Онкология - кейс 1
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 19 лет обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
1.2. Жалобы
На умеренно выраженные головные боли, общую слабость
1.3. Анамнез заболевания
В 2016 году установлен диагноз: Остеосаркома левой бедренной кости. Проведено лечение (в онкологическом центре): хирургическое: (сегментарная резекция, остеосинтез). В предоперационном периоде проведено 3 курса ПХТ (с включением доксорубицина, ифосфамида), в послеоперационном – 5 курсов ПХТ (с включением доксорубицина, ифосфамида).
В мае 2018года появились жалобы на головные боли. При КТ-исследовании головного мозга от 02.05.2018 года было обнаружено объемное образование теменно-затылочной области левого полушария головного мозга. Больной направлен в поликлинику онкологического центра.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический гастрит
* вредные привычки: отрицает
* аллергические реакции на медикаменты отрицает
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен
1.5. Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 3. Вес 70 кг, рост 187 см. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли и атрофии нет. Кости и суставы: St.localis: область послеоперационного рубца на левом бедре без патологии. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание с жестким оттенком с двух сторон, хрипов нет. ЧДД 14/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 59/минуту, АД 121/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
_Неврологический статус_: Сознание ясное. Общемозговая симптоматика в виде умеренно выраженных головных болей. Движение глаз: нарушений нет. Конвергенция не нарушена. Аккомодация содружественная справа, содружественная слева. Снижение чувствительности на лице нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Гипестезия справа. Суставно-мышечное чувство сохранено. Двигательные функции не нарушены. Мышечный тонус не изменен. Мозжечковые функции не нарушены. Сухожильные и периостальные рефлексы не изменены, равномерны. Менингиальный симптомы отрицательные.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. УЗ-допплерография в импульсном режиме парных сосудов
• 2. МРТ головного мозга с контрастным усилением
• 3. перфузионная МСКТ головного мозга
• 4. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
Правильный ответ: МРТ головного мозга с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст).
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 2.4. Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
3. Результаты инструментального метода обследования
3.1. МРТ головного мозга с контрастным усилением
В теменно-затылочной области левого полушария головного мозга определяется объемное образование 7.1х4.7х7.0 см., с четкими контурами, неоднородной структуры, с выраженным перифокальным отеком, интенсивно и неоднородно накапливающее контрастный препарат. Смещение срединных структур вправо до 11 мм. Миндалины мозжечка расположены на 2 мм выше линии Чемберлен.
*Заключение*: Опухоль левой теменно-затылочной области головного мозга.
Безымянный135489465.jpg
3.4. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
Выраженные изменения биоэлектрической активности коры головного мозга с признаками дисфункции срединных структур, снижения порога судорожной готовности с межполушарной асимметрией в теменно-затылочной области за счет очаговой медленноволновой и эпилептиформной активности слева.
2. Вопрос
Необходимыми для оценки распространенности процесса и постановки диагноза методами исследования являются
• 1. УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства
• 2. сцинтиграфия костей скелета
• 3. КТ органов грудной клетки
• 4. МРТ органов брюшной полости
• 5. МРТ опорно-двигательного аппарата с контрастированием
• 6. МРТ органов забрюшинного пространства
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства; сцинтиграфия костей скелета; КТ органов грудной клетки
Рекомендуется ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфатических узлов для исключения метастазов и патологии.
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.), раздел 2 Диагностика.
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.)
(1)
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.), раздел 2 Диагностика.
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.)
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.), раздел 2 Диагностика.
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.)
(1)
5. Результаты обследования
5.1. УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства
Печень не увеличена. Контуры ровные, очаговые изменения не определяются. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, четкие. Структура однородная, узловые образования не определяются. Селезенка не увеличена, эхогенность не изменена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Почки не увеличены, контуры четкие, ровные. Патологические образования не визуализируются. Патологические образования в малом тазу и свободная жидкость в малом тазу не определяется.
5.2. КТ органов грудной клетки
В легочной ткани обоих легких отмечаются очаговые тени: +
а) справа в S2 два очага, единичный очаг в S4, два очага в S8 и один очаг в S10; +
б) слева в S6, S8 и S9 два очага до 0.5 см., в S4 и S10 до 0.7 см. +
По костальной и медиастинальной плевре с обеих сторон визуализируются очаги уплотнения до 0.7 см. Трахея и бронхи проходимы. Жидкости в плевральных полостях нет.
okmnhytgvbhj.jpg
5.3. Сцинтиграфия костей скелета
Определяются участки повышенного накопления РФП в левой бедренной кости. Участок занимает большой и малый вертелы, межвертельную область и верхнюю треть диафиза. Изменения такого же рода имеются и в правой бедренной кости, распространяясь от латерального и медиального мыщелков и занимая верхнюю треть диафиза. Кроме того, визуализируется участок гиперфиксации, умеренной интенсивности, расположенный в проекции метастатического поражения головного мозга.
2. Диагноз
3. Вопрос
У данного больного на основании анамнеза заболевания и проведенного комплексного обследования можно предположить следующий диагноз
• 1. Остеосаркома левой бедренной кости. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году. Прогрессирование заболевания в 2018 году: метастазы в легких, головном мозге, костях скелета
• 2. Метастазы в головном мозге и легких без выявленного первичного очага
• 3. ПМЗО: 1) Остеосаркома левой бедренной кости. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году. Прогрессирование в 2018 году: метастазы в легких, костях скелета. 2) Глиобластома левой теменно-затылочной области
• 4. ПМЗО: 1) Остеосаркома левой бедренной кости. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году. 2) Рак легкого с метастазами в головном мозге, легких, костях скелета
Правильный ответ: Остеосаркома левой бедренной кости. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году. Прогрессирование заболевания в 2018 году: метастазы в легких, головном мозге, костях скелета
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: в 2016 году проходил лечение по поводу остеосаркомы левой бедренной кости. В 2018 году выявлены метастазы в головном мозге, легких, костях скелета.
* Данные комплексного обследования: 1)МРТ головного мозга с контрастным усилением: в левой теменно-затылочной области определяется крупный опухолевый узел неправильной формы, с четкими контурами, неоднородной структуры, с выраженным перифокальным отеком, интенсивно и неоднородно накапливающий контрастный препарат, размерами .
* 2)КТ органов грудной клетки: в легких определяются множественные метастазы.
* 3) Сцинтиграфия костей скелета: метастазы в костях скелета.
* Неврологический дефицит: общемозговая симптоматика в виде умеренно выраженных головных болей.
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.), раздел 2 Диагностика.
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.)
(1)
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
7. Диагноз
Остеосаркома левой бедренной кости. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году. Прогрессирование заболевания в 2018 году: метастазы в легких, головном мозге, костях скелета
4. Вопрос
Выбором тактики лечения на первом этапе будет
• 1. облучение всего головного мозга
• 2. стереотаксическая радиохирургия на область опухоли теменно-затылочной области слева
• 3. хирургическое лечение
• 4. стереотаксическая биопсия опухоли теменно-затылочной области слева
Правильный ответ: хирургическое лечение
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Проведение хирургического лечения рекомендуется для установления/уточнения морфологического диагноза.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 3.1. Хирургическое лечение.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Выбор тактики хирургического лечения пациента определяется на основании
• 1. заключения ЭЭГ
• 2. данных комплексного обследования
• 3. офтальмологического осмотра пациента
• 4. заключения КТ перфузии головного мозга
Правильный ответ: офтальмологического осмотра пациента
Офтальмологический осмотр необходим для уточнения наличия или
отсутствия застойных явлений на глазном дне, с целью оценки степени внутричерепной гипертензии.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 2 Диагностика.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
6. Вопрос
На 2- м этапе лечения пациенту показано проведение
• 1. иммунотерапии
• 2. облучения всего головного мозга
• 3. стереотаксической радиохирургии на область церебрального метастаза
• 4. лучевой терапии
Правильный ответ: лучевой терапии
При одиночном/солитарном очаге максимальным размером >2,5 см показано хирургическое лечение с последующим локальным облучением ложа удаленной опухоли.
Практические рекомендации по лекарственному метастатических опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 4.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
7. Вопрос
На 3- м этапе лечения пациенту показано проведение
• 1. иммунотерапии
• 2. гормонотерапии
• 3. химиотерапии
• 4. таргетной терапии
Правильный ответ: химиотерапии
При лечении метастатических форм используется комбинированная ХТ в сочетании с возможным оперативным лечением. Выбор ХТ II линии зависит от первичного лечения. Чаще всего используются высокие дозы метотрексата, ифосфамид. Использование этопозида не оправдано, так как его эффективность в лечении остеосарком не доказана. При появлении метастазов более, чем через 6 мес. после комплексного лечения возможно повторение ранее использованного режима ХТ. При более раннем прогрессировании следует
применять другие комбинации цитостатиков.
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.), раздел 3.2. Химиотерапия.
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.)
(1)
8. Вопрос
Схемой выбора химиотерапии является
• 1. этопозид 100 мг / м² в / в в 1‑й, 2‑й, 3‑й дни {plus} Карбоплатин AUC5 в / в в 1‑й день, каждые 3 недели, до 6 курсов
• 2. паклитксел-175 мг/м2 внутривенно в 1-й день {plus} Карбоплатин по AUC=5 (500 мг) внутривенно в 1-й день. Курсы ПХТ 1 раз в 3 недели
• 3. схема АР: Доксорубицин 90 мг / м2 в / в {plus} Цисплатин 120 мг / м2 в / в или в / а инфузия в 1‑й день, каждые 4 недели.
Схема HD I: Ифосфамид 2000 мг / м2 в / в в 1–7‑й дни
• 4. топотекан 4 мг / м² в / в в 1‑й, 8‑й и 15‑й дни, каждые 4 недели, до
6 курсов
Правильный ответ: схема АР: Доксорубицин 90 мг / м2 в / в {plus} Цисплатин 120 мг / м2 в / в или в / а инфузия в 1‑й день, каждые 4 недели.
Схема HD I: Ифосфамид 2000 мг / м2 в / в в 1–7‑й дни
Наиболее часто используются доксорубицин, ифосфамид, дакарбазин. Стандартом химиотерапии диссеминированных сарком мягких тканей первой линии является комбинированный режим доксорубицин + ифосфамид. Для пациентов старше 65 лет методом выбора является монотерапия антрациклинами. При общем хорошем состоянии комбинированная химиотерапия предпочтительнее, когда ожидается выраженный эффект со стороны опухоли.
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.), раздел 3.2. Химиотерапия.
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.)
(1)
9. Вопрос
Больные остеосаркомой, закончившие этап комбинированного лечения, должны наблюдаться с периодичностью 1 раз в
• 1. 8 месяцев в течение первых 2 лет, далее — 1 раз в 10 месяцев до общей продолжительности 3 лет
• 2. 5 месяцев в течение первых 3 лет, далее — 1 раз в 9 месяцев до общей продолжительности 5 лет
• 3. 10 месяцев в течение первых 5 лет, далее — 1 раз в год до общей продолжительности 7 лет
• 4. 3 месяца в течение первых 2 лет, далее — 1 раз в 6 мес. до общей продолжительности 5 лет
Правильный ответ: 3 месяца в течение первых 2 лет, далее — 1 раз в 6 мес. до общей продолжительности 5 лет
Эффективность терапии оценивается каждые 2–3 мес. от начала лечения или раньше в случае появления клинических признаков прогрессирования заболевания.
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.), раздел 4 Наблюдение.
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.)
(1)
10. Вопрос
Рекомендуемым алгоритмом лечебно-диагностических мероприятий при метастатических опухолях ЦНС является проведение
• 1. КТ головного мозга с контрастным усилением, ЭЭГ, ПЭТ/КТ всего тела, МТ органов брюшной полости, МР-диффузия всего тела, УЗИ органов забрюшинного пространства, консультация невролога
• 2. МРТ головного мозга с контрастным усилением, МР-диффузия всего тела, МРТ опорно-двигательного аппарата, анализы крови на онкомаркеры, консультация невролога
• 3. КТ головного мозга с контрастным усилением, МРТ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, перфузионная МСКТ головного мозга, колоноскопия
• 4. МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием каждые 3 месяца
Правильный ответ: МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием каждые 3 месяца
Задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, профилактика ортопедических осложнений.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Применение остеомодифицирующих агентов с целью купирования болевого синдрома должно начинаться как можно раньше и может сочетаться с одновременным использованием
• 1. НПВС, опиоидных и неопиоидных анальгетиков, ГКС
• 2. глюкокортикостероидов, антигистаминных препаратов, противосудорожных препаратов
• 3. блокаторов рецепторов допамина: бензамиды (метоклопрамид, итоприд), фенотиазинов (хлорпромазин или аминазин, прометазин, метопемазин), бутирофенонов (дроперидол, галоперидол), бензодиазепинов (диазепам, лоразепам, альпрозолам)
• 4. эритропоэзстимулирующих препаратов, НПВС, препаратов
железа, витаминов
Правильный ответ: НПВС, опиоидных и неопиоидных анальгетиков, ГКС
Применение ОМА с целью купирования болевого синдрома должно начинаться как можно раньше и может сочетаться с одновременным использованием ЛТ, НПВС, опиоидных и неопиоидных анальгетиков, ГКС.
Рекомендации по поддерживающей и сопроводительной терапии RUSSCO. Профилактика и лечение патологии костной ткани остеомодифицирующими агентами (2018 г.), раздел 3.3. Общие принципы применения остеомодифицирующих агентов.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОСТЕОМОДИФИЦИРУЮЩИХ АГЕНТОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ, 2018
(1)
12. Вопрос
В процессе лечения золедроновой кислотой требуется контроль
• 1. общего анализа крови с определением концентрации гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов и ретикулоцитов, среднего объема эритроцитов
• 2. анализа мочи (общий анализ с микроскопией мочевого осадка и определение уровня суточной альбуминурии) и / или инструментальных исследований почек
• 3. гематологических показателей, АД и функции щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4)
• 4. биохимических показателей (кальция, фосфатов, магния)
Правильный ответ: биохимических показателей (кальция, фосфатов, магния)
В процессе лечения золедроновой кислотой требуется контроль биохимических показателей (кальция, фосфатов, магния) с целью коррекции дозы препарата у пациентов с незначительными или умеренными снижениями указанных показателей в крови.
Рекомендации по поддерживающей и сопроводительной терапии RUSSCO. Профилактика и лечение патологии костной ткани остеомодифицирующими агентами (2018 г.), раздел 3.1.2.4. Золедроновая кислота.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОСТЕОМОДИФИЦИРУЮЩИХ АГЕНТОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ, 2018
(1)
Онкология - кейс 2
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка 68 лет госпитализирована в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.2. Жалобы
На постоянные выраженные боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель и одышку при быстрой ходьбе.
1.3. Анамнез заболевания
Заболела 4 месяца назад, когда появились упомянутые жалобы. Обратилась в поликлинику к участковому терапевту. Была выполнена рентгенография легких, на которой обнаружено затенение в правой плевральной полости. Симптоматическое лечение успеха не имело. Была осмотрена фтизиатром, данных за специфическую патологию не обнаружено и пациентка направлен на консультацию к торакальному хирургу. Госпитализирована в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.4. Анамнез жизни
* страдает эндометриозом, лечится у гинеколога;
* не курит;
* в течение 15 лет работала на предприятии по изготовлению шифера;
* аллергическая реакция на пенициллин в виде крапивницы;
* наследственность не отягощена.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 164 см, масса тела 78 кг. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферические лимф. узлы не увеличены. При перкуссии справа под углом лопатки звук отчетливо укорочен. При аускультации – в нижних отделах правого легкого дыхание не проводится; хрипы сухие непостоянные слева. ЧДД 26 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 86 в 1 мин, АД 150/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
После удаления 600 мл экссудата (геморрагического) для уточнения диагноза показано выполнение
• 1. ультразвукового исследования грудной клетки
• 2. перфузионной сцинтиграфии легких
• 3. позитронно-эмиссионной томографии
• 4. компьютерной томографии ОГК и ОБП с внутривенным контрастированием
Правильный ответ: компьютерной томографии ОГК и ОБП с внутривенным контрастированием
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на мезотелиому плевры/брюшины или других локализаций выполнить компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости и брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием с целью определения распространенности опухолевого процесса, дифференциального диагноза, а также в процессе лечения для оценки эффективности проводимой терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Для определения распространения болезни в грудной клетке показано выполнение
• 1. линейной (послойной) томографии средостения
• 2. ультрасонографии средостения
• 3. радионуклидного исследования с галлием67
• 4. магнитно-резонансной томографии
Правильный ответ: магнитно-резонансной томографии
Магнитно-резонансная томография с контрастированием является методом уточняющей диагностики при оценке местного распространения опухоли. КТ органов грудной полости с в/в болюсным контрастированием и МРТ органов грудной клетки с в/в контрастированием играют важную роль в оценке распространенности опухоли по диафрагме, средостению, верхней части грудной клетки. При неинвазивной стадии очень трудно провести различия между Т1 и Т2.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
3. Вопрос
Исследование экссудата плевры не уточнило природу заболевания, поэтому для верификации диагноза показана
• 1. диагностическая торакоскопия
• 2. повторная пункция плевральной полости
• 3. пункционная биопсия плевры
• 4. трепан-биопсия плевры
Правильный ответ: диагностическая торакоскопия
Диагностическая торакоскопия является наиболее важным методом диагностики, позволяющим получить необходимое количество материала для последующего патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов и визуально оценить характер изменений по плевре.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
4. Вопрос
Для окончательной верификации диагноза необходимо выполнить
• 1. определение раково-эмбрионального антигена крови
• 2. иммуногистохимическое исследование
• 3. определение нейронспецифической энолазы крови
• 4. исследование крови на антигены вируса SV 40
Правильный ответ: иммуногистохимическое исследование
Рекомендуется при выявлении поражения плевры выполнить торакоскопию с биопсией или при поражении брюшины – диагностическую лапароскопию с биопсией с обязательным патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов (ИГХ) для морфологического подтверждения диагноза, определения гистотипа опухоли и выработки адекватной стратегии лечения.
Для мезотелиомы характерно наличие ряда маркеров. Позитивные маркеры: кальретинин, антиген WT-1, виментин, мезотелин, D2-40, негативные маркеры:TTF-1, клаудин-4, РЭА.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
5. Вопрос
МРТ грудной клетки выявила увеличение бронхо-пульмональных лимфатических узлов в области нижней и средней доли (все визуализируемые лимфатические узлы диаметром от 1.2 до 1.4 см). У пациента диагностирована Мезотелиома плевры T3N1M0, что соответствует +_____+ стадии заболевания
• 1. II
• 2. IIIB
• 3. IIIA
• 4. IB
Правильный ответ: IIIA
Для определения стадии заболевания используется классификация, предложенная Международной группой по изучению мезотелиомы (IMIG) (AJCC, 8-е изд. – 2017 г.). Стадирование по TNM применимо только к мезотелиоме плевры. Несмотря на то, что выпот в плевральной полости при МП встречается у 40–70% пациентов, при стадировании наличие плеврита не учитывается.
Т3 – опухоль локально распространенная, но потенциально резектабельная, прорастает любую поверхность париетальной плевры на стороне поражения. Присутствует одна из следующих характеристик:
* инвазия во внутригрудную фасцию;
* инвазия в жировую ткань средостения;
* единичный опухолевый узел, прорастающий в мягкие ткани грудной клетки;
* поражение перикарда, но без прорастания на всю толщу.
N1 – метастазы в бронхопульмональных лимфатических узлах (узле) и/или лимфатических узлах (узле) корня легкого на стороне поражения, медиастинальных лимфатических узлах, включая парастернальные, околодиафрагмальные, перикардиальной клетчатки и интеркостальные на стороне поражения;
T3N1M0 соответствует IIIA стадии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
3. Лечение
6. Вопрос
Одним из важных критериев отбора на операцию, является удовлетворительный функциональный статус, соответствующий +_____+ баллам по шкале ECOG
• 1. 1-2
• 2. 2-3
• 3. 3-4
• 4. 0-1
Правильный ответ: 0-1
Пациентам с мезотелиомой плевры и удовлетворительным функциональным статусом рекомендуется плеврэктомия при любой стадии болезни для купирования постоянного накопления жидкости в плевральной полости, как этап при мультимодальном лечении для достижения максимального лечебного противоопухолевого эффекта и улучшения качества жизни.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
Основным объёмом хирургического вмешательства по поводу мезотелиомы плевры является
• 1. экстраплевральная пневмонэктомия
• 2. расширенная лобэктомия с резекцией париетальной плевры и ребер
• 3. париетальная плеврэктомия с декортикацией легкого
• 4. пневмонэктомия с париетальной плеврэктомией
Правильный ответ: экстраплевральная пневмонэктомия
Рекомендуется пациентам с ранними стадиями эпителиоидной мезотелиомы плевры I-IIIA (без N2) проведение экстраплевральной пневмонэктомии (далее – ЭПП) с резекцией перикарда и диафрагмы или без нее, которая считается более оптимальной с онкологической точки зрения, хотя и сопряжена с большим числом осложнений и послеоперационной смертности – до 7%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
Лучевая терапия в лечении мезотелиомы плевры
• 1. рекомендуется как самостоятельный метод
• 2. не рекомендуется
• 3. рекомендуется в предоперационном периоде
• 4. рекомендуется после операции
Правильный ответ: рекомендуется после операции
Послеоперационная ДЛТ возможна у пациентов с ECOG 0–1, с адекватно сохраненной легочной функцией, при которой пациент не нуждается в кислородотерапии, без признаков почечной недостаточности, при отсутствии отдаленных метастазов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
9. Вопрос
Лучевая терапия после пульмонэктомии (при отсутствии опухолевых клеток в краях резекции) проводится в суммарной дозе _____ Гр
• 1. 50
• 2. 60
• 3. 33
• 4. 27
Правильный ответ: 50
После пульмонэктомии (при отсутствии опухолевых клеток в краях резекции) ЛТ проводится: СОД 45–54 Гр, РОД 1,8–2 Гр, в течение 5–6 недель.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Лучевая терапия с паллиативной (обезболивающей) целью проводится в суммарной дозе +______+ Грэй
• 1. 42-44
• 2. 20-40
• 3. 50-70
• 4. 44-50
Правильный ответ: 20-40
С обезболивающей целью на грудную клетку СОД 20–40 Гр, РОД 3–4 Гр, в течение 1–2 недель.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
11. Вопрос
Химиотерапевтическое лечение при мезотелиоме плевры
• 1. не используется
• 2. показано после радикальной операции
• 3. показано в предоперационном периоде
• 4. показано неоперабельным больным
Правильный ответ: показано неоперабельным больным
При невозможности выполнения оперативного вмешательства при ранней стадии, смешанном или саркоматоидном подтипе и при распространенном опухолевом процессе (IIIB–IV стадии для мезотелиомы плевры) применяется лекарственное лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Оптимальная схема первой линии химиотерапии мезотелиомы плевры включает цисплатин (карбоплатин) и
• 1. этопозид
• 2. пеметрексед
• 3. циклофосфамид
• 4. винкристин
Правильный ответ: пеметрексед
Оптимальный режим лекарственного лечения 1-й линии: пеметрексед + цисплатин (или карбоплатин).
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
(2)
Онкология - кейс 3
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка К. 46 лет обратилась в онкологическую клинику.
1.2. Жалобы
Наличие опухоли в левой молочной железе.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной около 6 месяцев, когда впервые самостоятельно обнаружила у себя опухоль в левой молочной железе. Никуда не обращалась, думала «что ей показалось». Однако на протяжении этих месяцев больная продолжала пальпировать образование.
1.4. Анамнез жизни
* Сопутствующая патология: аденомиоз, миома матки малых размеров без динамики последние 3 года.
* Опухолевые заболевания в семье: отрицает.
* Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, цикл регулярный, в последний год стали отмечаться задержки месячных, 2 родов, лактация без особенностей, 1 аборт.
* Аллергический анамнез: отрицает.
* Профессиональные вредности отсутствуют.
* Вредные привычки: отрицает.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 73 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный
_St.localis._ +
Молочные железы симметричны, кожа, соски и ареолы не изменены, выделений из сосков нет. Пальпаторно в верхне-наружном квадранте левой молочной железы определяется плотное, ограниченно подвижное образование с кожным симптомом морщинистости, без четких контуров, размером до 2,5 см. В ткани правой молочной железы отчетливые узловые образования не пальпируются. Регионарные лимфатические узлы с обеих сторон не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза методами обследования являются
• 1. КТ молочных желез
• 2. УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
• 3. маммография
• 4. анализ крови на онкомаркер СА15-3
• 5. кор-биопсия опухоли
• 6. иммунограмма
Правильные ответы: УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока; маммография; кор-биопсия опухоли
Для выявления новообразований в ткани молочных желез рекомендуется выполнить УЗИ молочных желез и регионарных зон.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для выявления новообразований в ткани молочных желез рекомендуется выполнить маммографию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Рекомендуется выполнить трепанобиопсию (кор-биопсию) опухоли (желательно под навигационным контролем) с патоморфологическим исследованием опухолевой ткани и определением рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), HER2 и Ki67 до всех видов лечебных воздействий, а также пункционную биопсию измененных при УЗИ исследовании лимфатических узлов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
2. Вопрос
Необходимыми для оценки распространенности процесса инструментальными методами обследования являются
• 1. эзофагогастродуоденоскопия
• 2. остеосцинтиграфия
• 3. биопсия костного мозга
• 4. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
• 5. колоноскопия
• 6. рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Правильные ответы: остеосцинтиграфия; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В случае если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны, рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
С учетом данных комплексного обследования основным клиническим диагнозом будет
• 1. Рак левой молочной железы сT2N0M0G2
• 2. Рак левой молочной железы T2NхM0
• 3. Рак левой молочной железы T1N0M0
• 4. Рак левой молочной железы T1NхM0
Правильный ответ: Рак левой молочной железы сT2N0M0G2
Диагноз поставлен на основании клинико-рентгенологических данных. Морфологически верифицирован.
Для стадирования РМЖ следует использовать TNM-8 классификацию Союза по международному противораковому контролю (Union for International Cancer Control, UICC). Выделяют клиническую и патоморфологическую стадии РМЖ, которые могут существенно различаться. Клиническое стадирование осуществляют на основании результатов клинического обследования, патоморфологическое – на основании заключения морфолога после операции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
4. Вопрос
Молекулярно-биологическим подтипом опухоли левой молочной железы является
• 1. люминальный А
• 2. базалоидный
• 3. люминальный В HER-2 негативный
• 4. Claudin-low
Правильный ответ: люминальный А
Люминальный А подтип предполагает наличие следующих факторов:
* рецепторы эстрогенов положительные, рецепторы прогестерона положительные
* Ki67 низкий
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Пациентке было выполнено следующее лечение: радикальная резекция левой молочной железы + лучевая терапия на оставшуюся часть левой молочной железы и аксиллярную зону до СОД 50 и 46 гр соответственно. В адъювантном режиме пациентке рекомендуется
• 1. монотерапия ингибитором ароматазы
• 2. гормонотерапия тамоксифеном
• 3. динамическое наблюдение
• 4. гормонотерапия ингибиторами ароматазы в комбинации с гозерелином
Правильный ответ: гормонотерапия тамоксифеном
Учитывая возраст и менструальный статус больной, стадию процесса и подтип опухоли в адьювантном режиме пациентке показана гормонотерапия антиэстрогенами (первая линия) с целью снижения риска рецидива и рака контралатеральной молочной железы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
6. Вопрос
При динамическом обследовании через 6 мес. по данным УЗИ органов малого таза, на фоне регулярного менструального цикла эндометрий 1.1 см на 7 день, полип эндометрия. Тактика дальнейшего ведения пациентки должна включать
• 1. пайпель-биопсию
• 2. динамическое УЗИ во второй фазе менструального цикла
• 3. раздельное диагностическое выскабливание
• 4. мазки с шейки матки на онкоцитологию
Правильный ответ: раздельное диагностическое выскабливание
На фоне длительного приема тамоксифена любые патологические состояния, подозрительные в отношении рака эндометрия, требуют своевременной диагностики - раздельного диагностического выскабливания с гистологическим исследованием биоптата.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
7. Вопрос
При гистологическом исследовании получено: пролиферирующий эндометрий, железисто-фиброзный полип. В данном случае
• 1. нужно заменить тамоксифен на фазлодекс
• 2. гормонотерапию необходимо отменить
• 3. необходима коррекция терапии: для защиты эндометрия добавить гестагены
• 4. антиэстрогены целесообразно оставить, можно добавить агонисты рилизинг факторов
Правильный ответ: антиэстрогены целесообразно оставить, можно добавить агонисты рилизинг факторов
Выявленные изменения в полости матки носят доброкачественный характер и не являются противопоказанием для продолжения гормонотерапии в прежнем режиме.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
4. Диагноз
8. Вопрос
Необходимым исследованием для подтверждения диагноза является
• 1. УЗИ в динамике
• 2. определение онкомаркеров СА 15-3, РЭА
• 3. кор-биопсия лимфатического узла с иммуногистохимическим исследованием
• 4. тонкоигольная аспирационная биопсия всех увеличенных лимфатических узлов с цитологическим исследованием
Правильный ответ: кор-биопсия лимфатического узла с иммуногистохимическим исследованием
Рекомендуется морфологическое исследование с определением РЭ, РП, HER2 и Ki67 выполнять во всех возможных случаях в метастатических очагах при прогрессировании после первичного лечения раннего и местно-распространенного РМЖ
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
9. Вопрос
Пациентке выполнена кор-биопсия надключичного лимфатического узла. Гистологическое исследование: инвазивный неспецифический рак метастатический. При иммуногистохимическом исследовании: рецепторы эстрогенов-0б, рецепторы прогестерона-0б, HER2 «-», Ki67- 80%. С учетом полученных данных диагнозом будет
• 1. Саркома левой молочной железы
• 2. Олигометастатический рак левой молочной железы
• 3. Метахронный рак: +
1)Рак левой молочной железы +
2)Лимфома
• 4. Метастазы рака левой молочной железы в регионарные лимфатические узлы, инверсия молекулярного подтипа
Правильный ответ: Метастазы рака левой молочной железы в регионарные лимфатические узлы, инверсия молекулярного подтипа
Диагноз поставлен на основании клинических, анамнестических данных, морфологически верифицирован с определением нового иммуногистотипа метастатической опухоли, в отличие от первичной.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
10. Вопрос
Для подтверждения поставленного диагноза необходимо выполнение
• 1. КТ молочных желез
• 2. сцинтимаммографии
• 3. ПЭТ-КТ
• 4. маммографического исследования
Правильный ответ: маммографического исследования
Для выявления новообразований в ткани молочных желез рекомендуется выполнить маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
5. Лечение
11. Вопрос
Учитывая все полученные данные, пациентке на этом этапе терапии показана
• 1. гормонотерапия фазлодексом
• 2. полихимиотерапия по схеме АС
• 3. лучевая терапия на левую над-подключичную и аксиллярную зоны
• 4. полихимотерапия с использованием препаратов платины
Правильный ответ: полихимиотерапия по схеме АС
Рекомендуется химиотерапию проводить больным РМЖ с отрицательными РЭ и РП. Рекомендуется если антрациклины не назначались ранее, то использовать их в первой линии при рецидивном и метастатическом раке молочной железы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
12. Вопрос
Дальнейшее ведение пациентки подразумевает
• 1. введение цитостатика внутриплеврально + лучевую терапию на позвоночник
• 2. начало симптоматической терапии
• 3. лучевую терапию на позвоночник + капецитабин
• 4. смену линии системной химиотерапии
Правильный ответ: смену линии системной химиотерапии
Рекомендуется химиотерапию с использованием одной и той же комбинации продолжать до прогрессирования болезни, доказанного клинически и/или с помощью методов инструментальной диагностики, или неприемлемой/дозолимитирующей токсичности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Онкология - кейс 4
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 22 лет обратился на повторный прием в поликлиническое отделение онкологического диспансера.
1.2. Жалобы
На кашель, боль в спине, общую слабость, затем повышение температуры тела в последние 3 недели до 37,40С в вечернее время.
1.3. Анамнез заболевания
3 недели назад появились вышеуказанные жалобы.
В поликлинике по месту жительства проведена флюорография легких, где были выявлены очаговые изменения в легких. Обратился в поликлинику при хирургической клинике, где при колоноскопии, эзофагогастродуоденоскопии, фибробронхоскопии патологии не было выявлено, и больной направлен в онкологический диспансер. Была выполнена рентгенография органов грудной клетки, при которой выявлены множественные очаги от 1.0 до 6.0 см в диаметре в правом легком. При УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы, яичек, регионарных лимфатических узлов - метастазы в надключичные и забрюшинные лимфатические узлы. Больному 10 дней назад была выполнена операция: удаление лимфатических узлов из левой надключичной области.
*Гистологическое заключение* – смешанная герминогенная опухоль. Пациент обратился повторно для определения тактики дальнейшего лечения.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический гастрит, вне обострения, остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей нет;
* аллергические реакции на медикаменты отрицает;
* опухолевые заболевания в семье: тератома головного мозга у родного дяди по отцовской линии.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 80 %. ECOG - 1. Вес 79 кг, рост 180 см. Температура тела 36,90С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Над легкими при перкуссии - ясный легочный звук. Дыхание в левом легком везикулярное, в правом легком жесткое, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 82 уд/мин, АД 126/77 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, безболезненный при глубокой пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный, 1-2 раза в день. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Дизурии нет. Наружные половые органы развиты по мужскому типу, без особенностей, оба яичка в мошонке.
*В неврологическом статусе*: сознание ясное, без общемозговой, очаговой, менингеальной симптоматики.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым сочетанием онкомаркеров в сыворотке крови для обследования данной группы пациентов является
• 1. АФП, ХГЧ и ЛДГ
• 2. ЛДГ, РЭА и НСЕ
• 3. СА - 15.3, S - 100 и РЭА
• 4. СА - 19.9, ЛДГ, ХГЧ
Правильный ответ: АФП, ХГЧ и ЛДГ
У пациентов с герминогенными опухолями и подозрениями на них рекомендуется выполнять общий (клинический) анализ крови развернутый и биохимический общетерапевтический анализ крови, определение активности ЛДГ в крови, исследование уровня ХГЧ в сыворотке крови, исследование уровня АФП в крови с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом диагностики является
• 1. сканирование костей скелета
• 2. компьютерная томография органов грудной полости, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, органов таза у мужчин с контрастированием
• 3. магнитно-резонансная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
• 4. УЗИ периферических лимфатических узлов
Правильный ответ: компьютерная томография органов грудной полости, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, органов таза у мужчин с контрастированием
Рекомендуется проводить компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, органов таза у мужчин с контрастированием пациентам с герминогенными опухолями для оценки распространенности опухолевого процесса и определения стадии после установления диагноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Предполагаемым основным диагнозом является
• 1. Семиномная герминогенная опухоль забрюшинного пространства с метастазами в лимфатические узлы средостения, лимфатические лимфоузлы левой надключичной области, в легкие, промежуточный прогноз
• 2. Несеминомная герминогенная опухоль средостения с метастазами в забрюшинные лимфатические узлы, лимфатические узлы левой надключичной области, в легкие, неблагоприятный прогноз
• 3. Внегонадная забрюшинная несеминомная герминогенная опухоль с метастазами в лимфатические узлы средостения, лимфатические узлы левой надключичной области, забрюшинные лимфатические узлы, легкие, благоприятный прогноз
• 4. Рак яичка рТхN2M1aS3 с метастазами в забрюшинные лимфатические узлы, лимфатические узлы средостения и надключичные слева, легкие, АФП 30.18 МЕ/мл
Правильный ответ: Внегонадная забрюшинная несеминомная герминогенная опухоль с метастазами в лимфатические узлы средостения, лимфатические узлы левой надключичной области, забрюшинные лимфатические узлы, легкие, благоприятный прогноз
Критерии диагноза:
• верифицированный гистологический диагноз -смешанная герминогенная опухоль;
• КТ-признаки метастатического поражения легких, лимфоузлов средостения, забрюшинных лимфоузлов;
• Повышение уровня онкомаркера АФП менее 1000 МЕ/мл, ХГЧ менее 5000 мМЕ/мл, ЛДГ менее 1.5 ВГН;
• Отсутствие первичной опухоли в яичках по данным УЗИ яичек;
• Отсутствие нелегочных висцеральных метастазов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
4. Вопрос
Стадирование заболевания у данного пациента осуществляется в соответствие с
• 1. действующей классификацией ВОЗ гистологического строения опухоли, с указанием доли каждого компонента опухоли
• 2. системой TNM7 2009 года
• 3. функциональным состоянием больного по шкале Карновского
• 4. классификацией IGCCCG
Правильный ответ: классификацией IGCCCG
Стадирование внегонадных опухолей забрюшинного пространства и средостения, а также пациентов с IS, II и III стадиями опухолей яичка осуществляется по классификации International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG).
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Учитывая наличие у данного пациента внегонадной локализации злокачественной герминогенной опухоли, основным методом лечения в данном случае будет являться
• 1. дистанционная лучевая терапия
• 2. хирургическое лечения в объёме двусторонней диагностической орхофуникулэктомии
• 3. таргетная терапия
• 4. химиотерапия
Правильный ответ: химиотерапия
При злокачественных внегонадных герминогенных опухолях забрюшинного пространства или средостения на первом этапе рекомендуется проведение химиотерапии в соответствие с прогнозом по классификации IGCCCG для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов .
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
6. Вопрос
Учитывая прогностическую классификацию IGCCCG, данному больному показана противоопухолевая лекарственная терапия по схеме
• 1. 3 курса полихимиотерапии по схеме BEP (блеомицин, этопозид, цисплатин)
• 2. 6 курсов полихимиотерапии по схеме ЕР (этопозид, цисплатин)
• 3. 4 курса полихимиотерапии по схеме PEI (этопозид, ифосфамид, цисплатин, уромитексан)
• 4. 4 курса монохимиотерапии по схеме карбоплатин
Правильный ответ: 3 курса полихимиотерапии по схеме BEP (блеомицин, этопозид, цисплатин)
Выбор терапии осуществляется на основе прогностической классификации IGCCCG. Больным с благоприятным прогнозом показано проведение 3 курсов ВЕР или 4 курса ЕР. Больные с промежуточным и неблагоприятным прогнозом согласно классификации IGCCCG должны получить 4 курса химиотерапии
комбинацией BEP.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
Циклы химиотерапии у пациентов со злокачественными герминогенными опухолями в стандартных режимах проводятся с периодичностью
• 1. 1 раз в неделю
• 2. ежедневно
• 3. 1 раз в 21 день
• 4. 1 раз в 28 дней
Правильный ответ: 1 раз в 21 день
Все циклы химиотерапии рекомендуется проводить каждые 3 недели (считая от начала предыдущего курса химиотерапии).
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
8. Вопрос
В случае фебрильной нейтропении при проведении предыдущего курса химиотерапии, показано профилактическое использование при проведении всех последующих курсов химиотерапии
• 1. ГКС (глюкокортикостероидных средств)
• 2. цефалоспоринов 2-3 поколения
• 3. НПВС (нестероидных противовоспалительных средств)
• 4. препаратов колониестимулирующих факторов
Правильный ответ: препаратов колониестимулирующих факторов
Если при проведении предыдущего курса химиотерапии отмечена фебрильная нейтропения, нейтропения IV степени длительностью свыше 7 дней или осложненная инфекцией, обосновано профилактическое назначение препаратов колониестимулирующих факторов при проведении всех последующих курсов химиотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
9. Вопрос
К необходимым методам оценки эффекта проведенной химиотерапии у данного больного относится
• 1. рентгенография легких
• 2. УЗИ органов брюшной полости и яичек
• 3. общий анализ крови
• 4. КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости
Правильный ответ: КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости
Рекомендуется всем пациентам перед каждым курсом химиотерапии определять опухолевые маркеры (исследование уровней АФП, ХГЧ в сыворотке крови, определение активности ЛДГв крови), по окончании химиотерапии – повторить КТ исходных зон поражения для оценки эффективности терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
10. Вопрос
К рекомендуемой тактике ведения пациента относят
• 1. дистанционную лучевую терапию на область парааортального лимфатического узла и метастаз в правом легком
• 2. резекцию верхней доли правого легкого
• 3. забрюшинную лимфаденэктомию
• 4. 2 курса химиотерапии
Правильный ответ: резекцию верхней доли правого легкого
У пациентов с несеминомными опухолями после окончания химиотерапии первой линии рекомендуется хирургически удалить остаточные образования размером ≥1 см с целью снижения риска рецидива и прогрессирования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
В случае рецидива опухоли у данного пациента наиболее целесообразно проведение
• 1. 4 курсов химиотерапии по схеме GemOX (гемцитабин, оксалиплатин)
• 2. 6 курсов химиотерапии по схеме ЕР (этопозид, цисплатин)
• 3. 4 курсов химиотерапии по схеме TGO (паклитаксел, гемцитабин, оксалиплатин)
• 4. 4 курсов химиотерапии по схеме TIP (ифосфамид, цисплатин, паклитаксел)
Правильный ответ: 4 курсов химиотерапии по схеме TIP (ифосфамид, цисплатин, паклитаксел)
Оптимальный режим 2-й линии терапии – режим TIP, позволяющий добиться долговременной выживаемости у 25 % пациентов с несеминомными герминогенными опухолями и у половины пациентов с семиномой.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
При прогрессировании заболевания у данного больного после второй линии химиотерапии в виде единичного метастаза в правую лобную долю головного мозга, размерами 4.2 х 4.0 см в диаметре, с выраженным перифокальным отеком и дислокацией срединных структур влево на 10 мм, с неврологической симптоматикой в виде цефалгического синдрома, левостороннего гемипареза, пароксизмальной симптоматикой показано проведение
• 1. нейрохирургического лечения (удаление метастаза)
• 2. установки наружного вентрикулярного дренажа в левый боковой желудочек головного мозга
• 3. химиотерапии - 4 курса по схеме BEP (блеомицин, этопозид, цисплатин)
• 4. стереотаксической радиотерапии на метастаз в правой лобной доле головного мозга
Правильный ответ: нейрохирургического лечения (удаление метастаза)
Метастаз в головном мозге, определяющий клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 5
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 46 лет госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.2. Жалобы
На сухой кашель, боли в грудной клетке справа, потерю веса (7 кг за два месяца) и однократный эпизод кровохарканья (5 мл алой крови).
1.3. Анамнез заболевания
Считает, что заболел 3 месяца назад, когда появились указанные жалобы. Длительное время за мед.помощью не обращался, полагая, что страдает радикулитом. Поводом к обращению в поликлинику явился случившийся эпизод кровохарканья. Была выполнена рентгенография легких на которой выявлен ателектаз второго сегмента (S2) верхней доли правого легкого. Был обследован в противотуберкулезном диспансере, данных за специфическую патологию не выявлено и пациент направлен на консультацию к торакальному хирургу. Госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования
1.4. Анамнез жизни
* страдает пояснично-крестцовым радикулитом
* курит в течение 28 лет, по две пачки сигарет в день
* работает сантехником
* алкоголь употребляет умеренно
* аллергических реакций не было
* мать скончалась от рака молочной железы
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 178 см, масса тела 64 кг. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферические лимф. узлы не увеличены. При аускультации дыхание жесткое, над правым легким несколько ослаблено; хрипы сухие непостоянные с обеих сторон. ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, глухие ЧСС 80 в 1 мин, АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Ателектаз сегмента легкого является, как правило, следствием
• 1. пневмоторакса
• 2. воспалительной инфильтрации
• 3. гидроторакса
• 4. стеноза бронха
Правильный ответ: стеноза бронха
Под ателектазом понимают образование участка безвоздушной легочной ткани вследствие нарушения….проходимости бронхиального дерева
Торакальная хирургия: Руководство для врачей. Под редакцией ЗД науки РФ профессора Л.Н. Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. Глава: 6. Раздел Рак: Ателектаз и дистелектаз.. Стр. 91.
2. Диагноз
2. Вопрос
При подозрении на опухолевый процесс в легком больному показано выполнение
• 1. линейной (послойной) томографии
• 2. магнитно-резонансной томографии
• 3. ультразвукового исследования грудной клетки
• 4. компьютерной томографии
Правильный ответ: компьютерной томографии
Информативность КТ в первичной диагностике центрального рака легкого сопоставима с таковой при фибробронхоскопии, превышая последнюю при перибронхиальном росте опухоли.
Магнитно-резонансная томография может рассматриваться как конкурентный (по отношению к компьютерной томографии) метод, однако, это исследование существенно дороже и требуется синхронизация с дыханием, что не всегда возможно.
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика. Стр. 9.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
4. Результаты обследования
Спиральная компьютерная томография обнаружила интенсивное однородное затенение второго сегмента (С2) верхней доли правого легкого – сегментарный ателектаз; в просвете С2 обнаруживается овоидной формы опухоль диаметром около 1.5 см, расположенная в устье второго сегментарного бронха верхней доли правого легкого, обтурирующая его просвет. Увеличены от 1.5 до 2.8 см трахео-бронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы; обращает внимание наличие 150 мл жидкости в правой плевральной полости. Левое легкое и лимфатические узлы слева без патологических изменений.
3. Вопрос
Основной целью бронхологического исследования при центральной опухоли легкого в первую очередь является
• 1. определение возможности резекции легкого
• 2. обнаружение компрессии бронхов лимфатическими узлами
• 3. морфологическое подтверждение диагноза
• 4. оценка сопутствующего воспалительного процесса
Правильный ответ: морфологическое подтверждение диагноза
Бронхологическое исследование позволяет произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал для цитологического изучения, т.е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика. Стр. 10.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
4. Вопрос
Для верификации диагноза в рассматриваемом случае показано выполнение
• 1. прескаленной биопсии по Даниельсу
• 2. фибробронхоскопии с биопсией
• 3. трансторакальной пункционной биопсии
• 4. транспищеводной тонкоигольной биопсии
Правильный ответ: фибробронхоскопии с биопсией
Фибробронхоскопия с щипковой биопсией опухоли обеспечивает точную верификацию характера патологических изменений в легких
Торакальная хирургия: Руководство для врачей. Под редакцией ЗД науки РФ профессора Л.Н. Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. Глава: 10. Раздел: Рак легкого. Стр. 469.
5. Вопрос
При фибробронхоскопии в сегментарном бронхе С2 верхней доли правого легкого обнаружено красное бугристое образование кровоточащее при контакте, полностью обтурирующее просвет сегментарного бронха. Произведена щипцовая биопсия 2 фрагментов опухоли и слизистой. При последующем патоморфологическом исследовании диагностирован мелкоклеточный (овсяноклеточный) рак.
У пациента диагностирован центральный мелкоклеточный рак второго сегмента справа без инвазии в долевой бронх, что соответствует символу Т _____ по системе TNM (2009г.)
• 1. 1
• 2. 3
• 3. 2
• 4. 4
Правильный ответ: 1
Т1 — в наибольшем измерении опухоль не больше 3 см, после проведения бронхоскопии нет признаков инвазии долевого бронха
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 1.7. Стадирование. Стр. 10.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
6. Вопрос
Учитывая мелкоклеточную природу выявленного рака легкого, для исключения отдаленных метастазов в первую очередь показана
• 1. обзорная рентгенография черепа в 2 проекциях
• 2. церебральная ангиография сосудов головного мозга
• 3. электроэнцефалография головного мозга
• 4. магнитно-резонансная томография головного мозга
Правильный ответ: магнитно-резонансная томография головного мозга
Рекомендуется выполнить МРТ головного мозга
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика. Стр. 17.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
7. Вопрос
Магнитно-резонансная томография данных за наличие изменений очагового и диффузного характера в веществе мозга не выявила.
Для исключения метастатического поражения костей скелета показано
• 1. выполнение остеосцинтиграфии
• 2. проведение ретгенографии позвоночника и длинных трубчатых костей
• 3. исследование онкомаркеров крови
• 4. определение в крови кальция и щелочной фосфатазы
Правильный ответ: выполнение остеосцинтиграфии
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика. Стр. 17.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
8. Вопрос
В ходе обследования у больного диагностирована мелкоклеточная карцинома T1N0М0, что соответствует +_____+ стадии рака легкого
• 1. IIВ
• 2. IB
• 3. IA
• 4. IIА
Правильный ответ: IA
T1N0М0 соответствует IA стадии рака легкого
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 1.7. Стадирование. Стр. 12.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
11. Диагноз
11.1. IA
3. Лечение
9. Вопрос
Выполнение оперативного вмешательства возможно при _____ стадии мелкоклеточного рака легкого
• 1. I
• 2. IIA
• 3. IIIA
• 4. IIB
Правильный ответ: I
Оперативное лечение мелкоклеточного рака легкого (лобэктомия) рекомендуется лишь при I cтадии (IА и IВ)
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого.2018. Раздел 3.2. Лечение больных мелкоклеточным раком легкого. Стр. 36.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
При патоморфологическом исследовании удаленной доли следует указать: гистологическое строение опухоли, pT, pN и
• 1. состояние окружающей опухоль паренхимы
• 2. наличие изменений в медиастинальной клетчатке
• 3. характер изменений висцеральной плевры
• 4. состояние краев резекции
Правильный ответ: состояние краев резекции
В морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры: состояние краев резекции, гистологическое строение опухоли, рТ, рN
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого.2018. Раздел 2.5. Иная диагностика. Стр. 18.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
11. Вопрос
После радикальной операции по поводу мелкоклеточного рака легкого T1N0M0 (IА ст.), в дальнейшем рекомендуется профилактическое облучение
• 1. области печени
• 2. противоположного легкого
• 3. головного мозга
• 4. зоны надпочечников
Правильный ответ: головного мозга
Рекомендуется профилактическое облучение мозга
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 3.2 Лечение больных мелкоклеточным раком легкого. Стр. 36.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
12. Вопрос
Суммарная доза профилактического облучения головного мозга составляет +_____+ грэй
• 1. 25
• 2. 45
• 3. 10
• 4. 60
Правильный ответ: 25
Суммарная доза ПОМ – 25 Гр (10 сеансов по 2,5 Гр в день). ПОМ увеличивает продолжительность жизни больных МРЛ.
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 3.2 Лечение больных мелкоклеточным раком легкого. Стр. 36.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
Онкология - кейс 6
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 68 лет поступил в химиотерапевтическое отделение онкологического диспансера.
1.2. Жалобы
На кашель с трудно отделяемой мокротой, боли в спине.
1.3. Анамнез заболевания
В связи с вышеуказанными жалобами обратился к терапевту в поликлинику по месту жительства. Выполнена рентгенография позвоночника и грудной полости, выявлен компрессионный перелом Th6. С целью уточнения диагноза проведена КТ органов грудной полости, при которой в верхней доле правого легкого выявлено периферическое образование 43х56 мм, отмечено увеличение правых трехеобронхиальных лимфатических узлов до 17х25 мм и правых бифуркационных лимфатических узлов до 20х18 мм. Направлен в онкологический диспансер для дополнительного обследования и выработки тактики лечения. Выполнена сцинтиграфия костей скелета, КТ брюшной полости – отмечено накопление РФП в Th6, дополнительных зон поражения не зафиксировано.
1.4. Анамнез жизни
* Хронический бронхит, лекарственные препараты не принимает.
* Алкоголем не злоупотребляет, курил в течение 15 лет не более 5 сигарет в день. Не курит 35 лет.
* Профессиональных вредностей не имеет.
* Аллергические реакции отсутствуют.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 16. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 70. АД 130/85 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется. Стул с наклонностью к запорам. Отмечается болезненность при пальпации в паравертебральной области на уровне Th5-Th8. Т тела 36,6°С. S тела 1,7 м2.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для получения морфологического диагноза методом обследования является
• 1. трансторакальная пункция образования
• 2. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ)
• 3. бронхоскопия
• 4. УЗИ средостения
Правильный ответ: трансторакальная пункция образования
При подозрении на N2 рекомендуется морфологическая верификация (трансбронхиальная/трансэзофагеальная пункция, медиастиноскопия, торакоскопия); при невозможности получения биопсийного материала рекомендуется ПЭТ-КТ.
Рекомендуется уточнение морфологической формы рака легкого – аденокарцинома/плоскоклеточный, в том числе, с использованием иммуногистохимического исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
2. Вопрос
Необходимыми дополнительными морфологическими методами исследования являются
• 1. молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах _ALK, ROS1_
• 2. определение мутаций в гене _NRAS_
• 3. иммуногистохимическое определение экспрессии _Her2/neu_
• 4. определение мутаций в гене _CHEK2_
• 5. молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в гене _EGFR_
• 6. определение мутаций в генах _BRCA1, BRCA2_
Правильные ответы: молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах _ALK, ROS1_; молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в гене _EGFR_
При выявлении неплоскоклеточного (в том числе диморфного) рака рекомендовано проведение молекулярно-генетических исследований (гистологический и цитологический материал) на наличие активирующих мутаций гена _EGFR_ (19 и 21 экзоны) и транслокации _ALK и ROS1_.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
При выявлении неплоскоклеточного (в том числе диморфного) рака рекомендовано проведение молекулярно-генетических исследований (гистологический и цитологический материал) на наличие активирующих мутаций гена _EGFR_ (19 и 21 экзоны) и транслокации _ALK и ROS1_.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
2. Диагноз
3. Вопрос
Опираясь на полученные результаты обследования, пациенту можно установить диагноз (TNM8)
• 1. Метастатическое поражение легкого опухолью другой локализации
• 2. Туберкулез легких
• 3. Пневмония, вызванная _Streptococcus pneumoniae_
• 4. Периферический рак верхней доли правого легкого IVa ст., сT2bN2a2M1b
Правильный ответ: Периферический рак верхней доли правого легкого IVa ст., сT2bN2a2M1b
* Данные УЗИ и КТ органов брюшной полости
* Данные бронхоскопии
* Морфологическое исследование
* Классификация злокачественных новообразований TNM8
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
3. Лечение
4. Вопрос
На первом этапе лечения необходимо рекомендовать
• 1. лобэктомию с лимфаденэктомией и последующей лучевой терапией на Th6
• 2. назначение химиотерапии, с купированием болевого синдрома при помощи ЛТ или анальгетиков
• 3. проведение симптоматической терапии
• 4. выполнение ортопедического пособия
Правильный ответ: выполнение ортопедического пособия
С учетом наличия симптомов со стороны метастатического очага, потенциальной угрозы сдавления спинного мозга выполнение ортопедического пособия позволит создать условия для проведения последующего противоопухолевого лечения, а также улучшит качество жизни пациента.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
5. Вопрос
В качестве основного вида противоопухолевого лечения рекомендована
• 1. лучевая терапия на все зоны поражения
• 2. таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназы
• 3. таргетная терапия ингибиторами _BRAF и MEK_
• 4. химиотерапия двойной комбинацией на основе платиновых производных
Правильный ответ: таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназы
При генерализованном раке легкого с наличием активирующих мутаций в гене _EGFR_ основным видом терапии 1 линии является применение ингибиторов тирозинкиназы 1,2 или 3 поколения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
6. Вопрос
В первой линии лекарственного лечения у этого пациента может быть использован
• 1. траметиниб
• 2. дабрафениб
• 3. доцетаксел
• 4. афатиниб
Правильный ответ: афатиниб
Для пациентов с мутациями гена гена _EGFR_ в 19 или 21 экзонах в качестве терапии первой линии рекомендуются ингибиторы тирозинкиназы EGFR (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб, осимертиниб). При выявлении мутации _EGFR_ в 19 (Del) экзоне назначение афатиниба в первой линии позволяет увеличить общую выживаемость в сравнении с химиотерапией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
7. Вопрос
Таргетным препаратом, который относится к ингибиторам тирозинкиназы _EGFR_, является
• 1. ипилимумаб
• 2. олапариб
• 3. осимертиниб
• 4. вемурафениб
Правильный ответ: осимертиниб
Механизм действия
Осимертиниб является ингибитором тирозинкиназы. Это необратимый ингибитор тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), эффективный при наличии сенсибилизирующих мутаций гена _EGFR_ и мутации _Т790М_, связанной с развитием резистентности к ингибиторам тирозинкиназы.
Инструкция к препарату
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
8. Вопрос
Первая линия таргетной терапии при немелкоклеточном раке легкого может быть прекращена в случае
• 1. уменьшения размеров метастатических очагов на 20%
• 2. системного или симптомного прогрессирования заболевания
• 3. стабилизации заболевания в течении 3 и более месяцев с момента начала лечения
• 4. отсутствия токсических реакций
Правильный ответ: системного или симптомного прогрессирования заболевания
Рекомендуется проведение молекулярно-направленной (таргетной) терапии непрерывно до появления клинических признаков прогрессирования процесса. Однако при локальном прогрессировании (олигометастатический процесс, например в головном мозге) рекомендуется продолжение лечения ингибиторами тирозинкиназ с одновременной ЛТ или хирургическим удалением солитарного очага. Рекомендуется проводить лечение до прогрессирования заболевания и при бессимптомном прогрессировании может быть продолжено до появления симптомов заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
9. Вопрос
Одним из характерных проявлений токсичности для ингибиторов тирозинкиназ рецептора _EGFR_ является
• 1. кожная токсичность (пустулезная сыпь)
• 2. потеря слуха
• 3. артериальная гипертензия
• 4. отек
Правильный ответ: кожная токсичность (пустулезная сыпь)
Гефитиниб: Побочные эффекты:
Наиболее частыми нежелательными явлениями, наблюдаемыми более чем в 20% случаев, являлись диарея, кожная (в т.ч. угревая) сыпь, зуд, сухости кожи. Обычно неблагоприятные реакции появляются в течение первого месяца применения препарата и, как правило, обратимы.
Эрлотиниб: Дерматологические реакции: очень часто - сыпь, сухость кожи, зуд, алопеция; часто - паронихии, трещины кожи, как правило, не носящие серьезного характера, в большинстве случаев ассоциированные с сыпью и сухостью кожи; нечасто – гиперпигментация, гирсутизм, изменения ресниц/бровей, ломкость и расслоение ногтей, зарегистрированы случаи буллезного эксфолиативного и сопровождающегося образованием волдырей поражения кожи, включая очень редкие случаи подозрения на развитие синдрома Стивенса-Джонсона (токсического эпидермального некролиза) в некоторых случаях с летальным исходом.
Афатиниб: Побочные эффекты:Центральная и периферическая нервная система: быстрая утомляемость, общая слабость, нарушение вкусовой чувствительности. Кроветворная система: анемия, лейкопения. Сердечно-сосудистая система: развитие сердечно-сосудистой недостаточности. Дыхательная система: ринорея, носовые кровотечения, одышка, кашель, дистресс-синдром. Органы чувств: конъюнктивит, "синдром сухого глаза". Костно-мышечная система: боль в пояснице, спазмы мышц. Пищеварительная система: диарея. Кожа: сыпь, акне, сухость кожи, патологические изменения ногтей. Обмен веществ: снижение аппетита, уменьшение массы тела, обезвоживание. Аллергические реакции.
Осиметриниб: Побочные эффекты:Информация о профиле безопасности препарата Тагриссо отражает опыт его применения у 690 пациентов НМРЛ с мутацией Т790М, которые ранее получали терапию ингибитором тирозинкиназы EGFR. Все эти пациенты принимали препарат в дозе 80 мг в сутки в рандомизированном исследовании III фазы (вторая линия терапии в исследовании AURA 3) и двух исследованиях, проводимых в одной группе (AURAex и вторая или последующие линии терапии в исследовании AURA 2). Большинство нежелательных реакций были 1 или 2 степени тяжести. Наиболее частыми нежелательными лекарственными реакциями были диарея (44%) и сыпь (41%). Нежелательные явления 3 и 4 степени тяжести в обоих исследованиях составили 26% и 2%, соответственно, 2,3% пациентов, получавших препарат Тагриссо в дозе 80 мг в сутки, потребовалось снижение дозы из-за развития нежелательных лекарственных реакций. У 6,5% пациентов терапия была прекращена из-за развития нежелательных реакций или отклонений в лабораторных показателях.
Инструкция к препаратам
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Мутацией в гене _EGFR_, которую необходимо определять при системном прогрессировании опухолевого процесса на фоне приема ингибиторов тирозинкиназ 1 и 2 поколения, является
• 1. мутация в 18 экзоне
• 2. _T790M_ (20 экзон)
• 3. _L858R_ (21 экзон)
• 4. делеция в 19 экзоне
Правильный ответ: _T790M_ (20 экзон)
У пациентов с драйверной мутацией _EGFR_ и прогрессированием на фоне таргетной терапии необходимо определить характер прогрессирования: системное, индолентное или локальное (олигопрогрессия). При системном прогрессирование, пациенты с ECOG 0-1: рекомендуется определение мутации _Т790М_
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
11. Вопрос
Опухолевыми маркерами, которые могут помочь в дифференциальной диагностике и оценке эффективности проводимого лечения, являются
• 1. АФП
• 2. ПСА
• 3. РЭА, СА 125, CYFRA 21-1
• 4. СА 19-9
Правильный ответ: РЭА, СА 125, CYFRA 21-1
Опухолевые маркеры могут помочь в дифференциальной диагностике и оценке эффективности проводимого лечения. При раке легкого , в зависимости от его гистологической структуры, возможно определение следующих маркеров: нейронспецифическая энолаза (НСЕ) и раково-эмбриональный антиген (РЭА) при мелкоклеточном; цитокератиновый фрагмент (CYFRA 21-1), маркер плоскоклеточного рака SCC, РЭА при плоскоклеточном; РЭА, СА 125, CYFRA 21-1 при аденокарциноме; CYFRA 21-1, SCC, РЭА при крупноклеточном раке.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
12. Вопрос
При аденокарциноме легкого применение монотерапии пембролизумабом в 1 линии лечения рекомендовано при уровне экспрессии PD-L1 +______+ %
• 1. >50
• 2. <1
• 3. >25
• 4. 0-100
Правильный ответ: >50
В качестве иммунотерапии 1 линии рекомендуется анти-PD-1 МКА пембролизумаб, показанный при распространенном НМРЛ с экспрессией PD-L1>=50% опухолевых клеток при отсутствии мутаций в генах _EGFR_ или транслокации _ALK\ROS1_.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
Онкология - кейс 7
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 58 лет направлена районным онкологом в федеральный онкологический центр.
1.2. Жалобы
На дискомфорт в области верхней челюсти справа, там же жжение при приеме кислой пищи, небольшая припухлость щеки справа.
1.3. Анамнез заболевания
После лечения зуба верхней челюсти справа у стоматолога, через 2 месяца, почувствовала дискомфорт во рту справа. Обратилась к стоматологу по месту жительства, при осмотре участок гиперемии слизистой щеки справа. Стоматологом назначена консервативная терапия (настой ромашки, метрогил гель местно, соблюдение щадящей диеты). При повторном осмотре стоматолога выявлено уплотнение слизистой, направлена к онкологу по месту жительства.
Онкологом проведен соскоб слизистой щеки, по данным цитологического исследования тяжелая дисплазия слизистой, подозрение на рак. Районным онкологом направлена в федеральный онкологический центр.
1.4. Анамнез жизни
Социально-бытовые условия удовлетворительные. По профессии – продавец. Сопутствующая соматическая патология – гипертоническая болезнь 2 стадия, ИБС, стенокардия напряжения ФК2, постоянная мерцательной аритмия, НК2А. Находится на постоянной лекарственной кардиальной терапии, без ухудшения. Курит около 35 лет, сигареты 1 пачка в день.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 82 кг, рост 164 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Лицо асимметрично, отмечается небольшая припухлость щечной области справа.
* Периферические лимфоузлы - шейные, подмышечные, паховые не увеличены, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Грудная клетка правильной формы, симметричная. Дыхание через нос свободное. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин.
* Сердце – тоны ясные, ритм неправильный, ЧСС 74 уд в мин, аритмичные, АД 155/95мм.рт.ст.
* Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве. Стул регулярный. Пастозность стоп.
1. План обследования
1. Вопрос
Обследование пациентки следует начать с
• 1. УЗИ регионарных лимфатических узлов
• 2. осмотра полости рта
• 3. определения уровня онкомаркера SCС
• 4. УЗИ мягких тканей щечной области
Правильный ответ: осмотра полости рта
При осмотре полости рта визуально осматривается слизистая щеки с целью выявления возможного перехода опухоли на слизистую десен\ костную ткань челюсти. При физикальном исследовании обязательно пальпируются лимфатические узлы шеи с двух сторон с целью выявления возможного метастазирования в регионарные лимфатические узлы.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак слизистой оболочки полости рта, 2018г
Глава 2. Раздел 2.2. Физикальное обследование (стр.10).
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Осмотр полости рта
На слизистой щеки справа определяется инфильтративное образование размерами 20х20 мм, толщиной до 3-5 мм, болезненное при пальпации, язык подвижен, рот открывает не полно (из-за болезненности). Небольшая припухлость щечной области справа. При пальпации шейных лимфатических узлов увеличенных узлов не определяется.
3.3. УЗИ регионарных лимфатических узлов
По данным УЗИ регионарных лимфатических узлов данных за метастазирование не получено.
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. биопсия образования с гистологической верификацией
• 2. УЗИ мягких тканей щечной области
• 3. УЗИ регионарных лимфатических узлов
• 4. соскоб с поверхности опухоли для цитологического исследования
Правильный ответ: биопсия образования с гистологической верификацией
Диагноз рак щеки устанавливается только на основании результатов гистологического исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак щеки
МКБ 10: С06.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак слизистой оболочки полости рта, 2018г
Глава 2. Раздел 2.3. (стр. 10).
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Биопсия образования с гистологической верификацией
При биопсии слизистой щеки по данным гистологического исследования: картина плоскоклеточного ороговевающего рака G1, экспрессия EGFR и p16 не выявлена.
3. Вопрос
Необходимым инструментальным методом обследования, который наиболее точно позволяет судить о распространенности первичной опухоли является
• 1. ПЭТ-КТ
• 2. МРТ органов полости рта с внутривенным контрастированием
• 3. КТ костей лицевого скелета с внутривенным контрастированием
• 4. УЗИ регионарных лимфатических узлов
Правильный ответ: КТ костей лицевого скелета с внутривенным контрастированием
КТ костей лицевого скелета с внутривенным контрастированием информативен при оценке толщины образования, глубины инвазии и перехода опухоли на щечную мышцу/кожу, верхнюю и нижнюю челюсти, для исключения регионарного метастазирования и выбора тактики лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак щеки
МКБ 10: С06.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак слизистой оболочки полости рта, 2018г
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика (стр.12).
(1)
7. Результаты инструментального метода обследования
7.1. КТ костей лицевого скелета с внутривенным контрастированием
По данным КТ органов головы/шеи картина может соответствовать опухоли щеки справа размерами 22х21х3 мм с инвазией щечной мышцы до 2 мм. Регионарные л/у в зоне исследования не увеличены.
4. Вопрос
У больной по классификации TNM первичная опухоль соответствует T
• 1. 4а
• 2. 1
• 3. 2
• 4. 3
Правильный ответ: 2
Первичная опухоль до 4 см в наибольшем измерении соответствует Т2.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак щеки
МКБ 10: С06.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак слизистой оболочки полости рта, 2018г
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.5 Классификация. (стр.7)
(1)
2. Диагноз
5. Вопрос
У пациентки установлен диагноз рак щеки справа
• 1. CT2NоMо
• 2. CT4NоMо
• 3. CT3NоMо
• 4. CT3N1Mо
Правильный ответ: CT2NоMо
По данным физикального осмотра полости рта, МРТ органов полости рта и гистологического заключения выставлен следующий клинический диагноз: Рак щеки справа CT2NоMо
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак щеки
МКБ 10: С06.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак слизистой оболочки полости рта, 2018г
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.5 Классификация.(стр.7-8).
(1)
10. Диагноз
10.1. Рак щеки справа CT2NоMо
6. Вопрос
Заболевание соответствует +_____+ клинической стадии
• 1. IVa
• 2. I
• 3. III
• 4. II
Правильный ответ: II
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак щеки
МКБ 10: С06.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак слизистой оболочки полости рта, 2018г
Глава 1. Раздел 1.5 Классификация (стр. 9).
(1)
7. Вопрос
Наиболее частой гистологической формой рака щеки является +__________________+ рак
• 1. железистый
• 2. плоскоклеточный
• 3. базалоидный
• 4. лимфоэпителиальный
Правильный ответ: плоскоклеточный
В 97% случаев злокачественные опухоли слизистой оболочки полости рта представлены плоскоклеточным раком.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак щеки
МКБ 10: С06.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак слизистой оболочки полости рта, 2018г
Глава 1. Раздел 1.5 Классификация (стр. 7)
(1)
3. Лечение
8. Вопрос
От хирургического лечения пациентка категорически отказалась, поэтому пациентке необходимо провести
• 1. химиолучевую терапию
• 2. системную химиотерапию
• 3. криодеструкцию
• 4. лучевое лечение
Правильный ответ: лучевое лечение
У больных раком щеки cT2NоMо II стадии рекомендованным стандартом является проведение лучевого лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак щеки
МКБ 10: С06.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак слизистой оболочки полости рта, 2018г
Глава 3. Лечение (стр.12).
(1)
9. Вопрос
Суммарная очаговая доза курса лучевой терапии на первичную опухоль составляет _____ Гр, а на регионарные лимфатические узлы _____ Гр
• 1. 50-56; 40
• 2. 60-70; 50
• 3. 45-50; 30
• 4. 54; 50
Правильный ответ: 60-70; 50
Суммарная очаговая доза при радикальном курсе лучевой терапии на первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы составляет 60-70 Гр и 50 Гр соответственно.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак слизистой оболочки полости рта, 2018г
Глава 3 Раздел 3.3 Лучевая терапия ( стр. 15)
(1)
10. Вопрос
После выписки из стационара радиологического центра пациенту следует рекомендовать
• 1. хирургическое лечение
• 2. системную полихимиотерапию
• 3. динамическое наблюдение
• 4. локальную химиотерапию
Правильный ответ: динамическое наблюдение
По завершению курса химиолучевой терапии больному показано динамическое наблюдение онкологом.
Раздел: Рак языка
МКБ 10: С02 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак слизистой оболочки полости рта, 2018г
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
К основному фактору риска развития рака щеки относят
• 1. плоскую лейкоплакию
• 2. лейкокератоз
• 3. папиллому щеки
• 4. стоматит
Правильный ответ: лейкокератоз
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак щеки
МКБ 10: С06.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак слизистой оболочки полости рта, 2018г
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.2. Этиология (стр. 6).
(1)
12. Вопрос
После проведения лечения наблюдение у районного онколога показано с периодичностью каждые _____ мес. в течение первых 2 лет, затем каждые 6-12 месяцев в течение 3-го и 4- го года наблюдения, затем 1раз в год
• 1. 3-6
• 2. 2
• 3. 1-2
• 4. 4-5
Правильный ответ: 3-6
Осмотр и обследование 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4- го года, затем ежегодно.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак щеки
МКБ 10: С06.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак слизистой оболочки полости рта, 2018г
Глава 5. Профилактика (стр.17).
(1)
Онкология - кейс 8
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
К врачу-онкологу обратился мужчина 70 лет.
1.2. Жалобы
На сухой кашель, субфебрильную температуру тела.
1.3. Анамнез заболевания
Болен в течение года, когда отметил у себя сухой кашель. При рентгенографии по месту жительства выявлены изменения в средней доле правого легкого, на фоне антибактериальной терапии отмечена отрицательная динамика.
1.4. Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания.
* Курил периодически.
* Профессиональных вредностей не имеет.
* Онкологический анамнез не отягощен.
* Аллергоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 70 кг, рост 178 см. Температура тела 37,0℃. Кожные покровы сухие, теплые. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Перкуторно границы средостения не расширены, над легкими – ясный легочный звук. Аускультативно – дыхание жесткое, проводится во все отделы. ЧДД 18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 78/мин, АД 129/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в пределах нормы.
1. План обследования
1. Вопрос
Дополнительные методы обследования пациента включают в себя
• 1. повторную рентгенографию органов грудной клетки
• 2. спирометрию
• 3. компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
• 4. биохимический анализ крови
Правильный ответ: компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на рак легкого проведение компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием от уровня выше верхней апертуры до уровня окончания реберных синусов (включая надпочечники) в целях оценки местной распространенности опухолевого процесса в грудной клетке, а также при динамическом наблюдении пациента после хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
2. Вопрос
Для уточнения распространенности опухолевого процесса данному пациенту необходимо выполнить
• 1. бронхоскопию
• 2. трансбронхиальную биопсию
• 3. магнитно-резонансную томографию или компьютерную томографию головного мозга с внутривенным контрастированием
• 4. торакотомию
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию или компьютерную томографию головного мозга с внутривенным контрастированием
Рекомендуется всем пациентам c установленным диагнозом рака легкого МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием с целью оценки распространенности опухолевого процесса, а также с целью динамического наблюдения пациента после хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения для контроля заболевания
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
С целью морфологической верификации диагноза показано проведение
• 1. медиастиноскопии
• 2. торакотомии
• 3. торакоскопии
• 4. бронхоскопии
Правильный ответ: бронхоскопии
Бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики рака легкого. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, непосредственно увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и провести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биоптаты, мазки- отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения, т. е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
4. Вопрос
Проведение молекулярно-генетического тестирования при морфологически доказанном раке необходимо при
• 1. мезотелиоме плевры
• 2. мелкоклеточном раке
• 3. аденокарциноме
• 4. плоскоклеточном раке
Правильный ответ: аденокарциноме
При выявлении неплоскоклеточного (в том числе, диморфного) рака рекомендуется проведение молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене _EGFR, BRAF V600E_ в биопсийном (операционном) материале (в том числе цитологическое); молекулярно-генетическое исследование транслокации генов _ALK_ и _ROS1_.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
При отрицательных данных о наличии мутаций EGFR и транслокации ALK следует определить
• 1. мутацию KRAS
• 2. мутационную нагрузку
• 3. мутации _BRCA1 и 2_
• 4. экспрессию PD-L1
Правильный ответ: экспрессию PD-L1
При отрицательных или неизвестных данных о наличии мутаций _EGFR_ или транслокаций _ALK_ следует проводить тестирование определение экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом (проводится для неплоскоклеточного и плоскоклеточного немелкоклеточного рака, только гистологический материал).
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
6. Вопрос
Верифицирована аденокарцинома средней доли правого легкого с поражением лимфатических узлов средостения (N2) (стадия IIIА). В этом случае лечение пациента следует начинать с
• 1. гормонотерапии
• 2. лучевой терапии с последующей операцией
• 3. неоадъювантной химиотерапии с последующей операцией
• 4. химиолучевой терапии
Правильный ответ: неоадъювантной химиотерапии с последующей операцией
Неоадъювантная ХТ (2–4 курса) рекомендуется операбельным пациентам с IIIA стадией с N2 (доказанной по данным патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала или ПЭТ-КТ) в качестве этапа комбинированного лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
7. Вопрос
В случае, если функциональное состояние больного не позволяет выполнить операцию, в первую очередь следует рассмотреть возможность проведения больному
• 1. химиотерапии
• 2. химиолучевой терапии
• 3. гормонотерапии
• 4. таргетной терапии
Правильный ответ: химиолучевой терапии
При исходно нерезектабельной опухоли у пациентов в удовлетворительном общем состоянии (0–1 балл по шкале ECOG, ) при IIIА стадии заболевания на 1-м этапе рекомендуется одновременная химиолучевая терапия; у пациентов с оценкой 2 балла по шкале ECOG предпочтительнее последовательное использование двух методов с целью улучшения выживаемости у данных пациентов
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
8. Вопрос
При планировании химиолучевой терапии у пациента в удовлетворительном состоянии (ECOG 0-1) наиболее эффективной является терапия
• 1. лучевая, затем таргетная
• 2. одновременная
• 3. последовательная
• 4. лучевая, затем гормонотерапия
Правильный ответ: одновременная
При исходно нерезектабельной опухоли у пациентов в удовлетворительном общем состоянии (0–1 балл по шкале ECOG, ) при IIIА стадии заболевания на 1-м этапе рекомендуется одновременная химиолучевая терапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
9. Вопрос
При планировании лучевой терапии к первичной опухоли должна быть подведен суммарная очаговая доза +________+ (в Гр)
• 1. 60
• 2. 120
• 3. 30
• 4. 10
Правильный ответ: 60
Комментарии: планируемая СОД должна составлять не менее 60 Гр. (Конформная ЛТ:РОД 2 Гр, СОД 60 ± 10%.)
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
10. Вопрос
Если у пациента выявлены противопоказания для лучевой терапии, следует рассмотреть вопрос о проведении
• 1. химиотерапии
• 2. таргетной терапии
• 3. гормональной терапии
• 4. симптоматической терапии
Правильный ответ: химиотерапии
При противопоказаниях к химиолучевому лечению рекомендуется пациентам проводить системную ХТ (см. ) с целью улучшения выживаемости у данных пациентов
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
11. Вопрос
После успешного завершения химиолучевой терапии необходимо рассмотреть вопрос о проведении
• 1. поддерживающей терапии эрлотинибом
• 2. поддерживающей иммунотерапии дурвалумабом
• 3. поддерживающей химиотерапии паклитакселом
• 4. симптоматической терапии
Правильный ответ: поддерживающей иммунотерапии дурвалумабом
После завершения химиолучевой терапии пациентам, не имеющим признаков прогрессирования болезни (обследование может быть проведено непосредственно после окончания химиолучевой терапии) рекомендуется поддерживающая иммунотерапия дурвалумабом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
12. Вопрос
Проведение паллиативной лучевой терапии показано на +________________________+ , для
• 1. любом этапе; локального контроля и симптоматического лечения
• 2. начальном этапе лечения; улучшения результатов химиотерапии
• 3. начальном этапе лечения; улучшения результатов иммунотерапии
• 4. предоперационном этапе; уменьшения объема опухоли
Правильный ответ: любом этапе; локального контроля и симптоматического лечения
Паллиативная ЛТ пациентам рекомендуется на любых этапах заболевания для локального контроля солитарных метастазов, для симптоматического лечения (устранения болевого синдрома, кровохарканья, обструкции) и улучшения качества жизни пациентов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
Онкология - кейс 9
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 48 лет обратилась к врачу-онкологу.
1.2. Жалобы
На периодические кровотечения на фоне менструации, а также в межменструальный период.
1.3. Анамнез заболевания
В течение последних двух лет отмечает появление нерегулярного менструального цикла. Ввиду того, что кровотечения из половых путей усилились, обратилась к гинекологу по месту жительства.
1.4. Анамнез жизни
ТВС, вен. заболевания, вирусные гепатиты «В» и «С» отрицает. +
Операции – удаление фиброаденомы правой молочной железы в 25 лет. +
Аллергоанамнез: благоприятный. +
Гемотрансфузионный анамнез: не отягощен. +
Р-1; А-1; С/а-0. Нарушение менструального цикла. Имеет отягощенный семейный анамнез: у матери рак толстой кишки.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы бледно-розового цвета, сухие. Молочные железы без патологических образований. АД 120/80 мм рт. ст., пульс 76 в мин, ритмичный. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧДД 16 в минуту, одышки нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, имеется птоз передней брюшной стенки, избыток кожи бедер и плеч. Печень не увеличена, не пальпируется, желчный пузырь не пальпируется, селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме. +
Рост - 170 см, вес - 65 кг.
1. План обследования
1. Вопрос
Обследование пациентки следует начать с
• 1. лабораторного исследования крови на онкомаркеры (СА-125, НЕ4, SCC)
• 2. физикального (в том числе гинекологического) осмотра
• 3. УЗИ брюшной полости
• 4. ректального исследования
Правильный ответ: физикального (в том числе гинекологического) осмотра
При гинекологическом исследовании визуально осматривается слизистая шейки матки и влагалища с цель выявления возможного перехода опухоли на эктоцервикс или метастазов в стенке влагалища. При бимануальном гинекологическом исследовании оценивается состояние параметриев. При физикальном исследовании обязательно пальпируются паховые, надключичные и подключичные лимфатические узлы с целью выявления возможного их увеличения.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Физикальный (в том числе гинекологический) осмотр
Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище емкое. Слизистая влагалища чистая. Шейка матки имеет цилиндрическую форму, чистая. Тело матки увеличено до 5-6 нед. условной беременности, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не определяются. Своды и параметрии свободны. Выделения сукровичные.
3.2. УЗИ брюшной полости
УЗ-картина диффузных изменений поджелудочной железы. Данных за объемный процесс нет. Жидкости в малом тазу не выявлено.
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. аспирационная биопсия эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание матки
• 2. цитологическое исследование мазков, полученных их влагалища
• 3. УЗИ органов малого таза
• 4. офисная гистероскопия с целью визуальной оценки слизистой цервикального канала и полости матки
Правильный ответ: аспирационная биопсия эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание матки
Диагноз устанавливают по результатам аспирационной биопсии эндометрия, раздельном диагностическом выскабливании матки с гистероскопией или без нее на основании гистологического заключения с обязательным указанием гистологического типа и степени дифференцировки опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Аспирационная биопсия эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание матки
После выполнения раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала получен ответ G2 эндометриоидная аденокарцинома.
3. Вопрос
Необходимым инструментальным методом обследования, который наиболее точно позволяет судить о распространенности первичной опухоли, является
• 1. позитронно-эмиссионная компьютерная томография
• 2. УЗИ органов малого таза и брюшной полости
• 3. магнитно-резонансная томография органов малого таза с контрастированием
• 4. компьютерная томография органов грудной клетки
Правильный ответ: магнитно-резонансная томография органов малого таза с контрастированием
МРТ информативнее компьютерной томографии (КТ) при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на шейку матки и смежные органы; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97%
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
7. Результаты инструментального метода обследования
7.1. Магнитно-резонансная томография органов малого таза с контрастированием
МР картина локальной гиперплазии эндометрия и гиперплазии эндоцервикса с умеренным накоплением контрастного вещества эндоцервиксом. Кисты правого яичника, обеднения фолликулярного аппарата правого яичника, инволютивных изменений левого яичника, единичных наботовых кист шейки матки.
2. Диагноз
4. Вопрос
У пациентки можно предположить диагноз
• 1. рак тела матки cT1NхM0, клиническая группа 2
• 2. атипическая гиперплазия эндометрия
• 3. рак тела матки cT1N0M0
• 4. рак шейки матки сT1N0M0
Правильный ответ: рак тела матки cT1NхM0, клиническая группа 2
Клинический диагноз выставлен по данным бимануального гинекологического осмотра, МРТ органов малого таза и гистологического заключения.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
5. Вопрос
Больной показана консультация генетика. Показаниями в данном случае являются
• 1. рак толстой кишки у матери
• 2. {nbsp}G2 аденокарцинома
• 3. показатели онкомаркеров в пределах нормы
• 4. возраст старше 50 лет
Правильный ответ: рак толстой кишки у матери
Рекомендуется консультация генетика для пациенток моложе 50 лет или с семейным анамнезом РТМ и/или колоректального рака.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
3. Лечение
6. Вопрос
Первым этапом лечения пациентке показано проведение
• 1. гормонотерапии
• 2. хирургического лечения
• 3. лучевой терапии
• 4. курсов химиотерапии
Правильный ответ: хирургического лечения
При РТМ возможны лапаротомные, лапароскопические, лапароскопически-ассистированные влагалищные, робот-ассистированные вмешательства при условии того, что доступ обеспечивает решение задач, стоящих перед хирургическим этапом лечения, в том числе выполнение тазовой и поясничной лимфодиссекции, если она показана. При абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят лучевую терапию (ЛТ) по радикальной программе, при высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциноме возможна гормонотерапия. У молодых больных начальным высокодифференцированным РТМ возможно органосохраняющее лечение, которое следует проводить в учреждениях, имеющих такой опыт
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
7. Вопрос
Пациентке необходимо провести операцию в следующем объеме
• 1. надвлагалищная ампутация матки с придатками с тотальной тазовой лимфаденэктомией, дренирование брюшной полости
• 2. нервосберегающая экстирпация матки с придатками с в/з влагалища, с селективной тазовой лимфаденэктомией, дренирование брюшной полости
• 3. экстирпация матки с маточными трубами и тазовой лимфаденэктомией
• 4. экстирпация матки с придатками с в/з влагалища, тазовой лимфаденэктомией и экстирпацией большого сальника
Правильный ответ: нервосберегающая экстирпация матки с придатками с в/з влагалища, с селективной тазовой лимфаденэктомией, дренирование брюшной полости
Рекомендуемый объем хирургического вмешательства при РТМ Iстадии- экстрафасциальная экстирпация матки с придатками (предварительно интраоперационно получают смывы из брюшной полости для цитологического исследования) и биопсия всех выявленных при ревизии брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства объемных образований. Лимфодиссекция рекомендуется при серозном, светлоклеточном РТМ и карциносаркоме Iклинической стадии. Показания к лимфодиссекции для эндометриоидного рака определяются риском, оцениваемым по результатам предоперационного обследования
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
12. Дополнительная информация
Получен результат послеоперационного гистологического исследования: очаги G1 эндометриоидной аденокарциномы в правом трубном углу, без инвазии миометрия на фоне железистой гиперплазии эндометрия, без распространения на слизистую цервикального канала. Опухолевые клетки в сосудах миометрия не определяются. Эндометриоз. Эктопия желез цервикального канала. По линии резекции обычного строения. В правом яичнике- воспаление, текосклероз, ангиоматоз, белые тела. В левом – текосклероз, ангиоматоз, белые тела. Маточные трубы обычного строения. В клетчатке с обеих сторон полнокровие сосудов.
4. Диагноз
8. Вопрос
Пациентке можно выставить заключительный клинический диагноз: Рак тела матки St +_________________+, состояние после хирургического лечения
• 1. II; рT2NоMо
• 2. IV; рT1аNоM1
• 3. Iа; рT1аN1Mо
• 4. Iа; рT1аNоMо
Правильный ответ: Iа; рT1аNоMо
Стадию РТМ определяют по результатам интраоперационной ревизии и результатов послеоперационного гистологического исследования с помощью классификации TNM.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
14. Диагноз
14.1. Рак тела матки St Iа, рT1аNоMо
5. Лечение
9. Вопрос
После выписки из хирургического стационара следующим этапом лечения пациентке рекомендовано
• 1. проведение химиотерапии
• 2. проведение дистанционной лучевой терапии
• 3. плановое динамическое наблюдение
• 4. проведение сочетанной лучевой терапии
Правильный ответ: плановое динамическое наблюдение
Проведение адъювантной лучевой и лекарственной терапии не показано т.к. данная пациентка в группе низкого риска +
Показания к адъювантной дистанционной ЛТ определяются в первую очередь факторами риска лимфгенного метастазирования РТМ, которые полностью нивелируются при выполнении адекватной лимфаденэктомии. Несмотря на то, что ни одно из опубликованных на сегодняшний день рандомизированных исследований тазовой лимфаденэктомии при РТМ не продемонстрировало повышение выживаемости при ее выполнении, регионарная лимфаденэктомия при РТМ решает следующие задачи: уточнение стадии, повышение выживаемости больных с метастазами в лимфатических узлах, определение тактики дальнейшего лечения. С точки зрения профилактики регионарного прогрессирования лимфаденэктомию при РТМ ранних стадий можно рассматривать как альтернативу дистанционной ЛТ, более безопасную с точки зрения отдаленных последствий (поздних осложнений, радиоиндуцированных опухолей), что особенно важно у молодых больных. Негативные последствия дистанционной ЛТ при РТМ Iстадии продемонстрированы в рандомизированном исследовании и метаанализах. Единого мнения о тактике послеоперационного лечения больных РТМ, у которых выявлены только опухолевые клетки в смывах из брюшной полости, нет. +
Показания к адъювантному лечению зависят от группы риска, к которой относится больная.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
6. Вариатив
10. Вопрос
Чаще всего у больных раком тела матки диагностируют
• 1. серозный рак
• 2. недифференцированный рак
• 3. эндометриоидную аденокарциному
• 4. светлоклеточный рак
Правильный ответ: эндометриоидную аденокарциному
Примерно у 80% больных РТМ диагностируют эндометриоидную аденокарциному
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
11. Вопрос
Рекомендуемым алгоритмом наблюдения за пациентками после завершения лечения является
• 1. каждые 3 месяца в течении 3 лет, затем 1 раз в год
• 2. каждые 3 месяца в течение года, затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет
• 3. 1 раз в 3 месяца в течение первых 3 лет, каждые 6 месяцев в течение 4-го и 5-го года, затем ежегодно
• 4. 1 раз в 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев 2 года, затем ежегодно
Правильный ответ: 1 раз в 3 месяца в течение первых 3 лет, каждые 6 месяцев в течение 4-го и 5-го года, затем ежегодно
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками: физикальное исследование, в том числе гинекологический осмотр и взятие мазков на цитологическое исследование из культи влагалища, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 3 лет, каждые 6 месяцев в течение 4-го и 5-го года, затем ежегодно.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
12. Вопрос
Для данной пациентки регулярное диспансерное обследование после лечения включает в себя гинекологический осмотр и взятие мазков на цитологическое исследование из культи влагалища, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Рентгенография органов грудной клетки ежегодно. +
КТ/МРТ брюшной полости и малого таза необходимо выполнять
• 1. 1 раз в 6 месяцев
• 2. при появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ
• 3. ежегодно при появлении или отсутствии жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ
• 4. 1 раз в 3 года
Правильный ответ: при появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ
Углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано при появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
Онкология - кейс 10
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка 52 лет госпитализирована в отделение эндокринологии по направлению из районной поликлиники
1.2. Жалобы
На прибавку массы тела на 15 кг за последний год, перераспределение жировой ткани с преимущественным отложением на лице, животе, избыточный рост волос на лице, груди, животе, спине, снижение тембра голоса, потливость повышение артериального давления максимально до 220/100 мм.рт.ст., тянущие боли в пояснице, повышенную утомляемость, слабость, апатию.
1.3. Анамнез заболевания
В течение последних 2-х лет отмечает избыточный рост волос на лице, груди, животе, бедрах и снижение тембра голоса. К врачам не обращалась. В течение последних 6 месяцев масса тела увеличилась на 15 кг, при этом отметила резкое изменение внешности: округление лица, отложение жира в надключичных областях, в области живота, скошенные ягодицы и «похудение» рук и ног. Стала беспокоить тянущая, ноющая боль в поясничном отделе позвоночника, усиливающаяся при физических нагрузках. В течение последнего года отмечает постепенное ухудшение состояния: нарастание слабости, апатии, раздражительности. Также в течение последнего года отмечает тенденцию к все большему повышению уровня артериального давления, которое стало достигать до 220/100 мм.рт.ст. При обследовании в районной поликлинике по данным УЗИ брюшной полости: в проекции левого надпочечника образование низкой эхогенности 7,3 х 5,4 х 4,6 см (88 мл). Гормонального исследования не проводили. В биохимическом анализе крови выявлена гипергликемия натощак - 9,0 ммоль/л. Назначен Эналаприл 20 мг 2 раза в день, Индапамид 1,5 мг утром, которые пациентка получает по настоящее время с незначительным положительным эффектом по снижению уровня артериального давления. По направлению районного эндокринолога госпитализирована в эндокринологическое отделение многопрофильного стационара.
1.4. Анамнез жизни
Не работает. Домохозяйка. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергических реакций на медикаменты не испытывает. Профессиональные вредности отрицает. В возрасте 20 и 23 лет родила здоровых детей. Проблем с зачатием и вынашиванием детей не было. В возрасте 48 лет перенесла надвлагалищную ампутацию матки по поводу миомы матки. До момента появления вышеизложенных жалоб считала себя практически здоровым человеком. Диспансерные осмотры не проходила
1.5. Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 165 см. вес - 91 кг. ИМТ 33.5 кг/м2. Кожные покровы влажные. Избыточный рост волос на лице и шее, характерное изменение внешности: перераспределение подкожно-жировой клетчатки с избыточным отложением в области лица, шеи, надключичных областях, живота. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Пульс на обеих руках ритмичный, удовлетворительного наполнения, 78 уд/ мин. Периферических отеков нет. АД-170/100 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, не обложен. Поверхностная и глубокая пальпация живота безболезненна во всех отделах. Послеоперационный рубец после нижнесрединной лапаротомии без особенностей. Дефектов в апоневрозе передней брюшной стенки нет. Размеры печени по Курлову - 9 х 8 х7 см. Поколачивание но пояснице безболезненно с обеих сторон.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования
• 1. определение уровня свободного Т4
• 2. определение уровня тестостерона
• 3. проведение малой дексаметазоновой пробы
• 4. исследование уровня электролитов в биохимическом анализе крови
• 5. проведение анализа мочи по Зимницкому
• 6. определение уровня ТТГ
Правильные ответы: определение уровня тестостерона; проведение малой дексаметазоновой пробы
Клиническая картина в виде огрубения голоса, роста волос в области лица и шеи позволяют заподозрить вирильный синдром.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.3) лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г.
(1)
Клиническая картина в виде прибавки массы тела, характерные изменения внешности, артериальная гипертензия, позволяют заподозрить эндогенный гиперкортицизм, для верификации которого показано проведение малой дексаметазоновой пробы
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.3) лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г.
(1)
3. Результаты лабораторных методов обследования
3.1. Проведение малой дексаметазоновой пробы
Малая дексаметазоповая проба: Кортизол 709 нмоль/л (119-618), после приема 1 мг дексаметазона: Кортизол - 753 нмоль/л (11 9-618)
3.2. Определение уровня тестостерона
Тестостерон 15,1 нг/мл (норма 0,1 – 1,0)
3.3. Определение уровня ТТГ
ТТГ- 0,77 МЕ/л
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. сцинтиграфия надпочечников с MIBG-I123
• 2. УЗИ органов брюшной полости
• 3. компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
• 4. динамическая сцинтиграфия почек
Правильный ответ: компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием позволяет получить данные о нативной плотности опухоли надпочечника, способности опухоли накапливать контрастный препарат в артериальную и венозную фазу, способности задерживать контраст в отсроченную фазу. Высокая нативная плотность опухоли, интенсивный захват и задержка контрастного препарата позволяют с высокой вероятностью подозревать злокачественное поражение надпочечника. Кроме того, данные компьютерной томографии позволяю исключить инвазию опухоли в соседние органы и магистральные сосуды, позволяют исключить метастатическое поражение органов брюшной полости.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.5) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г.
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезёнка – без признаков патологических изменений. Почки обычной формы, размеров и положения. Левая почка ротирована, в среднем сегменте киста 8 мм, в нижнем сегменте киста 7 мм. В верхнем сегменте правой почки определяется киста 17 мм. Кортико-медуллярная дифференциация четко выражена. Накопление и выведение контрастного вещества своевременное. Чашечно-лоханочная система не деформирована. Мочеточники прослежены на всём протяжении. Почечные артерии имеют типичное отхождение; признаков окклюзии не выявлено. В левом надпочечнике солидное многоузловое образование (33 Нu) с неровными, нечёткими, бугристыми контурами, с неоднородной структурой, размером 76x50,5х85 мм, нижний полюс образования интимно прилежит к верхнему полюсу почки и левой почечной вене, в левой почечной вене определяется дефект контрастирования. В артериальную фазу плотность образования 40-51 Нu; в паренхиматозную отмечается накопление контрастного вещества преимущественно по периферии (64 Нu); в центре определяется гиподенсная зона (20 Нu); в отсроченную фазу 47 Нu. Правый надпочечники типично расположен, не увеличен. Магистральные сосуды обычного калибра. Признаков лимфаденопатии не выявлено. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
*Заключение:* КТ-картина злокачественного новообразования левого надпочечника с инвазией в левую почечную вену. Кисты почек.
Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.jpg
2. Диагноз
3. Вопрос
Предполагаемым основным диагнозом является
• 1. Тератома левого надпочечника с инвазией в левую почечную вену
• 2. Гормональноактивный адренокортикальный рак левого надпочечника с инвазией в левую почечную вену
• 3. Болезнь Иценко-Кушинга (АКТГ-зависимый гиперкортицизм)
• 4. Гормональнонеактивный адренокортикальный рак левого надпочечника
Правильный ответ: Гормональноактивный адренокортикальный рак левого надпочечника с инвазией в левую почечную вену
Диагноз установлен на основании клинической картины гиперкортицизма и вирильного синдрома, подтвержденных данными малой дексаметазоновой пробы и исследования уровня тестостерона. Диагноз злокачественной опухоли надпочечника верифицирован с учетом образования больших размеров неправильной формы, характеризующегося по данным КТ высокой нативной плотностью, активным накоплением и задержкой контрастного препарата. Кроме того, выявлена инвазия опухоли в левую почечную вену, что является безусловным признаком злокачественного поражения.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 Диагностика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г.
(1)
7. Диагноз
Гормональноактивный адренокортикальный рак левого надпочечника с инвазией в левую почечную вену
4. Вопрос
Необходимым дополнительным лабораторным исследованием является
• 1. маршевая проба
• 2. активность ренина плазмы
• 3. определение суточной экскреции метанефринов
• 4. проба Реберга
Правильный ответ: определение суточной экскреции метанефринов
Определение суточной экскреции метанефринов позволяет исключить катехоламинсекретирующую опухоль надпочечника и заранее провести необходимую предоперационную терапию для контроля артериального давления и максимально снизить риск фатальных нарушений гемодинамики во время оперативного вмешательства
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.3) лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г.
(1) +
(2)
5. Вопрос
Выберите среди перечисленных дополнительные инструментальные исследования, позволяющие провести стадирование опухолевого процесса
• 1. компьютерная томография органов грудной клетки
• 2. рентгенография органов грудной клетки
• 3. УЗИ матки с придатками
• 4. cцинтиграфия костей
• 5. денситометрия костной ткани
• 6. эндосонография поджелудочной железы
Правильные ответы: компьютерная томография органов грудной клетки; cцинтиграфия костей
Компьютерная томография органов грудной клетки обладает высокой разрешающей способностью для возможных очаговых изменений в легких и средостении, костных структурах на уровне сканирования
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.5) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г.
(1)
Сцинтиграфия костей позволяет исключить возможное метастатическое поражение скелета
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.5) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г.
(1)
9.1. Результаты дополнительных инструментальных обследований
9.2. Компьютерная томография органов грудной клетки
В субплевральных отделах легких определяются участки фиброза. Пневматизация и васкуляризация легочной ткани не изменена. В нижней доле правого легкого перибронхиально визуализируются структуры типа «дерево с почками». Жидкости в плевральных полостях нет. Трахея и крупные бронхи свободно проходимы, визуализируются множественные цилиндрические бронхоэктазы, наиболее многочисленные в нижней доле правого легкого. Лимфатические узлы средостения не увеличены. Аорта, легочный ствол и их ветви не расширены. Листки перикарда тонкие, жидкости в полости перикарда нет. Кальцинаты в стенках коронарных артерий.
*Заключение:* Диффузный бронхит с бронхоэктазами, бронхиолит.
9.3. Сцинтиграфия костей
*Заключение:* очагов повышенного накопления РФП в костной ткани не обнаружено
6. Вопрос
Биопсия опухоли надпочечника необходима, если
• 1. опухоль гормонально не активна
• 2. есть подозрение на феохромоцитому
• 3. возникает подозрение на метастатическое поражение надпочечника
• 4. образование в надпочечнике обнаружено случайно при обследовании
Правильный ответ: возникает подозрение на метастатическое поражение надпочечника
Тотальное выполнение пункционной биопсии опухолей надпочечников не продемонстрировало улучшения результатов дифференциальной диагностики, напротив, привело к росту осложнений, ложноположительным и ложноотрицательным заключениям. В настоящий момент пункция целесообразна лишь при подозрении на метастатическое поражение надпочечников, где чувствительность цитологического исследования составляет 80–86%.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.4) морфологическая диагностика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г.
(1) +
(2)
3. Лечение
7. Вопрос
Наиболее вероятным жизнеугрожающим осложнением в периоперационном периоде у данной пациентки является
• 1. почечная недостаточность
• 2. тромбоэмболия легочной артерии
• 3. гипогликемическая кома
• 4. надпочечниковая недостаточность
Правильный ответ: тромбоэмболия легочной артерии
Высокая вероятность тромбоэмболических осложнений является основной причиной интраоперационной и ранней послеоперационной смертности у больных адренокортикальным раком. Эмболия может быть обусловлена сочетанием следующих факторов: избыточная масса тела, гиперкортицизм/гиперандрогения, способствующих исходной гиперкоагуляции; инвазия опухоли в нижнюю полую вену, высокая степень интраоперационной травмы
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 3 (3.1) хирургическое лечение
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г.
(1) +
(2)
8. Вопрос
С целью профилактики тромбоэмболических осложнений в дооперационном и послеоперационном периодах целесообразно использовать
• 1. дабигатран
• 2. аспирин
• 3. варфарин
• 4. эноксапарин
Правильный ответ: эноксапарин
Применение низкомолекулярных гепаринов патогенетически обосновано для профилактики тромбо-эмболических осложнений в до- и послеоперационном периодах, позволяя эффективно контролировать и управлять системой гемостаза
Национальные рекомендации КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА 2017
Национальные рекомендации КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА 2017
(1)
9. Вопрос
Методом выбора для оперативного лечения данной пациентки является
• 1. открытая левосторонняя адреналэктомия, нефрэктомия, аортокавальная лимфаденэктомия
• 2. лапароскопическая левосторонняя адреналэктомия, аортокавальная лимфаденэктомия
• 3. лапароскопическая левосторонняя адреналэктомия, нефрэктомия
• 4. открытая левосторонняя адреналэктомия с почечной флеботомией и удалением опухолевого тромба, аортокавальная лимфаденэктомия
Правильный ответ: открытая левосторонняя адреналэктомия с почечной флеботомией и удалением опухолевого тромба, аортокавальная лимфаденэктомия
Учитывая, что данные КТ выступают в пользу резектабельности опухоли надпочечника вместе с опухолевым тромбом левой почечной вены, принимая во внимание отсутствие признаков инвазии опухоли надпочечника в левую почку, целесообразно проведение открытой операции с целью возможности удаления опухоли надпочечника, вмешательства на левой почечной вене с минимальной кровопотерей и проведения аортокавальной лимфаденэктомии
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 3 (3.1) хирургическое лечение
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г.
(1)
10. Вопрос
С учетом данных полученных при патогистологичском исследовании, Вы выполнили R0 резекцию и поставили пациентке диагноз адренокортикальный рак левого надпочечника T4N0M0. Ki67% - 12%. В данной ситуации вы рекомендуете
• 1. воздержание от химиотерапевтического лечения
• 2. проведение лучевой терапии на область удаленной опухоли
• 3. адьювантную химиотерапию митотаном
• 4. проведение иммунотерапии интерфероном
Правильный ответ: адьювантную химиотерапию митотаном
После выполнения R0-резекции по поводу АКР при Ki-67 более 10% рекомендуется проведение адьювантного лечения орто-пара-DDD (син.: митотан, лизодрен, хлодитан). Уровень препарата в крови требует постоянного лабораторного мониторирования и, при условии его переносимости, рекомендованный диапазон терапевтической концентрации составляет от 14 до 20 мг/л. При отсутствии рецидива АКР адъювантное лечение проводится от 2 до 5 лет.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Приложение Г2. Рекомендации по применению митотана в качестве адъювантной терапии
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
В случае развития местного рецидива опухоли, следует предпринять
• 1. усиление химиотерапии
• 2. повторное хирургическое лечение
• 3. фотодинамическую терапию
• 4. лучевую терапию
Правильный ответ: повторное хирургическое лечение
В случае местного рецидива опухоли при отсутствии отдаленных метастазов, хирургическое лечение позволяет достичь наилучших результатов.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 3 (3.1) хирургическое лечение
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г.
(1) +
(2)
12. Вопрос
При адернокортикальном раке показано назначение дистанционной лучевой терапии
• 1. в случае местного рецидива опухоли
• 2. интраооперационно в случае инвазии в капсулу почки
• 3. в предоперационном периоде
• 4. в случае метастатического поражения костей и головного мозга
Правильный ответ: в случае метастатического поражения костей и головного мозга
Дистанционная лучевая терапия рекомендована в качестве паллиативной терапии при метастазах АКР в кости и центральную нервную систему
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 3 (3.4) дистанционная лучевая терапия
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г.
(1)
Онкология - кейс 11
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 56 лет направлена районным гинекологом в федеральный онкологический центр.
1.2. Жалобы
На увеличение живота в объеме.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение последних 2 месяцев, когда отметила появление боли внизу живота, затем постепенное увеличение живота в объеме. Обратилась к гинекологу по месту жительства. Обследована, направлена в федеральный онкологический центр
1.4. Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. По профессии медицинская сестра. Половая жизнь с 18 лет. Роды – 0. Аборты – 0. Гинекологические заболевания: миома матки. В браке. Менопауза с 53 лет.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 104 кг, рост 173 см. Температура тела 36,6 С.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.
Над- и подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не увеличены, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотноэластической консистенции, безболезненные.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Дыхательные движения ритмичные, ЧД 16 в минуту. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. При сравнительной перкуссии над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук. Границы легких не изменены. При аускультации над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 135/80 мм.рт.ст.
Живот значительно увеличен в объеме, умеренно болезненный при пальпации в нижних отделах, где определяется плотное неподвижное объемное образование размерами 35х20 см. Перитонеальных симптомов нет. Газы отходят. Стул регулярный.
Мочеиспускание самостоятельное, без дизурии.
При гинекологическом исследовании наружные половые органы развиты правильно. Слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки визуально не изменена. Наружный маточный зев точечный. При ректовагинальном исследовании в малом тазу определяется неподвижный конгломерат, включающий матку и придатки, верхний полюс которого пальпируется между пупком и лобком. Конгломерат фиксирован к объемному образованию размерами 35х20 см, расположенному в мезо- и гипогастральной областях и описанному при пальпации живота. Своды глубокие, параметрии свободные. Выделения из половых путей скудные слизистые.
1. План обследования
1. Вопрос
Окончательный диагноз злокачественной эпителиальной опухоли яичников подтверждается данными
• 1. гинекологического исследования
• 2. ультразвукового исследования малого таза
• 3. магнитно-резонансной томографии малого таза
• 4. морфологического исследования
Правильный ответ: морфологического исследования
Рекомендуется выполнить биопсию новообразования. В случае риска осложнений, связанных с биопсией при планировании гистологического исследования, следует выполнить тонкоигольную пункцию образования или экссудата и получить материал для цитологического анализа.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины
МКБ 10: С48 / С56 / С57
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Морфологическое исследование
В связи с напряженным асцитом выполнен лапароцентез. При цитологическом исследовании выявлены клетки аденокарциномы
3.2. Гинекологическое исследование
При ректовагинальном исследовании в малом тазу определяется неподвижный конгломерат, включающий матку и придатки, верхний полюс с которого пальпируется между пупком и лобком.
2. Вопрос
Наиболее информативным методом оценки распространенности процесса при раке яичников является
• 1. осмотр париетальной и висцеральной брюшины во время лапароскопии
• 2. УЗИ органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства
• 3. КТ органов грудной клетки, малого таза и брюшной полости
• 4. осмотр, пальпация живота, гинекологическое исследование
Правильный ответ: КТ органов грудной клетки, малого таза и брюшной полости
Рекомендуется выполнить компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины
МКБ 10: С48 / С56 / С57
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. КТ органов грудной клетки, малого таза и брюшной полости
Легочный рисунок усилен за счет диффузного пневмосклероза. Участков с патологически измененной плотностью не выявлено. Бронхи не расширены, хорошо прослеживаются. В плевральных полостях жидкость не определяется. Средостение не смещено, структуры его хорошо дифференцированы. Сердце не увеличено. Перикард не утолщен, в полости его жидкость не определяется. Увеличенных лимфоузлов не выявлено. Аорта и крупные сосуды не изменены.
Печень в размерах не увеличена. На капсуле в области S7-S8 множественные образования от 0,5 до 1,0 см. Структура паренхимы неоднородная. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Сосудистый рисунок не изменен. Ствол воротной вены 10,8 мм. Очаговых образований не выявлено. Желчный пузырь в размерах не увеличен, с ровными контурами, не деформирован. Стенки желчного пузыря немного уплотнены и утолщены до 3,4 мм. Содержимое однородное. Поджелудочная железа в размерах не увеличены. Контуры ее четкие, ровные. Очаговых образований не выявлено. Парапанкреатических жидкостных скоплений не наблюдается. Селезенка несколько увеличена. Структура однородная, очаговых образований не выявлено. Правая почка расположена типично, контуры ее ровные, размеры 96 х 43 мм. Паренхима не истончена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкрементов, очаговых образований не выявлено. Левая почка расположена типично, контуры ее ровные, размеры 112 х 56 мм. Паренхима не истончена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкрементов, очаговых образований не выявлено. В проекции надпочечников объемных образований не выявлено. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены. Большое количество свободной жидкости в латеральных каналах, вокруг печени и селезенки. Брюшной отдел аорты с признаками атеросклеротических изменений стенки. Большой сальник с многочисленными узлами от 0,5 до 7,0 см.
В проекции дна и тела матки определяется миоматозный узел 5,6х6,1х5,5 см. В области шейки матки дополнительных образований не определяется. В малом тазу определяется опухолевый конгломерат, включающий в себе матку, общими размерами 22,5х18,7х17,2 см, с множественными кистозными полостями. Создается впечатление о вовлечении стенки ректосигмоидного отдела толстой кишки. В малом тазу определяется свободная жидкость. Яичники отдельно не дифференцируются. Визуализируются множественные опухолевые диссеминаты на тазовой брюшине. Определяются подвздошные лимфоузлы до 3,5 см по длиннику.
*Заключение*. Диффузный пневмосклероз. Кистозно-солидные образования яичников. Метастатическое поражение большого сальника, подвздошных лимфатических узлов. Асцит.
3. Вопрос
Пациентке рекомендуется выполнить исследование крови на опухолевые маркеры
• 1. CA125
• 2. SCC
• 3. HE4
• 4. ингибин B
• 5. альфа-фетопротеин
Правильные ответы: CA125; HE4
Рекомендуется выполнить серию анализов крови. Также следует выполнить анализ крови на онкомаркер СА125.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины
МКБ 10: С48 / С56 / С57
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
Рекомендуется выполнить серию анализов крови. При отсутствии морфологической верификации диагноза рекомендуется определение НЕ4 в сыворотке крови.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины
МКБ 10: С48 / С56 / С57
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
7. Результаты обследования
7.1. CA125
Уровень CA125 - 563,9 ед/мл (норма <35 ед/мл)
7.2. HE4
Уровень НЕ4 - 367,2 пмоль/л (норма для постменопаузы <140 пмоль/л)
4. Вопрос
В рамках обследования перед началом лечения пациентке показана
• 1. цистоскопия
• 2. эзофагогастродуоденоскопия
• 3. МРТ головного мозга
• 4. гистероскопия
• 5. колоноскопия
• 6. ректороманоскопия
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия; колоноскопия
Рекомендуется выполнить эзофагогастродуоденоскопию.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины
МКБ 10: С48 / С56 / С57
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
Рекомендуется выполнить колоноскопию.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины
МКБ 10: С48 / С56 / С57
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
9. Результаты обследования
9.1. Колоноскопия
Анальная область не изменена. Сфинктер тоничен. Сразу за ним по окружности внутренние спавшиеся геморроидальные узлы размерами до 1,5 см, не кровоточат. Слизистая прямой кишки обычная. Слизистая сигмовидной, нисходящей, поперечной, восходящей и слепой кишки истончена, подчеркнут сосудистый рисунок. В сигмовидной и нисходящей кишке разнокалиберные, в том числе глубокие, без признаков воспаления дивертикулы размерами от 0,5 до 1,1 см. В восходящей кишке определяется лейомиома размерами 2,5х3,0 см. Перистальтика прослеживается. Гаустрация сохранена.
*Заключение*: лейомиома восходящего отдела толстой кишки, дивертикулез толстой кишки, очаговый субатрофический колит, внутренний геморрой вне обострения.
9.2. Эзофагогастродуоденоскопия
Гастроскоп свободно проведен за глоточное кольцо. Пищевод свободно проходим, слизистая его розового цвета, кардия смыкается. Желудок в размерах не увеличен, содержит умеренное количество содержимого. Складки выражены, полностью расправляются при раздувании воздухом. Слизистая оболочка очагово истончена, перистальтика прослеживается по всем стенкам. Привратник расположен центрально. Функция его сохранена. Луковица 12-перстной кишки не деформирована, слизистая ее розового цвета. Со стороны постбульбарных отделов без патологии. В просвете кишки светлая желчь.
*Заключение*: очаговый субатрофический гастрит.
2. Диагноз
5. Вопрос
Пациентке может быть установлен предварительный диагноз: рак
• 1. яичников сT3cN0M1
• 2. тела матки cT3aN1M1
• 3. тела матки cT3bN0M0
• 4. яичников cT3с1N1M0
Правильный ответ: яичников cT3с1N1M0
Диагноз установлен на основании результатов физикального исследования, КТ органов грудной клетки, малого таза и брюшной полости, результатов эндоскопических исследований, исследования уровней опухолевых маркеров, цитологического исследования асцитической жидкости.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины
МКБ 10: С48 / С56 / С57
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
11. Диагноз
11.1. Рак яичников cT3с1N1M0
3. Лечение
6. Вопрос
Предпочтительным методом лечения данной пациентки на первом этапе является хирургическое лечение в объеме
• 1. дистанционная лучевая терапия
• 2. полной или оптимальной циторедукции
• 3. химиотерапия цисплатином и циклофосфамидом
• 4. химиотерапия паклитакселом
Правильный ответ: полной или оптимальной циторедукции
При распространенности опухоли и состоянии пациентки, позволяющем выполнить оптимальную циторедуктивную операцию на первом этапе, рекомендуется проведение хирургического вмешательства в объеме полной или оптимальной циторедукции.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины
МКБ 10: С48 / С56 / С57
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Хирургическое вмешательство пациентке по возможности следует выполнить в объеме экстирпации матки с придатками и
• 1. оментэктомии, забрюшинной лимфаденэктомии, удаления опухолевых диссеминатов размером более 1 см
• 2. резекции большого сальника, тазовой лимфаденэктомии, удаления всех опухолевых диссеминатов
• 3. оментэктомии, забрюшинной лимфаденэктомии, удаления всех опухолевых диссеминатов
• 4. оментэктомии, удаления всех опухолевых диссеминатов
Правильный ответ: оментэктомии, забрюшинной лимфаденэктомии, удаления всех опухолевых диссеминатов
Рекомендуется проведение хирургического вмешательства в объеме полной или оптимальной циторедукции.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины
МКБ 10: С48 / С56 / С57
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
8. Вопрос
При интраоперационной ревизии выявлены немногочисленные опухолевые диссеминаты по капсуле селезенки размером от 0,1 до 0,3 см. В этом случае необходимо
• 1. выполнить спленэктомию, если удалось удалить все остальные макроскопически определяемые опухолевые диссеминаты
• 2. выполнить спленэктомию в любом случае, поскольку поражение капсулы селезенки может привести к ее разрыву в будущем
• 3. сохранить селезенку, поскольку спленэктомия затрудняет проведение химиотерапии
• 4. выполнить спленэктомию, если удалось удалить все остальные опухолевые диссеминаты размером более 1 см
Правильный ответ: выполнить спленэктомию, если удалось удалить все остальные макроскопически определяемые опухолевые диссеминаты
Рекомендуется проведение хирургического вмешательства в объеме полной или оптимальной циторедукции.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины
МКБ 10: С48 / С56 / С57
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
15. Выполнено хирургическое вмешательство
Пациентке на первом этапе выполнено хирургическое вмешательство в объеме лапаротомии, экстирпации матки с придатками, тазовой перитонэктомии, удаления большого сальника, спленэктомии, частичного удаления брюшины с правого и левого куполов диафрагмы, аппендэктомии, удаление брюшины правого латерального канала, брюшины, покрывающей правую и левую почки, диссеминатов с брюшины и брыжеек тонкой и толстой кишки, иссечения круглой связки печени, тазовой и парааортальной лимфодиссекции, дренирования брюшной полости и подкожной клетчатки передней брюшной стенки. Макроскопически определяемой остаточной опухоли в брюшной полости и малом тазу нет
9. Вопрос
Эту операцию можно назвать циторедуктивной
• 1. первичной полной
• 2. промежуточной оптимальной
• 3. повторной полной
• 4. первичной субоптимальной
Правильный ответ: первичной полной
Полная циторедуктивная операция— выполнение экстирпации матки с придатками, удаление большого сальника, а также всех видимых проявлений опухолевого процесса без макроскопически определяемых остаточных опухолевых масс.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины
МКБ 10: С48 / С56 / С57
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
17. Результат планового гистологического исследования
Получен результат планового гистологического исследования. «Правые придатки» — фрагменты фиброзной и жировой ткани с разрастаниями низкодифференцированного серозного рака с псаммомными тельцами преимущественно сосочкового строения. Опухоль обрастает стенку маточной трубы. Остаточной ткани яичника не определяется. «Придатки слева» — фрагменты фиброзной и жировой ткани с разрастаниями низкодифференцированного рака аналогичного строения. Среди опухолевой ткани определяется маточная труба с фиброзом ворсин. В серозной оболочке тела матки и прилежащем миометрии разрастание опухоли аналогичного строения. В миометрии лейомиома, очаговое субмукозное разрастание рака аналогичного строения. В клетчатке, прилежащей к стенке цервикального канала, разрастания опухоли аналогичного строения. В удаленной тазовой брюшине, брюшине с брыжейки сигмовидной и прямой кишки разрастаниями серозного рака. В брыжейке червеобразного отростка разрастания опухоли аналогичного строения. В большом сальнике множественные узлы, представленные разрастаниями опухоли аналогичного строения, максимальными размерами 7,5х7,0 см. На капсуле селезенки опухолевые диссеминаты до 0,5 см. В 2 из 8 тазовых лимфоузлах справа— метастазы серозного рака. В 7 тазовых лимфоузлах слева без метастазов. В 10 из 12 поясничных лимфоузлов— метастазы серозного рака. Метастазы опухоли аналогичного строения на круглой связке печени, на поверхности удаленного фрагмента определяется ткань печени. Разрастания серозного рака на брюшине правого и левого куполов диафрагмы, брюшине, покрывающей правую и левую почки.
10. Вопрос
Пациентке установлен окончательный диагноз: Рак яичников
• 1. pT3cN1M0
• 2. pT3cN2M0
• 3. pT3cN1M1
• 4. pT3bN1M1
Правильный ответ: pT3cN1M0
Стадии рака яичников определяются на основании результатов интраоперационной ревизии и послеоперационного гистологического исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины
МКБ 10: С48 / С56 / С57
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
11. Вопрос
После операции пациентке показано проведение 6 курсов химиотерапии
• 1. паклитакселом в дозе 175 мг/м2 в/в в 1-й день и карбоплатином в дозе AUC 6 в/в в 1-й день 21-дневного курса
• 2. карбоплатином AUC 5 в/в в 1-й день 21-дневного курса
• 3. паклитакселом в дозе 175 мг/м2 в/в в 1-й день и карбоплатином в дозе AUC 6 в/в в 1-й день 28-дневного курса
• 4. паклитакселом в дозе 175 мг/м2 в/в в 1-й день и карбоплатином в дозе AUC 6 в/в в 1-й день 21-дневного курса с добавлением бевацизумаба в дозе 7,5 мг/кг в/в каждые 3 недели в течение суммарно 18—22 курсов (или до прогрессирования, если оно наступит раньше)
Правильный ответ: паклитакселом в дозе 175 мг/м2 в/в в 1-й день и карбоплатином в дозе AUC 6 в/в в 1-й день 21-дневного курса
Всем пациенткам раком яичников, начиная с IС стадии, при отсутствии противопоказаний рекомендована лечебная платиносодержащая химиотерапия в количестве 6 курсов.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины
МКБ 10: С48 / С56 / С57
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
12. Вопрос
После завершения адъювантной химиотерапии пациентке показано
• 1. исследование крови на СА125, осмотр гинеколога и УЗИ органов малого таза и брюшной полости каждые 3 месяца в течение 2 лет, затем каждые 4 месяца в течение третьего года, далее каждые 6 месяцев
• 2. обследование только при появлении жалоб
• 3. исследование крови на СА125 каждые каждые 3 месяца, при повышении уровня— КТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки
• 4. ПЭТ/КТ каждые 6 месяцев
Правильный ответ: исследование крови на СА125, осмотр гинеколога и УЗИ органов малого таза и брюшной полости каждые 3 месяца в течение 2 лет, затем каждые 4 месяца в течение третьего года, далее каждые 6 месяцев
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:
* анализ крови на СА125, осмотр гинеколога и УЗИ брюшной полости и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение двух лет, 1 раз в 4 месяца в течение третьего года, далее каждые 6 месяцев;
* углубленное обследование (КТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано при росте СА125, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины
МКБ 10: С48 / С56 / С57
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
Онкология - кейс 12
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 36 лет обратилась к врачу-онкологу.
1.2. Жалобы
На примесь крови в моче, слабость, боли в левой поясничной области.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной около 4 месяцев, когда впервые однократно появилась примесь крови в моче и боли в левой поясничной области. Отмечает быструю утомляемость при физической нагрузке и периодические ознобы в вечернее время.
1.4. Анамнез жизни
* В анамнезе 4 беременности, 2 родов.
* Полиноз
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 167 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Молочные железы симметричны, без визуальных и пальпаторных симптомов опухолевой и иной патологии. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин.
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 110/70 мм рт. ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируется. Перитонеальных симптомов нет. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы не изменены. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
К основным методам обследования для постановки диагноза относятся
• 1. компьютерная томография органов забрюшинного пространства (почек) с внутривенным контрастированием
• 2. лабораторная и морфологическая диагностика
• 3. осмотр врача-гинеколога
• 4. осмотр врача-маммолога
• 5. физикальное обследование
Правильные ответы: компьютерная томография органов забрюшинного пространства (почек) с внутривенным контрастированием; лабораторная и морфологическая диагностика; физикальное обследование
КТ – наиболее информативный метод обследования, позволяющий оценить распространённость и локализацию процесса, состояние зон регионарного метастазирования, вовлечение чашечно-лоханочной системы, метастатическое поражение органов брюшной полости, распространение опухоли на почечную и нижнюю полую вены. В настоящее время применяют мультиспиральную КТ с обязательным внутривенным контрастированием. Точность мультиспиральной КТ в диагностике заболеваний, в том числе и рака почки, составляет 95%. КТ позволяет визуализировать узел как в паренхиме, так и в мочевых путях. Дифференциальную диагностику проводят с доброкачественными новообразованиями (почечной ангиомиолипомой, патогномоничный признак которой — наличие жировых включений), онкоцитомой и др. Увеличение размеров, дефекты наполнения почечной вены указывают на вовлечение её в опухолевый процесс. МСКТ с контрастированием в сосудистую фазу исследования позволяет оценить сосудистое строение почек, что важно при планировании хирургического вмешательства. В последнее время стало использоваться 3D-моделирование патологического процесса с виртуальным хирургическим вмешательством (резекцией) почки с опухолью. В последние годы при органосохраняющих, органоуносящих операциях при опухоли (опухолях) почек, а также при планировании трудновыполнимых нефрэктомий стала широко использоваться новейшая методика — 3D-компьютерное моделирование патологического процесса и виртуальное планирование операций на основе первичных данных МСКТ органов брюшной полости с контрастным усилением. Метод позволяет виртуально выполнить все предстоящие этапы оперативного вмешательства с учётом индивидуальной, персонифицированной анатомии пациента, разработать меры по профилактике как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений, сведя их к минимуму.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
Рекомендуется выполнение общего анализа мочи. Комментарии: наиболее часто обнаруживают микрогематурию (в осадке мочи гемоглобин и эритроциты) или необходимо обратить внимание на наличие микрогематурии. Рекомендуется выполнение биохимического анализа крови. Комментарии: необходимо обратить внимание на повышение концентрации мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы (метастазы в печень, кости), лактатдегидрогеназы (ЛДГ). До проведения операции определяют концентрацию кальция в сыворотке крови (отмечают связь между её изменением и паранеопластическими проявлениями, которые могут привести к неблагоприятному исходу).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
Пальпируемая опухоль в настоящее время встречается относительно редко. При физикальном обследовании рекомендуется обратить внимание на наличие у пациента следующих симптомов: боль в пояснице, макрогематурия, пальпируемое образование в брюшной полости.
Комментарии: данные симптомы выявляются в 6–10% случаев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. сцинтиграфия костей скелета
• 2. экскреторная урография
• 3. обзорная рентгенография органов брюшной полости
• 4. патоморфологическое исследование ткани
Правильный ответ: патоморфологическое исследование ткани
Биопсия почки проводится в отдельных случаях по строгим показаниям. Чрескожную биопсию при опухоли почки выполняют с целью установления гистологического диагноза, когда на основании рентгенологических данных установить природу опухоли не удаётся; для отбора больных с небольшой опухолью для наблюдения в динамике; для уточнения гистологической природы опухоли перед её удалением или применением аблативных методов лечения; для отбора больных с метастазами, наиболее подходящих для таргетной фармакологической терапии. Цель биопсии – уточнить природу опухоли (злокачественная или доброкачественная), её гистологический тип и градацию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Наиболее вероятным диагнозом в данной клинической ситуации является
• 1. Злокачественное новообразование лоханки левой почки T2N0M0, St.II
• 2. Мочекаменная болезнь. Коралловидный камень левой почки
• 3. Киста левой почки по Босняк 3
• 4. Злокачественное новообразование левой почки Т2N0M0, St.II, кл. гр. 2
Правильный ответ: Злокачественное новообразование левой почки Т2N0M0, St.II, кл. гр. 2
По данным визуального осмотра, инструментальным методам исследования (УЗИ, КТ ОБП). По данным гистологического заключения: почечно-клеточная карцинома. Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при трепан-биопсии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
3. Лечение
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. урофлоуметрию
• 2. УЗИ щитовидной железы
• 3. ультразвуковое допплерографическое исследование вен нижних конечностей
• 4. магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости, органов малого таза (МРТ ОБП, ОМТ)
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости, органов малого таза (МРТ ОБП, ОМТ)
Пациентам с выявленными жидкостными опухолевыми образованиями в почках при наличии противопоказаний к выполнению КТ с контрастированием с целью дифференциальной диагностики кистозной формы ПКР от доброкачественных жидкостных образований рекомендуется проведение МРТ органов забрюшинного пространства (почек) и органов брюшной полости с контрастированием для дифференциальной диагностики кистозной формы ПКР от доброкачественных жидкостных образований, диагностики и стадирования ПКР.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациентки должно проводиться в +_________________+ условиях
• 1. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 2. амбулаторных (на дому)
• 3. стационарных
• 4. амбулаторных («дневной стационар»)
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
6. Вопрос
Пациентке рекомендовано +_____________+ лечение
• 1. лучевое
• 2. хирургическое
• 3. химиотерапевтическое
• 4. химиолучевое
Правильный ответ: хирургическое
Учитывая локализацию заболевания, отсутствие регионарных и отдалённых метастазов показано проведение хирургического лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
7. Вопрос
Пациентке следует провести оперативное вмешательство в следующем объеме
• 1. радикальная нефрэктомия слева
• 2. резекция левой почки
• 3. лапароскопическая резекция левой почки
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: радикальная нефрэктомия слева
Рекомендуется выполнять радикальное хирургическое лечение, т.к. показаниями к радикальной нефрэктомии являются: локализованный процесс (T1–2N0M0), опухоль размером более 4 см при невозможности резекции почки. Выбор хирургического вмешательства формируется на основании результатов морфологического исследования, размеров опухоли, вовлечение ЧЛС в процесс.
Комментарии: это основной метод лечения рака почки, распространённый с начала ХХ века.
Радикальная нефрэктомия включает: удаление почки и околопочечной клетчатки, а также резекцию надпочечника. Преимущества по сравнению с простой нефрэктомией уменьшение количества местных рецидивов. Вовлечение надпочечника в опухолевый процесс со стороны поражения выявляют в 4% случаев, чаще всего оно связано с поражением верхнего полюса почки или с местнораспространённым или метастатическим процессом. Степень вовлечения надпочечника может быть определена с помощью предоперационной КТ или мультиспиральной КТ. Удаление надпочечника обязательно должно быть выполнено у больных с большими опухолевыми образованиями верхнего полюса почки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
8. Вопрос
В периоперационном периоде пациенту назначают
• 1. бронходилататоры
• 2. нейролептики
• 3. антибиотики
• 4. муколитики
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
4. Диагноз
9. Вопрос
Установлен диагноз +___________________+ состояние после хирургического лечения, кл. гр. 3 (С64)
• 1. Рак левой почки рT2аN0M0 G2. Стадия II
• 2. Рак левой почки T2aN0M0 G2. Стадия Ib
• 3. Рак левой почки T1bN0M0 G2. Стадия I A
• 4. Рак левой почки T3N1M0 G2. Стадия III
Правильный ответ: Рак левой почки рT2аN0M0 G2. Стадия II
Т — первичная опухоль. +
Тх — первичная опухоль не может быть оценена. +
Т0 — нет подтверждений наличия первичной опухоли. +
Т1 — опухоль ≤7 см в наибольшем измерении, не выходит за пределы +
почки: +
C Т1а — опухоль ≤4 см в наибольшем измерении, не выходит за +
пределы почки; +
C Т1b — опухоль >4 см, но <7 см в наибольшем измерении. +
T2 — опухоль ≥7 см, в наибольшем измерении, не выходит за пределы +
почки: +
C Т2a — опухоль >7 см, но ≤10 см, не выходит за пределы почки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
5. Вариатив
10. Вопрос
Пациентке после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. адъювантную химиотерапию
• 2. адъювантную иммунотерапию
• 3. дистанционную лучевую терапию на зону удаленной опухоли
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Рекомендуется диспансерное наблюдение за больными после операции или в ходе консервативного лечения. наблюдение больных после операции, выполненной по поводу ПКР, даёт врачу возможность:
а) выявить послеоперационные осложнения;
б) оценить функцию почек;
в) выявить местные рецидивы рака после резекции почки или аблативной операции;
г) выявить рецидив опухоли в контра- или ипсилатеральной почке (после резекции почки);
д) выявить метастазы рака почки.
Разработана послеоперационная номограмма для оценки вероятности отсутствия рецидивов опухоли к концу 5-го года наблюдения. Недавно была опубликована прошедшая валидацию предоперационная прогностическая модель, основанная на учёте возраста, симптомах заболевания, стадии по системе TNM. Поэтому необходим также алгоритм наблюдения больных после лечения ПКР, в котором учитывается не только профиль риска больного, но и эффективность проведенного лечения (табл. 6). Наблюдение за больными ПКР после проведенного лечения следует проводить с учётом риска рецидива заболевания. У больных группы низкого риска к исследованию с помощью КТ или МРТ прибегают редко. Наблюдение за больными группы промежуточного риска должно быть более интенсивным и включать регулярное выполнение КТ или МРТ в соответствии с риском, определённым с помощью номограмм. Наблюдение за больными группы высокого риска должно включать в себя регулярное выполнение КТ и МРТ. При опухоли, превышающей в размере 7 см, риск местного рецидива высок, если больному была выполнена органосберегающая операция, или если были выявлены опухолевые клетки по краю резекции. Наблюдение за этими больными должно быть более интенсивным.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
11. Вопрос
После радикальной операции по поводу рака почки при низком прогностическом риске через 6 месяцев выполняется
• 1. ультразвуковое исследование брюшной полости и почек (ложа удалённой почки)
• 2. компьютерная томография органов брюшной полости
• 3. рентгенография органов брюшной полости
• 4. экскреторная урография
Правильный ответ: ультразвуковое исследование брюшной полости и почек (ложа удалённой почки)
Наблюдение больных после операции, выполненной по поводу ПКР, даёт врачу возможность:
а) выявить послеоперационные осложнения;
б) оценить функцию почек;
в) выявить местные рецидивы рака после резекции почки или аблативной операции;
г) выявить рецидив опухоли в контра- или ипсилатеральной почке (после резекции почки);
д) выявить метастазы рака почки.
Разработана послеоперационная номограмма для оценки вероятности отсутствия рецидивов опухоли к концу 5-го года наблюдения. Недавно была опубликована прошедшая валидацию предоперационная прогностическая модель, основанная на учёте возраста, симптомах заболевания, стадии по системе TNM. Поэтому необходим также алгоритм наблюдения больных после лечения ПКР, в котором учитывается не только профиль риска больного, но и эффективность проведенного лечения (табл. 6). Наблюдение за больными ПКР после проведенного лечения следует проводить с учётом риска рецидива заболевания. У больных группы низкого риска к исследованию с помощью КТ или МРТ прибегают редко. Наблюдение за больными группы промежуточного риска должно быть более интенсивным и включать регулярное выполнение КТ или МРТ в соответствии с риском, определённым с помощью номограмм. Наблюдение за больными группы высокого риска должно включать в себя регулярное выполнение КТ и МРТ. При опухоли, превышающей в размере 7 см, риск местного рецидива высок, если больному была выполнена органосберегающая операция, или если были выявлены опухолевые клетки по краю резекции. Наблюдение за этими больными должно быть более интенсивным.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
12. Вопрос
Наблюдение у онколога в диспансере по месту жительства показано с периодичностью 1 раз в +______________+ , затем ежегодно
• 1. 3 месяца в течение 1 года
• 2. 6 месяцев в течение первых двух лет
• 3. полгода в течение первых трех лет
• 4. 2 месяца в течение первых двух лет
Правильный ответ: 3 месяца в течение 1 года
Рекомендуется в целях своевременного выявления и предупреждения осложнений и обострений заболевания соблюдать следующую периодичность обследований пациентов после хирургического лечения ПКР II-IV стадий: каждые 3 мес в течение 1 года, каждые 6 мес в течение 2-го и 3-го года наблюдения, далее – ежегодно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
Онкология - кейс 13
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 68 лет обратился к врачу колопроктологу.
1.2. Жалобы
На выделение крови со стулом.
1.3. Анамнез заболевания
Настоящие жалобы предъявляет в течение полугода.
1.4. Анамнез жизни
Пациентка не работает, в анамнезе: ОРВИ, детские инфекции, операций не было.
Аллергоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 62 кг, рост 170 см. Температура тела 36,6°С.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 21 в минуту.
При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Сравнительная перкуссия легких: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация: над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 21 уд в мин.
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 60 уд в мин, АД 140/90 мм.рт.ст.
Живот несколько вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный, патологические образования через брюшную стенку не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
В качестве основного метода обследования у данной пациентки на первичном приеме проктолога показано проведение
• 1. рентгенографии органов грудной клетки
• 2. пальпации органов брюшной полости
• 3. пальцевого ректального исследования
• 4. УЗИ брюшной полости и малого таза
Правильный ответ: пальцевого ректального исследования
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценка нутритивного статуса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Учитывая жалобы, после осмотра проктолога пациентке необходимо рекомендовать проведение
• 1. магнитно-резонансной томографии органов малого таза
• 2. УЗИ ректальным датчиком
• 3. компьютерной томографии органов малого таза
• 4. тотальной колоноскопии с биопсией
Правильный ответ: тотальной колоноскопии с биопсией
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке ободочной кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
3. Вопрос
При колоноскопии у пациентки выявлена опухоль верхнеампулярного отдела прямой кишки. С целью определения распространенности опухоли пациентке необходимо рекомендовать проведение
• 1. ирригоскопии
• 2. компьютерной томографии органов малого таза
• 3. МРТ малого таза
• 4. УЗИ малого таза
Правильный ответ: МРТ малого таза
Рекомендуется выполнить МРТ малого таза перед планированием химиолучевой терапии и перед хирургическим лечением. МРТ малого таза позволяет определить локализацию, протяженность, глубину инвазии опухоли, оценить состояние регионарных лимфатических узлов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
4. Вопрос
Пациентке по TNM (8 редакция) можно выставить стадию заболевания Рак прямой кишки
• 1. Tsm2N0M0, I стадия
• 2. Tsm3N0M0, II стадия
• 3. Tsm2N1M0, IIА стадия
• 4. T2N0M0, IА стадия
Правильный ответ: Tsm2N0M0, I стадия
Для рака ободочной и прямой кишки используется единая классификация.
Т1sm2– умеренная глубина инвазии подслизистого слоя – до 2/3
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
N0– поражения регионарных лимфатических узлов нет.
(2)
(3)
3. Лечение
5. Вопрос
По данным обследований, у пациентки ранний рак прямой кишки, Tsm2N0M0, I стадия.
Таким образом, пациентке показано выполнение
• 1. трансанального полнослойного эндоскопического удаления опухоли
• 2. эндоскопической полипэктомии
• 3. передней резекции прямой кишки
• 4. химиолучевой терапии
Правильный ответ: трансанального полнослойного эндоскопического удаления опухоли
При раннем раке прямой кишки 0-I стадии (Tis–T1sm1-sm2N0M0) рекомендуется выполнять хирургическое лечение методом трансанального полнослойного эндоскопического удаления опухоли
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
6. Вопрос
У пациентки глубина прорастания опухоли соответствует
• 1. T1sm3
• 2. T1sm2
• 3. T2
• 4. T3
Правильный ответ: T1sm3
T1sm3– полная инвазия опухолью всего подслизистого слоя
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
N0– поражения регионарных лимфатических узлов нет.
(2)
7. Вопрос
По результатам гистологического исследования удаленного препарата у пациентки имеются негативные факторы прогноза: стадия ≥ pT1sm3, сосудистая инвазия. Пациентке необходимо выполнить
• 1. химиолучевую терапию
• 2. МРТ малого таза
• 3. тотальную мезоректумэктомию
• 4. колоноскопию
Правильный ответ: тотальную мезоректумэктомию
При выявлении после морфологического исследования удалённой трансанально опухоли факторов негативного прогноза выполняется стандартная операция с тотальной мезоректумэктомией (TMЭ). Факторы негативного прогноза:
* стадия ≥ pT1sm3,
* сосудистая или периневральная инвазия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
Учитывая стадию заболевания, пациентке необходимо рекомендовать проведение
• 1. повторного оперативного вмешательства с резекцией зоны анастомоза
• 2. лучевой терапии
• 3. адъювантной химиотерапии
• 4. динамического наблюдения
Правильный ответ: адъювантной химиотерапии
При выявлении поражения регионарных лимфатических узлов также проводится адъюватная химиотерапия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
9. Вопрос
Учитывая III стадию опухолевого процесса, пациентке нужно рекомендовать проведение адъювантной химиотерапии по схеме
• 1. XELOX/FOLFOX
• 2. FOLFIRI
• 3. кселодой
• 4. DeGramont
Правильный ответ: XELOX/FOLFOX
Оптимальный объем адъювантной химиотерапии при III стадии включает комбинацию оксалиплатина с фторпиримидинами в течение 6 месяцев. Наиболее оптимальными являются режимы FOLFOX или XELOX.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
10. Вопрос
Пациентке нужно рекомендовать проведение адъювантной химиотерапии по схеме XELOX/FOLFOX в течение
• 1. 3 месяцев
• 2. 1 года
• 3. 3 недель
• 4. 6 месяцев
Правильный ответ: 6 месяцев
Оптимальный объем адъювантной химиотерапии при III стадии включает комбинацию оксалиплатина с фторпиримидинами в течение 6 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Пациентке после выписки из стационара следует рекомендовать осмотр онкопроктолога в первые 2 года после операции каждые +______+ месяца/месяцев
• 1. 12
• 2. 24
• 3. 6
• 4. 18
Правильный ответ: 6
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака прямой кишки: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Пациентке после выписки из стационара следует рекомендовать осмотр онкопроктолога на сроке после 2-х лет после операции один раз в _____ (в годах)
• 1. 5
• 2. 3
• 3. 2
• 4. 1
Правильный ответ: 1
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака прямой кишки: на сроке 3-5 лет - 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 14
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больной Р. 61 год, обратился на прием к участковому терапевту
1.2. Жалобы
на незначительную слабость, утомляемость, снижение массы тела на 5 кг за последние 2 месяца, периодические боли в эпигастральной области возникающие сразу после приема пищи, тошноту, эпизодическую рвоту съеденной пищей
1.3. Анамнез заболевания
В течение последних 5-6 месяцев впервые отметил общую слабость, утомляемость, периодические боли в эпигастральной области после приема пищи, самостоятельно принимал спазмолитические, обезболивающие и ферментные препараты с положительным эффектом.
В связи с нарастанием болевого синдрома, присоединением рвоты после приема грубой пищи обратился за медицинской помощью. Похудел на 5 кг в течение 2 месяцев.
1.4. Анамнез жизни
В 20-летнем во время службы в армии получал лечение по поводу язвенной болезни желудка и 12-типерстной кишки, после увольнения в запас, профилактическое лечение не проводил, на учете в поликлинике по месту жительства не наблюдался. Сопутствующие заболевания отрицает. Периодически отмечает боли в эпигастральной области на фоне нерегулярного питания. Не обследовался и не лечился. Курит с 16 лет до одной пачки в день. Семейный анамнез не отягощен. По профессии – маляр-штукатур.
1.5. Объективный статус
При осмотре: пациент, астенического телосложения, пониженного питания, рост 188 см, вес 63 кг. Кожные покровы и видимые слизистые физиологичной окраски, нормальной влажности, тургор кожи несколько снижен. Тоны сердца приглушены, АД 125/85 мм рт. ст., пульс 72 уд/мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Со слов стул физиологичной окраски, регулярный. Мочеиспускание свободное.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. коагулограмма
• 2. общий анализ крови
• 3. биохимический анализ крови
• 4. общий анализ мочи
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка 2020г. Раздел 2.3
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4
Клинические рекомендации АОР Рак желудка 2020г. Раздел 2.3
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
3. Результаты лабораторных методов обследования
3.1. Общий анализ крови
=== Наименование| Результат
Гемоглобин| 130,0 - 160,0 муж. +
120,0 – 140,0 105,0 Лейкоциты
4,00 - 7,5 Эритроциты| 4,00 -
5,0 Тромбоциты| 150,0 - 220,0
СОЭ 2 - 35
===
3.2. Биохимический анализ крови
=== Наименование| Результат
Билирубин 3,0 - 12,7
АЛТ 15,0 - 51,0
АСТ| 15,0 - 37,0 25,0 Белок
65,0 – 85,0 60,2 Альбумин| 35,0 – 55,0
33,7 ===
3.3. Общий анализ мочи
=== Наименование| Результат
цвет| соломенно-желтый прозрачность| полная
белок| 0,05‰ глюкоза| нет
кетоновые нет
билирубин| нет уробилин| не повышен
цилиндры нет
эритроциты| единичные в поле зрения лейкоциты| единичные в препарате
соли| оксалаты - немного бактерии| незначительное количество
слизь умеренно
===
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. рентгеноконтрастное исследование желудка
• 2. КТ органов брюшной полости
• 3. эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
• 4. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейно-надключичных лимфатических узлов
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
ЭГДС - основной метод обследования желудка, позволяющий с высокой чувствительностью и специфичностью выявить опухолевое поражение, осуществить забор материала для морфологической верификации, а также оценить риск развития осложнений (стеноз, кровотечение, перфорация). Прочие методы инструментальной диагностики (рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография) являются уточняющими в оценке распространенности опухолевого процесса.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка 2020г. Раздел 2.4
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
В кардиальном отделе желудка на расстоянии 40 см от резцов, с распространением на малую кривизну, определяется экзофитная, изъязвленная опухоль, общим размером 2.5х3.0 см, покрытая налетом фибрина. Тело и антральный отдел не изменены, эндоскоп проведен через луковицу двенадцатиперстной кишки. В просвете желудка определяется не значительное количество желчи. Выполнена множественная биопсия образования желудка.
2. Диагноз
3. Вопрос
Какой диагноз можно поставить данному пациенту на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования?
• 1. Лимфома желудка
• 2. Рак кардиального отдела желудка II стадии, cT3N0M0
• 3. GIST (гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка)
• 4. Пищевод Баррета
Правильный ответ: Рак кардиального отдела желудка II стадии, cT3N0M0
Критерии диагноза:
* Клинические данные (дискомфорт, чувство тяжести после прием пищи, периодическая рвота после приема грубой пищи)
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы
* Анемия, гипоальбуминемия.
* По данным эндоскопического исследования определяется циркулярная опухолевая инфильтрация стенки желудка в кардиальном отделе с участками изъязвления на поверхности, суживающая его просвет
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Разделы 2.1-2.4
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
(2)
7. Диагноз
Рак кардиального отдела желудка II стадии, cT3N0M0
4. Вопрос
При раке желудка наиболее частым гистологическим вариантом опухоли является
• 1. железистый рак
• 2. переходноклеточный рак
• 3. смешанный железисто-плоскоклеточный рак
• 4. плоскоклеточный рак
Правильный ответ: железистый рак
Подавляющая часть новообразований желудка составляют аденокарциномы и перстневидноклеточный рак
Клинические рекомендации АОР рак желудка (2020). Раздел 1.5.1
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
На первом этапе лечения больному показано
• 1. выполнение хирургического лечения
• 2. проведение химиолучевой терапии
• 3. проведение лекарственной терапии
• 4. проведение лучевой терапии
Правильный ответ: выполнение хирургического лечения
Рекомендуется выполнять хирургическое лечение рака желудка T1-4NxM0. Абсолютные онкологические противопоказания при раке желудка – наличие отдаленных метастазов. Операцию в этих случаях выполняют только по витальным показаниям больным с осложненным течением опухолевого процесса (перфорация, кровотечение, стеноз) в резекционном объеме, лимфодиссекция не показана.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Раздел 3.2
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
6. Вопрос
При поражении опухолью только кардиального отдела желудка и кишечном гистологическом типе по Lauren (умеренно-дифференцированная аденокарцинома G2), объемом вмешательства на желудке у пациента является
• 1. дистальная субтотальная резекция желудка
• 2. формирование обходного гастроэнтероанастомоза
• 3. проксимальная субтотальная резекция желудка
• 4. гастрэктомия
Правильный ответ: проксимальная субтотальная резекция желудка
Проксимальная субтотальная резекция желудка (ПСРЖ) показана при раке кардиального отдела желудка при отсутствии очагов тяжёлой дисплазии и рака in situ в остающейся части желудка.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Раздел 3.2
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показана лимфаденэктомия в объеме
• 1. D0
• 2. D3
• 3. D1
• 4. D2
Правильный ответ: D2
Стандартным объёмом вмешательства на лимфатической системе при раке желудка в настоящее время считают удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка (расширенная лимфодиссекция D2). Рутинное выполнение парааортальной лимфаденэктомии (D3) нецелесообразно, поскольку она не улучшает выживаемость больных и сопровождается большей частотой осложнений.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Раздел 3.2
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
8. Вопрос
В случае интраоперационного выявления канцероматоза или множественных метастазов в печени, пациенту будет показано выполнение
• 1. паллиативная проксимальная резекция желудка или паллиативная гастрэктомия
• 2. выполнение расширенной гастрэктомии лимфодисекция D3
• 3. комбинированного хирургического лечения с удалением отдаленных метастазов
• 4. выполнение проксимальной субтотальной резекции желудка, лимфодисекция D2
Правильный ответ: паллиативная проксимальная резекция желудка или паллиативная гастрэктомия
В случае стенозирующих опухолей кардиального отдела желудка при интраоперационном выявлении метастазирования/нерезектабельности опухолевого процесса с целью восстановления пассажа пищи показано выполнение гастроэнтеростомии.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Раздел 3.5
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
9. Вопрос
При метастатическом поражении более 5 регионарных лимфоузлов по данным гистологического исследования операционного материала при отсутствии противопоказаний, методом послеоперационного лечения для пациента является
• 1. адъювантная химиотерапия
• 2. послеоперационная лучевая терапия
• 3. динамическое наблюдение
• 4. внутрибрюшная химиотерапия
Правильный ответ: адъювантная химиотерапия
Рекомендуется назначение адъювантной химиотерапии у больных раком желудка при pT2-4N1-3M0. В рандомизированных исследованиях показано, что назначение после хирургического лечения с D2–лимфодиссекцией перорального фторпиримидина S1 в
течение 12 мес. при II-III стадиях рака желудка привело к достоверному улучшению 3–летней ОВ с 70,1 до 80,1% , а назначение после операции режима XELOX на протяжении 6 мес –к увеличению 3–летней БРВ с 59 до 74% (p<0,0001) при всех стадиях распространенности: II, IIIA, IIIB.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Раздел 3.5
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
10. Вопрос
После хирургического лечения проводить контрольное обследование в течение первого года следует с периодичностью один раз в _____ месяц/ месяца/ месяцев
• 1. 12
• 2. 1
• 3. 3
• 4. 6
Правильный ответ: 3
Контрольное обследование после первичного лечения рака желудка проводят по определенному графику: 3 мес. — в течение 1-го года после операции, каждые 3–6 мес. — на протяжении 2-го и 3-го года после операции, затем — ежегодно.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка RUSSCO 2018.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. 2018
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
При выборе схемы лекарственной терапии метастатического рака желудка необходимо учитывать
• 1. HER-2 статус опухоли
• 2. наличие Helicobacter pylori
• 3. рецепторы половых гормонов
• 4. наличие мутации гена KRAS
Правильный ответ: HER-2 статус опухоли
Наличие положительной экспрессии рецепторов Her-2-neu позволяет использовать в лекарственной терапии рака желудка таргетный препарат Трастузумаб.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Раздел 3.4
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
12. Вопрос
При лабораторной диагностике рака желудка используют онкомаркеры
• 1. ПСА
• 2. SCC
• 3. СА 125
• 4. СА 72.4, СА-19.9, РЭА
Правильный ответ: СА 72.4, СА-19.9, РЭА
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка RUSSCO 2018.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. 2018
(1)
Онкология - кейс 15
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 45 лет обратилась в районный кожно-венерологический диспансер, откуда направлена к онкологу.
1.2. Жалобы
Рост на коже спины пигментного образования кожи
1.3. Анамнез заболевания
Около двух лет назад пациентка заметила появление на коже спины новой «родинки», не придала этому значения. За прошедшие два года родинка значительно увеличилась в размере, изменилась ее окраска.
1.4. Анамнез жизни
Солнечные ожоги в детском возрасте
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 78 кг, рост 168 см. Температура тела 36,60С. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту. Выдох немного удлинён. Пальпация. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 98% Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 72 уд в мин, АД 125/80 мм.рт.ст. Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
К основному методу обследования для постановки диагноза относится
• 1. осмотр с лампой Вуда
• 2. позитронно-эмиссионная томография в режиме «все тело»
• 3. УЗИ образования кожи спины кожным датчиком
• 4. визуальный осмотр всех кожных покровов
• 5. эпилюминисцентная дерматоскопия
Правильные ответы: визуальный осмотр всех кожных покровов; эпилюминисцентная дерматоскопия
При первом обращении пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи настоятельно рекомендуется расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов (включая волосистую часть головы и стопы).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2. Физикальное обследование (стр.24).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
Использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии), оптической когерентной томографии может существенно повышать точность неинвазивной диагностики и уменьшать потребность в выполнении биопсии.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2. Физикальное обследование (стр.24).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Визуальный осмотр всех кожных покровов
визуальный осмотр всех кожных покровов.png
* На поверхности кожи спины определяется асимметричное пигментированное образование (пятно), размером до 2 см, с неровными границами, неоднородно окрашенное, не возвышающееся над поверхностью кожи , не изъязвленное, не кровоточащее.
* На коже туловища и конечностей единичные меланоцитарные невусы без атипии, единичные гемангиомы.
3.2. Эпилюминисцентная дерматоскопия
эпилюминисцентная дерматоскопия.png
При выполнении эпилюминисцентной дерматоскопии определяется асимметрия пигментации и строения образования, мультикомпонентный паттерн, наличие атипичной пигментной сети, бело-голубых структур, хаотично расположенных точек и глобул, участки депигментации и регресса.
3.3. Осмотр с лампой Вуда
При осмотре с лампой Вуда на поверхности кожи спины определяется пятно черного цвета, по конфигурации соответствующее визуально видимому пятну. Также определяются другие пятна черного цвета, аналогичные пигментному образованию кожи спины, меньшего размера – от 1 мм до 5 мм, при осмотре соответствующие пигментным невусам.
3.4. УЗИ образования кожи спины кожным датчиком
При УЗИ образования кожи спины высокочастостным датчиком определяется гипоэхогенная зона над видимым пятном, глубиной около 1 мм
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 2. эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
• 3. исследование периферической крови на онкомаркер S100
• 4. соскоб с поверхности опухоли для цитологического исследования
Правильный ответ: эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
* Для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения, возможно на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительного пигментного образования с отступом не более 5 мм (приемлемый отступ от 1-3 мм (0,1 - 0,3см). Всегда следует отдавать предпочтение биопсии на всю толщину кожи (будь то эллиптическая эксцизия или инцизионная панч-биопсия) в сравнении с плоскостной (бритвенной) резекцией в том числе экзофитных образований.
* Рекомендуется ориентировать разрезы кожи в направлении ближайшего лимфатического коллектора параллельно лимфатическим сосудам кожи (а не по кожным линиям или естественным складкам), так, чтобы повторное иссечение рубца (если оно потребуется) могло быть выполнено без затруднений
Комментарий: Эксцизионная биопсия подозрительного плоского пигментного образования кожи может быть безопасно выполнена с использованием местной инфильтрационной анестезии. При этом рекомендуется избегать повреждений удаляемого новообразования до его иссечения .
* В случае подтверждения диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссекается с большим отступом в сроки до 4-8 недель в зависимости от гистологических характеристик опухоли (см. раздел 3.1 «Лечение локальных стадий заболевания (I-II)»)
* Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры
* *Обязательные характеристики:*
. определение максимальной толщины опухоли в мм по Бреслоу;
. определение уровня инвазии по Кларку;
. указание о наличии или отсутствии изъязвления первичной опухоли;
. определение митотического индекса (количество митозов на 1 мм2) при толщине опухоли до 1 мм включительно;
. оценка периферического и глубокого краев резекции на наличие опухолевых клеток
. наличие транзиторных или сателлитных метастазов.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
*Гистологическое заключение*: В коже поверхностно-распространяющая веретеноклеточная и эпителиодноклеточная меланома, толщиной по Бреслоу 0.9 мм, уровень инвазии по Кларк III, без изъязвления, 1 митоз на мм2, края резекции без опухолевой ткани, минимальное расстояние от опухоли до края резекции 5 мм. Сателлитные, транзиторные метастазы не выявлены.
2. Диагноз
3. Вопрос
К наиболее предполагаемому диагнозу относится
• 1. Пограничный диспластический невус
• 2. Меланома кожи спины
• 3. Пигментированная форма базальноклеточного рака
• 4. Карцинома Меркеля
Правильный ответ: Меланома кожи спины
По данным визуального осмотра и эпилюминисцентной дерматоскопии на поверхности кожи спины определяется пигментное образование, подозрительное на меланому кожи.
По данным гистологического заключения: меланома кожи, толщиной 0.9 мм по Бреслоу, Кларк III, без изъязвления (pT1b)
Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при эксцизионной биопсии.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
7. Диагноз
Меланома кожи спины
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. биохимический анализ крови
• 2. общий анализ крови
• 3. УЗИ регионарных лимфатических узлов и биопсия сторожевого лимфоузла
• 4. УЗИ вен нижних конечностей
Правильный ответ: УЗИ регионарных лимфатических узлов и биопсия сторожевого лимфоузла
В отсутствие симптомов для выявления скрытых метастазов рекомендовано выполнять диагностические тесты различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и гистологического заключения), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов
|===
|Стадия заболевания |Физикальный осмотр |Инструментальная диагностика |Лабораторная диагностика |Биопсия сторожевого лимфоузла |Молекулярно-генетические тесты
|0, I |Да
a|* УЗИ регионарных лимфатических узлов
* Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов |Нет |Да (при толщине опухоли 0,8 мм и более) |Нет
|IIA |Да
a|* УЗИ регионарных лимфатических узлов
* Лучевая диагностика рекомендуется в полном объеме |Нет |Да |Нет
|IIB, IIC, III |Да a|* УЗИ регионарных лимфоузлов
* Лучевая диагностика в полном объеме
* МРТ головного мозга с в/в контрастом (для стадии III) |Общий и биохимический анализы крови при необходимости |Да (для стадии IIB, IIC) |тест на мутацию BRAF обязателен (для стадии III)
|IV |Да
a|* УЗИ регионарных лимфоузлов
* Лучевая диагностика в полном объеме
* МРТ головного мозга с в/в контрастом
a|. ЛДГ
. Общий и биохимический анализы крови |Не применимо |тест на мутацию BRAF обязателен (при меланоме кожи), при отсутствии мутации в гене BRAF – тест на мутацию в гене CKIT
|===
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
9. Результат обследования
9.1. УЗИ регионарных лимфатических узлов и биопсия сторожевого лимфоузла
При УЗИ-исследовании подмышечных и паховых лимфоузлов визуализируются симметричные (справа и слева) лимфоузлы, размером до 1 см, без гипоэхогенных включений и нарушений структуры; данных за наличие метастатически измененных лимфоузлов не получено.
При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании сигнального лимфоузла, определенного в правой подмышечной области, микрометастазов не выявлено.
3. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводится в
• 1. амбулаторных условиях (на дому)
• 2. стационарных условиях
• 3. стационарных условиях (отделение интенсивной терапии)
• 4. условиях «дневного стационара»
Правильный ответ: стационарных условиях
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется только в условиях стационара
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. № 604н “Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при меланоме кожи, генерализация и рецидив заболевания ”
6. Вопрос
Пациенту показано +_____________+ лечение
• 1. химиотерапевтическое
• 2. лучевое
• 3. хирургическое
• 4. химиолучевое
Правильный ответ: хирургическое
Учитывая локализацию заболевания, отсутствие регионарных метастазов показано проведение проведение хирургического лечения.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство, в объеме
• 1. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом от края рубца 1 см
• 2. профилактической регионарной лимфаденэктомии
• 3. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом 2 см
• 4. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом 3 и более см с пластикой
Правильный ответ: реэксцизии послеоперационного рубца с отступом от края рубца 1 см
* Рекомендуется выполнять радикальное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей как основой этап лечения локальной меланомы кожи.
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia).
* Выбор хирургического отступа формируется на основании результатов морфологического исследования, а именно толщины опухоли. В настоящее время при уже установленной стадии рекомендуется выполнять следующие отступы:
+
- 0,5 см для меланомы in situ;
- 1,0 см при толщине опухоли по Бреслоу ≤2 мм;
- 2,0 см при толщине опухоли > 2 мм.
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)
+
_Комментарий_: : Модифицированные варианты резекции с меньшими отступами возможны для сохранения функции органа при меланоме кожи пальцев или кожи ушной раковины.
* Рекомендуется для определения толщины опухоли на первом этапе использовать эксцизионную биопсию пигментного образования с отступом не более 0,5 см. В случае подтверждения диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссекается с большим отступом в сроки 4-8 недели (см также раздел 2.5. «Биопсия»)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в послеоперационном периоде относятся
• 1. бронхолитики
• 2. антибиотики
• 3. муколитики
• 4. ингибиторы протоновой помпы
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации .»
«Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
9. Вопрос
У данного больного по классификации TNM +________+ стадия заболевания.
• 1. T2a N0 M0. Ib
• 2. pT1a N0 M1. IV
• 3. pT1a N0 M0. IA
• 4. T2a N0 M0. Ib
Правильный ответ: pT1a N0 M0. IA
T- первичная опухоль. Опухоль 0.9 мм по Бреслоу, без изъязвления, Кларк III. N- регионарные лимфатические узлы. Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. M- отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов.
По данным TNM/AJCC классификации (8-е издание 2018г)
Глава «Опухоли кожи», страницы 188 - 189.
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара рекомендовано
• 1. адьювантная химиотерапия
• 2. дистанционная лучевая терапия на зону удаленной опухоли
• 3. динамическое наблюдение, КТ с внутривенным контрастированием через 3 месяца
• 4. адьювантная иммунотерапия препаратами рекомбинатных интерферонов
Правильный ответ: динамическое наблюдение, КТ с внутривенным контрастированием через 3 месяца
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
К очевидным факторам риска развития меланомы кожи у данного пациента относят
• 1. солнечные ожоги в детстве
• 2. промедление в обращение к онкологу
• 3. возраст пациентки
• 4. гипокоагуляцию
Правильный ответ: солнечные ожоги в детстве
Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В (длина волны 290 - 320 нм) и типа А (длина волны 320-400 нм). Эпидемиологические данные показывают, что риск меланомы, связанный с ультрафиолетовым облучением, самый высокий у людей с прерывистым воздействием солнца и солнечными ожогами в детстве.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
12. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту показано с периодичностью 1 раз в
• 1. месяц в течение 10 лет
• 2. 10 лет пожизненно
• 3. полгода в течение первых пяти лет, затем ежегодно
• 4. год пожизненно
Правильный ответ: полгода в течение первых пяти лет, затем ежегодно
Клинические рекомендации Минздрава России «Больные с низким риском прогрессирования (I–IIA стадии)
Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 мес. в течение 5 лет, затем ежегодно. Проведение инструментального обследования только по показаниям.»
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
Онкология - кейс 16
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 43 лет обратился к врачу колопроктологу.
1.2. Жалобы
На слабость, периодические боли в животе, гипертермию в вечернее время до 38℃.
1.3. Анамнез заболевания
Настоящие жалобы предъявляет в течение недели.
1.4. Анамнез жизни
Пациентка работает врачом, в анамнезе: ОРВИ, детские инфекции, операций не было.
Аллергоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 165 см. Температура тела 36,6℃.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 20 в минуту.
При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Сравнительная перкуссия легких: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация: над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 20 уд в мин.
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 64 уд в мин, АД 120/80 мм рт.ст.
Живот несколько вздут, безболезненный, в нижних отделах живота пальпируется плотная опухоль до 7 см в Д. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, моча обычного цвета. Стула был.
1. План обследования
1. Вопрос
В качестве основного метода обследования у данной пациентки на первичном приеме проктолога показано проведение
• 1. УЗИ брюшной полости и малого таза
• 2. пальпации органов брюшной полости
• 3. рентгенографии органов грудной клетки
• 4. пальцевого ректального исследования
Правильный ответ: пальцевого ректального исследования
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценка нутритивного статуса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Учитывая жалобы, после осмотра проктолога пациентке необходимо рекомендовать проведение
• 1. УЗИ ректальным датчиком
• 2. компьютерной томографии органов малого таза
• 3. тотальной колоноскопии с биопсией
• 4. магнитно-резонансной томографии органов малого таза
Правильный ответ: тотальной колоноскопии с биопсией
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке ободочной кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
3. Вопрос
По результатам колоноскопии и гистологического исследования (биопсия) у пациентки выявлена аденокарцинома сигмовидной кишки. С целью уточнения основного диагноза, больной необходимо дополнительно назначить
• 1. эзофагогастродуоденоскопию
• 2. ректороманоскопию
• 3. компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием
• 4. магнитно-резонансную томографию органов малого таза
Правильный ответ: компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием
КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием является стандартом уточняющей диагностики при раке ободочной кишки в большинстве развитых стран для визуализации опухоли, определения глубины ее прорастания, вовлечения соседних органов, исключения метастазов в печень, легкие, лимфоузлы брыжейки, канцероматоза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
(2)
(3)
2. Диагноз
4. Вопрос
Таким образом, пациентке можно поставить предварительный диагноз по классификации TNM (8 издание) – Рак сигмовидной кишки
• 1. сT4bN1M1, стадия III
• 2. сT4bN0M0, стадия IIC
• 3. сT3N1M0, стадия IV
• 4. сT4aN0M0, стадия IIА
Правильный ответ: сT4bN0M0, стадия IIC
Учитывая локализацию опухоли, ее гистологическое строение, прорастание всех слоев кишечной стенки, вовлечение мочевого пузыря, матки, отсутствие признаков регионарного и отдаленного метастазирования, пациентке можно установить предварительный диагноз - Рак сигмовидной кишки, T4bN0M0, стадия IIC.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
В качестве первого этапа лечения данной пациентки рекомендуется рассматривать
• 1. химиолучевую терапию
• 2. хирургическое вмешательство
• 3. химиотерапию
• 4. поддерживающую симптоматическую терапию
Правильный ответ: хирургическое вмешательство
При резектабельном локализованном и местно-распространенном раке ободочной кишки I-III стадий (Т1sm2-4N0-2M0) рекомендуется при отсутствии абсолютных противопоказаний на 1-м этапе проводить хирургическое лечение; объем операции определяется локализацией и местным распространением опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
6. Вопрос
Учитывая локализацию опухоли, пациентке показано выполнение хирургического вмешательства в объеме
• 1. резекции сигмовидной кишки
• 2. двуствольной сигмостомии
• 3. низкой передней резекции
• 4. брюшно-промежностной экстирпации
Правильный ответ: резекции сигмовидной кишки
Рекомендуется при локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки выполнять резекцию сигмовидной кишки с чрезбрюшной резекцией прямой кишки или операцию типа Гартмана с лигированием нижней брыжеечной артерии непосредственно дистальнее уровня отхождения левой ободочной артерии.
Таким образом, пациентке показано выполнение паллиативной правосторонней гемиколэктомии
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
Пациентке нужно рекомендовать проведение
• 1. химиолучевой терапии
• 2. адъювантной химиотерапии
• 3. повторного оперативного вмешательства
• 4. динамического наблюдения
Правильный ответ: адъювантной химиотерапии
При pТ4N0M0рака ободочной кишки – несмотря на уровень MSI рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии по схеме XELOX/FOLFOX в течение 6 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
Учитывая стадию опухолевого процесса pT4N0M0, II стадия, пациентке нужно рекомендовать проведение адъювантной химиотерапии по схеме
• 1. DeGramont
• 2. FOLFIRI
• 3. кселодой
• 4. XELOX/FOLFOX
Правильный ответ: XELOX/FOLFOX
При pТ4N0M0рака ободочной кишки – несмотря на уровень MSI рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии по схеме XELOX/FOLFOX в течение 6 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
9. Вопрос
Пациентке нужно рекомендовать проведение адъювантной химиотерапии по схеме XELOX/FOLFOX в течение
• 1. 3 месяцев
• 2. 3 недель
• 3. 1 года
• 4. 6 месяцев
Правильный ответ: 6 месяцев
При pТ4N0M0 рака ободочной кишки – несмотря на уровень MSI рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии по схеме XELOX/FOLFOX в течение 6 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Наследственный анамнез пациентки не отягощен, однако, в соответствии с критериями Bethesda пациентке необходимо рекомендовать проведение в послеоперационном периоде консультацию
• 1. терапевта
• 2. генетика
• 3. гинеколога
• 4. уролога
Правильный ответ: генетика
Генетическое тестирование рекомендуется в следующих случаях:
- при соответствии критериям Bethesda (приложение С) выполняется тестирование на MSI, при выявлении MSI-H – тестирование на мутации в генах _MLH1, MSH2, MSH6, PMS2_.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
11. Вопрос
Пациентке после выписки из стационара следует рекомендовать осмотр онкопроктолога в первые 2 года после операции каждые +______+ мес
• 1. 18
• 2. 24
• 3. 12
• 4. 6
Правильный ответ: 6
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Через год после операции при выполнении контрольной колоноскопии у пациентки был выявлен полип слепой кишки до 1 см в диаметре, выполнена полипэктомия. Пациентке необходимо рекомендовать выполнение колоноскопии 1 раз в
• 1. 3 года
• 2. год
• 3. полгода
• 4. 5 лет
Правильный ответ: год
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки:
при выявлении полипов колоноскопия выполняется ежегодно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 17
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 56 лет обратилась в районную больницу на прием к урологу.
1.2. Жалобы
На ухудшение общего состояния (потливость, слабость, потеря аппетита, повышение температуры тела в вечернее время), ноющие боли в поясничной области справа.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение месяца, когда появилась вышеописанная симптоматика.
1.4. Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет, работа в офисе;
* аллергологический анамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние: ECOG 1; по Карновскому 90. Телосложение нормостеническое. Рост 170см. Вес 70 кг.
Кожные покровы чистые, физиологической окраски, умеренно-влажные. Ногти, волосы не изменены. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 16/мин. АД 130/90 мм рт. ст. Пульс 74 уд/мин. Периферических отеков нет.
Местный статус: Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Кожа в области почек не изменена, почки не пальпируются. Синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Болезненности при мочеиспускании нет. Дизурических расстройств нет.
1. План обследования
1. Вопрос
К необходимым для постановки диагноза лабораторным методам обследования относятся
• 1. определение уровня ренина в плазме крови
• 2. общий анализ крови
• 3. общий анализ мочи
• 4. определение уровня онкомаркера СА19-9
• 5. биохимический анализ крови
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови
Рекомендуется выполнение общего анализа мочи. Наиболее часто обнаруживают микрогематурию (в осадке мочи гемоглобин и эритроциты) или необходимо обратить внимание на наличие микрогематурии
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2025 г.
(1)
Рекомендовано определение уровня креатинина, мочевины (могут свидетельствовать о наличии почечной недостаточности в следствии патологии почек)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза скрининговым инструментальным методом обследования является
• 1. УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства
• 2. обзорная рентгенография органов брюшной полости
• 3. цистоскопия
• 4. колоноскопия
Правильный ответ: УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства (почек) является необходимым скрининговым минимумом для диагностики опухоли почки
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Предполагаемым диагнозом является
• 1. подозрение на злокачественную опухоль правой почки
• 2. киста правой почки
• 3. опухоль правого надпочечника
• 4. забрюшинная неорганная опухоль с инвазией в нижний полис правой почки
Правильный ответ: подозрение на злокачественную опухоль правой почки
Предварительный диагноз выставлен на основании данных УЗИ (справа в нижнем полюсе почки, определяется неоднородное солидное овальное образование с относительно четкими контурами, размерами до 6 см)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2025 г.
(1)
3. План обследования
4. Вопрос
К необходимым дополнительным специальным исследованиям для уточнения диагноза и оценки распространенности опухолевого процесса относятся
• 1. КТ забрюшинного пространства (почек) с внутривенным контрастированием
• 2. рентгенография органов грудной клетки
• 3. МРТ брюшной полости
• 4. экскреторная урография
• 5. чрескожная биопсия почки
• 6. ПЭТ КТ
Правильные ответы: КТ забрюшинного пространства (почек) с внутривенным контрастированием; рентгенография органов грудной клетки; чрескожная биопсия почки
КТ – наиболее информативный метод обследования, позволяющий оценить распространённость и локализацию процесса, состояние зон регионарного метастазирования, вовлечение чашечно-лоханочной системы, распространение опухоли на почечную и нижнюю полую вены.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2025 г.
(1)
Рентгенография грудной клетки выполняется для выявления метастатического поражения лёгких.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2025 г.
(1)
Биопсия проводится для уточнения гистологической природы опухоли перед её удалением или применением аблативных методов лечения. Цель биопсии – уточнить природу опухоли (злокачественная или доброкачественная), её гистологический тип и градацию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2025 г.
(1)
4. Диагноз
5. Вопрос
На основании полученных данных установлен диагноз
• 1. Рак правой почки T1аN0M0
• 2. Рак правой почки T2аN0M0
• 3. Рак правой почки T1NхMх
• 4. Рак правой почки T1bN0M0
Правильный ответ: Рак правой почки T1bN0M0
Стадирование рака почки осуществляется в соответствии с классификацией TNM UICC 8-го пересмотра (2017 г.). Категории pT и pN соответствуют клиническим категориям T и N
Т1b — опухоль >4 см, но <7 см в наибольшем измерении.
На основании данных КТ, УЗИ, RgОГК, данных за наличие регионарных и отдаленных метастазов не получено - N0 и M0
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2025 г.
(1)
(2)
(3)
5. Лечение
6. Вопрос
Учитывая стадию заболевания, пациенту показано проведение
• 1. химиотерапии
• 2. химиолучевого лечения
• 3. хирургического лечения
• 4. лучевой терапии
Правильный ответ: хирургического лечения
Хирургическое удаление опухоли — основа лечения ПКР, являющийся основным методом лечения рака почки. На первом этапе при данной стадии заболевания показан именно этот метод лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
Необходимым объемом оперативного вмешательства у данного пациента является
• 1. радикальная нефрэктомия с удалением надпочечника
• 2. резекция почки
• 3. простая нефрэктомия
• 4. радикальная нефрэктомия
Правильный ответ: радикальная нефрэктомия
Рекомендуется радикальная нефрэктомия. Выполняется при локализованном процессе (T1–2N0M0), опухоль размером более 4 см при невозможности резекции почки (в данном нашем случае опухоль затрагивает почечный синус, что делает невозможным выполнение резекции). Радикальная нефрэктомия включает: удаление почки и околопочечной клетчатки, а также резекцию надпочечника. Удаление надпочечника обязательно должно быть выполнено у больных с большими опухолевыми образованиями верхнего полюса почки, вовлеченности его в опухолевый процесс или его метастатическом поражении.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2025 г.
(1)
(2)
8. Вопрос
С учетом полученных данных пациентке показано
• 1. проведение иммунотерапии
• 2. динамическое наблюдение
• 3. выполнение адьювантной химиотерапии
• 4. проведение адьювантной лучевой терапии на ложе удаленной опухоли
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Проведение адъювантной терапии цитокинами больным после радикальной нефрэктомии не способствует улучшению выживаемости последних. Целесообразность проведения адьювантной терапии таргетными препаратами изучалась в нескольких рандомизированных исследованиях, однако ни в одном из них не было продемонстрировано преимуществ как в ОВ, так и в выживаемости без прогрессирования
После радикального хирургического лечения вне зависимости от стадии, адъювантная лекарственная и / или ЛТ не проводятся, поскольку не способствуют улучшению общей выживаемости больных
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2025 г.
(1)
(2)
9. Вопрос
Данного больного можно отнести к +________+ профилю риска
• 1. высокому
• 2. промежуточно-высокому
• 3. промежуточному
• 4. низкому
Правильный ответ: низкому
На основании анатомических, гистологических и клинических показателей, включенных в наиболее распространенные прогностические модели для локализованного ПКР (стадия по классификации TNM, степень дифференцировки по Фурману и гистологический подтип), данного пациента можно отнести в группу низкого профиля риска прогрессирования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2025 г.
(1)
10. Вопрос
На основании профиля риска динамическое наблюдение за пациенткой должно осуществляться
• 1. не чаще, чем раз в год от даты операции
• 2. каждые 3 месяца в течение первого года, затем через каждые 6 месяцев
• 3. каждые два года
• 4. 1 раз в шесть месяцев в течение первого года, затем ежегодно
Правильный ответ: 1 раз в шесть месяцев в течение первого года, затем ежегодно
Рекомендуемый алгоритм наблюдения за больными после лечения ПКР, основанный на профиле риска и эффективности лечения
[cols="8*"]
|===
.2+|*Профиль риска* .2+|*Лечение* 6+^|*Наблюдение*
|6 мес |1 год |2 года |3 года |4 года |5 лет
|Низкий |Резекция почки |УЗИ |КТ |УЗИ |КТ |УЗИ |КТ
|Промежуточный | |КТ |УЗИ |КТ |УЗИ |КТ |КТ
|Высокий | |КТ |КТ |КТ |КТ |КТ |КТ
|===
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2025 г.
(1)
6. Вариатив
11. Вопрос
Лабораторным показателем, необходимым для оценки фильтрационной функции оставшейся почки, является
• 1. скорость клубочковой фильтрации
• 2. уровень щелочной фосфатазы в крови
• 3. плотность мочи
• 4. уровень мочевины в крови
Правильный ответ: скорость клубочковой фильтрации
Согласно клиническим рекомендация скорость клубочковой фильтрации является клиническим стандартом оценки фильтрационной функции почек.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Спрогнозировать развитие почечной недостаточности в послеоперационном периоде помогает
• 1. реносцинтиграфия
• 2. определение уровня щелочной фосфатазы в крови
• 3. экскреторная урография
• 4. ПЭТ КТ
Правильный ответ: реносцинтиграфия
Согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению рака почки, в дооперационном периоде желательно выполнение реносцинтиграфии для оценки функции почек, что позволяет адекватно оценить их функциональное состояние и предвидеть развитие возможных осложнений, связанных с нагрузкой на единственную почку
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 18
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 24 лет обратилась к врачу колопроктологу.
1.2. Жалобы
На выраженные запоры – стул раз в 3 дня, выделение крови со стулом. Последние 3 суток отсутствие стула и выделения газов, вздутие живота, боли в животе.
1.3. Анамнез заболевания
Настоящие жалобы предъявляет в течение 3-х месяцев. За текущие 3 суток усиление клинических проявлений.
1.4. Анамнез жизни
Пациентка не работает, в анамнезе: ОРВИ, детские инфекции, операций не было.
Аллергоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 43 кг, рост 155 см. Температура тела 36,6°С.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 20 в минуту.
При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Сравнительная перкуссия легких: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация: над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 20 уд в мин.
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 90 уд в мин, АД 120/70 мм.рт.ст.
Живот резко вздут, напряжен, при пальпации безболезненный, патологические образования через брюшную стенку не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, количество мочи небольшое, стула не было 3 суток.
1. План обследования
1. Вопрос
В качестве основного метода физикального обследования у данной пациентки на первичном приеме проктолога показано проведение
• 1. пальцевого ректального исследования
• 2. УЗИ брюшной полости и малого таза
• 3. пальпации органов брюшной полости
• 4. рентгенографии органов грудной клетки
Правильный ответ: пальцевого ректального исследования
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценка нутритивного статуса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
У пациентки по данным осмотра проктолога острая толстокишечная непроходимость на фоне стенозирующего рака прямой кишки. Пациентке необходимо рекомендовать в срочном порядке проведение
• 1. формирования разгрузочной стомы
• 2. операции по поводу удаления опухоли
• 3. дообследования
• 4. химиолучевой терапии
Правильный ответ: формирования разгрузочной стомы
Рекомендуется у пациентов с кишечной непроходимостью, вызванной раком прямой кишки, ограничивать хирургическое лечение формированием двуствольной трансверзо- или сигмостомы с целью проведения последующего комбинированного лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
3. Вопрос
Пациентке в срочном порядке выполнено оперативное вмешательство в объеме двуствольной сигмостомии, при этом интраоперационно подтверждено наличие стенозирующего рака прямой кишки. С целью определения распространенности опухоли, пациентке в послеоперационном периоде необходимо рекомендовать проведение
• 1. колоноскопии
• 2. КТ малого таза
• 3. УЗИ малого таза
• 4. МРТ малого таза
Правильный ответ: МРТ малого таза
Рекомендуется выполнить МРТ малого таза перед планированием химиолучевой терапии и перед хирургическим лечением. МРТ малого таза позволяет определить локализацию, протяженность, глубину инвазии опухоли, оценить состояние регионарных лимфатических узлов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
4. Вопрос
Учитывая молодой возраст пациентки, наличие у нее рака прямой кишки, при разговоре с больной необходимо собрать
• 1. трудовой анамнез
• 2. семейный анамнез
• 3. эпидемиологический анамнез
• 4. аллергоанамнез
Правильный ответ: семейный анамнез
У всех больных колоректальным раком после подтверждения диагноза рекомендуется собрать семейный анамнез и проанализировать его на соответствие критериям Amsterdam II и Bethesda или критериев НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих (Приложение Г) c целью выявления пациентов с наследственными формами заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
5. Вопрос
Пациентке можно поставить предварительный диагноз по классификации TNM (8 издание) – Рак прямой кишки
• 1. сT4bN0M0
• 2. cT4aNхM0
• 3. сT3N0M0
• 4. сT2N0M0
Правильный ответ: cT4aNхM0
Учитывая локализацию опухоли, ее гистологическое строение, инвазию опухоли на всю толщу кишечной стенки, мезоректальную клетчатку с вовлечением мезоректальной фасции, тазовую брюшину без признаков отдаленного метастазирования, пациентке можно установить предварительный диагноз - Рак прямой кишки, cT4aNхM0.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
3. Лечение
6. Вопрос
Учитывая распространенность опухолевого процесса, лечение данной пациентки следует начинать с
• 1. химиолучевой терапии
• 2. симптоматической терапии
• 3. химиотерапии
• 4. хирургического вмешательства
Правильный ответ: химиолучевой терапии
Пациентам с нижнеампулярным раком прямой кишки с Т2-4bN0M0 или с ТлюбоеN1-2M0 рекомендуется проведение ХЛТ, при этом возможно увеличение СОД с учетом особенностей оборудования и конкретной клинической ситуации до 56 Гр.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
После проведения химиолучевой терапии пациентке необходимо проведение хирургического вмешательства в сроки (в неделях)
• 1. 7-12
• 2. 4-6
• 3. 1-2
• 4. 2-4
Правильный ответ: 7-12
Рекомендуется пациентам после пролонгированного курса ХЛТ с целью достижения максимального эффекта ХЛТ и снижения риска послеоперационных осложнений соблюдать следующие сроки проведения хирургического лечения: в случае отсутствия консолидирующей ХТ – не ранее 7 и не позднее 12 недель после завершения, в случае проведения консолидирующей ХТ – не позднее 20 недель с момента её завершения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
Пациентке показано выполнение оперативного вмешательства в объеме
• 1. трансанального эндомикрохирургического удаления опухоли
• 2. передней резекции прямой кишки с частичной мезоректумэктомией
• 3. брюшно-анальной резекции прямой кишки
• 4. брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием постоянной колостомы
Правильный ответ: брюшно-анальной резекции прямой кишки
Рекомендуется выполнять следующие стандартные объёмы оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки: брюшно-анальная резекция прямой кишки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
9. Вопрос
Учитывая стадию заболевания, пациентке необходимо рекомендовать проведение
• 1. адъювантной химиотерапии
• 2. динамического наблюдения
• 3. послеоперационной химиолучевой терапии
• 4. повторного оперативного вмешательства с резекцией зоны анастомоза
Правильный ответ: адъювантной химиотерапии
В случаях предоперационного химиолучевого лечения, назначение адъювантной химиотерапии основано на результатах патоморфологического исследования. При ypT3-4N0или ypТ1-4N+проводится адъювантная химиотерапия по схеме XELOX или FOLFOX, суммарно до 6 месяцев терапии (включая и длительность предоперационного лечения).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Наследственный анамнез пациентки не отягощен, однако, в соответствии с критериями Bethesda пациентке необходимо рекомендовать проведение в послеоперационном периоде консультацию
• 1. уролога
• 2. генетика
• 3. гинеколога
• 4. терапевта
Правильный ответ: генетика
Генетическое тестирование рекомендуется в следующих случаях:
- при соответствии критериям Bethesda (приложение С) выполняется тестирование на MSI, при выявлении MSI-H – тестирование на мутации в генах _MLH1, MSH2, MSH6, PMS2_.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
11. Вопрос
Пациентке после выписки из стационара следует рекомендовать осмотр проктолога в первые 2 года после операции каждые +______+ месяца/ев
• 1. 12-24
• 2. 3-6
• 3. 6-12
• 4. 9-18
Правильный ответ: 3-6
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Через год после операции при выполнении контрольной колоноскопии у пациентки был выявлен полип слепой кишки до 1 см в диаметре, выполнена полипэктомия. Пациентке необходимо рекомендовать выполнение колоноскопии 1 раз в
• 1. 5 лет
• 2. год
• 3. полгода
• 4. 3 года
Правильный ответ: год
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака прямой кишки:
при выявлении полипов колоноскопия выполняется ежегодно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 19
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка 57 лет госпитализирована в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.2. Жалобы
На периодические умеренные боли в грудной клетке справа.
1.3. Анамнез заболевания
Небольшие боли в правой половине груди беспокоят около месяца. К врачу не обращалась. Неделю тому назад при профилактической флюорографии в верхней доле правого легкого обнаружено периферическое бугристое образование 4*4.5 см с нечетким контуром и участком инфильтрации по направлению к корню. Кроме того, отмечено расширение корня легкого справа. Была консультирована фтизиатром, данных за специфическую патологию не выявлено и пациентка направлена на консультацию к торакальному хирургу. Была госпитализирована в отделение торакальной хирургии, в связи с подозрением на злокачественную опухоль легкого.
1.4. Анамнез жизни
* страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 5 лет, в настоящее время стадия ремиссии;
* курит сигареты в течение 30 лет (15 пачка/лет);
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергических реакций не было;
* наследственность не отягощена.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 70 кг. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферические лимф. узлы не увеличены. Дыхание жесткое, выслушивается хорошо во всех отделах; хрипы сухие непостоянные с обеих сторон. ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 140/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Следующим исследованием, которое требуется выполнить пациентке, является
• 1. рентгенография органов грудной клетки
• 2. сцинтиграфия костей скелета
• 3. МРТ органов грудной клетки
• 4. УЗИ шейных и надключичных лимфоузлов
Правильный ответ: рентгенография органов грудной клетки
Рекомендуется проведение стандартной рентгенографии органов грудной клетки всем пациентам при подозрении на рак легкого по клиническим данным (клинические симптомы)
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
2. Вопрос
Для диагностики местной распространенности опухолевого процесса больной показано выполнение
• 1. компьютерной томографии (КТ)
• 2. магнитно-резонансной томографии
• 3. линейной (послойной) томографии
• 4. ультразвукового исследования грудной клетки
Правильный ответ: компьютерной томографии (КТ)
Рекомендуется проведение КТ органов грудной клетки от уровня выше верхней апертуры до уровня окончания реберных синусов (включая надпочечники) всем пациентам с подозрением на РЛ, по данным рентгенографии органов грудной полости, или при невозможности исключить РЛ на основе клинического обследования при отсутствии изменений на рентгенограммах.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
3. Вопрос
При подозрении на злокачественную опухоль легкого, обязательным диагностическим методом обследования должно быть
• 1. оперативное диагностическое вмешательство
• 2. определение опухолевых маркеров в крови
• 3. выполнение фибробронхоскопии
• 4. ультразвуковое исследование грудной клетки
Правильный ответ: выполнение фибробронхоскопии
Рекомендовано пациентам с подозрением на РЛ проведение бронхологического исследования (фибробронхоскопии) при центральном расположении опухолевого узла в легком или периферическом расположении новообразования, но с наличием «дренирующего» бронха с целью оценки локализации, распространенности опухолевого процесса и получения материала для патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала (в том числе цитологического исследования).
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
4. Вопрос
При невозможности верифицировать морфологический диагноз с помощью фибробронхоскопии данной пациентке показано проведение
• 1. транспищеводной пункции лимфоузлов средостения
• 2. определение уровня онкомаркеров РЭА и НСЕ в крови
• 3. трансторакальной биопсии под рентгенологическим контролем
• 4. определение циркулирующих опухолевых клеток в крови
Правильный ответ: трансторакальной биопсии под рентгенологическим контролем
Рекомендовано пациентам с подозрением на РЛ проведение трансторакальной биопсии под рентгенологическим или ультразвуковым контролем периферического образования в легком, если совокупность результатов перечисленных выше методов диагностики не позволяет верифицировать процесс, а вероятность злокачественной опухоли остается высокой.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
2. Диагноз
5. Вопрос
По данным обследования у пациентки диагностирована периферическая аденокарцинома правого легкого (4.5 см), что соответствует символу Т +_____+ по системе TNM (8-е издание, 2017г.)
• 1. 2b
• 2. 1a
• 3. 1c
• 4. 3
Правильный ответ: 2b
Для определения стадии РЛ используется Международная классификация стадий злокачественных новообразований TNM (от Tumor, Nodus и Metastasis) (8-е издание, 2017)
Т2 – опухоль от 31 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении или опухоль в сочетании с вовлечением главного бронха, независимо от расстояния до карины, но без ее поражения; с поражением висцеральной плевры; с ателектазом или обструктивным пневмонитом, который располагается в прикорневых отделах, вовлекает часть или все легкое.
Т2а – опухоль от 31 до 40 мм в диаметре в наибольшем измерении или опухоль, размер которой не может быть определен (например, если опухоль неотделима от ателектаза).
Т2b – опухоль от 41 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
3. План обследования
6. Вопрос
Для исключения метастатического поражения головного мозга пациентке показано проведение
• 1. МРТ головного мозга
• 2. ПЭТ/КТ головного мозга с метионином
• 3. МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием
• 4. КТ головного мозга с внутривенным контрастированием
Правильный ответ: МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием
Для выявления метастазов РЛ в головном мозге проведение МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием. Внутривенное контрастирование достоверно повышает чувствительность метода в выявлении очагов метастазов в головном мозге, особенно небольшого размера.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
7. Вопрос
При подозрении на метастатическое поражение костей скелета показано
• 1. выполнение остеосцинтиграфии
• 2. исследование онкомаркеров крови
• 3. определение в крови кальция и щелочной фосфатазы
• 4. проведение ретгенографии позвоночника и длинных трубчатых костей
Правильный ответ: выполнение остеосцинтиграфии
Всем пациентам c установленным диагнозом РЛ рекомендуется выполнение остеосцинтиграфии для уточнения распространенности заболевания и для контроля эффективности лечения при невозможности проведения ПЭТ/КТ с 18ФДГ всего тела.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
4. Диагноз
8. Вопрос
В ходе полного комплексного обследования у больной диагностировано поражение T2bN0М0, что соответствует +______+ стадии Рака легкого согласно Международной классификации стадий злокачественных новообразований TNM (8-е издание, 2017)
• 1. IB
• 2. IIIA
• 3. IIB
• 4. IIA
Правильный ответ: IIA
T2вN0М0 соответствует IIA стадия рака легкого
Для определения стадии РЛ используется Международная классификация стадий злокачественных новообразований TNM (от Tumor, Nodus и Metastasis) (8-е издание, 2017)
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
5. Лечение
9. Вопрос
Пациентке (с T2bN0M0) планируется анатомическая резекция верхней доли правого легкого и
• 1. выборочная медиастинальная лимфодиссекция
• 2. ипсилатеральная медиастинальная лимфодиссекция
• 3. удаление «сигнальных» лимфоузлов
• 4. двусторонняя медиастинальная лимфодиссекция
Правильный ответ: ипсилатеральная медиастинальная лимфодиссекция
Пациенты 0–IIIА стадиями НМРЛ считаются операбельными, с IIIB (T3N2) – потенциально операбельны (при возможности R0-резекции), с учетом функциональных показателей.
Стандартный объем операции включает анатомическую резекцию легкого (лоби билобэктомию) с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
10. Вопрос
При патоморфологическом исследовании удаленной доли следует указать: гистологическое строение опухоли, pT, pN и
• 1. характер изменений висцеральной плевры
• 2. наличие изменений в медиастинальной клетчатке
• 3. состояние краев резекции
• 4. состояние окружающей опухоль паренхимы
Правильный ответ: состояние краев резекции
Рекомендуется при проведении патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей удаленного опухолевого препарата отражать в заключении следующие параметры для верификации диагноза: состояние краев резекции, гистологическое строение опухоли, рТ, рN (с указанием локализации, общего числа исследованных и пораженных лимфатических узлов).
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
11. Вопрос
После радикальной операции у пациентки выявлена распространенность опухолевого процесса: pT2bpN1M0 (IIB ст.). При МГИ у данной пациентки в опухоли не выявлены активирующие мутации гена _EGFR_ (19-й и 21-й экзоны). Таким образом, адъювантно пациентке показано
• 1. проведение иммунотерапии ниволумабом
• 2. проведение конформной лучевой терапии на правое легкое и лимфоузлы средостения
• 3. проведение платиносодержащей химиотерапии
• 4. наблюдение онколога по месту жительства
Правильный ответ: проведение платиносодержащей химиотерапии
Пациентам со II стадией НМРЛ рекомендуется проведение адъювантной лекарственной противоопухолевой терапии в целях повышения показателей выживаемости. Предоперационное противоопухолевое лечение данной группе пациентов не рекомендуется в связи с отсутствием доказательств влияния этого лечения на их выживаемость.
Пациенты с IIA - IIIB (T3N2) стадией считаются потенциально операбельными, им рекомендуется комбинированное лечение с применением ХТ (хирургическое вмешательство + адъювантная ХТ) с целью повышения выживаемости данных пациентов . После завершения 1-4 курсов платиносодержащей ХТ пациентам с положительной экспрессии PDL1 в ≥ 1% опухолевых клеток рекомендуется поддерживающая ИТ атезолизумабом. Препарат назначается в дозе 1200 мг раз в 3 недели, 840 мг раз в 2 недели или 1680 мг раз в 4 недели в виде внутривенной инфузии в течение не менее 12 мес, или до прогрессирования, или до развития непереносимой токсичности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
(3)
6. Вариатив
12. Вопрос
Диспансерное наблюдение представленной пациентки следует проводить с периодичностью каждые _____ месяца(ев) в течение первых трех лет
• 1. 3
• 2. 6
• 3. 4
• 4. 2
Правильный ответ: 3
Рекомендовано соблюдать следующую периодичность наблюдения врачом-онкологом пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения РЛ: каждые 3 мес в течение первых 3 лет и каждые 6 мес в течение 4-го и 5-го годов. Применяются следующие методы наблюдения: физикальный осмотр, ультразвуковое исследование и рентгенография грудной клетки или КТ. МРТ головного мозга, остеосцинтиграфия проводятся 1 раз в год. Через 5 лет после операции обследование проходят раз в год.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
Онкология - кейс 20
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина, 37 лет, направлен районным онкологом в НМИЦ онкологии.
1.2. Жалобы
Рост опухоли на коже левого плеча.
1.3. Анамнез заболевания
В течение длительного времени на коже левого плеча пациента существовало пигментное образование. Около 2 месяцев назад пациент отметил изменение цвета и формы образования, по поводу чего обратился к участковому терапевту. После осмотра был направлен к районному онкологу, после осмотра районным онкологом направлен в НМИЦ онкологии.
1.4. Анамнез жизни
В анамнезе многократные солнечные ожоги, в детском и взрослом возрасте.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 69 кг, рост 175 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. На поверхности кожи множественные пигментные элементы различного размера, от 1 мм до 1 см, гомогенной коричневой окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, размером до 1 см, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. РO2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 110/70 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
К основным методам обследования для постановки диагноза относятся
• 1. визуальный осмотр всех кожных покровов
• 2. рентгенография органов грудной клетки
• 3. осмотр с лампой Вуда
• 4. эпилюминисцентная дерматоскопия
• 5. УЗИ образования кожи спины кожным датчиком
Правильные ответы: визуальный осмотр всех кожных покровов; эпилюминисцентная дерматоскопия
Рекомендуется при первом обращении пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов и видимых слизистых оболочек, включая волосистую часть головы, ногтевые пластинки, кожу стоп и кистей, слизистые оболочки полости рта, половых органов и конъюнктивы в целях выявления других подозрительных новообразований кожи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
Рекомендуется в рамках осмотра пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии) кожного покрова, ногтевых пластин, доступных для исследования участков слизистых оболочек, так как она повышает точность неинвазивной диагностики и уменьшает потребность в выполнении биопсии, но может быть рекомендована к применению только обученным этому методу специалистам.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
• 2. соскоб с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 3. исследование периферической крови на онкомаркер S100
• 4. мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования
Правильный ответ: эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
Рекомендуется для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительного пигментного образования с отступом не более 5 мм (приемлемый отступ от 1 до 3 мм). Эксцизионная биопсия является рекомендуемым стандартом для установления диагноза меланомы кожи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
К наиболее предполагаемому диагнозу относится
• 1. Меланома кожи спины T4bN0M0, IIC стадия
• 2. Пигментированная форма базальноклеточного рака
• 3. Пограничный диспластический невус
• 4. Карцинома Меркеля
Правильный ответ: Меланома кожи спины T4bN0M0, IIC стадия
По данным визуального осмотра и эпилюминисцентной дерматоскопии на поверхности кожи спины определяется пигментное образование, подозрительное на меланому кожи. По данным гистологического заключения: меланома кожи, толщиной 6 мм по Бреслоу, Кларк IV, c изъязвлением (pT4b) Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при эксцизионной биопсии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
3. План обследования
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. биохимический анализ крови, МРТ головного мозга с в/в контрастированием
• 2. общий анализ крови, молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене _BRAF_ обязательно (при меланоме кожи), при отсутствии мутации в гене _BRAF_ – молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене _KIT_
• 3. УЗИ периферических лимфоузлов, рентгенографию органов грудной клетки
• 4. УЗИ регионарных лимфатических узлов, ПЭТ-КТ в режиме «все тело» или КТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, общий и биохимический анализы крови, биопсию сторожевого лимфоузла
Правильный ответ: УЗИ регионарных лимфатических узлов, ПЭТ-КТ в режиме «все тело» или КТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, общий и биохимический анализы крови, биопсию сторожевого лимфоузла
Рекомендовано после установления диагноза в отсутствие любых жалоб и симптомов для выявления скрытых метастазов выполнять диагностические исследования различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и патолого-анатомического исследования биопсийного или операционного материала), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
4. Диагноз
5. Вопрос
При невозможности проведения пациенту эксцизионной биопсии, может быть проведена для морфологической верификации диагноза
• 1. скарификационная биопсия пигментного новообразования кожи
• 2. тонкоигольная аспирационная биопсия пигментного новообразования кожи
• 3. мазок-отпечаток с поверхности пигментного новообразования кожи
• 4. панч-биопсия пигментного новообразования кожи
Правильный ответ: панч-биопсия пигментного новообразования кожи
В ряде клинических ситуаций выполнение эксцизионной биопсии всего пигментного новообразования сопряжено со значительными трудностями и неоправданной хирургической травмой для пациента. В этом случае безопасно выполнить инцизионную (или панч) биопсию на всю толщину кожи. Судя по систематическому обзору 9 исследований, в том числе рандомизированных контролируемых исследований, выполнение инцизионной биопсии меланомы не оказывает негативного влияния на прогноз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
5. Лечение
6. Вопрос
Пациенту показано _____ лечение
• 1. химиотерапевтическое
• 2. лучевое
• 3. химиолучевое
• 4. хирургическое
Правильный ответ: хирургическое
Пациентам с I–II стадиями меланомы выполнять радикальное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей как основой этап лечения локальной меланомы кожи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство в объеме
• 1. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом 1 см
• 2. профилактической регионарной лимфаденэктомии
• 3. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом от края рубца 2 см
• 4. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом 3 и более см с пластикой
Правильный ответ: реэксцизии послеоперационного рубца с отступом от края рубца 2 см
Рекомендуется для определения толщины опухоли на первом этапе использовать эксцизионную биопсию пигментного образования с отступом от видимого края пигментной опухоли не более 0,5 см. В случае подтверждения диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссекается с большим отступом в сроки 4–8 нед.
Выбор хирургического отступа формируется на основании результатов патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала, а именно толщины опухоли. В настоящее время для улучшения отдаленных результатов лечения и профилактики рецидивов опухоли при уже установленной стадии рекомендуется выполнять следующие отступы :
• 0,5 см для меланомы insitu;
• 1 см при толщине опухоли по Бреслоу ≤2 мм;
• 2 см при толщине опухоли >2 мм.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в периоперационном периоде, относятся
• 1. бронхолитики
• 2. антибиотики
• 3. ингибиторы протоновой помпы
• 4. муколитики
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации»
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
6. Диагноз
9. Вопрос
На основании данного гистологического заключения операционного материала: опухоль имеет строение меланомы кожи, толщиной по Бреслоу 6.0 мм, уровень инвазии по Кларку IV, c изъязвлением, в лимфатических узлах метастазов не выявлено, отдаленных метастазов не выявлено, по классификации TNM у данного больного
• 1. T2aN0M0, IВ стадия
• 2. T4bN0M0, IIC стадия
• 3. T1bN0M0, IA стадия
• 4. T1aN0M1, IV стадия
Правильный ответ: T4bN0M0, IIC стадия
T - первичная опухоль. Опухоль 6,0 - мм по Бреслоу, c изъязвлением, Кларк IV. N- регионарные лимфатические узлы. Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. M- отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов.Стадирование меланомы кожи по классификации TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра (2017 г.).
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
7. Лечение
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. проведение адъювантной таргетной терапии траметинибом
• 2. проведение адъювантной химиотерапии темозоломидом или дакарбазином
• 3. проведение адъювантной лекарственной терапии пембролизумабом
• 4. проведение дистанционной лучевой терапии на зону удаленной опухоли
Правильный ответ: проведение адъювантной лекарственной терапии пембролизумабом
Рекомендуется предлагать пациентам с высоким и промежуточным риском прогрессирования после радикального хирургического лечения (т. е. пациентам со стадиями IIB–III при отсутствии противопоказаний адъювантную лекарственную терапию.При IIB, IIC стадиях вне зависимости от статуса мутации V600 в гене _BRAF_ оптимальный режим: пембролизумаб 200 мг в/в 1 раз в 21 день 12 месяцев (18 доз) или пембролизумаб 400 мг в/в 1 раз в 42 дня 12 месяцев (9 доз).
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
8. Вариатив
11. Вопрос
К очевидным факторам риска развития меланомы кожи у данного пациента относят
• 1. множественные солнечные ожоги
• 2. курение сигарет по 1 пачке в день на протяжении 20 лет
• 3. возраст пациента
• 4. промедление в обращение к онкологу
Правильный ответ: множественные солнечные ожоги
Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В (длина волны 290–320 нм) и типа А (длина волны 320–400 нм). При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1-й и 2-й отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5-й и 6-й – наименьшей. Другими факторами риска также считают наличие более 10 диспластических невусов, наличие более 100 обычных приобретенных невусов, рыжие волосы (как правило, сопряжено с I фототипом кожи), интенсивное периодически повторяющееся воздействие солнечного ультрафиолета (солнечные ожоги) в детстве. Эпидемиологические данные показывают, что риск меланомы, связанный с ультрафиолетовым облучением, самый высокий у людей с прерывистым воздействием солнца и солнечными ожогами в детстве.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
12. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту показано с периодичностью
• 1. 1 раз в 6 мес. в течение 3 лет, затем ежегодно в течение 10 лет
• 2. 1 раз в 3 мес. в течение года, затем каждые 6 мес. в течение 5 лет
• 3. 1 раз в 3 мес. в течение 3 лет, затем каждые 6 мес. в течение 10 лет
• 4. 1 раз в месяц в течение года, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет
Правильный ответ: 1 раз в 3 мес. в течение 3 лет, затем каждые 6 мес. в течение 10 лет
Пациенты с высоким риском прогрессирования заболевания (IIC–III стадии и IV стадия после удаления солитарных метастазов). Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 3 месяца в течение 3 лет, затем каждые 6 месяцев до 10 лет наблюдения, УЗИ регионарных лимфатических узлов каждые 3 месяца в течение 3 лет, затем каждые 6 месяцев до 10 лет наблюдения, лучевая диагностика (КТ органов грудной клетки, КТ или МРТ органов брюшной полости и малого таза св/в контрастированием или ПЭТ/КТ в режиме всего тела с фтордезоксиглюкозой) каждые 6 месяцев до 5 лет наблюдения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
Онкология - кейс 21
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина, 26 лет направлен районным онкологом в МНИОИ им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
1.2. Жалобы
На наличие опухоли в проекции правой бедренной кости. Болевой синдром в проекции опухоли, усиливающийся в ночное время суток, слабо купируемый анальгетиками.
1.3. Анамнез заболевания
Со слов пациента отмечает возникновение болевого синдрома в проекции правого бедра 6 месяцев назад. К врачам не обращался. С течением времени отмечает усиление интенсивности болевого синдрома и появление в проекции правого бедра опухоли, незначительное ограничение движения в правом коленном суставе. При МРТ по месту жительства установлено опухолевое поражение. Направлен в МНИОИ.
1.4. Анамнез жизни
Курит по 1 пачке в сутки в течение последних трех лет. Рос и развивался соответственно возрасту.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 90 кг, рост 188 см. Температура тела 36,7°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Доступные пальпации зоны регионарного лимфооттока без опухолевой патологии.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧДД – 15 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 15 уд в мин. РО2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 90 уд/мин, АД 140/90 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
* Правое бедро увеличено в объеме за счет опухолевого образования, располагающегося в дистальных отделах бедра. Опухоль располагается глубоко в мягких тканях, плотной консистенции, не смещаемая при пальпации. Протяженность до 15 см от щели коленного сустава. Сгибание в коленном суставе незначительно ограничено ввиду болевого синдрома.
1. План обследования
1. Вопрос
Для сарком костей наиболее характерным является
• 1. незначительное повышение артериального давления
• 2. наличие курения в анамнезе
• 3. незначительно повышенное ЧСС
• 4. наличие болевого синдрома, усиливающегося в ночное время
Правильный ответ: наличие болевого синдрома, усиливающегося в ночное время
Одним из характерных клинических признаков Остеосаркомы является наличие у больного болевого синдрома, усиливающегося в ночное время.
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей российского общества клинической онкологии RUSSCO.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Остеосаркома/Саркома Юинга. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Ассоциация онкологов России. Рекомендации. Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественные опухоли костей, 2018
(1)
2. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. ЭКГ
• 2. общий анализ крови
• 3. общий анализ мочи
• 4. биохимический анализ крови
Правильный ответ: биохимический анализ крови
Биологичеким маркером опухолевого поражения костей в том числе при Остеосаркоме является Щелочная фосфотаза показатель которой в биохимическом анализе крови у таких больных часто бывает повышен.
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей российского общества клинической онкологии RUSSCO.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Остеосаркома/Саркома Юинга. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Ассоциация онкологов России. Рекомендации.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественные опухоли костей, 2018
(1)
4. Результаты лабораторных методов обследования
4.1. Биохимический анализ крови
Билирубин общий: 7,5 мкМ/л норма 5-21 +
Щелочная фосфатаза: 350 Ед/л норма 30-120 +
Глюкоза: 4,2 ммоль/л норма 4,1-5,9 +
Алт: 36 Ед/л норма 0-50 +
Аст: 49 Ед/л норма 0-50 +
3. Вопрос
Для определения распространенности первичного очага из методов инструментальной диагностики лучше назначить
• 1. КТ правого бедра
• 2. стандартную рентгенографию
• 3. УЗИ правого бедра
• 4. МРТ правого бедра
Правильный ответ: МРТ правого бедра
МРТ наиболее объективно позволяет определить распространенность первичного очага опухоли кости, в том числе и в костно-мозговом канале.
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей российского общества клинической онкологии RUSSCO.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Остеосаркома/Саркома Юинга. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Ассоциация онкологов России. Рекомендации. Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественные опухоли костей, 2018
(1)
6. Результаты инструментальных методов обследования
6.1. МРТ правого бедра
МРТ правого бедра.png
В дистальном метадиафизе правой бедренной кости выявляется опухоль неоднородной солидной структуры, с внекостными компонентами, общими размерами 17,2x7,8x8,1 см (17,2 см - распространенность по длиннику кости). В структуре выявляются множественные жидкостные включения.
2. Диагноз
4. Вопрос
По имеющимся клиническим, лабораторным и инструментальным данным пациенту можно поставить диагноз
• 1. Хондросаркома
• 2. Метастаз рака почки в бедренную кость
• 3. Гигантоклеточная опухоль правой бедренной кости
• 4. Остеосаркома
Правильный ответ: Остеосаркома
Клинические данные: болевой синдром в проекции опухоли, усиливающийся в ночное время суток, Наличие опухоли в проекции правого бедра, молодой возраст больного, высокий рост 188см.
Лабораторные данные: Биохимический анализ крови с повышенным до 350 Ед/л показателем Щелочной фосфатазы.
Данные МРТ: В дистальном метадиафизе правой бедренной кости выявляется опухоль неоднородной солидной структуры, с внекостными компонентами, общими размерами 17,2x7,8x8,1 см (17,2 см - распространенность по длиннику кости). В структуре выявляются множественные жидкостные включения.
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей российского общества клинической онкологии RUSSCO.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Остеосаркома/Саркома Юинга. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Ассоциация онкологов России. Рекомендации. Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественные опухоли костей, 2018
(1)
8. Диагноз
Остеосаркома
3. План обследования
5. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. УЗИ периферических лимфоузлов, брюшной полости
• 2. сцинтиграфию костей
• 3. МРТ головного мозга
• 4. морфологическую верификацию опухоли
• 5. денситометрию костей
• 6. КТ органов грудной клетки
Правильные ответы: сцинтиграфию костей; морфологическую верификацию опухоли; КТ органов грудной клетки
С целью выявления метататического поражения костей пациентам с саркомами костей необходимо проведение сцинтиграфии скелета.
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей российского общества клинической онкологии RUSSCO.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Остеосаркома/Саркома Юинга. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Ассоциация онкологов России. Рекомендации.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественные опухоли костей, 2018
(1)
Выбор тактики лечения пациента с саркомой кости производится только после проведения морфологической верификации опухоли.
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей российского общества клинической онкологии RUSSCO.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Остеосаркома/Саркома Юинга. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Ассоциация онкологов России. Рекомендации.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественные опухоли костей, 2018
(1)
С целью выявления метастатического поражения легких всем пациентам с саркомами
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей российского общества клинической онкологии RUSSCO.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Остеосаркома/Саркома Юинга. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Ассоциация онкологов России. Рекомендации.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественные опухоли костей, 2018
(1)
10. Результаты дополнительных методов обследования
10.1. Морфологическая верификация опухоли
При плановом морфологическом исследовании диагностирована Остеосаркома GIII
10.2. КТ органов грудной клетки
При выполнении КТ органов грудной клетки данных за опухолевую патологию не выявлено
10.3. Сцинтиграфия костей
Очаг гиперфиксации РФП только в правой бедренной кости
4. Лечение
6. Вопрос
На первом этапе лечения пациенту следует рекомендовать
• 1. лучевую терапию
• 2. хирургическое лечение
• 3. иммунотерапию
• 4. химиотерапию
Правильный ответ: химиотерапию
Учитывая степень морфологическую структуру опухоли и ее высокую степень злокачественности лечение больного нужно начать с химиотерапи.
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей российского общества клинической онкологии RUSSCO.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Остеосаркома/Саркома Юинга. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Ассоциация онкологов России. Рекомендации.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественные опухоли костей, 2018
(1)
7. Вопрос
Основным препаратом системного лекарственного лечения остесаркомы является
• 1. интерферон альфа
• 2. доксорубицин
• 3. циклофосфамид
• 4. пембролизумаб
Правильный ответ: доксорубицин
Доксорубицин является одним из основных препаратов для лечения остеосаркомы.
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей российского общества клинической онкологии RUSSCO.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Остеосаркома/Саркома Юинга. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Ассоциация онкологов России. Рекомендации.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественные опухоли костей, 2018
(1)
8. Вопрос
После проведения химиотерапии при отсутствии прогрессирования опухолевого процесса больному будет показана
• 1. лучевая терапия
• 2. таргетная терапия
• 3. иммунотерапия
• 4. операция
Правильный ответ: операция
Хирургическое лечение по удалению первичного очага является вторым этапом комплексного лечения Остеосаркомы.
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей российского общества клинической онкологии RUSSCO.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Остеосаркома/Саркома Юинга. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Ассоциация онкологов России. Рекомендации.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественные опухоли костей, 2018
(1)
9. Вопрос
Пациенту после системного лекарственного лечения будет показано хирургическое лечение в объеме
• 1. экзартикуляции правой нижней конечности
• 2. эндопротезирования
• 3. ампутации правой нижней конечности
• 4. внутрикостной резекции бедренной кости
Правильный ответ: эндопротезирования
Эндопротезирование является «Золотым стандартом» хирургического лечения пациентов с Остеосаркомой костей конечностей
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей российского общества клинической онкологии RUSSCO.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Остеосаркома/Саркома Юинга. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Ассоциация онкологов России. Рекомендации.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественные опухоли костей, 2018
(1)
10. Вопрос
От определяемого края опухоли перед выполнением резекции бедренной кости необходим отступ в _____ см
• 1. 5
• 2. 10
• 3. 8
• 4. 3
Правильный ответ: 5
5 см является объективно достаточным отступом от макроскопически определяемых границ опухоли
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей российского общества клинической онкологии RUSSCO.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Остеосаркома/Саркома Юинга. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Ассоциация онкологов России. Рекомендации.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественные опухоли костей, 2018
(1)
11. Вопрос
Радикальность выполненной резекции кости интраоперационно определяют при помощи
• 1. линейки и определения протяженности отступа от ближнего края опухоли
• 2. срочного морфологического исследования
• 3. интраоперационного УЗИ исследования
• 4. цитологического исследования
Правильный ответ: цитологического исследования
Срочное цитологическое исследование костного мозга с опила кости позволяет выявить опухоль в костно-мозговом канале кости и при необходимости провести дополнительную резекцию кости.
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей российского общества клинической онкологии RUSSCO.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Остеосаркома/Саркома Юинга. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Ассоциация онкологов России. Рекомендации.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественные опухоли костей, 2018
(1)
12. Вопрос
В случае радикально выполненного хирургического вмешательства и выраженного лечебного патоморфоза опухоли по результатам планового морфологического исследования пациенту будет показано
• 1. продолжение химиотерапии по прежней схеме
• 2. изменение линии системного лекарственного лечения и его продолжение
• 3. окончание лечения и дальнейшее динамическое наблюдение
• 4. проведение дистанционной лучевой терапии
Правильный ответ: продолжение химиотерапии по прежней схеме
В случае радикально выполненной операции и выраженного лечебного патоморфоза опухоли больному с Остеосаркомой необходимо продолжить химиотерапию по прежней схеме.
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей российского общества клинической онкологии RUSSCO.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Остеосаркома/Саркома Юинга. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Ассоциация онкологов России. Рекомендации.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественные опухоли костей, 2018
(1)
Онкология - кейс 22
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больная Л. 61 года обратилась к онкологу в специализированную клинику
1.2. Жалобы
На кровянистые выделения из правого соска, уплотнение в левой молочной железе
1.3. Анамнез заболевания
Три месяца назад при профилактическом осмотре по месту жительства выявлено узловое образование в левой молочной железе. Пациентка направлена к онкологу. Однако больная сразу к врачу не обратилась в связи с болезнью сына. Около недели назад стала отмечать скудные бурые выделения из правого соска, пачкающие белье, маленькую эрозию на поверхности соска
1.4. Анамнез жизни
* Сопутствующая патология: Артериальная гипертония, 2 степени, 2 стадии. Диффузный поверхностный гастрит, ремиссия. Энцефалопатия смешанного генеза. Начальная катаракта
* Опухолевые заболевания в семье: у деда по отцовской линии рак желудка, у сестры матери рак молочной железы
* Замужем. Роды-2. Аборт-2. Лактация до 1 года, без осложнений. Постменопауза с 49 лет.
* Аллергический анамнез: на антибиотики пенициллинового ряда - крапивница!
* Профессиональные вредности отсутствуют
* Вредные привычки: отрицает
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 140/80 мм рт.ст., ЧСС 68 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.
St.localis: Молочные железы симметричные, не деформированы. Правый сосок поверхностно эрозирован. При надавливании из правого соска получено скудное отделяемое бурого цвета. Кожа правой молочной железы не изменена, при пальпации узловых образований не выявлено. Левые сосок и ареола не изменены, отделяемого из соска нет. На границе верхних квадрантов левой молочной железы пальпируется плотной консистенции, без четких границ, ограниченно смещаемое узловое образование, размерами 2,5х3,0 см, подтягивающее сосок. Над образованием определяется симптом «площадки». Регионарные лимфоузлы с обеих сторон не увеличены
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза методы обследования
• 1. анализ крови на онкомаркер СА15-3
• 2. маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
• 3. кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала
• 4. иммунограмма
• 5. цитологическое исследование мазков-отпечатков правого соска
• 6. сцинтимаммография
Правильные ответы: маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока; кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала; цитологическое исследование мазков-отпечатков правого соска
Для выявления новообразований в ткани молочных желез рекомендуется выполнить билатеральную маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
Для верификации диагноза злокачественного образования рекомендуется выполнить трепанобиопсию (кор-биопсию) опухоли (желательно под навигационным контролем) с патоморфологическим исследованием опухолевой ткани и определением рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), HER2 и Ki67 до всех видов лечебных воздействий
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
При наличии патологических выделений из соска для постановки диагноза необходима цитологическая (мазки-отпечатки) или гистологическая (биопсия соска) верификация диагноза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
ПРАВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Кожа, ареола не изменены. II тип плотности ткани молочной железы (около 25-50% фиброзно-железистой ткани). В ткани правой молочной железы узловые образования не определяются. В нижне-внутреннем квадранте определяются кальцинаты по типу "слепков" протоков, на прицельных снимках - больше данных за доброкачественный характер кальцинатов, но рекомендуется учесть данные цитологического исследования выделений из соска.
ЛЕВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Молочная железа не деформирована. Кожа, сосок и ареола не изменены. II тип плотности ткани молочной железы (около 25-50% фиброзно-железистой ткани). Злокачественных кальцинатов нет. В верхне-внутреннем квадранте ближе к границе верхних квадрантов (задний отдел) определяется изоденсное образование неправильной формы с нечетким контуром, с «дорожкой» к соску. Размеры образования составляют 2,3x2,9 см. При УЗИ гипоэхогенное образование с ободком инфильтрации размерами 2,3х2,7 см. Патологические л/у не визуализируются.
*Заключение*: BIRADS 4 справа, BIRADS 5 слева
3.2. Кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала
*Гистологическое заключение*: в левой молочной железе разрастания инвазивного рака неспецифического типа, 3 ст. злокачественности.
*Иммуногистохимическое исследование*: рецепторы эстрогенов=6б, рецепторы прогестерона=5б, HER2= 3+, Ki67=70%
3.3. Цитологическое исследование мазков-отпечатков правого соска
Цитологическое исследование: 8540/3 Педжета болезнь молочной железы
3.4. Анализ крови на онкомаркер СА15-3
СА 15-3 _ 24 МЕ/мл
2. Вопрос
Выберите необходимые для оценки распространенности процесса инструментальные методы обследования
• 1. рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
• 2. эзофагогастродуоденоскопия
• 3. бронхоскопия
• 4. колоноскопия
• 5. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
• 6. остеосцинтиграфия
Правильные ответы: рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; остеосцинтиграфия
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В случае если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны, рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Печень не увеличена, контур ровный, структура с признаками жировой дистрофии, на этом фоне без явных уз-признаков метастазов. В области ворот печени без дополнительных образований. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Вены портальной системы не расширены. +
Желчный пузырь не увеличен, содержимое однородное.
Малый таз осмотрен трансабдоминально и трансвагинально: Матка не увеличена, контур ровный, без узлообразований. Эндометрий не утолщен + 0,2 см. Шейка матки не гипертрофирована, без особенностей. Яичники не увеличены, без особенностей. Мочевой пузырь без экзофитных образований, стенки не утолщены, содержимое однородное. Дополнительные объемные образования и свободная жидкость в малом тазе не определяются.
*Заключение*: без ультразвуковых признаков Mts
5.2. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
В лёгких явных очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни лёгких структурны, не расширены. Срединная тень не расширена, ретростернальное пространство свободно. Выпота в плевральных полостях не выявлено
5.3. Остеосцинтиграфия
На момент исследования явных признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено. Признаки дистрофических изменений в позвоночнике и крупных суставах.
2. Диагноз
3. Вопрос
С учетом данных комплексного обследования основным клиническим диагнозом будет: Первично-множественный
• 1. cинхронный рак молочных желез:
1) слева T2N0M0, II а ст.;
2) справа рак Педжета TisN0M0, 0 ст.
• 2. рак левой молочной железы T3N0M0 II б ст.,
метахронный рак Педжета правой молочной железы
• 3. cинхронный рак молочных желез:
1) слева T3N0M0 II б ст.,
2) справа рак Педжета TхN0M0, 0ст
• 4. рак левой молочной железы T2N0M0 II а ст.,
метахронный рак правой молочной железы TisN0M0, 0ст
Правильный ответ: cинхронный рак молочных желез:
1) слева T2N0M0, II а ст.;
2) справа рак Педжета TisN0M0, 0 ст.
Диагноз поставлен на основании клинико-рентгенологических данных. Морфологически верифицирован. Согласно классификации *по системе TNM (7 издание, 2010* Клиническое стадирование осуществляют на основании результатов проведенного клинического обследования): Т2 – опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении; Тis (Paget) – рак Педжета (соска) без признаков опухоли (при наличии опухоли оценку проводят по ее размеру); N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
7. Диагноз
Первично-множественный синхронный рак молочных желез: +
1) слева T2N0M0, II а ст.; +
2) справа рак Педжета TisN0M0, 0ст.
4. Вопрос
Молекулярно-биологическим подтипом опухоли левой молочной железы является
• 1. люминальный В HER-2 негативный
• 2. люминальный А
• 3. люминальный В HER-2 позитивный
• 4. HER2 положительный (не люминальный)
Правильный ответ: люминальный В HER-2 позитивный
Люминальный В HER-2 позитивный подтип предполагает наличие следующих факторов:
* рецепторы эстрогенов положительные
* HER2 позитивный
* Ki67 любой
* рецепторы прогестерона любые
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Проведено молекулярно-генетическое исследование: герминальных мутаций BRCA1/2, CHEK2 не выявлено. На первом этапе комплексного лечения больной планируется хирургическое лечение в объеме
• 1. радикальной мастэктомии справа и радикальной резекции слева со срочным гистологическим исследованием краев резекции
• 2. только радикальной мастэктомии слева ± одномоментная реконструкция+биопсия сторожевого лимфоузла
• 3. двусторонней радикальной мастэктомии ± одномоментная реконструкция + хирургическое стадирование
• 4. лампэктомии с обеих сторон со срочным гистологическим исследованием краев резекции
Правильный ответ: двусторонней радикальной мастэктомии ± одномоментная реконструкция + хирургическое стадирование
Учитывая стадию процесса слева, указание по клиническим и маммографическим данным (опухоль подтягивает сосок, есть «дорожка» к соску) поражения центрального отдела, справа поражение соска, наиболее оптимально будет выполнить двустороннюю мастэктомию.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
10. Оперативное вмешательство
Пациентке выполнен хирургический этап. Данные гистологического исследования операционного материала *справа*: +
_Макроописание_: Сосок и околососковая область без видимых изменений. В части протоков, преимущественно в области нижних квадрантов отмечается полужидкое коричневатое содержимое. Очаговых изменений в ткани молочной железы не отмечено.
_Микроописание_: В эпидермисе соска выявляются фокусы интраэпителиальной пролиферации крупных клеток с атипическими ядрами со светлой цитоплазмой, что соответствует раку Педжета кожи соска молочной железы. В части протоков молочной железы отмечаются признаки DCIS G2. Признаков инфильтративного роста не отмечено. В регионарной клетчатке выявлено 7 лимфатических узлов без признаков метастатического поражения.
Данные гистологического исследования операционного материала *слева*: +
_Макроописание_: На границе наружных квадрантов имеется опухолевый узел размерами 3,3х2,4х2см, с нечёткими границами, белесоватого вида. В регионарной клетчатке обнаружено 13 лимфатических узлов 0,5-2,5 см по длиннику.
_Микроописание_: разрастание инвазивного рака неспецифического типа G3. В лимфатических сосудах опухолевые эмболы. В 1 из 13 лимфоузлов метастаз рака без прорастания капсулы.
6. Вопрос
С учетом полученных данных, окончательный диагноз поставлен как Первично-множественные злокачественные опухоли: синхронный рак Педжета правой молочной железы рTisN0M0 0ст., рак левой молочной железы стадии
• 1. pT2N1M0 II б
• 2. pT2N0M0 II а
• 3. pT3N1M0 III а
• 4. pT1сN1M0 II а
Правильный ответ: pT2N1M0 II б
Согласно классификации по системе TNM (7 издание, 2010 патоморфологическое стадирование – на основании заключения морфолога после операции):
рТ2 – опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении; +
N1 – микрометастазы или метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах и/или микроскопическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, выявленное по методике исследования (клинически не определяемых) «сторожевых» лимфатических узлов; +
М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
7. Вопрос
В адъюватном режиме больной показана лекарственная терапия в объеме
• 1. химио-гормонотерапии +таргетной терапии
• 2. химиотерапии + иммунотерапии+витаминотерапии
• 3. только гормонотерапии
• 4. гормонотерапии+ иммунотерапии
Правильный ответ: химио-гормонотерапии +таргетной терапии
Рекомендуется план адъювантной лекарственной терапии основывать на принадлежности опухоли к одному из молекулярно-биологических подтипов
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
8. Вопрос
Учитывая молекулярно-биологический подтип опухоли, оптимальный режим химиотерапии будет включать
• 1. трастузумаб в монорежиме 12-14 введений
• 2. 4 курса по схеме АС →12 введений Паклитаксела (или 4 курса Доцетаксела) +Трастузумаб
• 3. 4 курса по схеме АС →4 курса Доцетаксел (или 12 введений Паклитаксела)+Карбоплатин AUC-6
• 4. 6 курсов по схеме CMF + Трастузумаб
Правильный ответ: 4 курса по схеме АС →12 введений Паклитаксела (или 4 курса Доцетаксела) +Трастузумаб
Рекомендуется адъювантную лекарственную терапию начинать с химиотерапии, если таковая показана. При Т2-Т4 (>20 мм) или N+: антрациклины →таксаны + анти-HER2 терапия (с последующей гормонотерапией). Химиотерапия (таксаны) может проводиться одновременно с анти-HER2-терапией, если таковая показана.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
9. Вопрос
Проведение лучевой терапии на мягкие ткани передней грудной стенки слева и все зоны регионарного лимфооттока возможно
• 1. после завершения химиотерапии, одновременно с анти-HER терапией
• 2. одновременно с химио- и анти-HER терапией
• 3. перед адъювантной лекарственной терапией
• 4. после завершения гормонотерапии
Правильный ответ: после завершения химиотерапии, одновременно с анти-HER терапией
Рекомендовано проведение лучевой терапии после мастэктомии:
при поражении 1-3 л/у – на мягкие ткани передней грудной стенки, надподключичную зону, ипсилатеральные парастернальные лимфатические узлы, любую часть подмышечной области (как зону риска) РОД 2 Гр, СОД 46-50 Гр (лучевую терапию можно не проводить больным с поражённым 1 лимфатическим узлом без наличия факторов высокого риска развития рецидива опухоли). Лучевая терапия в случае проведения адъювантной химиотерапии проводится через 3-4 недели после окончания запланированного химиотерапевтического лечения. Гормонотерапия, анти-Her2 терапия может проводиться одновременно с лучевой терапией
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
(3)
10. Вопрос
После завершения химиотерапии больной показана гормонотерапия в течение не менее 5 лет препаратами группы
• 1. ингибиторов ароматазы
• 2. инактиваторов эстрогеновых рецепторов
• 3. аналогов гонадотропин-рилизиг-гормонов
• 4. эстрогенов+гестагенов в высоких дозах
Правильный ответ: ингибиторов ароматазы
Рекомендована адъювантная гормонотерапия всем больным с гормонозависимыми опухолями независимо от возраста, функции яичников, стадии заболевания, HER2 статуса, проведения адъювантной химиотерапии или анти-HER-2 терапии. Гормонозависимыми считаются опухоли с определяемой экспрессией РЭ в ≥1% клеток инвазивного РМЖ. +
Ингибиторы ароматазы рекомендуются для адъювантной гормонотерапии рака молочной железы для больных в менопаузе, в том числе достигнутой с помощью овариальной супрессии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
4. Вариатив
11. Вопрос
Анти-HER2 терапия должна проводиться под контролем
• 1. функции внешнего дыхания
• 2. УЗИ органов малого таза
• 3. денситометрии
• 4. эхокардиографии
Правильный ответ: эхокардиографии
Не рекомендуется одновременное введение антрациклинов и анти-HER2 препаратов (трастузумаба, пертузумаба) ввиду высокого риска кардиотоксичности; введение анти-HER2 должно начинаться одновременно с безантрациклиновым таксан-содержащим режимом
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
12. Вопрос
Основным осложнением гормонотерапии ингибиторами ароматазы является
• 1. появление кровянистых выделений из половых путей
• 2. полинейропатия
• 3. остеопороз
• 4. избыточный вес
Правильный ответ: остеопороз
Терапия ингибиторами ароматазы ассоциируется с меньшей частотой тромбоэмболических осложнений и рака эндометрия и с большей частотой остеопороза (и связанных с ним переломов костей) по сравнению с тамоксифеном.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Онкология - кейс 23
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 45 лет обратилась на прием к районному врачу-онкологу
1.2. Жалобы
Безболезненное образование в правой молочной железе
1.3. Анамнез заболевания
Самостоятельно обнаружила в правой молочной железе образование около 3 месяцев назад, безболезненное при пальпации. Образование немного увеличилось в размере, появилось чувство неудобства и уплотнение в правой подмышечной области.
1.4. Анамнез жизни
• хронических заболеваний нет
• не курит, алкоголем не злоупотребляет
• наследственность по онкологическим заболеваниям не отягощена
• менархе с 13 лет. Менструальный цикл регулярный. Роды – 2, аборт -1
• аллергических реакций нет
1.5. Объективный статус
Состояние ближе к удовлетворительному. Вес 53 кг, рост 173 см. Температура тела 36,80С.
Молочные железы развиты правильно, симметричные. Кожные покровы физиологической окраски. Соски и ареолы не изменены. Выделений из сосков нет.
При пальпации в верхне-наружном квадранте правой молочной железы определяется бугристое образование с нечеткими контурами, безболезненное. Образование смещаемое, кожных симптомов не выявлено.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза неинвазивными инструментальными методами обследования являются
• 1. ультразвуковое исследование молочных желез
• 2. МРТ молочных желез
• 3. маммография
• 4. дуктография
• 5. РКТ молочных желез
• 6. радиотермография
Правильные ответы: ультразвуковое исследование молочных желез; МРТ молочных желез; маммография
Маммология : национальное руководство / под ред. А. Д. Каприна, Н. И. Рожковой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 496 с. - (Серия "Национальные руководства"). ISBN 978-5-9704-3729-2. + Глава 4, стр 86.
УЗИ дополняет комплекс и включает неинвазивные и инвазивные технологии. Отсутствие дозовой нагрузки при УЗИ особенно важно для женщин молодого возраста, беременных и кормящих.
Маммология : национальное руководство / под ред. А. Д. Каприна, Н. И. Рожковой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 496 с. - (Серия "Национальные руководства"). ISBN 978-5-9704-3729-2. + глава 5, стр 100.
Высокая специфичность МРТ достигается при динамическом исследовании с применением контрастных средств. МРТ позволяет получить изображения срезов молочных желез в любой проекции с высоким разрешением.
Маммология: национальное руководство / под ред. А. Д. Каприна, Н. И. Рожковой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 496 с. - (Серия "Национальные руководства"). ISBN 978-5-9704-3729-2. Глава 3, стр 74
Среди клинических, лабораторных методов, позволяющих выявить непальпируемые формы злокачественных заболеваний молочной железы, ведущим является рентгенологическое исследование.
3. Результаты лабораторных методов обследования
3.1. Маммография
Маммография
3.2. Ультразвуковое исследование молочных желез
Ультразвуковое исследование.jpg
3.3. МРТ молочных желез
МРТ молочных желез.jpg
3.5. РКТ молочных желез
РКТ молочных желез.jpg
3.6. Дуктография
Дуктография 1.jpg
{nbsp}
Дуктография 2.jpg
2. Вопрос
Наиболее подходящей методикой верификации диагноза является
• 1. трепан-биопсия или кор- биопсия образования под ультразвуковым контролем
• 2. пункция образования только по клиническим данным
• 3. тонкоигольная аспирационная биопсия образования под рентгенологическим контролем
• 4. трепан-биопсия образования под рентгенологическим контролем
• 5. тонкоигольная аспирационная биопсия образования под ультразвуковым контролем
Правильный ответ: трепан-биопсия или кор- биопсия образования под ультразвуковым контролем
Приказ МЗ РФ № 154 от 15 марта 2006 г. «О мерах по совершенствованию медицинской помощи» при заболеваниях молочной железы.
Для верификации диагноза и планирования дальнейшего лечения необходимо знание гистологического строения опухоли и ее иммуногистохимического статуса. При визуализации образования на маммограммах и при УЗИ биопсия предпочтительнее под УЗ- контролем, поскольку исключает дозовую нагрузку и проще в исполнении.
5. Результаты обследования
5.1. Трепан-биопсия или кор- биопсия образования под ультразвуковым контролем
По результатам гистологического исследования фрагмент ткани молочной железы с инфильтративным ростом рака альвеолярно-трабекулярного строения G2
2. Диагноз
3. Вопрос
Какой диагноз можно поставить данной больной на основании лучевых методов исследования и данных гистологического исследования?
• 1. Центр Сэмба правой молочной железы
• 2. Рак правой молочной железы
• 3. Фиброаденома правой молочной железы
• 4. Киста правой молочной железы
Правильный ответ: Рак правой молочной железы
По данным маммографии на границе наружных квадрантов правой молочной железы определяется образование с нечеткими бугристыми контурами, без видимых изменений окружающей структуры. При УЗИ - образование гипоэхогенной неоднородной структуры с нечеткими контурами. По данным МРТ накапливает контрастное в-во, имеет неправильную форму.
По данным гистологического исследования картина инвазивного рака молочной железы.
Маммология : национальное руководство / под ред. А. Д. Каприна, Н. И. Рожковой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 496 с. - (Серия "Национальные руководства"). ISBN 978-5-9704-3729-2. Глава 13, стр 245-309
7. Диагноз
Рак правой молочной железы
4. Вопрос
По результатам рентгенологического и ультразвукового методов исследования определяется категория BI-RADS
• 1. 3
• 2. 0
• 3. 2
• 4. 5
Правильный ответ: 5
Учитывая рентгенологические и ультразвуковые признаки выявленных изменений, картина соответствует раку молочной железы на 95% и выше, что соответствует категории BI-RADS 5.
Методические рекомендации по использованию системы BI-RADS при маммографическом обследовании / Методические рекомендации под редакцией д.м.н., профессора, член-корр. РАН, Заслуженного деятеля науки РФ А. Ю. Васильева. — Москва. — 2017. — 23 с.
3. План обследования
5. Вопрос
К дообследованию, при категории BI-RADS 4 или 5, относится
• 1. РКТ молочных желез
• 2. биопсия образования
• 3. тонкоигольная пункция образования
• 4. контроль через 6 месяцев
Правильный ответ: биопсия образования
ACR BI-RADS® Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System, Reston VA, American College of Radiology; 2013 by D'Orsi C.J., Sickles E.A., Mendelson E.B., Morris E.A. et al.
При выявлении солидного образования с подозрением на рак молочной железы с вероятностью от 2% до 95% определяется категория BI-RADS 4, с вероятностью более 95% категория BI-RADS 5. При определении категории BI-RADS 4 или 5 необходимо проведение биопсии образования с получением клеточного и тканевого материала для цитологического, гистологического исследования и при необходимости имунногистохимического –ИГХ.
6. Вопрос
Диагностическая маммография выполняется в +_____________+ проекциях
• 1. косой и прямой
• 2. косых
• 3. прямых
• 4. прямой и боковой
Правильный ответ: косой и прямой
Маммология : национальное руководство / под ред. А. Д. Каприна, Н. И. Рожковой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 496 с. - (Серия "Национальные руководства"). ISBN 978-5-9704-3729-2. Глава 3, стр 73-86.
Стандартное маммографическое исследование молочных желез выполняются только в двух проекциях в прямой (CC) и косой (MLO) для полного представления о структуре всех отделов молочных желез и аксиллярных областей.
7. Вопрос
Ультразвуковыми признаками, характерными для злокачественного образования, является образование
• 1. овальной формы с четкими контурами, однородной структуры
• 2. с четкими полициклическими контурами, неоднородной гипоэхогенной структурой
• 3. округлой формы с четкими контурами, анэхогенной структуры
• 4. неправильной формы, неоднородной гипоэхогенной структуры, с нечеткими контурами чаще вертикально-ориентированное (режим В)
Правильный ответ: неправильной формы, неоднородной гипоэхогенной структуры, с нечеткими контурами чаще вертикально-ориентированное (режим В)
Маммология: национальное руководство / под ред. А. Д. Каприна, Н. И. Рожковой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 496 с. - (Серия "Национальные руководства"). ISBN 978-5-9704-3729-2. Глава 4, стр 86-93.
8. Вопрос
МРТ молочных желез выполняется с целью
• 1. определить размер опухоли
• 2. определить распространенность процесса, установить мультицентричность или мультифокальность процесса
• 3. оценить характер кровоснабжения опухоли
• 4. скрининг рака молочной железы
Правильный ответ: определить распространенность процесса, установить мультицентричность или мультифокальность процесса
МР-Маммография применяется для определения распространенности процесса, установления мультицентричности или мультифокальности опухолевого процесса.
Маммология : национальное руководство / под ред. А. Д. Каприна, Н. И. Рожковой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 496 с. - (Серия "Национальные руководства"). ISBN 978-5-9704-3729-2. Глава 5, стр 99-122.
Г.Е. Труфанов, С.В. Серебрякова, Е.А. Юхно. МРТ в маммологии. – СПб.:ЭЛБИ- СПб, 2009.-201 с. Заключение. Стр. 170-171.
9. Вопрос
Биопсию молочной железы под ультразвуковым контролем следует выполнять в
• 1. смотровом кабинете
• 2. кабинете ультразвуковой диагностики
• 3. сонооперационной
• 4. кабинете онколога
Правильный ответ: сонооперационной
В сонооперационном блоке осуществляются следующие медицинские услуги: +
− ультразвуковое исследование молочных желез;
− ультразвуковое исследование лимфоузлов;
− 3Д-реконструкция изображения;
− допплерсонография и другие методики изучения сосудистой системы;
− тонкоигольная аспирационная биопсия аксиллярных лимфатических
узлов под контролем ультразвукокового исследования;
− тонкоигольная аспирационная биопсия новообразований молочной
железы под контролем ультразвукокового исследования;
− диагностическая и/или лечебная аспирационная вакуумная биопсия
непальпируемых образований молочных желез под контролем
ультразвукового исследования при наличии хирургической
реанимационной помощи.
Приказ МЗ РФ № 154 от 15 марта 2006 г. «О мерах по совершенствованию медицинской помощи» при заболеваниях молочной железы. Приложение №6.
10. Вопрос
К неинвазивным методам лучевой диагностики относится
• 1. дуктография
• 2. двуэнергетическая контрастная маммография
• 3. контрастная сонография
• 4. цветовая допплерография
Правильный ответ: цветовая допплерография
Цветовая допплерография - выделение на эхограмме цветом (цветное картирование) характера кровотока в области интереса. Кровоток к датчику принято картировать красным цветом, от датчика - синим цветом. Турбулентный кровоток картируется сине-зелено-желтым цветом. Ультразвук с применением допплера не является инвазивной методикой, все остальные инвазивные – требуют введения контраста)
Маммология : национальное руководство / под ред. А. Д. Каприна, Н. И. Рожковой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 496 с. - (Серия "Национальные руководства"). ISBN 978-5-9704-3729-2. Глава 4, стр 86-91.
4. Вариатив
11. Вопрос
Проведение маммографии женщинам, при проведении диспансеризации, рекомендуется с +_____+ лет
• 1. 50
• 2. 40
• 3. 39
• 4. 35
Правильный ответ: 39
Приказ МЗ РФ от 26 октября 2017 г. N 869н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения", пункт 13.
13. Диспансеризация проводится в два этапа.
…11) маммографию обеих молочных желез в двух проекциях (для женщин в возрасте 39 - 48 лет 1 раз в 3 года и в возрасте 50 - 70 лет 1 раз в 2 года) <16>;
12. Вопрос
Методом диагностики, который позволяет определить жесткость (плотность) выявленного образования, является
• 1. соноэластография
• 2. электроимпедансная маммография
• 3. допплерография
• 4. маммография
Правильный ответ: соноэластография
Соноэластография – технология ультразвукового метода исследования, позволяющая определить относительную жесткость образования по качественным (цветовым) и количественным (цифровым) критериям
Н.И. Рожкова, А.В. Зубарев, С.Б. Запирова, С.О. Чуркина, Е.А. Хохлова. Новая технология – соноэластография в маммологии // Медицинская визуализация. – 2010. – №4. – С. 89–99.
Онкология - кейс 24
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 47 лет направлена районным онкологом в МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России.
1.2. Жалобы
На выделение крови, слизи во время акта дефекации.
1.3. Анамнез заболевания
После вторых родов отметила появление геморроидальных узлов с эпизодическим (1-2 раза в месяц) выделением крови из них. В последний месяц кровотечение усилилось, приняло ежедневный характер, по поводу чего обратилась к колопроктологу. После осмотра была направлена к районному онкологу, после осмотра районным онкологом направлена в МНИОИ им. П.А. Герцена.
1.4. Анамнез жизни
* В течении длительного времени болеет болезнью Крона.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергические реакции на лекарственные средства отрицает.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 69 кг, рост 175 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы не увеличены.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 98%.
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 110/70 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве. Склонность к запорам, стул 1 раз в 3-4 дня.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования
• 1. анализ крови на онкомаркер СА19-9
• 2. гемостазиограмма
• 3. анализ крови на онкомаркер РЭА
• 4. анализ крови на онкомаркер СА 125
• 5. общий анализ мочи
• 6. анализ крови на онкомаркер ПСА общий
Правильные ответы: анализ крови на онкомаркер СА19-9; анализ крови на онкомаркер РЭА
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи .
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Выберите необходимые методы обследования, позволяющие выявить источник кровотечения
• 1. тотальная колоноскопия с биопсией и гистологическим исследованием
• 2. функция внешнего дыхания
• 3. пальцевое ректальное исследование
• 4. эзофагогастродуоденоскопия
• 5. эхокардиография
Правильные ответы: тотальная колоноскопия с биопсией и гистологическим исследованием; пальцевое ректальное исследование
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке прямой кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - IV)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценку нутритивного статуса.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
3. Вопрос
Выберите дополнительные методы диагностики, позволяющие оценить распространенность процесса
• 1. МРТ малого таза
• 2. мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 3. исследование периферической крови на онкомаркер S100
• 4. биохимический анализ крови
• 5. КТ органов грудной клетки и брюшной полости
Правильные ответы: МРТ малого таза; КТ органов грудной клетки и брюшной полости
Рекомендуется с целью стадирования выполнить МРТ органов малого таза на МР-томографах не менее 1,5Т всем пациентам раком прямой кишки перед определением тактики лечения.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
Рекомендуется с целью исключения метастатического поражения органов грудной клетки всем пациентам выполнить КТ органов грудной полости.
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
4. Вопрос
Предполагаемый основной диагноз
• 1. Комбинированный геморрой 3 ст, осложненный кровотечением
• 2. Ворсинчатая опухоль прямой кишки
• 3. Неорганная забрюшинная опухоль малого таза
• 4. Рак среднеампулярного отдела прямой кишки с T3N2M0
Правильный ответ: Рак среднеампулярного отдела прямой кишки с T3N2M0
По данным пальцевого ректального исследования и колоноскопии определяется опухоль среднеампулярного отдела прямой кишки.
По данным гистологического заключения: умереннодифференцированная аденокарцинома.
По данным МРТ малого таза опухоль прорастает все слои кишечной стенки, имеются множественные измененные параректальные лимфоузлы. По данным МСКТ органов грудной полости, органов брюшной полости данных за отдаленное метастазирование не получено.
Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при биопсии новообразования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
(3)
3. Лечение
5. Вопрос
Больной показано проведение
• 1. предоперационной лучевой/химиолучевой терапии и последующего радикального хирургического лечения
• 2. лучевой/химиолучевой терапии по радикальной программе
• 3. химиотерапии
• 4. симптоматической терапии
Правильный ответ: предоперационной лучевой/химиолучевой терапии и последующего радикального хирургического лечения
Пациентам с локализованным раком прямой кишки (Т1sm3-Т2-3bN0-1M0 рак нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки) в медицинских организациях, в которых имеется опыт проведения подобного лечения, рекомендуется рассматривать возможность проведения курса химиолучевой терапии (с возможным добавлением консолидирующей НАХТ) с дальнейшим использованием тактики «наблюдения и ожидания» c целью выполнения органосохраняющего лечения в случае полного клинического ответа на химиолучевую терапию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
6. Вопрос
Пациентке показано оперативное вмешательство в объеме
• 1. тотальной или парциальной мезоректумэктомии
• 2. трансанального иссечения опухоли (ТИ)
• 3. трансанального эндомикрохирургического удаления опухоли (ТЭМ)
• 4. петлевой электроэксцизи опухоли при помощи колоноскопа
Правильный ответ: тотальной или парциальной мезоректумэктомии
Рекомендуется при раке прямой кишки выполнять следующие стандартные объемы оперативных вмешательств у пациентов c раком прямой кишки: передняя резекция прямой кишки, низкая передняя резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки, операция Гартмана, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Мобилизация прямой кишки должна выполняться только острым путем с соблюдением принципов тотальной или частичной мезоректумэктомии (необходимо удаление мезоректума не менее 5 см дистальнее опухоли) с сохранением тазовых вегетативных нервов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
По классификации TNM у данной больной yp
• 1. T4N0M0
• 2. T2N1bM0
• 3. T4N1b M0
• 4. Т3N2aM0
Правильный ответ: Т3N2aM0
Т3 – опухоль прорастает все слои стенки кишки с распространением в жировую клетчатку, без поражения соседних органов. +
N2a – поражено 4-6 лимфатических узлов. +
М0 – отдаленных метастазов нет.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
(3)
8. Вопрос
По TNM классификации опухоль стадирована как yp t3 n2а m0. у больной +_____+ стадия рака прямой кишки
• 1. IIIB
• 2. II
• 3. IV
• 4. I
Правильный ответ: IIIB
|===
|Стадия |Т |N |M
|0 |is |0 |0
|I |1,2 |0 |0
|II |3,4 |0 |0
|IIA |3 |0 |0
|IIB |4a |0 |0
|IIC |4b |0 |0
|III |Любая |1,2 |0
|IIIA |1,2 +
1 |1 +
2a |0 +
0
|IIIB |3,4 +
2,3 |1 +
2a |0 +
0
|IIIC |4b +
4a +
3,4a |1,2a,2b +
2a +
2b |0 +
0 +
0
|IV |Любая |Любая |1
|IVa |Любая |Любая |1a
|IVb |Любая |Любая |1b
|===
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
9. Вопрос
Пациентке после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. послеоперационную лучевую терапию
• 2. строгое динамическое наблюдение
• 3. адъювантную химиотерапию по схеме XELOX или FOLFOX
• 4. адъювантную химиотерапию по схеме GEMOX
Правильный ответ: адъювантную химиотерапию по схеме XELOX или FOLFOX
При исходной распространенности cT3c-T4 и(или) сN1-2 и(или) экстрамуральной инвазии после проведения предоперационного лечения рекомендуется:
при ypT3-4N0 или ypТ1-3N1 – адъювантная химиотерапия по схеме XELOX суммарно до 3-6 мес или FOLFOX суммарно до 6 мес терапии (включая и длительность предоперационного лечения).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
10. Вопрос
Длительность адъювантной химиотерапии должна составлять
• 1. 1 год
• 2. 6 месяцев
• 3. 3 года
• 4. 5 лет
Правильный ответ: 6 месяцев
В случаях предоперационного химиолучевого лечения, назначение адъювантной химиотерапии основано на результатах патоморфологического исследования. При ypT3-4N0 или ypТ1-4N+ проводится адъювантная химиотерапия по схеме XELOX или FOLFOX, суммарно до 6 месяцев терапии (включая и длительность предоперационного лечения).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту показано с периодичностью 1 раз в
• 1. месяц в течение года, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет
• 2. 3 мес. в течение года, затем каждые 6 мес. в течение 2 лет
• 3. 6 мес. в течение 3 лет
• 4. 3 мес. в течение 2 лет, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет
Правильный ответ: 3 мес. в течение 2 лет, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет
В первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У больных с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
К очевидным факторам риска развития рака прямой кишки у данной пациентки относится
• 1. пол
• 2. хронический геморрой
• 3. возраст
• 4. болезнь Крона
Правильный ответ: болезнь Крона
В качестве факторов риска развития данного заболевания рассматриваются: хронические воспалительные заболевания толстой кишки (например, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 25
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 57 лет обратился в поликлинику по месту проживания
1.2. Жалобы
На затрудненное прохождение твердой пищи при глотании в течение 4 месяцев, похудание на 7 кг за последние 2 месяца, непостоянные давящие боли за грудиной.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 4 месяцев, когда впервые отметил затрудненное прохождение твердой пищи по пищеводу, в настоящее время проходит только полужидкая пища. К врачу не обращался. Похудел на 7 кг за последние 2 месяца. В настоящее время отмечает нарастание симптомов, появление непостоянных болей за грудиной давящего характера.
1.4. Анамнез жизни
* Сопутствующие заболевания: ХОБЛ умеренной степени (GOLD).
* Курит более 30 лет, по 1 пачке в день.
* Водитель. Профессиональных вредностей не имеет.
* Аллергические реакции отрицает.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 77 кг, рост 179 см. Температура тела 36,8° С.
Кожные покровы физиологической окраски и влажности, тургор не снижен. Над легкими дыхание жесткое, проводится во все отделы, выслушиваются сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких. ЧДД 14 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 130/80 мм.рт.ст, PS - 74 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается. Физиологические отправления в норме.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. общий анализ мочи
• 2. анализ мочи по Нечипоренко
• 3. общий анализ крови
• 4. биохимический анализ крови
• 5. коагулограмма
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови
Анемия у больного раком пищевода является следствием хронической кровопотери и недостаточного поступления железа из-за нарушения питания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
Опухоли активно потребляют белок, так как белок является строительным материалом для формирования новых клеток, из-за этого его уровень в крови снижается. Недостаточное питание из-за трудности прохождения пищи, белок перестает поступать в организм в достаточном количестве.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются
• 1. эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
• 2. R-логическое исследование пищевода с контрастированием
• 3. ПЭТ-КТ
• 4. КТ органов грудной клетки и брюшной полости с в /в контрастированием
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Позволяет визуализировать внутрипросветный компонент опухоли и получить материал для морфологического подтверждения диагноза, оценить распространённость первичной опухоли по пищеводу, степень стеноза, риск перфорации или кровотечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Данному пациенту на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования можно поставить диагноз
• 1. Гастроинтестинальная стромальная опухоль пищевода
• 2. Рак грудного отдела пищевода
• 3. Рубцовая стриктура пищевода
• 4. Сдавливание пищевода извне
Правильный ответ: Рак грудного отдела пищевода
* Результат эзофагогастродуоденоскопии, при которой определяется стенозирующая опухоль пищевода
* Результаты морфологического исследования биопсии
* КТ данные за объемное образование средней трети пищевода
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
4. Вопрос
Дисфагия у пациента +_____+ стадии
• 1. II
• 2. IV
• 3. I
• 4. III
Правильный ответ: I
Классификация дисфагии, предложенная профессором А.И. Савицким:
I стадия – затруднение при глотании твердой пищи,
II стадия – затруднение при глотании кашицеобразной пищи,
III стадия – затруднение при глотании жидкости,
IV стадия – полная непроходимость.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
При раке пищевода наиболее частым гистологическим вариантом опухоли является
• 1. карциносаркома
• 2. аденокарцинома
• 3. мелкоклеточный рак
• 4. плоскоклеточный рак
Правильный ответ: плоскоклеточный рак
Рак пищевода развивается из плоских эпителиальных клеток выстилающих пищеводную трубку
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
6. Вопрос
Видом лечения, показанным больному, является
• 1. предоперационная ХЛТ + хирургическое лечение
• 2. самостоятельная ХЛТ
• 3. хирургическое лечение
• 4. паллиативная химиотерапия
Правильный ответ: предоперационная ХЛТ + хирургическое лечение
Основным методом лечения является хирургический, однако неудовлетворительные отдаленные результаты заставляют комбинировать операцию с химиотерапией или предоперационной химиолучевой терапией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
Необходимым оптимальным режимом предоперационной ХЛТ является
• 1. 1 введение паклитаксел/карбоплатин + ДЛТ СОД 20 Гр
• 2. паклитаксел/карбоплатин еженедельно 5 введений + ДЛТ до СОД 45-50 Гр
• 3. 2 курса химиотерапии 5-ФУ + ДЛТ СОД 30 Гр
• 4. 3 курса цисплатин + ДЛТ СОД 60 Гр + 3 курса цисплатин
Правильный ответ: паклитаксел/карбоплатин еженедельно 5 введений + ДЛТ до СОД 45-50 Гр
Оптимальным режимом химиолучевой терапии как для плоскоклеточного рака, так и для аденокарциномы является еженедельное введение паклитаксела и карбоплатина на фоне 5 недель лучевой терапии. В крупном рандомизированном исследовании, сравнивавшем эффективность комбинированного и чисто хирургического лечения при раке пищевода, этот режим в составе предоперационной химиолучевой терапии позволил добиться патоморфологически полной регрессии опухоли у 49 % больных плоскоклеточным раком и 23 % больных аденокарциномой и улучшил общую 5-летнюю выживаемость больных с 34 % до 47 %. Токсичность режима была приемлемой, послеоперационная летальность в обеих группах составила 4 %.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
8. Вопрос
Рак пищевода, инфильтрирующий стенку органа до мышечного слоя включительно при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов, соответствует следующей характеристике по системе TNM
• 1. T3N0M0
• 2. T2N1M0
• 3. T2N0M0
• 4. T4aN0M0
Правильный ответ: T2N0M0
Международная классификация стадий злокачественных новообразований TNM 7 пересмотра.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
9. Вопрос
В течение первого года после окончания комбинированного лечения контрольное обследование следует проводить с периодичностью раз в
• 1. месяц
• 2. полгода
• 3. год
• 4. три месяца
Правильный ответ: три месяца
Пациентов после радикального лечения (хирургия или химиолучевая терапия) – каждые 3-6 месяцев в первые 2 года, далее каждые 6-12 месяцев в последующие 3-5 лет, затем – ежегодно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
10. Вопрос
После радикального лечения при раке грудного отдела пищевода основным фактором развития местного рецидива является
• 1. выраженная потеря массы до начала лечения
• 2. неполный объем абдоминальной лимфодиссекции
• 3. незавершенный курс предоперационного облучения
• 4. наличие опухолевого роста в крае резекции
Правильный ответ: наличие опухолевого роста в крае резекции
Факторы негативного прогноза:
* дифференцировка ≥G3;
* наличие опухолевых клеток в краях резекции;
* лимфатическая, сосудистая или периневральная инвазия;
* уровень инвазии (вовлечение подслизистого слоя стенки пищевода), >pT1sm1.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Проведение хирургического этапа лечения после завершения предоперационной химиолучевой терапии рекомендовано в сроки +_____+ недель
• 1. 1
• 2. 2
• 3. 6
• 4. 4
Правильный ответ: 6
Хирургическое вмешательство обычно выполняют через 6 недель после завершения химиолучевой терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
При выявлении метастазов рака пищевода в шейно-надключичных лимфатических узлах после ранее проведенного радикального лечения, в первую очередь следует назначить
• 1. наблюдение
• 2. химиотерапию
• 3. хирургическое лечение
• 4. лучевую или химиолучевую терапию
Правильный ответ: лучевую или химиолучевую терапию
При метастазах в надключичных лимфатических узлах терапией выбора также является самостоятельная химиолучевая терапия. У отдельных пациентов с изолированным поражением надключичных лимфатических узлов может быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении после предоперационной химиолучевой терапии. Поражение чревных лимфатических узлов также не является противопоказанием к проведению химиолучевой терапии с последующим решением вопроса об оперативном лечении.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 26
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 52 лет направлена районным онкологом в МРНЦ им А.Ф. Цыба.
1.2. Жалобы
На кровянистые выделения из половых путей на фоне постменопаузы, тянущие боли в нижних отделах живота.
1.3. Анамнез заболевания
На протяжении 3-х месяцев пациентку беспокоили кровянистые выделения из половых путей. Обратилась к гинекологу по месту жительства, осмотрена. Направлена к районному онкологу. После осмотра районным онкологом направлена в МРНЦ им А.Ф. Цыба.
1.4. Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. По профессии – педагог.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 88 кг, рост 165 см. Температура тела 36,6° С;
* кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски;
* периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, не увеличены, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные;
* дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над - и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту;
* при пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 99%;
* гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 135/90 мм.рт.ст.;
* живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
Обследование пациентки следует начинать с
• 1. цитологического исследования с целью верификации диагноза
• 2. ректального исследования
• 3. физикального (в том числе гинекологического) осмотра
• 4. лабораторного исследования крови на онкомаркеры (Са-125, НЕ4, РЭА, SCC)
Правильный ответ: физикального (в том числе гинекологического) осмотра
При гинекологическом исследовании визуально осматривается слизистая шейки матки и влагалища с целью выявления возможного перехода опухоли на слизистую влагалища или метастазов в стенке влагалища. При бимануальном гинекологическои исследовании оценевается состояние параметриев. При физикальном исследовании обязательно пальпируются паховые, надключичные и подключичные лимфатические узлы с целью выявления возможного их увеличения.
Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования и выбора тактики лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки. МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Физикальный (в том числе гинекологический) осмотр
Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище емкое, слизистая чистая. Шейка матки замещена опухолью, контактно кровоточит, перехода на слизистую влагалища не отмечено. Тело матки незначительно увеличено. Область придатков безболезненна с обеих сторон. Параметрии инфильтрированы. Выделения из половых путей кровянистые.
3.4. Лабораторное исследование крови на онкомаркеры (Са-125, НЕ4, РЭА, SCC)
По результатм лабораторных исследований выявлено повышение уровня SCC до 2 нг/мл
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. многофокусная биопсия
• 2. мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 3. офисная гистероскопия с целью визуальной оценки слизистой цервикального канала и полости матки
• 4. аспирационная биопсия эндометрия
Правильный ответ: многофокусная биопсия
Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов гистологического исследования. Цитологической верификации недостаочно для установления диагноза РШМ.
Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования и выбора тактики лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки. МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Многофокусная биопсия
При многофокальной биопсии шейки матки и соскобе цервикального канала, по данным гистологического исследования: картина плоскоклеточного неороговевающего рака шейки матки G1
3. Вопрос
Инструментальным методом обследования, наиболее точно позволяющем судить о распространенности первичной опухоли, является
• 1. КТ органов малого таза
• 2. ПЭТ-КТ
• 3. МРТ органов малого таза
• 4. УЗИ органов малого таза
Правильный ответ: МРТ органов малого таза
МРТ органов малого таза информативен при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97%
Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования и выбора тактики лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки. МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
7. Результаты инструментального метода обследования
7.1. МРТ органов малого таза
По данным МРТ: картина эндофитной опухоли шейки матки с инвазией на всю толщину стромы с деформацией стромы и выходом в параметрии общими размерами 38х36х28 мм. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
2. Диагноз
4. Вопрос
Предполагаемым основным диагнозом является
• 1. Тяжелая дисплазия шейки матки (CIN III)
• 2. Эктропион шейки матки
• 3. Рак тела матки сT3bN0M0
• 4. Рак шейки матки cT2bN0M0
Правильный ответ: Рак шейки матки cT2bN0M0
По данным бимануального гинекологического осмотра, МРТ органов малого таза и гистологического заключения выставлен следующий клинический диагноз: Рак шейки матки сT2bN0M0
Ссылка на источник: Клинические рекомендации Минздрава России.Раздел: Рак шейки матки. МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
9. Диагноз
9.1. Рак шейки матки cT2bN0M0
3. План обследования
5. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. биохимический анализ крови, клинический анализ крови, клинический анализ мочи, коагулограмму
• 2. УЗИ регионарных лимфатических узлов, маммографию, эхокардиографию, анализ крови на мутации в генах BRCA-1, BRCA-2, CHEK
• 3. УЗИ регионарных лимфатических узлов, ПЭТ-КТ или КТ органов грудной клетки, брюшной полости, МРТ головного мозга
• 4. МРТ головного мозга, сцинтиографию скелета, электрокардиограмму в 12-ти отведениях, эхокардиографию
Правильный ответ: УЗИ регионарных лимфатических узлов, ПЭТ-КТ или КТ органов грудной клетки, брюшной полости, МРТ головного мозга
Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования и выбора тактики лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки. МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
(2)
(3)
11. Результаты обследования
4. Лечение
6. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациентки должно проводиться в
• 1. амбулаторно (на дому)
• 2. условиях стационара
• 3. отделение интенсивной терапии
• 4. условиях «дневного стационара»
Правильный ответ: условиях стационара
Пациентке показано сочетанное химиолучевое лечение, которое выполняется в условиях стационара
Приказ Минздрава России от 07.11.2012 N
633н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях шейки матки IB-II стадии (самостоятельная сочетанная лучевая терапия)»
(Зарегистрировано в Минюсте России 29.12.2012 N 26491)
7. Вопрос
Пациентке следует назначить
• 1. хирургическое лечение в объеме: модифицированной расширенной экстирпации матки (II тип) с последующим послеоперационным курсом дистанционной лучевой терапии
• 2. предоперационный курс лучевой терапии с суммарной очаговой дозой на т. А 60 Гр с последующим хирургическим лечением
• 3. неоадъювантную химиотерапию препаратами таксанового ряда и препаратами платины 1 раз в неделю, с последующим хирургическим лечением
• 4. сочетанную химиолучевую терапию (сочетанная ЛТ + еженедельное введение цисплатина 40 мг / м2 на протяжении дистанционной ЛТ)
Правильный ответ: сочетанную химиолучевую терапию (сочетанная ЛТ + еженедельное введение цисплатина 40 мг / м2 на протяжении дистанционной ЛТ)
У больных IIВ–IVA стадий РШМ рекомендованным стандартом является проведение химиолучевого лечения: сочетанная ЛТ + еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м2 на протяжении лучевой терапии
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки. МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
8. Вопрос
Пациентке показано химиолучевое лечение.
Для лечения больных раком шейки матки рекомендуется следующая методика сочетанной лучевой терапии по радикальной программе. Суммарные дозы от курса сочетанной лучевой терапии: в т. А +_____+ Гр, в т. В _____ Гр.
• 1. 100; 40
• 2. 50–60; 50
• 3. 80–90; 60
• 4. 60; 30
Правильный ответ: 80–90; 60
У больных IIВ–IVA стадий РШМ рекомендованным стандартом является проведение химиолучевого лечения по методике сочетанной лучевой терапии по радикальной программе. Суммарные дозы от курса сочетанной лучевой терапии: в т. А 80-90Гр, в т. В 60 Гр.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки. МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
9. Вопрос
Химиолучевая терапия проводится на фоне еженедельного введения +___________________+ мг/м2
• 1. паклитаксела 175
• 2. циклофосфамида 500
• 3. паклитаксела 80
• 4. цисплатина 40
Правильный ответ: цисплатина 40
У больных IIВ–IVA стадий РШМ рекомендованным стандартом является проведение химиолучевого лечения: сочетанная ЛТ + еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м2 на протяжении лучевой терапии
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки. МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
10. Вопрос
Пациентке после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. курсы фотодинамической терапии
• 2. хирургическое лечение
• 3. регионарную химиотерапию
• 4. плановое динамическое наблюдение
Правильный ответ: плановое динамическое наблюдение
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:
– анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке), осмотр гинеколога и взятие мазков на цитологическое исследование, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно;
– рентгенография органов грудной клетки ежегодно
– углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано при росте SCC, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки. МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
5. Вариатив
11. Вопрос
К основному фактору риска развития рака шейки матки относят вирус
• 1. Эбола
• 2. папилломы человека
• 3. Эпштейн-Бара
• 4. простого герпеса
Правильный ответ: папилломы человека
Причиной развития РШМ является ВПЧ . Онкогенные подтипы ВПЧ 16/18 обнаруживаются у большинства больных РШМ. В странах с высоким уровнем заболеваемости РШМ, персистирующий ВПЧ встречается у 10-20%женщин, в то время как в странах с низким уровнем заболеваемости – только у 5-10%
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки. МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
12. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациентке показано с периодичностью 1 раз в +___________________+ , затем +__________________+ , затем ежегодно
• 1. 3 месяца в течение год; каждые 6 мес. в течение 2 лет
• 2. 3 месяца в течение первых 2 лет; каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4- го года наблюдения
• 3. месяц в течение года; каждые 6 мес. в течение 3 лет
• 4. 6 месяцев в течение 3 лет; каждые 4 месяца в течении 2-х лет
Правильный ответ: 3 месяца в течение первых 2 лет; каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4- го года наблюдения
Анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке), осмотр гинеколога и взятие мазков на цитологическое исследование, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4- го года, затем ежегодно; – рентгенография органов грудной клетки ежегодно – углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано при росте SCC, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки. МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
Онкология - кейс 27
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 26 лет обратился на повторный прием в поликлиническое отделение онкологического диспансера
1.2. Жалобы
На кашель, боль в спине, общую слабость, повышение температуры тела в последние 3 недели до 37,70С в вечернее время
1.3. Анамнез заболевания
4 недели назад появились вышеуказанные жалобы.
В поликлинике по месту жительства проведена флюорография легких, где были выявлены очаговые изменения в легких. Обратился в поликлинику при хирургической клинике, где при колоноскопии, эзофагогастродуоденоскопии, фибробронхоскопии патологии не было выявлено, и больной направлен в онкологический диспансер. Была выполнена рентгенография органов грудной клетки, при которой выявлены множественные очаги от 1.0 до 6.0 см в диаметре в правом легком. При УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы, яичек, регионарных лимфатических узлов - метастазы в надключичные и забрюшинные лимфатические узлы. Больному 10 дней назад была выполнена операция: удаление лимфатических узлов из левой надключичной области.
*Гистологическое заключение* - герминогенная опухоль, представленная эмбриональным раком. Пациент обратился повторно для определения тактики дальнейшего лечения
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический гастрит, вне обострения, остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей нет
* аллергические реакции на медикаменты отрицает
* опухолевые заболевания в семье: тератома головного мозга у родного брата
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 80 %. ECOG - 1. Вес 76 кг, рост 180 см. Температура тела 36,90С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Над легкими при перкуссии - ясный легочный звук. Дыхание в левом легком везикулярное, в правом легком жесткое, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 82 уд/мин, АД 126/77 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, безболезненный при глубокой пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный, 1-2 раза в день. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Дизурии нет. Наружные половые органы развиты по мужскому типу, без особенностей, оба яичка в мошонке. В неврологическом статусе: сознание ясное, без общемозговой, очаговой, менингеальной симптоматики
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым сочетанием онкомаркеров в сыворотке крови для обследования данной группы пациентов является
• 1. СА - 19.9, ЛДГ, ХГЧ
• 2. ЛДГ, РЭА и НСЕ
• 3. АФП, ХГЧ и ЛДГ
• 4. СА - 15.3, S - 100 и РЭА
Правильный ответ: АФП, ХГЧ и ЛДГ
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры АФП, ХГЧ и ЛДГ, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи. Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Iа). Данный спектр онкомаркеров позволяет проводить дифференциальную диагностику между семиномой и несеминомой, правильно классифицировать заболевание.
3. Результаты обследования
3.1. Онкомаркеры в сыворотке крови АФП, ХГЧ и ЛДГ
АФП - 30.18 МЕ/мл (норма у мужчин старше 1 года: 0,9 — 6,67 МЕ/мл) +
ХГЧ - 19 мМЕ/мл (норма у мужчин: 0,0 — 2,0 МЕ/мл) +
ЛДГ - 289 Ед/л (норма: 50-497 Ед/л) +
3.2. Онкомаркеры в сыворотке крови ЛДГ, РЭА и НСЕ
ЛДГ - 289 Ед/л (норма: 50-497 Ед/л) +
РЭА - 9.8 нг/мл (норма у мужчин: 0.37 - 6.3 нг/мл) +
НСЕ - 16 нг/мл (норма: 15.7-17.0 нг/мл) +
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом диагностики является
• 1. компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием
• 2. сканирование костей скелета
• 3. магнитно-резонансная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
• 4. УЗИ периферических лимфатических узлов
Правильный ответ: компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)
КТ органов брюшной полости и грудной клетки является стандартом
уточняющей диагностики при герминогенных опухолях яичка, забрюшинного пространства и средостения, позволяя уточнить распространенность заболевания и правильно его классифицировать.
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. Компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием
Метастатическое поражение обоих легких, с наибольшими фокусами в области S III верхней доли правого легкого - 5.2 х 6.7 см, метастатическое поражение лимфатических узлов средостения - паратрахеальных, размерами до 2.2 х 3.0 см, бифуркационных - до 3.9 см, увеличение парааортальных лимфоузлов, наибольший справа от аорты до 5.3 х 4.2 см. Органы малого таза без патологии
2. Диагноз
3. Вопрос
Предполагаемым основным диагнозом является
• 1. Забрюшинная несеминомная герминогенная опухоль с метастазами в лимфатические узлы средостения, лимфатические узлы левой надключичной области, забрюшинные лимфатические узлы, легкие, благоприятный прогноз
• 2. Семиномная герминогенная опухоль забрюшинного пространства с метастазами в лимфатические узлы средостения, лимфатические лимфоузлы левой надключичной области, в легкие, промежуточный прогноз
• 3. Несеминомная герминогенная опухоль средостения с метастазами в забрюшинные лимфатические узлы, лимфатические узлы левой надключичной области, в легкие, неблагоприятный прогноз
• 4. Рак яичка рТхN2M1aS3 с метастазами в забрюшинные лимфатические узлы, лимфатические узлы средостения и надключичные слева, легкие, АФП 30.18 МЕ/мл
Правильный ответ: Забрюшинная несеминомная герминогенная опухоль с метастазами в лимфатические узлы средостения, лимфатические узлы левой надключичной области, забрюшинные лимфатические узлы, легкие, благоприятный прогноз
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 1.6.2. Классификация International Germ Cell Cancer Collaborative Group
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
Критерии диагноза:
* верифицированный гистологический диагноз - эмбриональный рак;
* КТ-признаки метастатического поражения легких, лимфоузлов средостения, забрюшинных лимфоузлов;
* Повышение уровня онкомаркера АФП до 30.18 МЕ/мл и ХГЧ до 19 мМЕ/мл;
* Отсутствие первичной опухоли в яичках по данным УЗИ яичек;
* Отсутствие нелегочных висцеральных метастазов
7. Диагноз
Забрюшинная несеминомная герминогенная опухоль с метастазами в лимфатические узлы средостения, лимфатические узлы левой надключичной области, забрюшинные лимфатические узлы, легкие, благоприятный прогноз
4. Вопрос
Стадирование заболевания у данного пациента осуществляется в соответствие с
• 1. действующей классификацией ВОЗ гистологического строения опухоли, с указанием доли каждого компонента опухоли
• 2. системой TNM7 2009 года
• 3. классификацией IGCCCG
• 4. функциональным состоянием больного по шкале Карновского
Правильный ответ: классификацией IGCCCG
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 1.6.2. Классификация International Germ Cell Cancer Collaborative Group
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
Стадирование внегонадных опухолей забрюшинного пространства и средостения, а также пациентов с IS, II и III стадиями опухолей яичка осуществляется по классификации International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG)
3. Лечение
5. Вопрос
Учитывая наличие у данного пациента внегонадной локализации злокачественной герминогенной опухоли, основным методом лечения у него будет
• 1. хирургическое лечения в объёме двусторонней диагностической орхофуникулэктомии
• 2. химиотерапия
• 3. дистанционная лучевая терапия
• 4. гормональная терапия
Правильный ответ: химиотерапия
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 3.4 Выбор метода лечения в зависимости от стадии заболевания
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
При распространенных стадиях заболевания (II–III стадии герминогенных опухолей яичка, все первичные внегонадные злокачественные герминогенные опухоли) на первом этапе с диагностической и лечебной целью рекомендуется выполнение ОФЭ при первичной опухоли яичка. Основным видом лечения является химиотерапия
6. Вопрос
Учитывая прогностическую классификацию IGCCCG, данному больному показана противоопухолевая лекарственная терапия по схеме
• 1. 4 курса монохимиотерапии по схеме карбоплатин
• 2. 3 курса полихимиотерапии по схеме BEP (блеомицин, этопозид, цисплатин)
• 3. 4 курса полихимиотерапии по схеме PEI (этопозид, ифосфамид, цисплатин, уромитексан)
• 4. 6 курсов полихимиотерапии по схеме ЕР (этопозид, цисплатин)
Правильный ответ: 3 курса полихимиотерапии по схеме BEP (блеомицин, этопозид, цисплатин)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 3.4.2 Лечение распространенных стадий заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - Ia).
Выбор терапии осуществляется на основе прогностической классификации IGCCCG. Больным с благоприятным прогнозом показано проведение 3 курсов ВЕР или 4 курса ЕР. Больные с промежуточным и неблагоприятным прогнозом согласно классификации IGCCCG должны получить 4 курса химиотерапии
комбинацией BEP.
7. Вопрос
Циклы химиотерапии у пациентов со злокачественными герминогенными опухолями в стандартных режимах проводятся с периодичностью
• 1. 1 раз в 21 день
• 2. ежедневно
• 3. 1 раз в неделю
• 4. 1 раз в 28 дней
Правильный ответ: 1 раз в 21 день
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 3.4.3 Принципы проведения химиотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV).
Все циклы химиотерапии рекомендуется проводить каждые 3 недели (считая от начала предыдущего курса химиотерапии). Возможна задержка очередного курса лечения при наличии инфекции, нейтропении менее 500/мкл или тромбоцитопении менее 50000/мкл в первый день планируемого курса
8. Вопрос
В случае фебрильной нейтропении при проведении предыдущего курса химиотерапии, показано профилактическое использование при проведении всех последующих курсов химиотерапии
• 1. цефалоспоринов 2-3 поколения
• 2. НПВС (нестероидных противовоспалительных средств)
• 3. Г-КСФ (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор)
• 4. ГКС (глюкокортикостероидных средств)
Правильный ответ: Г-КСФ (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 3.4.3 Принципы проведения химиотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV).
Если при проведении предыдущего курса химиотерапии отмечена
фебрильная нейтропения, нейтропения IV степени длительностью свыше 7 дней или осложненная инфекцией, обосновано профилактическое назначение Г-КСФ при проведении всех последующих курсов химиотерапии
9. Вопрос
К необходимым методам оценки эффекта проведенной химиотерапии у данного больного относится
• 1. УЗИ органов брюшной полости и яичек
• 2. КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости
• 3. общий анализ крови
• 4. рентгенография легких
Правильный ответ: КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 3.4.5 Оценка эффекта, лечение после завершения химиотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)
Рекомендуется перед каждым курсом химиотерапии определять опухолевые маркеры, по окончании химиотерапии – повторить КТ исходных зон поражения
10. Вопрос
После проведенного химиотерапевтического лечения у пациента получены следующие данные при КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости - ранее определяемый парааортальный лимфатический узел размерами 0.8 см. Других очаговых изменений не найдено; онкомаркеры: АФП - 2.1 МЕ/мл, ХГЧ - 0.8 МЕ/мл, ЛДГ - 302 Ед/л. К рекомендуемой тактике ведения пациента относят
• 1. динамическое наблюдение за пациентом
• 2. забрюшинную лимфаденэктомию
• 3. дистанционную лучевую терапию на область парааортального лимфатического узла
• 4. 2 курса химиотерапии
Правильный ответ: динамическое наблюдение за пациентом
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 3.4.5 Оценка эффекта, лечение после завершения химиотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)
Несеминомные опухоли: остаточные образования после окончания химиотерапии размерами свыше 1 см рекомендуется удалить. Больные с полным регрессом, либо те, у которых в резецированной резидуальной опухоли обнаружены некроз или тератома, подлежат наблюдению
4. Вариатив
11. Вопрос
В случае рецидива опухоли у данного пациента наиболее целесообразно проведение
• 1. 6 курсов химиотерапии по схеме ЕР (этопозид, цисплатин)
• 2. 4 курсов химиотерапии по схеме GemOX (гемцитабин, оксалиплатин)
• 3. 4 курсов химиотерапии по схеме TGO (паклитаксел, гемцитабин, оксалиплатин)
• 4. 4 курсов химиотерапии по схеме TIP (ифосфамид, цисплатин, паклитаксел)
Правильный ответ: 4 курсов химиотерапии по схеме TIP (ифосфамид, цисплатин, паклитаксел)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 3.4.6 Лечение рецидивов герминогенных опухолей.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)
В качестве химиотерапии рецидива рекомендуются к применению комбинации на основе ифосфамида и цисплатина наиболее оптимальный режим - TIP, позволяющий добиться длительной выживаемости у 25% больных с несеминомной опухолью. Альтернативой могут служить режимы PEI (особенно если пациент не получал в первой линии терапии этопозид) и VeIP. Обычно проводится 4 цикла.
12. Вопрос
При прогрессировании заболевания у данного больного после второй линии химиотерапии, в виде солитарного метастаза в правую гемисферу мозжечка, размерами 3.2 см в диаметре, с неврологической симптоматикой в виде цефалгического синдрома и выраженной мозжечковой атаксией, показано проведение
• 1. лучевой терапии в объеме стереотаксической радиохирургии на метастаз в правой гемисфере мозжечка
• 2. лучевой терапии - облучение всего объёма головного мозга
• 3. химиотерапии - 4 курса по схеме BEP (блеомицин, этопозид, цисплатин)
• 4. хирургического лечения в объёме блокового удаления церебрального метастаза
Правильный ответ: хирургического лечения в объёме блокового удаления церебрального метастаза
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018).Раздел 3.2. Хирургическое лечение.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1a)
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага более 3 см в диаметре
Уровень убедительности рекомендаций А(уровень достоверности доказательств – 1b).
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей
Онкология - кейс 28
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 50 лет обратился в онкодиспансер к врачу-онкологу.
1.2. Жалобы
На примесь крови и слизи в стуле, чувство дискомфорта в области заднего прохода.
1.3. Анамнез заболевания
Жалобы беспокоят в течение последних двух месяцев, что и стало поводом для обращения к врачу.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имел;
* аллергических реакций не было;
* наследственный онкологический анамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Больной нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, тургор кожи сохранен. Периферические лимфатические узлы, в том числе паховые не увеличены.
В легких дыхание везикулярное, побочных шумов нет. Тоны сердца приглушены, ритм не нарушен. Пульс 76 уд в мин. АД-120/80 мм.рт.ст.
Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Почки, селезенка не пальпируются. Перистальтические шумы звучные. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Стул ежедневный. Дизурических явлений нет.
Местный статус: Анус сомкнут. Перианальная область и область промежности не изменены. При пальцевом исследовании тонус и волевые усилия анального сфинктера сохранены. Начиная от зубчатой линии по передней полуокружности определяется плотное, бугристое образование, протяженностью 3 см, фиксированное относительно кишечной стенки. Исследование болезненное. На перчатке следы крови.
Ректороманоскопия до 10 см: на высоте 5,5 см от края ануса по передней полуокружности определяется плотное, бугристое образование, протяженностью 3 см, контактно кровоточивое. Проксимальнее образования слизистая розовая, сосудистый рисунок сохранен, другие образования не визуализируются.
1. План обследования
1. Вопрос
Наиболее информативным методом исследования, позволяющим оценить местную распространенность опухолевого процесса, является
• 1. МРТ органов малого таза
• 2. УЗИ органов малого таза
• 3. трансректальное УЗИ
• 4. КТ органов малого таза
Правильный ответ: МРТ органов малого таза
МРТ органов малого таза выполняется с целью оценки распространенности первичной опухоли, наличия/отсутствия метастатически пораженных экстра- и интрамезоректальных лимфатических узлов, лимфоваскулярной инвазии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
2. Вопрос
Для диагностики отдаленных метастазов необходимо выполнить
• 1. КТ органов грудной клетки и брюшной полости
• 2. МРТ органов грудной клетки и брюшной полости
• 3. обзорную рентгенографию органов брюшной полости и грудной клетки
• 4. УЗИ органов брюшной и плевральных полостей
Правильный ответ: КТ органов грудной клетки и брюшной полости
Рекомендуется с целью исключения метастатического поражения органов брюшной полости всем пациентам до начала специфического противоопухолевого лечения выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Рекомендуется с целью исключения метастатического поражения органов грудной клетки всем пациентам выполнить КТ органов грудной полости
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
2. Диагноз
3. Вопрос
Критерий N в соответствии классификацией TNM (8-я редакция) соответствует
• 1. N0
• 2. N1a
• 3. N1b
• 4. N1c
Правильный ответ: N0
По данным МРТ органов малого у пациента не описываются метастатически пораженные узлы, что соответствует критерию N0
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
4. Вопрос
Критерий М в соответствии классификацией TNM (8-я редакция) соответствует
• 1. М0
• 2. M1b
• 3. M1a
• 4. Mx
Правильный ответ: М0
По данным КТ органов брюшной полости и малого у пациента не описываются отдаленные метастазы, что соответствует критерию М0
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
5. Вопрос
Данному пациенту можно поставить диагноз TNM (8-я редакция) Рак прямой кишки
• 1. Т3N1bM1a
• 2. Т4аN1cM1b
• 3. T2N0M0
• 4. Т1N1aMx
Правильный ответ: T2N0M0
По данным МРТ органов малого таза опухоль инфильтрирует стенки кишки, распространяясь в пределах мышечного слоя, что соответствует T2 глубине инвазии
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
6. Вопрос
Клиническая стадия заболевания соответствует +________+ стадии
• 1. I
• 2. II
• 3. III
• 4. IV
Правильный ответ: I
I стадия заболевания, так как cT2N0M0.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
3. Лечение
7. Вопрос
Методом выбора в качестве неоадъювантной терапии в данном случае является
• 1. химиолучевая терапия
• 2. криодеструкция
• 3. химиотерапия
• 4. лучевая терапия
Правильный ответ: химиолучевая терапия
Пациентам с локализованным раком прямой кишки (Т1sm3-Т2-3bN0-1M0 рак нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки) в медицинских организациях, в которых имеется опыт проведения подобного лечения, рекомендуется рассматривать возможность проведения курса химиолучевой терапии (с возможным добавлением консолидирующей НАХТ) с дальнейшим использованием тактики «наблюдения и ожидания» c целью выполнения органосохраняющего лечения в случае полного клинического ответа на химиолучевую терапию
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
8. Вопрос
Проведение неоадъювантной химиолучевой терапии у данного пациента
• 1. не желательно
• 2. противопоказано
• 3. обязательно
• 4. возможно, но не обязательно
Правильный ответ: обязательно
У пациента нижнеампулярный рак, что является показанием к проведению химиолучевой терапии
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
9. Вопрос
Суммарная очаговая доза при пролонгированном курсе химиолучевой терапии в данном случае должна составлять _____ Гр
• 1. 30-38
• 2. 50-54
• 3. 60-68
• 4. 20-28
Правильный ответ: 50-54
Данная доза является оптимальной для лечения рака прямой кишки.
Курс дистанционной конформной лучевой терапии в комбинации с химиотерапией аналогами пиримидина (таблица 2). Лучевая терапия РОД 1,8-2 Гр, СОД 44 Гр на зоны регионарного метастазирования. СОД 50-54 Гр на первичную опухоль. Лечение проводится ежедневно, 5 раз в неделю, фотонами 6-18 МэВ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
10. Вопрос
Наиболее оптимальным сроком операции после окончания пролонгированного курса химиолучевой терапии является _____ недель/и
• 1. 5-6
• 2. 6-8
• 3. 3-4
• 4. 1-2
Правильный ответ: 6-8
Срок в 6-8 недель после окончания химиолучевой терапии является оптимальным, так как в течение этого времени успевают реализоваться эффекты от лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
11. Вопрос
В случае отсутствия клинического ответа на проведенную химиолучевую терапию в полном объеме необходимо
• 1. продолжение химиолучевой терапии
• 2. выполнение оперативного вмешательства
• 3. проведение химиотерапии в монорежиме
• 4. проведение полихимиотерапии
Правильный ответ: выполнение оперативного вмешательства
Необходимо оперативное вмешательство, так как после выполнения неоадъювантного лечения в полном объеме радикальное лечение может быть реализовано только хирургически
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
12. Вопрос
В случае получения по результатам патоморфологического исследования опухоли стадии ypT2N0, пациенту необходимо назначить
• 1. повторную лучевую терапию
• 2. динамическое наблюдение
• 3. химиотерапию фторпиримидинами в монорежиме
• 4. химиотерапию по схеме XELOX
Правильный ответ: химиотерапию фторпиримидинами в монорежиме
При ypT1-2N0 проводится адъювантная химиотерапия фторпиримидинами в монорежиме
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 29
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка 68 лет госпитализирована в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.2. Жалобы
На постоянные выраженные боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель и одышку при быстрой ходьбе.
1.3. Анамнез заболевания
Заболела 4 месяца назад, когда появились упомянутые жалобы. Обратилась в поликлинику к участковому терапевту. Была выполнена рентгенография легких, на которой обнаружено затенение в правой плевральной полости. Симптоматическое лечение успеха не имело. Была осмотрена фтизиатром, данных за специфическую патологию не обнаружено и пациентка направлен на консультацию к торакальному хирургу. Госпитализирована в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.4. Анамнез жизни
* страдает эндометриозом, лечится у гинеколога
* не курит
* в течение 15 лет работала в строительстве, изготовление шифера
* аллергическая реакция на пенициллин в виде крапивницы
* наследственность не отягощена
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 164 см, масса тела 78 кг. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферические лимф. узлы не увеличены. При перкуссии справа под углом лопатки звук отчетливо укорочен. При аускультации – в нижних отделах правого легкого дыхание не проводится; хрипы сухие непостоянные слева. ЧДД 26 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 86 в 1 мин, АД 150/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
После удаления 600 мл экссудата (геморрагического), для уточнения диагноза показано выполнение
• 1. ультразвукового исследования грудной клетки
• 2. перфузионной сцинтиграфии легких
• 3. позитронно-эмиссионной томографии
• 4. компьютерной томографии
Правильный ответ: компьютерной томографии
Компьютерная томография – основной метод в диагностике и стадировании мезотелиомы плевры, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью при оценке опухолевых изменений по плевре и в легком, плеврита
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика. Стр.11.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
2. Диагноз
2. Вопрос
При КТ выявлено: правое легкое значительно компремировано жидким содержимым плевральной полости, определяется диффузное утолщение костальной и медиастинальной плевры справа с формированием множественных мягкотканых узлов плотностью 40-45HU, сливающихся в конгламераты, размерами в верхних отделах до 3.5 см. В легком определяются 3 округлых образований от 1.7 до 2.5 см в диаметре, с четкими ровными контурами, однородной структуры. Корни легких не расширены. Увеличены бронхо-пульмональные лимф. узлы до 1.5 см. Трахея и бронхи проходимы, просветы долевых и сегментарных бронхов не изменены, контур их деформирован, стенки уплотнены. Средостение несколько смещено влево. Правая плевральная полость заполнена жидкостью, плотностью. Сердце несколько увеличено в размерах, имеет обычную конфигурацию. Левое легкое без признаков поражения.
Для определения состояния внутригрудных лимфатических узлов показано выполнение
• 1. ультрасонографии средостения
• 2. радионуклидного исследования с галлием67
• 3. линейной (послойной) томографии средостения
• 4. магнитно-резонансной томографии
Правильный ответ: магнитно-резонансной томографии
Для оценки статуса медиастинальных лимфатических узлов … рекомендуется выполнить магнитно-резонансную томографию
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика. Стр.11.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
3. Вопрос
Исследование экссудата плевры не уточнило природу заболевания, для верификации диагноза показана
• 1. трепан-биопсия плевры
• 2. повторная пункция плевральной полости
• 3. пункционная биопсия плевры
• 4. диагностическая торакоскопия
Правильный ответ: диагностическая торакоскопия
Диагностическая торакоскопия является наиболее важным методом диагностики, позволяющим получить необходимое количество материала для последующего морфологического анализа опухоли и визуально оценить характер изменений по плевре.
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика. Стр.11.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
4. Вопрос
Пациенту выполнена видео-торакоскопия справа, при проведении которой удалено около одного 550 мл геморрагической жидкости, выполнена ревизия плевральной полости, выявившая опухолевое поражение как париетальной, так и висцеральной плевры.
При гистологическом исследовании биоптатов выявлена мезотелиома плевры, для окончательной верификации диагноза необходимо выполнить
• 1. определение раково-эмбрионального антигена крови
• 2. определение нейронспецифической энолазы крови
• 3. иммуногистохимическое исследование
• 4. исследование крови на антигены вируса SV 40
Правильный ответ: иммуногистохимическое исследование
Диагноз мезотелиомы плевры может считаться на 100 % доказанным только после иммуногистохимического исследования
Иммуногистохимическое исследование позволяет четко отдефференцировать мезотелиому от возможной реактивной мезотелиальной пролиферации и от аденокарциномы легкого, которые имеют похожие гистологические характеристики и определить тип мезотелиомы – эпителиоидная.
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика. Стр.11.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
5. Вопрос
МРТ грудной клетки выявлено увеличение бронхо-пульмональных лимф. узлов в области нижней и средней доли (все визуализируемые лимф. узлы диаметром от 1.2 до 1.4 см), у пациента диагностирована мезотелиома плевры T3 N1 M0, что соответствует +_____+ стадии заболевания
• 1. IA
• 2. II
• 3. IB
• 4. III
Правильный ответ: III
T3 N1 M0 соответствует III стадии
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 1.4 Клиническая картина. Стр.10.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
7. Диагноз
7.1. III
3. Лечение
6. Вопрос
Одним из важных критериев отбора на операцию, является удовлетворительный функциональный статус, соответствующий +_____+ баллам по шкале ECOG
• 1. 3-4
• 2. 1-2
• 3. 2-3
• 4. 0-1
Правильный ответ: 0-1
Проведение хирургического лечения мезотелиомы плевры рекомендуется при соблюдении критериев отбора, которыми являются: удовлетворительный функциональный статус (ECOG 0-1).
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 3. Лечение. Стр.11.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
7. Вопрос
Радикальным методом хирургического лечения мезотелиомы плевры является
• 1. расширенная лобэктомия с резекцией париетальной плевры и ребер
• 2. пневмонэктомия с париетальной плеврэктомией
• 3. экстраплевральная пневмонэктомия
• 4. париетальная плеврэктомия с декортикацией легкого
Правильный ответ: экстраплевральная пневмонэктомия
Экстраплевральная пневмонэктомия с резекцией перикарда и диафрагмы является одним из оптимальных вариантов хирургического лечения
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 3. Лечение. Стр.11.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
8. Вопрос
Лучевая терапия в лечении мезотелиомы плевры
• 1. рекомендуется как самостоятельный метод
• 2. рекомендуется в предоперационном периоде
• 3. рекомендуется после операции
• 4. вообще не рекомендуется
Правильный ответ: рекомендуется после операции
Рекомендуется для уменьшения частоты локальных рецидивов после операции
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 3. Лечение. Стр.12.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
9. Вопрос
Лучевая терапия после радикальной операции для уменьшения частоты рецидивов проводится в суммарной дозе +_________+ Грэй
• 1. 50-70
• 2. 20-30
• 3. 30-40
• 4. 40-50
Правильный ответ: 50-70
Рекомендуется для уменьшения частоты локальных рецидивов после операции в СД 50-70 Грэй
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 3. Лечение. Стр.12.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Лучевая терапия с паллиативной (обезболивающей) целью проводится в суммарной дозе ______ Грэй
• 1. 30-40
• 2. 40-50
• 3. 50-70
• 4. 20-30
Правильный ответ: 20-30
В качестве паллиативного метода с обезболивающей целью в СД 20-30 Гр
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 3. Лечение. Стр.12.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
11. Вопрос
Химиотерапевтическое лечение при мезотелиоме плевры
• 1. никогда не используется
• 2. показано неоперабельным больным
• 3. показано в предоперационном периоде
• 4. показано после радикальной операции
Правильный ответ: показано неоперабельным больным
Рекомендуется для большинства пациентов с мезотелиомой плевры, у которых возраст, сопутствующие заболевания, гистологический тип (неэпителиальная опухоль) и местно-распространенная форма заболевания являются препятствиями для выполнения операции
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 3.3. Химиотерапия. Стр.12.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
12. Вопрос
Типичная схема первой линии химиотерапии мезотелиомы плевры включает цисплатин (карбоплатин) и
• 1. пеметрексед (алимту)
• 2. циклофосфамид
• 3. 5-Фторурацил
• 4. этопозид
Правильный ответ: пеметрексед (алимту)
Рекомендуется оптимальный объем лекарственного лечения: Алимта {plus} Цисплатин (карбоплатин)
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 3.3. Химиотерапия. Стр.12.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
Онкология - кейс 30
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 50 лет обратился в онкодиспансер к онкологу.
1.2. Жалобы
На примесь крови в стуле.
1.3. Анамнез заболевания
Жалоба беспокоит в течение последних трех месяцев, что и стало поводом для обращения к врачу.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имел;
* аллергических реакций не было;
* наследственный онкологический анамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Больной нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, тургор кожи сохранен. Периферические лимфатические узлы, в том числе паховые не увеличены.
В легких дыхание везикулярное, побочных шумов нет. Тоны сердца приглушены, ритм не нарушен. Пульс 70 уд в мин. АД-130/80 мм рт.ст.
Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Почки, селезенка не пальпируются. Перистальтические шумы звучные. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Стул ежедневный. Дизурических явлений нет.
Местный статус: Анус сомкнут. Перианальная область и область промежности не изменены. При пальцевом исследовании тонус и волевые усилия анального сфинктера сохранены. На высоте 7 см от края ануса патологии не определяется.
Ректероманоскопия до 10 см: на высоте 10 см от края ануса определяется циркулярное, плотное, бугристое образование, контактно кровоточивое, суживающее просвет кишки до 1,2 см, с связи с чем проксимальнее осмотреть кишку не удалось.
1. План обследования
1. Вопрос
Наиболее информативным методом исследования, позволяющим оценить местную распространенность опухолевого процесса, является
• 1. трансректальное УЗИ
• 2. магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза
• 3. компьютерная томография (КТ) органов малого таза
• 4. ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза
Правильный ответ: магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза
МРТ органов малого таза выполняется с целью оценки распространенности первичной опухоли, наличия/отсутствия метастатически пораженных экстра- и интрамезоректальных лимфатических узлов, лимфоваскулярной инвазии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
2. Вопрос
Для диагностики отдаленных метастазов необходимо выполнить
• 1. магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов грудной клетки и брюшной полости
• 2. ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной и плевральных полостей
• 3. обзорную рентгенографию органов брюшной полости и грудной клетки
• 4. компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости
Правильный ответ: компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости
Для диагностики отдаленных метастазов колоректального рака наиболее информативным методом является компьютерная томография.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
2. Диагноз
3. Вопрос
Глубина инвазии опухоли по классификации TNM (8-я редакция) соответствует
• 1. Т1
• 2. Т2
• 3. Т4а
• 4. Т3
Правильный ответ: Т2
По данным МРТ органов малого таза опухоль инфильтрирует стенки кишки, распространяется на мышечный слой, что соответствует T2 глубине инвазии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
4. Вопрос
Критерий N по классификации TNM (8-я редакция) соответствует
• 1. N1a
• 2. N1с
• 3. N0
• 4. N2b
Правильный ответ: N0
По данным МРТ органов малого у пациента не описывается метастатически измененных лимфоузлов, что соответствует критерию N0
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
5. Вопрос
Критерий М по классификации TNM (8-я редакция) соответствует
• 1. Mx
• 2. M1a
• 3. М0
• 4. M1b
Правильный ответ: М0
По данным КТ органов брюшной полости и малого у пациента не описываются отдаленные метастазы, что соответствует критерию М0
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
6. Вопрос
Данному пациенту можно поставить диагноз
• 1. Рак среднеампулярного отдела прямой кишки cT3N2M1 IV стадия
• 2. Рак среднеампулярного отдела прямой кишки cT3N1M0 III стадия
• 3. Рак среднеампулярного отдела прямой кишки cT3N0M0 II стадия
• 4. Рак среднеампулярного отдела прямой кишки cT2N0M0 I стадия
Правильный ответ: Рак среднеампулярного отдела прямой кишки cT2N0M0 I стадия
I стадия заболевания - Рак среднеампулярного отдела прямой кишки cT2N0M0.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
3. Лечение
7. Вопрос
Проведение неоадъювантной химиолучевой терапии у данного пациента
• 1. показано
• 2. не показано
• 3. показано в виде короткого курса
• 4. показано в виде пролонгированного курса
Правильный ответ: не показано
Рекомендуется пациентам со среднеампулярным раком прямой кишки при стадии сТ2-3bN0-1M0 и отсутствии поражения ЦГР рассматривать проведение хирургического лечения без предоперационной терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
Выполнение оперативного вмешательство у данного пациента невозможно осуществить посредством
• 1. трансанальной тотальной мезоректумэктомии
• 2. трансанальной эндомикрохирургии
• 3. открытой тотальной мезоректумэктомии
• 4. лапароскопической тотальной мезоректумэктомии
Правильный ответ: трансанальной эндомикрохирургии
Выполнение низкой передней резекции прямой кишки подразумевает выполнение тотальной мезоректумэктомии и лимфодиссекции по ходу нижней брыжеечной артерии, что невозможно осуществить только трансанальным доступом
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
9. Вопрос
В качестве варианта адъювантной химиотерапии пациенту показано использование схемы
• 1. XELOX
• 2. PC (Паклитаксел+Карбоплатин)
• 3. FOLFIRI
• 4. FOLFOXIRI
Правильный ответ: XELOX
При ypT1-2N0 – адъювантная химиотерапия аналогами пиримидина в монорежиме (в случае отсутствия MSI в опухоли) или 3 мес комбинацией XELOX или 3-6 мес FOLFOX
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
10. Вопрос
Схема химиотерапии XELOX включает комбинацию препаратов
• 1. оксалиплатина и иринотекана
• 2. капецитабин + оксалиплатин
• 3. 5-фторурацил и паклитаксел
• 4. 5-фторурацила и иринотекана
Правильный ответ: капецитабин + оксалиплатин
XELOX – режим химиотерапии: оксалиплатин (130 мг/м2 внутривенно капельно в 1-й день), капецитабин (825 мг/м2 2 раза в сутки в 1-14-й дни). Начало очередного курса – на 22-й день.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
11. Вопрос
Необходимым объемом оперативного вмешательства у данного пациента является
• 1. низкая передняя резекция прямой кишки
• 2. брюшно-анальная резекция прямой кишки
• 3. интерсфинктерная резекция прямой кишки
• 4. операция Гартмана
Правильный ответ: низкая передняя резекция прямой кишки
Низкая передняя резекция прямой кишки, так как дистальный полюс опухоли располагается на 10 см от края ануса, что позволяет сохранить запирательный аппарат с соблюдением дистального клиренса
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
На I этапе реабилитации при хирургическом лечении ранняя мобилизация (активизация и вертикализация) пациентов проводится с +_____+ суток после операции
• 1. 5-7
• 2. 1-2
• 3. 3-4
• 4. 10-11
Правильный ответ: 1-2
Пациентам после хирургического лечения по поводу рака прямой кишки, с целью снижения риска периоперационных осложнений использовать тактику fasttrackrehabilitation («быстрый путь»/ERAS (earlyrehabilitationaftersurgery – ранняя реабилитация после операции)), включающую в себя комплексное обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, раннюю мобилизацию (активизация и вертикализация) пациентов с 1-2 суток после операции
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 31
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 34 лет. Обращение к врачу онкологу поликлиники
1.2. Жалобы
Жалуется на чувство «кома» в горле, сухой кашель, на боли в поясничном отделе позвоночника в последние 5-6 месяцев
1.3. Анамнез заболевания
В 2011 году при диспансеризации на УЗИ обнаружен «многоузловой зоб». ТТГ в норме, было рекомендовано наблюдение. В октябре 2013 года обследован по месту жительства: по данным УЗИ отрицательная динамика в виде роста узлов.
1.4. Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергии на лекарственные препараты нет
* у бабушки по материнской линии был многоузловой зоб
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 80 кг, рост 175 см, ИМТ – 26. Голос звонкий. Пальпаторно щитовидная железа увеличена до 1-й степени (ВОЗ), тугоэластической консистенции, в средней трети правой доли определяется туго-эластичный узел около 2,5 см в диаметре, смещается при глотании, слева пальпаторно узел не определяется. Шейные лимфатические узлы: не пальпируются.
1. План обследования
1. Вопрос
Маркерами, которые необходимо исследовать для установления диагноза, являются
• 1. тироглобулин и антитела к тиреоглобулину
• 2. Т4 свободный и РЭА
• 3. ТТГ и кальцитонин
• 4. антитела к ТГ и Т4 свободный
Правильный ответ: ТТГ и кальцитонин
При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ показано определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и кальцитонина крови согласно Клиническим рекомендациям «Рак щитовидной железы» 2018 года.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел «Диагностика». - стр. 12-16
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
3. Результаты обследования
3.1. ТТГ и кальцитонин
Кальцитонин – 5402,1пг/мл (норма - женщины - до 5 пг/мл, мужчины -до 18 пг/мл), +
ТТГ - 1,23 мМЕ/л, (норма 0,4 – 4,2 мМЕ/л)
3.3. Т4 свободный и РЭА
Т4 свободный - 16,8 нмоль/л (10,7 – 24,00 нмоль/л), +
РЭА – 156, 53 нг/мл (норма до 10 нг/мл)
2. Диагноз
2. Вопрос
На основании клинико-лабораторных данных больному может быть установлен предположительный диагноз: Подозрение на +_____________+ рак щитовидной железы
• 1. фолликулярный
• 2. анапластический
• 3. медуллярный
• 4. папиллярный
Правильный ответ: медуллярный
Высокий уровень кальцитонина крови при наличие узлового образования в щитовидной железе.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел «Диагностика». - стр. 12-16.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
Онкология. Национальное руководство. Под редакцией М.И.Давыдова и В.И.Чиссова. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» – 2013 г. – 576 с. – Глава 13.
3. План обследования
3. Вопрос
Инструментальными методами исследования, которые необходимо провести для установления диагноза, являются
• 1. сцинтиграфия щитовидной железы
• 2. РКТ щитовидной железы
• 3. ПЭТ КТ с 18-фтордезоксиглюкозой
• 4. УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, ТАБ под УЗИ подозрительных на злокачественные узлов щитовидной железы и цитологическое исследование пунктата
Правильный ответ: УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, ТАБ под УЗИ подозрительных на злокачественные узлов щитовидной железы и цитологическое исследование пунктата
Для морфологической верификации узлового образования щитовидной железы необходима ТАБ под УЗИ контролем с последующим цитологическим исследованием пунктата.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел «Диагностика». - стр. 12-16.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
(2)
6. Результаты инструментальных методов обследования
6.1. УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, ТАБ под УЗИ подозрительных на злокачественные узлов щитовидной железы и цитологическое исследование пунктата
УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи: объем железы 23мл (норма у мужчин до 25,0 мл), в с/3 и н/3 правой доли кистозно-солидный узел с четкими ровными контурами 31х22х17мм, в в/3 изоэхогенный узел 14х15х14мм, в ср/3 левой доли изо-гипоэхогенный узел с неровными нечеткими контурами, неоднородной структуры 9х8х9мм с кальцинатом. Лимфатические узлы шеи интактны. Выполнена ТАБ узлов обеих долей: слева коллоидный зоб (ВII), справа подозрение на рак (BV) (Bethesda Thyroid Classification, 2009).
4. Вопрос
Необходимыми методами исследования при медуллярном раке являются
• 1. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
• 2. ультразвуковая оценка подвижности голосовых складок
• 3. остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое
поражение костей скелета – поясничного отдела позвоночника
• 4. РКТ мягких тканей и органов шеи с контрастом
• 5. анализ мочи на содержание метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норматенефрин)
• 6. рентгенография органов грудной клетки/РКТ
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; ультразвуковая оценка подвижности голосовых складок; остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое
поражение костей скелета – поясничного отдела позвоночника; анализ мочи на содержание метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норматенефрин); рентгенография органов грудной клетки/РКТ
Исследования необходимы для определения распространенности медуллярного рака и исключения МЭН 2 А и МЭН 2 Б.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел «Диагностика». - стр. 12-16.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел «Диагностика». - стр. 12-16
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел «Диагностика». - стр. 12-16
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
Исследования необходимы для определения распространенности медуллярного рака и исключения МЭН 2 А и МЭН 2 Б.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел «Диагностика». - стр. 12-16
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
Исследования необходимы для определения распространенности медуллярного рака и исключения МЭН 2 А и МЭН 2 Б.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел «Диагностика». - стр. 12-16.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
8. Результаты обследования
8.1. Рентгенография органов грудной клетки/РКТ
Рентгенография органов грудной клетки: легкие без очаговых и инфильтративных изменений, купола диафрагмы обычные, синусы свободные, корни легких структурны, сердца и аорта в пределах возрастной нормы.
Рентгенография органов грудной клетки.png
8.2. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Органы брюшной полости и забрюшинного пространства – Печень не увеличена. Контуры ровные. Эхогенность: гиперэхогенная. Эхоструктура: однородная. Желчный пузырь: 75х28 мм, стенки не утолщены, содержимое гомогенное. Поджелудочная железа: контуры ровные, ВП не расширен. Эхогенность: гиперэхогенная, эхоструктура: однородная. Головка 27 мм (не увеличена). Селезенка: размеры не увеличены, контуры ровные, паренхима без очаговой патологии. Почки: размеры в пределах нормы, контуры ровные, четкие, положение обычное, ЧЛС – без эктазии. Надпочечники и забрюшинные лимфоузлы не визуализируются.
8.3. Анализ мочи на содержание метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норматенефрин)
Метанефрины суточной мочи - 290 мг (норма - меньше 320 мг), +
норматенефрины суточной мочи – 320 мг (норма - меньше 390 мг)
8.4. Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета – поясничного отдела позвоночника
При остеосцинтиграфии очагов патологической гиперфиксации РФП в костной системе (костях черепа, плечевого пояса, грудине, ребрах, позвоночника, костях таза) не выявлено.
8.5. Ультразвуковая оценка подвижности голосовых складок
Подвижность не нарушена.
4. Диагноз
5. Вопрос
На основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования данному пациенту можно поставить диагноз
• 1. Папиллярный рак щитовидной железы T2N0M0, 1-я стадия (TNM 7-го пересмотра, 2009)
• 2. Анапластический рак щитовидной железы T2N0M0, 4-я стадия (TNM 7-го пересмотра, 2009)
• 3. Фолликулярный рак щитовидной железы T2N0M0, 1-я стадия (TNM 7-го пересмотра, 2009)
• 4. Медуллярный рак щитовидной железы T2N0M0, 2-я стадия (TNM 7-го пересмотра, 2009)
Правильный ответ: Медуллярный рак щитовидной железы T2N0M0, 2-я стадия (TNM 7-го пересмотра, 2009)
Цитологическое заключение – рак без уточнения формы, высокий уровень кальцитонина свидетельствует в пользу медуллярного рака. Отсутствие при УЗИ измененных лимфоузлов на шее, отсутствие нарушения подвижности голосовых связок, отсутствие метастазов в легких при рентгенографии и в печени при УЗИ, отсутствие поражения надпочечников и нормальные уровни метанефринов и норметанефринов суточной мочи исключают наличие феохромоцитомы, т.е. отдаленное метастазирование и МЭН 2 А и 2Б.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел «Диагностика». - стр. 12-16.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
(2)
Онкология. Национальное руководство. Под редакцией М.И.Давыдова и В.И.Чиссова. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» – 2013 г. – 576 с. – Глава 13.
10. Диагноз
Медуллярный рак щитовидной железы T2N0M0, 2-я стадия (TNM 7-го пересмотра, 2009)
5. Лечение
6. Вопрос
Методом лечения у данного пациента является
• 1. хирургическое лечение
• 2. лучевая терапия
• 3. химотерапия
• 4. таргетная терапия
Правильный ответ: хирургическое лечение
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел 3 «Лечение». - стр. 16 - 23.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
7. Вопрос
Оперативное вмешательство у пациента должно быть выполнено в объеме
• 1. тиреоидэктомии с центральной шейной лимфодиссекцией
• 2. гемитиреоидэктомии с истмусэктомией и с центральной шейной лимфодиссекцией
• 3. гемитиреоидэктомии с истмусэктомией
• 4. субтотальной резекции щитовидной железы
Правильный ответ: тиреоидэктомии с центральной шейной лимфодиссекцией
Вторая стадия медуллярного рака требует только хирургического лечения в объеме тиреоидэктомии с центральной шейной лимфодиссекцией.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел 3 «Лечение». - стр. 16 - 23.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
8. Вопрос
После операции гормональную терапию левотироксином необходимо проводить в
• 1. супрессивном режиме – 200 мкг (1,8 – 2,5 мкг/кг) в день
• 2. супрессивном режиме – 200 мкг (1,8 – 2,5 мкг/кг) в день, далее при отсутствии персистенции заболевания переходить на заместительный режим в дозе 125 мкг (1,0-1,5мкг/кг) в день
• 3. заместительном режиме в дозе 125 мкг
• 4. супрессивном режиме – 200 мкг (1,8 – 2,5 мкг/кг) в день 1 год, далее переходить на заместительный режим – 125 мкг (1,0-1,5мкг/кг) в день
Правильный ответ: заместительном режиме в дозе 125 мкг
Доза определяется из расчета 1,0-1,5мкг/кг веса с учетом возраста (у пожилых 1,0-1,2 мкг /кг).
При весе пациента 80 кг доза равняется 1,5 мкг х 80 кг = 120 мкг. Таблетка левотироксина 125 мкг.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел 3 «Лечение». - стр. 16 - 23.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
(2)
6. Вариатив
9. Вопрос
Диспансерное наблюдение в 1-й год после радикального лечения проводят 1 раз в _____ мес
• 1. 3
• 2. 1
• 3. 6
• 4. 12
Правильный ответ: 3
Диспансерное наблюдение за онкологическими больными после радикального лечения осуществляется согласно ПРИКАЗу ОТ 19 ФЕВРАЛЯ 2021 ГОДА N 116Н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 19 ФЕВРАЛЯ 2021 ГОДА N 116Н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
7. Лечение
10. Вопрос
Диспансерное наблюдение во 2-й год после радикального лечения проводят 1 раз в _____ мес
• 1. 12
• 2. 1
• 3. 6
• 4. 3
Правильный ответ: 6
Диспансерное наблюдение за онкологическими больными после радикального лечения осуществляется согласно ПРИКАЗу ОТ 19 ФЕВРАЛЯ 2021 ГОДА N 116Н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 19 ФЕВРАЛЯ 2021 ГОДА N 116Н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
8. Вариатив
11. Вопрос
Диспансерное наблюдение во 3-й год после радикального лечения проводят 1 раз в _____ мес
• 1. 3
• 2. 12
• 3. 6
• 4. 1
Правильный ответ: 12
Диспансерное наблюдение за онкологическими больными после радикального лечения осуществляется согласно ПРИКАЗу ОТ 19 ФЕВРАЛЯ 2021 ГОДА N 116Н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 19 ФЕВРАЛЯ 2021 ГОДА N 116Н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
12. Вопрос
Маркерами, свидетельствующими о рецидиве медуллярного рака щитовидной железы, являются
• 1. антитела к тиреоглобулину и/или СА 125
• 2. кальцитонин и/или РЭА
• 3. тиреоглобулин и/или альфафетопротеин
• 4. антитела к тиропероксидазе и/или серотонин
Правильный ответ: кальцитонин и/или РЭА
Кальцитонин и РЭА экспрессируются клетками медуллярного рака щитовидной железы, поэтому при рецидиве заболевания их уровень повышается (кальцитонин у женщин - более 5 пг/мл, у мужчин - более 18 пг/мл, РЭА - более 10 нг/мл).
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел 5 «профилактика и диспансерное наблюдение». - стр. 23- 25.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы.Ассоциация онкологов России, 2018г.
(1)
Онкология - кейс 32
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 67 лет госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.2. Жалобы
На кашель, периодически кровохарканье (до 30 мл/сутки), повышение температуры тела по вечерам (37.3-37.6), одышку при быстрой ходьбе и боли в грудной клетке слева.
1.3. Анамнез заболевания
Считает, что заболел 3 месяца назад, когда появились упомянутые жалобы. Обратился в поликлинику к участковому терапевту. Была выполнена рентгенография легких, после чего был поставлен диагноз – левосторонняя нижнедолевая пневмония. От предложенной госпитализации отказался. Назначенное амбулаторное лечение (в том числе антибиотики), привело к кратковременному улучшению самочувствия. Был осмотрен фтизиатром, данных за специфическую патологию не выявлено и пациент направлен на консультацию к торакальному хирургу. Госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования, в связи с наличием ателектаза нижней доли левого легкого.
1.4. Анамнез жизни
* страдает ХОБЛ в течение 15 лет, в настоящее время стадия ремиссии
* ИБС: стенокардия напряжения II ф.к. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 4 года назад)
* курит в течение 45 лет, по одной пачке сигарет в день
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
* наследственность не отягощена
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 178 см, масса тела 87 кг. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферические лимф. узлы не увеличены. При аускультации дыхание жесткое, над левым легким ослаблено; хрипы сухие непостоянные с обеих сторон. ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 82 в 1 мин, АД 140/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Ателектаз легкого (выявленный у пациента) является, как правило, следствием
• 1. бронхообтурации
• 2. пневмоторакса
• 3. гемоторакса
• 4. гидроторакса
Правильный ответ: бронхообтурации
Под ателектазом понимают образование участка безвоздушной легочной ткани вследствие нарушения….проходимости бронхиального дерева
Торакальная хирургия: Руководство для врачей. Под редакцией ЗД науки РФ профессора Л.Н. Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. Глава: 6. Раздел Рак: Ателектаз и дистелектаз.. Стр. 91.
2. Диагноз
2. Вопрос
Для диагностики местной распространенности опухолевого процесса у больного показано выполнение
• 1. компьютерной томографии
• 2. ультразвукового исследования грудной клетки
• 3. магнитно-резонансной томографии
• 4. линейной (послойной) томографии
Правильный ответ: компьютерной томографии
Информативность КТ в первичной диагностике центрального рака легкого сопоставима с таковой при фибробронхоскопии, превышая последнюю при перибронхиальном росте опухоли.
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика. Стр. 9.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
4. Результаты обследования
4.1. Компьютерная томография
Результаты компьютерной томографии: у пациента ателектаз нижней доли левого легкого с признаками параканкрозного воспаления в названной доле, бугристая (центральная) опухоль расположенная в нижнедолевом бронхе, диаметром 3.5 см, стенозирующая его просвет на 2/3 и увеличенные до 2 см бронхо-пульмональные лимфатические узлы нижней доли.
3. Вопрос
Основной целью бронхологического исследования при центральной опухоли легкого является
• 1. морфологическое подтверждение диагноза
• 2. обнаружение компрессии бронхов лимфатическими узлами
• 3. определение возможности резекции легкого
• 4. оценка сопутствующего воспалительного процесса
Правильный ответ: морфологическое подтверждение диагноза
Бронхологическое исследование позволяет произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал для цитологического изучения, т.е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика. Стр. 10.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
4. Вопрос
Для верификации диагноза в рассматриваемом случае показано выполнение
• 1. транспищеводной тонкоигольной биопсии
• 2. трансторакальной пункционной биопсии
• 3. фибробронхоскопии с биопсией
• 4. прескаленной биопсии по Даниельсу
Правильный ответ: фибробронхоскопии с биопсией
Фибробронхоскопия с щипковой биопсией опухоли обеспечивает точную верификацию характера патологических изменений в легких
Торакальная хирургия: Руководство для врачей. Под редакцией ЗД науки РФ профессора Л.Н. Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. Глава: 10. Раздел: Рак легкого. Стр. 469.
5. Вопрос
На основании данных обследования (при фибробронхоскопии в просвете левого нижнедолевого бронха обнаружена бугристая кровоточащая опухоль, обтурирующая просвет названного бронха. Выполнена биопсия 3 участков опухоли) у пациента диагностирован центральный рак левого нижнедолевого бронха, что соответствует символу Т _____ по системе TNM (2009г.)
• 1. 1 в
• 2. 4
• 3. 3
• 4. 2
Правильный ответ: 2
Т2 — вовлечение главного бронха, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от киля бифуркации трахеи (Carina trachealis) или сопровождающаяся ателектазом, но не всего лёгкого.
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 1.7. Стадирование. Стр. 10.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
6. Вопрос
По данным компьютерной томографии у пациента увеличены (до 2.0 см) лимфатические узлы бифуркации трахеи, для верификации их метастатического поражения показана
• 1. медиастинотомия по Чемберлену
• 2. медиастинотомия по Стримеру
• 3. видео-торакоскопия
• 4. медиастиноскопия
Правильный ответ: медиастиноскопия
Медиастиноскопия из шейного доступа… направлена главным образом на определение степени распространенности опухолевого процесса
Торакальная хирургия: Руководство для врачей. Под редакцией ЗД науки РФ профессора Л.Н. Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. Глава: 10. Раздел: Рак легкого. Стр. 469.
7. Вопрос
При подозрении на метастатическое поражение костей скелета показано
• 1. выполнение остеосцинтиграфии
• 2. исследование онкомаркеров крови
• 3. определение в крови кальция и щелочной фосфатазы
• 4. проведение ретгенографии позвоночника и длинных трубчатых костей
Правильный ответ: выполнение остеосцинтиграфии
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика. Стр. 17.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
8. Вопрос
В ходе обследования у больного диагностировано поражение T2N1М0, что соответствует +_____+ стадии рака легкого
• 1. IB
• 2. IIIA
• 3. IIA
• 4. IIB
Правильный ответ: IIA
T2N1М0 соответствует IIA стадия рака легкого
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 1.7. Стадирование. Стр. 12.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
11. Диагноз
11.1. IIA
3. Лечение
9. Вопрос
Пациенту (с T2aN1M0) планируется анатомическая резекция нижней доли левого легкого и
• 1. выборочная медиастинальная лимфодиссекция
• 2. двусторонняя медиастинальная лимфодиссекция
• 3. ипсилатеральная медиастинальная лимфодиссекция
• 4. удаление «сторожевых» лимфатических узлов
Правильный ответ: ипсилатеральная медиастинальная лимфодиссекция
Минимальным онкологически обоснованным объемом операции рекомендовано считать лобэктомию, билобэктомию или пневмонэктомию с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 3.1.1 Хирургическое лечение. Стр. 20.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
При патоморфологическом исследовании удаленной доли следует указать: гистологическое строение опухоли, pT, pN и
• 1. наличие изменений в медиастинальной клетчатке
• 2. состояние краев резекции
• 3. состояние окружающей опухоль паренхимы
• 4. характер изменений висцеральной плевры
Правильный ответ: состояние краев резекции
В морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры: состояние краев резекции, гистологическое строение опухоли, рТ, рN
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого.2018. Раздел 2.5. Иная диагностика. Стр. 18.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
11. Вопрос
После радикальной операции с распространенностью опухолевого процесса T2N1M0 (IIА ст.), в дальнейшем требуется
• 1. симптоматическая терапия по месту жительства
• 2. проведение адъювантной химиотерапии
• 3. проведение первой линии иммунотерапии
• 4. конформная лучевая терапия
Правильный ответ: проведение адъювантной химиотерапии
После радикальных операций, начиная с IB стадии НМРЛ, рекомендовано проведение адъювантной химиотерапии, которая улучшает безрецидивную и общую 5-летнюю выживаемость.
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 3.1 Лечение больных немелкоклеточным раком легкого. Стр. 21.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
12. Вопрос
Диспансерное наблюдение пациентов следует проводить с периодичностью каждые _____ месяца в течение первых трех лет
• 1. 4
• 2. 3
• 3. 6
• 4. 2
Правильный ответ: 3
Наблюдение пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения НМРЛ следует проводить каждые 3 месяца в течение первых трех лет
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 5 Профилактика и диспансерное наблюдение. Стр. 39.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
Онкология - кейс 33
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка 68 лет госпитализирована в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.2. Жалобы
На постоянные выраженные боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель и одышку при быстрой ходьбе.
1.3. Анамнез заболевания
Заболела 4 месяца назад, когда появились упомянутые жалобы. Обратилась в поликлинику к участковому терапевту. Была выполнена рентгенография легких, на которой обнаружено затенение в правой плевральной полости. Симптоматическое лечение успеха не имело. Была осмотрена фтизиатром, данных за специфическую патологию не обнаружено и пациентка направлен на консультацию к торакальному хирургу. Госпитализирована в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.4. Анамнез жизни
* страдает эндометриозом, лечится у гинеколога;
* не курит;
* в течение 15 лет работала в строительстве, изготовление шифера;
* аллергическая реакция на пенициллин в виде крапивницы;
* наследственность не отягощена.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 164 см, масса тела 78 кг. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферические лимф. узлы не увеличены. При перкуссии справа под углом лопатки звук отчетливо укорочен. При аускультации – в нижних отделах правого легкого дыхание не проводится; хрипы сухие непостоянные слева. ЧДД 26 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 86 в 1 мин, АД 150/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
После удаления 600 мл экссудата (геморрагического) для уточнения диагноза показано выполнение
• 1. позитронно-эмиссионной томографии
• 2. компьютерной томографии
• 3. ультразвукового исследования грудной клетки
• 4. перфузионной сцинтиграфии легких
Правильный ответ: компьютерной томографии
Компьютерная томография – основной метод в диагностике и стадировании мезотелиомы плевры, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью при оценке опухолевых изменений по плевре и в легком, плеврита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Для определения состояния внутригрудных лимфатических узлов показано выполнение
• 1. радионуклидного исследования с галлием67
• 2. магнитно-резонансной томографии
• 3. линейной (послойной) томографии средостения
• 4. ультрасонографии средостения
Правильный ответ: магнитно-резонансной томографии
Для оценки статуса медиастинальных лимфатических узлов … рекомендуется выполнить магнитно-резонансную томографию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
3. Вопрос
Исследование экссудата плевры не уточнило природу заболевания, поэтому для верификации диагноза показана
• 1. пункционная биопсия плевры
• 2. диагностическая торакоскопия
• 3. повторная пункция плевральной полости
• 4. трепан-биопсия плевры
Правильный ответ: диагностическая торакоскопия
Диагностическая торакоскопия является наиболее важным методом диагностики, позволяющим получить необходимое количество материала для последующего морфологического анализа опухоли и визуально оценить характер изменений по плевре.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
4. Вопрос
Для окончательной верификации диагноза необходимо выполнить
• 1. определение нейронспецифической энолазы крови
• 2. исследование крови на антигены вируса SV 40
• 3. иммуногистохимическое исследование
• 4. определение раково-эмбрионального антигена крови
Правильный ответ: иммуногистохимическое исследование
Диагноз мезотелиомы плевры может считаться на 100 % доказанным только после иммуногистохимического исследования.
Иммуногистохимическое исследование позволяет четко отдифференцировать мезотелиому от возможной реактивной мезотелиальной пролиферации и от аденокарциномы легкого, которые имеют похожие гистологические характеристики и определить тип мезотелиомы – эпителиоидная.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
5. Вопрос
МРТ грудной клетки выявила увеличение бронхо-пульмональных лимфатических узлов в области нижней и средней доли (все визуализируемые лимфатические узлы диаметром от 1.2 до 1.4 см). У пациента диагностирована Мезотелиома плевры T3N1M0, что соответствует +_____+ стадии заболевания
• 1. II
• 2. III
• 3. IB
• 4. IA
Правильный ответ: III
T3 N1 M0 соответствует III стадии
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
3. Лечение
6. Вопрос
Одним из важных критериев отбора на операцию, является удовлетворительный функциональный статус, соответствующий +_____+ баллам по шкале ECOG
• 1. 1-2
• 2. 0-1
• 3. 2-3
• 4. 3-4
Правильный ответ: 0-1
Проведение хирургического лечения мезотелиомы плевры рекомендуется при соблюдении критериев отбора, которыми являются: удовлетворительный функциональный статус (ECOG 0-1).
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
Радикальным методом хирургического лечения мезотелиомы плевры является
• 1. экстраплевральная пневмонэктомия
• 2. расширенная лобэктомия с резекцией париетальной плевры и ребер
• 3. пневмонэктомия с париетальной плеврэктомией
• 4. париетальная плеврэктомия с декортикацией легкого
Правильный ответ: экстраплевральная пневмонэктомия
Экстраплевральная пневмонэктомия с резекцией перикарда и диафрагмы является одним из оптимальных вариантов хирургического лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
Лучевая терапия в лечении мезотелиомы плевры
• 1. не рекомендуется
• 2. рекомендуется после операции
• 3. рекомендуется в предоперационном периоде
• 4. рекомендуется как самостоятельный метод
Правильный ответ: рекомендуется после операции
Рекомендуется для уменьшения частоты локальных рецидивов после операции
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
9. Вопрос
Лучевая терапия после радикальной операции для уменьшения частоты рецидивов проводится в суммарной дозе +_________+ Грэй
• 1. 50-70
• 2. 30-40
• 3. 20-30
• 4. 40-50
Правильный ответ: 50-70
Рекомендуется для уменьшения частоты локальных рецидивов после операции в СД 50-70 Грэй
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Лучевая терапия с паллиативной (обезболивающей) целью проводится в суммарной дозе +______+ Грэй
• 1. 30-40
• 2. 40-50
• 3. 20-30
• 4. 50-70
Правильный ответ: 20-30
В качестве паллиативного метода с обезболивающей целью в СД 20-30 Гр
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
11. Вопрос
Химиотерапевтическое лечение при мезотелиоме плевры
• 1. показано после радикальной операции
• 2. показано в предоперационном периоде
• 3. показано неоперабельным больным
• 4. никогда не используется
Правильный ответ: показано неоперабельным больным
Рекомендуется для большинства пациентов с мезотелиомой плевры, у которых возраст, сопутствующие заболевания, гистологический тип (неэпителиальная опухоль) и местно-распространенная форма заболевания являются препятствиями для выполнения операции
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Типичная схема первой линии химиотерапии мезотелиомы плевры включает цисплатин (карбоплатин) и
• 1. 5-Фторурацил
• 2. этопозид
• 3. циклофосфамид
• 4. пеметрексед (алимту)
Правильный ответ: пеметрексед (алимту)
Рекомендуется оптимальный объем лекарственного лечения: Алимта {plus} Цисплатин (карбоплатин)
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
(2)
Онкология - кейс 34
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 50 лет обратился к врачу колопроктологу.
1.2. Жалобы
На запоры выделение крови со стулом.
1.3. Анамнез заболевания
Настоящие жалобы предъявляет в течение 7 месяцев. За последнюю неделю явления кровотечения из прямой кишки усилились.
1.4. Анамнез жизни
Пациент работает водителем, в анамнезе: ОРВИ, детские инфекции, операций не было.
Аллергоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 135 кг, рост 187 см. Температура тела 36,6°С.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 18 в минуту.
При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Сравнительная перкуссия легких: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация: над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 уд в мин.
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 73 уд в мин, АД 130/90 мм.рт.ст.
Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный, патологические образования через брюшную стенку не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
В качестве основного метода физикального обследования у данного пациента на первичном приеме проктолога показано проведение
• 1. колоноскопии
• 2. пальцевого ректального исследования
• 3. пальпации органов брюшной полости
• 4. рентгенографии органов грудной клетки
Правильный ответ: пальцевого ректального исследования
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценка нутритивного статуса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
С целью определения распространенности опухоли, пациенту необходимо рекомендовать проведение
• 1. УЗИ малого таза
• 2. колоноскопии
• 3. МРТ малого таза
• 4. КТ малого таза
Правильный ответ: МРТ малого таза
Рекомендуется выполнить МРТ малого таза перед планированием химиолучевой терапии и перед хирургическим лечением. МРТ малого таза позволяет определить локализацию, протяженность, глубину инвазии опухоли, оценить состояние регионарных лимфатических узлов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
3. Вопрос
По результатам колоноскопии, МРТ малого таза и гистологического исследования опухоли (биопсия), у пациента выявлена аденокарцинома прямой кишки. С целью уточнения основного диагноза больному необходимо дополнительно назначить
• 1. КТ грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием
• 2. КТ малого таза
• 3. УЗИ малого таза
• 4. эзофагогастродуоденоскопию
Правильный ответ: КТ грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием
КТ органов брюшной полости и грудной клетки является стандартом уточняющей диагностики при раке прямой кишки в большинстве развитых стран.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
2. Диагноз
4. Вопрос
Пациенту можно установить предварительный диагноз по классификации TNM (8 издание) – Рак прямой кишки
• 1. сT2N0M0, IIIВ стадия
• 2. сT4N0M0, IIIА стадия
• 3. сT1N0M0, IIВ стадия
• 4. сT3N0M0, IIA стадия
Правильный ответ: сT3N0M0, IIA стадия
Учитывая локализацию опухоли, ее гистологическое строение, прорастание всех слоев кишечной стенки с распространением в мезоректальную клетчатку на 2 мм, без признаков локорегионарного и отдаленного метастазирования, пациенту можно установить предварительный диагноз - рак прямой кишки сT3N0M0, IIA стадия
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Учитывая распространенность опухолевого процесса, лечение данного пациента следует начинать с
• 1. химиолучевой терапии
• 2. хирургического вмешательства
• 3. симптоматической терапии
• 4. химиотерапии
Правильный ответ: хирургического вмешательства
При раннем локализованном раке прямой кишки (Т1sm3-Т2-3bN0M0) рекомендуется выполнение тотальной или частичной мезоректумэктомии без предоперационного лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
6. Вопрос
Учитывая стадию заболевания, пациенту необходимо рекомендовать проведение
• 1. динамического наблюдения
• 2. послеоперационной химиолучевой терапии
• 3. реконструктивно-восстановительного вмешательства
• 4. адъювантной химиотерапии
Правильный ответ: послеоперационной химиолучевой терапии
Основной вид лечения – хирургический, без использования комбинированных методов. Объём операции – тотальная или частичная мезоректумэктомия в зависимости от локализации опухоли. Адъювантная химиотерапия не проводится. При выявлении после операции - поражения опухолью циркулярного края резекции, pT1-3N1-2 назначается послеоперационная химиолучевая терапия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
7. Вопрос
Пациенту необходимо рекомендовать проведение
• 1. лучевой терапии
• 2. динамического наблюдения
• 3. химиотерапии
• 4. оперативного вмешательства
Правильный ответ: лучевой терапии
При рецидиве рака прямой кишки рекомендовано проведение предоперационной дистанционной конформной лучевой терапии РОД 2 Гр, СОД 44 Гр на зону регионарного метастазирования, СОД 54-58 Гр на зону рецидива (в случае, если лучевая терапия не проводилась ранее).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
При проведении послеоперационной лучевой терапии по поводу рецидива рака прямой кишки пациенту необходимо подвести суммарную очаговую дозу на зону рецидива в объеме (в единицах измерения поглощенной дозы ионизирующего излучения, Гр(Gy))
• 1. 34-38
• 2. 64-68
• 3. 44-48
• 4. 54-58
Правильный ответ: 54-58
При рецидиве рака прямой кишкирекомендовано проведение предоперационной дистанционной конформной лучевой терапии РОД 2 Гр, СОД 44 Гр на зону регионарного метастазирования, СОД 54-58 Гр на зону рецидива (в случае, если лучевая терапия не проводилась ранее).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
9. Вопрос
После окончания химиолучевой терапии пациенту необходимо проведение хирургического вмешательства в сроки (в неделях)
• 1. 7-12
• 2. 6-8
• 3. 2-4
• 4. 16-18
Правильный ответ: 7-12
Операцию выполняют через 7-12 недель после химиолучевой терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
10. Вопрос
Пациенту необходимо рекомендовать
• 1. выполнение операции
• 2. продолжение лучевой терапии
• 3. динамическое наблюдение
• 4. химиотерапию
Правильный ответ: выполнение операции
Операцию выполняют через 7-12 недель после химиолучевой терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
11. Вопрос
Учитывая вовлечение в опухолевый процесс мышц тазового дна, пациенту необходимо рекомендовать проведение оперативного вмешательства в объеме
• 1. брюшно-анальной резекции
• 2. экстралеваторной экстирпации
• 3. местного иссечения опухоли
• 4. операции Гартмана
Правильный ответ: экстралеваторной экстирпации
Выполнение экстралеваторной экстирпации прямой кишки показано пациентам с подтверждённым МРТ врастанием опухоли в мышцы тазового дна.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
4. Вариатив
12. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать осмотр проктолога и обследование в первые 2 года после операции каждые +___+ месяца\цев
• 1. 6
• 2. 18
• 3. 12
• 4. 24
Правильный ответ: 6
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 35
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 19 лет обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
1.2. Жалобы
На умеренно выраженные головные боли, общую слабость
1.3. Анамнез заболевания
В 2016 году установлен диагноз: Остеосаркома левой бедренной кости. Проведено лечение (в онкологическом центре): хирургическое: (сегментарная резекция, остеосинтез). В предоперационном периоде проведено 3 курса ПХТ (с включением доксорубицина, ифосфамида), в послеоперационном – 5 курсов ПХТ (с включением доксорубицина, ифосфамида).
В мае 2018года появились жалобы на головные боли. При КТ-исследовании головного мозга от 02.05.2018 года было обнаружено объемное образование теменно-затылочной области левого полушария головного мозга. Больной направлен в поликлинику онкологического центра.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический гастрит
* вредные привычки: отрицает
* аллергические реакции на медикаменты отрицает
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен
1.5. Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 3. Вес 70 кг, рост 187 см. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли и атрофии нет. Кости и суставы: St.localis: область послеоперационного рубца на левом бедре без патологии. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание с жестким оттенком с двух сторон, хрипов нет. ЧДД 14/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 59/минуту, АД 121/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
_Неврологический статус_: Сознание ясное. Общемозговая симптоматика в виде умеренно выраженных головных болей. Движение глаз: нарушений нет. Конвергенция не нарушена. Аккомодация содружественная справа, содружественная слева. Снижение чувствительности на лице нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Гипестезия справа. Суставно-мышечное чувство сохранено. Двигательные функции не нарушены. Мышечный тонус не изменен. Мозжечковые функции не нарушены. Сухожильные и периостальные рефлексы не изменены, равномерны. Менингиальный симптомы отрицательные.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимый для постановки диагноза инструментальный метод обследования
• 1. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
• 2. МРТ головного мозга с контрастным усилением
• 3. перфузионная МСКТ головного мозга
• 4. УЗ-допплерография в импульсном режиме парных сосудов
Правильный ответ: МРТ головного мозга с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст).
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 2.4. Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
3. Результаты инструментального метода обследования
3.1. МРТ головного мозга с контрастным усилением
В теменно-затылочной области левого полушария головного мозга определяется объемное образование 7.1х4.7х7.0 см., с четкими контурами, неоднородной структуры, с выраженным перифокальным отеком, интенсивно и неоднородно накапливающее контрастный препарат. Смещение срединных структур вправо до 11 мм. Миндалины мозжечка расположены на 2 мм выше линии Чемберлен.
*Заключение*: Опухоль левой теменно-затылочной области головного мозга.
Безымянный135489465.jpg
3.4. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
Выраженные изменения биоэлектрической активности коры головного мозга с признаками дисфункции срединных структур, снижения порога судорожной готовности с межполушарной асимметрией в теменно-затылочной области за счет очаговой медленноволновой и эпилептиформной активности слева.
2. Вопрос
Выберите необходимые для оценки распространенности процесса и постановки диагноза методы исследования
• 1. УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства
• 2. МРТ опорно-двигательного аппарата с контрастированием
• 3. сцинтиграфия костей скелета
• 4. МРТ органов брюшной полости
• 5. КТ органов грудной клетки
• 6. МРТ органов забрюшинного пространства
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства; сцинтиграфия костей скелета; КТ органов грудной клетки
Рекомендуется ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфатических узлов для исключения метастазов и патологии.
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.), раздел 2 Диагностика.
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.)
(1)
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.), раздел 2 Диагностика.
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.)
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.), раздел 2 Диагностика.
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.)
(1)
5. Результаты обследования
5.1. УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства
Печень не увеличена. Контуры ровные, очаговые изменения не определяются. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, четкие. Структура однородная, узловые образования не определяются. Селезенка не увеличена, эхогенность не изменена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Почки не увеличены, контуры четкие, ровные. Патологические образования не визуализируются. Патологические образования в малом тазу и свободная жидкость в малом тазу не определяется.
5.2. КТ органов грудной клетки
В легочной ткани обоих легких отмечаются очаговые тени: +
а) справа в S2 два очага, единичный очаг в S4, два очага в S8 и один очаг в S10; +
б) слева в S6, S8 и S9 два очага до 0.5 см., в S4 и S10 до 0.7 см. +
По костальной и медиастинальной плевре с обеих сторон визуализируются очаги уплотнения до 0.7 см. Трахея и бронхи проходимы. Жидкости в плевральных полостях нет.
okmnhytgvbhj.jpg
5.3. Сцинтиграфия костей скелета
Определяются участки повышенного накопления РФП в левой бедренной кости. Участок занимает большой и малый вертелы, межвертельную область и верхнюю треть диафиза. Изменения такого же рода имеются и в правой бедренной кости, распространяясь от латерального и медиального мыщелков и занимая верхнюю треть диафиза. Кроме того, визуализируется участок гиперфиксации, умеренной интенсивности, расположенный в проекции метастатического поражения головного мозга.
2. Диагноз
3. Вопрос
У данного больного на основании анамнеза заболевания и проведенного комплексного обследования можно предположить следующий диагноз
• 1. Метастазы в головном мозге и легких без выявленного первичного очага
• 2. ПМЗО: 1) Остеосаркома левой бедренной кости. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году. 2) Рак легкого с метастазами в головном мозге, легких, костях скелета
• 3. Остеосаркома левой бедренной кости. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году. Прогрессирование заболевания в 2018 году: метастазы в легких, головном мозге, костях скелета
• 4. ПМЗО: 1) Остеосаркома левой бедренной кости. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году. Прогрессирование в 2018 году: метастазы в легких, костях скелета. 2) Глиобластома левой теменно-затылочной области
Правильный ответ: Остеосаркома левой бедренной кости. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году. Прогрессирование заболевания в 2018 году: метастазы в легких, головном мозге, костях скелета
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: в 2016 году проходил лечение по поводу остеосаркомы левой бедренной кости. В 2018 году выявлены метастазы в головном мозге, легких, костях скелета.
* Данные комплексного обследования: 1)МРТ головного мозга с контрастным усилением: в левой теменно-затылочной области определяется крупный опухолевый узел неправильной формы, с четкими контурами, неоднородной структуры, с выраженным перифокальным отеком, интенсивно и неоднородно накапливающий контрастный препарат, размерами .
* 2)КТ органов грудной клетки: в легких определяются множественные метастазы.
* 3) Сцинтиграфия костей скелета: метастазы в костях скелета.
* Неврологический дефицит: общемозговая симптоматика в виде умеренно выраженных головных болей.
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.), раздел 2 Диагностика.
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.)
(1)
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
7. Диагноз
Остеосаркома левой бедренной кости. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году. Прогрессирование заболевания в 2018 году: метастазы в легких, головном мозге, костях скелета
4. Вопрос
Выбором тактики лечения на первом этапе будет
• 1. стереотаксическая радиохирургия на область опухоли теменно-затылочной области слева
• 2. хирургическое лечение
• 3. стереотаксическая биопсия опухоли теменно-затылочной области слева
• 4. облучение всего головного мозга
Правильный ответ: хирургическое лечение
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Проведение хирургического лечения рекомендуется для установления/уточнения морфологического диагноза.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 3.1. Хирургическое лечение.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Выбор тактики хирургического лечения пациента определяется на основании
• 1. заключения ЭЭГ
• 2. заключения КТ перфузии головного мозга
• 3. данных комплексного обследования
• 4. офтальмологического осмотра пациента
Правильный ответ: офтальмологического осмотра пациента
Офтальмологический осмотр необходим для уточнения наличия или
отсутствия застойных явлений на глазном дне, с целью оценки степени внутричерепной гипертензии.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 2 Диагностика.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
6. Вопрос
На 2- м этапе лечения пациенту показано проведение
• 1. стереотаксической радиохирургии на область церебрального метастаза
• 2. иммунотерапии
• 3. лучевой терапии
• 4. облучения всего головного мозга
Правильный ответ: лучевой терапии
При одиночном/солитарном очаге максимальным размером >2,5 см показано хирургическое лечение с последующим локальным облучением ложа удаленной опухоли.
Практические рекомендации по лекарственному метастатических опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 4.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
7. Вопрос
На 3- м этапе лечения пациенту показано проведение
• 1. иммунотерапии
• 2. таргетной терапии
• 3. гормонотерапии
• 4. химиотерапии
Правильный ответ: химиотерапии
При лечении метастатических форм используется комбинированная ХТ в сочетании с возможным оперативным лечением. Выбор ХТ II линии зависит от первичного лечения. Чаще всего используются высокие дозы метотрексата, ифосфамид. Использование этопозида не оправдано, так как его эффективность в лечении остеосарком не доказана. При появлении метастазов более, чем через 6 мес. после комплексного лечения возможно повторение ранее использованного режима ХТ. При более раннем прогрессировании следует
применять другие комбинации цитостатиков.
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.), раздел 3.2. Химиотерапия.
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.)
(1)
8. Вопрос
Схемой выбора химиотерапии является
• 1. паклитксел-175 мг/м2 внутривенно в 1-й день {plus} Карбоплатин по AUC=5 (500 мг) внутривенно в 1-й день. Курсы ПХТ 1 раз в 3 недели
• 2. этопозид 100 мг / м² в / в в 1‑й, 2‑й, 3‑й дни {plus} Карбоплатин AUC5 в / в в 1‑й день, каждые 3 недели, до 6 курсов
• 3. топотекан 4 мг / м² в / в в 1‑й, 8‑й и 15‑й дни, каждые 4 недели, до
6 курсов
• 4. схема АР: Доксорубицин 90 мг / м2 в / в {plus} Цисплатин 120 мг / м2 в / в или в / а инфузия в 1‑й день, каждые 4 недели.
Схема HD I: Ифосфамид 2000 мг / м2 в / в в 1–7‑й дни
Правильный ответ: схема АР: Доксорубицин 90 мг / м2 в / в {plus} Цисплатин 120 мг / м2 в / в или в / а инфузия в 1‑й день, каждые 4 недели.
Схема HD I: Ифосфамид 2000 мг / м2 в / в в 1–7‑й дни
Наиболее часто используются доксорубицин, ифосфамид, дакарбазин. Стандартом химиотерапии диссеминированных сарком мягких тканей первой линии является комбинированный режим доксорубицин + ифосфамид. Для пациентов старше 65 лет методом выбора является монотерапия антрациклинами. При общем хорошем состоянии комбинированная химиотерапия предпочтительнее, когда ожидается выраженный эффект со стороны опухоли.
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.), раздел 3.2. Химиотерапия.
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.)
(1)
9. Вопрос
Больные остеосаркомой, закончившие этап комбинированного лечения, должны наблюдаться с периодичностью 1 раз в
• 1. 8 месяцев в течение первых 2 лет, далее — 1 раз в 10 месяцев до общей продолжительности 3 лет
• 2. 10 месяцев в течение первых 5 лет, далее — 1 раз в год до общей продолжительности 7 лет
• 3. 5 месяцев в течение первых 3 лет, далее — 1 раз в 9 месяцев до общей продолжительности 5 лет
• 4. 3 месяца в течение первых 2 лет, далее — 1 раз в 6 мес. до общей продолжительности 5 лет
Правильный ответ: 3 месяца в течение первых 2 лет, далее — 1 раз в 6 мес. до общей продолжительности 5 лет
Эффективность терапии оценивается каждые 2–3 мес. от начала лечения или раньше в случае появления клинических признаков прогрессирования заболевания.
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.), раздел 4 Наблюдение.
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.)
(1)
10. Вопрос
Рекомендуемым алгоритмом лечебно-диагностических мероприятий при метастатических опухолях ЦНС является проведение
• 1. КТ головного мозга с контрастным усилением, ЭЭГ, ПЭТ/КТ всего тела, МТ органов брюшной полости, МР-диффузия всего тела, УЗИ органов забрюшинного пространства, консультация невролога
• 2. КТ головного мозга с контрастным усилением, МРТ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, перфузионная МСКТ головного мозга, колоноскопия
• 3. МРТ головного мозга с контрастным усилением, МР-диффузия всего тела, МРТ опорно-двигательного аппарата, анализы крови на онкомаркеры, консультация невролога
• 4. МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием каждые 3 месяца
Правильный ответ: МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием каждые 3 месяца
Задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, профилактика ортопедических осложнений.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Применение остеомодифицирующих агентов с целью купирования болевого синдрома должно начинаться как можно раньше и может сочетаться с одновременным использованием
• 1. НПВС, опиоидных и неопиоидных анальгетиков, ГКС
• 2. блокаторов рецепторов допамина: бензамиды (метоклопрамид, итоприд), фенотиазинов (хлорпромазин или аминазин, прометазин, метопемазин), бутирофенонов (дроперидол, галоперидол), бензодиазепинов (диазепам, лоразепам, альпрозолам)
• 3. глюкокортикостероидов, антигистаминных препаратов, противосудорожных препаратов
• 4. эритропоэзстимулирующих препаратов, НПВС, препаратов
железа, витаминов
Правильный ответ: НПВС, опиоидных и неопиоидных анальгетиков, ГКС
Применение ОМА с целью купирования болевого синдрома должно начинаться как можно раньше и может сочетаться с одновременным использованием ЛТ, НПВС, опиоидных и неопиоидных анальгетиков, ГКС.
Рекомендации по поддерживающей и сопроводительной терапии RUSSCO. Профилактика и лечение патологии костной ткани остеомодифицирующими агентами (2018 г.), раздел 3.3. Общие принципы применения остеомодифицирующих агентов.
https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-36.pdf.
12. Вопрос
В процессе лечения золедроновой кислотой требуется контроль
• 1. гематологических показателей, АД и функции щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4)
• 2. анализа мочи (общий анализ с микроскопией мочевого осадка и определение уровня суточной альбуминурии) и / или инструментальных исследований почек
• 3. общего анализа крови с определением концентрации гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов и ретикулоцитов, среднего объема эритроцитов
• 4. биохимических показателей (кальция, фосфатов, магния)
Правильный ответ: биохимических показателей (кальция, фосфатов, магния)
В процессе лечения золедроновой кислотой требуется контроль биохимических показателей (кальция, фосфатов, магния) с целью коррекции дозы препарата у пациентов с незначительными или умеренными снижениями указанных показателей в крови.
Рекомендации по поддерживающей и сопроводительной терапии RUSSCO. Профилактика и лечение патологии костной ткани остеомодифицирующими агентами (2018 г.), раздел 3.1.2.4. Золедроновая кислота.
https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-36.pdf.
Онкология - кейс 36
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент З. 60 лет, направлен к врачу-торакальному хирургу.
1.2. Жалобы
Жалобы на кашель, на субфебрильную температуру.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 4 недель, когда обратился к терапевту по месту жительства по поводу ОРЗ. При прохождении плановой флюорографии в нижней доле слева выявлено затемнение, получал терапию антибактериальными препаратами по поводу пневмонии. На фоне лечения затемнение не регрессировало. По рекомендации участкового терапевта направлен на консультацию к торакальному хирургу.
1.4. Анамнез жизни
* Хронические заболевания: ХОБЛ, эмфизематозный тип.
* Курит в течение 40 лет по 1 пачке в сутки, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональные вредности, работал в течение 20 лет в бокситовой шахте проходчиком.
* Аллергических реакций не было.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Масса тела повышена (32 кг/см2). Кожа бледно-розовая, умеренной влажности, холодная, умеренный акроцианоз, температура тела 37,1°С. ЧДД 16 в мин. При перкуссии –над обеими половинами грудной клетки лёгочный звук, в нижних отделах слева отмечается притупление лёгочного звука. Дыхание везикулярное, справа и слева, хрипов не выслушивается, приглушенное в нижних отделах слева. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 78 в мин., АД 135/80 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Отёков не отмечается. Физиологические отправления в норме.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. бактериологический анализ мочи
• 2. анализ мочи по Нечипоренко
• 3. коагулограмма
• 4. общий анализ крови
• 5. биохимический анализа крови
• 6. общий анализ мочи
Правильные ответы: коагулограмма; общий анализ крови; биохимический анализа крови; общий анализ мочи
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проводить общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический (включая: исследование уровня глюкозы, креатинина, общего билирубина, альбумина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы в крови), исследование свертывающей системы крови (п/п. 5, табл. A3.1) (включая оценку активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме), общий (клинический) анализ мочи на наличие системной воспалительной реакции и определение уровня ее выраженности, установление функционального статуса кроветворной, гемостатической, детоксикационной и выделительной систем.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проводить общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический (включая: исследование уровня глюкозы, креатинина, общего билирубина, альбумина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы в крови), исследование свертывающей системы крови (п/п. 5, табл. A3.1) (включая оценку активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме), общий (клинический) анализ мочи на наличие системной воспалительной реакции и определение уровня ее выраженности, установление функционального статуса кроветворной, гемостатической, детоксикационной и выделительной систем.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проводить общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический (включая: исследование уровня глюкозы, креатинина, общего билирубина, альбумина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы в крови), исследование свертывающей системы крови (п/п. 5, табл. A3.1) (включая оценку активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме), общий (клинический) анализ мочи на наличие системной воспалительной реакции и определение уровня ее выраженности, установление функционального статуса кроветворной, гемостатической, детоксикационной и выделительной систем.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проводить общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический (включая: исследование уровня глюкозы, креатинина, общего билирубина, альбумина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы в крови), исследование свертывающей системы крови (п/п. 5, табл. A3.1) (включая оценку активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме), общий (клинический) анализ мочи на наличие системной воспалительной реакции и определение уровня ее выраженности, установление функционального статуса кроветворной, гемостатической, детоксикационной и выделительной систем.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относят
• 1. эндоскопическую биопсию образования
• 2. флюорография
• 3. компьютерную томографию органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
• 4. фибробронхоскопию
• 5. рентгенографию органов брюшной полости
Правильные ответы: эндоскопическую биопсию образования; компьютерную томографию органов грудной клетки с внутривенным контрастированием; фибробронхоскопию
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проведение бронхоскопии при центральном расположении опухолевого узла в легком или периферическом расположении новообразования, но с наличием «дренирующего» бронха с целью оценки локализации, распространенности опухолевого процесса и получения материала для морфологического исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Рекомендуется проведение КТ органов грудной полости (компьютерная томография грудной полости с внутривенным контрастированием) всем пациентам с подозрением на РЛ, по данным рентгенографии легких, или при невозможности исключить РЛ на основе клинического обследования при отсутствии изменений на рентгенограммах.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проведение бронхоскопии при центральном расположении опухолевого узла в легком или периферическом расположении новообразования, но с наличием «дренирующего» бронха с целью оценки локализации, распространенности опухолевого процесса и получения материала для морфологического исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
3. Вопрос
Для уточнения N статуса опухоли рекомендуется выполнить
• 1. диагностическую торакотомию
• 2. трансбронхиальную и трансэзофагеальную пункционную биопсию лимфоузлов средостения
• 3. бронхографию
• 4. пневмомедиастинографию
Правильный ответ: трансбронхиальную и трансэзофагеальную пункционную биопсию лимфоузлов средостения
Проведение трансбронхиальной или трансэзофагеальной пункции (EBUS/EUS) (эндосонография средостения чреспищеводная), медиастиноскопии, торакоскопии рекомендуется пациентам при подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов средостения (N2-3) для оценки распространенности процесса. Методики EBUS и EUS могут быть использованы и для верификации первичных периферических парамедиастинальных новообразований.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
4. Вопрос
Стадия опухолевого процесса у данного пациента при метастатическом поражении в лимфоузлах коллекторов N 1, 2 будет соответствовать
• 1. IIA
• 2. IIIA
• 3. IB
• 4. IV
Правильный ответ: IIIA
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
5. Вопрос
Учитывая данные анамнеза, объективных, лабораторных и инструментальных методов обследования пациенту можно установить диагноз
• 1. Гамартохондрома
• 2. Центральный рак нижней доли левого лёгкого T2аN2аM0, IIIA стадия
• 3. Тератома
• 4. Десмоидная опухоль
Правильный ответ: Центральный рак нижней доли левого лёгкого T2аN2аM0, IIIA стадия
По КТ ОГК имеется образование эндобронхиальное нижней доли слева до 4 см, нёчёткими контурами, также определяется ателектаз нижней доли левого лёгкого с признаками увеличения лимфоузлов средостения. По КТ органов брюшной полости, данных за наличие опухолевого процесса не найдено. При выполнении фибробронхоскопии определяется эндобронхиальное образование, бугристое, плотное, инъецированное сосудами. Образование полностью обтурирует просвет нижнего зонального бронха.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
(2)
(3)
3. Лечение
6. Вопрос
Основным лечебным подходом к опухоли в данной стадии является
• 1. только лучевая терапия
• 2. комбинированное лечение
• 3. динамическое наблюдение
• 4. только химиотерапия
Правильный ответ: комбинированное лечение
Неоадъювантная лекарственная терапия (2-4 курса) рекомендуется операбельным пациентам с IIIA (со статусом лимфатических узлов N2) и операбельной IIIB (T3N2) стадией, доказанной по данным патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала или ПЭТ/КТ, в качестве этапа комбинированного лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
Оптимальным объёмом хирургической резекции для подобной опухоли будет +_____________________________+ с +_____________________+ лимфодиссекцией
• 1. сегментэктомия ; медиастинальной
• 2. пневмонэктомия ; двухсторонней лимфодиссекцией
• 3. пневмонэктомия ; односторонней лимфодиссекцией
• 4. нижняя лобэктомия ; ипсилатеральной систематической
Правильный ответ: нижняя лобэктомия ; ипсилатеральной систематической
Пациенты 0-IIIА стадиями НМРЛ, с IIIB (T3N2) – являются потенциально операбельными (при возможности R0-резекции), с учетом функциональных показателей. Стандартный объем операции включает анатомическую резекцию легкого (сегмент-, лоб-/билобэктомию или пневмонэктомию) с ипсилатеральной систематической медиастинальной лимфодиссекцией (удалены минимум 6 лимфатических узлов: не менее 3 корневых или бронхопульмональных, не менее 3 – медиастинальных (средостенных) из 3-х разных групп (в том числе минимум 1 лимфатический узел из бифуркационной группы)).
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
Пациентам с IIIA стадией рака легкого, у которых N2 доказана гистологически, следует выполнять _____ курсов неоадъювантной химиотерапии
• 1. 3-6
• 2. 5-7
• 3. 6-8
• 4. 2-4
Правильный ответ: 2-4
Неоадъювантная лекарственная терапия (2-4 курса) рекомендуется операбельным пациентам с IIIA (со статусом лимфатических узлов N2) и операбельной IIIB (T3N2) стадией, доказанной по данным патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала или ПЭТ/КТ, в качестве этапа комбинированного лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
9. Вопрос
Адъювантную химиотерапию рекомендуется назначать не позднее +___+ недель после операции
• 1. 8
• 2. 10
• 3. 30
• 4. 20
Правильный ответ: 8
Адъювантную ХТ рекомендуется начинать не позднее 8 нед после операции при восстановлении пациента (при состоянии, оцениваемом в 0-1 балла по шкале ECOG, приложение Г3) с целью повышения выживаемости данных пациентов, с использованием любых платиносодержащих комбинаций.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
10. Вопрос
Одной из наиболее часто применяемых комбинаций для выполнения адъювантной ХТ при НМКРЛ является
• 1. карбоплатин+цисплатин
• 2. гемцитабин+цисплатин
• 3. этопозид+винорелбин
• 4. паклитаксел+этопозид
Правильный ответ: гемцитабин+цисплатин
Адъювантную ХТ рекомендуется начинать не позднее 8 нед после операции при восстановлении пациента (при состоянии, оцениваемом в 0-1 балла по шкале ECOG, приложение Г3) с целью повышения выживаемости данных пациентов, с использованием любых платиносодержащих комбинаций. Наиболее изученными и часто применяемыми комбинациями являются сочетания винорелбина и цисплатина, гемцитабина и цисплатина.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
11. Вопрос
Пациентам с НМКРЛ I стадии рекомендуется выполнение радикальной лучевой терапии при
• 1. наличии отдалённых метастазов опухоли
• 2. функциональной неоперабельности
• 3. прорастании опухоли в нижнюю полую вену
• 4. инвазии опухоли в париетальную плевру
Правильный ответ: функциональной неоперабельности
Пациентам с I стадией НМРЛ при функциональности, высоком риске хирургических осложнений или отказе пациента от хирургического лечения рекомендуется радикальная лучевая терапия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
4. Вариатив
12. Вопрос
Назначение таргетной терапии рекомендовано при выявлении мутации гена
• 1. _EGFR_
• 2. _BRCA-1_
• 3. _HER-2_
• 4. _DDR2_
Правильный ответ: _EGFR_
Пациентам с Ib-IIIA стадией при выявлении активирующих мутаций гена EGFR (делеции в 19-м экзоне; точечная замена p.L858R в 21-м экзоне) рекомендуется адъювантная таргетная терапия ингибиторами рецептора эпидермального фактора роста 3-го поколения осимертинибом (L01E ингибиторы протеинкиназы) в течение 3 лет, с целью улучшения безрецидивной и общей выживаемости у данных пациентов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Таблица 1.png
Онкология - кейс 37
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 60 лет обратилась к врачу колопроктологу.
1.2. Жалобы
На выделение слизи со стулом.
1.3. Анамнез заболевания
Настоящие жалобы предъявляет в течение 3 месяцев.
1.4. Анамнез жизни
Пациентка не работает, в анамнезе: ОРВИ, детские инфекции, операции – не было.
Аллергоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 80 кг, рост 167 см. Температура тела 36,6℃.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 18 в минуту.
При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Сравнительная перкуссия легких: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация: над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 уд в мин.
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 79 уд. в мин, АД 130/80 мм рт.ст.
Живот несколько вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный, патологические образования через брюшную стенку не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
В качестве основного метода обследования пациентки на первичном приеме проктолога показано проведение
• 1. УЗИ брюшной полости и малого таза
• 2. пальцевого ректального исследования
• 3. рентгенографии органов грудной клетки
• 4. пальпации органов брюшной полости
Правильный ответ: пальцевого ректального исследования
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценка нутритивного статуса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Учитывая жалобы, после осмотра проктолога пациентке необходимо рекомендовать проведение
• 1. тотальной колоноскопии с биопсией
• 2. компьютерной томографии органов малого таза
• 3. эзофагогастродуоденоскопии
• 4. УЗИ ректальным датчиком
Правильный ответ: тотальной колоноскопии с биопсией
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке ободочной кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
3. Вопрос
С целью определения распространенности опухоли, пациентке необходимо рекомендовать проведение
• 1. КТ малого таза
• 2. УЗИ малого таза
• 3. МРТ малого таза
• 4. колоноскопии
Правильный ответ: МРТ малого таза
Рекомендуется выполнить МРТ малого таза перед планированием химиолучевой терапии и перед хирургическим лечением. МРТ малого таза позволяет определить локализацию, протяженность, глубину инвазии опухоли, оценить состояние регионарных лимфатических узлов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
4. Вопрос
Таким образом, по данным УЗИ, пациентке можно установить предварительный диагноз по классификации TNM (8 издание) – Рак прямой кишки
• 1. uT2N0M0, IIА стадия
• 2. uT1sm2N0M0, I стадия
• 3. uTisN0M0, IIВ стадия
• 4. uT1sm3N0M0, IА стадия
Правильный ответ: uT1sm2N0M0, I стадия
Учитывая локализацию опухоли, наличие инвазии опухоли по данным УЗИ до середины подслизистого слоя, без пораженных лимфоузлов в мезоректальной клетчатке, без признаков отдаленного метастазирования, пациентке можно установить предварительный диагноз - рак прямой кишки uT1sm2N0M0, I стадия.
Окончательноестадирование проводится по результатам патолого-анатомического исследования операционного материала. Стадирование по Kikuchi возможно только при наличии в удаленном макропрепарате мышечного слоя кишечной стенки
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
В качестве основного метода радикального лечения пациентки рекомендуется рассматривать
• 1. хирургическое вмешательство
• 2. химиолучевую терапию
• 3. симптоматическую терапию
• 4. химиотерапию
Правильный ответ: хирургическое вмешательство
При раннем раке прямой кишки 0-I стадии (Tis–T1sm1-sm2N0M0) рекомендуется выполнять хирургическое лечение методом трансанального полнослойного эндоскопического удаления опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
6. Вопрос
Учитывая подозрение по данным УЗИ на наличие раннего рака прямой кишки uT1sm2N0M0, I стадии пациентке рекомендуется выполнение оперативного вмешательства в объеме
• 1. эндоскопической полипэктомии
• 2. брюшно-анальной резекции прямой кишки
• 3. брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием постоянной колостомы
• 4. трансанального эндоскопического удаления опухоли
Правильный ответ: трансанального эндоскопического удаления опухоли
При раннем раке прямой кишки 0-I стадии (Tis–T1sm1-sm2N0M0) рекомендуется выполнять хирургическое лечение методом трансанального полнослойного эндоскопического удаления опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
Таким образом, пациентке можно установить глубину прорастания опухоли по классификации TNM (8 издание)
• 1. pTis
• 2. pT2
• 3. pT1sm3
• 4. pT1sm1
Правильный ответ: pT1sm1
Окончательное стадирование проводится по результатам гистологического исследования после удаления опухоли
Т1sm1– начальная глубина инвазии подслизистого слоя – до 1/3.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
Учитывая окончательный диагноз - Рак прямой кишки, pT1sm1 cN0M0, I стадия R0 - пациентке необходимо рекомендовать проведение
• 1. химиолучевой терапии
• 2. тотальной мезоректумэктомии
• 3. химиотерапии
• 4. динамического наблюдения
Правильный ответ: динамического наблюдения
При выявлении после морфологического исследования удалённой трансанально опухоли факторов негативного прогноза выполняется стандартная операция с тотальной мезоректумэктомией (TMЭ). Факторы негативного прогноза:
* стадия ≥pT1sm3,
* поражение краёв резекции,
* сосудистая или периневральная инвазия,
* низкодифференцированная или слизистая аденокарцинома
Адъювантная терапия не проводится. Учитывая отсутствие у данной пациентки факторов негативного прогноза, пациентке рекомендовано проведение динамического наблюдения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
9. Вопрос
Учитывая окончательный диагноз - Рак прямой кишки, pT1sm1 cN0M0, R0 - пациентке адъювантная химиотерапия
• 1. не показана
• 2. рекомендована вместе с лучевой терапией
• 3. показана только в монорежиме с капецитабином
• 4. строго рекомендована
Правильный ответ: не показана
При раннем раке прямой кишки 0-I стадии (Tis–T1sm1-sm2N0M0) рекомендуется выполнять хирургическое лечение методом трансанального полнослойного эндоскопического удаления опухоли.
Адъювантная терапия не проводится.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Пациентке после выписки из стационара следует рекомендовать осмотр проктолога в первый год после операции каждые _____ мес
• 1. 2-4
• 2. 3-6
• 3. 4-8
• 4. 5-10
Правильный ответ: 3-6
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
11. Вопрос
Пациентке после выписки из стационара контрольный осмотр онкопроктолога следует начать с
• 1. УЗИ ректальным датчиком
• 2. колоноскопии
• 3. проктографии
• 4. пальцевого исследования прямой кишки
Правильный ответ: пальцевого исследования прямой кишки
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака прямой кишки:
* анамнез и физикальное обследование (пальцевое исследование прямой кишки).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Пациентке после выписки из стационара следует рекомендовать выполнение следующей колоноскопии через _____ (в годах)
• 1. 5
• 2. 10
• 3. 1
• 4. 3
Правильный ответ: 1
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака прямой кишки:
* колоноскопия через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет с целью выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 38
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина, 63 года, направлен районным онкологом в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России.
1.2. Жалобы
На умеренный болевой синдром в эпигастральной области.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних четырех месяцев, когда впервые отметил появление жалоб на боли в эпигастральной области. С приемом не связывает. По месту жительства у терапевта проходил лечение по поводу обострения хронического гастрита – без эффекта. В связи с усилением болей в течение последней недели обратился к гастроэнтерологу по месту жительства. После осмотра и дообследования был направлен к районному онкологу, после осмотра районным онкологом направлен в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России.
1.4. Анамнез жизни
Из сопутствующей патологии: сахарный диабет 2 типа (длительно).
Вредные привычки: злоупотребление алкоголем, курение.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 110 кг, рост 171 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы не увеличены.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 17 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 17 уд в мин. рО2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 85 уд в мин, АД 132/82 мм рт. ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Перитонеальных симптомов нет. Со слов больного, мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве. Стул регулярный, оформленный
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. анализ крови на онкомаркер СА 19-9
• 2. общий анализ мочи
• 3. гемостазиограмма
• 4. анализ крови на онкомаркер SCC
• 5. анализ крови на онкомаркер HE4
• 6. анализ крови на онкомаркер РЭА
Правильные ответы: анализ крови на онкомаркер СА 19-9; анализ крови на онкомаркер РЭА
Рекомендовано выполнить развернутые клинический и биохимический анализы крови с показателями функции печени, почек, онкомаркеры РЭА, СА 19-9, исследование свёртывающей системы крови, общий анализ мочи
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств IIb)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2017 г.
(1)
Рекомендовано выполнить развернутые клинический и биохимический анализы крови с показателями функции печени, почек, онкомаркеры РЭА, СА 19-9, исследование свёртывающей системы крови, общий анализ мочи
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств IIb)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2017 г.
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Анализ крови на онкомаркер СА 19-9
Уровень СА 19-9 143,2 нг/мл (норма до 37 нг/мл)
3.2. Анализ крови на онкомаркер РЭА
Уровень РЭА 4,7 нг/мл (норма менее 5.0 нг/мл)
3.3. Анализ крови на онкомаркер SCC
Уровень SCC 2,1 нг/л (норма 2,0-2,5 нг/л)
3.5. Анализ крови на онкомаркер HE4
Уровень HE4 2,5 нг/мл (норма 2,5-4,5 нг/мл)
2. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются
• 1. биопсия новообразования
• 2. КТ органов брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием
• 3. МРТ органов малого таза
• 4. колоноскопия
• 5. электрокардиография
Правильные ответы: биопсия новообразования; КТ органов брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием
Рекомендуется выполнить биопсию новообразования.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIb)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2017 г.
(1)
КТ органов брюшной полости и грудной клетки позволяет (а) визуализировать опухоль в поджелудочной железе, оценить ее размеры, связь с близлежащими органами и крупными сосудами, (б) выявить метастазы опухоли
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2017 г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. КТ органов брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием
По данным КТ органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства определяется объемное образование головки поджелудочной железы с подозрением на инвазию стенки двенадцатиперстной кишки. Регионарные л/у не увеличены, магистральные артерии и вены не вовлечены в опухолевый процесс. Образование также визуализировано при выполнении УЗИ брюшной полости и доступно для выполнения чрескожной биопсии.
5.2. Биопсия новообразования
По данным гистологического заключения: протоковая аденокарцинома.
3. Вопрос
Дополнительными методами диагностики, позволяющими оценить распространенность процесса, являются
• 1. эзофагогастродуоденоскопия
• 2. общий анализ крови
• 3. биохимический анализ крови
• 4. ПЭТ/КТ
• 5. анализ крови на онкомаркер ПСА общий
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия; ПЭТ/КТ
Рекомендуется выполнить ЭГДС. ЭГДС - обязательный метод исследования пациентов с подозрением на опухоль поджелудочной железы. ЭГДС позволяет визуализировать инвазию двенадцатиперстной кишки, оценить степень опухолевого стеноза двенадцатиперстной кишки, уточнить локализацию и местную инвазию опухоли в органах билиопанкреатодуоденальной зоны.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - IIb)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2017 г.
Рекомендуется выполнить ПЭТ/КТ при невозможности исключить метастатический процесс другими методами исследования. Добавление ПЭТ/КТ к стандартным методам визуализации увеличивает чувствительность выявления отдаленных метастазов с 57% до 87% [11]. В отдельных случаях при подозрении на наличие отдаленных метастазов, когда их подтверждение изменит тактику лечения, рекомендуется выполнить ПЭТ/КТ.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2017 г.
(1)
7. Результаты обследования
7.1. ПЭТ/КТ
По данным ПЭТ/КТ в области головки поджелудочной железы определяется очаг с гиперфиксация РФП, что более соответствует злокачественному новообразованию, данных за mts поражение регионарных л/у и отдаленные mts не получено.
7.2. Эзофагогастродуоденоскопия
*ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ*
Вид исследования: Диагностическое
Срочность: Плановое
Время исследования: 09:20
Видеоэндоскоп: GIF-E3, идентификационный код № Г89
Анестезия: Лидокаин 2% 1 мл
Просвет пищевода нормальный. Слизистая пищевода бледно-розовая. Кардия смыкается. В полости желудка умеренное количество секреторной жидкости и желчи. Складки желудка обычной высоты. Слизистая желудка пятнисто гиперемирована. Перистальтика прослеживается. Привратник зияет. Слизистая луковицы бледно-розовая. Постбульбарный отдел проходим.
*Заключение*: Поверхностный гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс.
2. Диагноз
4. Вопрос
На основании полученных данных больному можно поставить диагноз
• 1. Хронический панкреатит в стадии обострения
• 2. Рак прямой кишки с метастатическим поражением поджелудочной железы
• 3. Рак головки поджелудочной железы сT3N0M0
• 4. Нейроэндокринная опухоль головки поджелудочной железы
Правильный ответ: Рак головки поджелудочной железы сT3N0M0
По данным КТ органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства определяется объемное образование головки поджелудочной железы с подозрением на инвазию стенки двенадцатиперстной кишки. Регионарные л/у не увеличены, магистральные артерии и вены не вовлечены в опухолевый процесс. Образование также визуализировано при выполнении УЗИ брюшной полости и доступно для выполнения чрескожной биопсии.
По данным гистологического заключения: протоковая аденокарцинома. Распространение на стенку двенадцатиперстной кишки подтверждено по данным эзофагогастродуодеоскопии. По данным ПЭТ/КТ в области головки поджелудочной железы определяется очаг с гиперфиксация РФП, что более соответствует злокачественному новообразованию, данных за mts поражение регионарных л/у и отдаленные mts не получено. Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при биопсии новообразования.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2017 г.
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.5. Классификация.
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.6. Стадирование.
(1)
9. Диагноз
9.1. Рак головки поджелудочной железы сT3N0M0
3. Лечение
5. Вопрос
Исходя из данных инструментальных обследований опухолевый процесс оценивается как
• 1. нерезектабельный в связи с наличием метастазов
• 2. погранично резектабельный
• 3. резектабельный
• 4. неоперабельный
Правильный ответ: резектабельный
При резектабельном раке поджелудочной железы I–III стадий (Т1-3N0-1M0) рекомендуется на первом этапе проведение хирургического лечения [13-15; Gudjonsson B1. Cancer of the pancreas. 50 years of surgery. Cancer. 1987 Nov 1;60(9):2284-303]. При сомнительно резектабельном и нерезектабельном раке поджелудочной железы (Т3-4N0-1M0) рекомендуется направлять пациентов в крупные хирургические центры для повторной оценки возможности удаления опухоли.
Критерии резектабельности неметастатического рака поджелудочной железы:
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2017 г.
Глава 3. Лечение. Раздел 3.1. Хирургическое лечение.
(1)
6. Вопрос
Пациенту следует рекомендовать
• 1. хирургическое лечение
• 2. симптоматическую терапию
• 3. лучевую/химиолучевую терапию
• 4. химиотерапию
Правильный ответ: хирургическое лечение
При резектабельном раке поджелудочной железы I–III стадий (Т1-3N0-1M0) рекомендуется на первом этапе проведение хирургического лечения [13-15; Gudjonsson B1. Cancer of the pancreas. 50 years of surgery. Cancer. 1987 Nov 1;60(9):2284-303] Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2017 г.
Глава 3. Лечение. Раздел 3.1. Хирургическое лечение.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано выполнение оперативного вмешательства в объеме
• 1. дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы
• 2. энуклеации образования головки поджелудочной железы
• 3. гастропанкреатодуоденальной резекции
• 4. формирования обходных анастомозов
Правильный ответ: гастропанкреатодуоденальной резекции
При локализации карциномы в головке поджелудочной железы рекомендуется выполнять гастропанкреатодуоденальную резекцию.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2017 г.
Глава 3. Лечение. Раздел 3.1. Хирургическое лечение.
(1)
13. Дополнительная информация
Пациенту выполнено хирургическое лечение. По данным гистологического исследования операционного материала: умереннодифференцированная протоковая аденокарцинома с инфильтрацией ткани поджелудочной железы, выходом в парапанкреатическую клетчатку, врастанием в мышечную оболочку стенки 12-перстной кишки с началом инвазии в подслизистый слой. в краях резекции – без опухолевого роста. в 2 из 12 исследованных лимфатических узлах – метастазы протоковой аденокарциномы аналогичного первичной опухоли строения.
4. Диагноз
8. Вопрос
Опухолевый процесс в соответствии с классификацией TNM7 следует стадировать как
• 1. pT4N1M0
• 2. ypT4N1M0
• 3. ycT3N1M0
• 4. pT3N1M0
Правильный ответ: pT3N1M0
Т3 – опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы без вовлечения чревного ствола или верхней брыжеечной артерии
N1 – наличие метастазов в регионарных лимфоузлах
M0 – нет отдаленных метастазов
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2017 г.
Глава 1. Краткая информация Раздел 1.6. Стадирование.
(1)
9. Вопрос
У пациента __________ стадия опухолевого процесса
• 1. III
• 2. IIB
• 3. IV
• 4. IIA
Правильный ответ: IIB
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2017 г.
Глава 1. Краткая информация Раздел 1.6. Стадирование.
(1)
5. Лечение
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. проведение адъювантной полихимиотерапии по схеме GEMCAP или химиотерапии фторпиримидинами в монорежиме
• 2. адъювантную химиотерапию в схеме _FOLFOX_
• 3. проведение послеоперационной лучевой терапии в сочетании с препаратами платины
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: проведение адъювантной полихимиотерапии по схеме GEMCAP или химиотерапии фторпиримидинами в монорежиме
При резецированном раке поджелудочной железы I–III стадий (Т1-3N0-1M0) всем пациентам при отсутствии противопоказаний рекомендована адъювантная химиотерапия. Лечение должно быть начато в течение 3 месяцев после операции (оптимально в течение 6 недель). Если послеоперационные осложнения не позволяют начать химиотерапию в течение 3 месяцев, проведение адъювантной химиотерапии в более поздний период нецелесообразно, показано динамическое наблюдение и назначение лечения по факту прогрессирования болезни. Длительность адъювантной химиотерапии составляет 6 месяцев.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств Ia)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2017 г.
Глава 3. Лечение. Раздел 3.2. Консервативная терапия.
(1)
6. Вариатив
11. Вопрос
К очевидным факторам риска развития рака поджелудочной железы у данного пациента относят
• 1. наличие сахарного диабета, хронического панкреатита, избыточной массы тела, злоупотребление алкоголем
• 2. возраст
• 3. пол
• 4. несвоевременное обращение за медицинской помощью
Правильный ответ: наличие сахарного диабета, хронического панкреатита, избыточной массы тела, злоупотребление алкоголем
В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: недостаток витамина Д3, злоупотребление алкоголем, хронический панкреатит, сахарный диабет, курение, ожирение, низкая физическая активность.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2017 г.
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.2. Этиология и патогенез.
(1)
12. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту рекомендовано с периодичностью 1 раз
• 1. в 6 мес. в течение первого года после окончания лечения, далее – 1 раз в год
• 2. каждые 12-16 недель в течение первых двух лет после окончания лечения, далее - каждые 6 месяцев
• 3. в 3 мес. в течение года, дальнейшее динамическое наблюдение не требуется
• 4. в год
Правильный ответ: каждые 12-16 недель в течение первых двух лет после окончания лечения, далее - каждые 6 месяцев
Рекомендуется динамическое наблюдения после окончания лечения, подразумевающее визиты пациента каждые 12-16 недель в течение первых двух лет, каждые 6 месяцев в последующем
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2017 г.
Глава 5. Профилактика
(1)
1.PNG
Justification
Онкология - кейс 39
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент В., 67 лет, обратился к терапевту.
1.2. Жалобы
На слабость, потерю аппетита, одышку, кашель, похудание.
1.3. Анамнез заболевания
* Рос и развивался нормально.
* Профессия: бухгалтер.
* Перенесенные заболевания и операции: гипертоническая болезнь, ИБС, ПИКС, ХСН.
* Наследственность: отца умер от рака легких.
* Вредные привычки: курит (индекс курения 35 пачка/лет), алкоголь употребляет изредка.
* Аллергоанамнез отягощен: новокаин - крапивница.
1.4. Анамнез жизни
* Последний месяц появилась слабость, снижение работоспособности, потеря аппетита, кашель, одышка, похудел на 5 кг.
* К врачу не обращался, самостоятельно принимал антибиотик курсом, отхаркивающие препараты, эуфиллин, терафлю. Состояние без улучшения. Обратился к терапевту.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительно. Вес 80 кг, рост 170 см. Температура 36,6°С. Кожа чистая, нормальной окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Лимфатические узлы не пальпируются. Дыхание проводится по всем полям, везикулярное. ЧДД 19 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 в мин., АД 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки: голеней и стоп.
1. План обследования
1. Вопрос
Для постановки диагноза данному пациенту в амбулаторных условиях необходимо выполнить лабораторное исследование
• 1. копрограмму
• 2. определение альфа-1-антитрипсина в крови
• 3. биохимический анализ крови
• 4. общий анализ мокроты
• 5. развернутый анализ крови
• 6. посев мокроты
Правильные ответы: биохимический анализ крови; развернутый анализ крови
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проводить общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня глюкозы, креатинина, общего билирубина, альбумина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы в крови), исследование свертывающей системы крови (оценку активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового) времени, общий (клинический) анализ мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проводить общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня глюкозы, креатинина, общего билирубина, альбумина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы в крови), исследование свертывающей системы крови (оценку активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового) времени, общий (клинический) анализ мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Для постановки диагноза данному пациенту в амбулаторных условиях необходимо выполнить инструментальное исследование
• 1. рентгенологическое исследование пищевода
• 2. КТ органов грудной клетки с контрастным усилением
• 3. рентгенографию органов грудной клетки
• 4. фиброгастродуоденоскопию
• 5. фибробронхоскопию с биопсией легкого
• 6. спирографию
Правильные ответы: КТ органов грудной клетки с контрастным усилением; рентгенографию органов грудной клетки; фибробронхоскопию с биопсией легкого
Рекомендуется проведение КТ органов грудной полости (компьютерная томография грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией) от уровня выше верхней апертуры до уровня окончания реберных синусов (включая надпочечники) всем пациентам с подозрением на РЛ, по данным рентгенографии легких, или при невозможности исключить РЛ на основе клинического обследования при отсутствии изменений на рентгенограммах.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Рекомендуется проведение стандартной рентгенографии легких (или рентгенография легких цифровая) всем пациентам при подозрении на РЛ по клиническим данным (клинические симптомы).
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проведение бронхологического исследования (бронхоскопии) при центральном расположении опухолевого узла в легком или периферическом расположении новообразования, но с наличием «дренирующего» бронха с целью оценки локализации, распространенности опухолевого процесса и получения материала для патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала (в том числе цитологического исследования).
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования у данного пациента можно поставить диагноз
• 1. Внебольничная пневмония нижнедолевая справа, легкой степени тяжести. ДН 0
• 2. Внебольничная пневмония нижнедолевая справа, средней степени тяжести. ДН 1. ВН 0
• 3. Туберкулома правого легкого
• 4. Периферический рак (плоскоклеточная карцинома) нижней доли правого легкого сТ1N0М0, стадия IА
Правильный ответ: Периферический рак (плоскоклеточная карцинома) нижней доли правого легкого сТ1N0М0, стадия IА
На основании жалоб на интоксикацию, похудание, кашель одышку, постепенное начало заболевания, наличие вредных привычек (курение); по лабораторным данным: анемия, ускоренное СОЭ; по рентгену ОГК: в нижней доле правого легкого определяется ограниченное затемнение с четкими контурами; гистологически: немелкоклеточный рак легкого (плоскоклеточная карцинома). Т1 — размер опухоли от 0 до 3 см; N0 — нет признаков метастазирования в регионарных лимфатических узлах; М0 — нет признаков отдаленных метастазов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
(2)
(3)
4. Вопрос
Рак легкого у данного пациента после проведения необходимо дифференцировать с
• 1. гранулематозом Вегенера
• 2. бронхиальной астмой
• 3. туберкуломой
• 4. саркоидозом
Правильный ответ: туберкуломой
В дифференциально-диагностический ряд могут быть включены пневмония, абсцесс, доброкачественные опухоли, туберкулез
Справочник по пульмонологии / Акопов А. Л. , Амосов В. И. , Баранова О. П. , Богданова А. В. , Бойцова Е. В. , Воинов В. А. , Гембицкая Т. Е. , Герасин В. А. , Двораковская И. В. , Зарембо И. А. , Иванов А. К. , Игнатьев В. А. , Илькович М. М. , Илькович Ю. М. , Каменева М. Ю. , Келембет Н. А. , Ковалева Л. Ф. , Кокосов А. Н. , Кузубова Н. А. , Лучкевич В. С. , Новикова Л. Н. , Орлов С. В. , Орлова Г. П. , Перлей В. Е. , Петрова М. А. , Путов Н. В. , Сесь Т. П. , Смульская О. А. , Сологуб Т. С. , Суховская О. А. , Трофимов В. И. , Федосеев Г. Б. , Черменский А. Г. , Черный С. М. , Чучалин А. Г. , Шапорова Н. Л. , Яковлева Н. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 928 с.
(1)
5. Вопрос
Исследование мокроты на атипические клетки особенно эффективно при
• 1. перибронхиальном росте центрального рака
• 2. локализации рака в нижней доле легкого
• 3. раке верхушки легкого
• 4. эндобронхиальном росте центрального рака
Правильный ответ: эндобронхиальном росте центрального рака
Наиболее эффективно исследование мокроты на атипические клетки при эндобронхиальном росте центрального рака.
(Национальное руководство по пульмонологии под ред. А.Г. Чучалина, 2009г., раздел диагностика, стр. 470).
6. Вопрос
К вторичным симптомам рака легкого относится
• 1. похудание на 30% от изначальной массы тела
• 2. осиплость голоса
• 3. кашель
• 4. слабость
Правильный ответ: осиплость голоса
К вторичным симптомам, обусловленным метастазированием относятся боль в костях, лихорадка, осиплость голоса, отечность лица.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1)
3. Лечение
7. Вопрос
Больному показано лечение
• 1. небулайзерная терапия
• 2. антибактериальная терапия
• 3. плевроцентез
• 4. хирургическое
Правильный ответ: хирургическое
Один из основных методов лечения РЛ для I-II, частично III стадии – хирургический. Объем операции определяется распространенностью опухолевого процесса, гистологической формой опухоли и функциональным состоянием пациента.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
Данному больному необходимо выполнить
• 1. эндобронхиальное лечение с фотодинамической терапией
• 2. атипичную резекцию правого легкого
• 3. нижнюю лобэктомия справа с лимфодиссекцией
• 4. лимфодиссекцию медиастинальную
Правильный ответ: нижнюю лобэктомия справа с лимфодиссекцией
Стандартный объем операции включает анатомическую резекцию легкого (сегмент-, лоб-/билобэктомию или пневмонэктомию) с ипсилатеральной систематической медиастинальной лимфодиссекцией (удалены минимум 6 лимфатических узлов: не менее 3 корневых или бронхопульмональных, не менее 3 – медиастинальных (средостенных) из 3-х разных групп (в том числе минимум 1 лимфатический узел из бифуркационной группы).
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
9. Вопрос
Лечение пациентов с IV стадией НМРЛ следует расценивать как
• 1. симптоматическое (хирургическое)
• 2. симптоматическое (лучевая терапия)
• 3. радикальное хирургическое
• 4. паллиативное (противоопухолевая лекарственная терапия)
Правильный ответ: паллиативное (противоопухолевая лекарственная терапия)
Лечение пациентов с IV стадией НМРЛ следует расценивать как паллиативное, направленное на увеличение продолжительности жизни, улучшение ее качества и эффективный контроль за симптомами болезни. Раннее начало противоопухолевой терапии, поддерживающей и сопроводительной симптоматической терапии увеличивает продолжительность жизни.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
10. Вопрос
К функциональным противопоказаниям к хирургическому лечению на легком при злокачественном новообразовании относится
• 1. аллергия на пенициллины
• 2. анемия
• 3. декомпенсация дыхания
• 4. наличие искусственного клапана сердца
Правильный ответ: декомпенсация дыхания
К функциональным противопоказаниям к хирургическому лечению на легком при злокачественном новообразовании относится декомпенсация дыхания и снижение показателей ФВД на 40% от должного, сердечную недостаточность 2 и 3 степени, хроническую почечную и печеночную недостаточность, неконтролируемую гипертоническую болезнь.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Первичной профилактикой рака легкого является
• 1. аллерген-специфическая терапия
• 2. отказ от алкоголя
• 3. санация очагов инфекции
• 4. отказ от курения
Правильный ответ: отказ от курения
Первичной профилактикой рака легкого является борьба с загрязнением воздуха, производственными вредностями и курением табака
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Одним из факторов риска развития рака легкого является
• 1. гипертоническая болезнь
• 2. бронхиальная астма
• 3. сахарный диабет
• 4. профессиональные вредности
Правильный ответ: профессиональные вредности
При сборе анамнеза у всех пациентов рекомендуется обращать внимание на стаж курения и количество потребляемых сигарет, профессиональные вредности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 40
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 68 лет обратилась к врачу-гинекологу.
1.2. Жалобы
На периодические, в течение 3 месяцев кровянистые выделения из половых путей.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 3 месяцев, когда появились кровянистые выделения из половых путей.
1.4. Анамнез жизни
Гинекологический анамнез: родов - 2, абортов – 2, самопроизвольных абортов – 0, менопауза - 15 лет. +
Эпид. анамнез, трудовой, бытовой анамнез: отрицает. +
Вредные привычки: нет. +
Туберкулез, гепатит и венерические заболевания: отрицает (со слов больной). +
Переливание крови, гемотрансфузии: не было (со слов больной). +
Аллергологический анамнез: спазмолитики (баралгин, анальгин, спазмалгон, спазган) – отек слизистой носа, заложенность в ушах (со слов больной). +
Наследственный анамнез: нет (со слов больной). +
Травмы: не было. +
Операции: гальванотомия гайморовых пазух 1996г. (со слов больной). +
Сопутствующие заболевания: (J32) Хронический гайморит, (83.9) Хронический геморрой (I11), артериальная гипертония.
1.5. Объективный статус
Общее состояние больной удовлетворительное. +
Сознание больной ясное, контактна, хорошо ориентирована в месте и времени, сохранена критика к своему состоянию. +
Положение больного в постели: активное. +
Рост 152 см. Телосложение: правильное. +
Конституция: нормостеническая. Вес 64 кг. +
Площадь поверхности тела 1,64 м2. ИМТ 27,7 +
Состояние питания: удовлетворительного. +
Кожа: обычной окраски. Видимые слизистые – розово-красные. +
Лимфатическая система: лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены (в том числе над- , подключичные и подкрыльцовые). +
Опорно-двигательный аппарат: +
Тонус мышц удовлетворительный. +
Суставы - правильной формы. +
Осевая нагрузка на позвоночник - безболезненная. Конечности – симметричные. +
Температура во время исследования: 36,6°С +
Над легочными полями везикулярное дыхание, хрипов нет. +
Тоны сердца ясные, ритмичные +
АД 120/80 мм рт. ст., АД макс 145/90 мм рт. ст., ЧСС 78 уд/мин. +
Молочные железы без особенностей, патологических субстратов не определяется. +
Живот мягкий, при пальпации, безболезненный. +
Печень, селезенка не пальпируются. +
Симптом «поколачивания» отрицательный. +
Физиологические отправления – мочеиспускание не нарушено, безболезненно. +
Стул – 1 раз в день, оформлен.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза лабораторным методом обследования является
• 1. биопсия всех подозрительных участков шейки матки
• 2. мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования.
• 3. СРКТ органов грудной клетки и брюшной полости
• 4. лабораторное исследование крови на онкомаркеры (СА-125, НЕ4, РЭА, SCC)
Правильный ответ: биопсия всех подозрительных участков шейки матки
Диагноз Рак шейки матки устанавливается только на основании результатов гистологического исследования. Цитологической верификации недостаточно для установления диагноза Рак шейки матки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
(2)
2. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются
• 1. цистоскопия
• 2. УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичной области
• 3. МРТ малого таза
• 4. УЗИ молочных желез
• 5. фибродуоденогастроскопия
• 6. ректороманоскопия
Правильные ответы: цистоскопия; УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичной области; МРТ малого таза; ректороманоскопия
Рекомендуется у больных с размерами опухоли шейки матки более 4 см, при переходе опухоли на передний свод влагалища или при наличии жалоб со стороны мочеиспускания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
Рекомендуется выполнить УЗИ, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичной области. УЗИ - наиболее простой и доступный метод визуализации образований в брюшной полости, забрюшинном пространстве и полости таза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
МРТ информативнее КТ при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
Рекомендуется у больных с размерами опухоли шейки матки более 4 см, при переходе опухоли на задний свод влагалища или при наличии жалоб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Основным предполагаемым диагнозом является
• 1. Рак тела матки сT2N0M0 ст. IIб T2бN0M0, смешанная форма, шеечный Пр вариант, кл. гр. 2
• 2. Рак шейки матки ст. IIб T2бN0M0, смешанная форма, вагинальный вариант, кл. гр. 2
• 3. Эктропион шейки матки
• 4. Тяжелая дисплазия шейки матки (CIN III)
Правильный ответ: Рак шейки матки ст. IIб T2бN0M0, смешанная форма, вагинальный вариант, кл. гр. 2
Учитывая жалобы, данные анамнеза, объективного, дополнительного обследования (гинекологический осмотр, результаты МРТ-исследования, гистологическое заключение: G2-G3 плоскоклеточный рак без ороговения), установлен данный диагноз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
3. Лечение
4. Вопрос
Основным методом лечения пациентки является
• 1. хирургическое лечение
• 2. химиотерапия
• 3. хирургическое лечение с химиотерапией
• 4. химиолучевая терапия
Правильный ответ: химиолучевая терапия
У больных IIВ–IVA стадий Рака шейки матки рекомендованным стандартом является проведение химиолучевого лечения: сочетанная ЛТ+ еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м на протяжении лучевой терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
5. Вопрос
При химиолучевой терапии объем облучения включает в себя первичную опухоль и +_________+ лимфоузлы
• 1. парааортальные
• 2. тазовые
• 3. паховые
• 4. регионарные
Правильный ответ: регионарные
Планируемый объем облучения должен включать в себя непосредственно первичную опухоль (при отсутствии хирургического этапа лечения), параметральную область, крестцово-маточные связки, оптимальный отступ от края первичной опухоли, не менее 3 см, с учетом уровня опухолевого поражения влагалища, группу тазовых лимфатических узлов, а также всех остальных региональных лимфатических узлов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
(2)
6. Вопрос
При химиолучевой терапии объём облучения на зону регионарного метастазирования должен включать +__________________________+ лимфатические узлы
• 1. пресакральные, параректальные, обтураторные, верхние брыжеечные
• 2. группы наружных, внутренних подвздошных и запирательные
• 3. пресакральные, параректальные, обтураторные, паховые, чревные
• 4. пресакральные, параректальные, обтураторные, внутренние подвздошные
Правильный ответ: группы наружных, внутренних подвздошных и запирательные
При отсутствии выявленного метастатического поражения в подвздошных лимфатических узлах в объем облучения должны быть включены группа наружных, внутренних подвздошных и запирательные лимфатические узлы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
При проведении сочетанной лучевой терапии выполняют дистанционную конформную и +____________+ лучевую терапию
• 1. внутриполостную
• 2. внутритканевую
• 3. короткофокусную
• 4. длиннофокусную
Правильный ответ: внутриполостную
Применение конформной лучевой терапии является стандартом при проведении курса дистанционного облучения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
(2)
8. Вопрос
Суммарные дозы от курса сочетанной лучевой терапии составляют в т. А +_____+ Гр, в т. В +__+ Гр
• 1. 60-70; 50
• 2. 55; 40-44
• 3. 80–90; 60
• 4. 75; 44-46
Правильный ответ: 80–90; 60
Для лечения больных РШМ рекомендуется следующая методика сочетанной лучевой терапии по радикальной программе. Суммарные дозы от курса сочетанной лучевой терапии: в т. А 80–90 Гр, в т. В 60 Гр.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
9. Вопрос
Химиолучевое лечение рака шейки матки чаще всего подразумевает комбинацию химиопрепаратов
• 1. митомицин С в сочетании с антрациклинами (доксорубицин)
• 2. цисплатин 40 мг/м 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ
• 3. цисплатин в сочетании с фторпиримидинами
• 4. циклофосфан в сочетании с цисплатином
Правильный ответ: цисплатин 40 мг/м 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ
В случае проведения химиолучевого лечения по радикальной программе у больных IB—IVA стадий РШМ рекомендуется следующий режим химиотерапии: цисплатин 40 мг/м 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ. Режимы возможной ХЛТ с последующей ХТ согласно приведенному исследованию: цисплатин 40 мг/м {plus} гемцитабин 125 мг/м еженедельно на фоне ЛТ по радикальной программе и 2 курса адъювантной ХТ после окончания ЛТ (цисплатин 50мг/м в 1-й день {plus} гемцитабин 1000 мг/м в 1-й, 8-й дни с интервалом в 3 недели. Но этот режим более токсичен, чем еженедельный цисплатин.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
(2)
4. Вариатив
10. Вопрос
При планировании дистанционной конформной лучевой терапии понятие СTV-Т включает в себя опухолевую инфильтрацию в
• 1. первичном очаге шейки матки
• 2. первичном очаге, матке, параметрии, верхней трети влагалища, крестцово-маточных связках
• 3. регионарных лимфатических узлах
• 4. первичном очаге шейки матки и регионарных лимфатических узлах
Правильный ответ: первичном очаге, матке, параметрии, верхней трети влагалища, крестцово-маточных связках
CTV-T включает локальную микроскопическую опухолевую инфильтрацию в первичном очаге, матке, параметрии, верхняя треть влагалища, крестцово-маточные связки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
11. Вопрос
Радиоактивными источниками при проведении внутриполостной лучевой терапии высокой мощности дозы являются
• 1. 60Co и 226Ra
• 2. 192Ir и 137Cs
• 3. 60Co и 192Ir.
• 4. 92Ir и 226Ra
Правильный ответ: 60Co и 192Ir.
В России принято использование внутриполостное облучение высокой мощности дозы с использованием радиоактивных источников 60Co и 192Ir.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
Рекомендованным после завершения химиолучевой терапии является следующий алгоритм наблюдения: 1 раз в +_____+ месяцев (а) в течение
• 1. 12; 3 лет
• 2. 3; первых 2 лет
• 3. 4; 1 года, далее 1 раз в 12 месяцев
• 4. 6; 1 года
Правильный ответ: 3; первых 2 лет
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:
* физикальное обследование, в том числе гинекологический осмотр, каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем – ежегодно;
* цитологическое исследование мазков со слизистой оболочки культи влагалища каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем – ежегодно. В случае подозрения на рецидив рекомендована биопсия с гистологическим исследованием;
* УЗИ органов брюшной полости, малого таза (комплексное) и забрюшинного пространства, определение уровня SCC при плоскоклеточном раке каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем – ежегодно;
* рентгенография органов грудной клетки ежегодно или КТ органов грудной полости без контрастирования или с в/венным контрастированием (по показаниям);
* КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием, КТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием и МРТ органов малого таза с в/в контрастированием; при наличии противопоказаний к КТ – выполняется МРТ органов брюшной полости, и забрюшинного пространства, почек и верхних мочевыводящих путей с в/венным контрастированием, а при наличии противопоказаний к МРТ выполняется КТ органов малого таза с внутривенным контрастированием, при подозрении на отдаленное метастазирование выполняется ПЭТ-КТ с туморотропным РФП (всего тела) – по показаниям.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 41
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 52 лет поступил в урологическое отделение онкологического диспансера.
1.2. Жалобы
на макрогематурию в течение 3 месяцев; периодические режущие боли внизу живота при мочеиспускании; утомляемость.
1.3. Анамнез заболевания
Больной в течение 3 месяцев отмечает примесь крови в моче, периодические режущие боли внизу живота при мочеиспускании. 2 месяца назад обратился к терапевту по месту жительства, выставлен диагноз: острый цистит. Проведен курс антибактериальной терапии препаратом ципрофлоксацин, без эффекта. Далее направлен на УЗИ малого таза, почек. По результатам обследования: по задней стенке мочевого пузыря определяется экзофитное образование на широком основании, размерами 2,5х3,2х1,5 см. Пациент направлен в онкологический диспансер для дообследования и выработки тактики лечения.
1.4. Анамнез жизни
* Гипертоническая болезнь 2 ст, I ст, риск ССО 2.
* Алкоголем не злоупотребляет, Курение в течение 20 лет, до 2 пачек в день, не курит в течение 5 лет
* Работает бухгалтером, профессиональных вредностей не имеет
* В анамнезе - аллергическая реакция на новокаин (кожная сыпь, зуд, гиперемия)
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 71 кг, рост 174 см. Температура тела 36,3°С. Кожные покровы бледные, теплые, тургор снижен. При аускультации - во все отделы легких проводится везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 15 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 70 уд в мин. АД - 138/82 мм рт ст. Живот симметричный, безболезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание самостоятельное, моча с примесью крови. Стул регулярный, оформленный.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза физикальные и инструментальные методы обследования
• 1. цистоскопия
• 2. пальцевое ректальное исследование
• 3. лапароскопия
• 4. уретроскопия
Правильный ответ: цистоскопия
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии (2018)
Раздел: Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря
Страница: 449, 2.1. Диагностика
* Сбор анамнеза: наличие гематурии
* Общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов
* Биохимический анализ крови с определением показателей функции
печени, почек, уровня ЩФ
* Общий анализ мочи
* В / в урография
* УЗИ органов брюшной полости, малого таза
* Цистоскопия
* ТУР мочевого пузыря.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря, 2018
(1)
3. Результаты физикальных и инструментальных методов обследования
3.1. Цистоскопия
По задней стенке мочевого пузыря, выше правого устья мочеточника определяется экзофитное грубоворсинчатое образование на широком основании, размерами 2,8 см х 3,4 см х 1,2 см; слизистая мочевого пузыря инъецирована. Произведена трансуретральная резекция мочевого пузыря, опухоль удалена до жировой клетчатки.
По данным гистологического заключения: фрагменты стенки мочевого пузыря с элементами низкодифференцированной уротелиальной карциномы с инвазией в глубокий мышечный слой.
3.4. Пальцевое ректальное исследование
Перианальная область без особенностей. При пальцевом исследовании, опухоль не пальпируется. Наружные геморроидальные узлы не определяются.
2. Вопрос
Наиболее информативным из необходимых дополнительных методов обследования является
• 1. УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства
• 2. КТ малого таза
• 3. МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
• 4. остеосцинтиграфия
Правильный ответ: МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии (2018)
Раздел: Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря
Страница: 451
3.1. Диагностика
* Сбор анамнеза
* Общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов
* Биохимический анализ крови с определением показателей функции
печени, почек, уровня ЩФ
* Общий анализ мочи
* В / в урография
* УЗИ органов брюшной полости, малого таза;
* КТ / МРТ органов брюшной полости, малого таза с в / в контрастированием (лимфатические узлы малого таза > 8 мм и абдоминальные узлы > 10 мм при измерении наименьшего диаметра следует относить к патологически увеличенным)
* R-графия органов грудной клетки;
* КТ органов грудной клетки
* Цистоскопия
* ТУР мочевого пузыря
* Сцинтиграфия костей и МРТ головного мозга выполняются при наличии симптомов, указывающих на возможное наличие опухолевых очагов в этих органах
* Рутинное использование ПЭТ-КТ не рекомендуется.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря, 2018
(1)
5. Результаты обследования
5.1. МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
По данным МРТ: определяется утолщение стенок мочевого пузыря, инфильтрация задней стенки мочевого пузыря, с вовлечением глубоких отделов мышечного слоя.
Определяется единичный увеличенный подчревный лимфатический узел размерами 28х22 мм.
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании физикальных и инструментальных методов обследования пациенту можно поставить диагноз
• 1. С67. Рак мочевого пузыря II ст, сT2аN0M0
• 2. С67. Рак мочевого пузыря IIIa ст, сT2bN1M0
• 3. С67. Рак мочевого пузыря II ст, сT2bN0M0
• 4. С66. Рак правого мочеточника IV ст, сT3N1M0
Правильный ответ: С67. Рак мочевого пузыря IIIa ст, сT2bN1M0
* Клинические данные (макрогематурия, боли при мочеиспускании)
* Данные МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
* УЗИ малого таза
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии (2018)
Раздел: Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря, 2018
(1)
7. Диагноз
С67. Рак мочевого пузыря IIIa ст, сT2bN1M0.
3. Лечение
4. Вопрос
Пациенту на первом этапе лечения следует рекомендовать
• 1. ТУР мочевого пузыря с адъювантной внутрипузырной химиотерапией
• 2. лучевую терапию СОД 60-66 Гр
• 3. неоадъювантную химиотерапию
• 4. радикальную цистэктомию
Правильный ответ: неоадъювантную химиотерапию
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии (2018)
Раздел: Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря
Страница: 454
При раке мочевого пузыря стадий T1–4BN+M0 или Т4bN0 выполнение первичной радикальной цистэктомии не рекомендуется. Стандартным является проведение ХТ или сочетанной ХЛТ.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря, 2018
(1)
5. Вопрос
При определении частичного ответа после проведенного неоадъювантной химиотерапии, на втором этапе лечения пациенту следует рекомендовать
• 1. симптоматическую терапию
• 2. радикальную цистэктомию
• 3. внутрипузырную иммунотерапию
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: радикальную цистэктомию
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии (2018)
Раздел: Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря
Страница: 454
Неоадъювантная ХТ (перед радикальной цистэктомией) улучшает 5‑летнюю выживаемость на 5–8 % в абсолютном исчислении и снижает риск смерти на 16 %.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря, 2018
(1)
6. Вопрос
Комбинацией химиопрепаратов, которые могут быть использованы в рамках неоадъювантного лекарственного лечения, является
• 1. гемцитабин; цисплатин
• 2. доцетаксел; карбоплатин
• 3. доксорубицин; ифосфамид
• 4. гемцитабин; паклитаксел
Правильный ответ: гемцитабин; цисплатин
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии (2018)
Раздел: Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря
Страница: 452
Рекомендуемые режимы нео- и адъювантной химиотерапии рака мочевого пузыря
* CG Цисплатин 80–100 мг / м2 в / в в 1‑й день {plus} гемцитабин 1000 мг / м2 / сут. в / в в 1‑й и 8‑й дни каждые 3 нед.
* MVAC Метотрексат 30 мг / м2 в / в в 1‑й, 15‑й и 22‑й дни {plus} винбластин 3 мг / м2 в / в во 2‑й, 15‑й и 22‑й дни {plus} доксорубицин 30 мг / м2 в / в во 2‑й день {plus} цисплатин 70 мг / м2 в / в во 2‑й день каждые 4 нед.
* MVAC (высокие дозы) Метотрексат 30 мг / м2 в / в в 1‑й день {plus} винбластин 3 мг / м2 в / в во 2‑й день {plus} доксорубицин 30 мг / м2 в / в во 2‑й день {plus} цисплатин 70 мг / м2 в / в во 2‑й день {plus}
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря, 2018
(1)
7. Вопрос
Препаратом, который может быть использован во второй линии лечения метастатического рака мочевого пузыря, является
• 1. дабрафениб
• 2. липосомальный доксорубицин
• 3. панитумумаб
• 4. винфлунин
Правильный ответ: винфлунин
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии (2018)
Раздел: Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря
Страница: 456
В качестве II линии ХТ при резистентности к платиносодержащим комбинациям больным с благоприятными прогностическими характеристиками (состояние по шкале ECOG <2 баллов, гемоглобин >10 г / дл, отсутствие метастазов в печени) возможно назначение винфлунина в дозе 280–320 мг / м2 1 раз в 3 нед. В рандомизированном исследовании назначение данного препарата
в качестве II линии терапии больным метастатическим РМП увеличивало медиану продолжительности жизни на 2,5 мес. в сравнении с оптимальной поддерживающей терапией.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря, 2018
(1)
8. Вопрос
Иммунопрепаратом, который может быть использован при лечении метастатического рака мочевого пузыря, является
• 1. ипилимумаб
• 2. тремелимумаб
• 3. дурвалумаб
• 4. пембролизумаб
Правильный ответ: пембролизумаб
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии (2018)
Раздел: Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря
Страница: 456
В нерандомизированных исследованиях II фазы продемонстрирована эффективность ингибиторов иммунных контрольных точек: ниволумаба 3 мг / кг в / в 1 раз в 14 дней и атезолизумаба 1200 мг в / в 1 раз в 21 день. Объективный ответ наблюдался у 15–19 % больных. Увеличение медианы продолжительности жизни на 3 мес. в сравнении с ХТ по выбору врача в исследовании III фазы
было получено в настоящее время только при использовании пембролизумаба 200 мг в / в в 1‑й день каждые 3 нед.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря, 2018
(1)
9. Вопрос
К нежелательным явлениям, характерным для платиносодержащей химиотерапии, относят
• 1. иридоциклит
• 2. гнойничковые высыпания на коже лица, передней грудной стенки
• 3. увеличение внутричерепного давления
• 4. периферическую полинейропатию
Правильный ответ: периферическую полинейропатию
Инструкция по медицинскому применению препарата «Цисплатин».
Нарушение со стороны нервной системы: периферическая нейропатия, судороги, лейкоэнцефалопатия, инсульт, потеря вкуса, симптом Лермитта (пронизывающая боль, напоминающая удар электрическим током, проходящая вниз по рукавам или туловищу при сгибании шеи), миелопатия, вегетативная нейропатия. +
Нарушения со стороны органа зрения: нечеткость зрения, изменение восприятия цветов, особенно в желто-голубой части спектра, приобретенная цветовая слепота, неврит зрительного нерва, отек диска зрительного нерва, корковая слепота, нерегулярная пигментация сетчатки в области желтого пятна.
Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: односторонний или двусторонний шум в ушах, снижение слуха, особенно в диапазоне высоких частот, глухота.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: воспаление слизистой оболочки полости рта, тошнота, икота, рвота, диарея, анорексия. +
Нарушение со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмия, брадикардия, тахикардия, инфаркт миокарда, очень редко остановка сердца +
Нарушение со стороны почек и мочевыводящих путей, половых органов и молочной железы: нарушение сперматогенеза, острая почечная недостаточность, токсическое повреждение почек, проявляющееся повышением концентрации мочевин, мочевой кислоты, креатинина в плазме крови и/или снижением клиренса креатинина. +
Нарушение со стороны крови и лимфатической системы:
тромбоцитопения, лейкопения, анемия, миелосупрессия , нечасто острый лейкоз.
Нарушение со стороны иммунной системы: анафилактоидные реакции (покраснение и отек лица, бронхоспазм, свистящие хрипы в легких, тахикардия, снижение артериального давления), очень редко – крапивница, пятнисто-папулезная сыпь. +
Инфекционные и паразитарные заболевания: сепсис, ифекция (в т.ч. с летальным исходом)
Лабораторные и инструментальные данные: гипонатриемия, гипомагниемия, редко гиперхолестеринемия, повышение уровня железа в сыворотке крови +
Общие расстройства и нарушения в месте введения: лихорадка, алопеция, астения, недомогание, обезвоживание, мышечный спазм, десневая линия платин, экстравазация в месте инъекции.
4. Вариатив
10. Вопрос
К наиболее часто встречаемым поздним послеоперационным осложнениям после выполнения радикальной цистэктомии относят
• 1. паховые грыжи
• 2. желудочно-кишечные кровотечения
• 3. лимфоцеле
• 4. эректильную дисфункцию
Правильный ответ: эректильную дисфункцию
Клинические рекомендации ассоциации онкологов России
Раздел – Рак мочевого пузыря,
Страница 28
Наиболее распространенные послеоперационные осложнения: лимфорея – 0–3%; кишечная непроходимость – 1–5%; желудочно-кишечные кровотечения – 1,5–2%; поздние послеоперационные осложнения в виде эректильной дисфункции – в 30– 85% случаев; лимфоцеле – 0,1–2,6%; грыжи передней брюшной стенки – 1,5–5,0% случаев.
Клинические рекомендации ассоциации онкологов России: Рак мочевого пузыря, 2018
(1)
11. Вопрос
Фактором, достоверно увеличивающим вероятность возникновения рака мочевого пузыря, является
• 1. употребление алкоголя
• 2. длительный прием НПВС
• 3. курение
• 4. хронический сальпингоофорит
Правильный ответ: курение
Клинические рекомендации ассоциации онкологов России
Раздел – Рак мочевого пузыря
Страница 7
Риск развития РМП у курящих в 2–3 раза выше, чем у некурящих. Имеется прямая связь между риском развития заболевания, количеством выкуриваемых сигарет, длительностью курения, видом табачной продукции. При большом количестве выкуриваемых сигарет риск развития заболевания может увеличиваться в 6–10 раз, по сравнению с некурящими. Наибольшему риску подвергают себя курильщики папирос и сигарет без фильтра — он в 2 раза выше, чем у курящих сигареты с фильтром. Потребление чёрного табака, в котором более высокие концентрации ароматических аминов и их производных, повышает риск развития РМП в 2–3 раза по сравнению со светлым табаком. Продолжительность воздержания после прекращения курения пропорционально сокращает риск развития заболевания.
Клинические рекомендации ассоциации онкологов России: Рак мочевого пузыря, 2018
(1)
12. Вопрос
Диагноз рака мочевого пузыря cT1N2M0 соответствует +__________+ стадии заболевания
• 1. IVB
• 2. IIA
• 3. IIIB
• 4. IVA
Правильный ответ: IIIB
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии (2018)
Раздел: Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря
Страница: 448
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря, 2018
(1)
Онкология - кейс 42
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 52 лет обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
1.2. Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, головокружение, дезориентацию во времени
1.3. Анамнез заболевания
Начало заболевания в мае 2018 года, когда стал отмечать снижение концентрации внимания, памяти, появились жалобы на головокружение, головные боли. При обращении к неврологу по месту жительства было рекомендовано проведение КТ исследования головного мозга при котором было выявлено опухолевое образование в правой лобной доле головного мозга. Пациент направлен на консультацию в онкологический центр.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Гипертоническая болезнь 1 ст. 2ст. риск 2
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей нет
* аллергические реакции на медикаменты отрицает
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 89 кг, рост 190 см. Температура тела 36,3°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 71/мин, АД 130/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
_Неврологический статус_: Сознание ясное. Умеренно выраженные головные боли, чаще в утреннее время суток (общемозговая симптоматика). Правша. Амнестическая афазия. Движение глаз: нарушений нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Нарушения мимики нет. Симптомов орального автоматизма нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Двигательные функции не нарушены. Мышечный тонус не изменен. Менингиальный синдром отрицательный.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимый для постановки диагноза инструментальный метод обследования
• 1. МР-ангиография вен и дуральных синусов головного мозга
• 2. КТ головного мозга с контрастным усилением
• 3. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
• 4. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Стандартом предоперационного инструментального обследования является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах с получением Т1- , Т2-взвешенных изображений и FLAIR.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Результаты инструментального метода обследования
3.1. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением: в правой лобной доле и в области колена мозолистого тела определяется опухоль неоднородной структуры, с зоной перифокального отека, размером 7.0х5.0х6.3 см. После введения контрастного препарата, отмечается усиленное накопление его данным образованием. Данная опухоль распространяется на левую лобную долю, сдавливает боковые желудочки, преимущественно передний рог правого бокового желудочка, незначительно расширены тело и задний рог левого бокового желудочка. Срединные структуры мозга смещены влево на 12 мм.
*Заключение*: МР-картина образования в правой и левой лобных долях с переходом на колено мозолистого тела.
azsxdcfvgbhnjmk.jpg
2. Диагноз
2. Вопрос
На основании анамнеза заболевания и проведенного обследования можно поставить следующий диагноз данной больной
• 1. Лимфома ЦНС
• 2. Диффузная астроцитома
• 3. Пилоидная астроцитома
• 4. Глиобластома grade IV
Правильный ответ: Глиобластома grade IV
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: Начало заболевания в мае 2018 года, когда стал отмечать снижение концентрации внимания, памяти, появились жалобы на головокружение, головные боли. При обращении к неврологу по месту жительства было рекомендовано проведение КТ исследования головного мозга при котором было выявлено опухолевое образование в правой лобной доле головного мозга. Пациент направлен на консультацию в онкологический центр.
* Описание МРТ головного мозга: в правой лобной доле и в области колена мозолистого тела определяется опухоль неоднородной структуры, с зоной перифокального отека, размером 7.0х5.0х6.3 см. Данная опухоль распространяется на левую лобную долю, сдавливает боковые желудочки, преимущественно передний рог правого бокового желудочка, незначительно расширены тело и задний рог левого бокового желудочка. Срединные структуры мозга смещены влево на 12мм. Заключение: МР-картина образования в правой и левой лобных долях с переходом на колено мозолистого тела.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
5. Диагноз
Глиобластома grade IV
3. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо проввести
• 1. ПЭТ/КТ головного мозга с метионином
• 2. анализ крови на онкомаркер РЭА
• 3. морфологическое исследование
• 4. цитологическое исследование опухоли
Правильный ответ: морфологическое исследование
Гистологический диагноз устанавливается на основании критериев, изложенных в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.).
Первым этапом производится изучение гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином под световым микроскопом с увеличениями в 100, 200 и 400 раз, сопоставление гистологических препаратов с гистологическими критериями, изложенными в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.). +
Если мнение о природе опухоли и степени малигнизации совпадает у трех специалистов-патоморфологов, то формулируется диагноз, включающий название опухоли с указанием степени злокачественности (WHO Grade I - II для доброкачественных опухолей и WHO Grade III - IV для злокачественных опухолей). +
В некоторых случаях необходимо иммуногистохимическое исследование опухоли с определением индекса мечения пролиферативного маркера Ki-67 для уточнения степени малигнизации опухоли.
В случае малого количества биопсийного материала, отсутствия гистологических признаков злокачественности и очагово повышенном до 7-8% индексе мечения пролиферативного маркера Ki-67 допускается формулировка «глиома (астроцитома, эпендимома) WHO Grade II с тенденцией в Grade III».
В случае злокачественной астроцитарной глиомы с митозами, пролиферацией эндотелия сосудов, но при отсутствии некрозов, допускается формулировка «злокачественная астроцитома WHO Grade III-IV».
Молекулярно-генетические факторы, определяющие прогноз – IDH-1,2-мутации, метилирование гена MGMT (оба – благоприятные). +
Гистологическое заключение: глиобластома Grade IV (WHO), Ki-67=15%/
Молекулярно-генетическое исследование опухоли: в исследованном материале метилирования гена MGMT не обнаружено. В генах IDH1 и IDH2 мутаций не обнаружено.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.2.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Лечение
4. Вопрос
Выбором тактики лечения пациента на первом этапе будет
• 1. лучевая терапия на весь объем головного мозга
• 2. проведение химиотерапии
• 3. стереотаксическая радиохирургия опухоли
• 4. хирургическое лечение
Правильный ответ: хирургическое лечение
Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли с целью разрешения внутричерепной гипертензии и уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала. Удаление опухоли должно быть оптимально как можно более полным, но без функционального риска.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Лечение 3.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
5. Вопрос
На втором этапе лечения пациенту будет проведена
• 1. химиотерапия по схеме: PCV: ломустин 90 мг / м2 внутрь в 1‑й день {plus} винкристин 1,5 мг / м2 в / в в 1‑й и 8‑й дни {plus} прокарбазин 70 мг / м2 внутрь в дни 8–21‑й дни, каждые 6 недель
• 2. таргетная терапия (Авастин (Бевацизумаб)-5 мг/кг внутривенно 1 раз в 2 недели, в течение 6 месяцев)
• 3. лучевая терапия на ложе удаленной опухоли
• 4. противоопухолевая лекарственная терапия по схеме: Иринотекан 200 мг / м2 в / в в 1‑й и 15‑й дни {plus} Бевацизумаб 5–10 мг / кг в / в в 1‑й и 15‑й дни, каждые 4 недели
Правильный ответ: лучевая терапия на ложе удаленной опухоли
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Лечение 3.2.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Стандартным режимом дистанционной фракционированной ЛТ является облучение ложа удаленной опухоли (или опухоли) + 2 см вокруг с суммарной очаговой дозой 55-60 Гр за 25 – 30 фракций (по 1,8-2,0 Гр на фракцию), подведенных за 5 – 6 недель с ежедневным приемом Темозоломида (Темодала)-75 мг/м2/сутки, внутрь.
6. Вопрос
На 3- м этапе пациенту рекомендовано проведение
• 1. химиотерапии по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня
• 2. противоопухолевой лекарственной терапии по схеме: Эксеместан 25 мг/сутки внутрь ежедневно {plus} Эверолимус 10 мг/сутки внутрь ежедневно
• 3. противоопухолевой лекарственной терапии по схеме: Ниволумаб 3 мг / кг в / в {plus} Ипилимумаб 1 мг / кг в / в 1 раз в 3 недели 4 введения, далее — монотерапия ниволумабом 3 мг / кг в / в 1 раз в 2 недели
• 4. противоопухолевой лекарственной терапии по схеме: Иринотекан 200 мг / м2 в / в в 1‑й и 15‑й дни {plus} Бевацизумаб 5–10 мг / кг в / в в 1‑й и 15‑й дни, каждые 4 недели
Правильный ответ: химиотерапии по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Лечение 3.3.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Рекомендуется проведение до 6 курсов химиотерапии по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня. Со второго курса химиотерапии, при отсутствии гематологической токсичности III-IV степени после первого курса химиотерапии, Темозоломид (Темодал) – 200 мг/м2/сутки (400 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней), на фоне антиэметиков (Латран или Зофран)
7. Вопрос
Оценка эффекта лекарственного лечения проводится
• 1. один раз в год в течение 5 лет
• 2. на основании данных осмотра невролога и окулиста
• 3. 2 раза в год в течение 3 лет
• 4. каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
Правильный ответ: каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
Практические рекомендации по лекарственному первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Наблюдение 5.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
8. Вопрос
Методом выбора лечения при прогрессировании заболевания является
• 1. стереотаксическая радиохирургия на область рецидивной опухоли
• 2. иммунотерапия
• 3. 2-я линия химиотерапии
• 4. повторная лучевая терапия на область рецидивной опухоли
Правильный ответ: 2-я линия химиотерапии
Обоснование Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Лечение 3.3.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
9. Вопрос
Методом диагностики при прогрессировании процесса в головном мозге (продолженный рост опухоли) является
• 1. КТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 2. МР-диффузия всего тела
• 3. ПЭТ/КТ головного мозга с метионином
• 4. ЭЭГ
Правильный ответ: ПЭТ/КТ головного мозга с метионином
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Лечение 3.2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
При появлении признаков радионекроза, энцефалопатии показано выполнение ПЭТ/КТ головного мозга с метионином, с целью дифференциального диагноза между лучевым некрозом и рецидивом опухоли.
10. Вопрос
Стереотаксическая биопсия опухоли
• 1. проводится в случае мультифокального поражения, диффузного характера роста опухоли, двухсторонней локализации с вовлечением мозолистого тела, поражения срединных структур
• 2. проводится всем пациентам с подозрением на опухолевое поражение головного мозга для определения тактики лечения пациентов
• 3. не является стандартным методом при постановке диагноза глиобластомы, так как не является абсолютно информативным методом
• 4. проводится только при метастатическом поражении ЦНС, так как при первичных опухолях головного мозга рекомендовано субтотальное или тотальное удаление опухоли
Правильный ответ: проводится в случае мультифокального поражения, диффузного характера роста опухоли, двухсторонней локализации с вовлечением мозолистого тела, поражения срединных структур
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Лечение 3.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Стереотаксическая биопсия (СТБ) должна быть использована в случаях затрудненного дифференциального диагноза (с воспалительными, дегенеративными заболеваниями, метастатическим поражением ЦНС и другими болезнями), а также в случаях, когда хирургическое удаление невозможно или нецелесообразно (мультифокальное поражение, диффузный характер роста опухоли, двухстороння локализация с вовлечением мозолистого тела, поражение срединных структур и т.п.) (рекомендация). При подозрении на лимфому головного мозга по данным нейровизуализации и клинической картины, выполнение СТБ (а не удаления опухоли) с целью установления
диагноза является стандартом.
4. Вариатив
11. Вопрос
Дифференциальный диагноз следует проводить с
• 1. артерио-венозной мальформацией
• 2. церебральными метастазами
• 3. менингиомой
• 4. невриномой
Правильный ответ: церебральными метастазами
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Дифференциальная диагностика при первичных опухолях головного мозга проводится с метастатическими опухолями мозга, абсцессами, демиелинизационными или воспалительными изменениями.
12. Вопрос
Антитромботическая профилактика рекомендуется пациентам
• 1. получавшим хирургическое лечение в сочетании с лучевой терапией в течение 3 месяцев
• 2. получавшим лучевую терапию в течение 2 месяцев
• 3. при проведении противоопухолевой лекарственной терапии
• 4. получавшим хирургическое лечение в течение 1 месяца
Правильный ответ: при проведении противоопухолевой лекарственной терапии
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2020), раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Антитромботическая профилактика рекомендуется стационарным больным, получающим системную химиотерапию, гормонотерапию, иммуномодулирующие препараты при наличии факторов риска (необходим индивидуальный подход к оценке риска). Следует использовать низкомолекулярные гепарины или антагонисты витамина К (варфарин).
84265103.png
123654789.png
9632587410.png
852630.png
0000000000.png
1111111111111111111.png
2222222222222222222.png
Онкология - кейс 43
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент В. 62 лет обратился к ЛОР специалисту по месту жительства
1.2. Жалобы
На слабость, утомляемость, осиплость голоса, чувство поперхивания, повышенное слюнотечение, периодические боли за грудиной при приеме твердой пищи, потерял в весе 7 кг за последние 4 месяца, так же беспокоит тошнота, редко рвота только что съеденной пищей
1.3. Анамнез заболевания
Пациент отмечает появления осиплости голоса, усиленное слюнотечение, чувства дискомфорта за грудиной при приеме твердой пищи в течение последних 2-х месяцев, за последний месяц отметил усиление данных жалоб. К врачу не обращался. Похудел на 7 кг за последние 4 месяца. В настоящее время отмечает появление непостоянных болей за грудиной давящего характера. Со слов курит с 15 лет, регулярно употребляет крепкие спиртные напитки, а также любит очень горячие напитки (чай, кофе) и пищу.
1.4. Анамнез жизни
* Курит, употребляет крепкие алкогольные напитки, горячую пищу
* Инженер. Профессиональных вредностей не имеет
* Аллергические реакции не отмечает
1.5. Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 183 см. Температура тела 36,8 °С.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, тургор не снижен., Аускльтативно дыхание в легких проводится во все отделы, хрипов над всей поверхностью легких нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 135/80 мм.рт.ст, PS - 74 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Аускультативно перистальтика ясная. Со слов стул регулярный, физиологичной окраски, Мочеиспускание свободное.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. общий анализ крови
• 2. общий анализ мочи
• 3. биохимический анализ крови
• 4. коагулограмма
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови
Анемия у пациента раком пищевода является следствием хронической кровопотери и недостаточного поступления железа из-за нарушения питания.
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 2.3
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018)
(1)
Опухоли активно потребляют белок, так как белок является строительным материалом для формирования новых клеток, из-за этого его уровень в крови снижается. Недостаточное питание из-за трудности прохождения пищи, белок перестает поступать в организм в достаточном количестве.
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 2.3
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018)
(1)
3. Результаты лабораторных методов обследования
3.1. Биохимический анализ крови
=== Наименование Нормы| Результат
Билирубин 3,0 - 10,3
АЛТ| 15,0 - 45,0 АСТ| 15,0 - 37,0
23,0 Белок 65,0 –
65,0 Альбумин| 35,0 – 27,9
===
3.2. Общий анализ крови
=== Наименование| Результат
Гемоглобин 130,0 - 160,0 муж. +
120,0 – 140,0 10,0
Лейкоциты 4,00 - 8,1
Эритроциты| 4,00 - 5,70 3,8 Тромбоциты
150,0 - 220,1 СОЭ
2 - 23 ===
3.4. Коагулограмма
=== Наименование| Результат
АЧТВ| 28-35 29 сек Протромбиновое
9-12 12 сек Протромбин по Квику
110% МНО| 0,9-1,5
1,5 ===
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. ПЭТ-КТ
• 2. эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
• 3. КТ органов грудной клетки и брюшной полости с в / в контрастированием
• 4. R-логическое исследование пищевода с контрастированием
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Позволяет визуализировать внутрипросветный компонент опухоли и получить материал для морфологического подтверждения диагноза, оценить распространённость первичной опухоли по пищеводу, степень стеноза, риск перфорации или кровотечения;
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 2.4
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018)
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Определяется опухоль шейного отдела пищевода, протяженностью 3,0 см, циркулярно сужающая просвет пищевода на 1/3. Морфологическое заключение биопсии: плоскоклеточный рак.
2. Диагноз
3. Вопрос
Какой диагноз можно поставить у данного пациента на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования?
• 1. Сдавливание пищевода извне
• 2. Рак шейного отдела пищевода II А стадии сT2N1M0
• 3. Рубцовая стриктура пищевода
• 4. Лифома пищевода
Правильный ответ: Рак шейного отдела пищевода II А стадии сT2N1M0
* Результат эзофагогастродуоденоскопии, при которой определяется стенозирующая опухоль пищевода
* Результаты морфологического исследования биопсии
* КТ данные за объемное образование нижней трети пищевода
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 1.6
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018)
(1)
7. Диагноз
Рак шейного отдела пищевода II А стадии сT2N1M0
4. Вопрос
У пациента дисфагия +_____+ степени
• 1. 2
• 2. 3
• 3. 4
• 4. 1
Правильный ответ: 1
Отмечается чувство дискомфорта за грудиной во время прохождения пищи
Классификация дисфагии ВОЗ
3. Лечение
5. Вопрос
При раке пищевода наиболее частым гистологическим вариантом опухоли встречается
• 1. карциносаркома
• 2. плоскоклеточный рак
• 3. мелкоклеточный рак
• 4. аденокарцинома
Правильный ответ: плоскоклеточный рак
Рак пищевода развивается из плоских эпителиальных клеток выстилающих пищеводную трубку
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 1.5
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018)
(1)
6. Вопрос
Выбором метода лечения, показанным данному пациенту, является
• 1. только хирургическое лечение
• 2. паллиативная химиотерапия
• 3. самостоятельная химио-лучевая терапия (ХЛТ)
• 4. неоадъювантная ХЛТ {plus} оперативное вмешвтельство
Правильный ответ: самостоятельная химио-лучевая терапия (ХЛТ)
Основным методом лечения рака шейного отдела пищевода является самостоятельная химио-лучевая терапия.
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 3.1
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018)
(1)
7. Вопрос
Оптимальным режимом самостоятельной ХЛТ является
• 1. 1 введение паклитаксел/карбоплатин {plus} ДЛТ СОД 20 Гр
• 2. 2 курса химиотерапии 5-ФУ {plus} ДЛТ СОД 30 Гр
• 3. 3 курса цисплатин {plus} ДЛТ СОД 60 Гр {plus} 3 курса цисплатин
• 4. паклитаксел/карбоплатин еженедельно 5 введений {plus} ДЛТ до СОД 45-50 Гр
Правильный ответ: паклитаксел/карбоплатин еженедельно 5 введений {plus} ДЛТ до СОД 45-50 Гр
Оптимальным режимом химиолучевой терапии как для плоскоклеточного рака, так и для аденокарциномы является еженедельное введение паклитаксела и карбоплатина на фоне 5 недель лучевой терапии. В крупном рандомизированном исследовании, сравнивавшем эффективность комбинированного и хирургического метода лечения при раке пищевода, этот режим в составе неоадъювантной химиолучевой терапии позволил добиться патоморфологически полной регрессии опухоли у 49 % больных плоскоклеточным раком и 23 % больных аденокарциномой и улучшил общую 5-летнюю выживаемость больных с 34 % до 47 %. Токсичность режима была приемлемой, послеоперационная летальность в обеих группах составила 4 %.
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 3
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018)
(1)
8. Вопрос
Рак пищевода, инфильтрирующий стенку органа до мышечного слоя включительно при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов, соответствует следующей характеристике по системе TNM
• 1. T2N1M0
• 2. T2N0M0
• 3. T3N0M0
• 4. T1N0M0
Правильный ответ: T2N0M0
Международная классификация стадий злокачественных новообразований TNM 7 пересмотра
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 1.6.1
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018)
(1)
9. Вопрос
В течение первого года после окончания комбинированного лечения контрольное обследование следует проводить с периодичностью 1 раз в
• 1. 1 месяц
• 2. три месяца
• 3. полгода
• 4. год
Правильный ответ: три месяца
Активное наблюдение показано больным для раннего выявления рецидива в пищеводе с целью последующего выполнения хирургического вмешательства, либо рецидива в средостении с целью проведения ХЛТ.
Практические рекомендации ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА, 2018
(1)
* Стадия I (после эндоскопических резекций слизистого / подслизистого слоя) и стадия II–III (после ХЛТ, кандидаты для эзофагоэктомии в случае рецидива): ЭГДС — каждые 3–4 мес. в течение первых двух лет, каждые 6 мес. — в течение третьего года, далее ежегодно до общей продолжительности наблюдения 5 лет. КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости — каждые 6 мес. в течение первых 2 лет, далее — ежегодно до общей продолжительности наблюдения 5 лет.
* Стадия I–III (после хирургического лечения): КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости — каждые 6 мес. в течение первых 2 лет, далее — ежегодно до общей продолжительности 5 лет.
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода, 2018 г.
(1)
10. Вопрос
После радикального лечения при раке нижне-грудного отдела пищевода основным фактором развития местного рецидива или прогрессирования заболевания является
• 1. выраженная потеря массы до начала лечения
• 2. незавершенный курс предоперационного лучевой терапии
• 3. неоптимальный объем лимфодиссекции
• 4. наличие опухолевых клеток в крае резекции
Правильный ответ: наличие опухолевых клеток в крае резекции
Наличие опухолевого роста в краях резекции при плановом морфологическом исследовании операционного материала является основным фактором развития местного рецидива
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 3
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018)
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Для мониторинга при лечении плоскоклеточного рака пищевода используют онкомаркеры
• 1. СА 19.9
• 2. SCC
• 3. ПСА
• 4. РЭА
Правильный ответ: SCC
Онкомаркер SCC или антиген плоскоклеточного эпителиального рака
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 2.3
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018)
(1)
12. Вопрос
При выявлении метастазов рака пищевода в шейно-надключичных лимфатических узлах после ранее проведенного радикального лечения, в первую очередь следует назначить
• 1. химиотерапию
• 2. хирургическое лечение
• 3. лучевую или химиолучевую терапию
• 4. наблюдение
Правильный ответ: лучевую или химиолучевую терапию
Клиническая стадия IVb (М1 за счёт поражения надключичных лимфоузлов) Основным методом лечения является ХЛТ (режим аналогичен применяемому при резектабельных опухолевых процессах) без хирургического вмешательства. При морфологически верифицированных метастазах в надключичных лимфатических узлах методом выбора также является самостоятельная ХЛТ (см. раздел 3.2.3.3.). У отдельных пациентов данной группы может быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении после предоперационной ХЛТ. Поражение абдоминальных лимфатических узлов также не является противопоказанием к проведению ХЛТ с последующим решением вопроса об оперативном лечении. При злокачественной опухоли пищеводных свищей (пищеводно-медиастинальные, пищеводно-лёгочные и пищеводно-бронхиальные свищи), делающей невозможным проведение ХЛТ, допустимо выполнение комбинированных операций.
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 3.4.5
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018)
(1)
Онкология - кейс 44
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 66 лет обратился к районному урологу
1.2. Жалобы
На учащение мочеиспускания
1.3. Анамнез заболевания
Длительное время наблюдается по поводу хронического простатита. Неоднократные курсы консервативной лекарственной терапии. В течение последнего месяца беспокоят вышеуказанные жалобы.
1.4. Анамнез жизни
* Хроническая сердечная недостаточность;
* Курит, алкоголь в умеренном количестве;
* Профессиональных вредностей не имеет, работа в офисе;
* Аллергологический анамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние: удовлетворительное +
ECOG 0; по Карновскому 100 +
Телосложение нормостеническое. Рост 170 см. Вес 80 кг.
Кожные покровы чистые, физиологической окраски, умеренно-влажные. Ногти, волосы не изменены. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 16/мин. АД 130/90 мм рт. ст. Пульс 84 уд/мин. Периферических отеков нет.
St.localis: Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Периферические л/у не увеличены.
Рer rectum: простата незначительно увеличена, безболезнена, плотноэластической консистенции, в периферической зоне левой доли пальпируется плотный узел размером до 1 см.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза лабораторным методом обследования является определение онкомаркера крови
• 1. СА19-9
• 2. ПСА
• 3. SCC
• 4. СА15-3
Правильный ответ: ПСА
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака предстательной железы АОР 2018 +
Раздел «диагностика»
У мужчин с наличием уплотнений в предстательной железе или появлении урологической симптоматики Рекомендуется определение простатспецифического антигена (ПСА) в крови.
Позволяет выявить РПЖ в периферических отделах при объёме узлов не менее 0,2 мл. Проведение этого обследования для скрининга у бессимптомных мужчин приводит к выявлению РПЖ только в 0,1–4% случаев
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
3. Результаты определения онкомаркера крови
3.1. ПСА
ПСА общ - 8,7 нг/мл (норма до 4,5 нг/мл)
3.3. СА15-3
СА15-3 – 14 Ед/мл (норма до 28 Ед/мл)
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза скрининговым инструментальным методом исследования является
• 1. УЗИ органов брюшной полости, малого таза (ТРУЗИ), забрюшинного пространства
• 2. сцинтиграфия предстательной железы
• 3. колоноскопия
• 4. чрезбрюшинное ультразвуковое исследование органов малого таза
Правильный ответ: УЗИ органов брюшной полости, малого таза (ТРУЗИ), забрюшинного пространства
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака предстательной железы АОР 2018 +
Раздел «диагностика»
Рекомендовано выполнение трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ).
ТРУЗИ проводят для решения двух важных задач: выявление патологических участков в предстательной железе, подозрительных на РПЖ; повышение точности трансректальной биопсии предстательной железы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
5. Результаты инструментального метода обследования
5.1. УЗИ органов брюшной полости, малого таза (ТРУЗИ), забрюшинного пространства.
Печень не увеличена. КВР правой доли 14,0 см; обычной структуры, очагов нет. Печеночные вены, портальная вена, селезеночная вена без особенностей. Желчный пузырь: не увеличен‚ объёмом 20 мл, толщина стенки 0,2 см, желчный пузырь без патологии. Желчные протоки не дилатированы. Поджелудочная железа: не увеличена, головка 2,0 см, тело 1,5 см, хвост 1‚5 см, с четкими ровными контурами, обычной структуры. Общий панкреатический проток не дилатирован. Селезенка: не увеличена, размером 4,0х9‚0 см, площадь 35 см2, с чёткими ровными контурами, обычной структуры.
В брюшной полости: узловых образований и выпота нет. Большой сальник не визуализируется. Почки: Правая почка расположена типично, обычных размеров (почка размерами 5.0х10.0 см, толщина почечной паренхимы 1,6 см), почечная паренхима и синус без патологических изменений. Левая почка расположена типично, обычных размеров (почка размерами 5.0х10.0 см, толщина почечной паренхимы 1,6 см), почечная паренхима и синус без патологических изменений. В нижней трети левой почки киста 3.0 см.
Чашечно-лоханочная система. Дилатации ЧЛС нет.
Надпочечники не увеличены. В проекции надпочечников узлов нет.
НПВ и почечные вены без патологии. Брюшная аорта без патологии.
Забрюшинные лимфоузлы: парааортальные и подвздошные не определятся, не увеличены. Мочевой пузырь: объём 100 мл, толщина стенки 0,3 см, без патологических изменений.
Простата (ТРУЗИ) размерами 4,0х2,9х3,6 см, объемом 22,0 см3. Контур железы ровный, собственная капсула прослеживается фрагментарно. Структура железы неоднородная, с признаками гиперплазии. Средняя доля не выражена. В периферической зоне слева гипоэхогенный узел размером 1,1х1,5 см, с интенсивным кровотоком при ЦДК. Капсула в этой зоне инфильтрирована. Нельзя исключить распространение инфильтрата на сосудисто-нервный пучок. В периферической зоне справа гипоэхогеный участок 0,6х0,3 см - опухолевый узел. Семенные пузырьки симметричны.
3. Вопрос
Дополнительными специальными методами исследования для постановки диагноза и оценки распространенности опухолевого процесса является
• 1. цистоскопия
• 2. трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы
• 3. сцинтиграфия костей скелета
• 4. рентгенография органов грудной клетки
• 5. МРТ малого таза с контрастным усилением
• 6. КТ малого таза
Правильные ответы: трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы; сцинтиграфия костей скелета; рентгенография органов грудной клетки; МРТ малого таза с контрастным усилением
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака предстательной железы АОР 2018 +
Раздел «диагностика»
При наличии указаний на вероятность РПЖ по результатам одного из трёх методов базисной диагностики (ПРИ,
определение концентрации ПСА в сыворотке крови и ТРУЗИ) рекомендовано выполнение трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы, так как диагноз РПЖ выставляется на основании патоморфологического исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака предстательной железы АОР 2018 +
Раздел «диагностика»
Для выявления метастазов в костях рекомендуется проведение сцинтиграфии костей скелета
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака предстательной железы АОР 2018 +
Раздел «диагностика»
Для выявления метастазов в легких рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака предстательной железы АОР 2018 +
Раздел «диагностика»
Точность дифференциальной диагностики стадии Т2 и Т3, по данным только трансректального УЗИ довольно низкая. До 60% экстракапсулярных опухолей не диагностируют до операции. Необходимо выполнить МРТ малого таза с контрастным усилением
Не рекомендовано выполнение компьютерной томографии (КТ) предстательной железы для стадирования процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
7. Результаты дополнительных методов обследования
7.1. Трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы.
В 9 из 12 кусочках ткани предстательной железы разрастания мелкоацинарной аденокарциномы. Градация по Глиссону 3+3=6. Опухоль занимает от 30 до 90% площади срезов
7.2. МРТ малого таза с контрастным усилением
На серии МРТ органов большого и малого таза в трех проекциях, выполненной при среднем наполнении мочевого пузыря предстательная железа в объеме не увеличена - размеры предстательной железы: 3.5х2.9х4.0 см (объем железы 21 см3). Структура железы неоднородна. Зональная дифференцировка нарушена. В периферической зоне предстательной железы слева, на уровне средней трети (на 5 часах условного циферблата в аксиальной проекции) определяется узловое образование, с нечеткими, неровными контурами, неоднородной структуры, размерами до 0.7х0.5 см. В переходной зоне предстательной железы с обеих сторон определяются множественные узлы железисто-стромальной гиперплазии, с максимальными размерами узла до 1.0х0.7 см.
Семенные пузырьки с признаками склеротических изменений. Капсула предстательной железы прослеживается. Уретра незначительно смещена, умеренно компримирована. Стенки мочевого пузыря неравномерны до 0.4 см, имеют складчатый контур. Прямая кишка без особенностей.
В полости таза увеличенных лимфатических узлов не определяется. В обеих паховых областях визуализируются лимфатические узлы, размерами справа до 1.4х0.9 см, слева до 1.6х1.1 см.
*Заключение*: Выявленное узловое образование в периферической зоне предстательной железы слева может соответствовать специфическому неопластическому процессу, без достоверных признаков инвазии капсулы и экстрапростатического распространения. МР признаки ДГПЖ на фоне последствий хронического простатита.
7.3. Рентгенография органов грудной клетки
Корни и средостение не расширены. В легких без видимых метастатических изменений. Сердце не увеличено. Синусы свободны.
7.4. Сцинтиграфия костей скелета
Очагов повышенного накопления радиофармпрепарата (РФП) не выявлено. Определяется диффузно-повышенное распределение РФП в позвоночнике и крупных суставах.
2. Диагноз
4. Вопрос
Предварительным клиническим диагнозом является рак предстательной железы
• 1. T2N1M0
• 2. T1N0M0
• 3. T4N0M0
• 4. T2-3N0M0
Правильный ответ: T2-3N0M0
Предполагаемый диагноз установлен на основании данных уровня ПСА, данных УЗИ органов брюшной полости, малого таза (ТРУЗИ), МРТ малого таза, Rg ОГК, результатов биопсии предстательной железы.
Согласно классификации по системе TNM (7 издание, 2010)
Т1 — клинически неопределяемая опухоль (опухоль случайно выявлена при операции или при игольчатой биопсии +
Т2 — опухоль локализуется в предстательной железе +
T3 — опухоль выходит за пределы капсулы предстательной железы +
Т3а — опухоль прорастает в парапростатическую клетчатку (с одной или с обеих сторон); +
T3b — опухоль прорастает в семенные пузырьки. +
Т4 — опухоль прорастает в окружающие органы и ткани, кроме семенных пузырьков +
У данного пациента по данным УЗИ нельзя исключить распространение инфильтрата на сосудисто-нервный пучок, хотя данные МРТ этого не подтверждают. Учитывая полученные данные предварительно выставляется Т2-3
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака предстательной железы АОР 2018
Раздел «лассификация TNM»
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
(2)
9. Предварительный диагноз
Рак предстательной железы T2-3N0M0
3. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводиться в условиях
• 1. специализированного стационара
• 2. стационара одного дня
• 3. общехирургического стационара
• 4. амбулаторных (на дому)
Правильный ответ: специализированного стационара
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака предстательной железы АОР 2018
Пациент с диагнозом рак предстательной железы подлежит лечению в специализированном стационаре
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
6. Вопрос
На 1-м этапе лечения пациенту предпочтительнее выполнить
• 1. химиотерапию
• 2. хирургическое вмешательство
• 3. гормонотерапию
• 4. иммунотерапию
Правильный ответ: хирургическое вмешательство
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака предстательной железы АОР 2018 +
Раздел «лечение»
Хирургическое вмешательство в объеме радикальной простатэктомии наиболее радикальный метод лечения, и большинством урологов рекомендуется как метод выбора при лечении локализованного РПЖ
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
7. Вопрос
Оптимальный объем операции у данного пациента предполагает
• 1. простатэктомию
• 2. орхэктомию
• 3. радикальную простатэктомию
• 4. трансуретральную резекцию предстательной железы
Правильный ответ: радикальную простатэктомию
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака предстательной железы АОР 2018 +
Раздел «хирургическое лечение»
Оперативное лечение (радикальная простатэктомия) подразумевает удаление предстательной железы с семенными пузырьками и участком мочеиспускательного канала. Цель операции при локализованном и некоторых вариантах местнораспространённого РПЖ — полное излечение пациента. Реже радикальную простатэктомию выполняют с паллиативной целью при лечении местнораспространённого РПЖ. В этих случаях задача оперативного вмешательства — удаление основной массы опухоли для повышения эффективности консервативных методов лечения. Радикальное хирургическое лечение обычно выполняют у пациентов с РПЖ с локализованной формой заболевания и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
8. Вопрос
Оптимальный объем лимфодиссекции у данного пациента предполагает удаление +__________+ лимфоузлов
• 1. тазовых
• 2. паховых
• 3. тазовых, парааортальных и паховых
• 4. тазовых и паховых
Правильный ответ: тазовых
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака предстательной железы АОР 2018 +
Раздел хирургическое лечение
При радикальной простатэктомии показано выполнение тазовой лимфаденэктомии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
14. Оперативное вмешательство
Пациенту выполнена радикальная простатэктомия.
По результатам гистологического заключения: во всех сегментах предстательной железы определяются разрастания мелкоацинарной аденокарциномы и криброзных структур ( 3+4=7 по Глисону), с инвазией в капсулу железы, но без признаков экстракапсулярного распространения.
С узлом железисто-стромальной и базальноклеточной гиперплазии на остальном протяжении ткани, с отсутствием элементов опухоли в краях резекции и в 12 лимфоузлах.
9. Вопрос
На основании паталогоанатомического заключения выставлен диагноз: Рак предстательной железы +____________+, _____ стадия
• 1. рT 3a N 0 M 0, III
• 2. рT 2а N 0 M 0, IIA
• 3. рT 1с N 0 M 0, I
• 4. рT2c N 0 M 0, IIB
Правильный ответ: рT2c N 0 M 0, IIB
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака предстательной железы АОР 2018 +
Раздел «классификация TNM»
T2с — опухоль располагается в обеих долях. Инвазия опухоли в верхушку или в капсулу (но не за пределы капсулы) предстательной железы классифицируют как Т2, но не как Т3 +
N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах +
M0 - По данным инструментального обследования данных за наличие отдаленных метастазов не получено
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
16. Окончательный диагноз
Рак предстательной железы рT2c N 0 M 0, IIB стадия
10. Вопрос
С учетом полученных данных пациенту показано
• 1. проведение адьювантной химиотерапии
• 2. проведение адьювантной лучевой терапии
• 3. динамическое наблюдение
• 4. проведение гормонотерапии
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака предстательной железы АОР 2018 +
Раздел лечение
Учитывая полученные данные и объем проведенного лечения, пациенту проведение адьювантного лечения не показано.
Проведение адъювантной гормонотерапии после РПЭ рекомендуется при наличии более 2 метастазов в тазовых лимфоузлах ( у данного пациента N0).
Адъювантная ГТ после РПЭ не дает преимущества в показателе 10 летней выживаемости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
11. Вопрос
Наиболее часто встречающимся осложнением после радикальной простатэктомии является
• 1. полное недержание мочи
• 2. массивное лимфоцеле
• 3. стрессовое недержание мочи
• 4. травма прямой кишки
Правильный ответ: стрессовое недержание мочи
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака предстательной железы АОР 2018
Раздел «лечение»
Осложнения радикальной простатэктомии:
* травма прямой кишки — 0,6–2,9%;
* полное недержание мочи — 0,8–3%;
* стрессовое недержание мочи — 5,0–19%;
* стриктура анастомоза — 8,6–8,7%;
* массивное лимфоцеле — 0,2%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
4. Вариатив
12. Вопрос
В первый год после операции по поводу рака предстательной железы, определение уровня ПСА должно проводится
• 1. 3 раза в год
• 2. каждые 3 месяца
• 3. каждые 6 месяцев
• 4. каждый месяц
Правильный ответ: каждые 3 месяца
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака предстательной железы АОР 2018 +
Раздел «диспансерное наблюдение»
После радикальной простатэктомии определение уровня ПСА рекомендуется каждые 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев в течение 2- и 3-го года, далее ежегодно
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
Онкология - кейс 45
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка 33 лет госпитализирована в отделение эндокринологии по направлению из районной поликлиники
1.2. Жалобы
На эпизодически возникающее повышение АД до 140/90 мм.рт.ст, сопровождающееся головной болью, общей слабостью, на ноющую боль в правой подреберной области
1.3. Анамнез заболевания
В течение последних 4-х лет страдает артериальной гипертензией. На фоне терапии Нолипрелом артериальное давление находится на целевом уровне. 2 недели назад в связи с появлением ноющей боли в правом подреберье выполнено УЗИ органов брюшной полости, во время которого выявлена опухоль в проекции правого надпочечника около 9 см в диаметре. Гормонального исследования не проводили. По направлению районного эндокринолога госпитализирована в эндокринологическое отделение многопрофильного стационара
1.4. Анамнез жизни
Не работает. Домохозяйка. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергических реакций на медикаменты не испытывает. Профессиональные вредности отрицает.
Перенесенные заболевания: острые респираторные заболевания, детские инфекции. Сопутствующие заболевания: Ожирение 2 ст. Гипертоническая болезнь 2 cт. Ретикулярное варикозное расширение вен обеих ног. Хронический гастрит.
Наличие среди ближайших родственников лиц, страдавших онкологическими, эндокринными заболеваниями, туберкулезом отрицает. В возрасте 20 и 23 лет родила здоровых детей путем кесарева сечения. Проблем с зачатием и вынашиванием детей не было. Диспансерные осмотры не проходила.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое. Масса тела 110 кг, рост 168 см. ИМТ = 39 кг/м2. Кожный покров обычной окраски и влажности, чистый. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Периферических отеков нет. Видимые слизистые розовые. Щитовидная железа: не увеличена, узловые образования не пальпируются. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Молочные железы развиты по женскому типу, выделений из сосков нет, при пальпации узловые образования не определяются. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей.. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Пульс на обеих руках ритмичный, удовлетворительного наполнения, 78 уд/ мин. Периферических отеков нет. АД-120/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, не обложен. Поверхностная и глубокая пальпация живота безболезненна во всех отделах. Послеоперационный рубец после лапаротомии по Пфанненштилю без особенностей. Дефектов в апоневрозе передней брюшной стенки нет. Печень перкуторно не увеличена. Поколачивание но пояснице безболезненно с обеих сторон. Дизурии нет.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования
• 1. определение уровня метанефринов
• 2. исследование уровня электролитов в биохимическом анализе крови
• 3. определение уровня свободного Т4
• 4. проведение анализа мочи по Зимницкому
• 5. проведение малой дексаметазоновой пробы
• 6. определение уровня ТТГ
Правильные ответы: определение уровня метанефринов; проведение малой дексаметазоновой пробы
Наличие артериальной гипертензии в сочетании с опухолью надпочечника требуют исключения катехоламинсекретирующей опухоли (феохромоцитомы), что позволяет заранее провести необходимую предоперационную терапию для контроля артериального давления и максимально снизить риск фатальных нарушений гемодинамики во время оперативного вмешательства.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.3) лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г.
(1) +
(2)
Клиническая картина в виде избыточной массы тела, повышенного артериального давления позволяют заподозрить эндогенный гиперкортицизм, для верификации которого показано проведение малой дексаметазоновой пробы.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.3) лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г.
(1)
3. Результаты лабораторных методов обследования
3.1. Проведение малой дексаметазоновой пробы
Малая дексаметазоповая проба: Кортизол 250 нмоль/л (119-618), после приема 1 мг дексаметазона: Кортизол - 45 нмоль/л (11 9-618)
3.2. Определение уровня метанефринов
Метанефрин 87 мкг/сут (<320), норметанефрин 186 мкг/сут (< 390)
3.4. Определение уровня свободного Т4
Т4 – 19,7 пмоль/л (10,0-25,0)
3.6. Проведение анализа мочи по Зимницкому
Удельная плотность мочи в течение суток 1020 – 1025 г/л, дневной диурез – 1040,0, ночной – 260,0 мл
2. Вопрос
Выберите наиболее точный и информативный метод исследования для постановки диагноза
• 1. компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
• 2. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
• 3. сцинтиграфия надпочечников с MIBG-I123
• 4. динамическая сцинтиграфия почек
Правильный ответ: компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием позволяет получить данные о нативной плотности опухоли надпочечника, способности опухоли накапливать контрастный препарат в артериальную и венозную фазу, способности задерживать контраст в отсроченную фазу. Высокая нативная плотность опухоли, интенсивный захват и задержка контрастного препарата позволяют с высокой вероятностью подозревать злокачественное поражение надпочечника. Кроме того, данные компьютерной томографии позволяю исключить инвазию опухоли в соседние органы и магистральные сосуды, позволяют исключить метастатическое поражение органов брюшной полости.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.5) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
В проекции правого надпочечника определяется объемное образование больших размеров 7.9 х 8.6 см с ровным четким контуром, округлой формы, негомогенной структуры, плотностью до 40 ед.Н до контрастирования, усиливающееся до 56 ед.Н в портальной фазе. Компремирующее и оттесняющее прилежащие органы - печень, правую почку.
Печень не увеличена, паренхима гомогенной структуры, 45 ед. Н, сосудистый рисунок дифференцируется. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Селезенка не изменена, 41 ед.Н, гомогенной структуры. Поджелудочная железа обычной формы, положения, имеет дольчатое строение, парапанкреатическая клетчатка сохранена. Желчный пузырь обычной формы, не увеличен, содержимое гомогенно. Почки обычной формы, размеров, сосудистые ножки и паранефральная клетчатка дифференцируются. правый яичник имеет поликистозную структуру, размер до 3.5 см. левый яичник не визуализируется.
*Заключение:* КТ-признаки объемного образования больших размеров в проекции правого надпочечника
2. Диагноз
3. Вопрос
Предполагаемым основным диагнозом у пациентки является
• 1. Феохромоцитома правого надпочечника
• 2. Гормональнонеактивный адренокортикальный рак правого надпочечника
• 3. Кортикостерома (инциденталома) правого надпочечника
• 4. Неосложненная киста правого надпочечника
Правильный ответ: Гормональнонеактивный адренокортикальный рак правого надпочечника
Учитывая подавление секреции кортизола ниже 50 нмоль/л при проведении малой дексаметазоновой пробы, нормальный уровень метанефринов исключен эндогенный гиперкортицизм и опухоль из мозгового слоя надпочечника, продуцирующая избыточное количество катехоламинов. +
Злокачественная опухоль из коры надпочечника заподозрена с учетом образования больших размеров, характеризующегося по данным КТ высокой нативной плотностью, активным накоплением и задержкой контрастного препарата.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 Диагностика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г.
(1)
7. Диагноз
Гормональнонеактивный адренокортикальный рак правого надпочечника
4. Вопрос
Необходимым дополнительным лабораторным методом исследования является
• 1. проба Реберга
• 2. большая дексаметазоновая проба
• 3. определение АКТГ
• 4. определение альдостерон/ренинового соотношения
Правильный ответ: определение альдостерон/ренинового соотношения
Определение альдостерон/ренинового соотношения позволяет исключить синдром первичного гиперальдостеронизма и заранее провести необходимую патогенетически обоснованную предоперационную терапию блокаторами минералокортикоидных рецепторов для эффективного контроля артериального давления.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.3) лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г.
(1) +
(2)
5. Вопрос
Выберите дополнительные инструментальные методы исследования, позволяющие провести стадирование опухолевого процесса
• 1. УЗИ матки с придатками
• 2. рентгенография органов грудной клетки
• 3. эндосонография поджелудочной железы
• 4. компьютерная томография органов грудной клетки
• 5. сцинтиграфия костей
• 6. денситометрия костной ткани
Правильные ответы: компьютерная томография органов грудной клетки; сцинтиграфия костей
Компьютерная томография органов грудной клетки обладает высокой разрешающей способностью для возможных очаговых изменений в легких и средостении, костных структурах на уровне сканирования.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.5) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г.
(1)
Сцинтиграфия костей позволяет исключить возможное метастатическое поражение скелета.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.5) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г.
(1)
10. Результаты дополнительных инструментальных методов обследования
10.1. Компьютерная томография органов грудной клетки
В субплевральных отделах легких определяются участки фиброза. Пневматизация и васкуляризация легочной ткани не изменена. В нижней доле правого легкого перибронхиально визуализируются структуры типа «дерево с почками». Жидкости в плевральных полостях нет. Трахея и крупные бронхи свободно проходимы, визуализируются множественные цилиндрические бронхоэктазы, наиболее многочисленные в нижней доле правого легкого. Лимфатические узлы средостения не увеличены. Аорта, легочный ствол и их ветви не расширены. Листки перикарда тонкие, жидкости в полости перикарда нет. Кальцинаты в стенках коронарных артерий.
*Заключение:* Диффузный бронхит с бронхоэктазами, бронхиолит
10.2. Сцинтиграфия костей
*Заключение:* очагов повышенного накопления РФП в костной ткани не обнаружено
6. Вопрос
Биопсия опухоли надпочечника необходима, если
• 1. образование в надпочечнике обнаружено случайно при обследовании
• 2. опухоль гормонально не активна
• 3. возникает подозрение на метастатическое поражение надпочечника
• 4. есть подозрение на феохромоцитому
Правильный ответ: возникает подозрение на метастатическое поражение надпочечника
Тотальное выполнение пункционной биопсии опухолей надпочечников не продемонстрировало улучшения результатов дифференциальной диагностики, напротив, привело к росту осложнений, ложноположительным и ложноотрицательным заключениям. В настоящий момент пункция целесообразна лишь при подозрении на метастатическое поражение надпочечников, где чувствительность цитологического исследования составляет 80–86%.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.4) морфологическая диагностика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г.
(1) +
(2)
3. Лечение
7. Вопрос
Возможным жизнеугрожающим осложнением у данной пациентки является
• 1. острая надпочечниковая недостаточность
• 2. гипогликемическая кома
• 3. почечная недостаточность
• 4. симпатоадреналовый криз
Правильный ответ: острая надпочечниковая недостаточность
Большой размер опухоли надпочечника сопровождается нарушением трофики и некрозом центральных отделов опухоли, что может привести к деструкции питающих опухоль сосудов, обусловливая дальнейшую ишемию ткани опухоли с нарушением продукции гормонов надпочечников.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 3 (3.1) хирургическое лечение
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г.
(1) +
(2)
8. Вопрос
С целью профилактики тромбоэмболиченских осложнений в дооперационном и послеоперационном периодах целесообразно использовать
• 1. аспирин
• 2. дабигатран
• 3. эноксапарин
• 4. варфарин
Правильный ответ: эноксапарин
Применение низкомолекулярных гепаринов патогенетически обосновано для профилактики тромбо-эмболических осложнений в до- и послеоперационном периодах, позволяя эффективно контролировать и управлять системой гемостаза
Национальные рекомендации КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА 2017
Национальные рекомендации КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА 2017
(1)
9. Вопрос
Методом выбора для оперативного лечения данной пациентки является
• 1. лапароскопическая правосторонняя адреналэктомия с аортокавальной лимфаденэктомией
• 2. люмботомия, правосторонняя адреналэктомия с аортокавальной лимфаденэктомией
• 3. лапаротомия, правосторонняя адреналэктомия с аортокавальной лимфаденэктомией
• 4. правосторонняя адреналэктомия с аортокавальной лимфаденэктомией из торакофретомного доступа
Правильный ответ: лапаротомия, правосторонняя адреналэктомия с аортокавальной лимфаденэктомией
Учитывая, что данные КТ выступают в пользу резектабельности опухоли надпочечника (отсутствуют признаки инвазии опухоли надпочечника в печень, правую почку, нижнюю полую вену, а сама опухоль имеет размер около 9 см, целесообразно проведение открытой операции с целью возможности удаления опухоли надпочечника и аортокавальной лимфаденэктомии, с максимальным соблюдением принципов абластики.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 3 (3.1) хирургическое лечение
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г.
(1)
10. Вопрос
С учетом данных полученных при патогистологичском исследовании Вы выполнили R0 резекцию и поставили пациентке диагноз адренокортикальный рак правого надпочечника с низким потенциалом злокачественности без прорастания фиброзной капсулы опухоли и сосудистой инвазии Т2N0M0. Ki67% - 5%. В данной ситуации Вы рекомендуете
• 1. пожизненную заместительную терапию глюкокортикоидными гормонами
• 2. проведение лучевой терапии на область удаленной опухоли
• 3. динамическое наблюдение 1 раз в 3 месяца
• 4. проведение иммунотерапии интерфероном
Правильный ответ: динамическое наблюдение 1 раз в 3 месяца
Учитывая резекцию опухоли в объеме RO, низкий индекс пролиферативной активности, низкий потенциал злокачественности проведение адьювантной терапии митотаном не показано ввиду незначительной противорецидивной эффективности при данной морфологии опухоли и высокой токсичности химиотерапневтического лечения.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 3 (3.2) химиотерапия АКР
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
В случае развития местного рецидива опухоли, следует предпринять
• 1. усиление химиотерапии
• 2. лучевую терапию
• 3. фотодинамическую терапию
• 4. повторное хирургическое лечение
Правильный ответ: повторное хирургическое лечение
В случае местного рецидива опухоли при отсутствии отдаленных метастазов, хирургическое лечение позволяет достичь наилучших результатов
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 3 (3.1) хирургическое лечение
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г.
(1) +
(2)
12. Вопрос
При адернокортикальном раке показано назначение дистанционной лучевой терапии
• 1. в предоперационном периоде
• 2. в случае метастатического поражения костей и головного мозга
• 3. в случае местного рецидива опухоли
• 4. интраооперационно в случае инвазии в капсулу почки
Правильный ответ: в случае метастатического поражения костей и головного мозга
Дистанционная лучевая терапия рекомендована в качестве паллиативной терапии при метастазах АКР в кости и центральную нервную систему
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 3 (3.4) дистанционная лучевая терапия
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г.
(1) +
(2)
Онкология - кейс 46
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 62 года обратился к врачу-онкологу.
1.2. Жалобы
На наличие объёмного образования в области головки полового члена, сужение наружного отверстия крайней плоти, невозможность обнажить головку полового члена.
1.3. Анамнез заболевания
Пациент отмечает, что образование появилось около 6 месяцев назад и постепенно увеличилось в размерах, при попытке обнажить головку появилась кровь, что заставило обратится к врачу.
1.4. Анамнез жизни
* В анамнезе страдает сахарным диабетом около 10 лет.
* Длительное время страдает фимозом.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 105 кг, рост 178 см. Температура тела 36,60С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Грудные железы симметричны, без визуальных и пальпаторных симптомов опухолевой и иной патологии. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 110/70 мм рт. ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
* Локальный статус: у больного фимоз, в области головки полового члена пальпируется плотное безболезненное образование, при попытке обнажить головку из-под крайней плоти выдавливается опухолевый детрит и кровянистые выделения
1. План обследования
1. Вопрос
При обследовании пациента для верификации диагноза необходимо назначить
• 1. спиральную компьютерную томографию органов брюшной полости, малого таза
• 2. цитологическое и/или гистологическое исследование биопсийного и/или операционного материала
• 3. спиральную компьютерную томографию органов грудной клетки
• 4. УЗДГ вен нижних конечностей
Правильный ответ: цитологическое и/или гистологическое исследование биопсийного и/или операционного материала
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, включая показатели функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ), исследование свёртывающей системы крови. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств -IV).
- Рекомендуется выполнять цитологическое и/или гистологическое исследование биопсийного и/или операционного материала.
Клинические рекомендации «Рак полового члена». МКБ 10: С60 Год утверждения: 2018(пересмотр каждые 3 года) Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2 Физикальное обследование (стр. 10).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак полового члена, 2018г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Цитологическое и/или гистологическое исследование биопсийного и/или операционного материала
Цит. Анализ №5789-792 клетки плоскоклеточного рака.
3.2. УЗДГ вен нижних конечностей
Патологии не выявлено
2. Вопрос
Для верификации диагноза и оценки состояния первичной опухоли, зон регионарного метастазирования необходимо выполнить
• 1. СРКТ головного мозга
• 2. СРКТ органов грудной клетки, органов брюшной полости, малого таза
• 3. СРКТ брюшной полости
• 4. МРТ органов малого таза и полового члена
Правильный ответ: МРТ органов малого таза и полового члена
На диагностическом этапе необходима оценка первичной опухоли, а также зон регионарного и отдаленного метастазирования. С целью уточнения глубины инвазии опухоли, особенно в отношении поражения кавернозных тел, возможно использование УЗИ и/или МРТ.
Клинические рекомендации «Рак полового члена». МКБ 10: С60 Год утверждения: 2018(пересмотр каждые 3 года) Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика (стр.11).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак полового члена, 2018г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. МРТ органов малого таза и полового члена
МРТ органов малого таза патологии органов малого таза не выявлено. Поражения паховых и тазовых лимфоузлов нет. В области головки полового члена опухоль размерами 1.5х0.5см, глубина инвазии менее 1мм.
2. Диагноз
3. Вопрос
Пациенту с большой вероятностью можно поставить диагноз
• 1. злокачественное новообразование полового члена T1N0M0, I стадия
• 2. эритроплакия Кейра
• 3. злокачественное новообразование полового члена T1N1M0, II стадия
• 4. паппиломатоз полового члена
Правильный ответ: злокачественное новообразование полового члена T1N0M0, I стадия
На основании жалоб на наличие объёмного образования в области головки полового члена, сужение наружного отверстия крайней плоти, невозможность обнажить головку полового члена. +
На основании данных анамнеза
• В анамнезе страдает сахарным диабетом около 10 лет.
• Длительное время страдает фимозом.
Цит. исследование №5789-792 клетки плоскоклеточного рака +
МРТ органов малого таза патологии органов малого таза не выявлено. Поражения паховых и тазовых лимфоузлов нет. В области головки полового члена опухоль размерами 1.5х0.5 см, глубина инвазии менее 1 мм.
- Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.
- Рекомендуется физикальный осмотр, включающий осмотр и пальпацию полового члена и зон регионарного метастазирования (паховые области).
- Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, включая показатели функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ), исследование свёртывающей системы крови.
- Рекомендуется выполнять цитологическое и/или гистологическое исследование биопсийного и/или операционного материала.
- На диагностическом этапе необходима оценка первичной опухоли, а также зон регионарного и отдаленного метастазирования.
- С целью уточнения глубины инвазии опухоли, особенно в отношении поражения кавернозных тел, возможно использование УЗИ и/или МРТ.
- Не рекомендуется использование методов визуализации и гистологическое исследование паховых лимфатических узлов. При непальпируемых регионарных лимфоузлах у пациентов, не имеющих неблагоприятных факторов прогноза (рТ>1, G>1, ангиолимфатическая инвазия)
- Больным, у которых выявлены факторы неблагоприятного прогноза регионарного метастазирования, рекомендуется хирургическое удаление паховых лимфоузлов и морфологическое стадирование рN.
- Рекомендуется комплексное обследование с целью поиска отдаленных метастазов только у пациентов с категорией N{plus}
Клинические рекомендации «Рак полового члена». МКБ 10: С60 Год утверждения: 2018 (пересмотр каждые 3 года). Глава 1. Классификация. Раздел 1.2 Стадирование (стр. 8).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак полового члена, 2018г.
(1)
3. План обследования
4. Вопрос
При планировании лечения необходимо выполнить
• 1. ПЭТ/КТ
• 2. СРКТ головного мозга
• 3. биопсию непальпируемого пахового лимфоузла
• 4. СРКТ органов брюшной полости и малого таза
Правильный ответ: СРКТ органов брюшной полости и малого таза
Не рекомендуется использование методов визуализации и гистологическое исследование паховых лимфатических узлов
При непальпируемых регионарных лимфоузлах у пациентов, не имеющих неблагоприятных факторов прогноза (рТ>1, G>1, ангиолимфатическая инвазия)
- Больным, у которых выявлены факторы неблагоприятного прогноза регионарного метастазирования, рекомендуется хирургическое удаление паховых лимфоузлов и морфологическое стадирование рN. Комментарии: В настоящее время биопсия сторожевого лимфоузла по Cabanas не используется в связи с частотой ложно-отрицательных ответов 25% (9-50%). Опубликованы удовлетворительные результаты динамической биопсии сторожевого лимфоузлас использованием изосульфана синего и/или коллоидной серы, меченой 99mTc, позволяющей выявлять регионарные метастазы со специфичностью 100% и чувствительностью 78-80% [7]. Использование ПЭТ\КТ не позволяет выявить метастазы в лимфатических узлах размером менее 10 мм
Клинические рекомендации «Рак полового члена». МКБ 10: С60 Год утверждения: 2018(пересмотр каждые 3 года) Глава 1. Классификация. Раздел 1.2 Стадирование (стр.8).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак полового члена, 2018г.
(1)
8. Результаты обследования
8.1. СРКТ органов брюшной полости и малого таза
СРКТ органов брюшной полости и малого таза патологии не выявлено данных за мтс путей лимфоттока нет.
5. Вопрос
Обследование и лечение пациента должно проводиться в +____________+ условиях
• 1. стационарных
• 2. амбулаторных (на дому)
• 3. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 4. амбулаторных («дневной стационар»)
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Онкология» (с изменениями и дополнениями).
6. Вопрос
Тактика лечения включает на первом этапе
• 1. оперативное вмешательство
• 2. лучевую терапию
• 3. химиотерапию
• 4. химиолучевую терапию
Правильный ответ: оперативное вмешательство
Хирургическое лечение.
В связи с низкой частотой рака полового члена и отсутствием рандомизированных исследований в данной области существует масса противоречий относительно оптимальной тактики ведения этой категории больных.
- Рекомендуется выбор метода лечения осуществлять на основании локализации, размеров и типа роста первичной опухоли, категорий T, N, M и степенью анаплазии G.
Клинические рекомендации «Рак полового члена». МКБ 10: С60 Год утверждения: 2018(пересмотр каждые 3 года) Глава 1. Классификация. Раздел 1.2 Стадирование (стр.8).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак полового члена, 2018г.
(1)
7. Вопрос
На первом этапе пациенту необходимо выполнить оперативное вмешательство в объеме
• 1. эмаскуляции
• 2. циркумцизио, резекции полового члена
• 3. ампутации полового члена, пахово-бедренной двусторонней лимфаденэктомии
• 4. ампутации полового члена
Правильный ответ: циркумцизио, резекции полового члена
Рекомендуется выбор метода лечения осуществлять на основании локализации, размеров и типа роста первичной опухоли, категорий T, N, M и степенью анаплазии G.
Клинические рекомендации «Рак полового члена». МКБ 10: С60 Год утверждения: 2018 (пересмотр каждые 3 года). Глава 1. Классификация. Раздел 1.2 Стадирование (стр. 8).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак полового члена, 2018г.
(1)
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в периоперационном периоде, относятся
• 1. антибиотики
• 2. муколитики
• 3. ингибиторы холинэстеразы
• 4. ингибиторы протоновой помпы
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации». «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
13. Дополнительная информация
На основании данного гистологического заключения операционного материала: плоскоклеточная карцинома без ороговения G2 1.5СМ в наибольшеи измерении толщиной 0.5мм с эрозированной поверхностью лимфолейкоцитарной инфильтрацией. Признаков инвазии в кровеносные сосуды лимфоваскулярной инвазии и периневральной инвазии не обнаружено. Минимальное расстояние от опухоли до края резекции 2. В крайней плоти элементов опухоли не обнаружено.
4. Диагноз
9. Вопрос
По классификации TNM у данного больного Рак полового члена
• 1. T2aN0M1. Стадия IV
• 2. T2aN0M0. Стадия Ib
• 3. рT1N0M0, стадия I, кл. гр. 3. Состояние после хирургического лечения
• 4. T2N0M0. Стадия II
Правильный ответ: рT1N0M0, стадия I, кл. гр. 3. Состояние после хирургического лечения
Диагноз установлен на основании данных анамнеза, цитологического исследования, МРТ, СРКТ органов малого таза.
Клинические рекомендации «Рак полового члена». МКБ 10: С60 Год утверждения: 2018 (пересмотр каждые 3 года) Глава 1. Классификация. Раздел 1.2 Стадирование (стр. 8).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак полового члена, 2018г.
(1)
15. Диагноз
15.1. Рак полового члена рT1N0M0, стадия I, кл. гр. 3. Состояние после хирургического лечения
5. Вариатив
10. Вопрос
После хирургического лечения и выписки из стационара пациенту необходимо назначить
• 1. дистанционную лучевую терапию на зону удаленной опухоли
• 2. адьювантную химиотерапию
• 3. динамическое наблюдение
• 4. адьювантную иммунотерапию препаратами рекомбинатных интерферонов
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Рекомендуется после первичного лечения проводить осмотр, выяснение жалоб и инструментальное обследование от 1 до 4 раз в год (в зависимости от конкретной клинической ситуации) в течение первых 5 лет, далее –ежегодно.
Клинические рекомендации «Рак полового члена». МКБ 10: С60 Год утверждения: 2018 (пересмотр каждые 3 года) Глава 1. Классификация. Раздел 1.2 Стадирование (стр. 8).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак полового члена, 2018г.
(1)
11. Вопрос
К очевидным факторам риска развития рака полового члена у данного пациента относят
• 1. переохлаждение и профессиональные вредности
• 2. ОРВИ и сахарный диабет
• 3. наличие фимоза на фоне сахарного диабета
• 4. травму и переохлаждение
Правильный ответ: наличие фимоза на фоне сахарного диабета
Развитию рака полового члена способствуют фимоз, расстройства мочеиспускания и, как следствие –плохое соблюдение правил личной гигиены. Доказана корреляция риска заболевания с вирусом папилломы человека (ВПЧ) 16 и 18 типов, который выявляется у 50% больных; при базалиоидном и веррукозном вариантах рака полового члена этот показатель достигает 90%.
Клинические рекомендации «Рак полового члена». МКБ 10: С60 Год утверждения: 2018(пересмотр каждые 3 года) Глава 1. Раздел 1.3 Этиология и патогенез (стр.8).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак полового члена, 2018г.
(1)
12. Вопрос
Наблюдение пациента у врача-онколога в течение первого года показано с периодичностью 1 раз в +__+ месяца (ев)
• 1. 6
• 2. 2
• 3. 3
• 4. 4
Правильный ответ: 3
Рекомендуется после первичного лечения проводить осмотр, выяснение жалоб и инструментальное обследование от 1 до 4 раз в год (в зависимости от конкретной клинической ситуации) в течение первых 5 лет, далее –ежегодно.
Клинические рекомендации «Рак полового члена». МКБ 10: С60 Год утверждения: 2018 (пересмотр каждые 3 года) Глава 1. Классификация. Раздел 1.2 Стадирование (стр. 8).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак полового члена, 2018г.
(1)
Онкология - кейс 47
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 75 лет поступил в химиотерапевтическое отделение онкологического диспансера.
1.2. Жалобы
На слабость, кашель с трудно отделяемой мокротой.
1.3. Анамнез заболевания
В связи с вышеуказанными жалобами обратился к терапевту в поликлинику по месту жительства. Выполнена флюорография, при которой выявлено периферическое образование в левом легком. С целью уточнения диагноза проведена КТ органов грудной полости, при которой в верхней доле левого легкого выявлено периферическое образование 28х27 мм, в S2 правого легкого очаг 7 мм. Направлен в онкологический диспансер для дополнительного обследования и выработки тактики лечения.
1.4. Анамнез жизни
* Хронический бронхит, лекарственные препараты не принимает.
* Алкоголем не злоупотребляет, курил в течение 45 лет до 10 сигарет в день. Не курит 15 лет.
* Профессиональных вредностей не имел
* Аллергические реакции отсутствуют
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 16. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72. АД 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Т тела 36,6°С. Рост 175 см, вес 84 кг.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для установления диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. ультразвуковое исследование средостения
• 2. трансторакальная биопсия образования
• 3. позитронно-эмиссионная томография
• 4. бронхоскопия
Правильный ответ: трансторакальная биопсия образования
Рекомендуется пациентам с подозрением на рак легкого проведение биопсии трансторакальной под рентгенологическим или ультразвуковым контролем периферического образования в легком.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак легкого C34. МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 2.4 инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России, Рак легкого, 2018 г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Трансторакальная биопсия образования
Получен материал для морфологического исследования, установлена адено-плоскоклеточная карцинома легкого, G3.
3.4. Бронхоскопия
Бронхи осмотрены до 5 порядка, патологии не выявлено. Признаков увеличения лимфоузлов средостения не отмечено.
2. Вопрос
Необходимым для установления наличия отдаленных метастазов методом обследования является
• 1. бронхоскопия
• 2. ультразвуковое исследование органов малого таза
• 3. ультразвуковое исследование средостения
• 4. позитронно-эмиссионная томография
Правильный ответ: позитронно-эмиссионная томография
ПЭТ и ПЭТ-КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой имеет большое значение для выявления поражений регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак легкого C34. МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 2.4 инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России, Рак легкого, 2018 г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Позитронно-эмиссионная томография
При ПЭТ/КТ выявлены зоны повышенного накопления препарата в верхушке левого легкого, прилежащее к костальной плевре размером 29х13 мм, SUV 30,0;
Позитронно-эмиссионная томография
на границе S1/2/S6 левого легкого, прилежащее к костальной плевре и вовлекающее в процесс междолевую плевру размером 28х26 мм SUV 53;
Позитронно-эмиссионная томография
в S10 правого легкого очаг 9х8 мм SUV 5,0. Лимфоузлы средостения 6-8 мм без патологического накопления РФП.
3. Вопрос
Необходимым дополнительным морфологическим методом исследования является
• 1. определение мутаций в гене CHEK2
• 2. определение мутаций в генах BRCA1, BRCA2
• 3. определение мутаций в гене NRAS
• 4. иммуногистохимическое определение экспрессии Her2/neu
• 5. иммуногистохимическое исследование с определением экспрессии PD-L1 в клетках опухоли
• 6. молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах EGFR, ALK, ROS1, BRAF
Правильные ответы: иммуногистохимическое исследование с определением экспрессии PD-L1 в клетках опухоли; молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах EGFR, ALK, ROS1, BRAF
При выявлении неплоскоклеточного (в том числе, диморфного) рака рекомендуется проведение молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR, BRAF V600E в биопсийном (операционном) материале (в том числе цитологическое); молекулярно-генетическое исследование транслокации генов ALK и ROS1. При отрицательных или неизвестных данных о наличии мутаций EGFR или транслокаций ALK следует проводить тестирование определение экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом (проводится для неплоскоклеточного и плоскоклеточного немелкоклеточного рака, только гистологический материал). Исследования проводятся для прогноза и определения тактики лечения болезни
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак легкого C34. МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 2.5 иная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России, Рак легкого, 2018 г.
(1)
При выявлении неплоскоклеточного (в том числе, диморфного) рака рекомендуется проведение молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR, BRAF V600E в биопсийном (операционном) материале (в том числе цитологическое); молекулярно-генетическое исследование транслокации генов ALK и ROS1. При отрицательных или неизвестных данных о наличии мутаций EGFR или транслокаций ALK следует проводить тестирование определение экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом (проводится для неплоскоклеточного и плоскоклеточного немелкоклеточного рака, только гистологический материал). Исследования проводятся для прогноза и определения тактики лечения болезни
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак легкого C34. МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования, стр. 16. Утверждены: Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России»
Клинические рекомендации Минздрава России, Рак легкого, 2018 г.
(1)
7. Результаты обследования
7.1. Молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах EGFR, ALK, ROS1, BRAF
Активирующих мутаций не выявлено
7.2. Иммуногистохимическое исследование с определением экспрессии PD-L1 в клетках опухоли
Выявлена экспрессия PD-L1 в 90% опухолевых клеток
2. Диагноз
4. Вопрос
Опираясь на результаты обследования, установлен диагноз (tnm8)
• 1. С80. Метастатическое поражение легкого опухолью другой локализации
• 2. J13. Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
• 3. А15. Туберкулез легких
• 4. С34. Периферический рак верхней доли левого легкого IVА ст., сT3N0M1а
Правильный ответ: С34. Периферический рак верхней доли левого легкого IVА ст., сT3N0M1а
* Данные КТ органов грудной полости
* Данные ПЭТ/КТ
* Данные бронхоскопии
* Морфологическое исследование
* Классификация злокачественных новообразований TNM8
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак легкого C34. МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний),
Клинические рекомендации Минздрава России, Рак легкого, 2018 г.
(1)
9. Диагноз
9.1. С34. Периферический рак верхней доли левого легкого IVА ст., сT3N0M1а
3. Лечение
5. Вопрос
На первом этапе лечения необходимо рекомендовать проведение
• 1. хирургического вмешательства с удалением всех опухолевых очагов
• 2. симптоматической терапии
• 3. лекарственной противоопухолевой терапии
• 4. лучевой терапии последовательно на все очаги поражения
Правильный ответ: лекарственной противоопухолевой терапии
Пациентам с IV стадией НМРЛ рекомендуется проводить противоопухолевое лекарственное лечение. Лечение следует расценивать как паллиативное, направленное на увеличение продолжительности жизни, улучшение ее качества и эффективный контроль симптомов болезни.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак легкого C34. МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.1.3. Принципы лечения пациентов с IV стадией заболевания
Клинические рекомендации Минздрава России, Рак легкого, 2018 г.
(1)
6. Вопрос
Основным видом противоопухолевого лечения является
• 1. таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназы
• 2. лучевая терапия на все зоны поражения
• 3. химиотерапия двойной комбинацией на основе платиновых производных
• 4. монотерапия анти-PD1 или анти- PD-L1 иммунноонкологическим препаратом
Правильный ответ: монотерапия анти-PD1 или анти- PD-L1 иммунноонкологическим препаратом
Рекомендуется проведение иммунотерапии в качестве 1-й линии при отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1 при распространенном НМРЛ с экспрессией PD-L1 в ≥50 % опухолевых клеток.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак легкого C34. МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.1.3. Принципы лечения пациентов с IV стадией заболевания, Подраздел 3.1.3.2. Иммунотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России, Рак легкого, 2018 г.
(1)
7. Вопрос
Препаратом, который может быть использован в первой линии лекарственного лечения у данного пациента, является
• 1. дурвалумаб
• 2. эрлотиниб
• 3. пембролизумаб
• 4. пеметрексед
Правильный ответ: пембролизумаб
Рекомендуется пациентам в качестве иммунотерапии 1-й линии при отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1 при распространенном НМРЛ с экспрессией PD-L1 в ≥50 % опухолевых клеток, пембролизумаб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак легкого C34. МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.1.3. Принципы лечения пациентов с IV стадией заболевания, Подраздел 3.1.3.2. Иммунотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России, Рак легкого, 2018 г.
(1)
8. Вопрос
Иммунноонкологическим препаратом, который блокирует pd-l1, является
• 1. ипилимумаб
• 2. атезолизумаб
• 3. ниволумаб
• 4. олапариб
Правильный ответ: атезолизумаб
Атезолизумаб является иммунноонкологическим препаратом.
Инструкция по применению лекарственного средства. Регистрационный номер ЛП-004652
Клинические рекомендации Минздрава России, Рак легкого, 2018 г.
(1)
9. Вопрос
Первая линия иммунотерапии при немелкоклеточном раке легкого может быть прекращена в случае
• 1. системного прогрессирования заболевания, сопровождающегося клиническим ухудшением
• 2. уменьшения размеров метастатических очагов на 20%
• 3. уменьшения размеров метастатических очагов на 10%
• 4. отсутствия токсических реакций
Правильный ответ: системного прогрессирования заболевания, сопровождающегося клиническим ухудшением
Лечение проводится непрерывно до прогрессирования или развития непереносимой токсичности.
Рекомендуется пациентам в качестве иммунотерапии 1-й линии при отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1 при распространенном НМРЛ с экспрессией PD-L1 в ≥50 % опухолевых клеток, пембролизумаб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак легкого C34. МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.1.3. Принципы лечения пациентов с IV стадией заболевания, Подраздел 3.1.3.2. Иммунотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России, Рак легкого, 2018 г.
(1)
10. Вопрос
Наиболее характерным проявлением токсичности для монотерапии пембролизумабом, является
• 1. потеря слуха
• 2. отек Квинке
• 3. эндокринопатия (гипо- или гипертиреоз)
• 4. артериальная гипертензия
Правильный ответ: эндокринопатия (гипо- или гипертиреоз)
Иммуноопосредованные нежелательные реакции
[cols=",,,,,^"]
a| Нежелательная реакция a| Все степени тяжести, (%) a| 2 степень тяжести, (%) a| 3 степень тяжести, (%) a| 4 степень тяжести, (%) a| 5 степень тяжести, (%)
a| Гипотиреоз a| 7,8 a| 5,9 a| 0,1 a| 0 a| 0
a| Гипертиреоз a| 2,9 a| 0,6 a| 0,1 a| 0 a| 0
a| Пневмонит a| 2,4 a| 0,9 a| 0,6 a| 0,1 a| <0,1
a| Колит a| 1,7 a| 0,4 a| 1,0 a| 0,1 a| 0
a| Гепатит a| 0,8 a| 0,1 a| 0,5 a| 0,1 a| 0
a| Гипофизит a| 0,7 a| 0,2 a| 0,3 a| <0,1 a| 0
a| Нефрит a| 0,3 a| 0,1 a| 0,1 a| <0,1 a| 0
a| Сахарный диабет 1 типа a| 0,1 a| <0,1 a| <0,1 a| <0,1 a| 0
Инструкция по применению лекарственного средства. Регистрационный номер: ЛП-003972
Клинические рекомендации Минздрава России, Рак легкого, 2018 г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Мутацией в гене egfr, определяющей резистентность к ингибиторам тирозинкиназ 1 и 2 поколения, является
• 1. L858R (21 экзон)
• 2. делеция в 19 экзоне
• 3. T790M (20 экзон)
• 4. мутация в 18 экзоне
Правильный ответ: T790M (20 экзон)
При выявлении мутации EGFR T790M всем пациентам рекомендуется назначение осимертиниба с целью достижения максимального эффекта
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак легкого C34. МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.1.3. Принципы лечения пациентов с IV стадией заболевания, Подраздел 3.1.3.4. Молекулярно-направленная терапия: EGFR+, ALK/ROS1+, BRAF+
Клинические рекомендации Минздрава России, Рак легкого, 2018 г.
(1)
12. Вопрос
При аденогенном раке легкого возможно определение опухолевых маркеров
• 1. АФП
• 2. СА 19-9
• 3. ПСА
• 4. РЭА, СА 125, CYFRA 21-1
Правильный ответ: РЭА, СА 125, CYFRA 21-1
Рекомендуется определять уровень ракового эмбрионального антигена, исследование уровня растворимого фрагмента цитокератина 19 (CYFRA 21.1) в крови, уровня антигена аденогенных раков CA 125 в крови при аденокарциноме.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак легкого C34. МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России, Рак легкого, 2018 г.
(1)
Онкология - кейс 48
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина, 58 лет, обратился на амбулаторный прием к врачу онкологу.
1.2. Жалобы
На периодически возникающий кашель без отхождения мокроты.
1.3. Анамнез заболевания
3 недели назад пациент был на охоте. Со слов, сильно замерз. Лечился самостоятельно, принимал жаропонижающие препараты, симптоматическую терапию. Через 7 дней симптомы исчезли, однако кашель не прекращался. По этому поводу выполнил флюорографическое исследование, которое показало наличие округлой тени в проекции нижней доли правого легкого. Обратился к терапевту по месту жительства. Была назначена антибактериальная терапия на 7 дней. После завершения лечения повторно выполнено флюорографическое исследование, которое показано, что очаговое образование не регрессировало.
1.4. Анамнез жизни
Из анамнеза жизни известно, что пациент страдает ХОБЛ.
Вредные привычки: курение по 1 пачке сигарет в день в течение 30 лет.
Онкологические заболевания в семье отрицает. Вредные факторы труда отрицает.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа бледно-розовая, умеренной влажности, холодная, умеренный акроцианоз, температура тела 36,8°С. ЧДД 18 в мин. При перкуссии – над обеими половинами грудной клетки лёгочный звук, в нижних отделах справа отмечается притупление лёгочного звука. Дыхание везикулярное, справа и слева, хрипов не выслушивается, приглушенное в нижних отделах справа. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 78 в мин., АД 135/80 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Отёков не отмечается. Физиологические отправления в норме, со слов больного.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза методами обследования являются
• 1. серологический анализ крови на RW
• 2. биохимический анализ крови
• 3. общий анализ крови
• 4. общий анализ мочи
• 5. коагулограмма
• 6. серологический анализ крови на ВИЧ
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ крови; общий анализ мочи; коагулограмма
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проводить развернутый клинический и биохимический анализы крови (включая следующие показатели: глюкоза, креатинин, общий билирубин, альбумин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза), исследование свертывающей системы крови (включая оценку активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), фибриноген, международное нормализованное отношение (МНО), протромбиновое время), общий анализ мочи на наличие системной воспалительной реакции и определение уровня ее выраженности, установление функционального статуса кроветворной, гемостатической, детоксикационной и выделительной систем.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проводить развернутый клинический и биохимический анализы крови (включая следующие показатели: глюкоза, креатинин, общий билирубин, альбумин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза), исследование свертывающей системы крови (включая оценку активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), фибриноген, международное нормализованное отношение (МНО), протромбиновое время), общий анализ мочи на наличие системной воспалительной реакции и определение уровня ее выраженности, установление функционального статуса кроветворной, гемостатической, детоксикационной и выделительной систем.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проводить развернутый клинический и биохимический анализы крови (включая следующие показатели: глюкоза, креатинин, общий билирубин, альбумин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза), исследование свертывающей системы крови (включая оценку активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), фибриноген, международное нормализованное отношение (МНО), протромбиновое время), общий анализ мочи на наличие системной воспалительной реакции и определение уровня ее выраженности, установление функционального статуса кроветворной, гемостатической, детоксикационной и выделительной систем.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проводить развернутый клинический и биохимический анализы крови (включая следующие показатели: глюкоза, креатинин, общий билирубин, альбумин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза), исследование свертывающей системы крови (включая оценку активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), фибриноген, международное нормализованное отношение (МНО), протромбиновое время), общий анализ мочи на наличие системной воспалительной реакции и определение уровня ее выраженности, установление функционального статуса кроветворной, гемостатической, детоксикационной и выделительной систем.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Для оценки распространенности процесса необходимыми инструментальными методами обследования являются
• 1. ЭКГ
• 2. МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием
• 3. КТ органов грудной клетки
• 4. эндоскопическая биопсия образования
• 5. фибробронхоскопия
Правильные ответы: КТ органов грудной клетки; эндоскопическая биопсия образования; фибробронхоскопия
Рекомендуется проведение КТ органов грудной полости (компьютерная томография грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией) от уровня выше верхней апертуры до уровня окончания реберных синусов (включая надпочечники) всем пациентам с подозрением на РЛ, по данным рентгенографии легких, или при невозможности исключить РЛ на основе клинического обследования при отсутствии изменений на рентгенограммах.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проведение трансторакальной биопсии под рентгенологическим или ультразвуковым контролем периферического образования в легком, если совокупность результатов перечисленных выше методов диагностики не позволяет верифицировать процесс, а вероятность злокачественной опухоли остается высокой.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проведение бронхологического исследования (фибробронхоскопии) при центральном расположении опухолевого узла в легком или периферическом расположении новообразования, но с наличием «дренирующего» бронха с целью оценки локализации, распространенности опухолевого процесса и получения материала для патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала (в том числе цитологического исследования)
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Для уточнения N статуса опухоли рекомендуется выполнить
• 1. лобэктомию
• 2. трансбронхиальную и трансэзофагеальную пункционную биопсию лимфоузлов средостения
• 3. бронхографию
• 4. диагностическую торакотомию
Правильный ответ: трансбронхиальную и трансэзофагеальную пункционную биопсию лимфоузлов средостения
Проведение трансбронхиальной или трансэзофагеальной пункции (EBUS/EUS) (эндосонография средостения чреспищеводная), медиастиноскопии, торакоскопии рекомендуется пациентам при подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов средостения (N2-3) для оценки распространенности процесса..
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
(2)
4. Вопрос
Пациенту провели трансбронхиальную и трансэзофагеальную пункционную биопсию лимфоузлов средостения. По результатам цитологического исследования в пунктате обнаружены клетки плоскоклеточной карциномы. Таким образом, статус N у данного пациента
• 1. N0
• 2. Nx
• 3. N2
• 4. N1
Правильный ответ: N2
N2 – метастазы в ипсилатеральных медиастинальных и/или субкаринальных лимфатических узлах.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
(2)
5. Вопрос
Принимая во внимание данные всех обследований, пациенту можно поставить диагноз
• 1. Центральный рак нижней доли справа T2аN2M0
• 2. Герминогенная опухоль
• 3. Рак желудка с метастатическим поражением легких
• 4. Периферический рак нижней доли справа T2аN2M0
Правильный ответ: Центральный рак нижней доли справа T2аN2M0
По КТ ОГК имеется образование эндобронхиальное нижней доли справа до 4 см, нечёткими контурами, также определяется ателектаз нижней доли левого лёгкого с признаками увеличения лимфоузлов средостения. По КТ органов брюшной полости, головного мозга данных за наличие опухолевого процесса не найдено. При выполнении фибробронхоскопии определяется эндобронхиальное образование, бугристое, плотное, инъецированное сосудами. Образование полностью обтюрирует просвет нижнего зонального бронха.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
(2)
3. Лечение
6. Вопрос
Основным методом лечения при данной стадии будет
• 1. динамическое наблюдение
• 2. только хирургическое лечение
• 3. комбинированное лечение
• 4. только химиотерапия
Правильный ответ: комбинированное лечение
Неоадъювантная лекарственная терапия (2-4 курса) рекомендуется операбельным пациентам с IIIA (со статусом лимфатических узлов N2) и операбельной IIIB (T3N2) стадией, доказанной по данным патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала или ПЭТ/КТ, в качестве этапа комбинированного лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
(2)
7. Вопрос
Пациентам с IIIA стадией рака легкого, у которых N2 доказана гистологически, следует выполнять _____ курса/курсов неоадъювантной химиотерапии
• 1. 5
• 2. 1
• 3. 2
• 4. 6
Правильный ответ: 2
Неоадъювантная лекарственная терапия (2-4 курса) рекомендуется операбельным пациентам с IIIA (со статусом лимфатических узлов N2) и операбельной IIIB (T3N2) стадией, доказанной по данным патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала или ПЭТ/КТ, в качестве этапа комбинированного лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
Адъювантную химиотерапию рекомендуется назначать не позднее +___+ недель после операции
• 1. 3
• 2. 8
• 3. 28
• 4. 12
Правильный ответ: 8
Пациентам с Ib-IIIA стадией при выявлении активирующих мутаций гена EGFR (19-й и 21-й экзоны) рекомендуется адъювантная таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) 3-го поколения осимертинибом** с целью улучшения безрецидивной выживаемости у данных пациентов. Таргетная терапия может быть начата после адъювантной ПХТ (до 26 недель после операции) или вместо адъювантной ПХТ (до 10 недель после операции).
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
9. Вопрос
Одной из наиболее часто применяемых комбинаций для выполнения адъювантной ХТ при плоскоклеточном раке (немелкоклеточном раке) легкого является
• 1. этопозид+паклитаксел
• 2. гемцитабин+цисплатин
• 3. паклитаксел+карбоплатин
• 4. карбоплатин+цисплатин
Правильный ответ: гемцитабин+цисплатин
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
4. План обследования
10. Вопрос
При аденокарциноме легкого необходимо выполнить молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций
• 1. _PIK3CA_
• 2. _HER2_
• 3. _PD-L1_
• 4. _ALK, ROS1, BRAF, EGFR_
Правильный ответ: _ALK, ROS1, BRAF, EGFR_
При выявлении неплоскоклеточного (в том числе диморфного) рака при отсутствии возможности проведения молекулярно-генетического исследования в биопсийном (операционном) материале (в том числе цитологическом) рекомендовано исследование свободно-циркулирующей опухолевой ДНК плазмы крови в целях детектирования мутаций в генах EGFR (молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR в крови методом ПЦР).
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
(2)
5. Вариатив
11. Вопрос
Таргетным препаратом при наличие мутации _EGFR_ является
• 1. осимертиниб
• 2. ипилимумаб
• 3. трастузумаб
• 4. пембролизумаб
Правильный ответ: осимертиниб
Пациентам с Ib-IIIA стадией при выявлении активирующих мутаций гена EGFR (19-й и 21-й экзоны) рекомендуется адъювантная таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) 3-го поколения осимертинибом** с целью улучшения безрецидивной выживаемости у данных пациентов. Таргетная терапия может быть начата после адъювантной ПХТ (до 26 недель после операции) или вместо адъювантной ПХТ (до 10 недель после операции).
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Таргетным препаратом при наличие мутации _ALK_ является
• 1. ипилимумаб
• 2. алектиниб
• 3. трастузумаб
• 4. пембролизумаб
Правильный ответ: алектиниб
При выявлении транслокации ALK в опухоли в качестве 1-й линии лечения НМРЛ необходимо назначить один из трех препаратов: алектиниб{asterisk}{asterisk}, или церитиниб{asterisk}{asterisk} или лорлатиниб. Лечение проводится до клинического прогрессирования или развития непереносимой токсичности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Таблица 2.png
Онкология - кейс 49
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больная Л. 75 лет, обратилась к онкологу в районный онкологический диспансер по месту жительства.
1.2. Жалобы
На наличие опухоли, занимающей половину левой молочной железы.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной около 1,5 лет, когда впервые самостоятельно обнаружила у себя опухоль в левой молочной железе. Никуда не обращалась, думала «рассосется». Однако, в течение последнего месяца при дотрагивании и натирании одеждой опухоль стала кровить.
1.4. Анамнез жизни
* Сопутствующая патология: Артериальная гипертония, 2 степени, 2 стадии. Энцефалопатия смешанного генеза (в анамнезе динамическое нарушение мозгового кровообращения, без очагов в головном мозге). Калькулезный холецистит, вне обострения.
* Опухолевые заболевания в семье: сестра умерла от рака молочной железы 6 лет назад.
Имеет двух взрослых дочерей.
* Постменопауза 20 лет.
* Аллергический анамнез: отрицает.
* Профессиональные вредности: отсутствуют.
* Вредные привычки: курила в молодости, сейчас не курит.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 150/90 мм рт.ст., ЧСС 73 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза методами обследования являются
• 1. туберкулинодиагностика (проба Манту)
• 2. анализ крови на онкомаркер СА15-3
• 3. биохимический анализ корови
• 4. физикальное обследование
• 5. кор-биопсия опухоли
• 6. маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
Правильные ответы: физикальное обследование; кор-биопсия опухоли; маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
Рекомендуется физикальный осмотр, включающий пальпацию молочных желез и зон регионарного метастазирования (подмышечных, над-, подключичных). При осмотре необходимо обратить внимание на симметрию молочных желез, состояние сосково-ареолярного комплекса, наличие отека кожи, других кожных симптомов. Определить наличие и характер выделений из сосков. При пальпации необходимо обратить внимание на наличие узловых образований, уплотнений, определить их подвижность, наличие инфильтрации окружающих тканей, размер и консистенцию лимфоузлов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Рекомендуется выполнить трепанобиопсию (кор-биопсию) опухоли (желательно под навигационным контролем) с патоморфологическим исследованием опухолевой ткани и определением рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), HER2 и Ki67 до всех видов лечебных воздействий, а также пункционную биопсию измененных при УЗИ исследовании лимфатических узлов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
Для выявления новообразований в ткани молочных желез рекомендуется выполнить маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
2. Вопрос
Необходимыми для оценки распространенности процесса инструментальными методами обследования являются
• 1. бронхоскопия
• 2. остеосцинтиграфия
• 3. рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
• 4. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
• 5. колоноскопия
• 6. эзофагогастродуоденоскопия
Правильные ответы: остеосцинтиграфия; рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В случае если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны, рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
3. Вопрос
Генетическое тестирование для данной пациентки
• 1. показано
• 2. можно выполнить только по желанию пациентки
• 3. проводить не нужно, у нее уже есть опухоль
• 4. возможно, но необязательно
Правильный ответ: показано
Рекомендуется определение методом ПЦР в лимфоцитах крови наиболее частых герминальных мутаций в генах _BRCA1/2_ и консультация врача-генетика для определения тактики лечения в следующих случаях:
• у женщин с подтвержденным РМЖ при отягощенном семейном анамнезе (наличие РМЖ у близких родственников в возрасте ≤50 лет, рака яичников или маточных труб, рака поджелудочной железы, РМЖ у мужчины, метастатического рака предстательной железы);
• у женщин с подтвержденным РМЖ в возрасте ≤45 лет;
• у женщин ≤ 60 лет с тройным негативным фенотипом РМЖ;
• при первично-множественном РМЖ (включая, но не ограничиваясь установленным диагнозом рака контрлатеральной молочной железы, рака яичников или маточных труб, рака поджелудочной железы);
• при РМЖ у мужчин.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
4. Вопрос
Проведено молекулярно-генетическое исследование: герминальных мутаций _BRCA1/2, CHEK2_ не выявлено. Генетическое тестирование для родственниц пациентки
• 1. не обязательно, раз у пациентки анализ отрицательный
• 2. может быть рекомендовано только в определенном возрасте
• 3. обязательно только в случае наследования по мужской линии
• 4. рекомендуется, учитывая отягощенный семейный анамнез
Правильный ответ: рекомендуется, учитывая отягощенный семейный анамнез
Рекомендуется определение методом ПЦР в лимфоцитах крови наиболее частых герминальных мутаций в генах _BRCA1/2_ и консультация врача-генетика для определения тактики лечения в следующих случаях:
• у женщин с подтвержденным РМЖ при отягощенном семейном анамнезе (наличие РМЖ у близких родственников в возрасте ≤50 лет, рака яичников или маточных труб, рака поджелудочной железы, РМЖ у мужчины, метастатического рака предстательной железы);
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
2. Диагноз
5. Вопрос
С учетом данных комплексного обследования основным клиническим диагнозом будет +____________+ левой молочной железы
• 1. Рак T4NхM0
• 2. Саркома
• 3. Рак Т4N2M0
• 4. Рак Педжета TisNхМ0
Правильный ответ: Рак Т4N2M0
Диагноз поставлен на основании клинико-рентгенологических данных. Морфологически верифицирован, согласно классификации по системе TNM (7 издание, 2010)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
6. Вопрос
Молекулярно-биологическим подтипом опухоли левой молочной железы является
• 1. базалоидный
• 2. HER-2 позитивный
• 3. люминальный А
• 4. люминальный В HER-2 негативный
Правильный ответ: люминальный А
Люминальный А подтип предполагает наличие следующих факторов:
* рецепторы эстрогенов положительные, рецепторы прогестерона положительные
* Ki67 низкий
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
3. Лечение
7. Вопрос
На первом этапе комплексного лечения больной планируется лечение в объеме
• 1. неоадъювантной гормонотерапии
• 2. лучевой терапии на опухоль слева и регионарные зоны на фоне цитостатической терапии
• 3. симптоматической заживляющей терапии
• 4. молекулярно-направленного лечения эверолимусом
Правильный ответ: неоадъювантной гормонотерапии
Учитывая стадию процесса и молекулярный подтип опухоли, на первом этапе пациентке показана консервативная гормонотерапия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
8. Вопрос
В качестве неоадъювантной гормонотерапии пациентке показано использование
• 1. ингибиторов ароматазы
• 2. таксанов
• 3. инактиваторов эстрогеновых рецепторов
• 4. агонистов гонадотропин-рилизиг-гормонов и антиэстрогенов
Правильный ответ: ингибиторов ароматазы
Больным в менопаузе с люминальным А подтипом РМЖ может быть рекомендована неоадъювантная гормонотерапия, которую следует проводить в течение 4–8 мес. или до достижения максимального эффекта. Препаратами выбора для неоадъювантной гормонотерапии являются ингибиторы ароматазы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
9. Вопрос
Оптимальный срок неоадъювантного лечения составляет +______+ месяцев
• 1. 9
• 2. 10
• 3. 12
• 4. 8
Правильный ответ: 8
Больным в менопаузе с люминальным А подтипом РМЖ может быть рекомендована неоадъювантная гормонотерапия, которую следует проводить в течение 4–8 мес. или до достижения максимального эффекта.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
10. Вопрос
Контроль эффективности проводимой терапии необходимо проводить
• 1. через 1 месяц
• 2. через 4 месяца
• 3. в начале и в конце неоадъювантной терапии
• 4. 1 раз в 28 дней
Правильный ответ: через 4 месяца
Больным в менопаузе с люминальным А подтипом РМЖ может быть рекомендована неоадъювантная гормонотерапия, которую следует проводить в течение 4–8 мес. или до достижения максимального эффекта.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
11. Вопрос
При достижении положительной динамики после неоадъювантного лечения вторым этапом для данной пациентки будет
• 1. полихимиотерапия по схеме АТ 6 курсов
• 2. хирургическое вмешательство
• 3. полихимиотерапия по схеме АС 6 курсов
• 4. курс радикальной лучевой терапии
Правильный ответ: хирургическое вмешательство
Основной целью лекарственной терапии является уменьшение размеров опухоли с целью достижения операбельного состояния. Рекомендуется выполнять мастэктомию с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией. При подрастании опухоли к большой грудной мышце выполняется частичная резекция мышцы. При необходимости дефект замещается перемещенным кожно-мышечным лоскутом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
4. Вариатив
12. Вопрос
Основным осложнением длительной гормонотерапии ингибиторами ароматазы является
• 1. полинейропатия
• 2. остеопороз
• 3. кардиотоксичность
• 4. избыточный вес
Правильный ответ: остеопороз
Терапия ингибиторами ароматазы ассоциируется с меньшей частотой тромбоэмболических осложнений и рака эндометрия и с большей частотой остеопороза (и связанных с ним переломов костей) по сравнению с тамоксифеном.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Онкология - кейс 50
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 45 лет обратилась на прием к районному врачу-онкологу.
1.2. Жалобы
Безболезненное образование в правой молочной железе.
1.3. Анамнез заболевания
Самостоятельно обнаружила в правой молочной железе образование около 3 месяцев назад, безболезненное при пальпации. Образование немного увеличилось в размере, появилось чувство неудобства и уплотнение в правой подмышечной области.
1.4. Анамнез жизни
• хронических заболеваний нет;
• не курит, алкоголем не злоупотребляет;
• наследственность по онкологическим заболеваниям не отягощена;
• менархе с 13 лет, менструальный цикл регулярный, роды – 2, аборт -1;
• аллергических реакций нет.
1.5. Объективный статус
Состояние ближе к удовлетворительному. Вес 53 кг, рост 173 см. Температура тела 36,80С.
Молочные железы развиты правильно, симметричные. Кожные покровы физиологической окраски. Соски и ареолы не изменены. Выделений из сосков нет.
При пальпации в верхне-наружном квадранте правой молочной железы определяется бугристое образование с нечеткими контурами, безболезненное. Образование смещаемое, кожных симптомов не выявлено.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза неинвазивными инструментальными методами обследования являются
• 1. РКТ молочных желез
• 2. дуктография
• 3. радиотермография
• 4. маммография
• 5. МРТ молочных желез
• 6. ультразвуковое исследование молочных желез
Правильные ответы: маммография; МРТ молочных желез; ультразвуковое исследование молочных желез
Среди клинических, лабораторных методов, позволяющих выявить непальпируемые формы злокачественных заболеваний молочной железы, ведущим является рентгенологическое исследование.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
Высокая специфичность МРТ достигается при динамическом исследовании с применением контрастных средств. МРТ позволяет получить изображения срезов молочных желез в любой проекции с высоким разрешением.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
УЗИ дополняет комплекс и включает неинвазивные и инвазивные технологии. Отсутствие дозовой нагрузки при УЗИ особенно важно для женщин молодого возраста, беременных и кормящих.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
2. Вопрос
Наиболее подходящей методикой верификации диагноза является
• 1. трепан-биопсия или кор-биопсия образования под ультразвуковым контролем
• 2. тонкоигольная аспирационная биопсия образования под ультразвуковым контролем
• 3. тонкоигольная аспирационная биопсия образования под рентгенологическим контролем
• 4. пункция образования только по клиническим данным
Правильный ответ: трепан-биопсия или кор-биопсия образования под ультразвуковым контролем
Для верификации диагноза и планирования дальнейшего лечения необходимо знание гистологического строения опухоли и ее иммуногистохимического статуса. При визуализации образования на маммограммах и при УЗИ биопсия предпочтительнее под УЗ-контролем, поскольку исключает дозовую нагрузку и проще в исполнении.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании лучевых методов исследования и данных гистологического исследования данной больной можно поставить диагноз
• 1. Киста правой молочной железы
• 2. Центр Сэмба правой молочной железы
• 3. Фиброаденома правой молочной железы
• 4. Рак правой молочной железы
Правильный ответ: Рак правой молочной железы
По данным маммографии на границе наружных квадрантов правой молочной железы определяется образование с нечеткими бугристыми контурами, без видимых изменений окружающей структуры.
При УЗИ - образование гипоэхогенной неоднородной структуры с нечеткими контурами.
По данным МРТ накапливает контрастное вещество, имеет неправильную форму.
По данным гистологического исследования картина инвазивного рака молочной железы.
Маммология : национальное руководство / под ред. А. Д. Каприна, Н. И. Рожковой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 496 с. - (Серия "Национальные руководства"). ISBN 978-5-9704-3729-2. Глава 13, стр 245-309
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
(2)
4. Вопрос
По результатам рентгенологического и ультразвукового методов исследования определяется категория BI-RADS
• 1. 0
• 2. 3
• 3. 5
• 4. 2
Правильный ответ: 5
Учитывая рентгенологические и ультразвуковые признаки выявленных изменений, картина соответствует раку молочной железы на 95% и выше, что соответствует категории BI-RADS 5.
Методические рекомендации по использованию системы BI-RADS при маммографическом обследовании / Методические рекомендации под редакцией д.м.н., профессора, член-корр. РАН, Заслуженного деятеля науки РФ А. Ю. Васильева. — Москва. — 2017. — 23 с.
Клинические рекомендации Минздрава России. Доброкачественная дисплазия молочной железы, 2024 г.
(1)
(2)
3. План обследования
5. Вопрос
К дообследованию, при категории BI-RADS 4 или 5, относится
• 1. РКТ молочных желез
• 2. контроль через 6 месяцев
• 3. биопсия образования
• 4. тонкоигольная пункция образования
Правильный ответ: биопсия образования
При выявлении солидного образования с подозрением на рак молочной железы с вероятностью от 2% до 95% определяется категория BI-RADS 4, с вероятностью более 95% категория BI-RADS 5. При определении категории BI-RADS 4 или 5 необходимо проведение биопсии образования с получением клеточного и тканевого материала для цитологического, гистологического исследования и при необходимости иммуногистохимического –ИГХ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Доброкачественная дисплазия молочной железы, 2024 г.
(1)
(2)
6. Вопрос
Диагностическая маммография выполняется в +_____________+ проекциях
• 1. косых
• 2. прямой и боковой
• 3. прямых
• 4. косой и прямой
Правильный ответ: косой и прямой
Стандартное маммографическое исследование молочных желез выполняются только в двух проекциях в прямой (CC) и косой (MLO) для полного представления о структуре всех отделов молочных желез и аксиллярных областей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Доброкачественная дисплазия молочной железы, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
Ультразвуковыми признаками, характерными для злокачественного образования, является образование
• 1. неправильной формы, неоднородной гипоэхогенной структуры, с нечеткими контурами чаще вертикально-ориентированное (режим В)
• 2. овальной формы с четкими контурами, однородной структуры
• 3. с четкими полициклическими контурами, неоднородной гипоэхогенной структурой
• 4. округлой формы с четкими контурами, анэхогенной структуры
Правильный ответ: неправильной формы, неоднородной гипоэхогенной структуры, с нечеткими контурами чаще вертикально-ориентированное (режим В)
Для РМЖ, независимо от его гистологического строения, характерна неправильная форма участка сниженной эхогенности, нечеткость контуров, неравномерность эхосигналов внутри (вследствие неоднородности структуры), а также наличие акустической тени позади узла. Наличие такой тени с большей точностью позволяет проводить дифференциальную диагностику между злокачественными и доброкачественными новообразованиями.
Маммология: национальное руководство / под ред. А. Д. Каприна, Н. И. Рожковой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 496 с. - (Серия "Национальные руководства"). ISBN 978-5-9704-3729-2. Глава 4, стр 86-93.
8. Вопрос
МРТ молочных желез выполняется с целью
• 1. определить размер опухоли
• 2. определить распространенность процесса, установить мультицентричность или мультифокальность процесса
• 3. скрининга рака молочной железы
• 4. оценить характер кровоснабжения опухоли
Правильный ответ: определить распространенность процесса, установить мультицентричность или мультифокальность процесса
МР-Маммография применяется для определения распространенности процесса, установления мультицентричности или мультифокальности опухолевого процесса.
Маммология : национальное руководство / под ред. А. Д. Каприна, Н. И. Рожковой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 496 с. - (Серия "Национальные руководства"). ISBN 978-5-9704-3729-2. Глава 5, стр 99-122.
Г.Е. Труфанов, С.В. Серебрякова, Е.А. Юхно. МРТ в маммологии. – СПб.:ЭЛБИ- СПб, 2009.-201 с. Заключение. Стр. 170-171.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
(2)
9. Вопрос
Биопсию молочной железы под ультразвуковым контролем следует выполнять в
• 1. кабинете онколога
• 2. кабинете ультразвуковой диагностики
• 3. смотровом кабинете
• 4. сонооперационной
Правильный ответ: сонооперационной
В сонооперационном блоке осуществляются следующие медицинские услуги: +
* ультразвуковое исследование молочных желез;
* ультразвуковое исследование лимфоузлов;
* 3Д-реконструкция изображения;
* допплерсонография и другие методики изучения сосудистой системы;
* тонкоигольная аспирационная биопсия аксиллярных лимфатических узлов под контролем ультразвукового исследования;
* тонкоигольная аспирационная биопсия новообразований молочной железы под контролем ультразвукового исследования;
* диагностическая и/или лечебная аспирационная вакуумная биопсия непальпируемых образований молочных желез под контролем ультразвукового исследования при наличии хирургической
реанимационной помощи.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 марта 2006 года N 154 "О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы"
(1)
10. Вопрос
К неинвазивным методам инструментальной диагностики относится
• 1. двуэнергетическая контрастная маммография
• 2. дуктография
• 3. УЗИ с применением допплерографии
• 4. контрастная сонография
Правильный ответ: УЗИ с применением допплерографии
Цветовая допплерография - выделение на эхограмме цветом (цветное картирование) характера кровотока в области интереса. Кровоток к датчику принято картировать красным цветом, от датчика - синим цветом. Турбулентный кровоток картируется сине-зелено-желтым цветом. Ультразвук с применением допплера не является инвазивной методикой, все остальные инвазивные – требуют введения контраста)
Маммология : национальное руководство / под ред. А. Д. Каприна, Н. И. Рожковой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 496 с. - (Серия "Национальные руководства"). ISBN 978-5-9704-3729-2. Глава 4, стр 86-91.
4. Вариатив
11. Вопрос
Проведение маммографии женщинам, при проведении диспансеризации, рекомендуется с +_____+ лет
• 1. 50
• 2. 39
• 3. 40
• 4. 35
Правильный ответ: 40
б) скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез (у женщин):
в возрасте от 40 до 75 лет включительно - маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм 1 раз в 2 года (за исключением случаев невозможности проведения исследования по медицинским показаниям в связи с мастэктомией. Маммография не проводится, если в течение предшествующих 12 месяцев проводилась маммография или компьютерная томография молочных желез);
Приказ Минздрава России от 27 апреля 2021 г. № 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения"(ред. от 19.07.2024 г.)
(1)
12. Вопрос
Методом диагностики, который позволяет определить жесткость (плотность) выявленного образования, является
• 1. электроимпедансная маммография
• 2. соноэластография
• 3. маммография
• 4. допплерография
Правильный ответ: соноэластография
Соноэластография – технология ультразвукового метода исследования, позволяющая определить относительную жесткость образования по качественным (цветовым) и количественным (цифровым) критериям
Н.И. Рожкова, А.В. Зубарев, С.Б. Запирова, С.О. Чуркина, Е.А. Хохлова. Новая технология – соноэластография в маммологии // Медицинская визуализация. – 2010. – №4. – С. 89–99.
Маммология : национальное руководство / под ред. А. Д. Каприна, Н. И. Рожковой. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-9102-7, DOI: 10.33029/9704-9102-7-M3-2025-1-608.
(1)
Онкология - кейс 51
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 61 года обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
1.2. Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, нарушение координации движений.
1.3. Анамнез заболевания
Болеет с 2016 года, когда стали беспокоить проблемы с пищеварением (боли, изжога). При гастродуоденоскопии был обнаружен рак шейного и грудного отдела пищевода. Цитологическое заключение: плоскоклеточный рак с тенденцией к ороговению высокой степени дифференцировки.
Хирургическое лечение не проводилось. +
Первым этапом больной получал 3-курса ПХТ (паклитаксел 175 мг/м2 внутривенно в 1 день., цисплатин 75 мг/м2 внутривенно в 1 день, капецитабин 1800 мг/м2 внутрь в 1-14 дни). По результатам обследования, полный клинический эффект. +
С 18.06.2016 года в онкологическом центре проведено комбинированное лечение: лучевая терапия на область пищевода, лимфоузлов средостения, шейно-надключичную область по 2Гр до СОД 46Гр (+14Гр на первичную опухоль)+ ПХТ по схеме: паклитаксел 50 мг/м2+карбоплатин AUC=2, еженедельно. По данным комплексного обследования через 3 месяца после проведенного лечения, данных за продолженный рост опухоли не выявлено.
В марте 2018 года появились жалобы на головные боли. Позже присоединились головокружение и шаткость походки. При обращении к неврологу в поликлинике по месту жительства было рекомендовано и проведено КТ исследование головного мозга при котором обнаружено опухолевое образование в левой гемисфере мозжечка с выраженным перифокальным отеком. Больной направлен в онкологический центр на дообследование и лечение. Получал противоотёчную терапию (Дексаметазон 8 мг в сутки), симптоматика частично регрессировала.
1.4. Анамнез жизни
* Хронические заболевания: хронический бронхит курильщика.
* Курит 40 лет по 1 пачке в день, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* Опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 80 кг, рост 171 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 67/мин, АД 130/75 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
Неврологический статус: в сознании, ориентирован. Общемозговая симптоматика в виде умеренно выраженной головной боли. Зрачки ОД=ОС, средней величины, фотореакции живые. Поверхностные и глубокие виды чувствительности не нарушены. Мозжечковая левосторонняя симптоматика (легкий горизонтальный нистагм, координаторные пробы выполняет с промахиванием слева, в позе Ромберга неустойчивость. Менингеальные симптомы отрицательные.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования
• 1. УЗ-допплерография в импульсном режиме парных сосудов
• 2. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 3. перфузионная МСКТ головного мозга
• 4. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с метионином
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 {plus} контраст).
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Результаты инструментальных методов обследования
3.1. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением: в левой гемисфере мозжечка определяется объемное образование солидно-кистозной структуры, размерами до 2,5х3,0 см с выраженной зоной перифокального отека, компрессией IV желудочка. Указанное образование накапливает контрастный препарат.
*Заключение*: МР-картина объемного образования указанной локализации.
1234567890.jpg
3.2. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с метионином
Определяются очаг с активной метаболической активностью, в левой лобно-теменной области. ИН (индекс накопления радиофармпрепарата) более 2,5. Полученные данные свидетельствуют о наличии очага активной опухолевой ткани в головном мозге.
2. Вопрос
Выберите необходимые для оценки распространенности процесса инструментальные методы обследования
• 1. УЗИ вен нижних конечностей
• 2. МРТ шейного отдела позвоночника
• 3. эзофагогастродуоденофиброскопия
• 4. МР-диффузия всего тела
• 5. рентгенологическое исследование органов грудной клетки
• 6. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузлов
Правильные ответы: эзофагогастродуоденофиброскопия; рентгенологическое исследование органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузлов
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака пищевода и пищеводно-желудочного перехода RUSSCO (2018 г.), раздел 2 Диагностика.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА. RUSSCO 2018г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020) , раздел 2.1. Диагностика
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфоузлов и малого таза.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020) , раздел 2.1. Диагностика
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, периферических лимфоузлов
Печень не увеличена, КВР правой доли 14.5см. Контуры ровные, структура паренхимы однородная, очаговые изменения не определяются. В области ворот печени без патологических образований. Поджелудочная железа не увеличена, контуры неровные, четкие. Структура однородная, узловые образования не определяются. Селезенка в размерах не увеличена. Структура паренхимы однородная, очаговые изменения не определяются. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Почки расположены типично, не увеличены, контуры четкие, ровные. Патологические образования не визуализируются. Парааортальные, паракавальные, подвздошные лимфоузлы не визуализируются. В шейно-надключичных, в подключичных, подмышечных, паховых областях с обеих сторон патологически измененные лимфоузлы не визуализируются. Патологические образования в малом тазу не определяются. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.
5.2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
В лёгких без очаговых и инфильтративных изменений. Патологических изменений лёгочного рисунка не выявлено. Корни лёгких структурны, не расширены. Срединная тень расположена центрально, не расширена, ретростернальное пространство свободно.
Выпота в плевральных полостях не выявлено.
*Заключение:* патологических изменений в органах грудной клетки не выявлено.
5.3. Эзофагогастродуоденофиброскопия
Данных за прогрессирование процесса не получено.
2. Диагноз
3. Вопрос
Какой диагноз можно поставить больному на основании анамнеза и проведенного обследования?
• 1. ПМЗО: 1) Рак шейного и грудного отдела пищевода. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году. 2) Гемангиобластома левой гемисферы мозжечка
• 2. ПМЗО: 1) Рак шейного и грудного отдела пищевода. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году. 2) Невринома
• 3. Рак шейного и грудного отдела пищевода. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году. Прогрессирование заболевания в 2018 году: метастаз в левой гемисфере мозжечка
• 4. ПМЗО: 1) Рак шейного и грудного отдела пищевода. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году. 2) Мозжечковая липонейроцитома
Правильный ответ: Рак шейного и грудного отдела пищевода. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году. Прогрессирование заболевания в 2018 году: метастаз в левой гемисфере мозжечка
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: в 2016 году пациент проходил лечение по поводу рака пищевода.
* Описание МРТ головного мозга: МР-картина опухолевого поражения левой гемисферы мозжечка.
* Неврологический дефицит: общемозговая симптоматика, мозжечковая симптоматика.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
(2)
7. Диагноз
Рак шейного и грудного отдела пищевода. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году. Прогрессирование заболевания в 2018 году: метастаз в левой гемисфере мозжечка
4. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо проведение
• 1. морфологического исследования
• 2. анализ свертывающей системы крови
• 3. анализ крови на АФП
• 4. стереотаксическая биопсия опухоли
Правильный ответ: морфологического исследования
Метастатический очаг в головном мозге, в ряде случаев, может быть
единственным проявлением болезни. В этом случае удаление очага с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием позволит установить диагноз и начать системное лечение.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 2.3 Диагностика.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Выбор тактики лечения пациента определяется на основании
• 1. анамнеза заболевания пациента
• 2. неврологического дефицита
• 3. эзофагогастродуоденофиброскопии
• 4. консультаций окулиста, невролога
Правильный ответ: неврологического дефицита
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел Лечение 3.1.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
6. Вопрос
На 1- м этапе пациенту следует рекомендовать
• 1. стереотаксическую радиохирургию на область церебрального метастаза
• 2. хирургическое лечение
• 3. противоопухолевую лекарственную терапию
• 4. открытую биопсию опухоли
Правильный ответ: хирургическое лечение
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел Лечение 3.1.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
7. Вопрос
Следующим этапом лечения пациента будет
• 1. иммунотерапия
• 2. химиотерапия
• 3. лучевая терапия
• 4. стереотаксическая радиохирургия
Правильный ответ: лучевая терапия
При одиночном / солитарном очаге максимальным размером >2,5 см — хирургическое удаление с последующим локальным облучением ложа удалённой опухоли или облучением всего головного мозга.
Практические рекомендации по лекарственному метастатических опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Лечение 4.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
8. Вопрос
На третьем этапе лечения пациенту рекомендовано проведение
• 1. гормонотерапии
• 2. стереотаксической радиохирургии
• 3. иммунотерапии
• 4. химиотерапии
Правильный ответ: химиотерапии
Проведение послеоперационной химиолучевой терапии рекомендовано пациентам в удовлетворительном состоянии при наличии микро- или макроскопической резидуальной опухоли.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Рак пищевода (2018 г.), раздел 3.2. Химиотерапия
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Рак пищевода (2018 г.)
(1)
9. Вопрос
Оценка эффекта лекарственного противоопухолевого лечения проводится
• 1. после каждого курса химиотерапии
• 2. каждые 2–3 месяца
• 3. один раз в 6 месяцев
• 4. один раз в 12 месяцев
Правильный ответ: каждые 2–3 месяца
После окончания курса ЛТ должны быть назначены контрольные МРТ (через 2–4 нед. после окончания ЛТ, а затем — каждые 2–3 месяца в течение 2–3 лет). Рецидивы глиом G II требуют оценки возможности повторного хирургического лечения, а также изменения степени анаплазии (в случае повторной операции — по биопсии, или на основании данных ПЭТ / КТ с аминокислотами). При планировании лечения учитываются, какие методы были использованы ранее (применялись ли лучевая и / или химиотерапия, был ли достигнут полный ответ на лечение), а также их молекулярно-генетический профиль — наличие мутаций IDH 1,2, 1p / 19q коделеции. При отсутствии последних, используются те же режимы лечения, что и при рецидивах злокачественных глиом.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
10. Вопрос
После проведенного лечения, в качестве комплексного обследования рекомендовано провести
• 1. КТ головного мозга с контрастным усилением, МРТ опорно-двигательного аппарата с контрастированием, перфузионная МСКТ головного мозга, КТ головного мозга с контрастным усилением, колоноскопию
• 2. КТ головного мозга без контрастного усиления, ЭЭГ, ПЭТ/КТ всего тела, МТ органов малого таза, МР-диффузия всего тела, УЗИ органов забрюшинного пространства, консультацию окулиста
• 3. МРТ головного мозга с контрастным усилением, МР-диффузию всего тела, МРТ опорно-двигательного аппарата, анализы крови на онкомаркеры, консультацию невролога
• 4. МРТ головного мозга с контрастным усилением, ЭГДС, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ
Правильный ответ: МРТ головного мозга с контрастным усилением, ЭГДС, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ
Объём обследования включает выяснение жалоб, физикальное обследование, МРТ головного мозга с в / в контрастированием каждые 3 месяца.
Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с особенностями первичного заболевания, ставшего источником метастазирования в головной мозг.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
11. Вопрос
Проведение реабилитации пациенту после противоопухолевого лечения
• 1. рекомендовано
• 2. нецелесообразно
• 3. рекомендовано только в случае рецидива заболевания в головном мозге
• 4. рекомендовано при стойком неврологическом дефиците
Правильный ответ: рекомендовано
Реабилитационные мероприятия у пациентов с метастазами в головной мозг проводятся после проведения лечения. Объем реабилитационных мероприятий определяется степенью выраженности неврологического дефицита и проводится в специализированных лечебно-реабилитационных отделениях.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 4. Реабилитация.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
4. Вариатив
12. Вопрос
Для контроля тошноты и рвоты, возникающих на фоне химиотерапии, рекомендуется применение
• 1. S-аденозилметионина с препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в дозе 15–20 мг / кг массы тела в 2–3 приёма
• 2. антагонистов рецепторов ангиотензина 2
• 3. S-аденозилметионина в дозе 800 мг в сутки парентерально в течение 2 недель
• 4. антагонистов 5-НТ3 рецепторов
Правильный ответ: антагонистов 5-НТ3 рецепторов
Рекомендовано назначение ондансетрона в дозе 8-16 мг за 30–60 минут до начала химиотерапии. Антиэметогенное действие антагонистов 5—НТ3 рецепторов усиливается при комбинации с дексаметазоном с целью так называемой «наилучшей поддерживающей терапии» (best supportive care) является профилактика и облегчение симптомов заболевания и поддержание качества жизни пациентов и их близких, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии. В случае МГМ меры, направленные на облегчение основных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни.
Рекомендации по поддерживающей и сопроводительной терапии RUSSCO, раздел Профилактика острой и отсроченной тошноты и рвоты
3.2.1.
Онкология - кейс 52
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина, 37 лет, направлен районным онкологом в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина
1.2. Жалобы
Рост опухоли на коже левого плеча
1.3. Анамнез заболевания
В течение длительного времени на коже левого плеча пациента существовало пигментное образование. Около 2 месяцев назад пациент отметил изменение цвета и формы образования, по поводу чего обратился к участковому терапевту. После осмотра был направлен к районному онкологу, после осмотра районным онкологом направлен в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина МЗ РФ.
1.4. Анамнез жизни
В анамнезе многократные солнечные ожоги, в детском и взрослом возрасте
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 69 кг, рост 175 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. На поверхности кожи множественные пигментные элементы различного размера, от 1 мм до 1 см, гомогенной коричневой окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, размером до 1 см, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 110/70 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
К основным методам обследования для постановки диагноза относятся
• 1. эпилюминисцентная дерматоскопия
• 2. УЗИ образования кожи спины кожным датчиком
• 3. рентгенография органов грудной клетки
• 4. визуальный осмотр всех кожных покровов
• 5. осмотр с лампой Вуда
Правильные ответы: эпилюминисцентная дерматоскопия; визуальный осмотр всех кожных покровов
Использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии), оптической когерентной томографии может существенно повышать точность неинвазивной диагностики и уменьшать потребность в выполнении биопсии.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2. Физикальное облседование (стр.24).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
(2)
При первом обращении пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи настоятельно рекомендуется расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов (включая волосистую часть головы и стопы).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2. Физикальное облседование (стр.24).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Визуальный осмотр всех кожных покровов
Визуальный осмотр всех кожных покровов 2.jpg
Визуальный осмотр всех кожных покровов 3.jpg
* На поверхности кожи спины определяется асимметричное пигментированное узловое образование с периферическим плоским компонентом, размером до 1,5 см, с ровными границами, черно-коричневой окраски, возвышающееся над поверхностью кожи , изъязвленное, не кровоточащее.
* На коже туловища и конечностей многочисленные меланоцитарные невусы, по строению пограничные и внутридермальные, без атипии, множественные элементы лентиго на плечах и спине.
3.2. Эпилюминисцентная дерматоскопия
Эпилюминисцентная дерматоскопия 2.png
При выполнении эпилюминисцентной дерматоскопии определяется асимметрия пигментации и строения образования, наличие бело-голубых структур, единичные глобулы.
3.5. Рентгенография органов грудной клетки
При рентгенографии органов грудной стенки тень средостения не смещена, не расширена, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. исследование периферической крови на онкомаркер S100
• 2. мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 3. соскоб с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 4. эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
Правильный ответ: эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
* Для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения, возможно на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительного пигментного образования с отступом не более 5 мм (приемлемый отступ от 1-3 мм (0,1 - 0,3 см). Всегда следует отдавать предпочтение биопсии на всю толщину кожи (будь то эллиптическая эксцизия или инцизионная панч-биопсия) в сравнении с плоскостной (бритвенной) резекцией в том числе экзофитных образований.
* Рекомендуется ориентировать разрезы кожи в направлении ближайшего лимфатического коллектора параллельно лимфатическим сосудам кожи (а не по кожным линиям или естественным складкам), так, чтобы повторное иссечение рубца (если оно потребуется) могло быть выполнено без затруднений.
Комментарий: Эксцизионная биопсия подозрительного плоского пигментного образования кожи может быть безопасно выполнена с использованием местной инфильтрационной анестезии. При этом рекомендуется избегать повреждений удаляемого новообразования до его иссечения
* В случае подтверждения диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссекается с большим отступом в сроки до 4-8 недель в зависимости от гистологических характеристик опухоли (см. раздел 3.1 «Лечение локальных стадий заболевания (I-II)»).
* Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры.
Обязательные характеристики:
1. определение максимальной толщины опухоли в мм по Бреслоу;
2. определение уровня инвазии по Кларку;
3. указание о наличии или отсутствии изъязвления первичной опухоли;
4. определение митотического индекса (количество митозов на 1 мм2) при толщине опухоли до 1 мм включительно;
5. оценка периферического и глубокого краев резекции на наличие опухолевых клеток
6. наличие транзиторных или сателлитных метастазов.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.5. Биопсия (стр.29).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
*Гистологическое заключение*: Опухоль кожи имеет строение узловой веретеноклеточной меламномы, возникшей на фоне диспластического невуса с 8 митозами на мм2, микроизъязвлением на поверхности, с признаками сосудистой инвазии, участком спонтанной регрессии, со слабовыраженной лимфоцитарной инфильтрацией. Уровень инвазии по Кларку - 4, толщина по Бреслоу - 6 мм. В краях резекции кожи элементов опухолевого роста нет.
2. Диагноз
3. Вопрос
К наиболее предполагаемому диагнозу относится
• 1. Меланома кожи спины T4bN0M0
• 2. Пигментированная форма базальноклеточного рака
• 3. Пограничный диспластический невус
• 4. Карцинома Меркеля
Правильный ответ: Меланома кожи спины T4bN0M0
По данным визуального осмотра и эпилюминисцентной дерматоскопии на поверхности кожи спины определяется пигментное образование, подозрительное на меланому кожи.
По данным гистологического заключения: меланома кожи, толщиной 6 мм по Бреслоу, Кларк IV, c изъязвлением (pT4b)
Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при эксцизионной биопсии.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Раздел 1.5.2. Стадирование (стр.14).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
7. Диагноз
Меланома кожи спины T4bN0M0
3. План обследования
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. УЗИ периферических лимфоузлов, рентгенография органов грудной клетки
• 2. УЗИ регионарных лимфатических узлов, ПЭТ-КТ в режиме «все тело» или КТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, МРТ головного мозга, общий и биохимический анализы крови, биопсия сторожевого лимфоузла, молекулярно-генетическое исследование на мутации в гене BRAF
• 3. биохимический анализ крови
• 4. общий анализ крови
Правильный ответ: УЗИ регионарных лимфатических узлов, ПЭТ-КТ в режиме «все тело» или КТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, МРТ головного мозга, общий и биохимический анализы крови, биопсия сторожевого лимфоузла, молекулярно-генетическое исследование на мутации в гене BRAF
В отсутствие симптомов для выявления скрытых метастазов рекомендовано выполнять диагностические тесты различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и гистологического заключения), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов
|===
|Стадия заболевания |Физикальный осмотр |Инструментальная диагностика |Лабораторная диагностика |Биопсия сторожевого лимфоузла |Молекулярно-генетические тесты
|0, I |Да
a|• УЗИ регионарных лимфатических узлов
• Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов
|Нет |Да (при толщине опухоли 0,8 мм и более) |Нет
|IIA |Да
a|• УЗИ регионарных лимфатических узлов
• Лучевая диагностика рекомендуется в полном объеме |Нет |Да |Нет
|IIB, IIC, III |Да
a|• УЗИ регионарных лимфоузлов
• Лучевая диагностика в полном объеме
• МРТ головного мозга с в/в контрастом (для стадии III) |Общий и биохимический анализы крови при необходимости |Да (для стадии IIB, IIC) |тест на мутацию BRAF обязателен (для стадии III)
|IV |Да
a|• УЗИ регионарных лимфоузлов
• Лучевая диагностика в полном объеме
• МРТ головного мозга с в/в контрастом
a|1. ЛДГ
2. Общий и биохимический анализы крови |Не применимо |тест на мутацию BRAF обязателен (при меланоме кожи), при отсутствии мутации в гене BRAF – тест на мутацию в гене CKIT
|===
Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г., Ассоциация онкологов России
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика (стр.25).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
9. Результат обследования
9.1. УЗИ регионарных лимфатических узлов, ПЭТ-КТ в режиме «все тело» или КТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, МРТ головного мозга, общий и биохимический анализы крови, биопсия сторожевого лимфоузла, молекулярно-генетическое исследование на мутации в гене BRAF
По данным ПЭТ-КТ в режиме «все тело» не выявлено патологической метаболической активности, подозрительной на метастазы. +
По данным УЗИ периферических лимфоузлов, метастазов в лимфоузлы не выявлено. +
По данным МРТ головного мозга метастазов не выявлено. +
В общем и биохимическом анализе крови без клинически значимых отклонений. +
Выявлена активирующая мутация BRAF V600E/ +
При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании сторожевого лимфатического лимфоузла из левой подмышечной области не выявлено микрометастазов.
4. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводится в условиях
• 1. стационарных
• 2. «дневного стационара»
• 3. амбулаторных (на дому)
• 4. стационарных (отделение интенсивной терапии)
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. № 604н “Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при меланоме кожи, генерализация и рецидив заболевания”
6. Вопрос
Пациенту показано _____ лечение
• 1. лучевое
• 2. химиолучевое
• 3. хирургическое
• 4. химиотерапевтическое
Правильный ответ: хирургическое
Учитывая локализацию заболевания, отсутствие регионарных и отдаленных метастазов, показано проведение хирургического лечения.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Глава 3. Лечение. Раздел 3.1. Лечение локальных стадий заболевания (стр.31).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство, в объеме
• 1. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом 3 и более см. с пластикой
• 2. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом 1 см.
• 3. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом от края рубца 2 см.
• 4. профилактической регионарной лимфаденэктомии
Правильный ответ: реэксцизии послеоперационного рубца с отступом от края рубца 2 см.
* Рекомендуется выполнять радикальное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей как основой этап лечения локальной меланомы кожи
+
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia).
* Выбор хирургического отступа формируется на основании результатов морфологического исследования, а именно толщины опухоли. В настоящее время при уже установленной стадии рекомендуется выполнять следующие отступы:
+
- 0,5 см для меланомы in situ;
- 1,0 см при толщине опухоли по Бреслоу ≤2 мм;
- 2,0 см при толщине опухоли > 2 мм.
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)
_Комментарий_: Модифицированные варианты резекции с меньшими отступами возможны для сохранения функции органа при меланоме кожи пальцев или кожи ушной раковины .
* Рекомендуется для определения толщины опухоли на первом этапе использовать эксцизионную биопсию пигментного образования с отступом не более 0,5 см. В случае подтверждения диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссекается с большим отступом в сроки 4-8 недели (см. также раздел 2.5. «Биопсия»)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Глава 3. Лечение. Раздел 3.1. Лечение локальных стадий заболевания (стр.31).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в периоперационном периоде относятся
• 1. бронхолитики
• 2. антибиотики
• 3. ингибиторы протоновой помпы
• 4. муколитики
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации .»
«Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
5. Вариатив
9. Вопрос
На основании данного гистологического заключения операционного материала: опухоль имеет строение меланомы кожи, толщиной по Бреслоу 6.0 мм, уровень инвазии по Кларку IV, c изъязвлением, в лимфатических узлах метастазов не выявлено, отдаленных метастазов не выявлено, по классификации TNM у данного больного
• 1. T2aN0M0. Стадия Ib
• 2. T 4b N 0 M 0. Стадия IIC
• 3. T 1b N 0 M 0. Стадия I A
• 4. T1aN0M1. Стадия IV
Правильный ответ: T 4b N 0 M 0. Стадия IIC
T - первичная опухоль. Опухоль 6,0 - мм по Бреслоу, c изъязвлением, Кларк IV. N- регионарные лимфатические узлы. Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. M- отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов.
По данным TNM/AJCC классификации (8-е издание 2018г)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Раздел 1.5.2. Стадирование (стр.14).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
6. Лечение
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. проведение дистанционной лучевой терапии на зону удаленной опухоли
• 2. проведение адьювантной иммунотерапии препаратами интерферона-альфа, либо динамическое наблюдение
• 3. проведение адьювантной химиотерапии
• 4. проведение адьювантной иммунотерапии блокаторами PD-1
Правильный ответ: проведение адьювантной иммунотерапии препаратами интерферона-альфа, либо динамическое наблюдение
Больные с высоким риском прогрессирования заболевания (IIB–III стадии и IV стадия после удаления солитарных метастазов)
Наблюдение за данной группой больных, не имеющих клинических признаков заболевания, рекомендовано не реже 1 раза в 3 мес. в течение 2 лет, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет, затем ежегодно. Обследование включает в себя:
* физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов;
* инструментальное обследование (РГ ОГК, УЗИ органов брюшной полости, периферических и отдаленных лимфоузлов); по показаниям: КТ органов грудной клетки, КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием;
* у пациентов с впервые выявленными отдаленными метастазами рекомендовано выполнение МРТ головного мозга с в/в контрастированием для исключения метастатического поражения головного мозга. +
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)
_Комментарий_: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей кожи.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Глава 3. Лечение. Раздел 3.3. Рекомендации по проведению адьюватной терапии меланомы кожи (стр. 37)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
7. Вариатив
11. Вопрос
К очевидным факторам риска развития меланомы кожи у данного пациента относят
• 1. возраст пациента
• 2. курение
• 3. множественные солнечные ожоги
• 4. промедление в обращение к онкологу
Правильный ответ: множественные солнечные ожоги
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.2. Этиология и патогенез (стр.9).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
12. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту показано с периодичностью +__________________+ затем ежегодно
• 1. 1 раз в 3 мес. в течение года, затем каждые 6 мес. в течение 2 лет
• 2. 1 раз в 6 мес. в течение 3 лет
• 3. 1 раз в 3 мес. в течение 2 лет, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет
• 4. 1 раз в месяц в течение года, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет
Правильный ответ: 1 раз в 3 мес. в течение 2 лет, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет
Больные с высоким риском прогрессирования заболевания (IIB–III стадии и IV стадия после удаления солитарных метастазов) стр. 57 57 Наблюдение за данной группой больных, не имеющих клинических признаков заболевания, рекомендовано не реже 1 раза в 3 мес. в течение 2 лет, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет, затем ежегодно. Обследование включает в себя: • физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов; • инструментальное обследование (РГ ОГК, УЗИ органов брюшной полости, периферических и отдаленных лимфоузлов); по показаниям: КТ органов грудной клетки, КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием;
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение. Стр. 56
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
Рекомендации.png
Онкология - кейс 53
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка 33 лет госпитализирована в отделение эндокринологии по направлению из районной поликлиники
1.2. Жалобы
На эпизодически возникающее повышение АД до 140/90 мм.рт.ст, сопровождающееся головной болью, общей слабостью, на ноющую боль в правой подреберной области
1.3. Анамнез заболевания
В течение последних 4-х лет страдает артериальной гипертензией. На фоне терапии Нолипрелом артериальное давление находится на целевом уровне. 2 недели назад в связи с появлением ноющей боли в правом подреберье выполнено УЗИ органов брюшной полости, во время которого выявлена опухоль в проекции правого надпочечника около 9 см в диаметре. Гормонального исследования не проводили. По направлению районного эндокринолога госпитализирована в эндокринологическое отделение многопрофильного стационара
1.4. Анамнез жизни
Не работает. Домохозяйка. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергических реакций на медикаменты не испытывает. Профессиональные вредности отрицает.
Перенесенные заболевания: острые респираторные заболевания, детские инфекции. Сопутствующие заболевания: Ожирение 2 ст. Гипертоническая болезнь 2 cт. Ретикулярное варикозное расширение вен обеих ног. Хронический гастрит.
Наличие среди ближайших родственников лиц, страдавших онкологическими, эндокринными заболеваниями, туберкулезом отрицает. В возрасте 20 и 23 лет родила здоровых детей путем кесарева сечения. Проблем с зачатием и вынашиванием детей не было. Диспансерные осмотры не проходила.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое. Масса тела 110 кг, рост 168 см. ИМТ = 39 кг/м2. Кожный покров обычной окраски и влажности, чистый. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Периферических отеков нет. Видимые слизистые розовые. Щитовидная железа: не увеличена, узловые образования не пальпируются. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Молочные железы развиты по женскому типу, выделений из сосков нет, при пальпации узловые образования не определяются. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей.. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Пульс на обеих руках ритмичный, удовлетворительного наполнения, 78 уд/ мин. Периферических отеков нет. АД-120/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, не обложен. Поверхностная и глубокая пальпация живота безболезненна во всех отделах. Послеоперационный рубец после лапаротомии по Пфанненштилю без особенностей. Дефектов в апоневрозе передней брюшной стенки нет. Печень перкуторно не увеличена. Поколачивание но пояснице безболезненно с обеих сторон. Дизурии нет.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования
• 1. проведение анализа мочи по Зимницкому
• 2. определение уровня ТТГ
• 3. определение уровня свободного Т4
• 4. исследование уровня электролитов в биохимическом анализе крови
• 5. определение уровня метанефринов
• 6. проведение малой дексаметазоновой пробы
Правильные ответы: определение уровня метанефринов; проведение малой дексаметазоновой пробы
Наличие артериальной гипертензии в сочетании с опухолью надпочечника требуют исключения катехоламинсекретирующей опухоли (феохромоцитомы), что позволяет заранее провести необходимую предоперационную терапию для контроля артериального давления и максимально снизить риск фатальных нарушений гемодинамики во время оперативного вмешательства.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.3) лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
Клиническая картина в виде избыточной массы тела, повышенного артериального давления позволяют заподозрить эндогенный гиперкортицизм, для верификации которого показано проведение малой дексаметазоновой пробы.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.3) лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
3. Результаты лабораторных методов обследования
3.1. Проведение малой дексаметазоновой пробы
Малая дексаметазоповая проба: Кортизол 250 нмоль/л (119-618), после приема 1 мг дексаметазона: Кортизол - 45 нмоль/л (11 9-618)
3.2. Определение уровня метанефринов
Метанефрин 87 мкг/сут (<320), норметанефрин 186 мкг/сут (< 390)
2. Вопрос
Выберите наиболее точный и информативный метод исследования для постановки диагноза
• 1. сцинтиграфия надпочечников с MIBG-I123
• 2. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
• 3. динамическая сцинтиграфия почек
• 4. компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
Правильный ответ: компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием позволяет получить данные о нативной плотности опухоли надпочечника, способности опухоли накапливать контрастный препарат в артериальную и венозную фазу, способности задерживать контраст в отсроченную фазу. Высокая нативная плотность опухоли, интенсивный захват и задержка контрастного препарата позволяют с высокой вероятностью подозревать злокачественное поражение надпочечника. Кроме того, данные компьютерной томографии позволяю исключить инвазию опухоли в соседние органы и магистральные сосуды, позволяют исключить метастатическое поражение органов брюшной полости.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.5) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
В проекции правого надпочечника определяется объемное образование больших размеров 7.9 х 8.6 см с ровным четким контуром, округлой формы, негомогенной структуры, плотностью до 40 ед.Н до контрастирования, усиливающееся до 56 ед.Н в портальной фазе. Компремирующее и оттесняющее прилежащие органы - печень, правую почку.
Печень не увеличена, паренхима гомогенной структуры, 45 ед. Н, сосудистый рисунок дифференцируется. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Селезенка не изменена, 41 ед.Н, гомогенной структуры. Поджелудочная железа обычной формы, положения, имеет дольчатое строение, парапанкреатическая клетчатка сохранена. Желчный пузырь обычной формы, не увеличен, содержимое гомогенно. Почки обычной формы, размеров, сосудистые ножки и паранефральная клетчатка дифференцируются. правый яичник имеет поликистозную структуру, размер до 3.5 см. левый яичник не визуализируется.
*Заключение:* КТ-признаки объемного образования больших размеров в проекции правого надпочечника
2. Диагноз
3. Вопрос
Предполагаемым основным диагнозом у пациентки является
• 1. Неосложненная киста правого надпочечника
• 2. Гормональнонеактивный адренокортикальный рак правого надпочечника
• 3. Кортикостерома (инциденталома) правого надпочечника
• 4. Феохромоцитома правого надпочечника
Правильный ответ: Гормональнонеактивный адренокортикальный рак правого надпочечника
Учитывая подавление секреции кортизола ниже 50 нмоль/л при проведении малой дексаметазоновой пробы, нормальный уровень метанефринов исключен эндогенный гиперкортицизм и опухоль из мозгового слоя надпочечника, продуцирующая избыточное количество катехоламинов. +
Злокачественная опухоль из коры надпочечника заподозрена с учетом образования больших размеров, характеризующегося по данным КТ высокой нативной плотностью, активным накоплением и задержкой контрастного препарата.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
7. Диагноз
Гормональнонеактивный адренокортикальный рак правого надпочечника
4. Вопрос
Необходимым дополнительным лабораторным методом исследования является
• 1. определение альдостерон/ренинового соотношения
• 2. проба Реберга
• 3. большая дексаметазоновая проба
• 4. определение АКТГ
Правильный ответ: определение альдостерон/ренинового соотношения
Определение альдостерон/ренинового соотношения позволяет исключить синдром первичного гиперальдостеронизма и заранее провести необходимую патогенетически обоснованную предоперационную терапию блокаторами минералокортикоидных рецепторов для эффективного контроля артериального давления.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.3) лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
3. План обследования
5. Вопрос
Выберите дополнительные инструментальные методы исследования, позволяющие провести стадирование опухолевого процесса
• 1. УЗИ матки с придатками
• 2. рентгенография органов грудной клетки
• 3. компьютерная томография органов грудной клетки
• 4. сцинтиграфия костей
• 5. эндосонография поджелудочной железы
• 6. денситометрия костной ткани
Правильные ответы: компьютерная томография органов грудной клетки; сцинтиграфия костей
Компьютерная томография органов грудной клетки обладает высокой разрешающей способностью для возможных очаговых изменений в легких и средостении, костных структурах на уровне сканирования.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.5) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
Сцинтиграфия костей позволяет исключить возможное метастатическое поражение скелета.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.5) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
10. Результаты дополнительных инструментальных методов обследования
10.1. Компьютерная томография органов грудной клетки
В субплевральных отделах легких определяются участки фиброза. Пневматизация и васкуляризация легочной ткани не изменена. В нижней доле правого легкого перибронхиально визуализируются структуры типа «дерево с почками». Жидкости в плевральных полостях нет. Трахея и крупные бронхи свободно проходимы, визуализируются множественные цилиндрические бронхоэктазы, наиболее многочисленные в нижней доле правого легкого. Лимфатические узлы средостения не увеличены. Аорта, легочный ствол и их ветви не расширены. Листки перикарда тонкие, жидкости в полости перикарда нет. Кальцинаты в стенках коронарных артерий.
*Заключение:* Диффузный бронхит с бронхоэктазами, бронхиолит
10.2. Сцинтиграфия костей
*Заключение:* очагов повышенного накопления РФП в костной ткани не обнаружено
4. Диагноз
6. Вопрос
Биопсия опухоли надпочечника необходима, если
• 1. образование в надпочечнике обнаружено случайно при обследовании
• 2. есть подозрение на феохромоцитому
• 3. возникает подозрение на метастатическое поражение надпочечника
• 4. опухоль гормонально не активна
Правильный ответ: возникает подозрение на метастатическое поражение надпочечника
Тотальное выполнение пункционной биопсии опухолей надпочечников не продемонстрировало улучшения результатов дифференциальной диагностики, напротив, привело к росту осложнений, ложноположительным и ложноотрицательным заключениям. В настоящий момент пункция целесообразна лишь при подозрении на метастатическое поражение надпочечников, где чувствительность цитологического исследования составляет 80–86%.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.4) морфологическая диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
5. Лечение
7. Вопрос
Возможным жизнеугрожающим осложнением у данной пациентки является
• 1. почечная недостаточность
• 2. острая надпочечниковая недостаточность
• 3. гипогликемическая кома
• 4. симпатоадреналовый криз
Правильный ответ: острая надпочечниковая недостаточность
Большой размер опухоли надпочечника сопровождается нарушением трофики и некрозом центральных отделов опухоли, что может привести к деструкции питающих опухоль сосудов, обусловливая дальнейшую ишемию ткани опухоли с нарушением продукции гормонов надпочечников.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 3 (3.1) хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
8. Вопрос
С целью профилактики тромбоэмболиченских осложнений в дооперационном и послеоперационном периодах целесообразно использовать
• 1. эноксапарин
• 2. варфарин
• 3. аспирин
• 4. дабигатран
Правильный ответ: эноксапарин
Применение низкомолекулярных гепаринов патогенетически обосновано для профилактики тромбо-эмболических осложнений в до- и послеоперационном периодах, позволяя эффективно контролировать и управлять системой гемостаза
Национальные рекомендации КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА 2017
Национальные рекомендации КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА 2017
(1)
9. Вопрос
Методом выбора для оперативного лечения данной пациентки является
• 1. люмботомия, правосторонняя адреналэктомия с аортокавальной лимфаденэктомией
• 2. лапароскопическая правосторонняя адреналэктомия с аортокавальной лимфаденэктомией
• 3. лапаротомия, правосторонняя адреналэктомия с аортокавальной лимфаденэктомией
• 4. правосторонняя адреналэктомия с аортокавальной лимфаденэктомией из торакофретомного доступа
Правильный ответ: лапаротомия, правосторонняя адреналэктомия с аортокавальной лимфаденэктомией
Учитывая, что данные КТ выступают в пользу резектабельности опухоли надпочечника (отсутствуют признаки инвазии опухоли надпочечника в печень, правую почку, нижнюю полую вену, а сама опухоль имеет размер около 9 см, целесообразно проведение открытой операции с целью возможности удаления опухоли надпочечника и аортокавальной лимфаденэктомии, с максимальным соблюдением принципов абластики.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 3 (3.1) хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
10. Вопрос
С учетом данных, полученных при патогистологическом исследовании, Вы выполнили R0 резекцию и поставили пациентке диагноз Адренокортикальный рак правого надпочечника с низким потенциалом злокачественности без прорастания фиброзной капсулы опухоли и сосудистой инвазии Т2N0M0. Ki67% - 5%. В данной ситуации Вы рекомендуете
• 1. динамическое наблюдение 1 раз в 3 месяца
• 2. проведение лучевой терапии на область удаленной опухоли
• 3. пожизненную заместительную терапию глюкокортикоидными гормонами
• 4. проведение иммунотерапии интерфероном
Правильный ответ: динамическое наблюдение 1 раз в 3 месяца
Учитывая резекцию опухоли в объеме RO, низкий индекс пролиферативной активности, низкий потенциал злокачественности проведение адъювантной терапии митотаном не показано ввиду незначительной противорецидивной эффективности при данной морфологии опухоли и высокой токсичности химиотерапевтического лечения.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 3 (3.2) химиотерапия АКР
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
6. Вариатив
11. Вопрос
В случае развития местного рецидива опухоли следует предпринять
• 1. лучевую терапию
• 2. повторное хирургическое лечение
• 3. фотодинамическую терапию
• 4. усиление химиотерапии
Правильный ответ: повторное хирургическое лечение
В случае местного рецидива опухоли при отсутствии отдаленных метастазов, хирургическое лечение позволяет достичь наилучших результатов
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 3 (3.1) хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
12. Вопрос
При адернокортикальном раке показано назначение дистанционной лучевой терапии
• 1. в случае метастатического поражения костей и головного мозга
• 2. интраооперационно в случае инвазии в капсулу почки
• 3. в случае местного рецидива опухоли
• 4. в предоперационном периоде
Правильный ответ: в случае метастатического поражения костей и головного мозга
Дистанционная лучевая терапия рекомендована в качестве паллиативной терапии при метастазах АКР в кости и центральную нервную систему
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 3 (3.4) дистанционная лучевая терапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
Онкология - кейс 54
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 54 лет обратилась на прием к районному гинекологу
1.2. Жалобы
На мажущие кровянистые выделения из половых путей на фоне менопаузы
1.3. Анамнез заболевания
Мажущие кровянистые выделения из половых путей, беспокоят в течение последних 2 месяцев.
1.4. Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет, работа в офисе;
* аллергологический анамнез не отягощен;
* В анамнезе Кесарево сечение.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. +
ECOG 0 +
Телосложение нормостеническое. Рост 170 см. Вес 80 кг. +
Кожные покровы чистые, физиологической окраски, умеренно-влажные. Ногти, волосы не изменены. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 16/мин. АД 130/90 мм рт. ст. Пульс 74 уд/мин. Периферических отеков нет.
Физикальный осмотр: передняя грудная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Периферические л/у (паховые, над/подключичные, подмышечные) не увеличены. +
Гинекологический осмотр: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу.
PS: влагалище ёмкое, шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована, длиной 2 см, диаметром 1,5 см. Слизистая оболочка светло-розовая. +
PV: тело матки подвижное, б/болезненное, обычной формы и размеров. Придатки отдельно не определяются. Параметрии не инфильтрированы.
Ректовагинальное исследование: ректовагинальная перегородка не инфильтрирована, ампула прямой кишки свободна.
1. План обследования
1. Вопрос
К необходимым методам диагностики для определения патогенеза проблемы в данной ситуации относятся
• 1. общий анализ крови
• 2. мазки с шейки матки для цитологического анализа
• 3. анализ крови на онкомаркер SCC
• 4. УЗИ органов малого таза
• 5. аспирационная биопсия эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала
Правильные ответы: УЗИ органов малого таза; аспирационная биопсия эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака тела матки АОР 2018г +
Раздел «диагностика»
Рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) малого таза.
_Комментарии_: УЗИ - наиболее простой и доступный метод визуализации образований в брюшной полости, забрюшинном пространстве и полости таза. Выполнение этого исследования позволяет оценить состояние органов малого таза, распространенность опухолевого процесса в пределах малого таза, оценить состояние регионарных лимфатических узлов
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака тела матки АОР 2018г +
Раздел «диагностика»
Диагноз устанавливают по результатам аспирационной биопсии эндометрия, раздельном диагностическом выскабливании матки с гистероскопией или без нее на основании гистологического заключения с обязательным указанием гистологического типа и степени дифференцировки опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. УЗИ органов малого таза
Матка не увеличена, контур ровный, с единичным миоматозным узлом диаметром 1,2 см, в передней стенке п/о рубец (к/с в анамнезе) б/о. Эндометрий + 13 мм, гиперэхогенной структуры, неоднородный, контуры четко не прослеживаются. Возможна инвазия в миометрий. Шейка матки не гипертрофирована, без особенностей. Яичники не увеличены, без особенностей. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.
3.2. Аспирационная биопсия эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала
Высокодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома.
3.4. Мазки с шейки матки для цитологического анализа
Эктоцервикс: Многослойный плоский эпителий с умеренно выраженными регенераторными изменениями воспалительного генеза – без клеточной атипии, умеренное количество слизи, лейкоцитов, немного эритроцитов.
Эндоцервикс: цервикальный эпителий в умеренном количестве без признаков атипии. Небольшое количество слизи, лейкоцитов, эритроцитов.
Цитограмма соответствует экзоцервициту.
3.5. Анализ крови на онкомаркер SCC
SCC -2,4 нг/мл ( норма до 2,5 нг/мл)
2. Вопрос
В диагностике рака тела матки может быть использован онкомаркер
• 1. СА19-9
• 2. СA125
• 3. SCC
• 4. СА15-3
Правильный ответ: СA125
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака тела матки АОР 2018г +
Раздел «лабораторная диагностика»
Рекомендуется выполнить анализ крови на онкомаркер CА-125. Повышение уровня данного маркера является косвенным признаком экстрагенитального распространения опухоли
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
5. Результаты анализа крови на онкомаркер
5.1. СA125
СА125 – 14 ед/мл (норма до 35 Ед/мл)
3. Вопрос
Дополнительными инструментальными методами исследования при установлении диагноза «рак тела матки» , с целью уточнения распространенности опухолевого процесса и выставления предварительной стадии заболевания, являются
• 1. рентгенография органов грудной клетки
• 2. УЗИ щитовидной железы
• 3. сцинтиграфия костей скелета
• 4. ректосигмоскопия
• 5. УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства
Правильные ответы: рентгенография органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака шейки матки АОР 2018г +
Раздел «Инструментальное обследование»
Рентгенография органов грудной клетки входит в минимальный объем обследования для оценки распространенности опухолевого процесса.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака тела матки АОР 2018г +
Раздел «Инструментальное обследование»
Рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.
УЗИ - наиболее простой и доступный метод визуализации образований в брюшной полости, забрюшинном пространстве и полости таза. Выполнение этого исследования позволяет оценить распространенность опухолевого процесса в пределах малого таза, оценить состояние регионарных лимфатических узлов и возможное метастатическое поражение других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
7. Результаты дополнительных инструментальных методов обследования
7.1. УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства
Печень не увеличена, без очаговых образований. Поджелудочная железа, селезенка, без особенностей. Почки обычной формы и размеров, ЧЛС с обеих сторон не расширены. В подвздошных областях и парааортально забрюшинные л/у не увеличены.
Матка не увеличена, контур ровный, с единичным миоматозным узлом диаметром 1,2 см, в передней стенке п/о рубец (к/с в анамнезе) б/о. Эндометрий + 13 мм, гиперэхогенной структуры, неоднородный, контуры четко не прослеживаются. Явных признаков инвазии в миометрий не получено. Шейка матки не гипертрофирована, без особенностей. Яичники не увеличены, без особенностей. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.
7.2. Рентгенография органов грудной клетки
В легких без очаговых и инфильтративных изменений. Сердечная тень отклонена влево.
2. Диагноз
4. Вопрос
На основании полученных данных установлен диагноз: рак тела матки +_________+, стадия +______+
• 1. сТ1аN0M0, IА
• 2. сТ1bN0M0, IB
• 3. сТ2N0M0, II
• 4. сТ1aN0M1, IV
Правильный ответ: сТ1аN0M0, IА
Диагноз установлен на основании:
1. Гистологического исследования биопсии опухоли шейки матки (плоскоклеточный рак)
2. УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства
3. Рентгенографии органов грудной клетки
На основании полеченных данных мы имеем высокодифференцированную эндометриодную аденокарциному матки, локализованнную в эндометрии (возможна начальная инвазия в миометрий, но менее ½ его толщины). Отдаленные проявления болезни отсутствуют.
По классификации МКБ-Х рак эндометрия (С54.1) относится к злокачественным новообразованиям тела матки (C54)
На основании классификации по системе TNM (UICC, 7-й пересмотр, 2009 г.) и классификации FIGO (2009 г.) и результатов проведенного исследования, установлена стадия IА .
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака шейки матки АОР 2018г +
Раздел «стадирование»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
(2)
9. Диагноз
Рак тела матки сТ1аN0M0, стадия IА
3. Лечение
5. Вопрос
Учитывая стадию заболевания, пациентке показано проведение
• 1. химиолучевого лечения
• 2. хирургического лечения
• 3. предоперационной лучевой терапии
• 4. предоперационной химиотерапии
Правильный ответ: хирургического лечения
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака тела матки АОР 2018г
При РТМ I стадии рекомендуется начинать лечение с хирургического вмешательства.
Предоперационную ЛТ не проводят.
При абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят лучевую терапию (ЛТ) по радикальной программе.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
6. Вопрос
Объем хирургического вмешательства, показанный пациентке, представляет собой
• 1. экстирпацию матки с придатками, тазовая лимфаденэктомия
• 2. экстирпацию матки без придатков
• 3. надвлагалищную ампутацию матки с придатками
• 4. экстирпацию матки с придатками
Правильный ответ: экстирпацию матки с придатками
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака тела матки АОР 2018г.
Раздел «Лечение».
Рекомендуемый объем хирургического вмешательства при РТМ I стадии экстирпация матки с придатками.
Показания к проведению лимфодиссекции при эндометриоидном РТМ 1 клинической стадии
|===
|Инвазия +
миомеирия | Степень дифференцировки| Риск лимфогенных метастазов| Тазовая и поясничная лимфаденэктомия
|<1/2| Высокая и умеренная| Низкий |нет
|<1/2 |Низкая |Промежуточный| Возможна для уточнения стадии
|>1/2 |Высокая и умеренная |Промежуточный| Возможна для уточнения стадии
|>1/2| Низкая |Высокий |да
|===
{nbsp}
Так же лимфодиссекция рекомендуется при серозном, светлоклеточном РТМ и карциносаркоме I клинической стадии
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
12. Оперативное вмешательство
Пациентке выполнено оперативное вмешательство в объеме экстирпации матки с придатками.
*Гистологическое заключение:* Экстирпированная матка с придатками, разрезанная хирургом по передней поверхности. Матка размерами 8х4,5х3 см, шейка гладкая блестящая, цервикальный канал длиной 2 см. В полости матки по боковой поверхности слева, ближе к границе с цервикальным каналом, определяется образование округлой формы диаметром 0,5 см, возвышающееся над поверхностью на 0,4 см. На остальном протяжении эндометрий высотой 2-3 мм. Матка в области дна толщиной 2 см.
1. Шейка матки.
2. Цервикальный канал.
3. Образование.
4. Эндометрий с истмической зоной и миометрием.
5. Правые придатки.
6. Левые придатки: +
1,2. Шейка матки и цервикальный канал обычного строения, опухолевый рост не обнаружен. +
3,4. В эндометрии разрастание высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы, прорастающей в миометрий на глубину 0,1 см (менее 1/2 толщины эндометрия). Признаков сосудистой инвазии не обнаружено. В миометрии - фокусы аденомиоза с изменениями по типу простой гиперплазии без атипии. +
5,. В левом яичнике видны единичные фолликулярные кисты. В правом белые тела. Маточные трубы с признаками фиброза стромы.
7. Вопрос
На основании данных клинического обследования и результатов паталогоанатомического заключения установлена стадия заболевания
• 1. рТ1bN0M0 IB
• 2. рТ2N0M0 II
• 3. pT1aN0M0 IA
• 4. рТ1aN0M1 IV
Правильный ответ: pT1aN0M0 IA
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака шейки матки АОР 2018г +
Раздел «стадирование»
На основании классификации по системе TNM (UICC, 7-й пересмотр, 2009 г.) и классификации FIGO (2009 г.) и результатов проведенного исследования, установлена стадия IА
Т1а - опухоль в пределах эндометрия или опухоль с инвазией менее половины толщины миометрия.
Клинических данных за наличие метастазов не получено – N0M0
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
14. Стадия заболевания
pT1aN0M0 IA
8. Вопрос
Данную пациентку следует стратифицировать в группу +________+ риска прогрессирования
• 1. промежуточно-высокого
• 2. низкого
• 3. высокого
• 4. промежуточного
Правильный ответ: низкого
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака тела матки АОР 2018г +
Раздел «адъювантное лечение»
Группы риска (консенсус ESGO, ESMO, ESTRO, 2015)
|===
|Риск |Описание
|Низкий |Эндометриоидный РТМ, стадия IA, G1—2, +
нет опухолевых эмболов в лимфатических щелях
|Промежуточный| Эндометриоидный РТМ, стадия IB, G1—2, +
нет опухолевых эмболов в лимфатических щелях
|Промежуточный-высокий |Эндометриоидный РТМ стадия IA, G3 стадия IA и IB, G1—2, +
опухолевые эмболы в лимфатических щелях
|Высокий| Эндометриоидный РТМ, стадия IB, G3 +
Эндометриоидный РТМ, стадия II +
Эндометриоидный РТМ, стадия III, без остаточной опухоли +
Неэндометриоидный РТМ любых стадий
|===
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
9. Вопрос
В зависимости от установленной группы риска пациентке показано
• 1. динамическое наблюдение
• 2. проведение дистанционного облучения малого таза
• 3. проведение внутриполостной лучевой терапии
• 4. проведение дистанционного облучения малого таза с химиотерапией
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака тела матки АОР 2018г +
Раздел «адъювантное лечение»
Адъювантное лечение эндометриоидного РТМ I стадии следует проводить согласно рекомендациям консенсуса ESGO, ESMO, ESTRO (2015г.)
У пациенток с низким риском прогрессирования проведение адъювантного лечения не требуется, показано динамическое наблюдение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
10. Вопрос
При выявлении рецидива рака тела матки в культе влагалища у данной пациентки рекомендуется проведение
• 1. сочетанной ЛТ или удаление опухоли с последующей сочетанной ЛТ
• 2. химиотерапии
• 3. хирургического лечения
• 4. внутриполостной лучевой терапии
Правильный ответ: сочетанной ЛТ или удаление опухоли с последующей сочетанной ЛТ
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака тела матки АОР 2018г +
Раздел «лечение рецидива»
При рецидиве РТМ в культе влагалища или одиночном метастазе во влагалище без предшествующей ЛТ, рекомендуется сочетанная ЛТ или удаление опухоли с последующей сочетанной ЛТ.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Алгоритм диспансерного наблюдения после проведенного лечения должен включать
• 1. гинекологический осмотр и взятие мазков на цитологическое исследование из культи влагалища; УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; рентгенография органов грудной клетки
• 2. МРТ малого таза, рентгенография органов грудной клетки
• 3. гинекологический осмотр, УЗИ малого таза, рентгенография органов грудной клетки
• 4. определение уровня онкомаркера СА125; УЗИ малого таза
Правильный ответ: гинекологический осмотр и взятие мазков на цитологическое исследование из культи влагалища; УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; рентгенография органов грудной клетки
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака тела матки АОР 2018г +
Раздел «Профилактика»
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:
- физикальное исследование, в том числе гинекологический осмотри взятие мазков на цитологическое исследование из культи влагалища, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза рентгенография органов грудной клетки.
- углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза,
рентгенография/КТ грудной клетки) показано при появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
12. Вопрос
При проведении лучевой терапии суммарная очаговая доза должна достигать +_____+ Гр
• 1. 60
• 2. 46-50
• 3. 30
• 4. 40-44
Правильный ответ: 46-50
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака тела матки АОР 2018г +
Раздел «лечение»
Суммарная доза достигает 46-50 Гр в режиме фракционирования 2 Гр
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
Онкология - кейс 55
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 71 года направлен районным врачом-онкологом в федеральный онкологический центр.
1.2. Жалобы
На тянущие боли внизу живота, периодическую рвоту, слабость, примесь крови в моче, сгустки.
1.3. Анамнез заболевания
Первый раз обратил внимание на примесь крови в моче около 2х лет назад, за мед. помощью не обращался. Месяц назад ОЗМ, установлен уретральный катетер, проведено обследование. Гематурия купирована, удален уретральный катетер. Направлен к районному онкологу. После осмотра районным онкологом направлен в ФГБУ НМИЦ онкологии Минздрава России.
1.4. Анамнез жизни
Рос и развивался по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. По профессии – водитель
* хронические заболевания – бронхит, остеохондроз грудного, поясничного отделов позвоночника, гепатит С
* курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональные вредности – контакт с ароматическими аминами и их производными; изменение газового состава воздуха, шум и вибрация; нервно-психическое, зрительное,
* аллергические реакции - НПВС
отец ЗНО предстательной железы, мать ЗНО молочной железы
1.5. Объективный статус
Рост 176 см, вес 72 кг. +
Состояние больного - удовлетворительное. Сознание ясное. +
Телосложение – гипостеническое. T=36.6°С. Кожные покровы бледные. +
Периферические лимфоузлы: паховые не увеличены, надключичные не увеличены. +
Подключичные не увеличены, подмышечные не увеличены. +
Дыхание жесткое. Ps - 88 в мин., АД 110\70 мм рт. ст. +
Тоны сердца- приглушены, ритмичные. +
Язык- обложен белым налетом, живот- мягкий безболезненный. +
Печень и селезенка – не увеличены. +
Стул без особенностей. +
Урогенитальный статус +
Почки не пальпируются. +
C-м поколачивания - отрицательный справа, слабоположительный слева. +
Область мочевого пузыря - без особенностей, наружные половые органы развиты правильно, без особенностей. +
Пальцевой ректальный осмотр +
Простата 4х4 см, тугоэластичной плотности. +
Болезненность: безболезненна, междолевая борозда не определяется. +
Парапростатическое пространство не инфильтрировано.
1. План обследования
1. Вопрос
Физикальный осмотр включает
• 1. осмотр нижних конечностей
• 2. пальпацию мочевого пузыря
• 3. пальцевой ректальный осмотр
• 4. оценку общего состояния больного
• 5. осмотр ротовой полости
• 6. пальпацию области почек с определением симптома поколачивания
Правильные ответы: пальпацию мочевого пузыря; оценку общего состояния больного; пальпацию области почек с определением симптома поколачивания
При тампонаде мочевого пузыря, острой задержке мочи переполненный МП пальпируется над лоном, а больного беспокоят постоянные позывы на мочеиспускание, ощущение распирания в проекции мочевого пузыря, боль в надлобковой области. В то же время при увеличении объёма опухоли снижается ёмкость МП, нарушается его резервуарная функция, что проявляется постоянными позывами на мочеиспускание с небольшим количеством выделяемой мочи, частичным недержанием.
При массивной гематурии имеются проявления анемии: бледность кожных покровов, слабость, вялость.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 2. Физикальное обследование (стр. 19).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
При массивной гематурии имеются проявления анемии: бледность кожных покровов, слабость, вялость.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 2. Физикальное обследование (стр. 19).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
При блоке опухолью устья мочеточника и развитии гидронефроза положителен симптом поколачивания, пальпируется увеличенная почка.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 2. Физикальное обследование (стр. 20).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Оценка общего состояния больного
Кожные покровы бледные, пациент предъявляет жалобы на общую слабость
3.2. Пальпация мочевого пузыря
Мочевой пузырь не пальпируется, у пациента жалобы на частое мочеиспускание малыми порциями.
3.3. Пальпация области почек с определением симптома поколачивания
Симптом поколачивания - отрицательный справа, слабоположительный слева.
3.4. Осмотр нижних конечностей
Отеков нет, вены нижних конечностей не расширены.
2. Вопрос
Для постановки диагноза обязательными инструментальными методами обследования являются
• 1. фиброгастродуоденоскопия
• 2. обзорная экскреторная урография
• 3. УЗИ щитовидной железы
• 4. диагностическая цистоскопия
• 5. фиброколоноскопия
• 6. ЭХО-КГ
Правильные ответы: обзорная экскреторная урография; диагностическая цистоскопия
При первичной диагностике РМП рекомендуется выполнять экскреторную урографию только в определённых случаях (опухоль локализуется в области треугольника МП).
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 4. Физикальное обследование (стр. 31).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
Диагностическая цистоскопия не должна заменять цитологическое исследование или какие-либо другие неинвазивные тесты. Диагностика РМП зависит от цистоскопического исследования МП и гистологической оценки удалённой ткани. РМП диагностируется посредством комплексного обследования: цистоскопии, ЦИ мочи и гистологической оценки биоптатов, взятых с разных участков МП. Первоначально цистоскопия проводится в стационаре. С помощью гибкого цистоскопа с трансуретральным введением местного анестетика достигается лучшая переносимость, особенно у мужчин. Для предупреждения пропуска опухоли должен быть выполнен тщательный осмотр всего эпителия, выстилающего полость МП. Если опухоль МП обнаружена при ранее выполненных визуальных методах исследования, диагностическую цистоскопию можно не выполнять, так как этим пациентам будет выполнена трансуретральная резекция (ТУР).
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 4. Физикальное обследование (стр. 25).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. Диагностическая цистоскопия
Тубус проведен свободно. Объем мочевого пузыря 200 мл. В полости визуализируются многочисленные геморрагические сгустки. Мочевой пузырь отмыт. При ревизии мочевого пузыря слизистая бледно-розового цвета, устье правого мочеточника расположено типично. В основании мочевого пузыря с переходом на левую боковую стенку визуализируется инфильтративная опухоль около 5х6 см в диаметре, покрытая фибрином, геморрагическими сгустками. Устье левого мочеточника не визуализируется, в опухоли. Выполнена щипковая биопсия. Уретра не изменена.
5.2. Обзорная экскреторная урография
Тени рентгенконтрастных конкрементов не определяются положение почек: правая Th XII- L III, левая Th XII- L III. Выделительная функция с 7-мой минуты с 2х сторон, ЧЛС справа не расширена, слева до 3 см. На 15-ой минуте контраст в пузыре. Контур мочевого пузыря неровный, с дефектом наполнения слева. Правый мочеточник не расширен, слева до 0,9 см. Выделительная функция справа не изменена, слева замедлена.
3. Вопрос
Обязательными дополнительными методами обследования являются
• 1. УЗИ почек и мочевого пузыря
• 2. ирригоскопия
• 3. ЭКГ
• 4. ПЭТ-КТ
• 5. компьютерная томография/экскреторная урография
Правильные ответы: УЗИ почек и мочевого пузыря; компьютерная томография/экскреторная урография
УЗИ проводят трансабдоминально, трансректально (у женщин трансвагинально), трансуретрально (инвазивный метод обследования, выполняют редко) при наполненном МП. УЗИ даёт возможность оценить расположение, размеры, структуру, характер роста, распространённость опухоли. Оценивают ёмкость мочевого пузыря, деформацию стенок, характер роста опухоли, выход за пределы органа. Осматривают зоны регионарного метастазирования, верхние мочевыводящие пути, наличие или отсутствие гидронефроза. Необходимо выполнять УЗИ печени. Информативность метода резко снижается при опухолях размером менее 5 мм. При выявлении увеличенных или изменённых лимфатических узлов необходимо выполнять пункцию под контролем УЗИ с последующим ЦИ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 4. Физикальное обследование (стр. 31).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
Исследование наиболее информативно при местнораспространённых опухолях (Т3, Т4), для оценки экстравезикальной распространённости опухоли, состояния регионарных лимфатических узлов и верхних мочевыводящих путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 4. Физикальное обследование (стр. 31).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
7. Результаты обследования
7.1. УЗИ почек и мочевого пузыря
Правая почка без особенностей, паренхима 16 мм. ЧЛС не расширена. Мочеточник без особенностей. Паренхима левой почки 12 мм, лоханка расширена до 3,2 см, левый мочеточник в нижней трети до 0,9 см. В мочевом пузыре объемное образование мочевого пузыря с признаками инвазии паравезикальной клетчатки с нечеткими бугристыми контурами с преимущественным поражение основания и левой боковой стенок 6х6 см. В полости пузыря сгустки крови. Простата размерами 3,0х4,8х2,9см. Объем 20см3. Семенные пузырьки не увеличены. Л/у не увеличены.
7.2. Компьютерная томография/экскреторная урография
Объемное образование мочевого пузыря с паравезикальным ростом 62х57х66 мм, инфильтрацией паравезикальной клетчатки, с опухолевой инфильтрацией стенок мочевого пузыря по периферии опухолевого процесса. Признаки метастатического поражения лимфоузлов (подвздошные слева до 1,5х2,1 см). Правый мочеточник не расширен, левый мочеточник расширен на всем протяжении, больше всего в нижней трети до 0,9 см
2. Диагноз
4. Вопрос
Основным диагнозом является Рак мочевого пузыря +________+ St +___+ , кл. гр
• 1. T3N1M0; III; 2
• 2. T3N1M0; IV; 2
• 3. T3N1M1; IV; 2
• 4. T2NхM0; II; 2
Правильный ответ: T3N1M0; IV; 2
Диагноз установлен на основании результатов проведенных обследований.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 1. Раздел 6. Классификация TNM (стр. 12).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
9. Диагноз
9.1. Рак мочевого пузыря T3N1M0 St IV , кл. гр 2
5. Вопрос
Наиболее информативным вариантом гистологической верификации является
• 1. МРТ органов малого таза
• 2. УЗИ органов малого таза, почек
• 3. определение опухолевых маркеров
• 4. трансуретральная биопсия
Правильный ответ: трансуретральная биопсия
Больному проводится трансуретральное удаление опухоли мочевого пузыря с подлежащим мышечным слоем в случае отсутствия верификации процесса при наличии опухоли по данным осмотра и лучевых методов диагностики, оценка степени инвазии опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 4 лабораторная диагностика (стр. 28).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
3. Лечение
6. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводится в +__________+ условиях
• 1. амбулаторных («дневной стационар»)
• 2. стационарных
• 3. амбулаторных (на дому)
• 4. стационарных (отделение интенсивной терапии)
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано первым этапом лечения неоадъювантная химиотерапия с последующим хирургическим лечением, которое выполняется в условиях стационара.
Приказ Минздрава России от 07.11.2012 N626н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях мочевого пузыря I G3, II-IV стадии (хирургическое лечение)». Зарегистрировано в Минюсте России 23.01.2013 N 26693
7. Вопрос
Первым этапом лечения пациенту необходимо выполнить
• 1. химиолучевую терапию
• 2. симптоматическое лечение
• 3. неоадъювантную химиотерапию
• 4. лучевую терапию
Правильный ответ: неоадъювантную химиотерапию
Рекомендуется проведения неоадъювантной ХТ с включением схем на основе цисплатина больным с Т2-Т4a/cN0/cM0 стадией при наличии сохраненной функции почек (клиренс креатинина >60 мл/мин) и общего удовлетворительного состояния (ECOG<2). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – Iа) Главное преимущество неоадъювантной химиотерапии — возможность оценить её воздействие на первичный очаг. Цели неоадъювантной химиотерапии:
• уменьшение объёма опухоли;
• воздействие на субклинические микрометастазы;
• повышение резектабельности опухоли;
• повышение выживаемости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 3. Раздел 3.2 Неоадъювантная химиотерапия (стр. 53).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
8. Вопрос
Рекомендованной схемой неоадъювантной химиотерапии является
• 1. CAP, VAC, GC
• 2. EP, BEP, MVAC
• 3. MVAC, CMV и GC
• 4. BEP, MVAC
Правильный ответ: MVAC, CMV и GC
Рекомендованными схемами неоадъювантной химиотерапии являются MVAC, CMV и GC.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 3. Раздел 3.2 Неоадъювантная химиотерапия (стр. 53).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
9. Вопрос
При радикальной цистэктомии в объем операции у мужчин входит удаление +______________________________________________________________+ .
При опухолевом поражении простатической части уретры рекомендовано выполнение уретерэктомии
• 1. отдельно мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, отдельно предстательной железы с семенными пузырьками, двусторонняя тазовая лимфаденэктомия
• 2. единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой
• 3. единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, предстательной железы с семенными пузырьками, двусторонняя тазовая (подвздошно-обтураторная) лимфаденэктомия
• 4. единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, предстательной железы с семенными пузырьками
Правильный ответ: единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, предстательной железы с семенными пузырьками, двусторонняя тазовая (подвздошно-обтураторная) лимфаденэктомия
Удаление единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, предстательной железы с семенными пузырьками, двусторонняя тазовая (подвздошно-обтураторная) лимфаденэктомия. При опухолевом поражении простатической части уретры рекомендовано выполнение уретерэктомии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 3. Раздел 1.2.1 Радикальная цистэктомия (стр. 40).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
10. Вопрос
Наблюдение после выписки из стационара
• 1. не проводится
• 2. включает КТ, МРТ, внутривенная урография 1 раз в 2 года
• 3. включает УЗИ малого таза, брюшной полости, почек, рентгенография грудной клетки, общий и биохимический анализы крови 1 раз в 3 месяца в течение 1-го года, в следующие 3 года 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год
• 4. включает осмотр онколога 1 раз в 6 месяцев
Правильный ответ: включает УЗИ малого таза, брюшной полости, почек, рентгенография грудной клетки, общий и биохимический анализы крови 1 раз в 3 месяца в течение 1-го года, в следующие 3 года 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год
УЗИ малого таза, брюшной полости, почек, рентгенография грудной клетки, общий и биохимический анализы крови 1 раз в 3 месяца в течение 1-го года, в следующие 3 года 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 5. Профилактика (стр. 63).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Опухолевыми маркёрами рака мочевого пузыря являются
• 1. UBC, BTA
• 2. РЭА, SCC
• 3. РЭА, СА 19.9
• 4. ПСА, ЛДГ, ХГЧ
Правильный ответ: UBC, BTA
Опухолевым маркёром рака мочевого пузыря является UBC (urinary bladder antigen) или BTA (bladder tumor antigen).
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 3. Лабораторная диагностика (стр. 21).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
12. Вопрос
К факторам риска развития рака мочевого пузыря относят
• 1. алкоголизм, курение
• 2. нарушение диеты, мочекаменная болезнь, вирус иммунодефицита человека
• 3. вирус папилломы человека
• 4. опасные производства, курение, радиацию, хронический цистит
Правильный ответ: опасные производства, курение, радиацию, хронический цистит
К факторам риска развития рака мочевого пузыря относят опасные производства: красильные, резиновые, каучуковые, нефтяные, алюминиевые, текстильные, с использованием смол и пластмасс, курение, радиацию, хронический цистит.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 1. Раздел 2. Этиология и патогенез (стр. 9).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
Онкология - кейс 56
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 60 лет обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
1.2. Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, слабость в левых конечностях, головокружение, снижение остроты зрения.
1.3. Анамнез заболевания
В 2015 году установлен диагноз: Центральный рак верхней доли левого легкого T3N0M0.
Проведено лечение: 08.07.2015 г. пневмонэктомия слева. Гистологическое заключение: плоскоклеточный рак со слабой тенденцией к ороговению. Далее пациент проходил ежегодное обследование, отмечалась ремиссия заболевания.
В ноябре 2018 года появились жалобы на слабость в левых конечностях. Далее присоединились жалобы на головокружение, снижение остроты зрения. Консультирован неврологом в поликлинике по месту жительства, рекомендовано и выполнено КТ исследование головного мозга, при котором выявлено образование в левой теменной доле головного мозга 2.5 см в диаметре с зоной перифокальной отечности. Пациент направлен в поликлинику онкологического центра.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: Гипертоническая болезнь.
* курит в течение 40 лет, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей нет.
* аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 80 кг, рост 175 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалобы на одышку при физической нагрузке. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70/мин, АД 1130/85 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
_Неврологический статус_: в сознании, ориентирован. Общемозговая симптоматика в виде умеренно выраженной головной боли. Зрачки ОД=ОС, средней величины, фотореакции живые. Двигательная сфера: левосторонний гемипарез 2,5 балла в руке, 4 балла в ноге. Суставно-мышечное чувство сохранено. Поверхностные и глубокие виды чувствительности не нарушены. Координаторные пробы выполняет с промахиванием справа (правосторонняя гемиатаксия). Менингеальные симптомы отрицательные.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с метионином
• 2. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
• 3. МР-трактография
• 4. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 {plus} контраст).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
2. Вопрос
Необходимыми для оценки распространенности процесса инструментальными методами обследования являются
• 1. рентгенологическое исследование органов грудной клетки
• 2. УЗИ вен нижних конечностей
• 3. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузлов
• 4. сцинтиграфия костей скелета
• 5. спирометрия (исследование функции внешнего дыхания)
• 6. эзофагогастродуоденофиброскопия
Правильные ответы: рентгенологическое исследование органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузлов; сцинтиграфия костей скелета
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфоузлов и малого таза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
При наличии симптомов, подозрительных в отношении метастатического поражения костей, выполняется сцинтиграфия костей скелета с последующим рентгенологическим или МРТ-контролем зон повышенного накопления РФП.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Диагноз, который можно поставить больному на основании анамнеза и проведенного обследования
• 1. ПМЗО: 1) Центральный рак верхней доли левого легкого T3N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2015 году.
2) Анапластическая астроцитома правой теменной доли
• 2. Центральный рак верхней доли левого легкого T3N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2015 году. Прогрессирование заболевания: метастаз в правую теменную долю головного мозга
• 3. ПМЗО: 1) Центральный рак верхней доли левого легкого T3N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2015 году.
2) Глиобластома правой теменной доли
• 4. ПМЗО: 1) Центральный рак верхней доли левого легкого T3N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2015 году.
2) Диффузная астроцитома правой теменной доли
Правильный ответ: Центральный рак верхней доли левого легкого T3N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2015 году. Прогрессирование заболевания: метастаз в правую теменную долю головного мозга
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: в 2015 году пациент проходил лечение по поводу рака верхней доли левого легкого.
* Описание МРТ головного мозга: МР-картина опухолевого поражения правой теменной доли.
* Неврологический дефицит: общемозговая симптоматика, пирамидная симптоматика, зрительные нарушения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
4. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо провести
• 1. нейрохирургическое лечение с морфологическим исследованием опухоли
• 2. анализ крови на РЭА
• 3. анализ крови на Са125
• 4. анализ крови на Cyfra 21-1
Правильный ответ: нейрохирургическое лечение с морфологическим исследованием опухоли
Метастатический очаг в головном мозге, в ряде случаев, может быть
единственным проявлением болезни. В этом случае удаление очага с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием позволит установить диагноз и начать системное лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Выбор тактики лечения пациента определяется на основании
• 1. неврологического дефицита
• 2. консультаций окулиста, невролога
• 3. КТ органов грудной клетки и головного мозга
• 4. анамнеза заболевания пациента
Правильный ответ: неврологического дефицита
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
6. Вопрос
На 1- м этапе пациенту следует рекомендовать
• 1. хирургическое лечение
• 2. противоопухолевую лекарственную терапию
• 3. стереотаксическую радиохирургию на область церебрального метастаза
• 4. стереотаксическую радиотерапию на область церебрального метастаза
Правильный ответ: хирургическое лечение
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
Следующим этапом лечения пациента будет
• 1. химиотерапия
• 2. лучевая терапия
• 3. стереотаксическая радиохирургия
• 4. таргетная терапия
Правильный ответ: лучевая терапия
При одиночном / солитарном очаге максимальным размером >2,5 см — хирургическое удаление с последующим локальным облучением ложа удалённой опухоли или облучением всего головного мозга.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
8. Вопрос
Для выбора режима противоопухолевой лекарственной терапии необходимо проведение
• 1. цитологического исследования опухоли
• 2. молекулярно-генетического исследования опухоли
• 3. анализа крови на РЭА
• 4. биохимического анализа крови
Правильный ответ: молекулярно-генетического исследования опухоли
Гистологический вариант опухоли и молекулярно-генетические характеристики являются важными факторами выбора варианта лечения. При выявлении активирующих мутаций гена EGFR (18–21 экзоны) или транслокаций ALK и ROS1, мутации BRAF оптимальным является назначение таргетной терапии.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации. Лактионов К.К., Артамонова Е.В., Бредер В.В., Горбунова В.А., Демидова И.А., Деньгина Н.В.2022
(1)
9. Вопрос
Для пациентов с мутациями гена _EGFR_ в качестве терапии I линии следует рассматривать
• 1. таргетную терапию: Бевацизумаб 5–10 мг / кг в / в в каждые 2 недели
• 2. комбинированную иммунотерапию (анти-PD1 {plus} анти-CTLА-4): Ниволумаб 1 мг / кг в / в капельно {plus} Ипилимумаб 3 мг / кг в / в капельно 1 раз в 3 недели (суммарно 4 введения), затем Ниволумаб 3 мг / кг (но не более 240 мг) в / в капельно 1 раз в 2 недели, длительно
• 3. таргетнаю терапию ингибиторами тирозинкиназы; Афатиниб по 30 +–+ 40 мг / сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или непереносимой токсичности
• 4. химиотерапию по схеме: Паклитаксел-175 мг/м2 (300 мг) {plus} Карбоплатин AUC=5 (450 мг) внутривенно в 1-й день, курсы химиотерапии 1 раз в 3 недели
Правильный ответ: таргетнаю терапию ингибиторами тирозинкиназы; Афатиниб по 30 +–+ 40 мг / сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или непереносимой токсичности
Для пациентов с мутациями гена _EGFR_ в 18–21 экзонах в качестве терапии I линии следует рассматривать ингибиторы тирозинкиназы _EGFR_ (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб, осимертиниб). При выявлении мутации _EGFR_ в 19 (Del) экзоне назначение афатиниба в I линии лечения позволяет увеличить общую выживаемость в сравнении с ХТ. Афатиниб является препаратом выбора при
редких мутациях в гене _EGFR_. При выявлении мутации EGFR после начала ХТ I линии целесообразно завершить (при эффективности — после 4 курсов) и перейти на лечение ингибиторами тирозинкиназы _EGFR_.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации. Лактионов К.К., Артамонова Е.В., Бредер В.В., Горбунова В.А., Демидова И.А., Деньгина Н.В.2022
(1)
10. Вопрос
При транслокации ALK / ROS1 оптимальным режимом I первой линии является
• 1. Пеметрексед 500 мг / м2 в / в в 1‑й день {plus} Карбоплатин AUC-5 в / в в 1‑й день каждые 3 недели
• 2. Эрлотиниб по 150 мг / сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или непереносимой токсичности
• 3. таргетная терапия Кризотинибом
• 4. Гефитиниб по 250 мг / сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или непереносимой токсичности
Правильный ответ: таргетная терапия Кризотинибом
При транслокации ALK / ROS1 (методы диагностики — FISH, ИГХ, ПЦР) оптимальным режимом I первой линии является Кризотиниб по 250 мг × 2 раза / сутки внутрь ежедневно до клинического прогрессирования или непереносимой токсичности. При выявлении транслокации ALK / ROS1 после начала I линии ХТ возможно её продолжение до 4 циклов с последующим переходом на лечение
Кризотинибом; в отдельных случаях возможно динамическое наблюдение до прогрессирования с последующим началом терапии Кризотинибом.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации. Лактионов К.К., Артамонова Е.В., Бредер В.В., Горбунова В.А., Демидова И.А., Деньгина Н.В.2022
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Наиболее частыми побочными эффектами характерными для ингибиторов тирозинкиназы EGFR являются
• 1. гематологическая токсичность, нейротоксичность
• 2. диарея, кожная сыпь, тошнота и снижение аппетита
• 3. астения, артериальная гипертензия, ЛПС, гипотиреоз, нейтропения
• 4. нефротоксичность, гемолитикоуремический синдром, электролитные нарушения
Правильный ответ: диарея, кожная сыпь, тошнота и снижение аппетита
Наиболее часто дерматологические реакции вызывают ингибиторы
рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), это классовый эффект всех ингибиторов EGFR, связанный с ингибированием физиологических сигналов EGFR в коже.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПРОТИВООПУХОЛЕВУЮ ЛЕКАРСТВЕННУЮ ТЕРАПИЮ, 2022 г.
(1)
12. Вопрос
Всем пациентам, получающим терапию ингибиторами EGFR, рекомендуется
• 1. проводить определение уровня креатинина крови и диуреза; для диагностики ХБП могут также потребоваться анализ мочи (общий анализ с микроскопией мочевого осадка и определение уровня суточной альбуминурии) и / или инструментальные исследования почек
• 2. профилактическая медикаментозная терапия акнеподобной сыпи, сухости кожи, трещин кожи
• 3. проводить общий анализ крови с определением концентрации Hb, гематокрита (Hct), количества эритроцитов и ретикулоцитов, среднего объема эритроцитов (MCV), среднего содержания Hb в эритроците (MCH) и средней концентрации Hb в эритроците (MCHC); кровотечение (кал на скрытую кровь, эндоскопическое обследование)
• 4. проводить контроль гематологических показателей, АД и функции щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4)
Правильный ответ: профилактическая медикаментозная терапия акнеподобной сыпи, сухости кожи, трещин кожи
Профилактическая медикаментозная терапия начинается накануне или в день введения / приёма препарата (кортикостероид для местного применения, гидрокортизоновая мазь 1 %).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПРОТИВООПУХОЛЕВУЮ ЛЕКАРСТВЕННУЮ ТЕРАПИЮ, 2022 г.
(1)
Онкология - кейс 57
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больной Щ. 49 лет обратился на прием к хирургу
1.2. Жалобы
на общую слабость, снижение массы тела на 4 кг за последние 6 месяцев, периодические ноющие боли в эпигастральной области, чувство тяжести после еды, тошноту, эпизодическую рвоту с примесью желчи и прожилками крови, отрыжку с неприятным запахом
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних 6 месяцев, когда впервые отметил общую слабость, чувство тяжести после приема пищи, самостоятельно принимал обезболивающие и ферментные препараты с положительным эффектом.
В связи с нарастанием болевого синдрома, присоединением рвоты после приема пищи обратился за медицинской помощью. Похудел на 4 кг в течение 6 месяцев.
1.4. Анамнез жизни
Со слов пациент за медицинской помощью не обращался, на учете в поликлинике не состоит. Сопутствующие заболевания отрицает. Периодически отмечал боли в желудке на фоне нерегулярного питания, которые проходили самостоятельно. Курит с 16 лет по 2 сигарет в сутки, периодически употребляет крепкие алкогольные напитки. Семейный анамнез не отягощен. По профессии – водитель-дальнобойщик.
1.5. Объективный статус
При осмотре: пациент нормостенического телосложения, рост 182 см, вес 73 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, нормальной влажности, тургор кожи не изменен. Тоны сердца ясные, АД 115/72 мм рт. ст., пульс 80 уд/мин. Язык влажный, без налета. Живот не вздут, мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастральной области. Аускультативно перистальтика активная, шума «плеска» нет. Со слов стул регулярный, периодически черного цвета, мочеиспускание свободное.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. общий анализ крови
• 2. биохимический анализ крови
• 3. общий анализ мочи
• 4. коагулограмма
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Раздел 2.3
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4
Клинические рекомендации АОР рак желудка (2020). Раздел 2.3
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
3. Результаты лабораторных методов обследования
3.1. Общий анализ крови
=== Наименование| Результат
Гемоглобин| 130,0 - 160,0 муж. +
120,0 – 140,0 жен. 85,0 Лейкоциты| 4,00 -
9,3 Эритроциты 4,00 -
5 Тромбоциты 150,0 -
180,0 СОЭ 2 -
30 ===
3.2. Биохимический анализ крови
=== Наименование| Результат
Билирубин 3,0 - 20,7
АЛТ| 15,0 - 61,0 60,7 АСТ| 15,0 -
35,5 Белок 65,0 – 85,0
50,3 Альбумин| 35,0 – 55,0 24,5
===
3.3. Общий анализ мочи
=== Наименование| Результат
цвет| соломенно-желтый прозрачность| полная
белок| 0,05‰ глюкоза| нет
кетоновые тела нет
билирубин| нет уробилин| не повышен
цилиндры нет
эритроциты| единичные в поле зрения лейкоциты| единичные в препарате
соли| оксалаты - немного бактерии| незначительное количество
слизь| умеренно ===
3.4. Коагулограмма
=== Наименование| Результат
АЧТВ| 28-35 35 сек Протромбиновое
9-12 11 сек Протромбин по Квику
95% МНО|
1,5 ===
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. КТ органов брюшной полости, малого таза
• 2. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейно-надключичных лимфатических узлов
• 3. рентгеноконтрастное исследование желудка
• 4. эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
ЭГДС - основной метод обследования желудка, позволяющий с высокой чувствительностью и специфичностью выявить опухолевое поражение, осуществить забор материала для морфологической верификации, а также оценить риск развития осложнений (стеноз, кровотечение, перфорация). Прочие методы инструментальной диагностики (рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография) являются уточняющими в оценке распространенности опухолевого процесса.
Клинические рекомендации АОР рак желудка (2020). Раздел 2.4
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
В теле желудка с переходом на антральный отдел по большой кривизне определяется инфильтративно-изъязвленная опухоль, с налетом фибрина, общим размером 2.5х3.5 см. В области привратника просвет желудка не значительно сужен, эндоскоп проведен за луковицу двенадцатиперстной кишки, при контакте опухоль кровоточит. В просвете желудка определяется не значительное застойное содержимое.
2. Диагноз
3. Вопрос
Какой диагноз можно поставить данному пациенту на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования?
• 1. Хроническая язва желудка с рубцовым сужением привратника
• 2. Лимфома желудка
• 3. GIST(Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка)
• 4. Рак тела и антрального отдела желудка cT3N1M0, II В стадия
Правильный ответ: Рак тела и антрального отдела желудка cT3N1M0, II В стадия
Критерии диагноза:
* Клинические данные (чувство тяжести после приема пищи, тошнота, рвота после приема пищи, периодический стул черного цвета)
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы
* Анемия, гипоальбуминемия.
* По данным эндоскопического исследования определяется опухолевая инфильтрация стенки тела и антрального отдела желудка с участками изъязвления на поверхности, незначительно деформируя его просвет
Клинические рекомендации АОР рак желудка (2020). Разделы 2.1-2.4
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
(2)
7. Диагноз
Рак тела и антрального отдела желудка cT3N1M0, II В стадия
4. Вопрос
При раке желудка наиболее частым гистологическим вариантом опухоли является
• 1. плоскоклеточный рак
• 2. переходноклеточный рак
• 3. аденокарцинома
• 4. смешанный железисто-плоскоклеточный рак
Правильный ответ: аденокарцинома
Подавляющая часть новообразований желудка составляют аденокарцинома и перстневидноклеточный рак, тк эти опухоли образуются из железистого эпителия
Клинические рекомендации АОР рак желудка (2020). Раздел 1.5.1
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Основным вариантом лечения на первом этапе у данного пациента является
• 1. проведение лучевой терапии
• 2. проведение адъювантной химиотерапи
• 3. выполнение хирургического лечения
• 4. проведение химиолучевой терапии
Правильный ответ: выполнение хирургического лечения
Рекомендуется выполнять хирургическое лечение рака желудка T1-4NxM0. Абсолютные онкологические противопоказания при раке желудка – наличие отдаленных метастазов. Операцию в этих случаях выполняют только по витальным показаниям больным с осложненным течением опухолевого процесса (перфорация, кровотечение, стеноз) в резекционном объеме, лимфодиссекция не показана.
Клинические рекомендации рак желудка (2020). Раздел 3.2
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
6. Вопрос
При поражении опухолью антрального отдела желудка и кишечном гистологическом типе по Lauren (умеренно-дифференцированная аденокарцинома G2), объемом вмешательства на желудке у пациента является
• 1. гастрэктомия
• 2. формирование обходного гастроэнтероанастомоза
• 3. проксимальная субтотальная резекция желудка
• 4. дистальная субтотальная резекция желудка
Правильный ответ: дистальная субтотальная резекция желудка
Дистальная субтотальная резекция желудка (ДСРЖ) показана при раке антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжёлой дисплазии и рака in situ в остающейся части желудка.
Клинические рекомендации АОР рак желудка (2020). Раздел 3.2
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показана лимфодиссекция в объеме
• 1. D1
• 2. D2
• 3. D0
• 4. D3
Правильный ответ: D2
Стандартным объёмом вмешательства на лимфатической системе при раке желудка в настоящее время считают удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка (расширенная лимфодиссекция D2). Рутинное выполнение парааортальной лимфаденэктомии (D3) нецелесообразно, поскольку она не улучшает выживаемость больных и сопровождается большей частотой осложнений без улучшения отделенных результатов.
Клинические рекомендации АОР рак желудка (2020). Раздел 3.2
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
8. Вопрос
В случае интраоперационного выявления канцероматоз брюшины или метастатическом поражении печени, пациенту необходимо выполнение
• 1. шунтирующей операции в объеме: гастроэнтеростомии
• 2. паллиативной гастрэктомии
• 3. дистальной субтотальной резекции желудка, лимфаденэктомии D2
• 4. комбинированного хирургического вмешательства с удалением отдаленных метастазов
Правильный ответ: шунтирующей операции в объеме: гастроэнтеростомии
В случае стенозирущей опухолей тела и антрального отдела желудка при нерезектабельном опухолевом процессе или выявлении отдаленных метастазов, с целью восстановления пассажа пищи показано формирование обходных анастомозов (гастроэнтеростомия).
Клинические рекомендации АОР рак желудка (2020). Раздел 3.5
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
9. Вопрос
При метастатическом поражении 5 регионарных лимфоузлов по данным гистологического исследования операционного материала при отсутствии противопоказаний, методом послеоперационного лечения для пациента является
• 1. гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия
• 2. неоадъювантная лучевая терапия
• 3. адъювантная химиотерапия
• 4. контрольный осмотр каждые 3 месяца
Правильный ответ: адъювантная химиотерапия
Рекомендуется назначение адъювантной химиотерапии у больных раком желудка при pT2-4N1-3M0. В рандомизированных исследованиях показано, что назначение после хирургического лечения с D2–лимфодиссекцией перорального фторпиримидина S1 в течение 12 мес. при II-III стадиях рака желудка привело к достоверному улучшению 3–летней ОВ с 70,1 до 80,1% , а назначение после операции режима XELOX на протяжении 6 мес –к увеличению 3–летней БРВ с 59 до 74% (p<0,0001) при всех стадиях распространенности: II, IIIA, IIIB.
Клинические рекомендации АОР рак желудка (2020). Раздел 3.5
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
10. Вопрос
После хирургического лечения проводить контрольное обследование в течение первого года следует с периодичностью один раз в +______+ месяц/ месяца/ месяцев
• 1. 12
• 2. 1
• 3. 6
• 4. 3
Правильный ответ: 3
Контрольное обследование после первичного лечения рака желудка проводят по определенному графику: 3 мес. — в течение 1-го года после операции, каждые 3–6 мес. — на протяжении 2-го и 3-го года после операции, затем — ежегодно.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка RUSSCO 2018.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. 2018
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
При выборе схемы лекарственной терапии метастатического рака желудка необходимо учитывать
• 1. наличие Helicobacter pylori
• 2. HER-2 статус опухоли
• 3. рецепторы половых гормонов
• 4. наличие мутации гена KRAS
Правильный ответ: HER-2 статус опухоли
Наличие положительной экспрессии рецепторов Her-2-neu позволяет использовать в лекарственной терапии рака желудка таргетный препарат Трастузумаб.
Клинические рекомендации АОР рак желудка (2020). Раздел 3.4
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
12. Вопрос
При лабораторной диагностике рака желудка используют онкомаркеры
• 1. СА 72.4, СА-19.9, РЭА
• 2. SCC
• 3. СА 125
• 4. PSA
Правильный ответ: СА 72.4, СА-19.9, РЭА
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4.
Клинические рекомендации рак желудка 2018. Раздел 2.3
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2018г.
(1)
Онкология - кейс 58
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка 57 лет госпитализирована в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.2. Жалобы
На периодические умеренные боли в грудной клетке справа.
1.3. Анамнез заболевания
Небольшие боли в правой половине груди беспокоят около месяца. К врачу не обращалась. Неделю тому назад при профилактической флюорографии в верхней доле правого легкого обнаружено периферическое бугристое образование 4*4.5 см с нечетким контуром и участком инфильтрации по направлению к корню. Кроме того, отмечено расширение корня легкого справа. Была консультирована фтизиатром, данных за специфическую патологию не выявлено и пациентка направлена на консультацию к торакальному хирургу. Была госпитализирована в отделение торакальной хирургии, в связи с подозрением на злокачественную опухоль легкого.
1.4. Анамнез жизни
* страдает язвенной болезнью 12 перстной кишки в течение 5 лет, в настоящее время стадия ремиссии
* курит сигареты в течение 30 лет (15 пачка/лет)
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
* наследственность не отягощена
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 70 кг. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферические лимф. узлы не увеличены. Дыхание жесткое, выслушивается хорошо во всех отделах; хрипы сухие непостоянные с обеих сторон. ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 140/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Признаками злокачественного характера опухоли у пациентки являются: полицикличность, лучистость контуров и наличие
• 1. долевого ателектаза
• 2. петрификатов в проекции опухоли
• 3. очагов отсева
• 4. лимфогенной дорожки
Правильный ответ: лимфогенной дорожки
Полицикличность, лучистость контуров опухоли и «лимфогенная дорожка» …. характерны для рака легкого.
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика. Стр. 15.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
2. Диагноз
2. Вопрос
Для диагностики местной распространенности опухолевого процесса больной показано выполнение
• 1. компьютерной томографии (КТ)
• 2. магнитно-резонансной томографии
• 3. линейной (послойной) томографии
• 4. ультразвукового исследования грудной клетки
Правильный ответ: компьютерной томографии (КТ)
Метод компьютерной томографии является основным в первичной диагностике местной распространенности опухолевого процесса в грудной клетке
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика. Стр. 15.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
3. Вопрос
При подозрении на злокачественную опухоль легкого, обязательным диагностическим методом обследования должно быть
• 1. определение опухолевых маркеров в крови
• 2. выполнение фибробронхоскопии
• 3. ультразвуковое исследование грудной клетки
• 4. оперативное диагностическое вмешательство
Правильный ответ: выполнение фибробронхоскопии
Бронхологическое обследование является обязательным приемом диагностики и должно выполняться каждому больному с предполагаемым или установленным диагнозом рака легкого
Торакальная хирургия: Руководство для врачей. Под редакцией ЗД науки РФ профессора Л.Н. Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. Глава: 10. Раздел Рак: легкого. Стр. 468.
4. Вопрос
Для верификации диагноза в рассматриваемом случае показано выполнение фибробронхоскопии с
• 1. чрезбронхиальной биопсией
• 2. браш-биопсией стенки бронха
• 3. забором смывов из бронхов
• 4. флуоресцентным исследованием
Правильный ответ: чрезбронхиальной биопсией
Фибробронхоскопия с щипковой биопсией опухоли обеспечивает точную верификацию характера патологических изменений в легких
Торакальная хирургия: Руководство для врачей. Под редакцией ЗД науки РФ профессора Л.Н. Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. Глава: 10. Раздел Рак: легкого. Стр. 469.
5. Вопрос
При спиральной компьютерной томографии легких у пациентки в С2 верхней доли правого легкого обнаружено периферическое бугристое образование 4,2*4.5*3.2 см с нечетким контуром, связанное с висцеральной плеврой и имеющее «дорожку» (лимфостаз) по направлению к корню легкого; кроме того, выявлены увеличенные до 1.5 см лимф. узлы верхнего средостения справа. Изменений в других отделах легких нет.
При фибробронхоскопии у пациентки обнаружены гиперемия и отек слизистой второго сегментарного бронха верхней доли правого легкого; прямых визуальных признаков опухоли не выявлено, выполнена чрезбронхиальная щипцевая биопсия опухоли под рентгенологическим контролем, удалено 6 участков образования; при патоморфологическом исследовании биоптатов диагностирована аденокарцинома легкого
По данным обследования у пациентки диагностирована периферическая аденокарцинома правого легкого (4.5 см.), что соответствует символу Т +_____+ по системе TNM (2009г.).
• 1. 1 в
• 2. 1 а
• 3. 2 в
• 4. 2 а
Правильный ответ: 2 а
Т2а — размер опухоли от 3 до 5 см
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 1.7. Стадирование. Стр. 10.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
6. Вопрос
По данным компьютерной томографии у пациентки увеличены (до 1.5 см.) лимфатические узлы средостения справа, для верификации их метастатического поражения показана
• 1. видео-торакоскопия
• 2. медиастинотомия по Чемберлену
• 3. медиастиноскопия
• 4. прескаленная биопсия по Даниельсу
Правильный ответ: медиастиноскопия
Медиастиноскопия из шейного доступа… направлена главным образом на определение степени распространенности опухолевого процесса
Торакальная хирургия: Руководство для врачей. Под редакцией ЗД науки РФ профессора Л.Н. Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. Глава: 10. Раздел: Рак легкого. Стр. 469.
7. Вопрос
При подозрении на метастатическое поражение костей скелета показано
• 1. выполнение остеосцинтиграфии
• 2. исследование онкомаркеров крови
• 3. проведение ретгенографии позвоночника и длинных трубчатых костей
• 4. определение в крови кальция и щелочной фосфатазы
Правильный ответ: выполнение остеосцинтиграфии
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика. Стр. 17
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
8. Вопрос
В ходе обследования (при видеомедиастиноскопии по Карленсу, произведена биопсия 5 групп лимфатических узлов средостения; при патоморфологическом исследовании метастатического поражения лимф. узлов не выявлено) у больной диагностировано поражение T2аN1М0, что соответствует +______+ стадии рака легкого
• 1. IB
• 2. IIB
• 3. IIA
• 4. IIIA
Правильный ответ: IIA
T2aN1М0 соответствует IIA стадия рака легкого
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 1.7. Стадирование. Стр. 12.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
10. Диагноз
10.1. IIA
3. Лечение
9. Вопрос
Пациентке (с T2aN1M0) планируется анатомическая резекция верхней доли правого легкого и
• 1. ипсилатеральная медиастинальная лимфодиссекция
• 2. выборочная медиастинальная лимфодиссекция
• 3. двусторонняя медиастинальная лимфодиссекция
• 4. удаление «сигнальных» лимф. узлов
Правильный ответ: ипсилатеральная медиастинальная лимфодиссекция
Минимальным онкологически обоснованным объемом операции рекомендовано считать лобэктомию, билобэктомию или пневмонэктомию с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 3.1.1 Хирургическое лечение. Стр. 20.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
При патоморфологическом исследовании удаленной доли следует указать: гистологическое строение опухоли, pT, pN и
• 1. состояние окружающей опухоль паренхимы
• 2. характер изменений висцеральной плевры
• 3. наличие изменений в медиастинальной клетчатке
• 4. состояние краев резекции
Правильный ответ: состояние краев резекции
В морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры: состояние краев резекции, гистологическое строение опухоли, рТ, рN
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого.2018. Раздел 2.5. Иная диагностика. Стр. 18.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
11. Вопрос
После радикальной операции с распространенностью опухолевого процесса T2aN1M0 (IIА ст.), в дальнейшем требуется
• 1. наблюдение онколога по месту жительства
• 2. конформная лучевая терапия
• 3. проведение первой линии иммунотерапии
• 4. проведение адъювантной химиотерапии
Правильный ответ: проведение адъювантной химиотерапии
После радикальных операций, начиная с IB стадии немелкоклеточного рака, рекомендовано проведение адъювантной химиотерапии, которая улучшает безрецидивную и общую 5-летнюю выживаемость.
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 3.1 Лечение больных немелкоклеточным раком легкого. Стр. 21.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
12. Вопрос
Диспансерное наблюдение представленной пациентки следует проводить с периодичностью каждые _____ месяца в течение первых трех лет
• 1. 2
• 2. 4
• 3. 6
• 4. 3
Правильный ответ: 3
наблюдение пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения НМРЛ следует проводить каждые 3 месяца в течение первых трех лет
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 5 Профилактика и диспансерное наблюдение. Стр. 39.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
Онкология - кейс 59
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 51 года обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
1.2. Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, речевые нарушения, на шум в ушах.
1.3. Анамнез заболевания
19.06.20___г. впервые возник судорожный приступ в правых конечностях. В последующем приступы неоднократно повторялись. При обращении к неврологу в поликлинике по месту жительства было рекомендовано и проведено КТ исследование головного мозга, при котором выявлена внутримозговая опухоль левой заднелобно-теменной области. Пациент направлен на консультацию в онкологический центр.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический гастрит;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей нет;
* аллергические реакции на медикаменты отрицает;
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 80 %. ECOG - 2. Вес 78 кг, рост 179 см. Температура тела 36,50°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 60/мин, АД 115/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
*Неврологический статус*: сознание ясное. Ориентирован во времени, пространстве и собственной личности.Общемозговая симптоматика в виде умеренно выраженных головных болей. Движение глаз: нарушений нет. Конвергенция не нарушена. Аккомодация содружественная справа, содружественная слева. Снижения чувствительности на лице нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Нарушений чувствительности нет. Пароксизмальная симптоматика (19.06.20__ г. впервые возник судорожный приступ в правых конечностях). Суставно-мышечное чувство сохранено. Двигательные функции не нарушены. Мышечный тонус не изменен. Мозжечковые функции не нарушены. Сухожильные и периостальные рефлексы не изменены, равномерны. Менингиальные симптомы отрицательные.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. магнитно-резонансная томография - ангиография артерий головного мозга
• 2. перфузионная МСКТ головного мозга
• 3. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 4. КТ головного мозга с контрастным усилением
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Стандартом предоперационного инструментального обследования является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах с получением Т1- , Т2-взвешенных изображений и FLAIR.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
2. Диагноз
2. Вопрос
Данному больному на основании проведенного обследования можно поставить диагноз
• 1. Церебро-васкулярная болезнь. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии
• 2. Диффузная астроцитома левой лобно-теменной области (лобной и теменной долей) головного мозга
• 3. Рассеянный склероз церебральная форма
• 4. Глиома grade III-IV
Правильный ответ: Глиома grade III-IV
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: 19.06.2018 г. впервые возник судорожный приступ в правых конечностях. В последующем приступы неоднократно повторялись. При обращении к неврологу в поликлинике по месту жительства было рекомендовано и проведено КТ исследование головного мозга, при котором выявлена внутримозговая опухоль левой заднелобно-теменной области (лобной и теменной долей).
* Описание МРТ головного мозга: МР-картина зоны структурных изменений вещества лобной и теменной долей слева с наличием перифокальной инфильтрации и очага фиксации контрастного препарата.
* Неврологический дефицит: умеренно выраженные головные боли, речевые нарушения, шум в ушах.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо провести
• 1. МР-диффузию всего тела
• 2. анализ крови на онкомаркеры
• 3. ПЭТ/КТ головы с [18F]-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ)
• 4. морфологическое исследование
Правильный ответ: морфологическое исследование
Гистологический диагноз устанавливается на основании критериев, изложенных в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г., 2021 г).
Первым этапом производится изучение гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином под световым микроскопом с увеличениями в 100, 200 и 400 раз, сопоставление гистологических препаратов с гистологическими критериями, изложенными в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г., 2021 г).
Если мнение о природе опухоли и степени малигнизации совпадает у трех специалистов-патоморфологов, то формулируется диагноз, включающий название опухоли с указанием степени злокачественности (WHO Grade I - II для доброкачественных опухолей и WHO Grade III - IV для злокачественных опухолей).
В некоторых случаях необходимо иммуногистохимическое исследование опухоли с определением индекса мечения пролиферативного маркера Ki-67 для уточнения степени малигнизации опухоли.
Для выявления прогностических маркеров в глиобластомах проводится иммуногистохимическое исследование с антителом IDH1 (опция).
В случае малого количества биопсийного материала, отсутствия гистологических признаков злокачественности и очагово повышенном до 7-8% индексе мечения пролиферативного маркера Ki-67 допускается формулировка «глиома (астроцитома, эпендимома) WHO Grade II с тенденцией в Grade III».
В случае злокачественной астроцитарной глиомы с митозами, пролиферацией эндотелия сосудов, но при отсутствии некрозов, допускается формулировка «злокачественная астроцитома WHO Grade III-IV».
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Лечение
4. Вопрос
Дальнейшей тактикой лечения пациента является
• 1. блоковое удаление опухоли
• 2. стереотаксическая биопсия опухоли
• 3. субтотальное удаление опухоли
• 4. стереотаксическая радиохирургия на область опухоли
Правильный ответ: стереотаксическая биопсия опухоли
Рекомендовано проведение биопсии опухоли (стереотаксическая биопсия (СТБ), открытая биопсия, биопсия под навигационным контролем и др.) в случаях, когда хирургическое удаление невозможно или нецелесообразно, а также при подозрении на первичную лимфому ЦНС.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Метастатическое поражение головного мозга", 2018г.
(1)
5. Вопрос
Вторым этапом лечения пациента будет
• 1. таргетная терапия
• 2. стереотаксическая радиохирургия на область опухоли
• 3. иммунотерапия
• 4. лучевая терапия
Правильный ответ: лучевая терапия
Для пациентов с глиобластомой режимом выбора послеоперационного лечения является ХЛТ с ежедневным приёмом темозоломида (75 мг / м2) (в течение всего курса ЛТ — 30 фракций по 2 Гр на фракцию), с последующими 6–10 курсами темозоломида 5 / 23.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
6. Вопрос
На 3-м этапе лечения пациенту следует рекомендовать
• 1. химиотерапию
• 2. таргетную терапию
• 3. противосудорожную терапию
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: химиотерапию
Рекомендуется проведение до 6 курсов химиотерапии по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня. Со второго курса химиотерапии, при отсутствии гематологической токсичности III-IV степени после первого курса химиотерапии, Темозоломид (Темодал) – 200 мг/м2/сутки (400 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней), на фоне антиэметиков (Латран или Зофран).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Оценка эффекта лекарственного лечения
• 1. заключается в проведении контрольных МРТ каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
• 2. проводится один раз в 6-9 месяцев в течение 2-3 лет
• 3. проводится один раз в год в течение 5 лет
• 4. проводится на основании данных осмотра окулиста
Правильный ответ: заключается в проведении контрольных МРТ каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
8. Вопрос
Методом выбора лечения пациента при прогрессировании заболевания является
• 1. локальная лучевая терапия (радиохирургия/радиотерапия)
• 2. химиотерапия с включением производных платины
• 3. 2-я линия химиотерапии
• 4. иммунотерапия
Правильный ответ: 2-я линия химиотерапии
В качестве противоопухолевой лекарственной терапии у пациента с рецидивами глиобластомы после первой линии лечения (химиолучевая терапия с Темозоломидом) рекомендовано назначение схем с включением Бевацизумаба.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
9. Вопрос
После проведения комплексного лечения (хирургическое, лучевое, лекарственное) при подозрении на рецидив (по данным МРТ) рекомендовано провести
• 1. перфузионную МСКТ головного мозга
• 2. ПЭТ/КТ головного мозга с метионином
• 3. диагностическую люмбальную пункцию (цитологическое исследование ликвора)
• 4. ПЭТ/КТ головного мозга с ФДГ
Правильный ответ: ПЭТ/КТ головного мозга с метионином
При появлении признаков радионекроза, энцефалопатии показано выполнение ПЭТ/КТ с метионином, с целью дифференциального диагноза между лучевым некрозом и рецидивом опухоли.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
10. Вопрос
Профилактика тошноты и рвоты, возникающей при проведении химиотерапии с умеренно эметогенным потенциалом, должна начинаться до начала химиотерапии и проводиться
• 1. в течение 10-14 дней
• 2. в течение всего цикла химиотерапии
• 3. не менее 3 дней после проведения химиотерапии
• 4. в течение 15-20 дней
Правильный ответ: не менее 3 дней после проведения химиотерапии
Профилактика тошноты и рвоты, возникающей при проведении химиотерапии с умеренно эметогенным потенциалом, должна начинаться до начала химиотерапии и проводиться не менее 3 дней после проведения химиотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Клинические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Тошнота и рвота, 2024 г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Назначаемой медикаментозной сопроводительной терапией у больных с опухолями ЦНС является
• 1. противоотечная терапия
• 2. инсулинотерапия
• 3. гипотензивная терапия
• 4. гепатопротекторная терапия
Правильный ответ: противоотечная терапия
Противоотечная терапия является сопроводительной медикаментозной терапией при опухолях ЦНС.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
12. Вопрос
Антиконвульсанты назначаются при
• 1. наличии судорожного синдрома
• 2. нейропатических болях
• 3. болевом синдроме
• 4. афатических нарушениях
Правильный ответ: наличии судорожного синдрома
Антиконвульсанты назначаются при наличии судорожного синдрома (в т.ч. в анамнезе) или признаков эпилептиформной активности по данным ЭЭГ. При планировании ХТ желательно использование антиконвульсантов, не обладающих гепатотоксичностью (вальпроат натрия, ламотриджин, леветирацетам; нежелательно использование карбамазепина, фенитоина, фенобарбитала. Профилактическое применение антиконвульсантов в отсутствие эпиприступов необязательно.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
1.png
2.png
3.png
Онкология - кейс 60
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 40 лет обратилась в районную больницу на прием к гинекологу
1.2. Жалобы
На увеличение живота в объеме, тянущие боли в нижних отделах живота
1.3. Анамнез заболевания
Тянущие умеренные боли в нижних отделах живота беспокоят в течение последних 3-4 месяцев, особого значения этому не придавала. В последний месяц стала замечать увеличение живота в объеме, появилась слабость.
1.4. Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет, работа в офисе
* аллергологический анамнез не отягощен
* отягощенный семейный анамнез по раку молочной железы (мама)
1.5. Объективный статус
Общее состояние: удовлетворительное +
ECOG 10; по Карновскому 90 +
Телосложение нормостеническое. Рост 170 см. Вес 80 кг. +
Кожные покровы чистые, физиологической окраски, умеренно-влажные. Ногти, волосы не изменены. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 16/мин. АД 130/90 мм рт. ст. Пульс 74 уд/мин. Периферических отеков нет.
St.localis: Живот овоидной формы, увеличен в объеме за счет асцита. Через переднюю брюшную стенку опухолевые образования в брюшной полости четко не определяются.
Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу.
Шейка матки в зеркалах: цилиндрической формы, не эрозирована, гладкая, 3 см в диаметре, влагалищная порция 2 см. Влагалище рожавшей. Слизистая влагалища бледно-розовая, выделения светлые.
При бимануальном исследовании: шейка матки подвижная. В области придатков с обеих сторон определяются бугристые кистозно-солидное опухолевое образование, с четкими контурами размерами около 7х5 см, ограниченные в подвижности. Матка и придатки отдельно от опухоли не определяются. Исследование затруднено из-за выраженного асцита. Параметрии не инфильтрированы.
Ректовагинальное исследование: ректовагинальная перегородка не инфильтрирована.
1. План обследования
1. Вопрос
К необходимым для постановки диагноза лабораторным методам обследования относят
• 1. определение уровня онкомаркера SCC
• 2. определение уровня онкомаркера СА19-9
• 3. определение уровня АФП и бета-хорионический гонадотропин
• 4. определение уровня онкомаркера СА125
• 5. определение уровня онкомаркера СА15-3
Правильные ответы: определение уровня АФП и бета-хорионический гонадотропин; определение уровня онкомаркера СА125
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака яичников АОР 2018
Раздел «диагностика»
Для женщин до 40 лет показан анализ крови на АФП и бета- хорионический гонадотропин для исключения герминогенных опухолей.
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака яичников АОР 2018
Раздел «диагностика»
У больных с наличием опухолей яичников следует выполнить анализ крови на онкомаркер СА125
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
3. Результаты лабораторных методов обследования
3.1. Определение уровня онкомаркера СА125
СА-125 - 3206,0 Ед/мл ( норма до 35 ед/мл)
3.2. Определение уровня АФП и бета-хорионический гонадотропин
АФП – 3 Ед/мл (норма до 15нг/мл) +
Бета-хорионический гонадотропин - 0 МЕ/мл (норма <5 МЕ/мл)
3.3. Определение уровня онкомаркера SCC
SCC -1,4 нг/мл (норма до 2,5 нг/мл)
2. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами исследования являются
• 1. обзорная рентгенография органов брюшной полости
• 2. сцинтиграфия костей скелета
• 3. рентгенография органов грудной клетки
• 4. ЭГДС (эзофагогастродуаденоскопия)
• 5. УЗИ паховых лимфатических узлов
• 6. УЗИ органов брюшной полости и малого таза
Правильные ответы: рентгенография органов грудной клетки; ЭГДС (эзофагогастродуаденоскопия); УЗИ органов брюшной полости и малого таза
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака яичников АОР 2018
Раздел «Инструментальное обследование»
Рентгенография органов грудной клетки входит в минимальный объем обследования для оценки распространенности опухолевого процесса.
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака яичников АОР 2018
Раздел «Инструментальное обследование»
ЭГДС входит в минимальный объем исследований с целью исключения вторичного опухолевого поражения яичников в виде метастазов рака желудка.
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака яичников АОР 2018
Раздел «диагностика»
Согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению рака яичников УЗИ органов брюшной полости и малого таза относится к минимальному объему обследования необходимому для диагностики.
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. УЗИ органов брюшной полости и малого таза
Печень без узловых образований, поджелудочная железа, селезенка не изменены. Почки обычных размеров, ЧЛС с обеих сторон не расширены. Забрюшинные л/у не определяются. По серозе петель кишки и по париетальной брюшине латеральных каналов мелкая опухолевая диссеминация толщиной до 0,4 см. Матка не увеличена, контур неровный, с миоматозными узлами диаметром до 1,5 см. Эндометрий +0,4 см. Яичники увеличены, опухолевоизменены: правый 10,0х6,8 см, левый 9,0х8,6 см. В Дугласе опухолевый узел солидно-кистозной структуры размером 3,6 см и здесь же сливная диссеминация толщиной до 0,7 см, в области пузырно-маточной складки толщиной до 0,6 см. По брюшине малого таза множественные отдельные опухолевые узлы до 0,4 см. В области малого таза и брюшной полости свободная жидкость 6л.
*Заключение:* Опухоль яичников. Канцероматоз брюшины. Метатстазы в большой сальник. Асцит.
5.2. Рентгенография органов грудной клетки
В легких без очаговых и инфильтративных изменений. Сердечная тень не расширена
5.3. ЭГДС (эзофагогастродуаденоскопия)
Хронический эрозивный гастрит, опухолевой патологии не выявлено
2. Диагноз
3. Вопрос
Какой диагноз можно поставить данному пациенту на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования?
• 1. Дисгерминома яичников T 3в N 0 M 0, IIIВ cтадия
• 2. Рак яичников T 3с N 0 M 0, IIIс cтадия
• 3. Рак яичников T 3в N 0 M 0, IIIB cтадия
• 4. Рак желудка T4N0M1 (метастазы в яичники)
Правильный ответ: Рак яичников T 3в N 0 M 0, IIIB cтадия
Предполагаемый диагноз установлен на основании данных уровня СА125, данных УЗИ органов брюшной полости, малого таза, Rg ОГК, ЭГДС
Согласно классификации по системе TNM (7 издание, 2010 ) Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака яичников АОР 2018 Раздел «стадирование»
T3b - Опухоль поражает один или оба яичника с макроскопически определяемыми внутрибрюшинными метастазами за пределами таза до 2 см включительно в наибольшем измерении. +
N0 – данных за наличие метастатического поражения регионарного лимфатического коллектора не получено. +
M0 – данных за наличие отдаленных метастазов не получено.
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
(2)
7. Диагноз
Рак яичников T 3в N 0 M 0, IIIB cтадия
4. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо
• 1. провести морфологическое исследование опухолевой ткани
• 2. получить результаты онкомаркеров (СА 125, АФП, Бета-хорионический гонадотропин)
• 3. провести КТ брюшной полости, малого таза
• 4. провести цитологическое исследование асцитической жидкости
Правильный ответ: провести морфологическое исследование опухолевой ткани
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака яичников АОР 2018
Раздел «диагностика»
Диагноз рака яичников устанавливается на основании гистологического исследования, материал для которого получен во время операции или путем взятия биопсии на дооперационном этапе.
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводиться в условиях
• 1. амбулаторных (на дому)
• 2. стационара «одного дня»
• 3. стационарных (онкогинекологическое или химиотерапевтическое отделение)
• 4. стационарных (отделение интенсивной терапии)
Правильный ответ: стационарных (онкогинекологическое или химиотерапевтическое отделение)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака яичников АОР 2018
Раздел «лечение»
Пациент с диагнозом рак яичников подлежит лечению в специализированном стационаре.
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
3. Лечение
6. Вопрос
На 1-м этапе лечения пациентке предпочтительнее выполнить
• 1. хирургическое лечение
• 2. лучевую терапию
• 3. химиотерапию
• 4. гормонотерапию
Правильный ответ: хирургическое лечение
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака яичников АОР 2018.
Раздел «лечение рака яичников».
Лечение всех стадий рака яичников целесообразно начинать с выполнения оптимальной циторедуктивной операции на первом этапе.
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Оптимальный объем циторедуктивной операции у данной пациентки предполагает
• 1. экстирпацию матки с придатками, удаление метастатических очагов с брюшины
• 2. экстирпацию матки с придатками, удаление большого сальника, а так же всех видимых проявлений опухолевого процесса
• 3. аднексэктомию с двух сторон, удаление большого сальника
• 4. расширенную экстирпацию матки с придатками
Правильный ответ: экстирпацию матки с придатками, удаление большого сальника, а так же всех видимых проявлений опухолевого процесса
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака яичников АОР 2018.
Раздел «лечение».
Лечение всех стадий рака яичников целесообразно начинать с выполнения оптимальной циторедуктивной операции на первом этапе. Оптимальный объем циторедуктивной операции предполагает выполнение экстирпации матки с придатками, удаление большого сальника, а также всех видимых проявлений опухолевого процесса.
Оптимальной считается циторедукция с максимальным диаметром остаточных опухолевых образований не более 1 см. Желательно выполнение срочного гистологического исследования для определения гистологического строения опухоли.
В случае, если на первом этапе выполнение оптимальной циторедуктивной операции (с максимальным размером остаточных опухолевых узлов < 1 см) маловероятно, следует начинать лечение с химиотерапии.
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
12. Оперативное вмешательство
Пациентке выполнено оперативное вмешательство в объеме экстирпации матки с придатками, удаления большого сальника. Достигнута оптимальная циторедукция (размер остаточной опухоли не более 1 см).
Интраоперационно: Печень без метастазов. По париетальной и висцеральной брюшине, большом сальнике метастатические очаги максимальным размером до 4 см. В полости малого таза определяются опухолевоизмененные яичники до 10 см каждый.
По результатам гистологического заключения: +
_Текст макроописания_. Матка с шейкой размерами 9х3х3 см, удаленная на уровне наружного зева без придатков с отрезком влагалищной манжетки длиной до 3 см. Слизистая оболочка влагалищной манжетки серовато-белая, гладкая. С наружной стороны в проекции влагалищной манжетки в подлежащей жировой клетчатке определяется разрастание плотной серовато-белой ткани с участками серовато-желтого цвета и кровоизлияний размерами 2,5х2х2 см. Шейка матки диаметром 2,5 см, длиной 4 см. Слизистая оболочка тела матки серовато-белая, гладкая, блестящая. Тело матки размерами 5х3х3 см. Эндометрий серовато-розовый, высотой 0,1 см. В области одного из углов матки определяется полиповидный участок размерами 0,5х0,5х0,3 см. Также в полость матки выбухает опухолевый узел до 1 см в диаметре, на разрезе волокнистого вида, серовато-белый, плотный. В области свода тела матки на серозной оболочке отмечается разрастание серовато-белой плотноэластичной ткани размерами 2х2х1 см. Отдельно яичник без маточной трубы, размерами 11х9х6 см представлен разрастаниями серовато-желтой и серовато-белой плотной ткани с участками распада. Маточная труба не визуализируется. Отдельно яичник с маточной трубой. Маточная труба длиной 9 см, диаметром 0,4 см тонкая извитая, фимбриальный ее конец припаян к яичнику, серовато-белый с разрастанием сосочкового вида ткани. Яичник размерами 12х7х6 см представлен серовато-белой плотной тканью с участками серовато-желтого цвета. Большой сальник размерами 30х17х5 см, в нем множественные участки уплотнения серовато-белого цвета диаметром от 0,5 до 4 см, произвольно взято несколько кусочков. Отдельно фрагмент жировой клетчатки размерами 11х5х3 см, без участков уплотнения, произвольно взято несколько кусочков. Маркировки: 1. Край резекции влагалища. 1а. Опухолевый узел в жировой клетчатке влагалищной манжетки. 2. Шейка матки. 3. Тело матки. 3а. Наложение серовато-белой ткани на серозной оболочке матки. 4. Яичник. 5. Яичник с другой стороны. 5а. Маточная труба. 5б. Фимбриальный конец маточной трубы. 6. Большой сальник. 7. Жировая клетчатка.
_Текст микроописания_: 1. В крае резекции влагалищной манжетки элементов опухолевого роста не обнаружено. 1а. Фиброзно-жировая ткань с разрастанием серозного рака яичников. 2. Кусочки шейки матки, покрытые цилиндрическим и многослойным плоским эпителием с участками паракератоза. В стенке шейки матки наботовы кисты. 3. В эндометрии железисто-фиброзный полип, на остальном протяжении эндометрий кистозно-атрофичного вида. В миометрии фокусы аденомиоза и опухолевый узел, имеющий строение лейомиомы. 3а. На серозной оболочке тела матки участки разрастания рака яичников, прорастающего в миометрий на глубину до 1 см. 4,5. В обоих яичниках разрастание серозной high grade аденокарциномы. 5а, б. Маточная труба со склерозом ворсин. В стенке маточной трубы в области ее фимбриального конца разрастание серозного рака яичников. 6. В сальнике метастазы серозного рака яичников. 7. Фиброзно-жировая ткань без элементов опухолевого роста.
*Заключение*: В яичниках разрастание серозной high grade аденокарциномы, распространяющейся на стенку одной из маточных труб, на серозную оболочку тела матки с метастазами в паравлагалищной жировой клетчатке и в большом сальнике.
8. Вопрос
С учетом полученных данных, окончательный диагноз поставлен как рак яичников +____________+ стадии
• 1. рT 1с N 0 M 0 Iс
• 2. рT 2а N 0 M 0 IIА
• 3. рT 3в N 0 M 0 IIIс
• 4. рT 3с N 0 M 0 IIIВ
Правильный ответ: рT 3с N 0 M 0 IIIВ
Диагноз установлен на основании данных гистологического исследования, данных интраоперационной ревизии органов брюшной полости малого таза, данных УЗИ органов брюшной полости, малого таза, Rg ОГК.
Согласно классификации по системе TNM (7 издание, 2010 )
T3с - Опухоль поражает один или оба яичника с макроскопически определяемыми внутрибрюшинными метастазами за пределами таза более 2 см. +
N0 – данных за наличие метастатического поражения регионарного лимфатического коллектора не получено. +
M0 – данных за наличие отдаленных метастазов не получено.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака яичников АОР 2018 Раздел «стадирование»
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
14. Окончательный диагноз
рT 3с N 0 M 0 IIIВ
9. Вопрос
С учетом полученных данных пациентке в адъювантном режиме показано проведение
• 1. таргетной терапии
• 2. химиолучевого лечения
• 3. химиотерапии
• 4. гормонотерапии
Правильный ответ: химиотерапии
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака яичников АОР 2018
Раздел «лечение»
Всем больным раком яичников III-IV стадии за исключением абсолютных противопоказаний показано проведение химиотерапии I линии.
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
10. Вопрос
Оптимальным режимом адьювантной химиотерапии 1 линии является
• 1. монотерапия Бевацизумаб 7,5 мг/кг
• 2. паклитаксел 175 мг/м2 + карбоплатин AUC 6
• 3. монотерапия Паклитаксел 175 мг/м2
• 4. монотерапия Карбоплатин AUC 6
Правильный ответ: паклитаксел 175 мг/м2 + карбоплатин AUC 6
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников Russco 2018 +
Раздел «лечение»
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ. RUSSCO 2018г.
(1)
Химиотерапия первичного рака яичников.
4. Вариатив
11. Вопрос
Рак яичников у пациентки мог быть обусловлен
• 1. наследственным фактором
• 2. применением оральных контрацептивов
• 3. наличием избыточного веса
• 4. наличием ВПЧ инфекции
Правильный ответ: наследственным фактором
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака яичников АОР 2018 +
Раздел «этиология»
У 10 % больных раком яичников развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённый – синдром наследования рака молочной железы и яичников, связанный с мутациями генов BRCA.
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
12. Вопрос
Наследственный характер рака яичников обусловлен наличием мутаций в генах
• 1. BRCA
• 2. JAK2
• 3. EGFR
• 4. ALK
Правильный ответ: BRCA
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака яичников АОР 2018 +
Раздел «этиология»
У 10 % больных раком яичников развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённый – синдром наследования рака молочной железы и яичников, связанный с мутациями генов BRCA
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
Онкология - кейс 61
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 30 лет самостоятельно обратился к врачу-урологу.
1.2. Жалобы
Увеличение в размерах правой половины мошонки.
1.3. Анамнез заболевания
Вышеуказанные жалобы отметил в течении 1,5 месяцев.
1.4. Анамнез жизни
* В анамнезе в возрасте 7 лет оперирован по поводу правостороннего крипторхизма.
* Аппендэктомия 2 года назад.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 72 кг, рост 178 см. Температура тела 36,20С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Грудные железы симметричны, без визуальных и пальпаторных симптомов опухолевой и иной патологии. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. РO2 99%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 72 уд в мин, АД 120/73 мм рт. ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. В правой подвздошной области п/о рубец длиной 2 см. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
Основными методами обследования для установки диагноза являются
• 1. определение онкомаркеров АФП, ХГЧ и ЛДГ
• 2. физикальный осмотр, пальпация яичек
• 3. спиральная компьютерная томография органов грудной клетки
• 4. магнитно-резонансная томография органов малого таза
• 5. спиральная компьютерная томография органов брюшной полости, малого таза
Правильные ответы: определение онкомаркеров АФП, ХГЧ и ЛДГ; физикальный осмотр, пальпация яичек
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры АФП, ХГЧ и ЛДГ, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальпацию яичек
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Необходимыми инструментальными методами обследования для постановки диагноза являются
• 1. исследование крови на онкомаркеры α-фетопротеин, ХГЧ, ЛДГ
• 2. генетическое исследование наличия мутаций в генах _BRCA1/2, CHEK2_
• 3. трепан биопсия опухоли яичка для гистологического исследования
• 4. УЗИ яичек (датчик 7,5 МГц)
• 5. фибробронхоскопия
• 6. спиральная компьютерная томография органов грудной клетки, органов брюшной полости, малого таза
Правильные ответы: исследование крови на онкомаркеры α-фетопротеин, ХГЧ, ЛДГ; трепан биопсия опухоли яичка для гистологического исследования; УЗИ яичек (датчик 7,5 МГц); спиральная компьютерная томография органов грудной клетки, органов брюшной полости, малого таза
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры АФП, ХГЧ и ЛДГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
Вариантами биопсии яичка являются интраоперационная эксцизионная (предпочтительно) или чрескожная core биопсия. Последняя, теоретически, может способствовать диссеминации опухоли в мошонке, хотя убедительные данные, подтверждающие это, отсутствуют.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
Рекомендовано выполнение УЗИ яичек (датчик 7,5 МГц), позволяющий непосредственно визуализировать опухоль.
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры АФП, ХГЧ и ЛДГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
Рекомендуется проводить компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, органов таза у мужчин с контрастированием пациентам с герминогенными опухолями для оценки распространенности опухолевого процесса и определения стадии после установления диагноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании данных анамнеза и обследования следует поставить диагноз +_________________________+ правого яичка
• 1. Водянка
• 2. Эмбриональный рак
• 3. Киста
• 4. Злокачественное новообразование
Правильный ответ: Злокачественное новообразование
По данным физикального осмотра и пальпации левое яичко без особенностей, правое яичко размерами 5х4 см, пальпируется образование каменистой плотности, бугристое, безболезненное при пальпации. По данным биопсии опухоли правого яичка: гистологическое заключение №5308-310/18 семинома.
Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при трепан биопсии. Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры АФП, ХГЧ и ЛДГ, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
3. Лечение
4. Вопрос
Для определения тактики лечения необходимо выполнить
• 1. общий анализ крови
• 2. биопсию опухоли яичка
• 3. компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием
• 4. определение уровня онкомаркеров рака яичка (α-фетопротеин, ХГЧ, ЛДГ)
Правильный ответ: компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием
Комментарии: КТ органов брюшной полости и грудной клетки является стандартом уточняющей диагностики при герминогенных опухолях яичка, забрюшинного пространства и средостения в большинстве развитых стран. На практике данные исследования могут быть отчасти заменены УЗИ органов брюшной полости и рентгенографией грудной клетки в двух проекциях. Хирургическое лечения при герминогенных опухолях в зависимости от клинической ситуации может включать орхофуникулэктомию, забрюшинную лимфаденэктомию, удаление опухоли средостения, резекции легких, печени. Показания к каждому вмешательству в зависимости от стадии заболевания. В качестве консервативного лечения рекомендуется химиотерапия, включающая препараты цисплатин, этопозид, блеомицин, карбоплатин, ифосфамид, паклитаксел, гемцитабин, оксалиплатин. Выбор препаратов, их комбинации и число курсов в зависимости от стадии.
При герминогенных опухолях яичка I стадии на первом этапе рекомендуется выполнение орхофуникулэктомии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
5. Вопрос
Обследование и лечение пациентов должно проводиться в условиях
• 1. «дневного стационара»
• 2. амбулаторных (на дому)
• 3. стационарных
• 4. стационарных (отделение интенсивной терапии)
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара.
ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. ПРИКАЗ ОТ 19 ФЕВРАЛЯ 2021 ГОДА N 116Н
(1)
6. Вопрос
В данном клиническом случае показано +______________+ лечение
• 1. химиотерапевтическое
• 2. лучевое
• 3. хирургическое
• 4. химиолучевое
Правильный ответ: хирургическое
Учитывая локализацию заболевания, отсутствие регионарных метастазов показано проведение хирургического лечения.
При герминогенных опухолях яичка I стадии на первом этапе рекомендуется выполнение орхофуникулэктомии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
Объем хирургического лечения в данном клиническом случае включает
• 1. орхэктомию
• 2. резекцию яичка
• 3. эпидидимэктомию
• 4. орхфуникулэктомию
Правильный ответ: орхфуникулэктомию
При герминогенных опухолях яичка I стадии на первом этапе рекомендуется выполнение орхофуникулэктомии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
8. Вопрос
В послеоперационном периоде применяется группа препаратов
• 1. муколитики
• 2. антибиотики
• 3. ингибиторы протоновой помпы
• 4. дыхательные аналептики
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
9. Вопрос
По классификации TNM, у данного больного семинома правого яичка +____________________+. Состояние после хирургического лечения
• 1. T2aN0M0; Стадия Ib
• 2. T2N0M0; Стадия II
• 3. рT1N0M0, S0, кл. гр. 2; Стадия Ia
• 4. T2aN0M1; Стадия IV
Правильный ответ: рT1N0M0, S0, кл. гр. 2; Стадия Ia
Международная гистологическая классификация герминогенных опухолей яичка (классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 2016 г.)
Стадирование опухолей яичка осуществляется в соответствии с классификацией TNM AJCC/UICC (American Joint Committee on Cancer & Union for International Cancer Control) 8-го пересмотра (2017 г.) (табл. 1), внегонадных опухолей забрюшинного пространства и средостения, а также пациентов с IS, II и III стадиями опухолей яичка – по классификации International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) (табл. 2)
pT1 - Опухоль ограничена яичком и придатком без сосудистой / лимфатической инвазии, опухоль может врастать в белочную оболочку яичка, но не во влагалищную оболочку;
N - регионарные лимфатические узлы. Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.
M - отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
4. Вариатив
10. Вопрос
После выписки из стационара данному пациенту необходимо назначить
• 1. динамическое наблюдение
• 2. адъювантную химиотерапию
• 3. адъювантную иммунотерапию препаратами рекомбинантных интерферонов
• 4. дистанционную лучевую терапию на зону удаленной опухоли
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Показания к проведению адъювантной химиотерапии определяются факторами риска развития рецидива, возможностью и желанием пациента к интенсивному наблюдению в случае отказа от химиотерапии. При семиноме факторами риска являются размер первичной опухоли свыше 4 см, инвазия в rete testis. Рекомендуется динамическое наблюдение, которое должно проводиться по определенному протоколу на протяжении не менее 5 лет.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
11. Вопрос
Фактором риска развития рака яичка в данном клиническом случае является
• 1. переохлаждение
• 2. острая респираторная вирусная инфекция в анамнезе
• 3. наличие крипторхизма в анамнезе
• 4. травма
Правильный ответ: наличие крипторхизма в анамнезе
Причина возникновения герминогенных опухолей до сих пор четко не установлена. Сообщается о повышении риска возникновения опухолей при экзогенной гиперэстрогении (внутриутробной на фоне гестозов, поступление с пищей фитоэстрогенов). Факторами, ассоциированными с возникновением герминогенных опухолей, являются крипторхизм (риск повышается в 5-10 раз), бесплодие (риск повышается в 10-20 раз), синдром тестикулярной дисгенезии, наличие герминогенной опухоли у родственника первой степени родства (риск повышается в 5-10 раз).
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
В данном клиническом случае диспансерное наблюдение у врача-онколога показано с периодичностью 1 раз в +__________+ месяца (ев) в течение первых двух лет
• 1. 4
• 2. 6
• 3. 2
• 4. 3
Правильный ответ: 3
Данные современных исследований показывают, что использование облегченного графика наблюдения обеспечивает достаточные показатели контроля опухолевого процесса и ранней диагностики рецидива, в связи с чем может быть рекомендован следующий график наблюдения:
* физикальный осмотр, рентгенография легких, опухолевые маркеры (исследование уровней АФП, ХГЧ в сыворотке крови, определение активности ЛДГ в крови) — каждые 3 мес. в течение 2 лет, каждые 4 мес. — в течение третьего года, далее — каждые 6 мес. до завершения 6‑летнего периода наблюдения (рентгенография может выполняться на каждом втором визите);
* Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием — через 6, 18 и 36 мес. с момента завершения [12, 31, 99].
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 62
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 68 лет обратилась к онкологу в онкологический научный центр
1.2. Жалобы
На боли в области левого бедра
1.3. Анамнез заболевания
6 лет назад получила комбинированное лечение по поводу pT1cN1(1/19)M0 правой молочной железы: хирургическое лечение - квадрантэктомия с удалением подмышечных л/узлов. Стадия: pT1cN1(1/19)M0. ЭР 5 баллов, ПР 5 баллов, Ki67=3%, HER-2 «1+».
Aдьювантная терапия: CMFx6 курсов, адьювантная лучевая терапия на оставшуюся часть правой молочной железы, гормонотерапия тамоксифеном 5 лет в стандартной дозе.
Около полугода назад появились боли в области левого бедра. Обратилась к неврологу, был назначен и проведен курс противовоспалительной терапии, практически без эффекта. После чего некоторое время пациентка не получала никакого лечения (заболел муж, было «некогда»). Последние 10 дней боль усилилась, пациентка обратилась к онкологу.
1.4. Анамнез жизни
Сопутствующая патология: Артериальная гипертония, 2 степени, 2 стадии. Риск 2. (получает β-блокаторы). +
Отсутствие семейного опухолевого анамнеза +
Менопауза 18 лет +
Аллергический анамнез: отрицает +
Профессиональные вредности отсутствуют +
Вредные привычки: отрицает +
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 70 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.
_St.localis:_ Рубец после радикальной резекции справа в удовлетворительном состоянии (при пальпации), без признаков рецидива заболевания. Отмечается незначительная постлучевая (?) деформация. В ткани обеих молочных желез узловые образования не определяются. Регионарные лимфатические узлы с обеих сторон не определяются.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза методы обследования
• 1. иммунограмма
• 2. МРТ поясничного отдела позвоночника
• 3. УЗИ левого тазобедренного сустава
• 4. сцинтиграфия костей скелета
• 5. компьютерная томография костей таза, проксимальных отделов бедренных костей
Правильные ответы: сцинтиграфия костей скелета; компьютерная томография костей таза, проксимальных отделов бедренных костей
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
В целях уточняющей диагностики после полученных при остеосцинтиграфии данных рекомендуется выполнение рентгенологического или компьютерного исследования костной системы.
Клинические рекомендации РООМ по диагностике и лечению метастазов в кости и костной патологии при РМЖ (2016г)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению метастазов рака молочной железы в кости, 2016
2. Вопрос
Кор-биопсия из определяемого образования
• 1. не выполняется, достаточно данных визуализации
• 2. не выполняется, достаточно тонкоигольной аспирационной биопсии с иммуноцитохимическим исследованием
• 3. не выполняется, т.к. есть данные ИГХ первичной опухоли
• 4. при возможности выполняется всегда
Правильный ответ: при возможности выполняется всегда
В случае прогрессирования онкологического заболевания, необходима биопсия из метастатического очага для уточнения его природы и рецепторных характеристик, с целью оптимальной тактики лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
3. Вопрос
Выполнена кор-биопсия с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Гистологическое заключение: метастаз рака молочной железы, рецепторы эстрогенов=7б, рецепторы прогестерона=7б, HER2 «0», Ki67=13%. Опухоль относится к _____ подтипу
• 1. люминальному В не гиперэкспрессирующему
• 2. Clauwdin low
• 3. люминальному В гиперэкспрессирующему
• 4. люминальному А
Правильный ответ: люминальному А
Люминальный А подтип предполагает наличие всех факторов:
* РЭ положительные +
* HER2 отрицательный +
* Ki67 низкий1 (<20%) +
* РП высокие2 (>20%)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
4. Вопрос
Выберите необходимые для оценки распространенности процесса инструментальные методы обследования
• 1. пункция костного мозга
• 2. маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
• 3. колоноскопия
• 4. рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
• 5. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
• 6. КТ головного мозга
Правильные ответы: маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока; рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Для постановки диагноза злокачественного образования молочной железы рекомендуется выполнить билатеральную маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В случае, если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны, рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
2. Диагноз
5. Вопрос
На основании анамнестических и полученных клинико-рентгенологических данных, у больной предполагаемым основным диагнозом является
• 1. Состояние после комбинированного лечения рака правой молочной железы рТ0, pN1 (1/19) M0, люминальный В HER2-негативный подтип. Прогрессирование заболевания, солитарный метастаз в крыле левой подвздошной кости. Опухоль относится в люминальному А подтипу
• 2. Рак правой молочной железы pT1c, pN1 (1/19) M0, состояние после комбинированного лечения в 2013 году, люминальный А подтип. Прогрессирование заболевания (2018 год), солитарный метастаз в крыле левой подвздошной кости. Опухоль относится к люминальному А подтипу
• 3. Состояние после комбинированного лечения рака правой молочной железы pT1c, pN1 (1/19) M0, люминальный А подтип. Прогрессирование заболевания, солитарный метастаз в крыле левой подвздошной кости. Опухоль относится к clаuwdin low подтипу
• 4. Рак правой молочной железы T1cN1(1/19)M1, люминальный А подтип Метастазы в кости таза
Правильный ответ: Рак правой молочной железы pT1c, pN1 (1/19) M0, состояние после комбинированного лечения в 2013 году, люминальный А подтип. Прогрессирование заболевания (2018 год), солитарный метастаз в крыле левой подвздошной кости. Опухоль относится к люминальному А подтипу
Диагноз поставлен на основании клинико-инструментальных, анамнестических данных. Согласно классификации по системе TNM (7 издание, 2010)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
3. Лечение
6. Вопрос
В соответствии с поставленным диагнозом пациентке показана
• 1. комбинированная консервативная терапия
• 2. паллиативная терапия
• 3. операция
• 4. цитостатическая терапия
Правильный ответ: комбинированная консервативная терапия
Лечение больных РМЖ с метастазами в кости предусматривает, прежде всего, эффективную лекарственную терапию с учетом биологического подтипа+ остеомодифицирующие агенты+лучевая терапия при болевом синдроме
Клинические рекомендации РООМ по диагностике и лечению метастазов в кости и костной патологии при РМЖ (2016г)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению метастазов рака молочной железы в кости, 2016
7. Вопрос
Выбор варианта лекарственного лечения в данном клиническом случае будет зависеть, прежде всего, от
• 1. подтипа опухоли, количества очагов поражения, возраста пациентки
• 2. стадии первичной опухоли, количества очагов поражения, менструального статуса пациентки
• 3. локализации опухоли, длительности безрецидивного интервала, выраженности клинической симптоматики
• 4. возраста, желания пациентки, возможностей лечебного учреждения
Правильный ответ: подтипа опухоли, количества очагов поражения, возраста пациентки
Рекомендовано выбор варианта лекарственной терапии осуществлять с учетом биологических маркеров (РЭ и РП, HER2, Ki67) и клинико-анамнестических особенностей больного и включать химио- и/или гормонотерапию, которые могут дополняться таргетной терапией по показаниям. При необходимости в дополнение к системной терапии могут проводиться локальные виды лечения (лучевой и хирургический).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
8. Вопрос
Пациентке показано лечение в объеме
• 1. фазлодекс+золедроновая кислота
• 2. лучевой терапии на область поражения+ летрозол+золедроновая кислота
• 3. паклитаксела+анастрозола+витамин D
• 4. лучевой терапии на область поражения+таксотер+трастузумаб
Правильный ответ: лучевой терапии на область поражения+ летрозол+золедроновая кислота
Учитывая возраст больной, солитарный метастаз в кости, люминальный А подтип, выраженность болевого синдрома, больной рекомендуется назначение гормонотерапии + остеомодифицирующих агентов, паллиативной лучевой терапии.
Клинические рекомендации РООМ по диагностике и лечению метастазов в кости и костной патологии при РМЖ (2016г)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению метастазов рака молочной железы в кости, 2016
9. Вопрос
С учетом иммунофенотипа опухоли и характера прогрессирования заболевания больная должна получать
• 1. ингибиторы ароматазы
• 2. абиратерона ацетат
• 3. антиэстрогены
• 4. андрогены
Правильный ответ: ингибиторы ароматазы
В случае прогрессирования заболевания, с учетом иммуногистотипа опухоли (Люминальный А) на фоне уже проведенной гормонотерапии антиэстрогенами, рекомендована вторая линия гормонотерапии ингибиторами ароматазы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
10. Вопрос
Целесообразность применения лучевой терапии в данном клиническом случае связана с _____ эффектами
• 1. С-киллерным и симптоматическим
• 2. обезболивающим и консолидирующим
• 3. противовоспалительным и гемостатическим
• 4. гормональным и цитотоксическим
Правильный ответ: обезболивающим и консолидирующим
Дистанционная лучевая терапия – основной метод лечения болевого синдрома и профилактики осложнений (компрессия спинного мозга, гиперкальциемия, патологические переломы) при костных метастазах за счет уменьшения боли и повторного окостенения поврежденной костной ткани.
Клинические рекомендации РООМ по паллиативной лучевой терапии метастазов в кости у больных РМЖ
Клинические рекомендации РООМ по паллиативной лучевой терапии метастазов в кости у больных раком молочной железы, 2015
11. Вопрос
Дальнейшее наблюдение пациентки должно осуществляться
• 1. в поликлинике многопрофильной клиники
• 2. лечащим врачом стационара
• 3. онкологом по месту жительства
• 4. реабилитологом
Правильный ответ: онкологом по месту жительства
Рекомендуется оценку эффекта проводить врачом-онкологом после каждых 2–3 мес. гормонотерапии и каждых 2–3 курсов химиотерапии с помощью данных общего осмотра, выяснения жалоб, анализов крови и результатов инструментальных методов обследования, выявивших патологию на этапе первоначальной диагностики.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
12. Вопрос
При использовании золедроновой кислоты необходимо мониторировать лабораторные показатели крови, а именно
• 1. показатели онкомаркера CA15-3
• 2. уровни печеночных трансаминаз и общего билирубина
• 3. уровни кальция, фосфора и креатинина
• 4. показатели гормонов щитовидной железы
Правильный ответ: уровни кальция, фосфора и креатинина
Основными побочными эффектами бисфосфонатов при длительном применении являются гипокальциемия и нефротоксичность.
Клинические рекомендации РООМ по диагностике и лечению метастазов в кости и костной патологии при РМЖ (2016г)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению метастазов рака молочной железы в кости, 2016
Онкология - кейс 63
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 55 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
1.2. Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, расстройство памяти.
1.3. Анамнез заболевания
В 2010 году диагностирован рак яичников T1СN0M0.
Проведено лечение: +
28.07.2010 года экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника. Гистологическое заключение: серозная папиллярная цистаденокарцинома.
Далее проведено 6 курсов ПХТ по схеме: Паклитаксел +Карбоплатин до декабря 2010 года.
Прогрессирование заболевания в феврале 2012 года: метастазы в подмышечные лимфоузлы слева (верифицированные), надключичные лимфоузлы.
Проведено лечение: +
с 01.03.2012 г. по 21.06.2012 г. 6 курсов химиотерапии по схеме: Йонделис 0.9 мг/м2 (СД=1.52мг) + Цисплатин 65мг/м2 (СД=110мг).
Прогрессирование заболевания в июле 2014 года: метастазы в подмышечных лимфоузлах слева.
Проведено лечение: +
01.08.2014 г. хирургическое: подмышечная и подлопаточная лимфаденэктомия. Гистологическое исследование: 2 лимфоузла, тотально замещенные метастазами серозного рака.
Далее с 20.08.2014 г. по 17.12.2014 г. проведено 6 курсов ПХТ по схеме: Паклитаксел + Карбоплатин.
Прогрессирование заболевания в октябре 2015 года: метастазы в шейных лимфоузлах слева.
Проведено лечение: +
С 29.10.2015 г. по 25.11.2015 г. проведен курс конформной дистанционной лучевой терапии на: 1) левую шейно-надключичную область: РОД-3 Гр, СОД-45 Гр.; локально на пораженные лимфоузлы: РОД-3Гр, СОД-57 Гр (70 иГр).
Прогрессирование заболевания в мае 2016 года: метастазы в шейно-надключичных лимфоузлах.
Проведено лечение: +
С 12.05.2016 г. по 23.12.2016 г. 9 курсов ПХТ: Гемзар – 800 мг/м2 (1400 мг в сутки) в 1 и 8 дни, в/в+Цисплатин-75 мг/м2 (130 мг в сутки) в 1 день, в/в.
В ноябре 2017 года появились жалобы на расстройство памяти, умеренно выраженные головные боли. После консультации невролога в поликлинике по месту жительства было выполнено КТ исследование головного мозга, при котором выявлено образование (вероятнее всего вторичного генеза, с учетом анамнеза заболевания) в правой височной доле головного мозга. Дополнительно проведено комплексное обследование:
рентгенологическое исследование органов грудной клетки, анализ крови на онкомаркер СА 125, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза, всех групп лимфоузлов. Патологии по другим органам при обследовании не выявлено.
Больная направлена в поликлинику онкологического центра, индекс Карновского 70 % на момент обращения.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический гастрит;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей нет;
* аллергические реакции на медикаменты отрицает;
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 70 кг, рост 151 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Данные осмотра молочных желез: без патологических особенностей. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
_Неврологический статус_: Сознание ясное. Когнитивные нарушения в виде расстройства памяти. Умеренно выраженные головные боли. Движение глаз: нарушений нет. Конвергенция не нарушена. Аккомодация содружественная справа, содружественная слева. Снижение чувствительности на лице нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Нарушений чувствительности нет. Суставно-мышечное чувство сохранено. Двигательные функции не нарушены. Мышечный тонус не изменен. Мозжечковые функции не нарушены. Сухожильные и периостальные рефлексы не изменены, равномерны. Менингиальный симптомы отрицательные
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с метионином
• 2. МРТ головного мозга с контрастным усилением
• 3. КТ головного мозга с контрастным усилением
• 4. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
Правильный ответ: МРТ головного мозга с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020
(1)
2. Вопрос
Необходимыми для оценки распространенности процесса инструментальными методами обследования являются
• 1. молекулярно-генетическое исследование – определение первичной структуры кодирующей части генов _BRCA1, BRCA2 и CHEK2_ на предмет наличия герминальных мутаций 185delAG, 4153delA, 5382insC, 3875del4, 3819del5, C61G, 2080delA в гене _BRCA1_, мутации 6174delT в гене BRCA2 и мутаций 1100delC, I157T, IVS2+1G>A в гене _CHEK2_, ассоциированных с высоким риском развития одно- двухстороннего рака молочной железы и рака яичников, рака толстой кишки, поджелудочной железы, желудка, меланомы и щитовидной железы
• 2. рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
• 3. МРТ опорно-двигательного аппарата с контрастированием
• 4. МР-диффузия всего тела (онкопоиск)
• 5. УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства
• 6. сцинтиграфия костей всего тела. Радиофармпрепарат: 99mTc-фосфотех
Правильные ответы: молекулярно-генетическое исследование – определение первичной структуры кодирующей части генов _BRCA1, BRCA2 и CHEK2_ на предмет наличия герминальных мутаций 185delAG, 4153delA, 5382insC, 3875del4, 3819del5, C61G, 2080delA в гене _BRCA1_, мутации 6174delT в гене BRCA2 и мутаций 1100delC, I157T, IVS2+1G>A в гене _CHEK2_, ассоциированных с высоким риском развития одно- двухстороннего рака молочной железы и рака яичников, рака толстой кишки, поджелудочной железы, желудка, меланомы и щитовидной железы; рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях; УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства
Всем больным с серозными и эндометриоидными карциномами высокой степени злокачественности желательно генетическое консультирование и определение мутации BRCA1, BRCA2 и CHEK2.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников, первичного рака брюшины и рака маточных труб. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 10 Тюляндина А.С., Коломиец Л.А., Морхов К.Ю., Нечушкина В.М., Покатаев И.А., Румянцев А. А.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников, первичного рака брюшины и рака маточных труб. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 10 Тюляндина А.С., Коломиец Л.А., Морхов К.Ю., Нечушкина В.М., Покатаев И.А., Румянцев А. А.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников, первичного рака брюшины и рака маточных труб. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 10 Тюляндина А.С., Коломиец Л.А., Морхов К.Ю., Нечушкина В.М., Покатаев И.А., Румянцев А. А.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании анамнеза и проведенного обследования данной больной можно поставить диагноз
• 1. ПМЗО: +
1) Рак яичников T1СN0M0. Состояние после комбинированного лечения в 2010 году.
Прогрессирование заболевания в 2012 году: метастазы в подмышечных и надключичных лимфоузлах слева. Состояние после 6 курсов ПХТ.
Прогрессирование заболевания в 2014 году: метастазы в подмышечных лимфоузлах слева. Состояние после комбинированного лечения в 2014 году.
Прогрессирование заболевания в октябре 2015 года: метастазы в шейных лимфоузлах слева. Состояние после лучевой терапии.
Прогрессирование заболевания в мае 2016 года: метастазы в шейно-надключичных лимфоузлах. Состояние после ПХТ в 2016 году.
2) Глиобластома
• 2. ПМЗО: +
1) Рак яичников T1СN0M0. Состояние после комбинированного лечения в 2010 году.
Прогрессирование заболевания в 2012 году: метастазы в подмышечных и надключичных лимфоузлах слева. Состояние после 6 курсов ПХТ.
Прогрессирование заболевания в 2014 году: метастазы в подмышечных лимфоузлах слева. Состояние после комбинированного лечения в 2014 году.
Прогрессирование заболевания в октябре 2015 года: метастазы в шейных лимфоузлах слева. Состояние после лучевой терапии.
Прогрессирование заболевания в мае 2016 года: метастазы в шейно-надключичных лимфоузлах. Состояние после ПХТ в 2016 году.
2) Невринома
• 3. Рак яичников T1СN0M0.
Состояние после комбинированного лечения в 2010 году.
Прогрессирование заболевания в 2012 году: метастазы в подмышечных и надключичных лимфоузлах слева. Состояние после 6 курсов ПХТ.
Прогрессирование заболевания в 2014 году: метастазы в подмышечных лимфоузлах слева. Состояние после комбинированного лечения в 2014 году.
Прогрессирование заболевания в октябре 2015 года: метастазы в шейных лимфоузлах слева. Состояние после лучевой терапии.
Прогрессирование заболевания в мае 2016 года: метастазы в шейно-надключичных лимфоузлах. Состояние после ПХТ в 2016 году.
Прогрессирование заболевания в октябре 2017 года: метастаз в головном мозге.
• 4. ПМЗО: +
1)Рак яичников T1СN0M0. Состояние после комбинированного лечения в 2010 году.
Прогрессирование заболевания в 2012 году: метастазы в подмышечных и надключичных лимфоузлах слева. Состояние после 6 курсов ПХТ.
Прогрессирование заболевания в 2014 году: метастазы в подмышечных лимфоузлах слева. Состояние после комбинированного лечения в 2014 году.
Прогрессирование заболевания в октябре 2015 года: метастазы в шейных лимфоузлах слева. Состояние после лучевой терапии.
Прогрессирование заболевания в мае 2016 года: метастазы в шейно-надключичных лимфоузлах. Состояние после ПХТ в 2016 году.
2) Менингиома
Правильный ответ: Рак яичников T1СN0M0.
Состояние после комбинированного лечения в 2010 году.
Прогрессирование заболевания в 2012 году: метастазы в подмышечных и надключичных лимфоузлах слева. Состояние после 6 курсов ПХТ.
Прогрессирование заболевания в 2014 году: метастазы в подмышечных лимфоузлах слева. Состояние после комбинированного лечения в 2014 году.
Прогрессирование заболевания в октябре 2015 года: метастазы в шейных лимфоузлах слева. Состояние после лучевой терапии.
Прогрессирование заболевания в мае 2016 года: метастазы в шейно-надключичных лимфоузлах. Состояние после ПХТ в 2016 году.
Прогрессирование заболевания в октябре 2017 года: метастаз в головном мозге.
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: с 2010 года пациентка проходила лечение по поводу рака яичника с непродолжительными периодами ремиссии заболевания.
* Описание МРТ головного мозга: в правой височно-теменной области определяется объемное образование, неравномерно накапливающее контрастное вещество, с четкими контурами, окруженное выраженным перифокальным отеком (для метастатических опухолей характерны описанные выше признаки: четкие контуры, выраженная зона перифокального отека мозгового вещества, накопление контрастного препарата образованием).
* Неврологический дефицит: умеренно выраженные головные боли, когнитивные нарушения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020
(1)
4. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо провести
• 1. стереотаксическую биопсию опухоли
• 2. ПЭТ/КТ головы с [18F]-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ)
• 3. морфологическое исследование
• 4. анализ крови на SCC
Правильный ответ: морфологическое исследование
Диагноз рак яичников/метастазы рака яичников устанавливается на основании гистологического материала, полученного во время операции или при биопсии на дооперационном этапе. При невозможности выполнения на первом этапе оперативного вмешательства лечение начинается с химиотерапии, в этом случае диагноз может быть установлен на основании данных цитологического исследования, уровня СА125 и клинической картины.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников, первичного рака брюшины и рака маточных труб. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 10 Тюляндина А.С., Коломиец Л.А., Морхов К.Ю., Нечушкина В.М., Покатаев И.А., Румянцев А. А.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Выбор тактики лечения пациентки определяется на основании
• 1. проведения химиотерапии
• 2. КТ головного мозга с контрастным усилением
• 3. консультации гинеколога
• 4. электроэнцефалограммы
Правильный ответ: проведения химиотерапии
Опухоль высокочувствительна к химиотерапии, а так же отсутствие грубого неврологического дефицита у пациентки, что могло бы являться показанием для проведения хирургического лечения.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников, первичного рака брюшины и рака маточных труб. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 10 Тюляндина А.С., Коломиец Л.А., Морхов К.Ю., Нечушкина В.М., Покатаев И.А., Румянцев А. А.
(1)
6. Вопрос
На 1-ом этапе противоопухолевого лечения пациентке показано назначение
• 1. химиотерапевтического лечения
• 2. циторедуктивной операции
• 3. стереотаксической радиохирургии на область церебрального метастаза
• 4. кортикостероидов
Правильный ответ: химиотерапевтического лечения
Проведение системной противоопухолевой лекарственной терапии, основанной на гистологических и молекулярных характеристиках первичной опухоли и с учетом предшествующего лечения следует рассматривать для большинства пациентов с МГМ.
Для выбора тактики противоопухолевой лекарственной терапии целесообразно учитывать молекулярно-генетические характеристики МГМ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
Оценка эффекта лекарственного лечения проводится
• 1. после каждого курса химиотерапии
• 2. на основании данных осмотра невролога
• 3. один раз в 6 месяцев
• 4. каждые 2–3 месяца
Правильный ответ: каждые 2–3 месяца
Оценка эффективности лечения при МГМ проводится по критериям RANO (табл.). +
Оценка эффективности лечения экстракраниального опухолевого процесса проводится по критериям RECIST.
|===
| |Полная регрессия |Частичная регрессия |Стабилизация |Прогрессирование
болезни
|Измеряемые очаги (>1,0 см) |Нет |Уменьшение на ≥30 % суммы наибольших размеров измеряемых очагов в срав нении с исходными данными |Уменьшение на <30 % или увеличение на ≤20 % суммы наибольших размеров измеряемых очагов в сравнении с исходными данными |Увеличение на ≥20 % суммы наибольших размеров измеряемых очагов в сравнении с исходным данными
|Неизмеряемые очаги (<1,0 см) |Нет |Стабильны или уменьшаются |Стабильны или уменьшаются |Появление новых очагов (если ранее не выявлялись и стали определяться как минимум в двух проекциях)
|Новые очаги |Нет |Нет |Нет |Появление новых очагов
|Кортикостероиды |Нет |Доза стабильна или снижается |Доза стабильна или снижается
|Не оцениваются
|Неврологическое состояние |Стабильно или улучшилось |Стабильно или улучшилось
|Стабильно или улучшилось |Ухудшилось
|Критерии оценки эффекта |Сочетание всех факторов |Сочетание всех факторов
|Сочетание всех факторов |Наличие любого из указанных факторов
|===
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
8. Вопрос
Методом лечения при прогрессировании процесса в головном мозге (увеличение размеров церебрального метастаза) является
• 1. проведение еще 2-х курсов химиотерапии по прежней схеме с последующей оценкой эффекта
• 2. хирургический
• 3. локальная лучевая терапия (радиохирургия/радиотерапия)
• 4. применение кортикостероидов
Правильный ответ: хирургический
В случае прогрессии таргетных очагов и множественного (>5) числа МГМ, рассматривается проведение стереотаксической радиотерапии в режиме радиохирургии/гипофракционирования или ОВГМ (если не проводилось в 1-й линии терапии) или нейрохирургическое лечение (в соответствии с п. 3.1–3.2).
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
9. Вопрос
После проведения хирургического лечения (удаления метастаза) на следующем этапе лечения следует рекомендовать
• 1. лучевую терапию
• 2. динамическое наблюдение
• 3. противосудорожную терапию
• 4. назначение кортикостероидов
Правильный ответ: лучевую терапию
Послеоперационная СРТ проводится через 3-4 недели после нейрохирургического лечения. В зависимости от объема послеоперационной полости дозы ионизирующего излучения составляют: <4.2 cм3 – 20 Гр; ≥4.2 - <8.0 cм3 – 18 Гр; ≥8.0 - <14.4 cм3 – 17 Гр; ≥14.4 - <20.0 cм3 – 15 Гр; ≥20.0 - <30.0 cм3 – 14 Гр. При объеме послеоперационной полости >8 cм3 оптимальным лечением является проведение стереотаксической радиотерапии в режиме гипофракционирования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
10. Вопрос
Диспансерное наблюдение пациента после окончания лечения проводится
• 1. один раз в год в течение 5 лет, далее 1 раз в 3 года
• 2. только при ухудшении состояния пациента
• 3. в первые 1–2 года — каждые 3 месяца, в 3–5-й годы — 1 раз в 6 месяцев
• 4. в первые 1–2 года — каждые 6 месяцев, в 3–5-й годы — 1 раз в год
Правильный ответ: в первые 1–2 года — каждые 3 месяца, в 3–5-й годы — 1 раз в 6 месяцев
Объём обследования включает выяснение жалоб, физикальное обследование, МРТ головного мозга с в/в контрастированием каждые 3 мес. Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с особенностями первичного заболевания, ставшего источником метастазирования в головной мозг.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Осложнениями возникающими при длительном приеме глюкокортикостероидов являются
• 1. «Стероидные язвы», синдром Иценко-Кушинга, инфекционные осложнения, гипергликемия
• 2. гипогликемия, повышение уровня печеночных ферментов, снижение уровня креатинина, снижение уровня общего белка
• 3. панкреатит, рефлюкс-эзофагит, гастродуоденит, калькулезный холецистит, ишемический колит
• 4. полинейропатия, триада Хакима-Адамса, окклюзионная гидроцефалия, спондилолистез, снижение церебральной перфузии, энцефалопатия
Правильный ответ: «Стероидные язвы», синдром Иценко-Кушинга, инфекционные осложнения, гипергликемия
Глюкокортикоиды являются эффективными терапевтическими средствами во многих случаях, но необходимо учитывать то, что они могут вызывать ряд побочных эффектов, в том числе симптомокомплекс Иценко-Кушинга (задержка натрия и воды в организме с возможным появлением отеков, потеря калия, повышение АД), стероидный диабет, замедление процессов регенерации тканей, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, понижение сопротивляемости организма к инфекциям.
Фармакология : учебник / Харкевич Д. А. - 10-е изд. , испр. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 752 с. - ISBN 978-5-9704-0850-6
(1)
12. Вопрос
Профилактикой осложнений при длительном приеме глюкокортикостероидов является
• 1. противосудорожная терапия
• 2. симптоматическая терапия
• 3. прием антигистаминных препаратов
• 4. прием анальгетиков
Правильный ответ: симптоматическая терапия
Прием гастропротективных средств, профилактика стероидного диабета: ограничение потребления углеводов, при необходимости инсулинотерапия, при инфекционных осложнениях противовирусная, антибактериальная, противогрибковая терапия.
Учебное пособие для медицинских вузов /Сост. О.В. Симонова, Б.Ф. Немцов. - Киров: Кировская государственная медицинская академия , 2007. - 96 с.
Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Глюкокортикоидные препараты. -- Смоленск, 1997.-- 64 с.
Онкология - кейс 64
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 62 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
1.2. Жалобы
на общую слабость, быструю утомляемость, расстройство памяти, головные боли в утренние часы, слабо купирующиеся анальгетиками.
1.3. Анамнез заболевания
В 2017 году диагностирован рак тела матки Т3сN1М0, III стадия.
*Проведено лечение:*
02.03.2017 г. хирургическое лечение: экстирпация матки с придатками, субтотальная резекция большого сальника. Гистологическое заключение: в теле матки рост серозной карциномы, врастающей в миометрий более чем на половину его толщи и прорастающей в строму шейки матки с наличием ангиолимфатической инвазии. Четыре лимфоузла с метастазами серозной карциномы. Заключение: серозная карцинома тела матки с прорастанием в строму шейки матки, метастазы в лимфоузлы параметрия.
С 28.04.2017 г по 09.06.2017 г. проведено 4 курса ПХТ по схеме: Паклитаксел-175 мг/м2 (300 мг)+Карбоплатин AUC=5 (450 мг) внутривенно в 1-й день, курсы химиотерапии 1 раз в 3 недели.
С 03.07.2017 г по 17.07.2017 г лучевая терапия: на 1-м этапе ДЛТ с 2-х противолежащих полей, размерами 16х16 см, границы поля: верхняя-IV поясничный позвонок, нижняя-край лонного сочленения, РОД-2,5 Гр, СОД-15 Гр, далее методом биаксиллярного секторного качания, размеры поля 6х16 см, границы поля: верхняя-IV поясничный позвонок, нижняя-край лонного сочленения, РОД-2,5 Гр, СОД-20 Гр. Внутриполостная гамма-терапия проведена на аппарате «Мультисорс», РОД-5 Гр, СОД-10 Гр на глубину 0,5 см стенки культи влагалища. Вторым этапом ДЛТ проведена методом биаксиллярного секторного качания, размеры поля 6х16 см, границы поля: верхняя-IV поясничный позвонок, нижняя-край лонного сочленения, РОД-2,5 Гр, СОД-45 Гр. Внутриполостная гамма-терапия проведена на аппарате «Мультисорс», РОД-5 Гр, СОД-15 Гр на глубину 0,5 см стенки культи влагалища. Осложнений не отмечено.
Далее пациентка проходила комплексное обследование каждые 3 месяца, отмечалась ремиссия заболевания.
В октябре 2018 года, появились жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, расстройство памяти, головные боли в утренние часы, слабо купирующиеся анальгетиками. При обращении в онкологический диспансер по месту жительства, рекомендовано и 24.10.2018 г. выполнено ПЭТ/КТ исследование всего тела, с 18-ФДГ, отмечено снижение плотности белого вещества полюсно-базальных отделов левой лобной доли, по другим органам без признаков прогрессирования основного заболевания. В анализах крови отмечено повышение уровня СА125 до 426,6 Е/мл.
Больная направлена в поликлинику онкологического центра, индекс Карновского 70 % на момент обращения.
1.4. Анамнез жизни
- хронические заболевания: хронический гастрит.
- не курит, алкоголем не злоупотребляет.
- профессиональных вредностей нет.
- аллергические реакции на медикаменты отрицает.
- опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 67 кг, рост 164 см. Температура тела 36,4°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли и атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Данные осмотра молочных желез: без патологических особенностей. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 65/минуту, АД 103/68 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
*Неврологический статус*: Сознание ясное. Когнитивные нарушения в виде расстройства памяти. Умеренно выраженные головные боли. Движение глаз: нарушений нет. Конвергенция не нарушена. Аккомодация содружественная справа, содружественная слева. Снижение чувствительности на лице нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Нарушений чувствительности нет. Суставно-мышечное чувство сохранено. Двигательные функции не нарушены. Мышечный тонус не изменен. Мозжечковые функции не нарушены. Сухожильные и периостальные рефлексы не изменены, равномерны. Менингиальный симптомы отрицательные.
1. План обследования
1. Вопрос
Инструментальным методом обследования для постановки диагноза является
• 1. МРТ головного мозга с контрастным усилением
• 2. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
• 3. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с метионином
• 4. УЗ-допплерография в импульсном режиме парных сосудов
Правильный ответ: МРТ головного мозга с контрастным усилением
МРТ головного мозга с контрастированием рекомендуется выполнять в следующих режимах: до внутривенного введения контрастного средства в режимах Т1 в аксиальной проекции (толщина среза 1-1,5 мм), Т2, ДВИ, FLAIR (толщина среза 3-5 мм). После внутривенного введения контрастного средства: Т1 в аксиальной проекции (толщина среза 1-1,5 мм), 3D T1 взвешенные изображения высокого разрешения в аксиальной (или сагиттальной) плоскости с захватом всей головы с применением технологии изотропного воксела (1мм×1мм×1мм).
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Необходимыми для оценки распространенности процесса инструментальными методами обследования являются
• 1. сцинтиграфия костей всего тела
• 2. МР-диффузия всего тела (онкопоиск)
• 3. УЗ-Маммография
• 4. МРТ опорно-двигательного аппарата с контрастированием
• 5. КТ органов грудной полости
• 6. УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства
Правильные ответы: сцинтиграфия костей всего тела; КТ органов грудной полости; УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
Рекомендуется всем пациенткам с подтвержденным ЗНО тела матки и подозрением на него выполнить КТ органов грудной полости (при необходимости с внутривенным болюсным контрастированием)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (трансвагинальное и трансабдоминальное); всем пациентам с гистологически верифицированным ЗНО тела матки, помимо УЗИ органов малого таза, рекомендовано УЗИ органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, лимфатических узлов (регионарных и периферических лимфоузлов) в целях оценки первичной опухоли и распространенности опухолевого процесса, планирования алгоритма лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании анамнеза заболевания и проведенного комплексного обследования у данной больной можно предположить диагноз
• 1. ПМЗО: 1) Рак тела матки Т3сN1М0, III стадия. Состояние после комплексного лечения в 2017 году.
2) Менингиома
• 2. Рак тела матки Т3сN1М0, III стадия. Состояние после комплексного лечения в 2017 году. Прогрессирование заболевания в октябре 2018 года: метастазы в головном мозге
• 3. ПМЗО: 1) Рак тела матки Т3сN1М0, III стадия. Состояние после комплексного лечения в 2017 году.
2) Глиобластома
• 4. ПМЗО: 1) Рак тела матки Т3сN1М0, III стадия. Состояние после комплексного лечения в 2017 году.
2) Невринома
Правильный ответ: Рак тела матки Т3сN1М0, III стадия. Состояние после комплексного лечения в 2017 году. Прогрессирование заболевания в октябре 2018 года: метастазы в головном мозге
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: в 2017 году пациентка проходила лечение по поводу рака тела.
* Описание МРТ головного мозга: в правой лобной доле определяются объемные образования, солидно-кистозной структуры, неравномерно накапливающие контрастное вещество, с четкими контурами, окруженные зоной перифокального отека (для метастатических опухолей характерны описанные выше признаки: четкие контуры, выраженная зона перифокального отека мозгового вещества, накопление контрастного препарата образованием).
* Неврологический дефицит: расстройство памяти, головные боли в утренние часы, слабо купирующиеся анальгетиками.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
4. Вопрос
Выбором тактики лечения будет
• 1. химиолучевая терапия
• 2. симптоматическая терапия
• 3. гормонотерапия
• 4. иммунотерапия
Правильный ответ: химиолучевая терапия
При отдаленных метастазах умеренно- и низкодифференцированного РТМ, а также при наличии клинических проявлений целесообразна химиотерапия, при необходимости в сочетании с паллиативной лучевой терапией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Выбор тактики лечения основывается на данных
• 1. МРТ головного мозга с контрастным усилением
• 2. неврологического статуса
• 3. комплексного УЗИ, рентгенологического исследования органов грудной клетки, сцинтиграфии костей всего тела
• 4. гистологического типа опухоли
Правильный ответ: гистологического типа опухоли
Опухоль высокочувствительна к химиотерапии, а так же отсутствие грубого неврологического дефицита у пациентки, что могло бы являться показанием для проведения хирургического лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
6. Вопрос
На 1- м этапе лечения пациентке показано провести
• 1. химиотерапевтическое лечение
• 2. стереотаксическую радиохирургию на область церебрального метастаза
• 3. противосудорожную терапию
• 4. циторедуктивную операцию
Правильный ответ: химиотерапевтическое лечение
Системная противоопухолевая терапия (ХТ, таргетная терапия, иммунотерапия) на первом этапе лечения возможна в следующих случаях:
* бессимптомное метастатическое поражение головного мозга;
* потенциальная чувствительность опухоли к системному лечению.
Проведение системной противоопухолевой лекарственной терапии, основанной на гистологических и молекулярных характеристиках первичной опухоли и с учетом предшествующего лечения следует рассматривать для большинства пациентов с МГМ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
Режим проведения лекарственной противоопухолевой терапии включает +________+ курса/ курсов
• 1. до 10
• 2. 4
• 3. 6
• 4. до 12
Правильный ответ: 6
Химиотерапия рекомендована при прогрессировании рака тела матки (проводится либо 6 курсов, либо до прогрессирования или возникновения непереносимой токсичности).
Практические рекомендации RUSSCO по лечению рака тела матки и сарком матки (2024 г). Радел 3.1.3. Режимы химиотерапии, рекомендуемые при раке тела матки.
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
8. Вопрос
Схемой выбора химиотерапии является
• 1. проведение курсового лечения метотрексатом 15 мг 2 раза в неделю (интратекальное введение).
• 2. Паклитаксел-175 мг/м2 (300 мг)+Карбоплатин AUC=5 (450 мг) внутривенно в 1-й день, курсы химиотерапии 1 раз в 3 недели
• 3. Иринотекан 200 мг/м2 в/в в 1-й и 15-й дни + Бевацизумаб 5–10 мг/кг в/в в 1-й и 15-й дни, каждые 4 недели
• 4. PCV: Ломустин 90 мг/м2 внутрь в 1-й день + Винкристин 1,5 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни + Прокарбазин 70 мг/м2 внутрь в дни 8–21-й дни, каждые 6 недель
Правильный ответ: Паклитаксел-175 мг/м2 (300 мг)+Карбоплатин AUC=5 (450 мг) внутривенно в 1-й день, курсы химиотерапии 1 раз в 3 недели
При поздних рецидивах (более 6 месяцев) от окончания первичного лечения, возможно повторение химиотерапии 1-й линии.
Практические рекомендации RUSSCO по лечению рака тела матки и сарком матки (2024 г). Радел 3.1.3. Режимы химиотерапии, рекомендуемые при раке тела матки.
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
9. Вопрос
Лучевая терапия проводится в режиме
• 1. стереотаксической радиотерапии
• 2. стереотаксической радиохирургии
• 3. облучения всего головного мозга и стереотаксической радиохирургии
• 4. облучения всего головного мозга
Правильный ответ: стереотаксической радиотерапии
СРТ в режиме гипофракционирования является оптимальной опцией у пациентов при наличии МГМ, локализованных в критических структурах мозга (зрительные тракты, ствол головного мозга и пр.). Рекомендуемыми режимами гипофракционирования являются 3 фракции по 8 Гр/9 Гр, 5 фракций по 6 Гр и 7 фракций по 5 Гр. При проведении гипофракционирования необходимо учитывать, что объем 10 см3 (объем облучаемого очага и перифокальной части нормальной ткани мозга) не должен быть облучен дозой выше: 19,2 Гр (за 3 фракции); 23,4 Гр (за 5 фракций); 26,5 Гр (за 7 фракций).
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
После лечения по поводу метастатических опухолей головного мозга рекомендуется проводить наблюдение в первые 1–2 года — каждые
• 1. 3 месяца, в 3–5-й годы — 1 раз в 6 месяцев
• 2. 2 месяца, в 3–5-й годы — 1 раз в 4 месяца
• 3. 6 месяцев, в 3–5-й годы — 1 раз в 10 месяцев
• 4. 8 месяцев, в 3–5-й годы — 1 раз в 12 месяцев
Правильный ответ: 3 месяца, в 3–5-й годы — 1 раз в 6 месяцев
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после проведения лечения по поводу метастатического поражения головного мозга: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3 месяца, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6 месяцев. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен. Объем обследования: анамнез и физикальное обследование, МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием каждые 3 месяца Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с первичным очагом – источником метастазирования в головной мозг.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
5. Лечение
11. Вопрос
Дополнительным лекарственным лечением при раке тела матки является
• 1. гепатопротекторная терапия
• 2. гормонотерапия
• 3. антигистаминная терапия
• 4. противосудорожная терапия
Правильный ответ: гормонотерапия
При отдаленных метастазах РТМ низкой степени злокачественности, а также при небольших отдаленных не висцеральных метастазах эндометриоидного РТМ,экспрессирующего рецепторы стероидных гормонов, в отсутствие клинических проявлений возможна ГТ (при последующем прогрессировании показана ХТ).
Практические рекомендации RUSSCO по лечению рака тела матки и сарком матки (2024 г), раздел 3.1.2. Лечение при прогрессировании рака тела матки.
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
6. Вариатив
12. Вопрос
Проведение реабилитации после проведенного лечения
• 1. рекомендовано
• 2. не рекомендовано
• 3. рекомендовано при стойком неврологическом дефиците
• 4. рекомендовано только после хирургического лечения
Правильный ответ: рекомендовано
Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или ХТ и/или ЛТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 65
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больная Д. 64 лет обратилась в клинику к онкологу.
1.2. Жалобы
на узловое образование в левой молочной железе.
1.3. Анамнез заболевания
Две недели назад самостоятельно обнаружила новообразование в левой молочной железе.
1.4. Анамнез жизни
Сопутствующая патология: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертония, 2 стадии, 2 степени. Варикозная болезнь нижних конечностей. Тромбоз суральной вены левой ноги, состояние после хирургического лечения. +
Семейный анамнез: у отца рак прямой кишки; +
Замужем. Двое детей. +
Постменопауза с 50 лет; +
Аллергический анамнез: отрицает; +
Профессиональные вредности отсутствуют; +
Вредные привычки: отрицает.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 145/80 мм рт.ст., ЧСС 72 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.
*St.localis*: Молочные железы не деформированы. Кожа, соски, ареолы не изменены. Выделений из сосков на момент осмотра нет. В левой молочной железе в верхне-наружном квадранте пальпируется безболезненное, плотной консистенции, без четких границ, ограниченно подвижное узловое образование, размером около 2,5х3,0 см. Кожных симптомов нет. В правой молочной железе узловые образования не определяются. В левой подмышечной области пальпируется увеличенный плотноэластический лимфоузел до 1,5 см, остальные регионарные лимфоузлы с обеих сторон не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми в первую очередь для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются
• 1. МРТ молочных желез
• 2. ПЭТ-КТ
• 3. радиотермометрия молочных желез
• 4. маммография обеих молочных желез
• 5. УЗИ обеих молочных желез и регионарных зон лимфооттока
• 6. сцинтимаммография
Правильные ответы: маммография обеих молочных желез; УЗИ обеих молочных желез и регионарных зон лимфооттока
Для постановки диагноза злокачественного образования молочной железы рекомендуется выполнить билатеральную маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для постановки диагноза злокачественного образования молочной железы рекомендуется выполнить билатеральную маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
2. Вопрос
Необходимыми для оценки распространенности процесса инструментальными методами обследования являются
• 1. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
• 2. эзофагогастродуоденоскопия
• 3. бронхоскопия
• 4. КТ головного мозга (без контрастирования)
• 5. радиоизотопное исследование костей скелета
• 6. рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; радиоизотопное исследование костей скелета; рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В случае, если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны, рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо
• 1. выполнение анализов крови на онкомаркер CA15-3
• 2. морфологическое исследование новообразования
• 3. выполнение маммографии с томосинтезом
• 4. цитологическое исследование мазков-отпечатков с левого соска
Правильный ответ: морфологическое исследование новообразования
Для подтверждения диагноза злокачественного образования необходимо выполнять гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного и/или операционного гистологического материала.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
4. Вопрос
Предполагаемым основным диагнозом является +_____________+ левой молочной железы
• 1. Листовидная опухоль
• 2. Фиброаденома
• 3. Рак T3N0M0 IIб ст
• 4. Рак T2N1M0 II б ст
Правильный ответ: Рак T2N1M0 II б ст
Для стадирования РМЖ следует использовать TNM-8 классификацию Союза по международному противораковому контролю (Union for International Cancer Control, UICC). Выделяют клиническую и патоморфологическую стадии РМЖ, которые могут существенно различаться. Клиническое стадирование осуществляют на основании результатов клинического обследования, патоморфологическое – на основании заключения морфолога после операции.
Т2 – опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении; +
N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (на стороне поражения); +
М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
По данным гистологического исследования материала кор-биопсии подтверждена злокачественная природа опухоли. Дальнейшее лечение пациентки должно проводиться в условиях
• 1. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 2. стационарных «одного дня»
• 3. стационарных (онкохирургическое или химиотерапевтическое отделение)
• 4. амбулаторных (на дому)
Правильный ответ: стационарных (онкохирургическое или химиотерапевтическое отделение)
Пациент с диагнозом рак молочной железы подлежит лечению в специализированном стационаре.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
6. Вопрос
На 1-ом этапе лечения пациентке предпочтительнее выполнить
• 1. хирургическое лечение
• 2. химиотерапию
• 3. лучевую терапию
• 4. химио-гормонотерапию терапию
Правильный ответ: хирургическое лечение
Лечение стадии IIВ (Т2N1М0, Т3N0М0): Рекомендуется выполнение резекции молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией. Либо при невозможности выполнения органосохраняющей операции рекомендуется выполнение подкожной или кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной или отсроченной реконструкцией с подмышечной лимфаденэктомией. При невозможности выполнения органосохраняющей операции либо подкожной мастэктомии рекомендуется выполнение мастэктомии с подмышечной лимфаденэктомией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
(3)
7. Вопрос
С учетом полученных данных, окончательный диагноз поставлен как Рак левой молочной железы стадии
• 1. pT1cN1M0
• 2. pT3N0M0
• 3. pT2N1M0
• 4. pT2N0M0
Правильный ответ: pT2N0M0
Для стадирования РМЖ следует использовать TNM-8 классификацию Союза по международному противораковому контролю (Union for International Cancer Control, UICC) [4]. Выделяют клиническую и патоморфологическую стадии РМЖ, которые могут существенно различаться. Клиническое стадирование осуществляют на основании результатов клинического обследования, патоморфологическое – на основании заключения морфолога после операции:
рТ2 – опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении; рN0 (I+) – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при гистологическом исследовании; М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
8. Вопрос
Получен результат иммуногистохимического исследования опухоли: рецепторы эстрогенов 7 баллов, рецепторы прогестерона 7 баллов, HER-2 =1+, Ki67=18%. Молекулярно-биологическим подтипом опухоли является
• 1. трижды негативный
• 2. люминальный В HER-2 позитивный
• 3. люминальный В HER-2 негативный
• 4. люминальный А
Правильный ответ: люминальный А
Люминальный А подтип предполагает наличие всех факторов:
* РЭ положительные
* HER2 отрицательный
* Ki67 низкий1 (<20%)
* РП высокие2 (>20%)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
9. Вопрос
С учетом полученных данных пациентке в адъювантном режиме показана
• 1. таргетная терапия
• 2. химиотерапия
• 3. лучевая терапия
• 4. гормонотерапия
Правильный ответ: гормонотерапия
Алгоритм назначения адъювантной системной терапии зависит от молекулярно-биологического подтипа и степени распространенности рака молочной железы. При люминальном А подтипе гормонотерапия показана в большинстве случае.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
10. Вопрос
Показана гормонотерапия
• 1. ингибиторами ароматазы
• 2. инактиваторами эстрогеновых рецепторов
• 3. прогестинами
• 4. агонистами гонадотропин-рилизинг-гормонов + антиэстрогенами
Правильный ответ: ингибиторами ароматазы
Ингибиторы ароматазы рекомендуются для адъювантной гормонотерапии рака молочной железы для больных в менопаузе, в том числе достигнутой с помощью овариальной супрессии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Основным осложнением гормонотерапии ингибиторами ароматазы является
• 1. избыточный вес
• 2. полинейропатия
• 3. остеопороз
• 4. алопеция
Правильный ответ: остеопороз
Терапия ингибиторами ароматазы ассоциируется с меньшей частотой тромбоэмболических осложнений и рака эндометрия и с большей частотой остеопороза (и связанных с ним переломов костей) по сравнению с тамоксифеном.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
12. Вопрос
Для профилактики осложнений при длительной гормонотерапии ингибиторами ароматазы показано
• 1. контроль веса с помощью низкоуглеводной диеты, профилактика ожирения
• 2. ЭКГ, эхокардиография, холтеровское мониторирование каждые 6 месяцев для исключения патологии сердечной деятельности
• 3. ежегодное выполнение денситометрии, назначение препаратов кальция и витамина D, а также остеомодифицирующих препаратов по показаниям
• 4. ежегодное проведение осмотра врачом-гинекологом женщин с неудаленной маткой с целью выявления патологических состояний, подозрительные в отношении рака эндометрия
Правильный ответ: ежегодное выполнение денситометрии, назначение препаратов кальция и витамина D, а также остеомодифицирующих препаратов по показаниям
Больным гормонозависимым РМЖ в постменопаузе (в т.ч. получающим овариальную супрессию) с целью профилактики остеопороза и снижения риска рецидива болезни могут быть назначены:
* остеомодифицирующие препараты [бисфосфонаты (золедронат 4 мг в/в 1 раз в 6 мес.) или деносумаб 60 п/к 1 раз в 6 мес.] в течение 2 лет;
* витамин D 800 МЕ/сут. внутрь ежедневно + кальций 1500 мг/сут. внутрь ежедневно;
* контроль минеральной плотности костей (денситометрия) 1 раз в год;
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Онкология - кейс 66
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 38 лет обратился на прием к врачу-онкологу.
1.2. Жалобы
Ощущение инородного тела в правой подмышечной области, наличие коричневого образования на коже спины, ощущение распирания и зуда в образовании.
1.3. Анамнез заболевания
В последние 4 месяца образование на спине увеличилось в размерах, потемнело, стало зудеть.
1.4. Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает;
* курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей нет;
* аллергических реакций не было.
1.5. Объективный статус
Образование пигментное с неравномерной окраской (от розовой до темно-коричневой) и неровными контурами размером до 14х12 мм на коже спины в межлопаточной области по средней линии. В правой аксиллярной области пальпируется опухолевидное образование, подвижное, плотное, малоболезненное при пальпации, 3 см в диаметре.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми неинвазивными методами диагностики для постановки диагноза являются
• 1. осмотр образования в ультрафиолетовом свете при помощи лупы
• 2. эпилюменисцентная дерматоскопия образования на спине
• 3. инфракрасная дистанционная термометрия
• 4. лазерная некогерентная фотодерматоскопия
• 5. ультразвуковое исследование подмышечных областей
• 6. лазерная допплеровская флоуметрия
Правильные ответы: эпилюменисцентная дерматоскопия образования на спине; ультразвуковое исследование подмышечных областей
Использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии), оптической когерентной томографии может существенно повышать точность неинвазивной диагностики и уменьшать потребность в выполнении биопсии, но может быть рекомендовано к применению только обученными этому методу специалистами [29)
Клинические рекомендации «Меланома кожи и слизистых оболочек» Минздрава РФ, 2020. Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Меланома кожи и слизистых оболочек C43 Злокачественные новообразования кожи МКБ 10: С43 Год утверждения (частота пересмотра): 2020 Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2. Физикальное обследование
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
Рекомендуется включить в осмотр также оценку состояния регионарных лимфатических узлов [20, 26].
Клинические рекомендации «Меланома кожи и слизистых оболочек» Минздрава РФ, 2020. Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Меланома кожи и слизистых оболочек C43 Злокачественные новообразования кожи МКБ 10: С43 Год утверждения (частота пересмотра): 2020 Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2. Физикальное обследование
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Эпилюменисцентная дерматоскопия образования на спине
При эпилюменисцентной дерматоскопии обнаружено: черные точки, неравномерная пигментная сеть, бесструктурные области, симптом «спиц колеса»
3.2. Ультразвуковое исследование подмышечных областей
При УЗИ подмышечных областей обнаружены увеличенные регионарные лимфатические узлы.
3.4. Осмотр образования в ультрафиолетовом свете при помощи лупы
Выявление неравномерного залегания пигмента по глубине в исследуемом образовании
3.6. Лазерная допплеровская флоуметрия
Выявление структурно-функциональных и гемореологических изменений в опухоли
2. Вопрос
К наиболее безопасному методу морфологической верификации относится
• 1. плоскостная резекция новообразования
• 2. инцизионная биопсия на всю толщу дермы
• 3. инцизионная панч-биопсия
• 4. эксцизионная биопсия опухоли
Правильный ответ: эксцизионная биопсия опухоли
Для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения, возможно на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительного пигментного образования с отступом не более 5 мм (приемлемый отступ от 1-3 мм (0,1 - 0,3см). Всегда следует отдавать предпочтение биопсии на всю толщину кожи (будь то эллиптическая эксцизия или инцизионная панч-биопсия) в сравнении с плоскостной (бритвенной) резекцией в том числе экзофитных образований [8].
Клинические рекомендации «Меланома кожи и слизистых оболочек» Минздрава РФ, 2020. Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Меланома кожи и слизистых оболочек C43 Злокачественные новообразования кожи МКБ 10: С43 Год утверждения (частота пересмотра): 2020 Глава 2. Диагностика. Раздел 2.5 Биопсия
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Предполагаемым диагнозом является
• 1. Меланома кожи спины
• 2. Пигментообразующий базальноклеточный рак кожи
• 3. Меланотическая макула
• 4. Меланоз Дюбрейля
Правильный ответ: Меланома кожи спины
Обнаружение при эпилюменисцентной дерматоскопии специфических симптомов: неравномерное окрашивание, нерегулярная пигментная сеть, бесструктурные зоны, черные точки, «спицы колеса».
Клинические рекомендации «Меланома кожи и слизистых оболочек» Минздрава РФ, 2020. Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Меланома кожи и слизистых оболочек C43 Злокачественные новообразования кожи МКБ 10: С43 Год утверждения (частота пересмотра): 2020 Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2. Физикальное обследование
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
6. Диагноз
6.1. Меланома кожи спины
4. Вопрос
Стадия процесса
• 1. определяется как 1b
• 2. устанавливается после гистологического исследования
• 3. определяется как 1а
• 4. определяется как IIа
Правильный ответ: устанавливается после гистологического исследования
До морфологического подтверждения диагноза инструментальная диагностика не рекомендуется, если только интеркуррентная патология или общее состояние пациента не требует ее для безопасного проведения биопсии [20].
Клинические рекомендации «Меланома кожи и слизистых оболочек» Минздрава РФ, 2020. Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Меланома кожи и слизистых оболочек C43 Злокачественные новообразования кожи МКБ 10: С43 Год утверждения (частота пересмотра): 2020 Раздел 1.6. Стадирование
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Оптимальным видом лечения является
• 1. хирургический
• 2. иммуномодулирующий
• 3. лучевой
• 4. химиотерапевтический
Правильный ответ: хирургический
Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных меланомой кожи 0-III стадии [20, 70, 87-104].
Клинические рекомендации «Меланома кожи и слизистых оболочек» Минздрава РФ, 2020. Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Меланома кожи и слизистых оболочек C43 Злокачественные новообразования кожи МКБ 10: С43 Год утверждения (частота пересмотра): 2020 Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
6. Вопрос
При иссечении данного образования кожи, оптимальным является отступ от видимых краев опухоли +__________+ см
• 1. 3
• 2. 2
• 3. 1,5
• 4. 0,5
Правильный ответ: 2
Выбор хирургического отступа формируется на основании результатов морфологического исследования, а именно толщины опухоли. В настоящее время при уже установленной стадии рекомендуется выполнять следующие отступы [90-92, 94, 96, 98, 102, 105-107]:
⎯ 0,5 см для меланомы in situ;
⎯ 1,0 см при толщине опухоли по Бреслоу ≤2 мм;
⎯ 2,0 см при толщине опухоли > 2 мм.
Клинические рекомендации «Меланома кожи и слизистых оболочек» Минздрава РФ, 2020. Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Меланома кожи и слизистых оболочек C43 Злокачественные новообразования кожи МКБ 10: С43 Год утверждения (частота пересмотра): 2020 Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
7. Вопрос
После выполнения регионарной лимфодиссекции по поводу метастатического поражения лимфоузлов необходимо назначить
• 1. химиотерапевтическое лечение
• 2. проведение таргетной терапии
• 3. динамическое наблюдение
• 4. иммуномодулирующее лечение
Правильный ответ: химиотерапевтическое лечение
Рекомендуется предлагать пациентам с высоким риском регионарного рецидива после радикальной лимфаденэктомии при отсутствии противопоказаний профилактическую послеоперационную лучевую терапию на область пораженного лимфоколлектора, информируя пациента о потенциальных преимуществах и ограничениях данного метода лечения [149, 150]
Клинические рекомендации «Меланома кожи и слизистых оболочек» Минздрава РФ, 2020. Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Меланома кожи и слизистых оболочек C43 Злокачественные новообразования кожи МКБ 10: С43 Год утверждения (частота пересмотра): 2020 Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
8. Вопрос
Пациентам с высоким риском регионарного рецидива после радикальной лимфаденэктомии следует предлагать
• 1. системную химиотерапию
• 2. таргетную терапию
• 3. профилактическую лучевую терапию на область лимфатического коллектора
• 4. иммуномодулирующую терапию
Правильный ответ: профилактическую лучевую терапию на область лимфатического коллектора
Рекомендуется предлагать пациентам с высоким риском регионарного рецидива после радикальной лимфаденэктомии при отсутствии противопоказаний профилактическую послеоперационную лучевую терапию на область пораженного лимфоколлектора, информируя пациента о потенциальных преимуществах и ограничениях данного метода лечения [149, 150]
Клинические рекомендации «Меланома кожи и слизистых оболочек» Минздрава РФ, 2020. Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Меланома кожи и слизистых оболочек C43 Злокачественные новообразования кожи МКБ 10: С43 Год утверждения (частота пересмотра): 2020 Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
9. Вопрос
При наличии нерезектабельных метастазов в регионарных лимфатических узлах следует использовать
• 1. локальную гипертермию
• 2. инъекционное введение проспидина в опухоль с целью торможения ее роста
• 3. эндоваскулярную окклюзию питающих опухоль сосудов
• 4. паллиативную лучевую терапию
Правильный ответ: паллиативную лучевую терапию
При метастазах в регионарных лимфатических узлах при невозможности их хирургического удаления рекомендовано рассмотреть возможность проведения дистанционной лучевой терапии в различных режимах: 50 Гр за 20 фракций за 4 недели, 30 Гр за 10 фракций за 2 недели, 32 Гр за 4 фракции за 4 недели [156].
Клинические рекомендации «Меланома кожи и слизистых оболочек» Минздрава РФ, 2020. Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Меланома кожи и слизистых оболочек C43 Злокачественные новообразования кожи МКБ 10: С43 Год утверждения (частота пересмотра): 2020 Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
10. Вопрос
Если после иссечения первичной опухоли в краях резекции обнаружены опухолевые клетки, а ререзекция не представляется возможной по каким-либо причинам, необходимо провести
• 1. лучевую терапию на область послеоперационного рубца
• 2. иммунотерапию
• 3. полихимиотерапию
• 4. динамическое наблюдение за зоной рубца
Правильный ответ: лучевую терапию на область послеоперационного рубца
Если после иссечения первичной опухоли в краях резекции обнаруживаются опухолевые клетки при инвазивной или десмопластической меланоме, а ререзекция не представляется возможной, рекомендуется проведение адъювантной лучевой терапии на зону первичной опухоли (послеоперационный рубец). Проведение дистанционной лучевой терапии возможно различными режимами: 60-66Гр за 30-33 фракции за 6-7 недель; 48Гр за 20 фракций за 4 недели) [112-115].
Клинические рекомендации «Меланома кожи и слизистых оболочек» Минздрава РФ, 2020. Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Меланома кожи и слизистых оболочек C43 Злокачественные новообразования кожи МКБ 10: С43 Год утверждения (частота пересмотра): 2020 Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Лечебная тактика с левой аксиллярной областью у данного пациента включает
• 1. локальную лучевую терапию 64-70 Гр
• 2. профилактическую лимфаденэктомию
• 3. динамическое наблюдение
• 4. локальная лучевую терапию 48-50 Гр
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Не рекомендуется рутинное выполнение профилактической лимфаденэктомии или проведение предоперационной лучевой терапии как на регионарные лимфатические узлы.
Клинические рекомендации «Меланома кожи и слизистых оболочек» Минздрава РФ, 2020. Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Меланома кожи и слизистых оболочек C43 Злокачественные новообразования кожи МКБ 10: С43 Год утверждения (частота пересмотра): 2020 Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
12. Вопрос
При вмешательстве на пораженном правом аксиллярном лимфоколлекторе оптимальным является +_________+ уровень лимфодиссекции
• 1. IV
• 2. III
• 3. II
• 4. I
Правильный ответ: III
При проведении лимфаденэктомии больным меланомой кожи III стадии рекомендуется выполнять максимально полное удаление клетчатки анатомической области, в лимфатических узлах которой выявлены метастазы меланомы (например, Ib-V клетчатки шеи (Ia - по показаниям), I-III уровни клетчатки подмышечной области, поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы) [137-140].
Клинические рекомендации «Меланома кожи и слизистых оболочек
Клинические рекомендации «Меланома кожи и слизистых оболочек» Минздрава РФ, 2020. Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Меланома кожи и слизистых оболочек C43 Злокачественные новообразования кожи МКБ 10: С43 Год утверждения (частота пересмотра): 2020 Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
Онкология - кейс 67
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 57 лет обратился к торакальному хирургу
1.2. Жалобы
На одышку при нагрузке, слабость, потерю веса
1.3. Анамнез заболевания
При прохождении предоперационного обследования по поводу паховой грыжи выявлено объемное образование в правом легком. Направлен в онкологический центр.
1.4. Анамнез жизни
* Работает металлургом;
* Курит более 30 лет, по 1 пачке в день;
* Хронический бронхит;
* Эмфизема легких;
* Аллергоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Органы дыхания . +
Осмотр. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено.
Пальпация. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание не выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук, приглушенный в нижних отделах справа. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах справа. Ро2 98%
1. План обследования
1. Вопрос
К основным инструментальным методам обследования для постановки диагноза относятся
• 1. фибробронхоскопия
• 2. спирометрия
• 3. рентгенологическое исследование легких
• 4. компьютерная томография с внутривенным контрастированием
• 5. флюорография
Правильные ответы: фибробронхоскопия; компьютерная томография с внутривенным контрастированием
Бронхоскопия позволяет не только исследовать гортань, трахею и все бронхи, но и непосредственно увидеть локализацию опухоли , определить границы ее распространения , косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), инструментальная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
Метод КТ является основным в первичной диагностике опухолевого процесса в грудной клетке, позволяет наиболее точно оценить первичную опухоль и состояние лимфатических узлов.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), инструментальная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
3. Результаты инструментальных методов обследования
3.1. Компьютерная томография с внутривенным контрастированием
компьютерная томография с внутривенным контрастированием.jpg
В нижней доле правого легкого (С6,8,9) определяется округлое образование с бугристыми контурами, прилегающее к междолевой борозде и диафрагмальной плевре, размерами 71х91х82 мм. Структура неоднородная. Также в паренхиме легочных полей определяются кальцинаты. Легочной рисунок усилен по смешанному типу с преобладанием сосудистого компонента. Костальная плевра напротив образования утолщена. Трахея и бронхи левого легкого обычного калибра, прослеживаются до субсегментарных отделов, стенки уплотнены. Сегментарные бронхи нижней доли (С8,9) сужены.
3.2. Фибробронхоскопия
Надгортанник в виде лепестка. Обе половины гортани подвижны. Просвет трахеи широкий, кольца хорошо дифференцируются. Карина прямая, основание ее не расширено. справа- просвет В8, В9. в области устья щелевидно сужен за счет компрессии извне, но слизистая оболочка в этой области не изменена, гладкая, розового цвета, пастозна. Выполнен аспират. Просвет остальных бронхов обеих половин бронхиального древа широкий, умеренно деформирован. Слизистая оболочка умеренно гиперемирована, гладкая, блестящая.
*Заключение*: с учетом данных КТ эндоскопическая картина соответствует подрастанию периферической опухоли к переднему и латеральному базальным сегментарным бронхам правого легкого. Хронический бронхит.
3.5. Флюорография
В средней доле правого легкого затеинение ~ 4х3 см. В других отделах легких без изменений. Корень правого легкого малоструктурен, явно не расширен.
2. Вопрос
К дополнительным лабораторным методам обследования для постановки диагноза относится
• 1. бактериологическое исследование мокроты
• 2. общий анализ крови
• 3. определение опухолевых маркеров
• 4. биохимический анализ крови
Правильный ответ: определение опухолевых маркеров
Для плоскоклеточного рака характерно увеличение маркера SCCA
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), иная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
5. Результаты лабораторного метода обследования
5.1. Определение опухолевых маркеров
SCCA 10 нг/мл (0-1,5 нг/мл)
2. Диагноз
3. Вопрос
Наиболее информативными методами постановки диагноза являются
• 1. бронхоскопия с браш- биопсией
• 2. бактериологическое исследование мокроты
• 3. трансторакальная пункция
• 4. бактериологическое исследование крови
• 5. определение опухолевых маркеров
Правильные ответы: бронхоскопия с браш- биопсией; трансторакальная пункция
Путем аспирационной биопсии получают материал для цитологического исследования. Онкологический диагноз может быть подтвержден только на основании морфологического заключения.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
Путем трансторакальной пункции получают материал для гистологического исследования. Онкологический диагноз может быть подтвержден только на основании морфологического заключения.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
7. Результаты обследования
7.1. Бронхоскопия с браш- биопсией
*Цитологическое заключение:* В пределах полученного материала обнаружено немного дегенеративно измененных клеток, подозрительных на код: 8010/3 Рак, БДУ.
7.2. Трансторакальная пункция
*Гистологическое заключение*: разрастание умеренно дифференцированного плоскоклеточного ороговевающего рака.
4. Вопрос
К наиболее предполагаемому диагнозу относится
• 1. Туберкулез
• 2. Правосторонняя нижнедолевая пневмония
• 3. Периферический рак с централизацией нижней доли правого легкого
• 4. Периферический рак верхней доли левого легкого
Правильный ответ: Периферический рак с централизацией нижней доли правого легкого
По данным КТ: в нижней доле правого легкого (С6,8,9) определяется округлое образование с бугристыми контурами, прилегающее к междолевой борозде и диафрагмальной плевре, размерами 71х91х82 мм. Структура неоднородная. Легочной рисунок усилен по смешанному типу с преобладанием сосудистого компонента. Костальная плевра напротив образования утолщена. Трахея и бронхи левого легкого обычного калибра, прослеживаются до субсегментарных отделов, стенки уплотнены. Сегментарные бронхи нижней доли (С8,9) сужены.
По данным гистологического заключения: плоскоклеточный неороговевающий рак
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), клинико-анатомическая классификация
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
9. Диагноз
Периферический рак с централизацией нижней доли правого легкого.
3. Лечение
5. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. пункцию костного мозга, определение группы крови
• 2. диагностическую колоноскопию, УЗИ сосудов шеи, диагностическую эндоскопию верхних отделов ЖКТ
• 3. УЗИ вен нижних конечностей, ЭХО-КГ
• 4. МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием, сцинтиграфию скелета, УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических узлов
Правильный ответ: МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием, сцинтиграфию скелета, УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических узлов
Необходимо знать о наличии отдаленных метастазов. Наиболее частая локализация метастазов при плоскоклеточном раке легкого: головной мозг, кости, периферические лимфатические узлы.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), инструментальная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
11. Результаты обследования
11.1. МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием, сцинтиграфию скелета, УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических узлов
Сцинтиграфия костей всего тела : очагов патологического накопления РФП в скелете не определяется.
МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием: Убедительных данных за мтс поражение вещества головного мозга не выявлено.
УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических узлов: В шейно-надключичных областях с обеих сторон увеличенные л/узлы не визуализируются.
Печень, желчный пузырь, селезенка, почки , надпочечники без признаков метастатического поражения.
Свободная жидкость в поддиафрагмальном пространстве, латеральных каналах, межкишечно и в малом тазу не определяется. Забрюшинные лимфоузлы по ходу БА и НПВ в доступных осмотру отделах отчетливо не визуализируются.
6. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводится в +______________+ условиях
• 1. стационарных (торакального отделения)
• 2. «дневного стационара»
• 3. амбулаторных (на дому)
• 4. стационарных (отделение интенсивной терапии)
Правильный ответ: стационарных (торакального отделения)
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется только в условиях стационара
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство, в объеме
• 1. нижней билобэктомии справа с медиастинальной лимфодиссекцией
• 2. верхней билобэктомии справа
• 3. пневмонэктомии слева
• 4. торакоскопической верхней лобэктомии справа
Правильный ответ: нижней билобэктомии справа с медиастинальной лимфодиссекцией
По данным Клинических рекомендаций по раку легкого Хирургическое лечение больных раком легкого подразумевает удаление органа (пневмонэктомия) или его анатомическую (билобэктомия, лобэктомия, сегментэктомия) и неанатомическую (сублобарную) резекцию с очагом болезни, внутрилегочными, корневыми и средостенными лимфатическими узлами. Медиастинальная лимфодиссекция (удаление клетчатки с лимфатическими узлами регионарных зон метастазирования) является обязательным этапом операции независимо от объема удаляемой легочной ткани.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), хирургическое лечение
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
8. Вопрос
*Гистологическое заключение*: нижняя доля правого лёгкого со средней долей общими размерами 21х12,5х9,5 см. В нижней доле преимущественно в 6-9 сегментах на расстоянии 3 см от края резекции бронха, массивное разрастание опухоли размерами 9,5х8,5х8 см. ткань опухоли серого цвета с чёрными вкраплениями, солидного строения, в центральной части с формированием полостей, заполненных крошкобразным содержимым. края опухоли фестончатые. Опухоль прорастает в стенку сегментарного бронха, прорастает висцеральную плевру, врастает в среднюю долю. Перибронхиально определяется 5 лимфоузлов 0,5 см в диам., черного цвета. В ткани легкого разрастание умеренно дифференцированного плоскоклеточного ороговевающего рака. Опухоль прорастает в среднюю долю легкого. Достоверных признаков сосудистой инвазии не обнаружено. В крае резекции бронха без элементов опухолевого роста. Во всех макроскопически описанных и исследованных лимфатических узлах - синусгистиоцитоз, антракоз, фолликулярная гиперплазия.
На основании данных гистологического заключения операционного материала по классификации tnm у данного больного +_________+ стадия
• 1. T2N2M1. Стадия IV
• 2. T 3 N 0 M 0. Стадия IIB
• 3. T 1a N 1 M 0. Стадия II A
• 4. T3N2M0. Стадия III A
Правильный ответ: T 3 N 0 M 0. Стадия IIB
T- первичная опухоль. Опухоль >7 см N- регионарные лимфатические узлы. Метастаз в региональных лимфатических узлах и/или л/у корня легкого и внутрилегочных узлах на стороне поражения первичной опухолью, включая непосредственное распространение опухоли. M- отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), классификация
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
9. Вопрос
Пациенту показано дальнейшее +____________+ лечение
• 1. химиотерапевтическое
• 2. химиолучевое
• 3. лучевое
• 4. иммунотерапия
Правильный ответ: химиотерапевтическое
Учитывая стадию и гистологический тип опухоли показано проведение химиотерапии.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), лекарственнное лечение
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
10. Вопрос
Пациенту показано химиотерапевтическое лечение по +__________+ схеме
• 1. ACE ( доксорубицин+ циклофосфан+ этопозид)
• 2. платиносодержащей (Этопозид + Карбоплатин)
• 3. таргетной терапии (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб)
• 4. неплатиносодержащей ( гемзар+ таксол)
Правильный ответ: платиносодержащей (Этопозид + Карбоплатин)
1 линия химиотерапии
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком легкого (2018г)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком легкого
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Пембролизумаб в качестве иммунотерапии 1 линии при распространенном плоскоклеточном раке легкого применяется при экспрессии PD-LI в более 50 % опухолевых клетках при
• 1. наличие мутации в гене EGFR или отсутствие транслокации ALK/ROS I
• 2. отсутствии мутаций в генах EGFR или p53
• 3. наличии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROSI
• 4. отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROSI
Правильный ответ: отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROSI
Новым направлением в лекарственном лечении больных диссеминированным НМРЛ стала иммунотерапия, в частности –ингибиторы контрольно-пропускных пунктов. Пембролизумаб**–ингибитор PD-1 (рецептора программируемой гибели клеток)
Рекомендован в первой линии у больных с высокой экспрессией (>50%) PD-L1 dв опухоли при отсутствии активирующих мутаций (EGFR, ALK и ROS1)
Практические рекомендации по лекарственному лечению злокачественных опухолей (2018г), химиотерапия первой линии при IV стадии
12. Вопрос
Очевидными факторами риска развития рака легкого у данного пациента являются
• 1. возраст пациента, сопутствующая патология (эмфизема легких, хронический бронхит)
• 2. промедление в обращение к онкологу, избыток массы тела
• 3. стаж курения, работа металлургом , мужской пол
• 4. гипокоагуляция, дыхательная недостаточность I степени
Правильный ответ: стаж курения, работа металлургом , мужской пол
К основным причинам рака легкого относят канцерогены, в данном случае это табачный дым и соли тяжелых металлов.
По данным мировой статистики мужчин болеют раком легких в 3-4 раза чаще женщин.
Данные ВОЗ по заболеваемости раком, 2017г., Этиология
Онкология - кейс 68
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 57 лет обратился к врачу-онкологу.
1.2. Жалобы
На тенезмы, примесь крови в кале, общую слабость, запоры до 2-3х дней.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 1,5 лет, когда впервые появилась кровь и слизь в кале.
1.4. Анамнез жизни
Без особенностей.
1.5. Объективный статус
Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание больного ясное. Телосложение: правильное. Конституция: нормостеническая. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Лимфатическая система: лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненны. Костно-мышечный аппарат без особенностей. Температура во время осмотра: 36,5oС. Над легочными полями везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 130/80 с подъемами до 160/100, пульс - 76 уд/мин. Язык сухой, умеренно обложен белым налетом. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
При осмотре живот правильной формы. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности над поверхностью живота, притуплений в отлогих местах живота нет. Живот мягкий, не вздут, при пальпации умеренно болезненный в гипогастрии. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Перианальная область не изменена. Пальцевое исследование прямой кишки: на 8 см от ануса патологии нет.
1. План обследования
1. Вопрос
Основные методы обследования для постановки диагноза у данного пациента - это
• 1. ПЭТ-КТ
• 2. исследование крови на онкомаркеры РЭА, СА 19.9
• 3. УЗИ органов брюшной полости
• 4. физикальный осмотр, пальцевое исследование
• 5. R-органов грудной клетки
• 6. тотальная колоноскопия с биопсией
Правильные ответы: исследование крови на онкомаркеры РЭА, СА 19.9; физикальный осмотр, пальцевое исследование; тотальная колоноскопия с биопсией
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценку нутритивного статуса.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке прямой кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Физикальный осмотр, пальцевое исследование
Язык влажный. Живот мягкий, не вздут, при пальпации безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.
При пальцевом исследовании прямой кишки: на 8 см без патологии.
3.2. Исследование крови на онкомаркеры РЭА, СА 19.9
РЭА-6,2 нг/мл, CA19.9-5,7 ед/мл
3.3. Тотальная колоноскопия с биопсией
На 15 см от ануса, протяженностью до 10 см от ануса определяется неправильной формы плотное, бугристое образование, перекрывающее 2/3 просвет прямой кишки.
3.4. R-органов грудной клетки
В легких без очаговых изменений.
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. тотальная колоноскопия с биопсией
• 2. ПЭТ-КТ
• 3. онкомаркеры РЭА, СА 19.9
• 4. УЗИ органов брюшной полости
Правильный ответ: тотальная колоноскопия с биопсией
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке прямой кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Тотальная колоноскопия с биопсией
Фиброколоноскопия: На 15 см от ануса, протяженностью до 10 см от ануса определяется неправильной формы плотное, бугристое образование, перекрывающее 2/3 просвет прямой кишки. Гистологическое исследование: в биоптате умеренно дифференцированная аденокарцинома
2. Диагноз
3. Вопрос
Для определения тактики лечения необходимо выполнить
• 1. ЭКГ
• 2. ЭхоКГ
• 3. УЗДГ вен нижних конечностей
• 4. МРТ малого таза
Правильный ответ: МРТ малого таза
Рекомендуется выполнить МРТ малого таза перед планированием химиолучевой терапии и перед хирургическим лечением
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
7. Результаты обследования
7.1. МРТ малого таза
МР-картина солидной опухоли среднеампулярного отдела прямой кишки с экстрамуральным ростом и инвазией мезоректальной клетчатки.
4. Вопрос
Предполагаемый основной диагноз: Рак прямой кишки +_____________________+ , клиническая группа 2
• 1. cT4N0M0 ст. IIIа
• 2. cT1N0M0 ст. I
• 3. cT4N1M1 ст. IIIа
• 4. cT3N1M0 ст. IIIа
Правильный ответ: cT4N0M0 ст. IIIа
Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальной и лабораторной диагностики.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводится в условиях
• 1. отделения интенсивной терапии
• 2. наблюдения на дому
• 3. круглосуточного стационара
• 4. дневного стационара
Правильный ответ: круглосуточного стационара
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. №627 н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях ободочной кишки II-III стадии (хирургическое лечение)»
6. Вопрос
Первым этапом лечения рекомендовано
• 1. лучевое/химиолучевое
• 2. химиотерапевтическое
• 3. хирургическое
• 4. лучевое
Правильный ответ: лучевое/химиолучевое
При локализованном и местнораспространенном раке прямой кишки II–III стадий (Т1-2N1-2M0, T3-4N0-2M0, T2N0M0 при нижнеампулярной локализации опухоли) рекомендуется проведение предоперационной лучевой/химиолучевой терапии и последующего радикального хирургического лечения в объёме тотальной или парциальной мезоректумэктомии
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Вторым этапом хирургического лечения следует выполнить +_______________________________________________+ и мезоректумэктомию
• 1. резекцию сигмовидной кишки
• 2. брюшно-анальную резекцию
• 3. переднюю резекцию прямой кишки
• 4. брюшно-промежностную экстирпацию
Правильный ответ: переднюю резекцию прямой кишки
Рекомендуется выполнять следующие стандартные объёмы оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки: чрезбрюшная резекция прямой кишки, низкая чрезбрюшная резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки, операция Гартмана, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Мобилизация прямой кишки должна выполняться только острым путём (в том числе с использованием электрохирургических и ультразвуковых инструментов высокой энергии) с соблюдением принципов тотальной или частичной мезоректумэктомии (необходим удаление мезоректума не менее 5 см дистальнее опухоли) с сохранением тазовых вегетативных нервов. Формирование колоректального анастомоза предпочтительно делать с использованием циркулярного сшивающего аппарата, для пересечения кишки – использовать линейно-режущие сшивающие аппараты.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в периоперационном периоде, относятся
• 1. анксиолитики
• 2. бронхолитики
• 3. антибиотики
• 4. муколитики
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации». «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
13. Дополнительная информация
Гистологическое заключение по операционному материалу: В толстой кишке после лечения – муцинозная карцинома, с прорастанием всех слоев стенки кишки, жировой клетчатки, резекции, инвазией лимфатических сосудов и периневральных пространств, с хроническим воспалением. В 5-ти лимфатических узлах признаков метастазирования не обнаружено. В проксимальной и дистальной линиях резекции признаков опухолевого роста не выявлено. Лечебный патоморфоз TRG3 pT4N1c
4. Диагноз
9. Вопрос
Заключительный диагноз: (C20) Рак среднеампулярного отдела прямой кишки +____________________________+ клиническая группа 2. Состояние после неоадъювантного курса конформной лучевой терапии с радиомодификацией капецитабином СОД на ПО 54.6 Гр л/коллектор 46,41 Гр Состояние после оперативного лечения
• 1. pT3N0M0 G2,R0, st. IIA
• 2. pT4N0M0Pn1V1R0 ст. IIIа
• 3. pT4N1M1Pn1V0R0 ст. IIIа
• 4. pT3N0M0Pn1V1R1 ст. IIIа
Правильный ответ: pT4N0M0Pn1V1R0 ст. IIIа
Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальной и лабораторной диагностики
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
15. Диагноз
15.1. pT4N0M0Pn1V1R0 ст. IIIа
5. Вариатив
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. дистанционную лучевую терапию на зону удаленной опухоли
• 2. адъювантную химиотерапию
• 3. адъювантную иммунотерапию рекомбинантными интерферонами
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: адъювантную химиотерапию
Рекомендовано назначать адъювантную химиотерапию в зависимости от проведения предоперационной химиолучевой терапии. В случаях предоперационного химиолучевого лечения, назначение адъювантной химиотерапии основано на результатах патоморфологического исследования. При ypT3-4N0 или ypТ1-4N{plus} проводится адъювантная химиотерапия по схеме XELOX или FOLFOX, суммарно до 6 месяцев терапии (включая и длительность предоперационного лечения). При ypT1-2N0 проводится адъювантная химиотерапия фторпиримидинами в монорежиме (в случае отсутствия высокого уровня микросателлитной нестабильности в опухоли). При ypT0N0 адъювантная химиотерапия не проводится. При pT3-4N0 или pT1-3N1-2 в случае, если лучевая терапия не была проведена до операции, адъювантная химиотерапия в таком случае назначается по рекомендациям лечения рака ободочной кишки
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
11. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту показано с периодичностью 1 раз в +________________________+ и далее
• 1. 6 месяцев 3 года; 1 раз год постоянно
• 2. 3 месяца первые 2 года; каждые 6 мес. в последующие 3 года
• 3. 12 месяцев 2 года; при появлении жалоб
• 4. 6 месяцев 2 года; 1 раз в год 5 лет
Правильный ответ: 3 месяца первые 2 года; каждые 6 мес. в последующие 3 года
В первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
12. Вопрос
Колоноскопию рекомендовано выполнять через +___________________+ , после резекции первичной опухоли, далее каждые
• 1. 2 и 3 года; 10 лет
• 2. 1 и 3 года; 5 лет
• 3. 6 месяцев; 2 года
• 4. 6 месяцев и 1 год; 12 месяцев
Правильный ответ: 1 и 3 года; 5 лет
Через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет с целью выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки. При выявлении полипов колоноскопия выполняется ежегодно. В случае если до начала лечения колоноскопия не была выполнена по причине стенозирующей опухоли, она производится через 3‑6 месяцев после ее резекции
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Онкология - кейс 69
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 69 лет обратилась в онкодиспансер.
1.2. Жалобы
На постоянную боль тянущего характера в области заднего прохода, выделение крови при дефекации.
1.3. Анамнез заболевания
Указанные жалобы беспокоят в течение последних 1,5 лет. При обследовании у врача-колопроктолога по месту жительства выявлена опухоль анального канала, направлена к врачу-онкологу.
1.4. Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально. Перенесенные заболевания – детские инфекции, простудные заболевания.
Хронические заболевания – отрицает. Операций не было.
Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Профессиональных вредностей нет.
Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не отмечает.
Наследственный онкологический анамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Пациентка нормостенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД: 150/90 мм рт. ст., пульс: 72 уд/мин. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, участвует в акте дыхания. Печень у края реберной дуги. Стул регулярный, периодически болезненный, с примесью крови. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Дизурии нет.
Паховые лимфоузлы пальпаторно не увеличены.
Per vaginam: пальпаторно на уровне преддверия по задней полуокружности определяется бугристое плотное опухолевидное образование до 3 см в диаметре, не вовлекающее саму стенку преддверия.
Per rectum: на уровне верхнего края анального канала по задней полуокружности с переходом на нижнеампулярный отдел прямой кишки определяется бугристое плотное образование до 3 см в диаметре.
1. План обследования
1. Вопрос
Для дифференциальной диагностики опухоли анального канала с переходом на нижнеампулярный отдел прямой кишки и опухоли нижнеампулярного отдела с переходом на анальный канал необходимо выполнить
• 1. колоноскопию
• 2. морфологическое изучение биоптата из ткани опухоли
• 3. генетическое исследование ткани опухоли на микросателлитную нестабильность
• 4. сфинктерометрию
Правильный ответ: морфологическое изучение биоптата из ткани опухоли
Определение гистологического типа опухоли имеет ключевое значение в выборе тактики лечения.
Взятие биопсийного материала (Биопсия ануса и перианальной области) возможно выполнять во время клинического осмотра и ректального исследования, аноскопии, ректороманоскопии или колоноскопии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Для локального стадирования опухолевого процесса необходимо выполнить
• 1. магнитно-резонансную томографию малого таза
• 2. трансректальное ультразвуковое исследование
• 3. ректороманоскопию
• 4. УЗИ паховых областей
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию малого таза
МРТ малого таза имеет преимущество в диагностике локального распространения рака анального канала, так как позволяет оценить не только глубину инвазии стенки анального канала, но и состоянии всех групп тазовых и паховых лимфатических узлов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи, 2025 г.
(1)
3. Вопрос
Среди дополнительных обследований, необходимых для установки диагноза и определения тактики лечения, наиболее важным является
• 1. дефекография
• 2. проктография
• 3. сфинктерометрия
• 4. компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием
Правильный ответ: компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием
КТ грудной клетки и органов брюшной полости с внутривенным контрастированием является стандартом уточняющей диагностики для выявления отдаленных метастазов при раке анального канала.
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи, 2025 г.
(1)
(2)
2. Диагноз
4. Вопрос
В соответствии с классификацией TNM (8 редакция) критерий Т будет иметь индекс
• 1. T2
• 2. T1
• 3. T4
• 4. T3
Правильный ответ: T2
По данным осмотра и МРТ органов малого таза опухоль имеет размер >2 см, но ≤5 см в наибольшем измерении, что соответствует критерию T2.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
5. Вопрос
В соответствии с классификацией TNM (8 редакция) критерий N будет иметь индекс
• 1. N0
• 2. N1c
• 3. N1b
• 4. N1a
Правильный ответ: N1a
По данным МРТ органов малого таза у пациентки описывается увеличенный паракишечный лимфатический узел с измененной структурой, что соответствует критерию N1a.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
6. Вопрос
С учетом полученных данных, по клинической классификации заболевание будет иметь стадию
• 1. IIА
• 2. IIIА
• 3. I
• 4. IV
Правильный ответ: IIIА
Стадия заболевания cT2N1M0 по классификации TNM (8 редакция) соответствует IIIА клинической стадии заболевания.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
3. Лечение
7. Вопрос
При указанной распространенности и гистологической структуре опухоли основным методом лечения является
• 1. выполнение хирургического вмешательства
• 2. проведение симптоматического лечения
• 3. проведение химиолучевой терапии
• 4. проведение системной химиотерапии
Правильный ответ: проведение химиолучевой терапии
Химиолучевая терапия должна рассматриваться как основной метод лечения у всех больных не метастатическим плоскоклеточным раком анального канала.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
8. Вопрос
Пациентке проведен курс химиолучевой терапии до СОД 56 Гр на область первичной опухоли и СОД 44 Гр на область регионарного метастазирования. После окончания химиолучевой терапии первое контрольное обследование должно быть проведено через +_____+ (в неделях)
• 1. 3
• 2. 12
• 3. 6
• 4. 9
Правильный ответ: 12
Первое контрольное обследование, включая МРТ малого таза, должно быть выполнено через 12 недель после завершения химиолучевой терапии
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
9. Вопрос
Дальнейшая тактика лечения заключается в
• 1. продолжении наблюдения до 26 недель после окончания химиолучевой терапии
• 2. биопсии тканей из области ранее определявшейся опухоли, при подтверждении опухолевой природы – экстирпация прямой кишки
• 3. выполнении экстирпации прямой кишки
• 4. продолжении наблюдения до 40 недель после окончания химиолучевой терапии
Правильный ответ: продолжении наблюдения до 26 недель после окончания химиолучевой терапии
Вне зависимости от результатов предыдущего обследования наблюдение продолжается до 26 недель после завершения химиолучевой терапии. Решение об операции должно приниматься не раньше 26 недель после завершения химиолучевой терапии.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
10. Вопрос
Дальнейшая тактика лечения заключается в
• 1. трепанобиопсии опухолевого образования через стенку кишки
• 2. динамическом наблюдении (контрольный осмотр) и выполнении магнитно-резонансной томографии малого таза через 3 месяца
• 3. выполнении экстирпации прямой кишки
• 4. проведении системной химиотерапии
Правильный ответ: трепанобиопсии опухолевого образования через стенку кишки
Для постановки диагноза рецидива плоскоклеточного рака анального канала необходима морфологическая верификация опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи, 2025 г.
(1)
11. Вопрос
Дальнейшая тактика лечения заключается в
• 1. проведении химиолучевой терапии
• 2. динамическом наблюдении (контрольный осмотр) через 3 месяца
• 3. выполнении хирургического вмешательства
• 4. проведении системной химиотерапии
Правильный ответ: выполнении хирургического вмешательства
Рекомендуется хирургическое лечение выполнять только у пациентов с морфологически верифицированным рецидивом или продолженным ростом опухоли после химиолучевой терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Учитывая наличие локорегионарного рецидива опухоли без признаков диссеминации опухоли, проведенную ранее химиолучевую терапию, пациентка подготовлена к операции. Пациентке необходимо выполнить
• 1. экстралеваторную экстирпацию прямой кишки
• 2. наложение проксимальной отключающей стомы
• 3. низкую переднюю резекцию прямой кишки
• 4. расширенную экстралеваторную экстирпацию прямой кишки, операцию Дюкена с обеих сторон
Правильный ответ: экстралеваторную экстирпацию прямой кишки
Рекомендуется при проведении хирургического лечения по поводу рецидива/продолженного роста первичной опухоли выполнять цилиндрическую (экстралеваторную) брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 70
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 33 лет обратился к врачу колопроктологу.
1.2. Жалобы
На выделение крови со стулом.
1.3. Анамнез заболевания
Настоящие жалобы предъявляет в течение 3 недель.
1.4. Анамнез жизни
Пациент не работает, в анамнезе: ОРВИ, детские инфекции, операций не было.
Аллергоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 80 кг, рост 179 см. Температура тела 36,6°С.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 18 в минуту.
При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Сравнительная перкуссия легких: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация: над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 уд в мин.
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 60 уд в мин, АД 120/70 мм.рт.ст.
Живот несколько вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный, патологические образования через брюшную стенку не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
В качестве основного метода обследования у данного пациента на первичном приеме проктолога показано проведение
• 1. пальцевого ректального исследования
• 2. пальпации органов брюшной полости
• 3. рентгенографии органов грудной клетки
• 4. УЗИ брюшной полости и малого таза
Правильный ответ: пальцевого ректального исследования
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценка нутритивного статуса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Учитывая жалобы, после осмотра проктолога пациенту необходимо рекомендовать проведение
• 1. компьютерной томографии органов малого таза
• 2. УЗИ ректальным датчиком
• 3. магнитно-резонансной томографии органов малого таза
• 4. тотальной колоноскопии с биопсией
Правильный ответ: тотальной колоноскопии с биопсией
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке ободочной кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
3. Вопрос
По результатам колоноскопии, гистологического исследования опухоли (биопсия) и МРТ малого таза у пациента выявлена аденокарцинома прямой кишки. С целью уточнения основного диагноза, больному необходимо дополнительно назначить
• 1. эзофагогастродуоденоскопию
• 2. УЗИ малого таза
• 3. компьютерную томографию органов малого таза
• 4. КТ грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием
Правильный ответ: КТ грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием
КТ органов брюшной полости и грудной клетки является стандартом уточняющей диагностики при раке прямой кишки в большинстве развитых стран.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
4. Вопрос
Учитывая молодой возраст пациента, при разговоре с больным необходимо собрать
• 1. эпидемиологический анамнез
• 2. семейный анамнез
• 3. трудовой анамнез
• 4. аллергоанамнез
Правильный ответ: семейный анамнез
Всех больных колоректальным раком после подтверждения диагноза рекомендуется собрать семейный анамнез и проанализировать его на соответствие критериям Amsterdam II и Bethesda.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
5. Вопрос
Таким образом, пациенту можно поставить предварительный диагноз по классификации TNM (8 издание) – Рак прямой кишки на 13 см
• 1. cT2N0M0
• 2. cT1sm3N0M0
• 3. cT1sm2N0M0
• 4. cTisN0M0
Правильный ответ: cT1sm3N0M0
Учитывая локализацию опухоли, ее гистологическое строение, с инвазией опухоли на всю толщу подслизистого слоя, без пораженных лимфоузлов в мезоректальной клетчатке, без признаков отдаленного метастазирования, пациенту можно установить предварительный диагноз - Рак прямой кишки на 13 см, cT1sm3N0M0.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
3. Лечение
6. Вопрос
В качестве основного метода радикального лечения данного пациента рекомендуется рассматривать
• 1. хирургическое вмешательство
• 2. симптоматическую терапию
• 3. химиолучевую терапию
• 4. химиотерапию
Правильный ответ: хирургическое вмешательство
При раннем локализованном раке прямой кишки (Т1sm3-Т2-3bN0M0) рекомендуется выполнение тотальной или частичной мезоректумэктомии без предоперационного лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано выполнение оперативного вмешательства в объеме
• 1. брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием постоянной колостомы
• 2. брюшно-анальной резекции прямой кишки
• 3. трансанального эндомикрохирургического удаления опухоли
• 4. передней резекции прямой кишки с частичной мезоректумэктомией
Правильный ответ: передней резекции прямой кишки с частичной мезоректумэктомией
Рекомендуется выполнять следующие стандартные объёмы оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки: чрезбрюшная резекция прямой кишки, низкая чрезбрюшная резекция прямой кишки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
Учитывая стадию заболевания, пациенту необходимо рекомендовать проведение
• 1. повторного оперативного вмешательства с резекцией зоны анастомоза
• 2. адъювантной химиотерапии
• 3. послеоперационной химиолучевой терапии
• 4. динамического наблюдения
Правильный ответ: динамического наблюдения
Основной вид лечения – хирургический, без использования комбинированных методов. Объём операции – тотальная или частичная мезоректумэктомия в зависимости от локализации опухоли. Адъювантная химиотерапия не проводится.
Проведение НАХТ возможно рассматривать у пациентов с распространённым поражением регионарных лимфатических узлов, наличием опухолевых депозитов или других индивидуально определяемых факторов негативного прогноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
4. Вариатив
9. Вопрос
Наследственный анамнез пациента не отягощен, однако, в соответствии с критериями Bethesda, пациенту необходимо рекомендовать проведение в послеоперационном периоде
• 1. иммунотерапии
• 2. химиотерапии
• 3. лучевой терапии
• 4. генетического тестирования на микросателлитную нестабильность (MSI)
Правильный ответ: генетического тестирования на микросателлитную нестабильность (MSI)
Генетическое тестирование рекомендуется в следующих случаях:
-- при соответствии критериям Bethesda (приложение С) выполняется тестирование на MSI, при выявлении MSI-H – тестирование на мутации в генах _MLH1, MSH2, MSH6, PMS2_.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
10. Вопрос
Пациенту выполнено генетическое тестирование и выявлена микросателлитная нестабильность (MSI-H). Больному необходимо рекомендовать выполнение генетического тестирования на выявления мутации в генах
• 1. _K-Ras и N-ras_
• 2. _BRAF и p53_
• 3. _MSH и MLH_
• 4. _Ras и BRAF_
Правильный ответ: _MSH и MLH_
Генетическое тестирование рекомендуется в следующих случаях:
-- при соответствии критериям Bethesda (приложение С) выполняется тестирование на MSI, при выявлении MSI-H – тестирование на мутации в генах _MLH1, MSH2, MSH6, PMS2_.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
11. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать осмотр проктолога в первые 2 года после операции каждые _____ месяца(-цев)
• 1. 12-24
• 2. 9-18
• 3. 3-6
• 4. 6-12
Правильный ответ: 3-6
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и использовать следующие методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб каждые 3-6 мес; через 3-5 лет с момента операции – 1 раз в 6-12 мес. Через 5 лет и более с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Через год после операции при выполнении контрольной колоноскопии у пациента был выявлен полип слепой кишки до 1 см в диаметре, выполнена полипэктомия. Пациенту необходимо рекомендовать выполнение колоноскопии 1 раз в
• 1. полгода
• 2. 3 года
• 3. 5 лет
• 4. год
Правильный ответ: год
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака прямой кишки:
* при выявлении полипов колоноскопия выполняется ежегодно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 71
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 71 года направлен районным врачом-онкологом в федеральный онкологический центр.
1.2. Жалобы
На тянущие боли внизу живота, периодическую рвоту, слабость, примесь крови в моче, сгустки.
1.3. Анамнез заболевания
Первый раз обратил внимание на примесь крови в моче около 2х лет назад, за мед. помощью не обращался.
Месяц назад - острая задержка мочи (ОЗМ), установлен уретральный катетер, проведено обследование. Гематурия купирована, удален уретральный катетер. Направлен к районному онкологу. После осмотра районным онкологом направлен в ФГБУ НМИЦ онкологии Минздрава России.
1.4. Анамнез жизни
* Рос и развивался по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. По профессии – водитель.
* хронические заболевания – бронхит, остеохондроз грудного, поясничного отделов позвоночника, гепатит С.
* курит, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональные вредности – контакт с ароматическими аминами и их производные; изменение газового состава воздуха, шум и вибрация; нервно-психическое, зрительное напряжение; аллергические реакции на НПВС.
* У отца был рак предстательной железы, у матери - рак молочной железы.
1.5. Объективный статус
Рост 176 см, вес 72 кг. +
Состояние больного - удовлетворительное. Сознание ясное. +
Телосложение – гипостеническое. T=36.6°С. Кожные покровы бледные. +
Периферические лимфоузлы: паховые не увеличены, надключичные не увеличены. +
Подключичные не увеличены, подмышечные не увеличены. +
Дыхание жесткое. Ps - 88 в мин., АД 110\70 мм рт. ст. +
Тоны сердца- приглушены, ритмичные. +
Язык- обложен белым налетом, живот- мягкий безболезненный. +
Печень и селезенка – не увеличены. +
Стул без особенностей. +
*Урогенитальный статус*:
Почки не пальпируются. +
C-м поколачивания - отрицательный справа, слабоположительный слева. +
Область мочевого пузыря - без особенностей, наружные половые органы развиты правильно, без особенностей. +
*Пальцевой ректальный осмотр*:
Простата 4х4 см, тугоэластичной плотности. +
Болезненность: безболезненна, междолевая борозда не определяется. +
Парапростатическое пространство не инфильтрировано.
1. План обследования
1. Вопрос
Физикальный осмотр включает
• 1. осмотр нижних конечностей
• 2. осмотр ротовой полости
• 3. пальцевой ректальный осмотр
• 4. пальпацию мочевого пузыря
• 5. оценку общего состояния больного
• 6. пальпацию области почек с определением симптома поколачивания
Правильные ответы: пальпацию мочевого пузыря; оценку общего состояния больного; пальпацию области почек с определением симптома поколачивания
Рекомендовано всем пациентам при физикальном осмотре выполнить пальпацию мочевого пузыря, области почек с определением симптома поколачивания; проведение тщательного осмотра и пальпации зон возможного лимфогенного метастазирования для верификации диагноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
При массивной гематурии имеются проявления анемии: бледность кожных покровов, слабость, вялость.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
Рекомендовано всем пациентам при физикальном осмотре выполнить пальпацию мочевого пузыря, области почек с определением симптома поколачивания; проведение тщательного осмотра и пальпации зон возможного лимфогенного метастазирования для верификации диагноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
2. Вопрос
Для постановки диагноза обязательными инструментальными методами обследования являются
• 1. УЗИ щитовидной железы
• 2. фиброгастродуоденоскопия
• 3. ЭХО-КГ
• 4. диагностическая цистоскопия
• 5. МРТ малого таза
• 6. фиброколоноскопия
Правильные ответы: диагностическая цистоскопия; МРТ малого таза
Рекомендуется проведение цистоскопии (стандартной или флюоресцентной/фотодинамической) всем пациентам при подозрении на РМП для верификации диагноза.Цистоскопия может быть проведена как амбулаторная процедура. С помощью гибкого цистоскопа с трансуретральным введением местного анестетика достигается лучшая переносимость, особенно у мужчин. Для предупреждения пропуска опухоли должен быть выполнен тщательный осмотр всего эпителия, выстилающего полость МП. Если опухоль МП визуализирована при ранее выполненных визуальных методах исследования, диагностическую цистоскопию можно не выполнять, так как этим пациентам показано проведение ТУР.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
Во всех случаях пациентам с подозрением на РМП целесообразно начинать исследование с МРТ малого таза по специальной методике (рекомендации VI-RADS) для оценки вероятности мышечной инвазии согласно критериев VI-RADS (как менее информативная альтернатива – КТ с контрастным усилением). Лучевые исследования лучше проводить до цистоскопии и внутрипузырных манипуляций, т.к. информативность в первые 7 дней после этого снижается. При этом следует понимать, что метод МРТ ограничен в визуализации опухолей Та-Т1 и выявлении признаков микроскопической инвазии за пределы стенки (Т3а).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
3. Вопрос
Данному пациенту целесообразно провести для оценки местного распространения болезни
• 1. МРТ головного мозга
• 2. УЗИ почек и мочевого пузыря
• 3. ЭКГ
• 4. ирригоскопию
• 5. компьютерную томографию/экскреторную урографию
Правильные ответы: УЗИ почек и мочевого пузыря; компьютерную томографию/экскреторную урографию
УЗИ проводят трансабдоминально, трансректально (у женщин трансвагинально), трансуретрально (инвазивный метод обследования, выполняют редко) при наполненном МП. УЗИ даёт возможность оценить расположение, размеры, структуру, характер роста, распространённость опухоли. Оценивают ёмкость мочевого пузыря, деформацию стенок, характер роста опухоли, выход за пределы органа. Осматривают зоны регионарного метастазирования, верхние мочевыводящие пути, наличие или отсутствие гидронефроза. Необходимо выполнять УЗИ печени. Информативность метода резко снижается при опухолях размером менее 5 мм. При выявлении увеличенных или изменённых лимфатических узлов необходимо выполнять пункцию под контролем УЗИ с последующим ЦИ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
Исследование наиболее информативно при местнораспространённых опухолях (Т3, Т4), для оценки экстравезикальной распространённости опухоли, состояния регионарных лимфатических узлов и верхних мочевыводящих путей.
Оба метода (КТ и МРТ) примерно одинаково эффективны в оценке поражения лимфатических узлов и висцеральных очагов на основе критерия максимального поперечника (8 мм - для тазовых и 10 мм – для абдоминальных групп лимфатических узлов).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
2. Диагноз
4. Вопрос
Пациенту проведено исследование ПЭТ/КТ всего тела с 18-ФДГ, при котором отдаленных метастазов не выявлено. Основным диагнозом является Рак мочевого пузыря _____ St
• 1. T2bN1M1; IV
• 2. T3N1M0; III
• 3. T3bN1M0; IV
• 4. T2NхM0; II
Правильный ответ: T3bN1M0; IV
Диагноз установлен на основании результатов проведенных обследований.
Классификация TNM 2009 года, утвержденная Международным союзом по борьбе с раком (UICC), обновлена в 2017 г. (8-е издание), но без изменений в отношении опухолей мочевого пузыря.
Т3 – опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку +
Т3а – микроскопически +
Т3b – макроскопически +
N1 – метастаз в одном регионарном ЛУ малого таза (подчревный, обтураторный, наружный подвздошный или пресакральный) +
М0 – нет отдаленных метастазов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
5. Вопрос
Наиболее информативным вариантом гистологической верификации является
• 1. трансабдоминальная пункция опухоли под контролем УЗИ
• 2. трансуретральная биопсия
• 3. трансректальная пункция опухоли
• 4. определение опухолевых маркеров
Правильный ответ: трансуретральная биопсия
ТУР-биопсия является наиболее информативным вариантом биопсии. Пациенту проводится трансуретральное удаление части опухоли мочевого пузыря с подлежащим мышечным слоем и последующей оценкой глубины инвазии. Также при ТУР-биопсии можно более точно оценить первичную опухоль, а именно ее вертикальные и горизонтальные размеры, используя при этом резекционную петлю. Ширина петли составляет до 1 см.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
3. Лечение
6. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводится в +__________+ условиях
• 1. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 2. амбулаторных (на дому)
• 3. стационарных
• 4. амбулаторных («дневной стационар»)
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано первым этапом лечения неоадъювантная химиотерапия с последующим хирургическим лечением, которое выполняется в условиях стационара.
ПРИКАЗ от 11 марта 2021 года N 188н Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при раке мочевого пузыря
(1)
7. Вопрос
Первым этапом лечения пациенту необходимо выполнить
• 1. симптоматическое лечение
• 2. химиолучевую терапию
• 3. лучевую терапию
• 4. неоадъювантную химиотерапию
Правильный ответ: неоадъювантную химиотерапию
Применение только хирургического лечения обеспечивает 5-летнюю выживаемость лишь у 50% пациентов МИ РМП. С целью улучшения этих результатов более 30 лет применяется неоадъювантная платиносодержащая химиотерапия.
Рекомендуется проведение неоадъювантной ХТ с включением схем на основе цисплатина пациентам со стадией сТ2-Т4aN0/+M0 при наличии сохраненной функции почек (клиренс креатинина >60 мл/мин) и общего удовлетворительного состояния (ECOG <2) для уменьшения объема опухоли, воздействия на субклинические микрометастазы, повышения резектабельности опухоли и повышения выживаемости пациентов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
8. Вопрос
Рекомендованной схемой неоадъювантной химиотерапии является
• 1. BEP, MVAC, XELOX
• 2. CAP, VAC, GC
• 3. GC, MVAC, DD-MVAC, MCV
• 4. EP, BEP, AC
Правильный ответ: GC, MVAC, DD-MVAC, MCV
Рекомендуется использовать схемы неоадъювантной химиотерапии: GC, MVAC, DD-MVAC или MCV для увеличения выживаемости пациентов с МИ РМП и стадией сТ2-Т4аN0/+M0.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
9. Вопрос
При радикальной цистэктомии в объем операции у мужчин входит удаление +______________________________________________________________+ .
При опухолевом поражении простатической части уретры рекомендовано выполнение уретерэктомии
• 1. единым блоком мочевого пузыря с участком висцеральной брюшины и паравезикальной клетчаткой, предстательной железой и семенными пузырьками; тазовая (подвздошно-обтураторная) лимфаденэктомия
• 2. единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, предстательной железы с семенными пузырьками
• 3. единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой
• 4. отдельно мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, отдельно предстательной железы с семенными пузырьками; двусторонняя тазовая лимфаденэктомия
Правильный ответ: единым блоком мочевого пузыря с участком висцеральной брюшины и паравезикальной клетчаткой, предстательной железой и семенными пузырьками; тазовая (подвздошно-обтураторная) лимфаденэктомия
У мужчин объем радикальной ЦЭ включает: удаление единым блоком (en bloc) мочевого пузыря с участком висцеральной брюшины и паравезикальной клетчаткой, предстательной железой и семенными пузырьками; тазовую (подвздошно-обтураторную) лимфаденэктомию. При опухолевом поражении простатической части уретры рекомендовано выполнение уретерэктомии. Также у мужчин возможно проведение нервосберегающей операции с сохранением кавернозных сосудисто-нервных пучков с целью профилактики развития эректильной дисфункции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
10. Вопрос
Наблюдение после выписки из стационара включает
• 1. МРТ брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием, КТ грудной полости без контрастирования 1 раз в 6 мес., через 1 год - каждые 12 мес.
• 2. МРТ малого таза, КТ грудной полости без контрастирования 1 раз в 9 мес., через 1 год - каждые 12 мес.
• 3. осмотр онколога 1 раз в 6 месяцев
• 4. КТ грудной клетки, МРТ брюшной полости, внутривенная
Правильный ответ: МРТ брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием, КТ грудной полости без контрастирования 1 раз в 6 мес., через 1 год - каждые 12 мес.
МРТ брюшной полости и малого таза (по рекомендациям VI-RADS) с контрастированием, КТ грудной полости без контрастирования или как альтернатива - КТ грудной, брюшной полостей и малого таза с контрастированием (методика КТ-урографии) 1 раз в 6 мес., через 1 год - каждые 12 мес.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Опухолевыми маркёрами рака мочевого пузыря являются
• 1. РЭА, SCC
• 2. UBC, BTA
• 3. РЭА, СА 19.9
• 4. ПСА, ЛДГ, ХГЧ
Правильный ответ: UBC, BTA
Опухолевым маркёром рака мочевого пузыря является UBC (urinary bladder antigen) или BTA (bladder tumor antigen).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
12. Вопрос
К факторам риска развития рака мочевого пузыря относят
• 1. нарушение диеты, мочекаменную болезнь, вирус иммунодефицита человека
• 2. алкоголизм, курение
• 3. опасные производства, курение, радиацию, хронический цистит
• 4. вирус папилломы человека
Правильный ответ: опасные производства, курение, радиацию, хронический цистит
К факторам риска развития рака мочевого пузыря относят опасные производства: красильные, резиновые, каучуковые, нефтяные, алюминиевые, текстильные, с использованием смол и пластмасс, курение, радиацию, хронический цистит.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
Онкология - кейс 72
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 57 лет направлен районным онкологом в МНИОИ им. П.А. Герцена.
1.2. Жалобы
на наличие опухоли по латеральной поверхности в правой подвздошной области, наличие болевого синдрома усиливающегося ночью и плохо купируемого анальгетиками.
1.3. Анамнез заболевания
Со слов пациента, опухоль появилась два месяца назад. С течением времени отмечает увеличение опухоли в размерах. В биохимических анализах крови отмечено повышение показателей щелочной фосфатазы до 620 ед/л в биохимическом анализе крови. Обратился к онкологу. После осмотра был направлен к районному онкологу, после осмотра районным онкологом направлен в в МНИОИ им. П.А. Герцена.
1.4. Анамнез жизни
В анамнезе с детства страдает экзостозной болезнью, частые ОРВИ, вирусный гепатит В, краснуха детском возрасте.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 69 мкг, рост 175 см. Температура тела 36,6° С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, размером до 1 см, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин.
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 110/70 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
* Локальный статус: при пальпации в правой подвздошной области имеется опухолевое образование размером до 5 см незначительно возвышающееся над уровнем дермы. Опухоль при пальпации плотной консистенции, не смещаемая, незначительно болезненная при пальпации.
1. План обследования
1. Вопрос
К основным методам обследования для постановки диагноза относятся
• 1. сцинтиграфия костей с 99Tc
• 2. рентген костей таза
• 3. магнитно-резонансная томография (МРТ) пораженного отдела скелета
• 4. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства
• 5. определение в крови уровня щелочной фосфатазы
Правильные ответы: сцинтиграфия костей с 99Tc; магнитно-резонансная томография (МРТ) пораженного отдела скелета
Позволяет исключить множественное поражение скелета и оценить степень накопления радиофармпрепарата в очаге поражения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы костей, 2025 г.
(1)
Позволяет оценить наличие мягкотканого компонента опухоли, поражение мышц, вовлечение сосудов и нервов в опухолевый процесс, оценить распространенность по костномозговому каналу.
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы костей, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. пункция опухоли
• 2. тонкоигольная биопсия опухоли кости с цитологическим исследованием
• 3. мазок отпечаток опухоли при трепан-биопсии опухоли кости
• 4. трепан-биопсия с гистологическим исследованием
Правильный ответ: трепан-биопсия с гистологическим исследованием
Для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения, возможно на первом этапе использование биопсии опухоли кости.
_Комментарии_: Правильное проведение биопсии опухоли позволяет в короткие сроки верифицировать диагноз и начать лечение. Вне зависимости от способа проведения биопсии (трепанобиопсия или хирургический) выполнение забора материала должно производиться наименее травматично для пациента. При выборе места забора материала необходимо учитывать предполагаемый доступ последующего хирургического лечения, что позволит в дальнейшем удалить биопсийный рубец, без изменения стандартного хирургического доступа. Учитывая, что нарушение целостности кости может спровоцировать патологический перелом, биопсию внутрикостного фрагмента опухоли необходимо проводить только в случаях, когда внекостный компонент опухоли отсутствует или слабо выражен.
Стандарты выполнения биопсии опухоли:
1. Биопсия должна выполняться под контролем сертифицированного онкоортопеда или радиолога;
2. Морфологическая верификация полученного биопсийного материала должна проводиться в крупных учреждениях онкологического профиля, при наличии морфолога соответствующей подготовки;
3. Предпочтительным способом получения опухолевой ткани для патоморфологического исследования является толстоигольная биопсия;
4. Проведение биопсии опухоли открытым доступом возможно:
.. при анатомически трудной локализации очага опухоли;
.. как второй этап, при отрицательном результате после проведённой трепанобиопсии, скудности и малой информативности полученного с помощью трепанобиопсии материала;
5. При выполнении биопсии опухоли открытым доступом основополагающим топографическим критерием её проведения является стандартный оперативный доступ предстоящего оперативного лечения, с учётом локализации опухоли;
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы костей, 2025 г.
(1)
(2)
2. Диагноз
3. Вопрос
Предполагаемый основной диагноз пациента
• 1. Остеосаркома правой подвздошной кости cT2N0M0 GI Ib стадии
• 2. Хондросаркома правой подвздошной кости cT2N0M0 GI Ib стадии
• 3. Костно-хрящевой экзостоз правой подвздошной кости
• 4. Саркома Юинга правой подвздошной кости cT2N0M0 GI Ib стадии
Правильный ответ: Хондросаркома правой подвздошной кости cT2N0M0 GI Ib стадии
По данным визуального осмотра и инструментальных методов исследования из крыла правой подвздошной кости исходит опухолевое образование 5х6см. в диаметре. Другой очаговой патологии при обследовании не выявлено.
По данным гистологического заключения биопсии опухоли: высокодифференцированная хондросаркома G1.
Данный диагноз установлен на основании клинических данных, инструментальных методов исследования и гистологического исследования материала, полученного при биопсии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы костей, 2025 г.
(1)
(2)
(3)
4. Вопрос
Фактором риска развития саркомы кости, который можно отметить у данного пациента, является
• 1. краснуха
• 2. наличие в анамнезе частых ОРВИ
• 3. экзостозная болезнь
• 4. вирусный гепатит В
Правильный ответ: экзостозная болезнь
К факторам риска развития сарком костей можно отнести предшествующую лучевую терапию, состояние иммунодефицита, болезнь Педжета, болезнь Олье, доброкачественные опухолевые поражения кости так же могут приводить к злокачественной трансформации. Однако, у большинства пациентов специфических этиологических факторов не выявляется
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы костей, 2025 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводиться в
• 1. онкологическом диспансере по месту жительства
• 2. районной больнице
• 3. поликлинике по месту жительства
• 4. федеральном НИИ онкологии
Правильный ответ: федеральном НИИ онкологии
Учитывая злокачественный характер поражения лечение должно проводиться в федеральном НИИ Онкологии, обладающим опытом лечения первичных злокачественных опухолей костей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы костей, 2025 г.
(1)
6. Вопрос
Пациенту показано _____ лечение
• 1. хирургическое
• 2. лучевое
• 3. лекарственное
• 4. химиолучевое
Правильный ответ: хирургическое
Учитывая локализованный характер поражения и морфологическую структуру опухоли необходимо проведение хирургического лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы костей, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство в объеме
• 1. межподвздошно-брюшного вычленения справа
• 2. радиочастотной термоаблации опухоли правой подвздошной кости
• 3. чрескожной остеопластики опухолевого очага правой подвздошной кости
• 4. удаления опухоли с резекцией крыла правой подвздошной кости
Правильный ответ: удаления опухоли с резекцией крыла правой подвздошной кости
Стандартом лечения Хондросаркомы бедренной кости cT2N0M0 G1 является выполнение радикальной резекции кости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы костей, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
От определяемого края опухоли перед выполнением резекции кости необходим отступ в _____ см
• 1. 5
• 2. 1,5
• 3. 2
• 4. 7
Правильный ответ: 5
Костные резекции при наличии минимального необходимого отступа от предполагаемого края опухоли не менее 3-5 см (при условии отсутствия распространения опухоли в костномозговом канале оставшейся части кости).
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы костей, 2025 г.
(1)
9. Вопрос
Радикальность выполненной резекции кости интраоперационно определяют при помощи
• 1. срочного цитологического исследования костного мозга с опила кости
• 2. интраоперационной ультразвуковой диагностики
• 3. макроскопического анализа и определения протяженности отступа от ближнего края опухоли
• 4. интраоперационного рентгенологического исследования
Правильный ответ: срочного цитологического исследования костного мозга с опила кости
Срочное цитологическое исследование костного мозга с опила кости позволяет выявить опухоль в костно-мозговом канале кости и при необходимости провести дополнительную резекцию кости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы костей, 2025 г.
(1)
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. проведение дистанционной лучевой терапии на зону удаленной опухоли
• 2. проведение адъювантной иммунотерапии
• 3. проведение адъювантной химиотерапии
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Пациентам, закончившим этап комбинированного лечения, рекомендуется диспансерное наблюдение (B04.027.001 Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-онколога) с обследованием каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, далее раз в 6 месяцев до 5 лет. Минимальным объемом обследования является компьютерная томография органов грудной полости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы костей, 2025 г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Показанием для выполнения калечащих операций при саркомах конечностей является обширное первично-множественное распространение опухоли и
• 1. вовлечение в опухоль магистрального сосудисто-нервного пучка
• 2. возраст пациента и сопутствующая сердечно-сосудистая патология
• 3. выраженный болевой синдром в области расположения опухоли
• 4. интенсивный рост опухоли с наличием изъязвления на коже и признаками распада опухоли
Правильный ответ: вовлечение в опухоль магистрального сосудисто-нервного пучка
При невозможности выполнения органосохранных операций необходимо выполнение калечащих операций в радикальном объеме. Ампутация или экзартикуляция конечности выполняются в следующих случаях:
* обширное первично-множественное распространение опухоли;
* вовлечение в опухолевый процесс магистрального сосудисто-нервного пучка, технически исключающий проведение реконструктивно-пластического этапа операции;
* прогрессирование на фоне предоперационной химиотерапии;
* отказ пациента от органосохранной операции;
* жизненные показания к экстренной хирургии – распад опухоли, кровотечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы костей, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту показано с периодичностью 1 раз в _____, далее раз в 6 месяцев до 5 лет
• 1. 3 мес. в течение года
• 2. 6 мес. в течение 3 лет
• 3. 1 мес. в течение года
• 4. 3 мес. в течение 2 лет
Правильный ответ: 3 мес. в течение 2 лет
Пациентам, закончившим этап комбинированного лечения, рекомендуется диспансерное наблюдение (B04.027.001 Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-онколога) с обследованием каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, далее раз в 6 месяцев до 5 лет. Минимальным объемом обследования является компьютерная томография органов грудной полости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы костей, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 73
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 57 лет обратился к торакальному хирургу.
1.2. Жалобы
На одышку при нагрузке, слабость, потерю веса.
1.3. Анамнез заболевания
При прохождении предоперационного обследования по поводу паховой грыжи выявлено объемное образование в правом легком. Направлен в онкологический центр.
1.4. Анамнез жизни
* Работает металлургом;
* Курит более 30 лет, по 1 пачке в день;
* Хронический бронхит;
* Эмфизема легких;
* Аллергоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Органы дыхания. +
Осмотр. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено.
Пальпация. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание не выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук, приглушенный в нижних отделах справа. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах справа. Ро2 98%
1. План обследования
1. Вопрос
К основным инструментальным методам обследования для постановки диагноза относятся
• 1. спирометрия
• 2. фибробронхоскопия
• 3. рентгенологическое исследование легких
• 4. флюорография
• 5. компьютерная томография легких с внутривенным контрастированием
Правильные ответы: фибробронхоскопия; компьютерная томография легких с внутривенным контрастированием
Бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики РЛ. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, непосредственно увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и провести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биоптаты, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения, т. е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
КТ является основной методикой визуализации для оценки патологических изменений, установленных при рентгенографии. При КТ могут быть выявлены изменения, не видимые на обзорных рентгенограммах, имеющих важное значение для определения тактики лечения пациентов с РЛ. При локализации изменений в области средостения и корней легких, а также при необходимости дифференциальной диагностики выявленных изменений, целесообразно применять КТ-исследование с внутривенным болюсным контрастированием.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
2. Вопрос
В целях дифференциальной диагностики на этапе установки диагноза рекомендуется определение
• 1. биохимического анализа крови
• 2. опухолевых маркеров
• 3. общего анализа крови
• 4. бактериологического исследования мокроты
Правильный ответ: опухолевых маркеров
Рекомендуется в целях дифференциальной диагностики на этапе установки диагноза и в целях оценки эффективности лечения определять уровень следующих онкомаркеров (в зависимости от гистологической структуры РЛ): нейронспецифической енолазы при мелкоклеточном раке легкого; растворимого фрагмента цитокератина 19 (CYFRA 21-1) в крови, антигена плоскоклеточной карциномы (squamous cell carcinoma antigen, SCC) в крови; CYFRA 21-1 в крови, антигена аденогенных типов рака CA-125 в крови при аденокарциноме; CYFRA 21.1 и SCC в крови, ракового эмбрионального антигена при крупноклеточном раке.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Наиболее информативными методами постановки диагноза являются
• 1. бактериологическое исследование крови
• 2. определение опухолевых маркеров
• 3. бактериологическое исследование мокроты
• 4. бронхоскопия с браш- биопсией
• 5. трансторакальная пункция
Правильные ответы: бронхоскопия с браш- биопсией; трансторакальная пункция
Бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики РЛ. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, непосредственно увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и провести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биоптаты, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения, т. е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.
В последние годы все шире используются диагностические аппараты, объединяющие в себе возможности рентгеноэндоскопии, эндосонографии и флюоресцентной эндоскопии. Наиболее перспективным методом выявления скрытых микроочагов рака слизистой оболочки считается бронхоскопия аутофлюоресцентная, которая основана на эффекте аутофлюоресценции и при которой регистрируется концентрация в опухоли эндогенных фотосенсибилизаторов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
Рекомендуется пациентам с подозрением на рак легкого проведение трансторакальной биопсии под рентгенологическим или ультразвуковым контролем периферического образования в легком, если совокупность результатов перечисленных выше методов диагностики не позволяет верифицировать процесс, а вероятность злокачественной опухоли остается высокой. В случае неэффективности или альтернативы трансторакальной биопсии для верификации диагноза может быть использована торакоскопия или трансбронхиальная или транспищеводная биопсия под УЗ-навигацией EUS/EBUS (Ультразвуковая навигация для проведения малоинвазивной манипуляции) в случаях прилежания первичной опухоли к стенке трахеи, пищевода или перибронхиальном росте.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
4. Вопрос
К наиболее предполагаемому диагнозу относится
• 1. Туберкулез легких
• 2. Периферический рак нижней доли правого легкого
• 3. Правосторонняя нижнедолевая пневмония
• 4. Периферический рак верхней доли левого легкого
Правильный ответ: Периферический рак нижней доли правого легкого
По данным КТ: в нижней доле правого легкого (С6,8,9) определяется округлое образование с бугристыми контурами, прилегающее к междолевой борозде и диафрагмальной плевре, размерами 71х91х82 мм. Структура неоднородная. Легочной рисунок усилен по смешанному типу с преобладанием сосудистого компонента. Костальная плевра напротив образования утолщена. Трахея и бронхи левого легкого обычного калибра, прослеживаются до субсегментарных отделов, стенки уплотнены. Сегментарные бронхи нижней доли (С8,9) сужены.
*По данным гистологического заключения*: плоскоклеточный ороговевающий рак.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
3. План обследования
5. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. УЗИ вен нижних конечностей, ЭХО-КГ
• 2. диагностическую колоноскопию, УЗИ сосудов шеи, диагностическую эндоскопию верхних отделов ЖКТ
• 3. пункцию костного мозга, определение группы крови
• 4. сцинтиграфию скелета, УЗИ шейнонадключичных лимфатических узлов и органов брюшной полости
Правильный ответ: сцинтиграфию скелета, УЗИ шейнонадключичных лимфатических узлов и органов брюшной полости
Всем пациентам c подозрением на рак легкого рекомендуется ультразвуковое исследование или КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием для уточнения распространенности заболевания.Всем пациентам c подозрением на рак легкого рекомендуется ультразвуковое исследование шейнонадключичных зон для уточнения распространенности заболевания.
Всем пациентам c установленным диагнозом РЛ рекомендуется выполнение остеосцинтиграфии для уточнения распространенности заболевания и для контроля эффективности лечения при невозможности проведения ПЭТ/КТ с 18ФДГ всего тела.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
4. Лечение
6. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводится в условиях
• 1. «дневного стационара»
• 2. стационарных (торакального отделения)
• 3. амбулаторных (на дому)
• 4. стационарных (отделение кардиохирургии)
Правильный ответ: стационарных (торакального отделения)
Один из основных методов лечения рака легкого – хирургический. Возможность выполнения и объем операции определяется распространенностью опухолевого процесса (критерий Т и N), гистологической формой опухоли и функциональным состоянием пациента Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется только в условиях стационара.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство в объеме
• 1. верхней билобэктомии справа
• 2. пневмонэктомии слева
• 3. торакоскопической верхней лобэктомии справа
• 4. нижней билобэктомии справа с медиастинальной лимфодиссекцией
Правильный ответ: нижней билобэктомии справа с медиастинальной лимфодиссекцией
Пациенты 0–IIIА стадиями НМРЛ считаются операбельными, с IIIB (T3N2) – потенциально операбельны (при возможности R0-резекции), с учетом функциональных показателей.
Пациентам НМРЛ рекомендуется хирургическое лечение с целью повышения выживаемости при условии соблюдения требований к радикальной операции (R0 резекция), и функциональной операбельности. При планировании операции в объеме пневмонэктомии следует обсудить возможные варианты терапии на мультидисциплинарном консилиуме с участием, в том числе, пациента. Стандартный объем операции включает анатомическую резекцию легкого (либо билобэктомию) с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
8. Вопрос
На основании данных гистологического заключения операционного материала по классификации TNM (8-е издание, 2017г.) у данного больного +_________+ стадия
• 1. T2N2M1 Стадия IV
• 2. T1aN1M0 Стадия IIB
• 3. T4N0M0 Стадия IIIA
• 4. T3N2M0 Стадия IIIB
Правильный ответ: T4N0M0 Стадия IIIA
Т4 – первичная опухоль более 70 мм в диаметре в наибольшем измерении или поражение диафрагмы, средостения, сердца, крупных сосудов, трахеи, возвратного гортанного нерва, пищевода, тела позвонка, бифуркации трахеи, висцерального перикарда, а также метастатические узлы (узел) в других ипсилатеральных долях. Опухоль >7 см.
N - регионарные лимфатические узлы. N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.
M - отдаленные метастазы. М0 – нет отдаленных метастазов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
9. Вопрос
Пациенту показано дальнейшее +____________+ лечение
• 1. химиотерапевтическое
• 2. лучевое
• 3. химиолучевое
• 4. таргетное
Правильный ответ: химиотерапевтическое
Пациенты с IIA - IIIB (T3N2) стадией считаются потенциально операбельными, им рекомендуется комбинированное лечение с применением ХТ (хирургическое вмешательство + адъювантная ХТ) с целью повышения выживаемости данных пациентов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
10. Вопрос
Пациенту показано химиотерапевтическое лечение по +__________+ схеме
• 1. ACE (доксорубицин + циклофосфан + этопозид)
• 2. таргетной терапии (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб)
• 3. платиносодержащей (этопозид + цисплантин)
• 4. неплатиносодержащей( гемцитабин + доцетаксел)
Правильный ответ: платиносодержащей (этопозид + цисплантин)
Пациенты с IIA - IIIB (T3N2) стадией считаются потенциально операбельными, им рекомендуется комбинированное лечение с применением ХТ: хирургическое вмешательство + адъювантная ХТ, включающая до 4 курсов платиносодержащей ХТ, с целью повышения выживаемости данных пациентов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
5. Вариатив
11. Вопрос
После завершения 1-4 курсов химиотерапии с включением препаратов платины данному пациенту при экспрессии PDL1 =3% в опухолевых клетках показано назначение
• 1. ипилимуиаба
• 2. ритуксимаба
• 3. атезолизумаба
• 4. пролголимаба
Правильный ответ: атезолизумаба
После завершения 1-4 курсов платиносодержащей ХТ пациентам с положительной экспрессии PDL1 в ≥ 1% опухолевых клеток рекомендуется поддерживающая ИТ атезолизумабом. Препарат назначается в дозе 1200 мг раз в 3 недели, 840 мг раз в 2 недели или 1680 мг раз в 4 недели в виде внутривенной инфузии в течение не менее 12 мес, или до прогрессирования, или до развития непереносимой токсичности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
12. Вопрос
Очевидными факторами риска развития рака легкого у данного пациента являются
• 1. стаж курения, работа металлургом, мужской пол
• 2. гипокоагуляция, дыхательная недостаточность I степени
• 3. промедление в обращение к онкологу, избыток массы тела
• 4. возраст пациента, сопутствующая патология (эмфизема легких, хронический бронхит)
Правильный ответ: стаж курения, работа металлургом, мужской пол
У подавляющего большинства пациентов, страдающих от РЛ (85–90%) развитие заболевания связано с курением, как активным, так и пассивным. Кроме того, к факторам риска можно отнести облучение (проведенную ранее лучевую терапию по поводу других опухолей внутригрудной локализации), воздействие радона, асбеста, мышьяка.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
Онкология - кейс 74
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина В., 58 лет, обратился к врачу в частную клинику.
1.2. Жалобы
На общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, упорный кашель с небольшим количеством мокроты, похудание.
1.3. Анамнез заболевания
Хронический бронхит около 20 лет. Три месяца назад появилась выраженная слабость, снижение работоспособности, аппетита, похудание на 7 кг, кашель. К врачу не обращался, самостоятельно не лечился. Последнюю неделю состояние ухудшилось, появилось кровохарканье, появилась боль в грудной клетке справа. Обратился к врачу в частную клинику.
1.4. Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Профессия: работает вахтовым методом охранником.
* Перенесенные заболевания и операции: хронический бронхит. Перелом руки в детстве.
* Вредные привычки: курит (индекс курения 30 пачка/лет), алкоголь не употребляет.
* Аллергоанамнез и наследственность не отягощена.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительно. Вес 75 кг, рост 175 см. Температура 36,9°С. Кожа чистая, бледная. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Лимфатические узлы над- и подключичные, подмышечные размером до 1 см, плотные, безболезненные, спаяны с окружающими тканями. Дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы, перкуторно справа определяется притупление звука в 3-м межреберье по среднеключичной линии. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 84 в мин., АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют.
1. План обследования
1. Вопрос
Для постановки диагноза данному пациенту в амбулаторных условиях необходимо выполнить лабораторное исследование
• 1. посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам
• 2. анализ кала методом PARASEP
• 3. коагулограмму
• 4. развернутый анализ крови
• 5. выявление специфических IgE клеща домашней пыли _Dermatophagoides pteronyssinus_
Правильные ответы: коагулограмму; развернутый анализ крови
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Для постановки диагноза данному пациенту в амбулаторных условиях необходимо выполнить инструментальное исследование
• 1. рентгенографию органов грудной клетки
• 2. спирографию
• 3. оценку диффузионной способности легких
• 4. компьютерную томографию органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
• 5. эхокардиографию
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки; компьютерную томографию органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
Рекомендуется проведение стандартной рентгенографии легких (или рентгенография легких цифровая) всем пациентам при подозрении на РЛ по клиническим данным (клинические симптомы).
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Рекомендуется проведение КТ органов грудной полости (компьютерная томография грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией) от уровня выше верхней апертуры до уровня окончания реберных синусов (включая надпочечники) всем пациентам с подозрением на РЛ, по данным рентгенографии легких, или при невозможности исключить РЛ на основе клинического обследования при отсутствии изменений на рентгенограммах.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Пациенту проведено комплексное обследование (КТ органов грудной клетки, ПЭТ/КТ всего тела с ФДГ). Учитывая клиническую картину данного пациента, а также данные лабораторных и инструментальных методов обследования, можно выставить диагноз
• 1. Центральный (периферический с централизацией) рак верхней доли правого легкого сT2bN0M0, стадия IIА
• 2. Острый бронхит, тяжелое течение. ДН 1
• 3. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада, МБТ{plus}
• 4. Внебольничная пневмония верхнедолевая справа, средней степени тяжести. ДН 0
Правильный ответ: Центральный (периферический с централизацией) рак верхней доли правого легкого сT2bN0M0, стадия IIА
На основании жалоб на интоксикацию, похудание, упорный кашель с кровохарканьем, боль в грудной клетке, постепенное начало заболевания, наличие вредных привычек (курение), профессиональной вредности; при осмотре: бледность кожи, при пальпации: увеличение лимфатических узлов, при перкуссии: локальное притупление звука, при аускультации: дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы; по лабораторным данным: анемия, ускоренное СОЭ, в коагулограмме: гиперкоагуляция; по рентгену, КТ ОГК: признаки опухоли верхней доли правого легкого. Т2b — размер опухоли от 4 до 5 см; N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, М0 — отсутствие отдаленных метастазов;
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
(2)
(3)
4. Вопрос
Рак легкого у данного пациента необходимо дифференцировать с
• 1. тромбоэмболией легочной артерии
• 2. туберкулезом
• 3. цистицеркозом
• 4. хронической обструктивной болезнью легких
Правильный ответ: туберкулезом
В дифференциально-диагностический ряд могут быть включены пневмония, абсцесс, доброкачественные опухоли, туберкулез.
Национальное руководство по пульмонологии под ред. А.Г.Чучалина, 2009 г, Раздел диагностика, стр. 457
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
5. Вопрос
К характерным рентгенологическим признакам центрального рака легкого относят
• 1. инфильтрацию легочной ткани, corona maligna
• 2. появление лучистости, полицикличность
• 3. ателектаз, гиповентиляцию, экспираторную эмфизему
• 4. нечеткость, размытость контуров тени
Правильный ответ: ателектаз, гиповентиляцию, экспираторную эмфизему
Решающее значение в рентгенологической диагностике центрального рака лёгкого имеют проявления стеноза бронха (сегментарного или долевого): экспираторная эмфизема, гиповентиляция, ателектаз, отчётливо видимые на обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
3. Лечение
6. Вопрос
В случае выявления отдаленных метастазов больному будет показано проведение
• 1. терапия β-лактамами с антисинегнойной активностью ± макролидами
• 2. химиотерапии
• 3. физиотерапевтическое лечение
• 4. аллерген-специфическое лечение
Правильный ответ: химиотерапии
Лечение больных IV стадией следует расценивать как паллиативное: двухкомпонентные химиотерапевтические режимы, иммунотерапия, паллиативные операции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
К абсолютному противопоказанию к хирургическому лечению на легком при злокачественном новообразовании является
• 1. метастазы в отдаленных лимфатических узлах
• 2. прорастание опухоли в крупные бронхи
• 3. дыхательная недостаточность 1 степени
• 4. дыхательная недостаточность 2 степени
Правильный ответ: метастазы в отдаленных лимфатических узлах
К абсолютным противопоказаниям к хирургическому лечению на легком при злокачественном новообразовании является метастазы в отдаленных ЛУ, прорастание опухоли в крупные сосуды, пищевод, трахею, специфический плеврит, перикардит
Респираторная медицина : руководство : в 5 т. Т. 3. [Электронный ресурс] / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ПульмоМедиа, 2024 г., 730c.
(1)
8. Вопрос
К функциональным противопоказаниям к хирургическому лечению на легком при злокачественном новообразовании относится
• 1. декомпенсация дыхания
• 2. анемия средней степени тяжести
• 3. сердечная недостаточность 1 степени
• 4. похудание на 5 кг за последние 3 месяца
Правильный ответ: декомпенсация дыхания
К функциональным противопоказаниям к хирургическому лечению на легком при злокачественном новообразовании относится декомпенсация дыхания и снижение показателей ФВД на 40% от должного, сердечную недостаточность 2 и 3 степени, хроническую почечную и печеночную недостаточность, неконтролируемую гипертоническую болезнь.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1)
4. Вариатив
9. Вопрос
Опухоль-ассоциированные маркеры используются для
• 1. определения объема хирургического вмешательства
• 2. оценки эффективности проводимой терапии
• 3. определения размеров опухоли
• 4. определения гистологического варианта опухоли без морфологической верификации
Правильный ответ: оценки эффективности проводимой терапии
Опухолевые маркеры могут помочь в дифференциальной диагностике и оценке эффективности проводимого лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
10. Вопрос
5-летняя выживаемость при всех формах рака легкого составляет +__________+ %
• 1. 100
• 2. 20-25
• 3. 0,5-3
• 4. 3-10
Правильный ответ: 20-25
5-летняя выживаемость при всех формах рака легкого составляет 20–25%.
Практическая пульмонология : руководство для врачей / под ред. В. В. Салухова, М. А. Харитонова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 416 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-5780-1.
(1)
11. Вопрос
К вторичным симптомам рака легкого относится
• 1. похудание на 30% от изначальной массы тела
• 2. слабость
• 3. кашель
• 4. осиплость голоса
Правильный ответ: осиплость голоса
К вторичным симптомам, обусловленным метастазированием относятся боль в костях, лихорадка, осиплость голоса, отечность лица.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1)
12. Вопрос
1-ое место по смертности в мире занимает рак
• 1. желудка
• 2. предстательной железы
• 3. легкого
• 4. молочной железы
Правильный ответ: легкого
По заболеваемости рак легкого занимает 1-е место среди других злокачественных опухолей у мужчин в России, а по смертности — 1-е место среди мужчин и женщин как в России, так и в мире.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 75
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 55 лет обратился в поликлинику к терапевту
1.2. Жалобы
на дискомфорт в области правого подреберья.
1.3. Анамнез заболевания
С 30 лет наблюдается у инфекциониста по поводу хронического вирусного гепатита С, в течение последних 2-х недель обратил внимание на появившийся дискомфорт в области правого подреберья.
1.4. Анамнез жизни
* хронический вирусный гепатит С (ремиссия)
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергическая реакция на новокаин
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 90 кг, рост 179 см. Температура тела 37,0 °С. Кожные покровы физиологической окраски и влажности. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 98/мин, АД 110/65 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, мочеиспускание свободное.
1. План обследования
1. Вопрос
Инструментальным методом обследования, с которого необходимо начать диагностический поиск, является
• 1. ультразвуковое исследование брюшной полости
• 2. позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ) всего тела с введением 18F-фтордезоксиглюкозы (ФДГ)
• 3. рентгенография органов грудной клетки
• 4. мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости (ОБП) с внутривенным (в/в) контрастированием
Правильный ответ: ультразвуковое исследование брюшной полости
УЗИ применяется на этапе скрининга, для чрескожной биопсии и интервенционных вмешательств и, иногда, мониторинга эффективности лечения. Чувствительность метода невысока для обнаружения узлов малого размера.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации "Рак печени (печеночноклеточный)" 2017(пересмотр каждые 3 года). Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (печеночноклеточный), 2017
(1)
3. Результат инструментального метода обследования
3.1. Ультразвуковое исследование брюшной полости
При обзорном осмотре брюшной полости: в поддиафрагмальных пространствах справа и слева, под печенью, по латеральным каналам и в полости малого таза, в пределах допустимой видимости, свободной жидкости и жидкостных включений не выявлено.
Печень незначительно увеличена, не выступает из-под реберной дуги, с ровными, четкими контурами, внутрипеченочные сосуды и протоки не расширены, эхоструктура диффузно гетерогенная. Определяются опухолевые изменения вовлекающие 4, 5 и 8 сегменты печени. Изменения пониженной эхогенности, гетерогенной структуры, с неровными и местами нечеткими контурами, размерами 96x84x58 мм. Без признаков вовлечения долевых желчных протоков и сосудов. Общий печеночный желчный проток, холедох и воротная вена так же не вовлечены.
Желчный пузырь вовлечен в опухолевых изменениях паренхимы печени, сокращен. В проекции малого сальника, чревного ствола - без очаговой патологии.
Поджелудочная железа не увеличена, повышенной эхогенности, диффузно гетерогенной структуры, контуры четкие и ровные. Признаков солидной патологии нет. Вирсунгов проток не расширен. В проекциях надпочечников - без видимой очаговой патологии.
Селезенка не увеличена, контуры четкие, ровные, структурно не изменена.
Почки обычно расположены, не увеличены, контуры четкие, ровные. Паренхима распределена равномерно, не истончена, паренхима нормальной структуры, кортико- медуллярная дифференцировка сохранена. При ЦДК и ЭДК кровоток. В пределах нормы. ЧЛC не расширены. Парааортально, межаортокавально и паракавально, вдоль почечных сосудов, по ходу подвздошных сосудов - эхографически без признаков очаговой патологии.
3.2. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости (ОБП) с внутривенным (в/в) контрастированием
При компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства печень в размерах не увеличена, в С5-8 определяется образование с неравномерным накоплением размерами 65х100х93 мм. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены.
Желчный пузырь не увеличен, стенка его не утолщена, содержимое однородной жидкостной плотности. Рентгеноконтрастных конкрементов в желчевыводящих путях не выявлено. В воротах печени лимфатические узлы до 20х23 мм.
Селезенка не увеличена, плотностные показатели ее не изменены, структура однородная, контрастирование типичное.
Поджелудочная железа не увеличена, имеет характерную дольчатую структуру, контур ее четкий, паренхима контрастируется равномерно, патологического накопления контрастного вещества не отмечается. Вирсунгов проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Надпочечники не увеличены, дифференцировка на тело и ножки сохранена, новообразований в их структуре не выявлено.
Местоположение и размеры почек обычные, паренхима их не истончена, определяется несколько кист размерами до 8х15 мм. Чашечно-лоханочные системы и мочеточники в зоне сканирования не расширены. Рентгеноконтрастных конкрементов в мочевыводящих путях в зоне сканирования не выявлено. Пара- и периренальная клетчатка не уплотнена. Интрааортокавально несколько лимфатических узлов до 7х7 мм ниже почечной ножки. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Очагов деструкции в костях в зоне сканирования не выявлено.
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза является определение онкомаркера
• 1. альфафетопротеина
• 2. РЭА
• 3. хромогранина А
• 4. СА 19-9
Правильный ответ: альфафетопротеина
Определение альфафетопротеина в сыворотке крови является оптимальным лабораторным методом диагностики гепатоцеллюлярного рака.
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический (+альбумин) анализы крови, онкомаркер альфа-фетопротеин (АФП), исследование свёртывающей системы крови, общий анализ мочи.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации "Рак печени (печеночноклеточный)" 2017(пересмотр каждые 3 года). Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (печеночноклеточный), 2017
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Альфафетопротеин
200 нг/мл
3. Вопрос
Методами инструментального обследования, необходимыми для подтверждения диагноза, являются
• 1. колоноскопия
• 2. позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ) всего тела с введением 18F-фтордезоксиглюкозы (ФДГ)
• 3. мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости (ОБП) с внутривенным (в/в) контрастированием
• 4. МРТ печени с гепатотропным контрастом
• 5. эзофагогастродуоденоскопия
Правильные ответы: мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости (ОБП) с внутривенным (в/в) контрастированием; МРТ печени с гепатотропным контрастом
Диагноз печеночно-клеточного рака считается обоснованным без морфологической верификации, если в цирротически измененной печени оба метода (динамическая контрастная КТ и МРТ) независимо выявляют типичную для ГЦР васкуляризацию в опухоли. МРТ с гепатотропным контрастом для дифференциальной диагностики опухолевых образований печени: ГЦР и иные опухолевые.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации "Рак печени (печеночноклеточный)" 2017(пересмотр каждые 3 года). Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (печеночноклеточный), 2017
(1)
Диагноз печеночно-клеточного рака считается обоснованным без морфологической верификации, если в цирротически измененной печени оба метода (динамическая контрастная КТ и МРТ) независимо выявляют типичную для ГЦР васкуляризацию в опухоли. МРТ с гепатотропным контрастом для дифференциальной диагностики опухолевых образований печени: ГЦР и иные опухолевые.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации "Рак печени (печеночноклеточный)" 2017(пересмотр каждые 3 года). Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (печеночноклеточный), 2017
(1)
7. Результаты инструментальных методов обследования
7.1. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости (ОБП) с внутривенным (в/в) контрастированием
При компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства печень в размерах не увеличена, в С5-8 определяется образование с неравномерным накоплением размерами 65х100х93 мм.
Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены.
Желчный пузырь не увеличен, стенка его не утолщена, содержимое однородной жидкостной плотности.
Рентгеноконтрастных конкрементов в желчевыводящих путях не выявлено.
В воротах печени лимфатические узлы до 20х23 мм.
Селезенка не увеличена, плотностные показатели ее не изменены, структура однородная, контрастирование типичное.
Поджелудочная железа не увеличена, имеет характерную дольчатую структуру, контур ее четкий, паренхима контрастируется равномерно, патологического накопления контрастного вещества не отмечается.
Вирсунгов проток не расширен.
Парапанкреатическая клетчатка не изменена.
Надпочечники не увеличены, дифференцировка на тело и ножки сохранена, новообразований в их структуре не выявлено. Местоположение и размеры почек обычные, паренхима их не истончена, определяется несколько кист размерами до 8х15 мм.
Чашечно-лоханочные системы и мочеточники в зоне сканирования не расширены.
Рентгеноконтрастных конкрементов в мочевыводящих путях в зоне сканирования не выявлено.
Пара- и периренальная клетчатка не уплотнена.
Интрааортокавально несколько лимфатических узлов до 7х7 мм ниже почечной ножки.
Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.
Очагов деструкции в костях в зоне сканирования не выявлено.
7.2. МРТ печени с гепатотропным контрастом
На сериях MP-томограмм органов брюшной полости, выполненных в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях в режимах Т2, Т2 FS, Tl, DWI, + динамическое контрастирование.
Печень увеличена, диспропорциональная, в правой доле с распространением на S4, определяется крупное объемное образование неправильной формы, с бугристыми контурами (и ретракцией капсулы печени), неоднородной структуры, размерами до 56x86x92 мм.
MP-сигнал образования гипоинтенсивный на Т1, неоднородный гиперинтенсивный с изогипоинтенсивными участками на Т2, Т2 FS, DWI.
При динамическом контрастировании определяется активное усиление сигнала, более выраженное в периферических отделах, с распространением от периферии к центру, с сохранением множественных гипоинтенсивных участков в центральных отделах.
Перигепатически-незначительный выпот.
Воротная вена до 12 мм.
Желчный пузырь обычных размеров, формы, стенки тонкие, ровные, сигнал от содержимого однородный. +
Общий желчный проток максимальным диаметром 4 мм, прослеживается до зоны большого дуоденального сосочка. +
Патологических включений в просвете желчевыводящих путей не выявлено. +
Поджелудочная железа дольчатого строения, обычных размеров, участков патологического сигнала в паренхиме железы не выявлено. +
Главный панкреатический проток не расширен. +
Парапанкреатическая клетчатка не изменена. +
Селезенка увеличена, контуры четкие, участков патологического сигнала в паренхиме не выявлено. +
Селезеночная вена не расширена. +
Надпочечники без видимых изменений. +
В диапазоне сканирования: патологически увеличенных л/узлов не отмечено, правая почка «горбатая», обычных размеров, левая почка деформированная (п/о изменения?), в паренхиме обеих почек - мелкие кисты, ЧЛC без видимого расширения.
2. Диагноз
4. Вопрос
Данному больному на основании полученных данных инструментального и лабораторного обследования можно поставить диагноз
• 1. Гепатома
• 2. Гепатоцеллюлярный рак сT2N0Mx
• 3. Нейроэндокринная опухоль печени
• 4. Фолликулярно-нодулярная гиперплазия печени
Правильный ответ: Гепатоцеллюлярный рак сT2N0Mx
Применима только для первичного гепатоцеллюлярного рака и холангиокарциномы печени (опухоль внутрипеченочных желчных протоков).
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации "Рак печени (печеночноклеточный)" 2017(пересмотр каждые 3 года). Раздел 1.6 Стадирование 1.6.1 Стадирование по системе TNM7 (2010)
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (печеночноклеточный), 2017
(1)
9. Диагноз
Гепатоцеллюлярный рак сT2N0Mx
3. Лечение
5. Вопрос
Пациенту показано проведение +_______________+ лечения
• 1. хирургического
• 2. малоинвазивного
• 3. химиотерапевтического
• 4. радиотерапевтического
Правильный ответ: хирургического
Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных ГЦР
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации "Рак печени (печеночноклеточный)" 2017(пересмотр каждые 3 года). Раздел 3.Лечение
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (печеночноклеточный), 2017
(1)
6. Вопрос
Оптимальным объемом хирургического лечения является
• 1. левосторонняя гемигепатэктомия
• 2. бисегментэктомия 5-8
• 3. правосторонняя гемигепатэктомия
• 4. центральная резекция печени
Правильный ответ: центральная резекция печени
По результатам обследования: КТ органов брюшной полости и МРТ печени с гепатотропным контрастом - локализация опухолевого процесса в 5-8 сегментах печени с распространением на 4-й сегмент – оптимальным объемом хирургического лечения при гепатоцеллюляной карциноме данной локализации является выполнение центральной резекции печени.
Атлас операций при злокачественных опухолях печени и поджелудочной железы (билиопанкретодуоденальной зоны) - Чиссов В.И 2017. Глава 4. Основные принципы операций при злокачественных опухолях печени, стр 42-55
7. Вопрос
Необходимым условием для безопасного выполнения обширной резекции печени пациенту является объем остающейся паренхимы печени не менее +_____+ %
• 1. 20
• 2. 30
• 3. 50
• 4. 40
Правильный ответ: 40
При очень ранней стадии ГЦР (BCLC0) у больных без сопутствующего цирроза печени или с компенсированным циррозом (при сохранной функции печени, нормальном уровне билирубина, без портальной гипертензии) может быть рекомендовано хирургическое лечение в объеме резекции печени с учетом объективной оценки функциональной состоятельности остающейся части печени.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации "Рак печени (печеночноклеточный)" 2017(пересмотр каждые 3 года). Раздел 3.Лечение 3.1 Хирургическое лечение.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (печеночноклеточный), 2017
(1)
Минимальный объем остающейся паренхимы печени у пациентов с выраженными изменениями паренхимы печени на фоне длительного течения хронического вирусного гепатита признан объем не менее 40%
Атлас операций при злокачественных опухолях печени и поджелудочной железы (билиопанкретодуоденальной зоны) - Чиссов В.И 2017 Глава 4. Основные принципы операций при злокачественных опухолях печени стр 42-55
8. Вопрос
Оценочной методикой, предназначенной для определения тяжести цирроза печени и выживаемости пациента, является
• 1. шкала для оценки гистологической активности и степени фиброза печени
• 2. индекс Карновского
• 3. классификация Чайлда — Пью
• 4. физический статус пациентов по классификации ASA (Американского общества анестезиологов)
Правильный ответ: классификация Чайлда — Пью
Рекомендуется выполнять оценку функционального статуса печени согласно критериям Child-Pugh (СР). Каждый признак в зависимости от выраженности оценивается в баллах от 1 до 3. Сумма баллов 5–6, 7–9 и 10–15 классифицируются как цирроз Child-Pugh (СР) класса A, B и C соответственно.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации "Рак печени (печеночноклеточный)" 2017(пересмотр каждые 3 года). Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (печеночноклеточный), 2017
(1)
9. Вопрос
Необходимый объем лимфаденэктомии включает удаление лимфоузлов
• 1. по ходу общей печеночной артерии
• 2. чревного ствола
• 3. ворот печени
• 4. парааортальных
Правильный ответ: ворот печени
В объем регионарной лимфаденэктомии входит удаление лимфоузлов ворот печени: вдоль собственно печеночной артерии, портальной вены.
Атлас операций при злокачественных опухолях печени и поджелудочной железы (билиопанкретодуоденальной зоны) - Чиссов В.И 2017 Глава 4. Основные принципы операций при злокачественных опухолях печени, стр 42-55
10. Вопрос
К паллиативным системным методикам лечения данного заболевания первой линии относится назначение препарата
• 1. оксалиплатин
• 2. сорафениб
• 3. иринотекан
• 4. бевацизумаб
Правильный ответ: сорафениб
При распространенном ГЦР (BCLC C) рекомендуется назначение сорафениба в первой линии лечения в качестве препарата выбора, достоверно увеличивающего продолжительность жизни больных ГЦР (нет предикторов эффективности)
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации "Рак печени (печеночноклеточный)" 2017(пересмотр каждые 3 года). Раздел 3.Лечение 3.2 Лекарственное лечение.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (печеночноклеточный), 2017
(1)
11. Вопрос
К лекарственной терапии ГЦР второй линии относится
• 1. бевацизумаб
• 2. регорафениб
• 3. капецитабин
• 4. цетуксимаб
Правильный ответ: регорафениб
Вторая линия лекарственной терапии ГЦР возможна у больных в удовлетворительном состоянии и при компенсированной функции печени. Регорафениб - единственный препарат, достоверно увеличивающий выживаемость больных ГЦР прогрессирующих на терапии сорафенибом при назначении во второй линии лечения.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации "Рак печени (печеночноклеточный)" 2017(пересмотр каждые 3 года). Раздел 3.Лечение 3.2 Лекарственное лечение.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (печеночноклеточный), 2017
(1)
12. Вопрос
Показания к трансплантации печени у пациента
• 1. присутствуют (количество очагов)
• 2. присутствуют (хронический гепатит С)
• 3. присутствуют (размеры очагов)
• 4. отсутствуют
Правильный ответ: отсутствуют
При раннем ГЦР пациентам, не подходящим для резекции печени (билобарное опухолевое поражение или декомпенсированный цирроз печени - СР В/С, BCLCА) рекомендуется выполнение ортотопической трансплантации печени.
Чаще используются так называемые «Миланские критерии»: размер единственной опухоли не более 5 см или наличие в печени до 3 очагов с диаметром наибольшего узла не более 3 см и отсутствием инвазии в сосуды.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации "Рак печени (печеночноклеточный)" 2017(пересмотр каждые 3 года). Раздел 3.Лечение 3.1 Хирургическое лечение.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (печеночноклеточный), 2017
(1)
Онкология - кейс 76
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка Н. 47 лет обратилась к хирургу по месту жительства.
1.2. Жалобы
на слабость, утомляемость, периодические боли за грудиной при приеме твердой пищи, а так же затрудненное прохождение твердой пищи при глотании в течение последних 2-х месяцев, потеряла в весе 7 кг за последние 4 месяца, тошноту, периодическую рвоту только что съеденной пищей.
1.3. Анамнез заболевания
Пациентка отмечает появление чувства дискомфорта за грудиной при приеме твердой пищи в течение последних 2-х месяцев, за последний месяц отметила затрудненное прохождение твердой пищи по пищеводу, в настоящее время проходит только жидкая и полужидкая пища. К врачу не обращалась. Похудела на 7 кг за последние 4 месяца. В настоящее время отмечает нарастание симптомов, появление непостоянных болей за грудиной давящего характера. Со слов, не курит, крепкие спиртные напитки не употребляет. В 24 года перенесла ожог пищевода уксусной эссенцией.
1.4. Анамнез жизни
* В 24 летнем возрасте перенесла химический ожог пищевода;
* Не курит, крепкий алкоголь не употребляет;
* Почтальон. Профессиональных вредностей не имеет;
* Аллергические реакции не отмечает.
1.5. Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 57 кг, рост 163 см. Температура тела 36,8 °С.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, тургор не снижен. Аускультативно дыхание в легких проводится во все отделы, хрипов над всей поверхностью легких нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 115/65 мм.рт.ст, PS - 72 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Аускультативно перистальтика ясная. Со слов, стул регулярный, физиологичной окраски. Мочеиспускание свободное.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. биохимический анализ крови
• 2. общий анализ мочи
• 3. коагулограмма
• 4. общий анализ крови
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ крови
Опухоли активно потребляют аминокислоты, так как необходимы для синтеза белка, являющегося строительным материалом для формирования новых клеток, из-за этого уровень общего белка и альбумина в крови снижаются. Недостаточное питание из-за дисфагии при водит к меньшему поступлению белка в организм, что приводит к нарастанию белковой недостаточности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
Анемия у пациента раком пищевода является следствием хронической кровопотери и недостаточного поступления железа из-за нарушения питания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. R-логическое исследование пищевода с контрастированием
• 2. эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
• 3. ПЭТ-КТ всего тела с 18-ФДГ
• 4. КТ органов грудной клетки и брюшной полости с в / в контрастированием
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
ЭГДС – наиболее информативный метод исследования при раке пищевода, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для патологоанатомического исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Данной пациентке на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования можно поставить клинический диагноз
• 1. Лимфома нижней трети пищевода пищевода
• 2. Рак нижне-грудного отдела пищевода сT2N1M0, II стадия
• 3. Сдавливание пищевода извне
• 4. Рубцовая стриктура пищевода
Правильный ответ: Рак нижне-грудного отдела пищевода сT2N1M0, II стадия
* Результат эзофагогастродуоденоскопии, при которой определяется стенозирующая опухоль пищевода
* Результаты морфологического исследования биопсии
* КТ данные за объемное образование нижней трети пищевода
Классификация Американского противоракового комитета (AJCC) 8Ed – 2017
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
4. Вопрос
У пациентки дисфагия +_____+ стадии по классификации проф. А.И. Савицкого
• 1. I
• 2. II
• 3. III
• 4. IV
Правильный ответ: I
Классификация дисфагии, предложенная профессором А.И. Савицким:
I стадия – затруднение при глотании твердой пищи,
II стадия – затруднение при глотании кашицеобразной пищи,
III стадия – затруднение при глотании жидкости,
IV стадия – полная непроходимость.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
При раке пищевода наиболее частым гистологическим вариантом опухоли является
• 1. карциносаркома
• 2. аденокарцинома
• 3. плоскоклеточный рак
• 4. мелкоклеточный рак
Правильный ответ: плоскоклеточный рак
Наиболее частой морфологической формой в России является плоскоклеточный рак, реже аденокарцинома (в основном, в дистальной части пищевода и пищеводно-желудочном переходе). Крайне редко встречаются карциносаркома, мелкоклеточный рак и меланома.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
6. Вопрос
Данной пациентке показано проведение
• 1. самостоятельной ХЛТ
• 2. только хирургическое лечение
• 3. предоперационной ХЛТ + хирургическое лечение
• 4. паллиативной химиотерапии
Правильный ответ: предоперационной ХЛТ + хирургическое лечение
При IIВ-III стадиях рака пищевода (сТ2N0M0 высокого риска (наличие лимфоваскулярной инвазии, размер опухоли свыше 3-5 см, 3 степень злокачественности), сТ3-4N0-3M0, сТ1-2N1-3M0) рекомендуется сочетание хирургического лечения с лекарственной и/или химиолучевой терапией: предоперационная химиолучевая терапия или предоперационная химиотерапия (при плоскоклеточном раке), периоперационная химиотерапия (при аденокарциноме) либо самостоятельная химиолучевая терапия (при противопоказаниях к хирургическому лечению, при опухолях шейного отдела пищевода) для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
Оптимальным режимом неоадъювантной ХЛТ является
• 1. 3 введение ежедневно паклитаксел/карбоплатин + ДЛТ СОД 20 Гр
• 2. 3 курса цисплатин + ДЛТ СОД 60 Гр + 3 курса цисплатин
• 3. паклитаксел + карбоплатин еженедельно, 5 введений + ДЛТ до СОД 41-50 Гр
• 4. 2 курса химиотерапии 5-ФУ + ДЛТ СОД 30 Гр
Правильный ответ: паклитаксел + карбоплатин еженедельно, 5 введений + ДЛТ до СОД 41-50 Гр
Оптимальной является 3D-конформная дистанционная лучевая терапия на линейных ускорителях с энергией 6–18 МЭВ с РОД 1,8–2 Гр и СОД – до 41,4-50 Гр [35]. Одновременно с облучением проводится химиотерапия c режимами с включением препаратов платины, паклитаксела или фторурацила (еженедельный режим паклитаксел + карбоплатин), FOLFOX, цисплатин + фторурацил). По данным исследования CROSS предпочтительным режимом предоперационной терапии является еженедельное введение паклитаксела 50 мг/м2 в/в и карбоплатина в дозе AUC2 в/в на фоне 5 недель лучевой терапии (СОД 41, Гр, РОД 1,8 Гр в неделю).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
(2)
8. Вопрос
Рак пищевода, инфильтрирующий стенку органа до мышечного слоя включительно при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов по TNM Классификации Американского противоракового комитета (AJCC) 8Ed – 2017 соответствует
• 1. T3N0M0
• 2. T1N0M0
• 3. T2N0M0
• 4. T2N1M0
Правильный ответ: T2N0M0
Классификации Американского противоракового комитета (AJCC) 8Ed – 2017
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
9. Вопрос
В течение первого года после окончания комбинированного/комплексного лечения контрольное обследование следует проводить с периодичностью 1 раз в _____ месяцев
• 1. 3-6
• 2. 2-2.5
• 3. 7.5-9
• 4. 1
Правильный ответ: 3-6
Пациентов после радикального лечения (хирургия или химиолучевая терапия) – каждые 3-6 месяцев в первые 2 года, далее каждые 6-12 месяцев в последующие 3-5 лет, затем – ежегодно
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
10. Вопрос
Фактором негативного прогноза у пациентов при раке пищевода является
• 1. наличие опухолевых клеток в крае резекции
• 2. дифференцировка опухоли G2
• 3. отсутствие периневральной инвазии
• 4. выраженная потеря массы до начала лечения
Правильный ответ: наличие опухолевых клеток в крае резекции
Факторы негативного прогноза:
* дифференцировка ≥G3;
* наличие опухолевых клеток в краях резекции;
* лимфатическая, сосудистая или периневральная инвазия;
* уровень инвазии (вовлечение подслизистого слоя стенки пищевода), >pT1sm1.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Основным видом оперативного вмешательства при раке пищевода является
• 1. операция Бильрот 2
• 2. операция Льюиса
• 3. операция Уиппла
• 4. экстирпация пищевода
Правильный ответ: операция Льюиса
Основным видом операции при раке нижне-грудного отдела пищевода является субтотальная резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой стеблем желудка или сегментом толстой кишки с билатеральной двухзональной медиастинальной лимфодиссекцией из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов (операция типа Льюиса) с формированием анастомоза в апертуре правой плевральной полости выше уровня v. azygos. При локализации опухоли выше уровня бифуркации трахеи рекомендовано выполнение экстирпации пищевода с формированием анастомоза на шее.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
При выявлении метастазов рака пищевода в шейно-надключичных лимфатических узлах после ранее проведенного радикального лечения, в первую очередь следует назначить
• 1. хирургическое лечение
• 2. таргетную терапию
• 3. симптоматическое лечение
• 4. химиолучевую терапию
Правильный ответ: химиолучевую терапию
При метастазах в надключичных лимфатических узлах терапией выбора также является самостоятельная химиолучевая терапия. У отдельных пациентов с изолированным поражением надключичных лимфатических узлов может быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении после предоперационной химиолучевой терапии. Поражение чревных лимфатических узлов также не является противопоказанием к проведению химиолучевой терапии с последующим решением вопроса об оперативном лечении.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 77
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 30 лет обратился к врачу-онкологу
1.2. Жалобы
на расширение вен грудной стенки и шеи, учащенное сердцебиение, повышенную утомляемость
1.3. Анамнез заболевания
Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение последних 6 месяцев. Самостоятельно не лечился. К врачу не обращался, связывая свое состояние с переутомлением на работе. После отпуска жалобы сохранились, в связи с чем обратился к врачу по месту жительства.
1.4. Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергическая реакция на амоксициллин в виде крапивницы
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 90 кг, рост 179 см. Температура тела 36,8°С. Кожные покровы сухие, теплые. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Перкуторно границы средостения расширены, над легкими – ясный легочный звук. Аускультативно – везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 87/мин, АД 110/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в пределах нормы.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза лабораторным методом обследования является
• 1. исследование крови на опухолевые маркеры АФП, b ХГЧ, ЛДГ
• 2. серологический анализ крови
• 3. исследование уровня билирубина и печеночных трансаминаз
• 4. общий анализ мочи
Правильный ответ: исследование крови на опухолевые маркеры АФП, b ХГЧ, ЛДГ
В клинической практике маркёры используются для диагностики, мониторинга и прогноза герминогенных опухолей. При снижении опухолевых маркёров после химиотерапии прогнозирует ответ на лечение, повышение уровня маркёра в первые 6 недель после химиотерапии указывают на резистентность опухоли и плохой прогноз. У пациентов в ремиссии повышение уровня маркеров может прогнозировать рецидив за несколько месяцев до его клинического диагностирования и быть основанием для начала лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Опухоли средостения и сердца". 2018 год +
2.3. Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Опухоли средостения и сердца". 2018 год
(1)
3. Результаты лабораторных методов обследования
3.1. Исследование крови на опухолевые маркеры АФП, bХГЧ, ЛДГ
=== Наименование| Нормы Результат
АФП| до 5,5 710,3 bХГЧ| до 2,6
10560,0 ЛДГ| до 225 Ед\л 3160
===
2. Вопрос
Среди инструментальных методов, необходимым для постановки диагноза является
• 1. остеосцинтиграфия
• 2. компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
• 3. ЭКГ
• 4. МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием
Правильный ответ: компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
КТ является стандартом уточняющей диагностики при опухолях средостения и играет важную роль в диагностике первичных опухолевых процессов в средостении, значительно расширяя объем получаемой информации и тем самым суживая дифференциально-диагностический ряд возможных форм его поражения, вплоть до морфологического диагноза у некоторых больных. Очевидна более высокая диагностическая эффективность КТ ангиографии при определении ремиссии заболевания по сравнению с обычными рентгенологическими методами. Она позволяет выявить опухоль, уточнить ее локализацию, и взаимоотношение с соседними органами, обеспечивает выполнение прицельной пункции опухоли, способствует выявлению метастазов органных опухолей в лимфоузлах средостения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Опухоли средостения и сердца". 2018 год +
2.4. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Опухоли средостения и сердца". 2018 год
(1)
5. Результат инструментального метода обследования
5.1. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
В передне-правых отделах средостения определяется дополнительная структура размерами 11,7x10,3x13,2 см, с четкими неровными контурами, компремирующая прилежащие отделы верхней и средней долей правого легкого, плотностью 24-27 HU, неоднородной структуры за счет гиподенсного участка неправильной формы в центральных отделах (плотностью около 17 HU), активно неравномерно накапливающее контрастный препарат (до 76 HU, за исключением центральных отделов, где накопление контрастного препарата отсутствует). Очаговых, инфильтративных и полостных изменений в легких не выявлено. Легочный рисунок не деформирован, прослеживается во всех отделах. Корни легких не расширены, структурны. Просветы бронхов не расширены, прослеживаются до субсегментарного уровня. Стенки бронхов не утолщены. Просвет трахеи не деформирован, свободен. Свободной жидкости в плевральных полостях, полости перикарда не обнаружено. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Сердце не увеличено в размерах. Костные структуры на исследованных уровнях без деструктивных, травматических изменений.
2. Диагноз
3. Вопрос
Предполагаемым основным диагнозом является
• 1. Внегонадная герминогенная опухоль средостения
• 2. Опухоль вилочковой железы (тимома)
• 3. Первичная медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома
• 4. Злокачественная опухоль периферического нервного ствола
Правильный ответ: Внегонадная герминогенная опухоль средостения
Критерии диагноза:
* Клинические данные (синдром сдавления ВПВ: расширение вен грудной стенки и шеи)
* Повышение уровня опухолевых маркеров АФП, bХГЧ, ЛДГ более, чем в 10 раз
* Новообразование переднего средостения по данным рентгенологических методов исследования.
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Опухоли средостения и сердца". 2018 год +
2. Диагностика
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Опухоли средостения и сердца". 2018 год
(1)
7. Диагноз
7.1. Внегонадная герминогенная опухоль средостения
3. Лечение
4. Вопрос
Лечение данного пациента следует начинать с
• 1. гормонотерапии
• 2. полихимиотерапии
• 3. хирургического лечения
• 4. лучевой терапии
Правильный ответ: полихимиотерапии
Рекомендовано при внегонадных несеминомных опухолях средостения проведение комбинированных режимов химиотерапии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Опухоли средостения и сердца". 2018 год +
3.2. лечение внегонадных герминогенных опухолей средостения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Опухоли средостения и сердца". 2018 год
(1)
5. Вопрос
Классический режим лечения предполагает в качестве первой линии полихимиотерапии схему с включением
• 1. ипилимумаба
• 2. фторурацила
• 3. цисплатина
• 4. кселоды
Правильный ответ: цисплатина
Локализация несеминомной злокачественной опухоли в средостении означает неблагоприятный прогноз заболевания, и поэтому классический режим лечения предполагает в качестве первой линии схему комбинации цисплатина, этопозида, винбластина и/или блеомицина.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Опухоли средостения и сердца". 2018 год +
3.2. лечение внегонадных герминогенных опухолей средостения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Опухоли средостения и сердца". 2018 год
(1)
6. Вопрос
Уровень маркеров АФП и bХГЧ нормализовался на 4 курсе полихимиотерапии. Больному показано
• 1. хирургическое лечение
• 2. еще два курса полихимиотерапии
• 3. динамическое наблюдение
• 4. лучевая терапия
Правильный ответ: еще два курса полихимиотерапии
Длительность лечения обычно составляет 4 курса с интервалом в 3 недели, считая от первого дня лечения. Если нормализация маркеров произошла только на 4 курсе, должны быть проведены еще 2 курса полихимиотерапии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Опухоли средостения и сердца". 2018 год +
3.2. лечение внегонадных герминогенных опухолей средостения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Опухоли средостения и сердца". 2018 год
(1)
7. Вопрос
Следующим этапом лечения следует рекомендовать
• 1. хирургическое лечение
• 2. проведение лучевой терапии
• 3. смену режима химиотерапии
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: хирургическое лечение
Хирургический компонент является необходимым для оценки эффекта химиотерапии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Опухоли средостения и сердца". 2018 год +
3.2. лечение внегонадных герминогенных опухолей средостения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Опухоли средостения и сердца". 2018 год
(1)
8. Вопрос
При гистологическом исследовании операционного материала выявлены участки жизнеспособной опухолевой ткани. Дальнейшая лечебная тактика заключается в
• 1. проведении послеоперационной лучевой терапии
• 2. назначении гормональной терапии
• 3. продолжении лекарственного лечения
• 4. проведении фотодинамической терапии
Правильный ответ: продолжении лекарственного лечения
При гистологическом исследовании может быть обнаружен либо некроз, либо зрелая тератома, либо живая опухолевая ткань. В последнем случае необходимо продолжение лекарственного лечения так же, как и в случае положительных опухолевых маркеров.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Опухоли средостения и сердца". 2018 год +
3.2. лечение внегонадных герминогенных опухолей средостения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Опухоли средостения и сердца". 2018 год
(1)
9. Вопрос
В течение 1-ого года после завершения лечения контрольное обследование проводят каждые _____ месяца/ месяцев
• 1. 1-2
• 2. 3-6
• 3. 12
• 4. 9
Правильный ответ: 3-6
В первый год контрольное обследование рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев, на сроке 3-5 лет — 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращён.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Опухоли средостения и сердца". 2018 год +
5. Профилактика
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Опухоли средостения и сердца". 2018 год
(1)
10. Вопрос
После достижения ремиссии и завершения лечения исследование маркеров опухоли (АФП, ХГ, ЛДГ) рекомендуется проводить каждые
• 1. 3 мес. первые 2 года и далее каждые 6 мес. в последующие 3 года
• 2. 6 мес. в последующие пять лет, далее ежегодно пожизненно
• 3. 6 мес. первые 2 года и далее раз в год в последующие 3 года
• 4. 6 мес. первые 3 года и далее только при возникновении жалоб
Правильный ответ: 3 мес. первые 2 года и далее каждые 6 мес. в последующие 3 года
Онкомаркеры АФП, ХГ, ЛДГ (если были повышены исходно) каждые 3 месяца первые 2 года и далее каждые 6 мес. в последующие 3 года.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Опухоли средостения и сердца". 2018 год +
5. Профилактика
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Опухоли средостения и сердца". 2018 год
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Пациенты с несеминомными герминогенными опухолями средостения относятся к группе
• 1. хорошего прогноза
• 2. плохого прогноза
• 3. промежуточного прогноза
• 4. очень хорошего прогноза
Правильный ответ: плохого прогноза
Локализация несеминомной злокачественной опухоли в средостении означает неблагоприятный прогноз заболевания.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Опухоли средостения и сердца". 2018 год +
3.2. лечение внегонадных герминогенных опухолей средостения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Опухоли средостения и сердца". 2018 год
(1)
12. Вопрос
Данное заболевание развивается
• 1. у женщин в постменопаузе
• 2. чаще у мужчин
• 3. чаще у молодых женщин
• 4. только у детей
Правильный ответ: чаще у мужчин
Семинома средостения — редкая опухоль, которая встречается в основном у молодых мужчин до 30 лет. Может достигать больших размеров, инфильтрирует окружающие ткани, метастазирует лимфогенно и гематогенно.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Опухоли средостения и сердца". 2018 год +
3.2. лечение внегонадных герминогенных опухолей средостения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Опухоли средостения и сердца". 2018 год
(1)
Онкология - кейс 78
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 43 лет, врач, проходит плановую диспансеризацию.
1.2. Жалобы
на
* слабость в течение последних 3 месяцев,
* периодические боли в эпигастрии.
1.3. Анамнез заболевания
На протяжении 3 месяцев отмечает слабость, боли в эпигастрии. При диспансеризации в общем анализе крови выявлено снижение гемоглобина до 95 мг/л.
1.4. Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает.
* Наследственность: не отягощена.
* Вредные привычки: курение по пачке в день в течение последних 10 лет.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела – 36,6℃. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отёков нет. Избыточного питания. ИМТ – 32,5. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс частый, хорошего наполнения. ЧСС 94 в мин. АД 103/73 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, опухолевые образования не определяются. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки точного диагноза методами обследования пациентки являются
• 1. Rg-графия брюшной полости (обзорная)
• 2. биопсия подозрительных участков слизистой оболочки желудка (не менее 6 фрагментов)
• 3. УЗИ органов брюшной полости и малого таза
• 4. колоноскопия
• 5. определение АФП, СА 19 - 9
• 6. эзофагогастродуоденоскопия
Правильные ответы: биопсия подозрительных участков слизистой оболочки желудка (не менее 6 фрагментов); эзофагогастродуоденоскопия
ЭДГС с множественной биопсией опухоли (не менее 6–8 участков) и подозрительных участков слизистой оболочки желудка для морфологического исследования с целью окончательного подтверждения диагноза.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
Для уточнения источника кровотечения.
ЭГДС с множественной биопсией опухоли (не менее 6–8 участков) и подозрительных участков слизистой оболочки желудка для морфологического исследования с целью окончательного подтверждения диагноза. ЭГДС является наиболее информативным методом исследования для диагностики РЖ, позволяющим непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация).
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
2. Вопрос
Для наиболее точного стадирования опухолевого процесса необходимо выполнить
• 1. общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и СОЭ
• 2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости
• 3. позитронно-эмиссионную компьютерную томографию с 18-ФДГ
• 4. диагностическую лапароскопию с последующим цитологическим исследованием смывов с брюшины
• 5. КТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза
Правильные ответы: диагностическую лапароскопию с последующим цитологическим исследованием смывов с брюшины; КТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза
Диагностическая лапароскопия показана при РЖ IB–III стадий и обязательна при тотальном и субтотальном поражении желудка; лапароскопия должна сопровождаться забором материала для морфологического исследования обнаруженных изменений и забором смывов с брюшины для цитологического исследования на предмет наличия свободных опухолевых клеток.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза с пероральным и внутривенным контрастированием позволяет оценить состояние регионарных лимфатических коллекторов, распространение опухоли на соседние органы и ткани, исключить наличие отдаленных метастазов
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Диагнозом для данной пациентки является «Рак тела желудка
• 1. T4N0M0
• 2. T2N0M1
• 3. T2N1M1
• 4. Т3N1M1
Правильный ответ: Т3N1M1
T3 - опухоль захватывает субсерозу без инвазии в висцеральную брюшину или прилежащие структуры
N1 - поражение 1-2 регионарных лимфатических узлов
М1 - наличие отдаленных метастазов
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
4. Вопрос
Позитронно-эмиссионную компьютерную томографию для стадирования рака желудка необходимо выполнять только
• 1. при перстневидноклеточном раке
• 2. при наличии метастазов по брюшине
• 3. для изменения тактики лечения
• 4. при микросателлитной нестабильности MSI-H
Правильный ответ: для изменения тактики лечения
ПЭТ/КТ — при подозрении на наличие отдаленных метастазов в случаях, когда их подтверждение значимо изменяет тактику лечения.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Общий принцип ведения данной больной заключается в проведении
• 1. хирургического лечения
• 2. периоперационной химиотерапии и хирургического лечения
• 3. лекарственной противоопухолевой терапии
• 4. лучевой терапии
Правильный ответ: лекарственной противоопухолевой терапии
При метастатическом раке желудка основным методом лечения является лекарственная терапия.
Больным данной группы показано паллиативное лекарственное лечение (табл. 4), либо симптоматическая терапия. Выбор лечебной тактики базируется на оценке общего состояния больного, функциональных резервов организма, ожидаемой эффективности и токсичности противоопухолевой терапии. Задачей противоопухолевой лекарственной терапии является увеличение продолжительности жизни больных и/или улучшение ее качества.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
(2)
6. Вопрос
Перед назначением лечения данной пациентке необходимо выполнить молекулярно-генетические тесты
• 1. FGFR2, IDH1, PIK3CA
• 2. EBV, EGFR3
• 3. BRAF, KRAS, CKIT
• 4. MSI, HER-2, PD- L1(CPS)
Правильный ответ: MSI, HER-2, PD- L1(CPS)
Диагноз РЖ основывается на данных осмотра, результатах инструментальных методов обследования и патоморфологическом заключении. Первичное обследование должно быть проведено до начала любого вида лечения и включает в себя:
* определение в опухоли гиперэкспрессии/амплификации HER2 (при подозрении или наличии диссеминации процесса);
* исследование опухоли на MSI, PD-L1 CPS при подозрении или наличии диссеминации процесса для планирования иммунотерапии; статус MSI опухоли желательно определять и при операбельных формах для определения показаний к адъювантной ХТ;
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
(2)
7. Вопрос
По результатам молекулярно-генетического исследования (HER2 (–), PD-L1 (CPS 3) данной пациентке предпочтительно назначить режим химиотерапии первой линии
• 1. FOLFOX (оксалиплатин, лейковорин, фторурацил)
• 2. DCF (доцетаксел, цисплатин, фторурацил)
• 3. паклитаксел+рамуцирумаб
• 4. FOLFOX+ниволумаб
Правильный ответ: FOLFOX (оксалиплатин, лейковорин, фторурацил)
Комбинация ниволумаба с платиновыми дуплетами XELOX или FOLFOX в 1-й линии при аденокарциноме желудка или пищеводно-желудочного перехода c экспрессией PD-L1 CPS ≥ 5 приводит к статистически значимому (p < 0,001) увеличению как выживаемости без прогрессирования (с 6 до 7,7 мес.), так и общей выживаемости (с 11,1 до 14,4 мес.), что позволяет рекомендовать данную комбинацию в качестве первой линии лечения. Лечение проводится до прогрессирования процесса или неприемлемой токсичности, в случае прекращения химиотерапии до наступления прогрессирования заболевания продолжается монотерапия ниволумабом до регистрации прогрессирования процесса, при его отсутствии — до 2-х лет.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
8. Вопрос
При прогрессировании опухолевого процесса на фоне первой линии лечения пациентки оптимальным режимом второй линии лечения является
• 1. паклитаксел+рамуцирумаб
• 2. XELOX
• 3. DCF
• 4. FLOT
Правильный ответ: паклитаксел+рамуцирумаб
При регистрации прогрессирования болезни через 3 мес. и более после окончания ХТ I линии (для адъювантной ХТ — через 6 и более мес.) возможна реинтродукция режима I линии лечения. При регистрации прогрессирования процесса на фоне ХТ I линии или адъювантной ХТ или в течение интервала без лечения менее 3 мес. от даты окончания I линии лечения (для адъювантной ХТ < 6 мес.) показана смена режима. В качестве II линии терапии рекомендуется использовать препараты, не вошедшие в режим I линии. Таксаны и иринотекан равноэффективны во II линии ХТ. Вопрос о более высокой эффективности комбинированной терапии по сравнению с монотерапией остается открытым. Результаты сравнительных клинических исследований противоречивы.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
9. Вопрос
Оптимальная продолжительность химиотерапии первой линии составляет (в неделях)
• 1. 28 (возможно лечение до прогрессирования заболевания)
• 2. 8 (с последующей поддержкой фторпиримидинами)
• 3. 36 (с последующим динамическим наблюдением)
• 4. 18 (возможно лечение до прогрессирования заболевания)
Правильный ответ: 18 (возможно лечение до прогрессирования заболевания)
Рекомендуется проведение ХТ I линии на протяжении 18 нед. (6 трехнедельных циклов или 9 двухнедельных циклов) с последующим наблюдением до прогрессирования болезни. Роль поддерживающей ХТ фторпиримидинами изучается. Возможно проведение ХТ I линии до прогрессирования болезни. При HER2-позитивном РЖ и пищеводно-желудочного перехода после окончания ХТ рекомендуется продолжать терапию трастузумабом до прогрессирования болезни.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Стандартным режимом периоперационной химиотерапии при локализованном раке желудка является
• 1. FOLFOX
• 2. FOLFIRI
• 3. FLOT
• 4. FOLFIRINOX
Правильный ответ: FLOT
Предпочтительной программой является режим FLOT: 4 курса предоперационно, операция — через 4-6 нед. после окончания четвертого курса, через 4-8 (максимум через 12) нед. после операции — проведение еще 4 курсов в режиме FLOT вне зависимости от лечебного патоморфоза в опухоли.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
11. Вопрос
В третьей линии лечения рака желудка допустимо назначение
• 1. ниволумаба (независимо от уровня PDL)
• 2. регорафениба
• 3. ниволумаба (при PDL-1 CPS > 5)
• 4. трастузумаба
Правильный ответ: ниволумаба (независимо от уровня PDL)
По данным рандомизированного двойного слепого плацебо контролируемого исследования III фазы ATTRACTION-2 иммунотерапия ниволумабом (по 3 мг/кг 1 раз в 2 недели) в III и последующих линиях лечения статистически значимо увеличивает как медиану времени без прогрессирования (с 1,45 до 1,61 мес.), так и медиану общей выживаемости (с 4,1 до 5,3 мес.) по сравнению с оптимальной симптоматической терапией вне зависимости от экспрессии PD-L1 в азиатской популяции больных.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
12. Вопрос
При раке желудка внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия
• 1. применяется в комплексе с хирургическим лечением первичной опухоли
• 2. рутинно не рекомендуется, допускается только в рамках клинических исследований
• 3. используется в комплексе с системной химиотерапией в режиме FLOT
• 4. применяется при диссеминации опухоли по брюшине
Правильный ответ: рутинно не рекомендуется, допускается только в рамках клинических исследований
Рутинно не рекомендуется. Допускается только в рамках клинических исследований.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
Онкология - кейс 79
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина, 63 лет, направлена районным онкологом в МРНЦ им А.Ф. Цыба.
1.2. Жалобы
На периодические боли в левой половине живота, задержку стула, слабость.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной около 5 мес. когда появились жалобы на задержку стула, периодические боли в животе. Обратилась к гастроэнтерологу по месту жительства, осмотрена. Направлена к районному онкологу. После осмотра районным онкологом направлена в МРНЦ им А.Ф. Цыба.
1.4. Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. По профессии – инженер.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 72 кг, рост 156 см. Температура тела 36,5°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, не увеличены, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 97%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 68 уд в мин, АД 120/70 мм рт. ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации слабо-болезненный в мезогастрии слева, где пальпируется плотное эластичное округлое образование до 7 см в диаметре. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул на фоне приема слабительных препаратов.
1. План обследования
1. Вопрос
Началом обследования пациентки является
• 1. тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения
• 2. эзофагогастродуоденоскопия
• 3. обзорная рентгенография брюшной полости
• 4. пальцевое ректальное исследование
Правильный ответ: тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения
У 3-5% больных раком ободочной кишки развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённые – синдром Линча и семейный аденоматоз толстой кишки. У всех больных колоректальным раком рекомендуется собрать семейный анамнез и проанализировать его на соответствие критериям Amsterdam II и Bethesda.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. МКБ 10: С18, C19. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). Версия 1.2019.
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
(2)
3. Результаты обследования
3.1. Тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения
Наследственный анамнез не отягощен
3.3. Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим, слизистая бледно-розового цвета. Стенки эластичные, перистальтика прослеживается на всем протяжении, физиологические изгибы и сужения хорошо выражены. Желудок обычных размеров. Слизистая диффузно гиперемирована, Складки хорошо выражены, не деформированы, расправляются полностью при инсуфляции. Стенки эластичные, перистальтика активная. Привратник округлой формы, свободно проходим, смыкается. Слизистая 12 пк бледно-розового цвета, деформации просвета нет, стенки эластичные. Перистальтика активная. БДС не визуализируется. Пассаж желчи сохранен.
2. Вопрос
Основанием для установки окончательного диагноза, является
• 1. ирригография
• 2. ректоскопия
• 3. УЗИ органов брюшной полости
• 4. тотальная колоноскопия с биопсией
Правильный ответ: тотальная колоноскопия с биопсией
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке ободочной кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. МКБ 10: С18, C19 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). Версия 1.2019
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Тотальная колоноскопия с биопсией
Видеоколоноскоп проведен до проксимальной трети сигмовидной кишки, где определяется дистальный край циркулярной экзофитной опухоли ярко-розового цвета, с фибрином и некрозом на поверхности. Суживает просвет до 50 %.В материале биопсии - высокодифференцированная аденокарцинома.
Тотальная колоноскопия с биопсией
3. Вопрос
Методом обследования, наиболее точно позволяющим судить о распространенности первичной опухоли, является
• 1. обзорная рентгенография брюшной полости
• 2. тотальная колоноскопия
• 3. УЗИ органов брюшной полости
• 4. КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием
Правильный ответ: КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием
КТ органов брюшной полости является стандартом уточняющей диагностики при раке ободочной кишки в большинстве развитых стран.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. МКБ 10: С18, C19 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). Версия 1.2019.
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
7. Результаты обследования
7.1. КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием
По данным КТ: в области проксимальной трети сигмовидной кишки определяется циркулярное утолщение стенок кишки до 7 мм, приблизительной протяженностью 4-5 см с распространением на жировую клетчатку брыжейки кишки. Наружные контуры кишки несколько неровные, нечеткие. Визуализируются лимфатические узлы размерами: в брыжейке сигмовидной кишки – до 13х10 мм, по ходу нижней брыжеечной артерии – до 10х9 мм.
Печень не увеличена, с ровными четкими контурами, однородная по структуре и плотности. Очаговых и диффузных участков патологической плотности в паренхиме печени не выявлено.
2. Диагноз
4. Вопрос
Предполагаемым клиническим диагнозом является Рак сигмовидной кишки
• 1. cT3N0M0
• 2. рT4аN1M0
• 3. cT3N1bM0
• 4. рT3N1M0
Правильный ответ: cT3N1bM0
По данным колоноскопии, КТ органов брюшной полости и гистологического заключения выставлен следующий клинический диагноз: Рак сигмовидной кишки cT3N1bM0.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. МКБ 10: С18, C19 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). Версия 1.2019.
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
9. Диагноз
9.1. Рак сигмовидной кишки cT3N1bM0
5. Вопрос
План лечения не следует составлять до получения
• 1. биохимического анализа крови, клинического анализа крови, клинического анализа мочи, коагулограммы
• 2. данных биопсии
• 3. УЗИ регионарных лимфатических узлов
• 4. МРТ головного мозга
Правильный ответ: данных биопсии
План лечения не следует составлять до получения данных биопсии. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат, что требует повторной глубокой биопсии. Чувствительность и специфичность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, узкоспектральной эндоскопии, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики). Если тотальная колоноскопия не была выполнена на дооперационном этапе, ее необходимо провести в течение 3-6 месяцев после резекции ободочной кишки.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. МКБ 10: С18, C19 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). Версия 1.2019.
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
11. Результаты обследования
11.1. Данные биопсии
В материале биопсии - высокодифференцированная аденокарцинома
3. Лечение
6. Вопрос
Условиями, в которых должно проводиться дальнейшее лечение, являются условия
• 1. дневного стационара
• 2. круглосуточного онкологического стационара
• 3. амбулаторной помощи на дому
• 4. отделения интенсивной терапии
Правильный ответ: круглосуточного онкологического стационара
Пациентке показано хирургическое лечение, которое выполняется в условиях стационара
Ссылка на источник:
Приказ Минздрава России от 07.11.2012 N 627н
«Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях ободочной кишки II-III стадии (хирургическое лечение)». (Зарегистрировано в Минюсте России 25.12.2012 N 26376).
7. Вопрос
Видом лечения, показанным пациентке на первом этапе, является
• 1. лучевая терапия
• 2. хирургический
• 3. химиотерапия
• 4. эндоскопический
Правильный ответ: хирургический
Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком ободочной кишки или ректосигмоидного отдела кишки.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. МКБ 10: С18, C19 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). Версия 1.2019
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
8. Вопрос
Оптимальным объемом планируемого хирургического лечения является
• 1. расширенная левосторонняя гемиколэктомия
• 2. эндоскопическая резекция слизистой
• 3. формирование обходных анастомозов/колостомы
• 4. субтотальная колэктомия
Правильный ответ: расширенная левосторонняя гемиколэктомия
Рекомендуется при локализации опухоли в дистальной трети поперечной ободочной кишки, селезёночном изгибе ободочной кишки, нисходящей ободочной кишке, проксимальной трети сигмовидной кишки выполнять левостороннюю гемиколэктомию или расширенную левостороннюю гемиколэктомю с лигированием a.colica sinistra, левой ветви a.colica media у места отхождения
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. МКБ 10: С18, C19 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). Версия 1.2019
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
9. Вопрос
После планового гистологического исследования удаленного препарата установлен патологоанатомический диагноз: рак сигмовидной кишки pT3N1bM0, пациентке в плане адъювантного лечения показано
• 1. таргетная терапия анти-EGFR моноклональными антителами
• 2. проведение 6 месяцев терапии по схеме FOLFIRI
• 3. иммунотерапия анти-PD-1/PD-L1препаратами
• 4. проведение 3х месяцев терапии по схеме XELOX
Правильный ответ: проведение 3х месяцев терапии по схеме XELOX
При pT1-3N1M0, по результатам объединенного анализа 6 рандомизированных исследований проведение 3х месяцев терапии по схеме XELOX (но не FOLFOX) обладает не меньшей эффективностью в отношении 3х-летней выживаемости без признаков болезни, чем 6-ти месячная длительность терапии.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. МКБ 10: С18, C19 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). Версия 1.2019
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
10. Вопрос
Пациентке после завершения полного курса лечения по поводу рака толстой кишки следует рекомендовать
• 1. регулярное динамическое наблюдение
• 2. регионарную химиотерапию
• 3. курсы фотодинамической терапии
• 4. хирургическое лечение
Правильный ответ: регулярное динамическое наблюдение
Задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей ободочной кишки.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. МКБ 10: С18, C19 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). Версия 1.2019.
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Оптимальным сроком начала адъювантной химиотерапии является
• 1. 28 дней с момента оперативного лечения
• 2. 60 дней со дня операции
• 3. не ранее 40 дней с момента оперативного лечения
• 4. первые сутки после операции
Правильный ответ: 28 дней с момента оперативного лечения
Сроки начала адъювантной терапии должны быть в рамках 28 дней с момента оперативного лечения, в случае отсутствия послеоперационных осложнений.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. МКБ 10: С18, C19 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). Версия 1.2019.
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
12. Вопрос
В первые 1-2 года наблюдение у районного онколога пациенту показано с периодичностью +________________+ , затем ежегодно
• 1. каждые 3-6 месяца
• 2. 1 раз в месяц
• 3. 1 раз в год
• 4. 1 раз в 6 мес. в течение 5 лет
Правильный ответ: каждые 3-6 месяца
Анамнез и физикальное обследование; 2) Онкомаркеры РЭА, СА 19.9 каждые 3 месяца первые 2 года и далее каждые 6 мес. в последующие 3 года. 3) Колоноскопия через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет для выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки. При выявлении полипов колоноскопия выполняется ежегодно (В). В случае, если до начала лечения колоноскопия не была выполнена по причине стенозирующей опухоли, ее производят в течение 36 мес. после резекции. 4) УЗИ органов брюшной полости и малого таза каждые 3-6 мес. в зависимости от риска прогрессирования; 5) Рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес.; 6) КТ органов грудной и брюшной полости с в/в контрастированием однократно через 12-18 мес. после операции.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдел. МКБ 10: С18, C19 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). Версия 1.2019.
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
Онкология - кейс 80
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 40 лет обратилась в районную больницу на прием к гинекологу.
1.2. Жалобы
На увеличение живота в объеме, тянущие боли в нижних отделах живота.
1.3. Анамнез заболевания
Тянущие умеренные боли в нижних отделах живота беспокоят в течение последних 3-4 месяцев, особого значения этому не придавала. В последний месяц стала замечать увеличение живота в объеме, появилась слабость.
1.4. Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет, работа в офисе;
* аллергологический анамнез не отягощен;
* отягощенный семейный анамнез по раку молочной железы (мама).
1.5. Объективный статус
Общее состояние: удовлетворительное +
ECOG 1; по Карновскому 90 +
Телосложение нормостеническое. Рост 170 см. Вес 80 кг. +
Кожные покровы чистые, физиологической окраски, умеренно-влажные. Ногти, волосы не изменены. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 16/мин. АД 130/90 мм рт. ст. Пульс 74 уд/мин. Периферических отеков нет.
St.localis: Живот овоидной формы, увеличен в объеме за счет асцита. Через переднюю брюшную стенку опухолевые образования в брюшной полости четко не определяются.
Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. +
Шейка матки в зеркалах: цилиндрической формы, не эрозирована, гладкая, 3 см в диаметре, влагалищная порция 2 см. Влагалище рожавшей. Слизистая влагалища бледно-розовая, выделения светлые.
При бимануальном исследовании: шейка матки подвижная. В области придатков с обеих сторон определяются бугристые кистозно-солидные опухолевые образования, с четкими контурами размерами около 7х5 см, ограниченные в подвижности. Матка и придатки отдельно от опухоли не определяются. Исследование затруднено из-за выраженного асцита. Параметрии не инфильтрированы.
Ректовагинальное исследование: ректовагинальная перегородка не инфильтрирована.
1. План обследования
1. Вопрос
К необходимым для постановки диагноза лабораторным методам обследования относят
• 1. определение уровня онкомаркера СА19-9
• 2. определение уровня онкомаркера SCC
• 3. определение уровня АФП и бета-хорионический гонадотропин
• 4. определение уровня онкомаркера СА15-3
• 5. определение уровня онкомаркера СА125
Правильные ответы: определение уровня АФП и бета-хорионический гонадотропин; определение уровня онкомаркера СА125
Для женщин до 40 лет показан анализ крови на АФП и бета- хорионический гонадотропин для исключения герминогенных опухолей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
У больных с наличием опухолей яичников следует выполнить анализ крови на онкомаркер СА125
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами исследования являются
• 1. УЗИ паховых лимфатических узлов
• 2. сцинтиграфия костей скелета
• 3. обзорная рентгенография органов брюшной полости
• 4. УЗИ органов брюшной полости и малого таза
• 5. ЭГДС (эзофагогастродуаденоскопия)
• 6. рентгенография органов грудной клетки
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости и малого таза; ЭГДС (эзофагогастродуаденоскопия); рентгенография органов грудной клетки
Согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению рака яичников УЗИ органов брюшной полости и малого таза относится к минимальному объему обследования необходимому для диагностики.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
ЭГДС входит в минимальный объем исследований с целью исключения вторичного опухолевого поражения яичников в виде метастазов рака желудка.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
Рентгенография органов грудной клетки входит в минимальный объем обследования для оценки распространенности опухолевого процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
(2)
2. Диагноз
3. Вопрос
Данной пациентке на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования можно поставить диагноз
• 1. Рак желудка T4N0M1 (метастазы в яичники)
• 2. Дисгерминома яичников T 3в N 0 M 0, IIIВ cтадия
• 3. Рак яичников T 3с N 0 M 0, IIIс cтадия
• 4. Рак яичников T 3в N 0 M 0, IIIB cтадия
Правильный ответ: Рак яичников T 3в N 0 M 0, IIIB cтадия
Предполагаемый диагноз установлен на основании данных уровня СА125, данных УЗИ органов брюшной полости, малого таза, Rg ОГК, ЭГДС
В настоящее время определение стадии производится на основании классификации FIGO (2014) и TNM (8-е издание, 2016)
T3b - Опухоль поражает один или оба яичника с макроскопически определяемыми внутрибрюшинными метастазами за пределами таза до 2 см включительно в наибольшем измерении. +
N0 – данных за наличие метастатического поражения регионарного лимфатического коллектора не получено. +
M0 – данных за наличие отдаленных метастазов не получено.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
(2)
4. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо
• 1. провести КТ брюшной полости и малого таза
• 2. получить результаты онкомаркеров (СА 125, АФП, Бета-хорионический гонадотропин)
• 3. провести морфологическое исследование опухолевой ткани
• 4. провести цитологическое исследование асцитической жидкости
Правильный ответ: провести морфологическое исследование опухолевой ткани
Диагноз рака яичников устанавливается на основании гистологического исследования, материал для которого получен во время операции или путем взятия биопсии на дооперационном этапе.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводиться в условиях
• 1. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 2. стационарных (онкогинекологическое или химиотерапевтическое отделение)
• 3. стационара «одного дня»
• 4. амбулаторных (на дому)
Правильный ответ: стационарных (онкогинекологическое или химиотерапевтическое отделение)
Пациент с диагнозом рак яичников подлежит лечению в специализированном стационаре.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
3. Лечение
6. Вопрос
На 1-м этапе лечения пациентке предпочтительнее выполнить
• 1. лучевую терапию
• 2. химиотерапию
• 3. гормонотерапию
• 4. хирургическое лечение
Правильный ответ: хирургическое лечение
Лечение всех стадий рака яичников целесообразно начинать с выполнения оптимальной циторедуктивной операции на первом этапе.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
Оптимальный объем циторедуктивной операции у данной пациентки предполагает
• 1. расширенную экстирпацию матки с придатками
• 2. аднексэктомию с двух сторон, удаление большого сальника
• 3. экстирпацию матки с придатками, удаление большого сальника, а также всех видимых проявлений опухолевого процесса
• 4. экстирпацию матки с придатками, удаление метастатических очагов с брюшины
Правильный ответ: экстирпацию матки с придатками, удаление большого сальника, а также всех видимых проявлений опухолевого процесса
Лечение всех стадий рака яичников целесообразно начинать с выполнения оптимальной циторедуктивной операции на первом этапе. Оптимальный объем циторедуктивной операции предполагает выполнение экстирпации матки с придатками, удаление большого сальника, а также всех видимых проявлений опухолевого процесса.
Оптимальной считается циторедукция с максимальным диаметром остаточных опухолевых образований не более 1 см. Желательно выполнение срочного гистологического исследования для определения гистологического строения опухоли.
В случае, если на первом этапе выполнение оптимальной циторедуктивной операции (с максимальным размером остаточных опухолевых узлов < 1 см) маловероятно, следует начинать лечение с химиотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
4. Диагноз
8. Вопрос
С учетом полученных данных, окончательный диагноз поставлен как Рак яичников +____________+ стадии
• 1. рT 2а N 0 M 0 IIА
• 2. рT 1с N 0 M 0 Iс
• 3. рT 3с N 0 M 0 IIIС
• 4. рT 3в N 0 M 0 IIIс
Правильный ответ: рT 3с N 0 M 0 IIIС
Диагноз установлен на основании данных гистологического исследования, данных интраоперационной ревизии органов брюшной полости малого таза, данных УЗИ органов брюшной полости, малого таза, Rg ОГК.
В настоящее время определение стадии производится на основании классификации FIGO (2014) и TNM (8-е издание, 2016)
T3с - Опухоль поражает один или оба яичника с макроскопически определяемыми внутрибрюшинными метастазами за пределами таза более 2 см. +
N0 – данных за наличие метастатического поражения регионарного лимфатического коллектора не получено. +
M0 – данных за наличие отдаленных метастазов не получено.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
5. Лечение
9. Вопрос
С учетом полученных данных пациентке в адъювантном режиме показано проведение
• 1. гормонотерапии
• 2. химиолучевого лечения
• 3. химиотерапии
• 4. таргетной терапии
Правильный ответ: химиотерапии
Всем больным раком яичников III-IV стадии за исключением абсолютных противопоказаний показано проведение химиотерапии I линии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
10. Вопрос
Оптимальным режимом адъювантной химиотерапии 1 линии является
• 1. монотерапия Бевацизумаб 7,5 мг/кг
• 2. монотерапия Паклитаксел 175 мг/м2
• 3. монотерапия Карбоплатин AUC 6
• 4. паклитаксел 175 мг/м2 + карбоплатин AUC 6
Правильный ответ: паклитаксел 175 мг/м2 + карбоплатин AUC 6
Химиотерапия первичного рака яичников.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников Russco 2018 +
Раздел «лечение»
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ. RUSSCO 2018г.
(1)
6. Вариатив
11. Вопрос
Рак яичников у пациентки мог быть обусловлен
• 1. наличием избыточного веса
• 2. наследственным фактором
• 3. применением оральных контрацептивов
• 4. наличием ВПЧ инфекции
Правильный ответ: наследственным фактором
У 10 % больных раком яичников развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённый – синдром наследования рака молочной железы и яичников, связанный с мутациями генов BRCA.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
Наследственный характер рака яичников обусловлен наличием мутаций в генах
• 1. _BRCA_
• 2. _EGFR_
• 3. _ALK_
• 4. _JAK2_
Правильный ответ: _BRCA_
У 10 % больных раком яичников развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённый – синдром наследования рака молочной железы и яичников, связанный с мутациями генов BRCA
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 81
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка 53 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
1.2. Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, речевые нарушения, общую слабость.
1.3. Анамнез заболевания
В 2012 году диагностирован рак сигмовидной кишки T4N2M0. +
Проведено лечение: 10.07.2012 г хирургическое: резекция сигмовидной кишки. Гистологическое заключение: умеренно-дифференцированная аденокарцинома. В послеоперационном периоде проведено 8 курсов ПХТ по схеме XELOX: Оксалиплатин + Капецитабин с 1-14 дни.
В августе 2016 года при КТ органов грудной клетки был выявлен метастаз в нижней доле левого легкого. 27.08.2016 г выполнена операция в объеме нижняя лобэктомия слева. В послеоперационном периоде проведено 3 курса ПХТ (КАМПТО).
В декабре 2018 года появились жалобы на головную боль, речевые нарушения, общую слабость. После консультации невролога в поликлинике по месту жительства было выполнено КТ исследование головного мозга, при котором выявлено образование в правой височной доле головного мозга. Пациентка направлена в онкологический центр для дальнейшего лечения.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический панкреатит;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей нет;
* аллергические реакции на медикаменты отрицает;
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 81 кг, рост 175 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор снижен. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 75/мин, АД 126/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
_Неврологический статус_: Сознание ясное. Ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Умеренно выраженные головные боли. Элементы моторной афазии. Движение глаз: нарушений нет. Конвергенция не нарушена. Аккомодация содружественная справа, содружественная слева. Снижение чувствительности на лице нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Нарушений чувствительности нет. Суставно-мышечное чувство сохранено. Двигательные функции не нарушены. Мышечный тонус не изменен. Мозжечковые функции не нарушены. Сухожильные и периостальные рефлексы не изменены, равномерны. Менингиальные симптомы отрицательные.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. церебральная ангиография
• 2. МРТ головного мозга с контрастным усилением
• 3. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с метионином
• 4. КТ головного мозга с контрастным усилением
Правильный ответ: МРТ головного мозга с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 {plus} контраст).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
2. Вопрос
Необходимыми для оценки распространенности процесса инструментальными и лабораторными методами исследования являются
• 1. анализы крови на онкомаркер СА-15-3
• 2. МРТ шейного отдела позвоночника
• 3. КТ органов грудной клетки
• 4. УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства
• 5. анализы крови на онкомаркеры РЭА, СА-199
• 6. МРТ органов забрюшинного пространства
Правильные ответы: КТ органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства; анализы крови на онкомаркеры РЭА, СА-199
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака ободочной кишки и ректосигмоидного соединения. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021(том 11). 22 Федянин М. Ю., Гладков О. А., Гордеев С. С., Рыков И. В.,Трякин А. А.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака ободочной кишки и ректосигмоидного соединения. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021(том 11). 22 Федянин М. Ю., Гладков О. А., Гордеев С. С., Рыков И. В.,Трякин А. А.
(1)
В качестве лабораторной диагностики рекомендуется выполнять: развёрнутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА-199, исследование свёртывающей системы
крови, анализ мочи.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака ободочной кишки и ректосигмоидного соединения. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021(том 11). 22 Федянин М. Ю., Гладков О. А., Гордеев С. С., Рыков И. В.,Трякин А. А.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Диагноз, который можно поставить больному на основании анамнеза и проведенного обследования
• 1. Рак сигмовидной кишки T4N2M0. Состояние после комбинированного лечения в 2012 году. Прогрессирование заболевания в 2016 году: метастаз в нижнюю долю левого легкого. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году. Прогрессирование в 2018 году: метастаз в правую височную долю головного мозга
• 2. ПМЗО: 1) Рак сигмовидной кишки T4N2M0. Состояние после комбинированного лечения в 2012 году. Прогрессирование заболевания в 2016 году: метастаз в нижнюю долю левого легкого. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году.
2) Анапластическая астроцитома правой височной доли головного мозга
• 3. ПМЗО: 1) Рак сигмовидной кишки T4N2M0. Состояние после комбинированного лечения в 2012 году. Прогрессирование заболевания в 2016 году: метастаз в нижнюю долю левого легкого. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году.
2) Глиобластома правой височной доли головного мозга
• 4. ПМЗО: 1) Рак сигмовидной кишки T4N2M0. Состояние после комбинированного лечения в 2012 году. Прогрессирование заболевания в 2016 году: метастаз в нижнюю долю левого легкого. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году.
2) Плеоморфная ксантоастроцитома правой височной доли головного мозга
Правильный ответ: Рак сигмовидной кишки T4N2M0. Состояние после комбинированного лечения в 2012 году. Прогрессирование заболевания в 2016 году: метастаз в нижнюю долю левого легкого. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году. Прогрессирование в 2018 году: метастаз в правую височную долю головного мозга
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: в 2012 года пациент проходил лечение по поводу рака сигмовидной кишки. В 2016 году проведено лечение по поводу прогрессирования заболевания в легком.
* Описание МРТ головного мозга: в правой височной доле головного мозга определяется очаговое образование 3,8х3,5х3,4 см с зоной выраженного перифокального отека. Смещающее срединные структуры на 1,0 см., неравномерно накапливающее контрастное вещество, с четкими контурами.
* Неврологический дефицит: умеренно выраженные головные боли, афатические нарушения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
4. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо провести
• 1. стереотаксическую биопсию опухоли
• 2. ПЭТ/КТ головы с [18F]-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ)
• 3. морфологическое исследование
• 4. анализ крови на SCC
Правильный ответ: морфологическое исследование
Метастатический очаг в головном мозге, в ряде случаев, может быть единственным проявлением болезни. В этом случае удаление очага с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием позволит установить диагноз и начать системное лечение.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака ободочной кишки и ректосигмоидного соединения. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021(том 11). 22 Федянин М. Ю., Гладков О. А., Гордеев С. С., Рыков И. В.,Трякин А. А.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Выбор тактики лечения пациента определяется на основании
• 1. электроэнцефалограммы
• 2. консультации радиолога
• 3. КТ головного мозга с контрастным усилением
• 4. неврологического дефицита
Правильный ответ: неврологического дефицита
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
6. Вопрос
На 1- м этапе пациенту показано +________+ лечение
• 1. хирургическое
• 2. лекарственное (противоопухолевое)
• 3. лекарственное (дегидратационная терапия)
• 4. лучевое (стереотаксическая радиохирургия)
Правильный ответ: хирургическое
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
Следующим этапом лечения пациента будет
• 1. гормонотерапия
• 2. таргетная терапия
• 3. иммунотерапия
• 4. лучевая терапия
Правильный ответ: лучевая терапия
При одиночном / солитарном очаге максимальным размером >2,5 см — хирургическое удаление с последующим локальным облучением ложа удалённой опухоли или облучением всего головного мозга.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
8. Вопрос
К рекомендуемым режимам лекарственной терапии метастатического колоректального рака относится
• 1. гемцитабин 1000 мг / м2 в / в в 1‑й и 8‑й дни {pkus} Карбоплатин AUC-5 в / в в 1‑й день каждые 3 недели
• 2. паклитаксел 80 мг/м2 в/в еженедельно, 12 введений
• 3. этопозид 100 мг / м2 в / в в 1–3‑й дни {pkus} Карбоплатин AUC-5 в / в в 1‑й день каждые 3 недели
• 4. капецитабин - 2500 мг / м2 / сутки внутрь в 1–14‑й дни
Правильный ответ: капецитабин - 2500 мг / м2 / сутки внутрь в 1–14‑й дни
К рекомендуемым режимам лекарственной терапии метастатического колоректального рака относится: Капецитабин - 2500 мг / м2 / сутки внутрь в 1–14‑й дни.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака ободочной кишки и ректосигмоидного соединения. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021(том 11). 22 Федянин М. Ю., Гладков О. А., Гордеев С. С., Рыков И. В.,Трякин А. А.
(1)
9. Вопрос
Оценка эффекта лекарственного лечения проводится
• 1. один раз в 9 месяцев
• 2. каждые 2–3 месяца
• 3. после каждого курса химиотерапии
• 4. один раз в 6 месяцев
Правильный ответ: каждые 2–3 месяца
Эффективность терапии оценивается каждые 2–3 мес. от начала лечения или раньше в случае появления клинических признаков прогрессирования заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
10. Вопрос
После проведенного лечения в качестве комплексного обследования рекомендовано провести
• 1. КТ головного мозга с контрастным усилением, МРТ опорно-двигательного аппарата с контрастированием, перфузионную МСКТ головного мозга, ЭГДС, МР-диффузию всего тела
• 2. КТ головного мозга без контрастного усиления, ЭЭГ, МРТ органов малого таза, МР-диффузию всего тела, УЗИ органов забрюшинного пространства
• 3. КТ головного мозга с контрастным усилением, ПЭТ/КТ всего тела с ФДГ, консультацию окулиста, консультацию невролога, ЭКГ
• 4. МРТ головного мозга с контрастным усилением, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ
Правильный ответ: МРТ головного мозга с контрастным усилением, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ
Объём обследования включает выяснение жалоб, физикальное обследование, МРТ головного мозга с в / в контрастированием каждые 3 месяца. Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с особенностями первичного заболевания, ставшего источником метастазирования в головной мозг.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
К осложнениям, возникающим при приеме капецитабина относят
• 1. лихорадку, периферические отеки, ухудшение общей мышечной силы и тонуса (включая слабость, астению); нечасто - ухудшение общего самочувствия (включая недомогание)
• 2. повышение активности печеночных трансаминаз; нечасто - повышение концентрации билирубина, повышение активности ЩФ, повышение активности ЛДГ, редко - повышение концентрации конъюгированного билирубина (при сопутствующем повышении активности АЛТ или без него)
• 3. ладонно-подошвенный синдром, диарею, тошноту, рвоту, стоматит
• 4. ортостатическую гипотензию, брадикардию, нарушение AV-проводимости, появление симптомов сердечной недостаточности
Правильный ответ: ладонно-подошвенный синдром, диарею, тошноту, рвоту, стоматит
Справочник Видаль 2018 г, электронная версия
https://www.vidal.ru/drugs/capecitabin-2
Капецитабин инструкция по применению: показания, противопоказания, побочные действия.
Побочное действие
Со стороны пищеварительной системы: диарея, тошнота, рвота, стоматит, боли в животе, запор, боли в эпигастрии, диспепсия, сухость во рту, метеоризм, мягкий стул, анорексия, ухудшение аппетита, кандидоз полости рта, гипербилирубинемия, нарушение вкусовых ощущений.
Cо стороны нервной системы: повышенная утомляемость, слабость, выраженная сонливость, головная боль, парестезии, головокружение, нарушения сна, астения.
Со стороны кожи и подкожных тканей: ладонно-подошвенный синдром, дерматит, сухость кожи, алопеция, зуд, очаговое шелушение, гиперпигментация кожи, трещины кожи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2021
(1)
12. Вопрос
Химиопрепараты вызывают ладонно-подошвенный синдром за счет
• 1. развития идиосинкразии
• 2. повышения биохимических показателей (АЛТ, АСТ, ЩФ)
• 3. токсического действия
• 4. аллергических реакций
Правильный ответ: токсического действия
Химиопрепараты вызывают ладонно-подошвенный синдром за счёт токсического действия и преимущественно вызывают эритему и десквамацию ладоней и стоп. Вызывают нарушение микроциркуляции в коже, это приводит к замедлению процессов репарации и к развитию гиперкератоза и пузырей в местах наибольшего давления.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2021
(1)
Онкология - кейс 82
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 59 лет обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
1.2. Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, слабость в правых конечностях, речевые нарушения
1.3. Анамнез заболевания
В 2015 году установлен диагноз: Периферический рак нижней доли левого легкого T2N0M0, IB стадия.
Проведено лечение: +
хирургическое: 10.12.2015 г. нижняя лобэктомия слева. Гистологическое заключение: в ткани легкого определяется опухолевый узел диаметром 2,5 см, представленный разрастаниями аденокарциномы низкой степени дифференцировки (инвазивная аденокарцинома солидного (40%) и ацинарного (60%) типа) с признаками внеклеточного слизеобразования. В крае резекции бронха элементов опухолевого роста не определяется. В 8 внутрилегочных лимфатических узлах элементов опухолевого роста не определяется. В лимфоузле корня верхней доли легкого без элементов опухолевого роста. В 5 бифуркационных лимфатических узлах без элементов опухолевого роста.
Молекулярно-генетическое исследование: мутаций в гене EGFR не выявлено.
Далее пациент проходил ежегодное обследование, отмечалась ремиссия заболевания.
В августе 2017 года появились жалобы на умеренно выраженные головные боли, слабость в правых конечностях, нарушение воспроизведения речи. Консультирован неврологом в поликлинике по месту жительства, рекомендовано и выполнено КТ исследование головного мозга, при котором выявлено образование в левой лобной доле головного мозга. Пациент направлен в поликлинику онкологического центра.
1.4. Анамнез жизни
* Хронические заболевания: Аутоиммунный тиреоидит. Левосторонний узловой зоб. Наблюдается у эндокринолога. Принимает Эутирокс по 100 мкг в день.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей нет.
* Аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* Опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 89 кг, рост 170 см. Температура тела 35,6°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70/мин, АД 110/69 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
Неврологический статус: в сознании, ориентирован. Общемозговая симптоматика в виде умеренно выраженной головной боли. Зрачки ОД=ОС, средней величины, фотореакции живые. Двигательная сфера: правосторонний гемипарез 3 балла в руке, 4 балла в ноге. Суставно-мышечное чувство сохранено. Моторная афазия. Поверхностные и глубокие виды чувствительности не нарушены. Координатоные пробы выполняет с промахиванием справа (правосторонняя гемиатаксия). Менингеальные симптомы отрицательные.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования
• 1. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 2. МР-трактография
• 3. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с метионином
• 4. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст).
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Результаты инструментальных методов обследования
3.1. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением: в левой лобно-теменной области (средняя лобная извилина), конвекситально определяется объемное образование солидно-кистозной структуры, размерами до 2,3х1,6 см с выраженной зоной перифокального отека. Срединные структуры смещены вправо на 0,6 см.
*Заключение*: МР-картина метастатического поражения правого полушария головного мозга, дислокационный синдром за счет выраженного отека.
qwertyuioppp[.jpg
3.3. МР-трактография
На полученных изображениях суб- и супратенториальных структур в субкортикальных отделах левой лобно-теменной области определяется объемное образование округлой формы, гетерогенной структуры, размерами 2,3х1,6 см с зоной выраженнного перифокального повышения МРС на Т2-, FAIR ВИ до 20 мм. На DTI при 3D- построении кортико-спинального тракта справа, траектория хода «волокон» незначительно оттеснена латерально.
2. Вопрос
Выберите необходимые для оценки распространенности процесса инструментальные методы обследования
• 1. сцинтиграфия костей скелета
• 2. рентгенологическое исследование органов грудной клетки
• 3. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузлов
• 4. спирометрия (исследование функции внешнего дыхания)
• 5. эзофагогастродуоденофиброскопия
• 6. УЗИ вен нижних конечностей
Правильные ответы: сцинтиграфия костей скелета; рентгенологическое исследование органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузлов
При наличии симптомов, подозрительных в отношении метастатического поражения костей, выполняется сцинтиграфия костей скелета с последующим рентгенологическим или МРТ-контролем зон повышенного накопления РФП.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого RUSSCO (2018) , раздел 2. Диагностика.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО, 2020г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020) , раздел 2.1. Диагностика
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфоузлов и малого таза.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020) , раздел 2.1. Диагностика
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, периферических лимфоузлов
Печень не увеличена, КВР правой доли 14,5 см. Контуры ровные, структура паренхимы однородная, очаговые изменения не определяются. В области ворот печени без патологических образований. Поджелудочная железа не увеличена, контуры неровные, четкие. Структура однородная, узловые образования не определяются. Селезенка в размерах не увеличена. Структура паренхимы однородная, очаговые изменения не определяются. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Почки расположены типично, не увеличены, контуры четкие, ровные. Патологические образования не визуализируются. Парааортальные, паракавальные, подвздошные лимфоузлы не визуализируются. В шейно-надключичных, в подключичных, подмышечных, паховых областях с обеих сторон патологически измененные лимфоузлы не визуализируются. Патологические образования в малом тазу не определяются. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.
5.2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Состояние после нижней лобэктомии слева. Плевро-диафрагмальные напластования слева. В послеоперационной зоне на фоне скрепок патологических образований не выявлено. В правом легком очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни легких и тень средостения прежних размеров и формы. Выпота в плевральных полостях не выявлено.
5.3. Сцинтиграфия костей скелета
На обзорных сцинтиграммах явных очагов повышенного накопления радиофармпрепарата (РФП) не выявлено.
*Заключение:* на момент исследования признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено.
2. Диагноз
3. Вопрос
Какой диагноз можно поставить больному на основании анамнеза и проведенного обследования?
• 1. ПМЗО: 1) Периферический рак нижней доли левого легкого T2 N0 M0, IB стадия. Состояние после нижней лобэктомии слева в 2015 году. 2) Глиобластома левой лобно-теменной области
• 2. ПМЗО: 1) Периферический рак нижней доли левого легкого T2 N0 M0, IB стадия. Состояние после нижней лобэктомии слева в 2015 году. 2) Анапластическая астроцитома левой лобно-теменной области
• 3. ПМЗО: 1) Глиобластома левой лобно-теменной области. 2) Диффузная астроцитома левой лобно-теменной области
• 4. Периферический рак нижней доли левого легкого T2 N0 M0, IB стадия. Состояние после нижней лобэктомии слева в 2015 году. Прогрессирование заболевания в 2017 году: метастаз в головной мозг
Правильный ответ: Периферический рак нижней доли левого легкого T2 N0 M0, IB стадия. Состояние после нижней лобэктомии слева в 2015 году. Прогрессирование заболевания в 2017 году: метастаз в головной мозг
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: в 2015 году пациент проходил лечение по поводу рака нижней доли левого легкого.
* Описание МРТ головного мозга: МР-картина опухолевого поражения левой лобно-теменной области.
* Неврологический дефицит: общемозговая симптоматика, пирамидная симптоматика, афатические нарушения.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
(2)
7. Диагноз
Периферический рак нижней доли левого легкого T2 N0 M0, IB стадия. Состояние после нижней лобэктомии слева в 2015 году. Прогрессирование заболевания в 2017 году: метастаз в головной мозг
4. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо провести
• 1. биохимический анализ крови
• 2. анализ крови на Cyfra 21-1
• 3. анализ свертывающей системы крови
• 4. морфологическое исследование
Правильный ответ: морфологическое исследование
Метастатический очаг в головном мозге, в ряде случаев, может быть
единственным проявлением болезни. В этом случае удаление очага с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием позволит установить диагноз и начать системное лечение.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 2.3 Диагностика.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Выбор тактики лечения пациента определяется на основании
• 1. консультаций окулиста, невролога
• 2. анамнеза заболевания пациента
• 3. неврологического дефицита
• 4. КТ органов грудной клетки и головного мозга
Правильный ответ: неврологического дефицита
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел Лечение 3.1.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
6. Вопрос
На 1- м этапе пациенту следует рекомендовать
• 1. противоопухолевую лекарственную терапию
• 2. хирургическое лечение
• 3. открытую биопсию опухоли
• 4. стереотаксическую радиохирургию на область церебрального метастаза
Правильный ответ: хирургическое лечение
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел Лечение 3.1.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
7. Вопрос
Следующим этапом лечения пациента будет
• 1. лучевая терапия
• 2. таргетная терапия
• 3. химиотерапия
• 4. стереотаксическая радиохирургия
Правильный ответ: лучевая терапия
При одиночном / солитарном очаге максимальным размером >2,5 см — хирургическое удаление с последующим локальным облучением ложа удалённой опухоли или облучением всего головного мозга.
Практические рекомендации по лекарственному первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Лечение 4.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
8. Вопрос
Для выбора режима противоопухолевой лекарственной терапии необходимо проведение
• 1. биохимического анализа крови
• 2. молекулярно-генетического исследования опухоли
• 3. анализа крови на альфафетопротеин
• 4. цитологического исследования опухоли
Правильный ответ: молекулярно-генетического исследования опухоли
Гистологический вариант опухоли и молекулярно-генетические характеристики являются важными факторами выбора варианта лечения. При выявлении активирующих мутаций гена EGFR (18–21 экзоны) или транслокаций ALK и ROS1, мутации BRAF оптимальным является назначение таргетной терапии.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого RUSSCO (2020 г.), раздел 2 Диагностика
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО, 2020г.
(1)
9. Вопрос
Для пациентов с мутациями гена EGFR в качестве терапии I линии следует рассматривать
• 1. таргетнаю терапию ингибиторами тирозинкиназы; Афатиниб по 30–40 мг / сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или непереносимой токсичности
• 2. комбинированную иммунотерапию (анти-PD1 + анти-CTLА-4): Ниволумаб 1 мг / кг в / в капельно {plus} Ипилимумаб 3 мг / кг в / в капельно 1 раз в 3 недели (суммарно 4 введения), затем Ниволумаб 3 мг / кг (но не более 240 мг) в / в капельно 1 раз в 2 недели, длительно
• 3. таргетную терапию: Бевацизумаб 5–10 мг / кг в / в в каждые 2 недели
• 4. химиотерапию по схеме: Паклитаксел-175 мг/м2 (300 мг) {plus} Карбоплатин AUC=5 (450 мг) внутривенно в 1-й день, курсы химиотерапии 1 раз в 3 недели
Правильный ответ: таргетнаю терапию ингибиторами тирозинкиназы; Афатиниб по 30–40 мг / сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или непереносимой токсичности
Для пациентов с мутациями гена EGFR в 18–21 экзонах в качестве терапии I линии следует рассматривать ингибиторы тирозинкиназы EGFR (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб, осимертиниб). При выявлении мутации EGFR в 19 (Del) экзоне назначение афатиниба в I линии лечения позволяет увеличить общую выживаемость в сравнении с ХТ. Афатиниб является препаратом выбора при
редких мутациях в гене EGFR. При выявлении мутации EGFR после начала ХТ I линии целесообразно завершить (при эффективности — после 4 курсов) и перейти на лечение ингибиторами тирозинкиназы EGFR.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого RUSSCO (2020 г.), раздел 3.3.2.3. Иммунотерапия.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО, 2020г.
(1)
10. Вопрос
При транслокации ALK / ROS1 оптимальным режимом I первой линии является
• 1. таргетная терапия Кризотинибом
• 2. пеметрексед 500 мг / м2 в / в в 1‑й день {plus} Карбоплатин AUC-5 в / в в 1‑й день каждые 3 недели
• 3. эрлотиниб по 150 мг / сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или непереносимой токсичности
• 4. гефитиниб по 250 мг / сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или непереносимой токсичности
Правильный ответ: таргетная терапия Кризотинибом
При транслокации ALK / ROS1 (методы диагностики — FISH, ИГХ, ПЦР) оптимальным режимом I первой линии является Кризотиниб по 250 мг × 2 раза / сутки внутрь ежедневно до клинического прогрессирования или непереносимой токсичности. При выявлении транслокации ALK / ROS1 после начала I линии ХТ возможно её продолжение до 4 циклов с последующим переходом на лечение
Кризотинибом; в отдельных случаях возможно динамическое наблюдение до прогрессирования с последующим началом терапии Кризотинибом.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого RUSSCO (2020 г.), раздел 3.3.2.3. Иммунотерапия.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО, 2020г.
(1)
11. Вопрос
При отсутствии драйверных молекулярно-генетических нарушений следует проводить химиотерапевтическое лечение
• 1. на основе производных платины в комбинации с винорелбином, гемцитабином, таксанами, этопозидом, пеметрекседом
• 2. методом выбора является монотерапия антрациклинами
• 3. методом выбора является ХТ на основе высокодозного метотрексата
• 4. методом выбора является монотерапия препаратами платины
Правильный ответ: на основе производных платины в комбинации с винорелбином, гемцитабином, таксанами, этопозидом, пеметрекседом
При отсутствии драйверных молекулярно-генетических нарушений проводится ХТ.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого RUSSCO (2020 г.), раздел 3.3.2.2. Химиотерапия.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО, 2020г.
(1)
4. Вариатив
12. Вопрос
Наиболее частыми побочными эффектами характерными для ингибиторов тирозинкиназы EGFR являются
• 1. гематологическая токсичность, нейротоксичность
• 2. диарея, кожная сыпь, тошнота и снижение аппетита
• 3. астения, артериальная гипертензия, ЛПС, гипотиреоз, нейтропения
• 4. тошнота, рвота, диарея
Правильный ответ: диарея, кожная сыпь, тошнота и снижение аппетита
Наиболее часто дерматологические реакции вызывают ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), это классовый эффект всех ингибиторов EGFR, связанный с ингибированием физиологических сигналов EGFR в коже.
Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию (2018 г). раздел 1.1.1. Диагностика.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПРОТИВООПУХОЛЕВУЮ ЛЕКАРСТВЕННУЮ ТЕРАПИЮ, 2018г.
(1)
Онкология - кейс 83
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больная Л. 61 года обратилась к онкологу в специализированную клинику
1.2. Жалобы
На кровянистые выделения из правого соска, уплотнение в левой молочной железе
1.3. Анамнез заболевания
Три месяца назад при профилактическом осмотре по месту жительства выявлено узловое образование в левой молочной железе. Пациентка направлена к онкологу. Однако больная сразу к врачу не обратилась в связи с болезнью сына. Около недели назад стала отмечать скудные бурые выделения из правого соска, пачкающие белье, маленькую эрозию на поверхности соска.
1.4. Анамнез жизни
* Сопутствующая патология: Артериальная гипертония, 2 степени, 2 стадии. Диффузный поверхностный гастрит, ремиссия. Энцефалопатия смешанного генеза. Начальная катаракта.
* Опухолевые заболевания в семье: у деда по отцовской линии рак желудка, у сестры матери рак молочной железы.
* Замужем. Роды-2. Аборт-2. Лактация до 1 года, без осложнений. Постменопауза с 49 лет.
* Аллергический анамнез: на антибиотики пенициллинового ряда - крапивница!
* Профессиональные вредности отсутствуют.
* Вредные привычки: отрицает.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 140/80 мм рт.ст., ЧСС 68 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.
*St.localis*: Молочные железы симметричные, не деформированы. Правый сосок поверхностно эрозирован. При надавливании из правого соска получено скудное отделяемое бурого цвета. Кожа правой молочной железы не изменена, при пальпации узловых образований не выявлено. Левые сосок и ареола не изменены, отделяемого из соска нет. На границе верхних квадрантов левой молочной железы пальпируется плотной консистенции, без четких границ, ограниченно смещаемое узловое образование, размерами 2,5х3,0 см, подтягивающее сосок. Над образованием определяется симптом «площадки». Регионарные лимфоузлы с обеих сторон не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза методами обследования являются
• 1. иммунограмма
• 2. кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала
• 3. цитологическое исследование мазков-отпечатков правого соска
• 4. анализ крови на онкомаркер СА15-3
• 5. сцинтимаммография
• 6. маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
Правильные ответы: кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала; цитологическое исследование мазков-отпечатков правого соска; маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
Для верификации диагноза злокачественного образования рекомендуется выполнить трепанобиопсию (кор-биопсию) опухоли (желательно под навигационным контролем) с патоморфологическим исследованием опухолевой ткани и определением рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), HER2 и Ki67 до всех видов лечебных воздействий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
При наличии патологических выделений из соска для постановки диагноза необходима цитологическая (мазки-отпечатки) или гистологическая (биопсия соска) верификация диагноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для выявления новообразований в ткани молочных желез рекомендуется выполнить билатеральную маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
2. Вопрос
Необходимыми для оценки распространенности процесса инструментальными методами обследования являются
• 1. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
• 2. остеосцинтиграфия
• 3. бронхоскопия
• 4. эзофагогастродуоденоскопия
• 5. рентгенография грудной клетки в двух проекциях или КТ органов грудной клетки
• 6. колоноскопия
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; остеосцинтиграфия; рентгенография грудной клетки в двух проекциях или КТ органов грудной клетки
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В случае если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны, рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
С учетом данных комплексного обследования основным клиническим диагнозом будет: Первично-множественный
• 1. рак левой молочной железы T2N0M0 II а ст.,
метахронный рак правой молочной железы TisN0M0, 0ст
• 2. cинхронный рак молочных желез:
1) слева T2N0M0, II а ст.;
2) справа рак Педжета TisN0M0, 0 ст.
• 3. cинхронный рак молочных желез:
1) слева T3N0M0 II б ст.,
2) справа рак Педжета TхN0M0, 0ст
• 4. рак левой молочной железы T3N0M0 II б ст.,
метахронный рак Педжета правой молочной железы
Правильный ответ: cинхронный рак молочных желез:
1) слева T2N0M0, II а ст.;
2) справа рак Педжета TisN0M0, 0 ст.
Диагноз поставлен на основании клинико-рентгенологических данных. Морфологически верифицирован. Согласно классификации по системе TNM (7 издание, 2010 Клиническое стадирование осуществляют на основании результатов проведенного клинического обследования): Т2 – опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении; Тis (Paget) – рак Педжета (соска) без признаков опухоли (при наличии опухоли оценку проводят по ее размеру); N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
4. Вопрос
Молекулярно-биологическим подтипом опухоли левой молочной железы является
• 1. люминальный В HER-2 негативный
• 2. HER2 положительный (не люминальный)
• 3. люминальный А
• 4. люминальный В HER-2 позитивный
Правильный ответ: люминальный В HER-2 позитивный
Люминальный В HER-2 позитивный подтип предполагает наличие следующих факторов:
* рецепторы эстрогенов положительные
* HER2 позитивный
* Ki67 любой
* рецепторы прогестерона любые
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Проведено молекулярно-генетическое исследование: герминальных мутаций BRCA1/2, CHEK2 не выявлено. На первом этапе комплексного лечения больной планируется хирургическое лечение в объеме
• 1. двусторонней радикальной мастэктомии ± одномоментная реконструкция + хирургическое стадирование
• 2. лампэктомии с обеих сторон со срочным гистологическим исследованием краев резекции
• 3. только радикальной мастэктомии слева ± одномоментная реконструкция+биопсия сторожевого лимфоузла
• 4. радикальной мастэктомии справа и радикальной резекции слева со срочным гистологическим исследованием краев резекции
Правильный ответ: двусторонней радикальной мастэктомии ± одномоментная реконструкция + хирургическое стадирование
Учитывая стадию процесса слева, указание по клиническим и маммографическим данным (опухоль подтягивает сосок, есть «дорожка» к соску) поражения центрального отдела, справа поражение соска, наиболее оптимально будет выполнить двустороннюю мастэктомию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
6. Вопрос
С учетом полученных данных, окончательный диагноз поставлен как Первично-множественные злокачественные опухоли: синхронный рак Педжета правой молочной железы рTisN0M0 0ст., рак левой молочной железы стадии
• 1. pT1сN1M0 II а
• 2. pT2N1M0 II б
• 3. pT3N1M0 III а
• 4. pT2N0M0 II а
Правильный ответ: pT2N1M0 II б
Согласно классификации по системе TNM (7 издание, 2010 патоморфологическое стадирование – на основании заключения морфолога после операции):
рТ2 – опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении; +
N1 – микрометастазы или метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах и/или микроскопическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, выявленное по методике исследования (клинически не определяемых) «сторожевых» лимфатических узлов; +
М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
7. Вопрос
В адъюватном режиме больной показана лекарственная терапия в объеме
• 1. химиотерапии + иммунотерапии + витаминотерапии
• 2. химио-гормонотерапии + таргетной терапии
• 3. только гормонотерапии
• 4. гормонотерапии + иммунотерапии
Правильный ответ: химио-гормонотерапии + таргетной терапии
Рекомендуется план адъювантной лекарственной терапии основывать на принадлежности опухоли к одному из молекулярно-биологических подтипов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
8. Вопрос
Учитывая молекулярно-биологический подтип опухоли, оптимальный режим химиотерапии будет включать
• 1. трастузумаб в монорежиме 12-14 введений
• 2. 6 курсов по схеме CMF + Трастузумаб
• 3. 4 курса по схеме АС →4 курса Доцетаксел (или 12 введений Паклитаксела) + Карбоплатин AUC-6
• 4. 4 курса по схеме АС →12 введений Паклитаксела (или 4 курса Доцетаксела) + Трастузумаб
Правильный ответ: 4 курса по схеме АС →12 введений Паклитаксела (или 4 курса Доцетаксела) + Трастузумаб
Рекомендуется адъювантную лекарственную терапию начинать с химиотерапии, если таковая показана. При Т2-Т4 (>20 мм) или N+: антрациклины →таксаны + анти-HER2 терапия (с последующей гормонотерапией). Химиотерапия (таксаны) может проводиться одновременно с анти-HER2-терапией, если таковая показана.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
(3)
9. Вопрос
Проведение лучевой терапии на мягкие ткани передней грудной стенки слева и все зоны регионарного лимфооттока возможно
• 1. перед адъювантной лекарственной терапией
• 2. после завершения химиотерапии, одновременно с анти-HER терапией
• 3. одновременно с химио- и анти-HER терапией
• 4. после завершения гормонотерапии
Правильный ответ: после завершения химиотерапии, одновременно с анти-HER терапией
Рекомендовано проведение лучевой терапии после мастэктомии:
при поражении 1-3 л/у – на мягкие ткани передней грудной стенки, надподключичную зону, ипсилатеральные парастернальные лимфатические узлы, любую часть подмышечной области (как зону риска) РОД 2 Гр, СОД 46-50 Гр (лучевую терапию можно не проводить больным с поражённым 1 лимфатическим узлом без наличия факторов высокого риска развития рецидива опухоли). Лучевая терапия в случае проведения адъювантной химиотерапии проводится через 3-4 недели после окончания запланированного химиотерапевтического лечения. Гормонотерапия, анти-Her2 терапия может проводиться одновременно с лучевой терапией
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
(3)
10. Вопрос
После завершения химиотерапии больной показана гормонотерапия в течение не менее 5 лет препаратами группы
• 1. инактиваторов эстрогеновых рецепторов
• 2. эстрогенов+гестагенов в высоких дозах
• 3. ингибиторов ароматазы
• 4. аналогов гонадотропин-рилизиг-гормонов
Правильный ответ: ингибиторов ароматазы
Рекомендована адъювантная гормонотерапия всем больным с гормонозависимыми опухолями независимо от возраста, функции яичников, стадии заболевания, HER2 статуса, проведения адъювантной химиотерапии или анти-HER-2 терапии. Гормонозависимыми считаются опухоли с определяемой экспрессией РЭ в ≥1% клеток инвазивного РМЖ. +
Ингибиторы ароматазы рекомендуются для адъювантной гормонотерапии рака молочной железы для больных в менопаузе, в том числе достигнутой с помощью овариальной супрессии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
4. Вариатив
11. Вопрос
Анти-HER2 терапия должна проводиться под контролем
• 1. денситометрии
• 2. УЗИ органов малого таза
• 3. функции внешнего дыхания
• 4. эхокардиографии
Правильный ответ: эхокардиографии
Не рекомендуется одновременное введение антрациклинов и анти-HER2 препаратов (трастузумаба, пертузумаба) ввиду высокого риска кардиотоксичности; введение анти-HER2 должно начинаться одновременно с безантрациклиновым таксан-содержащим режимом
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
12. Вопрос
Основным осложнением гормонотерапии ингибиторами ароматазы является
• 1. полинейропатия
• 2. появление кровянистых выделений из половых путей
• 3. остеопороз
• 4. избыточный вес
Правильный ответ: остеопороз
Терапия ингибиторами ароматазы ассоциируется с меньшей частотой тромбоэмболических осложнений и рака эндометрия и с большей частотой остеопороза (и связанных с ним переломов костей) по сравнению с тамоксифеном.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Онкология - кейс 84
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 58 лет обратилась к онкологу в поликлинику по месту жительства.
1.2. Жалобы
на наличие болевого синдрома в проекции грудо-поясничного отдела позвоночника
1.3. Анамнез заболевания
Отмечает появление болевого синдрома в проекции грудо-поясничного отдела позвоночника в течение последних трех месяцев. К врачам не обращалась. В последние два месяца отмечает усиление болевого синдрома при физической нагрузке. Не лечилась. Вчера упала с высоты собственного роста после чего отметила выраженное усиление болевого синдрома в проекции поясничного отдела позвоночника и возникновение онемения в правой нижней конечности.
1.4. Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет
* десять лет назад установлен диагноз грыжи межпозвоночного диска двенадцатого грудного и первого поясничного позвонков
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* 7 лет назад перенесла лечение по поводу рака правой молочной железы
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 95 кг, рост 169 см. Температура тела 37,5 °С. Кожные покровы физиологической окраски и влажности, теплые. В легких дыхание выслушивается, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 69 ударов/мин, АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме. На передней грудной стенке справ послеоперационный рубец, визуально и при пальпации без очаговой патологии. Передвигается медленно, ввиду болевого синдрома в проекции грудо-поясничного отдела позвоночника, прихрамывает на правую нижнюю конечность.
1. План обследования
1. Вопрос
Наиболее важными данными для постановки диагноза при клиническом исследовании пациетки являются
• 1. наличие в анамнезе рака молочной железы
• 2. наличие в анамнезе болевого синдрома в проекции поясничного отдела позвоночника с усилением его интенсивности при физической нагрузке
• 3. наличие у больной гипертермии до 37,5 °С
• 4. наличие в анамнезе грыжи межпозвоночного диска третьего и четвертого поясничных позвонков
• 5. значительный вес пациентки
• 6. усиление болевого синдрома после травмы, возникновение онемения правой нижней конечности
Правильные ответы: наличие в анамнезе рака молочной железы; наличие в анамнезе болевого синдрома в проекции поясничного отдела позвоночника с усилением его интенсивности при физической нагрузке; усиление болевого синдрома после травмы, возникновение онемения правой нижней конечности
Частота метастатического поражения костей позвоночника при раке молочной железы составляет от 20 до 45%
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга), 2018
(1)
Для метастатического поражения позвоночника характерно возникновение болевого синдрома с тенденцией его усиления при физической нагрузке.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга), 2018
(1)
Усиление болевого синдрома после травмы с возникновением неврологической симптоматики является клиническим признаком перелома позвонка с наличием компрессии элементов спинного мозга.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга), 2018
(1)
2. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются
• 1. магнитно-резонансная томография грудо-поясничного отдела позвоночника
• 2. сцинтиграфия костей
• 3. компьютерная томография грудо-поясничного отдела позвоночника
• 4. УЗИ забрюшинного пространства и поясничной области
• 5. рентгенографическое исследование грудо-поясничного отдела позвоночника
• 6. выполнение денситометрии
Правильные ответы: магнитно-резонансная томография грудо-поясничного отдела позвоночника; сцинтиграфия костей; компьютерная томография грудо-поясничного отдела позвоночника
МРТ позволяет с высокой точностью и специфичность установить метастатическое поражение позвоночника и выявить компрессию элементов спинного мозга.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга), 2018
(1)
Сцинтиграфия костей позволит определить степень распространенности метастатического поражения скелета.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга), 2018
(1)
КТ позволяет с высокой точностью установить диагноз метастатического поражение позвоночника.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга), 2018
(1)
4. Результаты инструментальных методов обследования
4.1. Магнитно-резонансная томография грудо-поясничного отдела позвоночника
Магнитно-резонансная томография грудо-поясничного отдела позвоночника.jpg
4.2. Компьютерная томография грудо-поясничного отдела позвоночника
Компьютерная томография грудо-поясничного отдел позвоночника.jpg
4.3. Сцинтиграфия костей
Множественное очаговое поражение костей скелета с наибольшей фиксацией радиофармпрепарата в проекции двенадцатого грудного позвонка.
2. Диагноз
3. Вопрос
Данному пациенту на основании инструментальных методов обследования можно поставить диагноз
• 1. Грыжа межпозвоночного диска двенадцатого грудного и первого поясничного позвонков с компрессией спинного мозга
• 2. Распространенный остеохондроз грудного и поясничного отделов позвоночника с выраженным болевым синдромом
• 3. Первичная злокачественная опухоль двенадцатого грудного позвонка с угрозой патологического перелома, компрессией спинного мозга
• 4. Метастазы рака молочной железы в кости с угрозой перелома Th12 позвонка с компрессией спинного мозга
Правильный ответ: Метастазы рака молочной железы в кости с угрозой перелома Th12 позвонка с компрессией спинного мозга
Критерии диагноза:
* Клинические данные (наличие в анамнезе рака молочной железы, наличие болевого синдрома в проекции грудо-поясничного отдела позвоночника усилившееся после падения с онемением правой нижней конечности)
* Инструментальные данные (данные результатов МРТ и КТ описывающие наличие опухолевого поражения двенадцатого грудного позвонка с его патологическим переломом и компрессией спинного мозга, данные сцинтиграфии костей о множественном поражении костей)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга), 2018
(1)
6. Диагноз
Метастазы рака молочной железы в кости с угрозой перелома Th12 позвонка с компрессией спинного мозга
3. Лечение
4. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводиться в
• 1. стационарных условиях (ортопедического отделения)
• 2. федеральном НИИ Онкологии
• 3. стационарных условиях (нейрохирургического отделения)
• 4. стационарных условиях (отделения лучевой терапии)
Правильный ответ: федеральном НИИ Онкологии
Учитывая злокачественный характер поражения лечение должно проводиться в федеральном НИИ Онкологии обладающим опытом лечения пациентов с метастатическим поражением позвоночника.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга), 2018
(1)
5. Вопрос
На первом этапе пациентке необходимо рекомендовать
• 1. таргетную терапию
• 2. хирургическое лечение
• 3. лучевую терапию
• 4. системную лекарственную цитостатическую терапию
Правильный ответ: хирургическое лечение
Учитывая наличие у пациентки множественного метастатического поражения костей с патологическим переломом двенадцатого грудного позвонка с компрессией спинного мозга пациентке на первом этапе показано выполнение декомпрессивно-стабилизирующей операции на уровне двенадцатого грудного позвонка с целью снижения рисков развития грубых неврологических осложнений вплоть до нижней параплегии.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга), 2018
(1)
6. Вопрос
Больной необходимо выполнить
• 1. корпорэктомию тела позвонка с эндопротезированием
• 2. декомпрессивно-стабилизирующую операцию
• 3. вертебропластику под контролем компьютерной томографии
• 4. двухэтапную вертеброэктомию с эндопротезированием
Правильный ответ: декомпрессивно-стабилизирующую операцию
Учитывая наличие у пациентки множественного метастатического поражения костей с патологическим переломом двенадцатого грудного позвонка с компрессией спинного мозга пациентке на первом этапе показано выполнение декомпрессивно-стабилизирующей операции на уровне двенадцатого грудного позвонка с целью снижения рисков развития грубых неврологических осложнений вплоть до нижней параплегии.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга), 2018
(1)
7. Вопрос
Выполнение декомпрессивно-стабилизирующей операции при острой опухолевой компрессии спинного мозга с наличием клинических проявления в виде нижней параплегии показано в период от +_________+ суток
• 1. 5 до 6
• 2. 7 до 8
• 3. 3 до 4
• 4. 1 до 2
Правильный ответ: 1 до 2
В случае нарастающей параплегии на фоне опухолевой компрессии спинного мозга целесообразно выполнение декомпрессивно-стабилизирующей операции в самые ранние сроки от начала клинических проявлений параплегии.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга), 2018
(1)
8. Вопрос
Определяющим фактором для выставления противопоказаний, для выполнения декомпрессивно-стабилизирующей операции у пациента с опухолевой компрессией спинного мозга является
• 1. наличие двух участков опухолевой компрессии спинного мозга
• 2. морфологическая структура опухоли с прогностически неблагоприятным ответом на предполагаемое далее системное лекарственное лечение
• 3. генерализованный характер поражения
• 4. соматическое состояние больного
Правильный ответ: соматическое состояние больного
В случае наличия соматических противопоказаний со стороны жизненно-важных органов и систем, и высоких рисков развития фатальных интраоперационных или послеоперационных осложнений не связанных с жизнью больного.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга), 2018
(1)
9. Вопрос
Адекватность выполненной операции и стояние фиксирующей системы оценивают
• 1. по результатам лабораторных тестов крови, мочи и ЭКГ
• 2. при выполнении рентгенографии области операции
• 3. клинически при осмотре и оценке неврологического статуса
• 4. по ультразвуковому исследованию послеоперационной области
Правильный ответ: при выполнении рентгенографии области операции
Стандартная рентгенография послеоперационной области позволяет в полной мере определить адекватность выполненной операции.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга), 2018
(1)
10. Вопрос
Активизация больного после операции осуществляется на _____ сутки
• 1. 1-2
• 2. 7-8
• 3. 3-5
• 4. 6-7
Правильный ответ: 1-2
Учитывая установленную во время операции стабилизирующую позвоночник систему активизация может быть осуществлена на 1-2 сутки после операции.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга), 2018
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Лечебной тактикой, которую необходимо принять при формировании в раннем послеоперационном периоде гематомы в области операции с явлениями нарастающего неврологического дефицита, является
• 1. консервативная противоотечная терапия стероидными гормонами
• 2. повторная операция
• 3. дополнительное дренирование послеоперационной области
• 4. консервативная терапия с использованием ноотропов
Правильный ответ: повторная операция
Основной задачей в данной клинической ситуации является устранение причин компрессии элементов спинного мозга гематомой.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга), 2018
(1)
12. Вопрос
Осложнением, которое требует обязательного удаления фиксирующей системы, является
• 1. перелом фиксирующей конструкции
• 2. инфицирование металлоимпланта
• 3. смещение фрагментов фиксирующей конструкции без клинических проявлений
• 4. нестабильность фиксирующей конструкции
Правильный ответ: инфицирование металлоимпланта
В случае инфицирования металлоимпланта частота купирования инфекционного процесса консервативными методами без удаления фиксирующей системы не превышает 5%
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга), 2018
(1)
Онкология - кейс 85
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 40 лет обратился на консультацию к онкологу
1.2. Жалобы
На пигментное образование на коже щеки слева
1.3. Анамнез заболевания
Длительное время отмечал пигментное образование на коже левой щеки, в последнее время отметил, что пигментное образование стало изменяться в окраске появились оттенки темно-коричневого цвета, края стали неровные, нечеткие. Самостоятельно обратился на консультацию к онкологу. При УЗИ мягких тканей левой щеки в проекции видимого образования, толщиной до 1 мм, достоверных эхографических признаков наличия инвазивного роста не выявлено.
1.4. Анамнез жизни
Наследственное предрасположение к злокачественным опухолям (семейное, органное): не было
Другие наследственные и конституционные болезни в семье (душевные, нервные, болезни обмена, сердца и сосудов, алкоголизм): отрицает +
Период роста, неправильности и задержки развития: рос и развивался соответственно возрасту +
Перенесенные заболевания (сифилис, туберкулез, острые и хронические инфекции, сердечно-сосудистые болезни, идиосинкразии): язвенная болезнь желудка, вне обострения. +
Вредные привычки (алкоголь, курение): отрицает +
Чувствительность к медикаментам (антибиотики, новокаин и т.д.): аллергоанамнез не отягощен +
Переливание крови (трансузионные реакции и осложнения): отрицает +
Условия жизни и труда: +
Характер работы, профессиональные вредности: отрицает +
Условия питания (регулярность, характер пищи, питание домашнее, в столовой): удовлетворительные +
Жилищные условия и отдых: удовлетворительные.
1.5. Объективный статус
Телосложение: нормостеническое. +
Рост 160 см. Вес (при поступлении) 65 кг. +
Общее состояние больного: удовлетворительное +
Локализация опухолевого процесса (осмотр, пальпация, перкуссия):
Конфигурация головы и шеи не нарушена. При осмотре левой щеки на коже определяется образование размерами 10х5 мм; неправильной формы; окрашена неравномерно от коричневого – до темно-коричневого цвета; края неровные, нечеткие; поверхность гладкая. Регионарные лимфатические узлы не увеличены при пальпации. +
Лимфатическая система (локализация, количество лимфоузлов, величина, форма, консистенция, подвижность): Доступные пальпации периферические группы лимфатических узлов не изменены. +
Кожные покровы и видимые слизистые: Кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые. Тургор кожи сохранен. +
Опорно-двигательный аппарат: Деформаций нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. +
Органы дыхания: дыхание через нос и рот свободное. ЧДД - 17 в мин. Грудная клетка конической формы, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненная. Перкуторно - легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Органы кровообращения: Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный АД - 110/80 мм.рт.ст., Ps - 68 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульсация на периферических артериях сохранена. Отёков, трофических нарушений нет.
Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Послеоперационный рубец без признаков воспаления. Печень у края реберной дуги, не увеличена.
_Per rectum_: в перианальной области видны спавшиеся геморроидальные узлы, без признаков воспаления. Сфинктер тоничен, слизистая кишки гладкая, подвижная. На высоте пальца без органической патологии. +
Селезенка: Перкуторно границы не расширены, не пальпируется, пальпация в левом подреберье безболезненная. +
Мочеполовая система: почки (прощупываемость, болезненность): Почки не пальпируются. Симптом "поколачивания" - отрицательный с обеих сторон. Пальпация в области мочевого пузыря безболезненная. Позывы к мочеиспусканию отсутствуют, мочится по часам (каждые 2 часа) в достаточном объеме. +
Наружные и внутренние половые органы: развиты по мужскому типу, без особенностей.
Нервная система и психика больного: в сознании, контактна, адекватна. Без грубой неврологической и менингеальной симптоматики.
1. План обследования
1. Вопрос
Обязательными методами обследования являются физикальный осмотр, рентгенография органов грудной клетки и
• 1. ЭГДС
• 2. ЭКГ
• 3. дерматоскопия
• 4. КТ органов грудной клетки
• 5. УЗИ периферических лимфоузлов, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
• 6. определение уровня ЛДГ в крови
Правильные ответы: дерматоскопия; УЗИ периферических лимфоузлов, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; определение уровня ЛДГ в крови
дерматоскопия может быть использована с целью дифференциальной
диагностики специалистами, имеющими соответствующую квалификацию и опыт интерпретации полученных данных;
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕЛАНОМЫ КОЖИ, RUSSCO 2018
(1)
Для меланомы характерно наличие региональных и отдаленных мтс, для определения дальнейшей тактики лечения необходимо выполнение УЗИ периферических л/у, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕЛАНОМЫ КОЖИ, RUSSCO 2018
(1)
ЛДГ является показателем неблагоприятного прогноза при диссеинированных формах меланомы. («Меланома» Под редакцией У. Шарфмана москва 2015)
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕЛАНОМЫ КОЖИ, RUSSCO 2018
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Дерматоскопия
Дерматоскопия.jpg
3.2. УЗИ периферических лимфоузлов, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
В брюшной полости свободной жидкости нет. Печень не увеличена, контур ровный. Структура гетерогенная, немного повышенной эхогенности. Очаговых образований не выявлено. Протоки и сосуды не расширены. Желчный пузырь обычной формы, стенка не утолщена. В полости пузыря определяется полип размерами до 6 мм. Поджелудочная железа не увеличена, гиперэхогенной структуры. Вирсунгов проток не расширен.
3.3. Определение уровня ЛДГ в крови
215 Ед/л
3.4. КТ органов грудной клетки
При КТ исследовании органов грудной полости форма грудной клетки обычная. Объем легких сохранен, легочные поля симметричны. В легочной ткани очаговые и инфильтративные изменения не обнаружены. Бронхососудистый рисунок не изменен. Трахея и бронхи (1-3 порядка) проходимы, не деформированы. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Средостение структурно. Внутригрудные лимфатические узлы не изменены. Мягкие ткани грудной клетки не изменены.
*Заключение:* В исследованных областях без очаговой патологии.
2. Вопрос
Для установки окончательного диагноза необходимо выполнить
• 1. соскоб с последующим цитологическим исследованием
• 2. широкое иссечение образования с ЛАЭ на шее
• 3. эксцизионную биопсию (тотальная биопсия образования)
• 4. широкое иссечение образования с биопсией сторожевого л/у
Правильный ответ: эксцизионную биопсию (тотальная биопсия образования)
Для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения, возможно на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительного пигментного образования с отступом не более 5 мм (приемлемый отступ от 1-3 мм (0,1 - 0,3 см)). Всегда следует отдавать предпочтение биопсии на всю толщину кожи (будь то эллиптическая эксцизия или инцизионная панч-биопсия) в сравнении с плоскостной (бритвенной) резекцией в том числе экзофитных образований.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи, 2014
(1)
5. Результат обследования
5.1. Эксцизионная биопсия (тотальная биопсия образования)
Неизъязвленная пигментная лентиго-меланома, эпителиоидного типа строения, умеренной лимфо-, плазмоцитарной инфильтрацией по периферии опухоли. Толщина по Бреслоу - 0,75 мм, III уровень инвазии по Кларку. В коагулированных краях резекции - опухолевого роста нет.
2. Диагноз
3. Вопрос
Предварительный диагноз: Меланома кожи левой щеки
• 1. Iст рT1aN0M0
• 2. Icт рT1aN1M0
• 3. IIС cт сT4bN0M0
• 4. Icт рT1вN0M0
Правильный ответ: Iст рT1aN0M0
Согласно используемой TNM-7 классификации, Т1а – Опухоль менее 1 мм. рТ1a без изъязвления и митотический индекс <1/мм2, N0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, M0- Нет признаков отдалённых метастазов
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕЛАНОМЫ КОЖИ, RUSSCO 2018
(1)
7. Диагноз
Меланома кожи левой щеки Iст рT1aN0M0
4. Вопрос
Основным методом лечения является
• 1. хирургическое лечение
• 2. терапия радиоактивным йодом
• 3. динамическое наблюдение
• 4. химиотерапия
Правильный ответ: хирургическое лечение
Радикальное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей является обязательным этапом лечения локальной МК. Выбор хирургического отступа формируется на основании результатов морфологического исследования, а именно — толщины опухоли.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕЛАНОМЫ КОЖИ, RUSSCO 2018
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшей тактикой лечения является
• 1. лимфаденэктомия на шее слева
• 2. биопсия сторожевого лимфатического узла
• 3. динамическое наблюдение
• 4. назначение лекарственной терапии
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Для больных с низким риском прогрессирования (I-IIA стадии) – физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов лимфатических узлов каждые 6 месяцев в течение 5 лет, затем ежегодно; проведение инструментального обследования – только по показаниям;
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕЛАНОМЫ КОЖИ, RUSSCO 2018
(1)
6. Вопрос
При хирургическом удаление меланомы in situ минимальным отступом от краев опухоли является +________+ см
• 1. 1,0
• 2. 0,5
• 3. более 2
• 4. 1,5
Правильный ответ: 0,5
Согласно данным международных исследований минимальным отступом от краев опухоли при меланоме кожи является 0,5 см.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи, 2014
(1)
7. Вопрос
Промежуточной степенью риска при меланоме является _____ стадия
• 1. IIIC
• 2. IV
• 3. IА
• 4. IIb
Правильный ответ: IIb
IIb - стадия является промежуточной группой риска, согласно данным международных исследований.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи, 2014
(1)
8. Вопрос
При наличии метастазов в лимфатических узлах рекомендовано
• 1. выполнить лимфаденэктомию
• 2. выполнить биопсию лимфатического узла
• 3. назначить химиотерапию
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: выполнить лимфаденэктомию
Хирургическое удаление метастазов МК в регионарные лимфоузлы является обязательным компонентом лечения.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи, 2014
(1)
9. Вопрос
При наличии в опухоли мутации в гене BRAF V600 назначают
• 1. цетуксимаб
• 2. вемурафениб/добрафениб
• 3. ниволумаб
• 4. кобиметиниб /траметиниб
Правильный ответ: вемурафениб/добрафениб
При наличии мутации в гене BRAF V600 целесообразно назначить таргетную терапию, которая имеет наибольшую эффективность в лечении, чем химиотерапия.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕЛАНОМЫ КОЖИ, RUSSCO 2018
(1)
10. Вопрос
Опухолевые клетки при пятом уровне инвазии меланомы по Кларку располагаются в
• 1. базальном слое
• 2. сетчатом слое дермы
• 3. сосочковом слое дермы
• 4. подкожно-жировой клетчатке
Правильный ответ: подкожно-жировой клетчатке
Согласно анатомическому строению кожи опухолевые клетки при пятом уровне инвазии меланомы по Кларку располагаются в сетчатом слое дермы
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Меланома кожи у детей, 2016
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Показанием для выполнения биопсии сторожевого лимфатического узла является глубина инвазии +________+ мм
• 1. более 1
• 2. 0,75
• 3. до 0,75
• 4. до 1
Правильный ответ: более 1
Показанием для проведение биопсии сторожевого л/у является глубина инвазии более 1мм
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи, 2014
(1)
12. Вопрос
Сторожевым лимфатическим узлом является
• 1. первый лимфатический узел на пути лимфатического оттока от опухоли
• 2. лимфатический узел, в котором раньше остальных копится краситель или радиофармацевтический препарат
• 3. любой регионарный лимфатический узел, не накапливающий радиофармацевтический препарат
• 4. любой регионарный лимфатический узел, накапливающий радиофармацевтический препарат
Правильный ответ: первый лимфатический узел на пути лимфатического оттока от опухоли
Сторожевой л/у – это л/у который первый стоит на оттоке от опухолевого образования
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи, 2014
(1)
Онкология - кейс 86
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 72 лет обратился к врачу колопроктологу.
1.2. Жалобы
На выделение крови и слизи со стулом.
1.3. Анамнез заболевания
Настоящие жалобы предъявляет в течение 2 месяцев.
1.4. Анамнез жизни
Пациентка не работает, в анамнезе: ОРВИ, детские инфекции, операций не было.
Аллергоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 85 кг, рост 170 см. Температура тела 36,6°С.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 18 в минуту.
При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Сравнительная перкуссия легких: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация: над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 уд в мин.
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 60 уд в мин, АД 110/70 мм.рт.ст.
Живот несколько вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный, патологические образования через брюшную стенку не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
В качестве основного метода обследования у данной пациентки на первичном приеме проктолога показано проведение
• 1. УЗИ брюшной полости и малого таза
• 2. пальпации органов брюшной полости
• 3. рентгенографии органов грудной клетки
• 4. пальцевого ректального исследования
Правильный ответ: пальцевого ректального исследования
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценка нутритивного статуса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Учитывая жалобы, после осмотра проктолога пациентке необходимо рекомендовать проведение
• 1. магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза
• 2. компьютерной томографии (КТ) органов малого таза
• 3. тотальной колоноскопии с биопсией
• 4. ультразвукового исследования (УЗИ) ректальным датчиком
Правильный ответ: тотальной колоноскопии с биопсией
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке ободочной кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
3. Вопрос
При колоноскопии у пациентки выявлена опухоль верхнеампулярного отдела прямой кишки. С целью определения распространенности процесса пациентке необходимо рекомендовать проведение
• 1. ирригоскопии
• 2. компьютерной томографии органов малого таза
• 3. МРТ малого таза
• 4. УЗИ малого таза
Правильный ответ: МРТ малого таза
Рекомендуется выполнить МРТ малого таза перед планированием химиолучевой терапии и перед хирургическим лечением. МРТ малого таза позволяет определить локализацию, протяженность, глубину инвазии опухоли, оценить состояние регионарных лимфатических узлов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
4. Вопрос
По результатам обследований у пациентки выявлена ворсинчатая опухоль прямой кишки на 15 см от края ануса с признаками малигнизации, без пораженных лимфоузлов. Таким образом, окончательное стадирование заболевания у пациентки можно провести по результатам
• 1. биопсии
• 2. МРТ малого таза
• 3. гистологического исследования удаленной опухоли
• 4. колоноскопии
Правильный ответ: гистологического исследования удаленной опухоли
Окончательное стадирование проводится по результатам гистологического исследования после удаления опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
По данным обследований у пациентки нельзя исключить малигнизацию опухоли и наличия раннего рака. Таким образом, пациентке показано выполнение
• 1. эндоскопической полипэктомии
• 2. брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки
• 3. химиолучевой терапии
• 4. трансанального полнослойного эндоскопического удаления опухоли
Правильный ответ: трансанального полнослойного эндоскопического удаления опухоли
При раннем раке прямой кишки 0-I стадии (Tis–T1sm1-sm2N0M0) рекомендуется выполнять хирургическое лечение методом трансанального полнослойного эндоскопического удаления опухоли
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
6. Вопрос
Таким образом, у данной пациентки необходимо отказаться от местного иссечения в пользу
• 1. брюшно-промежностной экстирпации
• 2. передней резекции прямой кишки с частичной мезоректумэктомией
• 3. химиолучевой терапии
• 4. химиотерапии
Правильный ответ: передней резекции прямой кишки с частичной мезоректумэктомией
При раннем локализованном раке прямой кишки(Т1sm3-Т2-3bN0M0) рекомендуется выполнение тотальной или частичной мезоректумэктомии без предоперационного лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
4. Диагноз
7. Вопрос
Таким образом, пациентке можно выставить окончательный диагноз – Рак прямой кишки
• 1. T1sm3N1аM0, IIIA стадия
• 2. T1sm2N1cM0, IIA стадия
• 3. T2N2aM0, IIIВ стадия
• 4. T2N1bM0, IIIС стадия
Правильный ответ: T1sm3N1аM0, IIIA стадия
Для рака ободочной и прямой кишки используется единая классификация.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
T1sm3– полная инвазия опухолью всего подслизистого слоя
(2)
N1a– метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле
(3)
5. Лечение
8. Вопрос
Пациентке была выполнена передняя резекция прямой кишки с формированием колоректального анастомоза. При гистологическом исследовании удаленного препарата выставлен патоморфологический диагноз – Рак прямой кишки, pT1sm3N1а(1/14)cM0, IIIA стадия R0. Учитывая стадию заболевания, пациентке необходимо рекомендовать проведение
• 1. лучевой терапии
• 2. динамического наблюдения
• 3. повторного оперативного вмешательства с резекцией зоны анастомоза
• 4. адъювантной химиотерапии
Правильный ответ: адъювантной химиотерапии
В отсутствии предоперационного лечения при II-III стадии рака прямой кишки проведение адъювантной химиотерапии определяется правилами ее назначения как при раке ободочной кишки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
Пациентам со стадией pT1-3N1M0 рака ободочной кишки рекомендуется проводить адъювантную химиотерапию с целью снижения риска прогрессирования заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
9. Вопрос
Учитывая III стадию опухолевого процесса, пациентке нужно рекомендовать проведение адъювантной химиотерапии по схеме
• 1. капецитабином
• 2. DeGramont
• 3. FOLFIRI
• 4. XELOX/FOLFOX
Правильный ответ: XELOX/FOLFOX
Пациентам со стадией pT1-3N1M0 рака ободочной кишки рекомендуется проводить адъювантную химиотерапию по схеме XELOX в течение 3 месяцев либо по схеме FOLFOX в течение 6 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
10. Вопрос
Пациентке нужно рекомендовать проведение адъювантной химиотерапии по схеме XELOX/FOLFOX в течение
• 1. 4 месяцев
• 2. 1 года
• 3. 3 недель
• 4. 3-6 месяцев
Правильный ответ: 3-6 месяцев
Оптимальный объем адъювантной химиотерапии при III стадии включает комбинацию оксалиплатина с фторпиримидинами в течение 3-6 месяцев.
У пациентов 70 лет и старше, добавление оксалиплатина к аналогам пиримидина не увеличивает значимо общую выживаемость, тем не менее режим химиотерапии в данной группе пациентов определяется индивидуально.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
6. Вариатив
11. Вопрос
Пациентке после выписки из стационара следует рекомендовать осмотр онкопроктолога в первые 2 года после операции каждые +______+ месяца/месяцев
• 1. 9-18
• 2. 6-12
• 3. 12-24
• 4. 3-6
Правильный ответ: 3-6
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака прямой кишки: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Через год после операции при выполнении контрольной колоноскопии у пациентки был выявлен полип нисходящей кишки до 1,5 см в диаметре, выполнена полипэктомия. Пациентке необходимо рекомендовать выполнение колоноскопии 1 раз в
• 1. год
• 2. 6 месяцев
• 3. 5 лет
• 4. 3 года
Правильный ответ: год
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака прямой кишки:
* при выявлении полипов колоноскопия выполняется ежегодно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 87
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больная А. 54 года обратилась на прием к терапевту по месту жительства. Выдано направление к районному онкологу.
1.2. Жалобы
На покраснение, отек кожи правой молочной железы, уплотнение в левой молочной железе, втянутость соска правой молочной железы, боли в правом плече
1.3. Анамнез заболевания
7 месяцев назад пациентка самостоятельно обнаружила новообразование в правой молочной железе. Не придала этому значение, так как, со слов больной “так уже бывало”. Месяц назад заметила, что кожа правой молочной железы покраснела, сама молочная железа отекла, сосок немного втянулся.
1.4. Анамнез жизни
Из анамнеза жизни известно, что пациентка страдает артериальной гипертонией, 2 степени, 2 стадии. Имеется хронический гастрит, вне обострения.
В семье онкологическими заболеваниями никто не болел.
Роды-1. Аборт-2.
Аллергический анамнез: аспирин – крапивница.
Вредные привычки: курила 5 лет, в настоящее время не курит.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 134/82 мм рт. ст., ЧСС 74 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Со слов больной, дизурических явлений нет, стул регулярный.
St.localis: Молочные железы не симметричные. Правая больше левой. Кожа правой молочной железы отечна, гиперемирована в центральном отделе и верхних квадрантах, напряжена, горячая на ощупь. Правый сосок втянут, ареола отечна. Выделений из сосков на момент осмотра нет. В ткани правой молочной железы в нижне-наружном квадранте, с переходом в центральный отдел пальпируется плотной консистенции, без четких границ, ограниченно смещаемое узловое образование, размерами около 5,5х2,5 см.
Левая молочная железа не деформирована, кожа, сосок и ареола не изменены. В левой молочной железе узловые образования не определяются. В правой аксиллярной области пальпируются множественные плотные лимфоузлы, спаянные между собой до 2,5 см в диаметре. Остальные регионарные лимфоузлы с обеих сторон не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза методами обследования являются
• 1. тонкоигольная аспирационная или кор-биопсия подмышечных лимфатических узлов слева
• 2. кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала
• 3. инструментальная диагностика: маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
• 4. анализ крови на онкомаркер РЭА
• 5. ФЭГДС
• 6. ФКС
Правильные ответы: тонкоигольная аспирационная или кор-биопсия подмышечных лимфатических узлов слева; кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала; инструментальная диагностика: маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
Для правильного стадирования по системе TNM да начала лечения рекомендуется выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию (пункцию) регионарных лимфатических узлов (желательно под навигационным контролем) с цитологическим исследованием материала при наличии данных о возможном их метастатическом поражении
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
Рекомендуется выполнить трепанобиопсию (кор-биопсию) опухоли (желательно под навигационным контролем) с патоморфологическим исследованием опухолевой ткани и определением рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), HER2 и Ki67 до всех видов лечебных воздействий.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
Для обнаружения новообразований в молочной железе рекомендуется выполнить билатеральную маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Инструментальная диагностика: маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
ЛЕВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА:
Молочная железа не деформирована.
Кожа, сосок, ареола не изменены.
III тип плотности ткани молочной железы (около 50-75% фиброзно-железистой ткани).
Образований в ткани молочной железы не выявлено.
Во всем объеме молочной железы рассеянные дистрофические микрокальцинаты по типу склерозирующего аденоза.
Патологические л/у не визуализируются.
ПРАВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА:
Молочная железа не деформирована.
Кожа на всем протяжении утолщена, гиперемирована.
Сосок втянут.
Ареола утолщена.
Инфильтрация подкожно-жировой клетчатки всей молочной железы.
III тип плотности ткани молочной железы (около 50-75% фиброзно-железистой ткани).
Диффузная инфильтрация ткани всей молочной железы.
В нижне-наружном квадранте (средний отдел) 5,5х4,6х2,5 см.
В структуре образования выявляются злокачественные кальцинаты.
В аксиллярной области МТС л/у до 2.5 см.
*Заключение:* Левая молочная железа: Категория BI-RADS 5(вероятность рака молочной железы более 95%).
Правая молочная железа: Категория BI-RADS 2 (доброкачественные кальцинаты).
3.2. Тонкоигольная аспирационная или кор-биопсия подмышечных лимфатических узлов слева
Цитологическое исследование пунктата подмышечных лимфоузлов справа: обнаружены опухолевые клетки.
3.3. Кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала
Гистологическое заключение: в молочной железе разрастания инвазивного рака неспецифического типа, 2 ст. злокачественности.
Иммуногистохимическое исследование: рецепторы эстрогенов=8б, рецепторы прогестерона=6б, HER2= 0, Ki67=50%
3.4. ФКС
Во всех отделах толстой кишки и терминальном отделе подвздошной кишки патологических изменений не выявлено.
3.6. ФЭГДС
Поверхностный гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс.
2. Вопрос
Необходимыми для оценки распространенности процесса инструментальными методами обследования являются
• 1. эхокардиография
• 2. ректороманоскопия
• 3. ЭКГ
• 4. КТ органов грудной клетки
• 5. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
• 6. остеосцинтиграфия
Правильные ответы: КТ органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; остеосцинтиграфия
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В случае, если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны, рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Остеосцинтиграфия
На момент исследования явных признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено.
5.2. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Печень: не увеличена, контур ровный, структура с признаками диффузных дистрофических изменений на фоне которых определяется гиперэхогенное образование с четким неровным контуром до 2,0 см. в диаметре - вероятнее всего - гемангиома.
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Вены портальной системы не расширены.
В области ворот печени без дополнительных образований.
Желчный пузырь: не увеличен, содержимое однородное.
Мочевой пузырь: без экзофитных образований, стенки не утолщены, содержимое однородное.
Малый таз: трансабдоминально и трансвагинально: Матка не увеличена, миометрий диффузно-неоднородный, в средней трети передней стенки визуализируется интерстициальный миоматозный узел до 1,5 см в диаметре.
Эндометрий толщиной 6 мм.
Шейка матки не гипертрофирована, без особенностей.
Яичники не увеличены, плоские.
Дополнительные объемные образования и свободная жидкость в малом тазу не определяются.
Заключение: Без ультразвуковых признаков вторичных очагов.
5.3. КТ органов грудной клетки
В лёгких без очаговых и инфильтративных изменений.
Корни лёгких и средостение не расширены.
Жидкости в плевральных полостях нет.
Заключение: вторичного поражения легких не выявлено.
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании полученных данных больной можно поставить диагноз
• 1. Правосторонний мастит
• 2. Рак правой молочной железы T3N1M0
• 3. Рак левой молочной железы T4вN2M0 IIIB ст
• 4. Рак правой молочной железы T4вN2M0 IIIB ст
Правильный ответ: Рак правой молочной железы T4вN2M0 IIIB ст
Диагноз поставлен на основании клинико-рентгенологических данных. Морфологически верифицирован. Согласно классификации по системе TNM (7 издание, 2010 Клиническое стадирование осуществляют на основании результатов проведенного клинического обследования): Т4б–отек (включая «лимонную корочку») или изъязвление кожи молочной железы либо сателлиты в коже железы; N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудные лимфатические узлы при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов; М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
7. Диагноз
7.1. Рак правой молочной железы T4вN2M0 IIIB ст
4. Вопрос
У больной молекулярно-биологическим подтипом опухоли является
• 1. HER2 положительный (не люминальный)
• 2. трижды негативный
• 3. люминальный В HER-2 позитивный
• 4. люминальный В HER-2 негативный
Правильный ответ: люминальный В HER-2 негативный
Люминальный В HER-2 негативный подтип предполагает наличие следующих факторов:
* рецепторы эстрогенов положительные
* HER2 негативный
* Ki67 любой
* рецепторы прогестерона любые
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Первым этапом комплексного лечения у данной пациентки будет
• 1. радикальная мастэктомия справа
• 2. частичное облучение правой молочной железы и регионарных зон
• 3. радикальная резекция с одновременной пластикой и установкой импланта
• 4. лекарственная терапия
Правильный ответ: лекарственная терапия
Рак молочной железы стадий IIIA (кромеT3N1M0), IIIB и IIIC, в т.ч. инфильтративно-отечная форма, является первично неоперабельным и требует лекарственной терапии в качестве первого этапа лечения. Локальное лечение (хирургическое, лучевое) на первом этапе не показано. Основной целью лекарственной терапии является уменьшение размеров опухоли с целью достижения операбельного состояния.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
6. Вопрос
Неоадъювантную терапию у данной пациентки следует проводить в режиме
• 1. таргетной терапии Трасмузумабом
• 2. таргетной терапии Эрибулином
• 3. 6 курсов по схеме FEC+Трастузумаб
• 4. 4 курса по схеме АС →12 введений Паклитаксела (или 4 курса Доцетаксела)
Правильный ответ: 4 курса по схеме АС →12 введений Паклитаксела (или 4 курса Доцетаксела)
Для проведения неоадъювантной системной терапии с учетом молекулярно-биологического подтипа опухоли рекомендуется при Т2-Т4 (>20 мм) или N+: антрациклины →таксаны (с последующей гормонотерапией). Рекомендуется последовательное (а не одновременное!) использование антрациклинов и таксанов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
(2)
11. Дополнительная информация
После проведения неоадъювантной химиотерапии при контрольном обследовании получен выраженный клинико-рентгенологический эффект. Размеры первичной опухоли сократились более чем в 1,5 раза, в правой подмышечной области определяются единичные плотные лимфоузлы.
7. Вопрос
Следующим этапом запланировано хирургическое вмешательство в объеме
• 1. сегментарной мастэктомии
• 2. санационной мастэктомии
• 3. радикальной мастэктомии справа
• 4. биопсии сигнального лимфоузла
Правильный ответ: радикальной мастэктомии справа
Рекомендуется выполнять мастэктомию с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией. При подрастании опухоли к большой грудной мышце выполняется частичная резекция мышцы. При необходимости дефект замещается перемещенным кожно-мышечным лоскутом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
13. Дополнительная информация
Пациентке выполнено хирургическое лечение.Данные гистологического исследования операционного материала: края резекции вне опухоли R0. Лечебный патоморфоз 3 степени - остаточная опухоль составляет менее 5%. Вне опухоли в молочной железе выраженный фиброз и гиалиноз стромы. В коже и соске без элементов опухолевого роста. В 4 регионарных лимфатических узлах метастазы рака с лечебным патоморфозом 3 и 4 степени, без прорастания капсулы. RCB-II.
8. Вопрос
Дальнейшая тактика лечения в адъювантном режиме предполагает
• 1. отказ от лучевой и гормональной терапии
• 2. таргетную терапию трастузумабом до 1 года
• 3. продолжение химиотерапии
• 4. лучевую и гормонотерапию
Правильный ответ: лучевую и гормонотерапию
Рекомендуется лучевую терапию после РМЭ или органосохраняющих операций у больных местно-распространёнными формами РМЖ проводить вне зависимости от степени лечебного патоморфоза опухоли после неоадъювантной лекарственной терапии. Рекомендована адъювантная гормонотерапия всем больным с гормонозависимыми опухолями независимо от возраста, функции яичников, стадии заболевания, HER2 статуса, проведения адъювантной химиотерапии или анти-HER2 терапии. Гормонозависимыми считаются опухоли с определяемой экспрессией РЭ в ≥1% клеток инвазивного РМЖ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
(2)
9. Вопрос
Показана лучевая терапия на мягкие ткани передней грудной стенки слева и все зоны регионарного лимфооттока с дозами
• 1. РОД 2Гр, СОД 30Гр
• 2. РОД 2Гр, СОД 48-50Гр
• 3. РОД 2,5Гр, СОД 70Гр
• 4. РОД 4Гр, СОД 60Гр
Правильный ответ: РОД 2Гр, СОД 48-50Гр
Рекомендуется после РМЭ или органосохраняющих операций проводить ЛТ на мягкие ткани передней грудной стенки и зоны лимфооттока – надподключичную и подмышечную области, цепочку ипсилатеральных парастернальных лимфатических узлов – РОД 2 Гр, СОД 48-50 Гр. При необходимости возможно проведение «буста» на послеоперационный рубец или ложе удалённой опухоли до СОД 60Гр за весь курс лечения. При наличии остаточных метастазов в над- или подключичных л/узлах рекомендовано их локальное облучение до СОД 60-64 Гр за весь курс ЛТ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
10. Вопрос
У пациентки гормональный статус соответствует менопаузе. Препаратами гормонотерапии 1-й линии для данной больной будут
• 1. прогестины
• 2. аналоги гонадотропин-рилизиг-гормонов
• 3. антиэстрогены
• 4. ингибиторы ароматазы
Правильный ответ: антиэстрогены
При сохранной менструальной функции на момент начала химиотерапии (например, адъювантной) аменорея не является достаточным признаком достижения менопаузы, и для назначения препаратов, разрешенных к применению только у больных в менопаузе, необходимо выключение функции яичников с помощью любого доступного способа либо регулярное определение уровней ФСГ и эстрадиола. Антиэстрогены могут использоваться как у больных в менопаузе, так и при сохранной функции яичников.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
(2)
4. Вариатив
11. Вопрос
Для определение менопаузального статуса больной необходимо определять такие гормоны, как
• 1. уровень витамина D
• 2. ЩФ, ГГТП
• 3. эстрадиол, ФСГ в сыворотке крови
• 4. T3, T4, ТТГ
Правильный ответ: эстрадиол, ФСГ в сыворотке крови
При сохранной менструальной функции на момент начала химиотерапии (например, адъювантной) аменорея не является достаточным признаком достижения менопаузы, и для назначения препаратов, разрешенных к применению только у больных в менопаузе, необходимо выключение функции яичников с помощью любого доступного способа либо регулярное определение уровней ФСГ и эстрадиола. Антиэстрогены могут использоваться как у больных в менопаузе, так и при сохранной функции яичников.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
(2)
12. Вопрос
При возникновении лимфостаза в послеоперационном периоде показано
• 1. ношение компрессионного трикотажа
• 2. выполнение комплекса силовых упражнений для конечности со стороны операции
• 3. увеличение потребления жидкости
• 4. назначение диуретиков
Правильный ответ: ношение компрессионного трикотажа
Рекомендуется при возникновении лимфостаза проводить полную противозастойную терапию, включающую в себя мануальный лимфодренаж, ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожей.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
Онкология - кейс 88
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 58 лет обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
1.2. Жалобы
на умеренно выраженные головные боли в затылочной области, нарушение походки, головокружение, тошноту
1.3. Анамнез заболевания
В 2001 году установлен диагноз: Рак правой почки T2N0M0.
Проведено лечение: +
31.10.2001 г. хирургическое: нефрэктомия справа. Гистологическое заключение: светлоклеточный почечноклеточный рак II степени анаплазии. При ежегодном контрольном обследовании данных за прогрессирование процесса не отмечалось. +
В декабре 2009 года (по данным КТ органов грудной клетки) выявлен метастаз в нижней доле левого легкого.
Проведено лечение: +
15.01.2010 г хирургическое: торакоскопическая резекция нижней доли левого легкого. Гистологическое заключение: субплевральный фрагмент ткани легкого 5.0х3.0х1.5 см, на расстоянии 0.5 см от краев резекции определяется узловое образование без четких границ в центре которого киста 0.5 см, узел имеет строение метастаза светлоклеточного почечноклеточного рака 3 степени анаплазии. + С января 2018 года беспокоят головные боли. 08.02.2018 г внезапно возник окклюзионный приступ. Пациент был госпитализирован в отделение неврологии в ГКБ по месту жительства с подозрением на ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения). При проведении КТ головного мозга выявлено объемное образование в левом полушарии мозжечка, предположительно метастатического характера.
Пациент направлен в поликлинику онкологического центра, индекс Карновского 70 % на момент обращения.
1.4. Анамнез жизни
* Хронические заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. Подагра.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей нет.
* Аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* Опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 85 кг, рост 185 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 67/мин, АД 130/95 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
*Неврологический статус*: Сознание ясное. Ориентирован во времени, месте, собственной личности. Амнезии нет. Афазии нет. Обоняние сохранено. Зрачок S=D, средней величины, реагируют на свет живо, движения не ограничены, светобоязни нет, корнеальный рефлекс живой. Нистагм. Птоза нет. Нарушений болевой чувствительности головы, лица нет. Паралича мимической мускулатуры нет. Симптомов орального автоматизма нет. Слух не снижен. Глотание не нарушено. Небный и глоточный рефлексы живые. Атрофии языка нет, отклонения нет. Сухожильные рефлексы живые D=S. Патологического симптома Бабинского нет. Чувствительных нарушений на теле и конечностях не выявлено. Менингиальных симптомов нет. Походка изменена, атаксия туловищная. Пальце-носовая проба, проба на диадохокинез - выполняет с промахиванием с двух сторон, в простой позе Ромберга неустойчив. Апраксии, агнозии, нарушения схемы тела нет.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования
• 1. церебральная ангиография
• 2. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 3. перфузионная МСКТ головного мозга
• 4. КТ головного мозга с контрастным усилением
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст).
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Результаты инструментальных методов обследования
3.1. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением: в левой гемисфере мозжечка определяется объемное образование с зоной кровоизлияния 2.3х1.6 см, общими размерами 2.7х3.4 см, с небольшой зоной перифокальной отечности. IV желудочек резко сдавлен, смещен вправо, остальные отделы желудочковой системы асимметрично расширены. Других явных очаговых образований в тканях головного мозга не выявлено.
*Заключение*: объемное образование левой гемисферы мозжечка, вероятнее всего метастатической природы (учитывая анамнез). Окклюзионная тривентрикулярная гидроцефалия на уровне IV желудочка, гипертензионный синдром.
qwertyuiop.jpg
2. Вопрос
Выберите необходимые для оценки распространенности процесса инструментальные методы обследования
• 1. КТ органов грудной клетки
• 2. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
• 3. МР-диффузия всего тела (онкопоиск)
• 4. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузлов
• 5. эзофагогастродуоденофиброскопия
• 6. сцинтиграфия костей скелета
Правильные ответы: КТ органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузлов; сцинтиграфия костей скелета
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2018) , раздел 2.1. Диагностика
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфоузлов и малого таза.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2018) , раздел 2.1. Диагностика
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
При наличии симптомов, подозрительных в отношении метастатического поражения костей, выполняется сцинтиграфия костей скелета с последующим рентгенологическим или МРТ-контролем зон повышенного накопления РФП.
Практические рекомендации RUSSCO Рак почки (2018 г.). раздел 2. Диагностика.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПОЧЕЧНОКЛЕТОЧНОГО РАКА. RUSSCO 2018
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, периферических лимфоузлов
Печень не увеличена, умеренно диффузно неоднородна, с признаками жировой дистрофии. Поджелудочная железа, селезенка без особенностей. Левая почка без опухолевых образований, в нижнем полюсе киста с септами 2.0 см в диаметре. ЧЛС не расширена. Забрюшинные лимфатические узлы не увеличены. Патологические образования в малом тазу не определяются. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.
5.2. КТ органов грудной клетки в двух проекциях
В паренхиме легких очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, в нижней доле левого легкого без признаков рецидива заболевания. Увеличенных лимфатических узлов в средостении и корнях легких нет, жидкости в плевральных полостях нет.
5.3. Сцинтиграфия костей скелета
На обзорных сцинтиграммах явных очагов повышенного накопления радиофармпрепарата (РФП) не выявлено.
*Заключение:* на момент исследования признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено.
2. Диагноз
3. Вопрос
Больному на основании анамнеза и проведенного обследования можно поставить диагноз
• 1. ПМЗО: 1) Рак правой почки T2N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2001 году. Прогрессирование заболевания в 2009 году: метастаз в нижнюю долю левого легкого. Состояние после хирургического лечения в 2010 году. 2) Мозжечковая липонейроцитома.
• 2. Рак правой почки T2N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2001 году. Прогрессирование заболевания в 2009 году: метастаз в нижнюю долю левого легкого. Состояние после хирургического лечения в 2010 году. Прогрессирование заболевания в 2018 году: метастаз в левую гемисферу мозжечка.
• 3. ПМЗО: 1) Рак правой почки T2N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2001 году. Прогрессирование заболевания в 2009 году: метастаз в нижнюю долю левого легкого. Состояние после хирургического лечения в 2010 году. 2) Гемангиобластома мозжечка.
• 4. ПМЗО: 1) Рак правой почки T2N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2001 году. Прогрессирование заболевания в 2009 году: метастаз в нижнюю долю левого легкого. Состояние после хирургического лечения в 2010 году. 2)Невринома
Правильный ответ: Рак правой почки T2N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2001 году. Прогрессирование заболевания в 2009 году: метастаз в нижнюю долю левого легкого. Состояние после хирургического лечения в 2010 году. Прогрессирование заболевания в 2018 году: метастаз в левую гемисферу мозжечка.
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: в 2001 году пациент проходила лечение по поводу рака правой почки и в 2010 году по поводу прогрессирования заболевания в легком.
* Описание МРТ головного мозга: МР-картина опухолевого поражения левой гемисферы мозжечка.
* Неврологический дефицит: общемозговая симптоматика, окклюзионная, мозжечковая симптоматика.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
7. Диагноз
Рак правой почки T2N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2001 году. Прогрессирование заболевания в 2009 году: метастаз в нижнюю долю левого легкого. Состояние после хирургического лечения в 2010 году. Прогрессирование заболевания в 2018 году: метастаз в левую гемисферу мозжечка.
4. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо провести
• 1. анализ крови на РЭА
• 2. стереотаксическую биопсияю опухоли
• 3. анализ крови на АФП
• 4. морфологическое исследование
Правильный ответ: морфологическое исследование
Метастатический очаг в головном мозге, в ряде случаев, может быть единственным проявлением болезни. В этом случае удаление очага с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием позволит установить диагноз и начать системное лечение.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 2.3 Диагностика.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Выбор тактики лечения пациента определяется на основании
• 1. анамнеза заболевания пациента
• 2. КТ головного мозга с контрастным усилением
• 3. неврологического дефицита
• 4. консультаций окулиста, невролога
Правильный ответ: неврологического дефицита
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел Лечение 3.1.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
6. Вопрос
На 1- м этапе пациенту следует рекомендовать
• 1. циторедуктивную операцию
• 2. таргетную терапию
• 3. стереотаксическую радиохирургию на область церебрального метастаза
• 4. хирургическое лечение
Правильный ответ: хирургическое лечение
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
7. Вопрос
Следующим этапом лечения пациента будет
• 1. стереотаксическая радиохирургия
• 2. иммунотерапия
• 3. лучевая терапия
• 4. химиотерапия
Правильный ответ: лучевая терапия
При одиночном / солитарном очаге максимальным размером >2,5 см — хирургическое удаление с последующим локальным облучением ложа удалённой опухоли или облучением всего головного мозга.
Практические рекомендации по лекарственному метастатических опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 4.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
8. Вопрос
На 3- м этапе лечения пациенту следует рекомендовать
• 1. противоопухолевую лекарственную терапию по схеме: Иринотекан 200 мг/м2 в/в в 1-й и 15-й дни {plus} Бевацизумаб 5–10 мг/кг в/в в 1-й и 15-й дни, каждые 4 недели
• 2. таргетную терапию
• 3. химиотерапию по схеме: Топотекан 4 мг / м² в / в в 1‑й, 8‑й и 15‑й дни, каждые 4 недели, до
6 курсов
• 4. химиотерапию по схеме: Паклитаксел-175 мг/м2 (300 мг) {plus} Карбоплатин AUC=5 (450 мг) внутривенно в 1-й день, курсы химиотерапии 1 раз в 3 недели
Правильный ответ: таргетную терапию
В качестве терапии I линии при любом прогнозе целесообразно использовать следующие таргетные препараты: сунитиниб, пазопаниб, бевацизумаб + ИНФ-α.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Рак почки (2018 г), раздел 3.2 Лекарственная терапия.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Рак почки (2018 г)
(1)
9. Вопрос
Оценка эффекта лекарственного лечения проводится
• 1. один раз в 6 месяцев
• 2. один раз в 12 месяцев
• 3. каждые 2–3 месяца
• 4. на основании данных осмотра невролога, окулиста
Правильный ответ: каждые 2–3 месяца
Эффективность терапии оценивается каждые 2–3 мес. от начала лечения или раньше в случае появления клинических признаков прогрессирования заболевания.
Практические рекомендации по лекарственному метастатических опухолей центральной нервной системы (2018), раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
10. Вопрос
После проведенного лечения, в качестве комплексного обследования рекомендовано провести МРТ головного мозга с контрастным усилением, а так же
• 1. ЭЭГ, ПЭТ/КТ всего тела, МТ органов брюшной полости, МР-диффузия всего тела, УЗИ органов забрюшинного пространства, консультация невролога
• 2. МР-диффузия всего тела, МРТ опорно-двигательного аппарата, анализы крови на онкомаркеры, консультация невролога
• 3. рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ
• 4. МРТ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного протранства, перфузионная МСКТ головного мозга, колоноскопия
Правильный ответ: рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2018), раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Объём обследования включает выяснение жалоб, физикальное обследование, МРТ головного мозга с в / в контрастированием каждые 3 месяца.
Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с особенностями первичного заболевания, ставшего источником метастазирования в головной мозг.
11. Вопрос
Проведение реабилитации пациентке после противоопухолевого лечения
• 1. рекомендовано при стойком неврологическом дефиците
• 2. рекомендовано только в случае рецидива заболевания в головном мозге
• 3. нецелесообразно
• 4. рекомендовано
Правильный ответ: рекомендовано
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 4. Реабилитация.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
Реабилитационные мероприятия у пациентов с метастазами в головной мозг проводятся после проведения лечения. Объем реабилитационных мероприятий определяется степенью выраженности неврологического дефицита и проводится в специализированных лечебно-реабилитационных отделениях.
4. Вариатив
12. Вопрос
Наиболее частыми побочными эффектами, характерными для ингибиторов VEGFR, являются
• 1. кардиоваскулярная токсичность, гепатотоксичность, анемия
• 2. тошнота, рвота, гематологическая токсичность
• 3. аллергические реакции, включая удушье, кожную сыпь и крапивницу, артралгии, периферические отёки
• 4. астения, АГ, диарея, ЛПС, гипотиреоз, кожная токсичность,
нейтропения
Правильный ответ: астения, АГ, диарея, ЛПС, гипотиреоз, кожная токсичность,
нейтропения
Наиболее частыми побочными эффектами, характерными для ингибиторов VEGFR, являются астения, АГ, диарея, ЛПС, гипотиреоз, кожная токсичность, нейтропения.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Рак почки (2018 г). раздел 3.2. Лечение.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Рак почки (2018 г).
(1)
Онкология - кейс 89
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 40 лет обратился на консультацию к онкологу
1.2. Жалобы
На пигментное образование на коже щеки слева
1.3. Анамнез заболевания
Длительное время отмечал пигментное образование на коже левой щеки, в последнее время отметил, что пигментное образование стало изменяться в окраске появились оттенки темно-коричневого цвета, края стали неровные, нечеткие. Самостоятельно обратился на консультацию к онкологу. При УЗИ мягких тканей левой щеки в проекции видимого образования, толщиной до 1 мм, достоверных эхографических признаков наличия инвазивного роста не выявлено.
1.4. Анамнез жизни
Наследственное предрасположение к злокачественным опухолям (семейное, органное): не было
Другие наследственные и конституционные болезни в семье (душевные, нервные, болезни обмена, сердца и сосудов, алкоголизм): отрицает +
Период роста, неправильности и задержки развития: рос и развивался соответственно возрасту +
Перенесенные заболевания (сифилис, туберкулез, острые и хронические инфекции, сердечно-сосудистые болезни, идиосинкразии): язвенная болезнь желудка, вне обострения. +
Вредные привычки (алкоголь, курение): отрицает +
Чувствительность к медикаментам (антибиотики, новокаин и т.д.): аллергоанамнез не отягощен +
Переливание крови (трансузионные реакции и осложнения): отрицает +
Условия жизни и труда: +
Характер работы, профессиональные вредности: отрицает +
Условия питания (регулярность, характер пищи, питание домашнее, в столовой): удовлетворительные +
Жилищные условия и отдых: удовлетворительные.
1.5. Объективный статус
Телосложение: нормостеническое. +
Рост 160 см. Вес (при поступлении) 65 кг. +
Общее состояние больного: удовлетворительное +
Локализация опухолевого процесса (осмотр, пальпация, перкуссия):
Конфигурация головы и шеи не нарушена. При осмотре левой щеки на коже определяется образование размерами 10х5 мм; неправильной формы; окрашена неравномерно от коричневого – до темно-коричневого цвета; края неровные, нечеткие; поверхность гладкая. Регионарные лимфатические узлы не увеличены при пальпации. +
Лимфатическая система (локализация, количество лимфоузлов, величина, форма, консистенция, подвижность): Доступные пальпации периферические группы лимфатических узлов не изменены. +
Кожные покровы и видимые слизистые: Кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые. Тургор кожи сохранен. +
Опорно-двигательный аппарат: Деформаций нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. +
Органы дыхания: дыхание через нос и рот свободное. ЧДД - 17 в мин. Грудная клетка конической формы, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненная. Перкуторно - легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Органы кровообращения: Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный АД - 110/80 мм.рт.ст., Ps - 68 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульсация на периферических артериях сохранена. Отёков, трофических нарушений нет.
Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Послеоперационный рубец без признаков воспаления. Печень у края реберной дуги, не увеличена.
_Per rectum_: в перианальной области видны спавшиеся геморроидальные узлы, без признаков воспаления. Сфинктер тоничен, слизистая кишки гладкая, подвижная. На высоте пальца без органической патологии. +
Селезенка: Перкуторно границы не расширены, не пальпируется, пальпация в левом подреберье безболезненная. +
Мочеполовая система: почки (прощупываемость, болезненность): Почки не пальпируются. Симптом "поколачивания" - отрицательный с обеих сторон. Пальпация в области мочевого пузыря безболезненная. Позывы к мочеиспусканию отсутствуют, мочится по часам (каждые 2 часа) в достаточном объеме. +
Наружные и внутренние половые органы: развиты по мужскому типу, без особенностей.
Нервная система и психика больного: в сознании, контактна, адекватна. Без грубой неврологической и менингеальной симптоматики.
1. План обследования
1. Вопрос
Обязательными методами обследования являются физикальный осмотр, рентгенография органов грудной клетки и
• 1. ЭКГ
• 2. ЭГДС
• 3. УЗИ периферических лимфоузлов, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
• 4. КТ органов грудной клетки
• 5. определение уровня ЛДГ в крови
• 6. дерматоскопия
Правильные ответы: УЗИ периферических лимфоузлов, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; определение уровня ЛДГ в крови; дерматоскопия
Для меланомы характерно наличие региональных и отдаленных мтс, для определения дальнейшей тактики лечения необходимо выполнение УЗИ периферических л/у, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕЛАНОМЫ КОЖИ, RUSSCO 2018
(1)
ЛДГ является показателем неблагоприятного прогноза при диссеинированных формах меланомы. («Меланома» Под редакцией У. Шарфманамосква 2015)
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕЛАНОМЫ КОЖИ, RUSSCO 2018
(1)
дерматоскопия может быть использована с целью дифференциальной
диагностики специалистами, имеющими соответствующую квалификацию и опыт интерпретации полученных данных;
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕЛАНОМЫ КОЖИ, RUSSCO 2018
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Дерматоскопия
Дерматоскопия.jpg
3.2. УЗИ периферических лимфоузлов, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
В брюшной полости свободной жидкости нет. Печень не увеличена, контур ровный. Структура гетерогенная, немного повышенной эхогенности. Очаговых образований не выявлено. Протоки и сосуды не расширены. Желчный пузырь обычной формы, стенка не утолщена. В полости пузыря определяется полип размерами до 6 мм. Поджелудочная железа не увеличена, гиперэхогенной структуры. Вирсунгов проток не расширен.
3.3. Определение уровня ЛДГ в крови
215 Ед/л
3.6. ЭКГ
Синусовый ритм. Чсс 78 уд в мин. Горизонтальное положение ЭОС.
2. Вопрос
Для установки окончательного диагноза необходимо выполнить
• 1. соскоб с последующим цитологическим исследованием
• 2. широкое иссечение образования с биопсией сторожевого л/у
• 3. эксцизионную биопсию (тотальная биопсия образования)
• 4. широкое иссечение образования с ЛАЭ на шее
Правильный ответ: эксцизионную биопсию (тотальная биопсия образования)
Для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения, возможно на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительного пигментного образования с отступом не более 5 мм (приемлемый отступ от 1-3 мм (0,1 - 0,3 см)). Всегда следует отдавать предпочтение биопсии на всю толщину кожи (будь то эллиптическая эксцизия или инцизионная панч-биопсия) в сравнении с плоскостной (бритвенной) резекцией в том числе экзофитных образований.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи, 2014
(1)
5. Результат обследования
5.1. Эксцизионная биопсия (тотальная биопсия образования)
Неизъязвленная пигментная лентиго-меланома, эпителиоидного типа строения, умеренной лимфо-, плазмоцитарной инфильтрацией по периферии опухоли. Толщина по Бреслоу - 0,75 мм, III уровень инвазии по Кларку. В коагулированных краях резекции - опухолевого роста нет.
2. Диагноз
3. Вопрос
Предварительный диагноз: меланома кожи левой щеки
• 1. IIС cт сT4bN0M0
• 2. Icт рT1вN0M0
• 3. Icт рT1aN1M0
• 4. Iст рT1aN0M0
Правильный ответ: Iст рT1aN0M0
Согласно используемой TNM-7 классификации, Т1а – Опухоль менее 1 мм. рТ1a без изъязвления и митотический индекс <1/мм2, N0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, M0- Нет признаков отдалённых метастазов
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕЛАНОМЫ КОЖИ, RUSSCO 2018
(1)
7. Диагноз
Iст рT1aN0M0
4. Вопрос
Основным методом лечения является
• 1. хирургическое лечение
• 2. химиотерапия
• 3. динамическое наблюдение
• 4. терапия радиоактивным йодом
Правильный ответ: хирургическое лечение
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕЛАНОМЫ КОЖИ, RUSSCO 2018
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшей тактикой лечения является
• 1. лимфаденэктомия на шее слева
• 2. назначение лекарственной терапии
• 3. динамическое наблюдение
• 4. биопсия сторожевого лимфатического узла
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Для больных с низким риском прогрессирования (I-IIA стадии) – физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов лимфатических узлов каждые 6 месяцев в течение 5 лет, затем ежегодно; проведение инструментального обследования – только по показаниям;
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕЛАНОМЫ КОЖИ, RUSSCO 2018
(1)
6. Вопрос
При хирургическом удаление меланомы in situ минимальным отступом от краев опухоли является +________+ см
• 1. 1,0
• 2. более 2
• 3. 1,5
• 4. 0,5
Правильный ответ: 0,5
Согласно данным международных исследований минимальным отступом от краев опухоли при меланоме кожи является 0,5 см.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи, 2014
(1)
7. Вопрос
Промежуточной степенью риска при меланоме является _____ стадия
• 1. IIb
• 2. IIIC
• 3. IV
• 4. IА
Правильный ответ: IIb
IIb - стадия является промежуточной группой риска, согласно данным международных исследований.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи, 2014
(1)
8. Вопрос
При наличии метастазов в лимфатических узлах рекомендовано
• 1. назначить химиотерапию
• 2. выполнить лимфаденэктомию
• 3. выполнить биопсию лимфатического узла
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: выполнить лимфаденэктомию
Хирургическое удаление метастазов МК в регионарные лимфоузлы является обязательным компонентом лечения.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи, 2014
(1)
9. Вопрос
При наличии в опухоли мутации в гене BRAF V600 назначают
• 1. цетуксимаб
• 2. вемурафениб/добрафениб
• 3. кобиметиниб /траметиниб
• 4. ниволумаб
Правильный ответ: вемурафениб/добрафениб
При наличии мутации в гене BRAF V600 целесообразно назначить таргетную терапию, которая имеет наибольшую эффективность в лечении, чем химиотерапия.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕЛАНОМЫ КОЖИ, RUSSCO 2018
(1)
10. Вопрос
Опухолевые клетки при пятом уровне инвазии меланомы по Кларку располагаются в
• 1. сетчатом слое дермы
• 2. сосочковом слое дермы
• 3. подкожно-жировой клетчатке
• 4. базальном слое
Правильный ответ: подкожно-жировой клетчатке
Согласно анатомическому строению кожи опухолевые клетки при пятом уровне инвазии меланомы по Кларку располагаются в сетчатом слое дермы
Меланома кожи у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Показанием для выполнения биопсии сторожевого лимфатического узла является глубина инвазии +________+ мм
• 1. до 1
• 2. 0,75
• 3. до 0,75
• 4. более 1
Правильный ответ: более 1
Показанием для проведение биопсии сторожевого л/у является глубина инвазии более 1мм
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи, 2014
(1)
12. Вопрос
Сторожевым лимфатическим узлом является
• 1. лимфатический узел, в котором раньше остальных копится краситель или радиофармацевтический препарат
• 2. любой регионарный лимфатический узел, накапливающий радиофармацевтический препарат
• 3. любой регионарный лимфатический узел, не накапливающий радиофармацевтический препарат
• 4. первый лимфатический узел на пути лимфатического оттока от опухоли
Правильный ответ: первый лимфатический узел на пути лимфатического оттока от опухоли
Сторожевой л/у – это л/у который первый стоит на оттоке от опухолевого образования
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи, 2014
(1)
Онкология - кейс 90
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина, 40 лет, направлен к врачу-онкологу врачом-дерматологом
1.2. Жалобы
Рост в течение 7 лет пигментного образования на коже спины
1.3. Анамнез заболевания
Пациент отмечает, что около 7 лет назад жена обратила внимание на появление «странной родинки» на коже спины. К врачу в течение 7 лет пациент не обращался, но в настоящее время жена настояла на посещении врача-дерматолога. Врач-дерматолог, выполнив простой осмотр, рекомендовал консультацию онколога.
1.4. Анамнез жизни
Пациент строитель, в летнее время часто работает с открытым торсом
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 85 кг, рост 180 см. Температура тела 36,6° С. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту. Выдох немного удлинён. Пальпация. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 98% Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 67 уд в мин, АД 120/00 мм.рт.ст. Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
К основному методу обследования для постановки диагноза относится
• 1. визуальный осмотр всех кожных покровов
• 2. позитронно-эмиссионная томография в режиме «все тело»
• 3. эпилюминисцентная дерматоскопия
• 4. УЗИ образования кожи спины кожным датчиком
• 5. осмотр с лампой Вуда
Правильные ответы: визуальный осмотр всех кожных покровов; эпилюминисцентная дерматоскопия
При первом обращении пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи настоятельно рекомендуется расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов (включая волосистую часть головы и стопы).
Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г., Ассоциация онкологов России
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2. Физикальное облседование (стр.24).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
Использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии), может существенно повышать точность неинвазивной диагностики и уменьшать потребность в выполнении биопсии.
Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г., Ассоциация онкологов России
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2. Физикальное облседование (стр.24).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Визуальный осмотр всех кожных покровов
Визуальный осмотр всех кожных покровов 1.png
* На поверхности кожи спины определяется асимметричное пигментное образование, с неровными границами, диаметром до 4 см, черно-коричневой окраски с белыми участками, возвышающееся над поверхностью кожи, и с наличием узлового элемента в нижней части.
* На коже туловища и конечностей немногочисленные меланоцитарные невусы, по строению пограничные и внутридермальные, без атипии.
3.2. Эпилюминисцентная дерматоскопия
эпилюминисцентная дерматоскопия 1.png
При выполнении эпилюминисцентной дерматоскопии определяется асимметрия пигментации и строения образования, наличие атипичной пигментной сети в периферической части, наличие участков депигментации, наличие симптома бело-голубой вуали.
3.4. УЗИ образования кожи спины кожным датчиком
При УЗИ образования кожи спины высокочастостным датчиком определяется гипоэхогенное образование кожи, нарушающее структуру базальной мембраны, толщиной около 2 мм
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. соскоб с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 2. исследование периферической крови на онкомаркер S100
• 3. мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 4. эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
Правильный ответ: эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
* Для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения, возможно на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительного пигментного образования с отступом не более 5 мм (приемлемый отступ от 1-3 мм (0,1 - 0,3 см). Всегда следует отдавать предпочтение биопсии на всю толщину кожи (будь то эллиптическая эксцизия или инцизионная панч-биопсия) в сравнении с плоскостной (бритвенной) резекцией в том числе экзофитных образований.
* Рекомендуется ориентировать разрезы кожи в направлении ближайшего лимфатического коллектора параллельно лимфатическим сосудам кожи (а не по кожным линиям или естественным складкам), так, чтобы повторное иссечение рубца (если оно потребуется) могло быть выполнено без затруднений.
_Комментарий_: Эксцизионная биопсия подозрительного плоского пигментного образования кожи может быть безопасно выполнена с использованием местной инфильтрационной анестезии. При этом рекомендуется избегать повреждений удаляемого новообразования до его иссечения
* В случае подтверждения диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссекается с большим отступом в сроки до 4-8 недель в зависимости от гистологических характеристик опухоли (см. раздел 3.1 «Лечение локальных стадий заболевания (I-II)»).
* Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры.
Обязательные характеристики:
1. определение максимальной толщины опухоли в мм по Бреслоу;
2. определение уровня инвазии по Кларку;
3. указание о наличии или отсутствии изъязвления первичной опухоли;
4. определение митотического индекса (количество митозов на 1 мм2) при толщине опухоли до 1 мм включительно;
5. оценка периферического и глубокого краев резекции на наличие опухолевых клеток
6. наличие транзиторных или сателлитных метастазов.
Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г., Ассоциация онкологов России
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.5. Биопсия (стр.29).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
Эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием.png
2. Диагноз
3. Вопрос
К наиболее предполагаемому диагнозу относится
• 1. Меланома кожи спины T2aN0M0 (стадия IB по TNM\AJCC 8)
• 2. Пограничный диспластический невус
• 3. Карцинома Меркеля
• 4. Пигментированная форма базальноклеточного рака
Правильный ответ: Меланома кожи спины T2aN0M0 (стадия IB по TNM\AJCC 8)
По данным визуального осмотра и эпилюминисцентной дерматоскопии на поверхности кожи спины определяется пигментное образование, подозрительное на меланому кожи.
По данным гистологического заключения: меланома кожи, толщиной 2 мм по Бреслоу, Кларк III, без изъязвления (pT2a)
Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при эксцизионной биопсии.
Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г., Ассоциация онкологов России
Раздел 1.5.2. Стадирование (стр.14).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
7. Диагноз
Меланома кожи спины T2aN0M0 (стадия IB по TNM\AJCC 8)
3. План обследования
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. УЗИ вен нижних конечностей
• 2. биохимический анализ крови
• 3. биопсию сторожевого лимфоузла
• 4. общий анализ крови
• 5. УЗИ регионарных лимфатических узлов
Правильные ответы: биопсию сторожевого лимфоузла; УЗИ регионарных лимфатических узлов
Предполагаемая стадия IB. Толщина опухоли более 0.8 мм.
|===
|Стадия заболевания |Физикальный осмотр |Инструментальная диагностика |Лабораторная диагностика |Биопсия сторожевого лимфоузла |Молекулярно-генетические тесты
|0, I |Да
a| • УЗИ регионарных лимфатических узлов
• Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов |Нет |Да (при толщине опухоли 0,8 мм и более) |Нет
|===
Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г., Ассоциация онкологов России
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика (стр.25).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
В отсутствие симптомов для выявления скрытых метастазов рекомендовано выполнять диагностические тесты различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и гистологического заключения), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов.
|===
|Стадия заболевания |Физикальный осмотр |Инструментальная диагностика |Лабораторная диагностика |Биопсия сторожевого лимфоузла |Молекулярно-генетические тесты
|0, I |Да
a|• УЗИ регионарных лимфатических узлов
• Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов
|Нет |Да (при толщине опухоли 0,8 мм и более) |Нет
|IIA |Да
a|• УЗИ регионарных лимфатических узлов
• Лучевая диагностика рекомендуется в полном объеме |Нет |Да |Нет
|IIB, IIC, III |Да
a|• УЗИ регионарных лимфоузлов
• Лучевая диагностика в полном объеме
• МРТ головного мозга с в/в контрастом (для стадии III) |Общий и биохимический анализы крови при необходимости |Да (для стадии IIB, IIC) |тест на мутацию BRAF обязателен (для стадии III)
|IV |Да
a|• УЗИ регионарных лимфоузлов
• Лучевая диагностика в полном объеме
• МРТ головного мозга с в/в контрастом
a|1. ЛДГ
2. Общий и биохимический анализы крови |Не применимо |тест на мутацию BRAF обязателен (при меланоме кожи), при отсутствии мутации в гене BRAF – тест на мутацию в гене CKIT
|===
Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г., Ассоциация онкологов России
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика (стр.25).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
9. Результаты
9.1. УЗИ регионарных лимфатических узлов
При УЗИ-исследовании подмышечных лимфоузлов визуализируются симметричные (справа и слева) лимфоузлы, размером до 1 см, без гипоэхогенных включений и нарушений структуры; данных за наличие метастатически измененных лимфоузлов не получено.
9.2. Биопсия сторожевого лимфоузла
По результатам гистологического и иммуногистохимического исследования сторожевого лимфоузла микрометастазов меланомы не выявлено.
4. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводится в условиях
• 1. амбулаторных
• 2. стационарных
• 3. «дневного стационара»
• 4. стационарных (отделение интенсивной терапии)
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. № 604н “Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при меланоме кожи, генерализация и рецидив заболевания”
6. Вопрос
Пациенту показано +____________+ лечение
• 1. лучевое
• 2. химиолучевое
• 3. химиотерапевтическое
• 4. хирургическое
Правильный ответ: хирургическое
Учитывая локализацию заболевания, отсутствие регионарных метастазов показано проведение хирургического лечения.
Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г., Ассоциация онкологов России
Глава 3. Лечение. Раздел 3.1. Лечение локальных стадий заболевания (стр.31).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство, в объеме
• 1. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом от края рубца 1 см
• 2. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом 10 и более см с пластикой
• 3. профилактической регионарной лимфаденэктомии
• 4. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом 5 см
Правильный ответ: реэксцизии послеоперационного рубца с отступом от края рубца 1 см
* Рекомендуется выполнять радикальное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей как основой этап лечения локальной меланомы кожи
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia).
* Выбор хирургического отступа формируется на основании результатов морфологического исследования, а именно толщины опухоли. В настоящее время при уже установленной стадии рекомендуется выполнять следующие отступы:
- 0,5 см для меланомы in situ;
- 1,0 см при толщине опухоли по Бреслоу ≤2 мм;
- 2,0 см при толщине опухоли > 2 мм.
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)
_Комментарий_: Модифицированные варианты резекции с меньшими отступами возможны для сохранения функции органа при меланоме кожи пальцев или кожи ушной раковины .
* Рекомендуется для определения толщины опухоли на первом этапе использовать эксцизионную биопсию пигментного образования с отступом не более 0,5 см. В случае подтверждения диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссекается с большим отступом в сроки 4-8 недели (см также раздел 2.5. «Биопсия»)
Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г., Ассоциация онкологов России
Глава 3. Лечение. Раздел 3.1. Лечение локальных стадий заболевания (стр.31).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в периоперационном периоде относятся
• 1. ингибиторы протонной помпы
• 2. муколитики
• 3. антибиотики
• 4. бронхолитики
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения.
Федеральные клинические рекомендации .»
«Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
9. Вопрос
По классификации TNM у данного больного +__________+ стадия опухолевого процесса
• 1. T1aN0M1. Стадия IV
• 2. T1aN0M0. Стадия Ia
• 3. T 2a N 0 M 0. Стадия Ib
• 4. T 4b N 0 M 0. Стадия II C
Правильный ответ: T 2a N 0 M 0. Стадия Ib
T- первичная опухоль. Опухоль 2.0 мм по Бреслоу, без изъязвления, Кларк III. N- регионарные лимфатические узлы. Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. M- отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов.
По данным TNM/AJCC классификации (8-е издание 2018г)
Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г., Ассоциация онкологов России
Раздел 1.5.2. Стадирование (стр.14).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. динамическое наблюдение
• 2. проведение адьювантной химиотерапии
• 3. проведение дистанционной лучевой терапии на зону удаленной опухоли
• 4. проведение адьювантной иммунотерапии препаратами рекомбинатных интерферонов
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Больные с низким риском прогрессирования (I–IIA стадии)
Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 мес. в течение 5 лет, затем ежегодно. Проведение инструментального обследования только по показаниям.
Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г., Ассоциация онкологов России
Раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение. Стр. 56.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
5. Вариатив
11. Вопрос
Очевидными факторами риска развития меланомы кожи у данного пациента являются
• 1. посещение бань и саун
• 2. работа на открытом воздухе без защиты от УФ-облучения и, как следствие, регулярное и длительное воздействие на кожу УФ-облучения
• 3. курение
• 4. наличие на коже невусов
Правильный ответ: работа на открытом воздухе без защиты от УФ-облучения и, как следствие, регулярное и длительное воздействие на кожу УФ-облучения
Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В (длина волны 290 - 320 нм) и типа А (длина волны 320-400 нм).
Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г., Ассоциация онкологов России
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.2. Этиология и патогенез (стр.9).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
12. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту показано с периодичностью 1 раз в
• 1. год
• 2. три месяца
• 3. полгода в течение первых пяти лет, затем ежегодно
• 4. месяц
Правильный ответ: полгода в течение первых пяти лет, затем ежегодно
«Больные с низким риском прогрессирования (I–IIA стадии)
Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 мес. в течение 5 лет, затем ежегодно. Проведение инструментального обследования только по показаниям.»
Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г., Ассоциация онкологов России
Раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение. Стр. 56.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
Онкология - кейс 91
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 77 лет госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.2. Жалобы
На постоянные боли в грудной клетке справа, кашель и общую слабость.
1.3. Анамнез заболевания
Указанные жалобы беспокоят около 3 месяцев. К врачу не обращался. Неделю тому назад при профилактической флюорографии в верхней доле правого легкого обнаружено периферическое бугристое образование 6.5*4.5 см с нечетким контуром и участком инфильтрации по направлению к корню. Кроме того, отмечено расширение корня легкого справа. Консультирован фтизиатром, данных за специфическую патологию не выявлено и пациент направлен на консультацию к торакальному хирургу с подозрением на злокачественную опухоль легкого.
1.4. Анамнез жизни
* страдает сахарным диабетом 2 типа, легкое течение, в течение 5 лет, в настоящее время фаза компенсации;
* курит сигареты в течение 46 лет, по пачке сигарет в день;
* профессиональный анамнез: более 30 лет работал комбайнером;
* аллергических реакций не было;
* отец скончался от рака пищевода.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 172 см, масса тела 70 кг. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферические лимф. узлы не увеличены. Дыхание жесткое, выслушивается хорошо во всех отделах; хрипы сухие непостоянные с обеих сторон. ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 140/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
У данного пациента очевидным фактором риска развития рака легкого является
• 1. возраст
• 2. профессия
• 3. сахарный диабет
• 4. курение
Правильный ответ: курение
У подавляющего большинства пациентов, страдающих от РЛ (85–90%) развитие заболевания связано с курением, как активным, так и пассивным. Кроме того, к факторам риска можно отнести облучение (проведенную ранее лучевую терапию (ЛТ) по поводу других опухолей внутригрудной локализации), воздействие радона, асбеста, мышьяка.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
2. Вопрос
Для диагностики местной распространенности опухолевого процесса больному показано выполнение
• 1. линейной (послойной) томографии
• 2. компьютерной томографии
• 3. рентгенография в 2-х проекциях
• 4. ультразвукового исследования грудной клетки
Правильный ответ: компьютерной томографии
Рекомендуется проведение КТ органов грудной клетки от уровня выше верхней апертуры до уровня окончания реберных синусов (включая надпочечники) всем пациентам с подозрением на РЛ, по данным рентгенографии органов грудной полости, или при невозможности исключить РЛ на основе клинического обследования при отсутствии изменений на рентгенограммах.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
3. Вопрос
При подозрении на злокачественную опухоль легкого обязательным диагностическим методом обследования должно быть
• 1. выполнение фибробронхоскопии
• 2. оперативное диагностическое вмешательство
• 3. ультразвуковое исследование грудной клетки
• 4. определение опухолевых маркеров в крови
Правильный ответ: выполнение фибробронхоскопии
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проведение бронхологического исследования (фибробронхоскопии) при центральном расположении опухолевого узла в легком или периферическом расположении новообразования, но с наличием «дренирующего» бронха с целью оценки локализации, распространенности опухолевого процесса и получения материала для патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала (в том числе цитологического исследования).
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
4. Вопрос
Для верификации диагноза в рассматриваемом случае фибробронхоскопии должна быть дополнена
• 1. чрезбронхиальной биопсией под электромагнитной навигацией
• 2. нативным прокрашиванием
• 3. чрезбронхиальной биопсией под УЗ-навигацией
• 4. забором смывов из бронхов
Правильный ответ: чрезбронхиальной биопсией под УЗ-навигацией
В случае неэффективности или альтернативы трансторакальной биопсии для верификации диагноза может быть использована торакоскопия или трансбронхиальная или транспищеводная биопсия под УЗ-навигацией EUS/EBUS (Ультразвуковая навигация для проведения малоинвазивной манипуляции) в случаях прилежания первичной опухоли к стенке трахеи, пищевода или перибронхиальном росте.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
2. Диагноз
5. Вопрос
У пациента диагностирован Периферический плоскоклеточный рак правого легкого (S3) размерами 6.5*4.5 см, что соответствует символу Т +_____+ по системе TNM (8-е издание, 2017)
• 1. 2а
• 2. 2b
• 3. 3
• 4. 1b
Правильный ответ: 3
Т3 – опухоль от 51 до 70 мм в диаметре в наибольшем измерении или прямая инвазия в грудную стенку (включая париетальную плевру и опухоли верхней борозды), диафрагмальный нерв, париетальный перикард, а также метастатические узлы (узел) в той же доле.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
3. План обследования
6. Вопрос
По данным компьютерной томографии, у пациента увеличены (до 1.5 см.) лимфатические узлы средостения справа, для верификации их метастатического поражения показана
• 1. медиастинотомия по Чемберлену
• 2. прескаленная биопсия по Даниельсу
• 3. диагностическая миниторакотомия
• 4. медиастиноскопия
Правильный ответ: медиастиноскопия
Проведение трансбронхиальной или трансэзофагеальной пункции (EBUS/EUS), медиастиноскопии, торакоскопии [8,9] рекомендуется пациентам при подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов средостения (N2–3) для оценки распространенности процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
7. Вопрос
При подозрении на метастатическое поражение костей скелета показано
• 1. исследование онкомаркеров крови
• 2. проведение рентгенографии позвоночника и длинных трубчатых костей
• 3. выполнение остеосцинтиграфии
• 4. определение в крови кальция и щелочной фосфатазы
Правильный ответ: выполнение остеосцинтиграфии
Всем пациентам c установленным диагнозом РЛ рекомендуется выполнение остеосцинтиграфии для уточнения распространенности заболевания и для контроля эффективности лечения при невозможности проведения ПЭТ/КТ с 18ФДГ всего тела.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
4. Диагноз
8. Вопрос
У больного диагностировано поражение T3N0М0, что соответствует +_____+ стадии рака легкого по международной классификации стадий злокачественных новообразований TNM (8-е издание, 2017)
• 1. IIB
• 2. IIA
• 3. IB
• 4. IIIA
Правильный ответ: IIB
T3N0М0 соответствует IIВ стадии рака легкого по международной классификации стадий злокачественных новообразований TNM (8-е издание, 2017)
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
5. Лечение
9. Вопрос
После неоадъювантной терапии пациенту планируется анатомическая резекция верхней доли правого легкого и
• 1. двусторонняя медиастинальная лимфодиссекция
• 2. выборочная медиастинальная лимфодиссекция
• 3. ипсилатеральная медиастинальная лимфодиссекция
• 4. удаление «сторожевых» лимфатических узлов
Правильный ответ: ипсилатеральная медиастинальная лимфодиссекция
Минимальным онкологически обоснованным объемом операции у пациентов рекомендуется считать лобэктомию, билобэктомию или пневмонэктомию с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией для увеличения выживаемости пациентов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
10. Вопрос
При патоморфологическом исследовании удаленной доли следует указать: гистологическое строение опухоли, pT, pN и
• 1. наличие изменений в медиастинальной клетчатке
• 2. состояние краев резекции
• 3. характер изменений висцеральной плевры
• 4. состояние окружающей опухоль паренхимы
Правильный ответ: состояние краев резекции
Рекомендуется при проведении патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей удаленного опухолевого препарата отражать в заключении следующие параметры для верификации диагноза: состояние краев резекции, гистологическое строение опухоли, рТ, рN(с указанием локализации, общего числа исследованных и пораженных лимфатических узлов).
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
11. Вопрос
После радикальной операции у пациента установлена распространенность опухолевого процесса в виде: pT3pN1M0 (IIIА ст.), т.о. в дальнейшем пациенту требуется проведение
• 1. наблюдения онколога по месту жительства
• 2. адъювантной химиотерапии
• 3. комбинированной иммунотерапии
• 4. конформной лучевой терапии
Правильный ответ: адъювантной химиотерапии
Пациенты с IIA - IIIB (T3N2) стадией считаются потенциально операбельными, им рекомендуется комбинированное лечение с применением ХТ (хирургическое вмешательство + адъювантная ХТ) с целью повышения выживаемости данных пациентов [23]. После завершения 1-4 курсов платиносодержащей ХТ пациентам с положительной экспрессии PDL1 в ≥ 1% опухолевых клеток рекомендуется поддерживающая ИТ атезолизумабом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
6. Вариатив
12. Вопрос
Диспансерное наблюдение представленного пациента следует проводить с периодичностью каждые _____ месяца(ев) в течение первых трех лет
• 1. 3
• 2. 2
• 3. 4
• 4. 6
Правильный ответ: 3
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность наблюдения врачом-онкологом пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения РЛ: каждые 3 мес в течение первых 3 лет и каждые 6 мес в течение 4-го и 5-го годов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
Онкология - кейс 92
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больная Л. 53 лет обратилась к онкологу в специализированную клинику.
1.2. Жалобы
на кровянистые выделения из правого соска
1.3. Анамнез заболевания
Около недели назад стала отмечать скудные бурые выделения из правого соска, пачкающие белье.
1.4. Анамнез жизни
* Сопутствующая патология: сахарный диабет второго типа (уровень сахара крови 7-10 ммоль/л), диабетическая полинейропатия, гипертоническая болезнь II степени, 2 стадии. +
* Опухолевые заболевания в семье: отрицает.
* Замужем. Роды-2. Аборт-5. Лактация до 1 года, без осложнений. Перименопауза.
* Аллергический анамнез: на антибиотики пенициллинового ряда - крапивница!
* Профессиональные вредности отсутствуют.
* Вредные привычки: отрицает.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 140/80 мм рт.ст., ЧСС 76 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза методами обследования являются
• 1. дуктография, маммография
• 2. анализ крови на онкомаркер СА15-3
• 3. физикальное обследование
• 4. сцинтимаммография
• 5. кор-биопсия под УЗИ-навигацией
• 6. цитологическое исследование выделений из соска правой молочной железы
Правильные ответы: дуктография, маммография; физикальное обследование; цитологическое исследование выделений из соска правой молочной железы
При возникновении патологических выделений из сосков рекомендуется выполнить билатеральную маммографию и дуктографию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015г.
(1)
(2)
Рекомендуется физикальный осмотр, включающий пальпацию молочных желез и зон регионарного метастазирования (подмышечных, над-, подключичных). При осмотре необходимо обратить внимание на симметрию молочных желез, состояние сосково-ареолярного комплекса, наличие отека кожи, других кожных симптомов. Определить наличие и характер выделений из сосков, наличие или отсутствие точки давления. При пальпации необходимо обратить внимание на размер и консистенцию лимфоузлов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
При наличии патологических выделений из соска для постановки диагноза необходима цитологическая (мазки-отпечатки) или гистологическая (биопсия соска) верификация диагноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
2. Вопрос
Правильной последовательностью мероприятий для постановки диагноза в данном клиническом случае будет
• 1. дуктография+маммография, цитологическое исследование выделений из соска
• 2. физикальный осмотр, цитологическое исследование выделений из соска, маммография + дуктография
• 3. физикальный осмотр, маммография, цитологическое исследование выделений из соска, дуктография
• 4. маммография, цитологическое исследование выделений из соска, дуктография, физикальный осмотр
Правильный ответ: физикальный осмотр, цитологическое исследование выделений из соска, маммография + дуктография
Введение контрастного вещества при дуктографии целесообразно выполнить после физикального осмотра и взятия материала из соска для цитологического исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
(2)
(3)
3. Вопрос
Консультация клинического генетика у данной пациентки рекомендуется в случае отягощенного семейного анамнеза и
• 1. цитологически верифицированного рака молочной железы
• 2. во всех случаях выявления доброкачественной патологии
• 3. только в возрасте пациентки до 40 лет
• 4. рецидивирующего течения заболевания
Правильный ответ: цитологически верифицированного рака молочной железы
Генетическое тестирование рекомендуется при отягощенном наследственном анамнезе – наличии РМЖ у 2 и более близких родственников.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
2. Диагноз
4. Вопрос
С учетом полученных данных обследования предположительный диагноз: _____ правой молочной железы
• 1. Узловая мастопатия на фоне гиперпролактинемии
• 2. Внутрипротоковая папиллома
• 3. Секретирующая аденома
• 4. Папиллярный рак
Правильный ответ: Внутрипротоковая папиллома
Диагноз поставлен на основании клинико-рентгенологических данных. Цитологически верифицирован.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
(2)
5. Вопрос
С целью уточнения морфологического диагноза иммуногистохимическое исследование
• 1. не показано, требуется иммуноцитохимическое исследование
• 2. не показано
• 3. не является обязательным методом диагностики в случае планирования хирургического лечения
• 4. показано всем пациенткам с патологией молочных желез
Правильный ответ: не показано
При цитологическом диагнозе внутрипротоковая папиллома в иммуногистохимическом исследовании нет необходимости, это не повлияет на тактику лечения
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
3. Лечение
6. Вопрос
При диагнозе внутрипротоковая папиллома лечение необходимо проводить
• 1. во всех случаях
• 2. в экстренном порядке
• 3. только после динамического контроля в случае роста папиллом
• 4. только по желанию пациентки
Правильный ответ: во всех случаях
Учитывая необходимость дифференцировать эту патологию с внутрипротоковым раком, а также высокий риск малигнизации (10-33%), лечение внутрипротоковой папилломы молочной железы обязательно.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015г.
(1)
7. Вопрос
Пациентке планируется лечение
• 1. антиэстрогенами (тамоксифен 10 мг 4 мес.)
• 2. индинолом-форте (2к.х2 р/день 3 мес.)
• 3. хирургическое
• 4. фитотерапией (мастодинон 30к.х 2р/день 3 мес.)
Правильный ответ: хирургическое
При диагнозе «внутрипротоковая папиллома молочной железы» основным методом лечения является хирургический в объеме секторальной резекции со срочным гистологическим исследованием.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015г.
(1)
8. Вопрос
Пациентке выполнено хирургическое вмешательство в объеме
• 1. секторальной резекции со срочным гистологическим исследованием
• 2. энуклеации опухоли
• 3. подкожной мастэктомии справа
• 4. секторальной резекции и биопсии сигнального лимфатического узла
Правильный ответ: секторальной резекции со срочным гистологическим исследованием
Учитывая доброкачественный характер новообразования, показана операция в объеме секторальной резекции молочной железы.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015г.
(1)
9. Вопрос
При неоднозначном ответе срочного гистологического исследования - «окончательный ответ после планового исследования» объем операции
• 1. увеличивается до мастэктомии
• 2. не меняется
• 3. увеличивается до радикальной мастэктомии
• 4. дополняется биопсией сигнального лимфатического узла
Правильный ответ: не меняется
В случае неподтвержденного диагноза «рак молочной железы» при срочном гистологическом исследовании объем операции не увеличивается при доброкачественных патологиях молочной железы. Тактика дальнейшего лечения - после получения планового гистологического исследования операционного материала.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
10. Вопрос
В дальнейшем пациентке показано наблюдение
• 1. хирурга по месту жительства
• 2. гинеколога женской консультации
• 3. врача-онколога
• 4. маммолога
Правильный ответ: врача-онколога
Пациенты с доброкачественными патологиями молочных желез после проведенного хирургического лечения требуют диспансерного наблюдения у врача-онколога.
ПРИКАЗ ОТ 15 МАРТА 2022 ГОДА N 168Н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ВЗРОСЛЫМИ"
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Пациентка предъявляет жалобы на возникшие в последнее время выраженные вегетативные симптомы, перепады настроения, подъемы артериального давления, которые появились на фоне нарушений менструального цикла. Корригирующая заместительная гормонотерапия
• 1. возможна под наблюдением гинеколога и консультировании онколога
• 2. рекомендуется только при отсутствии носительства мутантных BRCA
• 3. назначается в виде применения низкодозированных пероральных контрацептивов
• 4. невозможна ни при каких обстоятельствах
Правильный ответ: возможна под наблюдением гинеколога и консультировании онколога
Корригирующая заместительная гормонотерапия возможна под наблюдением гинеколога и консультировании онколога/
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. 2014 г.
(1)
12. Вопрос
Внутрипротоковая папиллома относится к классу +______+ по МКБ-10
• 1. D05
• 2. N60
• 3. С50
• 4. D24
Правильный ответ: D24
D24 Доброкачественное новообразование молочной железы
Международная классификация болезней 10-го пересмотра
Онкология - кейс 93
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больная С., 72 года, обратилась к гинекологу.
1.2. Жалобы
На зуд в области наружных половых органов, жжение в области правой половой губы при мочеиспускании.
1.3. Анамнез заболевания
В течение нескольких лет использовала мази местно, с переменным эффектом.
1.4. Анамнез жизни
Гинекологический анамнез: Р – 1, А – 1, В – 0. Постменопауза 24 года.
1.5. Объективный статус
Данные объективного обследования:
* Состояние удовлетворительное. Вес 77 кг, рост 168 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, не увеличены, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 99%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 135/90 мм рт. ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
Обследование пациентки следует начать с
• 1. осмотра и пальпации образования вульвы, осмотра шейки матки в зеркалах, бимануального исследования, пальпации периферических лимфатических узлов
• 2. ультразвукового исследования брюшной полости
• 3. лабораторного исследования крови на онкомаркеры (СА-125, НЕ4, РЭА, SCC)
• 4. магнитно-резонансной томографии мягких тканей промежности, органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, регионарных лимфатических узлов
Правильный ответ: осмотра и пальпации образования вульвы, осмотра шейки матки в зеркалах, бимануального исследования, пальпации периферических лимфатических узлов
Рекомендуются тщательное общее физикальное обследование и врачебный гинекологический осмотр: осмотр и пальпация образования вульвы, осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование, пальпация периферических лимфатических узлов.
При гинекологическом осмотре тщательно осматриваются наружные половые органы, слизистая влагалища с целью выявления отека, трещин, эрозий, изъязвления слизистых оболочек, участков мокнутия. При отеках, трещинах и эрозиях отмечаются болевые ощущения, серозные, кровянистые и гнойные выделения. Для неоплазии в области клитора характерно проявление наиболее выраженного болевого синдрома. Распад новообразования проявляется массивным кровотечением и обильными зловонными выделениями. На последних стадиях отекает лобок и конечности, нарушается мочеиспускание и возникают запоры. Метастазы распространяются с током лимфы. Сперва вторичные опухоли появляются в паховых, а затем в подвздошных и подчеревных лимфатических узлах. Клиническая картина болезни в терминальной стадии дополняется субфебрильной температурой, общей слабостью, снижением работоспособности и утомляемостью.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак вульвы, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 2. биопсия опухоли и ее морфологическое исследование
• 3. ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости
• 4. аспирационная биопсия эндометрия
Правильный ответ: биопсия опухоли и ее морфологическое исследование
Выполнение биопсии опухоли и ее морфологическое исследование - главный диагностический критерий при плоскоклеточном раке вульвы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак вульвы, 2024 г.
(1)
3. Вопрос
Необходимым инструментальным методом обследования, который наиболее точно позволяет судить о распространенности первичной опухоли, является
• 1. вульвоскопия
• 2. офисная гистероскопия с целью визуальной оценки слизистой цервикального канала и полости матки
• 3. УЗИ органов малого таза
• 4. магнитно-резонансная томография (МРТ/КТ) с контрастированием
Правильный ответ: магнитно-резонансная томография (МРТ/КТ) с контрастированием
МРТ/КТ с контрастированием с наибольшей чувствительностью и убедительностью способны выявить распространенность опухоли в мягких тканях, наличие метастазов в лимфатических узлах.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак вульвы, 2024 г.
(1)
2. Диагноз
4. Вопрос
Предположительным диагнозом является
• 1. Тяжелая дисплазия вульвы VIN III
• 2. Рак шейки матки Т2N0M0
• 3. Лейкоплакия вульвы
• 4. Рак вульвы Т1бN0M0
Правильный ответ: Рак вульвы Т1бN0M0
По данным бимануального гинекологического осмотра, МРТ органов малого таза и гистологического заключения выставлен следующий клинический диагноз: Рак вульвы сT1bN0M0
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак вульвы, 2024 г.
(1)
(2)
3. Лечение
5. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. магнитно-резонансную томографию (МРТ/КТ) органов малого таза
• 2. анализ крови на онкомаркеры СА-125, НЕ-4, SCC
• 3. вульвоскопию
• 4. магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию (МРТ/КТ) органов малого таза
Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования и выбора тактики лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак вульвы, 2024 г.
(1)
6. Вопрос
Объем хирургического лечения при раке вульвы Т1бN0M0 включает
• 1. широкое иссечение опухоли
• 2. радикальную локальную резекцию
• 3. пахово-бедренную лимфаденэктомию
• 4. гемивульвэктомию
Правильный ответ: радикальную локальную резекцию
Рекомендуется при плоскоклеточном раке вульвы Т1bN0M0 (IB) стадии при латеральном поражении (≥ 1 см от средней линии) выполнение радикальной локальной резекции или радикальной вульвэктомии с пахово-бедренной лимфаденэктомии на стороне поражения или с биопсией сторожевых лимфатических узлов на стороне поражения (при обнаружении метастазов рекомендуются адъювантная химиолучевая терапия или односторонняя паховобедренная лимфаденэктомия с последующей химиолучевой терапией).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак вульвы, 2024 г.
(1)
(2)
4. Диагноз
7. Вопрос
По этиологическому фактору развития плоскоклеточный рак вульвы включает
• 1. травматический канцерогенез
• 2. радиационный канцерогенез
• 3. плоскоклеточные раки, этиология которых неизвестна
• 4. термический канцерогенез
Правильный ответ: плоскоклеточные раки, этиология которых неизвестна
По этиологическому фактору развития плоскоклеточный рак вульвы разделяют на две группы:
* Большая группа — плоскоклеточные раки, этиология которых неизвестна (кератозный, HPV-негативный вариант).
* Меньшая группа — базалоидные и веррукозные опухоли, индуцированные папилломавирусами человека (HPV-позитивный вариант).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак вульвы, 2024 г.
(1)
5. Лечение
8. Вопрос
У данной больной применим вариант лучевой терапии в виде
• 1. брахитерапии
• 2. дистанционной лучевой терапии
• 3. дистанционного облучение электронами
• 4. подведения локального буста
Правильный ответ: дистанционной лучевой терапии
Дистанционная ЛТ проводится в режиме ежедневного фракционирования РД 2 Гр (принятой в России) 5 раз в неделю. Перерывы во время курса лечения должны быть минимальны. Важным моментом является подведение максимальных доз с использованием 3D конформного облучения или технологии IMRT до СД 50 Гр при адъювантном виде лечении, и до 60 – 64 Гр при самостоятельной лучевой терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак вульвы, 2024 г.
(1)
9. Вопрос
Симптоматическая терапия рекомендуется при
• 1. обнаружении онкомаркера SCC
• 2. наличии выпота в брюшной полости
• 3. болевом синдроме
• 4. обнаружении онкомаркера СА-125
Правильный ответ: болевом синдроме
Рекомендуется при лечении болевого синдрома проведение дистанционной лучевой терапии, медикаментозной терапии в зависимости от причины болевого синдрома.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак вульвы, 2024 г.
(1)
10. Вопрос
Периодичность наблюдения по месту жительства в течение первых двух лет составляет 1 раз в
• 1. полгода
• 2. 3 месяца
• 3. год
• 4. месяц
Правильный ответ: 3 месяца
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность приемом (осмотров, консультаций) врача-онколога после завершения лечения по поводу плоскоклеточного РВ:
* каждые 3 месяца. в течение первых 2 лет;
* каждые 6 мес. с 3-го по 5-й год после завершения лечения;
* каждые 12 мес. начиная с 6-го года после завершения лечения
* или при появлении жалоб
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак вульвы, 2024 г.
(1)
11. Вопрос
Химиолучевое лечение после операции в случае необходимости проводят в сроки не позднее _____ дней
• 1. 14
• 2. 10
• 3. 28
• 4. 20
Правильный ответ: 28
Выполнена химиолучевой терапии не позже 28 дней от выявления метастатической болезни или хирургического удаления первичной опухоли при наличии метастазов (в отсутствии послеоперационных осложнений)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак вульвы, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
В послеоперационном периоде для определения дальнейшей тактики лечения необходима консультация
• 1. врача-хирурга
• 2. врача-терапевта
• 3. врача-онколога
• 4. врача-генетика
Правильный ответ: врача-онколога
Выполнение консультации онколога в послеоперационном периоде для определения тактики дальнейшего лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак вульвы, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 94
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 63 лет обратилась к торакальному хирургу-онкологу.
1.2. Жалобы
На постоянный сухой кашель.
1.3. Анамнез заболевания
При прохождении диспансеризации по месту жительства на флюорографии выявлено образование правого легкого. Направлена на КТ грудной клетки, где образование подтвердилось. Обратилась к фтизиатру по месту жительства, при комплексном обследовании туберкулез не подтвердился. После чего обратилась в онкологический диспансер.
1.4. Анамнез жизни
* Вредные привычки отрицает.
* ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Гипертоническая болезнь 3 степени 2 стадии, риск ССО 4. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
* Отягощенный семейный анамнез: у матери - рак желудка.
1.5. Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 85 кг, рост 178 см. Температура тела 36,60С. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Выдох немного удлинён.
Пальпация. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание не выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы, ЧДД 16 уд в мин. РO2 98%.
1. План обследования
1. Вопрос
К основным инструментальным методам обследования для постановки диагноза относятся
• 1. спирометрия
• 2. флюорография
• 3. рентгенологическое исследование легких
• 4. фибробронхоскопия
• 5. компьютерная томография с внутривенным контрастированием
Правильные ответы: фибробронхоскопия; компьютерная томография с внутривенным контрастированием
Бронхоскопия позволяет не только исследовать гортань, трахею и все бронхи, но и непосредственно увидеть локализацию опухоли , определить границы ее распространения , косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
Метод КТ является основным в первичной диагностике опухолевого процесса в грудной клетке, позволяет наиболее точно оценить первичную опухоль и состояние лимфатических узлов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
(3)
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. определение опухолевых маркеров
• 2. бронхоскопия с биопсией
• 3. бактериологическое исследование крови и мокроты
• 4. трансторакальная пункция
Правильный ответ: бронхоскопия с биопсией
Путем бронхоскопии с биопсией получают материал для гистологического исследования. Онкологический диагноз может быть подтвержден только на основании морфологического заключения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
2. Диагноз
3. Вопрос
Наиболее вероятным диагнозом является
• 1. Метастаз рака другой локализации в нижнюю долю правого легкого
• 2. Туберкулез
• 3. Нижнедолевая пневмония слева
• 4. Центральный рак нижней доли правого легкого
Правильный ответ: Центральный рак нижней доли правого легкого
По данным КТ: в хвостовой части корня правого легкого определяется опухоль 3.2х2.5см, с нечеткими контурами, верхний полюс опухоли прилежит к междолевой плевре, которая утолщена на 0.5 см
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
(3)
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. коагулограмму, эзофагогастродуоденоскопию
• 2. МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием, сцинтиграфию скелета
• 3. УЗИ вен нижних конечностей, общий анализ крови
• 4. ЭКГ, биохимический анализ крови
Правильный ответ: МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием, сцинтиграфию скелета
Необходимо знать о наличии отдаленных метастазов. Наиболее частая локализация метастазов при раке легкого: головной мозг, кости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводится в +__________+ условиях
• 1. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 2. «дневного стационара»
• 3. стационарных (торакального отделения)
• 4. амбулаторных (на дому)
Правильный ответ: стационарных (торакального отделения)
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется только в условиях стационара.
Наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическому вмешательству, ЛТ, в том числе контактной, дистанционной и других видов, лекарственной терапии и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
6. Вопрос
Пациенту показано +_____________+ лечение
• 1. хирургическое
• 2. химиотерапевтическое
• 3. лучевое
• 4. химиолучевое
Правильный ответ: хирургическое
Учитывая локализацию, отсутствие других проявлений заболевания. Для морфологической верификации опухоли
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
7. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство в объеме
• 1. пневмонэктомии справа
• 2. нижней лобэктомии правого легкого с медиастинальной лимфодиссекцией
• 3. билобэктомии справа
• 4. торакоскопической резекция нижней доли правого легкого
Правильный ответ: нижней лобэктомии правого легкого с медиастинальной лимфодиссекцией
По данным Клинических рекомендаций по раку легкого, при центральном образовании в легком, рекомендовано удаление пораженной доли с регионарной лимфодиссекцией
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
8. Вопрос
Для определения гистогенеза опухоли необходимо проведение +_____________+ исследования
• 1. иммуногистохимического
• 2. иммуноцитохимического
• 3. бактериологического (операционного материала)
• 4. молекулярно-генетического
Правильный ответ: иммуногистохимического
Данная методика основана на выявлении в анализируемом образце ткани белков, специфичных для того или иного вида клеток, что позволяет отличить один вид опухоли от другого, а также выявить маркеры, отвечающие за лекарственную чувствительность опухолевой ткани.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
4. Диагноз
9. Вопрос
На основании данных гистологического и иммуногистохимического исследования (количество митозов в 10 полях зрения 0-1, индекс Ki 67 ≤5%, G1) заключения сформулирован заключительный диагноз
• 1. Центральная нейроэндокринная опухоль нижней доли правого легкого (атипичный карциноид) T3N2M0
• 2. Центральная нейроэндокринная опухоль нижней доли правого легкого (типичный карциноид) T1N1M0
• 3. Центральный рак нижней доли правого легкого T1N2M0
• 4. Центральная нейроэндокринная опухоль нижней доли правого легкого (атипичный карциноид) T1N2M0
Правильный ответ: Центральная нейроэндокринная опухоль нижней доли правого легкого (типичный карциноид) T1N1M0
ИГХ: В опухолевых клетках выявлена тотальная экспрессия цитокератина 18, синаптофизина, фокальная экспрессия хромогранина А, CD56 (N-CAM). В опухолевых клетках не обнаружена экспрессия цитокератина 20. Индекс мечения Ki-67 менее 1% опухолевых клеток. Иммунофенотип опухолевых клеток соответствует иммунофенотипу карциноидной опухоли. Индекс пролиферации опухолевых клеток соответствует индексу типичного карциноида.
*Заключение*: Типичный карциноид
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
5. Лечение
10. Вопрос
На основании данных ИГХ исследования операционного материала: морфологическая картина опухоли легкого соответствует диагнозу типичного карциноида с негативным ИГХ-статусом рецепторов соматостатина 2А типа и 5 типов пациенту показана
• 1. лучевая терапия
• 2. гормонотерапия
• 3. таргетная терапия
• 4. химиотерапия
Правильный ответ: таргетная терапия
Таргетная терапия может использоваться в I линии лечения высокодифференцированных НЭО легких при отсутствии рецепторов к соматостатину.
Практические рекомендации по лекарственному лечению нейроэндокринных опухолей лёгких и тимуса, 2018г
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
11. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара рекомендовано
• 1. химиолучевое лечение
• 2. динамическое наблюдение, КТ с внутривенным контрастированием
• 3. лечение химиопрепаратами
• 4. лучевое лечение
Правильный ответ: динамическое наблюдение, КТ с внутривенным контрастированием
С целью раннего выявления прогрессирования заболевания с целью своевременного начала лекарственной терапии или выполнения хирургического лечения при операбельных опухолях
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
6. Вариатив
12. Вопрос
Отличие типичного карциноида от атипичного заключается в количестве митозов в 10 полях зрения
• 1. <22
• 2. >20
• 3. <20
• 4. <2
Правильный ответ: <2
Практические рекомендации по лекарственному лечению НЭО легких и тимуса 2018г, классификация и определение стадии
Практические рекомендации по лекарственному лечению НЭО легких и тимуса
(1)
Онкология - кейс 95
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка 75 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
1.2. Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, головокружение, слабость в правых конечностях, судорожные приступы
1.3. Анамнез заболевания
Со слов больной, 13.06.2015 г утром, находясь на даче, почувствовала головокружение, слабость в правых конечностях, подергивание 1 пальца правой руки на фоне АД-170/100 мм рт.ст. Бригадой БСМП была госпитализирована в ГКБ№ 81 г. Москвы с подозрением на ОНМК. При проведении КТ головного мозга выявлено объемное образование в левой теменной доле головного мозга. В стационаре пациентке проводилась симптоматическая терапия с незначительным эффектом. Выписана из больницы с рекомендацией консультации в профильном учреждении. Пациентка направлена на консультацию в онкологический центр.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: ИБС, стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь с повышением АД до 160-180/80 мм рт.ст. Атеросклероз БЦА. Многоузловой зоб. Эутиреоз. ХОБЛ. Хронический бронхит. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Подострый варикотромбофлебит притока МПВ слева. Глаукома.
* перенесенные операции: геморроидэктомия в 1990 году. Грыжесечение (пупочная грыжа) в 1998 году.
Травмы: травма плечевой кости справа в 2013 году.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей нет
* аллергические реакции на медикаменты отрицает
* опухолевые заболевания в семье: отец и 2 брата страдали раком желудка.
1.5. Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 3. Вес 65 кг, рост 170 см. Температура тела 36,3°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор снижен. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 76/мин, АД 135/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
_Неврологический статус_: Сознание ясное. Умеренно выраженные головные боли (общемозговая симптоматика). Правша. Движение глаз: нарушений нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Нарушения мимики нет. Симптомов орального автоматизма нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Пирамидная симптоматика: правосторонний гемипарез силой 3,5-4 балла. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Мышечный тонус не изменен. Пароксизмальная симптоматика. Менингиальный синдром отрицательный.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимый для постановки диагноза инструментальный метод обследования
• 1. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
• 2. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 3. КТ головного мозга с контрастным усилением
• 4. перфузионная МСКТ головного мозга
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Стандартом предоперационного инструментального обследования является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах с получением Т1- , Т2-взвешенных изображений и FLAIR.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Результаты инструментального метода обследования
3.1. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
В левой теменной доле определяется неправильной формы, с нечеткими и неровными контурами объемное образование размерами 3,0х2,2х2,5 см с наличием умеренно выраженной зоны перифокального отека мозгового вещества, срединные структуры не смещены. В области описанных изменений определяется сужение субарахноидальных пространств и сглаженность борозд. После контрастного усиления определяется неоднородное, достаточно интенсивное накопление контраста вышеописанным образованием.
*Заключение:* МР-картина объемного образования в левой теменной доле.
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением.jpg
3.4. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
Выраженные изменения биоэлектрической активности коры головного мозга с признаками дисфункции срединных структур, снижения порога судорожной готовности с межполушарной асимметрией в лобно-теменной области слева, за счет очаговой медленноволновой и эпилептиформной активности.
2. Диагноз
2. Вопрос
Диагноз, который можно поставить данному больному на основании анамнеза заболевания и проведенного обследования
• 1. Метастаз в левой теменной доле без выявленного первичного очага
• 2. Менингиома левой теменной области
• 3. Глиобластома grade IV
• 4. Анапластическая астроцитома левой теменной доли головного мозга
Правильный ответ: Глиобластома grade IV
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: Со слов больной, 13.06.2015 г утром, находясь на даче, почувствовала головокружение, слабость в правых конечностях, подергивание 1 пальца правой руки на фоне АД-170/100 мм рт.ст. Бригадой БСМП была госпитализирована в ГКБ№ 81 г. Москвы с подозрением на ОНМК. При проведении КТ головного мозга выявлено объемное образование в левой теменной доле головного мозга.
* Описание МРТ головного мозга: в левой теменной доле определяется неправильной формы, с нечеткими и неровными контурами объемное образование размерами 3,0х2,2х2,5 см с наличием умеренно выраженной зоны перифокального отека мозгового вещества, срединные структуры не смещены. В области описанных изменений определяется сужение субарахноидальных пространств и сглаженность борозд. После контрастного усиления определяется неоднородное, достаточно интенсивное накопление контраста вышеописанным образованием. Заключение: МР-картина объемного образования в левой теменной доле. Неврологический дефицит: общемозговая, пароксизмальная симптоматика, пирамидная симптоматика.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
5. Диагноз
Глиобластома grade IV
3. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо провести
• 1. цитологическое исследование опухоли
• 2. церебральную ангиографию
• 3. МР-диффузию всего тела
• 4. морфологическое исследование
Правильный ответ: морфологическое исследование
Гистологический диагноз устанавливается на основании критериев, изложенных в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.).
Первым этапом производится изучение гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином под световым микроскопом с увеличениями в 100, 200 и 400 раз, сопоставление гистологических препаратов с гистологическими критериями, изложенными в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.).
Если мнение о природе опухоли и степени малигнизации совпадает у трех специалистов-патоморфологов, то формулируется диагноз, включающий название опухоли с указанием степени злокачественности (WHO Grade I - II для доброкачественных опухолей и WHO Grade III - IV для злокачественных опухолей).
В некоторых случаях необходимо иммуногистохимическое исследование опухоли с определением индекса мечения пролиферативного маркера Ki-67 для уточнения степени малигнизации опухоли.
В случае малого количества биопсийного материала, отсутствия гистологических признаков злокачественности и очагово повышенном до 7-8% индексе мечения пролиферативного маркера Ki-67 допускается формулировка «глиома (астроцитома, эпендимома) WHO Grade II с тенденцией в Grade III».
В случае злокачественной астроцитарной глиомы с митозами, пролиферацией эндотелия сосудов, но при отсутствии некрозов, допускается формулировка «злокачественная астроцитома WHO Grade III-IV».
Молекулярно-генетические факторы, определяющие прогноз – IDH-1,2-мутации, метилирование гена MGMT (оба – благоприятные).
Гистологическое заключение: глиобластома Grade IV (WHO), Ki-67=15%/
Молекулярно-генетическое исследование опухоли: в исследованном материале метилирования гена MGMT не обнаружено. В генах IDH1 и IDH2 мутаций не обнаружено.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.2.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Лечение
4. Вопрос
Выбором тактики лечения пациентки будет
• 1. хирургическое лечение
• 2. стереотаксическая биопсия опухоли
• 3. лучевая терапия на весь объем головного мозга
• 4. стереотаксическая радиохирургия на область опухоли
Правильный ответ: хирургическое лечение
Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли с целью разрешения внутричерепной гипертензии и уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала. Удаление опухоли должно быть оптимально как можно более полным, но без функционального риска.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Лечение 3.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
5. Вопрос
На втором этапе лечения пациентки будет проведена терапия
• 1. лучевая на весь объем головного мозга (СОД 37,5Гр.)
• 2. лучевая на ложе удаленной опухоли
• 3. таргетная (Авастин (Бевацизумаб)-5 мг/кг внутривенно 1 раз в 2 недели в течение 6 месяцев)
• 4. антиконвульсантная (карбамазепин 200 мг 4 раза в сутки, внутрь в течение 6 месяцев)
Правильный ответ: лучевая на ложе удаленной опухоли
Стандартным режимом дистанционной фракционированной ЛТ является облучение ложа удаленной опухоли (или опухоли) {plus} 2 см вокруг с суммарной очаговой дозой 55-60 Гр за 25 – 30 фракций (по 1,8-2,0 Гр на фракцию), подведенных за 5 – 6 недель с ежедневным приемом Темозоломида (Темодала)-75 мг/м2/сутки, внутрь.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Лечение 3.2.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
6. Вопрос
На 3- м этапе пациентке следует рекомендовать химиотерапию по схеме
• 1. паклитаксел-175 мг/м2 (300 мг) {plus} Карбоплатин AUC=5 (450 мг) внутривенно в 1-й день, курсы химиотерапии 1 раз в 3 недели
• 2. темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня
• 3. топотекан 4 мг / м2 в / в в 1‑й, 8‑й и 15‑й дни, каждые 4 недели, до 6 курсов
• 4. гемцитабин – 800 мг/м2 (1400 мг в сутки) в 1 и 8 дни, в/в {plus} Цисплатин-75 мг/м2 (130 мг в сутки) в 1 день, внутривенно в 1-й день, курсы химиотерапии 1 раз в 3 недели
Правильный ответ: темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня
Рекомендуется проведение до 6 курсов химиотерапии по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня. Со второго курса химиотерапии, при отсутствии гематологической токсичности III-IV степени после первого курса химиотерапии, Темозоломид (Темодал) – 200 мг/м2/сутки (400 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней), на фоне антиэметиков (Латран или Зофран)
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Лечение 3.3.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Оценкой эффекта лекарственного лечения будет проведение контрольной МРТ
• 1. 2 раза в год в течение 5 лет
• 2. каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
• 3. 1 раз в год в течение 5 лет
• 4. 1 раз в год в течение 3 лет
Правильный ответ: каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
Практические рекомендации по лекарственному первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Наблюдение 5.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
8. Вопрос
Методом лечения при прогрессировании заболевания является
• 1. динамическое наблюдение в течение 1 месяца с последующим проведение повторного МРТ исследования головного мозга с контрастным усилением
• 2. 2-я линия химиотерапии
• 3. противосудорожная терапия (Кеппра по 1000 мг 2 раза в сутки, внутрь, 6 месяцев)
• 4. назначение глюкокортикостероидов (дексаметазон 4 мг 3 раза в сутки, внутримышечно в течение 2 месяцев)
Правильный ответ: 2-я линия химиотерапии
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Лечение 3.3.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
9. Вопрос
Методом обследования при прогрессировании процесса в головном мозге (продолженный рост опухоли) является
• 1. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
• 2. КТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 3. ПЭТ/КТ головного мозга с метионином
• 4. перфузионная МСКТ головного мозга
Правильный ответ: ПЭТ/КТ головного мозга с метионином
При появлении признаков радионекроза, энцефалопатии показано выполнение ПЭТ с метионином, с целью дифференциального диагноза между лучевым некрозом и рецидивом опухоли.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Лечение 3.2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
10. Вопрос
Стереотаксическая биопсия опухоли проводится в случае
• 1. невозможности проведения блокового удаления опухоли
• 2. подозрения на опухолевое поражение головного мозга для определения тактики лечения пациентов
• 3. мультифокального поражения, диффузного характера роста опухоли, двухсторонней локализации с вовлечением мозолистого тела, поражения срединных структур
• 4. метастатического поражения ЦНС, так как при первичных опухолях головного мозга рекомендовано субтотальное или тотальное удаление опухоли
Правильный ответ: мультифокального поражения, диффузного характера роста опухоли, двухсторонней локализации с вовлечением мозолистого тела, поражения срединных структур
Стереотаксическая биопсия (СТБ) должна быть использована в случаях затрудненного дифференциального диагноза (с воспалительными, дегенеративными заболеваниями, метастатическим поражением ЦНС и другими болезнями), а также в случаях, когда хирургическое удаление невозможно или нецелесообразно (мультифокальное поражение, диффузный характер роста опухоли, двухстороння локализация с вовлечением мозолистого тела, поражение срединных структур и т.п.) (рекомендация). При подозрении на лимфому головного мозга по данным нейровизуализации и клинической картины, выполнение СТБ (а не удаления опухоли) с целью установления диагноза является стандартом.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Лечение 3.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Дифференциальный диагноз следует проводить с
• 1. диффузной астроцитомой
• 2. анапластической астроцитомой
• 3. метастатическим поражением головного мозга
• 4. глиосаркомой
Правильный ответ: метастатическим поражением головного мозга
Дифференциальная диагностика при первичных опухолях головного мозга проводится с метастатическими опухолями мозга, абсцессами, демиелинизационными или воспалительными изменениями.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
12. Вопрос
К клиническим признакам и симптомам заболевания относят
• 1. почечную недостаточность
• 2. неврологический дефицит
• 3. сердечно-сосудистые нарушения
• 4. печеночную недостаточность
Правильный ответ: неврологический дефицит
Симптомы болезни зависят от того, какой участок головного мозга поражен опухолью, и общемозговых признаков. К общемозговым симптомам относится в первую очередь головная боль – обычно, это первый сигнал болезни. Головная боль носит распирающий характер, чаще возникает по утрам, после сна, при наклоне головы, напряжении брюшного пресса и т.д. Перед возникновением боли появляется чувство тяжести, распирания в голове, тошноты. Постепенно головная боль становится постоянной, сопровождается тошнотой и рвотой. К другим симптомам относятся также различные психические расстройства, которые чаще возникают у пожилых людей. Это различные нарушения сознания, снижаются внимание и сосредоточенность, затруднено восприятие и осмысление происходящего, больные медленно разговаривают, с трудом подыскивают слова и т.д. При нарастании внутричерепного давления это состояние нарастает и может перейти в кому. К местным симптомам опухоли относятся различные двигательные расстройства, например, в виде паралича одной половины тела, судорожных подергиваний отдельных участков тела, зрительных, слуховых нарушений и т.д.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Злокачественные глиомы.png
Злокачественные глиомы (grade).png
Злокачественные глиомы art3.png
Рецидивы злокачественных глиом.png
Рецидивы злокачественных глиом таблица.png
Онкология - кейс 96
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент А. 67 лет обратился в поликлинику по месту жительства.
1.2. Жалобы
На периодические боли за грудиной, нарастающее затруднение при прохождении твердой пищи при глотании в течение 3 месяцев, снижение массы тела на 5 кг за последние 2 месяца, тошноту, периодическую рвоту только что съеденной пищей с прожилками темного цвета.
1.3. Анамнез заболевания
Пациент отмечает появления чувства дискомфорта за грудиной при приеме твердой пищи в течение последних 3-х месяцев, за последний месяц отметил затрудненное прохождение твердой пищи по пищеводу, в настоящее время проходит только жидкая и полужидкая пища. К врачу не обращался. Похудел на 5 кг за последние 2 месяца. В настоящее время отмечает нарастание симптомов, появление непостоянных болей за грудиной давящего характера. Со слов, курит с 21 года в среднем по 20-25 сигарет в сутки, употребляет крепкие спиртные напитки.
1.4. Анамнез жизни
* Сопутствующие заболевания: ИБС, Артериальная гипертензия.
* Курильщик, стаж более 20 лет, по 20-25 сигарет в сутки.
* Пенсионер. Профессиональных вредностей не имел.
* Аллергические реакции не отмечает.
1.5. Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 87 кг, рост 170 см. Температура тела 36,6 °С.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, тургор незначительно снижен. Над легкими дыхание несколько ослаблено, проводится во все отделы, аускультативно сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 145/95 мм.рт.ст, PS - 82 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Аускультативно перистальтика ясная. Со слов стул регулярный, периодически темного цвета. Мочеиспускание свободное.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. общий анализ мочи
• 2. коагулограмма
• 3. общий анализ крови
• 4. биохимический анализ крови
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови
Анемия у пациента раком пищевода является следствием хронической кровопотери и недостаточного поступления железа из-за нарушения питания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
Опухоли активно потребляют аминокислоты, так как необходимы для синтеза белка, являющегося строительным материалом для формирования новых клеток, из-за этого уровень общего белка и альбумина в крови снижаются. Недостаточное питание из-за дисфагии при водит к меньшему поступлению белка в организм, что приводит к нарастанию белковой недостаточности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. ПЭТ-КТ
• 2. эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
• 3. R-логическое исследование пищевода с контрастированием
• 4. КТ органов грудной клетки и брюшной полости с в / в контрастированием
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Позволяет визуализировать внутрипросветный компонент опухоли и получить материал для морфологического подтверждения диагноза, оценить распространённость первичной опухоли по пищеводу, степень стеноза, риск перфорации или кровотечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Данному пациенту на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования можно поставить диагноз
• 1. Рубцовая стриктура пищевода
• 2. Рак грудного отдела пищевода
• 3. Лифома пищевода
• 4. Сдавливание пищевода извне
Правильный ответ: Рак грудного отдела пищевода
* Результат эзофагогастродуоденоскопии, при которой определяется стенозирующая опухоль пищевода
* Результаты морфологического исследования биопсии
* КТ данные за объемное образование средней трети пищевода
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
4. Вопрос
Дисфагия у пациента +_____+ стадии
• 1. II
• 2. I
• 3. IV
• 4. III
Правильный ответ: I
Классификация дисфагии, предложенная профессором А.И. Савицким:
I стадия – затруднение при глотании твердой пищи,
II стадия – затруднение при глотании кашицеобразной пищи,
III стадия – затруднение при глотании жидкости,
IV стадия – полная непроходимость.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
При раке пищевода наиболее частым гистологическим вариантом опухоли встречается
• 1. плоскоклеточный рак
• 2. аденокарцинома
• 3. карциносаркома
• 4. мелкоклеточный рак
Правильный ответ: плоскоклеточный рак
Рак пищевода развивается из плоских эпителиальных клеток выстилающих пищеводную трубку
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
6. Вопрос
Выбором метода лечения, показанным данному пациенту, является
• 1. предоперационная ХЛТ + хирургическое лечение
• 2. паллиативная химиотерапия
• 3. только хирургическое лечение
• 4. самостоятельная ХЛТ
Правильный ответ: предоперационная ХЛТ + хирургическое лечение
Основным методом лечения является хирургический, однако неудовлетворительные отдаленные результаты необходимо комбинировать хирургическое вмешательство с химиотерапией или предоперационной химиолучевой терапией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
(2)
7. Вопрос
Необходимым оптимальным режимом предоперационной ХЛТ является
• 1. 3 курса цисплатин + ДЛТ СОД 60 Гр + 3 курса цисплатин
• 2. паклитаксел/карбоплатин еженедельно 5 введений + ДЛТ до СОД 45-50 Гр
• 3. 2 курса химиотерапии 5-ФУ + ДЛТ СОД 30 Гр
• 4. 1 введение паклитаксел/карбоплатин + ДЛТ СОД 20 Гр
Правильный ответ: паклитаксел/карбоплатин еженедельно 5 введений + ДЛТ до СОД 45-50 Гр
Оптимальным режимом химиолучевой терапии как для плоскоклеточного рака, так и для аденокарциномы является еженедельное введение паклитаксела и карбоплатина на фоне 5 недель лучевой терапии. В крупном рандомизированном исследовании, сравнивавшем эффективность комбинированного и чисто хирургического лечения при раке пищевода, этот режим в составе предоперационной химиолучевой терапии позволил добиться патоморфологически полной регрессии опухоли у 49 % больных плоскоклеточным раком и 23 % больных аденокарциномой и улучшил общую 5-летнюю выживаемость больных с 34 % до 47 %. Токсичность режима была приемлемой, послеоперационная летальность в обеих группах составила 4 %.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
(2)
8. Вопрос
Рак пищевода, инфильтрирующий стенку органа до мышечного слоя включительно при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов, соответствует характеристике по системе TNM
• 1. T2N0M0
• 2. T2N1M0
• 3. T4aN0M0
• 4. T3N0M0
Правильный ответ: T2N0M0
Международная классификация стадий злокачественных новообразований TNM 7 пересмотра.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
9. Вопрос
В течение первых двух лет после окончания комбинированного лечения контрольное обследование следует проводить с периодичностью 1 раз в
• 1. месяц
• 2. три месяца
• 3. 8 месяцев
• 4. год
Правильный ответ: три месяца
Пациентов после радикального лечения (хирургия или химиолучевая терапия) – каждые 3-6 месяцев в первые 2 года, далее каждые 6-12 месяцев в последующие 3-5 лет, затем – ежегодно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
10. Вопрос
Фактором негативного прогноза у пациентов при раке пищевода является
• 1. дифференцировка опухоли G2
• 2. отсутствие периневральной инвазии
• 3. наличие опухолевых клеток в крае резекции
• 4. выраженная потеря массы до начала лечения
Правильный ответ: наличие опухолевых клеток в крае резекции
Факторы негативного прогноза:
* дифференцировка ≥G3;
* наличие опухолевых клеток в краях резекции;
* лимфатическая, сосудистая или периневральная инвазия;
* уровень инвазии (вовлечение подслизистого слоя стенки пищевода), >pT1sm1.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Основным видом оперативного вмешательства при раке пищевода является
• 1. экстирпация пищевода
• 2. операция Льюиса
• 3. операция Гартмана
• 4. операция Уиппла
Правильный ответ: операция Льюиса
Основным видом операции при раке нижне-грудного отдела пищевода является субтотальная резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой стеблем желудка или сегментом толстой кишки с билатеральной двухзональной медиастинальной лимфодиссекцией из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов (операция типа Льюиса) с формированием анастомоза в апертуре правой плевральной полости выше уровня v. azygos. При локализации опухоли выше уровня бифуркации трахеи рекомендовано выполнение экстирпации пищевода с формированием анастомоза на шее.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
При выявлении метастазов рака пищевода в шейно-надключичных лимфатических узлах после ранее проведенного радикального лечения, в первую очередь, следует назначить
• 1. СAR-T терапию
• 2. химиолучевую терапию
• 3. симптоматическое лечение
• 4. хирургическое лечение
Правильный ответ: химиолучевую терапию
При метастазах в надключичных лимфатических узлах терапией выбора также является самостоятельная химиолучевая терапия. У отдельных пациентов с изолированным поражением надключичных лимфатических узлов может быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении после предоперационной химиолучевой терапии. Поражение чревных лимфатических узлов также не является противопоказанием к проведению химиолучевой терапии с последующим решением вопроса об оперативном лечении.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 97
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 57 лет направлена районным онкологом в МНИОИ им. П.А. Герцена
1.2. Жалобы
На периодические боли в левой поясничной области.
1.3. Анамнез заболевания
При обследовании в поликлинике по месту жительства выявлено кистозно-солидное образование левой почки размерами до 45 мм в диаметре.
1.4. Анамнез жизни
Детские инфекции. ОРВИ. Курит 15 лет по 1 пачке в день. Работает бухгалтером.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 59 кг, рост 165 см. Температура тела 36,6° С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 130/80 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
Для постановки диагноза необходимо провести
• 1. обзорную урографию
• 2. компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
• 3. рентгенографию органов грудной клетки
• 4. экскреторную урографию
Правильный ответ: компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
КТ – наиболее информативный метод обследования, позволяющий оценить распространённость и локализацию процесса, состояние зон регионарного метастазирования, вовлечение чашечнолоханочной системы, метастатическое поражение органов брюшной полости, распространение опухоли на почечную и нижнюю полую вены.
Рекомендуется выполнение спиральной КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (почек) с внутривенным (в/в) болюсным контрастированием, мультипланарной, и, при необходимости, – трехмерной реконструкцией изображений всем пациентам с опухолью почки. Контрастирование в/в следует проводить во всех случаях, если не выявлены противопоказания к введению йодсодержащих контрастирующих препаратов. При выявлении противопоказаний к КТ с в/в контрастированием допускается заменить на МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
К наиболее предполагаемому диагнозу относится
• 1. Рак левой почки сT1bN0M0
• 2. Ангиомиолипома левой почки
• 3. Рак левой почки сT3N0M0
• 4. Киста левой почки
Правильный ответ: Рак левой почки сT1bN0M0
По данным УЗИ и КТ забрюшинного пространства определяется опухолевое образование размером 41х46х39 мм. При контрастировании распределение препарата активное, негомогенное. Стадирование рака почки осуществляется в соответствии с классификацией TNM UICC 8-го пересмотра (2017 г.). Категории pT и pN соответствуют клиническим категориям T и N .
Т1b — опухоль >4 см, но <7 см в наибольшем измерении
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2025 г.
(1)
3. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. УЗИ парааортальных лимфоузлов
• 2. общий анализ крови
• 3. биохимический анализ крови
• 4. компьютерную томографию органов грудной клетки
Правильный ответ: компьютерную томографию органов грудной клетки
Компьютерная томография грудной клетки — наиболее чувствительный метод оценки состояния лёгких. Пациентам с подтвержденным диагнозом ПКР стадии ≥cT1b и/или cN1 и/или имеющих общие симптомы заболевания, и/или с выявленной анемией и тромбоцитозом рекомендуется проведение КТ органов грудной клетки (в ряде случаев с в/в болюсным контрастированием) с целью оценки состояния органов грудной клетки и исключения метастатического поражения
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2025 г.
(1)
2. Лечение
4. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводиться в +_______________+ условиях
• 1. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 2. стационарных
• 3. «дневного стационара»
• 4. амбулаторных (на дому)
Правильный ответ: стационарных
Наиболее эффективным методом лечения ПКР остается хирургический. Клинически локализованные формы ПКР (стадии сТ1-T2N0M0) являются показанием к РП или радикальной нефрэктомии (РН). Новообразования, размер и локализация которых позволяют выполнить органосохраняющие операции, рассматриваются как показания к РП. Для остальных случаев методом выбора лечения клинически локализованного ПКР является РН.Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2025 г.
(1)
5. Вопрос
Пациенту показано _____ лечение
• 1. химиотерапевтическое
• 2. хирургическое
• 3. химиолучевое
• 4. лучевое
Правильный ответ: хирургическое
учитывая локализацию заболевания, отсутствие регионарных и отдаленных метастазов, показано проведение хирургического лечения.Рекомендуется выполнение резекции почки (РП), в том числе лапароскопической РП, у пациентов с клинически локализованными формами ПКР (стадии сТ1-T2N0M0) в случаях, если размер и локализация опухоли позволяют выполнить органосохраняющие операции
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2025 г.
(1)
6. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство, в объеме
• 1. радиочастотной термоабляции опухоли левой почки
• 2. резекции левой почки
• 3. радикальной нефрэктомии
• 4. таргетной терапии сунитинибом
Правильный ответ: резекции левой почки
Рекомендуется выполнение резекции почки (РП), в том числе лапароскопической РП, у пациентов с клинически локализованными формами ПКР (стадии сТ1-T2N0M0) в случаях, если размер и локализация опухоли позволяют выполнить органосохраняющие операции
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в периоперационном периоде, относятся
• 1. НПВС
• 2. муколитики
• 3. антибиотики
• 4. спазмолитики
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации .»
«Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
8. Вопрос
По классификации TNM UICC 8-го пересмотра (2017 г.) у данной пациентки
• 1. T1аN0M0. Стадия I
• 2. T2aN0M0. Стадия II
• 3. T1bN0M1. Стадия IV
• 4. T1bN0M0. Стадия I
Правильный ответ: T1bN0M0. Стадия I
Стадирование рака почки осуществляется в соответствии с классификацией TNM UICC 8-го пересмотра (2017 г.). Категории pT и pN соответствуют клиническим категориям T и N
cТ1b – опухоль >4 см, но ≤7 см в наибольшем измерении, не выходит за пределы почки
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2025 г.
(1)
(2)
9. Вопрос
В послеоперационном периоде в программу реабилитации fast track rehabilitation («быстрый путь») и программу ERAS (early rehabilitation after surgery – ранняя реабилитация после операции) входит
• 1. проведение массажа с первых суток после операции
• 2. раннее энтеральное питание
• 3. применение назогастрального зонда
• 4. обезболивание только в/в опиоидными анальгетиками
Правильный ответ: раннее энтеральное питание
Рекомендуется проведение тактики fast track rehabilitation («быстрый путь») и программы ERAS (early rehabilitation after surgery – ранняя реабилитация после операции) в периоперационном периоде после хирургического лечения ПКР. Тактика fast track rehabilitation и ERAS, включающая комплексное обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, раннюю мобилизацию (активизация и вертикализация) пациентов, уже с 1–2-х суток после операции не увеличивает риски ранних послеоперационных осложнений, частоту повторных госпитализаций. Тактика fast track rehabilitation уменьшает длительность пребывания в стационаре и частоту послеоперационных осложнений. Тактика fast track эффективна и безопасна у пациентов урологического профиля.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2025 г.
(1)
10. Вопрос
После выписки из стационара пациентке следует рекомендовать
• 1. проведение адъювантной химиотерапии
• 2. проведение адъювантной иммунотерапии
• 3. проведение дистанционной лучевой терапии
• 4. диспансерное наблюдение
Правильный ответ: диспансерное наблюдение
Наблюдение после хирургического лечения почечно-клеточного рака I стадии рекомендуется в целях своевременного выявления и предупреждения осложнений и обострений заболевания
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2025 г.
(1)
3. Вариатив
11. Вопрос
К факторам риска развития рака паренхимы почки у этой пациентки относится
• 1. профессиональные вредности
• 2. активный образ жизни
• 3. промедление в обращении к онкологу
• 4. курение
Правильный ответ: курение
Этиология рака паренхимы почки неоднородна. Доказано увеличение риска развития ПКР по мере увеличения массы тела и возраста. Предположительными факторами риска заболевания являются курение и артериальная гипертензия (АГ).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту показано с периодичностью
• 1. 1 раз в 6 мес. в течение года, затем каждый год в течение 3 лет
• 2. 1 раз в 3 мес. в течение 3 лет затем каждый год в течение 5 лет
• 3. 1 раз в 3 мес. в течение года, затем каждый год
• 4. 1 раз в 6 мес. в течение 3 лет, затем каждый год в течение 5 лет
Правильный ответ: 1 раз в 3 мес. в течение года, затем каждый год
Рекомендуется в целях своевременного выявления и предупреждения осложнений и обострений заболевания соблюдать следующую периодичность обследований пациентов после хирургического лечения ПКР I стадии:
* сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование через 3, 6 и 12 мес после РП или РН, далее – ежегодно;
* выполнение общего и биохимического анализов крови через 3, 6 и 12 мес после РП или РН, далее – ежегодно;
* предпочтительно выполнение КТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в контрастированием (при отсутствии противопоказаний) или - менее желательно - УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства через 3, 6 и 12 мес после РП или РН, далее – ежегодно;
* рентгенография или КТ грудной полости ежегодно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 98
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больной В. 67 лет обратился на прием к гастроэнтерологу
1.2. Жалобы
на общую слабость, снижение массы тела на 5 кг за последние 2 месяца, периодические ноющие боли в эпигастральной области, чувство тяжести после еды, тошноту, эпизодическую рвоту ранее съеденной пищей
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 2-х месяцев, когда впервые отметил общую слабость, чувство тяжести после приема пищи. Лечился самостоятельно, принимал спазмолитические и ферментные препараты с незначительным положительным эффектом.
В связи с нарастанием болевого синдрома, присоединением рвоты после приема пищи обратился за медицинской помощью. Похудел на 5 кг в течение 2 месяцев.
1.4. Анамнез жизни
В течении последних 5 лет наблюдался у терапевта по поводу гастрита. Тяжелые сопутствующие заболевания отрицает. Периодически отмечал боли в желудке на фоне нерегулярного питания. Рекомендованное терапевтом лечение не выполнял. Курит с 15 лет, периодически употребляет крепкие алкогольные напитки. Дед по линии отца умер от рака желудка. По профессии – слесарь.
1.5. Объективный статус
При осмотре: пациент пониженного питания, рост 188 см, вес 53 кг. Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности, тургор кожи несколько снижен. Тоны сердца приглушены, АД 110/75 мм рт. ст., пульс 72 уд/мин. Язык влажный, без налета. Живот не вздут, мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастральном отделе. Аускультативно перистальтика активная, шума «плеска» нет.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. общий анализ крови
• 2. коагулограмма
• 3. биохимический анализ крови
• 4. общий анализ мочи
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка 2020г. Раздел 2.3
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4
Клинические рекомендации АОР Рак желудка 2020г. Раздел 2.3
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
3. Результаты лабораторных методов обследования
3.1. Общий анализ крови
=== Наименование Нормы| Результат
Гемоглобин 130,0 - 160,0 муж. +
120,0 – 140,0 95,0
Лейкоциты| 4,00 - 9,00 7,3 Эритроциты
4,00 - 5 Тромбоциты
150,0 - 320,0 225,0 СОЭ
2 - 15 ===
3.2. Биохимический анализ крови
=== Наименование| Результат
Билирубин 3,0 - 15,7
АЛТ| 15,0 - 25,7 АСТ| 15,0 -
29,5 Белок 65,0 – 85,0
51,8 Альбумин| 35,0 – 27,0
===
3.3. Общий анализ мочи
=== Наименование| Результат
цвет| соломенно-желтый прозрачность| полная
белок| 0,03‰ глюкоза| нет
кетоновые нет
билирубин| нет уробилин| не повышен
цилиндры| нет эритроциты| единичные в поле зрения
лейкоциты| единичные в препарате соли| оксалаты - немного
бактерии| незначительное количество слизь
умеренно ===
3.4. Коагулограмма
=== Наименование| Результат
АЧТВ| 28-35 31 сек Протромбиновое
9-12 9 сек Протромбин по Квику
80-110% 100% МНО| 0,9-1,5
1,0 ===
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. рентгеноконтрастное исследование желудка
• 2. эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
• 3. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейно-надключичных лимфатических узлов
• 4. КТ органов брюшной полости, малого таза
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
ЭГДС - основной метод обследования желудка, позволяющий с высокой чувствительностью и специфичностью выявить опухолевое поражение, осуществить забор материала для морфологической верификации, а также оценить риск развития осложнений (стеноз, кровотечение, перфорация). Прочие методы инструментальной диагностики (рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография) являются уточняющими в оценке распространенности опухолевого процесса.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка 2020г. Раздел 2.4
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
В антральном отделе желудка по большой кривизне определяется инфильтративно-изъязвленная опухоль, с налетом фибрина, общим размером 2.5х3.0 см, выполнена множественная биопсия. В области привратника просвет желудка циркулярно сужен, эндоскоп с трудом проведен за луковицу двенадцатиперстной кишки. В просвете желудка определяется не значительное застойное содержимое с примесью старой пищи. Результат биопсии – гистолгоическая картина соответствует умереннодифференцированной аденокарциноме.
2. Диагноз
3. Вопрос
Какой диагноз можно поставить данному пациенту на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования?
• 1. GIST(Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка)
• 2. Хроническая язва желудка с рубцовым сужением привратника
• 3. Лимфома желудка
• 4. Рак антрального отдела желудка cT3N0M0, II стадии
Правильный ответ: Рак антрального отдела желудка cT3N0M0, II стадии
Критерии диагноза:
* Клинические данные (чувство тяжести после приема незначительного количества пищи, тошнота, рвота после приема пищи)
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы
* Анемия, гипоальбуминемия.
* По данным эндоскопического исследования определяется циркулярная опухолевая инфильтрация стенки желудка в антральном отделе с участками изъязвления на поверхности, суживающая его просвет
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Разделы 2.1-2.4
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
(2)
7. Диагноз
Рак антрального отдела желудка cT3N0M0, II стадии
4. Вопрос
При раке желудка наиболее частым гистологическим вариантом опухоли является
• 1. смешанный железисто-плоскоклеточный рак
• 2. плоскоклеточный рак
• 3. аденокарцинома
• 4. переходноклеточный рак
Правильный ответ: аденокарцинома
Подавляющая часть новообразований желудка составляют аденокарциномы и перстневидноклеточный рак, тк эти опухоли образуются из железистого эпителия.
Клинические рекомендации АОР рак желудка (2020). Раздел 1.5.1
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Основным вариантом лечения на первом этапе у данного пациента является
• 1. выполнение хирургического лечения
• 2. проведение лучевой терапии
• 3. проведение химиолучевой терапии
• 4. проведение адъювантной химиотерапии
Правильный ответ: выполнение хирургического лечения
Рекомендуется выполнять хирургическое лечение рака желудка T1-4NxM0. Абсолютные онкологические противопоказания при раке желудка – наличие отдаленных метастазов. Операцию в этих случаях выполняют только по витальным показаниям больным с осложненным течением опухолевого процесса (перфорация, кровотечение, стеноз) в резекционном объеме, лимфодиссекция не показана.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Раздел 3.2
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
6. Вопрос
При поражении опухолью только антрального отдела желудка и кишечном гистологическом типе по Lauren (умеренно-дифференцированная аденокарцинома G2), объемом вмешательства на желудке у пациента является
• 1. формирование обходного гастроэнтероанастомоза
• 2. гастрэктомия
• 3. дистальная субтотальная резекция желудка
• 4. проксимальная субтотальная резекция желудка
Правильный ответ: дистальная субтотальная резекция желудка
Дистальная субтотальная резекция желудка (ДСРЖ) показана при раке антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжёлой дисплазии и рака in situ в остающейся части желудка.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Раздел 3.2
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показана лимфадиссекция в объеме
• 1. D0
• 2. D2
• 3. D1
• 4. D3
Правильный ответ: D2
D2
Стандартным объёмом вмешательства на лимфатической системе при раке желудка в настоящее время считают удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка (расширенная лимфодиссекция D2). Рутинное выполнение парааортальной лимфаденэктомии (D3) нецелесообразно, поскольку она не улучшает выживаемость больных и сопровождается большей частотой осложнений без улучшения отделенных результатов.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Раздел 3.2
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
8. Вопрос
В случае интраоперационного выявления канцероматоза брюшины или метастатическом поражении печени, пациенту необходимо выполнение
• 1. комбинированного хирургического вмешательства с удалением отдаленных метастазов
• 2. шунтирующей операции в объеме гастроэнтеростомии
• 3. паллиативной гастрэктомии
• 4. дистальной субтотальной резекции желудка, лимфаденэктомии D2
Правильный ответ: шунтирующей операции в объеме гастроэнтеростомии
В случае стенозирующих опухолей антрального отдела желудка при нерезектабельном опухолевом процессе или выявлении отдаленных метастазов, с целью восстановления пассажа пищи показано формирование обходных анастомозов( гастроэнтеростомия).
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Раздел 3.5
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
9. Вопрос
При метастатическом поражении 5 регионарных лимфоузлов по данным гистологического исследования операционного материала при отсутствии противопоказаний, методом послеоперационного лечения для пациента является
• 1. неоадъювантная лучевая терапия
• 2. контрольный осмотр каждые 2-3 месяца
• 3. гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия
• 4. адъювантная химиотерапия
Правильный ответ: адъювантная химиотерапия
Рекомендуется назначение адъювантной химиотерапии у больных раком желудка при pT2-4N1-3M0. В рандомизированных исследованиях показано, что назначение после хирургического лечения с D2–лимфодиссекцией перорального фторпиримидина S1 в течение 12 мес. при II-III стадиях рака желудка привело к достоверному улучшению 3–летней ОВ с 70,1 до 80,1% , а назначение после операции режима XELOX на протяжении 6 мес –к увеличению 3–летней БРВ с 59 до 74% (p<0,0001) при всех стадиях распространенности: II, IIIA, IIIB.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Раздел 3.5
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
10. Вопрос
После хирургического лечения проводить контрольное обследование в течение первого года следует с периодичностью один раз в
• 1. месяц
• 2. три месяца
• 3. год
• 4. полгода
Правильный ответ: три месяца
Контрольное обследование после первичного лечения рака желудка проводят по определенному графику: 3 мес. — в течение 1-го года после операции, каждые 3–6 мес. — на протяжении 2-го и 3-го года после операции, затем — ежегодно.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка RUSSCO 2018.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. 2018
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
При выборе схемы лекарственной терапии метастатического рака желудка необходимо учитывать
• 1. наличие Helicobacter pylori
• 2. рецепторы половых гормонов
• 3. наличие мутации гена KRAS
• 4. HER-2 статус опухоли
Правильный ответ: HER-2 статус опухоли
Наличие положительной экспрессии рецепторов Her-2-neu позволяет использовать в лекарственной терапии рака желудка таргетный препарат Трастузумаб.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Раздел 3.4
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
12. Вопрос
При лабораторной диа-гностике рака желудка используют онкомаркеры
• 1. СА 125
• 2. PSA
• 3. SCC
• 4. СА 72.4, СА-19.9, РЭА
Правильный ответ: СА 72.4, СА-19.9, РЭА
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка RUSSCO 2018.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. 2018
(1)
Онкология - кейс 99
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 78 лет обратился к врачу-онкологу.
1.2. Жалобы
На запоры, общую слабость, снижение веса на 5 кг за 5 месяцев.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больным в течении 5 месяцев, когда появились вышеуказанные симптомы.
1.4. Анамнез жизни
В анамнезе у пациента 10 лет назад паховое грыжесечение справа.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 76 кг, рост 168 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Грудные железы симметричны, без визуальных и пальпаторных симптомов опухолевой и иной патологии. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 17 уд в мин. Ро2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 77 уд в мин, АД 120/70 мм рт. ст.
Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
К методам обследования для постановки диагноза относятся
• 1. ПЭТ/КТ
• 2. колоноскопия с биопсией
• 3. физикальный осмотр с пальцевым исследованием
• 4. УЗИ органов брюшной полости
• 5. определение уровня РЭА
• 6. ирригоскопия
Правильные ответы: колоноскопия с биопсией; физикальный осмотр с пальцевым исследованием; определение уровня РЭА
Больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять колоноскопию с биопсией – наиболее информативное исследование при раке ободочной кишки, позволяющее непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечения, перфорации), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить забор нескольких (3–5) образцов тканей стандартными эндоскопическими щипцами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
Рекомендуются тщательный физикальный осмотр (включающий пальцевое ректальное исследование) с целью исключения синхронных опухолей прямой кишки и оценка нутритивного статуса с целью определения потенциальной переносимости противоопухолевого лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
Определение уровня ракового эмбрионального антигена (РЭА) в крови показано всем пациентам на этапе первичного стадирования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. колоноскопия с биопсией
• 2. УЗИ органов брюшной полости
• 3. ирригоскопия
• 4. определение уровня онкомаркеров РЭА, СА 19.9
Правильный ответ: колоноскопия с биопсией
Больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять колоноскопию с биопсией – наиболее информативное исследование при раке ободочной кишки, позволяющее непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечения, перфорации), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить забор нескольких (3–5) образцов тканей стандартными эндоскопическими щипцами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Предполагаемым основным диагнозом является Рак
• 1. сигмовидной кишки сT4N1M0
• 2. нисходящей кишки сT4N0M0
• 3. сигмовидной кишки cT3N0M0
• 4. ректосигмоидного соединения
Правильный ответ: сигмовидной кишки cT3N0M0
На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальной и лабораторной диагностики поставлен диагноз: Рак сигмовидной кишки cT3N0M0
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
3. Лечение
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. КТ органов брюшной полости с в/в контрастированием, КТ органов грудной клетки
• 2. УЗИ органов малого таза
• 3. УЗИ органов брюшной полости, МРТ головного мозга с в/в контрастированием
• 4. сцинтиграфию костей скелета
Правильный ответ: КТ органов брюшной полости с в/в контрастированием, КТ органов грудной клетки
КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием с использованием неионных йодсодержащих препаратов в большинстве развитых стран является стандартом уточняющей диагностики при раке ободочной кишки. МРТ обладает большей, чем КТ, чувствительностью и специфичностью в выявлении метастатического поражения печени, однако уступает КТ в оценке локальной распространенности опухоли ввиду более низкого пространственного разрешения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
Больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять КТ органов грудной клетки с целью исключения метастатического поражения органов грудной клетки
(2)
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводиться в _____ условиях
• 1. амбулаторных (на дому)
• 2. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 3. стационарных («дневного стационара»)
• 4. стационарных
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара.
Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком ободочной кишки или ректосигмоидного отдела толстой кишки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
6. Вопрос
Пациенту показано +_______________+ лечение
• 1. хирургическое
• 2. химиолучевое
• 3. лучевое
• 4. химиотерапевтическое
Правильный ответ: хирургическое
Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком ободочной кишки или ректосигмоидного отдела толстой кишки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство в объеме
• 1. передней резекции прямой кишки
• 2. брюшно-промежностной экстирпации
• 3. резекции сигмовидной кишки
• 4. левосторонней гемиколэктомии
Правильный ответ: резекции сигмовидной кишки
Рекомендуется при локализации опухоли в средней трети сигмовидной кишки выполнять резекцию сигмовидной кишки или операцию типа Гартмана (при наличии противопоказаний к формированию первичного анастомоза) с лигированием нижней брыжеечной артерии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемых в периоперационном периоде, относятся
• 1. антибиотики
• 2. ингибиторы протоновой помпы
• 3. центральные аналептики
• 4. бронхолитики
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации». «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
4. Диагноз
9. Вопрос
Можно выставить диагноз: Рак
• 1. сигмовидной кишки T3N0M0, G2 R0, IIA ст.
• 2. нисходящей ободочной кишки T4N1M0, G3, IIIA ст.
• 3. сигмовидной кишки T3N1M0, G1, IIIB ст,
• 4. ректосигмоидного отдела толстой кишки T3N2M0, G1, IIA ст.
Правильный ответ: сигмовидной кишки T3N0M0, G2 R0, IIA ст.
На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальной и лабораторной диагностики поставлен диагноз: Рак сигмовидной кишки T3N0M0.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
5. Вариатив
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. определение уровня микросателлитной нестабильности (MSI)
• 2. дистанционную лучевую терапию на зону удаленной опухоли
• 3. адъювантную иммунотерапию препаратами рекомбинантных интерферонов
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: определение уровня микросателлитной нестабильности (MSI)
Необходимо исследование биопсийного (операционного) материала на наличие микросателлитных повторов ДНК методом ПЦР (MSI) или иммуногистохимическое исследование на наличие дефицита белков системы репарации неспаренных оснований при II стадии болезни с целью определения показаний к адъювантной химиотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
11. Вопрос
Наблюдение у районного врача-онколога пациенту показано с периодичностью 1 раз в +_____+ месяца(ев) в
• 1. 3; первые 1-2 года
• 2. 6; первые7 лет
• 3. 2; первый год
• 4. 9; первые2 года
Правильный ответ: 3; первые 1-2 года
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и использовать следующие методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: в первые 1–2 года физикальный осмотр и сбор жалоб каждые 3–6 мес; через 3–5 лет с момента операции – 1 раз в 6–12 мес. Через 5 лет и более с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
12. Вопрос
Применение лапароскопического доступа позволит снизить сроки госпитализации за счет
• 1. более быстрого заживления межкишечного анастомоза
• 2. меньшей длительности операции
• 3. ранней реабилитации
• 4. меньшего объема удаляемых тканей
Правильный ответ: ранней реабилитации
Лапароскопические резекции ободочной кишки имеют ряд преимуществ: ранняя реабилитация пациентов, снижение частоты развития спаечного процесса и его выраженности, меньшая потребность в использовании опиоидных анальгетиков, сокращение сроков госпитализации, меньший риск развития послеоперационных грыж.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
Онкология - кейс 100
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 55 лет обратился в поликлиническое отделение онкологического центра.
1.2. Жалобы
на слабость, одышку.
1.3. Анамнез заболевания
При прохождении диспансеризации по месту жительства 3 недели назад на рентгенограмме выявлено опухолевое образование левого легкого. Самостоятельно обратился за медицинской помощью в онкологический центр Федерального уровня, где был комплексно обследован.
Выполнена КТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием, остеосцинтиграфия, УЗИ периферических лимфатических узлов, ФБС с биопсией (опухоль обтурирует верхнедолевой бронх, c переходом на главный бронх ), ЭБУЗ исследование с пункцией медиастинальных лимфоузлов, МРТ головного мозга. Морфологически верифицирован плоскоклеточный неороговевающий рак. По данным КТ органов грудной клетки в корне левого легкого определяется округлое образование неоднородной плотности и структуры, накапливающее РКВ (контрастный препарат), с неровными, нечеткими контурами, размерами 50x45x35 мм. Под дугой аорты лимфатические узлы 15 мм. Данных за отдаленное метастазирование не получено. Болезнь стадирована по системе TNM: T2N2M0; IIIA стадия. Больной госпитализирован в стационар для проведения комплексного лечения.
1.4. Анамнез жизни
- Хронические заболевания: ИБС. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. ГБ 2 ст, II ст, риск ССО 3. НК 2 ФК 2. Язвенная болезнь желудка вне обострения.
- Курит по 15 сигарет в течении 30 лет, алкоголем не злоупотребляет.
- Профессиональных вредностей нет.
- Аллергические реакции на медикаменты отрицает.
- Опухолевые заболевания в семье: у отца рак легкого.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 80 %. ECOG - 2. Вес 72 кг, рост 170 см. Температура тела 36,6°С. Жалобы на одышку, сухой кашель. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Над легкими при перкуссии - ясный легочный звук. Дыхание в легких везикулярное, ослаблено слева в верхних отделах, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 уд/мин, АД 125/86 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в 2 дня. Дизурии нет.
*В неврологическом статусе*: сознание ясное. Менингеальной симптоматики не отмечается.
1. План обследования
1. Вопрос
На первом этапе комплексного лечения, с учетом распространенности опухолевого процесса, больному показано проведение
• 1. неоадъювантной химиотерапии
• 2. таргетной терапии
• 3. иммунотерапии
• 4. антибактериальной терапии
Правильный ответ: неоадъювантной химиотерапии
Неоадъювантная химиотерапия (2 курса) может рассматриваться у пациентов с IIIA стадией за счет N2 (доказанный морфологически или при ПЭТ/КТ) в качестве этапа комбинированного лечения . Операцию необходимо выполнять не позднее 3-4 недель от последнего введения химиопрепаратов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
2. Вопрос
Инструментальным методом диагностики является
• 1. МРТ органов грудной клетки
• 2. рентгенография органов грудной клетки
• 3. компьютерная томография органов грудной клетки
• 4. спирометрия
Правильный ответ: компьютерная томография органов грудной клетки
Метод КТ является основным в первичной диагностике местной распространенности опухолевого процесса в грудной клетке, при динамическом наблюдении после хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения. Это обусловлено высокой разрешающей способностью метода, позволяющего на ранних этапах выявить семиотические признаки злокачественности. Современные возможности КТ позволяют не только диагностировать центральный рак до появления симптомов нарушения вентиляции легочной ткани, но выявлять начальные его формы, включая перибронхиально (разветвленная, узловая) растущие опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
2. Лечение
3. Вопрос
При данной распространенности опухолевого процесса показана
• 1. сегментарная резекция верхней доли левого легкого, cистематическая медиастинальная лимфодиссекция
• 2. атипичная резекция верхней доли левого легкого, систематическая медиастинальная лимфодиссекция
• 3. верхняя лобэктомия слева с клиновидной резекцией левого главного бронха, cистематическая медиастинальная лимфодиссекция
• 4. пневмонэктомия слева
Правильный ответ: верхняя лобэктомия слева с клиновидной резекцией левого главного бронха, cистематическая медиастинальная лимфодиссекция
Основным методом лечения рака легкого является хирургический. Объем операции определяется распространенностью опухолевого процесса, функциональным состояние пациента. Радикальную операцию удается выполнить только у 10–20% всех заболевших. 5-летняя выживаемость при всех формах рака легкого составляет 20–25%. Хирургическое лечение больных раком легкого подразумевает удаление органа (пневмонэктомия) или его анатомическую (билобэктомия, лобэктомия, сегментэктомия) и неанатомическую (сублобарную) резекцию с очагом болезни, внутрилегочными, корневыми и средостенными лимфатическими узлами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
(3)
3. Диагноз
4. Вопрос
Стадия рака легкого по системе TNM (7-я редакция) соответствует
• 1. pT3N1M0
• 2. pT2aN2M0
• 3. pT4N2M1
• 4. pT2aN1M0
Правильный ответ: pT2aN1M0
Стадирование
Для определения стадии РЛ используется Международная классификация стадий злокачественных новообразований TNM (от Tumor, Nodus и Metastasis) (8-е издание, 2017) [6,7] (табл. 1).
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
5. Вопрос
У больного рак левого легкого pT2aN1M0 +______+ стадия заболевания
• 1. IV
• 2. IIB
• 3. IIA
• 4. IIIA
Правильный ответ: IIB
Стадирование
Для определения стадии РЛ используется Международная классификация стадий злокачественных новообразований TNM (от Tumor, Nodus и Metastasis) (8-е издание, 2017) [6,7] (табл. 1).
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
4. Лечение
6. Вопрос
Больному в послеоперационный период при данной распространенности опухолевого процесса следует рекомендовать
• 1. иммунотерапию
• 2. гормонотерапию
• 3. адъювантное химиотерапевтическое лечение
• 4. таргетную терапию
Правильный ответ: адъювантное химиотерапевтическое лечение
Адъювантная ХТ проводится в дополнение к локальным (хирургическому и лучевому) методам лечения и позволяет снизить риск рецидива болезни. При планировании адъювантной химиотерапии необходимо оценить стадию заболевания, прогноз, ожидаемую пользу, сопутствующие заболевания и возможные осложнения и их влияние на качество жизни, а также учесть предпочтения пациента. Возраст сам по себе не является ограничением при отсутствии противопоказаний из-за сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
7. Вопрос
Проведение адъювантной химиотерапии следует начать
• 1. не позднее 4 недель после операции при восстановлении пациента
• 2. не позднее 2 недель после операции при восстановлении пациента
• 3. не позднее 8 недель после операции при восстановлении пациента
• 4. в любой срок после операции при восстановлении пациента
Правильный ответ: не позднее 8 недель после операции при восстановлении пациента
Адъювантную ХТ начинают не позднее 8 недель после операции при восстановлении пациента (ECOG 0–1). Могут быть использованы любые платиносодержащие комбинации с включением химиопрепаратов III поколения или этопозида, всего проводится 4 цикла лечения (таблица 2). Наиболее изученными и часто применяемыми комбинациями являются сочетания винорелбина и цисплатина, гемцитабина и цисплатина, паклитаксела и карбоплатина. При неплоскоклеточном НМРЛ оправдано применение режима пеметрексед + цисплатин. При противопоказаниях к назначению цисплатина можно использовать карбоплатин.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
Рак легкого : руководство для врачей / В. А. Горбунова, К. К. Лактионов, В. В. Делекторская [и др.] ; под ред. В. А. Горбуновой, К. К. Лактионова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г
(1)
8. Вопрос
Оценка токсичности химиотерапевтического лечения осуществляется по
• 1. шкале LENT/SOMA
• 2. индексу Карновского
• 3. шкале CTCAE
• 4. шкале EORTC/RTOG
Правильный ответ: шкале CTCAE
Шкала используется для оценки нежелательных явлений, в том числе и возникших на фоне лекарственной терапии.
Основы клинической радиобиологии / М. С. Джойнер, О. Дж. ван дер Когель; пер. с англ. — 4-е изд., электрон. — М. : Лаборатория знаний, 2021 г. — 607 с. — (Лучший зарубежный учебник). — Текст: электронный. ISBN 978-5-906828-29-3
(1)
9. Вопрос
При назначении иммунотерапии во второй линии больным немелкоклеточным раком легкого при отсутствии драйверных молекулярно-генетических нарушений необходимо провести исследование
• 1. мутации гена _EGFR_
• 2. экспрессии PD-LI опухолевыми клетками с использованием валидированного теста
• 3. мутации гена _ALK_
• 4. раковоэмбрионального антигена
Правильный ответ: экспрессии PD-LI опухолевыми клетками с использованием валидированного теста
При отсутствии драйверных молекулярно-генетических нарушений следует иметь ввиду возможность новой опции лечения распространенного НМРЛ – иммунотерапии (пембролизумабом), для чего необходимо исследование экспрессии PD-LI опухолевыми клетками с использованием валидированного теста; при назначении ниволумаба или атезолизумаба во второй линии терапии исследования экспрессии PD-LI не требуется.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
Рак легкого : руководство для врачей / В. А. Горбунова, К. К. Лактионов, В. В. Делекторская [и др.] ; под ред. В. А. Горбуновой, К. К. Лактионова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г
(1)
10. Вопрос
Иммунотерапия рака легкого проводится препаратами
• 1. гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб
• 2. пембролизумаб, ниволумаб, атезолизумаб
• 3. осимертиниб
• 4. кризотиниб
Правильный ответ: пембролизумаб, ниволумаб, атезолизумаб
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Рак легкого. +
3.1.3 Лекарственное противоопухолевое лечение больных НМРЛ Адъювантная терапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
Рак легкого : руководство для врачей / В. А. Горбунова, К. К. Лактионов, В. В. Делекторская [и др.] ; под ред. В. А. Горбуновой, К. К. Лактионова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г
(1)
11. Вопрос
Наблюдение за пациентом, получившим радикальное лечение по поводу рака легкого, первые 3 года проводится
• 1. каждый месяц
• 2. один раз в год
• 3. каждые 3 месяца
• 4. каждые 6 месяцев
Правильный ответ: каждые 3 месяца
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака легкого: наблюдение пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения НМРЛ (немелкоклеточного рака легкого) следует проводить каждые 3 месяца в течение первых трех лет и каждые 6 месяцев на четвертом и пятом году наблюдения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
12. Вопрос
Перечень обследований, проводимый у данной категории больных при контрольном обследовании после завершения лечения, будет следующий
• 1. проведение МРТ головного мозга, спирометрия, ЭхоКГ
• 2. лимфосцинтиграфия, рентгенография органов грудной клетки
• 3. оценка физикального состояния, УЗИ, рентгенография грудной клетки/компьютерной томографии, МРТ головного мозга, остеосцинтиграфия – 1 раз в год
• 4. ЭКГ, МРТ органов грудной клетки
Правильный ответ: оценка физикального состояния, УЗИ, рентгенография грудной клетки/компьютерной томографии, МРТ головного мозга, остеосцинтиграфия – 1 раз в год
Оценка физикального состояния, проведение УЗ исследования, выполнение рентгенографии грудной клетки/компьютерной томографии. Показано проведение МРТ головного мозга, сцинтиграфия костей скелета скелета – 1 раз в год.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
Онкология - кейс 101
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 67 лет госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.2. Жалобы
На кашель, периодически кровохарканье (до 30 мл/сутки), повышение температуры тела по вечерам (37.3-37.6), одышку при быстрой ходьбе и боли в грудной клетке слева.
1.3. Анамнез заболевания
Считает, что заболел 3 месяца назад, когда появились упомянутые жалобы. Обратился в поликлинику к участковому терапевту. Была выполнена рентгенография легких, после чего был поставлен диагноз – левосторонняя нижнедолевая пневмония. От предложенной госпитализации отказался. Назначенное амбулаторное лечение (в том числе антибиотики), привело к кратковременному улучшению самочувствия. Был осмотрен фтизиатром, данных за специфическую патологию не выявлено и пациент направлен на консультацию к торакальному хирургу. Госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования, в связи с наличием ателектаза нижней доли левого легкого.
1.4. Анамнез жизни
* страдает ХОБЛ в течение 15 лет, в настоящее время стадия ремиссии;
* ИБС: стенокардия напряжения II ф.к. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 4 года назад);
* курит в течение 45 лет, по одной пачке сигарет в день;
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергических реакций не было;
* наследственность не отягощена.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 178 см, масса тела 87 кг. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферические лимф. узлы не увеличены. При аускультации дыхание жесткое, над левым легким ослаблено; хрипы сухие непостоянные с обеих сторон. ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 82 в 1 мин, АД 140/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Ателектаз легкого (выявленный у пациента) является, как правило, следствием
• 1. бронхообтурации
• 2. пневмоторакса
• 3. гидроторакса
• 4. гемоторакса
Правильный ответ: бронхообтурации
Под ателектазом понимают образование участка безвоздушной легочной ткани вследствие нарушения….проходимости бронхиального дерева
Торакальная хирургия: Руководство для врачей. Под редакцией ЗД науки РФ профессора Л.Н. Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. Глава: 6. Раздел Рак: Ателектаз и дистелектаз.. Стр. 91.
2. Вопрос
Для диагностики местной распространенности опухолевого процесса у больного показано выполнение
• 1. магнитно-резонансной томографии
• 2. компьютерной томографии
• 3. линейной (послойной) томографии
• 4. ультразвукового исследования грудной клетки
Правильный ответ: компьютерной томографии
Информативность КТ в первичной диагностике центрального рака легкого сопоставима с таковой при фибробронхоскопии, превышая последнюю при перибронхиальном росте опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
3. Вопрос
Основной целью бронхологического исследования при центральной опухоли легкого является
• 1. определение возможности резекции легкого
• 2. обнаружение компрессии бронхов лимфатическими узлами
• 3. морфологическое подтверждение диагноза
• 4. оценка сопутствующего воспалительного процесса
Правильный ответ: морфологическое подтверждение диагноза
Бронхологическое исследование позволяет произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал для цитологического изучения, т.е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
4. Вопрос
Для верификации диагноза в рассматриваемом случае показано выполнение
• 1. прескаленной биопсии по Даниельсу
• 2. транспищеводной тонкоигольной биопсии
• 3. трансторакальной пункционной биопсии
• 4. фибробронхоскопии с биопсией
Правильный ответ: фибробронхоскопии с биопсией
Фибробронхоскопия с щипковой биопсией опухоли обеспечивает точную верификацию характера патологических изменений в легких.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
5. Вопрос
На основании данных обследования (при фибробронхоскопии в просвете левого нижнедолевого бронха обнаружена бугристая кровоточащая опухоль, обтурирующая просвет названного бронха). Выполнена биопсия 3 участков опухоли. У пациента диагностирован Центральный рак левого нижнедолевого бронха, что соответствует символу Т _____ по системе TNM (8-е издание, 2017)
• 1. 2
• 2. 1в
• 3. 3
• 4. 4
Правильный ответ: 2
Т2 — вовлечение главного бронха, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от киля бифуркации трахеи (Carina trachealis) или сопровождающаяся ателектазом, но не всего лёгкого.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
6. Вопрос
По данным компьютерной томографии, у пациента увеличены (до 2.0 см) лимфатические узлы бифуркации трахеи, для верификации их метастатического поражения показана
• 1. видео-торакоскопия
• 2. медиастинотомия по Стримеру
• 3. медиастинотомия по Чемберлену
• 4. медиастиноскопия
Правильный ответ: медиастиноскопия
Медиастиноскопия из шейного доступа… направлена главным образом на определение степени распространенности опухолевого процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
7. Вопрос
При подозрении на метастатическое поражение костей скелета показано
• 1. выполнение остеосцинтиграфии
• 2. проведение ретгенографии позвоночника и длинных трубчатых костей
• 3. исследование онкомаркеров крови
• 4. определение в крови кальция и щелочной фосфатазы
Правильный ответ: выполнение остеосцинтиграфии
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
2. Диагноз
8. Вопрос
В ходе обследования у больного диагностировано поражение T2N1М0, что соответствует +_____+ стадии Рака легкого
• 1. IIIA
• 2. IIA
• 3. IB
• 4. IIB
Правильный ответ: IIA
T2N1М0 соответствует IIA стадия рака легкого
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
3. Лечение
9. Вопрос
Пациенту (с T2aN1M0) планируется анатомическая резекция нижней доли левого легкого и
• 1. двусторонняя медиастинальная лимфодиссекция
• 2. удаление «сторожевых» лимфатических узлов
• 3. ипсилатеральная медиастинальная лимфодиссекция
• 4. выборочная медиастинальная лимфодиссекция
Правильный ответ: ипсилатеральная медиастинальная лимфодиссекция
Минимальным онкологически обоснованным объемом операции рекомендовано считать лобэктомию, билобэктомию или пневмонэктомию с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
При патоморфологическом исследовании удаленной доли следует указать: гистологическое строение опухоли, pT, pN и
• 1. наличие изменений в медиастинальной клетчатке
• 2. состояние краев резекции
• 3. характер изменений висцеральной плевры
• 4. состояние окружающей опухоль паренхимы
Правильный ответ: состояние краев резекции
В морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры: состояние краев резекции, гистологическое строение опухоли, рТ, рN
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
11. Вопрос
После радикальной операции с распространенностью опухолевого процесса T2N1M0 (IIА ст.) в дальнейшем требуется
• 1. конформная лучевая терапия
• 2. симптоматическая терапия по месту жительства
• 3. проведение адъювантной химиотерапии
• 4. проведение первой линии иммунотерапии
Правильный ответ: проведение адъювантной химиотерапии
После радикальных операций, начиная с IB стадии НМРЛ, рекомендовано проведение адъювантной химиотерапии, которая улучшает безрецидивную и общую 5-летнюю выживаемость.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
12. Вопрос
Диспансерное наблюдение пациентов следует проводить с периодичностью каждые _____ месяца в течение первых трех лет
• 1. 6
• 2. 4
• 3. 2
• 4. 3
Правильный ответ: 3
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность наблюдения врачом-онкологом пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения РЛ: каждые 3 мес в течение первых 3 лет и каждые 6 мес в течение 4-го и 5-го годов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
Онкология - кейс 102
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больной З. 65 лет обратился на прием к гастроэнтерологу
1.2. Жалобы
на общую слабость, снижение массы тела на 7 кг за последние 4 месяца, периодические ноющие боли в эпигастральной области, чувство тяжести после еды, тошноту, эпизодическую рвоту ранее съеденной пищей, появление плотного объемного образования в надключичной области слева.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних 2 месяцев, когда впервые отметил общую слабость, чувство тяжести после приема пищи, самостоятельно принимал спазмолитические и ферментные препараты с незначительным положительным эффектом.
В связи с нарастанием болевого синдрома, присоединением рвоты после приема пищи обратился за медицинской помощью. Похудел на 7 кг в течение 4 месяцев.
1.4. Анамнез жизни
В течении последних 5 лет наблюдался у терапевта по поводу гастрита. Тяжелые сопутствующие заболевания отрицает. Периодически отмечал боли в желудке на фоне нерегулярного питания. Рекомендованное терапевтом лечение не выполнял. Курит с 15 лет, периодически употребляет крепкие алкогольные напитки. Отец умер от рака желудка. Пенсионер.
1.5. Объективный статус
При осмотре: пациент пониженного питания, рост 182 см, вес 63 кг. Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности, тургор кожи несколько снижен. Тоны сердца приглушены, АД 110/75 мм рт. ст., пульс 72 уд/мин. Язык влажный, без налета. Живот не вздут, мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастральном отделе. Аускультативно перистальтика активная, шума «плеска» нет. В надключичной области слева пальпируется плотное малоподвижное образование 1.5х2.0 см
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. общий анализ крови
• 2. коагулограмма
• 3. биохимический анализ крови
• 4. общий анализ мочи
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови
Рекомендуется выполнять минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4., исследование свертывающей системы крови, анализ мочи.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Раздел 2.3
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4
Клинические рекомендации АОР рак желудка (2020). Раздел 2.3
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
3. Результаты лабораторных методов обследования
3.1. Общий анализ крови
=== Наименование| Результат
Гемоглобин 130,0 - 160,0 муж. +
120,0 – 140,0 95,0
Лейкоциты| 4,00 - 9,00 7,3 Эритроциты| 4,00 - 5,70
5 Тромбоциты 150,0 -
225,0 СОЭ 2 -
15 ===
3.2. Биохимический анализ крови
=== Наименование| Нормы Результат
Билирубин 3,0 - 15,7
АЛТ| 15,0 - 25,7 АСТ| 15,0 -
29,5 Белок 65,0 – 85,0
51,8 Альбумин 35,0 – 55,0
27,0 ===
3.3. Общий анализ мочи
=== Наименование| Результат
цвет| соломенно-желтый прозрачность| полная
белок| 0,03‰ глюкоза| нет
кетоновые тела нет
билирубин| нет уробилин| не повышен
цилиндры нет
эритроциты| единичные в поле зрения лейкоциты
единичные в препарате соли| оксалаты - немного
бактерии| незначительное количество слизь| умеренно
===
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
• 2. рентгеноконтрастное исследование желудка
• 3. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейно-надключичных лимфатических узлов
• 4. КТ органов брюшной полости, малого таза
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
ЭГДС - основной метод обследования желудка, позволяющий с высокой чувствительностью и специфичностью выявить опухолевое поражение, осуществить забор материала для морфологической верификации, а также оценить риск развития осложнений (стеноз, кровотечение, перфорация). Прочие методы инструментальной диагностики (рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография) являются уточняющими в оценке распространенности опухолевого процесса.
Клинические рекомендации АОР рак желудка (2020). Раздел 2.4
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
В антральном отделе желудка по большой кривизне определяется инфильтративно-изъязвленная опухоль, с налетом фибрина, общим размером 2.5х3.0 см. В области привратника просвет желудка циркулярно сужен, эндоскоп с трудом проведен за луковицу двенадцатиперстной кишки. В просвете желудка определяется не значительное застойное содержимое с примесью старой пищи.
2. Диагноз
3. Вопрос
Какой диагноз можно поставить данному пациенту на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования?
• 1. Рак антрального отдела желудка cT3N0M1, IV стадия
• 2. GIST(Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка)
• 3. Хроническая язва желудка с рубцовым сужением привратника
• 4. Лимфома желудка
Правильный ответ: Рак антрального отдела желудка cT3N0M1, IV стадия
Критерии диагноза:
* Клинические данные (чувство тяжести после приема незначительного количества пищи, тошнота, рвота после приема пищи)
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы
* Анемия, гипоальбуминемия.
* По данным эндоскопического исследования определяется циркулярная опухолевая инфильтрация стенки желудка в антральном отделе с участками изъязвления на поверхности, суживающая его просвет
* По данным УЗИ шейно-надключичной области слева, определяется метастаз Вирхова
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Разделы 2.1-2.4
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
(2)
7. Диагноз
Рак антрального отдела желудка cT3N0M1, IV стадия
4. Вопрос
При раке желудка наиболее частым гистологическим вариантом опухоли является
• 1. аденокарцинома
• 2. карциносаркома
• 3. смешанный железисто-плоскоклеточный рак
• 4. плоскоклеточный рак
Правильный ответ: аденокарцинома
Подавляющая часть новообразований желудка составляют аденокарциномы и перстневидноклеточный рак, тк эти опухоли образуются из железистого эпителия
Клинические рекомендации АОР рак желудка (2020). Раздел 1.5.1
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Основным вариантом лечения на первом этапе у данного пациента является
• 1. проведение химиолучевой терапии
• 2. проведение лучевой терапии
• 3. проведение химиотерапии 1-ой линии
• 4. проведение иммунотерапии
Правильный ответ: проведение химиотерапии 1-ой линии
Рекомендуется назначение системной химиотерапии при местно-распространенном нерезектабельном и диссеминированнном раке желудка и пищеводно-желудочного соустья.
Стандартом химиотерапии первой линии при дисcеминированном раке желудка является комбинация производных платины с фторпиримидинами, т.е. режим XELOX, альтернативной комбинацией является схема FOLFOX.
Клинические рекомендации АОР рак желудка (2020). Раздел 3.4
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
6. Вопрос
При стенозирующей или местно-распространенной опухоли антрального отдела желудка и кишечном гистологическом типе, объемом паллиативного вмешательства на желудке у пациента является
• 1. паллиативная дистальная резекция желудка
• 2. гастрэктомия
• 3. формирование обходного гастроэнтероанастомоза
• 4. эндоскопическое устранение обструкции
Правильный ответ: эндоскопическое устранение обструкции
Цель симптоматической терапии профилактика и облегчение симптомов заболевания, поддержание качества жизни пациентов, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии. В случая рака желудка меры, направленные на облегчение основных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни.
Клинические рекомендации АОР рак желудка (2020). Раздел 3.5
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
7. Вопрос
При выполнении паллиативной дистальной резекции желудка пациенту показан объем лимфадиссекции
• 1. D3
• 2. D2
• 3. D1
• 4. D0
Правильный ответ: D0
Стандартным объёмом вмешательства на лимфатической системе при раке желудка в настоящее время считают удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка (расширенная лимфодиссекция D2). Рутинное выполнение парааортальной лимфаденэктомии (D3) нецелесообразно, поскольку она не улучшает выживаемость больных и сопровождается большей частотой осложнений без улучшения отделенных результатов. Но в случае паллиативной симптоматической операции направленной на устранение критических осложнений выполнение какого-либо объема лимфодисекции является нецелесообразным, т.к. не влияет на стадировку и не улучшает результаты лечения.
Клинические рекомендации АОР рак желудка (2020). Раздел 3.2
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
8. Вопрос
В случае интраоперационного выявления канцероматоза, местно-распространенной опухоли желудка или метастатическом поражении печени, пациенту необходимо выполнение
• 1. дистальной субтотальной резекции желудка, лимфаденэктомии D2
• 2. шунтирующей операции в объеме: гастроэнтеростомии
• 3. комбинированного хирургического вмешательства с удалением отдаленных метастазов (циторедуктивная операция)
• 4. паллиативной гастрэктомии
Правильный ответ: шунтирующей операции в объеме: гастроэнтеростомии
В случае стенозирующих опухолей антрального отдела желудка при нерезектабельном опухолевом процессе или выявлении отдаленных метастазов, с целью восстановления пассажа пищи показано формирование обходных анастомозов (гастроэнтеростомия).
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Раздел 3.5
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
9. Вопрос
При метастатическом поражении 5 регионарных лимфоузлов по данным гистологического исследования операционного материала при отсутствии противопоказаний, методом послеоперационного лечения для пациента является
• 1. адъювантная химиотерапия
• 2. гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия
• 3. неоадъювантная лучевая терапия
• 4. контрольный осмотр каждые 2-3 месяца
Правильный ответ: адъювантная химиотерапия
Рекомендуется назначение адъювантной химиотерапии у больных раком желудка при pT2-4N1-3M0. В рандомизированных исследованиях показано, что назначение после хирургического лечения с D2–лимфодиссекцией перорального фторпиримидина S1 в течение 12 мес. при II-III стадиях рака желудка привело к достоверному улучшению 3–летней ОВ с 70,1 до 80,1% , а назначение после операции режима XELOX на протяжении 6 мес –к увеличению 3–летней БРВ с 59 до 74% (p<0,0001) при всех стадиях распространенности: II, IIIA, IIIB.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Раздел 3.5
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
10. Вопрос
После хирургического лечения проводить контрольное обследование в течение первого года следует с периодичностью один раз в
• 1. полгода
• 2. три месяца
• 3. год
• 4. месяц
Правильный ответ: три месяца
Контрольное обследование после первичного лечения рака желудка проводят по определенному графику: 3 мес. — в течение 1-го года после операции, каждые 3–6 мес. — на протяжении 2-го и 3-го года после операции, затем — ежегодно.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка АОР (2018)
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. 2018
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
При выборе схемы лекарственной терапии метастатического рака желудка необходимо учитывать
• 1. наличие Helicobacter pylori
• 2. рецепторы половых гормонов
• 3. HER-2 статус опухоли
• 4. наличие мутации гена KRAS
Правильный ответ: HER-2 статус опухоли
Наличие положительной экспрессии рецепторов Her-2-neu позволяет использовать в лекарственной терапии рака желудка таргетный препарат Трастузумаб.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Раздел 3.4
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
12. Вопрос
При лабораторной диагностике рака желудка используют онкомаркеры
• 1. СА 125
• 2. PSA
• 3. SCC
• 4. СА 72.4, СА-19.9, РЭА
Правильный ответ: СА 72.4, СА-19.9, РЭА
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка АОР (2018)
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. 2018
(1)
Онкология - кейс 103
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 70 лет госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.2. Жалобы
На постоянные выраженные боли в левой половине грудной клетки, одышку при небольшой физической нагрузке и повышение температуры тела до 38.0°С.
1.3. Анамнез заболевания
Заболел 3 месяца назад, когда появились упомянутые жалобы. Обратился в поликлинику к участковому терапевту. Госпитализирован в отделение кардиологии, как страдающий сердечной недостаточностью. Была выполнена рентгенография легких, на которой обнаружено субтотальное затенение левой плевральной полости со смещением средостения вправо. Произведена диагностическая пункция левой плевральной полости и удалено 500 мл серозно-геморрагического экссудата. Цитологическое исследование экссудата ясности в диагноз не внесло. Был осмотрен фтизиатром, данных за специфическую патологию не выявлено и пациент направлен на консультацию к торакальному хирургу. Госпитализирован в отделение торакальной хирургии с подозрением на мезотелиому плевры слева.
1.4. Анамнез жизни
* страдает ХОБЛ в течение 10 лет, в настоящее время стадия ремиссии
* ИБС: стенокардия напряжения II ф.к. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 6 лет назад)
* курит в течение 45 лет, по одной пачке сигарет в день
* в течение 23 лет работал в горнорудной промышленности
* аллергических реакций не было
* наследственность не отягощена
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 76 кг. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферические лимф. узлы не увеличены. При перкуссии над левым легким звук отчетливо укорочен. При аускультации - дыхание над левым легким не проводится; хрипы сухие непостоянные справа. ЧДД 24 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 88 в 1 мин, АД 140/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
После удаления экссудата, для уточнения диагноза показано выполнение
• 1. компьютерной томографии
• 2. ультразвукового исследования грудной клетки
• 3. позитронно-эмиссионной томографии
• 4. перфузионной сцинтиграфии легких
Правильный ответ: компьютерной томографии
Компьютерная томография – основной метод в диагностике и стадировании мезотелиомы плевры, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью при оценке опухолевых изменений по плевре и в легком, плеврита
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика. Стр.11.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
2. Диагноз
2. Вопрос
КТ: левое легкое коллабировано вследствие компрессии, определяется циркулярное утолщение костальной и медиастинальной плевры слева с формированием мягкотканых образований плотностью 45-50HU, сливающихся в конгламераты, размерами в верхних отделах до 2.5*1.5 см. В легком определяются округлые образования от 0.5 до 0.8 см в диаметре, с четкими ровными контурами, однородной структуры. Корни легких не расширены. Увеличенные лимф. узлы не визуализируются. Трахея и бронхи проходимы, просветы долевых и сегментарных бронхов не изменены, контур их деформирован, стенки уплотнены. Средостение смещено вправо. Левая плевральная полость тотально заполнена жидкостью, плотностью до 15HU. Сердце не изменено, имеет обычную конфигурацию и размеры. Правое легкое не изменено.
Для определения состояния внутригрудных лимфатических узлов показано выполнение
• 1. линейной (послойной) томографии средостения
• 2. радионуклидного исследования с галлием67
• 3. ультрасонографии средостения
• 4. магнитно-резонансной томографии
Правильный ответ: магнитно-резонансной томографии
Для оценки статуса медиастинальных лимфатических узлов… рекомендуется выполнить магнитно-резонансную томографию
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика. Стр.11.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
3. Вопрос
Исследование экссудата плевры не уточнило природу заболевания, для верификации диагноза показана
• 1. диагностическая торакоскопия
• 2. трепан-биопсия плевры
• 3. повторная пункция плевральной полости
• 4. пункционная биопсия плевры
Правильный ответ: диагностическая торакоскопия
Диагностическая торакоскопия является наиболее важным методом диагностики, позволяющим получить необходимое количество материала для последующего морфологического анализа опухоли и визуально оценить характер изменений по плевре.
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика. Стр.11.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
4. Вопрос
При магнитно-резонансной томографии грудной клетки не выявлено увеличения внутригрудных лимф. узлов (все визуализируемые лимф. узлы менее 1 см в диаметре).
Пациентке выполнена видео-торакоскопия слева, в ходе которой удалено около одного литра геморрагической жидкости, выполнена ревизия плевральной полости выявившая опухолевое поражение как париетальной, так и висцеральной плевры и произведена биопсия 5 участков опухоли.
При гистологическом исследовании биоптатов выявлена мезотелиома плевры, для окончательной верификации диагноза необходимо выполнить
• 1. определение нейронспецифической энолазы крови
• 2. определение раково-эмбрионального антигена крови
• 3. иммуногистохимическое исследование
• 4. исследование крови на антигены вируса SV 40
Правильный ответ: иммуногистохимическое исследование
Диагноз мезотелиомы плевры может считаться на 100 % доказанным только после иммуногистохимического исследования
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика. Стр.11.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
5. Вопрос
В ходе обследования у пациента диагностирована мезотелиома плевры T2 N0 M0, что соответствует _____ стадии заболевания
• 1. IB
• 2. II
• 3. IA
• 4. III
Правильный ответ: II
T2 N0 M0 соответствует II стадии
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 1.4 Клиническая картина. Стр.10.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
7. Диагноз
7.1. II
3. Лечение
6. Вопрос
Одним из важных критериев отбора на операцию, является удовлетворительный функциональный статус, соответствующий ______ баллам по шкале ECOG
• 1. 2-3
• 2. 1-2
• 3. 0-1
• 4. 3-4
Правильный ответ: 0-1
Проведение хирургического лечения мезотелиомы плевры рекомендуется при соблюдении критериев отбора, которыми являются: удовлетворительный функциональный статус (ECOG 0-1).
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 3. Лечение. Стр.11.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
7. Вопрос
Радикальным методом хирургического лечения мезотелиомы плевры является
• 1. экстраплевральная пневмонэктомия
• 2. париетальная плеврэктомия с декортикацией легкого
• 3. пневмонэктомия с париетальной плеврэктомией
• 4. расширенная лобэктомия с резекцией париетальной плевры и ребер
Правильный ответ: экстраплевральная пневмонэктомия
Экстраплевральная пневмонэктомия с резекцией перикарда и диафрагмы является одним из оптимальных вариантов хирургического лечения
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 3. Лечение. Стр.11.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
8. Вопрос
Лучевая терапия в лечении мезотелиомы плевры
• 1. рекомендуется как самостоятельный метод
• 2. рекомендуется после операции
• 3. вообще не рекомендуется
• 4. рекомендуется в предоперационном периоде
Правильный ответ: рекомендуется после операции
Рекомендуется для уменьшения частоты локальных рецидивов после операции
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 3. Лечение. Стр.12.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
9. Вопрос
Лучевая терапия после радикальной операции для уменьшения частоты рецидивов проводится в суммарной дозе _____ Грэй
• 1. 30-40
• 2. 40-50
• 3. 50-70
• 4. 20-30
Правильный ответ: 50-70
Рекомендуется для уменьшения частоты локальных рецидивов после операции в СД 50-70 Грэй
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 3. Лечение. Стр.12.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Лучевая терапия с паллиативной (обезболивающей) целью проводится в суммарной дозе _____ Грэй
• 1. 30-40
• 2. 40-50
• 3. 20-30
• 4. 50-70
Правильный ответ: 20-30
В качестве паллиативного метода с обезболивающей целью в СД 20-30 Гр
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 3. Лечение. Стр.12.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
11. Вопрос
Химиотерапия, как самостоятельный метод лечения мезотелиомы плевры
• 1. показана после радикальной операции
• 2. показана в предоперационном периоде
• 3. показана неоперабельным больным
• 4. никогда не используется
Правильный ответ: показана неоперабельным больным
Рекомендуется для большинства пациентов с мезотелиомой плевры, у которых возраст, сопутствующие заболевания, гистологический тип (неэпителиальная опухоль) и местно-распространенная форма заболевания являются препятствиями для выполнения операции
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 3.3. Химиотерапия. Стр.12.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
12. Вопрос
Типичная схема первой линии химиотерапии мезотелиомы плевры включает цисплатин (карбоплатин) и
• 1. этопозид
• 2. 5-Фторурацил
• 3. пеметрексед (алимта)
• 4. циклофосфамид
Правильный ответ: пеметрексед (алимта)
Рекомендуется оптимальный объем лекарственного лечения: Алимта {plus} Цисплатин (карбоплатин)
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 3.3. Химиотерапия. Стр.12.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
Онкология - кейс 104
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 47 лет направлена районным онкологом в МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России
1.2. Жалобы
На выделение крови, слизи во время акта дефекации
1.3. Анамнез заболевания
После вторых родов отметила появление геморроидальных узлов с эпизодическим (1-2 раза в месяц) выделением крови из них. В последний месяц кровотечение усилилось, приняло ежедневный характер, по поводу чего обратилась к колопроктологу. После осмотра была направлена к районному онкологу, после осмотра районным онкологом направлена в МНИОИ им. П.А. Герцена
1.4. Анамнез жизни
* В течении длительного времени болеет болезнью Крона
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет
* Аллергические реакции на лекарственные средства отрицает
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 69 кг, рост 175 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы не увеличены.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 110/70 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве. Склонность к запорам, стул 1 раз в 3-4 дня.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования
• 1. анализ крови на онкомаркер ПСА общий
• 2. анализ крови на онкомаркер СА19-9
• 3. общий анализ мочи
• 4. анализ крови на онкомаркер СА 125
• 5. гемостазиограмма
• 6. анализ крови на онкомаркер РЭА
Правильные ответы: анализ крови на онкомаркер СА19-9; анализ крови на онкомаркер РЭА
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика.
Клинические рекомендации Рак прямой кишки, 2017
(1)
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи .
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
3. Результаты лабораторных методов обследования
3.1. Анализ крови на онкомаркер РЭА
Уровень РЭА 104 нг/мл (норма менее 5.0 нг/мл)
3.2. Анализ крови на онкомаркер СА19-9
Уровень СА 19-9 45 нг/мл (норма до 37 нг/мл)
3.3. Анализ крови на онкомаркер СА 125
Уровень СА 125 15 нг/мл (норма до 35.0 нг/мл)
3.5. Гемостазиограмма
гемостазиограмма.jpg
2. Вопрос
Выберите необходимые методы обследования, позволяющие выявить источник кровотечения
• 1. пальцевое ректальное исследование
• 2. эхокардиография
• 3. функция внешнего дыхания
• 4. эзофагогастродуоденоскопия
• 5. колоноскопия с биопсией и гистологическим исследованием
Правильные ответы: пальцевое ректальное исследование; колоноскопия с биопсией и гистологическим исследованием
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценку нутритивного статуса.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2. Физикальное обследование
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке прямой кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - IV)
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. Колоноскопия с биопсией и гистологическим исследованием
колоноскопия с биопсией и гистологическим исследованием.jpg
Аппарат проведен до купола слепой кишки. Илеоцекальный клапан губовидной формы, устье его ориентировано в купол слепой кишки, функция клапана не нарушена. В просвете кишки имеется небольшое количество жидкого кишечного содержимого. Слизистая оболочка на всем протяжении бледно-розовая, гладкая, блестящая. Сосудистый рисунок четкий, прослеживается во всех осмотренных отделах. Складки сохранены, высокие, перистальтика симметричная, тонус кишки нормальный. Сигмовидная кишка петлистая, петли легко смещаются. На расстоянии 6 см от края анального канала на задней стенке имеется блюдцеобразное бугристое образование бордового цвета с плотными, подрытыми краями протяженностью 5 см. Дно новообразования покрыто фибрином - взята биопсия из краёв и центра новообразования (8 фрагментов). Анальный канал без особенностей.
*Заключение:* Новообразование средне-верхнеампулярного отдела прямой кишки.
При гистологическом исследовании биоптата опухоли – умереннодифференцированная аденокарцинома.
5.2. Пальцевое ректальное исследование
При пальцевом исследовании прямой кишки на расстоянии 6 см от края анального канала по задней полуокружности определяется нижний полюс плотной, блюдцеобразной, умеренно подвижной, контактно кровоточивой опухоли. На перчатке – следы слизи и крови.
3. Вопрос
Выберите дополнительные методы диагностики, позволяющие оценить распространенность процесса
• 1. мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 2. КТ органов грудной клетки и брюшной полости
• 3. биохимический анализ крови
• 4. МРТ малого таза
• 5. исследование периферической крови на онкомаркер S100
Правильные ответы: КТ органов грудной клетки и брюшной полости; МРТ малого таза
Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки либо КТ органов грудной клетки.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)
Рекомендуется до начала лечения выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства либо КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Рекомендуется выполнить МРТ малого таза перед планированием химиолучевой терапии и перед хирургическим лечением [38, 42-45].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - IIb)
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
7. Результаты обследования
7.1. МРТ малого таза
На серии МР томограмм, взвешенных по Т1 и Т2 в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, с подавлением МР сигнала от жировой ткани, с применением DW! ИП, визуализированы органы малого таза.
В средне-верхнеампулярном отделе прямой кишки, на уровне 6,0 см от ануса, определяется новообразование прямой кишки по задней стенке, а далее циркулярно, неправильной формы с неровным контуром, размером 5.2x3,4x3,2 см, неоднородной структурой, изогиперинтенсивное по Т2 и изогипо-интенсивное по Т1 ВИ, значительно суживающее просвет, наружный контур кишки на этом уровне неровный, нечеткий. По ходу пораженных отделов прямой кишки в мезоректальной жировой клетчатке определяются множественные мелкие лимфатические узлы, округлой и овальной формы, с местами неровными контурами, размерами от 0,4x0,4 см до 0,7x0,5 см. +
На диффузионно-взвешенных изображениях DW! (Ь-0, Ь-400, Ь-1000) на всех факторах диффузии сигнал от новообразования гиперинтенсивный. На ADC-map отмечается неоднородное снижение интенсивности сигнала от образования за счет высокой целлюлярности( ИКД = 0,69-0,81 х 10'3мм2/с).
Аналогичные изменения МР сигнала на всех факторах диффузии и на ADC- map отмечаются от визуализируемых лимфатических узлов малого таза.
Мочевой пузырь содержит умеренное количество мочи, стенки его не изменены, в его просвете дефекты наполнения не определяются. Дистальные отделы мочеточников не расширены. В полости малого таза свободной жидкости не определяется. Видимые кости таза без признаков патологических изменений
7.2. КТ органов грудной клетки и брюшной полости
МСКТ брюшной полости, забрюшинного пространства нативно + КУ, болюс. Печень умеренно увеличена в размерах, ККР правой доли-178 мм. Паренхима диффузно пониженной плотности до 18-22 ед.Х, накопление контрастного вещества равномерное. Контур печени чёткий, ровный. Внутрипечёночные протоки не расширены. Увеличенных л\узлов в воротах печени не определяется. Часть желудка и жировая клетчатка расположена в заднем средостении. Желчный пузырь без рентгенконтрастных конкрементов, с перегибом в области шейки. Холедох не расширен. Поджелудочная железа - размеры железы в пределах нормы. Паренхима пониженной плотности, накопление КВ равномерное. Контур железы чёткий, мелковолнистый. Вирсунгов проток не расширен, не деформирован. У н/полюса селезенки - добавочная долька размерами 23x23 мм. Структурных изменений в надпочечниках не определяется. Почки обычной формы и положения. Кортико-медуллярная дифференциация паренхимы сохранена. В в/полюсе правой почки паренхиматозная киста до 11 мм в диаметре. РГ-контрастных включений в почках не определяется. ЧЛС не расширены, не деформированы. Выделение КВ на 7-ой мин., синхронное. Перинефральная клетчатка тяжистая с 2-х сторон. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.
МСКТ грудной полости. Прозрачность легочных полей не нарушена, легочный рисунок не изменен. Очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани не выявлено. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Средостение не смещено. Клетчатка средостения обычной плотности без включений жидкости и газа. Внутригрудные л\у не увеличены. Трахея не деформирована. Бронхи - до субсегментарных - свободны, стенки не изменены. Аорта имеет обычный ход, не расширена. Свежих костно-травматических и костно-деструктивных изменений не выявлено. Аксиллярные л/у не увеличены.
2. Диагноз
4. Вопрос
Предполагаемый основной диагноз
• 1. Неорганная забрюшинная опухоль малого таза
• 2. Рак среднеампулярного отдела прямой кишки сT3N2M0
• 3. Комбинированный геморрой 3 ст, осложненный кровотечением
• 4. Ворсинчатая опухоль прямой кишки
Правильный ответ: Рак среднеампулярного отдела прямой кишки сT3N2M0
По данным пальцевого ректального исследования и колоноскопии определяется опухоль среднеампулярного отдела прямой кишки.
По данным гистологического заключения: умереннодифференцированная аденокарцинома.
По данным МРТ малого таза опухоль прорастает все слои кишечной стенки, имеются множественные измененные параректальные лимфоузлы. По данным МСКТ органов грудной полости, органов брюшной полости данных за отдаленное метастазирование не получено.
Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при биопсии новообразования.
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.6. Стадирование. Подраздел 1.6.1. Стадирование рака прямой кишки по системе TNM7.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
9. Диагноз
Рак среднеампулярного отдела прямой кишки сT3N2M0
3. Лечение
5. Вопрос
Больной показано проведение
• 1. предоперационной лучевой/химиолучевой терапии и последующего радикального хирургического лечения
• 2. химиотерапии
• 3. симптоматической терапии
• 4. лучевой/химиолучевой терапии по радикальной программе
Правильный ответ: предоперационной лучевой/химиолучевой терапии и последующего радикального хирургического лечения
При локализованном и местнораспространенном раке прямой кишки II–III стадий (Т1-2N1-2M0, T3-4N0-2M0, T2N0M0 при нижнеампулярной локализации опухоли) рекомендуется проведение предоперационной лучевой/химиолучевой терапии и последующего радикального хирургического лечения в объёме тотальной или парциальной мезоректумэктомии.
Уровень убедительности рекомендаций -A (уровень достоверности доказательств - Ia)
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 3. Лечение
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
6. Вопрос
Пациентке показано оперативное вмешательство в объеме
• 1. петлевой электроэксцизи опухоли при помощи колоноскопа
• 2. тотальной или парциальной мезоректумэктомии
• 3. трансанального эндомикрохирургического удаления опухоли (ТЭМ)
• 4. трансанального иссечения опухоли (ТИ)
Правильный ответ: тотальной или парциальной мезоректумэктомии
При локализованном и местнораспространенном раке прямой кишки II–III стадий (Т1-2N1-2M0, T3-4N0-2M0, T2N0M0 при нижнеампулярной локализации опухоли) рекомендуется проведение предоперационной лучевой/химиолучевой терапии и последующего радикального хирургического лечения в объёме тотальной или парциальной мезоректумэктомии.
Уровень убедительности рекомендаций -A (уровень достоверности доказательств - Ia)
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 3. Лечение
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
7. Вопрос
По данным гистологического исследования удаленного препарата: в стенке толстой кишки отмечается инфильтративный рост умереннодифференцированных аденокарцином толстой кишки с прорастанием всех слоев стенки кишки. В краях резекции по стенке толстой кишки - опухолевого роста нет. В 5 из 20 исследованных лимфатических узлах околотолстокишечной клетчатки – метастазы аденокарциномы аналогичного строения.
По классификации tnm у данной больной
• 1. yp T3 N2аM0
• 2. yp T4 N1b M0
• 3. yp T2 N1bM0
• 4. yp T4 N0 M0
Правильный ответ: yp T3 N2аM0
Т3 – опухоль прорастает все слои стенки кишки с распространением в жировую клетчатку, без поражения соседних органов. +
N2a – поражено 4-6 лимфатических узлов. +
М0 – отдаленных метастазов нет.
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.6. Стадирование. Подраздел 1.6.1. Стадирование рака прямой кишки по системе TNM7
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
8. Вопрос
По tnm классификации опухоль стадирована как yp t3 n2а m0. у больной +_____+ стадия рака прямой кишки
• 1. II
• 2. I
• 3. IV
• 4. IIIB
Правильный ответ: IIIB
|===
|Стадия |Т |N |M
|0 |is |0 |0
|I |1,2 |0 |0
|II |3,4 |0 |0
|IIA |3 |0 |0
|IIB |4a |0 |0
|IIC |4b |0 |0
|III |Любая |1,2 |0
|IIIA |1,2 +
1 |1 +
2a |0 +
0
|IIIB |3,4 +
2,3 |1 +
2a |0 +
0
|IIIC |4b +
4a +
3,4a |1,2a,2b +
2a +
2b |0 +
0 +
0
|IV |Любая |Любая |1
|IVa |Любая |Любая |1a
|IVb |Любая |Любая |1b
|===
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.6. Стадирование. Подраздел 1.6.1. Стадирование рака прямой кишки по системе TNM7
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
9. Вопрос
Пациентке после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. послеоперационную лучевую терапию
• 2. строгое динамическое наблюдение
• 3. адъювантную химиотерапию по схеме GEMOX
• 4. адъювантную химиотерапию по схеме XELOX или FOLFOX
Правильный ответ: адъювантную химиотерапию по схеме XELOX или FOLFOX
В случаях предоперационного химиолучевого лечения, назначение адъювантной химиотерапии основано на результатах патоморфологического исследования. При ypT3-4N0 или ypТ1-4N+ проводится адъювантная химиотерапия по схеме XELOX или FOLFOX, суммарно до 6 месяцев терапии (включая и длительность предоперационного лечения).
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 3. Лечение. Раздел 3.3. Адъювантная химиотерапия
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
10. Вопрос
Длительность адъювантной химиотерапии должна составлять
• 1. 6 месяцев
• 2. 1 год
• 3. 3 года
• 4. 5 лет
Правильный ответ: 6 месяцев
В случаях предоперационного химиолучевого лечения, назначение адъювантной химиотерапии основано на результатах патоморфологического исследования. При ypT3-4N0 или ypТ1-4N+ проводится адъювантная химиотерапия по схеме XELOX или FOLFOX, суммарно до 6 месяцев терапии (включая и длительность предоперационного лечения).
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 3. Лечение. Раздел 3.3. Адъювантная химиотерапия
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту показано с периодичностью 1 раз в
• 1. месяц в течение года, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет
• 2. 3 мес. в течение года, затем каждые 6 мес. в течение 2 лет
• 3. 6 мес. в течение 3 лет
• 4. 3 мес. в течение 2 лет, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет
Правильный ответ: 3 мес. в течение 2 лет, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет
В первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У больных с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 5. Профилактика +
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
12. Вопрос
К очевидным факторам риска развития рака прямой кишки у данной пациентки относится
• 1. болезнь Крона
• 2. возраст
• 3. хронический геморрой
• 4. пол
Правильный ответ: болезнь Крона
В качестве факторов риска развития данного заболевания рассматриваются: хронические воспалительные заболевания толстой кишки (например, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона)
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.2 Этиология и патогенез
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Онкология - кейс 105
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 57 лет обратился к врачу-онкологу.
1.2. Жалобы
На тенезмы, примесь крови в кале, общую слабость, запоры до 2-3х дней.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 1,5 лет, когда впервые появилась кровь и слизь в кале.
1.4. Анамнез жизни
Без особенностей.
1.5. Объективный статус
Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание больного ясное. Телосложение: правильное. Конституция: нормостеническая. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Лимфатическая система: лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненны. Костно-мышечный аппарат без особенностей. Температура во время осмотра: 36,5oС. Над легочными полями везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 130/80 с подъемами до 160/100, пульс - 76 уд/мин. Язык сухой, умеренно обложен белым налетом. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
При осмотре живот правильной формы. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности над поверхностью живота, притуплений в отлогих местах живота нет. Живот мягкий, не вздут, при пальпации умеренно болезненный в гипогастрии. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Перианальная область не изменена. Пальцевое исследование прямой кишки: на 8 см от ануса патологии нет.
1. План обследования
1. Вопрос
Основными методами обследования для постановки диагноза у данного пациента являются
• 1. колоноскопия с биопсией
• 2. исследование крови на онкомаркер РЭА
• 3. ПЭТ-КТ
• 4. R-органов грудной клетки
• 5. физикальный осмотр, пальцевое исследование
• 6. УЗИ органов брюшной полости
Правильные ответы: колоноскопия с биопсией; исследование крови на онкомаркер РЭА; физикальный осмотр, пальцевое исследование
Рекомендуется с целью установления диагноза всем пациентам с подозрением на рак прямой кишки выполнить колоноскопию с взятием биопсийного материала – наиболее информативный метод исследования при раке прямой кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3–5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
Рекомендуется всем пациентам с раком прямой кишки до начала лечения исследование уровня ракового эмбрионального антигена в крови (РЭА) для определения дальнейшей тактики диагностики, лечения, оценки прогноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
Рекомендуется всем пациентам раком прямой кишки до начала лечения выполнять тщательный физикальное обследование, включающий пальцевое ректальное исследование, оценку нутритивного статуса с целью дальнейшего определения плана диагностики и лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. онкомаркеры РЭА, СА 19.9
• 2. ПЭТ-КТ
• 3. УЗИ органов брюшной полости
• 4. колоноскопия с биопсией
Правильный ответ: колоноскопия с биопсией
Рекомендуется с целью установления диагноза всем пациентам с подозрением на рак прямой кишки выполнить колоноскопию с взятием биопсийного материала – наиболее информативный метод исследования при раке прямой кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3–5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Для определения тактики лечения необходимо выполнить
• 1. ЭКГ
• 2. ЭхоКГ
• 3. МРТ малого таза
• 4. УЗДГ вен нижних конечностей
Правильный ответ: МРТ малого таза
Рекомендуется с целью стадирования выполнить МРТ органов малого таза на МР-томографах не менее 1,5Т всем пациентам раком прямой кишки перед определением тактики лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
4. Вопрос
Предполагаемый основной диагноз: Рак прямой кишки +_____________________+ , клиническая группа 2
• 1. cT1N0M0 ст. I
• 2. cT4N1M1 ст. IIIА
• 3. cT3аN1M0 ст. IIIА
• 4. cT3сN0M0 ст. IIА
Правильный ответ: cT3сN0M0 ст. IIА
Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальной и лабораторной диагностики.
Т3 – врастание в субсерозу или неперитонизированную околокишечную клетчатку.
( МРТ – подклассификация Т3 рака прямой кишки:Т3с – инвазия в мезоректальную клетчатку 5–15 мм).
N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет.
М0 – отдаленных метастазов нет.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
3. Лечение
5. Вопрос
У данного пациента в качестве основного радикального метода лечения следует рассматривать
• 1. иммуноонкологическую терапию
• 2. хирургическое вмешательство
• 3. таргетную терапию
• 4. лучевую терапию
Правильный ответ: хирургическое вмешательство
Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения пациентов раком прямой кишки, за исключением плоскоклеточного рака прямой кишки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
6. Вопрос
На первом этапе лечения рекомендовано проведение
• 1. хирургического вмешательства
• 2. лучевой или химиолучевой терапии
• 3. таргетной терапии
• 4. химиотерапии
Правильный ответ: лучевой или химиолучевой терапии
Рекомендуется с целью улучшения локального контроля заболевания проводить предоперационную лучевую или химиолучевую терапию всем пациентам со следующими стадиями рака прямой кишки:
* сТлюбоеN1-2M0 - рак нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки, +
* сT2-4N0M0 - рак нижнеампулярного отдела прямой кишки,
* сT3с-4N0M0 - рак среднеампулярного отдела прямой кишки, +
* сTлюбоеN2M0, сT4b-N0-2M0 - рак верхнеампулярного отдела прямой кишки
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
На втором этапе лечения рекомендовано проведение хирургического вмешательства в объёме
• 1. брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с мезоректумэктомией
• 2. резекции сигмовидной кишки
• 3. передней резекции прямой кишки с мезоректумэктомией
• 4. брюшно-анальной резекции прямой кишки без мезоректумэктомии
Правильный ответ: передней резекции прямой кишки с мезоректумэктомией
Рекомендуется для минимизации риска рецидивов рака прямой кишки выполнять следующие стандартные объемы оперативных вмешательств у пациентов c раком прямой кишки: передняя резекция прямой кишки, низкая передняя резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки, операция Гартмана, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Мобилизация прямой кишки должна выполняться только острым путем с соблюдением принципов тотальной или частичной мезоректумэктомии (необходимо удаление мезоректума не менее 5 см дистальнее опухоли) с сохранением тазовых вегетативных нервов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в периоперационном периоде, относятся
• 1. бронхолитики
• 2. анксиолитики
• 3. муколитики
• 4. антибиотики
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
ПАП в хирургии является стандартом оказания медицинской помощи при многих хирургических вмешательствах. ПАП - это «очень короткий курс» антибиотиков, начинаемый непосредственно перед операцией с целью создания максимальной концентрации антибиотика в операционной ране в период наибольшего риска ее контаминирования (хирургический разрез).
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации». «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
4. Диагноз
9. Вопрос
Заключительный диагноз: (C20) Рак среднеампулярного отдела прямой кишки +____________________________+ клиническая группа 2. Состояние после неоадъювантного курса конформной лучевой терапии с радиомодификацией капецитабином СОД на ПО 54.6 Гр л/коллектор 46,41 Гр Состояние после оперативного лечения
• 1. pT3N0M0 R1 ст. IIIA
• 2. pT3N0M0 R0 G3 ст. IIА
• 3. pT4N1M1 G2 R0 ст. IIIA
• 4. pT3N0M0 G1,R1, ст. IIB
Правильный ответ: pT3N0M0 R0 G3 ст. IIА
Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальной и лабораторной диагностики, данных послеоперационного гистологического исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
5. Вариатив
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. дистанционную лучевую терапию на зону удаленной опухоли
• 2. адъювантную химиотерапию
• 3. динамическое наблюдение
• 4. адъювантную иммунотерапию рекомбинантными интерферонами
Правильный ответ: адъювантную химиотерапию
Рекомендовано назначать адъювантную химиотерапию пациентам после хирургического лечения рака прямой кишки с целью снижения риска прогрессирования заболевания в зависимости от проведения предоперационной химиолучевой терапии.
При исходной распространенности cT3c-T4 и(или) сN1-2 и(или) экстрамуральной инвазии после проведения предоперационного лечения рекомендуется:
при ypT3-4N0 или ypТ1-3N1 – адъювантная химиотерапия по схеме XELOX суммарно до 3-6 мес или FOLFOX суммарно до 6 мес терапии (включая и длительность предоперационного лечения);
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
11. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту показано с периодичностью 1 раз в +________________________+ и далее
• 1. 3 месяца первые 2 года; каждые 6 мес. в последующие 3 года
• 2. 6 месяцев первые 3 года; 1 раз в год на протяжении 10 лет
• 3. год первые 2 года; при появлении жалоб
• 4. 6 месяцев первые 3 года; 1 раз в год 5 лет
Правильный ответ: 3 месяца первые 2 года; каждые 6 мес. в последующие 3 года
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность обследований пациентов после завершения лечения по поводу рака прямой кишки с целью своевременной диагностики прогрессирования заболевания при его развитии: в первые 2 года обследование рекомендуется проводить каждые 3-6 мес, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 мес. После 5 лет с момента операции обследования проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Колоноскопию рекомендовано выполнять у данного пациента через +______________+, после резекции первичной опухоли, далее каждые
• 1. 6 месяцев и 1 год; 12 месяцев
• 2. 2 и 3 года; 10 лет
• 3. 1 и 3 года; 5 лет
• 4. 6 месяцев; 2 года
Правильный ответ: 1 и 3 года; 5 лет
Колоноскопия через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет с целью выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки. При выявлении полипов колоноскопия выполняется ежегодно. В случае если до начала лечения колоноскопия не была выполнена по причине стенозирующей опухоли, она производится через 3–6 мес. после ее резекции;
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 106
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больная И. 52 лет обратилась в клинику к онкологу.
1.2. Жалобы
на отек и покраснение кожи левой молочной железы, уплотнение в левой молочной железе.
1.3. Анамнез заболевания
Около полугода назад больная самостоятельно обнаружила новообразование в левой молочной железе. К врачу не обращалась, не лечилась. Неделю назад стала отмечать покраснение кожи, отечность этой железы. Заметила втянутость левого соска. Образование в молочной железе увеличилось в размерах.
1.4. Анамнез жизни
Сопутствующая патология: Артериальная гипертония, 2 степени, 2 стадии. Хронический холецистит, вне обострения. Миома матки малых размеров. +
Опухолевые заболевания в семье: отрицает. +
Замужем. Роды-1. Аборт-1. Лактация до 7 месяцев, был левосторонний мастит. Перименопауза. +
Аллергический анамнез: непереносимость анальгина! +
Профессиональные вредности отсутствуют. +
Вредные привычки: отрицает.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 76 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.
*St.localis*: Молочные железы не симметричные. Левая больше правой. Кожа левой молочной железы отечна, гиперемирована в центральном отделе и верхних квадрантах, напряжена, горячая на ощупь. Левый сосок втянут, ареола отечна. Выделений из сосков на момент осмотра нет. В ткани левой молочной железе в верхне-наружном квадранте, с переходом в центральный отдел пальпируется плотной консистенции, без четких границ, ограниченно смещаемое узловое образование, размерами около 5х3,5 см.
Правая молочная железа не деформирована, кожа, сосок и ареола не изменены. В правой молочной железе узловые образования не определяются. В левой аксиллярной области пальпируются множественные плотные лимфоузлы, спаянные между собой до 3 см в диаметре. Остальные регионарные лимфоузлы с обеих сторон не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза методами обследования являются
• 1. инструментальная диагностика: маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
• 2. КТ молочных желез
• 3. анализ крови на онкомаркер СА15-3
• 4. кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала
• 5. иммунограмма
• 6. тонкоигольная аспирационная или кор-биопсия подмышечных лимфатических узлов слева
Правильные ответы: инструментальная диагностика: маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока; кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала; тонкоигольная аспирационная или кор-биопсия подмышечных лимфатических узлов слева
Для обнаружения новообразований в молочной железе рекомендуется выполнить билатеральную маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
Рекомендуется выполнить трепанобиопсию (кор-биопсию) опухоли (желательно под навигационным контролем) с патоморфологическим исследованием опухолевой ткани и определением рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), HER2 и Ki67 до всех видов лечебных воздействий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для правильного стадирования по системе TNM да начала лечения рекомендуется выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию (пункцию) регионарных лимфатических узлов (желательно под навигационным контролем) с цитологическим исследованием материала при наличии данных о возможном их метастатическом поражении.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
2. Вопрос
Необходимыми для оценки распространенности процесса инструментальными методами обследования являются
• 1. эхокардиография
• 2. остеосцинтиграфия
• 3. колоноскопия
• 4. рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
• 5. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
• 6. эзофагогастродуоденоскопия
Правильные ответы: остеосцинтиграфия; рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В случае, если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны, рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
С учетом данных комплексного обследования основным клиническим диагнозом будет
• 1. Рак левой молочной железы T3N1M1 IV ст
• 2. Левосторонний мастит
• 3. Рак левой молочной железы T4вN2M0 IIIB ст
• 4. Листовидная опухоль левой молочной железы
Правильный ответ: Рак левой молочной железы T4вN2M0 IIIB ст
Диагноз поставлен на основании клинико-рентгенологических данных. Морфологически верифицирован.
Согласно классификации по системе TNM-8: Т4б–отек (включая «лимонную корочку») или изъязвление кожи молочной железы либо сателлиты в коже железы; N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудные лимфатические узлы при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов; М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
4. Вопрос
Молекулярно-биологическим подтипом опухоли является
• 1. люминальный В HER-2 позитивный
• 2. HER2 положительный (не люминальный)
• 3. базальноподобный
• 4. люминальный В HER-2 негативный
Правильный ответ: люминальный В HER-2 негативный
Люминальный В HER-2 негативный подтип предполагает наличие следующих факторов:
* рецепторы эстрогенов положительные
* HER2 негативный
* Ki67 любой
* рецепторы прогестерона любые
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
С учетом стадии заболевания и биологического подтипа опухоли на первом этапе комплексного лечения следует рекомендовать
• 1. радикальную резекцию в онкопластическом варианте
• 2. лекарственную терапию
• 3. радикальную мастэктомию слева
• 4. частичное облучение левой молочной железы и регионарных зон
Правильный ответ: лекарственную терапию
Рак молочной железы стадий IIIA (кромеT3N1M0),IIIB и IIIC, в т.ч. инфильтративно-отечная форма, является первично неоперабельным и требует лекарственной терапии в качестве первого этапа лечения. Локальное лечение (хирургическое, лучевое) на первом этапе не показано. Основной целью лекарственной терапии является уменьшение размеров опухоли с целью достижения операбельного состояния.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
6. Вопрос
Оптимальным режимом неоадъювантной химиотерапии в данном случае следует считать
• 1. 4 курса по схеме АС →4 курса Доцетаксел + Карбоплатин AUC-6
• 2. 4 курса по схеме АС →12 введений Паклитаксела (или 4 курса Доцетаксела)
• 3. 6 курсов по схеме FEC + Трастузумаб
• 4. 4 курса Гемцитабин + Цисплатин
Правильный ответ: 4 курса по схеме АС →12 введений Паклитаксела (или 4 курса Доцетаксела)
Для проведения неоадъювантной системной терапии с учетом молекулярно-биологического подтипа опухоли рекомендуется при Т2-Т4 (>20 мм) или N+: антрациклины →таксаны (с последующей гормонотерапией). Рекомендуется последовательное (а не одновременное!) использование антрациклинов и таксанов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
7. Вопрос
После проведения неоадъюватной лекарственной терапии при контрольном обследовании получен выраженный клинико-рентгенологический эффект. Размеры первичной опухоли сократились более чем в 2 раза, в левой подмышечной области определяются единичные плотные лимфоузлы. Однако сохраняется небольшой отек кожи в центральном отделе левой молочной железы. Наиболее оптимальным объемом хирургического вмешательства будет
• 1. лампэктомия + биопсия сигнального лимфоузла
• 2. онкопластическая резекция по методике Гризотти
• 3. санационная мастэктомия
• 4. радикальная мастэктомия слева с сохранением грудных мышц
Правильный ответ: радикальная мастэктомия слева с сохранением грудных мышц
Рекомендуется выполнять мастэктомию с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией. При подрастании опухоли к большой грудной мышце выполняется частичная резекция мышцы. При необходимости дефект замещается перемещенным кожно-мышечным лоскутом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
8. Вопрос
Дальнейшая тактика лечения в адъювантном режиме предполагает
• 1. лучевую и гормонотерапию
• 2. химио-гормонотерапию
• 3. таргетную терапию (Трастузумаб в монорежиме в течение 1 года)
• 4. только динамическое наблюдение
Правильный ответ: лучевую и гормонотерапию
Рекомендуется лучевую терапию после РМЭ или органосохраняющих операций у больных местно-распространёнными формами РМЖ проводить вне зависимости от степени лечебного патоморфоза опухоли после неоадъювантной лекарственной терапии.
Рекомендована адъювантная гормонотерапия всем больным с гормонозависимыми опухолями независимо от возраста, функции яичников, стадии заболевания, HER2 статуса, проведения адъювантной химиотерапии или анти-HER2 терапии. Гормонозависимыми считаются опухоли с определяемой экспрессией РЭ в ≥1% клеток инвазивного РМЖ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
9. Вопрос
Показана лучевая терапия на мягкие ткани передней грудной стенки слева и все зоны регионарного лимфооттока с дозами
• 1. РОД 2,5Гр, СОД 70Гр
• 2. РОД 2Гр, СОД 30Гр
• 3. РОД 4Гр, СОД 60Гр
• 4. РОД 2Гр, СОД 48-50Гр
Правильный ответ: РОД 2Гр, СОД 48-50Гр
Рекомендуется после РМЭ или органосохраняющих операций проводить ЛТ на мягкие ткани передней грудной стенки и зоны лимфооттока – над-подключичную и подмышечную области, цепочку ипсилатеральных парастернальных лимфатических узлов – РОД 2 Гр, СОД 48-50 Гр. При необходимости возможно проведение «буста» на послеоперационный рубец или ложе удалённой опухоли до СОД 60Гр за весь курс лечения. При наличии остаточных метастазов в над- или подключичных л/узлах рекомендовано их локальное облучение до СОД 60-64 Гр за весь курс ЛТ
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
10. Вопрос
У пациентки уровни эстрадиола и ФСГ в сыворотке крови соответствуют перименопаузе. Препаратами гормонотерапии 1-й линии для данной больной будут
• 1. ингибиторы ароматазы
• 2. аналоги гонадотропин-рилизиг-гормонов
• 3. антиэстрогены
• 4. прогестины
Правильный ответ: антиэстрогены
При сохранной менструальной функции на момент начала химиотерапии (например, адъювантной) аменорея не является достаточным признаком достижения менопаузы, и для назначения препаратов, разрешенных к применению только у больных в менопаузе, необходимо выключение функции яичников с помощью любого доступного способа либо регулярное определение уровней ФСГ и эстрадиола. Антиэстрогены могут использоваться как у больных в менопаузе, так и при сохранной функции яичников.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
4. Вариатив
11. Вопрос
Основным методом реабилитации пациентки после радикальной мастэктомии в раннем послеоперационном периоде следует считать
• 1. высокобелковую диету + витаминотерапию
• 2. санаторно-курортное лечение
• 3. трудотерапию
• 4. выполнение комплекса ЛФК
Правильный ответ: выполнение комплекса ЛФК
Рекомендуется с целью увеличения объема движений, уменьшения болевого синдрома и улучшения качества жизни после операции на молочной железе и аксиллярной зоне начинать раннее выполнение комплекса ЛФК.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
12. Вопрос
При возникновении лимфостаза в послеоперационном периоде показано
• 1. выполнение комплекса силовых упражнений для конечности со стороны операции
• 2. назначение диуретиков
• 3. ограничение приема жидкости
• 4. ношение компрессионного трикотажа
Правильный ответ: ношение компрессионного трикотажа
Рекомендуется при возникновении лимфостаза проводить полную противозастойную терапию, включающую в себя мануальный лимфодренаж, ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Онкология - кейс 107
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 37 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
1.2. Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, речевые нарушения, на шум в ушах.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной около 6 месяцев, когда появились жалобы на умеренно выраженные головные боли, речевые нарушения, шум в ушах. Самостоятельно обратилась в диагностический МРТ-центр, где была выполнена МРТ головного мозга с контрастным усилением и выявлено объемное образование в левой лобно-височной области головного мозга. При комплексном обследовании (рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ) патологии не выявлено. Пациентка направлена в онкологический центр. Консультирована нейрохирургом-онкологом, рекомендовано динамическое наблюдение, прием антиконвульсантов (повторное исследование через 3 месяца). Согласно рекомендациям специалиста, через 3 месяца выполнено повторное МРТ исследование головного мозга, отмечена стабилизация процесса, жалобы на указанный период времени сохраняются. Пациентка направлена на повторную консультацию в онкологический центр.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический холецистит;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей нет;
* аллергические реакции на медикаменты отрицает;
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 80 %. ECOG - 2. Вес 65 кг, рост 168 см. Температура тела 36,2 °С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Данные осмотра молочных желез: без патологических особенностей. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70/мин, АД 125/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный. +
_Неврологический статус_: Сознание ясное. Умеренно выраженные головные боли, чаще в утреннее время суток (общемозговая симптоматика). Движение глаз: нарушений нет. Конвергенция не нарушена. Аккомодация содружественная справа, содружественная слева. Снижения чувствительности на лице нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Нарушений чувствительности нет. Элементы сенсомоторной афазии. Суставно-мышечное чувство сохранено. Двигательные функции не нарушены. Мышечный тонус не изменен. Мозжечковые функции не нарушены. Сухожильные и периостальные рефлексы не изменены, равномерны. Менингиальные симптомы отрицательные.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 2. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
• 3. перфузионная МСКТ головного мозга
• 4. КТ головного мозга с контрастным усилением
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Стандартом предоперационного инструментального обследования является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах с получением Т1- , Т2-взвешенных изображений и FLAIR.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
2. Диагноз
2. Вопрос
Данной больной на основании проведенного обследования можно поставить диагноз
• 1. Глиома grade III
• 2. Менингиома
• 3. Эпендимома
• 4. Церебральный метастаз
Правильный ответ: Глиома grade III
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: считает себя больной около 6 месяцев, когда появились жалобы на умеренно выраженные головные боли, речевые нарушения, шум в ушах.
* Описание МРТ головного мозга: в левой лобно-височной области определяется объемное образование до 5,0х5,5 см в диаметре, с нечеткими контурами, окруженное зоной перифокального отека. Левый боковой желудочек мозга сдавлен. Срединные структуры смещены вправо на 10 мм. После введения контрастного препарата, определяется частичное накопление его данным образованием.
* Данные комплексного обследования: при комплексном обследовании (рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ) патологии не выявлено. Неврологический дефицит: умеренно выраженные головные боли, речевые нарушения, шум в ушах.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо
• 1. МР-диффузия всего тела
• 2. морфологическое исследование
• 3. анализ крови на онкомаркеры
• 4. проведение ПЭТ/КТ головы с [18F]-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ)
Правильный ответ: морфологическое исследование
Гистологический диагноз устанавливается на основании критериев, изложенных в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.).
Первым этапом производится изучение гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином под световым микроскопом с увеличениями в 100, 200 и 400 раз, сопоставление гистологических препаратов с гистологическими критериями, изложенными в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.) +
Если мнение о природе опухоли и степени малигнизации совпадает у трех специалистов-патоморфологов, то формулируется диагноз, включающий название опухоли с указанием степени злокачественности (WHO Grade I - II для доброкачественных опухолей и WHO Grade III - IV для злокачественных опухолей) (стандарт) +
В некоторых случаях необходимо иммуногистохимическое исследование опухоли с определением индекса мечения пролиферативного маркера Ki-67 для уточнения степени малигнизации опухоли (рекомендация) +
Для выявления прогностических маркеров в глиобластомах проводится иммуногистохимическое исследование с антителом IDH1 (опция).
В случае малого количества биопсийного материала, отсутствия гистологических признаков злокачественности и очагово повышенном до 7-8% индексе мечения пролиферативного маркера Ki-67 допускается формулировка «глиома (астроцитома, эпендимома) WHO Grade II с тенденцией в Grade III». +
В случае злокачественной астроцитарной глиомы с митозами, пролиферацией эндотелия сосудов, но при отсутствии некрозов, допускается формулировка «злокачественная астроцитома WHO Grade III-IV». +
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Лечение
4. Вопрос
Дальнейшей тактикой является
• 1. хирургическое лечение
• 2. КТ головного мозга
• 3. консультация невролога
• 4. МРТ головного мозга
Правильный ответ: хирургическое лечение
Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли с целью разрешения внутричерепной гипертензии и уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала. Удаление опухоли должно быть оптимально как можно более полным, но без функционального риска.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
5. Вопрос
Вторым этапом лечения пациентки будет
• 1. стереотаксическая радиохирургия
• 2. иммунотерапия
• 3. лучевая терапия
• 4. назначение кортикостероидов
Правильный ответ: лучевая терапия
Стандартным режимом дистанционной фракционированной ЛТ является облучение ложа удаленной опухоли (или опухоли) + 2 см вокруг с суммарной очаговой дозой 55-60 Гр за 25 – 30 фракций (по 1,8-2,0 Гр на фракцию), подведенных за 5 – 6 недель.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
6. Вопрос
На 3-м этапе лечения пациентке следует рекомендовать
• 1. таргетную терапию
• 2. динамическое наблюдение
• 3. противосудорожную терапию
• 4. химиотерапию
Правильный ответ: химиотерапию
Режимы лечения на основе нитрозопроизводных (PC) рекомендованы для использования у больных с анапластической астроцитомой, анапластической олигодендроглиомой, анапластической олигоастроцитомой в качестве химиотерапии после удаления опухоли и лучевой терапии. +
Химиотерапия (всего 6 курсов) по схеме PC: Прокарбазин (Натулан) – 100 мг / 50 мг через день ( 2 капсулы по 50 мг утром/ 1 капсула по 50 мг утром через день после еды) в сутки) внутрь в 1-14-й дни + CCNU (Ломустин) – не более 120 мг (3 капсулы по 40 мг на ночь, натощак) внутрь в 1-й день, на фоне противорвотных препаратов (Зофран – 1 табл. (4 мг) или Латран – 1 табл. (4 мг), за 1 час до приема химиопрепаратов). Курсы химиотерапии – 1 раз в 6 недель.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Оценка эффекта лекарственного лечения
• 1. проводится один раз в 6 месяцев
• 2. проводится на основании данных осмотра окулиста
• 3. проводится один раз в год
• 4. заключается в проведении контрольных МРТ каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
Правильный ответ: заключается в проведении контрольных МРТ каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
8. Вопрос
Методом лечения пациентки при прогрессировании заболевания является
• 1. локальная лучевая терапия (радиохирургия/радиотерапия)
• 2. симптоматическая терапия (кортикостероиды)
• 3. проведение еще 2-х курсов химиотерапии по прежней схеме с последующей оценкой эффекта
• 4. 2-я линия химиотерапии
Правильный ответ: 2-я линия химиотерапии
В качестве химиотерапии у больных с рецидивами анапластичсеких астроцитарных и олигодендроглиальных опухолей Grade III, показано назначение темозоломида, для которого показана высокая непосредственная эффективность при рецидивах злокачественных глиом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
9. Вопрос
После проведения комплексного лечения (хирургическое, лучевое, лекарственное) при подозрении на рецидив (по данным МРТ) рекомендовано
• 1. динамическое наблюдение
• 2. проведение КТ головного мозга
• 3. исследование ПЭТ с метионином
• 4. проведение церебральной ангиографии
Правильный ответ: исследование ПЭТ с метионином
При появлении признаков радионекроза, энцефалопатии показано выполнение ПЭТ с метионином, с целью дифференциального диагноза между лучевым некрозом и рецидивом опухоли.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
10. Вопрос
Для пациентов преклонного возраста и пациентов с низким индексом Карновского основные стандарты лечения также поддерживают
• 1. комплексное лечение первичных опухолей головного мозга
• 2. только лучевую терапию
• 3. только симптоматическое лечение
• 4. комбинированное лечение: хирургическое в сочетании с лучевой или химиотерапией
Правильный ответ: комбинированное лечение: хирургическое в сочетании с лучевой или химиотерапией
Для отдельной группы пациентов с глиальными опухолями в преклонном возрасте, у которых отмечается хороший ответ на химиотерапию, лучевая терапия не проводится. Назначение лучевой и химиотерапии пациентам с низким индексом Карновского после операции решается индивидуально
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Назначаемой медикаментозной сопроводительной терапией является
• 1. гипотензивная терапия
• 2. инсулинотерапия
• 3. противоотечная терапия
• 4. назначение гепатопротекторов
Правильный ответ: противоотечная терапия
Основными противоотечными препаратами у больных с опухолями ЦНС являются кортикостероидные производные (дексаметазон, преднизолон и др.) (стандарт), а также салуретики (фуросемид), осмотические диуретики (маннитол) (рекомендация). Дозы и интенсивность противоотечной терапии определяются индивидуально на основании клинической симптоматики и данных нейровизуализации (КТ или МРТ).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
12. Вопрос
Проведение антикоагулянтной терапии в периоперационном периоде рекомендовано
• 1. всем больным
• 2. только при наличии тромбоза
• 3. только в случае рецидива основного заболевания
• 4. при патологии вен нижних конечностей
Правильный ответ: всем больным
Для предупреждения ТЭЛА, начиная с третьих суток после операции, назначаются низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, фрагмин и др.)
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Заключается в проведении еонтрольных МРТ каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет1.png
Заключается в проведении еонтрольных МРТ каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет2.png
Заключается в проведении еонтрольных МРТ каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет3.png
Онкология - кейс 108
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 42 года самостоятельно обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена
1.2. Жалобы
На наличие опухолевого образования на коже туловища и левой голени
1.3. Анамнез заболевания
По поводу базальноклеточного рака кожи головы и туловища, кожи левой голени в МНИОИ им. П.А. Герцена выполнены 2 курса ФДТ, через год диагностирован базальноклеточный рак кожи левой голени, Однако в тоже время произошел компрессионный перелом левого бедра, лечился у травматолога, в настоящее время лечение закончил. Около месяца назад пациент отметил рост образований на всех измененных участках кожи, по поводу чего обратился в поликлинику МНИОИ им. П.А. Герцена
1.4. Анамнез жизни
* В анамнезе многократные солнечные ожоги, в детском и взрослом возрасте.
* Вредное производство (работа на химическом комбинате)
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 82кг, рост 183 см. Температура тела 36,6° С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* При осмотре на коже левой голени визуализируется опухолевая инфильтрация 1,5х1,2 см в диаметре, темно-розового цвета, без четких границ. Контактно кровоточит. На коже передней грудной стенки визуализируется опухолевая инфильтрация диаметром до 1,6х1,7 см темно-розового цвета, без четких границ не выступающее над поверхностью кожи. В зонах ранее проведенного лечения рубцовая ткань без особенностей.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, размером до 1 см, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 17 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 98%.
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 120/80 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
К основным методам обследования для постановки диагноза относятся
• 1. флуоресцентная диагностика образования кожи
• 2. эпилюминисцентная дерматоскопия
• 3. рентгенография органов грудной клетки
• 4. ПЭТ-КТ всего тела
• 5. SIA-скопия образования кожи
Правильные ответы: флуоресцентная диагностика образования кожи; эпилюминисцентная дерматоскопия
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
Рекомендуется использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии), оптической когерентной томографии, так как это может существенно повышать точность неинвазивной диагностики и уменьшать потребность в выполнении биопсии, но может применяться только обученными этому методу специалистами.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Эпилюминисцентная дерматоскопия
Хорошо заметные гомогенные зоны, которые отличаются белым цветом от нормальной кожи. В структуре образования преобладают капилляры ветвящегося характера.
3.2. Флуоресцентная диагностика образования кожи
Выявлен очаг флюоресценции на коже левой голени, коже передней грудной стенки, совпадающий с визуальными границами опухоли
3.4. ПЭТ-КТ всего тела
В зоне интереса накопление радиофармпрепарата не обнаружено
3.5. Рентгенография органов грудной клетки.
Легкие прозрачные, легочный рисунок усилен за счет интерстициального компонента, корни структурны, поперечник сердца не расширен, синусы свободны.
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. лазерная допплерография образования кожи
• 2. мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 3. соскоб с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 4. исследование периферической крови на онкомаркер S100
Правильный ответ: соскоб с поверхности опухоли для цитологического исследования
Рекомендуется выполнение морфологического исследования морфологического исследования (гистологического и +/- цитологического).
Комментарии: Цитологическое исследование. Анализ цитологического материала ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, показал, что опухоль имеет характерную цитологическую картину. Поэтому применение цитологического метода представляется целесообразным. Как правило, производится тонкоигольная аспирационная биопсия, как первичной опухоли, так и метастатических очагов с последующим цитологическим исследованием.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Глава 2. Диагностика. Раздел 2.5.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Соскоб с поверхности опухоли для цитологического исследования
Соскоб с образования кожи левой голени -1, передней грудной стенки -2 – В препаратах 1,2 цитограмма соответствует базальноклеточному раку кожи.
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании полученных клинических данных и цитологического исследования материала можно предположить следующий диагноз
• 1. Базальноклеточный рак кожи I ст. T1(2)N0M0
• 2. Меланома кожи
• 3. Пигментный невус
• 4. Карцинома Меркеля
Правильный ответ: Базальноклеточный рак кожи I ст. T1(2)N0M0
По данным визуального осмотра определяется опухолевое образование, подозрительное базальноклеточному раку.
По данным цитологического заключения: цитограмма соответствует базальноклеточному раку кожи.
Данный диагноз установлен на основании клинических данных и цитологического исследования материала, полученного при соскобе с поверхности опухоли.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Раздел 1.6 Стадирование
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
7. Диагноз
Базальноклеточный рак кожи I ст. T1(2)N0M0.
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. УЗИ образования кожи мягких тканей передней грудной стенки, левой голени и регионарных зон
• 2. магнитно-резонансную томографию мягких тканей лица
• 3. компьютерную томографию органов грудной клетки
• 4. сцинтиграфию костей скелета
Правильный ответ: УЗИ образования кожи мягких тканей передней грудной стенки, левой голени и регионарных зон
При наличии соответствующих показаний (симптомов) диагностические мероприятия (включая лучевую диагностику) проводят в полном объеме вне зависимости от стадии заболевания. В отсутствие симптомов, принимая во внимание низкую частоту регионарного и отдаленного метастазирования БКР и несколько большую частоту регионарного метастазирования ПКР, для выявления скрытых метастазов КР299 19 рекомендовано выполнять диагностические тесты различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и гистологического заключения)
|===
|Стадия заболевания |Физикальный осмотр| Инструментальная диагностика
|0, I, II |Да a| * УЗИ регионарных лимфатических узлов +
* Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов
|III и IV| Да a|* УЗИ регионарных лимфоузлов +
* Лучевая диагностика в полном объеме
|===
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
9. Результаты обследования
9.1. УЗИ образования кожи мягких тканей передней грудной стенки, левой голени и регионарных зон
Осмотр мягких тканей в н/3 левой голени, в проекции видимых изменений, из-за наличия раневой поверхности, технически затруднен. При установке датчика по краю изменений: определяется зона пониженной эхогенности толщиной до 3 мм, при ЦДК сосудистый рисунок не усилен. +
При осмотре в зоне видимых изменений кожи передней грудной стенки выявлено гипоэхогенное образование размером 1,3х1,0 см глубиной 2 мм не выходящее за слой дермы.
*Заключение:* эхографическая картина, изменений в мягких тканях левой голени и передней грудной стенки.
3. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводится в _____ условиях
• 1. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 2. стационарных
• 3. амбулаторных (на дому)
• 4. «дневного стационара»
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара
Приказ министерства здравоохранения рф от 7 ноября 2012 г. № 604н “об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при меланоме кожи, генерализация и рецидив заболевания ”
6. Вопрос
Пациенту показано проведение
• 1. химиотерапевтическое лечение
• 2. химиолучевое лечение
• 3. лучевое лечение
• 4. фотодинамической терапии
Правильный ответ: фотодинамической терапии
Для отдельных пациентов, которым противопоказано хирургическое лечение и лучевое лечение, рекомендуется проводить терапию местно-действующими препаратами или выполнять другие физические воздействия:
* Криохирургия/криотерапия [20-22];
* Лазерная деструкция [23, 24];
* Фотодинамическая терапия [25-28];
* Имихимод (крем) [29, 30];
* Фторурацил крем [31, 32].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - Ib)
Комментарий: Перечисленные варианты лечения обладают приблизительно равной эффективностью и косметическим результатом и несколько уступают в отношении риска рецидива хирургической операции и лучевой терапии.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Раздел 3.1 Лечение локальных стадий заболевания (I-II)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано вмешательство в объеме фотодинамической терапии
• 1. пролонгированной
• 2. опухоли под ультразвуковой навигацией
• 3. опухоли без ультразвуковой навигации
• 4. интраоперационной
Правильный ответ: опухоли под ультразвуковой навигацией
С учетом морфологической структуры, размеров и локализации опухоли показано хирургическое лечение в объеме ФДТ опухоли под ультразвуковой-навигацией.
В.И.Чиссов, Филоненко Е.В. Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия в клинической онкологии/ГЛАВА 8
Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия злокачественных опухолей кожи. 2012;8(1):233-248.
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в периоперационном периоде, относятся
• 1. антибиотики
• 2. муколитики
• 3. ингибиторы протоновой помпы
• 4. бронхолитики
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации .»
«Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
9. Вопрос
Учитывая морфологический тип опухоли, размеры опухолевого образования и проведенный объем лечения,
по классификации TNM у данного больного
• 1. T1bN0M0. Стадия I A
• 2. Т1(2)N0M0. Стадия I
• 3. T1aN1M1. Стадия IV
• 4. T2aN0M0. Стадия Ib
Правильный ответ: Т1(2)N0M0. Стадия I
T- первичная опухоль. Опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении;. N- регионарные лимфатические узлы . Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. M- отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Раздел 1.6 Стадирование
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. проведение адьювантной химиотерапии
• 2. проведение адьювантной иммунотерапии блокаторами PD-1
• 3. динамическое наблюдение
• 4. проведение дистанционной лучевой терапии на зону удаленной опухоли
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Больные с низким риском прогрессирования (I – II стадии): +
Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 мес. в течение 5 лет, затем ежегодно. Проведение инструментального обследования только по показаниям.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Раздел 5. Профилактика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
К очевидным факторам риска развития базальноклеточного рака кожи у данного пациента относят
• 1. промедление в обращение к онкологу
• 2. образ жизни
• 3. множественные солнечные ожоги и вредное производство
• 4. возраст пациента
Правильный ответ: множественные солнечные ожоги и вредное производство
Не существует единого этиологического фактора для развития немеланомных опухолей кожи. Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм немеланомных опухолей кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения. При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1 и 2 отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5 и 6 – наименьшей [1, 2]. Также следует отметить такие факторы риска как врожденный или приобретенный иммунодефицит (например, после трансплантации органов или других заболеваниях, связанных с необходимостью принимать иммунносупрессанты), пигментная ксеродерма [2]. Описана связь между искусственным ультрафиолетом (в том числе PUVA-терапией) и повышением риска возникновения немеланомных опухолей кожи. Лица, имеющие контакт с мышьяком, также имеют повышенный риск возникновения ПКР, в частности болезни Боуэна [2]. В многих случаях немеланомные опухоли кожи развиваются на фоне предсуществующих предопухолевых новообразований (вроде актинического кератоза или кератоакантомы), которые также часто могут быть обнаружены на соседних со злокачественной опухолью участках кожи [2].
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Раздел 1.2 Этиология и патогенез
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
12. Вопрос
Профилактика рецидива базальноклеточного рака кожи у данного пациента заключается в
• 1. наблюдении у врача раз в год
• 2. избегании солнечных ожогов
• 3. увольнении с вредного производства
• 4. отказе от вредных привычек
Правильный ответ: избегании солнечных ожогов
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Раздел 5. Профилактика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
(2)
Онкология - кейс 109
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
К врачу-онкологу обратился мужчина 66 лет.
1.2. Жалобы
На постоянный сухой кашель, умеренную общую слабость.
1.3. Анамнез заболевания
Болен в течение полугода, когда отметил у себя появление сухого кашля. При рентгенографии по месту жительства выявлены изменения в правом легком, на фоне антибактериальной терапии выраженной динамики не отмечено.
1.4. Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний: гипертоническая болезнь 2 степени.
* Курит более 45 лет, по пачке сигарет в день.
* Профессиональных вредностей не имеет.
* Онкологический анамнез не отягощен.
* Аллергоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Состояние пациента удовлетворительное. Вес 70 кг, рост 170 см. Температура тела 36,6℃. Кожные покровы сухие, теплые. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Перкуторно границы средостения не расширены, над легкими – ясный легочный звук. Аускультативно – дыхание жесткое, проводится во все отделы, единичные сухие хрипы справа. ЧДД 18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 89/мин, АД 132/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в пределах нормы.
1. План обследования
1. Вопрос
Дополнительные методы обследования пациента включают в себя
• 1. компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки
• 2. спирометрию
• 3. повторную рентгенографию органов грудной клетки
• 4. биохимический анализ крови
Правильный ответ: компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на рак легкого проведение компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием от уровня выше верхней апертуры до уровня окончания реберных синусов (включая надпочечники) в целях оценки местной распространенности опухолевого процесса в грудной клетке, а также при динамическом наблюдении пациента после хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения
Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации МЗ РФ 2020.
2.4. инструментальные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2020г.
(1)
(2)
3. Результаты обследования
3.1. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки
В корне правого легкого имеется узел размерами 4,2×4,7 см. В легких с двух сторон множественные очаги от 0,2 до 0,8 см. Лимфоузлы средостения не увеличены. В плевральных полостях признаков жидкости и газа не выявлено
3.3. Спирометрия
Умеренное 1 степени снижение жизненной емкости легких. Бронхиальная обструкция I-II степени. Умеренное 1 степени снижение резервов вентиляции легких.
2. Вопрос
Для уточнения распространенности процесса данному пациенту необходимо выполнить
• 1. остеосцинтиграфию скелета
• 2. УЗИ органов брюшной полости
• 3. магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости с контрастированием
• 4. позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), в режиме «все тело»
Правильный ответ: позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), в режиме «все тело»
ПЭТ и ПЭТ-КТ с18F-фтордезоксиглюкозой имеет большое значение для выявления поражений регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов.
Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации МЗ РФ 2020.
2.4. инструментальные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2020г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), в режиме «все тело»
В корне правого легкого определяется очаг патологической метаболической активности SUV 21, 8 размерами 48х43мм, ателектаз верхней доли справа. В паренхиме легких множественные очаговые уплотнения от 4 до 8 мм с высокой метаболической активностью (до SUV 13.3), соответствующие метастатическим изменениям. В средостении, брюшной полости, малом тазу, костях скелета, мягких тканях патологического накопления РФП не выявлено.
2. Диагноз
3. Вопрос
С целью получения опухолевого материала и морфологической верификации диагноза показано проведение
• 1. трансторакальной пункции
• 2. бронхоскопии
• 3. торакоскопии
• 4. медиастиноскопии
Правильный ответ: бронхоскопии
Бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики рака легкого. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, непосредственно увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и провести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биоптаты, мазки- отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения, т. е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.
Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации МЗ РФ 2020.
2.4. инструментальные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2020г.
(1)
4. Вопрос
Для уточнения морфологической формы злокачественного новообразования необходимо проведение
• 1. исследования опухолевого материала на экспрессии PD-L1
• 2. иммуногистохимического или иммуноцитохимического исследования
• 3. молекулярно-генетического анализа
• 4. исследования опухолевого материала на наличие активирующей мутации
Правильный ответ: иммуногистохимического или иммуноцитохимического исследования
Рекомендуется для уточнения морфологической формы рака легкого (аденокарцинома или плоскоклеточный рак) проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов или иммуноцитохимического исследования с моноклональными антителами
Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации МЗ РФ 2020.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2020г.
(1)
(2)
(3)
3. Лечение
5. Вопрос
При отсутствии драйверных молекулярно-генетических нарушений (активирующих мутаций гена EGFR (19 и 21 экзоны) и транслокации ALK, ROS1, мутации BRAF) следует провести исследование
• 1. экспрессии PD-LI лимфоидными клетками
• 2. на наличие мутации KRAS
• 3. на наличие мутации BRCA1 и BRCA 2
• 4. экспрессии PD-LI опухолевыми клетками
Правильный ответ: экспрессии PD-LI опухолевыми клетками
При отсутствии драйверных молекулярно-генетических нарушений рекомендуется ХТ, химиоиммунотерапия или иммунотерапия в зависимости от ряда клинических и лабораторных параметров, в некоторых случаях с учетом уровня экспрессии PD-L1 опухолевыми клетками
Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации МЗ РФ 2020.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2020г.
(1)
(2)
6. Вопрос
У пациента верифицирована аденокарцинома правого легкого с метастатическим поражением легких (стадия IV), драйверные мутации при молекулярно-генетическом исследовании не выявлены. В этом случае лечение пациента следует начинать с
• 1. лучевой терапии
• 2. химиотерапии, химиоиммунотерапии или иммунотерапии
• 3. гормонотерапии
• 4. таргетной терапии ингибиторами тирозинкиназы
Правильный ответ: химиотерапии, химиоиммунотерапии или иммунотерапии
При отсутствии драйверных молекулярно-генетических нарушений рекомендуется ХТ, химиоиммунотерапия или иммунотерапия в зависимости от ряда клинических и лабораторных параметров
Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации МЗ РФ 2020.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2020г.
(1)
7. Вопрос
В случае, если общее состояние больного по шкале ECOG 2 балла, то в качестве минимального варианта лечения может быть рекомендовано проведение +___________________+ терапии
• 1. гормон
• 2. монохимио
• 3. паллиативной лучевой
• 4. таргетной
Правильный ответ: монохимио
Рекомендуется рассмотреть возможность проведения монохимиотерапии для лечения пациентов старше 65 лет или пациентов, состояние которых оценивается в 2 балла по шкале ECOG
Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации МЗ РФ 2020.
3.1.3. Принципы лечения пациентов с IV стадией заболевания
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2020г.
(1)
(2)
8. Вопрос
При дополнительном исследовании опухолевого материала у пациента была выявлена высокая экспрессия PD-L1 (100%). Данная информация является основанием для назначения пациенту в первой линии
• 1. иммунотерапии ингибитором PD-1 пембролизумабом
• 2. комбинации пеметрекседа и препарата платины
• 3. таргетной терапии ингибиторами тирозинкиназы
• 4. одновременной химио-лучевой терапии
Правильный ответ: иммунотерапии ингибитором PD-1 пембролизумабом
Рекомендуется пациентам в качестве иммунотерапии 1-й линии при отсутствии мутаций в генах _EGFR_ или транслокации _ALK_/_ROS1_ при распространенном НМРЛ с экспрессией PD-L1 в ≥50 % опухолевых клеток, пембролизумаб.
Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации МЗ РФ 2020.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2020г.
(1)
(2)
9. Вопрос
Появление метастазов в головном мозге является частым проявлением прогрессирования заболевания, для аденокарцином до 30%. В случае появления головных болей, других неврологических симптомов и выявления солитарного очага размерами 1,5 см с зоной перифокального отека в головном мозге пациенту возможно проведение
• 1. локального лечения: оперативное удаление или лучевая терапия
• 2. монохимиотерапии с добавлением бевацизумаба
• 3. трехкомпонентной химиотерапии
• 4. иммунотерапии анти-PD-L1 ингибитором атезолизумабом
Правильный ответ: локального лечения: оперативное удаление или лучевая терапия
Рекомендуется локальное лечение пациентов при выявлении в головном мозге единичных метастазов без выраженных клинических проявлений: оперативное удаление и/или стереотаксическая радиотерапия/ радиохирургия
Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации МЗ РФ 2020.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2020г.
(1)
(2)
10. Вопрос
В случае проведения пациенту в первой линии лечения полихимиотерапии с препаратом платины, после прогрессирования заболевания, учитывая имеющиеся данные об отсутствии драйверных мутаций и высоком уровне экспрессии PD-L1 в опухолевых клетках, удовлетворительном общем состоянии (ECOG 0-1), целесообразно в дальнейшем лечение
• 1. ингибиторами тирозинкиназы
• 2. с проведением монохимиотерапии
• 3. с использованием наилучшей симптоматической терапии
• 4. ингибиторами контрольных точек иммунитета
Правильный ответ: ингибиторами контрольных точек иммунитета
После 1-й линии ХТ рекомендуется иммунотерапия моноклональными антителами к PD-(L)1, если они не назначались в 1-й линии: ниволумабом{asterisk}{asterisk} [80, 81], или атезолизумабом{asterisk}{asterisk} (независимо от уровня PD-L1), или пембролизумабом{asterisk}{asterisk} при экспрессии PD-L1 в ≥1 % опухолевых клеток []. Эффективность данных моноклональных антител возрастает (по сравнению с ХТ) с увеличением уровня экспрессии
Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации МЗ РФ 2020.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2020г.
(1)
(2)
(3)
11. Вопрос
У пациента на фоне проводимой химиотерапии первой линии была выявлена транслокация ALK. В данной ситуации пациенту показано
• 1. завершить запланированный объем лечения и перейти на таргетную терапию
• 2. прекратить лекарственную терапию
• 3. рассмотреть вопрос о возможности паллиативной операции
• 4. начать терапию ингибиторами контрольных точек
Правильный ответ: завершить запланированный объем лечения и перейти на таргетную терапию
При выявлении транслокации ALK после начала 1-й линии ХТ рекомендовано завершить запланированный объем лечения (если нет прогрессирования) и перейти на таргетную терапию.
Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации МЗ РФ 2020.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2020г.
(1)
(2)
12. Вопрос
Проведение паллиативной лучевой терапии показано на +_______________________+ , для
• 1. любом этапе; локального контроля и симптоматического лечения
• 2. предоперационном этапе; уменьшения объема опухоли
• 3. начальном этапе лечения; улучшения результатов иммунотерапии
• 4. начальном этапе лечения; улучшения результатов химиотерапии
Правильный ответ: любом этапе; локального контроля и симптоматического лечения
Паллиативная ЛТ пациентам рекомендуется на любых этапах заболевания для локального контроля солитарных метастазов, для симптоматического лечения (устранения болевого синдрома, кровохарканья, обструкции) и улучшения качества жизни пациентов
Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации МЗ РФ 2020.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2020г.
(1)
(2)
Онкология - кейс 110
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 57 лет направлена районным онкологом в федеральный онкологический центр.
1.2. Жалобы
На кровянистые выделения из половых путей на фоне постменопаузы.
1.3. Анамнез заболевания
На фоне 7-летней менопаузы появились кровянистые выделения из половых путей. Обратилась к гинекологу по месту жительства. Выполнена аспирационная биопсия эндометрия. При гистологическом исследовании в эндометрии определяются железы, в эпителии которых клетки с признаками атипии. Направлена в федеральный онкологический центр.
1.4. Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. По профессии – экономист. Менопауза с 50 лет. Гинекологические заболевания отрицает.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 79 кг, рост 163 см. Температура тела 36,6°С.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.
Над- и подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не увеличены, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания брюшной, дыхательные движения ритмичные, ЧД – 16 в минуту. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. При сравнительной перкуссии: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук. Границы лёгких не изменены. При аускультации над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 140/80 мм.рт.ст.
Живот мягкий, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации. Перитонеальных симптомов нет. Газы отходят. Стул регулярный
Мочеиспускание самостоятельное, без дизурии.
При гинекологическом исследовании наружные половые органы развиты правильно. Слизистая влагалища и шейки матки визуально не изменена. Тело матки не увеличено, плотное подвижное, безболезненное.Придатки с обеих сторон не увеличены. Своды глубокие, параметрии свободные. Выделения из половых путей сукровичные, скудные.
1. План обследования
1. Вопрос
Для уточнения характера изменений необходимо выполнить
• 1. расширенную кольпоскопию
• 2. раздельное диагностическое выскабливание матки
• 3. офисную гистероскопию
• 4. прицельную биопсию шейки матки
Правильный ответ: раздельное диагностическое выскабливание матки
Диагноз рака тела матки устанавливают по результатам аспирационной биопсии эндометрия, раздельном диагностическом выскабливании матки с гистероскопией или без нее на основании гистологического заключения с обязательным указанием гистологического типа и степени дифференцировки опухоли
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Раздельное диагностическое выскабливание матки
У больной по данным гистологического исследования в соскобе из полости матки умереннодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома, в соскобе из цервикального канала на фоне фрагментов цилиндрического эпителия обрывок умереннодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы
3.2. Прицельная биопсия шейки матки
Фрагменты шейки матки, покрытые многослойным плоским эпителием с явлениями гиперкератоза, паракератоза, койлоцитоза
2. Вопрос
Необходимым инструментальным методом обследования, который наиболее точно позволяет судить о распространенности первичной опухоли является
• 1. КТ органов малого таза
• 2. ПЭТ-КТ
• 3. УЗИ органов малого таза
• 4. МРТ органов малого таза
Правильный ответ: МРТ органов малого таза
МРТ информативнее компьютерной томографии (КТ) при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на шейку матки и смежные органы; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97%
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
5. Результаты инструментального метода обследования
5.1. МРТ органов малого таза
По данным МРТ малого таза тело матки не увеличено, размерами 5,4х4,7х4,5 см. Переходно-соединительная зона на отдельных участках прослеживается неотчетливо. Эндометрий неравномерно утолщен. В области левого трубного угла определяется опухолевое образование 2,5х1,5 см с начальными признаками инвазии в миометрий. Шейка матки не увеличена, эндоцервикс не утолщен. Правый яичник не увеличен, без фолликулов. В левом яичнике определяется кистозное образование 0,5х0,7 см. Тазовые лимфатические узлы не увеличены.
3. Вопрос
Для уточнения степени распространенности опухолевого процесса пациентке необходимо выполнить
• 1. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства
• 2. рентгенографию органов грудной клетки
• 3. эзофагогастродуоденоскопию
• 4. колоноскопию
• 5. маммографию обеих молочных желез
• 6. МРТ головного мозга
Правильные ответы: УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства; рентгенографию органов грудной клетки
Рекомендуется выполнить УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования при выборе тактики лечения
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки. Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования при выборе тактики лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
7. Результаты обследования
7.1. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства
Печень не увеличена, контуры ровные. КВР правой доли 14,0 см. В паренхиме без очаговых образований. В области ворот печени без очаговых образований. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, узловые образования не определяются. Главный панкреатический проток не расширен. Селезенка не увеличена, контуры четкие, ровные. Почки расположены типично, контуры четкие, ровные. Патологические образования в структуре не определяются. Чашечно-лоханочная система не расширена. В проекции надпочечников без дополнительных объемных образований. Патологически измененные забрюшинные лимфатические узлы вдоль аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов не выявлены.
7.2. Рентгенография органов грудной клетки
В легких без явных очаговых и инфильтративных изменений. Корни и средостение не расширены. Синусы свободны.
2. Диагноз
4. Вопрос
Пациентке может быть установлен предварительный диагноз рак тела матки
• 1. cT1аN0M0
• 2. cT1bN0M0
• 3. cT2N0M0
• 4. cT3аN0M0
Правильный ответ: cT1аN0M0
Диагноз установлен на основании результатов гинекологического исследования, МРТ органов малого таза, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографии органов грудной клетки и данных гистологического исследования раздельного диагностического выскабливания маткиматки
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
9. Диагноз
9.1. Рак тела матки cT1аN0M0
3. Лечение
5. Вопрос
Лечение данной пациентки следует начать с
• 1. операции
• 2. гормонотерапии
• 3. химиотерапии
• 4. лучевой терапии
Правильный ответ: операции
Хирургическое вмешательство рекомендуется как наиболее эффективный метод лечения РТМ независимо от стадии как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
6. Вопрос
Данной пациентке показана операция в объеме
• 1. экстирпации матки с придатками, тазовой и поясничной лимфодиссекции
• 2. экстрафасциальной экстирпации матки с придатками
• 3. экстирпации матки с придатками и тазовой лимфодиссекции
• 4. экстирпации матки с придатками, тазовой и поясничной лимфодиссекции, резекции большого сальника
Правильный ответ: экстрафасциальной экстирпации матки с придатками
Рекомендуемый объем хирургического вмешательства при РТМ Iстадии- экстрафасциальная экстирпация матки с придатками
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
12. Экстирпация матки с придатками
Больной выполнена экстирпация матки с придатками лапароскопическим доступом. При гистологическом исследовании удаленного препарата в эндометрии разрастание умереннодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы на участке 2,0х1,2 см с признаками инвазии в миометрий до 2 мм. Толщина миометрия в области наибольшей инвазии 10 мм. В лимфатических сосудах по периферии опухоли – опухолевые эмболы. Опухоль не доходит до внутреннего зева. Эндоцервикс выстлан цилиндрическим эпителием. Эктоцервикс покрыт многослойным плоским эпителием с признаками CINI на участке 1,0х0,7 см. В яичниках белые тела. Строение маточных труб в пределах возрастных особенностей.
7. Вопрос
По результатам гистологического исследования больной установлена +_____________+ стадия рака тела матки
• 1. pT1N1M0
• 2. pT1aN0M0
• 3. pT1bN0M0
• 4. pT2N0M0
Правильный ответ: pT1aN0M0
Учитывая глубину инвазии опухоли менее половины толщины миометрия и отсутствие врастания опухоли в строму шейки матки, у больной pT1aN0M0 стадия рака тела матки
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
8. Вопрос
Исходя из данных планового гистологического исследования операционного материала больной показано
• 1. лекарственное лечение
• 2. внутриполостное облучение культи влагалища
• 3. дистанционное облучение малого таза
• 4. динамическое наблюдение в течение 1 года
Правильный ответ: дистанционное облучение малого таза
У больной промежуточно-высокий риск возникновения прогрессирования. Лимфодиссекция больной не выполнена. Больной показана дистанционная лучевая терапия малого таза
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
(2)
15. Динамическое наблюдение
После проведения дистанционного облучения малого таза больная находилась под динамическим наблюдением. Через 4 года по данным рентгенографии органов грудной клетки выявлено образование в нижней доле правого легкого размерами 2,5х2,0 см, расположенное сублеврально. Больной выполнена трансторакальная пункция образования под контролем КТ. При цитологическом исследовании – клетки эндометриоидной аденокарциномы.
9. Вопрос
Для уточнения степени распространенности опухолевого процесса наиболее информативным методом является
• 1. КТ органов брюшной полости и малого таза
• 2. МРТ органов брюшной полости и малого таза
• 3. УЗИ органов брюшной полости и малого таза
• 4. ПЭТ-КТ
Правильный ответ: ПЭТ-КТ
При подозрении на экстрагенитальное распространение опухолевого процесса (метастазы в лимфатических узлах, отдаленные метастазы) рекомендуется выполнить позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) или ПЭТ, совмещенную с КТ (ПЭТ-КТ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
17. Данные ПЭТ-КТ
По данным ПЭТ-КТ в нижней доле правого легкого определяется узловое образование, общими размерами приблизительно 20x25 мм, с гиперфиксацией РФП (SUVmax 9,7). На фоне участков двустороннего пневмофиброза других аналогичных образований в легочной паренхиме не выявлено. Выпота в плевральных полостях не выявлено. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. При исследовании органов и тканей брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза отмечается патологическое накопление РФП в парааортальном лимфатическом узле на уровне L4 размерами 1,5х1,0 см (SUVmax 9,1). Других очагов патологического накопления РФП в исследованных зонах не выявлено.
10. Вопрос
По результатам ПЭТ-КТ больной показано +_____________+ лечение
• 1. хирургическое
• 2. химиолучевое
• 3. лекарственное
• 4. лучевое
Правильный ответ: хирургическое
При солитарных поздних метастазах рака тела матки рекомендуется рассмотреть возможность хирургического лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
(2)
19. Выполнено хирургическое лечение
Больной выполнено хирургическое лечение в объеме парааортальной лимфодиссекции, атипичной резекции нижней доли правого легкого. По данным гистологического исследования в легочной ткани и в 1 из 15 поясничных лимфатических узлов метастазы умеренно дифференцированный эндометриоидной аденокарциномы.
11. Вопрос
После выполненной операции больной показано
• 1. лекарственное лечение
• 2. химиолучевое лечение
• 3. лучевое лечение
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: лекарственное лечение
Учитывая наличие отдаленного метастаза, больной показана химиотерапия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
4. Вариатив
12. Вопрос
Регионарными для рака тела матки являются +_________________+ лимфатические узлы
• 1. тазовые, поясничные, паховые
• 2. тазовые и поясничные
• 3. тазовые
• 4. паховые
Правильный ответ: тазовые и поясничные
Для рака тела матки регионарными являются тазовые и поясничные лимфатические узлы
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
Онкология - кейс 111
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 64 лет поступил в стационар онкологического центра
1.2. Жалобы
на головокружение, периодическую шаткость при ходьбе, нарушение памяти, снижение чувствительности в правой руке
1.3. Анамнез заболевания
7 лет и 4 месяца назад при профилактическом флюорографическом исследовании легких выявлено "затемнение" в верхней доле правого лёгкого. При контрольном рентгенологическом исследовании выявлены признаки рака верхней доли правого легкого. При онкологическом поиске в онкологическом диспансере по месту жительства других проявлений заболевания не было выявлено. Больной обратился в онкологический центр федерального уровня, где 7 лет назад было выполнено хирургическое лечение в объёме правосторонней торакоскопической верхней лобэктомии. Осложнений хирургического лечения не было. Гистологическое исследование операционного материала: опухолевый узел легкого имеет строение высокодифференцированной аденокарциномы. Признаки ангиолимфатической и периневральной инвазии в опухоли не обнаружены. В бронхопульмональных лимфоузлах опухолевые клетки не обнаружены. Болезнь стадирована по системе TNM: T2N0M0; IB стадия. В дальнейшем больному проводилось динамическое наблюдение в течение 5 лет после операции. За один месяц до поступления в стационар у больного появились: головная боль, преимущественно в левой половине головы, тошнота, головокружение, нарушение краткосрочной памяти. При КТ головного мозга по месту жительства выявлена опухоль округлой формы с повышенной плотностью, до 38 мм в диаметре с перифокальным отеком. Онкологом по месту жительства назначен дексаметазон в дозе 8 мг внутримышечно в сутки, с эффектом в виде регресса головной боли и тошноты. В поликлинике онкологического центра больному выполнены: УЗИ органов брюшной полости и периферических лимфоузлов, обзорная рентгенография легких в двух проекциях, сцинтиграфия костей скелета. Данных за экстрацеребральное прогрессирование заболевания не получено. При осмотре офтальмологом выявлены признаки начальных застойных дисков зрительных нервов. Больной госпитализирован в стационар
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: ИБС. Атеросклероз, аорты, коронарных артерий. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. ГБ 3 ст, III ст, риск ССО 3. НК 2 ФК. Язвенная болезнь желудка вне обострения.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей нет
* аллергические реакции на медикаменты отрицает
* опухолевые заболевания в семье: у родного дяди по материнской линии была акральная меланома
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 82 кг, рост 175 см. Температура тела 36,60С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Над легкими при перкуссии - ясный легочный звук. Дыхание в легких везикулярное, проводится с двух сторон, хрипов нет. ЧДД 15/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70 уд/мин, АД 130/82 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в 2 дня. Дизурии нет. В неврологическом статусе: сознание ясное. Менингеальной симптоматики не отмечается. Из особенностей - на фоне умеренно выраженной общемозговой симптоматики в виде головокружения, отмечаются: мимопопадание при пальценосовой пробе справа, повышение сухожильных рефлексов и тактильная гипестезия в правой верхней конечности, элементы амнестической афазии.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для обследования больных лабораторным методом исследования мочи является
• 1. анализ мочи на суточный диурез
• 2. общий анализ мочи
• 3. бактериологическое исследование мочи
• 4. анализ мочи по Нечипоренко
Правильный ответ: общий анализ мочи
Клинические рекомендации. Метастатическое поражение головного мозга (2017). Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор).
Результаты лабораторных исследований необходимы для оценки ресурсов организма перед проведением хирургического, химиотерапевтического и лучевого лечения, а также для своевременной коррекции выявленных изменений
3. Результаты лабораторного метода исследования мочи
3.1. Общий анализ мочи
Цвет: светло-желтый; +
прозрачная; +
удельный вес: 1030; +
реакция рН - 7.0; +
лейкоциты: 1-2 в п/зр; +
эритроциты: 2 в п/зр; +
белок: нет; +
глюкоза: нет; +
билирубин: нет; +
кетоновые тела: нет; +
уробилиноген: нет; +
нитриты: нет; +
эпителий: нет; +
цилиндры: нет.
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом диагностики является
• 1. электроэнцефалография
• 2. рентгенография черепа (краниография) в двух проекциях
• 3. магнитно-резонансная томография головного мозга c внутривенным контрастированием
• 4. компьютерная томография головного мозга с внутривенным контрастированием
Правильный ответ: магнитно-резонансная томография головного мозга c внутривенным контрастированием
Клинические рекомендации. Метастатическое поражение головного мозга (2017). Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1b).
МРТ головного мозга рекомендуется выполнять в следующих режимах: до внутривенного введения контрастного вещества в режимах Т1, Т2, ДВИ, FLAIR. После внутривенного введения контрастного вещества: SPGR (vibe) ± fatsat (0,7-1,5 мм) в аксиальной проекции, либо Т1 в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекция с минимальным шагом.
5. Результаты инструментального метода обследования
5.1. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга c внутривенным контрастированием
МРТ головного мозга 1.png
МРТ головного мозга 2.png
При МРТ выявлено опухолевое образование, с ровными контурами, вытянутой формы в левой теменной доле головного мозга, размерами 30 х 24 х 40 мм, которое накапливает контрастный препарат неоднородно. Образование тесно прилежит к твердой мозговой оболочке широким основанием. Вокруг образования зона перифокального отека. Отмечается компрессия заднего рога левого бокового желудочка. Смещения срединных структур головного мозга не выявлено.
2. Диагноз
3. Вопрос
Предполагаемым основным диагнозом является
• 1. Первично-множественные метахронные злокачественные опухоли: 1). Периферический рак верхней доли правого лёгкого T2N0M0, IB стадия. Хирургическое лечение от 07.хх г. 2). Глиобластома (GIV) левой теменной доли головного мозга
• 2. Первично-множественные метахронные опухоли: 1). Периферический рак верхней доли правого лёгкого T2N0M0, IB стадия. Хирургическое лечение от 07.хх г. 2).Конвекситальная менингиома левой теменной доли головного мозга
• 3. Основное заболевание: абсцесс левой теменной доли головного мозга.
Сопутствующее заболевание: периферический рак верхней доли правого лёгкого T2N0M0, IB стадия. Хирургическое лечение от 07.хх г.
• 4. Периферический рак верхней доли правого лёгкого T2N0M0, IB стадия. Хирургическое лечение от 07.хх г.: торакоскопическая верхняя лобэктомия справа. Прогрессирование заболевания от 07.ху г: солитарный метастаз в левую теменную долю головного мозга
Правильный ответ: Периферический рак верхней доли правого лёгкого T2N0M0, IB стадия. Хирургическое лечение от 07.хх г.: торакоскопическая верхняя лобэктомия справа. Прогрессирование заболевания от 07.ху г: солитарный метастаз в левую теменную долю головного мозга
Клинические рекомендации. Метастатическое поражение головного мозга (2017). Раздел 2 Диагностика
Критерии диагноза:
* данные анамнеза: верифицированная аденокарцинома правого легкого, не продолжительный анамнез от момента появления общемозговой симптоматики, клинический эффект от использования дексаметазона;
* очаговая неврологическая симптоматика в виде повышения сухожильных рефлексов и тактильной гипестезии в правой верхней конечности, элементов амнестической афазии;
* наличие признаков внутричерепной гипертензии при осмотре офтальмологом;
* отсутствие данных за экстрацеребральное распространение болезни при комплексном онкологическом обследовании;
* МР-признаки метастатического поражения головного мозга: опухолевое образование, с ровными контурами, вытянутой формы в левой теменной доле головного мозга, размерами 30 х 24 х 40 мм, которое накапливает контрастный препарат неоднородно. Образование тесно прилежит к твердой мозговой оболочке широким основанием
7. Диагноз
Периферический рак верхней доли правого лёгкого T2N0M0, IB стадия. Хирургическое лечение от 07.хх г.: торакоскопическая верхняя лобэктомия справа. Прогрессирование заболевания от 07.ху г: солитарный метастаз в левую теменную долю головного мозга
4. Вопрос
Стандартным методом исследования для морфологической верификации диагноза у данного больного является
• 1. иммуноцитохимическое исследование материала, полученного при аспирационной биопсии первичной опухоли легкого
• 2. гистологическое исследование первичной опухоли
• 3. цитологическое исследование спинномозговой жидкости
• 4. молекулярно-генетическое исследование опухоли на мутацию гена KRAS
Правильный ответ: гистологическое исследование первичной опухоли
Стандартным методом исследования для морфологической верификации диагноза у данного больного является гистологическое исследование первичной опухоли.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b).
Клинические рекомендации. Метастатическое поражение головного мозга (2017). Раздел 2.3 Лабораторная диагностика.
5. Вопрос
У данного больного в первую очередь необходимо определить наличие мутации гена
• 1. BRAF (выявлена мутация в 15 экзоне)
• 2. NRAS (выявлена мутация в 19 экзоне)
• 3. С-KIT (выявлена мутация в 11 экзоне)
• 4. EGFR (выявлена мутация в 19 экзоне)
Правильный ответ: EGFR (выявлена мутация в 19 экзоне)
Данная драйверная мутация наиболее часто встречается у больных с аденокарциномой легких. Является одним из факторов благоприятного прогноза, так как сопряжена с ожидаемой высокой эффективностью специфической таргетной терапии.
Клинические рекомендации. Метастатическое поражение головного мозга (2017). Раздел 2.3 Лабораторная диагностика .Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b).
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018). Раздел 4 Лечение
3. Лечение
6. Вопрос
Оптимальная тактика лечения больного с метастатическим поражением головного мозга определяется на основании осмотра данных трех специалистов
• 1. нейрохирурга, радиотерапевта, онколога
• 2. невролога, онколога, нейрохирурга
• 3. медицинского генетика, нейрохирурга, радиотерапевта
• 4. офтальмолога, невролога, онколога
Правильный ответ: нейрохирурга, радиотерапевта, онколога
Клинические рекомендации. Метастатическое поражение головного мозга (2017). Раздел 2.5 Иная диагностика. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1а)
Консультация онколога, нейрохирурга и радиотерапевта необходима для максимальной персонификации тактики лечения в рамках мультидисциплинарного подхода
7. Вопрос
На первом этапе лечения пациенту показано применение
• 1. дистанционной лучевой терапии на весь головной мозг
• 2. химиотерапии
• 3. хирургического лечения
• 4. стереотаксической лучевой терапии
Правильный ответ: хирургического лечения
Клинические рекомендации. Метастатическое поражение головного мозга (2017). Раздел 3.1 Хирургическое лечение. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1а)
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага более 3 см в диаметре.
Удаление метастаза единым блоком с окружающей перифокальной зоной снижает риск локального рецидива и лептоменингеальной прогрессии
8. Вопрос
После удаления солитарного метастаза из головного мозга больному на II этапе показано проведение
• 1. симптоматического лечения
• 2. химиотерапии
• 3. дистанционной лучевой терапии
• 4. иммунотерапии
Правильный ответ: дистанционной лучевой терапии
Клинические рекомендации. Метастатическое поражение головного мозга (2017). Раздел 3.2.1 Лучевая терапия .Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а).
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018). Раздел 4.1 Локальный контроль опухолевого процесса в головном мозге.
Пациентам после хирургического удаления метастатического очага показано облучение всего головного мозга или локальное облучение ложа удалённой опухоли
9. Вопрос
В I линии лечения данного пациента показано назначение
• 1. химиотерапевтических препаратов с цитостатическим антимитотическим действием
• 2. химиотерапевтических препаратов - антифолатов
• 3. селективных низкомолекулярных ингибиторов рецепторов тирозинкиназы, в том числе киназы анапластической лимфомы (ALK)
• 4. селективных ингибиторов тирозинкиназы рецепторов эпидермального фактора роста (EGFR)
Правильный ответ: селективных ингибиторов тирозинкиназы рецепторов эпидермального фактора роста (EGFR)
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018). Раздел 4.2 Противоопухолевая лекарственная терапия
Примеры: Гефитиниб 250 мг/сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или неприемлемой токсичности или Эрлотиниб 150 мг/сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или до неприемлемой токсичности
10. Вопрос
Основной группой лекарственных средств в сопроводительной терапии больных с метастатическим поражением головного мозга являются
• 1. глюкокортикостероиды
• 2. нейролептики
• 3. блокаторы протонной помпы
• 4. антиконвульсанты
Правильный ответ: глюкокортикостероиды
Клинические рекомендации. Метастатическое поражение головного мозга (2017). Раздел 3.2.3 Стероидная терапия. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2b)
У пациентов с умеренно выраженными симптомами, связанными с масс-эффектом: рекомендуется назначение стероидной терапии (дексаметазон) для ликвидации или временного облегчения симптомов, связанных с повышением внутричерепного давления и вторичным отеком мозга. Начальная доза дексаметазона 4-8 мг/сутки
11. Вопрос
Динамическое наблюдение за больным в первые два года после выявления метастаза в головном мозге проводится
• 1. один раз в год
• 2. каждые 6 месяцев
• 3. каждые 3 месяца
• 4. ежемесячно
Правильный ответ: каждые 3 месяца
Клинические рекомендации. Метастатическое поражение головного мозга (2017). Раздел 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания .Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1а)
Объем обследования: анамнез и физикальное обследование, МРТ головного мозга с в/в контрастированием каждые 3 мес. Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с первичным очагом – источником метастазирования в головной мозг.
Задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала лучевого, химиотерапевтического или хирургического лечения интракраниальных рецидивов.
4. Вариатив
12. Вопрос
Больному при прогрессировании заболевания на фоне ингибиторов EGFR (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб) и при наличии в опухоли мутации T790 показан
• 1. трастузумаб
• 2. кризотиниб
• 3. вемурафениб
• 4. осимертиниб
Правильный ответ: осимертиниб
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018) Раздел 4.2 Противоопухолевая лекарственная терапия
Осимертиниб обладает высокой активностью и ингибирующим действием в отношении EGFR во всех клинически значимых клеточных линиях немелкоклеточного рака легкого (HMPЛ), несущих сенсибилизирующие мутации EGFR и мутацию резистентности Т790М. Это приводит к подавлению клеточного роста, при этом значительно меньшая активность наблюдается в отношении клеточных линий, имеющих дикий тип EGFR . In vivo пероральный прием осимертиниба сопровождается уменьшением размера опухоли как в ксенографтах HMPЛ с активирующими мутациями EGFR и мутацией Т790М, так и в моделях опухолей легкого у трансгенных мышей.
Онкология - кейс 112
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больная Л. 75 лет, обратилась к онкологу в районный онкодиспансер
1.2. Жалобы
На наличие опухоли, занимающей половину левой молочной железы
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной около 1,5 лет, когда впервые самостоятельно обнаружила у себя опухоль в левой молочной железе. Никуда не обращалась, думала «рассосется». Однако, в течение последнего месяца при дотрагивании и натирании одеждой опухоль стала кровить.
1.4. Анамнез жизни
* Сопутствующая патология: Артериальная гипертония, 2 степени, 2 стадии. Энцефалопатия смешанного генеза (в анамнезе динамическое нарушение мозгового кровообращения, без очагов в головном мозге). Калькулезный холецистит, вне обострения
* Опухолевые заболевания в семье: сестра погибла от рака молочной железы 6 лет назад.
Имеет двух взрослых дочерей.
* Постменопауза 20 лет
* Аллергический анамнез: отрицает
* Профессиональные вредности: отсутствуют
* Вредные привычки: курила в молодости, сейчас не курит
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 150/90 мм рт.ст., ЧСС 73 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза методы обследования
• 1. маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
• 2. туберкулинодиагностика (проба Манту)
• 3. биохимический анализ корови
• 4. физикальное обследование
• 5. кор-биопсия опухоли
• 6. анализ крови на онкомаркер СА15-3
Правильные ответы: маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока; физикальное обследование; кор-биопсия опухоли
Для выявления новообразований в ткани молочных желез рекомендуется выполнить маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Рекомендуется физикальный осмотр, включающий пальпацию молочных желез и зон регионарного метастазирования (подмышечных, над-, подключичных). При осмотре необходимо обратить внимание на симметрию молочных желез, состояние сосково-ареолярного комплекса, наличие отека кожи, других кожных симптомов. Определить наличие и характер выделений из сосков. При пальпации необходимо обратить внимание на наличие узловых образований, уплотнений, определить их подвижность, наличие инфильтрации окружающих тканей, размер и консистенцию лимфоузлов.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Рекомендуется выполнить трепанобиопсию (кор-биопсию) опухоли (желательно под навигационным контролем) с патоморфологическим исследованием опухолевой ткани и определением рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), HER2 и Ki67 до всех видов лечебных воздействий, а также пункционную биопсию измененных при УЗИ исследовании лимфатических узлов.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
3. Результаты обследования
3.1. Физикальное обследование
Физикальное обследование.jpg
St.localis
3.2. Маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
ПРАВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Кожа, сосок и ареола правой молочной железы не изменены. В ткани правой молочной железы узловые образования не определяются.
ЛЕВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: деформирована, все верхние отделы молочной железы заняты прорастающей кожу опухолью, интимно спаянной с подлежащей мышцей. В левой аксиллярной области несколько спаянных между собой лимфатических узлов-mts.
*Заключение*: BIRADS 1 справа, BIRADS 5 слева.
3.3. Кор-биопсия опухоли
*Гистологическое заключение*: в левой молочной железе разрастания инвазивного рака неспецифического типа, 2ст. злокачественности. Иммуногистохимическое исследование: рецепторы эстрогенов=8б, рецепторы прогестерона=8б, HER2 «1+», Ki67=10%.
*Цитологическое исследование биопсии лимфатического узла*: рак метастатический.
3.4. Анализ крови на онкомаркер СА15-3
СА 15-3 44 МЕ/мл
2. Вопрос
Выберите необходимые для оценки распространенности процесса инструментальные методы обследования
• 1. эзофагогастродуоденоскопия
• 2. рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
• 3. колоноскопия
• 4. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
• 5. бронхоскопия
• 6. остеосцинтиграфия
Правильные ответы: рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; остеосцинтиграфия
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В случае если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны, рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Печень несколько увеличена, контур ровный, структура с признаками жировой дистрофии, на этом фоне без явных уз-признаков метастазов. В области ворот печени без дополнительных образований. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. +
Вены портальной системы не расширены. В полости желчного пузыря несколько конкрементов, макс. до 7мм.
Малый таз осмотрен трансабдоминально и трансвагинально: Матка не увеличена, контур ровный, без узлообразований. Эндометрий не дифференцируется. Шейка матки не гипертрофирована, без особенностей. Яичники не увеличены, без особенностей. Дополнительные объемные образования и свободная жидкость в малом тазе не определяются.
*Заключение*: Без ультразвуковых признаков Mts.
5.2. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
В лёгких явных очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни лёгких структурны, не расширены.
Срединная тень не расширена, ретростернальное пространство свободно. Выпота в плевральных полостях не выявлено.
5.3. Остеосцинтиграфия
На момент исследования явных признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено. Признаки дистрофических изменений в позвоночнике и крупных суставах.
3. Вопрос
Генетическое тестирование для данной пациентки
• 1. проводить не нужно, у нее уже есть опухоль
• 2. можно выполнить только по желанию пациентки
• 3. показано
• 4. возможно, но необязательно
Правильный ответ: показано
Генетическое тестирование рекомендуется при отягощенном наследственном анамнезе – наличии РМЖ у 2 и более близких родственников.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
4. Вопрос
Проведено молекулярно-генетическое исследование: герминальных мутаций BRCA1/2, CHEK2 не выявлено. Генетическое тестирование для родственниц пациентки
• 1. не обязательно, раз у пациентки анализ отрицательный
• 2. рекомендуется, учитывая отягощенный семейный анамнез
• 3. обязательно только в случае наследования по мужской линии
• 4. может быть рекомендовано только в определенном возрасте
Правильный ответ: рекомендуется, учитывая отягощенный семейный анамнез
Генетическое тестирование рекомендуется при отягощенном наследственном анамнезе – наличии РМЖ у 2 и более близких родственников.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
2. Диагноз
5. Вопрос
С учетом данных комплексного обследования основным клиническим диагнозом будет +____________+ левой молочной железы
• 1. Рак Педжета TisNхМ0
• 2. Рак T4NхM0
• 3. Саркома
• 4. Рак Т4N2M0
Правильный ответ: Рак Т4N2M0
Диагноз поставлен на основании клинико-рентгенологических данных. Морфологически верифицирован, согласно классификации по системе TNM (7 издание, 2010)
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
9. Диагноз
Рак Т4N2M0 левой молочной железы
6. Вопрос
Молекулярно-биологическим подтипом опухоли левой молочной железы является
• 1. люминальный А
• 2. HER-2 позитивный
• 3. люминальный В HER-2 негативный
• 4. базалоидный
Правильный ответ: люминальный А
Люминальный А подтип предполагает наличие следующих факторов:
* рецепторы эстрогенов положительные, рецепторы прогестерона положительные
* Ki67 низкий
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
3. Лечение
7. Вопрос
На первом этапе комплексного лечения больной планируется лечение в объеме
• 1. симптоматической заживляющей терапии
• 2. молекулярно-направленного лечения эверолимусом
• 3. неоадьювантной гормонотерапии
• 4. лучевой терапии на опухоль слева и регионарные зоны на фоне цитостатической терапии
Правильный ответ: неоадьювантной гормонотерапии
Учитывая стадию процесса и молекулярный подтип опухоли, на первом этапе пациентке показана консервативная гормонотерапия.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
8. Вопрос
В качестве неоадьювантной гормонотерапии пациентке показано использование
• 1. агонистов гонадотропин-рилизиг-гормонов и антиэстрогенов
• 2. таксанов
• 3. ингибиторов ароматазы
• 4. инактиваторов эстрогеновых рецепторов
Правильный ответ: ингибиторов ароматазы
Больным в менопаузе с люминальным А подтипом РМЖ может быть рекомендована неоадъювантная гормонотерапия, которую следует проводить в течение 4–8 мес. или до достижения максимального эффекта. Препаратами выбора для неоадъювантной гормонотерапии являются ингибиторы ароматазы.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
9. Вопрос
Оптимальный срок неоадъювантного лечения составляет +______+ месяцев
• 1. 12
• 2. 9
• 3. 10
• 4. 8
Правильный ответ: 8
Больным в менопаузе с люминальным А подтипом РМЖ может быть рекомендована неоадъювантная гормонотерапия, которую следует проводить в течение 4–8 мес. или до достижения максимального эффекта.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
10. Вопрос
Контроль эффективности проводимой терапии необходимо проводить
• 1. через 4 месяца
• 2. 1 раз в 28 дней
• 3. через 1 месяц
• 4. в начале и в конце неоадьювантной терапии
Правильный ответ: через 4 месяца
Больным в менопаузе с люминальным А подтипом РМЖ может быть рекомендована неоадъювантная гормонотерапия, которую следует проводить в течение 4–8 мес. или до достижения максимального эффекта.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
11. Вопрос
При достижении положительной динамики после неоадъювантного лечения вторым этапом для данной пациентки будет
• 1. полихимиотерапия по схеме АС 6 курсов
• 2. полихимиотерапия по схеме АТ 6 курсов
• 3. курс радикальной лучевой терапии
• 4. хирургическое вмешательство
Правильный ответ: хирургическое вмешательство
Основной целью лекарственной терапии является уменьшение размеров опухоли с целью достижения операбельного состояния. Рекомендуется выполнять мастэктомию с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией. При подрастании опухоли к большой грудной мышце выполняется частичная резекция мышцы. При необходимости дефект замещается перемещенным кожно-мышечным лоскутом.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
4. Вариатив
12. Вопрос
Основным осложнением длительной гормонотерапии ингибиторами ароматазы является
• 1. полинейропатия
• 2. избыточный вес
• 3. кардиотоксичность
• 4. остеопороз
Правильный ответ: остеопороз
Терапия ингибиторами ароматазы ассоциируется с меньшей частотой тромбоэмболических осложнений и рака эндометрия и с большей частотой остеопороза (и связанных с ним переломов костей) по сравнению с тамоксифеном.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Онкология - кейс 113
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 57 лет направлена районным онкологом в федеральный онкологический центр.
1.2. Жалобы
На кровянистые выделения из половых путей на фоне постменопаузы.
1.3. Анамнез заболевания
На фоне 7-летней менопаузы появились кровянистые выделения из половых путей. Обратилась к гинекологу по месту жительства. Выполнена аспирационная биопсия эндометрия. При гистологическом исследовании в эндометрии определяются железы, в эпителии которых клетки с признаками атипии. Направлена в федеральный онкологический центр.
1.4. Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. По профессии – экономист. Менопауза с 50 лет. Гинекологические заболевания отрицает.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 79 кг, рост 163 см. Температура тела 36,6°С.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.
Над- и подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не увеличены, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания брюшной, дыхательные движения ритмичные, ЧД – 16 в минуту. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. При сравнительной перкуссии: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук. Границы лёгких не изменены. При аускультации над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 140/80 мм.рт.ст.
Живот мягкий, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации. Перитонеальных симптомов нет. Газы отходят. Стул регулярный.
Мочеиспускание самостоятельное, без дизурии.
При гинекологическом исследовании наружные половые органы развиты правильно. Слизистая влагалища и шейки матки визуально не изменена. Тело матки не увеличено, плотное подвижное, безболезненное.Придатки с обеих сторон не увеличены. Своды глубокие, параметрии свободные. Выделения из половых путей сукровичные, скудные.
1. План обследования
1. Вопрос
Для уточнения характера изменений необходимо выполнить
• 1. офисную гистероскопию
• 2. расширенную кольпоскопию
• 3. раздельное диагностическое выскабливание матки
• 4. прицельную биопсию шейки матки
Правильный ответ: раздельное диагностическое выскабливание матки
Диагноз рака тела матки устанавливают по результатам аспирационной биопсии эндометрия, раздельном диагностическом выскабливании матки с гистероскопией или без нее на основании гистологического заключения с обязательным указанием гистологического типа и степени дифференцировки опухоли
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
(2)
2. Вопрос
Необходимым инструментальным методом обследования, который наиболее точно позволяет судить о распространенности первичной опухоли, является
• 1. КТ органов малого таза
• 2. ПЭТ-КТ
• 3. УЗИ органов малого таза
• 4. МРТ органов малого таза
Правильный ответ: МРТ органов малого таза
МРТ информативнее компьютерной томографии (КТ) при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на шейку матки и смежные органы; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97%
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
3. Вопрос
Для уточнения степени распространенности опухолевого процесса пациентке необходимо выполнить
• 1. рентгенографию органов грудной клетки
• 2. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства
• 3. маммографию обеих молочных желез
• 4. эзофагогастродуоденоскопию
• 5. МРТ головного мозга
• 6. колоноскопию
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки; УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства
Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки. Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования при выборе тактики лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
Рекомендуется выполнить УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования при выборе тактики лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
2. Диагноз
4. Вопрос
Пациентке может быть установлен предварительный диагноз
• 1. Рак тела матки cT1bN0M0
• 2. Рак тела матки cT1аN0M0
• 3. Рак тела матки cT2N0M0
• 4. Рак тела матки cT3аN0M0
Правильный ответ: Рак тела матки cT1аN0M0
Диагноз установлен на основании результатов гинекологического исследования, МРТ органов малого таза, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографии органов грудной клетки и данных гистологического исследования раздельного диагностического выскабливания матки
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
3. Лечение
5. Вопрос
Лечение данной пациентки следует начать с
• 1. химиотерапии
• 2. лучевой терапии
• 3. гормонотерапии
• 4. операции
Правильный ответ: операции
Хирургическое вмешательство рекомендуется как наиболее эффективный метод лечения РТМ независимо от стадии как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
6. Вопрос
Данной пациентке показана операция в объеме
• 1. экстирпации матки с придатками, тазовой и поясничной лимфодиссекции
• 2. экстрафасциальной экстирпации матки с придатками
• 3. экстирпации матки с придатками и тазовой лимфодиссекции
• 4. экстирпации матки с придатками, тазовой и поясничной лимфодиссекции, резекции большого сальника
Правильный ответ: экстрафасциальной экстирпации матки с придатками
Рекомендуемый объем хирургического вмешательства при РТМ I стадии- экстрафасциальная экстирпация матки с придатками
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
(2)
7. Вопрос
По результатам гистологического исследования больной установлена +_____________+ стадия рака тела матки
• 1. pT1N1M0
• 2. pT1aN0M0
• 3. pT2N0M0
• 4. pT1bN0M0
Правильный ответ: pT1aN0M0
Учитывая глубину инвазии опухоли менее половины толщины миометрия и отсутствие врастания опухоли в строму шейки матки, у больной pT1aN0M0 стадия рака тела матки
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
(2)
8. Вопрос
Исходя из данных планового гистологического исследования операционного материала, больной показано
• 1. лекарственное лечение
• 2. внутриполостное облучение культи влагалища
• 3. дистанционное облучение малого таза
• 4. динамическое наблюдение в течение 1 года
Правильный ответ: дистанционное облучение малого таза
У больной промежуточно-высокий риск возникновения прогрессирования. Лимфодиссекция больной не выполнена. Больной показана дистанционная лучевая терапия малого таза
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
(2)
9. Вопрос
Для уточнения степени распространенности опухолевого процесса наиболее информативным методом является
• 1. УЗИ органов брюшной полости и малого таза
• 2. МРТ органов брюшной полости и малого таза
• 3. ПЭТ-КТ
• 4. КТ органов брюшной полости и малого таза
Правильный ответ: ПЭТ-КТ
При подозрении на экстрагенитальное распространение опухолевого процесса (метастазы в лимфатических узлах, отдаленные метастазы) рекомендуется выполнить позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) или ПЭТ, совмещенную с КТ (ПЭТ-КТ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
10. Вопрос
По результатам ПЭТ-КТ больной показано +_____________+ лечение
• 1. химиолучевое
• 2. лучевое
• 3. хирургическое
• 4. лекарственное
Правильный ответ: хирургическое
При солитарных поздних метастазах рака тела матки рекомендуется рассмотреть возможность хирургического лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
(2)
11. Вопрос
После выполненной операции больной показано
• 1. химиолучевое лечение
• 2. лучевое лечение
• 3. лекарственное лечение
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: лекарственное лечение
Учитывая наличие отдаленного метастаза, больной показана химиотерапия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
4. Вариатив
12. Вопрос
Регионарными для рака тела матки являются +_________________+ лимфатические узлы
• 1. тазовые
• 2. паховые
• 3. тазовые, поясничные, паховые
• 4. тазовые и поясничные
Правильный ответ: тазовые и поясничные
Для рака тела матки регионарными являются тазовые и поясничные лимфатические узлы
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 114
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина, 63 года, направлен районным онкологом в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России.
1.2. Жалобы
На умеренный болевой синдром в эпигастральной области.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних четырех месяцев, когда впервые отметил появление жалоб на боли в эпигастральной области. С приемом не связывает. По месту жительства у терапевта проходил лечение по поводу обострения хронического гастрита – без эффекта. В связи с усилением болей в течение последней недели обратился к гастроэнтерологу по месту жительства. После осмотра и дообследования был направлен к районному онкологу, после осмотра районным онкологом направлен в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России.
1.4. Анамнез жизни
Из сопутствующей патологии: сахарный диабет 2 типа (длительно).
Вредные привычки: злоупотребление алкоголем, курение.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 110 кг, рост 171 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы не увеличены.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 17 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 17 уд в мин. рО2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 85 уд в мин, АД 132/82 мм рт. ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Перитонеальных симптомов нет. Со слов больного, мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве. Стул регулярный, оформленный.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. анализ крови на онкомаркер HE4
• 2. анализ крови на онкомаркер СА 19-9
• 3. коагулограмма
• 4. общий анализ мочи
• 5. анализ крови на онкомаркер РЭА
• 6. анализ крови на онкомаркер SCC
Правильные ответы: анализ крови на онкомаркер СА 19-9; анализ крови на онкомаркер РЭА
Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови развернутый, анализы крови биохимический общетерапевтический, исследование уровня ракового эмбрионального антигена (РЭА) в крови, исследование уровня антигена аденогенных раков СА 19-9 в крови, коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза), а также общий (клинический) анализ мочи для определения тактики лечения и дифференциальной диагностики заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови развернутый, анализы крови биохимический общетерапевтический, исследование уровня ракового эмбрионального антигена (РЭА) в крови, исследование уровня антигена аденогенных раков СА 19-9 в крови, коагулограмму(ориентировочное исследование системы гемостаза), а также общий (клинический) анализ мочи для определения тактики лечения и дифференциальной диагностики заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются
• 1. электрокардиография
• 2. МРТ органов малого таза
• 3. колоноскопия
• 4. биопсия новообразования
• 5. КТ органов брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием
Правильные ответы: биопсия новообразования; КТ органов брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием
Рекомендуется проведение биопсии поджелудочной железы с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала поджелудочной железы тем пациентам, кому планируется начало лечения с консервативного этапа.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием, компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием и компьютерную томографию органов малого таза у женщин с контрастированием для оценки распространенности опухолевого процесса и дифференциальной диагностики заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
3. Вопрос
Дополнительными методами диагностики, позволяющими оценить распространенность процесса, являются
• 1. эзофагогастродуоденоскопия
• 2. биохимический анализ крови
• 3. ПЭТ/КТ
• 4. общий анализ крови
• 5. анализ крови на онкомаркер ПСА общий
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия; ПЭТ/КТ
Всем пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) для оценки распространенности опухолевого процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием (ПЭТ/КТ) при невозможности исключить метастатический процесс другими методами исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
2. Диагноз
4. Вопрос
На основании полученных данных больному можно поставить диагноз
• 1. Рак головки поджелудочной железы сТ1сN0M0
• 2. Нейроэндокринная опухоль головки поджелудочной железы
• 3. Рак головки поджелудочной железы сT3N0M0
• 4. Хронический панкреатит в стадии обострения
Правильный ответ: Рак головки поджелудочной железы сT3N0M0
По данным КТ органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства определяется объемное образование головки поджелудочной железы размером 43 х 36 мм с неровными контурами без убедительных признаков инвазии стенки двенадцатиперстной кишки, чревного ствола, верхней брыжеечной и общей печеночной артерии. Регионарные лимфоузлы не увеличены, магистральные артерии и вены не вовлечены в опухолевый процесс. Образование также визуализировано при выполнении УЗИ брюшной полости и доступно для выполнения чрескожной биопсии.
*По данным гистологического заключения*: протоковая аденокарцинома. Распространение на стенку двенадцатиперстной кишки подтверждено по данным эзофагогастродуоденоскопии. По данным ПЭТ/КТ в области головки поджелудочной железы определяется очаг с гиперфиксацией РФП, что более соответствует злокачественному новообразованию, данных за mts поражение регионарных лимфоузлов и отдаленные mts не получено. Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при биопсии новообразования.
Стадирование рака поджелудочной железы по системе TNM (8-е издание)
Т3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов
M0 - нет отдаленных метастазов
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
3. Лечение
5. Вопрос
Исходя из данных инструментальных обследований, опухолевый процесс оценивается как
• 1. резектабельный
• 2. нерезектабельный в связи с наличием метастазов
• 3. неоперабельный
• 4. погранично резектабельный
Правильный ответ: резектабельный
При резектабельном раке поджелудочной железы I–III стадий (Т1-3N0-1M0) рекомендуется на первом этапе проведение хирургического лечения [13-15; Gudjonsson B1. Cancer of the pancreas. 50 years of surgery. Cancer. 1987 Nov 1;60(9):2284-303]. При сомнительно резектабельном и нерезектабельном раке поджелудочной железы (Т3-4N0-1M0) рекомендуется направлять пациентов в крупные хирургические центры для повторной оценки возможности удаления опухоли.
Критерии резектабельности неметастатического рака поджелудочной железы:
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
6. Вопрос
Пациенту следует рекомендовать на первом этапе лечения
• 1. хирургическое лечение
• 2. химиотерапию
• 3. лучевую/химиолучевую терапию
• 4. симптоматическую терапию
Правильный ответ: хирургическое лечение
У пациентов с резектабельным раком поджелудочной железы I-III стадий (Т1-3N0-1M0) рекомендуется комбинированное лечение, включающее операцию и адъювантную химиотерапию. При резектабельном РПЖ рекомендуется на первом этапе проведение хирургического лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано выполнение оперативного вмешательства в объеме
• 1. дистальной субтотальной резекции поджелудочной железы
• 2. дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы
• 3. энуклеации образования головки поджелудочной железы
• 4. гастропанкреатодуоденальной резекции
Правильный ответ: гастропанкреатодуоденальной резекции
У пациентов с локализацией образования в головке поджелудочной железы рекомендуется выполнить (гастро)панкреатодуоденальную резекцию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
4. Диагноз
8. Вопрос
Опухолевый процесс в соответствии с классификацией TNM8 следует стадировать как
• 1. pT3N1M0
• 2. pT4N1M0
• 3. ypT4N1M0
• 4. pT3N2M0
Правильный ответ: pT3N1M0
Т3 – опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы без вовлечения чревного ствола или верхней брыжеечной артерии
N1 – наличие метастазов в регионарных лимфоузлах
M0 – нет отдаленных метастазов
Глава 1. Краткая информация Раздел 1.6. Стадирование.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
9. Вопрос
У пациента __________ стадия опухолевого процесса
• 1. IIB
• 2. III
• 3. IIA
• 4. IV
Правильный ответ: IIB
Глава 1. Краткая информация Раздел 1.6. Стадирование.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
5. Лечение
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. динамическое наблюдение
• 2. адъювантную ПХТ по схеме mFOLFORINOX
• 3. адъювантную ПХТ по схеме FOLFOX
• 4. проведение послеоперационной лучевой терапии в сочетании с препаратами платины
Правильный ответ: адъювантную ПХТ по схеме mFOLFORINOX
После удаления карциномы поджелудочной железы I-III стадий (Т1-3N0-1M0) всем пациентам с раком поджелудочной железы при отсутствии противопоказаний рекомендуется начать в течение 3 месяцев адъювантную химиотерапию для достижения ремиссии.
Перед началом химиотерапии целесообразно выполнить обследование (оценка грудной и брюшной полостей св/в контрастированием, а также СА 19-9), чтобы убедиться в отсутствии прогрессирования заболевания. Наиболее предпочтительным режимом адъювантной химиотерапии является режим mFOLFORINOX, при противопоказаниях к его применению – комбинация GEMCAP, а при невозможности ее применения – монотерапия гемцитабином или фторурацилом /капецитабином.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
(2)
6. Вариатив
11. Вопрос
К очевидным факторам риска развития рака поджелудочной железы у данного пациента относят
• 1. возраст
• 2. пол
• 3. несвоевременное обращение за медицинской помощью
• 4. наличие сахарного диабета, хронического панкреатита, избыточной массы тела, злоупотребление алкоголем
Правильный ответ: наличие сахарного диабета, хронического панкреатита, избыточной массы тела, злоупотребление алкоголем
У 10% пациентов раком поджелудочной железы развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённые – синдром Пейтц-Егерса, синдром Линча и синдром наследования рака молочной железы и яичников, связанный с мутациями генов _BRCA_. У остальных пациентов рак поджелудочной железы имеет спорадический характер. В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: недостаток витамина Д3, злоупотребление алкоголем, хронический панкреатит, сахарный диабет, курение, ожирение, низкая физическая активность.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту рекомендовано со следующей периодичностью
• 1. 1 раз в год
• 2. 1 раз в 3 мес. в течение двух лет, дальнейшее динамическое наблюдение не требуется
• 3. 1 раз в 3 месяца в течение первого года, каждые 6 месяцев в течение второго года и далее ежегодно
• 4. 1 раз в 6 мес. в течение первого года после окончания лечения, далее – 1 раз в год
Правильный ответ: 1 раз в 3 месяца в течение первого года, каждые 6 месяцев в течение второго года и далее ежегодно
Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется диспансерное наблюдение после окончания лечения в соответствии с порядком диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями. Порядок диспансерного наблюдения подразумевает диспансерный прием (осмотр, консультацию) врача-онколога и обследование каждые 3 месяца в течение первого года, каждые 6 месяцев в течение второго года и далее ежегодно пожизненно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
1.PNG
Justification
Онкология - кейс 115
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 72 лет обратился к врачу колопроктологу.
1.2. Жалобы
На затруднения при дефекации.
1.3. Анамнез заболевания
Настоящие жалобы предъявляет в течение 3 месяцев.
1.4. Анамнез жизни
Пациент не работает, в анамнезе: ОРВИ, детские инфекции.
Аллергоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 78 кг, рост 173 см. Температура тела 36,6°С.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 18 в минуту.
При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Сравнительная перкуссия легких: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация: над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 уд в мин.
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 53 уд в мин, АД 180/90 мм.рт.ст.
Живот не вздут, не напряжен, безболезненный, патологические образования через брюшную стенку не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
В качестве основного метода обследования у данного пациента на первичном приеме проктолога показано проведение
• 1. колоноскопии
• 2. пальпации органов брюшной полости
• 3. пальцевого ректального исследования
• 4. рентгенографии органов грудной клетки
Правильный ответ: пальцевого ректального исследования
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценка нутритивного статуса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
С целью определения распространенности опухоли пациенту необходимо рекомендовать проведение
• 1. колоноскопии
• 2. КТ малого таза
• 3. УЗИ малого таза
• 4. МРТ малого таза
Правильный ответ: МРТ малого таза
Рекомендуется выполнить МРТ малого таза перед планированием химиолучевой терапии и перед хирургическим лечением. МРТ малого таза позволяет определить локализацию, протяженность, глубину инвазии опухоли, оценить состояние регионарных лимфатических узлов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
3. Вопрос
По результатам колоноскопии, МРТ малого таза и гистологического исследования (биопсия) у пациента выявлена аденокарцинома прямой кишки. С целью уточнения основного диагноза больному необходимо дополнительно назначить
• 1. УЗИ малого таза
• 2. КТ малого таза с внутривенным контрастированием
• 3. эзофагогастродуоденоскопию
• 4. КТ грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием
Правильный ответ: КТ грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием
КТ органов брюшной полости и грудной клетки является стандартом уточняющей диагностики при раке прямой кишки в большинстве развитых стран.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
2. Диагноз
4. Вопрос
Пациенту можно установить предварительный диагноз по классификации TNM (8 издание) – Рак прямой кишки
• 1. T2N1M0, IIIА стадия
• 2. T4aN0M0, IIB стадия
• 3. T3N1aM0, IIIB стадия
• 4. T4N2M0, IV стадия
Правильный ответ: T3N1aM0, IIIB стадия
Т3– опухоль прорастает все слои стенки кишки с распространением в жировую клетчатку, без поражения соседних органов
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
N1a– метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле.
(2)
3. Лечение
5. Вопрос
Учитывая распространенность опухолевого процесса, лечение данного пациента следует начинать с
• 1. химиолучевой терапии
• 2. хирургического вмешательства
• 3. химиотерапии
• 4. симптоматической терапии
Правильный ответ: химиолучевой терапии
При локализованном и местнораспространенном раке прямой кишки II–III стадий (Т1-2N1-2M0, T3-4N0-2M0) рекомендуется проведение предоперационной лучевой/химиолучевой терапии и последующего радикального хирургического лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
6. Вопрос
После проведения химиолучевой терапии пациенту необходимо проведение хирургического вмешательства в сроки +_________+ недель/недели
• 1. 2-4
• 2. 6-8
• 3. 4-6
• 4. 1-2
Правильный ответ: 6-8
Хирургическое вмешательство планируется через 6-8 недель после окончания курса химиолучевой терапии.
Рекомендуется пациентам после курса лучевой терапии РОД 5 Гр, СОД 25 Гр с целью достижения максимального эффекта и снижения риска осложнений соблюдать следующие сроки проведения хирургического лечения: в случае отсутствия консолидирующей ХТ – не ранее 6 и не позднее 8 недель после завершения
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
Через 8 недель после окончания химиолучевой терапии пациенту по результатам повторных обследований пациенту показано выполнение оперативного вмешательства в объеме
• 1. брюшно-промежностной экстирпации
• 2. брюшно-анальной резекции
• 3. низкой чрезбрюшинной резекции
• 4. трансанального эндомикрохирургического удаления опухоли
Правильный ответ: низкой чрезбрюшинной резекции
Рекомендуется выполнять следующие стандартные объёмы оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки: низкая чрезбрюшная резекция прямой кишки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
Учитывая стадию заболевания, пациенту необходимо рекомендовать проведение
• 1. динамического наблюдения
• 2. адъювантной химиотерапии
• 3. повторного оперативного вмешательства с резекцией зоны анастомоза
• 4. послеоперационной химиолучевой терапии
Правильный ответ: адъювантной химиотерапии
В случаях предоперационного химиолучевого лечения, назначение адъювантной химиотерапии основано на результатах патоморфологического исследования. При ypT3-4N0 или ypТ1-4N{plus} проводится адъювантная химиотерапия по схеме XELOX или FOLFOX, суммарно до 6 месяцев терапии (включая и длительность предоперационного лечения).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
9. Вопрос
Учитывая стадию заболевания, пациенту рекомендовано проведение адъювантной химиотерапии по схеме
• 1. FOLFIRI
• 2. De Gramont
• 3. XELOX/FOLFOX
• 4. капецитабин в монорежиме
Правильный ответ: XELOX/FOLFOX
В случаях предоперационного химиолучевого лечения, назначение адъювантной химиотерапии основано на результатах патоморфологического исследования. При ypT3-4N0или ypТ1-4N{plus}проводится адъювантная химиотерапия по схеме XELOX или FOLFOX, суммарно до 6 месяцев терапии (включая и длительность предоперационного лечения).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Пациентам с диссеминированным или нерезектабельным местнораспространенным раком прямой кишки рекомендуется выполнять +______________________+ исследование опухоли
• 1. иммуноцитохимическое
• 2. цитологическое
• 3. молекулярно-генетическое
• 4. микробиологическое
Правильный ответ: молекулярно-генетическое
Пациентам с диссеминированным или нерезектабельнымместнораспространенным раком прямой кишки рекомендуется выполнять молекулярно-генетическое исследование опухоли на мутации генов: RAS (KRAS и NRAS), BRAF, на микросателлитную нестабильность, экспрессии или амплификации Her2 (при отсутствии мутаций в генах KRAS, NRAS, BRAF, MSS фенотипе), что может повлиять на выбор таргетного агента в лечении метастатического процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
11. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать осмотр онкопроктолога в первые 2 года после операции каждые +______+ месяца/месяцев
• 1. 3-6
• 2. 11-24
• 3. 9-18
• 4. 6-12
Правильный ответ: 3-6
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака прямой кишки: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать осмотр проктолога на сроке после 2-х лет после операции один раз в _____ (в годах)
• 1. 1
• 2. 2
• 3. 5
• 4. 3
Правильный ответ: 1
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака прямой кишки: на сроке 3-5 лет - 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 116
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 47 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
1.2. Жалобы
на слабость в левых конечностях, умеренно выраженные головные боли.
1.3. Анамнез заболевания
В 2009 году диагностирован рак яичников T1cNхМ0. +
Проведено лечение: хирургическое, экстирпация матки с придатками. Гистологический диагноз: серозная папиллярная цистаденокарцинома. В послеоперационном периоде проведено 6 курсов химиотерапии по схеме: карбоплатин+циклофосфан. С положительным эффектом.
В 2012 году: прогрессирование: рецидив в области первичного очага. +
Проведено лечение: 6 курсов химиотерапии
по схеме: карбоплатин+циклофосфан.
Далее пациентка не обследовалась.
В августе 2013 года стала отмечать слабость в левых конечностях, приступ потери сознания (однократно). После консультации невролога в поликлинике по месту жительства было выполнено КТ исследование головного мозга, при котором выявлено объемное образование в правой лобно-теменной области.
Больная направлена в поликлинику онкологического центра.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический гастрит.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей нет
* аллергические реакции на медикаменты отрицает
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 60 кг, рост 165 см. Температура тела 36,4°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Данные осмотра молочных желез: без патологических особенностей. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 65/мин, АД 125/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
_Неврологический статус_: Сознание ясное. Движение глаз: нарушений нет. Конвергенция не нарушена. Аккомодация содружественная справа, содружественная слева. Снижение чувствительности на лице нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Нарушений чувствительности нет. Суставно-мышечное чувство сохранено. Двигательные функции: левосторонний гемипарез силой 4 балла. Мышечный тонус не изменен. Мозжечковые функции не нарушены. Сухожильные и периостальные рефлексы не изменены, равномерны. Менингиальный симптомы отрицательные.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного с метионином
• 2. МРТ головного мозга с контрастным усилением
• 3. КТ головного мозга с контрастным усилением
• 4. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
Правильный ответ: МРТ головного мозга с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст).
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Результаты инструментального метода обследования
3.1. МРТ головного мозга с контрастным усилением
В правой теменной доле определяется объемное образование до 2,7х2,6 см, неравномерно накапливающее контрастное вещество, с четкими контурами, окруженное выраженным перифокальным отеком. Срединные структуры не смещены.
*Заключение*: МР-картина поражения правой теменной доли.
МРТ головного мозга с контрастным усилением.jpg
3.2. КТ головного мозга с контрастным усилением
В правой теменной доле определяется объемное образование приблизительными размерами 3,0х2,5 см, накапливающее контрастное вещество, окруженное зоной умеренного перифокального отека. Срединные структуры не смещены.
*Заключение:* КТ-картина вероятнее всего метастатического поражения головного мозга указанной области.
2. Вопрос
Необходимыми для оценки распространенности процесса методами обследования являются
• 1. УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства
• 2. молекулярно-генетическое исследование: определение мутаций генов BRCA1, BRCA2 и CHEK2
• 3. МР-диффузия всего тела (онкопоиск)
• 4. МРТ опорно-двигательного аппарата с контрастированием
• 5. рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
• 6. сцинтиграфия костей всего тела. Радиофармпрепарат: 99mTc-фосфотех
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства; молекулярно-генетическое исследование: определение мутаций генов BRCA1, BRCA2 и CHEK2; рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ, 2020г.
(1)
Всем больным с серозными и эндометриоидными карциномами высокой степени злокачественности желательно генетическое консультирование и определение мутации BRCA1, BRCA2 и CHEK2.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ, 2020г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ, 2020г.
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства
Печень не увеличена, КВР правой доли 14,5 см. Контуры неровные, структура паренхимы с признаками диффузных дистрофических изменений, в доступных визуализации отделах очаговые изменения не определяются. Вены портальной системы не расширены, сосудистый рисунок не изменен. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. В области ворот печени без патологических образований.
Желчный пузырь обычных размеров, конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена, контуры неровные, четкие. Структура однородная, узловые образования не определяются. Главный панкреатический проток не расширен. Селезенка в размерах не увеличена, эхогенность не изменена. Структура паренхимы однородная, очаговые изменения не определяются. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Почки расположены типично, не увеличены, контуры четкие, ровные. Патологические образования не визуализируются. Соотношение паренхимы и почечного синуса сохранено, чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не определяются. Мочеточники не визуализируются. Надпочечники не визуализируются.
Парааортальные, паракавальные, подвздошные лимфоузлы не визуализируются. В шейно-надключичных, в подключичных, подмышечных, паховых областях с обеих сторон патологически измененные лимфоузлы не визуализируются. Малый таз (ТВ УЗИ): в прикультевой области, тесно прилегая к кишке, определяется конгломерат узлов солидной структуры 1,5х1,0х1,7 см. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.
5.2. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
В лёгких без очаговых и инфильтративных изменений. Патологических изменений лёгочного рисунка не выявлено. Корни лёгких структурны, не расширены. Срединная тень расположена центрально, не расширена, ретростернальное пространство свободно.
Выпота в плевральных полостях не выявлено.
*Заключение:* патологических изменений в органах грудной клетки не выявлено.
5.3. Молекулярно-генетическое исследование: определение мутаций генов BRCA1, BRCA2 и CHEK2
При исследовании ДНК, выделенной из лимфоцитов периферической крови с использованием набора MagNa Pure Compact Nucleic Acid Isolation Kit I (Roche) герминальных мутаций в генах BRCA1, BRCA2 и CHEK2 не выявлено.
2. Диагноз
3. Вопрос
Данной больной на основании анамнеза и проведенного обследования можно поставить следующий диагноз
• 1. Рак яичников pT1cNхМ0. Состояние после комбинированного лечения в 2009-2012 гг. Прогрессирование заболевания в 2013 году: метастаз в головном мозге, рецидив в области малого таза
• 2. ПМЗО: 1) Рак яичников pT1cNхМ0. Состояние после комбинированного лечения в 2009-2012 гг. Прогрессирование заболевания в 2013 году: рецидив в области малого таза. 2)Диффузная астроцитома правой теменной доли
• 3. ПМЗО: 1) Рак яичников pT1cNхМ0. Состояние после комбинированного лечения в 2009-2012 гг. Прогрессирование заболевания в 2013 году: рецидив в области малого таза. 2)Анапластическая астроцитома правой теменной доли
• 4. ПМЗО: 1) Рак яичников pT1cNхМ0. Состояние после комбинированного лечения в 2009-2012 гг. Прогрессирование заболевания в 2013 году: рецидив в области малого таза. 2)Глиобластома правой теменной доли
Правильный ответ: Рак яичников pT1cNхМ0. Состояние после комбинированного лечения в 2009-2012 гг. Прогрессирование заболевания в 2013 году: метастаз в головном мозге, рецидив в области малого таза
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: В 2009 году диагностирован рак яичников T1cNхМ0. Проведено лечение: экстирпация матки с придатками. Гистологический диагноз: серозная папиллярная цистаденокарцинома. В послеоперационном периоде проведено 6 курсов химиотерапии по схеме: карбоплатин+циклофосфан. С положительным эффектом. В 2012 году: прогрессирование: рецидив в области первичного очага. Проведено лечение: 6 курсов химиотерапии по схеме: карбоплатин+циклофосфан. В августе 2013 года стала отмечать слабость в левых конечностях, приступ потери сознания (однократно). После консультации невролога в поликлинике по месту жительства было выполнено КТ исследование головного мозга, при котором выявлено объемное образование в правой лобно-теменной области.
* Описание МРТ головного мозга: в правой теменной доле определяется объемное образование до 2,7х2,6 см, неравномерно накапливающее контрастное вещество, с четкими контурами, окруженное выраженным перифокальным отеком. Срединные структуры не смещены.
Заключение: МР-картина поражения правой теменной доли.
* Описание комплексного УЗИ: в прикультевой области, тесно прилегая к кишке, определяется конгломерат узлов солидной структуры 1,5х1,0х1,7 см. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.
* Неврологический дефицит: пирамидная симптоматика.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
7. Диагноз
Рак яичников pT1cNхМ0. Состояние после комбинированного лечения в 2009-2012 гг. Прогрессирование заболевания в 2013 году: метастаз в головном мозге, рецидив в области малого таза
4. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо провести
• 1. морфологическое исследование
• 2. стереотаксическую биопсию опухоли
• 3. ПЭТ/КТ головы с [18F]-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ)
• 4. анализ крови на Са 15-3
Правильный ответ: морфологическое исследование
Диагноз метастазы рака яичников в головном мозге устанавливается на основании исследования гистологического материала, полученного во время операции (блоковое удаление метастаза) При невозможности выполнения на первом этапе оперативного вмешательства лечение начинается с химиотерапии, в этом случае диагноз может быть установлен на основании данных цитологического исследования, уровня СА125 и клинической картины.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 2.3 Диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Метастатическое поражение головного мозга, 2018
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
На первом этапе лечения рекомендовано
• 1. проведение химиотерапии
• 2. микрохирургическое удаление церебрального метастаза
• 3. хирургическое удаление рецидивной опухоли в области малого таза
• 4. проведение лучевой терапии на весь объем головного мозга
Правильный ответ: проведение химиотерапии
Опухоль высокочувствительна к химиотерапии, а так же отсутствие грубого неврологического дефицита у пациентки, что могло бы являться показанием для проведения хирургического лечения.
Практические рекомендации RUSSCO Рак яичников (2020 г), раздел 3.2. Лекарственное лечение.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ, 2020г.
(1)
6. Вопрос
Пациентке рекомендовано проведение химиотерапии по схеме
• 1. пеметрексед 500 мг / м2 в / в в 1‑й день каждые 3 недели на фоне стандартной пре- и постмедикации
• 2. гемцитабин 1000 мг / м2 в / в в 1‑й и 8‑й дни {plus} карбоплатин AUC-5 в / в в 1‑й день каждые 3 недели
• 3. винорелбин 25–30 мг / м2 в / в (или 60–80 мг / м2 внутрь) в 1‑й, 8‑й, 15‑й день каждые 4 недели или 25–30 мг / м2 в / в (или 60–80 мг / м2 внутрь) в 1‑й и 8‑й день каждые 3 недели
• 4. паклитаксел -175 мг/м2 {plus} Карбоплатин AUC=5 внутривенно в 1-й день, курсы химиотерапии 1 раз в 3 недели
Правильный ответ: паклитаксел -175 мг/м2 {plus} Карбоплатин AUC=5 внутривенно в 1-й день, курсы химиотерапии 1 раз в 3 недели
При длительности бесплатинового интервала >24 мес. возможно повторное назначение комбинации производного платины и таксанов.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников (2018), раздел 4.2. Лечение.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Оценка эффекта лекарственного лечения проводится
• 1. после каждого курса химиотерапии
• 2. каждые 2–3 месяца
• 3. один раз в 6 месяцев
• 4. один раз в 12 месяцев
Правильный ответ: каждые 2–3 месяца
Объём обследования включает выяснение жалоб, физикальное обследование, МРТ головного мозга с в/в контрастированием каждые 3 мес. Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с особенностями первичного заболевания, ставшего источником метастазирования в головной мозг.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018), раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
(1)
8. Вопрос
Методом лечения при прогрессировании процесса в головном мозге (увеличение размеров церебрального метастаза) является
• 1. хирургический
• 2. проведение еще 2-х курсов химиотерапии по прежней схеме с последующей оценкой эффекта
• 3. локальная лучевая терапия (радиохирургия/радиотерапия)
• 4. лучевая терапия на весь объем головного мозга
Правильный ответ: хирургический
При развитии интракраниальных рецидивов рекомендуется проведение локального (хирургическое, стереотаксическая ЛТ, облучение всего головного мозга) и системного противоопухолевого лечения в зависимости от клинической ситуации.
При нарастании неврологического дефицита, а также отсутствия эффекта при назначении кортикостероидов, хирургическое лечение проводится по жизненным показаниям.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018), раздел Лечение 4.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
(1)
9. Вопрос
После проведения хирургического лечения (удаления метастаза) на следующем этапе лечения следует рекомендовать
• 1. лучевую терапию на весь объем головного мозга
• 2. лучевую терапию
• 3. кортикостероидную терапию
• 4. стереотаксическую радиохирургию
Правильный ответ: лучевую терапию
При одиночном/солитарном очаге максимальным размером >2,5 см хирургическое удаление с последующим локальным облучением ложа удалённой опухоли или облучением всего головного мозга.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018), раздел Лечение 4.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
(1)
10. Вопрос
После проведенного лечения, в качестве комплексного обследования рекомендовано провести
• 1. МРТ головного мозга без контрастного усиления, ЭГДС
• 2. МРТ головного мозга с контрастным усилением, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ, анализ крови на Са125
• 3. КТ головного мозга с контрастным усилением, МРТ опорно-двигательного аппарата с контрастированием, перфузионную МСКТ головного мозга, колоноскопию
• 4. КТ головного мозга без контрастного усиления, ЭЭГ, ПЭТ/КТ всего тела, МР-диффузия всего тела, УЗИ органов забрюшинного пространства
Правильный ответ: МРТ головного мозга с контрастным усилением, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ, анализ крови на Са125
Объём обследования включает выяснение жалоб, физикальное
обследование, МРТ головного мозга с в/в контрастированием каждые 3 мес. Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с особенностями первичного заболевания, ставшего источником метастазирования в головной мозг.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018), раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Для контроля тошноты и рвоты, возникающих на фоне химиотерапии, рекомендуется применение
• 1. S-аденозилметионина с препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в дозе 15–20 мг / кг массы тела в 2–3 приёма
• 2. антагонистов рецепторов ангиотензина 2
• 3. S-аденозилметионина в дозе 800 мг в сутки парентерально в течение 2 недель
• 4. антагонистов 5-НТ3 рецепторов
Правильный ответ: антагонистов 5-НТ3 рецепторов
Рекомендовано назначение ондансетрона в дозе 8-16 мг за 30–60 минут до начала химиотерапии. Антиэметогенное действие антагонистов 5—НТ3 рецепторов усиливается при комбинации с дексаметазоном с целью так называемой «наилучшей поддерживающей терапии» (best supportive care) является профилактика и облегчение симптомов заболевания и поддержание качества жизни пациентов и их близких, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии. В случае МГМ меры, направленные на облегчение основных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни.
Рекомендации по поддерживающей и сопроводительной терапии RUSSCO, раздел Профилактика острой и отсроченной тошноты и рвоты
3.2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТОШНОТЫ И РВОТЫ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, 2018
(1)
12. Вопрос
Целью консультации офтальмолога у пациентов с метастатическим поражением головного мозга является
• 1. измерение глазного давления
• 2. осмотр глазного дна
• 3. коррекция зрения
• 4. измерение полей зрения
Правильный ответ: осмотр глазного дна
Офтальмологический осмотр необходим для уточнения наличия или отсутствия застойных явлений на глазном дне, с целью оценки степени внутричерепной гипертензии.
Клинические рекомендации АОР по лечению метастатических опухолей головного мозга (2018), раздел 2 Диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Метастатическое поражение головного мозга, 2018
(1)
Онкология - кейс 117
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 43 лет обратилась к врачу-гинекологу.
1.2. Жалобы
На периодические контактные кровомазания около 6 месяцев, обильное кровотечение из влагалища в июле
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение нескольких месяцев, когда впервые появились кровянистые выделения из половых путей после coitus.
1.4. Анамнез жизни
Гинекологический анамнез:
Р-1, А-1, ПМ 15.06.2020г. +
Эпид. анамнез, трудовой, бытовой анамнез: отрицает. +
Вредные привычки: нет. +
Туберкулез, гепатит и венерические заболевания: отрицает (со слов больной). +
Переливание крови, гемотрасфузии: не было (со слов больной). +
Аллергологический анамнез: благоприятный (со слов больной). +
Наследственный анамнез: отец - рак легких (со слов больной). +
Травмы: не было. +
Операции: не было (со слов больной). +
Сопутствующие заболевания: (К 29.3) хр. поверхностный гастрит, (N 20) микролиты обеих почек.
1.5. Объективный статус
Общее состояние больной удовлетворительное. +
Сознание больной ясное, контактна, хорошо ориентирована в месте и времени, сохранена критика к своему состоянию. +
Положение больного в постели: активное. +
Рост: средний. Рост 166 см. Телосложение: правильное. +
Конституция: нормостеническая. Вес 54 кг. +
Площадь поверхности тела 1,59 м2 +
Индекс массы тела: 19.6. +
Данное значение ИМТ соответствует: нормальной массе тела. +
Состояние питания: удовлетворительного. +
Кожа: обычной окраски. Видимые слизистые – розово-красные. +
Лимфатическая система: лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены (в том числе над- , подключичные и подкрыльцовые). +
Опорно-двигательный аппарат: +
тонус мышц удовлетворительный. +
Суставы - правильной формы. +
Осевая нагрузка на позвоночник - безболезненная. Конечности – симметричные. +
Температура во время исследования: 36,6°С. +
Над легочными полями везикулярное дыхание, хрипов нет. +
Тоны сердца ясные, ритмичные. +
АД 118/76 мм рт. ст., ЧСС 78 уд/мин. +
Молочные железы без особенностей, патологических субстратов не определяется. +
Живот мягкий, при пальпации, безболезненный +
Печень, селезенка не пальпируются. +
Симптом «поколачивания» отрицательный. +
Физиологические отправления – мочеиспускание не нарушено, безболезненно. +
Стул – 1 раз в день, оформлен.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза лабораторным методом обследования является
• 1. биопсия всех подозрительных участков шейки матки
• 2. мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 3. СРКТ органов грудной клетки и брюшной полости
• 4. лабораторное исследование крови на онкомаркеры (СА-125, НЕ4, РЭА, SCC)
Правильный ответ: биопсия всех подозрительных участков шейки матки
Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов гистологического исследования. Цитологической верификации недостаточно для установления диагноза РШМ.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
3. Результаты лабораторного метода обследования
3.1. Биопсия всех подозрительных участков шейки матки
Биопсия шейки матки - верификация процесса: гистологическое исследование. - В биоптате пласты плоскоклеточной карциномы без ороговения G1.
3.4. Мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования
Кольпоскопия. По данным цитологического исследования (без номера) - HSIL
2. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются
• 1. ректороманоскопия
• 2. фибродуоденогастроскопия
• 3. УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичной области
• 4. УЗИ молочных желез
• 5. МРТ малого таза
• 6. цистоскопия
Правильные ответы: ректороманоскопия; УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичной области; МРТ малого таза; цистоскопия
Рекомендуется у больных с размерами опухоли шейки матки более 4см, при переходе опухоли на задний свод влагалища или при наличии жалоб.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
Рекомендуется выполнить УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичной области. УЗИ - наиболее простой и доступный метод визуализации образований в брюшной полости, забрюшинном пространстве и полости таза.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
МРТ информативнее КТ при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97%.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
Рекомендуется у больных с размерами опухоли шейки матки более 4 см, при переходе опухоли на передний свод влагалища или при наличии жалоб со стороны мочеиспускания.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. МРТ малого таза
МРТ органов малого таза +
Шейка матки увеличена и деформирована за счет циркулярного эндофитного образования, размерами до 36х45х44 см, которое частично распространяется на нижний сегмент тела матки (по задней стенке), переходит на своды влагалища, параметрий с обеих сторон (не достигая стенок таза), при этом инфильтрирована клетчатка вдоль дистальных отделов левого мочеточника, который на этом фоне расширен в проксимальных отделах на всем видимом протяжении до 6 мм. Лимфоузлы с признаками мтс поражения: единичные мезоректальные до 5х5 мм. +
*Заключение:* МР-картина опухоли шейки матки с распространением на нижний сегмент тела матки, своды влагалища, параметральную клетчатку с обеих сторон. Гидроуретер слева. Мтс-поражение тазовых лимфоузлов.
5.2. Цистоскопия
Цистоскопия– заключение: хр. цистит, ремиссия. Признаки начинающейся лейкоплакии мочевого пузыря. Объемных образований, прорастания из вне полости мочевого пузыря не определяется.
5.3. УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичной области
УЗИ почек – каликопиелоэктозия слева. (ранее выполнено СРКТ органов брюшной полости)
5.4. Ректороманоскопия
Ректоскопия – признаков прорастания прямой кишки не выявлено, патологии прямой кишки не выявлено.
2. Диагноз
3. Вопрос
Основным предполагаемым диагнозом является
• 1. Рак шейки матки ст. Iб, кл. гр. 2 смешанная форма, вагинально-маточно-параметральный вариант, кл. гр. 2
• 2. Рак шейки матки ст. IIб T2бNхM0, смешанная форма, вагинально-маточно-параметральный вариант, кл. гр. 2
• 3. Рак тела матки сT2N0M0
• 4. Тяжелая дисплазия шейки матки (CIN III)
Правильный ответ: Рак шейки матки ст. IIб T2бNхM0, смешанная форма, вагинально-маточно-параметральный вариант, кл. гр. 2
Учитывая жалобы, данные анамнеза, объективного, дополнительного обследования (гинекологический осмотр, результаты МРТ-исследования, гистологическое заключение: G1 плоскоклеточная карцинома без ороговения), установлен данный диагноз.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
7. Диагноз
7.1. Рак шейки матки ст. IIб T2бNхM0, смешанная форма, вагинально-маточно-параметральный вариант, кл. гр. 2
3. Лечение
4. Вопрос
Основным методом лечения пациентки является
• 1. химиолучевая терапия
• 2. химиотерапия
• 3. хирургическое лечение с химиотерапией
• 4. хирургическое лечение
Правильный ответ: химиолучевая терапия
У больных IIВ–IVA стадий РШМ рекомендованным стандартом является проведение химиолучевого лечения: сочетанная ЛТ{plus} еженедельное введение цисплатина{asterisk}{asterisk} в дозе 40мг/м на протяжении лучевой терапии.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
5. Вопрос
Объем облучения включает в себя первичную опухоль и +_________+ лимфоузлы
• 1. парааортальные
• 2. регионарные
• 3. тазовые
• 4. паховые
Правильный ответ: регионарные
Планируемый объем облучения должен включать в себя непосредственно первичную опухоль (при отсутствии хирургического этапа лечения), параметральную область, крестцово-маточные связки, оптимальный отступ от края первичной опухоли, не менее 3 см, с учетом уровня опухолевого поражения влагалища, группу тазовых лимфатических узлов, а также всех остальных региональных лимфатических узлов.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
6. Вопрос
Объём облучения на зону регионарного метастазирования должен включать ________________ лимфатические узлы
• 1. пресакральные, параректальные, обтураторные, внутренние подвздошные
• 2. пресакральные, параректальные, обтураторные, паховые, чревные
• 3. группы наружных, внутренних подвздошных и запирательные
• 4. пресакральные, параректальные, обтураторные, верхние брыжеечные
Правильный ответ: группы наружных, внутренних подвздошных и запирательные
При отсутствии выявленного метастатического поражения в подвздошных лимфатических узлах в объем облучения должны быть включены группа наружных, внутренних подвздошных и запирательные лимфатические узлы.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Сочетанная лучевая терапия включает дистанционную конформную и _____ лучевую терапию
• 1. внутриполостную
• 2. длиннофокусную
• 3. короткофокусную
• 4. внутритканевую
Правильный ответ: внутриполостную
Применение конформной лучевой терапии является стандартом при проведении курса дистанционного облучения.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
(2)
8. Вопрос
Суммарные дозы от курса сочетанной лучевой терапии составляют в т. А +______+ Гр, в т. В +__+ Гр
• 1. 75; 44-46
• 2. 60-70; 50
• 3. 55; 40-44
• 4. 80–90; 60
Правильный ответ: 80–90; 60
Для лечения больных РШМ рекомендуется следующая методика сочетанной лучевой терапии по радикальной программе. Суммарные дозы от курса сочетанной лучевой терапии: в т. А 80–90 Гр, в т. В 60 Гр.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
9. Вопрос
При химиолучевом лечении рака шейки матки чаще всего используют
• 1. митомицин С в сочетании с антрациклинами (доксорубицин)
• 2. циклофосфан в сочетании с цисплатином
• 3. цисплатин в сочетании с фторпиримидинами
• 4. цисплатин 40мг/м 1раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ
Правильный ответ: цисплатин 40мг/м 1раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ
В случае проведения химиолучевого лечения по радикальной программе у больных IB—IVAстадий РШМ рекомендуется следующий режим химиотерапии: цисплатин 40мг/м 1раз в неделю до 6недель на фоне ЛТ. Режимы возможной ХЛТ с последующей ХТ согласно приведенному исследованию: цисплатин 40мг/м + гемцитабин 125мг/м еженедельно на фоне ЛТ по радикальной программе и 2курса адъювантной ХТ после окончания ЛТ (цисплатин 50мг/м в 1-й день {plus} гемцитабин 1000мг/м в 1-й, 8-й дни с интервалом в 3недели. Но этот режим более токсичен, чем еженедельный цисплатин.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
При планировании дистанционной конформной лучевой терапии понятие СTV-Т включает в себя опухолевую инфильтрацию в
• 1. регионарных лимфатических узлах
• 2. первичном очаге шейки матки
• 3. первичном очаге, матке, параметрии, верхней трети влагалища, крестцово-маточных связках
• 4. первичном очаге шейки матки, регионарных лимфатических узлах, прямой кишке и мочевом пузыре
Правильный ответ: первичном очаге, матке, параметрии, верхней трети влагалища, крестцово-маточных связках
CTV-T включает локальную микроскопическую опухолевую инфильтрацию в первичном очаге, матке, параметрии, верхняя треть влагалища, крестцово-маточные связки.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
11. Вопрос
При проведении внутриполостной лучевой терапии высокой мощности дозы используются радиоактивные источники
• 1. 192Ir и 137Cs
• 2. 60Co и 192Ir.
• 3. 60Co и 226Ra
• 4. 92Ir и 226Ra
Правильный ответ: 60Co и 192Ir.
В России принято использование внутриполостное облучение высокой мощности дозы с использованием радиоактивных источников 60Co и 192Ir.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
12. Вопрос
После завершения химиолучевой терапии рекомендуется алгоритм наблюдения 1 раз в +__+ месяца (ев)
• 1. 6; 2 раза
• 2. 3; в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно
• 3. 12; в течение 3 лет
• 4. 4; в течение 1 года, далее 1 раз в 12 месяцев 5 лет, затем раз в два года или при появлении в крови повышения уровня онкомаркеров
Правильный ответ: 3; в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками: анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке), осмотр гинеколога и взятие мазков на цитологическое исследование, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно. Рентгенография органов грудной клетки ежегодно. Углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано при росте SCC, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
Онкология - кейс 118
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 75 лет поступил в химиотерапевтическое отделение онкологического диспансера.
1.2. Жалобы
На слабость, кашель с трудно отделяемой мокротой.
1.3. Анамнез заболевания
В связи с вышеуказанными жалобами обратился к терапевту в поликлинику по месту жительства. Выполнена флюорография, при которой выявлено периферическое образование в левом легком. С целью уточнения диагноза проведена КТ органов грудной полости, при которой в верхней доле левого легкого выявлено периферическое образование 28х27 мм, в S2 правого легкого очаг 7 мм. Направлен в онкологический диспансер для дополнительного обследования и выработки тактики лечения.
1.4. Анамнез жизни
* Хронический бронхит, лекарственные препараты не принимает.
* Алкоголем не злоупотребляет, курил в течение 45 лет до 10 сигарет в день. Не курит 15 лет.
* Профессиональных вредностей не имел.
* Аллергические реакции отсутствуют.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 16. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72. АД 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Т тела 36,6°С. Рост 175 см, вес 84 кг.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для установления диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. ультразвуковое исследование средостения
• 2. трансторакальная биопсия образования
• 3. позитронно-эмиссионная томография
• 4. бронхоскопия
Правильный ответ: трансторакальная биопсия образования
Рекомендуется пациентам с подозрением на рак легкого проведение биопсии трансторакальной под рентгенологическим или ультразвуковым контролем периферического образования в легком.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
2. Вопрос
Необходимым для установления наличия отдаленных метастазов методом обследования является
• 1. ультразвуковое исследование средостения
• 2. бронхоскопия
• 3. ультразвуковое исследование органов малого таза
• 4. позитронно-эмиссионная томография
Правильный ответ: позитронно-эмиссионная томография
ПЭТ и ПЭТ-КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой имеет большое значение для выявления поражений регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
3. Вопрос
Необходимым дополнительным морфологическим методом исследования является
• 1. определение мутаций в гене _CHEK2_
• 2. определение мутаций в гене _NRAS_
• 3. молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах _EGFR, ALK, ROS1, BRAF_
• 4. определение мутаций в генах _BRCA1, BRCA2_
• 5. иммуногистохимическое исследование с определением экспрессии PD-L1 в клетках опухоли
• 6. иммуногистохимическое определение экспрессии _Her2/neu_
Правильные ответы: молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах _EGFR, ALK, ROS1, BRAF_; иммуногистохимическое исследование с определением экспрессии PD-L1 в клетках опухоли
При выявлении неплоскоклеточного (в том числе, диморфного) рака рекомендуется проведение молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене _EGFR, BRAF V600E_ в биопсийном (операционном) материале (в том числе цитологическое); молекулярно-генетическое исследование транслокации генов _ALK и ROS1_. При отрицательных или неизвестных данных о наличии мутаций _EGFR или транслокаций ALK_ следует проводить тестирование определение экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом (проводится для неплоскоклеточного и плоскоклеточного немелкоклеточного рака, только гистологический материал). Исследования проводятся для прогноза и определения тактики лечения болезни
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
При выявлении неплоскоклеточного (в том числе, диморфного) рака рекомендуется проведение молекулярно-генетического исследования мутаций в гене _EGFR, BRAF V600E_ в биопсийном (операционном) материале (в том числе цитологическое); молекулярно-генетического исследования транслокации генов _ALK и ROS1_. При отрицательных или неизвестных данных о наличии мутаций _EGFR_ или транслокаций _ALK_ следует проводить тестирование определение экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом (проводится для неплоскоклеточного и плоскоклеточного немелкоклеточного рака, только гистологический материал). Исследования проводятся для прогноза и определения тактики лечения болезни
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
2. Диагноз
4. Вопрос
Опираясь на результаты обследования, установлен диагноз (TNM8)
• 1. J13. Пневмония, вызванная _Streptococcus pneumoniae_
• 2. А15. Туберкулез легких
• 3. С34. Периферический рак верхней доли левого легкого IVА ст., сT3N0M1а
• 4. С80. Метастатическое поражение легкого опухолью другой локализации
Правильный ответ: С34. Периферический рак верхней доли левого легкого IVА ст., сT3N0M1а
* Данные КТ органов грудной полости
* Данные ПЭТ/КТ
* Данные бронхоскопии
* Морфологическое исследование
* Классификация злокачественных новообразований TNM8
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
На первом этапе лечения необходимо рекомендовать проведение
• 1. лекарственной противоопухолевой терапии
• 2. хирургического вмешательства с удалением всех опухолевых очагов
• 3. лучевой терапии последовательно на все очаги поражения
• 4. симптоматической терапии
Правильный ответ: лекарственной противоопухолевой терапии
Пациентам с IV стадией НМРЛ рекомендуется проводить противоопухолевое лекарственное лечение. Лечение следует расценивать как паллиативное, направленное на увеличение продолжительности жизни, улучшение ее качества и эффективный контроль симптомов болезни.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
6. Вопрос
Основным видом противоопухолевого лечения является
• 1. лучевая терапия на все зоны поражения
• 2. монотерапия анти-PD1 или анти- PD-L1 иммунноонкологическим препаратом
• 3. таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназы
• 4. химиотерапия двойной комбинацией на основе платиновых производных
Правильный ответ: монотерапия анти-PD1 или анти- PD-L1 иммунноонкологическим препаратом
Рекомендуется проведение иммунотерапии в качестве 1-й линии при отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1 при распространенном НМРЛ с экспрессией PD-L1 в ≥50 % опухолевых клеток.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
7. Вопрос
Препаратом, который может быть использован в первой линии лекарственного лечения у данного пациента, является
• 1. дурвалумаб
• 2. пеметрексед
• 3. эрлотиниб
• 4. пембролизумаб
Правильный ответ: пембролизумаб
Рекомендуется пациентам в качестве иммунотерапии 1-й линии при отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1 при распространенном НМРЛ с экспрессией PD-L1 в ≥50 % опухолевых клеток, пембролизумаб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
8. Вопрос
Иммуноонкологическим препаратом, который блокирует PD-L1, является
• 1. олапариб
• 2. ниволумаб
• 3. ипилимумаб
• 4. атезолизумаб
Правильный ответ: атезолизумаб
Атезолизумаб является иммуноонкологическим препаратом (ингибитор контрольных точек иммунного надзора)
Инструкция по применению лекарственного средства. Регистрационный номер ЛП-004652
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
9. Вопрос
Первая линия иммунотерапии при немелкоклеточном раке легкого может быть прекращена в случае
• 1. уменьшения размеров метастатических очагов на 20%
• 2. системного прогрессирования заболевания, сопровождающегося клиническим ухудшением
• 3. отсутствия токсических реакций
• 4. уменьшения размеров метастатических очагов на 10%
Правильный ответ: системного прогрессирования заболевания, сопровождающегося клиническим ухудшением
Лечение проводится непрерывно до прогрессирования или развития непереносимой токсичности.
Рекомендуется пациентам в качестве иммунотерапии 1-й линии при отсутствии мутаций в генах _EGFR_ или транслокации _ALK/ROS1_ при распространенном НМРЛ с экспрессией PD-L1 в ≥50 % опухолевых клеток, пембролизумаб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
10. Вопрос
Наиболее характерным проявлением токсичности для монотерапии пембролизумабом, является
• 1. эндокринопатия (гипо- или гипертиреоз)
• 2. артериальная гипертензия
• 3. отек Квинке
• 4. потеря слуха
Правильный ответ: эндокринопатия (гипо- или гипертиреоз)
Иммуноопосредованные нежелательные реакции
[cols=",,,,,^"]
a| Нежелательная реакция a| Все степени тяжести, (%) a| 2 степень тяжести, (%) a| 3 степень тяжести, (%) a| 4 степень тяжести, (%) a| 5 степень тяжести, (%)
a| Гипотиреоз a| 7,8 a| 5,9 a| 0,1 a| 0 a| 0
a| Гипертиреоз a| 2,9 a| 0,6 a| 0,1 a| 0 a| 0
a| Пневмонит a| 2,4 a| 0,9 a| 0,6 a| 0,1 a| <0,1
a| Колит a| 1,7 a| 0,4 a| 1,0 a| 0,1 a| 0
a| Гепатит a| 0,8 a| 0,1 a| 0,5 a| 0,1 a| 0
a| Гипофизит a| 0,7 a| 0,2 a| 0,3 a| <0,1 a| 0
a| Нефрит a| 0,3 a| 0,1 a| 0,1 a| <0,1 a| 0
a| Сахарный диабет 1 типа a| 0,1 a| <0,1 a| <0,1 a| <0,1 a| 0
Инструкция по применению лекарственного средства. Регистрационный номер: ЛП-003972
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УПРАВЛЕНИЮ ИММУНООПОСРЕДОВАННЫМИ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫМИ ЯВЛЕНИЯМИ, 2022 год
Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями, 2022 г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Мутацией в гене _EGFR_, определяющей резистентность к ингибиторам тирозинкиназ 1 и 2 поколения, является
• 1. делеция в 19 экзоне
• 2. L858R (21 экзон)
• 3. мутация в 18 экзоне
• 4. T790M (20 экзон)
Правильный ответ: T790M (20 экзон)
При выявлении мутации _EGFR T790M_ всем пациентам рекомендуется назначение осимертиниба с целью достижения максимального эффекта
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
12. Вопрос
При аденогенном раке легкого возможно определение опухолевых маркеров
• 1. РЭА, СА 125, CYFRA 21-1
• 2. ПСА
• 3. СА 19-9
• 4. АФП
Правильный ответ: РЭА, СА 125, CYFRA 21-1
Рекомендуется определять уровень ракового эмбрионального антигена, исследование уровня растворимого фрагмента цитокератина 19 (CYFRA 21.1) в крови, уровня антигена аденогенных раков CA 125 в крови при аденокарциноме.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
Онкология - кейс 119
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 64 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
1.2. Жалобы
на умеренные головные боли, купирующиеся анальгетиками, слабость в левых конечностях, на общую слабость.
1.3. Анамнез заболевания
С середины мая 2018 года появились жалобы на повышенную утомляемость, слабость в левых конечностях. В поликлинике по месту жительства после консультации невролога проведено КТ исследование головного мозга при котором выявлена опухоль правой теменной доли головного мозга размерами 3.5х4.0 см в диаметре, с перифокальным отеком мозгового вещества и смещением срединных структур влево на 0.7 см. Пациентка направлена на консультацию в онкологический центр.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Гипертоническая болезнь 1 ст. 2ст. риск 3.
* операции: экстирпация матки с придатками 7 лет назад (по поводу миомы матки).
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей нет
* аллергические реакции на медикаменты отрицает
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 80 %. ECOG - 2. Вес 75 кг, рост 170 см. Температура тела 36,4°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Данные осмотра молочных желез: без патологических особенностей. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 75/мин, АД 135/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
*Неврологический статус*: Сознание ясное. Умеренно выраженные головные боли, чаще в утреннее и вечернее время суток (общемозговая симптоматика). Движение глаз: нарушений нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Нарушения мимики нет. Симптомов орального автоматизма нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Двигательные функции: левосторонний гемипарез силой 3,5-4 балла. Мышечный тонус не изменен. Менингеальные симптомы отрицательные. Высшие корковые функции не нарушены.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 2. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с метионином
• 3. КТ головного мозга с контрастным усилением
• 4. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Стандартом предоперационного инструментального обследования является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах с получением Т1- , Т2-взвешенных изображений и FLAIR.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
2. Диагноз
2. Вопрос
Данной больной на основании анамнеза заболевания и проведенного обследования можно поставить диагноз
• 1. Метастаз в правой теменной доле головного мозга без выявленного первичного очага
• 2. Менингиома правой теменной области
• 3. Анапластическая астроцитома правой теменной доли
• 4. Глиобластома правой теменной доли головного мозга grade IV
Правильный ответ: Глиобластома правой теменной доли головного мозга grade IV
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: с середины мая 2018 года появились жалобы на повышенную утомляемость, слабость в левых конечностях. В поликлинике по месту жительства после консультации невролога проведено КТ исследование головного мозга при котором выявлена опухоль правой теменной доли головного мозга.
* Описание МРТ головного мозга: в правой теменной доле определяется объемное образование размерами 3.7х4.0 см в диаметре, интенсивно накапливающее контрастное вещество с зоной некроза в центре, с перифокальным отеком мозгового вещества и смещением срединных структур влево на 0.7 см.
Заключение: МР-картина глиомы правой теменной доли.
* Неврологический дефицит: умеренно выраженные головные боли, нарушения (общемозговая и пирамидная симптоматика).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо провести
• 1. морфологическое исследование
• 2. МР-трактография
• 3. цитологическое исследование опухоли
• 4. ПЭТ/КТ головного мозга с ФДГ
Правильный ответ: морфологическое исследование
Гистологический диагноз устанавливается на основании критериев, изложенных в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г., 2021 г.).
Первым этапом производится изучение гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином под световым микроскопом с увеличениями в 100, 200 и 400 раз, сопоставление гистологических препаратов с гистологическими критериями, изложенными в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г., 2021 г.).
Если мнение о природе опухоли и степени малигнизации совпадает у трех специалистов-патоморфологов, то формулируется диагноз, включающий название опухоли с указанием степени злокачественности (WHO Grade I - II для доброкачественных опухолей и WHO Grade III - IV для злокачественных опухолей).
В некоторых случаях необходимо иммуногистохимическое исследование опухоли с определением индекса мечения пролиферативного маркера Ki-67 для уточнения степени малигнизации опухоли.
В случае малого количества биопсийного материала, отсутствия гистологических признаков злокачественности и очагово повышенном до 7-8% индексе мечения пролиферативного маркера Ki-67 допускается формулировка «глиома (астроцитома, эпендимома) WHO Grade II с тенденцией в Grade III».
В случае злокачественной астроцитарной глиомы с митозами, пролиферацией эндотелия сосудов, но при отсутствии некрозов, допускается формулировка «злокачественная астроцитома WHO Grade III-IV».
Молекулярно-генетические факторы, определяющие прогноз – IDH-1,2-мутации, метилирование гена MGMT (оба – благоприятные).
Гистологическое заключение: глиобластома Grade IV (WHO), Ki-67=15%/
Молекулярно-генетическое исследование опухоли: в исследованном материале метилирования гена MGMT не обнаружено. В генах IDH1 и IDH2 мутаций не обнаружено.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Лечение
4. Вопрос
Выбором тактики лечения пациентки будет
• 1. стереотаксическая радиохирургия
• 2. хирургическое лечение
• 3. химиотерапия
• 4. лучевая терапия на весь объем головного мозга
Правильный ответ: хирургическое лечение
Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли с целью разрешения внутричерепной гипертензии и уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала. Удаление опухоли должно быть оптимально как можно более полным, но без функционального риска.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
5. Вопрос
На втором этапе лечения пациентке будет проведена
• 1. лучевая терапия на ложе удаленной опухоли
• 2. химиотерапия Капецитабином-2000 мг/м2 внутрь в 1-14 дни, до 6 курсов
• 3. лучевая терапия на весь объем головного мозга (СОД 37,5 Гр.)
• 4. таргетная терапия (Авастин (Бевацизумаб)-5 мг/кг внутривенно 1 раз в 2 недели, в течение 6 месяцев)
Правильный ответ: лучевая терапия на ложе удаленной опухоли
Стандартным режимом дистанционной фракционированной ЛТ является облучение ложа удаленной опухоли (или опухоли) + 2 см вокруг с суммарной очаговой дозой 55-60 Гр за 25 – 30 фракций (по 1,8-2,0 Гр на фракцию), подведенных за 5 – 6 недель с ежедневным приемом Темозоломида (Темодала)-75 мг/м2/сутки, внутрь.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
6. Вопрос
На 3- м этапе пациентке следует рекомендовать
• 1. химиотерапию по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня
• 2. иринотекан 65 мг / м² в / в в 1‑й и 8‑й дни+ Цисплатин 80 мг / м² в / в 1‑й день, каждые 3 недели, до 6 курсов
• 3. химиотерапию по схеме: Паклитаксел-175 мг/м2 (300 мг)+Карбоплатин AUC=5 (450 мг) внутривенно в 1-й день, курсы химиотерапии 1 раз в 3 недели
• 4. химиотерапию по схеме: Топотекан 4 мг / м² в / в в 1‑й, 8‑й и 15‑й дни, каждые 4 недели, до 6 курсов
Правильный ответ: химиотерапию по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня
Рекомендуется проведение до 6 курсов химиотерапии по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня. Со второго курса химиотерапии, при отсутствии гематологической токсичности III-IV степени после первого курса химиотерапии, Темозоломид (Темодал) – 200 мг/м2/сутки (400 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней), на фоне антиэметиков (Латран или Зофран)
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Оценка эффекта проведенного лечения проводится
• 1. один раз в 12 месяцев в течение 6 лет
• 2. каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
• 3. один раз в 6 месяцев в течение 5 лет
• 4. один раз в 9 месяцев в течение 3 лет
Правильный ответ: каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
При достижении ремиссии (с полным ответом на лечение или при наличии остаточной опухоли) показано регулярное выполнение МРТ головного мозга (в трёх проекциях в стандартных режимах — Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст); для отдельных патологий — также МРТ всех отделов спинного мозга с контрастированием. Оценка МР-данных должна производиться в соответствии с критериями эффективности лечения RANO. При глиомах G II МРТ выполняется каждые 6 мес., при глиомах G III–IV — каждые 3–4 мес.; при первичной лимфоме ЦНС — каждые 3–4 мес.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
8. Вопрос
Методом лечения при прогрессировании заболевания является
• 1. иммунотерапия
• 2. гормональная терапия
• 3. 2-я линия химиотерапии
• 4. противосудорожная терапия
Правильный ответ: 2-я линия химиотерапии
Методами лечения рецидивов глиом являются повторное хирургическое вмешательство, системная ХТ, повторная ЛТ и паллиативная терапия. Показания к назначению любого из этих методов лечения должны обсуждаться мультидисциплинарно. В некоторых случаях может быть предложена повторная ЛТ (если с момента предшествующей ЛТ прошло не менее 8 мес.). При небольших локальных рецидивах могут рассматриваться радиохирургические методики или гипофракционированная ЛТ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
9. Вопрос
Методом диагностики при прогрессировании процесса в головном мозге (продолженный рост опухоли) является
• 1. КТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 2. МРТ головного и спинного мозга с контрастным усилением
• 3. ПЭТ/КТ с метионином
• 4. МР-диффузия всего тела
Правильный ответ: ПЭТ/КТ с метионином
При появлении признаков радионекроза, энцефалопатии показано выполнение ПЭТ с метионином, с целью дифференциального диагноза между лучевым некрозом и рецидивом опухоли.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
10. Вопрос
Стереотаксическая биопсия опухоли проводится
• 1. всем пациентам с подозрением на опухолевое поражение головного мозга для определения тактики лечения пациентов
• 2. в случае невозможности проведения блокового удаления опухоли
• 3. в случае мультифокального поражения, диффузного характера роста опухоли, двухсторонней локализации с вовлечением мозолистого тела, поражения срединных структур
• 4. только при метастатическом поражении ЦНС, так как при первичных опухолях головного мозга рекомендовано субтотальное или тотальное удаление опухоли
Правильный ответ: в случае мультифокального поражения, диффузного характера роста опухоли, двухсторонней локализации с вовлечением мозолистого тела, поражения срединных структур
Стереотаксическая биопсия (СТБ) должна быть использована в случаях затрудненного дифференциального диагноза (с воспалительными, дегенеративными заболеваниями, метастатическим поражением ЦНС и другими болезнями), а также в случаях, когда хирургическое удаление невозможно или нецелесообразно (мультифокальное поражение, диффузный характер роста опухоли, двухстороння локализация с вовлечением мозолистого тела, поражение срединных структур и т.п.) (рекомендация). При подозрении на лимфому головного мозга по данным нейровизуализации и клинической картины, выполнение СТБ (а не удаления опухоли) с целью установления диагноза является стандартом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Головная боль при опухолях головного мозга купируется преимущественно
• 1. спазмолитиками
• 2. глюкокортикостероидами
• 3. комбинированными анальгетиками
• 4. нестероидными противовоспалительными препаратами
Правильный ответ: глюкокортикостероидами
Головная боль при опухолях головного мозга купируется преимущественно ГКС терапией, но важно, чтобы при подозрении на первичную лимфому ЦНС кортикостероиды не назначались до верификации диагноза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
12. Вопрос
Антиконвульсанты назначаются при
• 1. болевом синдроме
• 2. нейропатических болях
• 3. наличии судорожного синдрома
• 4. афатических нарушениях
Правильный ответ: наличии судорожного синдрома
Антиконвульсанты назначаются при наличии судорожного синдрома (в т.ч. в анамнезе) или признаков эпилептиформной активности по данным ЭЭГ. При планировании ХТ желательно использование антиконвульсантов, не обладающих гепатотоксичностью (вальпроат натрия, ламотриджин, леветирацетам; нежелательно использование карбамазепина, фенитоина, фенобарбитала. Профилактическое применение антиконвульсантов в отсутствие эпиприступов необязательно.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
321.png
432.png
543.png
654.png
765.png
111111.png
222222.png
Онкология - кейс 120
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 57 лет госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.2. Жалобы
На сухой кашель и боли в грудной клетке слева.
1.3. Анамнез заболевания
Заболел 2 месяца назад, когда появились упомянутые жалобы. Обратился в поликлинику к участковому терапевту. Была выполнена рентгенография легких, после чего был поставлен диагноз – левосторонняя верхне-долевая пневмония. Назначенное амбулаторное лечение (в том числе амоксиклав), привело к кратковременному улучшению самочувствия. Был осмотрен фтизиатром, данных за специфическую патологию не выявлено и пациент направлен на консультацию к торакальному хирургу. Госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования, в связи с наличием ателектаза верхней доли левого легкого.
1.4. Анамнез жизни
* страдает пояснично-крестцовым радикулитом;
* курит в течение 35 лет, по одной пачке сигарет в день;
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергических реакций не было;
* отец скончался от рака легкого.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 178 см, масса тела 77 кг. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферические лимф. узлы не увеличены. При аускультации дыхание жесткое, над левым легким ослаблено; хрипы сухие непостоянные с обеих сторон. ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 82 в 1 мин, АД 140/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Ателектаз легкого (выявленный у пациента) является, как правило, следствием
• 1. пневмоторакса
• 2. гидроторакса
• 3. бронхообтурации
• 4. гемоторакса
Правильный ответ: бронхообтурации
Под ателектазом понимают образование участка безвоздушной легочной ткани вследствие нарушения….проходимости бронхиального дерева
Торакальная хирургия: Руководство для врачей. Под редакцией ЗД науки РФ профессора Л.Н.Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. Глава: 6. Раздел Рак: Ателектаз и дистелектаз.. Стр. 91.
2. Диагноз
2. Вопрос
У пациента заподозрен рак левого легкого, для диагностики местной распространенности опухолевого процесса у больного показано выполнение
• 1. линейной (послойной) томографии
• 2. магнитно-резонансной томографии
• 3. компьютерной томографии
• 4. ультразвукового исследования грудной клетки
Правильный ответ: компьютерной томографии
Информативность КТ в первичной диагностике центрального рака легкого сопоставима с таковой при фибробронхоскопии, превышая последнюю при перибронхиальном росте опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
3. Вопрос
Основной целью бронхологического исследования при центральной опухоли легкого является
• 1. определение возможности резекции легкого
• 2. морфологическое подтверждение диагноза
• 3. оценка сопутствующего воспалительного процесса
• 4. обнаружение компрессии бронхов лимфатическими узлами
Правильный ответ: морфологическое подтверждение диагноза
Бронхологическое исследование позволяет произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал для цитологического изучения, т.е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
4. Вопрос
Для верификации диагноза в рассматриваемом случае показано выполнение
• 1. фибробронхоскопии с биопсией
• 2. трансторакальной пункционной биопсии
• 3. транспищеводной тонкоигольной биопсии
• 4. прескаленной биопсии по Даниельсу
Правильный ответ: фибробронхоскопии с биопсией
Фибробронхоскопия с щипковой биопсией опухоли обеспечивает точную верификацию характера патологических изменений в легких
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
5. Вопрос
Диагностирован Центральный рак левого верхнедолевого бронха с ателектазом верхней доли, что соответствует символу Т _____ по системе TNM (8-е издание, 2017)
• 1. 2
• 2. 3
• 3. 1 в
• 4. 4
Правильный ответ: 2
Т2 — вовлечение главного бронха, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от киля бифуркации трахеи (Carina trachealis) или сопровождающаяся ателектазом, но не всего лёгкого
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
6. Вопрос
По данным компьютерной томографии у пациента увеличены (до 1.5 см.) лимфатические узлы бифуркации трахеи, для верификации их метастатического поражения показана
• 1. медиастинотомия по Чемберлену
• 2. медиастинотомия по Стримеру
• 3. медиастиноскопия
• 4. видео-торакоскопия
Правильный ответ: медиастиноскопия
Медиастиноскопия из шейного доступа… направлена главным образом на определение степени распространенности опухолевого процесса
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
7. Вопрос
При подозрении на метастатическое поражение костей скелета показано
• 1. выполнение остеосцинтиграфии
• 2. определение в крови кальция и щелочной фосфатазы
• 3. проведение ретгенографии позвоночника и длинных трубчатых костей
• 4. исследование онкомаркеров крови
Правильный ответ: выполнение остеосцинтиграфии
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
8. Вопрос
В ходе обследования у больного диагностировано поражение T2N1М0, что соответствует +_____+ стадии Рака легкого
• 1. Рак легкого стадия IIB
• 2. Рак легкого стадия IIA
• 3. Рак легкого стадия IB
• 4. Рак легкого стадия IIIA
Правильный ответ: Рак легкого стадия IIA
T2N1М0 соответствует IIA стадия рака легкого
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
3. Лечение
9. Вопрос
Пациенту (с T2aN1M0) планируется анатомическая резекция верхней доли левого легкого и
• 1. ипсилатеральная медиастинальная лимфодиссекция
• 2. двусторонняя медиастинальная лимфодиссекция
• 3. выборочная медиастинальная лимфодиссекция
• 4. биопсия «сторожевых» лимфатических узлов
Правильный ответ: ипсилатеральная медиастинальная лимфодиссекция
Минимальным онкологически обоснованным объемом операции рекомендовано считать лобэктомию, билобэктомию или пневмонэктомию с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
4. Вариатив
10. Вопрос
При патоморфологическом исследовании удаленной доли следует указать: гистологическое строение опухоли, pT, pN и
• 1. состояние краев резекции
• 2. состояние окружающей опухоль паренхимы
• 3. характер изменений висцеральной плевры
• 4. наличие изменений в медиастинальной клетчатке
Правильный ответ: состояние краев резекции
В морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры: состояние краев резекции, гистологическое строение опухоли, рТ, рN
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
11. Вопрос
После радикальной операции с распространенностью опухолевого процесса T2N1M0 (IIА ст.), в дальнейшем требуется проведение
• 1. конформной лучевой терапии
• 2. адъювантной химиотерапии
• 3. симптоматической терапии по месту жительства
• 4. первой линии иммунотерапии
Правильный ответ: адъювантной химиотерапии
После радикальных операций, начиная с IB стадии НМРЛ, рекомендовано проведение адъювантной химиотерапии, которая улучшает безрецидивную и общую 5-летнюю выживаемость.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
12. Вопрос
Диспансерное наблюдение пациентов следует проводить с периодичностью каждые _____ месяца в течение первых трех лет
• 1. 3
• 2. 2
• 3. 4
• 4. 6
Правильный ответ: 3
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность наблюдения врачом-онкологом пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения РЛ: каждые 3 мес в течение первых 3 лет и каждые 6 мес в течение 4-го и 5-го годов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
Онкология - кейс 121
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 45 лет направлена врачом-онкологом из онкологического диспансера (ОД) по месту жительства в федеральное онкологическое учреждение для дообследования и лечения.
1.2. Жалобы
На увеличение живота в размерах, общую слабость, незначительные тянущие боли внизу живота, дискомфорт в правой подвздошной области.
1.3. Анамнез заболевания
В связи с жалобами на увеличение живота в размерах обратилась в ОД по месту жительства. +
По данным СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза – объемных образований в легочной ткани не определяется. В брюшной полости значительное количество свободной жидкости. В полости малого таза многоузловой конгломерат 15х10х10 см. +
СА 125 1000 ед/мл (норма до 35 ед/мл), Не 4 800 пмоль/л (норма до 121 пмоль/л) +
Выполнена аспирация асцитической жидкости, ц/а клетки ЗНО +
Выполнена пункция образования в малом тазу, г/а аденокарцинома. +
По данным ФГДС – хронический гастрит. +
По данным ФКС – опухолевого процесса не выявлено. +
Установлен клинический диагноз – (С 56) рак яичников St III c (сT3cNхM0), асцит. Кл. гр. 2 +
В ОД по месту жительства проведено 6 курсов ПХТ по схеме – паклитаксел 175 мг/м2 в/в капельно в 1-й день {plus} карбоплатин AUC 6 в/в капельно в 1-й день (интервал между курсами 21 день). +
В связи с отсутствием положительной динамики, ростом опухоли на фоне проводимой противоопухолевой лекарственной терапии пациентка направлена в федеральное онкологическое учреждение для дообследования и лечения.
1.4. Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту. +
ТВС, венерические заболевания, вирусные гепатиты В и С отрицает. Гепатит А в 6 лет. +
Операции: не было. +
Аллергоанамнез благоприятный. +
Гемотрансфузионный анамнез не отягощен. +
Хронические заболевания (К 29.5) хронический гастрит, (I 42.9) МКД, транзиторная тахикардия, (I 50) ХСН 0 риск III. +
Постоянно каких-либо лекарственных препаратов не принимает. +
Наследственность не отягощена. +
Вредные привычки – отрицает. +
Профессиональные вредности – отрицает. +
Гинекологический анамнез: +
Менархе в 16 лет, менструации по 4 -5 дней, менструальный цикл 28 дней. +
Р – 3, А – 2, С/а – 0. +
Последняя менструация была 6-7 месяцев назад. +
Экспертный анамнез: не работает, домохозяйка.
1.5. Объективный статус
* Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено генерализованным опухолевым процессом. ECOG 2. Сознание ясное.
* Рост – 155 см, вес – 43 кг, S поверхности тела - 1,36 м2
* Пациентка кахексична
* Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.
* Нижние конечности отечны до голеностопных суставов. Со слов больной, отеки возникают к вечеру практически ежедневно.
* Мочеиспускание свободное, безболезненное, малыми порциями. Диурез адекватный
* Стул оформленный, 1 раз в день
1. План обследования
1. Вопрос
Обследование пациентки следует начать с
• 1. рентгенографии органов грудной клетки (ОГК)
• 2. УЗИ органов брюшной полости и малого таза
• 3. лабораторного исследования крови на онкомаркеры (СА-125)
• 4. физикального осмотра, включающего гинекологический осмотр
Правильный ответ: физикального осмотра, включающего гинекологический осмотр
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр. Особого внимания требуют оценка общего состояния по шкале ECOG, оценка алиментарного статуса, болевого синдрома, температуры тела, гемодинамики, увеличения периферических лимфоузлов, наличие плеврита и асцита
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Следующим этапом целесообразно выполнить обследование
• 1. СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза
• 2. ирригоскопию
• 3. обзорную рентгенографию органов брюшной полости
• 4. определение в плазме крови опухолевых маркеров (альфа-фетопротеин, β-хорионический гонадотропин человеческий)
Правильный ответ: СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза
КТ органов грудной клетки с большей чувствительностью и специфичностью способно выявить метастазы в легких, а также в лимфоузлах средостения.
Рекомендуется выполнить компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
УЗИ - наиболее простой метод визуализации образований в брюшной полости и полости таза. Однако этот метод существенно уступает КТ в отношении оценки возможности выполнить оптимальную циторедукцию. Оценка эффекта химиотерапии по критериям RECIST 1.1 также невозможна по УЗИ.
(2)
3. Вопрос
Следующим этапом целесообразно выполнить обследование
• 1. определение уровня РЭА
• 2. лабораторное исследование крови на онкомаркер СА-125
• 3. обзорную рентгенографию органов брюшной полости
• 4. определение в плазме крови опухолевых маркеров (альфа-фетопротеин, β-хорионический гонадотропин человеческий)
Правильный ответ: лабораторное исследование крови на онкомаркер СА-125
Следует выполнить анализ крови на онкомаркер СА125 для оценки динамики изменений данного показателя.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
(2)
2. Диагноз
4. Вопрос
Можно установить клинический диагноз
• 1. Первично-множественный метахронный рак – рак яичников St III c (сT3сNхM0), асцит. Состояние после 6 курсов ПХТ, мезотелиома плевры St IV. Кл. гр. 2
• 2. Рак яичников St III c (сT3сNхM0), асцит. Состояние после 6 курсов ПХТ. Генерализация заболевания. Кл. гр. 2
• 3. Рак яичников St IV (сT3сNхM0), асцит. Состояние после 6 курсов ПХТ. Кл. гр. 2
• 4. Рак яичников St III c (сT3сNхM0), асцит. Состояние после 6 курсов ПХТ. Кл. гр. 2
Правильный ответ: Рак яичников St III c (сT3сNхM0), асцит. Состояние после 6 курсов ПХТ. Генерализация заболевания. Кл. гр. 2
При сравнении данных СРКТ до начала проведения противоопухолевой лекарственной терапии и СРКТ, выполненного при обращении в федеральное онкологическое учреждение отмечается появление новых очагов (по плевре, капсуле печени, капсуле селезенке, брюшине) и увеличение размеров опухолевого конгломерата в малом тазу.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
http://24radiology.ru/onkologiya/sovremennye-kriterii-otveta-opuholi-na-terapiyu-recist-1-1/
3. Лечение
5. Вопрос
Тактикой лечения после установления диагноза является
• 1. проведение лучевой терапии
• 2. проведение противоопухолевой лекарственной терапии
• 3. выполнение оптимальной циторедуктивной операции и далее наблюдение
• 4. проведение химиолучевой терапии
Правильный ответ: проведение противоопухолевой лекарственной терапии
Рекомендуется рассматривать в качестве показания для начала химиотерапии второй и последующих линий рост очагов и наличие жалоб со стороны пациентки, связанных с прогрессированием опухолевого процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
(2)
6. Вопрос
Противоопухолевую лекарственную терапию пациентке необходимо провести по схеме
• 1. карбоплатин AUC 5 в/в в 1-й день {plus} доксорубицин 40 мг/ м2 в/в в 1-й день 21-дневного курса
• 2. карбоплатин AUC 5 в/в в 1-й день {plus} паклитаксел 175 мг/ м2 в/в в 1-й день 21 дневного курса
• 3. гемцитабин 1000 мг/м2 1-й, 8-й, 15-й дни 28-дневного курса
• 4. цисплатин 75 мг/ м2 в/в в 1-й день {plus} гемцитабин 1000 мг/ м2 в/в в 1-й, 8-й дни 21-дневного курса
Правильный ответ: гемцитабин 1000 мг/м2 1-й, 8-й, 15-й дни 28-дневного курса
При платинорезистентном рецидиве с длительностью бесплатинового интервала менее 6 месяцев, включая случаи платинорефрактерного рака, рекомендуется монохимиотерапия неплатиновым препаратом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
Проведение внутрибрюшинной химиотерапии у данной пациентки
• 1. показано, 6 курсов внутрибрюшинной химиотерапии с последующей оценкой динамики течения заболевания
• 2. показано, 3 курса внутрибрюшинной химиотерапии с последующей оценкой динамики течения заболевания
• 3. не показано
• 4. показано, 1 курс внутрибрюшинной химиотерапии с последующим переходом на внутривенный способ введения химиопрепаратов
Правильный ответ: не показано
Внутрибрюшинная химиотерапия используется только при III стадии в случае выполнения первичной циторедуктивной операции с максимальным размером остаточных опухолевых узлов не более 1 см и требует предварительной имплантации внутрибрюшинного порта.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
8. Вопрос
Инструментальная и лабораторная оценка динамики течения рака яичников на фоне проводимой противоопухолевой лекарственной терапии при условии отсутствия клинических данных за прогрессирование осуществляется с помощью
• 1. СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, контроля СА-125
• 2. УЗИ брюшной полости и малого таза, контроля СА-125
• 3. рентгенографии органов грудной клетки, контроля СА-125
• 4. УЗИ брюшной полости и малого таза, лапароскопии
Правильный ответ: СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, контроля СА-125
КТ органов грудной клетки с большей чувствительностью и специфичностью способно выявить метастазы в легких, а также в лимфоузлах средостения +
УЗИ - наиболее простой метод визуализации образований в брюшной полости и полости таза. Однако этот метод существенно уступает КТ в отношении оценки возможности выполнить оптимальную циторедукцию. Оценка эффекта химиотерапии по критериям RECIST 1.1 также невозможна по УЗИ +
Следует выполнить анализ крови на онкомаркер СА125
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
9. Вопрос
После лечения динамическое наблюдение у районного врача-онколога осуществляется с периодичностью 1 раз в +_____+ месяца (ев), в течение +_____________+ , а затем каждые 6 мес. в последующем
• 1. 6; 3 лет
• 2. 3; первых 2 лет
• 3. 3; года
• 4. 1; года
Правильный ответ: 3; первых 2 лет
Рекомендуется динамическое наблюдение пациента после окончания лечения, подразумевающее обследование пациента каждые 12–16 нед в течение первых 2 лет, каждые 6 мес. в последующем
Углубленное обследование (КТ брюшной полости и малого таза, рентгенография / КТ грудной клетки) показано при росте СА-125, появлении жалоб или выявлении патологии при гинекологическом осмотре или УЗИ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
10. Вопрос
Если при динамическом наблюдении отмечен рост СА-125, появились жалобы или выявлены находки при гинекологическом осмотре или УЗИ, рекомендовано дополнительно провести
• 1. эзофагогастродуоденоскопию
• 2. углубленное обследование (КТ брюшной полости и малого таза, рентгенографию/КТ грудной клетки)
• 3. определение уровня СА19-9, РЭА, АФП
• 4. определение уровня Не-4
Правильный ответ: углубленное обследование (КТ брюшной полости и малого таза, рентгенографию/КТ грудной клетки)
Углубленное обследование (КТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано при росте СА125, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
11. Вопрос
Начало химиотерапии второй и последующих линий при рецидивах рака яичников целесообразно при
• 1. повышении уровня Не-4
• 2. повышении уровня СА-125
• 3. повышении одновременно и уровня СА-125 и уровня Не-4
• 4. появлении клинических симптомов
Правильный ответ: появлении клинических симптомов
Целесообразно начало химиотерапии второй линии при появлении клинических симптомов. Раннее начало химиотерапии второй линии, например, при возникновении маркерного рецидива не увеличивает продолжительность жизни, но ухудшает ее качество в связи с возникновением побочных эффектов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
При дальнейшем прогрессировании у данной больной назначение олапариба
• 1. возможно при наличии герминальной или соматической мутации BRCA
• 2. невозможно
• 3. возможно при морфологическом подтверждении высокой степени злокачественности опухоли
• 4. возможно вне зависимости от мутации BRCA
Правильный ответ: невозможно
В рамках поддерживающей терапии для пациенток с патогенными герминальными или соматическими мутациями генов BRCA1/2 рекомендуется рассматривать вопрос о назначении препарата олапариб при соблюдении всех следующих условий:
1) серозная карцинома высокой степени злокачественности;
2) объективный ответ после последней платиносодержащей ХТ, назначенной по поводу платиночувствительного рецидива
У пациентки наблюдался платинорефрактерный рецидив, поэтому ей не показан олапариб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 122
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 72 лет госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.2. Жалобы
На сухой кашель, субфебрильную лихорадку по вечерам, одышку при подъеме на 2 этаж и боли в грудной клетке справа.
1.3. Анамнез заболевания
Считает, что заболел 6 месяцев назад, когда появились указанные жалобы. Обратился в поликлинику к участковому терапевту. Была выполнена рентгенография легких, после чего был поставлен диагноз – правосторонняя верхнедолевая пневмония. От предложенной госпитализации отказался. Назначенное амбулаторное лечение, привело к кратковременному улучшению самочувствия – «перестал лихорадить». Был обследован в противотуберкулезном диспансере, данных за специфическую патологию не выявлено и пациент направлен на консультацию к торакальному хирургу. Госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования, в связи с наличием ателектаза верхней доли правого легкого.
1.4. Анамнез жизни
* страдает ХОБЛ в течение 10 лет, в настоящее время стадия ремиссии;
* ИБС: стенокардия напряжения II ф.к. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 6 лет назад);
* курит в течение 50 лет, по одной пачке сигарет в день;
* пенсионер;
* аллергических реакций не было;
* отец скончался от рака гортани.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 172 см, масса тела 74 кг. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферические лимф. узлы не увеличены. При аускультации дыхание жесткое, над правым легким ослаблено; хрипы сухие непостоянные с обеих сторон. ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, глухие ЧСС 82 в 1 мин, АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Ателектаз доли легкого (выявленный у пациента) является, как правило, следствием
• 1. гидроторакса
• 2. бронхообструкции
• 3. хилоторакса
• 4. пневмоторакса
Правильный ответ: бронхообструкции
Под ателектазом понимают образование участка безвоздушной легочной ткани вследствие нарушения….проходимости бронхиального дерева
Торакальная хирургия: Руководство для врачей. Под редакцией ЗД науки РФ профессора Л.Н. Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. Глава: 6. Раздел Рак: Ателектаз и дистелектаз.. Стр. 91.
2. Вопрос
Для диагностики местной распространенности опухолевого процесса у больного показано выполнение
• 1. магнитно-резонансной томографии
• 2. линейной (послойной) томографии
• 3. ультразвукового исследования грудной клетки
• 4. компьютерной томографии
Правильный ответ: компьютерной томографии
Рекомендуется проведение КТ органов грудной клетки от уровня выше верхней апертуры до уровня окончания реберных синусов (включая надпочечники) всем пациентам с подозрением на РЛ, по данным рентгенографии органов грудной полости, или при невозможности исключить РЛ на основе клинического обследования при отсутствии изменений на рентгенограммах.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
3. Вопрос
Основной целью бронхологического исследования при центральной опухоли легкого в первую очередь является
• 1. обнаружение компрессии бронхов лимфатическими узлами
• 2. морфологическое подтверждение диагноза
• 3. оценка сопутствующего воспалительного процесса
• 4. определение возможности резекции легкого
Правильный ответ: морфологическое подтверждение диагноза
Бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики РЛ. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, непосредственно увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и провести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биоптаты, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения, т. е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
2. Диагноз
4. Вопрос
Для верификации диагноза в рассматриваемом случае показано выполнение
• 1. прескаленной биопсии по Даниельсу
• 2. транспищеводной тонкоигольной биопсии
• 3. фибробронхоскопии с биопсией
• 4. трансторакальной пункционной биопсии
Правильный ответ: фибробронхоскопии с биопсией
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проведение бронхологического исследования (фибробронхоскопии) при центральном расположении опухолевого узла в легком или периферическом расположении новообразования, но с наличием «дренирующего» бронха с целью оценки локализации, распространенности опухолевого процесса и получения материала для патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала (в том числе цитологического исследования)
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
5. Вопрос
У пациента диагностирован Центральный плоскоклеточный рак верхне-долевого бронха справа с распространением на главный (2.5 см от карины) и ателектазом доли, что соответствует символу Т _____ по системе TNM (8-е издание, 2017)
• 1. 2
• 2. 4
• 3. 1в
• 4. 3
Правильный ответ: 2
Т2 – опухоль от 31 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении или опухоль в сочетании с вовлечением главного бронха, независимо от расстояния до карины, но без ее поражения; с поражением висцеральной плевры; с ателектазом или обструктивным пневмонитом, который располагается в прикорневых отделах, вовлекает часть или все легкое
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
3. План обследования
6. Вопрос
По данным компьютерной томографии, у пациента увеличены (до 1.8 см.) ипсилатеральные лимфатические узлы средостения, для гистологической верификации их метастатического поражения показана
• 1. медиастинотомия по Чемберлену
• 2. МР-спектроскопия
• 3. медиастиноскопия
• 4. диагностическая торакотомия
Правильный ответ: медиастиноскопия
Проведение трансбронхиальной или трансэзофагеальной пункции (EBUS/EUS), медиастиноскопии, торакоскопии рекомендуется пациентам при подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов средостения (N2–3) для оценки распространенности процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
7. Вопрос
При подозрении на метастатическое поражение костей скелета показано
• 1. определение в крови кальция и щелочной фосфатазы
• 2. исследование онкомаркеров крови
• 3. проведение ретгенографии позвоночника и длинных трубчатых костей
• 4. выполнение остеосцинтиграфии
Правильный ответ: выполнение остеосцинтиграфии
Всем пациентам c установленным диагнозом РЛ рекомендуется выполнение остеосцинтиграфии для уточнения распространенности заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
4. Диагноз
8. Вопрос
В ходе обследования у больного диагностировано опухолевое поражение T2N2М0, что соответствует +______+ стадии Рака легкого
• 1. IIA
• 2. IIB
• 3. IIIA
• 4. IIIB
Правильный ответ: IIIA
T2N2М0 соответствует IIIA стадии рака легкого
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
5. Лечение
9. Вопрос
Пациенту, страдающему раком легкого, в стадии T2N2M0 (IIIА) показано комбинированное лечение, которое следует начинать с
• 1. радикального оперативного вмешательства
• 2. неоадьювантной химиотерапии
• 3. конформной лучевой терапии
• 4. иммунотерапии пембролизумабом
Правильный ответ: неоадьювантной химиотерапии
Неоадъювантная ХТ (2–4 курса) рекомендуется операбельным пациентам с IIIA (со статусом лимфатических узлов N2) и операбельной IIIB (T3N2) стадией, доказанной по данным патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала или ПЭТ/КТ, в качестве этапа комбинированного лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
6. Вариатив
10. Вопрос
При патоморфологическом исследовании удаленной доли следует указать: гистологическое строение опухоли, pT, pN и
• 1. наличие изменений в медиастинальной клетчатке
• 2. характер изменений висцеральной плевры
• 3. состояние окружающей опухоль паренхимы
• 4. состояние краев резекции
Правильный ответ: состояние краев резекции
Рекомендуется при проведении патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей удаленного опухолевого препарата отражать в заключении следующие параметры для верификации диагноза:состояние краев резекции, гистологическое строение опухоли, рТ, рN (с указанием локализации, общего числа исследованных и пораженных лимфатических узлов).
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
11. Вопрос
После радикальной операции с распространенностью опухолевого процесса T2N2M0 (IIIА ст.) в дальнейшем требуется
• 1. адъювантная химиотерапия
• 2. конформная лучевая терапия
• 3. проведение первой линии иммунотерапии
• 4. симптоматическая терапия по месту жительства
Правильный ответ: адъювантная химиотерапия
Пациенты с IIA - IIIB (T3N2) стадией считаются потенциально операбельными, им рекомендуется комбинированное лечение с применением ХТ (хирургическое вмешательство + адъювантная ХТ) с целью повышения выживаемости данных пациентов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
12. Вопрос
Диспансерное наблюдение пациентов следует проводить с периодичностью каждые _____ месяца в течение первых трех лет
• 1. 6
• 2. 3
• 3. 2
• 4. 4
Правильный ответ: 3
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность наблюдения врачом-онкологом пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения РЛ: каждые 3 мес в течение первых 3 лет и каждые 6 мес в течение 4-го и 5-го годов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
Онкология - кейс 123
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 63 лет обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
1.2. Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, тошноту, головокружение, нарушение памяти, речи (восприятие речи)
1.3. Анамнез заболевания
24.03.2018 года утром появились жалобы на головную боль в левой лобно-височной области. По дороге на работу (читал книгу) обратил внимание на нарушение восприятия прочитанной информации, снижение памяти, далее присоединились жалобы на тошноту, головокружение. В этот же день обратился в поликлинику по месту жительства, был консультирован неврологом, назначено и проведено КТ исследование головного мозга, при котором выявлено образование в левой височно-теменной области. Пациент направлен на консультацию в онкологический центр.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания и проведенные операции:
** Сахарный диабет 2 типа (болеет с 2010 года), принимает сиафор по 500 мг 3 раза в сутки.
** В 1998 году гемитиреоидэктомия по поводу тиреотоксикоза. Принимает эутирокс по 100 мг в сутки.
** Гипертоническая болезнь в течение 5 лет принимает нолипрел по 5 мг утром.
** Доброкачественная гиперплазия предстательной железы с 2005 года. Каждые 6 месяцев проходит осмотр у уролога (ТРУЗИ, ПСА).
** Киста левой почки с 2000 года.
** Аппендэктомия в 1992 году.
** Тонзиллэктомия в 1974 году.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей нет
* аллергические реакции на медикаменты отрицает
* опухолевые заболевания в семье: онкологический анамнез не отягощен
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 80 %. ECOG - 2. Вес 82 кг, рост 170 см. Температура тела 35,50С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 90/мин, АД 135/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
Неврологический статус: сознание ясное. Умеренно-выраженные головные боли, афатические нарушения (амнестическая, сенсорная афазия). Движение глаз: нарушений нет. Конвергенция не нарушена. Аккомодация содружественная справа, содружественная слева. Зрачки OD=OS, средней величины, фотореакции живые с двух сторон. Снижения чувствительности на лице нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Нарушения функции мимических мышц лица нет. Симптомов орального автоматизма нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Нарушений чувствительности нет. Суставно-мышечное чувство сохранено. Двигательные функции не нарушены. Мышечный тонус не изменен. Мозжечковые функции: атаксия туловищная. Дискоординация: мимопопадание слева и справа. В позе Ромберга не устойчив. Менингеальные симптомы отрицательные.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования
• 1. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
• 2. перфузионная МСКТ головного мозга
• 3. КТ головного мозга с контрастным усилением
• 4. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Стандартом предоперационного инструментального обследования является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах с получением Т1- , Т2-взвешенных изображений и FLAIR.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Результаты инструментального метода обследования
3.1. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением: в левой височно-теменной области определяется объемное образование размерами 7,0х6,0х6,9 см. в диаметре, с нечеткими контурами, окруженное зоной перифокального отека. Срединные структуры смещены вправо на 9 мм. После введения контрастного препарата, определяется интенсивное неравномерное накопление его данным образованием, также определяются участки некроза.
*Заключение:* МР-картина глиомы левой височно-теменной области.
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением 1.png
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением 2.png
2. Диагноз
2. Вопрос
На основании анамнеза заболевания и проведенного обследования больному можно поставить диагноз
• 1. Церебральный метастаз
• 2. Глиобластома grade IV
• 3. Анапластическая астроцитома
• 4. Диффузная астроцитома
Правильный ответ: Глиобластома grade IV
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: 24.03.2018 года утром появились жалобы на головную боль в левой лобно-височной области. По дороге на работу (читал книгу) обратил внимание на нарушение восприятия прочитанной информации, снижение памяти, далее присоединились жалобы на тошноту, головокружение. В этот же день обратился в поликлинику по месту жительства, был консультирован неврологом, назначено и проведено КТ исследование головного мозга, при котором выявлено образование в левой височно-теменной области.
* Описание МРТ головного мозга: в левой височно-теменной области определяется объемное образование размерами 7,0х6,0х6,9 см. в диаметре, с нечеткими контурами, окруженное зоной перифокального отека. Срединные структуры смещены вправо на 9 мм. После введения контрастного препарата, определяется интенсивное неравномерное накопление его данным образованием, также определяются участки некроза. +
*Заключение:* МР-картина глиомы левой височно-теменной области.
* Неврологический дефицит: умеренно выраженные головные боли, афатические нарушения.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
5. Диагноз
Глиобластома grade IV
3. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо
• 1. церебральная ангиография
• 2. морфологическое исследование
• 3. ПЭТ/КТ головного мозга с ФДГ (фтордезоксиглюкозой)
• 4. цитологическое исследование опухоли
Правильный ответ: морфологическое исследование
Гистологический диагноз устанавливается на основании критериев, изложенных в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.).
Первым этапом производится изучение гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином под световым микроскопом с увеличениями в 100, 200 и 400 раз, сопоставление гистологических препаратов с гистологическими критериями, изложенными в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.).
Если мнение о природе опухоли и степени малигнизации совпадает у трех специалистов-патоморфологов, то формулируется диагноз, включающий название опухоли с указанием степени злокачественности (WHO Grade I - II для доброкачественных опухолей и WHO Grade III - IV для злокачественных опухолей).
В некоторых случаях необходимо иммуногистохимическое исследование опухоли с определением индекса мечения пролиферативного маркера Ki-67 для уточнения степени малигнизации опухоли.
В случае малого количества биопсийного материала, отсутствия гистологических признаков злокачественности и очагово повышенном до 7-8% индексе мечения пролиферативного маркера Ki-67 допускается формулировка «глиома (астроцитома, эпендимома) WHO Grade II с тенденцией в Grade III».
В случае злокачественной астроцитарной глиомы с митозами, пролиферацией эндотелия сосудов, но при отсутствии некрозов, допускается формулировка «злокачественная астроцитома WHO Grade III-IV».
Молекулярно-генетические факторы, определяющие прогноз – IDH-1,2-мутации, метилирование гена MGMT (оба – благоприятные).
Гистологическое заключение: глиобластома Grade IV (WHO), Ki-67=15%/
Молекулярно-генетическое исследование опухоли: в исследованном материале метилирования гена MGMT не обнаружено. В генах IDH1 и IDH2 мутаций не обнаружено.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.2.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Лечение
4. Вопрос
Выбором тактики лечения пациента будет
• 1. лучевая терапия на весь объем головного мозг
• 2. хирургическое лечение
• 3. стереотаксическая радиохирургия на область опухоли
• 4. стереотаксическая биопсия опухоли
Правильный ответ: хирургическое лечение
Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли с целью разрешения внутричерепной гипертензии и уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала. Удаление опухоли должно быть оптимально как можно более полным, но без функционального риска.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 3.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
5. Вопрос
С целью оценки объема проведенного хирургического лечения рекомендовано исследование
• 1. КТ головного мозга
• 2. ПЭТ/КТ головного мозга с метионином
• 3. церебральная ангиография
• 4. ЭЭГ
Правильный ответ: КТ головного мозга
В послеоперационном периоде после удаления опухоли обязательно выполнение КТ с контрастированием и без него, а также выполнение МРТ с контрастным усилением и без него в течение 24–72 часов.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 3.3.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
6. Вопрос
На втором этапе лечения пациенту будет проведена
• 1. стереотаксическая радиотерапия на область ложа удаленной опухоли и остаточную опухоль
• 2. лучевая терапия на ложе удаленной опухоли
• 3. лучевая терапия на весь объем головного мозга (СОД 37,5Гр.)
• 4. таргетная терапия (Авастин (Бевацизумаб)-5 мг/кг внутривенно 1 раз в 2 недели, в течение 6 месяцев)
Правильный ответ: лучевая терапия на ложе удаленной опухоли
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 3.2.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Стандартным режимом дистанционной фракционированной ЛТ является облучение ложа удаленной опухоли (или опухоли) + 2 см вокруг с суммарной очаговой дозой 55-60 Гр за 25 – 30 фракций (по 1,8-2,0 Гр на фракцию), подведенных за 5 – 6 недель с ежедневным приемом Темозоломида (Темодала)-75 мг/м2/сутки, внутрь.
7. Вопрос
На 3- м этапе пациенту будет проведена
• 1. химиотерапия по схеме: Топотекан 4 мг / м2 в / в в 1‑й, 8‑й и 15‑й дни, каждые 4 недели, до 6 курсов
• 2. химиотерапия
• 3. противоопухолевая лекарственная терапия по схеме: Ниволумаб 3 мг / кг в / в + ипилимумаб 1 мг / кг в / в 1 раз в 3 недели 4 введения, далее — монотерапия ниволумабом 3 мг / кг в / в 1 раз в 2 недели
• 4. противоопухолевая лекарственная терапия по схеме: Иринотекан 200 мг/м2 в/в в 1-й и 15-й дни + Бевацизумаб 5–10 мг/кг в/в в 1-й и 15-й дни, каждые 4 недели.
Правильный ответ: химиотерапия
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 3.3.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Рекомендуется проведение до 6 курсов химиотерапии по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня. Со второго курса химиотерапии, при отсутствии гематологической токсичности III-IV степени после первого курса химиотерапии, Темозоломид (Темодал) – 200 мг/м2/сутки (400 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней), на фоне антиэметиков (Латран или Зофран)
8. Вопрос
Оценкой эффекта лекарственного лечения будет проведение контрольной МРТ
• 1. 1 раз в год в течение 5 лет
• 2. 2 раза в год в течение 5 лет
• 3. 1 раз в год в течение 3 лет
• 4. каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
Правильный ответ: каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
Практические рекомендации по лекарственному первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Наблюдение 5
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
9. Вопрос
Методом лечения при прогрессировании заболевания является
• 1. кортикостероидная терапия
• 2. иммунотерапия в сочетании с препаратами платины
• 3. 2-я линия химиотерапии
• 4. иммунотерапия
Правильный ответ: 2-я линия химиотерапии
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 3.3.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
10. Вопрос
Методом диагностики при прогрессировании процесса в головном мозге (продолженный рост опухоли) является
• 1. КТ головного мозга с контрастным усилением
• 2. ПЭТ/КТ головного мозга с метионином
• 3. динамическое наблюдение
• 4. МР-диффузия всего тела
Правильный ответ: ПЭТ/КТ головного мозга с метионином
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 3.2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
При появлении признаков радионекроза, энцефалопатии показано выполнение ПЭТ с метионином, с целью дифференциального диагноза между лучевым некрозом и рецидивом опухоли.
11. Вопрос
Стереотаксическая биопсия опухоли проводится в случае
• 1. мультифокального поражения, диффузного характера роста опухоли, двухсторонней локализации с вовлечением мозолистого тела, поражения срединных структур
• 2. подозрения на опухолевое поражение головного мозга для определения тактики лечения пациентов
• 3. невозможности проведения блокового удаления опухоли
• 4. метастатического поражения ЦНС, так как при первичных опухолях головного мозга рекомендовано субтотальное или тотальное удаление опухоли
Правильный ответ: мультифокального поражения, диффузного характера роста опухоли, двухсторонней локализации с вовлечением мозолистого тела, поражения срединных структур
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 3.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Стереотаксическая биопсия (СТБ) должна быть использована в случаях затрудненного дифференциального диагноза (с воспалительными, дегенеративными заболеваниями, метастатическим поражением ЦНС и другими болезнями), а также в случаях, когда хирургическое удаление невозможно или нецелесообразно (мультифокальное поражение, диффузный характер роста опухоли, двухстороння локализация с вовлечением мозолистого тела, поражение срединных структур и т.п.) (рекомендация).
При подозрении на лимфому головного мозга по данным нейровизуализации и клинической картины, выполнение СТБ (а не удаления опухоли) с целью установления диагноза является стандартом.
4. Вариатив
12. Вопрос
Одновременно с кортикостероидной терапией необходимо использовать
• 1. гепатопротекторы (гептрал по 400 мг 2 раза в сутки, внутрь, 10-14 дней)
• 2. антагонисты 5‑HT3‑рецепторов: ондансетрон, гранисетрон, трописетрон, палоносетрон в сочетании с метоклопрамидом
• 3. нестероидные противовоспалительные препараты
• 4. гастропротекторы (Н2-гистаминные блокаторы или блокаторы протонной помпы)
Правильный ответ: гастропротекторы (Н2-гистаминные блокаторы или блокаторы протонной помпы)
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 3.2.3. Стероидная терапия
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Рецидивы злокачественных глиом1.png
2-я линия химиотерапии .jpg
Онкология - кейс 124
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка 62 лет госпитализирована в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.2. Жалобы
На боли в грудной клетке справа, дважды кровохарканье (по 5 мл), одышку и общую слабость.
1.3. Анамнез заболевания
Боли в правой половине груди беспокоят около 2 месяцев. К врачу обратилась две недели назад, после эпизода кровохарканья. При рентгенографии грудной клетки в 2 проекциях обнаружено наличие жидкости в нижнем отделе правой плевральной полости по линии Дамуазо. Была консультирована фтизиатром, данных за специфическую патологию не выявлено и пациентка направлена на консультацию к торакальному хирургу. Была госпитализирована в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.4. Анамнез жизни
* страдает хроническим гастритом течение 3 лет, в настоящее время стадия ремиссии;
* в течение 10 лет болеет сахарным диабетом 2 типа;
* курит сигареты в течение 32 лет (15 пачка/лет);
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергических реакций не было;
* мать скончалась от рака шейки матки.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса тела 76 кг. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферические лимф. узлы не увеличены. Дыхание жесткое, справа значительно ослаблено; хрипы сухие непостоянные выслушиваются слева. ЧДД 26 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 82 в 1 мин, АД 150/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Обязательной диагностической процедурой, позволяющей установить природу плеврального выпота, является диагностическая
• 1. фибробронхоскопия
• 2. плевральная пункция
• 3. мини-торакотомия по Классену
• 4. видео-торакоскопия
Правильный ответ: плевральная пункция
Плевральная пункция с исследованием плевральной жидкости является обязательной и выполняется в оптимальной точке, установленной при УЗИ плевральной полости или при полипозиционной рентгеноскопии.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита, 2014
(1)
2. Вопрос
Для определения оптимальной точки для диагностической пункции пациентке необходимо выполнить
• 1. рентгенографию грудной клетки в латеропозиции
• 2. линейную (послойную) томографию грудной клетки
• 3. компьютерную томографию грудной клетки
• 4. УЗИ плевральной полости
Правильный ответ: УЗИ плевральной полости
При обращении пациента с жалобами и/или при выявлении рентгенологической картины, характерными для поражении плевры, пациент должен быть обследован в учреждениях ПМСП с применением УЗИ плевральной полости.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита,2014
(1)
3. Вопрос
Жидкость, полученная при плевральной пункции, расценивается как воспалительная (экссудат) при положительной пробе Ривальта, удельном весе (плотности) ≥ 1015 и уровне белка +_____+ г/л
• 1. 5
• 2. 20
• 3. 10
• 4. 30
Правильный ответ: 30
Экссудат (ЭК) – воспалительный выпот, для которого характерны следующие критерии: уровень белка ≥ 30 г/л, удельный вес (плотность) ≥ 1015, положительная проба Ривальта.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита, 2014
(1)
4. Вопрос
Полученный при плевральной пункции серозно-геморрагический выпот, не может расцениваться как гемоторакс, поскольку его гематокрит составляет +_____+ от гематокрита крови
• 1. 0.8
• 2. 0.6
• 3. 0.7
• 4. 0.4
Правильный ответ: 0.4
Гемоторакс– скопление в плевральной полости крови … соотношение гематокрита в выпоте к крови более 50%
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита, 2014
(1)
5. Вопрос
При пункции плевральной полости не рекомендуется удалять более +________+ мл экссудата
• 1. 1500
• 2. 2000
• 3. 2500
• 4. 500
Правильный ответ: 1500
При экссудативном плеврите и/или перикардите с клинически значимым ухудшением состояния пациента рекомендуется проведение пункции плевральной полости или пункции перикарда для симптоматического лечения и улучшения качества жизни пациентов
Плевральная пункция является обязательной при обследовании пациента с экссудативным плевритом. При пункции необходимо эвакуировать максимальное количество жидкости, однако не более 1 500 мл за одну манипуляцию.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита, 2014.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6/#list_item_1938lb
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_5_25/#list_item_8a9pld
6. Вопрос
После эвакуации экссудата, оптимальным диагностическим исследованием органов грудной клетки у пациентки является
• 1. магнитно-резонансная томография
• 2. позитронно-эмиссионная томография
• 3. вентиляционно-перфузионное сканирование
• 4. компьютерная томография
Правильный ответ: компьютерная томография
КТ в настоящее время считается лучшим методом для визуализации плеврального пространства и дифференциальной диагностики легочной патологии от плевральной.
Пульмонология: национальное руководство / под ред. А.Г. Чучалина.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Глава 52. Плевральный выпот. Стр. 775.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
При КТ обнаружена обструктивная пневмония нижней доли правого легкого, что наряду с кровохарканьем является показанием для
• 1. ангиографии бронхиальных артерий
• 2. открытой биопсии легкого и плевры
• 3. бронхоскопии с биопсией образования
• 4. ангио-пульмонографии легких
Правильный ответ: бронхоскопии с биопсией образования
При наличии кровохарканья необходима бронхоскопия после КТ для выявления паренхиматозной патологии.
Пульмонология: национальное руководство / под ред. А.Г. Чучалина.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Глава 52. Плевральный выпот. Стр. 777.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
(2)
2. Диагноз
8. Вопрос
При цитологическом исследовании плеврального экссудата опухолевые клетки не обнаружены, в результате гистологического исследования биопсийного материала был верифицирован Плоскоклеточный ороговевающий рак нижней доли правого легкого Т1N1M0, что соответствует +_____+ стадии
• 1. IIB
• 2. IIA
• 3. IIIA
• 4. IB
Правильный ответ: IIA
Т1N1M0 соответствует IIA стадия рака легкого
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
3. Лечение
9. Вопрос
Пациентке (с Т1N1M0) планируется нижняя билобэктомия справа и
• 1. двусторонняя медиастинальная лимфодиссекция
• 2. биопсия «сторожевых» лимфатических узлов
• 3. ипсилатеральная медиастинальная лимфодиссекция
• 4. выборочная медиастинальная лимфодиссекция
Правильный ответ: ипсилатеральная медиастинальная лимфодиссекция
Минимальным онкологически обоснованным объемом операции рекомендовано считать лобэктомию, билобэктомию или пневмонэктомию с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
При патоморфологическом исследовании удаленной доли следует указать: гистологическое строение опухоли, pT, pN и
• 1. состояние краев резекции
• 2. наличие изменений в медиастинальной клетчатке
• 3. состояние окружающей опухоль паренхимы
• 4. характер изменений висцеральной плевры
Правильный ответ: состояние краев резекции
В морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры: состояние краев резекции, гистологическое строение опухоли, рТ, рN.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
11. Вопрос
После радикальной операции с распространенностью опухолевого процесса Т1N1M0 (IIА ст.) в дальнейшем требуется
• 1. проведение адъювантной химиотерапии
• 2. наблюдение онколога по месту жительства
• 3. проведение первой линии иммунотерапии
• 4. конформная лучевая терапия
Правильный ответ: проведение адъювантной химиотерапии
Пациентам со II стадией НМРЛ рекомендуется проведение адъювантной лекарственной противоопухолевой терапии в целях повышения показателей выживаемости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Диспансерное наблюдение представленной пациентки следует проводить с периодичностью каждые +_____+ месяца/ев в течение первых трех лет
• 1. 3
• 2. 6
• 3. 2
• 4. 4
Правильный ответ: 3
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность наблюдения врачом-онкологом пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения РЛ: каждые 3 мес в течение первых 3 лет и каждые 6 мес в течение 4-го и 5-го годов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 125
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 55 лет обратился к врачу-терапевту.
1.2. Жалобы
Активно не предъявляет.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последней недели, когда после флюорографического исследования, выполненного после переохлаждения, выявлена очаговая округлая тень в проекции верхней доли правого легкого.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: нет;
* курит в течение 35 лет по 1 пачке/день, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* онкологический анамнез отрицает.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 179 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы сухие, теплые. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Перкуторно границы средостения не расширены, над легкими – ясный легочный звук. Аускультативно –дыхание жесткое, проводится во все отделы, выслушиваются единичные сухие хрипы. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 81/мин, АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в пределах нормы.
При оценке показателей общего и биохимического анализа крови пациента за референсные значения вышел показатель количества лейкоцитов: 9,5 х 109/л (норма: 4-9 х 109/л).
1. Лечение
1. Вопрос
При первичном выявлении очага в легком врач-терапевт назначает +_____________________________+ как вид консервативной терапии после первого посещения пациента с последующей оценкой эффективности лечения рентгенологическим методом (рентгенографией органов грудной полости в прямой и боковой проекциях)
• 1. терапию нестероидными противовоспалительными средствами
• 2. антибиотикотерапию
• 3. антигистаминную терапию
• 4. витаминотерапию
Правильный ответ: антибиотикотерапию
На основании анамнеза (переохлаждение), лейкоцитоза рентгенологическая находка в проекции верхней доли правого легкого не позволяет исключить очаговую пневмонию верхней доли правого легкого
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
2. План обследования
2. Вопрос
После проведения антибиотикотерапии, по данным рентгенологического исследования органов грудной клетки, положительной динамики не отмечено, в связи с чем рекомендовано с целью обследования на иную патологию (новообразование в легком) проведение
• 1. остеосцинтиграфии
• 2. УЗИ грудной клетки для оценки лёгочной паренхимы
• 3. компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки
• 4. ЭКГ
Правильный ответ: компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки
КТ является стандартом уточняющей диагностики при первичных и метастатических опухолях легких. Очевидна более высокая диагностическая эффективность КТ по сравнению с обычными рентгенологическими методами. Она позволяет выявить опухоль, уточнить ее локализацию, и взаимоотношение с соседними органами, обеспечивает выполнение прицельной пункции опухоли, способствует выявлению метастазов органных опухолей в лимфоузлах средостения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
(2)
3. Вопрос
Для постановки диагноза данному пациенту необходимо провести уточняющий метод обследования
• 1. обзорную рентгенографию органов брюшной полости
• 2. ПЭТ/КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой
• 3. исследование функции внешнего дыхания
• 4. остеосцинтиграфию
Правильный ответ: ПЭТ/КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой
Для оценки регионарных лимфатических узлов (N) и выявления отдаленных метастазов (M) рекомендуется проведение совмещенного ПЭТ-КТ-исследования всего тела.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
ПЭТ/КТ является методом уточняющей диагностики при первичных и метастатических опухолях (Приказ Департамента здравоохранения Москвы от 17.04.2017 № 289) в онкологической практике. Это гибридный диагностический метод, позволяющий визуализировать не только анатомию и морфологию органов, но и определять метаболизм различных веществ в органах и тканях, таким образом, определяя патологические изменения на молекулярном уровне.
(2)
4. Вопрос
Пациенту с вышеописанными изменениями по данным уточняющих методов обследования показана консультация
• 1. врача-ревматолога
• 2. врача-пульмонолога
• 3. врача-аллерголога
• 4. врача-фтизиатра
Правильный ответ: врача-фтизиатра
Консультация врача-фтизиатра показана всем пациентам с очаговыми/инфильтративными изменениями легких, при отсутствии динамики на проводимое консервативное лечение с целью исключения/подтверждения туберкулеза
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
3. Диагноз
5. Вопрос
На основании данных анамнеза и обследования пациенту можно поставить предполагаемый основной диагноз
• 1. Булла верхней доли правого легкого
• 2. Периферический рак верхней доли правого легкого cT1cN2M0, IIIA ст
• 3. Киста верхней доли правого легкого
• 4. Очаговый пневмофиброз верхней доли правого легкого
Правильный ответ: Периферический рак верхней доли правого легкого cT1cN2M0, IIIA ст
Критерии диагноза:
* Рентгенологические данные (по данным КТ и ПЭТ/КТ)
* Отсутствие динамики на фоне проводимой антибиотикотерапии
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы после результатов консультаций врачей-специалистов
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
(2)
(3)
6. Вопрос
С целью получения морфологической верификации, а также уточнения N-статуса пациенту показано проведение
• 1. торакотомии, биопсии лимфатических узлов средостения
• 2. транстрахеальной эндоскопической пункции паратрахеальных лимфатических узлов справа под контролем ультразвука
• 3. торакоскопии, биопсии лимфатических узлов средостения
• 4. медиастиноскопии, биопсии лимфатических узлов средостения
Правильный ответ: транстрахеальной эндоскопической пункции паратрахеальных лимфатических узлов справа под контролем ультразвука
На первом этапе уточнения N-статуса показано проведение манипуляции с помощью минимально инвазивной технологии
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
4. Лечение
7. Вопрос
Лечение данного пациента в случае верификации аденогенного рака в группе паратрахеальных лимфатических узлов средостения справа следует начинать с
• 1. гормонотерапии
• 2. неоадъювантной полихимиотерапии
• 3. хирургического лечения
• 4. лучевой терапии
Правильный ответ: неоадъювантной полихимиотерапии
Рекомендовано при поражении лимфатического коллектора N2 и отсутствии противопоказаний к проведению лекарственного лечения на первом этапе – неоадъювантная полихимиотерапия.
Неоадъювантная лекарственная терапия (2-4 курса) рекомендуется операбельным пациентам с IIIA (со статусом лимфатических узлов N2) и операбельной IIIB (T3N2) стадией, доказанной по данным патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала или ПЭТ/КТ, в качестве этапа комбинированного лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
В случае положительной динамики по данным контрольного обследования после проведения 4-х курсов НАПХТ пациенту показано
• 1. проведение лучевого лечения, в случае отсутствия функциональной неоперабельности
• 2. проведение хирургического лечения, в случае отсутствия функциональной неоперабельности
• 3. строгое динамическое наблюдение
• 4. проведение еще 4-х курсов по прежней схеме
Правильный ответ: проведение хирургического лечения, в случае отсутствия функциональной неоперабельности
Законченным неоадъювантным лечением в случае рака легкого с поражением N2 коллектора является 4 курса ПХТ. В случае стабилизации или положительного ответа в случае отсутствия функциональной неоперабельности показано проведение хирургического лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
(2)
9. Вопрос
Объем хирургической интервенции следующий
• 1. торакоскопическая сегментэктомия 1,2 сегментов правого легкого с медиастинальной лимфаденэктомией
• 2. верхняя билобэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией
• 3. торакоскопическая верхняя лобэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией
• 4. пневмонэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией
Правильный ответ: торакоскопическая верхняя лобэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией
Необходимым и достаточным стандартом хирургического лечения при раке легкого является анатомическая резекция в объеме лобэктомии при размерах патологического очага более 2 см, дополненная медиастинальной лимфаденэктомией
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
10. Вопрос
Следующим этапом, согласно клиническим рекомендациям, больному в случае радикально выполненной операции показано
• 1. динамическое наблюдение
• 2. проведение еще 4 курсов лекарственного лечения по дооперационной схеме
• 3. проведение лекарственного лечения по измененной схеме
• 4. проведение лучевой терапии
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Комплексное лечение является стандартом лечения рака легкого IIIA стадии
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
11. Вопрос
Частота проведения контрольного обследования в течение 1-ого года после завершения лечения по поводу опухолей средостения
• 1. 1 раз в год
• 2. каждые 1-2 месяца
• 3. каждые 3-6 месяцев
• 4. каждые 9 месяцев
Правильный ответ: каждые 3-6 месяцев
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность наблюдения врачом-онкологом (прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный/повторный) пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения РЛ: каждые 3 мес в течение первых 3 лет и каждые 6 мес в течение 4-го и 5-го годов. Применяются следующие методы наблюдения: физикальный осмотр, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, лимфатических узлов и рентгенография лёгких или КТ головного мозга с в/в контрастированием, МРТ головного мозга с контрастированием, сцинтиграфия костей всего тела проводятся 1 раз в год. Через 5 лет после операции обследование проходят раз в год.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
5. Вариатив
12. Вопрос
В соответствии с международной классификацией по системе TNM символом T1 обознается рак легкого, имеющий следующие характеристики
• 1. размер опухоли от 3 до 7 см с вовлечение главного бронха, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от киля бифуркации трахеи (Carina trachealis) или сопровождающаяся ателектазом, но не всего лёгкого
• 2. размер опухоли превышает 7 см либо опухоль может быть любого размера, при этом переходит на грудную стенку и диафрагму
• 3. опухоль не больше 3 см, нет признаков инвазии долевого бронха (не вовлечен главный бронх)
• 4. опухоль любого размера, распространяющаяся на средостение и сердце
Правильный ответ: опухоль не больше 3 см, нет признаков инвазии долевого бронха (не вовлечен главный бронх)
Для определения стадии РЛ используется Международная классификация стадий злокачественных новообразований TNM (от Tumor, Nodus и Metastasis) (9-е издание, 2024) [6, 7] (табл. 1).
Т1 – опухоль достигает 30 мм в диаметре или менее в наибольшем измерении, окружена легочной паренхимой или висцеральной плеврой, нет признаков инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (это значит, что опухоль не расположена в главном бронхе).
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 126
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 43 лет, врач, проходит плановую диспансеризацию.
1.2. Жалобы
на
* слабость в течение последних 3 месяцев,
* периодические боли в эпигастрии.
1.3. Анамнез заболевания
На протяжении 3 месяцев отмечает слабость, боли в эпигастрии. При диспансеризации в общем анализе крови выявлено снижение гемоглобина до 95 мг/л.
1.4. Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает.
* Наследственность: не отягощена.
* Вредные привычки: курение по пачке в день в течение последних 10 лет.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела – 36,6℃. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отёков нет. Избыточного питания. ИМТ – 32,5. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс частый, хорошего наполнения. ЧСС 94 в мин. АД 103/73 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, опухолевые образования не определяются. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки точного диагноза методами обследования пациентки являются
• 1. колоноскопия
• 2. Rg-графия брюшной полости (обзорная)
• 3. УЗИ органов брюшной полости и малого таза
• 4. эзофагогастродуоденоскопия
• 5. биопсия подозрительных участков слизистой оболочки желудка (не менее 6 фрагментов)
• 6. определение АФП, СА 19 - 9
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия; биопсия подозрительных участков слизистой оболочки желудка (не менее 6 фрагментов)
Для уточнения источника кровотечения.
ЭГДС с множественной биопсией опухоли (не менее 6–8 участков) и подозрительных участков слизистой оболочки желудка для морфологического исследования с целью окончательного подтверждения диагноза. ЭГДС является наиболее информативным методом исследования для диагностики РЖ, позволяющим непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация).
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
ЭДГС с множественной биопсией опухоли (не менее 6–8 участков) и подозрительных участков слизистой оболочки желудка для морфологического исследования с целью окончательного подтверждения диагноза.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Эзофагогастродуоденоскопия
Кардиальный отдел желудка представлен мелкобугристой опухолевой инфильтрацией. На уровне нижней трети тела желудка (ближе к средней трети тела) по задней стенке и большой кривизне определяется дистальная граница мелкобугристой инфильтративной опухоли с гиперемированной разрыхленной поверхностью, с эрозиями, очагово покрытая налетом фибрина.
3.2. Биопсия подозрительных участков слизистой оболочки желудка (не менее 6 фрагментов)
Умеренно дифференцированная аденокарцинома желудка
3.4. УЗИ органов брюшной полости и малого таза
По данным УЗИ выявлены множественные очаговые образования в печени до 6 см.
2. Вопрос
Для наиболее точного стадирования опухолевого процесса необходимо выполнить
• 1. позитронно-эмиссионную компьютерную томографию
• 2. компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза
• 3. ультразвуковое исследование органов брюшной полости
• 4. диагностическую лапароскопию с последующим цитологическим исследованием смывов с брюшины
• 5. общий анализ крови
Правильные ответы: компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза; диагностическую лапароскопию с последующим цитологическим исследованием смывов с брюшины
КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза с пероральным и внутривенным контрастированием позволяет оценить состояние регионарных лимфатических коллекторов, распространение опухоли на соседние органы и ткани, исключить наличие отдаленных метастазов
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
Диагностическая лапароскопия показана при РЖ IB–III стадий и обязательна при тотальном и субтотальном поражении желудка; лапароскопия должна сопровождаться забором материала для морфологического исследования обнаруженных изменений и забором смывов с брюшины для цитологического исследования на предмет наличия свободных опухолевых клеток.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза
КТ ОГК: без данных по опухолевой патологии.
КТ ОБП: Печень: увеличена, КВР правой доли 16,6 см, контуры четкие, ровные, паренхима неоднородная. В правой и левой долях печени определяются образования солидной размером 6,1×4,6 см; в S6-S7-S8 размером 12,2×8,9 см; S8 размером 6,4×5,7 см – подозрительные в отношении метастазов.
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены; воротная вена не расширена, в области ворот печени без дополнительных образований. Отмечается утолщение стенки кардиального отдела желудка, отмечается увеличение 2 регионарных лимфоузлов до 17 мм в диаметре.
5.2. Диагностическая лапароскопия с последующим цитологическим исследованием смывов с брюшины
Цитологическое исследование смывов с брюшины: опухолевые клетки не обнаружены.
2. Диагноз
3. Вопрос
Диагнозом для данной пациентки является «Рак тела желудка
• 1. T4N0M0
• 2. Т3N1M1
• 3. T2N1M1
• 4. T2N0M1
Правильный ответ: Т3N1M1
T3 - опухоль захватывает субсерозу без инвазии в висцеральную брюшину или прилежащие структуры
N1 - поражение 1-2 регионарных лимфатических узлов
М1 - наличие отдаленных метастазов
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
7. Диагноз
7.1. Рак тела желудка. Т3N1M1
4. Вопрос
Позитронно-эмиссионную компьютерную томографию для стадирования рака желудка необходимо выполнять только при
• 1. перстневидноклеточном раке
• 2. микросателлитной нестабильности MSI-H
• 3. отсутствии отдаленных метастазов по данным КТ
• 4. наличии метастазов по брюшине
Правильный ответ: отсутствии отдаленных метастазов по данным КТ
Позитронно-эмиссионная компьютерная томография не рекомендуется для рутинной диагностики при раке желудка.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Общий принцип ведения данной больной заключается в проведении
• 1. лучевой терапии
• 2. лекарственной противоопухолевой терапии
• 3. хирургического лечения
• 4. периоперационной химиотерапии и хирургического лечения
Правильный ответ: лекарственной противоопухолевой терапии
При метастатическом раке желудка основным методом лечения является лекарственная терапия.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
6. Вопрос
Перед назначением лечения данной пациентке необходимо выполнить молекулярно-генетические тесты
• 1. EBV, EGFR3
• 2. BRAF, KRAS, CKIT
• 3. FGFR2, IDH1, PIK3CA
• 4. MSI, HER-2, PD- L1(CPS)
Правильный ответ: MSI, HER-2, PD- L1(CPS)
Диагноз РЖ основывается на данных осмотра, результатах инструментальных методов обследования и патоморфологическом заключении. Первичное обследование должно быть проведено до начала любого вида лечения и включает в себя:
* определение в опухоли гиперэкспрессии/амплификации HER2 (при подозрении или наличии диссеминации процесса);
* исследование опухоли на MSI, PD-L1 CPS при подозрении или наличии диссеминации процесса для планирования иммунотерапии; статус MSI опухоли желательно определять и при операбельных формах для определения показаний к адъювантной ХТ;
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
(2)
7. Вопрос
По результатам молекулярно-генетического исследования (HER2 (–), PD-L1 (CPS 3) данной пациентке предпочтительно назначить режим химиотерапии первой линии
• 1. FOLFOX+ниволумаб
• 2. FOLFOX (оксалиплатин, лейковорин, фторурацил)
• 3. паклитаксел+рамуцирумаб
• 4. DCF (доцетаксел, цисплатин, фторурацил)
Правильный ответ: FOLFOX (оксалиплатин, лейковорин, фторурацил)
Комбинация ниволумаба с платиновыми дуплетами XELOX или FOLFOX в 1-й линии при аденокарциноме желудка или пищеводно-желудочного перехода c экспрессией PD-L1 CPS ≥ 5 приводит к статистически значимому (p < 0,001) увеличению как выживаемости без прогрессирования (с 6 до 7,7 мес.), так и общей выживаемости (с 11,1 до 14,4 мес.), что позволяет рекомендовать данную комбинацию в качестве первой линии лечения. Лечение проводится до прогрессирования процесса или неприемлемой токсичности, в случае прекращения химиотерапии до наступления прогрессирования заболевания продолжается монотерапия ниволумабом до регистрации прогрессирования процесса, при его отсутствии — до 2-х лет.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
8. Вопрос
При прогрессировании опухолевого процесса на фоне первой линии лечения пациентки оптимальным режимом второй линии лечения является
• 1. паклитаксел+рамуцирумаб
• 2. XELOX
• 3. FLOT
• 4. DCF
Правильный ответ: паклитаксел+рамуцирумаб
При регистрации прогрессирования болезни через 3 мес. и более после окончания ХТ I линии (для адъювантной ХТ — через 6 и более мес.) возможна реинтродукция режима I линии лечения. При регистрации прогрессирования процесса на фоне ХТ I линии или адъювантной ХТ или в течение интервала без лечения менее 3 мес. от даты окончания I линии лечения (для адъювантной ХТ < 6 мес.) показана смена режима. В качестве II линии терапии рекомендуется использовать препараты, не вошедшие в режим I линии. Таксаны и иринотекан равноэффективны во II линии ХТ. Вопрос о более высокой эффективности комбинированной терапии по сравнению с монотерапией остается открытым. Результаты сравнительных клинических исследований противоречивы.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
9. Вопрос
Оптимальная продолжительность химиотерапии первой линии составляет (в неделях)
• 1. 28 (возможно лечение до прогрессирования заболевания)
• 2. 18 (возможно лечение до прогрессирования заболевания)
• 3. 8 (с последующей поддержкой фторпиримидинами)
• 4. 36 (с последующим динамическим наблюдением)
Правильный ответ: 18 (возможно лечение до прогрессирования заболевания)
Рекомендуется проведение ХТ I линии на протяжении 18 нед. (6 трехнедельных циклов или 9 двухнедельных циклов) с последующим наблюдением до прогрессирования болезни. Роль поддерживающей ХТ фторпиримидинами изучается. Возможно проведение ХТ I линии до прогрессирования болезни. При HER2-позитивном РЖ и пищеводно-желудочного перехода после окончания ХТ рекомендуется продолжать терапию трастузумабом до прогрессирования болезни.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Стандартным режимом периоперационной химиотерапии при локализованном раке желудка является
• 1. FOLFIRI
• 2. FOLFIRINOX
• 3. FOLFOX
• 4. FLOT
Правильный ответ: FLOT
Предпочтительной программой является режим FLOT: 4 курса предоперационно, операция — через 4-6 нед. после окончания четвертого курса, через 4-8 (максимум через 12) нед. после операции — проведение еще 4 курсов в режиме FLOT вне зависимости от лечебного патоморфоза в опухоли.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
11. Вопрос
В третьей линии лечения рака желудка допустимо назначение
• 1. ниволумаба (независимо от уровня PDL)
• 2. ниволумаба (при PDL-1 CPS > 5)
• 3. регорафениба
• 4. трастузумаба
Правильный ответ: ниволумаба (независимо от уровня PDL)
По данным рандомизированного двойного слепого плацебо контролируемого исследования III фазы ATTRACTION-2 иммунотерапия ниволумабом (по 3 мг/кг 1 раз в 2 недели) в III и последующих линиях лечения статистически значимо увеличивает как медиану времени без прогрессирования (с 1,45 до 1,61 мес.), так и медиану общей выживаемости (с 4,1 до 5,3 мес.) по сравнению с оптимальной симптоматической терапией вне зависимости от экспрессии PD-L1 в азиатской популяции больных.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
12. Вопрос
При раке желудка внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия
• 1. рутинно не рекомендуется, допускается только в рамках клинических исследований
• 2. применяется при диссеминации опухоли по брюшине
• 3. используется в комплексе с системной химиотерапией в режиме FLOT
• 4. применяется в комплексе с хирургическим лечением первичной опухоли
Правильный ответ: рутинно не рекомендуется, допускается только в рамках клинических исследований
Рутинно не рекомендуется. Допускается только в рамках клинических исследований.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
Онкология - кейс 127
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина, 63 года, направлен районным онкологом в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России.
1.2. Жалобы
На умеренный болевой синдром в эпигастральной области.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних четырех месяцев, когда впервые отметил появление жалоб на боли в эпигастральной области. С приемом не связывает. По месту жительства у терапевта проходил лечение по поводу обострения хронического гастрита – без эффекта. В связи с усилением болей в течение последней недели обратился к гастроэнтерологу по месту жительства. После осмотра и дообследования был направлен к районному онкологу, после осмотра районным онкологом направлен в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России.
1.4. Анамнез жизни
Из сопутствующей патологии: сахарный диабет 2 типа (длительно).
Вредные привычки: злоупотребление алкоголем, курение.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 110 кг, рост 171 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы не увеличены.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 17 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 17 уд в мин. рО2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 85 уд в мин, АД 132/82 мм рт. ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Перитонеальных симптомов нет. Со слов больного, мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве. Стул регулярный, оформленный
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. анализ крови на онкомаркер СА 19-9
• 2. общий анализ мочи
• 3. анализ крови на онкомаркер SCC
• 4. анализ крови на онкомаркер РЭА
• 5. анализ крови на онкомаркер HE4
• 6. гемостазиограмма
Правильные ответы: анализ крови на онкомаркер СА 19-9; анализ крови на онкомаркер РЭА
Рекомендовано выполнить развернутые клинический и биохимический анализы крови с показателями функции печени, почек, онкомаркеры РЭА, СА 19-9, исследование свёртывающей системы крови, общий анализ мочи
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств IIb)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.
(1)
Рекомендовано выполнить развернутые клинический и биохимический анализы крови с показателями функции печени, почек, онкомаркеры РЭА, СА 19-9, исследование свёртывающей системы крови, общий анализ мочи
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств IIb)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Анализ крови на онкомаркер СА 19-9
Уровень СА 19-9 143,2 нг/мл (норма до 37 нг/мл)
3.2. Анализ крови на онкомаркер РЭА
Уровень РЭА 4,7 нг/мл (норма менее 5.0 нг/мл)
3.3. Анализ крови на онкомаркер SCC
Уровень SCC 2,1 нг/л (норма 2,0-2,5 нг/л)
3.6. Гемостазиограмма
*Коагулограмма*
*Исследование* *Норма* *Результат*
АЧТВ 24-34 сек 26,8
Протромбиновое время 13-18 сек 14,6
Протромбиновый индекс по Квику 70-130% 104,0
МНО 0,85-1,15 1,05
Тромбиновое время 14-20 сек 15,3
Фибриноген 1,8-4,0 г/л 1,94
Фибринолитическая активность 5-12 минут *20*
Антитромбин III 80-120% 101,8
2. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются
• 1. КТ органов брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием
• 2. МРТ органов малого таза
• 3. колоноскопия
• 4. электрокардиография
• 5. биопсия новообразования
Правильные ответы: КТ органов брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием; биопсия новообразования
КТ органов брюшной полости и грудной клетки позволяет (а) визуализировать опухоль в поджелудочной железе, оценить ее размеры, связь с близлежащими органами и крупными сосудами, (б) выявить метастазы опухоли
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.
(1)
Рекомендуется выполнить биопсию новообразования.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIb)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. КТ органов брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием
По данным КТ органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства определяется объемное образование головки поджелудочной железы с подозрением на инвазию стенки двенадцатиперстной кишки. Регионарные л/у не увеличены, магистральные артерии и вены не вовлечены в опухолевый процесс. Образование также визуализировано при выполнении УЗИ брюшной полости и доступно для выполнения чрескожной биопсии.
5.2. Биопсия новообразования
*По данным гистологического заключения*: протоковая аденокарцинома.
3. Вопрос
Дополнительными методами диагностики, позволяющими оценить распространенность процесса, являются
• 1. эзофагогастродуоденоскопия
• 2. анализ крови на онкомаркер ПСА общий
• 3. ПЭТ/КТ
• 4. общий анализ крови
• 5. биохимический анализ крови
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия; ПЭТ/КТ
Рекомендуется выполнить ЭГДС. ЭГДС - обязательный метод исследования пациентов с подозрением на опухоль поджелудочной железы. ЭГДС позволяет визуализировать инвазию двенадцатиперстной кишки, оценить степень опухолевого стеноза двенадцатиперстной кишки, уточнить локализацию и местную инвазию опухоли в органах билиопанкреатодуоденальной зоны.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - IIb)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.
(1)
Рекомендуется выполнить ПЭТ/КТ при невозможности исключить метастатический процесс другими методами исследования. Добавление ПЭТ/КТ к стандартным методам визуализации увеличивает чувствительность выявления отдаленных метастазов с 57% до 87% [11]. В отдельных случаях при подозрении на наличие отдаленных метастазов, когда их подтверждение изменит тактику лечения, рекомендуется выполнить ПЭТ/КТ.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.
(1)
7. Результаты обследования
7.1. ПЭТ/КТ
По данным ПЭТ/КТ в области головки поджелудочной железы определяется очаг с гиперфиксация РФП, что более соответствует злокачественному новообразованию, данных за mts поражение регионарных л/у и отдаленные mts не получено.
7.2. Эзофагогастродуоденоскопия
*ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ*
Вид исследования: Диагностическое
Срочность: Плановое
Время исследования: 09:20
Видеоэндоскоп: GIF-E3, идентификационный код № Г89
Анестезия: Лидокаин 2% 1 мл
Просвет пищевода нормальный. Слизистая пищевода бледно-розовая. Кардия смыкается. В полости желудка умеренное количество секреторной жидкости и желчи. Складки желудка обычной высоты. Слизистая желудка пятнисто гиперемирована. Перистальтика прослеживается. Привратник зияет. Слизистая луковицы бледно-розовая. Постбульбарный отдел проходим.
*Заключение*: Поверхностный гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс.
2. Диагноз
4. Вопрос
На основании полученных данных больному можно поставить диагноз
• 1. Рак головки поджелудочной железы сT3N0M0
• 2. Рак прямой кишки с метастатическим поражением поджелудочной железы
• 3. Хронический панкреатит в стадии обострения
• 4. Нейроэндокринная опухоль головки поджелудочной железы
Правильный ответ: Рак головки поджелудочной железы сT3N0M0
По данным КТ органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства определяется объемное образование головки поджелудочной железы с подозрением на инвазию стенки двенадцатиперстной кишки. Регионарные л/у не увеличены, магистральные артерии и вены не вовлечены в опухолевый процесс. Образование также визуализировано при выполнении УЗИ брюшной полости и доступно для выполнения чрескожной биопсии.
По данным гистологического заключения: протоковая аденокарцинома. Распространение на стенку двенадцатиперстной кишки подтверждено по данным эзофагогастродуодеоскопии. По данным ПЭТ/КТ в области головки поджелудочной железы определяется очаг с гиперфиксация РФП, что более соответствует злокачественному новообразованию, данных за mts поражение регионарных л/у и отдаленные mts не получено. Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при биопсии новообразования.
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.5. Классификация.
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.6. Стадирование.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.
(1)
9. Диагноз
9.1. Рак головки поджелудочной железы сT3N0M0
3. Лечение
5. Вопрос
Исходя из данных инструментальных обследований, опухолевый процесс оценивается как
• 1. нерезектабельный в связи с наличием метастазов
• 2. погранично резектабельный
• 3. резектабельный
• 4. неоперабельный
Правильный ответ: резектабельный
При резектабельном раке поджелудочной железы I–III стадий (Т1-3N0-1M0) рекомендуется на первом этапе проведение хирургического лечения [13-15; Gudjonsson B1. Cancer of the pancreas. 50 years of surgery. Cancer. 1987 Nov 1;60(9):2284-303]. При сомнительно резектабельном и нерезектабельном раке поджелудочной железы (Т3-4N0-1M0) рекомендуется направлять пациентов в крупные хирургические центры для повторной оценки возможности удаления опухоли.
Критерии резектабельности неметастатического рака поджелудочной железы:
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)
Глава 3. Лечение. Раздел 3.1. Хирургическое лечение.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.
(1)
6. Вопрос
Пациенту следует рекомендовать
• 1. лучевую/химиолучевую терапию
• 2. хирургическое лечение
• 3. симптоматическую терапию
• 4. химиотерапию
Правильный ответ: хирургическое лечение
При резектабельном раке поджелудочной железы I–III стадий (Т1-3N0-1M0) рекомендуется на первом этапе проведение хирургического лечения [13-15; Gudjonsson B1. Cancer of the pancreas. 50 years of surgery. Cancer. 1987 Nov 1;60(9):2284-303] Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)
Глава 3. Лечение. Раздел 3.1. Хирургическое лечение.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано выполнение оперативного вмешательства в объеме
• 1. энуклеации образования головки поджелудочной железы
• 2. формирования обходных анастомозов
• 3. гастропанкреатодуоденальной резекции
• 4. дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы
Правильный ответ: гастропанкреатодуоденальной резекции
При локализации карциномы в головке поджелудочной железы рекомендуется выполнять гастропанкреатодуоденальную резекцию.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)
Глава 3. Лечение. Раздел 3.1. Хирургическое лечение.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.
(1)
13. Дополнительная информация
Пациенту выполнено хирургическое лечение. По данным гистологического исследования операционного материала: умереннодифференцированная протоковая аденокарцинома с инфильтрацией ткани поджелудочной железы, выходом в парапанкреатическую клетчатку, врастанием в мышечную оболочку стенки 12-перстной кишки с началом инвазии в подслизистый слой. В краях резекции – без опухолевого роста. В 2 из 12 исследованных лимфатических узлах – метастазы протоковой аденокарциномы аналогичного первичной опухоли строения.
4. Диагноз
8. Вопрос
Опухолевый процесс в соответствии с классификацией TNM8 следует стадировать как
• 1. pT3N1M0
• 2. ypT4N1M0
• 3. ycT3N1M0
• 4. pT4N1M0
Правильный ответ: pT3N1M0
Т3 – опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы без вовлечения чревного ствола или верхней брыжеечной артерии
N1 – наличие метастазов в регионарных лимфоузлах
M0 – нет отдаленных метастазов
Глава 1. Краткая информация Раздел 1.6. Стадирование.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.
(1)
9. Вопрос
У пациента __________ стадия опухолевого процесса
• 1. IIB
• 2. IIA
• 3. IV
• 4. III
Правильный ответ: IIB
Глава 1. Краткая информация Раздел 1.6. Стадирование.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.
(1)
5. Лечение
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. адъювантную химиотерапию в схеме _FOLFOX_
• 2. проведение адъювантной полихимиотерапии по схеме GEMCAP или химиотерапии фторпиримидинами в монорежиме
• 3. динамическое наблюдение
• 4. проведение послеоперационной лучевой терапии в сочетании с препаратами платины
Правильный ответ: проведение адъювантной полихимиотерапии по схеме GEMCAP или химиотерапии фторпиримидинами в монорежиме
При резецированном раке поджелудочной железы I–III стадий (Т1-3N0-1M0) всем пациентам при отсутствии противопоказаний рекомендована адъювантная химиотерапия. Лечение должно быть начато в течение 3 месяцев после операции (оптимально в течение 6 недель). Если послеоперационные осложнения не позволяют начать химиотерапию в течение 3 месяцев, проведение адъювантной химиотерапии в более поздний период нецелесообразно, показано динамическое наблюдение и назначение лечения по факту прогрессирования болезни. Длительность адъювантной химиотерапии составляет 6 месяцев.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств Ia)
Глава 3. Лечение. Раздел 3.2. Консервативная терапия.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.
(1)
6. Вариатив
11. Вопрос
К очевидным факторам риска развития рака поджелудочной железы у данного пациента относят
• 1. пол
• 2. возраст
• 3. несвоевременное обращение за медицинской помощью
• 4. наличие сахарного диабета, хронического панкреатита, избыточной массы тела, злоупотребление алкоголем
Правильный ответ: наличие сахарного диабета, хронического панкреатита, избыточной массы тела, злоупотребление алкоголем
В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: недостаток витамина Д3, злоупотребление алкоголем, хронический панкреатит, сахарный диабет, курение, ожирение, низкая физическая активность.
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.2. Этиология и патогенез.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.
(1)
12. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту рекомендовано с периодичностью 1 раз
• 1. каждые 12-16 недель в течение первых двух лет после окончания лечения, далее - каждые 6 месяцев
• 2. в год
• 3. в 3 мес. в течение года, дальнейшее динамическое наблюдение не требуется
• 4. в 6 мес. в течение первого года после окончания лечения, далее – 1 раз в год
Правильный ответ: каждые 12-16 недель в течение первых двух лет после окончания лечения, далее - каждые 6 месяцев
Рекомендуется динамическое наблюдения после окончания лечения, подразумевающее визиты пациента каждые 12-16 недель в течение первых двух лет, каждые 6 месяцев в последующем
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV)
Глава 5. Профилактика
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак поджелудочной железы. 2021 г.
(1)
1.PNG
Justification
Онкология - кейс 128
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 64 года лет обратился к онкологу.
1.2. Жалобы
Отвращение к пище, желтуха, кожный зуд.
1.3. Анамнез заболевания
С жалобами на желтушность кожных покров был госпитализирован бригадой СМП в инфекционное отделение ГКБ по месту жительства, при обследовании выявлена опухоль в области ворот печени.
1.4. Анамнез жизни
* курит, стаж более 40 лет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергическая реакция на новокаин.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 100 кг, рост 185 см. Температура тела 37,2 °С. Кожные покровы несколько желтушны, склеры иктеричны. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 98/мин, АД 120/85 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, мочеиспускание свободное.
1. План обследования
1. Вопрос
Инструментальным методом обследования, с которого необходимо начать диагностический поиск, является
• 1. ультразвуковое исследование брюшной полости
• 2. позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ) всего тела с введением 18F-фтордезоксиглюкозы (ФДГ)
• 3. рентгенография органов грудной клетки
• 4. мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости (ОБП) с внутривенным контрастированием
Правильный ответ: ультразвуковое исследование брюшной полости
Рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Методами инструментального обследования, необходимыми для подтверждения диагноза, являются
• 1. МРТ печени с внутривенным контрастированием
• 2. колоноскопия
• 3. мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости (ОБП) с внутривенным контрастированием
• 4. эзофагогастродуоденоскопия
• 5. КТ органов забрюшинного пространства
Правильные ответы: МРТ печени с внутривенным контрастированием; мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости (ОБП) с внутривенным контрастированием
Рекомендуется выполнить КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием и/или МРТ с внутривенным контрастированием и виртуальной холангиографией.
КТ является более полезным, чем УЗИ для выявления поражения лимфатических узлов, инвазии органов и отдаленных метастазов; МРТ может быть полезно для дифференциальной диагностики между доброкачественными опухолями и раком.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
(1)
(2)
Рекомендуется выполнить КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием и/или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием и виртуальной холангиографией.
КТ является более полезным, чем УЗИ для выявления поражения лимфатических узлов, инвазии органов и отдаленных метастазов; МРТ может быть полезно для дифференциальной диагностики между доброкачественными опухолями и раком.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
(1)
(2)
2. Диагноз
3. Вопрос
Данному больному на основании полученных данных инструментального и лабораторного обследования можно поставить диагноз
• 1. Фолликулярно-нодулярная гиперплазия печени
• 2. Рак внепеченочных желчных протоков сT2N1M0, стадия IIВ
• 3. Нейроэндокринная опухоль печени
• 4. Гепатоцеллюлярный рак
Правильный ответ: Рак внепеченочных желчных протоков сT2N1M0, стадия IIВ
ХЦР классифицируются в зависимости от анатомического расположения. Внутрипеченочные холангиокарциномы расположены в пределах печеночной паренхимы. Холангиокарциномы, происходящие в любом месте в области соединения правого и левого долевых протоков или общего желчного протока (в том числе интрапанкреатической части общего желчного протока), классифицируются как внепеченочные. Рак внепеченочных желчных протоков встречается значительно чаще рака внутрипеченочных желчных протоков, на долю рака в зоне ворот печени (опухоль Клацкина) относится 50%, дистальной локализации – 42% и внутрипеченочного ХЦР - 8%. К билиарному раку не относят рак Фатерова сосочка.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
3. Лечение
4. Вопрос
Пациенту показано проведение +_____________+ лечения
• 1. химиотерапевтического
• 2. малоинвазивного
• 3. радиотерапевтического
• 4. хирургического
Правильный ответ: хирургического
Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных ГЦР.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
(1)
(2)
5. Вопрос
При невозможности выполнить радикальное хирургическое вмешательство и учитывая наличие признаков механической желтухи, пациенту рекомендовано выполнить
• 1. стентирование двенадцатиперстной кишки
• 2. эмболизацию ветвей собственной печеночной артерии
• 3. эмболизацию ветвей воротной вены
• 4. декомпрессию желчевыводящих путей
Правильный ответ: декомпрессию желчевыводящих путей
При наличии явлений механической желтухи рекомендуется провести предоперационную декомпрессию желчевыводящих путей (чрескожная чреспеченочная холангиостомия, назобилиарное дренирование, стентирование).
Необходимость рутинного применения предоперационного дренирования протоков ввиду механической желтухи при возможности радикальной операции сомнительна.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
(1)
6. Вопрос
Перед реализацией хирургического лечения целесообразно выполнить
• 1. лапаротомию
• 2. торакоскопию
• 3. биопсию
• 4. лапароскопию
Правильный ответ: лапароскопию
Рекомендуется выполнить лапароскопию при отсутствии отдаленных метастазов по результатам КТ/МРТ. При планировании радикального хирургического лечения высок риск перитонеального метастазирования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
Оптимальным объемом хирургического лечения является
• 1. резекция холедоха с формированием билиодигестивного анастомоза
• 2. расширенная правосторонняя гемигепатэктомия
• 3. левосторонняя гемигепатэктомия
• 4. расширенная правосторонняя гемигепатэктомия и резекция холедоха с формированием билиодигестивного анастомоза
Правильный ответ: расширенная правосторонняя гемигепатэктомия и резекция холедоха с формированием билиодигестивного анастомоза
При резектабельном раке проксимальных отделов желчного протока (Стадии I-II, T1-2вN0M0) рекомендуется хирургическое лечение в объеме расширенной гемигепатэктомии с удалением первого сегмента печени, лимфодиссекцией, резекцией внепеченочных желчных протоков и формированием билиодигестивных анастомозов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
(1)
8. Вопрос
Необходимый объем лимфаденэктомии включает удаление лимфоузлов
• 1. парааортальных
• 2. чревного ствола
• 3. по ходу общей печеночной артерии
• 4. ворот печени
Правильный ответ: ворот печени
В объем регионарной лимфаденэктомии входит удаление лимфоузлов ворот печени: вдоль холедоха.
Атлас операций при злокачественных опухолях печени и поджелудочной железы (билиопанкретодуоденальной зоны) - Чиссов В.И 2017 Глава 4. Основные принципы операций при злокачественных опухолях печени, стр 42-55
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
(1)
9. Вопрос
В случае выявления перитонеального карциноматоза при интраоперационной ревизии целесообразно рассмотреть вариант
• 1. системной химиотерапии
• 2. применения методов локальной деструкции
• 3. фотодинамической терапии
• 4. селективной внутрипеченочной артериальной химиотерапии
Правильный ответ: системной химиотерапии
При диссеминированном ХЦР (Стадия IVв, M1) и удовлетворительном общем состоянии пациента (ECOG 0-1) рекомендуется рассмотреть возможность лечения в рамках клинических исследований или системную химиотерапию гемцитабином в сочетании с производными препаратов платины или на основе фторпиримидинов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
(1)
10. Вопрос
При подозрении на развитие острого холангита в послеоперационном периоде необходимо назначить _____ терапию
• 1. инфузионную
• 2. антибактериальную
• 3. гепатопротекторную
• 4. противовирусную
Правильный ответ: антибактериальную
Химиотерапия при наличии дренажей в билиарном дереве часто (>50% пациентов) осложняется обострением острого холангита, холестазом и холестатическим гепатитом. Рекомендуется активный мониторинг состоятельности дренирования, своевременная замена дренажей, профилактические промывания дренажей растворами антибактериальных препаратов. При подозрении на инфицирование – своевременная антибактериальная терапия, при необходимости корригируемая на основании результатов бактериального посева с определением индивидуальной чувствительности микробной флоры к антибиотикам.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
(1)
11. Вопрос
При диссеминированном ХЦР (Стадия IVв, M1) и удовлетворительном общем состоянии пациента (ECOG 0-1) рекомендуется рассмотреть возможность
• 1. химиотерапии гемцитабином
• 2. таргетной терапии
• 3. иммунотерапии
• 4. лучевой терапии
Правильный ответ: химиотерапии гемцитабином
При диссеминированном ХЦР (Стадия IVв, M1) и удовлетворительном общем состоянии пациента (ECOG 0-1) рекомендуется рассмотреть возможность лечения в рамках клинических исследований или системная химиотерапия гемцитабином в сочетании с производными препаратов платины или на основе фторпиримидинов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
При возникновении локального рецидива заболевания в первую очередь рекомендуется рассмотреть возможность выполнения
• 1. системной химиотерапии
• 2. повторного хирургического лечения
• 3. фотодинамической терапии
• 4. поддерживающей терапии
Правильный ответ: повторного хирургического лечения
При локальном рецидиве ХЦР после радикального хирургического лечения рекомендуется рассмотреть варианты локального контроля (повторная резекция печени, методы локальной деструкции или химиоэмболизация печеночной артерии при изолированном поражении печени после операции по поводу внутрипечёночной холангиокарциномы, фотодинамическая терапия или внутрипротоковая лучевая терапия при рецидиве рака внепеченочных желчных протоков)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 129
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больной П. 48 лет на осмотре у врача-онколога
1.2. Жалобы
На першение, боли при глотании с иррадиацией в левое ухо, ощущение инородного тела в горле, поперхивание пищей, ощущение перекатывания слюны через валик, задержка пищи, осиплость голоса
1.3. Анамнез заболевания
История настоящего заболевания: cчитает себя больным с марта 2017 года, когда появилась вышеуказанные жалобы: охриплость, впоследствии осиплость стала стойкой по этому поводу обратилась за мед. помощью в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен к онкологу
При осмотре выявлены увеличенные шейные лимфоузлы на шее слева. Произведена фиброларингоскопия: в области левой черпало-надгортанной складки имеется бугристая инфильтративная опухоль с изъязвлением, при инструментальной пальпации кровоточит, левый грушевидный синус не раскрывается, при фонации ограничение подвижности левой половины гортани
1.4. Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет
* курит, алкоголь употребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* пищевой и лекарственный аллергологический анамнез не отягощен
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 80 кг, рост 185 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые нормальных окраски и влажности. Пульс симметричный, 70 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД=120/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. Живот симметричный, не вздут, мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Физиологические отправления в норме.
Status localis: Остов гортани не изменен, симптом крепитации слабо положительный. На шее справа в верхней 1/3 имеется увеличенный л/у до 2,0 см плотный ограничено смещаемый, умеренно-болезненный – при пальпации; при обратной ларингоскопии имеется опухоль левой черпало-надгортанной складки с распространением на грушевидный синус, левый грушевидный синус не раскрывается, при фонации ограничение подвижности левой половины гортани.
1. План обследования
1. Вопрос
К основным инструментальным методам диагностики относятся
• 1. томограмма шеи
• 2. КТ органов грудной полости
• 3. КТ/МРТ шеи с контрастированием
• 4. сцинтиграфия костей скелета
• 5. фиброларингоскопия
Правильные ответы: КТ/МРТ шеи с контрастированием; фиброларингоскопия
Рекомендуется выполнить КТ костей лицевого скелета и шеи с внутривенным контрастированием в случае подозрения распространения опухоли на нижнюю/верхнюю челюсти, основание черепа.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак гортаноглотки", Год утверждения: 2018
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак гортаноглотки, 2020г.
(1)
Всем пациентам с раком гортани и гортаноглотки рекомендуется проведение фиброскопического эндоскопического исследования верхних дыхательных и пищеварительных путей с взятием биопсии и мазков отпечатков с поверхности эрозий, изъязвлений, пунктатов уплотнений без признаков изъязвлений.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак гортаноглотки", Год утверждения: 2018
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак гортаноглотки, 2020г.
(1)
2. Вопрос
При условии верифицированного плоскоклеточного рака гортаноглотки,
опухоль более 4 см в наибольшем измерении или с фиксацией половины гортани соответствует символу
• 1. T2
• 2. T3
• 3. T4a
• 4. T4d
Правильный ответ: T3
TNM Клиническая классификация T3 Опухоль более 4см в наибольшем измерении или с фиксацией половины гортани
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак гортаноглотки", Год утверждения: 2018
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак гортаноглотки, 2020г.
(1)
2. Лечение
3. Вопрос
Тактика лечения рака гортаноглотки при Т1, N + T2–3, любой N включает
• 1. лучевую терапию или хирургическую резекцию (эндоларингеальная резекция или частичная ларингофарингэктомия) ± операцию на шее и конкурентную химиолучевую терапию
• 2. операцию «спасение»
• 3. индукционную полихимиотерапию с последующим решением вопроса о хирургическом лечении
• 4. индукционную химиотерапию или ларингофарингэктомию с лимфодиссекцией на шее, в том числе VI уровня, или конкурентное химиолучевое лечение с включением цисплатина СВЧ
Правильный ответ: индукционную химиотерапию или ларингофарингэктомию с лимфодиссекцией на шее, в том числе VI уровня, или конкурентное химиолучевое лечение с включением цисплатина СВЧ
Тактика лечения рака гортаноглотки направлена не только на излечение больного, но и восстановление глотательной, голосовой, дыхательной и защитной функций органа и зависит от локализации поражения гортаноглотки, распространенности опухолевого процесса, чувствительности опухоли к лучевому или медикаментозному лечению.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак гортаноглотки", Год утверждения: 2018
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак гортаноглотки, 2020г.
(1)
4. Вопрос
Тактика лечения рака гортаноглотки при Т1–2, N0 включает
• 1. ларингофарингэктомия с лимфодиссекцией на шее, в том числе VI уровня, или конкурентная химиолучевая терапия с включением цисплатина
• 2. индукционную химиотерапию. При отсутствии регрессии опухоли рекомендуется операция - хирургическая резекция (эндоларингеальная резекция или частичная ларингофарингэктомия) ± операция на шее с последующей лучевой терапией . При отсутствии неблагоприятных факторов прогноза таких как опухолевые клетки в крае резекции, экстракапсулярное распространение опухоли в лимфатические узлы - наблюдение
• 3. лучевую терапию или хирургическую резекцию (Эндоларингеальная резекция или частичная ларингофарингэктомия) ± операция на шее . При отсутствии неблагоприятных факторов прогноза таких как опухолевые клетки в крае резекции, экстракапсулярное распространение опухоли в лимфатические узлы - наблюдение
• 4. индукционную химиотерапию. При полной/частичной регрессии первичного очага рекомендуется самостоятельная лучевая терапия (УД 1)
Правильный ответ: лучевую терапию или хирургическую резекцию (Эндоларингеальная резекция или частичная ларингофарингэктомия) ± операция на шее . При отсутствии неблагоприятных факторов прогноза таких как опухолевые клетки в крае резекции, экстракапсулярное распространение опухоли в лимфатические узлы - наблюдение
Тактика лечения рака гортаноглотки направлена не только на излечение больного, но и восстановление глотательной, голосовой, дыхательной и защитной функций органа и зависит от локализации поражения гортаноглотки, распространенности опухолевого процесса, чувствительности опухоли к лучевому или медикаментозному лечению
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак гортаноглотки", Год утверждения: 2018
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак гортаноглотки, 2020г.
(1)
5. Вопрос
Тактика лечения рака гортаноглотки при Т4а, любой N включает рекомендованный объем операции, индукционную химиотерапию и
• 1. РЧА – радиочастотную абляцию опухоли в области первичного очага
• 2. конкурентную химиолучевая терапия
• 3. полихимиотерапия с паллиативной целью
• 4. лучевую терапию с паллиативной целью
Правильный ответ: конкурентную химиолучевая терапия
Тактика лечения рака гортаноглотки направлена не только на излечение больного, но и восстановление глотательной, голосовой, дыхательной и защитной функций органа и зависит от локализации поражения гортаноглотки, распространенности опухолевого процесса, чувствительности опухоли к лучевому или медикаментозному лечению
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак гортаноглотки", Год утверждения: 2018
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак гортаноглотки, 2020г.
(1)
6. Вопрос
Выполнение органо-сохранной операции - (частичная ларингофарингэктомия) ± операция на шее возможно при размере распространенности опухоли, соответствующей символу
• 1. Т1N1M0
• 2. T2N1M0
• 3. Т1–2, N0
• 4. T3N0M0
Правильный ответ: Т1–2, N0
Хирургический метод лечение включает в себя операции различных объемов, направленные на удаление первичного опухолевого очага, включая органосохраняющие техники (эндоларингеальная лазерная резекция, эндоскопическая резекция), открытые резекции пораженных отделов гортаноглотки (грушевидного синуса, задней стенки гортаноглотки), комбинированную горизонтальную резекцию гортани с резекцией заднечерпаловидной области гортаноглотки, и ларингэктомию.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак гортаноглотки", Год утверждения: 2018
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак гортаноглотки, 2020г.
(1)
7. Вопрос
В послеоперационном периоде показана лучевая терапия в режиме
• 1. альтернирующей лучевой терапии: 6 фракций в неделю в режиме ускоренного фракционирования (66–74 Гр на первичный очаг, 44–64 Гр – на зоны субклинического метастазирования)
• 2. гиперфракционирования: 81,6 Гр в течение 7 нед (1,2 Гр 2 раза в день).
• 3. сопутствующего ускоренного гиперфракционирования: 72 Гр в течение 6 нед (1,8 Гр/фракция, большое поле; дополнительная доза – 1,5 Гр в качестве второй фракции в день в течение последних 12 дней лечения)
• 4. конвекционального фракционирования: 66–74 Гр (2 Гр за фракцию)
Правильный ответ: конвекционального фракционирования: 66–74 Гр (2 Гр за фракцию)
Послеоперационная ЛТ: Интервал между оперативным вмешательством и сроком начала послеоперационной ЛТ не должен превышать 6 недель. Высокий риск – наличие неблагоприятных морфологических признаков – 60-66 Гр (2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6-6,5 недель. Низкий или средний риск клинически не измененные л/у от 44-50 Гр (2.0 Гр/фракция) до 54-63 Гр (1,6-1,8 Гр/фракция).
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак гортаноглотки", Год утверждения: 2018
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак гортаноглотки, 2020г.
(1)
8. Вопрос
Лучевая терапия в режиме конвекционального фракционирования: 66–74 Гр (2 ГР за фракцию) на опухоль складочного отдела гортани и зоны регионарного метастазирования в сод 66-70 Гр (2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 6-7 недель показана при размере опухоли, которая соответствует стадии
• 1. T2N0M0
• 2. T1N1M0
• 3. T3N0M0
• 4. T1N0M0
Правильный ответ: T1N0M0
ЛТ в самостоятельном варианте: Рекомендована ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы 66-70 Гр (2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 6-7 недель; на клинически не измененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр/фракция)
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак гортаноглотки", Год утверждения: 2018
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак гортаноглотки, 2020г.
(1)
9. Вопрос
Послеоперационная лучевая терапия показана при стадиях первичной опухоли
• 1. pТ3–4 и N2–3
• 2. pT2N1M0
• 3. pT2N0M0
• 4. pT3N0M0
Правильный ответ: pТ3–4 и N2–3
Послеоперационная ЛТ показана при стадиях первичной опухоли pТ3–4 и N2–3, а также при периневральной инвазии, наличии эмболов в лимфатических сосудах. Предпочтительный интервал после операции составляет ≤ 6 нед. Первичный очаг: ≥ 60 Гр (2,0 Гр/фракция). Шея: при наличии клинических метастазов в ЛУ – 60–66 Гр (2,0 Гр/фракция); при клинически неизмененных ЛУ – 46–50 Гр (1,6–2,0 Гр/фракция).
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак гортаноглотки", Год утверждения: 2018
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак гортаноглотки, 2020г.
(1)
10. Вопрос
Послеоперационная химиолучевая терапия показана при
• 1. ранее выполненной органосохраняющей операции - резекции гортани
• 2. включении в план лечения индукционной ПХТ
• 3. размере опухоли, соответствующей pT3N0M0 с операцией на первом этапе
• 4. наличии прорастания опухолью капсулы лимфоузла и/или при положительных краях резекции
Правильный ответ: наличии прорастания опухолью капсулы лимфоузла и/или при положительных краях резекции
Послеоперационная ХЛТ Показана при наличии прорастания опухолью капсулы ЛУ и/или при положительных краях. Рекомендуется одновременная моно-ХТ цисплатином в дозе 100 мг/м2 каждые 3 нед. Рассматривается при других неблагоприятных факторах (стадии первичной опухоли pT3–4 и N2–3, периневральная инвазия, эмболы в лимфатических сосудах).
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак гортаноглотки", Год утверждения: 2018
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак гортаноглотки, 2020г.
(1)
11. Вопрос
Проведение индукционной химиотерапии при раке гортаноглотки T3N0M0, III ст. проводится с включением в схему
• 1. карбоплатина{asterisk}{asterisk} 1,5-2,0 AUC за неделю до начала ЛТ
• 2. цетуксимаба{asterisk}{asterisk} 400мг/м2 за неделю до начала ЛТ предпочтительно еженедельное и 250 мг/м2 еженедельно во время проведения ЛТ
• 3. химиотерапия с включением цисплатина{asterisk}{asterisk}100мг/м2 1-й, 22-й, 43-й дни
• 4. индукционной полихимиотерапии: Доцетаксел{asterisk}{asterisk} 75мг/м2 1-й день + цисплатин{asterisk}{asterisk} 75мг/м2 1-й день + 5-ФУ 1000мг/м2/сут 1-4 дни, всего 2-3 курса ХТ с интервалом 3 недели.
Правильный ответ: индукционной полихимиотерапии: Доцетаксел{asterisk}{asterisk} 75мг/м2 1-й день + цисплатин{asterisk}{asterisk} 75мг/м2 1-й день + 5-ФУ 1000мг/м2/сут 1-4 дни, всего 2-3 курса ХТ с интервалом 3 недели.
Индукционной ПХТ: Доцетаксел{asterisk}{asterisk} 75мг/м2 1-й день + цисплатин{asterisk}{asterisk} 75мг/м2 1-й день + 5-ФУ 1000мг/м2/сут 1-4 дни, всего 2-3 курса ХТ с интервалом 3 недели.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак гортаноглотки", Год утверждения: 2018
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак гортаноглотки, 2020г.
(1)
3. Вариатив
12. Вопрос
После окончания лечения проводить обследования по стандарту необходимо
• 1. каждые 6 месяцев первые 10 лет
• 2. спустя 9 месяцев после окончания лечения
• 3. 1-й год – каждые 1–3 месяца
• 4. 1 раз в год - каждый год
Правильный ответ: 1-й год – каждые 1–3 месяца
– 1-й год – каждые 1–3 месяца +
– 2-й год – каждые 2–4 месяца +
– 3–5-й годы – каждые 4–6 мес +
– > 5 лет – каждые 6–12 мес. +
Первая контрольная визуализация (КТ, МРТ) первичной локализации опухолевого очага (и шеи, если проводилось лечение) рекомендуется при стадиях T3-4 или N2-3 через 6 мес после окончания терапии (УД 2В). Дальнейшее повторение снимков проводится по показаниям в зависимости от наличия признаков/симптомов (для бессимптомных пациентов рутинно не рекомендуется).
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак гортаноглотки", Год утверждения: 2018
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак гортаноглотки, 2020г.
(1)
Онкология - кейс 130
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 68 лет поступил в химиотерапевтическое отделение онкологического диспансера
1.2. Жалобы
На кашель с трудно отделяемой мокротой, боли в спине
1.3. Анамнез заболевания
В связи с вышеуказанными жалобами обратился к терапевту в поликлинику по месту жительства. Выполнена рентгенография позвоночника и грудной полости, выявлен компрессионный перелом Th6. С целью уточнения диагноза проведена КТ органов грудной полости, при которой в верхней доле правого легкого выявлено периферическое образование 43х56 мм, отмечено увеличение правых трехеобронхиальных л/у до 17х25 мм и правых бифуркационных л/у до 20х18 мм. Направлен в онкологический диспансер для дополнительного обследования и выработки тактики лечения. Выполнена сцинтиграфия костей скелета, КТ брюшной полости – отмечено накопление РФП в Th6, дополнительных зон поражения не зафиксировано
1.4. Анамнез жизни
* Хронический бронхит, лекарственные препараты не принимает.
* Алкоголем не злоупотребляет, курил в течение 15 лет не более 5 сигарет в день. Не курит 35 лет
* Профессиональных вредностей не имеет
* Аллергические реакции отсутствуют
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 16. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 70. АД 130/85 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется. Стул с наклонностью к запорам. Отмечается болезненность при пальпации в паравертебральной области на уровне Th5-Th8. Т тела 36,6° С. S тела 1,7 м2.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для получения морфологического диагноза методами обследования являются
• 1. бронхоскопия
• 2. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ)
• 3. трансторакальная пункция образования
• 4. УЗИ средостения
Правильный ответ: трансторакальная пункция образования
При подозрении на N2 рекомендуется морфологическая верификация (трансбронхиальная/трансэзофагеальная пункция, медиастиноскопия, торакоскопия); при невозможности получения биопсийного материала рекомендуется ПЭТ-КТ.
Рекомендуется уточнение морфологической формы рака легкого – аденокарцинома/плоскоклеточный, в том числе, с использованием иммуногистохимического исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г. Раздел 2.4 инструментальная диагностика стр. 14 Раздел 2.5 иная диагностика стр. 18
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018
(1)
(2)
3. Результаты обследования
3.1. Трансторакальная пункция образования
Получен материал для морфологического исследования.
*Гистологические заключение*: аденокарцинома легкого, умеренно дифференцированная
2. Вопрос
Необходимыми дополнительными морфологическими методами исследования являются
• 1. иммуногистохимическое определение экспрессии Her2/neu
• 2. молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах ALK, ROS1
• 3. определение мутаций в гене CHEK2
• 4. молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в гене EGFR
• 5. определение мутаций в гене NRAS
• 6. определение мутаций в генах BRCA1, BRCA2
Правильные ответы: молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах ALK, ROS1; молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в гене EGFR
При выявлении неплоскоклеточного (в том числе диморфного) рака рекомендовано проведение молекулярно-генетических исследований (гистологический и цитологический материал) на наличие активирующих мутаций гена EGFR (19 и 21 экзоны) и транслокации ALK и ROS1.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
Раздел 2.5 иная диагностика стр. 18
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018
(1)
При выявлении неплоскоклеточного (в том числе диморфного) рака рекомендовано проведение молекулярно-генетических исследований (гистологический и цитологический материал) на наличие активирующих мутаций гена EGFR (19 и 21 экзоны) и транслокации ALK и ROS1.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
Раздел 2.5 иная диагностика стр. 18
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в гене EGFR
Выявлена активирующая мутаций в 19 экзоне гена EGFR
5.2. Молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах ALK, ROS1
Не выявлено мутаций в генах ALK, ROS1
2. Диагноз
3. Вопрос
Опираясь на результаты обследования, можно установить диагноз (TNM8)
• 1. J13. Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
• 2. С 80. Метастатическое поражение легкого опухолью другой локализации
• 3. С34. Периферический рак верхней доли правого легкого IVa ст., сT2bN2a2M1b
• 4. А15. Туберкулез легких
Правильный ответ: С34. Периферический рак верхней доли правого легкого IVa ст., сT2bN2a2M1b
* Данные УЗИ и КТ органов брюшной полости
* Данные бронхоскопии
* Морфологическое исследование
* Классификация злокачественных новообразований TNM8
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
Раздел 1.6 классификация стр. 8; Раздел 1.7 стадирование стр. 9
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018
(1)
(2)
7. Диагноз
С34. Периферический рак верхней доли правого легкого IVa ст., сT2bN2a2M1b
3. Лечение
4. Вопрос
На первом этапе лечения необходимо рекомендовать
• 1. лобэктомию с лимфаденэктомией и последующей лучевой терапией на Th6
• 2. проведение симптоматической терапии
• 3. назначение химиотерапии, с купированием болевого синдрома при помощи ЛТ или анальгетиков
• 4. выполнение ортопедического пособия
Правильный ответ: выполнение ортопедического пособия
С учетом наличия симптомов со стороны метастатического очага, потенциальной угрозы сдавления спинного мозга выполнение ортопедического пособия позволит создать условия для проведения последующего противоопухолевого лечения, а также улучшит качество жизни пациента.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
Раздел 3.1 лечение больных немелкоклеточным раком легкого стр. 18
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018
(1)
5. Вопрос
Как основной вид противоопухолевого лечения рекомендована
• 1. химиотерапия двойной комбинацией на основе платиновых производных
• 2. таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназы
• 3. таргетная терапия ингибиторами BRAF и MEK
• 4. лучевая терапия на все зоны поражения
Правильный ответ: таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназы
При генерализованном раке легкого с наличием активирующих мутаций в гене EGFR основным видом терапии 1 линии является применение ингибиторов тирозинкиназы 1,2 или 3 поколения.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018
(1)
6. Вопрос
В первой линии лекарственного лечения у этого пациента может быть использован
• 1. афатиниб
• 2. дабрафениб
• 3. доцетаксел
• 4. траметиниб
Правильный ответ: афатиниб
Для пациентов с мутациями гена гена EGFR в 19 или 21 экзонах в качестве терапии первой линии рекомендуются ингибиторы тирозинкиназы EGFR (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб, осимертиниб). При выявлении мутации EGFR в 19 (Del) экзоне назначение афатиниба в первой линии позволяет увеличить общую выживаемость в сравнении с химиотерапией.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г. +
Раздел 3.1 лечение больных немелкоклеточным раком легкого стр. 18
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018
(1)
7. Вопрос
Таргетным препаратом, который относится к ингибиторам тирозинкиназы EGFR является
• 1. вемурафениб
• 2. олапариб
• 3. ипилимумаб
• 4. осимертиниб
Правильный ответ: осимертиниб
Механизм действия
Осимертиниб является ингибитором тирозинкиназы. Это необратимый ингибитор тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), эффективный при наличии сенсибилизирующих мутаций гена EGFR и мутации Т790М, связанной с развитием резистентности к ингибиторам тирозинкиназы.
Инструкция к препарату
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии, раздел «Поддерживающая терапия в онкологии» (2018)
8. Вопрос
Первая линия таргетной терапии при немелкоклеточном раке легкого может быть прекращена в случае
• 1. отсутствия токсических реакций
• 2. системного или симптомного прогрессирования заболевания
• 3. стабилизации заболевания в течении 3 и более месяцев с момента начала лечения
• 4. уменьшения размеров метастатических очагов на 20%
Правильный ответ: системного или симптомного прогрессирования заболевания
Рекомендуется проведение молекулярно-направленной (таргетной) терапии непрерывно до появления клинических признаков прогрессирования процесса. Однако при локальном прогрессировании (олигометастатический процесс, например в головном мозге) рекомендуется продолжение лечения ингибиторами тирозинкиназ с одновременной ЛТ или хирургическим удалением солитарного очага. Рекомендуется проводить лечение до прогрессирования заболевания и при бессимптомном прогрессировании может быть продолжено до появления симптомов заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г. +
Раздел 3.1 лечение больных немелкоклеточным раком легкого стр. 18
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018
(1)
9. Вопрос
Наиболее характерным проявлением токсичности для ингибиторов тирозинкиназ рецептора EGFR, является
• 1. потеря слуха
• 2. отек
• 3. кожная токсичность (пустулезная сыпь)
• 4. артериальная гипертензия
Правильный ответ: кожная токсичность (пустулезная сыпь)
Гефитиниб: Побочные эффекты:
Наиболее частыми нежелательными явлениями, наблюдаемыми более чем в 20% случаев, являлись диарея, кожная (в т.ч. угревая) сыпь, зуд, сухости кожи. Обычно неблагоприятные реакции появляются в течение первого месяца применения препарата и, как правило, обратимы.
Эрлотиниб: Дерматологические реакции: очень часто - сыпь, сухость кожи, зуд, алопеция; часто - паронихии, трещины кожи, как правило, не носящие серьезного характера, в большинстве случаев ассоциированные с сыпью и сухостью кожи; нечасто – гиперпигментация, гирсутизм, изменения ресниц/бровей, ломкость и расслоение ногтей, зарегистрированы случаи буллезного эксфолиативного и сопровождающегося образованием волдырей поражения кожи, включая очень редкие случаи подозрения на развитие синдрома Стивенса-Джонсона (токсического эпидермального некролиза) в некоторых случаях с летальным исходом.
Афатиниб: Побочные эффекты:Центральная и периферическая нервная система: быстрая утомляемость, общая слабость, нарушение вкусовой чувствительности. Кроветворная система: анемия, лейкопения. Сердечно-сосудистая система: развитие сердечно-сосудистой недостаточности. Дыхательная система: ринорея, носовые кровотечения, одышка, кашель, дистресс-синдром. Органы чувств: конъюнктивит, "синдром сухого глаза". Костно-мышечная система: боль в пояснице, спазмы мышц. Пищеварительная система: диарея. Кожа: сыпь, акне, сухость кожи, патологические изменения ногтей. Обмен веществ: снижение аппетита, уменьшение массы тела, обезвоживание. Аллергические реакции.
Осиметриниб: Побочные эффекты:Информация о профиле безопасности препарата Тагриссо отражает опыт его применения у 690 пациентов НМРЛ с мутацией Т790М, которые ранее получали терапию ингибитором тирозинкиназы EGFR. Все эти пациенты принимали препарат в дозе 80 мг в сутки в рандомизированном исследовании III фазы (вторая линия терапии в исследовании AURA 3) и двух исследованиях, проводимых в одной группе (AURAex и вторая или последующие линии терапии в исследовании AURA 2). Большинство нежелательных реакций были 1 или 2 степени тяжести. Наиболее частыми нежелательными лекарственными реакциями были диарея (44%) и сыпь (41%). Нежелательные явления 3 и 4 степени тяжести в обоих исследованиях составили 26% и 2%, соответственно, 2,3% пациентов, получавших препарат Тагриссо в дозе 80 мг в сутки, потребовалось снижение дозы из-за развития нежелательных лекарственных реакций. У 6,5% пациентов терапия была прекращена из-за развития нежелательных реакций или отклонений в лабораторных показателях.
Инструкция к препаратам
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии, раздел «Поддерживающая терапия в онкологии» (2018)
4. Вариатив
10. Вопрос
Мутацией в гене EGFR, которую необходимо определять при системном прогрессировании опухолевого процесса на фоне приема ингибиторов тирозинкиназ 1 и 2 поколения, является
• 1. делеция в 19 экзоне
• 2. L858R (21 экзон)
• 3. T790M (20 экзон)
• 4. мутация в 18 экзоне
Правильный ответ: T790M (20 экзон)
У пациентов с драйверной мутацией EGFR и прогрессированием на фоне таргетной терапии необходимо определить характер прогрессирования: системное, индолентное или локальное (олигопрогрессия). При системном прогрессирование, пациенты с ECOG 0-1: рекомендуется определение мутации Т790М
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г. +
Раздел 3.1 лечение больных немелкоклеточным раком легкого стр. 18
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018
(1)
11. Вопрос
Опухолевыми маркерами, которые могут определяться при аденогенном раке легкого являются
• 1. РЭА, СА 125, CYFRA 21-1
• 2. ПСА
• 3. АФП
• 4. СА 19-9
Правильный ответ: РЭА, СА 125, CYFRA 21-1
Опухолевые маркеры могут помочь в дифференциальной диагностике и оценке эффективности проводимого лечения. При раке легкого , в зависимости от его гистологической структуры, возможно определение следующих маркеров: нейронспецифическая энолаза (НСЕ) и раково-эмбриональный антиген (РЭА) при мелкоклеточном; цитокератиновый фрагмент (CYFRA 21-1), маркер плоскоклеточного рака SCC, РЭА при плоскоклеточном; РЭА, СА 125, CYFRA 21-1 при аденокарциноме; CYFRA 21-1, SCC, РЭА при крупноклеточном раке.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г. +
Раздел 2.5 иная диагностика стр. 18
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018
(1)
12. Вопрос
При аденокарциноме легкого применение монотерапии пембролизумабом в 1 линии лечения рекомендовано при уровне экспрессии PD-L1 +______+ %
• 1. >25
• 2. <1
• 3. 0-100
• 4. >50
Правильный ответ: >50
В качестве иммунотерапии 1 линии рекомендуется анти-PD-1 МКА пембролизумаб, показанный при распространенном НМРЛ с экспрессией PD-L1>=50% опухолевых клеток при отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK\ROS1.
* Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
+
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018
(1)
* Инструкция к препарату
Онкология - кейс 131
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
мужчина 55 лет обратился к врачу-онкологу
1.2. Жалобы
на периодически возникающий непродуктивный кашель
1.3. Анамнез заболевания
считает себя больным в течение последней недели, когда после флюорографического исследования, выполненного после переохлаждения, выявлена очаговая округлая тень в проекции верхней доли правого легкого.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания:
* курит в течение 35 лет по 1 пачке сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* онкологический анамнез отрицает
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 179 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы сухие, теплые. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Перкуторно границы средостения не расширены, над легкими – ясный легочный звук; в проекции верхней доли правого легкого некоторое притупление. Аускультативно – дыхание жесткое, проводится во все отделы, выслушиваются единичные сухие хрипы в верхних отделах справа. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 81/мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в пределах нормы.
При оценке показателей общего и биохимического анализа крови пациента за референсные значения вышел показатель количества лейкоцитов: 10,1 х 109/л (норма: 4-9 х 109/л).
Проведена рентгенография органов грудной полости в прямой проекции:
в проекции верхней доли правого легкого не позволяет исключить очаговую пневмонию верхней доли правого легкого (см фото)
qwertyuiop[
.jpg]
1. План обследования
1. Вопрос
Исходя из данных анамнеза и обследования при первом посещении, Ваши рекомендации по лечению заключаются в назначении
• 1. дезинтоксикационная терапия на 3-4 дня
• 2. физиотерапия на 10 дней
• 3. антибиотиков на 7 дней
• 4. нестероидные противовоспалительные средства на 5 дней
Правильный ответ: антибиотиков на 7 дней
Метаанализы, оценивавшие исходы лечения у пациентов с нетяжелой внебольничной пневмонией относительно коротким (<7 дней) и более длительным (>7 дней) курсом антибиотиков не выявили существенных различий между группами. В отдельных исследованиях при неосложненной ВП была продемонстрирована эффективность и более коротких курсов антибиотиков.
Клинические рекомендации МЗ РФ Внебольничная пневмония, 2018.
3.3. лечение амбулаторных пациентов
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества Внебольничная пневмония, 2018.
(1)
2. Вопрос
При повторном визите через 7 дней общее состояние пациента улучшилось, лейкоцитоз крови нормализовался, однако аускультативно сохраняются сухие хрипы в проекции верхней доли правого легкого и перкуторно обращает на себя внимание явное притупление легочного звука над верхушкой легкого. При контрольной рентгенографии в проекции верхней доли правого легкого сохраняется очаговая тень до 3-х см в диаметре. Других очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани не выявлено. Свободной жидкости, воздуха в плевральных полостях нет. Тень органов средостения не смещена.
Вы выписали пациенту направление на
• 1. остеосцинтиграфию
• 2. компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки
• 3. МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием
• 4. ЭКГ
Правильный ответ: компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки
КТ является стандартом уточняющей диагностики при первичных и метастатических опухолях легких. Очевидна более высокая диагностическая эффективность КТ по сравнению с обычными рентгенологическими методами. Она позволяет выявить опухоль, уточнить ее локализацию, и взаимоотношение с соседними органами, обеспечивает выполнение прицельной пункции опухоли, способствует выявлению метастазов органных опухолей в лимфоузлах средостения.
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
2.4. инструментальная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г.
(1)
4. Результаты обследования
4.1. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки
При исследовании органов грудной клетки в верхней доле правого легкого на границе 1 и 2 сегментов определяется узловое образование с неровными, четкими контурами, размером 17,5x19x26 мм, мягкотканной плотности. В язычковых сегментах левого легкого участки линейного фиброза. Пневматизация и васкуляризация легочной ткани не изменена. Жидкости в плевральных полостях нет. Трахея и крупные бронхи свободно проходимы, не деформированы. Стенки бронхов утолщены, уплотнены. Лимфатические узлы средостения: правые паратрахеальные лимфатические узлы – до 14 мм, лимфоузлы остальных групп не увеличены. Аорта, легочный ствол и их ветви не расширены. Листки перикарда тонкие, жидкости в полости перикарда нет. В стенках аорты, коронарных артерий определяются кальцинаты. Правая подключичная артерия отходит от дуги аорты дистальнее устья левой надключичной артерии, располагается кзади от пищевода.
3. Вопрос
Для постановки окончательного диагноза данному пациенту необходимо выполнить
• 1. МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием
• 2. остеосцинтиграфию
• 3. позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), в режиме «все тело»
• 4. функцию внешнего дыхания
Правильный ответ: позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), в режиме «все тело»
ПЭТ/КТ является методом уточняющей диагностики при первичных и метастатических опухолях (Приказ Департамента здравоохранения Москвы от 17.04.2017 № 289). онкологической практике. Это гибридный диагностический метод, позволяющий визуализировать не только анатомию и морфологию органов, но и определять метаболизм различных веществ в органах и тканях, таким
образом определяя патологические изменения на молекулярном уровне.
Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
2.4. инструментальная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г.
(1)
6. Результаты обследования
6.1. Позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), в режиме «все тело»
Исследование выполнено по протоколу от уровня фронтально-теменной зоны до подошвенной поверхности стоп. Отмечается физиологическое распределение радиофармпрепарата в головном мозге, миокарде левого желудочка, почках, фрагментарно по ходу мочеточников, мочевом пузыре, фрагментарно по ходу петель кишечника.
ГОЛОВА и ШЕЯ. Очагов патологического накопления РФП не выявлено. В веществе головного мозга патологических образований не определяется. Желудочки не расширены, срединные структуры не смещены. Патологических изменений со стороны мягких тканей шеи не выявлено. Щитовидная железа однородной структуры.
ОБЛАСТЬ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. В верхней доле правого легкого определяется узловое образование, общими размерами приблизительно 20x25 мм, с тяжами к костальной плевре, с гиперфиксацией РФП (SUVmax 8,7). На фоне участков двустороннего пневмофиброза других аналогичных образований в легочной паренхиме не выявлено. Просветы трахеи и крупных бронхов прослеживаются. Выпота в плевральных полостях не выявлено. Внутригрудные лимфоузлы: в увеличенных до 14 мм правых паратрахеальных лимфоузлах наблюдается гиперфиксация РФП (SUVmax 5,15), остальные лимфоузлы - не увеличены. Сердце и сосудистые структуры средостения не изменены. Выпота в полости перикарда не выявлено. Стенки коронарных артерий и грудного отдела аорты с кальцинированным компонентом. В грудных железах патологических образований не выявлено.
ОБЛАСТЬ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МАЛОГО ТАЗА. В органах и тканях брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза патологического повышения накопления РФП не отмечено. Желудок субоптимально наполнен, на этом фоне достоверных патологических изменений в его стенках не прослеживается. Печень не увеличена, однородной структуры. Плотность паренхимы в пределах нормы. Внутри- и внепеченочные протоки, сосуды - не расширены. Желчный пузырь удален. Поджелудочная железа не увеличена, с участками жировой трансформации, панкреатический проток не расширен. Селезенка не увеличена, в области переднего рога отмечается ее добавочная долька. Надпочечники не увеличены. Почки обычно расположены. В паренхиме левой почки отмечаются единичные простые кисты. Чашечно- лоханочные системы и мочеточники не расширены. В средней группе чашечек левой почки отмечается микролит до 3 мм. Органы малого таза без патологических изменений. Стенки брюшного отдела аорты и подвздошных артерий атеросклеротически изменены.
КОСТНАЯ СИСТЕМА И МЯГКИЕ ТКАНИ. В костях скелета патологического накопления РФП не отмечено. На фоне дегенеративно-дистрофических изменений костно-суставной системы очагов остеодеструкции не выявлено. Гиперкифоз грудного отдела позвоночника. В подкожной жировой клетчатке ягодичных областей с обеих сторон определяются постинъекционные петрификаты.
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* ПЭТ/КТ картина гиперметаболического узлового образования в верхней доле правого легкого с поражением правых паратрахеальных лимфоузлов. Других очагов патологической метаболической активности, подозрительных в отношении 18F-FDG позитивного неопластического процесса, не выявлено.
4. Вопрос
При выявлении таких изменений в легких пациенту необходимо назначить консультацию врача
• 1. аллерголога
• 2. хирурга
• 3. ревматолога
• 4. фтизиатра
Правильный ответ: фтизиатра
консультация врача-фтизиатра показана всем пациентам с очаговыми/инфильтративными изменениями легких, при отсутствии динамики на проводимое консервативное лечение с целью исключения/подтверждения туберкулеза
Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2018г.
3.3. лечение амбулаторных пациентов
Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2018г.
(1)
5. Вопрос
С целью морфологической верификации диагноза, а также уточнения N-статуса пациенту показано проведение
• 1. транстрахеальной эндоскопической пункции паратрахеальных лимфатических узлов справа под контролем ультразвука
• 2. торакоскопии, биопсии лимфатических узлов средостения
• 3. торакотомии, биопсии лимфатических узлов средостения под контролем зрения
• 4. медиастиноскопии, биопсии лимфатических узлов средостения
Правильный ответ: транстрахеальной эндоскопической пункции паратрахеальных лимфатических узлов справа под контролем ультразвука
На первом этапе уточнения N-статуса показано проведение манипуляции с помощью минимально инвазивной технологии.
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
2.4. инструментальная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г.
(1)
2. Диагноз
6. Вопрос
Предполагаемый основной диагноз
• 1. Туберкулома верхней доли правого легкого
• 2. Очаговый пневмофиброз верхней доли правого легкого
• 3. Периферический рак верхней доли правого легкого cT1cN2M0, IIIA ст.
• 4. Булла верхней доли правого легкого
Правильный ответ: Периферический рак верхней доли правого легкого cT1cN2M0, IIIA ст.
Критерии диагноза:
* Рентгенологические данные (по данным КТ и ПЭТ/КТ)
* Сохранение образования легкого на фоне проводимой антибиотикотерапии
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы после результатов консультаций врачей-специалистов
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
1.7 Стадирование
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г.
(1)
10. Диагноз
Периферический рак верхней доли правого легкого cT1cN2M0, IIIA ст.
3. Лечение
7. Вопрос
Верифицирован немелкоклеточный рак легкого с поражением группы паратрахеальных лимфатических узлов средостения (стадия 3А). В этом случае лечение пациента следует начинать с
• 1. неоадъювантной полихимиотерапии
• 2. хирургического лечения
• 3. гормонотерапии
• 4. лучевой терапии
Правильный ответ: неоадъювантной полихимиотерапии
Рекомендовано при поражении лимфатического коллектора N2 и отсутствии противопоказаний к проведению лекарственного лечения на первом этапе - неоадъювантная полихимиотерапия
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
3.1 Лечение больных немелкоклеточным раком легкого
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г.
(1)
8. Вопрос
По данным контрольного обследования после неоадъювантной полихимиотерапии отмечена положительная динамика. Дальнейшая тактика ведения этого пациента заключается в
• 1. проведение хирургического лечения, в случае отсутствия функциональной неоперабельности
• 2. проведение лучевого лечения, в случае отсутствия функциональной неоперабельности
• 3. строгое динамическое наблюдение до выявления признаков прогрессии
• 4. проведение еще 4-х курсов полихимиотерапии по прежней схеме
Правильный ответ: проведение хирургического лечения, в случае отсутствия функциональной неоперабельности
В случае стабилизации или положительного ответа после неоадъювантного лечения в случае рака легкого с поражением N2 коллектора, а также в случае отсутствия функциональной неоперабельности показано проведение хирургического лечения
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
3.1 Лечение больных немелкоклеточным раком легкого
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г.
(1)
9. Вопрос
Объем хирургической интервенции составит
• 1. верхняя лобэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией
• 2. пневмонэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией
• 3. нижняя билобэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией
• 4. сегментэктомия 1,2 сегментов правого легкого с медиастинальной лимфаденэктомией
Правильный ответ: верхняя лобэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией
Необходимым и достаточным стандартом хирургического лечения при раке легкого является анатомическая резекция в объеме лобэктомии при размерах патологического очага более 2 см, дополненная медиастинальной лимфаденэктомией.
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
3.1 Лечение больных немелкоклеточным раком легкого
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г.
(1)
10. Вопрос
Пациенту выполнено радикальное хирургическое лечение. Далее ему показано
• 1. реабилитационные санаторно-курортные мероприятия
• 2. динамическое наблюдение до признаков прогрессии
• 3. адъювантная химиотерапия в объеме 4 курса
• 4. проведение лучевой терапии род 2 гр, сод 60гр
Правильный ответ: адъювантная химиотерапия в объеме 4 курса
Неоадъювантная химиотерапия (2 курса) может рассматриваться у пациентов с IIIA стадией за счет N2 (доказанный морфологически или при ПЭТ/КТ) в качестве этапа комбинированного лечения [17]. Операцию необходимо выполнять не позднее 3-4 недель от последнего введения химиопрепаратов.
Адъювантная химиотерапия назначается во всех случаях N+ при отсутствии противопоказаний. Следует учитывать ослабленное состояние больных после операции.
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
3.1 Лечение больных немелкоклеточным раком легкого
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г.
(1)
11. Вопрос
Контрольное обследование в течение 1-ого года после завершения лечения по поводу опухолей средостения необходимо проводить каждые
• 1. 6 месяцев
• 2. 9 месяцев
• 3. 3 месяца
• 4. 1-2 месяца
Правильный ответ: 3 месяца
Наблюдение пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения немелкоклеточным раком легкого следует проводить каждые 3 месяца в течение первых трех лет и каждые 6 месяцев на четвертом и пятом году наблюдения с оценкой физикального состояния, УЗ исследования и выполнением компьютерной томографии. МРТ головного мозга и остеосцинтиграфия проводятся 1 раз в год. Через 5 лет после операции обследование проводится один раз в год.
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
5. Профилактика
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г.
(1)
4. Вариатив
12. Вопрос
При распространенном немелкоклеточном раке легкого в качестве иммунотерапии I линии применяется препарат пембролизумаб, показанный при
• 1. экспрессии PD-L1 ≥ 50% опухолевых клеток при наличии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1
• 2. экспрессии PD-L1 ≥ 50% опухолевых клеток при отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1
• 3. экспрессии PD-L1 ≥ 50% опухолевых клеток при наличии мутаций в генах EGFR или транслокации ROS1
• 4. экспрессии PD-L1 менее 50% опухолевых клеток при наличии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1транслокации ALK
Правильный ответ: экспрессии PD-L1 ≥ 50% опухолевых клеток при отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1
В качестве иммунотерапии I линии применяется анти-PD-1 МКА пембролизумаб, показанный при распространенном НМРЛ с экспрессией PD-L1 ≥ 50% опухолевых клеток при отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1. Пембролизумаб назначают в дозе 200 мг в/в 30 мин. каждые 3 нед.
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
3.1 лечение больных немелкоклеточным раком легкого
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г.
(1)
Онкология - кейс 132
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 68 лет поступил в химиотерапевтическое отделение онкологического диспансера
1.2. Жалобы
На кашель с трудно отделяемой мокротой, боли в спине.
1.3. Анамнез заболевания
В связи с вышеуказанными жалобами обратился к терапевту в поликлинику по месту жительства. Выполнена рентгенография позвоночника и грудной полости, выявлен компрессионный перелом Th6. С целью уточнения диагноза проведена КТ органов грудной полости, при которой в верхней доле правого легкого выявлено периферическое образование 43х56 мм, отмечено увеличение ипсилатеральных трехеобронхиальных л/у до 17х25 мм и бифуркационных л/у до 20х18 мм. Направлен в онкологический диспансер для дополнительного обследования и выработки тактики лечения. Выполнена сцинтиграфия костей скелета, КТ брюшной полости – отмечено накопление РФП в Th6, дополнительных зон поражения не зафиксировано.
1.4. Анамнез жизни
* Хронический бронхит, лекарственные препараты не принимает.
* Алкоголем не злоупотребляет, курил в течение 15 лет не более 5 сигарет в день. Не курит 35 лет.
* Профессиональных вредностей не имеет
* Аллергические реакции отсутствуют
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 16. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 70. АД 130/85 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется. Стул с наклонностью к запорам. Отмечается болезненность при пальпации в паравертебральной области на уровне Th5-Th8. Т тела 36,6°С. S тела 1,7 м2.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для получения морфологического диагноза методом обследования является
• 1. УЗИ средостения
• 2. трансторакальная пункция образования
• 3. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ)
• 4. бронхоскопия
Правильный ответ: трансторакальная пункция образования
При подозрении на N2 рекомендуется морфологическая верификация (трансбронхиальная/трансэзофагеальная пункция, медиастиноскопия, торакоскопия); при невозможности получения биопсийного материала рекомендуется ПЭТ-КТ.
Рекомендуется уточнение морфологической формы рака легкого – аденокарцинома/плоскоклеточный, в том числе, с использованием иммуногистохимического исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года) +
Раздел 2.4 инструментальная диагностика, Раздел 2.5 иная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого", 2018г.
(1) +
(2)
3. Результаты обследования
3.1. Трансторакальная пункция образования
Получен материал для морфологического исследования.
*Гистологические заключение*: аденокарцинома легкого, умеренно дифференцированная.
3.4. Бронхоскопия
Бронхи осмотрены до 5 порядка, патологии не выявлено. Признаков увеличения лимфоузлов средостения не отмечено.
2. Вопрос
Необходимыми дополнительными морфологическими методами исследования являются
• 1. определение мутаций в гене CHEK2
• 2. определение мутаций в генах BRCA1, BRCA2
• 3. иммуногистохимическое определение экспрессии Her2/neu
• 4. молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в гене EGFR
• 5. определение мутаций в гене NRAS
• 6. молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах ALK, ROS1
Правильные ответы: молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в гене EGFR; молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах ALK, ROS1
При выявлении неплоскоклеточного (в том числе диморфного) рака рекомендовано проведение молекулярно-генетических исследований (гистологический и цитологический материал) на наличие активирующих мутаций гена EGFR (19 и 21 экзоны) и транслокации ALK и ROS1.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года) +
Раздел 2.5 иная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого", 2018г.
(1)
При выявлении неплоскоклеточного (в том числе диморфного) рака рекомендовано проведение молекулярно-генетических исследований (гистологический и цитологический материал) на наличие активирующих мутаций гена EGFR (19 и 21 экзоны) и транслокации ALK и ROS1.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года) +
Раздел 2.5 иная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого", 2018г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в гене EGFR
Выявлена активирующая мутация в 19 экзоне гена EGFR
5.2. Молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах ALK, ROS1
Не выявлено мутаций в генах ALK, ROS1
2. Диагноз
3. Вопрос
Опираясь на результаты обследования можно поставить диагноз (TNM8)
• 1. А15. Туберкулез легких
• 2. С34. Периферический рак верхней доли правого легкого IVa ст., сT2bN2a2M1b
• 3. J13. Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
• 4. С 80. Метастатическое поражение легкого опухолью другой локализации
Правильный ответ: С34. Периферический рак верхней доли правого легкого IVa ст., сT2bN2a2M1b
* Данные УЗИ и КТ органов брюшной полости
* Данные бронхоскопии
* Морфологическое исследование
* Классификация злокачественных новообразований TNM8
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года) +
Раздел 1.6 классификация; Раздел 1.7 стадирование
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого", 2018г.
(1) +
(2)
7. Диагноз
С34. Периферический рак верхней доли правого легкого IVa ст., сT2bN2a2M1b
3. Лечение
4. Вопрос
На первом этапе лечения необходимо рекомендовать
• 1. выполнение ортопедического пособия
• 2. проведение симптоматической терапии
• 3. назначение химиотерапии, с купированием болевого синдрома при помощи ЛТ или анальгетиков
• 4. лобэктомию с лимфаденэктомией и последующей лучевой терапией на Th6
Правильный ответ: выполнение ортопедического пособия
С учетом наличия симптомов со стороны метастатического очага, потенциальной угрозы сдавления спинного мозга выполнение ортопедического пособия позволит создать условия для проведения последующего противоопухолевого лечения, а также улучшит качество жизни пациента.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года) +
Раздел 3.1 лечение больных немелкоклеточным раком легкого
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого", 2018г.
(1)
5. Вопрос
Как основной вид противоопухолевого лечения, рекомендована
• 1. лучевая терапия на все зоны поражения
• 2. химиотерапия двойной комбинацией на основе платиновых производных
• 3. таргетная терапия ингибиторами BRAF и MEK
• 4. таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназы
Правильный ответ: таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназы
При генерализованном раке легкого с наличием активирующих мутаций в гене EGFR основным видом терапии 1 линии является применение ингибиторов тирозинкиназы 1,2 или 3 поколения.
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии (2018)
6. Вопрос
В первой линии лекарственного лечения у этого пациента может быть использован
• 1. доцетаксел
• 2. траметиниб
• 3. дабрафениб
• 4. афатиниб
Правильный ответ: афатиниб
Для пациентов с мутациями гена гена EGFR в 19 или 21 экзонах в качестве терапии первой линии рекомендуются ингибиторы тирозинкиназы EGFR (гефитини, эрлотиниб, афатинию, осимертиниб). При выявлении мутации EGFR в 19 (Del) экзоне назначение афатиниба в первой линии позволяет увеличить общую выживаемость в сравнении с химиотерапией.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года) +
Раздел 3.1 лечение больных немелкоклеточным раком легкого
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого", 2018г.
(1)
7. Вопрос
Таргетным препаратом, который относится к ингибиторам тирозинкиназы EGFR является
• 1. вемурафениб
• 2. осимертиниб
• 3. олапариб
• 4. ипилимумаб
Правильный ответ: осимертиниб
Механизм действия: +
Осимертиниб является ингибитором тирозинкиназы. Это необратимый ингибитор тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), эффективный при наличии сенсибилизирующих мутаций гена EGFR и мутации Т790М. связанной с развитием резистентности к ингибиторам тирозинкиназы.
* Инструкция к препарату
* Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии, раздел «Поддерживающая терапия в онкологии» (2018)
8. Вопрос
Первая линия таргетной терапии при немелкоклеточном раке легкого может быть прекращена в случае
• 1. уменьшения размеров метастатических очагов на 20%
• 2. стабилизации заболевания в течении 3 и более месяцев с момента начала лечения
• 3. системного или симптомного прогрессирования заболевания
• 4. отсутствия токсических реакций
Правильный ответ: системного или симптомного прогрессирования заболевания
Рекомендуется проведение молекулярно-направленной (таргетной) терапии непрерывно до появления клинических признаков прогрессирования процесса. Однако при локальном прогрессировании (олигометастатический процесс, например в головном мозге) рекомендуется продолжение лечения ингибиторами тирозинкиназ с одновременной ЛТ или хирургическим удалением солитарного очага. Рекомендуется проводить лечение до прогрессирования заболевания и при бессимптомном прогрессировании может быть продолжено до появления симптомов заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года) +
Раздел 3.1 лечение больных немелкоклеточным раком легкого
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого", 2018г.
(1)
9. Вопрос
Наиболее характерным проявлением токсичности для ингибиторов тирозинкиназ рецептора EGFR, является
• 1. отек
• 2. кожная токсичность (пустулезная сыпь)
• 3. артериальная гипертензия
• 4. потеря слуха
Правильный ответ: кожная токсичность (пустулезная сыпь)
Гефитиниб: Побочные эффекты:
Наиболее частыми нежелательными явлениями, наблюдаемыми более чем в 20% случаев, являлись диарея, кожная (в т.ч. угревая) сыпь, зуд, сухости кожи. Обычно неблагоприятные реакции появляются в течение первого месяца применения препарата и, как правило, обратимы.
Эрлотиниб: Дерматологические реакции: очень часто - сыпь, сухость кожи, зуд, алопеция; часто - паронихии, трещины кожи, как правило, не носящие серьезного характера, в большинстве случаев ассоциированные с сыпью и сухостью кожи; нечасто – гиперпигментация, гирсутизм, изменения ресниц/бровей, ломкость и расслоение ногтей, зарегистрированы случаи буллезного эксфолиативного и сопровождающегося образованием волдырей поражения кожи, включая очень редкие случаи подозрения на развитие синдрома Стивенса-Джонсона (токсического эпидермального некролиза) в некоторых случаях с летальным исходом.
Афатиниб: Побочные эффекты:Центральная и периферическая нервная система: быстрая утомляемость, общая слабость, нарушение вкусовой чувствительности. Кроветворная система: анемия, лейкопения. Сердечно-сосудистая система: развитие сердечно-сосудистой недостаточности. Дыхательная система: ринорея, носовые кровотечения, одышка, кашель, дистресс-синдром. Органы чувств: конъюнктивит, "синдром сухого глаза". Костно-мышечная система: боль в пояснице, спазмы мышц. Пищеварительная система: диарея. Кожа: сыпь, акне, сухость кожи, патологические изменения ногтей. Обмен веществ: снижение аппетита, уменьшение массы тела, обезвоживание. Аллергические реакции.
Осиметриниб: Побочные эффекты: Информация о профиле безопасности препарата Тагриссо отражает опыт его применения у 690 пациентов НМРЛ с мутацией Т790М, которые ранее получали терапию ингибитором тирозинкиназы EGFR. Все эти пациенты принимали препарат в дозе 80 мг в сутки в рандомизированном исследовании III фазы (вторая линия терапии в исследовании AURA 3) и двух исследованиях, проводимых в одной группе (AURAex и вторая или последующие линии терапии в исследовании AURA 2). Большинство нежелательных реакций были 1 или 2 степени тяжести. Наиболее частыми нежелательными лекарственными реакциями были диарея (44%) и сыпь (41%). Нежелательные явления 3 и 4 степени тяжести в обоих исследованиях составили 26% и 2%, соответственно, 2,3% пациентов, получавших препарат Тагриссо в дозе 80 мг в сутки, потребовалось снижение дозы из-за развития нежелательных лекарственных реакций. У 6,5% пациентов терапия была прекращена из-за развития нежелательных реакций или отклонений в лабораторных показателях.
* Инструкция к препаратам
* Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии, раздел «Поддерживающая терапия в онкологии» (2018)
4. Вариатив
10. Вопрос
Мутацией в гене EGFR, которую необходимо определять при системном прогрессировании опухолевого процесса на фоне приема ингибиторов тирозинкиназ 1 и 2 поколения, является
• 1. T790M (20 экзон)
• 2. L858R (21 экзон)
• 3. мутация в 18 экзоне
• 4. делеция в 19 экзоне
Правильный ответ: T790M (20 экзон)
У пациентов с драйверной мутацией EGFR и прогрессированием на фоне таргетной терапии необходимо определить характер прогрессирования: системное, индолентное или локальное (олигопрогрессия). При системном прогрессировании, пациенты с ECOG 0-1: рекомендуется определение мутации Т790М.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года) +
Раздел 3.1 лечение больных немелкоклеточным раком легкого
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого", 2018г.
(1)
11. Вопрос
При аденогенном раке легкого могут определяться опухолевые маркеры
• 1. РЭА, СА 125, CYFRA 21-1
• 2. ПСА
• 3. АФП
• 4. СА 19-9
Правильный ответ: РЭА, СА 125, CYFRA 21-1
Опухолевые маркеры могут помочь в дифференциальной диагностике и оценке эффективности проводимого лечения. При раке легкого , в зависимости от его гистологической структуры, возможно определение следующих маркеров: нейронспецифическая энолаза (НСЕ) и раково-эмбриональный антиген (РЭА) при мелкоклеточном; цитокератиновый фрагмент (CYFRA 21-1), маркер плоскоклеточного рака SCC, РЭА при плоскоклеточном; РЭА, СА 125, CYFRA 21-1 при аденокарциноме; CYFRA 21-1, SCC, РЭА при крупноклеточном раке.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года) +
Раздел 2.5 иная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого", 2018г.
(1)
5. Лечение
12. Вопрос
При аденокарциноме легкого применение монотерапии пембролизумабом в 1 линии лечения рекомендовано при уровне экспрессии PD-L1 +_____+%
• 1. >50
• 2. <1
• 3. >25
• 4. 0-100
Правильный ответ: >50
В качестве иммунотерапии 1 линии рекомендуется анти-PD-1 МКА пембролизумаб, показанный при распространенном НМРЛ с экспрессией PD-L1>=50% опухолевых клеток при отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK\ROS1.
* Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии (2018)
* Инструкция к препарату
Онкология - кейс 133
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 60 лет обратилась к врачу-онкологу.
1.2. Жалобы
На примесь крови и слизи в кале, умеренные боли в гипогастрии.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 5 месяцев, когда проходила обследование по поводу ВБНК справа, была выявлена анемия (HGB=72 г/л). При обследовании на ФКС выявлена опухоль средне-ампулярного отдела прямой кишки. На МРТ выявлено 3 метастатических лимфоузла в мезорэктальной клетчатке до 2 см в диаметре, опухоль среднеампулярного отдела прямой кишки с прорастанием субсерозного слоя, около 4 см по протяжению. Пациентке выполнена конформная лучевая терапия РОД=2,4 Гр до СОД=50 Гр на зону опухоли и СОД=44 Гр на пути лимфооттока на фоне радиомодификации капецитабином.
1.4. Анамнез жизни
В анамнезе у пациентки 7 лет назад аппендэктомия по поводу острого аппендицита
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 68 кг, рост 161 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Молочные железы симметричны, без визуальных и пальпаторных симптомов опухолевой и иной патологии. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 17 уд в мин. Ро2 99%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 76 уд в мин, АД 125/70 мм рт. ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
К основным методам обследования для постановки диагноза относятся
• 1. тотальная колоноскопия с биопсией
• 2. обзорная рентгенография брюшной полости
• 3. физикальный осмотр с пальцевым исследованием
• 4. определение уровня онкомаркеров РЭА, СА 19.9
• 5. позитронно-эмиссионная компьютерная томография ПЭТ/КТ
• 6. R-органов грудной клетки
Правильные ответы: тотальная колоноскопия с биопсией; физикальный осмотр с пальцевым исследованием; определение уровня онкомаркеров РЭА, СА 19.9
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке прямой кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценку нутритивного статуса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. обзорная рентгенография брюшной полости
• 2. тотальная колоноскопия с биопсией
• 3. позитронно-эмиссионная компьютерная томография ПЭТ/КТ
• 4. определение уровня онкомаркеров РЭА, СА 19.9
Правильный ответ: тотальная колоноскопия с биопсией
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке прямой кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Предполагаемым основным диагнозом является Рак прямой кишки
• 1. cT4N1M0 ст. III, кл. гр. 2
• 2. cT3N1M0 ст. III, кл. гр. 2 Состояние после неоадъювантного курса конформной лучевой терапии с РОД=2,4 Гр до СОД=55 Гр на зону опухоли и СОД=48 Гр на пути лимфооттока на фоне радиомодификации капецитабином
• 3. cT4N1M0 ст. III, состояние после химиолучевой терапии, кл. гр. 2
• 4. cT3N1M0 ст. III кл. гр 2. Состояние после неоадъювантного курса конформной лучевой терапии с РОД=2,4 Гр до СОД=50 Гр на зону опухоли и СОД=44 Гр на пути лимфооттока на фоне радиомодификации капецитабином
Правильный ответ: cT3N1M0 ст. III кл. гр 2. Состояние после неоадъювантного курса конформной лучевой терапии с РОД=2,4 Гр до СОД=50 Гр на зону опухоли и СОД=44 Гр на пути лимфооттока на фоне радиомодификации капецитабином
Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальной и лабораторной диагностики.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
3. Лечение
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. магнитно-резонансную томографию малого таза, спиральную компьютерную томографию СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости
• 2. эхокардиографию ЭхоКГ
• 3. электрокардиографию ЭКГ
• 4. ирригоскопию
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию малого таза, спиральную компьютерную томографию СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости
Рекомендуется выполнить МРТ малого таза перед планированием химиолучевой терапии и перед хирургическим лечением
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
Рекомендуется до начала лечения выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства либо КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
(2)
Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки либо КТ органов грудной клетки.
(3)
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациентки должно проводиться в +_____________+ условиях
• 1. стационарных
• 2. амбулаторных («дневной стационар»)
• 3. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 4. амбулаторных (на дому)
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара.
ПРИКАЗ ОТ 4 АВГУСТА 2023 ГОДА N 414Н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОМ НОВООБРАЗОВАНИИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
(1)
6. Вопрос
Пациентке показано +_____________+ лечение
• 1. хирургическое
• 2. химиолучевое
• 3. лучевое
• 4. химиотерапевтическое
Правильный ответ: хирургическое
При локализованном и местнораспространенном раке прямой кишки II–III стадий (Т1-2N1-2M0, T3-4N0-2M0, T2N0M0 при нижнеампулярной локализации опухоли) рекомендуется проведение предоперационной лучевой/химиолучевой терапии и последующего радикального хирургического лечения в объёме тотальной или парциальной мезоректумэктомии
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
Пациентке показано оперативное вмешательство в следующем объеме
• 1. брюшно-анальная резекция
• 2. передняя резекция прямой кишки, превентивная илеостомия
• 3. брюшно-промежностная экстирпация
• 4. резекция сигмовидной кишки
Правильный ответ: передняя резекция прямой кишки, превентивная илеостомия
Рекомендуется выполнять следующие стандартные объёмы оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки: чрезбрюшная резекция прямой кишки, низкая чрезбрюшная резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки, операция Гартмана, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Мобилизация прямой кишки должна выполняться только острым путём (в том числе с использованием электрохирургических и ультразвуковых инструментов высокой энергии) с соблюдением принципов тотальной или частичной мезоректумэктомии (необходим удаление мезоректума не менее 5 см дистальнее опухоли) с сохранением тазовых вегетативных нервов. Формирование колоректального анастомоза предпочтительно делать с использованием циркулярного сшивающего аппарата, для пересечения кишки – использовать линейно-режущие сшивающие аппараты.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в периоперационном периоде, относятся
• 1. ингибиторы протоновой помпы
• 2. бронхолитики
• 3. антибиотики
• 4. муколитики
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации». «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
4. Диагноз
9. Вопрос
Пациенке может быть поставлен диагноз Рак среднеампулярного отдела прямой кишки
• 1. cT4N1M0G1 Состояние после неоадъювантного курса конформной лучевой терапии с РОД=2,4 Гр до СОД=50 Гр на зону опухоли и СОД=44 Гр на пути лимфооттока на фоне радиомодификации капецитабином. I степень регрессии опухоли (полная регрессия) TRG1 по Mandart. урTхN1aМ0R0 ст. III кл. гр. 2
• 2. cT3N1M0G1 Состояние после неоадъювантного курса конформной лучевой терапии с РОД=2,4 Гр до СОД=50 Гр на зону опухоли и СОД=44 Гр на пути лимфооттока на фоне радиомодификации капецитабином. I степень регрессии опухоли (полная регрессия) TRG1 по Mandart. урTхN1aМ0R0 ст.III кл. гр. 2
• 3. cT3N1M0G1 Состояние после неоадъювантного курса конформной лучевой терапии с РОД=2,6 Гр до СОД=55 Гр на зону опухоли и СОД=44 Гр на пути лимфооттока на фоне радиомодификации капецитабином. I степень регрессии опухоли (полная регрессия) TRG1 по Mandart. урTхN1aМ0R0 ст. III, кл. гр. 2
• 4. pT3N0M0 G2,R0, st.IIA
Правильный ответ: cT3N1M0G1 Состояние после неоадъювантного курса конформной лучевой терапии с РОД=2,4 Гр до СОД=50 Гр на зону опухоли и СОД=44 Гр на пути лимфооттока на фоне радиомодификации капецитабином. I степень регрессии опухоли (полная регрессия) TRG1 по Mandart. урTхN1aМ0R0 ст.III кл. гр. 2
Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальной и лабораторной диагностики.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
5. Вариатив
10. Вопрос
Пациентке после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. дистанционную лучевую терапию на зону удаленной опухоли
• 2. адьювантную иммунотерапию препаратами рекомбинатных интерферонов
• 3. адьювантную химиотерапию
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: адьювантную химиотерапию
Рекомендовано назначать адъювантную химиотерапию в зависимости от проведения предоперационной химиолучевой терапии. В случаях предоперационного химиолучевого лечения, назначение адъювантной химиотерапии основано на результатах патоморфологического исследования. При ypT3-4N0 или ypТ1-4N+ проводится адъювантная химиотерапия по схеме XELOX или FOLFOX, суммарно до 6 месяцев терапии (включая и длительность предоперационного лечения). При ypT1-2N0 проводится адъювантная химиотерапия фторпиримидинами в монорежиме (в случае отсутствия высокого уровня микросателлитной нестабильности в опухоли). При ypT0N0 адъювантная химиотерапия не проводится. При pT3-4N0 или pT1-3N1-2 в случае, если лучевая терапия не была проведена до операции, адъювантная химиотерапия в таком случае назначается по рекомендациям лечения рака ободочной кишки
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
11. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациентке показано с периодичностью 1 раз в +_____+ месяца(ев) первые 2 года
• 1. 6-12
• 2. 4-5
• 3. 8-9
• 4. 3-6
Правильный ответ: 3-6
В первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Колоноскопию рекомендовано выполнять через +_______________________+ после резекции первичной опухоли
• 1. 6 месяцев
• 2. 2 и 3 года
• 3. 6 месяцев и 1 год
• 4. 1 и 3 года, далее каждые 5 лет
Правильный ответ: 1 и 3 года, далее каждые 5 лет
Обследование пациента включает следующие мероприятия:
* колоноскопия через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет с целью выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки. При выявлении полипов колоноскопия выполняется ежегодно. В случае если до начала лечения колоноскопия не была выполнена по причине стенозирующей опухоли, она производится через 3‑6 месяцев после ее резекции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 134
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка 48 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
1.2. Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, слабо купирующиеся анальгетиками, тошноту, рвоту, спастические боли в правой ноге и на чувство онемения в правой руке, нарушение бокового зрения слева.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной с апреля 2013 года, когда самостоятельно обнаружила опухоль в правой молочной железе. При обследовании по месту жительства по данным маммографии заподозрен рак правой молочной железы. Направлена в поликлинику онкологического центра. При дообследовании диагностирован и цитологически подтвержден рак правой молочной железы T1N0M0 I ст.:
22.05.2013г. Маммография: на границе верхних квадрантов правой молочной железы определяется неправильной формы узловое образование с нечеткими тяжистыми контурами размерами 1,3х1,4х1,8 см, с тяжами в окружающие ткани. На фоне узла визуализируется скопление сгруппированных плеоморфных микрокальцинатов.
14.05.2013 г. УЗИ брюшной полости, малого таза: данных за метастатическое поражение органов нет.
23.05.2013г Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
24.06.2013г. Радиоизотопное исследование костей скелета: патологии не выявлено. Больная госпитализирована в хирургическое отделение для оперативного лечения.
*Проведено лечение:*
04.06.2013 г секторальная резекция правой молочной железы. +
*Гистологическое заключение*: опухолевый узел размерами 1,5х1,2х1,4 см представлен разрастаниями инфильтративного рака неспецифического типа альвеолярно-солидного строения, 2 ст. злокачественности с наличием раковых эмболов в просвете лимфатических щелей, в 8 регионарных лимфоузлах без признаков опухолевого роста.
ИГХ-исследование: РЭ- 0 баллов. РП: 0 баллов. Her2/neu: 0 баллов, Кi67 - 25%.
С мая по август 2013 года проведено 4 курса ПХТ по схеме: Циклофосфан -600 мг/м2 (1000 мг) в/в капельно + Доцетаксел - 75мг/м2 (120 мг) в/в капельно.
С 03.10.2013 г по 14.11.2013 г проведен курс дистанционной лучевой терапии на область оставшейся части правой молочной железы, РОД-2 Гр., СОД-50 Гр. + буст на ложе удаленной опухоли: РОД-2,5 Гр., СОД-12,5 Гр. +
Осложнения: кожные реакции в конце курса ЛТ в виде гиперпигментации. Далее пациентка наблюдалась и периодически проходила обследование в онкологическом центре, отмечалась ремиссия заболевания.
В декабре 2016 года появились жалобы на выраженные головные боли, тошноту, рвоту, спастические боли в правой ноге и на чувство онемения в правой руке, нарушение бокового зрения слева. При обращении к неврологу в поликлинике по месту жительства рекомендовано и проведено КТ исследование головного мозга с контрастным усилением, при котором выявлено образование в правой затылочной доле. Больная направлена в поликлинику онкологического центра, индекс Карновского 70 % на момент обращения.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: гипертоническая болезнь 2 ст., варикозное расширение вен нижних конечностей.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей нет.
* аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез отягощен по раку молочной железы (по материнской линии).
1.5. Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 65 кг, рост 165 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Данные осмотра молочных желез: Правая молочная железа деформирована вследствие ранее выполненной радикальной резекции. Послеоперационный рубец без признаков воспаления, рецидива заболевания. Ткань оставшейся части правой молочной железы без узловых образований. Кожа, сосок и ареола правой молочной железы не изменены. В ткани левой молочной железы без узловых образований. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 75/мин, АД 120/85 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
Неврологический статус: Сознание ясное. Больная ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Критика сохранена. Умеренно выраженные головные боли. ЧМН: обоняние не нарушено, глазодвигательных нарушений нет, зрачки D=S, округлой формы, анизокории нет; фотореакции на свет (прямые и содружественные) живые, равномерные с обеих. Левосторонняя гемианопсия. Системное головокружение и вестибулярная атаксия не определяются. Функция глотания не нарушена. Двигательная сфера: без патологии. Суставно-мышечное чувство сохранено. Координаторные пробы выполняет относительно удовлетворительно. Менингеальные симптомы отрицательные.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования
• 1. КТ головного мозга с контрастным усилением
• 2. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с метионином
• 3. УЗ-допплерография в импульсном режиме парных сосудов
• 4. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст).
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Результаты
3.1. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением: в правой затылочной доле определяется овальной формы объемное образование гетерогенной структуры за счет комбинации участков кистозной структуры, мягкотканого компонента с зонами геморрагической дегенерации преимущественно по периферии образования, с неровными, относительно четкими границами, общими размерами 40,5х25,0х30,0 мм. Образование окружено по периферии выраженным отеком мозгового вещества, распространяющимся на вещество лобно-теменно-височной области, таламус и область базальных ядер, максимальной шириной до 70 мм. Масс-эффект представлен смещением срединных структур влево на 13,5 мм, компрессией и деформацией правого бокового и 3-го желудочков.
*Заключение:* МР-картина супратенториального объемного образования затылочной доли справа, учитывая анамнез заболевания вторичного генеза, с признаками некротической дегенерации и участками кровоизлияний в структуре метастаза, с выраженным вазогенным отеком. Поперечная дислокация срединных структур.
2. Вопрос
Выберите необходимые для оценки распространенности процесса инструментальные методы обследования
• 1. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
• 2. МР-диффузия всего тела (онкопоиск)
• 3. МРТ опорно-двигательного аппарата с контрастированием
• 4. сцинтиграфия костей скелета
• 5. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузлов
• 6. рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Правильные ответы: сцинтиграфия костей скелета; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузлов; рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
При операбельном РМЖ сцинтиграфия скелета выполняется в случае
наличия болей в костях либо повышенном уровне ЩФ. При местно-распространенном и метастатическом РМЖ показано выполнение данного исследования всем больным.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России
и Российского общества клинической онкологии Рак молочной железы (2018 г) раздел 2.4. Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфоузлов и малого таза.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2018) , раздел 2.1. Диагностика
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2018) , раздел 2.1. Диагностика
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, периферических лимфоузлов
Печень не увеличена, КВР правой доли 14.5 см. Контуры неровные, структура паренхимы с признаками диффузных дистрофических изменений, в доступных визуализации отделах очаговые изменения не определяются. Вены портальной системы не расширены, сосудистый рисунок не изменен. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. В области ворот печени без патологических образований. Желчный пузырь обычных размеров, конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена, контуры неровные, четкие. Структура однородная, узловые образования не определяются. Главный панкреатический проток не расширен. Селезенка в размерах не увеличена, эхогенность не изменена. Структура паренхимы однородная, очаговые изменения не определяются. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Почки расположены типично, не увеличены, контуры четкие, ровные. Патологические образования не визуализируются. Соотношение паренхимы и почечного синуса сохранено, чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не определяются. Мочеточники не визуализируются. Надпочечники не визуализируются. Парааортальные, паракавальные, подвздошные лимфоузлы не визуализируются. В шейно-надключичных, в подключичных, подмышечных, паховых областях с обеих сторон патологически измененные лимфоузлы не визуализируются. Малый таз (ТВ УЗИ): Культя влагалища без признаков опухолевой патологии. Патологические образования в малом тазу не определяются. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.
5.2. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
В лёгких без очаговых и инфильтративных изменений. Патологических изменений лёгочного рисунка не выявлено. Корни лёгких структурны, не расширены. Срединная тень расположена центрально, не расширена, ретростернальное пространство свободно.
Выпота в плевральных полостях не выявлено.
*Заключение:* патологических изменений в органах грудной клетки не выявлено.
5.3. Сцинтиграфия костей скелета
На обзорных сцинтиграммах явных очагов повышенного накопления радиофармпрепарата (РФП) не выявлено.
*Заключение:* на момент исследования признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено.
2. Диагноз
3. Вопрос
Данной больной на основании анамнеза и проведенного обследования можно поставить диагноз
• 1. ПМЗО: 1) Рак правой молочной железы T1N0M0 I стадия. Состояние после комплексного лечения в 2013 году. 2)Глиобластома.
• 2. ПМЗО: 1) Рак правой молочной железы T1N0M0 I стадия. Состояние после комплексного лечения в 2013 году. 2)Менингиома
• 3. Рак правой молочной железы T1N0M0 I стадия. Состояние после комплексного лечения в 2013 году. Прогрессирование заболевания в декабре 2016 года: метастаз в правую затылочную долю.
• 4. ПМЗО: 1) Рак правой молочной железы T1N0M0 I стадия. Состояние после комплексного лечения в 2013 году. 2)Невринома
Правильный ответ: Рак правой молочной железы T1N0M0 I стадия. Состояние после комплексного лечения в 2013 году. Прогрессирование заболевания в декабре 2016 года: метастаз в правую затылочную долю.
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: в 2013 году пациентка проходила лечение по поводу рака молочной железы.
* Описание МРТ головного мозга: МР-картина супратенториального объемного образования затылочной доли справа, учитывая анамнез заболевания вторичного генеза, с признаками некротической дегенерации и участками кровоизлияний в структуре метастаза, с выраженным вазогенным отеком. Поперечная дислокация срединных структур. Неврологический дефицит: общемозговая симптоматика, левосторонняя гемианопсия.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
7. Диагноз
Рак правой молочной железы T1N0M0 I стадия. Состояние после комплексного лечения в 2013 году. Прогрессирование заболевания в декабре 2016 года: метастаз в правую затылочную долю.
4. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо провести
• 1. морфологическое исследование
• 2. стереотаксическую биопсию опухоли
• 3. биохимический анализ крови
• 4. анализ крови на са125
Правильный ответ: морфологическое исследование
Предпочтение отдают ИГХ–методу.
Результат определения рецепторного статуса должен включать данные о процентном содержании РЭ+ и РП+ клеток и интенсивности окрашивания. Одновременно ИГХ–методом должны быть определены уровни экспрессии HER2 и Ki67, которые также
учитываются при планировании терапии. При спорном результате ИГХ–анализа HER2 следует провести определение амплификации гена HER2 методом in situ гибридизации (FISH или CISH).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России
и Российского общества клинической онкологии Рак молочной железы (2018 г) , раздел Диагностика 2.3.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Выбор тактики лечения пациентки определяется на основании
• 1. электроэнцефалограммы
• 2. кт головного мозга с контрастным усилением
• 3. консультации окулиста
• 4. неврологического дефицита
Правильный ответ: неврологического дефицита
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел Лечение 3.1.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Метастатическое поражение головного мозга"(2018 г)
(1)
6. Вопрос
На 1- м этапе пациентке показано
• 1. хирургическое лечение
• 2. химиотерапия
• 3. стереотаксическая радиохирургия на область церебрального метастаза
• 4. циторедуктивная операция
Правильный ответ: хирургическое лечение
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел Лечение 3.1.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Метастатическое поражение головного мозга"(2018 г)
(1)
7. Вопрос
Следующим этапом лечения пациентки будет
• 1. иммунотерапия
• 2. гормонотерапия
• 3. стереотаксическая радиохирургия
• 4. лучевая терапия
Правильный ответ: лучевая терапия
При одиночном / солитарном очаге максимальным размером >2,5 см — хирургическое удаление с последующим локальным облучением ложа удалённой опухоли или облучением всего головного мозга.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018), раздел Лечение 4.1.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018)
(1)
8. Вопрос
На 3- м этапе лечения пациентке показано
• 1. химиотерапия капецитабином
• 2. гормонотерапия: Тамоксифен 20 мг/сутки внутрь ежедневно
• 3. таргетная терапия: Бевацизумаб 5–10 мг / кг в / в в каждые 2 недели
• 4. таргетная терапия: Трастузумаб 6 мг / кг в / в (нагрузочная доза 8 мг / кг) 1 раз в 3 нед. или 2 мг / кг в / в (нагрузочная доза 4 мг / кг) еженедельно + ХТ до прогрессирования или неприемлемой токсичности
Правильный ответ: химиотерапия капецитабином
Рекомендовано выбор варианта лекарственной терапии осуществлять с учетом биологических маркеров (РЭ и РП, HER2, Ki67) и клинико-анамнестических особенностей больного и включает химио- и/или гормонотерапию, которые могут дополняться таргетной терапией по показаниям.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России
и Российского общества клинической онкологии Рак молочной железы (2018 г), раздел Лечение 3.3.2.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
При раке молочной железы без гиперэкспрессии HER2, РЭ, РП проводится химиотерапия (1-я линия) в режиме: Капецитабин 2000 мг / м² / сут. внутрь в 1–14‑й дни каждые 3 недели до прогрессирования или неприемлемой токсичности.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018), раздел Лечение 4.2.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018)
(1)
9. Вопрос
Оценка эффекта лекарственного лечения проводится
• 1. после каждого курса химиотерапии
• 2. на основании данных осмотра невролога
• 3. один раз в 6 месяцев
• 4. каждые 2–3 месяца.
Правильный ответ: каждые 2–3 месяца.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018), раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018)
(1)
Оценка эффективности лечения при МГМ проводится по критериям RANO (табл.). Оценка эффективности лечения экстракраниального опухолевого процесса проводится по критериям RECIST.
|===
| |Полная регрессия |Частичная регрессия| Стабилизация| Прогрессирование
болезни
|Измеряемые очаги (>1,0 см)| Нет |Уменьшение на ≥30 % суммы наибольших размеров измеряемых очагов в срав нении с исходными данными |Уменьшение на <30 % или увеличение на ≤20 % суммы наибольших размеров измеряемых очагов в сравнении с исходными данными| Увеличение на ≥20 % суммы наибольших размеров измеряемых очагов в срав-нении с исходным данными
|Неизмеряемые очаги (<1,0 см)| Нет |Стабильны или уменьшаются| Стабильны или уменьшаются| Появление новых очагов (если ранее не выявлялись и стали определяться как минимум в двух проекциях)
|Новые очаги| Нет |Нет| Нет| Появление новых очагов
|Кортикостероиды| Нет| Доза стабильна или снижается |Доза стабильна или снижается| Не оцениваются
|Неврологическое состояние |Стабильно или улучшилось| Стабильно или улучшилось |Стабильно или улучшилось| Ухудшилось
|Критерии оценки эффекта |Сочетание всех факторов| Сочетание всех факторов| Сочетание всех факторов |Наличие любого из указанных факторов
|===
10. Вопрос
Режимом противоопухолевой лекарственной терапии при прогрессировании процесса в головном мозге является
• 1. химиотерапия: Гемцитабин+Цисплатин
• 2. Иринотекан 65 мг / м² в / в в 1‑й и 8‑й дни+ Цисплатин 80 мг / м²
в / в 1‑й день, каждые 3 недели, до 6 курсов
• 3. Топотекан 4 мг / м² в / в в 1‑й, 8‑й и 15‑й дни, каждые 4 недели, до
6 курсов
• 4. Этопозид 100 мг / м² в / в в 1‑й, 2‑й, 3‑й дни + Карбоплатин AUC5 в / в в 1‑й день, каждые 3 недели, до 6 курсов
Правильный ответ: химиотерапия: Гемцитабин+Цисплатин
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018), раздел Лечение 4.2.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018)
(1)
У ранее леченных больных, при рецидиве опухолевого процесса в головном мозге после ЛТ, у больных с тройным негативным раком молочной железы проводится химиотерапия (2-я линия) в режиме: Гемцитабин 1000 мг / м² в / в в 1‑й и 8‑й дни + Цисплатин 40 мг / м² в / в в 1‑й и 8‑й дни каждые 3–4 недели, до 6 курсов.
11. Вопрос
После проведенного лечения, в качестве комплексного обследования рекомендовано проведение
• 1. МРТ головного мозга с контрастным усилением, МР-диффузия всего тела, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, анализы крови на SCC, СА125, консультация невролога
• 2. МРТ головного мозга с контрастным усилением, маммография, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ
• 3. КТ головного мозга без контрастного усиления, ЭЭГ, ПЭТ/КТ всего тела, МТ органов малого таза, МР-диффузия всего тела, УЗИ органов забрюшинного пространства, консультация окулиста
• 4. КТ головного мозга с контрастным усилением, МРТ опорно-двигательного аппарата с контрастированием, перфузионная МСКТ головного мозга, ЭГДС, колоноскопия
Правильный ответ: МРТ головного мозга с контрастным усилением, маммография, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018), раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018)
(1)
Объём обследования включает выяснение жалоб, физикальное
обследование, МРТ головного мозга с в / в контрастированием каждые 3 месяца.
Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с особенностями первичного заболевания, ставшего источником метастазирования в головной мозг.
12. Вопрос
Проведение реабилитации пациентке после противоопухолевого лечения
• 1. рекомендовано
• 2. рекомендовано даже при отсутствии неврологического дефицита
• 3. нецелесообразно
• 4. рекомендовано при продолжительной ремиссии заболевания
Правильный ответ: рекомендовано
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 4. Реабилитация.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Метастатическое поражение головного мозга"(2018 г)
(1)
Реабилитационные мероприятия у пациентов с метастазами в головной мозг проводятся после проведения лечения. Объем реабилитационных мероприятий определяется степенью выраженности неврологического дефицита и проводится в специализированных лечебно-реабилитационных отделениях.
Онкология - кейс 135
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больная К. 62 лет обратилась на прием к гинекологу.
1.2. Жалобы
на общую слабость, снижение массы тела на 7 кг за последние 4 месяца, периодические ноющие боли в эпигастральной области, тошноту, тянущие боли внизу живота, увеличение живота в размере за последний месяц.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение последних 6 месяцев, когда впервые отметила общую слабость, тянущие боли внизу живота, чувство тяжести после приема пищи, самостоятельно принимала спазмолитические и обезболивающие препараты с незначительным положительным эффектом.
В связи с нарастанием болей внизу живота, увеличением живота в объеме, обратилась за медицинской помощью. Похудела на 7 кг в течение 4 месяцев.
1.4. Анамнез жизни
В течении последних 5 лет наблюдалась у гастроэнтеролога по поводу язвенной болезни желудка. Тяжелые сопутствующие заболевания отрицает. Периодически отмечала боли в желудке на фоне нерегулярного питания. Рекомендации гастроэнтеролога не выполняла. Вредные привычки отрицает. Дед по линии отца умер от рака желудка.
1.5. Объективный статус
При осмотре: пациентка пониженного питания, рост 162 см, вес 63 кг. Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности, тургор кожи несколько снижен. Тоны сердца приглушены, АД 135/90 мм рт. ст., пульс 72 уд/мин. Язык влажный, без налета. Живот не вздут, мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастральной области, увеличен в объеме за счет скопления асцитической жидкости. Аускультативно перистальтика ясная. При осмотре на кресле: Per rectum – на высоте пальца патологии не выявлено, на перчатке следы кала физиологичной окраски. Гинекологический осмотр: при бимануальном исследовании правые придатки увеличены в размере, при пальпации болезненные.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. общий анализ крови
• 2. общий анализ мочи
• 3. коагулограмма
• 4. биохимический анализ крови
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови
Рекомендуется выполнять минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4., исследование свертывающей системы крови, анализ мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
• 2. рентгеноконтрастное исследование желудка
• 3. КТ органов брюшной полости, малого таза
• 4. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейно-надключичных лимфатических узлов, малого таза
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
ЭГДС - основной метод обследования желудка, позволяющий с высокой чувствительностью и специфичностью выявить опухолевое поражение, осуществить забор материала для морфологической верификации, а также оценить риск развития осложнений (стеноз, кровотечение, перфорация). Прочие методы инструментальной диагностики (рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография) являются уточняющими в оценке распространенности опухолевого процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Данному пациенту на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования можно поставить диагноз
• 1. Рак кардиального отдела желудка cT3N0M1, IV стадия
• 2. GIST (Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка)
• 3. Хроническая язва желудка
• 4. Лимфома желудка
Правильный ответ: Рак кардиального отдела желудка cT3N0M1, IV стадия
Критерии диагноза:
* Клинические данные (потеря массы тела, боли в эпигастральной обл и внизу живота, асцит, тошнота)
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы
* Анемия, гипоальбуминемия.
* По данным эндоскопического исследования определяется опухолевая инфильтрация стенки желудка в субкардиальном отделе с участками изъязвления на поверхности
* По данным УЗИ, КТ брюшной полости и малого таза определяется метастаз Крукенберга
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
(2)
4. Вопрос
При раке желудка наиболее частым гистологическим вариантом опухоли является
• 1. аденокарцинома
• 2. карциносаркома
• 3. смешанный железисто-плоскоклеточный рак
• 4. плоскоклеточный рак
Правильный ответ: аденокарцинома
Подавляющая часть новообразований желудка составляют аденокарциномы и перстневидноклеточный рак, тк эти опухоли образуются из железистого эпителия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
(2)
3. Лечение
5. Вопрос
Основным вариантом лечения на первом этапе у данной пациентки является проведение
• 1. лучевой терапии
• 2. иммунотерапии
• 3. химиолучевой терапии
• 4. химиотерапии 1-ой линии
Правильный ответ: химиотерапии 1-ой линии
Рекомендуется назначение системной химиотерапии при местно-распространенном нерезектабельном и диссеминированном раке желудка и пищеводно-желудочного соустья.
Стандартом химиотерапии первой линии при диссеминированном раке желудка является комбинация производных платины с фторпиримидинами, т.е. режим XELOX, альтернативной комбинацией является схема FOLFOX.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
6. Вопрос
При стенозирующей или местно-распространенной опухоли субкардиального отдела желудка и кишечном гистологическом типе, объемом паллиативного вмешательства на желудке у пациента является
• 1. формирование обходного гастроэнтероанастомоза
• 2. гастрэктомия
• 3. паллиативная проксимальная резекция желудка
• 4. эндоскопическое устранение обструкции
Правильный ответ: эндоскопическое устранение обструкции
Цель симптоматической терапии - профилактика и облегчение симптомов заболевания, поддержание качества жизни пациентов, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии. В случая рака желудка меры, направленные на облегчение основных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
7. Вопрос
При выполнении паллиативной дистальной резекции желудка пациентке показан объем лимфодиссекции
• 1. D0
• 2. D1
• 3. D3
• 4. D2
Правильный ответ: D0
Стандартным объёмом вмешательства на лимфатической системе при раке желудка в настоящее время считают удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка (расширенная лимфодиссекция D2). Рутинное выполнение парааортальной лимфаденэктомии (D3) нецелесообразно, поскольку она не улучшает выживаемость больных и сопровождается большей частотой осложнений без улучшения отделенных результатов. Но в случае паллиативной симптоматической операции направленной на устранение критических осложнений выполнение какого-либо объема лимфодиссекции является нецелесообразным, т.к. не влияет на стадировку и не улучшает результаты лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
8. Вопрос
В случае интраоперационного выявления канцероматоза , местно-распространенной опухоли желудка или метастатическом поражении печени, пациенту необходимо выполнение
• 1. комбинированного хирургического вмешательства с удалением отдаленных метастазов (циторедуктивная операция)
• 2. паллиативной гастрэктомии
• 3. дистальной субтотальной резекции желудка, лимфаденэктомии D2
• 4. шунтирующей операции в объеме: гастроэнтеростомии
Правильный ответ: шунтирующей операции в объеме: гастроэнтеростомии
В случае стенозирующих опухолей антрального отдела желудка при нерезектабельном опухолевом процессе или выявлении отдаленных метастазов, с целью восстановления пассажа пищи показано формирование обходных анастомозов (гастроэнтеростомия).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
9. Вопрос
При метастатическом поражении 5 регионарных лимфоузлов по данным гистологического исследования операционного материала при отсутствии противопоказаний, методом послеоперационного лечения для пациента является
• 1. адъювантная химиотерапия
• 2. гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия
• 3. неоадъювантная лучевая терапия
• 4. контрольный осмотр каждые 2-3 месяца
Правильный ответ: адъювантная химиотерапия
Рекомендуется назначение адъювантной химиотерапии у больных раком желудка при pT2-4N1-3M0. В рандомизированных исследованиях показано, что назначение после хирургического лечения с D2–лимфодиссекцией перорального фторпиримидина S1 в течение 12 мес. при II-III стадиях рака желудка привело к достоверному улучшению 3–летней ОВ с 70,1 до 80,1% , а назначение после операции режима XELOX на протяжении 6 мес –к увеличению 3–летней БРВ с 59 до 74% (p<0,0001) при всех стадиях распространенности: II, IIIA, IIIB.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
10. Вопрос
После хирургического лечения проводить контрольное обследование в течение первого года следует с периодичностью один раз в
• 1. год
• 2. три месяца
• 3. полгода
• 4. месяц
Правильный ответ: три месяца
Контрольное обследование после первичного лечения рака желудка проводят по определенному графику: 3 мес. — в течение 1-го года после операции, каждые 3–6 мес. — на протяжении 2-го и 3-го года после операции, затем — ежегодно.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. 2018
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
При выборе схемы лекарственной терапии метастатического рака желудка необходимо учитывать
• 1. наличие мутации гена _KRAS_
• 2. HER-2 статус опухоли
• 3. наличие _Helicobacter pylori_
• 4. рецепторы половых гормонов
Правильный ответ: HER-2 статус опухоли
Наличие положительной экспрессии рецепторов Her-2-neu позволяет использовать в лекарственной терапии рака желудка таргетный препарат Трастузумаб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
12. Вопрос
При лабораторной диагностике рака желудка используют онкомаркеры
• 1. PSA
• 2. СА 125
• 3. СА 72.4, СА-19.9, РЭА
• 4. SCC
Правильный ответ: СА 72.4, СА-19.9, РЭА
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. 2018
(1)
Онкология - кейс 136
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 69 лет самостоятельно обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена
1.2. Жалобы
На рост образования на коже лица
1.3. Анамнез заболевания
Со слов пациентки считает себя больной в течение нескольких лет, когда впервые появилось образование на коже носа, отмечает медленный рост. Около месяца назад пациентка отметила изменение цвета и формы образования, по поводу чего обратилась поликлинику МНИОИ им. П.А. Герцена
1.4. Анамнез жизни
* В анамнезе многократные солнечные ожоги, в детском и взрослом возрасте.
* Курение
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 62 кг, рост 158 см. Температура тела 36,6° С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* При осмотре на коже левого крыла носа визуализируется опухолевая инфильтрация диаметром до 1 см темно-розового цвета, без четких границ. На коже левой височной области образование размерами 0,8х0,9 см, с не ровными краями.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, размером до 1 см, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 97%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 78 уд в мин, АД 118/82 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
К основным методам обследования для постановки диагноза относятся
• 1. эпилюминисцентная дерматоскопия
• 2. SIA-скопия образования кожи
• 3. рентгенография органов грудной клетки
• 4. флюоресцентная диагностика образования кожи
• 5. МРТ лицевого одела черепа
Правильные ответы: эпилюминисцентная дерматоскопия; флюоресцентная диагностика образования кожи
Рекомендуется использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии), оптической когерентной томографии, так как это может существенно повышать точность неинвазивной диагностики и уменьшать потребность в выполнении биопсии, но может применяться только обученными этому методу специалистами
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Эпилюминисцентная дерматоскопия
Хорошо заметные гомогенные зоны, которые отличаются белым цветом от нормальной кожи. В структуре образования преобладают капилляры ветвящегося характера.
3.2. Флюоресцентная диагностика образования кожи
Выявлен очаг флюоресценции на коже носа, коже левой височной области совпадающий с визуальными границами опухоли
3.4. МРТ лицевого одела черепа
В зоне осмотра видимых изменений не обнаружено
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. исследование периферической крови на онкомаркер S100
• 2. соскоб с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 3. мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 4. лазерная допплерография образования кожи
Правильный ответ: соскоб с поверхности опухоли для цитологического исследования
Рекомендуется выполнение морфологического исследования морфологического исследования (гистологического и +/- цитологического). +
Комментарии: Цитологическое исследование. Анализ цитологического материала ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, показал, что опухоль имеет характерную цитологическую картину. Поэтому применение цитологического метода представляется целесообразным. Как правило, производится тонкоигольная аспирационная биопсия, как первичной опухоли, так и метастатических очагов с последующим цитологическим исследованием.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Глава 2. Диагностика. Раздел 2.5.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Соскоб с поверхности опухоли для цитологического исследования
Соскоб с образования на коже левого крыла носа, левой височной области – цитограмма соответствует базальноклеточному раку кожи.
2. Диагноз
3. Вопрос
Какой диагноз можно предположить на основании полученных клинических данных и цитологического исследования материала?
• 1. Пигментный невус
• 2. Базальноклеточный рак кожи левого крыла носа, левой височной области IV ст. T3(2)N0M1
• 3. Меланома кожи
• 4. Базальноклеточный рак кожи левого крыла носа, левой височной области I ст. T1(2)N0M0
Правильный ответ: Базальноклеточный рак кожи левого крыла носа, левой височной области I ст. T1(2)N0M0
По данным визуального осмотра на поверхности кожи определяется опухолевое образование, подозрительное базальноклеточному раку. +
По данным цитологического заключения: цитограмма соответствует базальноклеточному раку кожи. +
Данный диагноз установлен на основании клинических данных и цитологического исследования материала, полученного при соскоб с поверхности опухоли
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Раздел 1.6 Стадирование
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
7. Диагноз
Базальноклеточный рак кожи левого крыла носа, левой височной области I ст. T1(2)N0M0
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. компьютерную томографию органов грудной клетки
• 2. сцинтиграфию костей скелета
• 3. УЗИ образования кожи мягких тканей лица и регионарных зон
• 4. магнитно-резонансную томографию мягких тканей лица
Правильный ответ: УЗИ образования кожи мягких тканей лица и регионарных зон
При наличии соответствующих показаний (симптомов) диагностические мероприятия (включая лучевую диагностику) проводят в полном объеме вне зависимости от стадии заболевания. В отсутствие симптомов, принимая во внимание низкую частоту регионарного и отдаленного метастазирования БКР и несколько большую частоту регионарного метастазирования ПКР, для выявления скрытых метастазов КР299 19 рекомендовано выполнять диагностические тесты различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и гистологического заключения)
|===
|Стадия заболевания |Физикальный осмотр| Инструментальная диагностика
|0, I, II |Да a| * УЗИ регионарных лимфатических узлов +
* Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов
|III и IV| Да a|* УЗИ регионарных лимфоузлов +
* Лучевая диагностика в полном объеме
|===
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
9. Результаты обследования
9.1. УЗИ образования кожи мягких тканей лица и регионарных зон
При исследовании мягких тканей кончика носа и боковой поверхности носа слева, зон структурных изменений не выявлено.В мягких тканях височной области слева определяется гипоэхогенное образование размерами 7х2 мм, без признаков инвазии близлежащих структур.
*Заключение*: Эхографическая картина сусп. образования левой височной области.
3. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводится в _____ условиях
• 1. «дневного стационара»
• 2. амбулаторных (на дому)
• 3. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 4. стационарных
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. № 604н “Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при меланоме кожи, генерализация и рецидив заболевания ”
6. Вопрос
Пациенту показано проведение _____ терапии
• 1. химиолучевой
• 2. химиотерапевтической
• 3. фотодинамической
• 4. лучевой
Правильный ответ: фотодинамической
Для отдельных пациентов, которым противопоказано хирургическое лечение и лучевое лечение, рекомендуется проводить терапию местно-действующими препаратами или выполнять другие физические воздействия:
* Криохирургия/криотерапия [20-22];
* Лазерная деструкция [23, 24];
* Фотодинамическая терапия [25-28];
* Имихимод (крем) [29, 30];
* Фторурацил крем [31, 32].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - Ib) +
Комментарий: Перечисленные варианты лечения обладают приблизительно равной эффективностью и косметическим результатом и несколько уступают в отношении риска рецидива хирургической операции и лучевой терапии.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Раздел 3.1 Лечение локальных стадий заболевания (I-II)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано вмешательство в объеме фотодинамической терапии
• 1. опухоли под ультразвуковой навигацией
• 2. пролонгированной
• 3. интраоперационной
• 4. опухоли без ультразвуковой навигации
Правильный ответ: опухоли под ультразвуковой навигацией
С учетом морфологической структуры, размеров и локализации опухоли показано хирургическое лечение в объеме ФДТ опухоли под ультразвуковой-навигацией .
В.И. Чиссов, Филоненко Е.В. Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия в клинической онкологии/ ГЛАВА 8. Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия злокачественных опухолей кожи. 2012;8(1):233-248.
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в периоперационном периоде, относятся
• 1. ингибиторы протоновой помпы
• 2. антибиотики
• 3. муколитики
• 4. бронхолитики
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации .»
«Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
9. Вопрос
Учитывая морфологический тип опухоли, размеры опухолевого образования и проведенный объем лечения, по классификации TNM у данного больного
• 1. T1aN0M1. Стадия IV
• 2. T1bN0M0. Стадия I A
• 3. Т1(2)N0M0. Стадия I
• 4. T2aN0M0. Стадия Ib
Правильный ответ: Т1(2)N0M0. Стадия I
T- первичная опухоль. Опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении;. N- регионарные лимфатические узлы . Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. M- отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Раздел 1.6 Стадирование
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. проведение адьювантной иммунотерапии блокаторами PD-1
• 2. проведение дистанционной лучевой терапии на зону удаленной опухоли
• 3. проведение адьювантной химиотерапии
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Больные с низким риском прогрессирования (I – II стадии):
Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 мес. в течение 5 лет, затем ежегодно. Проведение инструментального обследования только по показаниям.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Раздел 5. Профилактика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
Раздел 5. Профилактика (стр. 24)
4. Вариатив
11. Вопрос
К очевидным факторам риска развития базальноклеточного рака кожи у данного пациента относят
• 1. множественные солнечные ожоги
• 2. возраст пациента
• 3. образ жизни
• 4. промедление в обращении к онкологу
Правильный ответ: множественные солнечные ожоги
Не существует единого этиологического фактора для развития немеланомных опухолей кожи. Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм немеланомных опухолей кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения. При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1 и 2 отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5 и 6 – наименьшей [1, 2]. Также следует отметить такие факторы риска как врожденный или приобретенный иммунодефицит (например, после трансплантации органов или других заболеваниях, связанных с необходимостью принимать иммунносупрессанты), пигментная ксеродерма [2]. Описана связь между искусственным ультрафиолетом (в том числе PUVA-терапией) и повышением риска возникновения немеланомных опухолей кожи. Лица, имеющие контакт с мышьяком, также имеют повышенный риск возникновения ПКР, в частности болезни Боуэна [2]. В многих случаях немеланомные опухоли кожи развиваются на фоне предсуществующих предопухолевых новообразований (вроде актинического кератоза или кератоакантомы), которые также часто могут быть обнаружены на соседних со злокачественной опухолью участках кожи [2].
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Раздел 1.2 Этиология и патогенез
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
12. Вопрос
Профилактика рецидива базальноклеточного рака кожи у данного пациента заключается в
• 1. отказе от вредных привычек
• 2. наблюдении у врача раз в полгода
• 3. избегании солнечных ожогов
• 4. наблюдении у врача раз в год
Правильный ответ: избегании солнечных ожогов
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Раздел 5. Профилактика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
(2)
Онкология - кейс 137
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина, 58 лет, направлен районным онкологом в МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России.
1.2. Жалобы
на умеренные боли в эпигастральной области, снижение массы тела на 6 кг.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних двух месяцев, когда впервые отметил появление жалоб на боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи. Длительное время проходил лечение по поводу обострения хронического гастрита – без эффекта. В связи с усилением болей в течение последней недели обратился к гастроэнтерологу по месту жительства. После осмотра, в связи в характером болей (тупая, постоянная, иногда отдающая в спину) и снижением массы тела на 6 кг был направлен к районному онкологу, после осмотра районным онкологом, с целью комплексного обследования, направлен в МНИОИ им. П.А. Герцена.
1.4. Анамнез жизни
В течение длительного времени страдает сахарным диабетом 2 типа, при сборе анамнеза пациент отмечает погрешности в соблюдении диеты (злоупотребление алкоголем, жирной пищей).
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 89 кг, рост 180 см. Температура тела 36,7° С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы не увеличены.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 15 уд в мин. Ро2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 82 уд в мин, АД 130/80 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве. Стул регулярный, оформленный.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. анализ крови на онкомаркер РЭА
• 2. анализ крови на онкомаркер SCC
• 3. анализ крови на онкомаркер HE4
• 4. анализ крови на онкомаркер СА-15-3
• 5. анализ крови на онкомаркер СА 19-9
• 6. гемостазиограмма
Правильные ответы: анализ крови на онкомаркер РЭА; анализ крови на онкомаркер СА 19-9
Рекомендовано выполнить анализы крови на онкомаркеры РЭА, СА 19-9.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
Рекомендовано выполнить анализы крови на онкомаркеры РЭА, СА 19-9.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются
• 1. сцинтиграфия костей скелета
• 2. МРТ органов малого таза
• 3. электрокардиография
• 4. колоноскопия
• 5. КТ органов брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием
Правильные ответы: сцинтиграфия костей скелета; КТ органов брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием
Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить сцинтиграфию костей всего тела при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
КТ органов брюшной полости и грудной клетки позволяет (а) визуализировать опухоль в поджелудочной железе, оценить ее размеры, связь с близлежащими органами и крупными сосудами, (б) выявить метастазы опухоли
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
3. Вопрос
Дополнительными методами диагностики, позволяющими оценить распространенность процесса, являются
• 1. анализ крови на онкомаркер ПСА общ.
• 2. общий анализ крови
• 3. ПЭТ/КТ
• 4. эзофагогастродуоденоскопия
• 5. биохимический анализ крови
Правильные ответы: ПЭТ/КТ; эзофагогастродуоденоскопия
Рекомендуется выполнить ПЭТ/КТ при невозможности исключить метастатический процесс другими методами исследования. Добавление ПЭТ/КТ к стандартным методам визуализации увеличивает чувствительность выявления отдаленных метастазов с 57% до 87%. В отдельных случаях при подозрении на наличие отдаленных метастазов, когда их подтверждение изменит тактику лечения, рекомендуется выполнить ПЭТ/КТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
Рекомендуется выполнить ЭГДС. ЭГДС - обязательный метод исследования пациентов с подозрением на опухоль поджелудочной железы. ЭГДС позволяет визуализировать инвазию двенадцатиперстной кишки, оценить степень опухолевого стеноза двенадцатиперстной кишки, уточнить локализацию и местную инвазию опухоли в органах билиопанкреатодуоденальной зоны.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
2. Диагноз
4. Вопрос
У данного пациента на основании результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики можно предположить диагноз
• 1. Нейроэндокринная опухоль головки поджелудочной железы
• 2. Хронический панкреатит в стадии обострения
• 3. Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль
• 4. Рак головки поджелудочной железы сT2N0M0, IB стадия
Правильный ответ: Рак головки поджелудочной железы сT2N0M0, IB стадия
По данным КТ органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства определяется объемное образование головки поджелудочной железы в области крючковидного отростка без сдавления желчных протоков с подозрением на инвазию стенки двенадцатиперстной кишки. Регионарные л/у не увеличены, магистральные артерии и вены не вовлечены в опухолевый процесс. Образование также визуализировано при выполнении УЗИ брюшной полости и выполнена чрескожная биопсия.
По данным гистологического заключения: протоковая аденокарцинома. Распространение на стенку двенадцатиперстной кишки подтверждено по данным эзофагогастродуодеоскопии. По данным ПЭТ/КТ в области головки поджелудочной железы определяется очаг с гиперфиксацией РФП, что более соответствует злокачественному новообразованию, метастазы в регионарных лимфоузлах и отдаленные не обнаружены.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1) +
(2)
3. Лечение
5. Вопрос
Исходя из данных инструментальных обследований, опухолевый процесс оценивается как
• 1. нерезектабельный в связи с инвазией стенки двенадцатиперстной кишки
• 2. погранично резектабельный
• 3. нерезектабельный в связи с инвазией _A. gastroduodenalis_
• 4. резектабельный
Правильный ответ: резектабельный
При резектабельном раке поджелудочной железы I–III стадий (Т1-3N0-1M0) рекомендуется на первом этапе проведение хирургического лечения [13-15; Gudjonsson B1. Cancer of the pancreas. 50 years of surgery. Cancer. 1987 Nov 1;60(9):2284-303]. При сомнительно резектабельном и нерезектабельном раке поджелудочной железы (Т3-4N0-1M0) рекомендуется направлять пациентов в крупные хирургические центры для повторной оценки возможности удаления опухоли.
Таблица 2. Оценка резектабельности неметастатического рака поджелудочной железы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
6. Вопрос
Пациенту следует рекомендовать
• 1. химиотерапию
• 2. хирургическое лечение
• 3. лучевую/химиолучевую терапию
• 4. симптоматическую терапию
Правильный ответ: хирургическое лечение
При резектабельном раке поджелудочной железы I–III стадий (Т1-3N0-1M0) рекомендуется на первом этапе проведение хирургического лечения [13-15; Gudjonsson B1. Cancer of the pancreas. 50 years of surgery. Cancer. 1987 Nov 1;60(9):2284-303]
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
(2)
7. Вопрос
Пациенту показано выполнение оперативного вмешательства в объеме
• 1. формирования обходных анастомозов
• 2. дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы
• 3. гастропанкреатодуоденальной резекции
• 4. энуклеации образования головки поджелудочной железы
Правильный ответ: гастропанкреатодуоденальной резекции
При локализации карциномы в головке поджелудочной железы рекомендуется выполнять гастропанкреатодуоденальную резекцию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
8. Вопрос
Опухолевый процесс в соответствии с классификацией TNM (8 издание) следует стадировать как
• 1. ycT3N1M0
• 2. pT3N1M0
• 3. pT4N1M0
• 4. ypT4N1M0
Правильный ответ: pT3N1M0
Т3 – опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы без вовлечения чревного ствола или верхней брыжеечной артерии +
N1 – наличие метастазов в регионарных лимфоузлах +
M0 – нет отдаленных метастазов
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
9. Вопрос
В соответствии с классификацией TNM (8 издание) опухоль стадирована как pT3N1M0. У пациента +__________+ стадия опухолевого процесса
• 1. III
• 2. IV
• 3. IIA
• 4. IIB
Правильный ответ: IIB
Таблица 1. Стадирование рака поджелудочной железы
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
(2)
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. проведение адъювантной полихимиотерапии по схеме GEMCAP (гемцитабин, капецитабин) или химиотерапии фторпиримидинами в монорежиме
• 2. проведение послеоперационной лучевой терапии в сочетании с препаратами платины
• 3. динамическое наблюдение
• 4. адъювантную химиотерапию в схеме FOLFOX
Правильный ответ: проведение адъювантной полихимиотерапии по схеме GEMCAP (гемцитабин, капецитабин) или химиотерапии фторпиримидинами в монорежиме
При резецированном раке поджелудочной железы I–III стадий (Т1-3N0-1M0) всем пациентам при отсутствии противопоказаний рекомендована адъювантная химиотерапия. Лечение должно быть начато в течение 3 месяцев после операции (оптимально в течение 6 недель). Если послеоперационные осложнения не позволяют начать химиотерапию в течение 3 месяцев, проведение адъювантной химиотерапии в более поздний период нецелесообразно, показано динамическое наблюдение и назначение лечения по факту прогрессирования болезни. Длительность адъювантной химиотерапии составляет 6 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
4. Вариатив
11. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту рекомендовано с периодичностью +______+ и далее ежегодно пожизненно
• 1. каждый год в течение последующих 3 лет
• 2. каждые 3 мес. в течение года, дальнейшее динамическое наблюдение не требуется
• 3. каждые 6 мес. в течение первого года после окончания лечения, далее – 1 раз в год
• 4. каждые 3 месяца в течение первого года, каждые 6 месяцев в течение второго года
Правильный ответ: каждые 3 месяца в течение первого года, каждые 6 месяцев в течение второго года
Комментарий: порядок диспансерного наблюдения подразумевает диспансерный прием (осмотр, консультацию) врача-онколога и обследование каждые 3 месяца в течение первого года, каждые 6 месяцев в течение второго года и далее ежегодно пожизненно
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
К очевидным факторам риска развития рака поджелудочной железы у данного пациента относят
• 1. несвоевременное обращение за медицинской помощью, курение, гиподинамия, артериальная гипертензия в анамнезе
• 2. наличие сахарного диабета, хронического панкреатита, избыточной массы тела, злоупотребление алкоголем, жирной пищей
• 3. возраст
• 4. пол
Правильный ответ: наличие сахарного диабета, хронического панкреатита, избыточной массы тела, злоупотребление алкоголем, жирной пищей
В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: недостаток витамина Д3, злоупотребление алкоголем, хронический панкреатит, сахарный диабет, курение, ожирение, низкая физическая активность.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак поджелудочной железы, 2024 г.
(1)
Таблица 2.png
Таблица 1.png
Онкология - кейс 138
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 30 лет самостоятельно обратился к врачу-урологу.
1.2. Жалобы
Увеличение в размерах правой половины мошонки.
1.3. Анамнез заболевания
Вышеуказанные жалобы отметил в течении 1,5 месяцев.
1.4. Анамнез жизни
* В анамнезе в возрасте 7 лет оперирован по поводу правостороннего крипторхизма.
* Аппендэктомия 2 года назад.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 72 кг, рост 178 см. Температура тела 36,20С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Грудные железы симметричны, без визуальных и пальпаторных симптомов опухолевой и иной патологии. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 99%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 72 уд в мин, АД 120/73 мм рт. ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. В правой подвздошной области п/о рубец длиной 2 см. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
Основными методами обследования для установки диагноза являются
• 1. спиральная компьютерная томография органов грудной клетки
• 2. определение онкомаркеров АФП, ХГЧ и ЛДГ
• 3. физикальный осмотр, пальпация яичек
• 4. спиральная компьютерная томография органов брюшной полости, малого таза
• 5. магнитно-резонансная томография органов малого таза
Правильные ответы: определение онкомаркеров АФП, ХГЧ и ЛДГ; физикальный осмотр, пальпация яичек
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры АФП, ХГЧ и ЛДГ, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальпацию яичек
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Необходимым инструментальным методом обследования для постановки диагноза является
• 1. трепан биопсия опухоли яичка для гистологического исследования
• 2. УЗИ яичек (датчик 7,5МГц)
• 3. спиральная компьютерная томография органов грудной клетки, органов брюшной полости, малого таза
• 4. исследование крови на онкомаркеры α-фетопротеин, ХГЧ, ЛДГ
Правильный ответ: УЗИ яичек (датчик 7,5МГц)
Рекомендовано выполнение УЗИ яичек (датчик 7,5МГц), позволяющий непосредственно визуализировать опухоль (7).
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры АФП, ХГЧ и ЛДГ, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании данных анамнеза и обследования следует поставить диагноз +_________________________+ правого яичка
• 1. Киста
• 2. Злокачественное новообразование
• 3. Эмбриональный рак
• 4. Водянка
Правильный ответ: Злокачественное новообразование
По данным физикального осмотра и пальпации левое яичко без особенностей, правое яичко размерами 5х4 см, пальпируется образование каменистой плотности, бугристое, безболезненное при пальпации. По данным биопсии опухоли правого яичка: гистологическое заключение №5308-310/18 семинома.
Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при трепан биопсии. Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры АФП, ХГЧ и ЛДГ, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
3. Лечение
4. Вопрос
Для определения тактики лечения необходимо выполнить
• 1. биопсию опухоли яичка
• 2. общий анализ крови
• 3. определение уровня онкомаркеров рака яичка (α-фетопротеин, ХГЧ, ЛДГ)
• 4. компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием
Правильный ответ: компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием
Комментарии: КТ органов брюшной полости и грудной клетки является стандартом уточняющей диагностики при герминогенных опухолях яичка, забрюшинного пространства и средостения в большинстве развитых стран. На практике данные исследования могут быть отчасти заменены УЗИ органов брюшной полости и рентгенографией грудной клетки в двух проекциях. Хирургическое лечения при герминогенных опухолях в зависимости от клинической ситуации может включать орхофуникулэктомию, забрюшинную лимфаденэктомию, удаление опухоли средостения, резекции легких, печени. Показания к каждому вмешательству в зависимости от стадии заболевания. В качестве консервативного лечения рекомендуется химиотерапия, включающая препараты цисплатин, этопозид, блеомицин, карбоплатин, ифосфамид, паклитаксел, гемцитабин, оксалиплатин. Выбор препаратов, их комбинации и число курсов в зависимости от стадии.
При герминогенных опухолях яичка I стадии на первом этапе рекомендуется выполнение орхофуникулэктомии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
5. Вопрос
Обследование и лечение пациентов должно проводиться в условиях
• 1. «дневного стационара»
• 2. амбулаторных (на дому)
• 3. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 4. стационарных
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара.
ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. ПРИКАЗ ОТ 19 ФЕВРАЛЯ 2021 ГОДА N 116Н
(1)
6. Вопрос
В данном клиническом случае показано +______________+ лечение
• 1. химиотерапевтическое
• 2. лучевое
• 3. хирургическое
• 4. химиолучевое
Правильный ответ: хирургическое
Учитывая локализацию заболевания, отсутствие регионарных метастазов показано проведение хирургического лечения.
При герминогенных опухолях яичка I стадии на первом этапе рекомендуется выполнение орхофуникулэктомии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
Объем хирургического лечения в данном клиническом случае включает
• 1. эпидидимэктомию
• 2. орхфуникулэктомию
• 3. резекцию яичка
• 4. орхэктомию
Правильный ответ: орхфуникулэктомию
При герминогенных опухолях яичка I стадии на первом этапе рекомендуется выполнение орхофуникулэктомии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
8. Вопрос
В послеоперационном периоде применяется группа препаратов
• 1. ингибиторы протоновой помпы
• 2. дыхательные аналептики
• 3. антибиотики
• 4. муколитики
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
9. Вопрос
По классификации TNM, у данного больного семинома правого яичка +____________________+. Состояние после хирургического лечения
• 1. рT1N0M0, S0, кл. гр. 2; Стадия Ia
• 2. T2aN0M1; Стадия IV
• 3. T2aN0M0; Стадия Ib
• 4. T2N0M0; Стадия II
Правильный ответ: рT1N0M0, S0, кл. гр. 2; Стадия Ia
Международная гистологическая классификация герминогенных опухолей яичка (классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 2016 г.)
Стадирование опухолей яичка осуществляется в соответствии с классификацией TNM AJCC/UICC (American Joint Committee on Cancer & Union for International Cancer Control) 8-го пересмотра (2017 г.) (табл. 1), внегонадных опухолей забрюшинного пространства и средостения, а также пациентов с IS, II и III стадиями опухолей яичка – по классификации International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) (табл. 2)
pT1 - Опухоль ограничена яичком и придатком без сосудистой / лимфатической инвазии, опухоль может врастать в белочную оболочку яичка, но не во влагалищную оболочку;
N - регионарные лимфатические узлы. Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.
M - отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
4. Вариатив
10. Вопрос
После выписки из стационара данному пациенту необходимо назначить
• 1. динамическое наблюдение
• 2. адъювантную химиотерапию
• 3. дистанционную лучевую терапию на зону удаленной опухоли
• 4. адъювантную иммунотерапию препаратами рекомбинантных интерферонов
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Показания к проведению адъювантной химиотерапии определяются факторами риска развития рецидива, возможностью и желанием пациента к интенсивному наблюдению в случае отказа от химиотерапии. При семиноме факторами риска являются размер первичной опухоли свыше 4 см, инвазия в rete testis. Рекомендуется динамическое наблюдение, которое должно проводиться по определенному протоколу на протяжении не менее 5 лет.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
11. Вопрос
Фактором риска развития рака яичка в данном клиническом случае является
• 1. острая респираторная вирусная инфекция в анамнезе
• 2. наличие крипторхизма в анамнезе
• 3. травма
• 4. переохлаждение
Правильный ответ: наличие крипторхизма в анамнезе
Причина возникновения герминогенных опухолей до сих пор четко не установлена. Сообщается о повышении риска возникновения опухолей при экзогенной гиперэстрогении (внутриутробной на фоне гестозов, поступление с пищей фитоэстрогенов). Факторами, ассоциированными с возникновением герминогенных опухолей, являются крипторхизм (риск повышается в 5-10 раз), бесплодие (риск повышается в 10-20 раз), синдром тестикулярной дисгенезии, наличие герминогенной опухоли у родственника первой степени родства (риск повышается в 5-10 раз).
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
В данном клиническом случае диспансерное наблюдение у врача-онколога показано с периодичностью 1 раз в +__________+ месяца (ев) в течение первых двух лет
• 1. 4
• 2. 3
• 3. 2
• 4. 6
Правильный ответ: 3
Данные современных исследований показывают, что использование облегченного графика наблюдения обеспечивает достаточные показатели контроля опухолевого процесса и ранней диагностики рецидива, в связи с чем может быть рекомендован следующий график наблюдения:
* физикальный осмотр, рентгенография легких, опухолевые маркеры (исследование уровней АФП, ХГЧ в сыворотке крови, определение активности ЛДГ в крови) — каждые 3 мес. в течение 2 лет, каждые 4 мес. — в течение третьего года, далее — каждые 6 мес. до завершения 6‑летнего периода наблюдения (рентгенография может выполняться на каждом втором визите);
* Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием — через 6, 18 и 36 мес. с момента завершения [12, 31, 99].
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 139
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 62 лет обратился к врачу-онкологу.
1.2. Жалобы
На одышку при физической нагрузке (ходьбе), приступообразный умеренной интенсивности кашель с отхождением незначительного количества светлой мокроты (однократно с прожилками крови), общую слабость.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних 3-х месяцев, когда отметил постепенное нарастание вышеописанных жалоб.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: не отмечает;
* курит в течение 35 лет по 1 пачке/день, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* онкологический анамнез отрицает.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 70 кг, рост 179 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы сухие, теплые. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Перкуторно границы средостения не расширены, над легкими – ясный легочный звук. Аускультативно – дыхание жесткое, проводится во все отделы, выслушиваются единичные сухие хрипы. ЧДД 15/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 81/мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в пределах нормы.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. остеосцинтиграфия
• 2. МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием
• 3. компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
• 4. трахеобронхоскопия
• 5. ЭКГ
Правильные ответы: компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием; трахеобронхоскопия
КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием является обязательным методом исследования, так как даёт возможность оценить истинную распространённость непосредственно самой опухоли (экстратрахеальный компонент), наличие метастатически поражённых лимфоузлов, отношение к органам, находящимся в непосредственной близости (пищевод, щитовидная железа, магистральные сосуды), а также оценить наличие отдалённых метастазов в лёгкие.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак трахеи, 2024 г.
(1)
Это наиболее информативный метод исследования при раке трахеи, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация, степень стеноза), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак трахеи, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Для постановки диагноза данному пациенту в качестве уточняющего метода обследования необходимо выполнить
• 1. ПЭТ/КТ в режиме «все тело»
• 2. МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием
• 3. остеосцинтиграфию
• 4. функцию внешнего дыхания
Правильный ответ: ПЭТ/КТ в режиме «все тело»
Рекомендуется выполнить позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией с туморотропным радиофармпрепаратом (18F-Флудезоксиглюкоза), при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак трахеи, 2024 г.
(1)
3. Вопрос
Перед планированием лечебной тактики необходимо получить заключение
• 1. врача-аллерголога
• 2. врача-пульмонолога
• 3. гистологического исследования опухоли
• 4. врача-ревматолога
Правильный ответ: гистологического исследования опухоли
Рекомендуется проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов.
Гистологическое заключение определяет тактику лечения опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак трахеи, 2024 г.
(1)
2. Диагноз
4. Вопрос
На основании клинической картины и инструментальных данных выставлен предполагаемый основной диагноз
• 1. Дивертикул нижнегрудного отдела трахеи
• 2. Рак среднегрудного отдела трахеи
• 3. Киста верхнегрудного отдела трахеи
• 4. Бронхоэктатическая болезнь
Правильный ответ: Рак среднегрудного отдела трахеи
Критерии диагноза:
* Рентгенологические данные (по данным КТ и ПЭТ/КТ)
* Данные ФБС
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак трахеи, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
5. Вопрос
С целью уточнения локальной распространенности опухоли может быть выполнена
• 1. торакоскопиия, биопсия лимфатических узлов средостения
• 2. бронхоскопия с эндоскопической ультрасонографией
• 3. медиастиноскопия, биопсия лимфатических узлов средостения
• 4. торакотомия, биопсия лимфатических узлов средостения
Правильный ответ: бронхоскопия с эндоскопической ультрасонографией
Это даст дополнительные сведения о распространённости непосредственно опухоли и наличие метастатически поражённых лимфоузлов. В случае выявления метастатически поражённых лимфоузлов необходимо выполнить тонкоигольную пункцию. План лечения не следует составлять до получения данных биопсии. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат, что требует повторной глубокой биопсии. Чувствительность и специфичность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, узкоспектральной эндоскопии, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак трахеи, 2024 г.
(1)
3. Лечение
6. Вопрос
Лечение данного пациента в случае верификации высокодифференцированного ороговевающего плоскоклеточного рака, преимущественно с экзофитным ростом, инвазией мышечного слоя мембранозной части стенки трахеи, без вовлечения адвентиции следует начинать с
• 1. хирургического лечения
• 2. лучевой терапии
• 3. гормонотерапии
• 4. неоадъювантной полихимиотерапии
Правильный ответ: хирургического лечения
При резектабельном локализованном и местно-распространенном раке трахеи рекомендуется при отсутствии абсолютных противопоказаний на первом этапе проведение хирургического лечения, объем операции определяется локализацией и местным распространением опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак трахеи, 2024 г.
(1)
Основным методом лечения злокачественных опухолей трахеи является хирургический. При этом выполняется циркулярная резекция трахеи (возможно удаление до 11-12 колец) с формированием одномоментного межтрахеального анастамоза и обязательным выполнением паратрахеальной и бифуркационной медиастинальной лимфодиссекции.
(2)
7. Вопрос
Оптимальным хирургическим доступом для выполнения лечения будет
• 1. частичная стернотомия
• 2. торакотомия
• 3. срединная колотомия
• 4. торакоскопия
Правильный ответ: частичная стернотомия
При локализации опухоли в грудном и шейном отделах, операция выполняется трансстернальным доступом: полная продольная стернотомия или неполная продольная стернотомия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак трахеи, 2024 г.
(1)
8. Вопрос
Объем хирургической интервенции составит
• 1. эндоскопическая резекция пораженной слизистой трахеи
• 2. частичная стернотомия, циркулярная резекция среднегрудного отдела трахеи (4 полукольца) с укрытием зоны анастомоза лоскутом большого сальника
• 3. пневмонэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией
• 4. пневмонэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией и с резекцией бифуркации трахеи с укрытием зоны анастомоза лоскутом большого сальника
Правильный ответ: частичная стернотомия, циркулярная резекция среднегрудного отдела трахеи (4 полукольца) с укрытием зоны анастомоза лоскутом большого сальника
При локализации опухоли в грудном и шейном отделах, операция выполняется трансстернальным доступом: полная продольная стернотомия или неполная продольная стернотомия, при этом адекватным объёмом операции считается циркулярная резекция трахеи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак трахеи, 2024 г.
(1)
9. Вопрос
Следующим этапом, согласно клиническим рекомендациям, больному в случае радикально выполненной операции показано
• 1. проведение лекарственного лечения комбинацией таргетных и иммунопрепаратов
• 2. динамическое наблюдение
• 3. проведение 4 курсов химиотерапии по стандартной схеме
• 4. проведение лучевой терапии
Правильный ответ: динамическое наблюдение
При радикальном хирургическом лечении, как правило, дополнительного противоопухолевого лечения не назначается.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак трахеи, 2024 г.
(1)
10. Вопрос
Контрольное обследование в течение 1-ого года после завершения лечения по поводу опухоли трахеи необходимо проводить
• 1. каждые 1-2 месяца
• 2. каждые 3 месяца
• 3. 1 раз в год
• 4. каждые 9 месяцев
Правильный ответ: каждые 3 месяца
С целью раннего выявления прогрессирования заболевания с целью раннего начала лучевой/химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей всем пациентам после завершения лечения по поводу рака трахеи рекомендовано соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения: в первые 1–2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3–6 мес, на сроке 3–5 лет – 1 раз в 6–12 мес.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак трахеи, 2024 г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Химиотерапия у больных раком трахеи
• 1. малоэффективна и потому практически не применяется
• 2. высокоэффективна, поэтому является обязательным компонентом лечения
• 3. высокоэффективна только при введении, одновременном с лучевым воздействием
• 4. малоэффективна, в отличие от таргетной терапии
Правильный ответ: малоэффективна и потому практически не применяется
Химиотерапия мало эффективна у больных раком трахеи и потому практически не применяется.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак трахеи, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
УЗИ шейно-надключичных зон и органов брюшной полости необходимо проводить каждые +_____+ мес. в зависимости от риска прогрессирования
• 1. 3-6
• 2. 1-2
• 3. 12
• 4. 9
Правильный ответ: 3-6
УЗИ лимфатических узлов шейно-надключичных зон (одна анатомическая зона), органов брюшной полости (комплексное) каждые 3–6 мес в зависимости от риска прогрессирования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак трахеи, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 140
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 55 лет самостоятельно обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена
1.2. Жалобы
На наличие опухолевого образования на коже левой щеки
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больным в течении полугода когда отметил наличие образования кожи на левой щеке. Обратился к дерматологу, лечился консервативно без эффекта Около месяца назад пациент отметил рост образования кожи, по поводу чего обратился поликлинику МНИОИ им. П.А. Герцена
1.4. Анамнез жизни
* В анамнезе многократные солнечные ожоги в детском и взрослом возрасте.
* Травматизация кожи во время бритья
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 90кг, рост 183 см. Температура тела 36,6° С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски
* При осмотре в области левой щеки визуализируется опухолевое образование с ровными четкими границами покрытое корочкой бурого цвета размером до 2,1 см не возвышающееся над уровнем кожи.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 17 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 98%.
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 120/80 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
К основным методам обследования для постановки диагноза относятся
• 1. МРТ лицевого одела черепа
• 2. эпилюминисцентная дерматоскопия
• 3. рентгенография органов грудной клетки
• 4. SIA-скопия образования кожи
• 5. флюоресцентная диагностика образования кожи
Правильные ответы: эпилюминисцентная дерматоскопия; флюоресцентная диагностика образования кожи
Рекомендуется использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии), оптической когерентной томографии, так как это может существенно повышать точность неинвазивной диагностики и уменьшать потребность в выполнении биопсии, но может применяться только обученными этому методу специалистами
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Эпилюминисцентная дерматоскопия
Хорошо заметные гомогенные зоны, которые отличаются белым цветом от нормальной кожи. В структуре образования преобладают капилляры ветвящегося характера.
3.2. Флюоресцентная диагностика образования кожи
Выявлен очаг флюоресценции на коже левой щеки, совпадающий с визуальными границами опухоли
3.5. Рентгенография органов грудной клетки
При рентгенографии органов грудной стенки тень средостения не смещена, не расширена, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. исследование периферической крови на онкомаркер S100
• 2. соскоб с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 3. мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 4. лазерная допплерография образования кожи
Правильный ответ: соскоб с поверхности опухоли для цитологического исследования
Рекомендуется выполнение морфологического исследования морфологического исследования (гистологического и +/- цитологического). +
Комментарии: Цитологическое исследование. Анализ цитологического материала ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, показал, что опухоль имеет характерную цитологическую картину. Поэтому применение цитологического метода представляется целесообразным. Как правило, производится тонкоигольная аспирационная биопсия, как первичной опухоли, так и метастатических очагов с последующим цитологическим исследованием.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Глава 2. Диагностика. Раздел 2.5.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Соскоб с поверхности опухоли для цитологического исследования
Соскоб с образования на коже левой щеки–цитограмма соответствует базальноклеточному раку кожи.
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании полученных клинических данных и цитологического исследования материала можно предположить следующий диагноз
• 1. Меланома кожи
• 2. Базальноклеточный рак кожи левой щеки I ст. T1N0M0
• 3. Пигментный невус
• 4. Карцинома Меркеля
Правильный ответ: Базальноклеточный рак кожи левой щеки I ст. T1N0M0
По данным визуального осмотра на поверхности кожи определяется опухолевое образование, подозрительное базальноклеточному раку. +
По данным цитологического заключения: цитограмма соответствует базальноклеточному раку кожи. +
Данный диагноз установлен на основании клинических данных и цитологического исследования материала, полученного при соскоб с поверхности опухоли.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Раздел 1.6 Стадирование
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
7. Диагноз
Базальноклеточный рак кожи левой щеки I ст. T1N0M0
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. сцинтиграфию костей скелета
• 2. магнитно-резонансную томографию мягких тканей лица
• 3. УЗИ образования кожи мягких тканей лица и регионарных зон
• 4. компьютерную томографию органов грудной клетки
Правильный ответ: УЗИ образования кожи мягких тканей лица и регионарных зон
При наличии соответствующих показаний (симптомов) диагностические мероприятия (включая лучевую диагностику) проводят в полном объеме вне зависимости от стадии заболевания. В отсутствие симптомов, принимая во внимание низкую частоту регионарного и отдаленного метастазирования БКР и несколько большую частоту регионарного метастазирования ПКР, для выявления скрытых метастазов КР299 19 рекомендовано выполнять диагностические тесты различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и гистологического заключения)
|===
|Стадия заболевания |Физикальный осмотр| Инструментальная диагностика
|0, I, II |Да a| * УЗИ регионарных лимфатических узлов +
* Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов
|III и IV| Да a|* УЗИ регионарных лимфоузлов +
* Лучевая диагностика в полном объеме
|===
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
9. Результаты обследования
9.1. УЗИ образования кожи мягких тканей лица и регионарных зон
При осмотре в зоне видимых изменений левой щеки выявлено гипоэхогенное образование размером 0,7х1,0см глубиной 2 мм не выходящее за слой дермы.
*Заключение:* эхографическая картина изменений в мягких тканях лица
3. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводится в _____ условиях
• 1. «дневного стационара»
• 2. стационарных
• 3. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 4. амбулаторных (на дому)
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. № 604н “Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при меланоме кожи, генерализация и рецидив заболевания ”
6. Вопрос
Пациенту показано
• 1. химиотерапевтическое лечение
• 2. химиолучевое лечение
• 3. лучевое лечение
• 4. проведение фотодинамической терапии
Правильный ответ: проведение фотодинамической терапии
Для отдельных пациентов, которым противопоказано хирургическое лечение и лучевое лечение, рекомендуется проводить терапию местно-действующими препаратами или выполнять другие физические воздействия:
* Криохирургия/криотерапия [20-22];
* Лазерная деструкция [23, 24];
* Фотодинамическая терапия [25-28];
* Имихимод (крем) [29, 30];
* Фторурацил крем [31, 32].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - Ib) +
Комментарий: Перечисленные варианты лечения обладают приблизительно равной эффективностью и косметическим результатом и несколько уступают в отношении риска рецидива хирургической операции и лучевой терапии.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Раздел 3.1 Лечение локальных стадий заболевания (I-II)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано вмешательство в объеме
• 1. фотодинамической терапии без ультразвуковой навигации
• 2. фотодинамической терапии опухоли под ультразвуковой навигацией
• 3. интраоперационной фотодинамической терапии
• 4. пролонгированной фотодинамической терапии
Правильный ответ: фотодинамической терапии опухоли под ультразвуковой навигацией
С учетом морфологической структуры, размеров и локализации опухоли показано хирургическое лечение в объеме ФДТ опухоли под ультразвуковой-навигацией .
В.И. Чиссов, Филоненко Е.В. Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия в клинической онкологии/ ГЛАВА 8. Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия злокачественных опухолей кожи. 2012;8(1):233-248.
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в периоперационном периоде, относятся
• 1. антибиотики
• 2. бронхолитики
• 3. муколитики
• 4. ингибиторы протоновой помпы
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации .»
«Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
9. Вопрос
Учитывая морфологический тип опухоли, размеры опухолевого образования и проведенный объем лечения,
по классификации TNM у данного больного
• 1. Т1N0M0. Стадия I
• 2. T1aN0M1. Стадия IV
• 3. T1bN0M0. Стадия I A
• 4. T2aN0M0. Стадия Ib
Правильный ответ: Т1N0M0. Стадия I
T- первичная опухоль. Опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении;. N- регионарные лимфатические узлы . Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. M- отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Раздел 1.6 Стадирование
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
Раздел 1.6 Стадирование (стр. 14-17)
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. динамическое наблюдение
• 2. проведение адьювантной иммунотерапии блокаторами PD-1
• 3. проведение дистанционной лучевой терапии на зону удаленной опухоли
• 4. проведение адьювантной химиотерапии
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Больные с низким риском прогрессирования (I – II стадии):
Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 мес. в течение 5 лет, затем ежегодно. Проведение инструментального обследования только по показаниям.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Раздел 5. Профилактика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
К очевидным факторам риска развития базальноклеточного рака кожи у данного пациента относят
• 1. возраст пациента
• 2. травматизацию кожи лица
• 3. промедление в обращение к онкологу
• 4. образ жизни
Правильный ответ: травматизацию кожи лица
Не существует единого этиологического фактора для развития немеланомных опухолей кожи. Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм немеланомных опухолей кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения. При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1 и 2 отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5 и 6 – наименьшей [1, 2]. Также следует отметить такие факторы риска как врожденный или приобретенный иммунодефицит (например, после трансплантации органов или других заболеваниях, связанных с необходимостью принимать иммунносупрессанты), пигментная ксеродерма [2]. Описана связь между искусственным ультрафиолетом (в том числе PUVA-терапией) и повышением риска возникновения немеланомных опухолей кожи. Лица, имеющие контакт с мышьяком, также имеют повышенный риск возникновения ПКР, в частности болезни Боуэна [2]. В многих случаях немеланомные опухоли кожи развиваются на фоне предсуществующих предопухолевых новообразований (вроде актинического кератоза или кератоакантомы), которые также часто могут быть обнаружены на соседних со злокачественной опухолью участках кожи [2].
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Раздел 1.2 Этиология и патогенез
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
12. Вопрос
Профилактикой рецидива базальноклеточного рака кожи у данного пациента является
• 1. наблюдение у врача раз в полгода
• 2. отказ от вредных привычек
• 3. избегание солнечных ожогов
• 4. наблюдение у врача раз в год
Правильный ответ: избегание солнечных ожогов
Главный фактор риска развития меланомы и других опухолей кожи – ультрафиолетовое повреждение, которое возникает в результате естественных причин (солнечные ожоги) или искусственных причин (особые условия труда или посещение соляриев).
Предотвращение солнечного ожога кожи является ключевым фактором первичной профилактики. Особенно серьезный вклад в повышение риска возникновения немеланомных опухолей кожи вносят солнечные ожоги в детском и подростковом возрасте.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Раздел 5. Профилактика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
(2)
Онкология - кейс 141
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщине 32 года. Впервые в жизни при обследовании выявлено узловое образование в щитовидной железе. Ранее по данному поводу к врачу не обращалась, не обследовалась, не лечилась.
1.2. Жалобы
Активно жалоб не предъявляет.
1.3. Анамнез заболевания
Проходит обследование у гинеколога, планирует беременность. При осмотре щитовидной железы выявлен узел в правой доле щитовидной железе. Ранее обследования по данному поводу не проводились. У эндокринолога не наблюдалась.
1.4. Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергологический анамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. +
ECOG 0 +
Телосложение нормостеническое. Рост 167см. Вес 61кг. +
Кожные покровы чистые, физиологической окраски, умеренно-влажные. Ногти, волосы не изменены. В легких везикулярное дыхание. ЧДД 16/мин. АД 118/70 мм рт ст. Пульс 72 уд/мин. Периферических отеков нет. Клинический эутиреоз.
Голос звучный.
*Status localis*: контуры шеи не изменены. Щитовидная железа не увеличена. При пальпации правая доля неоднородной консистенции, в области ее нижнего полюса определяется узел около 2,5 см в диаметре без четких контуров, смещаемый, безболезненный. Других явных изменений в железе при осмотре не выявлено. Лимфатические узлы шеи при осмотре и пальпации не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Ведущим методом диагностики, необходимым для уточнения характера изменений в щитовидной железе и определения дальнейшей тактики ведения пациентки, является
• 1. сцинтиграфия щитовидной железы с технетрилом-пертехнетатом
• 2. компьютерная томография шеи с внутривенным контрастированием
• 3. ультразвуковое исследование щитовидной железы, лимфатических узлов шеи I-VII уровней
• 4. исследование сыворотки крови на уровень ТТГ, свободного Т3, Т4, антитела к ТПО
Правильный ответ: ультразвуковое исследование щитовидной железы, лимфатических узлов шеи I-VII уровней
УЗИ является самым распространенным методом визуализации щитовидной железы. Показанием для УЗИ ЩЖ является подозрение на любую её патологию, высказанное на основании жалоб пациента, данных пальпации и/или гормонального исследования. УЗИ не является скрининговым методом и не показано при отсутствии других данных за патологию ЩЖ. Это связано с крайне низкой экономической эффективностью такого рода исследований, высокой вероятностью обнаружения клинически незначимых эхографических изменений ЩЖ, выявление, а затем, уточнение природы которых приводит к неоправданной психологической травме для пациента. Протокол ультразвукового исследования должен содержать информацию о топографии щитовидной железы, размерах (линейных и объеме), структуре, очаговых изменениях и объемных образованиях с описанием их расположения, размеров и эхоструктуры, а также описание размеров и эхоструктуры регионарных лимфатических узлов. Заключение протокола ультразвукового исследования не тождественно клиническому и/или морфологическому диагнозам, формулируется с учетом общепринятых классификаций и терминов. Воспроизводимость УЗИ ЩЖ не высока: вариабельность результатов при обследовании одного и того же пациента разными исследователями составляет 10 — 30%. Информативность и воспроизводимость метода значительно зависят от класса используемой аппаратуры и квалификации врача.
Таблица 2. Рекомендованный алгоритм ведения пациента при наличии узлового образования ЩЖ в зависимости от клинических проявлений:
При неизвестном уровне ТТГ клиническое проявление:
Одиночный узел диаметром > 1 см при наличии признаков высокой вероятности злокачественного процесса +
Обследование: клинически эутиреоидное состояние:
анализ на ТТГ, кальцитонин +
УЗИ ЩЖ, УЗИ лимфоузлов шеи +
ТАБ первичной опухоли +
ТАБ подозрительных лимфоузлов
УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез, УЗИ лимфатических узлов (одна анатомическая зона) шеи рекомендовано пациентам с подозрением на опухоль ЩЖ в следующих случаях: с целью оценки распространенности процесса, состояния лимфатических узлов и оценки объема предстоящего хирургического лечения:
* пальпируемое образование на шее;
* увеличенные шейные лимфатические узлы;
* семейный анамнез РЩЖ;
* облучение головы и шеи в анамнезе;
* паралич голосовой складки;
* симптомы дисфагии;
* узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при позитронно-эмиссионной томографии с фтордезоксиглюкозой [18F];
* операции по поводу РЩЖ в анамнезе.
Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
По данным ультразвукового исследования, узловое образование в правой доле щитовидной железы соответствует TIRADS 5 и имеет размеры 27х23 мм.
При данной ультразвуковой картине дополнительно показано проведение
• 1. исследование уровня тиреоглобулина и антител к тиреоглобулину
• 2. компьютерная томография шеи с внутривенным контрастированием
• 3. сцинтиграфия щитовидной железы с Технецием-пертехнетатом
• 4. исследование сыворотки крови на уровень тиреотропного гормона и кальцитонина
• 5. тонкоигольной аспирационной биопсии узла правой доли щитовидной железы под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием
Правильные ответы: исследование сыворотки крови на уровень тиреотропного гормона и кальцитонина; тонкоигольной аспирационной биопсии узла правой доли щитовидной железы под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием
Всем пациентам с раком щитовидной железы необходимо определение уровня тиреотропного гормона и кальцитонина.
Концентрацию кальцитонина рекомендовано оценивать с учетом гендерных различий верхней границы референсных значений нормы (женщины – до 5 пг/мл, мужчины – до 18 пг/мл)
Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
(1)
(2)
Рекомендуется проводить тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) опухоли ЩЖ под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием.
Рекомендовано проведение ТАБ: ˂при наличии узловых образований ЩЖ ≥ 1 см ˃…˂при TIRADS 4+˃
Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании полученных данных пациентке установлен клинический диагноз, согласно определению стадий дифференцированного и анапластического РЩЖ (Американский объединенный комитет по раку (AJCC), 8-е издание, 2017 г.)
• 1. Папиллярный рак щитовидной железы сТ2N0M0. Стадия I
• 2. Медуллярный рак щитовидной железы сТ2N0M0. Стадия II
• 3. Папиллярный рак щитовидной железы сТ2N1M0. Стадия II
• 4. Папиллярный рак щитовидной железы сТ3N0M0. Стадия I
Правильный ответ: Папиллярный рак щитовидной железы сТ2N0M0. Стадия I
Диагноз установлен на основании:
1. Цитологического исследования материала полученного при ТАБ щитовидной железы (папиллярный рак, Bethesda VI).
2. Данных УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи (TIRADS 5).
3. Нормальный уровень кальцитонина сыворотки крови, что исключает медуллярный вариант рака щитовидной железы.
4. Размеры узла в правой доле щитовидной железы более 2 см и менее 4 см.
5. Учитывая высокую дифференцировку опухоли и возраст больной до 55 лет – стадия I.
Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
(1)
(2)
3. Лечение
4. Вопрос
Лечебной тактикой на первом этапе является
• 1. радиойодтерапия
• 2. супрессивная терапия тироксином
• 3. дистанционная лучевая терапия
• 4. хирургическое вмешательство
Правильный ответ: хирургическое вмешательство
При подтверждении/наличии подозрений по результатам ТАБ папиллярной, фолликулярной, медуллярной или недифференцированной карциномы рекомендуется сразу выполнить хирургическое вмешательство в объеме, адекватном распространенности опухоли.
При IV, V и VI категории цитологического заключения по международной цитологической классификации (Bethesda Thyroid Classification, 2009) рекомендовано хирургическое лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
(1)
5. Вопрос
Пациентке показана операция в объеме
• 1. тиреоидэктомии
• 2. гемитиреоидэктомии справа с биопсией сторожевого лимфатического узла
• 3. тиреоидэктомии с центральной шейной лимфодиссекцией
• 4. тиреоидэктомии с правосторонней шейной лимфодиссекцией
Правильный ответ: тиреоидэктомии
При опухоли V и VI категории Bethesda Thyroid Classification от 1 до 4 cм без экстратиреоидной инвазии (определяемой клинически или по данным УЗИ) и/или метастатических лимфоузлов(cN0), рекомендуется хирургическое лечение (гемитиреоидэктомия или тиреоидэктомия) с целью повышения выживаемости пациентов.
Профилактическая центральная лимфаденэктомия при первичной опухоли T1–2 увеличивает частоту осложнений, не оказывая влияния на летальность, несмотря на высокую частоту микрометастазирования (25–30 %).Микрометастазы папиллярного рака являются результатом миграции клеток первичной опухоли, которые не способны к пролиферации и подвергаются апоптозу.
Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
(1)
(2)
6. Вопрос
Риск прогрессии у данной пациентки оценивается как
• 1. неопределенный
• 2. промежуточный
• 3. высокий
• 4. низкий
Правильный ответ: промежуточный
Группа промежуточного риска – радиойодтерапия назначается индивидуально:
* агрессивный гистологический вариант;
* cN1 или pN1 при поражении >5 лимфатических узлов, макрометастазы (размером <3 см в наибольшем измерении);
* ДРЩЖ с сосудистой инвазией;
* положительный край резекции;
* уровень нестимулированного ТГ до 10 нг/мл через 6-12 недель после тиреоидэктомии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
Учитывая группу риска к которой отнесена данная пациентка, показано проведение после операции
• 1. динамического контроля уровня нестимулированного тиреоглобулина сыворотки крови
• 2. только заместительной терапии левотироксином
• 3. радиойодаблации/радиойодтерапии
• 4. динамического контроля уровня стимулированного тиреоглобулина сыворотки крови
Правильный ответ: радиойодаблации/радиойодтерапии
Адъювантная радиойодтерапия рекомендуется с целью снижения риска рецидива заболевания, увеличения общей и безрецидивной выживаемости, у пациентов группы промежуточного и высокого риска, в том числе при биохимической персистенции заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
(1)
(2)
8. Вопрос
Пациентке должна быть назначена терапия тироксином в режиме
• 1. супрессии
• 2. заместительном с низко-нормальными значениями ТТГ
• 3. мягкой супрессии
• 4. заместительном с умеренно-нормальными значениями ТТГ
Правильный ответ: супрессии
Заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов направлена на компенсацию послеоперационного гипотиреоза, супрессивная – на подавление ТТГ-зависимого роста опухолевых клеток.
Препаратом выбора является левотироксин.
В группах пациентов промежуточного риска, биохимического рецидива и неопределенного опухолевого статуса рекомендуется супрессивная гормонотерапия левотироксином натрия с целью повышения показателей выживаемости пациентов.
Мягкая супрессия целесообразна при тахикардии и менопаузе; заместительная терапия – в возрасте старше 60 лет, при наличии фибрилляции предсердий, остеопороза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
(1)
(2)
9. Вопрос
Целевые значения ТТГ для данной пациентки при применении тироксина составляют +______+ мЕд/л
• 1. менее 0,1
• 2. 0,5 - 2
• 3. 2 - 4,0
• 4. 0,1 - 0,5
Правильный ответ: менее 0,1
Целевые диапазоны уровня ТТГ в различных режимах:
* супрессивная терапия: уровень ТТГ <0,1 мЕд/л, уровень свободного тироксина не превышает верхнюю границу нормы;
* мягкая супрессия: уровень ТТГ 0,1–0,5 мЕд/л;
* заместительная терапия: уровень ТТГ 0,4-4,0 мЕд/л
Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
(1)
(2)
10. Вопрос
В период диспансерного наблюдения за данной пациенткой в биохимических показателях требуется оценивать
• 1. антитела к тиреопероксидазе
• 2. кальцитонин, раково-эмбриональный антиген
• 3. стимулированный тиреоглобулин
• 4. тиреоглобулин, антитела к тиреоглобулину
Правильный ответ: тиреоглобулин, антитела к тиреоглобулину
Наиболее высокочувствительным методом динамического наблюдения является определение ТГ – специфического высокочувствительного маркера тиреоцитов, а также клеток папиллярного и фолликулярного РЩЖ.
Послеоперационное исследование уровня тиреоглобулина в крови и определение содержания антител к тиреоглобулину в сыворотке крови на фоне терапии левотироксином натрия рекомендовано всем пациентам каждые 6–12 мес с целью исключения рецидива заболевания
Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
(1)
(2)
11. Вопрос
Пациентке показана
• 1. радиойодаблация/радиойодтерапия 131
• 2. таргетная терапия вандетанибом
• 3. таргетная терапия ленватинибом
• 4. заместительной терапия левотироксином
Правильный ответ: радиойодаблация/радиойодтерапия 131
Адъювантная радиойодтерапия рекомендуется с целью снижения риска рецидива заболевания, увеличения общей и безрецидивной выживаемости, у пациентов группы умеренного и высокого риска, в том числе при биохимической персистенции заболевания
Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
При подготовке к радиойодаблации без применения тиротропина необходимо изменить дозу левотироксина с/со
• 1. полной отменой за 7-10 дней
• 2. полной отменой за 3-4 недели
• 3. снижением дозы в два раза за 6 недель
• 4. постепенным снижением дозы за 8 недель
Правильный ответ: полной отменой за 3-4 недели
С целью подготовки к РЙТ без применения тиротропина альфа всем пациентам рекомендуется отменить левотироксин натрия за 3-4 недели до процедуры с целью достижения должного эффекта РЙТ
Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 142
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больная К. 38 лет обратилась к онкологу в онкологический научный центр.
1.2. Жалобы
На уплотнение в левой молочной железе, небольшую болезненность в этой зоне.
1.3. Анамнез заболевания
Неделю назад самостоятельно обнаружила новообразование в левой молочной железе. Обратилась к маммологу, выполнено УЗИ молочных желез. С полученными результатами больная направлена к онкологу.
1.4. Анамнез жизни
* Сопутствующая патология: секторальная резекция правой молочной железы по поводу фиброаденомы.
* Семейный анамнез: у матери рак молочной железы, у тети по материнской линии рак яичников, у отца В-клеточная лимфома.
* Беременности – 0. Менструальная функция сохранена.
* Аллергический анамнез: отрицает.
* Профессиональные вредности отсутствуют.
* Вредные привычки: отрицает.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС 66 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.
_St.localis_: Молочные железы симметричные, развиты правильно. Кожа, соски и ареолы не изменены. Отделяемого из сосков нет. В верхне-наружном квадранте левой молочной железы пальпируется опухолевый узел, плотной консистенции, без четких границ, безболезненный, размерами 2,0х1,5 см. На коже правой молочной железы по верхнему краю ареолы послеоперационный рубец - чистый, без особенностей. В ткани железы - без явных узловых образований. В левой подмышечной области определяются плотные лимфоузлы до 1,2 см в диаметре. Над-/подключичные лимфоузлы с обеих сторон не пальпируются.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза методами обследования являются
• 1. дуктография молочных желез
• 2. медико-генетическое тестирование
• 3. ПЭТ-КТ
• 4. МРТ молочных желез
• 5. радиотермометрия молочных желез
• 6. кор-биопсия опухоли
Правильные ответы: медико-генетическое тестирование; МРТ молочных желез; кор-биопсия опухоли
Рекомендуется определение методом ПЦР в лимфоцитах крови наиболее частых герминальных мутаций в генах _BRCA1/2_ и консультация врача-генетика для определения тактики лечения в следующих случаях:
* у женщин с подтвержденным РМЖ при отягощенном семейном анамнезе (наличие РМЖ у близких родственников в возрасте ≤50 лет, рака яичников или маточных труб, рака поджелудочной железы, РМЖ у мужчины, метастатического рака предстательной железы);
* у женщин с подтвержденным РМЖ в возрасте ≤45 лет;
* у женщин ≤ 60 лет с тройным негативным фенотипом РМЖ;
* при первично-множественном РМЖ (включая, но не ограничиваясь установленным диагнозом рака контрлатеральной молочной железы, рака яичников или маточных труб, рака поджелудочной железы);
* при РМЖ у мужчин.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Комментарии: показания к выполнению МРТ молочных желез:
* возраст до 30 лет;
* наличие мутаций в генах _BRCA1, BRCA2_;
* высокая рентгенологическая плотность молочных желез;
* наличие имплантатов молочных желез при невозможности выполнения качественного маммографического исследования;
* наличие долькового рака _in situ_
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Рекомендуется выполнить трепанобиопсию (кор-биопсию) опухоли (желательно под навигационным контролем) с патоморфологическим исследованием опухолевой ткани и определением рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), HER2 и Ki67 до всех видов лечебных воздействий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
2. Вопрос
Необходимыми для оценки распространенности процесса методами обследования являются
• 1. анализ на онкомаркеры СА15-3, СА 125
• 2. тонкоигольная аспирационная или кор-биопсия «подозрительных» лимфатических узлов слева под контролем УЗИ
• 3. биопсия костного мозга
• 4. рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
• 5. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
• 6. радиоизотопное исследование костей скелета
Правильные ответы: тонкоигольная аспирационная или кор-биопсия «подозрительных» лимфатических узлов слева под контролем УЗИ; рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; радиоизотопное исследование костей скелета
Для правильного стадирования по системе TNM да начала лечения рекомендуется выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию (пункцию) регионарных лимфатических узлов (желательно под навигационным контролем) с цитологическим исследованием материала при наличии данных о возможном их метастатического поражения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В случае, если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны, рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Основным клиническим диагнозом с учетом данных комплексного обследования будет
• 1. Рак левой молочной железы стадии сT1сN3аM0 III c ст. _BRCA1_-ассоциированный
• 2. Рак левой молочной железы стадии cT1сN2аM0 IIIа ст
• 3. Рак левой молочной железы стадии cT1сN3сM0 III c ст. _BRCA2_-ассоциированный
• 4. Рак левой молочной железы стадии cT4dN2вM0 III б ст. _BRCA1_-ассоциированный
Правильный ответ: Рак левой молочной железы стадии сT1сN3аM0 III c ст. _BRCA1_-ассоциированный
Диагноз поставлен на основании клинико-рентгенологических данных. Морфологически верифицирован. Выявлена мутация _BRCA1_. Согласно классификации по системе TNM (7 издание, 2010 Клиническое стадирование осуществляют на основании результатов проведенного клинического обследования): Т1с – опухоль от 1 см до 2 см в наибольшем измерении; N3а – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения; М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
4. Вопрос
Молекулярно-биологическим подтипом опухоли является
• 1. тройной негативный
• 2. HER2 положительный (не люминальный)
• 3. люминальный В HER-2 негативный
• 4. люминальный А
Правильный ответ: тройной негативный
Тройной негативный подтип предполагает наличие следующих факторов:
* рецепторы эстрогенов отрицательные
* рецепторы прогестерона отрицательные
* HER2 негативный
* Ki67 любой
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
3. Лечение
5. Вопрос
С учетом стадии заболевания и биологического подтипа опухоли на первом этапе комплексного лечения следует рекомендовать
• 1. хирургическое лечение
• 2. полихимиотерапию
• 3. лучевую терапию
• 4. гормонотерапию
Правильный ответ: полихимиотерапию
РМЖ стадий IIIA (кромеT3N1M0), IIIB и IIIC, в т.ч. инфильтративно-отечная форма, является первично неоперабельным и требует лекарственной терапии в качестве первого этапа лечения. Локальное лечение (хирургическое, лучевое) на первом этапе не показано.
Неоадъювантная лекарственная терапия даже первично операбельного рака молочной железы рекомендована при тройном негативной фенотипе или положительном HER2 статусе
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
6. Вопрос
Оптимальным режимом неоадъювантной химиотерапии в данном случае следует считать
• 1. 6 курсов в режиме XELOX
• 2. 4 курса по схеме АС →4 курса доцетаксел+трастузумаб
• 3. 4 курса по схеме АС →4 курса доцетаксел+карбоплатин AUC-6
• 4. 6 курсов по схеме АС →6 курсов доцетаксел+карбоплатин AUC-6
Правильный ответ: 4 курса по схеме АС →4 курса доцетаксел+карбоплатин AUC-6
При тройном негативном фенотипе рекомендуемые режимы неоадъювантной лекарственной терапии - АС 1 раз в 3 нед., 4 цикла → доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день + карбоплатин AUC-6 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 4 цикла либо АС 1 раз в 3 нед., 4 цикла → паклитаксел 60 мг/м2 в/в еженедельно + карбоплатин AUC-2 в/в еженедельно, 12 введений либо АС 1 раз в 3 нед., 4 цикла → паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день + карбоплатин AUC-6 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 4 цикла
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
7. Вопрос
Эффективность лечебного воздействия можно оценить как +_________+ опухоли
• 1. стабилизацию
• 2. полную регрессию
• 3. частичную регрессию
• 4. прогрессирование
Правильный ответ: полную регрессию
По данным проведенных инструментальных исследований признаки опухолевого образования не определяются после проведенного лечения, что соответствует полной регрессии опухоли.
Методические рекомендации по применению критериев ответа солидных опухолей на химиотерапевтическое лечение (RECIST 1.1), 2018г. Раздел: «Оценка целевых образований»
8. Вопрос
На II этапе лечения больной показано
• 1. проведение лучевой терапии по радикальной программе
• 2. хирургическое лечение
• 3. динамическое наблюдение
• 4. продолжить химиотерапию по указанной схеме
Правильный ответ: хирургическое лечение
С учетом неблагоприятных факторов прогноза (молодой возраст, местнораспространенный характер опухоли, тройной негативный иммуногистотип, мутацию _BRCA-1_) больной показано хирургическое лечение после проведения неоадъювантной лекарственной терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
9. Вопрос
Оптимальным объемом хирургического этапа следует считать
• 1. радикальную резекцию левой молочной железы, в том числе, в онкопластическом варианте + двустороннюю аднексэктомию
• 2. секторальную резекцию левой молочной железы + биопсию сигнального лимфоузла
• 3. профилактическую мастэктомию с обеих сторон +/- одномоментная реконструкция
• 4. радикальную мастэктомию слева + профилактическую мастэктомию справа +/- одномоментная реконструкция
Правильный ответ: радикальную мастэктомию слева + профилактическую мастэктомию справа +/- одномоментная реконструкция
В группе больных, носителей _BRCA1_-мутации, при манифестации первичного РМЖ в возрасте до 40 лет риск развития двустороннего поражения составляет 62,9%. Объем операции (риск-редуцирующие мастэктомия и овариэктомия, а также варианты реконструкции) согласуется с желанием пациентки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
10. Вопрос
В адъювантном режиме больной рекомендуется
• 1. лучевая терапия на мягкие ткани передней грудной стенки слева и на все зоны лимфооттока слева РОД 2Гр, СОД 50Гр
• 2. только динамическое наблюдение
• 3. химиотерапия трастузумабом в течение года
• 4. гормонотерапия тамоксифеном + агонистами гонадотропин-рилизиг-гормонов в течение 5 лет
Правильный ответ: лучевая терапия на мягкие ткани передней грудной стенки слева и на все зоны лимфооттока слева РОД 2Гр, СОД 50Гр
Рекомендуется ЛТ после радикальной мастэктомии или органосохраняющих операций у больных местно-распространёнными формами РМЖ проводить вне зависимости от степени лечебного патоморфоза опухоли после неоадъювантной лекарственной терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
4. Вариатив
11. Вопрос
В случае выявления мутаций генов _ВRCA 1/2_ рекомендовано: динамическое наблюдение маммологом, гинекологом, УЗИ органов малого таза, анализы крови на онкомаркеры (СА15-3, СА 125, НЕ-4) и
• 1. маммография и/или МРТ молочных желез
• 2. УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
• 3. маммография с томосинтезом
• 4. ПЭТ-КТ
Правильный ответ: маммография и/или МРТ молочных желез
В качестве активного наблюдения носительнице BRCA-мутации рекомендовано:
. Консультация маммолога и гинеколога 1 раз в 6 месяцев, начиная с 18 лет.
. МРТ молочных желез 1 раз в год, начиная с 25 лет.
. Маммография 1 раз в год, начиная с 30 лет.
. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза 1 раз в 6 месяцев, начиная с 25 лет.
. Определение опухолевых маркеров СА 125, НЕ-4 1 раз в 6 месяцев, начиная с 30 лет.
Клинические рекомендации «Профилактика рака молочной железы и рака яичников у носителей мутаций генов BRCA1/BRCA2» 2017г.
Раздел: Критерии отбора пациентов для генетического тестирования
12. Вопрос
В случае отказа от риск-редуцирующей мастэктомии пациентке, носителю мутации генов _BRCA1/2_, может быть предложена химиопрофилактика
• 1. ингибиторами ароматазы
• 2. селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов
• 3. комбинированными эстроген-гестагенными препаратами
• 4. аналогами гонадотропин-рилизиг-гормонов
Правильный ответ: селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов
Риск-редуцирующая лекарственная терапия (селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, индол-3-карбинол) рекомендуется при отсутствии факторов повышенного риска или отказе от риск-редуцирующей мастэктомии.
Клинические рекомендации «Профилактика рака молочной железы и рака яичников у носителей мутаций генов BRCA1/BRCA2» 2017г.
Приложение 5
Онкология - кейс 143
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 30 лет самостоятельно обратился к врачу-урологу.
1.2. Жалобы
Увеличение в размерах правой половины мошонки.
1.3. Анамнез заболевания
Вышеуказанные жалобы отметил в течении 1,5 месяцев.
1.4. Анамнез жизни
* В анамнезе в возрасте 7 лет оперирован по поводу правостороннего крипторхизма.
* Аппендэктомия 2 года назад.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 72 кг, рост 178 см. Температура тела 36,20С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Грудные железы симметричны, без визуальных и пальпаторных симптомов опухолевой и иной патологии. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 99%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 72 уд в мин, АД 120/73 мм рт. ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. В правой подвздошной области п/о рубец длиной 2 см. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
Основными лабораторными методами обследования для установки диагноза являются
• 1. спиральная компьютерная томография органов грудной клетки
• 2. магнитно-резонансная томография органов малого таза
• 3. физикальный осмотр, пальпация яичек
• 4. определение онкомаркеров АФП, ХГЧ и ЛДГ
• 5. спиральная компьютерная томография органов брюшной полости, малого таза
Правильные ответы: физикальный осмотр, пальпация яичек; определение онкомаркеров АФП, ХГЧ и ЛДГ
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальпацию яичек
Клинические рекомендации «Герминогенные опухоли у мужчин» Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Герминогенные опухоли у мужчин МКБ 10: C38/C48/С62 Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2 Физикальное обследование (стр. 11).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры АФП, ХГЧ и ЛДГ, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.
Клинические рекомендации «Герминогенные опухоли у мужчин» Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Герминогенные опухоли у мужчин МКБ 10: C38/C48/С62 Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) Глава 2. Диагностика. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика (стр. 11).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Физикальный осмотр, пальпация яичек
При пальпации левое яичко без особенностей, правое яичко размерами 5х4см, каменистой плотности, бугристое, безболезненное при пальпации.
3.2. Определение онкомаркеров АФП, ХГЧ и ЛДГ
α-фетопротеин – 4,09 нг/мл (норма до 15 нг/мл), ХГЧ – 3,85 мЕд/мл (норма 2,5 мЕд/мл) ЛДГ 528 ед/л (норма до 250 ед/л)
3.3. Магнитно-резонансная томография органов малого таза
По данным МРТ органы малого таза без очаговых образований
3.5. Спиральная компьютерная томография органов грудной клетки
При СРКТ органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
2. Вопрос
Необходимым инструментальным методом обследования для постановки диагноза является
• 1. исследование крови на онкомаркеры α-фетопротеин, ХГЧ, ЛДГ
• 2. УЗИ яичек (датчик 7,5МГц)
• 3. трепан биопсия опухоли яичка для гистологического исследования
• 4. спиральная компьютерная томография органов грудной клетки, органов брюшной полости, малого таза
Правильный ответ: УЗИ яичек (датчик 7,5МГц)
Рекомендовано выполнение УЗИ яичек (датчик 7,5МГц), позволяющий непосредственно визуализировать опухоль (7).
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры АФП, ХГЧ и ЛДГ, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.
Клинические рекомендации «Герминогенные опухоли у мужчин» Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Герминогенные опухоли у мужчин МКБ 10: C38/C48/С62 Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика (стр. 12).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. УЗИ яичек (датчик 7,5МГц)
УЗИ органов мошонки правое яичко размерами 4.0х5.2х5.6 см, центрально многоузловое образование пониженной эхогенности размерами до 3.6х5.4х2.2 см. Вены гроздьевидного сплетения семенного канатика 0,29 см, проба Вальсальвы положительная слева.
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании данных анамнеза и обследования следует поставить диагноз +_________________________+ правого яичка
• 1. Злокачественное новообразование
• 2. Эмбриональный рак
• 3. Киста
• 4. Водянка
Правильный ответ: Злокачественное новообразование
По данным физикального осмотра и пальпации левое яичко без особенностей, правое яичко размерами 5х4 см, пальпируется образование каменистой плотности, бугристое, безболезненное при пальпации. По данным биопсии опухоли правого яичка цит. Иссл. №5308-310/18 семинома. Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при трепан биопсии. Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры АФП, ХГЧ и ЛДГ, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.
Клинические рекомендации «Герминогенные опухоли у мужчин» Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Герминогенные опухоли у мужчин МКБ 10: C38/C48/С62 Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года). Глава 2. Диагностика. Раздел 1.6 Стадирование (стр.7).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
7. Диагноз
7.1. Злокачественное новообразование правого яичка
3. Лечение
4. Вопрос
Для определения тактики лечения необходимо выполнить
• 1. общий анализ крови
• 2. биопсию опухоли яичка
• 3. компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием
• 4. определение уровня онкомаркеров рака яичка (α-фетопротеин, ХГЧ, ЛДГ)
Правильный ответ: компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием
Комментарии: КТ органов брюшной полости и грудной клетки является стандартом уточняющей диагностики при герминогенных опухолях яичка, забрюшинного пространства и средостения в большинстве развитых стран. На практике данные исследования могут быть отчасти заменены УЗИ органов брюшной полости и рентгенографией грудной клетки в двух проекциях. Хирургическое лечения при герминогенных опухолях в зависимости от клинической ситуации может включать орхофуникулэктомию, забрюшинную лимфаденэктомию, удаление опухоли средостения, резекции легких, печени. Показания к каждому вмешательству в зависимости от стадии заболевания. В качестве консервативного лечения рекомендуется химиотерапия, включающая препараты цисплатин, этопозид, блеомицин, карбоплатин, ифосфамид, паклитаксел, гемцитабин, оксалиплатин. Выбор препаратов, их комбинации и число курсов в зависимости от стадии.
При герминогенных опухолях яичка I стадии на первом этапе рекомендуется выполнение ОФЭ.
Клинические рекомендации «Герминогенные опухоли у мужчин» Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Герминогенные опухоли у мужчин МКБ 10: C38/C48/С62 Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) Глава 3. Лечение Раздел 3.4 Выбор метода лечения в зависимости от стадии заболевания
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
5. Вопрос
Обследование и лечение пациентов должно проводиться в условиях
• 1. стационарных
• 2. «дневного стационара»
• 3. амбулаторных (на дому)
• 4. стационарных (отделение интенсивной терапии)
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» (с изменениями и дополнениями)».
6. Вопрос
В данном клиническом случае показано +______________+ лечение
• 1. химиотерапевтическое
• 2. лучевое
• 3. хирургическое
• 4. химиолучевое
Правильный ответ: хирургическое
Учитывая локализацию заболевания, отсутствие регионарных метастазов показано проведение хирургического лечения.
При герминогенных опухолях яичка I стадии на первом этапе рекомендуется выполнение ОФЭ.
Клинические рекомендации «Герминогенные опухоли у мужчин» Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Герминогенные опухоли у мужчин МКБ 10: C38/C48/С62 Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года). Глава 3. Лечение Раздел 3.4 Выбор метода лечения в зависимости от стадии заболевания
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Объем хирургического лечения в данном клиническом случае включает
• 1. резекцию яичка
• 2. эпидидимэктомию
• 3. орхфуникулэктомию
• 4. орхэктомию
Правильный ответ: орхфуникулэктомию
При герминогенных опухолях яичка I стадии на первом этапе рекомендуется выполнение ОФЭ.
Клинические рекомендации «Герминогенные опухоли у мужчин» Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Герминогенные опухоли у мужчин МКБ 10: C38/C48/С62 Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) Глава 3. Лечение Раздел 3.4 Выбор метода лечения в зависимости от стадии заболевания
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
8. Вопрос
В послеоперационном периоде применяется группа препаратов
• 1. муколитики
• 2. ингибиторы протоновой помпы
• 3. дыхательные аналептики
• 4. антибиотики
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации. Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
13. Дополнительная информация
На основании данного гистологического заключения операционного материала: типичная семинома с умеренной лимфоидной инфильтрацией стромы, наличием лимфоидных фолликулов, очагами некроза. В оболочках яичка элементов опухоли нет. В семенном канатике элементов опухоли не обнаружено. В крае резекции семенного канатика элементов опухоли не обнаружено.
9. Вопрос
По классификации TNM у данного больного семинома правого яичка +____________________+. Состояние после хирургического лечения
• 1. T2aN0M0; Стадия Ib
• 2. рT1N0M0, S0, кл. гр. 2; Стадия Ia
• 3. T2aN0M1; Стадия IV
• 4. T2N0M0; Стадия II
Правильный ответ: рT1N0M0, S0, кл. гр. 2; Стадия Ia
TNM 7-е издание (2009) 1.6.1 Стадирование опухолей яичка по системе:
pT1 - Опухоль ограничена яичком и придатком без сосудистой / лимфатической инвазии, опухоль может врастать в белочную оболочку яичка, но не во влагалищную оболочку;
N - регионарные лимфатические узлы. Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.
M - отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов.
Клинические рекомендации «Герминогенные опухоли у мужчин» Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Герминогенные опухоли у мужчин МКБ 10: C38/C48/С62 Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года). Глава 1. Раздел 1.6 Стадирование
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
После выписки из стационара данному пациенту необходимо назначить
• 1. адъювантную иммунотерапию препаратами рекомбинантных интерферонов
• 2. дистанционную лучевую терапию на зону удаленной опухоли
• 3. динамическое наблюдение
• 4. адъювантную химиотерапию
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Показания к проведению адъювантной химиотерапии определяются факторами риска развития рецидива, возможностью и желанием пациента к интенсивному наблюдению в случае отказа от химиотерапии. При семиноме факторами риска являются размер первичной опухоли свыше 4 см, инвазия в rete testis. Рекомендуется динамическое наблюдение, которое должно проводиться по определенному протоколу на протяжении не менее 5 лет.
Клинические рекомендации «Герминогенные опухоли у мужчин» Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Герминогенные опухоли у мужчин МКБ 10: C38/C48/С62 Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) Глава 1. Лечение Раздел 3.4 Выбор метода лечения в зависимости от стадии заболевания
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
11. Вопрос
Фактором риска развития рака яичка в данном клиническом случае является
• 1. травма
• 2. острая респираторная вирусная инфекция в анамнезе
• 3. наличие крипторхизма в анамнезе
• 4. переохлаждение
Правильный ответ: наличие крипторхизма в анамнезе
Причина возникновения герминогенных опухолей до сих пор четко не установлена. Сообщается о повышении риска возникновения опухолей при экзогенной гиперэстрогении (внутриутробной на фоне гестозов, поступление с пищей фитоэстрогенов) (1). Факторами, ассоциированными с возникновением герминогенных опухолей, являются крипторхизм (риск повышается в 5-10 раз), бесплодие (риск повышается в 10-20 раз), синдром тестикулярной дисгенезии, наличие герминогенной опухоли у родственника первой степени родства (риск повышается в 5-10 раз) (2)(3)(4).
Клинические рекомендации «Герминогенные опухоли у мужчин» Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Герминогенные опухоли у мужчин МКБ 10: C38/C48/С62 Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года). Глава 1. Раздел 1.2 Этиология (стр. 6).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
12. Вопрос
В данном клиническом случае диспансерное наблюдение у врача-онколога показано с периодичностью 1 раз в +__________+ месяца (ев) в течение первого года, затем ежегодно
• 1. 3
• 2. 6
• 3. 4
• 4. 2
Правильный ответ: 3
Наблюдение за пациентами после проведенной химиотерапии, а также при семиноме I стадии:
- Рекомендован следующий график наблюдения:
- физикальный осмотр, опухолевые маркеры, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и пахово-подвздошных областей – каждые 2–3 месяца в первый год, каждые 3 месяца во второй год, затем каждые 4 месяца в третий и четвертый годы, раз в полгода в пятый год и далее ежегодно (14);
- рентгенография органов грудной клетки –каждый второй визит (14).
Клинические рекомендации «Герминогенные опухоли у мужчин» Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Герминогенные опухоли у мужчин МКБ 10: C38/C48/С62 Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года). Глава 1. Раздел 5.2 Профилактика (стр. 18).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.
(1)
Онкология - кейс 144
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина, возраст 74 года, пенсионер, обратился к врачу-онкологу.
1.2. Жалобы
на периодические боли и тяжесть в правом подреберье.
1.3. Анамнез заболевания
В течение последних 3 месяцев отметил три эпизода болей в правом подреберье, по данным ультразвукового исследования выявлено опухолевое образование в печени.
1.4. Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает.
* Наследственность: не отягощена.
* Вредные привычки: отрицает.
* Онкологические заболевания в семье: отрицает.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела – 36,6℃. Кожные покровы иктеричной окраски, чистые. Отёков нет. Избыточного питания. ИМТ – 36,4. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс частый, хорошего наполнения. ЧСС 77 в мин. АД 135/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, опухолевые образования не определяются. Печень не увеличена, не выступает от реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.
1. План обследования
1. Вопрос
На первом этапе данному пациенту необходимо выполнить обследования
• 1. компьютерную томографию органов грудной полости
• 2. эндоскопическое ультразвуковое исследование печени
• 3. фиброэластометрию печени
• 4. позитронно-эмиссионную томографию/компьютерную томографию всего тела с ПСМА
• 5. определение онкомаркеров CA 125, СА 72-4
• 6. магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости с в/в контрастированием
Правильные ответы: компьютерную томографию органов грудной полости; магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости с в/в контрастированием
Перед началом лечения всем пациентам рекомендуется выполнить КТ органов грудной полости для определения распространенности опухолевого процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
(1)
При выявлении при УЗИ опухолевой патологии рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и компьютерную томографию органов малого таза у женщин/у мужчин с контрастированием и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией. МРТ обладает преимуществом над КТ в оценке внутрипеченочной распространенности холангиокарциномы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Для окончательного подтверждения диагноза и планирования лекарственной терапии пациенту необходимо выполнить
• 1. общий анализ крови
• 2. обзорную рентгенографию органов брюшной полости
• 3. определение онкомаркеров АФП, СА 19-9
• 4. биопсию опухолевого материала с последующим гистологическим исследованием
Правильный ответ: биопсию опухолевого материала с последующим гистологическим исследованием
До начала лечения всем больным - кандидатам на проведение не хирургических методов терапии рекомендовано морфологическое подтверждение диагноза с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов. В случаях технических сложностей и рисков осложнений, связанных со взятием биопсийного материала возможно цитологическое подтверждение диагноза. Биопсия может выполняться чрескожным доступом под УЗИ или РКТ при нодулярной форме роста опухоли, в остальных случаях применяется внутрипротоковая биопсия (антеградным либо ретроградным доступом в зависимости от метода ранее примененной билиарной декомпрессии или в ходе ее осуществления) под рентгенологическим и/или видеохолангиоскопическим контролем.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Диагнозом в данной клинической ситуации является Рак внутрипеченочных желчных протоков
• 1. T1bN1M0
• 2. T3N1M0
• 3. T1N0M1
• 4. T3N0M1
Правильный ответ: T1bN1M0
T1b – солитарная опухоль >5 см без инвазии сосудов.
N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.
М0 – нет признаков отдаленных метастазов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
(1)
4. Вопрос
К фактору риска развития холангиоцеллюлярного рака относится
• 1. вирус Эпштейна-Барр
• 2. вирус папилломы человека
• 3. описторхоз
• 4. _Helicobacter pilori_
Правильный ответ: описторхоз
Заболевания, предшествующие развитию ХЦР: склерозирующий аутоиммунный холангит, хронический холангит инфекционной природы, болезнь _Caroli_, хроническая гельминтная инвазия (_Оpisthorchis viverrini, Сlonorchis sinensis и Оpisthorchis felineus_). Желчнокаменная болезнь не связана с этиологией холангиокарциномы. Потенциальными факторами риска для развития холангиокарцином являются воспалительные заболевания кишечника, а также инфицированность гепатитами В или С, цирроз печени, сахарный диабет, ожирение, алкоголь, неалкогольная жировая болезнь печени и курение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Тактика ведения данного пациента с локализованным холангиоцеллюлярным раком заключается в
• 1. стереотаксической лучевой терапии
• 2. лекарственном лечении
• 3. трансплантации печени
• 4. резекции печени с регионарной лимфодиссекцией
Правильный ответ: резекции печени с регионарной лимфодиссекцией
При резектабельной внутрипеченочной холангиокарциноме у взрослых пациентов рекомендуется выполнение радикального вмешательства в объеме резекции печени в сочетании с регионарной лимфодиссекцией. Целью хирургического лечения является удаление опухолевого узла с достижением отрицательных краев резекции. В случае инвазии внепеченочных желчных протоков целесообразна их резекция с последующей реконструкцией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
(1)
6. Вопрос
После проведенного хирургического лечения оптимальным режимом адъювантной химиотерапии является
• 1. капецитабин
• 2. гемцитабин + капецитабин
• 3. XELOX
• 4. гемцитабин
Правильный ответ: капецитабин
Рекомендуется адъювантная химиотерапия рака билиарного тракта пациентам после радикального хирургического лечения вне зависимости от поражения лимфатических узлов и степени дифференцировки опухоли.
После радикального хирургического лечения рекомендовано проведение монотерапии капецитабином (8 курсов) вне зависимости от поражения лимфатических узлов и степени дифференцировки опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
В случае системного прогрессирования заболевания после адъювантной химиотерапии следует назначить
• 1. гемцитабин + цисплатин
• 2. FOLFIRINOX
• 3. XELOX
• 4. FLOT
Правильный ответ: гемцитабин + цисплатин
При диссеминированном раке билиарного тракта (стадия IVb, M1) у взрослых и удовлетворительном общем состоянии пациента рекомендуется рассмотреть лечение системной химиотерапией гемцитабином в сочетании с производными препаратов платины +/- иммунотерапия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
(1)
8. Вопрос
При прогрессировании заболевания на фоне первой линии лечения в режиме «гемцитабин+цисплатин» стандартным режимом во второй линии является
• 1. гемцитабин + абраксан
• 2. регорафениб
• 3. гемцитабин + капецитабин
• 4. FOLFOX
Правильный ответ: FOLFOX
Рекомендовано проведение химиотерапии второй линии диссеминированного рака билиарного тракта, при удовлетворительном состоянии пациента старше 18 лет с использованием режима лечения, учитывающего эффективность 1-й линии, с целью контроля симптомов заболевания и увеличения продолжительности жизни. Исследование ABC-06 подтвердило умеренное увеличение ОВ химиотерапии (FOLFOX) в сравнении с тактикой активной симптоматической терапии (ОР 0.69). Рандомизированное исследование II фазы, сравнивающее mFOLFOX и mFOLFIRI у пациентов с местно-распространенным или метастатическим билиарным раком, ранее получавшими лечение гемцитабин + цисплатин продемонстрировали одинаковую эффективность между двумя схемами. Медиана ОВ и ВБП составила 6,3 месяца (95% ДИ = 4,4–8,2)) и 2,8 мес (95% ДИ = 2,3–3,3 мес) соответственно в группе mFOLFOX и 5,7 месяцев (95% ДИ = 4,7–6,7, р = 0,677) и 2,1 месяцев (95% ДИ = 1,1–3,1 месяца, р = 0,974) в группе mFOLIFIRI, соответственно. ЧОО 5,9% и 4,0% (р = 0,663) был достигнут в группах mFOLFOX и mFOLFIRI, соответственно, и частота контроля заболевания составила 66,7% и 64,0% (р = 0,778) соответственно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
(1)
9. Вопрос
Перед назначением второй и последующей линий лечения при холангиоцеллюлярном раке рекомендовано исследовать следующие таргетируемые молекулярные альтерации: мутации BRAFV600E, транслокации гена FGFR2, генов ALK, NTRK, RET и
• 1. EGFR, IDH 1/2
• 2. HER-2, MSI
• 3. C-KIT, ROS-1
• 4. PD-L1
Правильный ответ: HER-2, MSI
Молекулярно-направленная терапия нерезектабельного билиарного рака может быть рекомендована при выявлении таргетируемых молекулярных альтераций в опухоли для лечения рефрактерного к стандартной химиотерапии распространенного опухолевого процесса, объективном статусе пациента ECOG не хуже 2 и компенсированной функции печени. Молекулярные альтерации HER2/neu (ERBB2 – гиперэкспрессия/амплификация), мутации BRAFV600E, микросателлитная нестабильность MSI-H/dMMR, мутационная нагрузка (TMB) транслокации гена FGFR2, генов ALK, NTRK, RET определяются доступным валидированным тестом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
При блоке сегментарных желчных протоков для билиарной разгрузки целесообразна методика
• 1. формирования обходного анастомоза
• 2. эндоскопического стентирования холедоха
• 3. чрескожной чреспеченочной холангистомии
• 4. инфузионной терапии
Правильный ответ: чрескожной чреспеченочной холангистомии
При наличии явлений механической желтухи рекомендуется провести предоперационную декомпрессию желчевыводящих путей (чрескожная чреспеченочная холангиостомия, эндоскопическое назобилиарное дренирование, ретроградное стентирование) с целью купирования механической желтухи. В клинической практике рекомендуется выбирать вид дренирования, исходя из уровня блока желчных протоков, цели дренирования (для последующего хирургического или паллиативного лечения), технологических возможностей клиники и опыта персонала.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
(1)
11. Вопрос
При случайном выявлении рака желчного пузыря во время холецистэктомии и I cтадии рекомендуется
• 1. проведение химиолучевой терапии
• 2. начало химиотерапии первой линии
• 3. проведение иммунотерапии
• 4. выполнение повторной операции
Правильный ответ: выполнение повторной операции
При раке желчного пузыря с инвазией мышечной оболочки (стадия I, T1в-2N0M0) в случае выявления после холецистэктомии по поводу холецистита для улучшения отдаленных результатов лечения рекомендуется выполнение в ближайший срок повторной операции в объеме резекции печени (ложе желчного пузыря) в сочетании с лимфодиссекцией и резекцией культи пузырного протока после исключения признаков нерезектабельности по данным методов обследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
При наличии в опухоли мутации BRAF V600E возможно проведение терапии в режиме
• 1. вемурафениб 960 мг внутрь 2 раза в день ежедневно + кобиметиниб 60 мг в сутки 21 день приема, 7 дней перерыв
• 2. регорафениб 160 мг внутрь ежедневно 1–21 день каждого 28-дневного цикла
• 3. ларотректиниб 2 100 мг внутрь × 2 раза в сутки ежедневно
• 4. ниволумаб 240 мг внутривенно 30-минутная инфузия каждые 14 дней
Правильный ответ: вемурафениб 960 мг внутрь 2 раза в день ежедневно + кобиметиниб 60 мг в сутки 21 день приема, 7 дней перерыв
Мутация BRAF выявляется < 5% случаев ХК. В исследовании ROAR комбинация дабрафениба ( Ингибиторы серин-треонинкиназы B-Raf (BRAF)) и траметиниба (Ингибиторы митоген-активированной протеинкиназы (MEK)) позволяла достичь объективный эффект у 51% пациентов при медиане ВБП 9 мес и ОВ 14 мес у ранее предлеченых больных с мутацией BRAFV600E, что предполагает высокую вероятность достижения клинической пользы в отсутствие других опций. В исследовании TAPUR комбинация вемурафениба (Ингибиторы серин-треонинкиназы B-Raf (BRAF)) и кобиметиниба (Ингибиторы митоген-активированной протеинкиназы (MEK)) позволяла достичь объективный эффект у 57% пациентов при медиане ВБП 5,8 мес и ОВ 15,2 мес у ранее предлеченых больных с мутацией BRAFV600E, что предполагает высокую вероятность достижения клинической пользы в отсутствие других опций.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желчевыводящей системы, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 145
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 55 лет обратился к врачу-онкологу.
1.2. Жалобы
на периодически возникающий непродуктивный кашель.
1.3. Анамнез заболевания
считает себя больным в течение последней недели, когда после флюорографического исследования, выполненного после переохлаждения, выявлена очаговая округлая тень в проекции верхней доли правого легкого.
1.4. Анамнез жизни
* курит в течение 35 лет по 1 пачке сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей не имеет.
* онкологический анамнез отрицает.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 179 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы сухие, теплые. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Перкуторно границы средостения не расширены, над легкими – ясный легочный звук; в проекции верхней доли правого легкого некоторое притупление. Аускультативно – дыхание жесткое, проводится во все отделы, выслушиваются единичные сухие хрипы в верхних отделах справа. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 81/мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в пределах нормы.
При оценке показателей общего и биохимического анализа крови пациента за референсные значения вышел показатель количества лейкоцитов: 10,1 х 109/л (норма: 4-9 х 109/л).
Проведена рентгенография органов грудной полости в прямой проекции:
в проекции верхней доли правого легкого не позволяет исключить очаговую пневмонию верхней доли правого легкого (см фото)
qwertyuiop[
.jpg]
1. План обследования
1. Вопрос
Исходя из данных анамнеза и обследования при первом посещении, рекомендации по лечению заключаются в назначении
• 1. дезинтоксикационной терапии на 3-4 дня
• 2. физиотерапии на 10 дней
• 3. нестероидных противовоспалительных средств на 5 дней
• 4. антибиотиков на 7 дней
Правильный ответ: антибиотиков на 7 дней
Метаанализы, оценивавшие исходы лечения у пациентов с нетяжелой внебольничной пневмонией относительно коротким (<7 дней) и более длительным (>7 дней) курсом антибиотиков не выявили существенных различий между группами. В отдельных исследованиях при неосложненной ВП была продемонстрирована эффективность и более коротких курсов антибиотиков.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Пациента необходимо направить на проведение
• 1. МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием
• 2. ЭКГ
• 3. компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки
• 4. остеосцинтиграфии
Правильный ответ: компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки
КТ является стандартом уточняющей диагностики при первичных и метастатических опухолях легких. Очевидна более высокая диагностическая эффективность КТ по сравнению с обычными рентгенологическими методами. Она позволяет выявить опухоль, уточнить ее локализацию, и взаимоотношение с соседними органами, обеспечивает выполнение прицельной пункции опухоли, способствует выявлению метастазов органных опухолей в лимфоузлах средостения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
3. Вопрос
Для постановки окончательного диагноза данному пациенту необходимо выполнить
• 1. позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), в режиме «все тело»
• 2. остеосцинтиграфию
• 3. функцию внешнего дыхания
• 4. МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием
Правильный ответ: позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), в режиме «все тело»
ПЭТ/КТ является методом уточняющей диагностики при первичных и метастатических опухолях в онкологической практике. Это гибридный диагностический метод, позволяющий визуализировать не только анатомию и морфологию органов, но и определять метаболизм различных веществ в органах и тканях, таким образом определяя патологические изменения на молекулярном уровне.
Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
4. Вопрос
При выявлении таких изменений в легких пациенту необходимо назначить консультацию врача
• 1. ревматолога
• 2. хирурга
• 3. аллерголога
• 4. фтизиатра
Правильный ответ: фтизиатра
Консультация врача-фтизиатра показана всем пациентам с очаговыми/инфильтративными изменениями легких, при отсутствии динамики на проводимое консервативное лечение с целью исключения/подтверждения туберкулеза
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
5. Вопрос
С целью морфологической верификации диагноза, а также уточнения N-статуса, пациенту показано проведение
• 1. медиастиноскопии, биопсии лимфатических узлов средостения
• 2. транстрахеальной эндоскопической пункции паратрахеальных лимфатических узлов справа под контролем ультразвука
• 3. торакотомии, биопсии лимфатических узлов средостения под контролем зрения
• 4. торакоскопии, биопсии лимфатических узлов средостения
Правильный ответ: транстрахеальной эндоскопической пункции паратрахеальных лимфатических узлов справа под контролем ультразвука
На первом этапе уточнения N-статуса показано проведение манипуляции с помощью минимально инвазивной технологии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
2. Диагноз
6. Вопрос
Предполагаемый основной диагноз пациента
• 1. Булла верхней доли правого легкого
• 2. Туберкулома верхней доли правого легкого
• 3. Очаговый пневмофиброз верхней доли правого легкого
• 4. Периферический рак верхней доли правого легкого cT1cN2M0, IIIA ст.
Правильный ответ: Периферический рак верхней доли правого легкого cT1cN2M0, IIIA ст.
Критерии диагноза:
* Рентгенологические данные (по данным КТ и ПЭТ/КТ)
* Сохранение образования легкого на фоне проводимой антибиотикотерапии
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы после результатов консультаций врачей-специалистов
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
(3)
3. Лечение
7. Вопрос
Верифицирован немелкоклеточный рак легкого с поражением группы паратрахеальных лимфатических узлов средостения (стадия 3А). В этом случае лечение пациента следует начинать с
• 1. лучевой терапии
• 2. неоадъювантной полихимиотерапии
• 3. гормонотерапии
• 4. хирургического лечения
Правильный ответ: неоадъювантной полихимиотерапии
Рекомендовано при поражении лимфатического коллектора N2 и отсутствии противопоказаний к проведению лекарственного лечения на первом этапе - неоадъювантная полихимиотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
Рак легкого : руководство для врачей / В. А. Горбунова, К. К. Лактионов, В. В. Делекторская [и др.] ; под ред. В. А. Горбуновой, К. К. Лактионова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 152 с. - ISBN 978-5-9704-8324-4, DOI: 10.33029/9704-8324-4-RAK-2024-1-152.
(1)
8. Вопрос
По данным контрольного обследования после неоадъювантной полихимиотерапии отмечена положительная динамика. Дальнейшая тактика ведения этого пациента заключается в
• 1. проведении еще 4-х курсов полихимиотерапии по прежней схеме
• 2. проведении лучевого лечения, в случае отсутствия функциональной неоперабельности
• 3. строгом динамическом наблюдении до выявления признаков прогрессии
• 4. проведении хирургического лечения, в случае отсутствия функциональной неоперабельности
Правильный ответ: проведении хирургического лечения, в случае отсутствия функциональной неоперабельности
В случае стабилизации или положительного ответа после неоадъювантного лечения в случае рака легкого с поражением N2 коллектора, а также в случае отсутствия функциональной неоперабельности показано проведение хирургического лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
9. Вопрос
Объем хирургической интервенции составит
• 1. пневмонэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией
• 2. верхняя лобэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией
• 3. нижняя билобэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией
• 4. сегментэктомия 1,2 сегментов правого легкого с медиастинальной лимфаденэктомией
Правильный ответ: верхняя лобэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией
Необходимым и достаточным стандартом хирургического лечения при раке легкого является анатомическая резекция в объеме лобэктомии при размерах патологического очага более 2 см, дополненная медиастинальной лимфаденэктомией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
10. Вопрос
Пациенту выполнено радикальное хирургическое лечение. Далее ему показано
• 1. динамическое наблюдение до признаков прогрессии
• 2. реабилитационные санаторно-курортные мероприятия
• 3. адъювантная химиотерапия в объеме 4 курса
• 4. проведение лучевой терапии род 2 гр, сод 60гр
Правильный ответ: адъювантная химиотерапия в объеме 4 курса
Неоадъювантная химиотерапия (2 курса) может рассматриваться у пациентов с IIIA стадией за счет N2 (доказанный морфологически или при ПЭТ/КТ) в качестве этапа комбинированного лечения. Операцию необходимо выполнять не позднее 3-4 недель от последнего введения химиопрепаратов.
Адъювантная химиотерапия назначается во всех случаях N+ при отсутствии противопоказаний. Следует учитывать ослабленное состояние больных после операции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
11. Вопрос
Контрольное обследование в течение 1-ого года после завершения лечения по поводу опухолей средостения необходимо проводить каждые _____ месяца/месяцев
• 1. 6
• 2. 1-2
• 3. 9
• 4. 3
Правильный ответ: 3
Наблюдение пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения немелкоклеточным раком легкого следует проводить каждые 3 месяца в течение первых трех лет и каждые 6 месяцев на четвертом и пятом году наблюдения с оценкой физикального состояния, УЗ исследования и выполнением компьютерной томографии. МРТ головного мозга и остеосцинтиграфия проводятся 1 раз в год. Через 5 лет после операции обследование проводится один раз в год.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
4. Вариатив
12. Вопрос
При распространенном немелкоклеточном раке легкого в качестве иммунотерапии I линии применяется препарат пембролизумаб, показанный при
• 1. экспрессии PD-L1 менее 50% опухолевых клеток при наличии мутаций в генах _EGFR_ или транслокации _ALK/ROS1_ транслокации _ALK_
• 2. экспрессии PD-L1 ≥ 50% опухолевых клеток при отсутствии мутаций в генах _EGFR_ или транслокации ALK/ROS1
• 3. экспрессии PD-L1 ≥ 50% опухолевых клеток при наличии мутаций в генах _EGFR_ или транслокации _ALK/ROS1_
• 4. экспрессии PD-L1 ≥ 50% опухолевых клеток при наличии мутаций в генах _EGFR_ или транслокации _ROS1_
Правильный ответ: экспрессии PD-L1 ≥ 50% опухолевых клеток при отсутствии мутаций в генах _EGFR_ или транслокации ALK/ROS1
В качестве иммунотерапии I линии применяется анти-PD-1 МКА пембролизумаб, показанный при распространенном НМРЛ с экспрессией PD-L1 ≥ 50% опухолевых клеток при отсутствии мутаций в генах _EGFR_ или транслокации _ALK/ROS1_. Пембролизумаб назначают в дозе 200 мг в/в 30 мин. каждые 3 нед.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
Рак легкого : руководство для врачей / В. А. Горбунова, К. К. Лактионов, В. В. Делекторская [и др.] ; под ред. В. А. Горбуновой, К. К. Лактионова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 152 с. - ISBN 978-5-9704-8324-4, DOI: 10.33029/9704-8324-4-RAK-2024-1-152.
(1)
Онкология - кейс 146
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 67 лет. В экстренном порядке доставлен бригадой СМП в хирургический стационар.
1.2. Жалобы
На острые боли в левой подвздошной области, подъем температуры тела до 38,6°С.
1.3. Анамнез заболевания
В течение последнего года пациента беспокоят выделения алой крови с калом. Самостоятельно консервативно лечил геморрой, не обследовался. Настоящее ухудшение в течение 4 часов.
1.4. Анамнез жизни
* В анамнезе: ОРВИ, детские инфекции.
* Аллергоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
* Состояние тяжелое. Вес 87 кг, рост 182 см. Температура тела 38,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые бледные.
* Дыхание учащенное. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 27 в минуту.
* При пальпации живот напряжен, резко болезненный, перитонеальные симптомы положительные.
* ЧСС 110 уд в мин, АД 100/60 мм.рт.ст.
1. План обследования
1. Вопрос
Основным инструментальным методом обследования для постановки диагноза является
• 1. гастроскопия
• 2. ирригоскопия
• 3. колоноскопия
• 4. компьютерная томография брюшной полости
Правильный ответ: компьютерная томография брюшной полости
КТ способна подтвердить диагноз острой кишечной непроходимости более чем в 90% случаев, позволяет определить точную локализацию и распространенность опухоли, выявить отдаленные метастазы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Дифференциальный диагноз перфорации опухолевого генеза должен проводиться с
• 1. геморроидальной болезнью, эпителиальным копчиковым ходом и хронической анальной трещиной
• 2. болезнью Лайма
• 3. калькулезным холециститом
• 4. аппендицитом, опухолевыми, воспалительными заболеваниями кишечника
Правильный ответ: аппендицитом, опухолевыми, воспалительными заболеваниями кишечника
Дифференциальная диагностика кишечной непроходимости проводится со следующими заболеваниями и синдромами: аппендицитом, опухолевыми, воспалительными заболеваниями кишечника.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии, 2024 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Наиболее вероятной причиной тяжести состояния данного больного является
• 1. Опухоль сигмовидной кишки, осложненная перфорацией супрастенотического отдела
• 2. Дивертикулярная болезнь, неосложненная форма с клиническими проявлениями
• 3. Язвенный колит
• 4. Острый аппендицит
Правильный ответ: Опухоль сигмовидной кишки, осложненная перфорацией супрастенотического отдела
Основными причинами развития перитонита при кишечной непроходимости опухолевого генеза служат перфорация опухоли, перфорация супрастенотического отдела толстой кишки (диастатическая перфорация), вскрытие абсцесса брыжейки или забрюшинного пространства в свободную брюшную полость. Еще одной причиной перитонита опухолевого генеза может стать инфицирование транссудата брюшной полости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии, 2024 г.
(1)
4. Вопрос
В числе лабораторных тестов, рекомендованных к проведению при поступлении пациента с подозрением на перитонит, наиболее информативным является
• 1. анализ мочи по Нечипоренко
• 2. посев кала
• 3. биохимический анализ крови
• 4. коагулограмма
Правильный ответ: биохимический анализ крови
Рекомендовано провести общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, группа крови и Rh-фактор, определяется кислотно-основный состав крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии, 2024 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Предельный срок пребывания пациента в приемном покое не должен превышать +_____+ час/часа
• 1. 2
• 2. 1
• 3. 3
• 4. 1,5
Правильный ответ: 2
Предельный срок пребывания пациента в приемном покое не должен превышать 2 ч. В случае, когда в течение этого времени не удается исключить острую кишечную непроходимость и отсутствуют показания к экстренной операции, пациента госпитализируют в хирургический стационар с возможным переводом в отделение реанимации, где лечебно-диагностические мероприятия должны быть продолжены.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии у взрослых, 2017 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии, 2024 г.
(1)
6. Вопрос
Пациенту показано +_________________+ лечение
• 1. физиотерапевтическое
• 2. консервативное
• 3. хирургическое
• 4. химиолучевое
Правильный ответ: хирургическое
При наличии распространенного перитонита, тяжелого абдоминального сепсиса рекомендуется проводить хирургическое лечение в соответствии со стандартами лечения перитонита и сепсиса
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство в объеме
• 1. резекции толстой кишки с формированием колоректального анастомоза с отключающей стомой
• 2. дренирования брюшной полости без резекции пораженного сегмента толстой кишки и без формирования отключающей стомы
• 3. резекции толстой кишки с формированием колоректального анастомоза без отключающей стомы
• 4. резекции толстой кишки с формированием концевой стомы
Правильный ответ: резекции толстой кишки с формированием концевой стомы
При перфорации опухоли наиболее предпочтительны резекция толстой кишки с формированием проксимальной одноствольной стомы, санация и дренирование брюшной полости. При невозможности удаления первичной опухоли необходимо выведение проксимальной стомы и дренирование брюшной полости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии, 2024 г.
(1)
8. Вопрос
В случае невозможности удаления первичной опухоли пациенту показано
• 1. ушивание перфоративного отверстия без дренирования брюшной полости
• 2. выведение проксимальной стомы и дренирование брюшной полости
• 3. ушивание перфоративного отверстия и дренирование брюшной полости
• 4. циторедуктивное вмешательство
Правильный ответ: выведение проксимальной стомы и дренирование брюшной полости
При перфорации опухоли наиболее предпочтительны резекция толстой кишки с формированием проксимальной одноствольной стомы, санация и дренирование брюшной полости. При невозможности удаления первичной опухоли необходимо выведение проксимальной стомы и дренирование брюшной полости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии, 2024 г.
(1)
9. Вопрос
В ближайшем послеоперационном периоде пациенту рекомендована
• 1. антибактериальная терапия пероральными препаратами с внутрипросветным действием
• 2. колоноскопия для установления дополнительных очагов воспаления
• 3. антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия
• 4. установка кишечного зонда и ежедневные промывания его растворами антисептиков
Правильный ответ: антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия
Одним из критериев качества специализированной медицинской помощи является проведение антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии, 2024 г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Инфекционно-воспалительные осложнения, как следствие перфорации (микроперфорации) опухоли или приводящих отделов толстой кишки, а также транслокации микроорганизмов в перитонеальный транссудат, приводят к формированию
• 1. тонко-тонкокишечных свищей
• 2. пареза желудочно-кишечного тракта
• 3. местного или распространенного перитонита
• 4. толсто-тонкокишечных свищей
Правильный ответ: местного или распространенного перитонита
Инфекционно-воспалительные осложнения, как следствие перфорации (микроперфорации) опухоли или приводящих отделов толстой кишки, а также транслокации микроорганизмов в перитонеальный транссудат, приводят к формированию местного или распространенного перитонита
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии, 2024 г.
(1)
11. Вопрос
Наиболее рациональным хирургическим доступом при перитоните является
• 1. по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею
• 2. параректальная лапаротомия
• 3. срединная лапаротомия
• 4. лапароскопия
Правильный ответ: срединная лапаротомия
Наиболее рациональный доступ при распространенном перитоните — срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости.
Савельев В.С. Перитонит. Практическое руководство. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. / Москва, Литерра, 2006г. 208 стр. - стр. 75.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
Больному показано хирургическое вмешательство в
• 1. экстренном порядке (до 2 часов от момента постановки диагноза)
• 2. срочном порядке (24-48 часов от момента постановки диагноза)
• 3. плановом порядке
• 4. отсроченном порядке (48-72 часа от момента постановки диагноза)
Правильный ответ: экстренном порядке (до 2 часов от момента постановки диагноза)
Кишечная непроходимость в сочетании с перитонитом является абсолютным показанием к экстренному хирургическому лечению
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 147
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 66 лет, обратилась на прием в поликлинику онкологического центра.
1.2. Жалобы
на головную боль, периодическую тошноту, головокружение, периодические мышечные спазмы в левой голени, приступы чувства тяжести за грудиной с распространением на шею при повышенной физической нагрузке.
1.3. Анамнез заболевания
В течение 10 лет с периодичностью два раза в год отмечались жалобы на эпизоды головокружения, которые на фоне нейропротекторной терапии регрессировали. За 3 месяца до обращения, с периодичностью 1 раз в 2-3 недели появились жалобы на мышечные спазмы в левой голени, за месяц до обращения - периодическая, а затем и постоянная головная боль.
Неврологом по месту жительства было назначено проведение МРТ головного мозга. При МРТ головного мозга, которое было выполнено за 1 неделю до обращения в поликлинику онкологического центра, выявлено объёмное образование в правом полушарии головного мозга с нечеткими контурами и небольшой зоной перифокального отека. Больной неврологом был назначен дексаметазон в дозе по 4 мг внутримышечно 2 раза в день, с эффектом в виде уменьшения выраженности головной боли и чувства тошноты.
При КТ органов грудной клетки, органов брюшной полости, органов малого таза с внутривенным контрастированием, УЗИ периферических лимфоузлов патологии не выявлено. Больная направлена в поликлинику онкологического центра, индекс Карновского 80% на момент обращения.
1.4. Анамнез жизни
* Хронические заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения ФК I. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Межпозвонковая грыжа на уровне LV-SI позвонков.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей нет.
* Аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* Опухолевые заболевания в семье: у матери был рак правой молочной железы.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 80 %. ECOG - 2. Вес 75 кг, рост 160 см. Температура тела 36,40С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В паренхиме молочных желез при пальпации без узловых образований, кожа и ареолярные комплексы не изменены. Над легкими при перкуссии - легочный звук. Дыхание в легких везикулярное, проводится с двух сторон, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 66/мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в 2 дня. Дизурии нет.
*В неврологическом статусе*: сознание ясное. Менингеальной симптоматики не отмечается. Из особенностей - на фоне умеренно выраженной общемозговой симптоматики в виде цефалгического синдрома, невыраженная тактильная гемигипестезия в левых конечностях, негрубое мимопопадание при пальценосовой пробе слева. Повышение сухожильных рефлексов в левых конечностях, более выраженное в нижней конечности.
1. План обследования
1. Вопрос
Основной современной классификацией при установке диагноза у больных с первичными опухолями головного мозга является
• 1. классификация опухолей головного мозга и других отделов ЦНС ВОЗ от 2021 г.
• 2. морфологическая классификация ВОЗ опухолей ЦНС 2016г.
• 3. международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)
• 4. классификация опухолей по системе TNM
Правильный ответ: классификация опухолей головного мозга и других отделов ЦНС ВОЗ от 2021 г.
Формулировка морфологического диагноза должна включать в себя 5-значный код опухоли в соответствии с классификацией ВОЗ опухолей ЦНС (2021 г.), 4-значный код локализации опухоли (в соответствии с МКБ-10), а также степень злокачественности (grade). Ключевым фактором в определении тактики лечения и прогноза заболевания является гистологический диагноз и grade, которая имеет 4 степени: grade 1-нет критериев злокачественности; grade 2-один критерий злокачественности (атипия ядер), grade 3-два критерия злокачественности (атипия ядер, митозы), grade 4-три или четыре критерия злокачественности (атипия ядер, митозы, пролиферация эндотелия, некрозы).
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024г.
Раздел 2.2. Морфологический и молекулярно-генетический диагноз
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. рентгенография черепа (краниография) в двух проекциях
• 2. магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга c внутривенным контрастированием
• 3. электроэнцефалография
• 4. компьютерная томография головного мозга
Правильный ответ: магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга c внутривенным контрастированием
МРТ в трех проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, Т1 с контрастированием, FLAIR, DWI); при локализации опухоли в области речевых и двигательных зон выполняется функциональная МРТ (фМРТ) и МР-трактография. При подозрении на диссеминацию опухоли по оболочкам спинного мозга выполняется МРТ с контрастированием всего спинного мозга. При необходимости выполняется МР-ангиография, МР-перфузия, МР-спектроскопия;
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024г.
Раздел 2.1 Обследование
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Предполагаемым основным клиническим диагнозом является
• 1. Инфантильная полушарная глиома
• 2. Внутримозговая нетравматическая гематома
• 3. Глиобластома (G IV) правой лобной и теменной долей головного мозга
• 4. Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии
Правильный ответ: Глиобластома (G IV) правой лобной и теменной долей головного мозга
Критерии диагноза:
* данные анамнеза: не большая продолжительность от момента появления у больной головной боли, эффект от использования дексаметазона;
* очаговая неврологическая симптоматика: гемигипестезия в левых конечностях, негрубое мимопопадание при пальценосовой пробе слева, повышение сухожильных рефлексов в левых конечностях;
* отсутствие данных за экстрацеребральную онкологическую патологию;
* опухолевое образование, с неровными контурами, в правой теменной доле, накапливающее контрастный препарат преимущественно по периферии,c зоной некротических изменений в центре, окруженное перифокальным отеком по данным МРТ головного мозга;
* возраст старше 60 лет.
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024г.
Раздел 2. Диагностика и Раздел Рисунок 1.
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024 г.
(1)
(2)
4. Вопрос
Стандартным методом морфологической верификации диагноза у данной больной является
• 1. молекулярно-генетическое исследование опухоли на мутацию гена NRAS
• 2. цитологическое исследование спинномозговой жидкости
• 3. гистологическая верификация опухоли
• 4. иммуногистохимическое исследование биопсийного материала
Правильный ответ: гистологическая верификация опухоли
Ключевым фактором в определении тактики лечения и прогноза заболевания является гистологический диагноз и grade, которая имеет 4 степени: grade 1-нет критериев злокачественности; grade 2-один критерий злокачественности (атипия ядер), grade 3-два критерия злокачественности (атипия ядер, митозы), grade 4-три или четыре критерия злокачественности (атипия ядер, митозы, пролиферация эндотелия, некрозы).
Молекулярно-генетическое тестирование необходимо выполнить для постановки корректного патоморфологического диагноза в соответствии с классификацией ВОЗ опухолей ЦНС (2021 г.).
Согласно классификации, рубрика «диффузные глиомы у взрослых» упрощена до трех основных типов:
1) астроцитома с мутацией в генах IDH (grade 2–4);
2) олигодендроглиома с мутацией в генах IDH и ко-делецией 1p/19q (grade 2–3);
3) глиобластома без мутаций в генах IDH. Исключена такая нозологии как «глиобластома с мутацией в генах IDH» . Теперь эти новообразования обозначаются как «астроцитома с мутацией в генах IDH grade 4» .
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024г.
Раздел 2.2. Морфологический и молекулярно-генетический диагноз
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024 г.
(1)
(2)
3. Лечение
5. Вопрос
Тактика лечения больного с подозрением на первичную злокачественную опухоль головного мозга определяется на основании консилиума специалистов в составе
• 1. радиолога, онколога (химиотерапевта), рентгенолога, терапевта
• 2. нейрохирурга, радиолога, онколога (химиотерапевта), рентгенолога
• 3. нейрохирурга, терапевта, рентгенолога
• 4. невролога, радиолога и онколога (химиотерапевта)
Правильный ответ: нейрохирурга, радиолога, онколога (химиотерапевта), рентгенолога
Консилиум обеспечивает мультидисциплинарный подход с планированием этапности и преемственности лечения больного.
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024г.
Рисунок 1
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024 г.
(1)
6. Вопрос
На первом этапе лечения пациентке показано проведение
• 1. удаления опухоли
• 2. таргетной терапии препаратом бевацизумаб
• 3. стереотаксической биопсии опухоли
• 4. дистанционной лучевой терапии на область опухоли
Правильный ответ: удаления опухоли
Основным методом лечения является хирургическое в объеме резекции опухоли (частичной, субтотальной, тотальной) или биопсии (открытой или СТБ). Целью хирургического лечения является максимальная резекция опухоли с сохранением неврологических и когнитивных функций пациента. В данном случае также отсутствуют неблагоприятные факторы прогноза, т.к. пациентка младше 70 лет, имеет статус по шкале Карновского более 60%, отмечается поверхностное расположение опухоли.
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024г.
Раздел 3.1. Хирургическое лечение.
Рисунок 3.Алгоритм лечения больных диффузной глиомой grade 3–4
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024 г.
(1)
(2)
7. Вопрос
После получения гистологического подтверждения диагноза глиобластома без мутаций в генах IDH (WHO 2021 grade 4) на втором этапе лечения больной показано проведение
• 1. двух курсов химиотерапии: темозоломид по 150 мг/м2 в сутки внутрь, 1-5 дни, курсы химиотерапии 1 раз в 28 дней
• 2. послеоперационной химиолучевой терапии
• 3. двух курсов химиотерапии PCV: ломустин 90 мг/м2 внутрь в 1-й день + винкристин 1,5 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни + прокарбазин 70 мг/м2 внутрь с 8-го по 21-й дни курса, курсы химиотерапии каждые 6 недель
• 4. стереотаксической радиохирургии на ложе удаленной опухоли
Правильный ответ: послеоперационной химиолучевой терапии
После хирургической резекции опухоли пациентам с верифицированным диагнозом проводится ЛТ (30 фракций по 2 Гр на фракцию до СОД 60 Гр) с одновременным ежедневным приемом темозоломида (75 мг/м2) в течение всего курса ЛТ.
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024г.
Раздел 4.3.3. Лечение
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024 г.
(1)
8. Вопрос
На третьем этапе лечения пациентке показано проведение стандартной схемы лечения в объёме
• 1. стереотаксической радиохирургии на ложе удаленной опухоли
• 2. 6 курсов химиотерапии PCV: ломустин 90 мг/м2 внутрь в 1-й день + винкристин 1,5 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни + прокарбазин 70 мг/м2 внутрь с 8–го по 21-й дни курса, курсы химиотерапии каждые 6 недель
• 3. 6-12 курсов химиотерапии темозоломидом150–200 мг/м2 внутрь в 1–5-й дни, цикл 28 дней
• 4. 6 курсов лекарственного противоопухолевого лечения по схеме: Иринотекан 200 мг/м2 внутривенно в 1-й и 15-й дни + бевацизумаб 5–10 мг/кг внутривенно в 1-й и 15-й дни, каждые 4 недели
Правильный ответ: 6-12 курсов химиотерапии темозоломидом150–200 мг/м2 внутрь в 1–5-й дни, цикл 28 дней
После хирургической резекции опухоли пациентам с верифицированным диагнозом проводится ЛТ (30 фракций по 2 Гр на фракцию до СОД 60 Гр) с одновременным ежедневным приемом темозоломида (75 мг/м2) в течение всего курса ЛТ с последующей адъювантной ХТ.
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024г.
Раздел 4.3.3. Лечение
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024 г.
(1)
9. Вопрос
Основными противоотечными лекарственными средствами у больных с опухолевым поражением ЦНС являются
• 1. блокаторы протонной помпы
• 2. глюкокортикостероиды
• 3. нейролептики
• 4. антиконвульсанты
Правильный ответ: глюкокортикостероиды
Основными препаратами являются дексаметазон (предпочтителен) и преднизолон. Они показаны при нарастающем неврологическом дефиците, признаках отека мозга, гипертензионном синдроме.
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024г.
Раздел 3.4.1. Глюкокортикостероидная терапия
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024 г.
(1)
10. Вопрос
После окончания третьего этапа лечения за больной проводится динамическое наблюдение
• 1. один раз в год
• 2. каждые 3-4 месяца
• 3. каждые 6-8 месяцев
• 4. ежемесячно
Правильный ответ: каждые 3-4 месяца
МРТ с контрастированием в трёх проекциях в стандартных режимах — Т1, Т2, FLAIR, Т1 с толщиной среза, не превышающей 2 мм, выполняется каждые 3–4 месяца, на протяжении всей жизни пациента, учитывая высокий риск развития рецидива заболевания.Оценка МР-данных должна производиться в соответствии с критериями эффективности лечения RANO.
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024г.
Раздел 3.5. Наблюдение и Раздел 4.3.5. Наблюдение
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024 г.
(1)
(2)
4. Вариатив
11. Вопрос
При подозрении на псевдопрогрессию опухоли после завершения комбинированной химиолучевой терапии для необходимо провести
• 1. КТ головного мозга
• 2. ПЭТ/КТ головного мозга с аминокислотами
• 3. диагностическую люмбальную пункцию
• 4. ПЭТ/КТ всего тела с 18-ФДГ
Правильный ответ: ПЭТ/КТ головного мозга с аминокислотами
Через 2–3 месяца после комбинированной ХЛТ на контрольных МРТ можно наблюдать феномен псевдопрогрессии опухоли — увеличение ее контрастируемой части при отсутствии нарастания неврологических симптомов и при стабильных дозах ГКС. В данной ситуации рекомендуется ПЭТ с метионином/тирозином или МРТ с контрастированием через 2 месяца, или, при необходимости, — СТБ.
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024г.
Раздел 4.3.4. Псевдопрогрессия
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
При развитии рецидива или продолженного роста опухоли у больных с глиобластомой после проведения химиотерапии первой линии, показано применение лекарственной терапии с включением
• 1. вемурафениба
• 2. ниволумаба
• 3. бевацизумаба
• 4. ипилимумаба
Правильный ответ: бевацизумаба
В качестве терапии рекомендованы режимы с включением бевацизумаба, схемы с препаратами платины, а также ХТ темозоломидом в случае объективного ответа на лечение в первой линии терапии или после ПХТ по схеме PCV/CV.
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024г.
Раздел 4.3.7. Лечение рецидивов/прогрессирования
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 148
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка Е. 64 года, обратилась к врачу-торакальному хирургу.
1.2. Жалобы
Жалоб не предъявляет.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 3 недель, когда при прохождении плановой флюорографии в верхней доле слева выявлено периферическое образование. Пациентка дообследована, выполнена КТ органов грудной клетки, где подтверждено наличие образования округлого образования с фестончатым контуром в верхней доле левого лёгкого. При пересмотре рентгенологического архива 1 год назад данного образования слева не отмечается. По рекомендации участкового терапевта обратилась к торакальному хирургу.
1.4. Анамнез жизни
* Хронические заболевания: ХОБЛ, эмфизематозный тип, периодически принимает беродуал в ингаляторе.
* Сахарный диабет 2 типа, в стадии компенсации, принимает таблетированные сахароснижающие препараты.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей не имела.
* Аллергических реакций не было.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Масса тела повышена (ИМТ – 39,1 кг/см2). Кожа бледно-розовая, умеренной влажности, холодная, умеренный акроцианоз, температура тела 36,6°С. ЧДД 16 в мин. При перкуссии –над обеими половинами грудной клетки лёгочный звук. Дыхание везикулярное, справа и слева, хрипов не выслушивается Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 77 в мин., АД 125/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. серологический анализ крови на RW
• 2. биохимический анализа крови
• 3. общий анализ крови
• 4. серологический анализ крови на ВИЧ
• 5. коагулограмма
• 6. общий анализ мочи
Правильные ответы: биохимический анализа крови; общий анализ крови; коагулограмма; общий анализ мочи
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проводить общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический (включая: исследование уровня глюкозы, креатинина, общего билирубина, альбумина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы в крови), исследование свертывающей системы крови (п/п. 5, табл. A3.1) (включая оценку активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме), общий (клинический) анализ мочи на наличие системной воспалительной реакции и определение уровня ее выраженности, установление функционального статуса кроветворной, гемостатической, детоксикационной и выделительной систем.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проводить общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический (включая: исследование уровня глюкозы, креатинина, общего билирубина, альбумина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы в крови), исследование свертывающей системы крови (п/п. 5, табл. A3.1) (включая оценку активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме), общий (клинический) анализ мочи на наличие системной воспалительной реакции и определение уровня ее выраженности, установление функционального статуса кроветворной, гемостатической, детоксикационной и выделительной систем.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проводить общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический (включая: исследование уровня глюкозы, креатинина, общего билирубина, альбумина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы в крови), исследование свертывающей системы крови (п/п. 5, табл. A3.1) (включая оценку активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме), общий (клинический) анализ мочи на наличие системной воспалительной реакции и определение уровня ее выраженности, установление функционального статуса кроветворной, гемостатической, детоксикационной и выделительной систем.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проводить общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический (включая: исследование уровня глюкозы, креатинина, общего билирубина, альбумина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы в крови), исследование свертывающей системы крови (п/п. 5, табл. A3.1) (включая оценку активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме), общий (клинический) анализ мочи на наличие системной воспалительной реакции и определение уровня ее выраженности, установление функционального статуса кроветворной, гемостатической, детоксикационной и выделительной систем.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относят
• 1. диагностическую торакоскопию со срочным гистологическим исследованием операционного материала
• 2. фибробронхоскопию
• 3. УЗИ или КТ органов брюшной полости с в\в контрастированием
• 4. обзорную рентгенографию органов грудной клетки
• 5. компьютерную томографию органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
• 6. рентгенография органов брюшной полости
Правильные ответы: диагностическую торакоскопию со срочным гистологическим исследованием операционного материала; фибробронхоскопию; обзорную рентгенографию органов грудной клетки; компьютерную томографию органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
Проведение трансбронхиальной или трансэзофагеальной пункции (EBUS/EUS) (эндосонография средостения чреспищеводная), медиастиноскопии, торакоскопии рекомендуется пациентам при подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов средостения (N2-3) для оценки распространенности процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
(2)
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проведение бронхоскопии при центральном расположении опухолевого узла в легком или периферическом расположении новообразования, но с наличием «дренирующего» бронха с целью оценки локализации, распространенности опухолевого процесса и получения материала для морфологического исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Рекомендуется проведение стандартной рентгенографии легких (или рентгенография легких цифровая) всем пациентам при подозрении на РЛ по клиническим данным (клинические симптомы)
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Рекомендуется проведение КТ органов грудной полости (компьютерная томография грудной полости с внутривенным контрастированием) всем пациентам с подозрением на РЛ, по данным рентгенографии легких, или при невозможности исключить РЛ на основе клинического обследования при отсутствии изменений на рентгенограммах.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Рак по локализации следует рассматривать как
• 1. центральный
• 2. периферический
• 3. интрабронхиальный
• 4. промежуточный
Правильный ответ: периферический
Периферический рак легкого локализуется в периферических отделах легкого на удалении от его корня (верхняя, средняя, нижняя доля).
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
4. Вопрос
Учитывая данные анамнеза, объективных, лабораторных и инструментальных методов обследования, пациентке можно установить диагноз
• 1. Центральный рак левого легкого. T2N0M0 (гистологически аденокарцинома со стелящимся ростом G1)
• 2. Периферический рак средней доли левого легкого. T2N0M0 (гистологически аденокарцинома G1)
• 3. Периферический рак верхней доли левого легкого. T1cN0M0 (гистологически аденокарцинома со стелящимся ростом G1)
• 4. Периферический рак средней доли левого легкого. T2N2M1 (гистологически аденокарцинома со стелящимся ростом G1)
Правильный ответ: Периферический рак верхней доли левого легкого. T1cN0M0 (гистологически аденокарцинома со стелящимся ростом G1)
По рентгененографии ОГК и при КТ ОГК имеется образование верхней доли слева с нечёткими контурами. В трахеобронхиальном дереве данных на наличие образований в бронхах до 4 порядка не определяется, по КТ органов брюшной полости, головного мозга данных за наличие опухолевого процесса не найдено, признаков лимфоаденопатии лимфоузлов средостения и шеи нет. При выполнении торакоскопии со срочным гистологическим исследованием образование расценено как аденокарцинома.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
(2)
(3)
5. Вопрос
Стадия опухолевого процесса у данной пациентки при отсутствии метастатического поражения в лимфоузлах коллекторов N1,2,3 и отсутствии отдаленных метастазов будет соответствовать
• 1. IV
• 2. IB
• 3. IA3
• 4. IIA
Правильный ответ: IA3
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
3. Лечение
6. Вопрос
Основным методом лечения данной пациентки в данной стадии является
• 1. иммунотерапия
• 2. лучевая терапия
• 3. хирургический метод
• 4. химиотерапия
Правильный ответ: хирургический метод
Один из основных методов лечения РЛ для I-II, частично III стадии – хирургический. Объем операции определяется распространенностью опухолевого процесса, гистологической формой опухоли и функциональным состоянием пациента.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
Оптимальным объёмом хирургической резекции опухоли в данном случае является
• 1. верхняя лобэктомия с ипсилатеральной лимфодиссекцией
• 2. сегментэктомия
• 3. пневмонэктомия с двухсторонней лимфодиссекцией
• 4. пневмонэктомия с односторонней лимфодиссекцией
Правильный ответ: верхняя лобэктомия с ипсилатеральной лимфодиссекцией
Пациентам с 0-IIIA стадиями НМРЛ рекомендуется хирургическое лечение с целью повышения выживаемости данных пациентов при условии соблюдения требований к радикальной операции (R0 резекция). Стандартный объем включает анатомическую резекцию легкого (сегмент-, лоб-/билобэктомию) с ипсилатеральной систематической медиастинальной лимфодиссекцией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
При периферических опухолях и низких кардио-респираторных резервах рекомендуется вмешательство в объёме
• 1. сублобарной резекции
• 2. лобэктомии
• 3. сегментарной резекции
• 4. циркулярной резекции трахеи
Правильный ответ: сегментарной резекции
Сегментарная резекция — операция удаления одного или нескольких пораженных сегментов легкого. Такие операции являются наиболее щадящими и чаше применяются среди других радикальных операций на легких. Использование при этих операциях сшивающих аппаратов (УКЛ, УО — ушивателя органов) для прошивания ткани легкого и сегментарных ножек упрощает технику операции, укорачивает время ее выполнения, повышает надежность оперативной техники.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / И. И. Каган, С. В. Чемезов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 г. - 672 с. : ил. ISBN 978-5-9704-3856-5
(1)
9. Вопрос
Сублобарная резекция лёгких при периферических опухолях сопряжена с
• 1. развитием пневмоторакса в послеоперационном периоде
• 2. повышенной вероятностью развития кровотечения
• 3. повышением вероятности развития послеоперационных инфекционных осложнений
• 4. увеличением частоты местного рецидива
Правильный ответ: увеличением частоты местного рецидива
Cублобарные резекции (атипичная резекция, сегментэктомия) сопряжены с увеличением частоты местного рецидива и ухудшением отдаленных результатов на 5-10%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018
(1)
10. Вопрос
Пациентам с НМКРЛ I стадии рекомендуется выполнение радикальной лучевой терапии при
• 1. прорастание опухоли в нижнюю полую вену
• 2. наличии отдалённых метастазов опухоли
• 3. функциональной неоперабельности
• 4. инвазии опухоли в париетальную плевру
Правильный ответ: функциональной неоперабельности
Пациентам с I стадией НМРЛ при функциональности, высоком риске хирургических осложнений или отказе пациента от хирургического лечения рекомендуется радикальная лучевая терапия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
11. Вопрос
Адъювантная химиотерапия показана при НМКРЛ, начиная со стадии
• 1. IА
• 2. IIIB
• 3. IB
• 4. IIB
Правильный ответ: IB
Пациентам группы высокого риска с IB стадией (вовлечение висцеральной плевры, сосудистая инвазия, низкая степень дифференцировки, хирургическое лечение в объеме атипичной резекции, Nх, возраст моложе 75 лет) рекомендуется адъювантная химиотерапия (ХТ) с целью повышения выживаемости данных пациентов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
4. Вариатив
12. Вопрос
По характеру выполнения операции подразделяются на
• 1. срочные и экстренные
• 2. плановые и экстренные
• 3. радикальные и паллиативные
• 4. экстренные и отсроченные
Правильный ответ: радикальные и паллиативные
По характеру выполнения операции подразделяют на радикальные и паллиативные. Под радикальной операцией (R0) подразумевают онкологически обоснованное удаление пораженного органа или его резекцию в пределах здоровых тканей с клетчаткой и лимфатическими узлами зон регионарного метастазирования, включая средостенные.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Таблица 1.png
Онкология - кейс 149
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больная К. 62 лет обратилась на прием к гинекологу
1.2. Жалобы
на общую слабость, снижение массы тела на 7 кг за последние 4 месяца, периодические ноющие боли в эпигастральной области, тошноту, тянущие боли внизу живота, увеличение живота в размере за последний месяц.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение последних 6 месяцев, когда впервые отметила общую слабость, тянущие боли внизу живота, чувство тяжести после приема пищи, самостоятельно принимала спазмолитические и обезболивающие препараты с незначительным положительным эффектом.
В связи с нарастанием болей внизу живота, увеличение живота в объеме, обратилась за медицинской помощью. Похудела на 7 кг в течение 4 месяцев.
1.4. Анамнез жизни
В течении последних 5 лет наблюдалась у гастроэнтеролога по поводу язвенной болезни желудка. Тяжелые сопутствующие заболевания отрицает. Периодически отмечала боли в желудке на фоне нерегулярного питания. Рекомендации гастроэнтеролога не выполняла. Вредные привычки отрицает. Дед по линии отца умер от рака желудка.
1.5. Объективный статус
При осмотре: пациентка пониженного питания, рост 162 см, вес 63 кг. Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности, тургор кожи несколько снижен. Тоны сердца приглушены, АД 135/90 мм рт. ст., пульс 72 уд/мин. Язык влажный, без налета. Живот не вздут, мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастральной области, увеличен в объеме за счет скопления асцитической жидкости. Аускультативно перистальтика ясная. При осмотре на кресле: Per rectum – на высоте пальца патологии не выявлено, на перчатке следы кала физиологичной окраски. Гинекологический осмотр: при бимануальном исследовании правые придатки увеличены в размере, при пальпации болезненные.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. коагулограмма
• 2. общий анализ мочи
• 3. общий анализ крови
• 4. биохимический анализ крови
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови
Рекомендуется выполнять минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4., исследование свертывающей системы крови, анализ мочи.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Раздел 2.3
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Раздел 2.3
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
3. Результаты лабораторных методов обследования
3.1. Общий анализ крови
=== Наименование| Результат
Гемоглобин 130,0 - 160,0 муж. +
120,0 – 140,0 жен. 125,0
Лейкоциты| 4,00 - 9,00 6,3 Эритроциты
4,00 - 5 Тромбоциты
150,0 - 220,0 СОЭ| 2 -
20 ===
3.2. Биохимический анализ крови
=== Наименование| Результат
Билирубин 3,0 - 16,7
АЛТ| 15,0 - 61,0 22,7 АСТ| 15,0 -
25,5 Белок 65,0 – 85,0
65,8 Альбумин| 35,0 – 55,0 34,0
===
3.4. Коагулограмма
=== Наименование| Нормы Результат
АЧТВ| 28-35 30 сек Протромбиновое
9-12 11 сек Протромбин по Квику
90% МНО|
1,0 ===
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейно-надключичных лимфатических узлов, малого таза
• 2. рентгеноконтрастное исследование желудка
• 3. КТ органов брюшной полости, малого таза
• 4. эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
ЭГДС - основной метод обследования желудка, позволяющий с высокой чувствительностью и специфичностью выявить опухолевое поражение, осуществить забор материала для морфологической верификации, а также оценить риск развития осложнений (стеноз, кровотечение, перфорация). Прочие методы инструментальной диагностики (рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография) являются уточняющими в оценке распространенности опухолевого процесса.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020) .Раздел 2.4
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
5. Результаты инструментального метода обследования
5.1. Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
В субкардиальном отделе желудка с переходом на тело по большой кривизне определяется инфильтративно-изъязвленная опухоль, с налетом фибрина, общим размером 2.5х3.0 см. В области привратника просвет желудка не сужен, эндоскоп проведен за луковицу двенадцатиперстной кишки. В просвете желудка определяется не значительное количество желчи. Выполнена множественная биопсия образования желудка, гистологическое заключение -железистый рак.
2. Диагноз
3. Вопрос
Какой диагноз можно поставить данному пациенту на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования?
• 1. GIST(Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка)
• 2. Рак кардиального отдела желудка cT3N0M1, IV стадия
• 3. Лимфома желудка
• 4. Хроническая язва желудка
Правильный ответ: Рак кардиального отдела желудка cT3N0M1, IV стадия
Критерии диагноза:
* Клинические данные (потеря массы тела, боли в эпигастральной обл и внизу живота, асцит, тошнота)
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы
* Анемия, гипоальбуминемия.
* По данным эндоскопического исследования определяется опухолевая инфильтрация стенки желудка в субкардиальном отделе с участками изъязвления на поверхности
* По данным УЗИ, КТ брюшной полости и малого таза определяется метастаз Крукенберга
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020) .Разделы 2.1-2.4
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
(2)
7. Диагноз
Рак кардиального отдела желудка cT3N0M1, IV стадия
4. Вопрос
При раке желудка наиболее частым гистологическим вариантом опухоли является
• 1. плоскоклеточный рак
• 2. смешанный железисто-плоскоклеточный рак
• 3. аденокарцинома
• 4. карциносаркома
Правильный ответ: аденокарцинома
Подавляющая часть новообразований желудка составляют аденокарциномы и перстневидноклеточный рак, тк эти опухоли образуются из железистого эпителия.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020) .Раздел 1.5.1
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Основным вариантом лечения на первом этапе у данной пациентки является проведение
• 1. химиолучевой терапии
• 2. химиотерапии 1-ой линии
• 3. лучевой терапии
• 4. иммунотерапии
Правильный ответ: химиотерапии 1-ой линии
Рекомендуется назначение системной химиотерапии при местно-распространенном нерезектабельном и диссеминированнном раке желудка и пищеводно-желудочного соустья.
Стандартом химиотерапии первой линии при дисcеминированном раке желудка является комбинация производных платины с фторпиримидинами, т.е. режим XELOX, альтернативной комбинацией является схема FOLFOX.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020) .Раздел 3.4
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
6. Вопрос
При стенозирующей или местно-распространенной опухоли субкардиального отдела желудка и кишечном гистологическом типе, объемом паллиативного вмешательства на желудке у пациента является
• 1. гастрэктомия
• 2. эндоскопическое устранение обструкции
• 3. формирование обходного гастроэнтероанастомоза
• 4. паллиативная проксимальная резекция желудка
Правильный ответ: эндоскопическое устранение обструкции
Цель симптоматической терапии профилактика и облегчение симптомов заболевания, поддержание качества жизни пациентов, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии. В случая рака желудка меры, направленные на облегчение основных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020) .Раздел 3.5
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
7. Вопрос
При выполнении паллиативной дистальной резекции желудка пациентке показан объем лимфодиссекции
• 1. D2
• 2. D1
• 3. D3
• 4. D0
Правильный ответ: D0
Стандартным объёмом вмешательства на лимфатической системе при раке желудка в настоящее время считают удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка (расширенная лимфодиссекция D2). Рутинное выполнение парааортальной лимфаденэктомии (D3) нецелесообразно, поскольку она не улучшает выживаемость больных и сопровождается большей частотой осложнений без улучшения отделенных результатов. Но в случае паллиативной симптоматической операции направленной на устранение критических осложнений выполнение какого-либо объема лимфодисекции является нецелесообразным, т.к. не влияет на стадировку и не улучшает результаты лечения.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020) .Раздел 3.2
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
8. Вопрос
В случае интраоперационного выявления канцероматоза , местно-распространенной опухоли желудка или метастатическом поражении печени, пациенту необходимо выполнение
• 1. дистальной субтотальной резекции желудка, лимфаденэктомии D2
• 2. паллиативной гастрэктомии
• 3. шунтирующей операции в объеме: гастроэнтеростомии
• 4. комбинированного хирургического вмешательства с удалением отдаленных метастазов (циторедуктивная операция)
Правильный ответ: шунтирующей операции в объеме: гастроэнтеростомии
В случае стенозирующих опухолей антрального отдела желудка при нерезектабельном опухолевом процессе или выявлении отдаленных метастазов, с целью восстановления пассажа пищи показано формирование обходных анастомозов (гастроэнтеростомия).
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020) .Раздел 3.5
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
9. Вопрос
При метастатическом поражении 5 регионарных лимфоузлов по данным гистологического исследования операционного материала при отсутствии противопоказаний, методом послеоперационного лечения для пациента является
• 1. контрольный осмотр каждые 2-3 месяца
• 2. адъювантная химиотерапия
• 3. гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия
• 4. неоадъювантная лучевая терапия
Правильный ответ: адъювантная химиотерапия
Рекомендуется назначение адъювантной химиотерапии у больных раком желудка при pT2-4N1-3M0. В рандомизированных исследованиях показано, что назначение после хирургического лечения с D2–лимфодиссекцией перорального фторпиримидина S1 в течение 12 мес. при II-III стадиях рака желудка привело к достоверному улучшению 3–летней ОВ с 70,1 до 80,1% , а назначение после операции режима XELOX на протяжении 6 мес –к увеличению 3–летней БРВ с 59 до 74% (p<0,0001) при всех стадиях распространенности: II, IIIA, IIIB.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020) .Раздел 3.5
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
10. Вопрос
После хирургического лечения проводить контрольное обследование в течение первого года следует с периодичностью один раз в
• 1. полгода
• 2. три месяца
• 3. год
• 4. месяц
Правильный ответ: три месяца
Контрольное обследование после первичного лечения рака желудка проводят по определенному графику: 3 мес. — в течение 1-го года после операции, каждые 3–6 мес. — на протяжении 2-го и 3-го года после операции, затем — ежегодно.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка АОР (2018)
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. 2018
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
При выборе схемы лекарственной терапии метастатического рака желудка необходимо учитывать
• 1. наличие мутации гена KRAS
• 2. рецепторы половых гормонов
• 3. наличие Helicobacter pylori
• 4. HER-2 статус опухоли
Правильный ответ: HER-2 статус опухоли
Наличие положительной экспрессии рецепторов Her-2-neu позволяет использовать в лекарственной терапии рака желудка таргетный препарат Трастузумаб.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020) .Раздел 3.4
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
12. Вопрос
При лабораторной диагностике рака желудка используют онкомаркеры
• 1. СА 125
• 2. СА 72.4, СА-19.9, РЭА
• 3. PSA
• 4. SCC
Правильный ответ: СА 72.4, СА-19.9, РЭА
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка АОР (2018)
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. 2018
(1)
Онкология - кейс 150
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 57 лет направлен районным онкологом в МНИОИ им. П.А. Герцена
1.2. Жалобы
на наличие опухоли по латеральной поверхности в правой подвздошной области, наличие болевого синдрома усиливающегося ночью и плохо купируемого анальгетиками.
1.3. Анамнез заболевания
Со слов пациента опухоль появилась два месяца назад. С течением времени отмечает увеличение опухоли в размерах. В биохимических анализах крови отмечено повышение показателей щелочной фосфатазы до 620 ед/л в биохимическом анализе крови. Обратился к онкологу. После осмотра был направлен к районному онкологу, после осмотра районным онкологом направлен в в МНИОИ им. П.А. Герцена.
1.4. Анамнез жизни
В анамнезе с детства страдает экзостозной болезнью, частые ОРВИ, вирусный гепатит В, краснуха детском возрасте.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 69 мкг, рост 175 см. Температура тела 36,6° С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, размером до 1 см, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин.
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 110/70 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
* Локальный статус: при пальпации в правой подвздошной области имеется опухолевое образование размером до 5 см незначительно возвышающееся над уровнем дермы. Опухоль при пальпации плотной консистенции, не смещаемая, незначительно болезненная при пальпации.
1. План обследования
1. Вопрос
К основным методам обследования для постановки диагноза относятся
• 1. определение в крови уровня щелочной фосфотазы.
• 2. магнитно-резонансная томография (МРТ) пораженного отдела скелета
• 3. сцинтиграфия костей с 99Tc
• 4. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.
• 5. рентген костей таза
Правильные ответы: магнитно-резонансная томография (МРТ) пораженного отдела скелета; сцинтиграфия костей с 99Tc
Позволяет оценить наличие мягкотканого компонента опухоли, поражение мышц, вовлечение сосудов и нервов в опухолевый процесс, оценить распространенность по костномозговому каналу.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
(1)
Позволяет исключить множественное поражение скелета и оценить степень накопления радиофармпрепарата в очаге поражения.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Сцинтиграфия костей с 99Tc
Отмечается очаг накопления радиофармпрепарата в проекции правой подвздошной кости (180% выше нормы). В других отделах скелета уровень накопления радиофармпрепарата в норме.
3.2. Магнитно-резонансная томография (МРТ) пораженного отдела скелета
Из крыла правой подвздошной кости исходит опухолевое образование хрящевой структуры 5х6 см. в диаметре. Органы брюшной полости и сосудисто-нервные пучки в опухолевый процесс не вовлечены.
3.3. Рентген костей таза
Отмечается наличие хондроматозных разрастаний в области крыла правой подвздошной кости без четких границ
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. тонкоигольная биопсия опухоли кости с цитологическим исследованием
• 2. мазок отпечаток опухоли при трепан-биопсии опухоли кости
• 3. пункция опухоли
• 4. трепан-биопсия с гистологическим исследованием
Правильный ответ: трепан-биопсия с гистологическим исследованием
Для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения, возможно на первом этапе использование биопсии опухоли кости.
_Комментарии_: Правильное проведение биопсии опухоли позволяет в короткие сроки верифицировать диагноз и начать лечение. Вне зависимости от способа проведения биопсии (трепанобиопсия или хирургический) выполнение забора материала должно производиться наименее травматично для пациента. При выборе места забора материала необходимо учитывать предполагаемый доступ последующего хирургического лечения, что позволит в дальнейшем удалить биопсийный рубец, без изменения стандартного хирургического доступа. Учитывая, что нарушение целостности кости может спровоцировать патологический перелом, биопсию внутрикостного фрагмента опухоли необходимо проводить только в случаях, когда внекостный компонент опухоли отсутствует или слабо выражен.
Стандарты выполнения биопсии опухоли:
1. Биопсия должна выполняться под контролем сертифицированного онкоортопеда или радиолога;
2. Морфологическая верификация полученного биопсийного материала должна проводиться в крупных учреждениях онкологического профиля, при наличии морфолога соответствующей подготовки;
3. Предпочтительным способом получения опухолевой ткани для патоморфологического исследования является толстоигольная биопсия;
4. Проведение биопсии опухоли открытым доступом возможно:
.. при анатомически трудной локализации очага опухоли;
.. как второй этап, при отрицательном результате после проведённой трепанобиопсии, скудности и малой информативности полученного с помощью трепанобиопсии материала;
5. При выполнении биопсии опухоли открытым доступом основополагающим топографическим критерием её проведения является стандартный оперативный доступ предстоящего оперативного лечения, с учётом локализации опухоли;
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Трепан-биопсия с гистологическим исследованием
При гистологическом исследовании: высокодифференцированная хондросаркома G1
2. Диагноз
3. Вопрос
Какой предполагаемый основной диагноз?
• 1. Хондросаркома правой подвздошной кости cT2N0M0 GI Ib стадии
• 2. Саркома Юинга правой подвздошной кости cT2N0M0 GI Ib стадии
• 3. Костно-хрящевой экзостоз правой подвздошной кости
• 4. Остеосаркома правой подвздошной кости cT2N0M0 GI Ib стадии
Правильный ответ: Хондросаркома правой подвздошной кости cT2N0M0 GI Ib стадии
По данным визуального осмотра и инструментальных методов исследования из крыла правой подвздошной кости исходит опухолевое образование 5х6см. в диаметре. Другой очаговой патологии при осбледовании не выявлено.
По данным гистологического заключения биопсии опухоли: высокодифференцированная хондросаркома G1.
Данный диагноз установлен на основании клинических данных, инструментальных методов исследования и гистологического исследования материала, полученного при биопсии.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
(1)
7. Диагноз
Хондросаркома правой подвздошной кости cT2N0M0 GI Ib стадии
4. Вопрос
Фактором риска развития саркомы кости, который можно отметить у данного пациента является
• 1. экзостозная болезнь
• 2. наличие в анамнезе частых ОРВИ
• 3. вирусный гепатит В
• 4. краснуха
Правильный ответ: экзостозная болезнь
К факторам риска развития сарком костей можно отнести предшествующую лучевую терапию, состояние иммунодефицита, болезнь Педжета, болезнь Олье, доброкачественные опухолевые поражения кости так же могут приводить к злокачественной трансформации. Однако, у большинства пациентов специфических этиологических факторов не выявляется
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводится в
• 1. поликлиника по месту жительства
• 2. федеральном НИИ онкологии
• 3. районная больница
• 4. онкологический диспансер по м/ж
Правильный ответ: федеральном НИИ онкологии
Учитывая злокачественный характер поражения лечение должно проводиться в федеральном НИИ Онкологии обладающим опытом лечения первичных злокачественных опухолей костей.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
(1)
6. Вопрос
Пациенту показано _____ лечение
• 1. лекарственное
• 2. хирургическое
• 3. лучевое
• 4. химиолучевое
Правильный ответ: хирургическое
Учитывая локализованный характер поражения и морфологическую структуру опухоли необходимо проведение хирургического лечения
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство в объеме
• 1. чрескожной остеопластики опухолевого очага правой подвздошной кости
• 2. радиочастотной термоаблации опухоли правой подвздошной кости
• 3. удаления опухоли с резекцией крыла правой подвздошной кости
• 4. межподвздошно-брюшного вычленения справа
Правильный ответ: удаления опухоли с резекцией крыла правой подвздошной кости
Стандартом лечения Хондросаркомы бедренной кости cT2N0M0 G1 является выполнение радикальной резекции кости.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
(1)
8. Вопрос
От определяемого края опухоли перед выполнением резекции кости необходим отступ в _____ см
• 1. 2
• 2. 1,5
• 3. 7
• 4. 5
Правильный ответ: 5
5 см является объективно достаточным отступом от макроскопически определяемых границ опухоли
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
(1)
9. Вопрос
Радикальность выполненной резекции кости интраоперационно определяют при помощи
• 1. макроскопического анализа и определения протяженности отступа от ближнего края опухоли
• 2. срочного цитологического исследования костного мозга с опила кости
• 3. интраоперационной ультразвуковой диагностики
• 4. интраоперационного ренгенологического исследования
Правильный ответ: срочного цитологического исследования костного мозга с опила кости
Срочное цитологическое исследование костного мозга с опила кости позволяет выявить опухоль в костно-мозговом канале кости и при необходимости провести дополнительную резекцию кости.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
(1)
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. проведение адьювантной химиотерапии
• 2. проведение адьювантной иммунотерапии
• 3. динамическое наблюдение
• 4. проведение дистанционной лучевой терапии на зону удаленной опухоли
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Больные с низким риском прогрессирования заболевания (высокодифференцированная хондросаркома) в случае радикального хирургического лечения не требуют дополнительного послеоперационного лечения
Наблюдение за данной группой больных, не имеющих клинических признаков заболевания, рекомендовано не реже 1 раза в 3 мес. в течение 2 лет, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет, затем ежегодно.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Показанием для выполнения калечащих операций при саркомах конечностей является обширное первично-множественное распространение опухоли и
• 1. вовлечение в опухоль магистрального сосудисто-нервного пучка
• 2. возраст пациента и сопутствующая сердечно-сосудистая патология
• 3. выраженный болевой синдром в области расположения опухоли
• 4. интенсивный рост опухоли с наличием изъязвления на коже и признаками распада опухоли
Правильный ответ: вовлечение в опухоль магистрального сосудисто-нервного пучка
При невозможности выполнения органосохранных операций необходимо выполнение калечащих операций в радикальном объеме. Ампутация или экзартикуляция конечности выполняются в следующих случаях:
* обширное первично-множественное распространение опухоли;
* вовлечение в опухолевый процесс магистрального сосудисто-нервного пучка, технически исключающий проведение реконструктивно-пластического этапа операции;
* прогрессирование на фоне предоперационной химиотерапии;
* отказ пациента от органосохранной операции;
* жизненные показания к экстренной хирургии – распад опухоли, кровотечения.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
(1)
12. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту показано с периодичностью1 раз в +_____________________+ затем ежегодно
• 1. 3 мес. в течение года, затем каждые 6 мес. в течение 2 лет
• 2. 1 мес. в течение года, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет
• 3. 6 мес. в течение 3 лет
• 4. 3 мес. в течение 2 лет, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет
Правильный ответ: 3 мес. в течение 2 лет, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет
Больным, закончившим этап комбинированного лечения, рекомендуется динамическое наблюдение каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, далее раз в 6 месяцев до 5 лет. Обязательными процедурами являются: КТ грудной клетки, УЗИ области послеоперационного рубца.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
(1)
Онкология - кейс 151
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 58 лет обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
1.2. Жалобы
на умеренно выраженные головные боли в затылочной области, нарушение походки, головокружение, тошноту.
1.3. Анамнез заболевания
В 2001 году установлен диагноз: Рак правой почки T2N0M0.
Проведено лечение: +
31.10.2001 г. хирургическое: нефрэктомия справа. Гистологическое заключение: светлоклеточный почечноклеточный рак II степени анаплазии. При ежегодном контрольном обследовании данных за прогрессирование процесса не отмечалось. +
В декабре 2009 года (по данным КТ органов грудной клетки) выявлен метастаз в нижней доле левого легкого.
Проведено лечение: +
15.01.2010 г хирургическое: торакоскопическая резекция нижней доли левого легкого. Гистологическое заключение: субплевральный фрагмент ткани легкого 5.0х3.0х1.5 см, на расстоянии 0.5 см от краев резекции определяется узловое образование без четких границ в центре которого киста 0.5 см, узел имеет строение метастаза светлоклеточного почечноклеточного рака 3 степени анаплазии.
С января 2018 года беспокоят головные боли. 08.02.2018 г внезапно возник окклюзионный приступ. Пациент был госпитализирован в отделение неврологии в ГКБ по месту жительства с подозрением на ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения). При проведении КТ головного мозга выявлено объемное образование в левом полушарии мозжечка, предположительно метастатического характера.
Пациент направлен в поликлинику онкологического центра, индекс Карновского 70 % на момент обращения.
1.4. Анамнез жизни
* Хронические заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. Подагра.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей нет.
* Аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* Опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 85 кг, рост 185 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 67/мин, АД 130/95 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
*Неврологический статус*: Сознание ясное. Ориентирован во времени, месте, собственной личности. Умеренно выраженные головные боли (общемозговая симптоматика). Амнезии нет. Афазии нет. Обоняние сохранено. Зрачок S=D, средней величины, реагируют на свет живо, движения не ограничены, светобоязни нет, корнеальный рефлекс живой. Нистагм. Птоза нет. Нарушений болевой чувствительности головы, лица нет. Паралича мимической мускулатуры нет. Симптомов орального автоматизма нет. Слух не снижен. Глотание не нарушено. Небный и глоточный рефлексы живые. Атрофии языка нет, отклонения нет. Сухожильные рефлексы живые D=S. Патологического симптома Бабинского нет. Чувствительных нарушений на теле и конечностях не выявлено. Менингиальных симптомов нет. Походка изменена, атаксия туловищная. Пальце-носовая проба, проба на диадохокинез - выполняет с промахиванием с двух сторон, в простой позе Ромберга неустойчив. Апраксии, агнозии, нарушения схемы тела нет.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. КТ головного мозга с контрастным усилением
• 2. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 3. церебральная ангиография
• 4. перфузионная МСКТ головного мозга
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
2. Вопрос
Необходимыми для оценки распространенности процесса инструментальными методами обследования являются
• 1. эзофагогастродуоденофиброскопия
• 2. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузлов
• 3. сцинтиграфия костей скелета
• 4. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
• 5. КТ органов грудной клетки
• 6. МР-диффузия всего тела (онкопоиск)
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузлов; сцинтиграфия костей скелета; КТ органов грудной клетки
Всем пациентам при подозрении на ПКР выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства в качестве скрининга ПКР.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
Пациентам с подтвержденным диагнозом ПКР, имеющим нарушение почечной функции и/или единственную функционирующую почку, или билатеральное опухолевое поражение почек, и/или риск нарушения почечной функции вследствие сопутствующих заболеваний или состояний с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики рекомендуется проведение сцинтиграфии почек.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
Пациентам с подтвержденным диагнозом ПКР стадии ≥cT1b и/или cN1 и/или имеющих общие симптомы заболевания, и/или с выявленной анемией и тромбоцитозом рекомендуется проведение КТ органов грудной полости (в ряде случаев с в/в болюсным контрастированием) с целью оценки состояния органов грудной клетки и исключения метастатического поражения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Больному на основании анамнеза и проведенного обследования можно поставить диагноз
• 1. ПМЗО: 1) Рак правой почки T2N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2001 году. Прогрессирование заболевания в 2009 году: метастаз в нижней доле левого легкого. Состояние после хирургического лечения в 2010 году.
2) Мозжечковая липонейроцитома
• 2. Рак правой почки T2N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2001 году. Прогрессирование заболевания в 2009 году: метастаз в нижней доле левого легкого. Состояние после хирургического лечения в 2010 году. Прогрессирование заболевания в 2018 году: метастаз в левой гемисфере мозжечка
• 3. ПМЗО: 1) Рак правой почки T2N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2001 году. Прогрессирование заболевания в 2009 году: метастаз в нижней доле левого легкого. Состояние после хирургического лечения в 2010 году.
2) Гемангиобластома мозжечка
• 4. ПМЗО: 1) Рак правой почки T2N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2001 году. Прогрессирование заболевания в 2009 году: метастаз в нижней доле левого легкого. Состояние после хирургического лечения в 2010 году.
2) Невринома
Правильный ответ: Рак правой почки T2N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2001 году. Прогрессирование заболевания в 2009 году: метастаз в нижней доле левого легкого. Состояние после хирургического лечения в 2010 году. Прогрессирование заболевания в 2018 году: метастаз в левой гемисфере мозжечка
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: в 2001 году пациент проходила лечение по поводу рака правой почки и в 2010 году по поводу прогрессирования заболевания в легком.
* Описание МРТ головного мозга: МР-картина опухолевого поражения левой гемисферы мозжечка.
* Неврологический дефицит: общемозговая симптоматика, окклюзионная, мозжечковая симптоматика.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
4. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо провести
• 1. стереотаксическую биопсияю опухоли
• 2. нейрохирургическое лечение с морфологическим исследованием опухоли
• 3. анализ крови на АФП
• 4. анализ крови на РЭА
Правильный ответ: нейрохирургическое лечение с морфологическим исследованием опухоли
Метастатический очаг в головном мозге, в ряде случаев, может быть единственным проявлением болезни. В этом случае удаление очага с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием позволит установить диагноз и начать системное лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Выбор тактики лечения пациента определяется на основании
• 1. КТ головного мозга с контрастным усилением
• 2. анамнеза заболевания пациента
• 3. неврологического дефицита
• 4. консультаций окулиста, невролога
Правильный ответ: неврологического дефицита
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
6. Вопрос
На 1-м этапе пациенту следует рекомендовать
• 1. стереотаксическую радиохирургию на область церебрального метастаза
• 2. хирургическое лечение
• 3. циторедуктивную операцию
• 4. таргетную терапию
Правильный ответ: хирургическое лечение
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
Следующим этапом лечения пациента будет
• 1. химиотерапия
• 2. лучевая терапия
• 3. иммунотерапия
• 4. стереотаксическая радиохирургия
Правильный ответ: лучевая терапия
При одиночном / солитарном очаге максимальным размером >2,5 см — хирургическое удаление с последующим локальным облучением ложа удалённой опухоли или облучением всего головного мозга.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
8. Вопрос
На 3-м этапе лечения пациенту следует рекомендовать
• 1. противоопухолевую лекарственную терапию по схеме: Иринотекан 200 мг/м2 в/в в 1-й и 15-й дни {plus} Бевацизумаб 5–10 мг/кг в/в в 1-й и 15-й дни, каждые 4 недели
• 2. таргетную терапию
• 3. химиотерапию по схеме: Паклитаксел-175 мг/м2 (300 мг) {plus} Карбоплатин AUC=5 (450 мг) внутривенно в 1-й день, курсы химиотерапии 1 раз в 3 недели
• 4. химиотерапию по схеме: Топотекан 4 мг / м² в / в в 1‑й, 8‑й и 15‑й дни, каждые 4 недели, до
6 курсов
Правильный ответ: таргетную терапию
В качестве терапии I линии при любом прогнозе целесообразно использовать следующие таргетные препараты: сунитиниб, пазопаниб, бевацизумаб + ИНФ-α.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
9. Вопрос
Оценка эффекта лекарственного лечения проводится
• 1. каждые 2–3 месяца
• 2. один раз в 12 месяцев
• 3. один раз в 6 месяцев
• 4. на основании данных осмотра невролога, окулиста
Правильный ответ: каждые 2–3 месяца
Эффективность терапии оценивается каждые 2–3 мес. от начала лечения или раньше в случае появления клинических признаков прогрессирования заболевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
10. Вопрос
После проведенного лечения, в качестве комплексного обследования рекомендовано провести МРТ головного мозга с контрастным усилением, а также
• 1. рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ
• 2. МРТ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного протранства, перфузионная МСКТ головного мозга, колоноскопия
• 3. МР-диффузия всего тела, МРТ опорно-двигательного аппарата, анализы крови на онкомаркеры, консультация невролога
• 4. ЭЭГ, ПЭТ/КТ всего тела, МТ органов брюшной полости, МР-диффузия всего тела, УЗИ органов забрюшинного пространства, консультация невролога
Правильный ответ: рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ
Объём обследования включает выяснение жалоб, физикальное обследование, МРТ головного мозга с в / в контрастированием каждые 3 месяца.
Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с особенностями первичного заболевания, ставшего источником метастазирования в головной мозг.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
11. Вопрос
Проведение реабилитации пациентке после противоопухолевого лечения
• 1. рекомендовано при стойком неврологическом дефиците
• 2. нецелесообразно
• 3. рекомендовано только в случае рецидива заболевания в головном мозге
• 4. рекомендовано
Правильный ответ: рекомендовано
Реабилитационные мероприятия у пациентов с метастазами в головной мозг проводятся после проведения лечения. Объем реабилитационных мероприятий определяется степенью выраженности неврологического дефицита и проводится в специализированных лечебно-реабилитационных отделениях.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
4. Вариатив
12. Вопрос
Наиболее частыми побочными эффектами, характерными для ингибиторов VEGFR, являются
• 1. аллергические реакции, включая удушье, кожную сыпь и крапивницу, артралгии, периферические отёки
• 2. астения, АГ, диарея, ЛПС, гипотиреоз, кожная токсичность, протеинурия
• 3. кардиоваскулярная токсичность, гепатотоксичность, анемия
• 4. тошнота, рвота, гематологическая токсичность
Правильный ответ: астения, АГ, диарея, ЛПС, гипотиреоз, кожная токсичность, протеинурия
Наиболее частыми побочными эффектами, характерными для ингибиторов VEGFR, являются астения, АГ, диарея, ЛПС, гипотиреоз, кожная токсичность, протеинурия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
Онкология - кейс 152
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 62 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
1.2. Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, нарушение движений в левых конечностях, нарушение бокового зрения слева.
1.3. Анамнез заболевания
Со слов больной, около двух недель назад появились жалобы на головные боли, нарушение движений в левых конечностях. Обратилась самостоятельно в ГКБ г.Мытищи в травматологическое отделение, куда была госпитализирована и обследована. 13.11.2014 г выполнено КТ головного мозга, при котором выявлено объемное образование правой височной доли головного мозга с зоной перифокального отека мозгового вещества, размерами 7,2х4,9х6,3 см. В отделении проводилась симптоматическая терапия (противоотечная) на фоне которой отмечено некоторое улучшение состояния. Выписана из больницы 18.11.2014 г с рекомендацией консультации в профильном учреждении. Пациентка направлена на консультацию в онкологический центр.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: Сахарный диабет 2 типа. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Гипертоническая болезнь 1 ст. 2ст. риск 3.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей нет;
* аллергические реакции на медикаменты отрицает;
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 80 %. ECOG - 2. Вес 84 кг, рост 160 см. Температура тела 36,5 °С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Данные осмотра молочных желез: без патологических особенностей. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80/мин, АД 130/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
*Неврологический статус*: Сознание ясное. Умеренно выраженные головные боли, чаще в утреннее и вечернее время суток (общемозговая симптоматика). Правша. Движение глаз: нарушений нет. Левосторонняя гемианопсия. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Нарушения мимики нет. Симптомов орального автоматизма нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Двигательные функции: левосторонний гемипарез силой 3,5-4 баллов. Мышечный тонус не изменен. Менингиальный синдром отрицательный. Высшие корковые функции не нарушены.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 2. церебральная ангиография
• 3. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
• 4. КТ головного мозга с контрастным усилением
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Стандартом предоперационного инструментального обследования является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах с получением Т1- , Т2-взвешенных изображений и FLAIR.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
2. Диагноз
2. Вопрос
Данной больной на основании анамнеза заболевания и проведенного обследования может быть поставлен диагноз
• 1. Метастаз
• 2. Глиобластома grade IV
• 3. Доброкачественная глиома
• 4. Аневризма
Правильный ответ: Глиобластома grade IV
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: около двух недель назад появились жалобы на головные боли, нарушение движений в левых конечностях. Госпитализирована в неврологическое отделение ГКБ по месту жительства, при обследовании (КТ головного мозга), выявлено объемное образование правой височной доли головного мозга. В отделении проводилась симптоматическая терапия (противоотечная) на фоне которой отмечено некоторое улучшение состояния.
* Описание МРТ головного мозга: в правой лобной доле определяется объемное образование до объемное образование правой височной доли головного мозга с зоной перифокального отека мозгового вещества, размерами 7,0х5,0х6,5 см. в диаметре, с нечеткими контурами, окруженное зоной перифокального отека. Правый боковой желудочек мозга сдавлен. Срединные структуры смещены влево на 14 мм. После введения контрастного препарата, определяется интенсивное накопление его данным образованием, также определяются участки некроза. Заключение: МР-картина глиомы правой лобной доли.
* Неврологический дефицит: умеренно выраженные головные боли, двигательные и
зрительные нарушения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо
• 1. морфологическое исследование
• 2. МР-ангиография
• 3. консультация невролога
• 4. цитологическое исследование опухоли
Правильный ответ: морфологическое исследование
Гистологический диагноз устанавливается на основании критериев, изложенных в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.) +
Первым этапом производится изучение гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином под световым микроскопом с увеличениями в 100, 200 и 400 раз, сопоставление гистологических препаратов с гистологическими критериями, изложенными в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.) +
Если мнение о природе опухоли и степени малигнизации совпадает у трех специалистов-патоморфологов, то формулируется диагноз, включающий название опухоли с указанием степени злокачественности (WHO Grade I - II для доброкачественных опухолей и WHO Grade III - IV для злокачественных опухолей) +
В некоторых случаях необходимо иммуногистохимическое исследование опухоли с определением индекса мечения пролиферативного маркера Ki-67 для уточнения степени малигнизации опухоли. +
В случае малого количества биопсийного материала, отсутствия гистологических признаков злокачественности и очагово повышенном до 7-8% индексе мечения пролиферативного маркера Ki-67 допускается формулировка «глиома (астроцитома, эпендимома) WHO Grade II с тенденцией в Grade III». +
В случае злокачественной астроцитарной глиомы с митозами, пролиферацией эндотелия сосудов, но при отсутствии некрозов, допускается формулировка «злокачественная астроцитома WHO Grade III-IV». +
Молекулярно-генетические факторы, определяющие прогноз – IDH-1,2-мутации, метилирование гена MGMT (оба – благоприятные).
Гистологическое заключение: глиобластома Grade IV (WHO), Ki-67=15%/ +
Молекулярно-генетическое исследование опухоли: в исследованном материале метилирования гена MGMT не обнаружено. В генах IDH1 и IDH2 мутаций не обнаружено. +
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Лечение
4. Вопрос
Выбором тактики лечения пациентки будет
• 1. лучевая терапия
• 2. стереотаксическая биопсия опухоли
• 3. хирургическое лечение
• 4. назначение глюкокортикостероидов
Правильный ответ: хирургическое лечение
Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли с целью разрешения внутричерепной гипертензии и уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала. Удаление опухоли должно быть оптимально как можно более полным, но без функционального риска.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
5. Вопрос
На втором этапе лечения пациентки будет проведена
• 1. лучевая терапия на весь объем головного мозга (СОД 30Гр.)
• 2. таргетная терапия (Авастин (Бевацизумаб)-5 мг/кг внутривенно 1 раз в 2 недели, в течение 6 месяцев)
• 3. антиконвульсантная терапия (депакин хроно 500 мг 2 раза в сутки, внутрь, в течение 3 месяцев)
• 4. лучевая терапия на ложе удаленной опухоли
Правильный ответ: лучевая терапия на ложе удаленной опухоли
Стандартным режимом дистанционной фракционированной ЛТ является облучение ложа удаленной опухоли (или опухоли) + 2 см вокруг с суммарной очаговой дозой 55-60 Гр за 25 – 30 фракций (по 1,8-2,0 Гр на фракцию), подведенных за 5 – 6 недель с ежедневным приемом Темозоломида (Темодала)-75 мг/м2/сутки, внутрь.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
6. Вопрос
На 3- м этапе пациентке следует рекомендовать
• 1. динамическое наблюдение
• 2. противосудорожную терапию
• 3. химиотерапию
• 4. 4–6 курсов адъювантной платиносодержащей химиотерапии
Правильный ответ: химиотерапию
Рекомендуется проведение до 6 курсов химиотерапии по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня. Со второго курса химиотерапии, при отсутствии гематологической токсичности III-IV степени после первого курса химиотерапии, Темозоломид (Темодал) – 200 мг/м2/сутки (400 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней), на фоне антиэметиков (Латран или Зофран)
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Оценка эффекта лекарственного лечения
• 1. проводится на основании данных осмотра невролога
• 2. проводится один раз в год
• 3. рекомендована только при появлении неврологического дефицита
• 4. заключается в проведении контрольных МРТ каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
Правильный ответ: заключается в проведении контрольных МРТ каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
8. Вопрос
Методом лечения при прогрессировании заболевания является
• 1. 2-я линия химиотерапии
• 2. противосудорожная терапия
• 3. назначение кортикостероидов
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: 2-я линия химиотерапии
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
9. Вопрос
Методом дифференциальной диагностики при прогрессировании процесса в головном мозге (продолженный рост опухоли) является
• 1. динамическое наблюдение
• 2. МР-диффузия всего тела
• 3. ПЭТ с метионином
• 4. КТ головного мозга с контрастным усилением
Правильный ответ: ПЭТ с метионином
При появлении признаков радионекроза, энцефалопатии показано выполнение ПЭТ с метионином, с целью дифференциального диагноза между лучевым некрозом и рецидивом опухоли.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
10. Вопрос
Стереотаксическая биопсия опухоли
• 1. проводится в случае мультифокального поражения, диффузного характера роста опухоли, двухсторонней локализации с вовлечением мозолистого тела, поражения срединных структур
• 2. проводится всем пациентам с подозрением на опухолевое поражение головного мозга для определения тактики лечения пациентов
• 3. не является стандартным методом при постановке диагноза глиобластомы, так как не является абсолютно информативным методом
• 4. проводится только при метастатическом поражении ЦНС, так как при первичных опухолях головного мозга рекомендовано субтотальное или тотальное удаление опухоли
Правильный ответ: проводится в случае мультифокального поражения, диффузного характера роста опухоли, двухсторонней локализации с вовлечением мозолистого тела, поражения срединных структур
Стереотаксическая биопсия (СТБ) должна быть использована в случаях затрудненного дифференциального диагноза (с воспалительными, дегенеративными заболеваниями, метастатическим поражением ЦНС и другими болезнями), а также в случаях, когда хирургическое удаление невозможно или нецелесообразно (мультифокальное поражение, диффузный характер роста опухоли, двухстороння локализация с вовлечением мозолистого тела, поражение срединных структур и т.п.) (рекомендация). При подозрении на лимфому головного мозга по данным нейровизуализации и клинической картины, выполнение СТБ (а не удаления опухоли) с целью установления диагноза является стандартом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Дифференциальный диагноз следует проводить с
• 1. менингиомой
• 2. церебральными метастазами
• 3. невриномой
• 4. артео-венозной мальформацией
Правильный ответ: церебральными метастазами
Дифференциальная диагностика при первичных опухолях головного мозга проводится с метастатическими опухолями мозга, абсцессами, демиелинизационными или воспалительными изменениями.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
12. Вопрос
К клиническим признакам и симптомам относят
• 1. носовые кровотечения
• 2. асцит
• 3. неврологический дефицит
• 4. поражение кожных покровов
Правильный ответ: неврологический дефицит
Симптомы болезни зависят от того, какой участок головного мозга поражен опухолью, и общемозговых признаков. К общемозговым симптомам относится в первую очередь головная боль – обычно, это первый сигнал болезни. +
Головная боль носит распирающий характер, чаще возникает по утрам, после сна, при наклоне головы, напряжении брюшного пресса и т.д. Перед возникновением боли появляется чувство тяжести, распирания в голове, тошноты. +
Постепенно головная боль становится постоянной, сопровождается тошнотой и рвотой. К другим симптомам относятся также различные психические расстройства, которые чаще возникают у пожилых людей. Это различные нарушения сознания, снижаются внимание и сосредоточенность, затруднено восприятие и осмысление происходящего, больные медленно разговаривают, с трудом подыскивают слова и т.д. При нарастании внутричерепного давления это состояние нарастает и может перейти в кому. К местным симптомам опухоли относятся различные двигательные расстройства, например, в виде паралича одной половины тела, судорожных подергиваний отдельных участков тела, зрительных, слуховых нарушений и т.д.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
1.png
2.png
3.png
4.png
5.png
11.png
12.png
Онкология - кейс 153
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 63 лет обратился к торакальному хирургу.
1.2. Жалобы
Не предъявляет.
1.3. Анамнез заболевания
При плановом обследовании по месту жительства, на основании данных КТ ОГК, выявлена опухоль средней доли правого легкого. Направлен в онкологический центр.
1.4. Анамнез жизни
* Работает кровельщиком.
* Курит более 45 лет, по 1 пачке в день.
* Хронический бронхит.
* Эмфизема легких.
* Аллергоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Органы дыхания .Осмотр. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Пальпация. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание не выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание. Ро2 98%
1. План обследования
1. Вопрос
К основным инструментальным методам обследования для постановки диагноза относится
• 1. фибробронхоскопия
• 2. рентгенологическое исследование легких
• 3. спирометрия
• 4. флюорография
• 5. компьютерная томография с внутривенным контрастированием
Правильные ответы: фибробронхоскопия; компьютерная томография с внутривенным контрастированием
Бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики РЛ. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, непосредственно увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и провести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биоптаты, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения, т. е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
КТ является основной методикой визуализации для оценки патологических изменений, установленных при рентгенографии. При КТ могут быть выявлены изменения, не видимые на обзорных рентгенограммах, имеющих важное значение для определения тактики лечения пациентов с РЛ. При локализации изменений в области средостения и корней легких, а также при необходимости дифференциальной диагностики выявленных изменений, целесообразно применять КТ-исследование с внутривенным болюсным контрастированием.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
2. Вопрос
В целях дифференциальной диагностики на этапе установки диагноза рекомендуется
• 1. общий анализ крови
• 2. бактериологическое исследование мокроты
• 3. определение опухолевых маркеров
• 4. биохимический анализ крови
Правильный ответ: определение опухолевых маркеров
Рекомендуется в целях дифференциальной диагностики на этапе установки диагноза и в целях оценки эффективности лечения определять уровень следующих онкомаркеров (в зависимости от гистологической структуры РЛ): нейронспецифической енолазы при мелкоклеточном раке легкого; растворимого фрагмента цитокератина 19 (CYFRA 21-1) в крови, антигена плоскоклеточной карциномы (squamous cell carcinoma antigen, SCC) в крови; CYFRA 21-1 в крови, антигена аденогенных типов рака CA-125 в крови при аденокарциноме; CYFRA 21.1 и SCC в крови, ракового эмбрионального антигена при крупноклеточном раке.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
3. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. определение опухолевых маркеров
• 2. бактериологическое исследование крови
• 3. бактериологическое исследование мокроты
• 4. бронхоскопия с браш- биопсией
Правильный ответ: бронхоскопия с браш- биопсией
Бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики РЛ. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, непосредственно увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и провести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биоптаты, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения, т. е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.
В последние годы все шире используются диагностические аппараты, объединяющие в себе возможности рентгеноэндоскопии, эндосонографии и флюоресцентной эндоскопии. Наиболее перспективным методом выявления скрытых микроочагов рака слизистой оболочки считается бронхоскопия аутофлюоресцентная, которая основана на эффекте аутофлюоресценции и при которой регистрируется концентрация в опухоли эндогенных фотосенсибилизаторов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
2. Диагноз
4. Вопрос
Наиболее предполагаемым диагнозом является
• 1. Периферический рак средней доли правого легкого с врастанием в перикард
• 2. Периферический рак средней доли левого легкого с поражением медиастинальных лимфатических узлов, врастанием в перикард
• 3. Правосторонняя нижнедолевая пневмони, медиастинальная лимфаденопатия, кардиомиопатия
• 4. Центральный рак средней доли правого легкого с врастанием в перикард
Правильный ответ: Центральный рак средней доли правого легкого с врастанием в перикард
По данным КТ: В средней доле правого легкого определяется опухоль с нечеткими, неровными, тяжистыми контурами до 4,1х5,5см на протяжении 3,0 см, не накапливающая контрастный препарат. В ее толще обрывается среднедолевой бронх. Опухоль тесно прилежит к перикарду, врастает в просвет среднедолевой ветви правой легочной артерии. Увеличенные лимфатические узлы в корнях лёгких не выявлены. Лимфатические узлы в средостении: аортопульмональном окне до 1,5 см, - парааортальные до 1,3 см, - паратрахеальные до 1,3 см.
По данным фибробронхоскопии: справа - просвет В5а и В5b щелевидно сужен за счет компрессии извне (в основном, по задней стенке) но слизистая оболочка бронхов не изменена.
По данным цитологического заключения: В пределах полученного материала обнаружено немного дегенеративно измененных клеток, подозрительных на код: 8010/3 Рак, БДУ.
Онкомаркер: CYFRA 21-1 - 10 нг/мл (0-3 нг/мл)
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
3. План обследования
5. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. УЗИ вен нижних конечностей, коагулограмму, ЭХО-КГ
• 2. колоноскопию, УЗИ сосудов шеи, диагностическую эндоскопию верхних отделов ЖКТ
• 3. сцинтиграфию скелета, УЗИ шейнонадключичных лимфатических узлов и органов брюшной полости
• 4. пункцию костного мозга, определение группы крови.
Правильный ответ: сцинтиграфию скелета, УЗИ шейнонадключичных лимфатических узлов и органов брюшной полости
Всем пациентам c подозрением на рак легокго рекомендуется ультразвуковое исследование или КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием для уточнения распространенности заболевания. Всем пациентам c подозрением на рак легкого рекомендуется ультразвуковое исследование шейнонадключичных зон для уточнения распространенности заболевания.
Всем пациентам c установленным диагнозом РЛ рекомендуется выполнение остеосцинтиграфии для уточнения распространенности заболевания и для контроля эффективности лечения при невозможности проведения ПЭТ/КТ с 18ФДГ всего тела.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
4. Лечение
6. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводится в +______________+ условиях
• 1. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 2. стационарных (торакального отделения)
• 3. условиях «дневного стационара»
• 4. амбулаторных (на дому)
Правильный ответ: стационарных (торакального отделения)
Один из основных методов лечения рака легкого – хирургический. Возможность выполнения и объем операции определяется распространенностью опухолевого процесса (критерий Т и N), гистологической формой опухоли и функциональным состоянием пациента
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется только в условиях стационара.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство в объеме
• 1. пневмонэктомии справа
• 2. средней лобэктомии справа с медиастинальной лимфодиссекцией, резекцией и пластикой перикарда
• 3. верхней билобэктомии справа
• 4. торакоскопической верхней лобэктомии справа
Правильный ответ: средней лобэктомии справа с медиастинальной лимфодиссекцией, резекцией и пластикой перикарда
Пациенты 0–IIIА стадиями НМРЛ считаются операбельными, с IIIB (T3N2) – потенциально операбельны (при возможности R0-резекции), с учетом функциональных показателей.
Пациентам НМРЛ рекомендуется хирургическое лечение с целью повышения выживаемости при условии соблюдения требований к радикальной операции (R0 резекция), и функциональной операбельности. При планировании операции в объеме пневмонэктомии следует обсудить возможные варианты терапии на мультидисциплинарном консилиуме с участием, в том числе, пациента. Стандартный объем операции включает анатомическую резекцию легкого (лобэктомию, билобэктомию) с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
8. Вопрос
На основании данных гистологического заключения операционного материала по классификации TNM (8-е издание, 2017г.) у данного больного +_________+ стадия
• 1. T2N2M1; IV
• 2. T3N2M0; IIIВ
• 3. T1aN1M0; IIA
• 4. T3N1M0; IIIА
Правильный ответ: T3N1M0; IIIА
Т3 – опухоль от 51 до 70 мм в диаметре в наибольшем измерении или прямая инвазия в грудную стенку (включая париетальную плевру и опухоли верхней борозды), диафрагмальный нерв, париетальный перикард, а также метастатические узлы (узел) в той же доле. N1 – метастазы в ипсилатеральных перибронхиальных и/или ипсилатеральных корневых лимфатических узлах или метастазы во внутрилегочных лимфатических узлах, включая прямое поражение лимфатических узлов. М0 – нет отдаленных метастазов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
9. Вопрос
Дополнительным методом исследования необходимым для подтверждения диагноза является
• 1. цитологическое исследование
• 2. бактериологическое исследование операционного материала
• 3. молекулярно-генетическое исследование крови
• 4. иммуногистохимическое исследование
Правильный ответ: иммуногистохимическое исследование
Рекомендуется для уточнения морфологической формы РЛ (аденокарцинома или плоскоклеточный рак) проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов или иммуноцитохимического исследования с моноклональными антителами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
10. Вопрос
Пациенту показано дальнейшее +____________+ лечение
• 1. иммунотерапевтическое
• 2. химиолучевое
• 3. лучевое
• 4. химиотерапевтическое
Правильный ответ: химиотерапевтическое
Пациенты с IIA - IIIB (T3N2) стадией считаются потенциально операбельными, им рекомендуется комбинированное лечение с применением ХТ (хирургическое вмешательство + адъювантная ХТ) с целью повышения выживаемости данных пациентов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
5. Вариатив
11. Вопрос
Пациенту показано химиотерапевтическое лечение по +__________+ схеме
• 1. таргетной терапии (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб)
• 2. платиносодержащей (пеметрексед+цисплатин))
• 3. неплатиносодержащей (гемцитабин + доцетаксел)
• 4. ACE (доксорубицин+ циклофосфан+ этопозид)
Правильный ответ: платиносодержащей (пеметрексед+цисплатин))
Пациенты с IIA - IIIB (T3N2) стадией считаются потенциально операбельными, им рекомендуется комбинированное лечение с применением ХТ: хирургическое вмешательство + адъювантная ХТ, включающая до 4 курсов платиносодержащей ХТ, с целью повышения выживаемости данных пациентов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
12. Вопрос
Очевидными факторами риска развития рака легкого у данного пациента являются
• 1. стаж курения, работа кровельщиком, мужской пол
• 2. возраст пациента, сопутствующая патология (эмфизема легких, хронический бронхит)
• 3. гипокоагуляция, дыхательная недостаточность I степени
• 4. промедление в обращение к онкологу, избыток массы тела
Правильный ответ: стаж курения, работа кровельщиком, мужской пол
У подавляющего большинства пациентов, страдающих от РЛ (85–90%) развитие заболевания связано с курением, как активным, так и пассивным. Кроме того, к факторам риска можно отнести облучение (проведенную ранее лучевую терапию по поводу других опухолей внутригрудной локализации), воздействие радона, асбеста, мышьяка.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
Онкология - кейс 154
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина, 63 лет, направлена районным онкологом в МРНЦ им А.Ф. Цыба.
1.2. Жалобы
На периодические боли в левой половине живота, задержку стула, слабость.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной около 5 месяцев, когда появились жалобы на задержку стула, периодические боли в животе. Обратилась к гастроэнтерологу по месту жительства, осмотрена. Направлена к районному онкологу. После осмотра районным онкологом направлена в МРНЦ им А.Ф. Цыба.
1.4. Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. По профессии – инженер.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 72 кг, рост 156 см. Температура тела 36,5°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, не увеличены, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 97%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 68 уд в мин, АД 120/70 мм рт. ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации слабо-болезненный в мезогастрии слева, где пальпируется плотное эластичное округлое образование до 7 см в диаметре. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул на фоне приема слабительных препаратов.
1. План обследования
1. Вопрос
Началом обследования пациентки является
• 1. обзорная рентгенография брюшной полости
• 2. пальцевое ректальное исследование
• 3. тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения
• 4. эзофагогастродуоденоскопия
Правильный ответ: тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения
У 3-5% больных раком ободочной кишки развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённые – синдром Линча и семейный аденоматоз толстой кишки. У всех больных колоректальным раком рекомендуется собрать семейный анамнез и проанализировать его на соответствие критериям Amsterdam II и Bethesda.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
(2)
2. Вопрос
Основанием для установки окончательного диагноза является
• 1. ректоскопия
• 2. УЗИ органов брюшной полости
• 3. тотальная колоноскопия с биопсией
• 4. ирригография
Правильный ответ: тотальная колоноскопия с биопсией
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке ободочной кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
3. Вопрос
Методом обследования, наиболее точно позволяющим судить о распространенности первичной опухоли, является
• 1. КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием
• 2. обзорная рентгенография брюшной полости
• 3. тотальная колоноскопия
• 4. УЗИ органов брюшной полости
Правильный ответ: КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием
КТ органов брюшной полости является стандартом уточняющей диагностики при раке ободочной кишки в большинстве развитых стран.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
2. Диагноз
4. Вопрос
Предполагаемым клиническим диагнозом является Рак сигмовидной кишки
• 1. cT3N0M0
• 2. рT3N1M0
• 3. рT4аN1M0
• 4. cT3N1bM0
Правильный ответ: cT3N1bM0
По данным колоноскопии, КТ органов брюшной полости и гистологического заключения выставлен следующий клинический диагноз: Рак сигмовидной кишки cT3N1bM0.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
5. Вопрос
План лечения не следует составлять до получения
• 1. МРТ головного мозга
• 2. УЗИ регионарных лимфатических узлов
• 3. биохимического анализа крови, клинического анализа крови, клинического анализа мочи, коагулограммы
• 4. данных биопсии
Правильный ответ: данных биопсии
План лечения не следует составлять до получения данных биопсии. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат, что требует повторной глубокой биопсии. Чувствительность и специфичность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, узкоспектральной эндоскопии, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики). Если тотальная колоноскопия не была выполнена на дооперационном этапе, ее необходимо провести в течение 3-6 месяцев после резекции ободочной кишки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
3. Лечение
6. Вопрос
Условиями, в которых должно проводиться дальнейшее лечение, являются условия
• 1. отделения интенсивной терапии
• 2. круглосуточного онкологического стационара
• 3. амбулаторной помощи на дому
• 4. дневного стационара
Правильный ответ: круглосуточного онкологического стационара
Пациентке показано хирургическое лечение, которое выполняется в условиях стационара
ПРИКАЗ ОТ 4 АВГУСТА 2023 ГОДА N 414Н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОМ НОВООБРАЗОВАНИИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
(1)
7. Вопрос
Видом лечения, показанным пациентке на первом этапе, является
• 1. химиотерапия
• 2. хирургический
• 3. эндоскопический
• 4. лучевая терапия
Правильный ответ: хирургический
Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком ободочной кишки или ректосигмоидного отдела кишки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
8. Вопрос
Оптимальным объемом планируемого хирургического лечения является
• 1. формирование обходных анастомозов/колостомы
• 2. субтотальная колэктомия
• 3. эндоскопическая резекция слизистой
• 4. расширенная левосторонняя гемиколэктомия
Правильный ответ: расширенная левосторонняя гемиколэктомия
Рекомендуется при локализации опухоли в дистальной трети поперечной ободочной кишки, селезёночном изгибе ободочной кишки, нисходящей ободочной кишке, проксимальной трети сигмовидной кишки выполнять левостороннюю гемиколэктомию или расширенную левостороннюю гемиколэктомию с лигированием _a.colica sinistra_, левой ветви _a.colica media_ у места отхождения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
9. Вопрос
После планового гистологического исследования удаленного препарата установлен патологоанатомический диагноз: рак сигмовидной кишки pT3N1bM0, пациентке в плане адъювантного лечения показано
• 1. таргетная терапия анти-EGFR моноклональными антителами
• 2. проведение 6 месяцев терапии по схеме FOLFIRI
• 3. проведение 3х месяцев терапии по схеме XELOX
• 4. иммунотерапия анти-PD-1/PD-L1препаратами
Правильный ответ: проведение 3х месяцев терапии по схеме XELOX
При pT1-3N1M0, по результатам объединенного анализа 6 рандомизированных исследований проведение 3х месяцев терапии по схеме XELOX (но не FOLFOX) обладает не меньшей эффективностью в отношении 3х-летней выживаемости без признаков болезни, чем 6-ти месячная длительность терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
10. Вопрос
Пациентке после завершения полного курса лечения по поводу рака толстой кишки следует рекомендовать
• 1. регулярное динамическое наблюдение
• 2. хирургическое лечение
• 3. регионарную химиотерапию
• 4. курсы фотодинамической терапии
Правильный ответ: регулярное динамическое наблюдение
Задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей ободочной кишки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Оптимальным сроком начала адъювантной химиотерапии является
• 1. 28 дней с момента оперативного лечения
• 2. 60 дней со дня операции
• 3. первые сутки после операции
• 4. не ранее 40 дней с момента оперативного лечения
Правильный ответ: 28 дней с момента оперативного лечения
Сроки начала адъювантной терапии должны быть в рамках 28 дней с момента оперативного лечения, в случае отсутствия послеоперационных осложнений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
12. Вопрос
В первые 1-2 года наблюдение у районного онколога пациенту показано с периодичностью +________________+ , затем ежегодно
• 1. каждые 3-6 месяца
• 2. 1 раз в месяц
• 3. 1 раз в 6 мес. в течение 5 лет
• 4. 1 раз в год
Правильный ответ: каждые 3-6 месяца
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяца, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.
Объем обследования:
* Анамнез и физикальное обследование;
* Онкомаркеры РЭА каждые 3 месяца первые 2 года и далее каждые 6 мес. в последующие 3 года.
* Колоноскопия через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет для выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки. При выявлении полипов колоноскопия выполняется ежегодно (В). В случае, если до начала лечения колоноскопия не была выполнена по причине стенозирующей опухоли, ее производят в течение 3‑6 мес. после резекции.
* УЗИ органов брюшной полости и малого таза каждые 3-6 мес. в зависимости от риска прогрессирования;
* Рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес.;
* КТ органов грудной и брюшной полости с в/в контрастированием однократно через 12- 18 мес. после операции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
Онкология - кейс 155
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 52 лет поступил в урологическое отделение онкологического диспансера.
1.2. Жалобы
на макрогематурию в течение 3 месяцев; периодические режущие боли внизу живота при мочеиспускании; утомляемость.
1.3. Анамнез заболевания
Больной в течение 3 месяцев отмечает примесь крови в моче, периодические режущие боли внизу живота при мочеиспускании. 2 месяца назад обратился к терапевту по месту жительства, выставлен диагноз: острый цистит. Проведен курс антибактериальной терапии препаратом ципрофлоксацин, без эффекта. Далее направлен на УЗИ малого таза, почек. По результатам обследования: по задней стенке мочевого пузыря определяется экзофитное образование на широком основании, размерами 2,5х3,2х1,5 см. Пациент направлен в онкологический диспансер для дообследования и определения тактики лечения.
1.4. Анамнез жизни
* Гипертоническая болезнь 2 ст, I ст, риск ССО 2.
* Алкоголем не злоупотребляет, курение в течение 20 лет, до 2 пачек в день, не курит в течение 5 лет.
* Работает бухгалтером, профессиональных вредностей не имеет.
* В анамнезе - аллергическая реакция на новокаин (кожная сыпь, зуд, гиперемия).
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 71 кг, рост 174 см. Температура тела 36,3°С. Кожные покровы бледные, теплые, тургор снижен. При аускультации - во все отделы легких проводится везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 15 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 70 уд в мин. АД - 138/82 мм рт ст. Живот симметричный, безболезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание самостоятельное, моча с примесью крови. Стул регулярный, оформленный.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. уретроскопия
• 2. пальцевое ректальное исследование
• 3. цистоскопия
• 4. лапароскопия
Правильный ответ: цистоскопия
* Сбор анамнеза: наличие гематурии
* Общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов
* Биохимический анализ крови с определением показателей функции
печени, почек, уровня ЩФ
* Общий анализ мочи
* Внутривенная урография (экскреторная)
* УЗИ органов брюшной полости, малого таза
* Цистоскопия
* ТУР мочевого пузыря.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
2. Вопрос
Наиболее информативным из необходимых дополнительных методов обследования является
• 1. УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства
• 2. остеосцинтиграфия
• 3. МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
• 4. КТ малого таза
Правильный ответ: МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
* Сбор анамнеза
* Общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов
* Биохимический анализ крови с определением показателей функции
печени, почек, уровня ЩФ
* Общий анализ мочи
* Внутривенная урография (экскреторная)
* УЗИ органов брюшной полости, малого таза;
* КТ / МРТ органов брюшной полости, малого таза с внутривенным контрастированием (лимфатические узлы малого таза > 8 мм и абдоминальные узлы > 10 мм при измерении наименьшего диаметра следует относить к патологически увеличенным)
* R-графия органов грудной клетки;
* КТ органов грудной клетки
* Цистоскопия
* ТУР мочевого пузыря
* Сцинтиграфия костей скелета и МРТ головного мозга выполняются при наличии симптомов, указывающих на возможное наличие опухолевых очагов в этих органах
* Рутинное использование ПЭТ-КТ не рекомендуется.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании физикальных и инструментальных методов обследования пациенту можно поставить диагноз
• 1. Рак правого мочеточника IV ст, сT3N1M0
• 2. Рак мочевого пузыря II ст, сT2bN0M0
• 3. Рак мочевого пузыря II ст, сT2аN0M0
• 4. Рак мочевого пузыря IIIa ст, сT2bN1M0
Правильный ответ: Рак мочевого пузыря IIIa ст, сT2bN1M0
* Клинические данные (макрогематурия, боли при мочеиспускании)
* Данные МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
* УЗИ малого таза
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
(2)
(3)
3. Лечение
4. Вопрос
Пациенту на первом этапе лечения следует рекомендовать
• 1. радикальную цистэктомию
• 2. неоадъювантную химиотерапию
• 3. лучевую терапию СОД 60-66 Гр
• 4. ТУР мочевого пузыря с адъювантной внутрипузырной химиотерапией
Правильный ответ: неоадъювантную химиотерапию
При раке мочевого пузыря стадий T1–4BN+M0 или Т4bN0 выполнение первичной радикальной цистэктомии не рекомендуется. Стандартным является проведение ХТ или сочетанной ХЛТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
5. Вопрос
При определении частичного ответа после проведенной неоадъювантной химиотерапии, на втором этапе лечения пациенту следует рекомендовать
• 1. внутрипузырную иммунотерапию
• 2. радикальную цистэктомию
• 3. динамическое наблюдение
• 4. симптоматическую терапию
Правильный ответ: радикальную цистэктомию
Неоадъювантная ХТ (перед радикальной цистэктомией) улучшает 5‑летнюю выживаемость на 5–8 % в абсолютном исчислении и снижает риск смерти на 16 %.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
(2)
6. Вопрос
Комбинацией химиопрепаратов, которые могут быть использованы в рамках неоадъювантного лекарственного лечения, является
• 1. доксорубицин; ифосфамид
• 2. доцетаксел; карбоплатин
• 3. гемцитабин; паклитаксел
• 4. гемцитабин; цисплатин
Правильный ответ: гемцитабин; цисплатин
Рекомендуемые режимы нео- и адъювантной химиотерапии рака мочевого пузыря
* CG Цисплатин 80–100 мг / м2 в / в в 1‑й день {plus} гемцитабин 1000 мг / м2 / сут. в / в в 1‑й и 8‑й дни каждые 3 нед.
* MVAC Метотрексат 30 мг / м2 в / в в 1‑й, 15‑й и 22‑й дни {plus} винбластин 3 мг / м2 в / в во 2‑й, 15‑й и 22‑й дни {plus} доксорубицин 30 мг / м2 в / в во 2‑й день {plus} цисплатин 70 мг / м2 в / в во 2‑й день каждые 4 нед.
* MVAC (высокие дозы) Метотрексат 30 мг / м2 в / в в 1‑й день {plus} винбластин 3 мг / м2 в / в во 2‑й день {plus} доксорубицин 30 мг / м2 в / в во 2‑й день {plus} цисплатин 70 мг / м2 в / в во 2‑й день {plus}
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
7. Вопрос
Препаратом, который может быть использован во второй линии лечения метастатического рака мочевого пузыря, является
• 1. винфлунин
• 2. панитумумаб
• 3. липосомальный доксорубицин
• 4. дабрафениб
Правильный ответ: винфлунин
В качестве II линии ХТ при резистентности к платиносодержащим комбинациям больным с благоприятными прогностическими характеристиками (состояние по шкале ECOG <2 баллов, гемоглобин >10 г / дл, отсутствие метастазов в печени) возможно назначение винфлунина в дозе 280–320 мг / м2 1 раз в 3 нед. В рандомизированном исследовании назначение данного препарата
в качестве II линии терапии больным метастатическим РМП увеличивало медиану продолжительности жизни на 2,5 мес. в сравнении с оптимальной поддерживающей терапией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
8. Вопрос
Иммунопрепаратом, который может быть использован при лечении метастатического рака мочевого пузыря, является
• 1. тремелимумаб
• 2. дурвалумаб
• 3. пембролизумаб
• 4. ипилимумаб
Правильный ответ: пембролизумаб
В нерандомизированных исследованиях II фазы продемонстрирована эффективность ингибиторов иммунных контрольных точек: ниволумаба 3 мг / кг в / в 1 раз в 14 дней и атезолизумаба 1200 мг в / в 1 раз в 21 день. Объективный ответ наблюдался у 15–19 % больных. Увеличение медианы продолжительности жизни на 3 мес. в сравнении с ХТ по выбору врача в исследовании III фазы было получено в настоящее время только при использовании пембролизумаба 200 мг в / в в 1‑й день каждые 3 нед.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
9. Вопрос
К нежелательным явлениям, характерным для платиносодержащей химиотерапии, относят
• 1. периферическую полинейропатию
• 2. иридоциклит
• 3. увеличение внутричерепного давления
• 4. гнойничковые высыпания на коже лица, передней грудной стенки
Правильный ответ: периферическую полинейропатию
Инструкция по медицинскому применению препарата «Цисплатин».
Нарушение со стороны нервной системы: периферическая нейропатия, судороги, лейкоэнцефалопатия, инсульт, потеря вкуса, симптом Лермитта (пронизывающая боль, напоминающая удар электрическим током, проходящая вниз по рукавам или туловищу при сгибании шеи), миелопатия, вегетативная нейропатия. +
Нарушения со стороны органа зрения: нечеткость зрения, изменение восприятия цветов, особенно в желто-голубой части спектра, приобретенная цветовая слепота, неврит зрительного нерва, отек диска зрительного нерва, корковая слепота, нерегулярная пигментация сетчатки в области желтого пятна.
Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: односторонний или двусторонний шум в ушах, снижение слуха, особенно в диапазоне высоких частот, глухота.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: воспаление слизистой оболочки полости рта, тошнота, икота, рвота, диарея, анорексия. +
Нарушение со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмия, брадикардия, тахикардия, инфаркт миокарда, очень редко остановка сердца +
Нарушение со стороны почек и мочевыводящих путей, половых органов и молочной железы: нарушение сперматогенеза, острая почечная недостаточность, токсическое повреждение почек, проявляющееся повышением концентрации мочевин, мочевой кислоты, креатинина в плазме крови и/или снижением клиренса креатинина. +
Нарушение со стороны крови и лимфатической системы:
тромбоцитопения, лейкопения, анемия, миелосупрессия , нечасто острый лейкоз.
Нарушение со стороны иммунной системы: анафилактоидные реакции (покраснение и отек лица, бронхоспазм, свистящие хрипы в легких, тахикардия, снижение артериального давления), очень редко – крапивница, пятнисто-папулезная сыпь. +
Инфекционные и паразитарные заболевания: сепсис, ифекция (в т.ч. с летальным исходом)
Лабораторные и инструментальные данные: гипонатриемия, гипомагниемия, редко гиперхолестеринемия, повышение уровня железа в сыворотке крови +
Общие расстройства и нарушения в месте введения: лихорадка, алопеция, астения, недомогание, обезвоживание, мышечный спазм, десневая линия платин, экстравазация в месте инъекции.
4. Вариатив
10. Вопрос
К наиболее часто встречаемым поздним послеоперационным осложнениям после выполнения радикальной цистэктомии относят
• 1. паховые грыжи
• 2. эректильную дисфункцию
• 3. лимфоцеле
• 4. желудочно-кишечные кровотечения
Правильный ответ: эректильную дисфункцию
Наиболее распространенные послеоперационные осложнения: лимфорея – 0–3%; кишечная непроходимость – 1–5%; желудочно-кишечные кровотечения – 1,5–2%; поздние послеоперационные осложнения в виде эректильной дисфункции – в 30– 85% случаев; лимфоцеле – 0,1–2,6%; грыжи передней брюшной стенки – 1,5–5,0% случаев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
11. Вопрос
Фактором, достоверно увеличивающим вероятность возникновения рака мочевого пузыря, является
• 1. длительный прием НПВС
• 2. хронический сальпингоофорит
• 3. употребление алкоголя
• 4. курение
Правильный ответ: курение
Риск развития РМП у курящих в 2–3 раза выше, чем у некурящих. Имеется прямая связь между риском развития заболевания, количеством выкуриваемых сигарет, длительностью курения, видом табачной продукции. При большом количестве выкуриваемых сигарет риск развития заболевания может увеличиваться в 6–10 раз, по сравнению с некурящими. Наибольшему риску подвергают себя курильщики папирос и сигарет без фильтра — он в 2 раза выше, чем у курящих сигареты с фильтром. Потребление чёрного табака, в котором более высокие концентрации ароматических аминов и их производных, повышает риск развития РМП в 2–3 раза по сравнению со светлым табаком. Продолжительность воздержания после прекращения курения пропорционально сокращает риск развития заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
12. Вопрос
Диагноз рака мочевого пузыря cT1N2M0 соответствует +__________+ стадии заболевания
• 1. IIA
• 2. IVA
• 3. IIIB
• 4. IVB
Правильный ответ: IIIB
Группировка рака мочевого пузыря по стадиям представлена в табл. 1.
Таблица 1. Группировка рака мочевого пузыря по стадиям
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
Таблица 1.png
Онкология - кейс 156
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 67 лет госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.2. Жалобы
На кашель, периодически кровохарканье (до 30 мл/сутки), повышение температуры тела по вечерам (37.3-37.6), одышку при быстрой ходьбе и боли в грудной клетке слева.
1.3. Анамнез заболевания
Считает, что заболел 3 месяца назад, когда появились упомянутые жалобы. Обратился в поликлинику к участковому терапевту. Была выполнена рентгенография легких, после чего был поставлен диагноз – левосторонняя нижнедолевая пневмония. От предложенной госпитализации отказался. Назначенное амбулаторное лечение (в том числе антибиотики), привело к кратковременному улучшению самочувствия. Был осмотрен фтизиатром, данных за специфическую патологию не выявлено и пациент направлен на консультацию к торакальному хирургу. Госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования, в связи с наличием ателектаза нижней доли левого легкого.
1.4. Анамнез жизни
* страдает ХОБЛ в течение 15 лет, в настоящее время стадия ремиссии;
* ИБС: стенокардия напряжения II ф.к. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 4 года назад);
* курит в течение 45 лет, по одной пачке сигарет в день;
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергических реакций не было;
* наследственность не отягощена.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 178 см, масса тела 87 кг. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферические лимф. узлы не увеличены. При аускультации дыхание жесткое, над левым легким ослаблено; хрипы сухие непостоянные с обеих сторон. ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 82 в 1 мин, АД 140/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Ателектаз легкого (выявленный у пациента) является, как правило, следствием
• 1. гемоторакса
• 2. гидроторакса
• 3. пневмоторакса
• 4. бронхообтурации
Правильный ответ: бронхообтурации
Под ателектазом понимают образование участка безвоздушной легочной ткани вследствие нарушения….проходимости бронхиального дерева
Торакальная хирургия: Руководство для врачей. Под редакцией ЗД науки РФ профессора Л.Н. Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. Глава: 6. Раздел Рак: Ателектаз и дистелектаз.. Стр. 91.
2. Вопрос
Для диагностики местной распространенности опухолевого процесса у больного показано выполнение
• 1. ультразвукового исследования грудной клетки
• 2. компьютерной томографии
• 3. магнитно-резонансной томографии
• 4. линейной (послойной) томографии
Правильный ответ: компьютерной томографии
Рекомендуется проведение КТ органов грудной клетки от уровня выше верхней апертуры до уровня окончания реберных синусов (включая надпочечники) всем пациентам с подозрением на РЛ, по данным рентгенографии органов грудной полости, или при невозможности исключить РЛ на основе клинического обследования при отсутствии изменений на рентгенограммах.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
3. Вопрос
Основной целью бронхологического исследования при центральной опухоли легкого является
• 1. определение возможности резекции легкого
• 2. оценка сопутствующего воспалительного процесса
• 3. обнаружение компрессии бронхов лимфатическими узлами
• 4. морфологическое подтверждение диагноза
Правильный ответ: морфологическое подтверждение диагноза
Бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики РЛ. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, непосредственно увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и провести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биоптаты, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения, т. е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
4. Вопрос
Для верификации диагноза в рассматриваемом случае показано выполнение
• 1. фибробронхоскопии с биопсией
• 2. транспищеводной тонкоигольной биопсии
• 3. прескаленной биопсии по Даниельсу
• 4. трансторакальной пункционной биопсии
Правильный ответ: фибробронхоскопии с биопсией
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проведение бронхологического исследования (фибробронхоскопии) при центральном расположении опухолевого узла в легком или периферическом расположении новообразования, но с наличием «дренирующего» бронха с целью оценки локализации, распространенности опухолевого процесса и получения материала для патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала (в том числе цитологического исследования)
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
5. Вопрос
У пациента диагностирован Центральный рак левого нижнедолевого бронха, что соответствует символу Т _____ по системе TNM (8-е издание, 2017)
• 1. 3
• 2. 2
• 3. 4
• 4. 1в
Правильный ответ: 2
Т2 – опухоль от 31 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении или опухоль в сочетании с вовлечением главного бронха, независимо от расстояния до карины, но без ее поражения; с поражением висцеральной плевры; с ателектазом или обструктивным пневмонитом, который располагается в прикорневых отделах, вовлекает часть или все легкое.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
6. Вопрос
По данным компьютерной томографии, у пациента увеличены (до 2.0 см) лимфатические узлы бифуркации трахеи, для верификации их метастатического поражения показана
• 1. медиастиноскопия
• 2. диагностическая торакотомия
• 3. медиастинотомия по Стримеру
• 4. МР-спектроскопия
Правильный ответ: медиастиноскопия
Проведение трансбронхиальной или трансэзофагеальной пункции (EBUS/EUS), медиастиноскопии, торакоскопии рекомендуется пациентам при подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов средостения (N2–3) для оценки распространенности процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
7. Вопрос
При подозрении на метастатическое поражение костей скелета показано
• 1. проведение ретгенографии позвоночника и длинных трубчатых костей
• 2. выполнение остеосцинтиграфии
• 3. исследование онкомаркеров крови
• 4. определение в крови кальция и щелочной фосфатазы
Правильный ответ: выполнение остеосцинтиграфии
Всем пациентам c установленным диагнозом РЛ рекомендуется выполнение остеосцинтиграфии для уточнения распространенности заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
2. Диагноз
8. Вопрос
В ходе обследования у больного диагностировано поражение T2N2М0, что соответствует +_____+ стадии Рака легкого
• 1. IIB
• 2. IIIA
• 3. IIIC
• 4. IB
Правильный ответ: IIIA
T2N2М0 соответствует IIIA стадия рака легкого
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
3. Лечение
9. Вопрос
Пациенту (с T2aN2M0) планируется анатомическая резекция нижней доли левого легкого и
• 1. двусторонняя медиастинальная лимфодиссекция
• 2. выборочная медиастинальная лимфодиссекция
• 3. ипсилатеральная медиастинальная лимфодиссекция
• 4. удаление «сторожевых» лимфатических узлов
Правильный ответ: ипсилатеральная медиастинальная лимфодиссекция
Минимальным онкологически обоснованным объемом операции у пациентов рекомендуется считать лобэктомию, билобэктомию или пневмонэктомию с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией для увеличения выживаемости пациентов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
При патоморфологическом исследовании удаленной доли следует указать: гистологическое строение опухоли, pT, pN и
• 1. состояние окружающей опухоль паренхимы
• 2. наличие изменений в медиастинальной клетчатке
• 3. состояние краев резекции
• 4. характер изменений висцеральной плевры
Правильный ответ: состояние краев резекции
Рекомендуется при проведении патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей удаленного опухолевого препарата отражать в заключении следующие параметры для верификации диагноза: состояние краев резекции, гистологическое строение опухоли, рТ, рN (с указанием локализации, общего числа исследованных и пораженных лимфатических узлов).
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
11. Вопрос
После радикальной операции с распространенностью опухолевого процесса рT2рN2M0 (IIIА ст.) в дальнейшем требуется
• 1. конформная лучевая терапия
• 2. проведение первой линии иммунотерапии
• 3. симптоматическая терапия по месту жительства
• 4. проведение адъювантной химиотерапии
Правильный ответ: проведение адъювантной химиотерапии
Пациенты с IIA - IIIB (T3N2) стадией считаются потенциально операбельными, им рекомендуется комбинированное лечение с применением ХТ (хирургическое вмешательство + адъювантная ХТ) с целью повышения выживаемости данных пациентов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
12. Вопрос
Диспансерное наблюдение пациентов следует проводить с периодичностью каждые _____ месяца в течение первых трех лет
• 1. 2
• 2. 3
• 3. 6
• 4. 4
Правильный ответ: 3
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность наблюдения врачом-онкологом пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения РЛ: каждые 3 мес в течение первых 3 лет и каждые 6 мес в течение 4-го и 5-го годов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
Онкология - кейс 157
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 65 лет обратилась к врачу колопроктологу.
1.2. Жалобы
На выделение слизи со стулом.
1.3. Анамнез заболевания
Настоящие жалобы предъявляет в течение 1 месяца.
1.4. Анамнез жизни
Пациентка не работает, в анамнезе: ОРВИ, детские инфекции, операции – холицистэктомия.
Аллергоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 82 кг, рост 165 см. Температура тела 36,6°С.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧДД – 18 в минуту.
При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Сравнительная перкуссия легких: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация: над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 уд в мин.
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 79 уд в мин, АД 160/90 мм.рт.ст.
Живот несколько вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный, патологические образования через брюшную стенку не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
В качестве основного метода обследования у пациентки на первичном приеме проктолога показано проведение
• 1. пальпации органов брюшной полости
• 2. рентгенографии органов грудной клетки
• 3. УЗИ брюшной полости и малого таза
• 4. пальцевого ректального исследования
Правильный ответ: пальцевого ректального исследования
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценка нутритивного статуса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Учитывая жалобы, после осмотра проктолога пациентке необходимо рекомендовать проведение
• 1. колоноскопии с биопсией
• 2. эзофагогастродуоденоскопии
• 3. компьютерной томографии органов малого таза
• 4. УЗИ ректальным датчиком
Правильный ответ: колоноскопии с биопсией
Больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять колоноскопию с биопсией (Биопсия ободочной кишки эндоскопическая) с целью определения локализации опухоли, степени опухолевого стеноза, исключения синхронных злокачественных новообразований и полипов толстой кишки, получения материала для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить забор нескольких (3-5) образцов тканей стандартными эндоскопическими щипцами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
3. Вопрос
С целью определения распространенности опухоли, пациентке необходимо рекомендовать проведение
• 1. колоноскопии
• 2. КТ малого таза
• 3. МРТ малого таза
• 4. УЗИ малого таза
Правильный ответ: МРТ малого таза
Рекомендуется с целью стадирования выполнить МРТ органов малого таза на МР-томографах не менее 1,5Т всем пациентам раком прямой кишки перед определением тактики лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
4. Вопрос
Таким образом, по данным обследования пациентке можно установить диагноз по классификации TNM (8 издание) – Рак прямой кишки на 4 см
• 1. uT1sm3N0M0
• 2. uT1sm2N0M0
• 3. uTisN0M0
• 4. uT2N0M0
Правильный ответ: uT1sm2N0M0
Учитывая локализацию опухоли, наличие инвазии опухоли по данным УЗИ до середины подслизистого слоя, без пораженных лимфоузлов в мезоректальной клетчатке, без признаков отдаленного метастазирования, пациентке можно установить предварительный диагноз - Рак прямой кишки на 4 см, uT1sm2N0M0.
При планировании местного иссечения Т1 рака прямой кишки предлагается детальное стадирование заболевания на основании данных МРТ и УЗ-колоноскопии по следующим критериям:
Т1sm1 – глубина инвазии подслизистого слоя до 1/3.
Т1sm2 – умеренная глубина инвазии подслизистого слоя – до 2/3.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
В качестве основного метода радикального лечения пациентки, рекомендуется рассматривать
• 1. химиотерапию
• 2. симптоматическую терапию
• 3. хирургическое вмешательство
• 4. химиолучевую терапию
Правильный ответ: хирургическое вмешательство
При раннем раке прямой кишки 0-I стадии (Tis–T1sm1-sm2N0M0) рекомендуется выполнять хирургическое лечение методом трансанального полнослойного эндоскопического удаления опухоли или эндоскопической подслизистой диссекции с целью сохранения органа.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
6. Вопрос
Учитывая подозрение по данным УЗИ на наличие раннего рака прямой кишки uT1sm2N0M0, пациентке рекомендуется выполнение оперативного вмешательства в объеме
• 1. брюшно-анальной резекции прямой кишки
• 2. трансанального эндоскопического удаления опухоли
• 3. брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием постоянной колостомы
• 4. эндоскопической полипэктомии
Правильный ответ: трансанального эндоскопического удаления опухоли
При раннем раке прямой кишки 0-I стадии (Tis–T1sm1-sm2N0M0) рекомендуется выполнять хирургическое лечение методом трансанального полнослойного эндоскопического удаления опухоли или эндоскопической подслизистой диссекции с целью сохранения органа.
Показания к проведению органосохранного лечения:
умеренно- или высокодифференцированная аденокарцинома с инвазией ограниченной подслизистым слоем (основой) стенки прямой кишки без явных признаков поражение мезоректальных лимфоузлов по данным МРТ таза и/или эндоректального УЗИ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
Таким образом, пациентке можно установить глубину прорастания опухоли по классификации TNM (8 издание 2017)
• 1. pTis
• 2. pT1sm3
• 3. pT2
• 4. pT1sm2
Правильный ответ: pT1sm2
Окончательное стадирование проводится по результатам гистологического исследования после удаления опухоли
Т1sm2– умеренная глубина инвазии подслизистого слоя – до 2/3.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
Учитывая окончательный диагноз - Рак прямой кишки, pT1sm2 cN0M0, R0, пациентке необходимо рекомендовать проведение
• 1. тотальной мезоректумэктомии
• 2. химиолучевой терапии
• 3. химиотерапии
• 4. динамического наблюдения
Правильный ответ: динамического наблюдения
При выявлении после морфологического исследования удалённой трансанально опухоли факторов негативного прогноза выполняется стандартная операция с тотальной мезоректумэктомией (TMЭ). Факторы негативного прогноза:
стадия≥pT1sm3,
поражение краёв резекции,
сосудистая или периневральная инвазия,
низкодифференцированная или слизистая аденокарцинома
Адъювантная терапия не проводится. Учитывая отсутствие у данной пациентки факторов негативного прогноза, пациентке рекомендовано проведение динамического наблюдения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
9. Вопрос
Учитывая окончательный диагноз - Рак прямой кишки, pT1sm2 cN0M0, R0, пациентке адъювантная химиотерапия
• 1. не показана
• 2. строго рекомендована
• 3. показана только в монорежиме с капецитабином
• 4. рекомендована вместе с лучевой терапией
Правильный ответ: не показана
При раннем раке прямой кишки 0-I стадии (Tis–T1sm1-sm2N0M0) рекомендуется выполнять хирургическое лечение методом трансанального полнослойного эндоскопического удаления опухоли.
Адъювантная терапия не проводится.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Пациентке после выписки из стационара следует рекомендовать осмотр проктолога в первый год после операции каждые _____ месяца/месяцев
• 1. 10
• 2. 2
• 3. 3
• 4. 8
Правильный ответ: 3
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
11. Вопрос
Пациентке после выписки из стационара контрольный осмотр проктолога следует начать с
• 1. проктографии
• 2. пальцевого исследования прямой кишки
• 3. УЗИ ректальным датчиком
• 4. колоноскопии
Правильный ответ: пальцевого исследования прямой кишки
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака прямой кишки:
анамнез и физикальное обследование (пальцевое исследование прямой кишки).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Пациентке после выписки из стационара следует рекомендовать выполнение следующей колоноскопии через _____ (в годах)
• 1. 10
• 2. 5
• 3. 3
• 4. 1
Правильный ответ: 1
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака прямой кишки:
колоноскопия через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет с целью выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 158
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 42 года обратился в МРНЦ им. А.Ф. Цыба для консультации онкоурологом.
1.2. Жалобы
На периодическую примесь крови в моче в течение 1 месяца, резь при мочеиспускании.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение одного месяца, когда впервые появились жалобы на примесь крови в моче и резь при мочеиспускании.
1.4. Анамнез жизни
* Хронических заболеваний нет;
* курит по 1 пачке сигарет в день в течение 20 лет, алкоголь употребляет умеренно;
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергические реакции не отмечает.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 86 кг, рост 182 см. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы сухие, теплые, обычной окраски. Дыхание аускультативно везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 68 уд./мин, АД 134/72 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный. Мочеиспускание самостоятельное, отмечается резь при мочеиспускании, макрогематурия.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимый для постановки диагноза лабораторный метод обследования
• 1. цитологическое исследование мочи
• 2. общий анализ крови
• 3. биохимический анализ крови
• 4. посев мочи на флору
Правильный ответ: цитологическое исследование мочи
Рекомендуется всем пациентам проведение цитологического исследования мочи (исследования мочи для выявления клеток опухоли) или промывных вод из полости МП перед выполнением трансуретральной резекции (ТУР) для верификации диагноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
2. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования
• 1. остеосцинтиграфия
• 2. обзорная урография
• 3. цистоскопия
• 4. ПЭТ-КТ малого таза с холином
• 5. УЗИ почек и мочевого пузыря
Правильные ответы: цистоскопия; УЗИ почек и мочевого пузыря
Рекомендуется проведение цистоскопии (стандартной или флюоресцентной/фотодинамической) всем пациентам при подозрении на рак мочевого пузыря для верификации диагноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
Рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) почек и МП пациентам с гематурией в качестве первичной диагностики. УЗИ дает возможность оценить расположение, размеры, структуру, характер роста, распространенность опухоли, измерить емкость мочевого пузыря, оценить деформацию стенок. Во время проведения исследования также возможно визуализировать зоны регионарного метастазирования, верхние мочевыводящие пути (ВМП), наличие или отсутствие гидронефроза. Пациентам с подтвержденным РМП рекомендуется проведение УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Какой диагноз можно предположить у данного больного на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования?
• 1. Мочекаменная болезнь, камень мочевого пузыря
• 2. Аномалии развития мочевыделительного тракта
• 3. Инородное тело мочевого пузыря
• 4. Рак мочевого пузыря
Правильный ответ: Рак мочевого пузыря
Критерии диагноза:
Клинические данные (примесь крови в моче в течение 1 месяца, резь при мочеиспускании).
Отсутствие данных за альтернативные диагнозы.
Опухолевое образование по левой боковой стенке мочевого пузыря, до 2 см в диаметре по данным цистоскопии и УЗИ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
Диагноз установлен на основании данных:
Жалоб (на периодическую примесь крови в моче в течение 1 месяца, резь при мочеиспускании)
Анамнеза (считает себя больным 1 месяц, когда впервые появились жалобы на примесь крови в моче в течение 1 месяца, резь при мочеиспускании)
Лабораторного (в общем анализе мочи эритроцитов 100-200 в поле зрения)
Инструментального (при цистоскопии визуализируется единичное крупно ворсинчатое опухолевое образование по левой боковой стенке мочевого пузыря, до 2 см в диаметре методов обследования).
(2)
4. Вопрос
Больной относится к +__________+ клинической группе
• 1. 2
• 2. 1
• 3. 1а
• 4. 3
Правильный ответ: 2
Группа 2 – больные злокачественными опухолями, подлежащие радикальному лечению.
Опухоли. Общие вопросы онкологии (П. В. Гарелик, И. Я. Макшанов, К. Н. Угляница). Учебно-справочное пособие. — Гродно, 1999. — 108 с. Глава 7.
3. Лечение
5. Вопрос
В качестве лечения, пациенту показана
• 1. химиотерапия по схеме Гемцитабин + Цисплатин
• 2. трансуретральная резекция мочевого пузыря
• 3. радикальная цистэктомия
• 4. открытая резекция мочевого пузыря
Правильный ответ: трансуретральная резекция мочевого пузыря
Рекомендуется начинать лечение немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (НМИ РМП) с ТУР мочевого пузыря (за исключением пациентов с тотальным поражением МП - таким пациентам показана ЦЭ).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
6. Вопрос
Данный пациент относится к категории пациентов с
• 1. немышечно-инвазивным уротелиальным раком
• 2. неоперабельным местно-распространенным уротелиальным раком
• 3. мышечно-инвазивным уротелиальным раком
• 4. диссеминированной формой заболевания
Правильный ответ: немышечно-инвазивным уротелиальным раком
Клинически уротелиальный рак можно разделить на 3 категории, которые принципиально различаются по прогнозу, видам и целями лечения.
К первой категории относятся немышечно-инвазивные опухоли, лечение которых направлено на радикальное удаление новообразования, снижение риска рецидива и предотвращение опухолевой прогрессии в мышечно-инвазивный уротелиальный рак.
Вторая группа включает мышечно-инвазивные уротелиальные карциномы. Целью их лечения является радикальное удаление опухоли, снижение риска метастазирования и поддержание качества жизни за счет сохранения пораженного органа. Органосохраняющее лечение возможно только в случаях, когда это не приведет к снижению выживаемости. В зависимости от индивидуального риска диссеминации мышечно-инвазивного уротелиального рака принимается решение о необходимости назначения системной противоопухолевой терапии.
К третьей группе уротелиальных раков относятся неоперабельные местно-распространенные и диссеминированные формы заболевания. Целью лечения этой категории больных является увеличение продолжительности и сохранение качества жизни за счет последовательного применения противоопухолевых препаратов различного механизма действия и их комбинаций.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
7. Вопрос
Данному пациенту после проведения ТУР рекомендовано(-а)
• 1. наблюдение
• 2. проведение дистанционной радиотерапии
• 3. внутрипузырная химиотерапия
• 4. проведение повторной трансуретральной резекции
Правильный ответ: внутрипузырная химиотерапия
Рекомендуется однократная немедленная (в первые 6 часов после ТУР) внутрипузырная инстилляция химиопрепарата (противоопухолевого антибиотика или родственного соединения) всем пациентам с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря вне зависимости от группы риска для снижения частоты развития рецидивов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
8. Вопрос
Пациенту показано адъювантное лечение в объёме
• 1. однократной инстилляции химиопрепаратом Митамицин С
• 2. проведения 6 циклов полихимиотерапии по схеме Гемцитабин 1000 мг/м2 + Цисплатин 70 мг/м2
• 3. однократной инстилляции Доксорубицином
• 4. БЦЖ-терапии с поддерживающим режимом
Правильный ответ: БЦЖ-терапии с поддерживающим режимом
Рекомендуется назначение адъювантной терапии всем пациентам с НМИ РМП группы высокого риска. Предпочтение стоит отдавать БЦЖ-терапии с поддерживающим режимом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
9. Вопрос
Предпочтительным является _____ путь введения иммунопрепарата
• 1. подкожный
• 2. внутрипузырный
• 3. внутривенный
• 4. энтеральный
Правильный ответ: внутрипузырный
Рекомендуется проведение внутрипузырной БЦЖ-терапии с использованием полной дозы в течение 1–3 лет пациентам с НМИ РМП групп промежуточного и высокого риска развития рецидива и прогрессирования для достижения ремиссии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
10. Вопрос
Иммунотерапию проводят вакциной
• 1. Пентаксим
• 2. АКДС
• 3. БЦЖ
• 4. против полиомиелита
Правильный ответ: БЦЖ
Рекомендуется назначение адъювантной терапии всем пациентам с НМИ РМП группы высокого риска.
Предпочтение стоит отдавать БЦЖ-терапии с поддерживающим режимом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Осмотр пациента при завершении лечения необходим через
• 1. 2 недели
• 2. 3 месяца
• 3. 3 недели
• 4. 6 месяцев
Правильный ответ: 3 месяца
При органосохраняющем лечении у пациентов с НМИ РМП (группа высокого и высочайшего риска) и пациентов с МИ РМП:
Цистоскопия и микроскопическое исследование осадка мочи раз в 3 мес. в течение 2 лет, далее каждые 6 мес., далее ежегодно.
КТ брюшной полостей и малого таза с контрастированием (методика КТ-урографии) 1 раз в 6 мес. в течении года, далее - через 1 год - каждые 12 мес.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
12. Вопрос
К факторам риска развития опухоли мочевого пузыря, в том числе у данного пациента относят
• 1. частые переохлаждения
• 2. травмы мочевого пузыря
• 3. избыточную массу тела
• 4. курение
Правильный ответ: курение
Курение табака является наиболее значимым фактором риска для РМП. Табачный дым содержит ароматические амины и полициклические ароматические углеводороды, которые выводятся почками. Вероятность развития РМП у курящих мужчин выше на 50–60 %, а у женщин на 20–30 % по сравнению с некурящими. Имеется прямая связь между риском развития заболевания, количеством выкуриваемых сигарет, длительностью курения, видом табачной продукции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
Онкология - кейс 159
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 53 лет направлен районным онкологом в МНИОИ им. П.А. Герцена.
1.2. Жалобы
Боли в эпигастральной области натощак, отрыжку, потерю веса на 3 кг за последний месяц.
1.3. Анамнез заболевания
В 20 лет был установлен диагноз гастрита. Не обследовался, лечения не получал. В течение последних 3 лет отмечал появление болей в эпигастрии весной. Около 2 месяцев назад боли в эпигастрии натощак стали носить постоянный характер, пациент отметил присоединение отрыжки, постепенную потерю веса, по поводу чего обратился к участковому терапевту. После осмотра была назначена ЭГДС, выявлено образование в желудке. Направлен к районному онкологу, после осмотра районным онкологом направлен в МНИОИ им. П.А. Герцена.
1.4. Анамнез жизни
* В анамнезе гастрит в течение 30 лет.
* Алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей не имеет.
* Аллергические реакции отсутствуют.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 82 кг, рост 173 см. Температура тела 36,6° С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее не пальпируются.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин.SpO2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 76 уд в мин, АД 140/85 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации болезненный в эпигастральной области. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
К основным методам обследования для постановки диагноза относятся
• 1. рентгенография органов грудной клетки
• 2. эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
• 3. УЗИ подмышечных, паховых лимфоузлов
• 4. КТ органов брюшной полости
• 5. колоноскопия
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией; КТ органов брюшной полости
При первом обращении пациента с жалобами необходимо направить его на эндоскопическое исследование желудка, пищевода и 12-перстной кишки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
Рекомендуется выполнять КТ органов брюшной полости – основной метод уточняющей диагностики, который позволяет с высокой достоверностью выявлять отдаленные метастазы
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
2. Вопрос
Наиболее информативным методом подтверждения диагноза является
• 1. исследование общего анализа крови на гемоглобин
• 2. биопсия с гистологическим исследованием
• 3. мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 4. исследование уровня ЛДГ в периферической крови
Правильный ответ: биопсия с гистологическим исследованием
Для подтверждения диагноза необходимо гистологическое исследование биопсийного материала. Комментарий: при подтверждении рака желудка и рака желудочно-пищеводного перехода необходимо дополнительное ИГХ-исследование на HER-2 neu, если заподозрены или выявлены отдаленные метастазы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
(2)
2. Диагноз
3. Вопрос
Наиболее вероятный диагноз данного пациента
• 1. Атрофический гастрит
• 2. Гастроинтестинальная стромальная опухоль
• 3. Рак желудка IV стадия сT1N1M1
• 4. Язва желудка с кишечной метаплазией
Правильный ответ: Рак желудка IV стадия сT1N1M1
По данным ЭГДС и КТ органов брюшной полости выявлена опухоль кардиального отдела желудка с поражением регионарных лимфоузлов и печени.
По данным гистологического заключения: подтверждена аденокарцинома кишечного типа, HER2-негативная
Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при биопсии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
(2)
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. общий анализ крови
• 2. биопсию образований печени
• 3. биохимический анализ крови
• 4. УЗИ малого таза
Правильный ответ: биопсию образований печени
Необходимый минимум обследования для постановки диагноза, определения клинической стадии и выработки лечебного плана должен включать в себя гистологическое, цитологическое исследование биопсийного материла.
Биопсия образований печени под контролем УЗИ/КТ выполняется при подозрении на отдаленные метастазы и относится к дополнительным методам обследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшее лечение пациента должно проводиться в условиях
• 1. стационара
• 2. амбулаторных (на дому)
• 3. «дневного стационара»
• 4. стационарных (отделение интенсивной терапии)
Правильный ответ: стационара
Пациенту показано проведение химиотерапии с использованием инфузионного режима введения цитостатика, которое выполняется в условиях стационара.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
6. Вопрос
Пациенту показано +________________+ лечение
• 1. химиолучевое
• 2. лучевое
• 3. химиотерапевтическое
• 4. хирургическое
Правильный ответ: химиотерапевтическое
Учитывая отсутствие осложнений со стороны первичной опухоли (распад, кровотечение), наличие отдаленных метастазов, показано проведение химиотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано проведение лекарственной терапии в режиме
• 1. АС (доксорубицин, циклофосфан)
• 2. FLOT (5-ФУ, лейковорин, оксалиплатин, доцетаксел)
• 3. капецитабин, трастузумаб
• 4. монотерапии паклитакселом
Правильный ответ: FLOT (5-ФУ, лейковорин, оксалиплатин, доцетаксел)
В качестве стандарта химиотерапии распространенного рака желудка в первой линии рекомендован широкий спектр комбинированных режимов. Выбор конкретной комбинации зависит от состояния пациента, характера и тяжести сопутствующих заболеваний. При отсутствии сопутствующих заболеваний, нарушения функции внутренних органов и молодом возрасте пациентам могут быть предложены трехкомпонентные режимы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемых при проведении режима FLOT, относятся
• 1. дексаметазон
• 2. гепатопротекторы
• 3. антибиотики
• 4. ингибиторы протоновой помпы
Правильный ответ: дексаметазон
Для предупреждения реакций повышенной чувствительности, а также с целью уменьшения задержки жидкости, всем пациентам (за исключением пациентов с раком предстательной железы) до введения доцетаксела при отсутствии противопоказаний проводится премедикация глюкокортикостероидами (ГКС), например, дексаметазоном внутрь в дозе 16 мг/сутки (по 8 мг 2 раза в день) в течение 3-х дней, начиная за один день до введения доцетаксела.
Доцетаксел - официальная инструкция по применению. Способ применения и дозы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
9. Вопрос
В межкурсовом периоде пациенту необходимо контролировать
• 1. ЭКГ
• 2. общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы
• 3. общий анализ мочи
• 4. коагулограмму
Правильный ответ: общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы
При использовании доцетаксела одним из нежелательных явлений является гематологическая токсичность. Со стороны крови и лимфатической системы очень часто: обратимая нейтропения в среднем через 7 дней (у пациентов, получавших ранее химиотерапию, этот период может быть короче), средняя продолжительность выраженной нейтропении (менее 500 клеток/мкл) - 7 дней; фебрильная нейтропения, анемия, тромбоцитопения, инфекции; часто: тяжелые инфекции, сочетающиеся со снижением количества нейтрофилов в периферической крови менее 500/мкл; тяжелые инфекции, включая сепсис и пневмонию в т.ч. с летальным исходом; тромбоцитопения менее 100000/мкл, кровотечения, сочетающиеся с тромбоцитопенией менее 50000/мкл и анемией (концентрация гемоглобина менее 11 г/дл), в т.ч. тяжелой (концентрация гемоглобина менее 8 г/дл); нечасто: тяжелая тромбоцитопения; частота неизвестна: угнетение костномозгового кроветворения и другие гематологические побочные реакции; развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), часто в сочетании с сепсисом и мультиорганной недостаточностью.
Доцетаксел - официальная инструкция по применению. Побочное действие.
10. Вопрос
Оптимальная длительность 1 линии терапии при раке желудка составляет
• 1. 3 месяца
• 2. один год
• 3. 9 месяцев
• 4. 18 недель
Правильный ответ: 18 недель
Рекомендуется проведение цикловой химиотерапии 1 линии на протяжении 18 недель с последующим динамическим наблюдением до прогрессирования болезни
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Целесообразно исследовать до начала химиотерапии и при последующем наблюдении в случае их исходного повышения следующие опухолевые маркеры
• 1. РЭА, СА 72-4, СА 19-9
• 2. ПСА, АФП
• 3. S 100, СА 125
• 4. NSE, хромогранин А
Правильный ответ: РЭА, СА 72-4, СА 19-9
Необходимый минимум обследования для постановки диагноза, определения клинической стадии и выработки лечебного плана должен включать в себя онкомаркеры РЭА, СА 72-4, Са 19.9
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
12. Вопрос
При неудаленной первичной опухоли при отсутствии эффекта от проводимой лекарственной терапии характерны осложнения
• 1. желтуха, диарея
• 2. кровотечение, стеноз
• 3. затруднение глотания, осиплость голоса
• 4. запоры, задержка мочи
Правильный ответ: кровотечение, стеноз
При распаде опухоли могут наблюдаться кровотечения. При росте опухоли и сдавлении выходного отдела может наблюдаться опухолевый стеноз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
Онкология - кейс 160
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 42 года обратился в МРНЦ им. А.Ф. Цыба для консультации онкоурологом.
1.2. Жалобы
На периодическую примесь крови в моче в течение 1 месяца, резь при мочеиспускании.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение одного месяца, когда впервые появились жалобы на примесь крови в моче и резь при мочеиспускании.
1.4. Анамнез жизни
* Хронических заболеваний нет;
* курит по 1 пачке сигарет в день в течение 20 лет, алкоголь употребляет умеренно;
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергические реакции не отмечает.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 86 кг, рост 182 см. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы сухие, теплые, обычной окраски. Дыхание аускультативно везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 68 уд./мин, АД 134/72 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный. Мочеиспускание самостоятельное, отмечается резь при мочеиспускании, макрогематурия.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимый для постановки диагноза лабораторный метод обследования
• 1. биохимический анализ крови
• 2. цитологическое исследование мочи
• 3. посев мочи на флору
• 4. общий анализ крови
Правильный ответ: цитологическое исследование мочи
Рекомендуется всем пациентам проведение цитологического исследования мочи (исследования мочи для выявления клеток опухоли) или промывных вод из полости МП перед выполнением трансуретральной резекции (ТУР) для верификации диагноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
2. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования
• 1. УЗИ почек и мочевого пузыря
• 2. остеосцинтиграфия
• 3. цистоскопия
• 4. ПЭТ-КТ малого таза с холином
• 5. обзорная урография
Правильные ответы: УЗИ почек и мочевого пузыря; цистоскопия
Рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) почек и МП пациентам с гематурией в качестве первичной диагностики. УЗИ дает возможность оценить расположение, размеры, структуру, характер роста, распространенность опухоли, измерить емкость мочевого пузыря, оценить деформацию стенок. Во время проведения исследования также возможно визуализировать зоны регионарного метастазирования, верхние мочевыводящие пути (ВМП), наличие или отсутствие гидронефроза. Пациентам с подтвержденным РМП рекомендуется проведение УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
Рекомендуется проведение цистоскопии (стандартной или флюоресцентной/фотодинамической) всем пациентам при подозрении на рак мочевого пузыря для верификации диагноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Какой диагноз можно предположить у данного больного на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования?
• 1. Инородное тело мочевого пузыря
• 2. Аномалии развития мочевыделительного тракта
• 3. Мочекаменная болезнь, камень мочевого пузыря
• 4. Рак мочевого пузыря
Правильный ответ: Рак мочевого пузыря
Критерии диагноза:
Клинические данные (примесь крови в моче в течение 1 месяца, резь при мочеиспускании).
Отсутствие данных за альтернативные диагнозы.
Опухолевое образование по левой боковой стенке мочевого пузыря, до 2 см в диаметре по данным цистоскопии и УЗИ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
Диагноз установлен на основании данных:
Жалоб (на периодическую примесь крови в моче в течение 1 месяца, резь при мочеиспускании)
Анамнеза (считает себя больным 1 месяц, когда впервые появились жалобы на примесь крови в моче в течение 1 месяца, резь при мочеиспускании)
Лабораторного (в общем анализе мочи эритроцитов 100-200 в поле зрения)
Инструментального (при цистоскопии визуализируется единичное крупно ворсинчатое опухолевое образование по левой боковой стенке мочевого пузыря, до 2 см в диаметре методов обследования).
(2)
4. Вопрос
Больной относится к +__________+ клинической группе
• 1. 1а
• 2. 1
• 3. 2
• 4. 3
Правильный ответ: 2
Группа 2 – больные злокачественными опухолями, подлежащие радикальному лечению.
Опухоли. Общие вопросы онкологии (П. В. Гарелик, И. Я. Макшанов, К. Н. Угляница). Учебно-справочное пособие. — Гродно, 1999. — 108 с. Глава 7.
3. Лечение
5. Вопрос
В качестве лечения, пациенту показана
• 1. радикальная цистэктомия
• 2. химиотерапия по схеме Гемцитабин + Цисплатин
• 3. трансуретральная резекция мочевого пузыря
• 4. открытая резекция мочевого пузыря
Правильный ответ: трансуретральная резекция мочевого пузыря
Рекомендуется начинать лечение немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (НМИ РМП) с ТУР мочевого пузыря (за исключением пациентов с тотальным поражением МП - таким пациентам показана ЦЭ).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
6. Вопрос
У больного +__________+ онкологический риск
(гистологическое заключение после трансуретральной резекции: папиллярный уротелиальный рак, low grade, инвазия опухоли в собственную пластинку слизистой оболочки мочевого пузыря, инвазии в мышечный слой не обнаружено)
• 1. промежуточный
• 2. очень высокий
• 3. высокий
• 4. низкий
Правильный ответ: высокий
*Таблица 6.3: Стратификация группы риска*
|===
|Стратификация группы риска |Характеристики
|Опухоли низкого риска |Первичный, одиночный, TaG1 (PUNLMP, LG *), <3 см, без СНГ
|Промежуточные опухоли |Все опухоли не определены в двух смежных категориях (между категорией низкого и высокого риска).
.3+|Опухоли высокого риска
a|Любое из следующего:
• опухоль T1
• опухоль G3 (HG {asterisk}{asterisk})
• карцинома _insitu_ (СНГ)
• Множественные, повторяющиеся и большие (> 3 см) опухоли TaG1G2 / LG (все функции должны присутствовать){asterisk}.
|*Подгруппа опухолей наивысшего риска:*
|T1G3 / HG, связанный с параллельным мочевым пузырем CIS, множественным и / или крупным T1G3 / HG и / или рецидивирующим T1G3 / HG, T1G3 / HG с CIS в простатической уретре, некоторыми формами вариантной гистологии уротелиальной карциномы, лимфоваскулярной инвазией.
|===
Клинические рекомендации EAU 2018 Рак мочевого пузыря. Раздел 6.4
7. Вопрос
Данному пациенту после проведения ТУР рекомендовано(-а)
• 1. проведение повторной трансуретральной резекции
• 2. наблюдение
• 3. внутрипузырная химиотерапия
• 4. проведение дистанционной радиотерапии
Правильный ответ: внутрипузырная химиотерапия
Рекомендуется однократная немедленная (в первые 6 часов после ТУР) внутрипузырная инстилляция химиопрепарата (противоопухолевого антибиотика или родственного соединения) всем пациентам с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря вне зависимости от группы риска для снижения частоты развития рецидивов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
8. Вопрос
Пациенту показано адъювантное лечение в объёме
• 1. однократной инстилляции химиопрепаратом Митамицин С
• 2. однократной инстилляции Доксорубицином
• 3. БЦЖ-терапии с поддерживающим режимом
• 4. проведения 6 циклов полихимиотерапии по схеме Гемцитабин 1000 мг/м2 + Цисплатин 70 мг/м2
Правильный ответ: БЦЖ-терапии с поддерживающим режимом
Рекомендуется назначение адъювантной терапии всем пациентам с НМИ РМП группы высокого риска. Предпочтение стоит отдавать БЦЖ-терапии с поддерживающим режимом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
9. Вопрос
Предпочтительным является _____ путь введения иммунопрепарата
• 1. подкожный
• 2. внутривенный
• 3. внутрипузырный
• 4. энтеральный
Правильный ответ: внутрипузырный
Рекомендуется проведение внутрипузырной БЦЖ-терапии с использованием полной дозы в течение 1–3 лет пациентам с НМИ РМП групп промежуточного и высокого риска развития рецидива и прогрессирования для достижения ремиссии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
10. Вопрос
Иммунотерапию проводят вакциной
• 1. Пентаксим
• 2. БЦЖ
• 3. против полиомиелита
• 4. АКДС
Правильный ответ: БЦЖ
|===
|Резюме доказательств |LE
|У пациентов с опухолями промежуточного и высокого риска внутрипузырная бацилла Calmette-Guérin (BCG) после TURB снижает риск рецидива опухоли; он более эффективен, чем только TURB или TURB + внутрипузырная химиотерапия |1a
|Для оптимальной эффективности BCG следует указывать в расписании технического обслуживания |1a
|Трехлетнее обслуживание более эффективно, чем один год, чтобы предотвратить рецидив у пациентов с опухолями высокого риска, но не у пациентов с опухолями промежуточного риска |1a
|===
Клинические рекомендации EAU 2018 Рак мочевого пузыря. Раздел 7.2.1.4.
4. Вариатив
11. Вопрос
Осмотр пациента при завершении лечения необходим через
• 1. 3 недели
• 2. 2 недели
• 3. 6 месяцев
• 4. 3 месяца
Правильный ответ: 3 месяца
При органосохраняющем лечении у пациентов с НМИ РМП (группа высокого и высочайшего риска) и пациентов с МИ РМП:
Цистоскопия и микроскопическое исследование осадка мочи раз в 3 мес. в течение 2 лет, далее каждые 6 мес., далее ежегодно.
КТ брюшной полостей и малого таза с контрастированием (методика КТ-урографии) 1 раз в 6 мес. в течении года, далее - через 1 год - каждые 12 мес.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
12. Вопрос
К факторам риска развития опухоли мочевого пузыря, в том числе у данного пациента относят
• 1. курение
• 2. частые переохлаждения
• 3. избыточную массу тела
• 4. травмы мочевого пузыря
Правильный ответ: курение
Курение табака является наиболее значимым фактором риска для РМП. Табачный дым содержит ароматические амины и полициклические ароматические углеводороды, которые выводятся почками. Вероятность развития РМП у курящих мужчин выше на 50–60 %, а у женщин на 20–30 % по сравнению с некурящими. Имеется прямая связь между риском развития заболевания, количеством выкуриваемых сигарет, длительностью курения, видом табачной продукции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
Онкология - кейс 161
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 55 лет обратилась на прием к гинекологу
1.2. Жалобы
Мажущие кровянистые выделения из половых путей
1.3. Анамнез заболевания
Мажущие кровянистые выделения из половых путей, беспокоят в течение последних 1,5-2 месяцев. В последние 2 недели появились тянущие боли внизу живота
1.4. Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет
* курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет, работа в офисе
* аллергологический анамнез не отягощен
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. +
ECOG 0 +
Телосложение нормостеническое. Рост 170 см. Вес 80 кг. +
Кожные покровы чистые, физиологической окраски, умеренно-влажные. Ногти, волосы не изменены. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 16/мин. АД 130/90 мм рт. ст. Пульс 74 уд/мин. Периферических отеков нет.
Status localis: Шейка матки в зеркалах: цилиндрической формы, гипертрофирована, диаметром до 4,5 см. Левая половина шейки матки представлена плотноэластичной бугристой опухолью размерами 4х2 см, опухоль не врастает в стенки влагалища. Наружный зев цервикального канала деформирован. Слизистая влагалища бледно-розовая.
При бимануальном исследовании: тело матки обычной формы и размеров, отклонено кзади, деформировано за счет множественных миоматозных узлов. Придатки не пальпируются. Своды влагалища не укорочены. Параметрии не инфильтрированы.
Ректовагинальное исследование: ректовагинальная перегородка не инфильтрирована, ампула прямой кишки свободна.
1. План обследования
1. Вопрос
Для уточнения характера изменений в шейке матки необходимо выполнить
• 1. биопсию всех подозрительных участков шейки матки для гистологического анализа
• 2. мазки с шейки матки для цитологического анализа
• 3. ПЦР-диагностику вируса папилломы человека
• 4. анализ крови на онкомаркер SCC
Правильный ответ: биопсию всех подозрительных участков шейки матки для гистологического анализа
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака шейки матки АОР 2018г +
Раздел 2.4 «Инструментальное обследование»
Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов гистологического исследования. Цитологической верификации недостаточно для установления диагноза РШМ.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Биопсия всех подозрительных участков шейки матки
Умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак шейки матки.
3.2. ПЦР-диагностика вируса папилломы человека
ВПЧ 16/18 количественно (ПЦР) +
ВПЧ 16 –3,6 Lg/10*5кл +
ВПЧ 18 –отриц. +
Степень клинической значимости ВПЧ +
<3- низкая; 3-5 умеренная; >3 высокая
2. Вопрос
Необходимыми инструментальными методами обследования являются
• 1. ректоскопия
• 2. кольпоскопия
• 3. рентгенография органов грудной клетки + УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства
• 4. МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием
• 5. КТ органов малого таза
Правильные ответы: рентгенография органов грудной клетки + УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства; МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака шейки матки АОР 2018г +
Раздел 2.4 «Инструментальное обследование»
Рентгенография органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинных л/у входит в минимальный объем обследования для оценки распространенности опухолевого процесса
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
(2)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака шейки матки АОР 2018г +
Раздел 2.4 «Инструментальное обследование»
МРТ информативнее КТ и УЗИ при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97%
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием
Шейка матки гиперторофирована, с множественными ретенционными кистами. Определяется опухоль н/3 шейки матки по левой полуокружности аксиальными размерами 39х34 мм, вертикальная протяженность 8 мм. Инфильтрации параметриев не выявлено. Распространения в тело матки и влагалище не выявлено.
5.2. Рентгенография органов грудной клетки + УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства
Рентгенография органов грудной клетки: в легких без очаговых и инфильтративных изменений.
УЗИ: печень не увеличена, без очаговых образований. Поджелудочная железа с признаками хронического панкреатита. Почки обычных размеров, ЧЛС с обеих сторон не расширены. забрюшинные л/у не визуализируются. Матка размерами 5,8х5,7х6 см, отклонена кзади, контур неровный, с множественными миоматозными узлами диаметром до 2,9 см. Эндометрий +0,9 см, вне фаз менструального цикла, с субмукозным узлом 1,9 см в диаметре. +
Шейка матки: преимущественно в задней губе слева определяется обильно васкуляризированная опухоль, размерами 3,5х3,5х3,0 см,
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании полученных данных установлен диагноз: рак шейки матки _____, стадия +______+
• 1. Т1b2N0M0, IB2
• 2. Т1a2N0M0, 1А2
• 3. Т2bN0M0, IIb
• 4. Т1b1N0M0, IB1
Правильный ответ: Т1b1N0M0, IB1
Диагноз установлен на основании:
1. Гистологического исследования биопсии опухоли шейки матки (плоскоклеточный рак)
2. МРТ органов малого таза
3. Рентгенографии органов грудной клетки
4. УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства
Согласно международной классификации по системе TNM (7 издание, 2010 )
Т1b1- Размеры опухоли не более 4 см. Данных за наличие регионарных и отдаленных метастазов не получено - N0M0.
Выставлена IB1 стадия
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака шейки матки АОР 2018г +
Раздел «Классификация»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
(2)
7. Диагноз
Рак шейки матки Т1b1N0M0, стадия IB1
3. Лечение
4. Вопрос
Лечебной тактикой, учитывая выставленную стадию заболевания, является
• 1. химиотерапия
• 2. предоперационная лучевая терапия с последующим хирургическим лечением
• 3. хирургическое лечение
• 4. химиолучевая терапия по радикальной программе
Правильный ответ: хирургическое лечение
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака шейки матки АОР 2018г +
Раздел «лечение»
У больных РШМ IB1 и IIА1 стадий (опухоль < 4 см) рекомендованы
расширенная экстирпация матки (операция III типа)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
5. Вопрос
Объем хирургического вмешательства, который должен быть выполнен пациентке
• 1. экстирпация матки с придатками
• 2. экстирпация матки без придатков
• 3. расширенная экстирпация матки с придатками
• 4. ампутация шейки матки
Правильный ответ: расширенная экстирпация матки с придатками
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака шейки матки АОР 2018г +
Раздел «лечение»
При установленной 1В1 стадии рака шейки матки, отсутствии соматических противопоказаний к хирургическому лечению, при наличии опыта и возможностей хирурга, показано выполнение расширенной экстирпации матки с придатками
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
10. Оперативное вмешательство
Пациентке выполнена расширенная экстирпация матки с придатками
*Гистологическое заключение:* № 49426/2017 от 27.12.2017 г.: +
_Текст макроописания_. Шейка матки диаметром 4,5 см, левая полуокржность деформирована опухолью, диаметром 4,2 см. В препарате лоскут влагалища размерами 5х11,5 см. Поверхность цервикального канала трабекулярного вида. Эндометрий толщиной до 6 мм, гладкий блестящий, в зоне маточных углов слегка мелкобугристый. Придатки представлены с обеих сторон извитыми маточными трубами: левая длиной 11,5 см, диаметром 5 мм, просвет точечный и яичник размерами 4,5х1,2х1 см; придатки справа представлены извитой маточной трубой длиной 9,5 см, диаметром 4 мм, просвет точечный и яичник размерами 4х2х1,2 см.
1. Край резекции по влагалищу. На разрезе опухоль шейки матки представлена разрастаниями желтовато-белесой ткани, макроскопически визуально прорастающей на глубину 0,6 см. Макроскопических признаков врастания в истмическую часть тела матки не обнаружено.
2. Опухоль шейки матки.
3. Истмическая часть.
4. Тело матки с миоматозными и субмукозными узлами и эндометрием.
5. Правые придатки.
6. Левые придатки.
7. В салфетке перевязанной ниткой, "тазовые лимфоузлы справа" - фрагменты жировой ткани общим объемом 10 куб см.
8. В салфетке без нитки "тазовые лимфоузлы слева" - фрагменты жировой ткани общим объемом 10 куб см.
_Текст микроописания_. В шейке матки разрастания умеренно дифференцированного плоскоклеточного рака G 2 с тенденцией к ороговению, с глубиной инвазии до 7 мм. Имеются признаки лимфоваскулярной инвазии. Эндометрий с простой железистой гиперплазией, без атипии желез базального слоя. В краях резекции стенки влагалища элементов опухоли не обнаружено. В яичниках склероз коркового слоя, белые тела. В трубах склероз стромы ворсин. В 13 тазовых лимфатических узлах справа и 9 лимфатических узлах слева - реактивные изменения.
*Заключение.* Плоскоклеточный рак шейки матки G2. В лимфатических узлах метастазов рака не обнаружено.
6. Вопрос
Учитывая данные паталого-анатомического заключения, выставлен диагноз: рак шейки матки
• 1. рT1b2N1M0, IB2 стадия
• 2. рT1b2N0M0, IB2 стадия
• 3. Т1b1N0M0, IB1 стадия
• 4. рТ2аN1M0, IIA стадия
Правильный ответ: рT1b2N0M0, IB2 стадия
Согласно международной классификации по системе TNM (7 издание, 2010 )
Т1b2- Размеры опухоли более 4 см. +
N0 –метастазы в регионарных л/у отсутствуют +
М0 – отдаленные метастазы отсутствуют +
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака шейки матки АОР 2018г +
Раздел «Классификация»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
12. Окончательный диагноз
Рак шейки матки рT1b2N0M0, IB2 стадия
7. Вопрос
Данную пациентку следует стратифицировать в группу +________+ риска прогрессирования
• 1. высокого
• 2. промежуточного
• 3. низкого
• 4. крайне высокого
Правильный ответ: промежуточного
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака шейки матки АОР 2018г +
Раздел «хирургическое лечение»
Группа высокого риска прогрессирования: при наличии одного из факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки (метастазы в лимфатических узлах, поражение параметрия или опухоль в краях резекции влагалища) показано проведение адъювантной химиолучевой терапии (ЛТ + еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м2 на протяжении лучевой терапии)). При метастазах в поясничных лимфатических узлах проводится облучение расширенным полем.
Группа промежуточного риска прогрессирования: при отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки, но при наличии как минимум двух из трех факторов (инвазия опухоли более 1/3 толщины миометрия шейки матки; инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов; большой размер первичной опухоли ( 4 см)) показано проведение адъювантной ЛТ.
Группа низкого риска прогрессирования: при отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки, но при наличии одного из трех факторов (инвазия опухоли более 1/3 толщины миометрия шейки матки; инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов; большой размер первичной опухоли ( 4 см)) адъювантное лечение не показано.
Основываясь на данные гистологического анализа операционного материала больную можно причислить к группе промежуточного риска
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
8. Вопрос
Учитывая полученные данные, пациентке показано
• 1. проведение адъювантной химиолучевой терапии
• 2. проведение адъювантной лучевой терапии
• 3. проведение адъювантной химиотерапии
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: проведение адъювантной лучевой терапии
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака шейки матки АОР 2018г +
Раздел «хирургическое лечение»
Группа промежуточного риска прогрессирования: при отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки, но при наличии как минимум двух из трех факторов (инвазия опухоли более 1/3 толщины миометрия шейки матки; инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов; большой размер первичной опухоли ( 4 см)) показано проведение адъювантной ЛТ.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
9. Вопрос
Для диагностики прогрессирования болезни необходимо выполнять анализ крови на онкомаркер
• 1. SCC
• 2. СА 19,9
• 3. HE4
• 4. СА 125
Правильный ответ: SCC
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака шейки матки АОР 2018г +
Для диагностики прогрессирования плоскоклеточного рака шейки матки выполняют анализ крови на SCC.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
10. Вопрос
Диспансерное наблюдение за данной пациенткой в течение первых 2-х лет должно проводиться каждые _____ месяцев/месяца
• 1. 3
• 2. 6
• 3. 9
• 4. 12
Правильный ответ: 3
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака шейки матки АОР 2018г +
Раздел «профилактика и диспансерное наблюдение»
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:
– анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке), осмотр гинеколога и взятие мазков на цитологическое исследование, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно;
– рентгенография органов грудной клетки ежегодно;
– углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано при росте SCC, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
В структуре онкологической заболеваемости женщин рак шейки матки занимает +________+ место
• 1. 3
• 2. 1
• 3. 7
• 4. 5
Правильный ответ: 5
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака шейки матки АОР 2018г +
Раздел «Эпидемиология»
На долю этой патологии в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями пришлось 5,3% (5 место)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
12. Вопрос
При местнораспространенном раке шейки матки сочетанная лучевая терапия по радикальной программе должна быть проведена в сроки +____________+ недель
• 1. 1-2
• 2. 3-4
• 3. 6-7
• 4. 10 -11
Правильный ответ: 6-7
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака шейки матки АОР 2018г
ЛТ по радикальной программе должна проводиться не более 6-7 недель. Увеличение продолжительности ЛТ терапии снижает выживаемость больных.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
Онкология - кейс 162
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка 48 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
1.2. Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, слабо купирующиеся анальгетиками, тошноту, рвоту, спастические боли в левой ноге и на чувство онемения в левой руке, нарушение бокового зрения слева.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной с апреля 2013 года, когда самостоятельно обнаружила опухоль в правой молочной железе. При обследовании по месту жительства по данным маммографии заподозрен рак правой молочной железы. Направлена в поликлинику онкологического центра. При дообследовании диагностирован и цитологически подтвержден рак правой молочной железы T1N0M0 I ст.:
22.05.2013г. Маммография: на границе верхних квадрантов правой молочной железы определяется неправильной формы узловое образование с нечеткими тяжистыми контурами размерами 1,3х1,4х1,8 см, с тяжами в окружающие ткани. На фоне узла визуализируется скопление сгруппированных плеоморфных микрокальцинатов.
14.05.2013 г. УЗИ брюшной полости, малого таза: данных за метастатическое поражение органов нет.
23.05.2013г Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
24.06.2013г. Радиоизотопное исследование костей скелета: патологии не выявлено. Больная госпитализирована в хирургическое отделение для оперативного лечения.
*Проведено лечение:*
04.06.2013 г секторальная резекция правой молочной железы. +
*Гистологическое заключение*: опухолевый узел размерами 1,5х1,2х1,4 см представлен разрастаниями инфильтративного рака неспецифического типа альвеолярно-солидного строения, 2 ст. злокачественности с наличием раковых эмболов в просвете лимфатических щелей, в 8 регионарных лимфоузлах без признаков опухолевого роста.
ИГХ-исследование: РЭ- 0 баллов. РП: 0 баллов. Her2/neu: 0 баллов, Кi67 - 25%.
С мая по август 2013 года проведено 4 курса ПХТ по схеме: Циклофосфан - 600 мг/м2 (1000 мг) в/в капельно + Доцетаксел - 75мг/м2 (120 мг) в/в капельно.
С 03.10.2013 г по 14.11.2013 г проведен курс дистанционной лучевой терапии на область оставшейся части правой молочной железы, РОД-2 Гр., СОД-50 Гр. + буст на ложе удаленной опухоли: РОД-2,5 Гр., СОД-12,5 Гр. +
Осложнения: кожные реакции в конце курса ЛТ в виде гиперпигментации. Далее пациентка наблюдалась и периодически проходила обследование в онкологическом центре, отмечалась ремиссия заболевания.
В декабре 2016 года появились жалобы на выраженные головные боли, тошноту, рвоту, спастические боли в левой ноге и на чувство онемения в левой руке, нарушение бокового зрения слева. При обращении к неврологу в поликлинике по месту жительства рекомендовано и проведено КТ исследование головного мозга с контрастным усилением, при котором выявлено образование в правой затылочной доле. Больная направлена в поликлинику онкологического центра, индекс Карновского 70 % на момент обращения.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: гипертоническая болезнь 2 ст., варикозное расширение вен нижних конечностей.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей нет.
* аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез отягощен по раку молочной железы (по материнской линии).
1.5. Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 65 кг, рост 165 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Данные осмотра молочных желез: Правая молочная железа деформирована вследствие ранее выполненной радикальной резекции. Послеоперационный рубец без признаков воспаления, рецидива заболевания. Ткань оставшейся части правой молочной железы без узловых образований. Кожа, сосок и ареола правой молочной железы не изменены. В ткани левой молочной железы без узловых образований. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 75/мин, АД 120/85 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
*Неврологический статус*: Сознание ясное. Больная ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Критика сохранена. Умеренно выраженные головные боли. ЧМН: обоняние не нарушено, глазодвигательных нарушений нет, зрачки D=S, округлой формы, анизокории нет; фотореакции на свет (прямые и содружественные) живые, равномерные с обеих. Левосторонняя гомонимная гемианопсия. Системное головокружение и вестибулярная атаксия не определяются. Функция глотания не нарушена. Двигательная сфера: без патологии. Суставно-мышечное чувство сохранено. Координаторные пробы выполняет относительно удовлетворительно. Менингеальные симптомы отрицательные.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. КТ головного мозга с контрастным усилением
• 2. УЗ-допплерография в импульсном режиме парных сосудов
• 3. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 4. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с метионином
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
2. Вопрос
Необходимыми для оценки распространенности процесса инструментальными методами обследования являются
• 1. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
• 2. рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
• 3. сцинтиграфия костей скелета
• 4. МР-диффузия всего тела (онкопоиск)
• 5. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузлов
• 6. МРТ опорно-двигательного аппарата с контрастированием
Правильные ответы: рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях; сцинтиграфия костей скелета; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузлов
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
При операбельном РМЖ сцинтиграфия скелета выполняется в случае наличия болей в костях либо повышенном уровне ЩФ. При местно-распространенном и метастатическом РМЖ показано выполнение данного исследования всем больным.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфоузлов и малого таза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Данной больной на основании анамнеза и проведенного обследования можно поставить диагноз
• 1. ПМЗО: 1) Рак правой молочной железы T1N0M0 I стадия. Состояние после комплексного лечения в 2013 году.
2) Невринома
• 2. Рак правой молочной железы T1N0M0 I стадия. Состояние после комплексного лечения в 2013 году. Прогрессирование заболевания в декабре 2016 года: метастаз в правую затылочную долю
• 3. ПМЗО: 1) Рак правой молочной железы T1N0M0 I стадия. Состояние после комплексного лечения в 2013 году.
2) Менингиома
• 4. ПМЗО: 1) Рак правой молочной железы T1N0M0 I стадия. Состояние после комплексного лечения в 2013 году.
2) Глиобластома
Правильный ответ: Рак правой молочной железы T1N0M0 I стадия. Состояние после комплексного лечения в 2013 году. Прогрессирование заболевания в декабре 2016 года: метастаз в правую затылочную долю
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: в 2013 году пациентка проходила лечение по поводу рака молочной железы.
* Описание МРТ головного мозга: МР-картина супратенториального объемного образования затылочной доли справа, учитывая анамнез заболевания вторичного генеза, с признаками некротической дегенерации и участками кровоизлияний в структуре метастаза, с выраженным вазогенным отеком. Поперечная дислокация срединных структур. Неврологический дефицит: общемозговая симптоматика, левосторонняя гемианопсия.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
4. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо провести
• 1. анализ крови на CA125
• 2. морфологическое исследование
• 3. биохимический анализ крови
• 4. стереотаксическую биопсию опухоли
Правильный ответ: морфологическое исследование
Предпочтение отдают ИГХ–методу.
Результат определения рецепторного статуса должен включать данные о процентном содержании РЭ+ и РП+ клеток и интенсивности окрашивания. Одновременно ИГХ–методом должны быть определены уровни экспрессии _HER2 и Ki67_, которые также учитываются при планировании терапии. При спорном результате ИГХ–анализа _HER2_ следует провести определение амплификации гена _HER2_ методом _in situ_ гибридизации (FISH или CISH).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Выбор тактики лечения пациентки определяется на основании
• 1. консультации окулиста
• 2. электроэнцефалограммы
• 3. неврологического дефицита
• 4. кт головного мозга с контрастным усилением
Правильный ответ: неврологического дефицита
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
6. Вопрос
На 1-м этапе пациентке показано
• 1. хирургическое лечение
• 2. циторедуктивная операция
• 3. стереотаксическая радиохирургия на область церебрального метастаза
• 4. химиотерапия
Правильный ответ: хирургическое лечение
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
Следующим этапом лечения пациентки будет
• 1. лучевая терапия
• 2. иммунотерапия
• 3. стереотаксическая радиохирургия
• 4. гормонотерапия
Правильный ответ: лучевая терапия
При одиночном / солитарном очаге максимальным размером >2,5 см — хирургическое удаление с последующим локальным облучением ложа удалённой опухоли или облучением всего головного мозга.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
8. Вопрос
На 3-м этапе лечения пациентке показано
• 1. таргетная терапия: Трастузумаб 6 мг / кг в / в (нагрузочная доза 8 мг / кг) 1 раз в 3 нед. или 2 мг / кг в / в (нагрузочная доза 4 мг / кг) еженедельно + ХТ до прогрессирования или неприемлемой токсичности
• 2. таргетная терапия: Бевацизумаб 5–10 мг / кг в / в в каждые 2 недели
• 3. гормонотерапия: Тамоксифен 20 мг/сутки внутрь ежедневно
• 4. химиотерапия капецитабином
Правильный ответ: химиотерапия капецитабином
Рекомендовано выбор варианта лекарственной терапии осуществлять с учетом биологических маркеров (_РЭ и РП, HER2, Ki67_) и клинико-анамнестических особенностей больного и включает химио- и/или гормонотерапию, которые могут дополняться таргетной терапией по показаниям.
При раке молочной железы без гиперэкспрессии _HER2, РЭ, РП_ проводится химиотерапия (1-я линия) в режиме: Капецитабин 2000 мг / м² / сут. внутрь в 1–14‑й дни каждые 3 недели до прогрессирования или неприемлемой токсичности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(2)
9. Вопрос
Оценка эффекта лекарственного лечения проводится
• 1. после каждого курса химиотерапии
• 2. один раз в 6 месяцев
• 3. на основании данных осмотра невролога
• 4. каждые 2–3 месяца
Правильный ответ: каждые 2–3 месяца
Оценка эффективности лечения при МГМ проводится по критериям RANO (табл.). Оценка эффективности лечения экстракраниального опухолевого процесса проводится по критериям RECIST.Оценка эффекта лекарственного лечения проводится каждые 2–3 цикла ХТ или каждые 2–3 мес. таргетной терапии / иммунотерапии.
|===
| |Полная регрессия |Частичная регрессия| Стабилизация| Прогрессирование
болезни
|Измеряемые очаги (>1,0 см)| Нет |Уменьшение на ≥30 % суммы наибольших размеров измеряемых очагов в сравнении с исходными данными |Уменьшение на <30 % или увеличение на ≤20 % суммы наибольших размеров измеряемых очагов в сравнении с исходными данными| Увеличение на ≥20 % суммы наибольших размеров измеряемых очагов в сравнении с исходным данными
|Неизмеряемые очаги (<1,0 см)| Нет |Стабильны или уменьшаются| Стабильны или уменьшаются| Появление новых очагов (если ранее не выявлялись и стали определяться как минимум в двух проекциях)
|Новые очаги| Нет |Нет| Нет| Появление новых очагов
|Кортикостероиды| Нет| Доза стабильна или снижается |Доза стабильна или снижается| Не оцениваются
|Неврологическое состояние |Стабильно или улучшилось| Стабильно или улучшилось |Стабильно или улучшилось| Ухудшилось
|Критерии оценки эффекта |Сочетание всех факторов| Сочетание всех факторов| Сочетание всех факторов |Наличие любого из указанных факторов
|===
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА, 2020
(1)
10. Вопрос
Режимом противоопухолевой лекарственной терапии при прогрессировании процесса в головном мозге является
• 1. Топотекан 4 мг / м² в / в в 1‑й, 8‑й и 15‑й дни, каждые 4 недели, до
6 курсов
• 2. Этопозид 100 мг / м² в / в в 1‑й, 2‑й, 3‑й дни + Карбоплатин AUC5 в / в в 1‑й день, каждые 3 недели, до 6 курсов
• 3. химиотерапия: Гемцитабин+Цисплатин
• 4. Иринотекан 65 мг / м² в / в в 1‑й и 8‑й дни+ Цисплатин 80 мг / м²
в / в 1‑й день, каждые 3 недели, до 6 курсов
Правильный ответ: химиотерапия: Гемцитабин+Цисплатин
У ранее леченных больных, при рецидиве опухолевого процесса в головном мозге после ЛТ, у больных с тройным негативным раком молочной железы проводится химиотерапия (2-я линия) в режиме: Гемцитабин 1000 мг / м² в / в в 1‑й и 8‑й дни + Цисплатин 40 мг / м² в / в в 1‑й и 8‑й дни каждые 3–4 недели, до 6 курсов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
11. Вопрос
После проведенного лечения, в качестве комплексного обследования рекомендовано проведение
• 1. КТ головного мозга с контрастным усилением, МРТ опорно-двигательного аппарата с контрастированием, перфузионная МСКТ головного мозга, ЭГДС, колоноскопия
• 2. МРТ головного мозга с контрастным усилением, маммография, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ
• 3. МРТ головного мозга с контрастным усилением, МР-диффузия всего тела, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, анализы крови на SCC, СА125, консультация невролога
• 4. КТ головного мозга без контрастного усиления, ЭЭГ, ПЭТ/КТ всего тела, МТ органов малого таза, МР-диффузия всего тела, УЗИ органов забрюшинного пространства, консультация окулиста
Правильный ответ: МРТ головного мозга с контрастным усилением, маммография, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ
Рекомендуется после проведения лечения по поводу метастатического поражения головного мозга проводить обследование пациента с целью своевременного выявления рецидива заболевания с проведением МРТ головного мозга с контрастированием со следующей периодичностью: в первые 2 года – каждые 3 месяца, в дальнейшем – 1 раз в 6 месяцев при отсутствии признаков экстра- и интракраниальной прогрессии. У пациентов с высоким риском интракраниального рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен. Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с первичным очагом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
Проведение реабилитации пациентке после противоопухолевого лечения
• 1. рекомендовано даже при отсутствии неврологического дефицита
• 2. нецелесообразно
• 3. рекомендовано
• 4. рекомендовано при продолжительной ремиссии заболевания
Правильный ответ: рекомендовано
Реабилитационные мероприятия у пациентов с метастазами в головной мозг проводятся после проведения локального лечения. Объем реабилитационных мероприятий определяется степенью выраженности неврологического дефицита и проводится в специализированных лечебно-реабилитационных отделениях по общим принципам реабилитации пациентов с неврологической патологией с учетом типа и особенностей заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 163
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 55 лет обратился к врачу-онкологу.
1.2. Жалобы
На периодические боли в гипогастрии, иногда схваткообразные, запоры, примесь крови и слизи в кале.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больным с января 2018 г., когда появились вышеуказанные симптомы.
1.4. Анамнез жизни
В анамнезе у пациента 5 лет назад холецистэктомия по поводу острого калькулезного холецистита
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 93 кг, рост 164 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 17 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Грудные железы симметричны, без визуальных и пальпаторных симптомов опухолевой и иной патологии. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 17 уд в мин. Ро2 99%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 76 уд в мин, АД 120/80 мм рт. ст.
Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
К основным методам обследования для постановки диагноза относятся
• 1. физикальный осмотр с пальцевым исследованием
• 2. определение в крови уровня онкомаркеров РЭА, СА 19.9
• 3. тотальная колоноскопия с биопсией
• 4. УЗИ органов брюшной полости
• 5. ирригоскопия
• 6. позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ/КТ)
Правильные ответы: физикальный осмотр с пальцевым исследованием; определение в крови уровня онкомаркеров РЭА, СА 19.9; тотальная колоноскопия с биопсией
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценка нутритивного статуса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела
МКБ 10:С18/19 Год утверждения (частота пересмотра):2018 (пересмотр каждые 3 года) Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2. Физикальное обследование (стр.11).
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела
МКБ 10:С18/19 Год утверждения (частота пересмотра):2018 (пересмотр каждые 3 года ) Глава 2. Диагностика. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика (стр.11).
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке ободочной кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Физикальный осмотр с пальцевым исследованием
Язык влажный. Живот мягкий, не вздут, при пальпации безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. +
При пальцевом исследовании прямой кишки: на 8 см без патологии.
3.2. Определение в крови уровня онкомаркеров РЭА, СА 19.9
РЭА-6,0 нг/мл (норма РЭА до 3 нг/мл), CA19.9-7,0 ед/мл (норма СА19,9 до 37 ед/мл)
3.3. Тотальная колоноскопия с биопсией
Толстая кишка осмотрена до купола слепой кишки. На 50 см от ануса визуализировано циркулярное бугристое образование.
3.6. Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ/КТ)
ПЭТ/КТ признаки образования сигмовидной кишки.
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. тотальная колоноскопия с биопсией
• 2. определение уровня онкомаркеров РЭА, СА 19.9
• 3. позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ/КТ)
• 4. УЗИ органов брюшной полости
Правильный ответ: тотальная колоноскопия с биопсией
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке ободочной кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела
МКБ 10:С18/19 Год утверждения (частота пересмотра):2018 (пересмотр каждые 3 года) Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика (стр.12).
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Тотальная колоноскопия с биопсией
Фиброколоноскопия: толстая кишка осмотрена до купола слепой кишки. На 50 см от ануса визуализировано циркулярное бугристое образование. +
Гистологический анализ: высокодифференцированная аденокарцинома с хроническим воспаления
2. Диагноз
3. Вопрос
Основным предполагаемым диагнозом является рак +_____________________+ кл. гр. 2
• 1. нисходящей ободочной кишки сT3N0M0, st II A
• 2. нисходящей ободочной кишки сT4N0M0
• 3. сигмовидной кишки сT4N0M0
• 4. ректомигмоидного соединения сT4N0M0
Правильный ответ: нисходящей ободочной кишки сT3N0M0, st II A
Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальной и лабораторной диагностики.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела C18/19 Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
3. Лечение
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. спиральную компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза
• 2. УЗИ органов брюшной полости
• 3. электрокардиографию
• 4. УЗИ органов малого таза
Правильный ответ: спиральную компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза
КТ органов грудной клетки является стандартом уточняющей диагностики при раке ободочной кишки в большинстве развитых стран для исключения метастазов в легкие, лимфоузлы средостения. На практике данное исследование может быть отчасти заменено у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела C18/19 Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
КТ органов брюшной полости является стандартом уточняющей диагностики при раке ободочной кишки в большинстве развитых стран. На практике данное исследование может быть отчасти заменено УЗИ органов брюшной полости у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса.
(2)
5. Вопрос
Лечение и обследование пациента с такой нозологией должно проводиться в +____________+ условиях
• 1. стационарных
• 2. амбулаторных (на дому)
• 3. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 4. амбулаторных («дневной стационар»)
Правильный ответ: стационарных
пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. №627 н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях ободочной кишки II-III стадии (хирургическое лечение)»
6. Вопрос
Пациенту показано +____________+ лечение
• 1. лучевое
• 2. хирургическое
• 3. химиотерапевтическое
• 4. химиолучевое
Правильный ответ: хирургическое
Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком ободочной кишки или ректосигмоидного отдела кишки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела
МКБ 10:С18/19 Год утверждения (частота пересмотра):2018 (пересмотр каждые 3 года) Глава 3. Лечение. Раздел 3.1. Хирургическое лечение (стр.20).
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство в следующем объеме
• 1. брюшно-промежностная экстирпация
• 2. резекция сигмовидной кишки
• 3. передняя резекция прямой кишки
• 4. левосторонняя гемиколэктомия
Правильный ответ: левосторонняя гемиколэктомия
Рекомендуется при локализации опухоли в дистальной трети поперечной ободочной кишки, селезёночном изгибе ободочной кишки, нисходящей ободочной кишке, проксимальной трети сигмовидной кишки выполнять левостороннюю гемиколэктомию или расширенную левостороннюю гемиколэктомю с лигированием a.colicasinistra, левой ветви a.colicamedia у места отхождения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела
МКБ 10:С18/19 Год утверждения (частота пересмотра):2018 (пересмотр каждые 3 года ) Глава 3. Лечение. Раздел 3.1. Хирургическое лечение (стр.22-23).
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемых в периоперационном периоде, относятся
• 1. антибиотики
• 2. ингибиторы протоновой помпы
• 3. муколитики
• 4. анксиолитики
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации». «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
12. Дополнительная информация
На основании данного гистологического заключения операционного материала: крупнобугристая опухоль с эндофитным характером роста, перекрывающая просвет кишки более 2/3, с участками распада и очаговыми кровоизлияниями, 3,8х3,5 см, на разрезе толщиной 1 см, дифференцировка на слои стерта, визуально опухоль с прорастанием всей стенки кишки до висцеральной брюшины) G2 adenocarcinoma с изъязвлением, очагами некроза, хроническим воспалением, прорастанием всех слоев стенки толстой кишки до висцеральной брюшины, наличием опухолевых эмболов в лимфатических капиллярах и периневральных пространствах.
4. Диагноз
9. Вопрос
Стадией заболевания является
• 1. pT4aN2bM0 G2,R0, st.IIIc
• 2. pT3N2M0 G2
• 3. pT3N0M0 G2,R0, st.IIA
• 4. pT4N1M0 G2
Правильный ответ: pT4aN2bM0 G2,R0, st.IIIc
Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальной и лабораторной диагностики
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела C18/19 Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
14. Диагноз
14.1. pT4aN2bM0 G2,R0, st.IIIc
5. Вариатив
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. дистанционную лучевую терапию на зону удаленной опухоли
• 2. адъювантную иммунотерапию препаратами рекомбинантных интерферонов
• 3. динамическое наблюдение
• 4. адъювантную химиотерапию
Правильный ответ: адъювантную химиотерапию
Рекомендовано назначать адъювантную химиотерапию пациентам с pT4N0 или рТ1-4N{plus}, а также может рекомендоваться пациентам с pТ3N0M0 раком ободочной кишки с факторами негативного прогноза (низкая степень дифференцировки, наличие лимфоваскулярной/периневральной инвазии, R{plus}, операция в условиях кишечной непроходимости/перитонита, операция с неадекватным объёмом лимфодиссекции – изучено менее 12 лимфоузлов).
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела
МКБ 10:С18/19 Год утверждения (частота пересмотра):2018 (пересмотр каждые 3 года ) Глава 3. Лечение. Раздел 3.2. Адъювантная химиотерапия (стр.24).
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
11. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту показано с периодичностью 1 раз в +___+ месяца/месяцев в течение
• 1. 6; 3 лет
• 2. 12; 2 лет
• 3. 3; первых 2 лет и далее каждые 6 мес. в последующие 3 года
• 4. 6; 2 лет
Правильный ответ: 3; первых 2 лет и далее каждые 6 мес. в последующие 3 года
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяца, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела
МКБ 10:С18/19 Год утверждения (частота пересмотра):2018 (пересмотр каждые 3 года ) Глава 5. Профилактика и диспансерное наблюдение (стр.29).
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
12. Вопрос
У пациента после 4 курсов адъювантной химиотерапии в общем анализе уровни лейкопения (2,8х109/Л норма 4-9х109/Л), незначительная слабость, тошнота. Тактикой дальнейшего ведения является
• 1. колониестимулирующая терапия, кортикостероиды, антиэметики, контроль общего анализа крови, плановый перерыв на 2 недели
• 2. продолжение химиотерапии под контролем общего анализа крови
• 3. колониестимулирующая терапия, кортикостероиды, антиэметики, гастропротекторы, контроль общего анализа крови, продолжение химиотерапии
• 4. перерыв в лечении на 3 недели, по м/ж гастропротекторная терапия, контроль общего анализа крови
Правильный ответ: колониестимулирующая терапия, кортикостероиды, антиэметики, гастропротекторы, контроль общего анализа крови, продолжение химиотерапии
Рекомендуется отказаться от запланированных перерывов в курсе химиолучевой терапии. Рекомендуется перерывы в курсе химиотерапии проводить только при выявлении осложнений не ниже III степени по шкалам RTOG и/или NCI-CTC. осложнения более низкой степени должны купироваться консервативно, не представляют угрозы для жизни пациента и не должны быть причиной изменения исходного плана лечения. Данные правила являются общепринятыми для различных методов комбинированного лечения злокачественных новообразований и не требуют изучения в рамках клинических исследований.
Клинические рекомендации. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи.Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Онкология - кейс 164
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больная 47 лет обратилась к онкологу поликлиники по месту жительства
1.2. Жалобы
на наличие образования в правой молочной железе
1.3. Анамнез заболевания
Накануне обращения к специалисту самостоятельно обнаружила уплотнение в правой молочной железе
1.4. Анамнез жизни
* Наследственность не отягощена
* хронических заболеваний нет
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* пременопауза (последняя менструация около 2-х месяцев назад)
1.5. Объективный статус
Состояние пациентки удовлетворительное. Вес 65 кг, рост 168 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые нормальных окраски и влажности. Пульс симметричный, 76 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД=110/65 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. Живот симметричный, не вздут, мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Физиологические отправления в норме.
_Status localis_: Молочные железы симметричные, средних размеров (№3 по размеру бюстгальтера). Соски не втянуты, выделений из сосков нет. В правой молочной железе в верхне-наружном квадранте пальпируется опухолевидное образование 3,5х4 см, плотно-эластической консистенции, безболезненное, смещаемое по отношению к окружающим тканям. Периферические лимфатические узлы пальпаторно не увеличены.
*Данные клинико-инструментальных методов исследования*
При УЗИ молочных желез – справа в верхне-наружном квадранте определяется гипоэхогенный узел без четких контуров размерами 35 x 30 мм.
При маммографии в верхне-наружном квадранте правой молочной железы визуализируется гиперденсный опухолевый узел с лучистыми контурами 37x35 мм.
узи молочных желез.jpg
1. План обследования
1. Вопрос
Основным методом для постановки диагноза в данном клиническом случае является
• 1. рентгенологический
• 2. ультразвуковой
• 3. морфологический
• 4. магнитно-резонансный
Правильный ответ: морфологический
Морфологическое исследование трепан-биоптата опухоли молочной железы позволяет получить фрагмент ткани опухоли, достаточный для гистологического и иммуногистохимического исследований и точной постановки диагноза.
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 2 (2.3) лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Морфологический метод
При гистологическом исследовании диагностирован инвазивный рак молочной железы без признаков специфичности солидно-трабекулярного строения умеренной степени дифференцировки G2.По данным иммуногистохимического исследования: ER+ (Allred score 6) баллов, PR+; Ki67=28%, Her2/neu – отрицательный - люминальный В тип
3.4. Магнитно-резонансный метод
Васкуляризированное образование в правой молочной железе 37х34 мм Bi-RADS 4
2. Вопрос
Выберите все необходимые инструментальные методы обследования для постановки полного диагноза
• 1. рентгенологическое исследование молочных желез (маммография)
• 2. цифровая R-графия грудной клетки
• 3. радиотермометрия молочных желез
• 4. ФЭГДС
• 5. УЗИ молочных желез с трепан-биопсией опухолевого узла
• 6. УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока
Правильные ответы: рентгенологическое исследование молочных желез (маммография); цифровая R-графия грудной клетки; УЗИ молочных желез с трепан-биопсией опухолевого узла; УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока
Маммография является ведущим и высокоинформативным способом первичной диагностики рака молочных желез.
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 2 (2.4) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Больным раком молочной железы показано комплексное обследование с целью исключения отдаленного и регионарного метастазирования. Для исследования легких рекомендована цифровая R-графия грудной клетки
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 2 (2.4) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
УЗИ молочных желез является ведущим и высокоинформативным способом первичной диагностики рака молочных желез, обеспечивая также возможность трепан-биопсии образования
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 2 (2.4) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока рекомендовано в рамках комплексного обследования с целью исключения отдаленного и регионарного метастазирования.
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 2 (2.4) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. Рентгенологическое исследование молочных желез (маммография)
При маммографии в правой молочной железе в верхне-наружном квадранте определяется гиперденсный опухолевый узел с лучистыми контурами 37x35 мм
5.2. УЗИ молочных желез с трепан-биопсией опухолевого узла
Справа в верхне-наружном квадранте определяется гипоэхогенный узел без четких контуров размерами 35 x 30 мм
5.3. Цифровая R-графия грудной клетки
При цифровой R-графии грудной клетки – очаговых, вторичных изменений в легких и средостении не выявлено
5.4. УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока
УЗИ органов брюшной полости и малого таза – очаговых патологических изменений в паренхиматозных органах ( в частности печени), органах малого таза не выявлено
2. Диагноз
3. Вопрос
Основываясь на данные анамнеза, клинического осмотра, инструментальные и морфологические исследования основным диагнозом является
• 1. Тройной негативный тип рака правой молочной железы IIА ст. cT2N0M0G3
• 2. Рак правой молочной железы IIА ст. cT2N0M0G2. Люминальный тип В, Her2/neu-негативный
• 3. Рак правой молочной железы IIА ст. сT2N0M0G3
• 4. Рак левой молочной железы III ст. cT3N0M0G3. Люминальный тип В, Her2/neu-негативный
Правильный ответ: Рак правой молочной железы IIА ст. cT2N0M0G2. Люминальный тип В, Her2/neu-негативный
Диагноз установлен на основании:
* данных анамнеза, клинического осмотра больной (при пальпации в верхне-наружном квадранте выявлено опухолевое образование размерами 4,0 х 3,5 см);
* инструментальных методов исследования (маммография, УЗИ, цифровая Rg-графия грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон, остеосцинтиграфия;
* результатов гистологического исследования (инвазивный рак молочной железы умеренной степени дифференцировки G2),
* данных иммуногистохимического исследования – ER=6 баллов, PR=4 баллов, Ki67=28%, Her2/neu- отрицательный;
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 2 диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
7. Диагноз
Рак правой молочной железы IIА ст. cT2N0M0G2. Люминальный тип В, Her2/neu-негативный
3. Лечение
4. Вопрос
Пациентка заинтересована в сохранении молочной железы. В этом случае тактика лечения пациентки на I этапе заключается в
• 1. неоадъювантной химио-лучевой терапии с оценкой состояния лимфатических узлов
• 2. гормональной терапии антиэстрогенными препаратами (тамоксифен) или ингибиторами ароматазы (анастрозол, летрозол)
• 3. дистанционной лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 45-50 Гр на область молочной железы
• 4. проведении неоадьювантного лекарственного лечения с оценкой динамики размеров опухоли
Правильный ответ: проведении неоадьювантного лекарственного лечения с оценкой динамики размеров опухоли
Тактика лечения больной должна быть выработана на консилиуме врачей с участием хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога. Учитывая размер опухоли 3,5 х 4,0 см, умеренную степень дифференцировки опухоли G2, иммуногистохимический тип опухоли (люминальный тип В), пациентке возможно выполнение органосохраняющей операции после неоадьювантного лекарственного лечения.
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 3 лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
5. Вопрос
Предпочтительной схемой неоадъювантного химиотерапевтического лечения пациентки является
• 1. режим АС 1 раз в 3 нед., 4 цикла → паклитаксел** 175 мг/м2 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 4 цикла + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. 4 цикла
• 2. режим FOLFOX 6 циклов
• 3. режим АС 1 раз в 3 нед., 4 цикла → доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 4 цикла
• 4. монотерапия доксорубицином 60 мг/м2 в/в в 1 раз в 3 нед., 4 цикла
Правильный ответ: режим АС 1 раз в 3 нед., 4 цикла → доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 4 цикла
Режим АС: доксорубицин 60 мг/м2 в/в в 1-й день + циклофосфамид 600 мг/м2 в/в в 1-й день;
Цикл каждые 3 недели.
Поддерживающая терапия Г-КСФ у пациентов с высоким риском развития фебрильной нейтропении.
Неоадъювантная ХТ должна проводиться с использованием стандартных режимов и обязательным соблюдением рекомендуемой дозовой интенсивности (стандартные дозы и интервалы между курсами).
При отсутствии необходимых материальных ресурсов, гарантирующих проведение стандартной неоадъювантной лекарственной терапии, при первично операбельном РМЖ целесообразно на первом этапе выполнить хирургическое лечение.
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 3.1.5
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
6. Вопрос
После завершения неоадьювантного лекарственного лечения у больной по данным контрольного клинико-инструментального обследования диагностирована частичная регрессия опухолевого процесса (pr): размеры опухолевого узла уменьшились более, чем на 50%. Учитывая данную клиническую ситуацию, пациентке следует рекомендовать
• 1. II этап – хирургическое лечение
• 2. продолжение лекарственного лечения
• 3. отказ от операции, продолжение лекарственного лечения с добавлением гормонотерапии
• 4. II этап – лучевую терапи
Правильный ответ: II этап – хирургическое лечение
Хирургический этап является частью комплексного лечения больных раком молочной железы в случае отсутствия признаков прогрессирования заболевания на первом этапе.
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 3.1 лечение.
3.1.2. Стадия I (Т1N0М0), Стадия IIА (Т2N0М0)
Хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
7. Вопрос
Вариантом хирургического лечения в данном клиническом случае является
• 1. радикальная резекция молочной железы слева, с определением контрлатерального «сторожевого» лимфатического узла
• 2. радикальная расширенная мастэктомия справа
• 3. радикальная двусторонняя мастэктомия
• 4. резекция правой молочной железы с определением «сторожевого» лимфатического узла
Правильный ответ: резекция правой молочной железы с определением «сторожевого» лимфатического узла
При наличии частичной (PR) или полной регрессии (CR) опухоли и желании больной сохранить молочную железу, допустимых соотношениях размеров опухоли и молочной железы возможно выполнение органосохраняющей операции.
В случае отказа больной от одномоментной реконструкции или сохранения молочной железы будет показана радикальная мастэктомия справа.
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 3.1 лечение.
3.1.2. Стадия I (Т1N0М0), Стадия IIА (Т2N0М0)
Хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
8. Вопрос
С учетом того, что пациентке проведен полный курс неоадъювантной химиотерапии, III этапом комплексного лечения в данной клинической ситуации является
• 1. гормональная терапия на 5 лет с овариальной супрессией
• 2. дополнительный цикл системной химиотерапии
• 3. лучевая терапия
• 4. таргетная терапия
Правильный ответ: гормональная терапия на 5 лет с овариальной супрессией
Рекомендована адъювантная гормонотерапия всем больным с гормонозависимыми опухолями независимо от возраста, функции яичников, стадии заболевания, HER2 статуса, проведения адъювантной ХТ или анти-HER2/neu терапии. Гормонозависимыми считаютсяопухоли с определяемой экспрессией РЭ в ≥1% клеток инвазивного РМЖ. пациентке показано проведение гормональной терапии антиэстрогенными препаратами (тамоксифен) или ингибиторами ароматазы (анастрозол, летрозол).
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 3.1.6 адъювантная гормонотерапия
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
9. Вопрос
Остеомодифицирующие препараты целесообразно назначать
• 1. всем пациенткам репродуктивного возраста
• 2. после проведения курса системной лекарственной терапии всем пациенткам
• 3. в случае гормонзавизимого типа опухоли у пациентки в менопаузе
• 4. только после овариоэктомии
Правильный ответ: в случае гормонзавизимого типа опухоли у пациентки в менопаузе
Рекомендовано рассмотреть назначение остеомодифицирующих препаратов больным гормонозависимым РМЖ в постменопаузе (в т.ч. получающим овариальную супрессию). С целью профилактики остеопороза и снижения риска рецидива болезни могут быть назначены: 43 – остеомодифицирующие препараты [бисфосфонаты (золедронат 4 мг в/в 1 раз в 6 мес.) или деносумаб 60 п/к 1 раз в 6 мес.] в течение 2 лет; – витамин D 800 МЕ/сут. внутрь ежедневно + кальций 1500 мг/сут. внутрь ежедневно; – контроль минеральной плотности костей (денситометрия) 1 раз в год
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 3.1.7 остеомодифицирующие препараты в адъювантной терапии
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Оптимальный интервал времени от начала лечения до оценки эффекта от неоадъювантной химиотерапии составляет
• 1. 4 месяца
• 2. 6-8 недель
• 3. 3 недели
• 4. 16-18 недель
Правильный ответ: 6-8 недель
Оптимальный интервал времени от начала лечения до оценки эффекта зависит от вида лечения, но не должен превышать 6–8 недель. Оценку эффекта следует производить с помощью осмотра и инструментальных методов, зафиксировавших патологические изменения в молочной железе и регионарных зонах до начала лечения;
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 3.1.8 неоадъювантная терапия первично операбельного рака молочной железы
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
11. Вопрос
Неоадъювантная лекарственная терапия при первично операбельном раке молочной железы позволяет
• 1. выполнить органосохраняющую операцию и улучшить косметический эффект
• 2. исключить возможность развития опухоли в контрлатеральной молочной железе
• 3. уменьшить срок диспансерного наблюдения после завершения лечения
• 4. снизить вероятность развития осложнений и побочных эффектов системной лекарственной терапии
Правильный ответ: выполнить органосохраняющую операцию и улучшить косметический эффект
Очередность лекарственного и хирургического лечения не влияет на безрецидивную и общую выживаемость. Неоадъювантная лекарственная терапия при первично операбельном РМЖ позволяет: 1) выполнить органосохраняющую операцию и улучшить косметический эффект; +
2) выявить больных с более благоприятным прогнозом (в случае достижения полного патоморфологического ответа); +
3) оценить эффект лекарственной терапии и своевременно прекратить ее в случае прогрессирования (с выполнением хирургического лечения).
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 3.1.8 неоадъювантная терапия первично операбельного рака молочной железы
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
12. Вопрос
К фактору неблагоприятного прогноза рака молочной железы относят
• 1. малые значения индекса экспрессии Ki67
• 2. отсутствие гиперэкспрессии/амплификации HER2
• 3. поражение ≥ 4 подмышечных лимфоузлов
• 4. отсутствие лимфоваскулярной инвазии при гистологическом исследовании
Правильный ответ: поражение ≥ 4 подмышечных лимфоузлов
К факторам неблагоприятного прогноза относятся Т3-4, поражение ≥4 подмышечных лимфоузлов, G3, гиперэкспрессия/амплификация HER2, высокий Ki67, выраженная лимфоваскулярная инвазия
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Онкология - кейс 165
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 49 лет обратилась к врачу-онкологу.
1.2. Жалобы
Запоры, тенезмы, примесь крови в кале, общую слабость.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 10 месяцев, когда впервые появилась кровь и слизь в кале.
1.4. Анамнез жизни
Без особенностей.
1.5. Объективный статус
Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение: правильное. Конституция: нормостеническая. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Лимфатическая система: лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненны. Костно-мышечный аппарат без особенностей. Температура во время осмотра: 36,5oС. Над легочными полями везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 125/70 с подъемами до 160/100, пульс - 76 уд/мин. Язык сухой, умеренно обложен белым налетом. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
При осмотре живот правильной формы. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности над поверхностью живота, притуплений в отлогих местах живота нет. Живот мягкий, не вздут, при пальпации умеренно болезненный в гипогастрии. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Перианальная область не изменена. Пальцевое исследование прямой кишки: на 8 см от ануса патологии нет.
1. План обследования
1. Вопрос
К основным методам обследования для постановки диагноза относятся
• 1. УЗИ органов брюшной полости
• 2. определение уровня онкомаркеров РЭА, СА 19.9
• 3. физикальный осмотр с пальцевым исследованием
• 4. позитронно-эмиссионная компьютерная томография ПЭТ-КТ
• 5. R-органов грудной клетки
• 6. ректороманоскопия
Правильные ответы: определение уровня онкомаркеров РЭА, СА 19.9; физикальный осмотр с пальцевым исследованием; ректороманоскопия
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценку нутритивного статуса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
Всем пациентам выполнять ректороманоскопию в качестве скрининга рака прямой кишки с определением локализации опухоли в прямой кишке и измерять расстояние от наружного края анального канала только ригидным ректоскопом для дальнейшего определения оптимальной тактики диагностики и лечения заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. тотальная колоноскопия с биопсией
• 2. УЗИ органов брюшной полости
• 3. позитронно-эмиссионная компьютерная томография ПЭТ-КТ
• 4. определение уровня онкомаркеров РЭА, СА 19.9
Правильный ответ: тотальная колоноскопия с биопсией
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке прямой кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. МРТ малого таза, КТ органов грудной клетки, брюшной полости
• 2. эхо кардиографию (ЭхоКГ), УЗИ забрюшинного пространства
• 3. ирригоскопию, МРТ органов брюшной полости
• 4. электрокардиографию (ЭКГ), рентген органов брюшной полости
Правильный ответ: МРТ малого таза, КТ органов грудной клетки, брюшной полости
Рекомендуется выполнить МРТ малого таза перед планированием химиолучевой терапии и перед хирургическим лечением
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
Рекомендуется до начала лечения выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства либо КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
(2)
Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки либо КТ органов грудной клетки.
(3)
4. Вопрос
МР-картина солидной опухоли серднеампулярного отдела прямой кишки с экстрамуральным ростом и инвазией мезоректальной клетчатки. +
Предполагаемым основным диагнозом является Рак прямой кишки +____________________+ кл. гр. 2
• 1. cT4N1M0 ст. IIIа
• 2. cT3N1M0 ст. IIIа
• 3. cT1N0M0 ст. I
• 4. cT4N0M0 ст. IIB
Правильный ответ: cT4N0M0 ст. IIB
Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальной и лабораторной диагностики.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводится в +__________________+ условиях
• 1. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 2. амбулаторных («дневной стационар»)
• 3. стационарных
• 4. амбулаторных (на дому)
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара.
ПРИКАЗ ОТ 4 АВГУСТА 2023 ГОДА N 414Н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОМ НОВООБРАЗОВАНИИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
(1)
3. Лечение
6. Вопрос
Первым этапом рекомендовано +_________________+ лечение
• 1. лучевое/химиолучевое
• 2. хирургическое
• 3. химиотерапевтическое
• 4. лучевое
Правильный ответ: лучевое/химиолучевое
При локализованном и местнораспространенном раке прямой кишки II–III стадий (Т1-2N1-2M0, T3-4N0-2M0, T2N0M0 при нижнеампулярной локализации опухоли) рекомендуется проведение предоперационной лучевой/химиолучевой терапии и последующего радикального хирургического лечения в объёме тотальной или парциальной мезоректумэктомии
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
Объем второго этапа хирургического лечения включает
• 1. резекцию сигмовидной кишки
• 2. брюшно-промежностную экстирпацию
• 3. переднюю резекцию прямой кишки, превентивную илеостомию
• 4. брюшно-анальную резекцию
Правильный ответ: переднюю резекцию прямой кишки, превентивную илеостомию
Рекомендуется выполнять следующие стандартные объёмы оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки: чрезбрюшная резекция прямой кишки, низкая чрезбрюшная резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки, операция Гартмана, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Мобилизация прямой кишки должна выполняться только острым путём (в том числе с использованием электрохирургических и ультразвуковых инструментов высокой энергии) с соблюдением принципов тотальной или частичной мезоректумэктомии (необходим удаление мезоректума не менее 5 см дистальнее опухоли) с сохранением тазовых вегетативных нервов. Формирование колоректального анастомоза предпочтительно делать с использованием циркулярного сшивающего аппарата, для пересечения кишки – использовать линейно-режущие сшивающие аппараты.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в периоперационном периоде, относятся
• 1. бронхолитики
• 2. ингибиторы протоновой помпы
• 3. антибиотики
• 4. муколитики
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
4. Диагноз
9. Вопрос
Таким образом, пациенту выставлен окончательный диагноз: Рак среднеампулярного отдела прямой кишки +_____________________+. Состояние после неоадъювантного курса конформной лучевой терапии с радиомодификацией капецитабином СОД на ПО 54.6 Гр л/коллектор 46,41 Гр Состояние после оперативного лечения
• 1. pT4N1M0Pn1V1R1 ст. IIIа кл. гр 2
• 2. pT3N0M0 G2,R0, st. IIA
• 3. pT4N0M0Pn1V1R1 ст. IIB кл. гр. 2
• 4. pT3N0M0Pn1V1R1 ст. IIIа кл. гр 2
Правильный ответ: pT4N0M0Pn1V1R1 ст. IIB кл. гр. 2
Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальной и лабораторной диагностики
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
5. Вариатив
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. динамическое наблюдение
• 2. адъювантную химиотерапию
• 3. адъювантную иммунотерапию препаратами рекомбинантных интерферонов
• 4. дистанционную лучевую терапию на зону удаленной опухоли
Правильный ответ: адъювантную химиотерапию
Рекомендовано назначать адъювантную химиотерапию в зависимости от проведения предоперационной химиолучевой терапии. В случаях предоперационного химиолучевого лечения, назначение адъювантной химиотерапии основано на результатах патоморфологического исследования. При ypT3-4N0 или ypТ1-4N+ проводится адъювантная химиотерапия по схеме XELOX или FOLFOX, суммарно до 6 месяцев терапии (включая и длительность предоперационного лечения). При ypT1-2N0 проводится адъювантная химиотерапия фторпиримидинами в монорежиме (в случае отсутствия высокого уровня микросателлитной нестабильности в опухоли). При ypT0N0 адъювантная химиотерапия не проводится. При pT3-4N0 или pT1-3N1-2 в случае, если лучевая терапия не была проведена до операции, адъювантная химиотерапия в таком случае назначается по рекомендациям лечения рака ободочной кишки
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
11. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту показано с периодичностью 1 раз в +_____+ месяцев(а) в первые 2 года
• 1. 10-14
• 2. 3-6
• 3. 6-12
• 4. 7-9
Правильный ответ: 3-6
В первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Колоноскопию рекомендовано выполнять через +______________+ после резекции первичной опухоли
• 1. 1 и 3 года, далее каждые 5 лет
• 2. 6 месяцев и 1 год
• 3. 6 месяцев, далее каждые 4 года
• 4. 2 и 3 года, далее каждые 3 года
Правильный ответ: 1 и 3 года, далее каждые 5 лет
через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет с целью выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки. При выявлении полипов колоноскопия выполняется ежегодно. В случае если до начала лечения колоноскопия не была выполнена по причине стенозирующей опухоли, она производится через 3‑6 месяцев после ее резекции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 166
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больная К. 38 лет обратилась к онкологу в онкологический научный центр
1.2. Жалобы
На уплотнение в левой молочной железе, небольшую болезненность в этой зоне
1.3. Анамнез заболевания
Неделю назад самостоятельно обнаружила новообразование в левой молочной железе. Обратилась к маммологу, выполнено УЗИ молочных желез. С полученными результатами больная направлена к онкологу.
1.4. Анамнез жизни
* Сопутствующая патология: 2014г. секторальная резекция правой молочной железы по поводу фиброаденомы
* Семейный анамнез: у матери рак молочной железы, у тети по материнской линии рак яичников, у отца В-клеточная лимфома.
* Беременности – 0. Менструальная функция сохранена.
* Аллергический анамнез: отрицает
* Профессиональные вредности отсутствуют
* Вредные привычки: отрицает
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС 66 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.
_St.localis_: Молочные железы симметричные, развиты правильно. Кожа, соски и ареолы не изменены. Отделяемого из сосков нет. В верхне-наружном квадранте левой молочной железы пальпируется опухолевый узел, плотной консистенции, без четких границ, безболезненный, размерами 2,0х1,5 см. На коже правой молочной железы по верхнему краю ареолы послеоперационный рубец - чистый, без особенностей. В ткани железы - без явных узловых образований. В левой подмышечной области определяются плотные лимфоузлы до 1,2 см в диаметре. Над-/подключичные лимфоузлы с обеих сторон не пальпируются.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза методы обследования
• 1. ПЭТ-КТ
• 2. кор-биопсия опухоли
• 3. дуктография молочных желез
• 4. МРТ молочных желез
• 5. радиотермометрия молочных желез
• 6. медико-генетическое тестирование
Правильные ответы: кор-биопсия опухоли; МРТ молочных желез; медико-генетическое тестирование
Рекомендуется выполнить трепанобиопсию (кор-биопсию) опухоли (желательно под навигационным контролем) с патоморфологическим исследованием опухолевой ткани и определением рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), HER2 и Ki67 до всех видов лечебных воздействий
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Показания к выполнению МРТ молочных желез:
. молодой возраст,
. наличие мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHECK, NBS1, tP53,
. высокая рентгенологическая плотность молочных желез,
. наличие имплантатов молочных желез при невозможности выполнения качественного маммографического исследования,
. наличие долькового рака in situ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Генетическое тестирование рекомендуется в следующих случаях:
* при отягощенном наследственном анамнезе – наличии РМЖ у 2 и более близких родственников;
* у женщин моложе 50 лет, страдающих РМЖ;
* при первично-множественном РМЖ;
* при тройном негативном фенотипе опухоли;
* при РМЖ у мужчин
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Медико-генетическое тестирование
Выявлена герминальная мутация BRCA-1
3.2. МРТ молочных желез
Левая молочная железа не деформирована. На постконтрастных срезах в верхне-наружном квадранте определяется образование неправильной формы, с тяжистым контуром, неоднородной структуры, "кольцевидным" контрастированием, размером 1,7х1,5 см. По данным DWI- признаки злокачественного процесса, с III-типом динамической кривой – рак.
*Заключение:* BIRADS-5
3.3. Кор-биопсия опухоли
*Гистологическое заключение:* в молочной железе разрастания инвазивного рака неспецифического типа, 2 ст. злокачественности.
*Иммуногистохимическое исследование*: рецепторы эстрогенов=0б, рецепторы прогестерона=0б, HER-2= 0, Ki67=80%
3.4. Дуктография молочных желез
В обеих молочных железах от основания соска до ретромаммарного пространства на расстоянии 11,5 см определяются контрастированные протоки на площади 11,5х5,0 см. Явных признаков внутрипротоковых образований не выявлено
2. Вопрос
Выберите необходимые для оценки распространенности процесса методы обследования
• 1. тонкоигольная аспирационная или кор-биопсия «подозрительных» лимфатических узлов слева под контролем УЗИ
• 2. радиоизотопное исследование костей скелета
• 3. анализ на онкомаркеры СА15-3, СА 125
• 4. биопсия костного мозга
• 5. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
• 6. рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Правильные ответы: тонкоигольная аспирационная или кор-биопсия «подозрительных» лимфатических узлов слева под контролем УЗИ; радиоизотопное исследование костей скелета; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Для правильного стадирования по системе TNM да начала лечения рекомендуется выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию (пункцию) регионарных лимфатических узлов (желательно под навигационным контролем) с цитологическим исследованием материала при наличии данных о возможном их метастатического поражения
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В случае, если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны, рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Тонкоигольная аспирационная или кор-биопсия «подозрительных» лимфатических узлов слева под контролем УЗИ
В левой аскиллярной области л/у с утолщенным корковым слоем 1,7 см - мтс? В левой подключичной области гипоэхогенные л/у 0,6 см - мтс.
Цитологическое исследование пунктата подмышечных и подключичного лимфоузлов слева: в полученном материале код: 8010/3 Рак, БДУ. Метастатический.
5.2. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Печень не увеличена, контур ровный. Структура с умеренными дистрофическими изменениями, в доступных отделах без очаговых образований. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь сокращен, без конкрементов. Поджелудочная железа не увеличена, с дистрофическими изменениями. Панкреатический проток не расширен. Почки обычных размеров, формы и расположения, полости не расширены. В обеих почках определяются единичные микролиты. Надпочечники не визуализируются, в их проекции без дополнительных объемных образований. Селезенка - без особенностей. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены. В подвздошных областях увеличенных и патологически измененных лимфоузлов не выявлено. В малом тазу (ТА) без дополнительных объемных образований. Матка отклонена кпереди, не увеличена, структура миометрия неоднородная, с признаками аденомиоза, без миоматозных узлов. Полость матки не расширена, эндометрий +0,3 см. Придатки без особенностей. Мочевой пузырь сокращен, без экзофитных образований. Свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу не выявлено
5.3. Радиоизотопное исследование костей скелета
На момент исследования явных признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено
5.4. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
В лёгких без явных метастатических изменений. Корни лёгких не расширены. Срединная тень не расширена, ретростернальное пространство свободно. Сердце не увеличено. Выпота в плевральных полостях не выявлено.
*Заключение:* Явных метастатических изменений не выявлено
2. Диагноз
3. Вопрос
Основным клиническим диагнозом с учетом данных комплексного обследования будет рак левой молочной железы стадии
• 1. cT1сN3сM0 III c ст. BRCA2-ассоциированный
• 2. cT1сN2аM0 IIIа ст
• 3. cT4dN2вM0 III б ст. BRCA1-ассоциированный
• 4. сT1сN3аM0 III c ст. BRCA1-ассоциированный
Правильный ответ: сT1сN3аM0 III c ст. BRCA1-ассоциированный
Диагноз поставлен на основании клинико-рентгенологических данных. Морфологически верифицирован. Выявлена мутация BRCA1. Согласно классификации по системе TNM (7 издание, 2010 Клиническое стадирование осуществляют на основании результатов проведенного клинического обследования): Т1с – опухоль от 1 см до 2 см в наибольшем измерении; N3а – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения; М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
7. Диагноз
Рак левой молочной железы стадии сT1сN3аM0 III c ст. BRCA1-ассоциированный
4. Вопрос
Молекулярно-биологическим подтипом опухоли является
• 1. люминальный А
• 2. HER2 положительный (не люминальный)
• 3. тройной негативный
• 4. люминальный В HER-2 негативный
Правильный ответ: тройной негативный
Тройной негативный подтип предполагает наличие следующих факторов:
* рецепторы эстрогенов отрицательные
* рецепторы прогестерона отрицательные
* HER2 негативный
* Ki67 любой
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
С учетом стадии заболевания и биологического подтипа опухоли на первом этапе комплексного лечения следует рекомендовать
• 1. гормонотерапию
• 2. лучевую терапию
• 3. полихимиотерапию
• 4. хирургическое лечение
Правильный ответ: полихимиотерапию
РМЖ стадий IIIA (кромеT3N1M0), IIIB и IIIC, в т.ч. инфильтративно-отечная форма, является первично неоперабельным и требует лекарственной терапии в качестве первого этапа лечения. Локальное лечение (хирургическое, лучевое) на первом этапе не показано.
Неоадъювантная лекарственная терапия даже первично операбельного рака молочной железы рекомендована при тройном негативной фенотипе или положительном HER2 статусе
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
6. Вопрос
Оптимальным режимом неоадъювантной химиотерапии в данном случае следует считать
• 1. 4 курса по схеме АС →4 курса доцетаксел+трастузумаб
• 2. 6 курсов в режиме XELOX
• 3. 6 курсов по схеме АС →6 курсов доцетаксел+карбоплатин AUC-6
• 4. 4 курса по схеме АС →4 курса доцетаксел+карбоплатин AUC-6
Правильный ответ: 4 курса по схеме АС →4 курса доцетаксел+карбоплатин AUC-6
При тройном негативном фенотипе рекомендуемые режимы неоадъювантной лекарственной терапии - АС 1 раз в 3 нед., 4 цикла → доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день + карбоплатин AUC-6 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 4 цикла либо АС 1 раз в 3 нед., 4 цикла → паклитаксел 60 мг/м2 в/в еженедельно + карбоплатин AUC-2 в/в еженедельно, 12 введений либо АС 1 раз в 3 нед., 4 цикла → паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день + карбоплатин AUC-6 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 4 цикла
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
7. Вопрос
После проведенного лекарственного лечения выполнено контрольное исследование. Маммография+ УЗИ молочных желез и регионарных лимфоузлов: В верхне-наружном квадранте (средний отдел) левой молочной железы определяется тяжистая перестройка ткани железы с металлической меткой на её фоне. Отдельные узловые образования в ткани молочных желёз не определяются. При УЗИ в этой зоне определяется только перестройка структуры. В настоящий момент патологически изменённые л/у не визуализируются. +
*Заключение:* BI-RADS 6. Эффективность лечебного воздействия можно оценить как +_________+ опухоли
• 1. полную регрессию
• 2. прогрессирование
• 3. частичную регрессию
• 4. стабилизацию
Правильный ответ: полную регрессию
По данным проведенных инструментальных исследований признаки опухолевого образования не определяются после проведенного лечения, что соответствует полной регрессии опухоли.
Методические рекомендации по применению критериев ответа солидных опухолей на химиотерапевтическое лечение (RECIST 1.1), 2018г. Раздел: «Оценка целевых образований»
8. Вопрос
На II этапе лечения больной показано
• 1. продолжить химиотерапию по указанной схеме
• 2. проведение лучевой терапии по радикальной программе
• 3. динамическое наблюдение
• 4. хирургическое лечение
Правильный ответ: хирургическое лечение
С учетом неблагоприятных факторов прогноза (молодой возраст, местнораспространенный характер опухоли, тройной негативный иммуногистотип, мутацию BRCA-1) больной показано хирургическое лечение после проведения неоадъювантной лекарственной терапии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
9. Вопрос
Оптимальным объемом хирургического этапа следует считать
• 1. секторальную резекцию левой молочной железы + биопсию сигнального лимфоузла
• 2. радикальную резекцию левой молочной железы, в том числе в онкопластическом варианте + двустороннюю аднексэктомию
• 3. профилактическую мастэктомию с обеих сторон +/- одномоментная реконструкция
• 4. радикальную мастэктомию слева + профилактическую мастэктомию справа +/- одномоментная реконструкция
Правильный ответ: радикальную мастэктомию слева + профилактическую мастэктомию справа +/- одномоментная реконструкция
В группе больных, носителей BRCA1-мутации, при манифестации первичного РМЖ в возрасте до 40 лет риск развития двустороннего поражения составляет 62,9%. Объем операции (риск-редуцирующие мастэктомия и овариэктомия, а также варианты реконструкции) согласуется с желанием пациентки.
Рекомендации National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2018. NCCN guidelines for detection, prevention, & risk reduction. Genetic/familial high-risk assessment: breast and ovarian
10. Вопрос
Получен результат гистологического исследования операционного материала: +
*Левая молочная железа*: В области металлической метки выявляется зона опухолевого ложа представленное разрастаниями фиброэластической ткани с ангиоматозом, очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией с примесью сидерофагов, ксантомных и гигантских многоядерных клеток. Клеток резидуальной опухоли не отмечено, что следует расценивать как терапевтически индуцированные изменения V степени (по Miller-Payne.). В регионарной клетчатке выявлено 10 лимфатических узлов без признаков метастатического поражения. Сосок, ареола и ткани подсосковой области грудной железы без признаков неопластического роста.
Residual Cancer Burden 0, Residual Cancer Burden Class - pCR. +
*Правая молочная железа*: Сосок, ареола и ткани подсосковой области грудной железы без признаков неопластического роста. Ткань молочной железы со склеротическими изменениями, атрофическими изменениями эпителия протоков и долек микрокальцинатами. Признаков неопластического роста не отмечено. *В адъювантном режиме больной рекомендуется*
• 1. только динамическое наблюдение
• 2. лучевая терапия на мягкие ткани передней грудной стенки слева и на все зоны лимфооттока слева РОД 2Гр, СОД 50Гр
• 3. химиотерапия трастузумабом в течение года
• 4. гормонотерапия тамоксифеном + агонистами гонадотропин-рилизиг-гормонов в течение 5 лет
Правильный ответ: лучевая терапия на мягкие ткани передней грудной стенки слева и на все зоны лимфооттока слева РОД 2Гр, СОД 50Гр
Рекомендуется ЛТ после радикальной мастэктомии или органосохраняющих операций у больных местно-распространёнными формами РМЖ проводить вне зависимости от степени лечебного патоморфоза опухоли после неоадъювантной лекарственной терапии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
В случае выявления мутаций генов ВRCA 1/2 рекомендовано: динамическое наблюдение маммологом, гинекологом, УЗИ органов малого таза, анализы крови на онкомаркеры (СА15-3, СА 125, НЕ-4) и
• 1. маммография с томосинтезом
• 2. УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
• 3. ПЭТ-КТ
• 4. маммография и/или МРТ молочных желез
Правильный ответ: маммография и/или МРТ молочных желез
В качестве активного наблюдения носительнице BRCA-мутации рекомендовано:
. Консультация маммолога и гинеколога 1 раз в 6 месяцев, начиная с 18 лет.
. МРТ молочных желез 1 раз в год, начиная с 25 лет.
. Маммография 1 раз в год, начиная с 30 лет.
. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза 1 раз в 6 месяцев, начиная с 25 лет.
. Определение опухолевых маркеров СА 125, НЕ-4 1 раз в 6 месяцев, начиная с 30 лет.
Клинические рекомендации «Профилактика рака молочной железы и рака яичников у носителей мутаций генов BRCA1/BRCA2» 2017г.
Раздел: Критерии отбора пациентов для генетического тестирования
12. Вопрос
В случае отказа от риск-редуцирующей мастэктомии пациентке, носителю мутации генов BRCA1/2, может быть предложена химиопрофилактика
• 1. комбинированными эстроген-гестагенными препаратами
• 2. ингибиторами ароматазы
• 3. селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов
• 4. аналогами гонадотропин-рилизиг-гормонов
Правильный ответ: селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов
Риск-редуцирующая лекарственная терапия (селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, индол-3-карбинол) рекомендуется при отсутствии факторов повышенного риска или отказе от риск-редуцирующей мастэктомии.
Клинические рекомендации «Профилактика рака молочной железы и рака яичников у носителей мутаций генов BRCA1/BRCA2» 2017г.
Приложение 5
Онкология - кейс 167
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 53 лет направлен районным онкологом в МНИОИ им. П.А. Герцена
1.2. Жалобы
Боли в эпигастральной области натощак, отрыжку, потерю веса на 3 кг за последний месяц
1.3. Анамнез заболевания
В 20 лет был установлен диагноз гастрита. Не обследовался, лечения не получал. В течение последних 3 лет отмечал появление болей в эпигастрии весной. Около 2 месяцев назад боли в эпигастрии натощак стали носить постоянный характер, пациент отметил присоединение отрыжки, постепенную потерю веса, по поводу чего обратился к участковому терапевту. После осмотра была назначена ЭГДС, выявлено образование в желудке. Направлен к районному онкологу, после осмотра районным онкологом направлен в МНИОИ им. П.А. Герцена
1.4. Анамнез жизни
* В анамнезе гастрит в течение 30 лет.
* Алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей не имеет
* Аллергические реакции отсутствуют
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 82 кг, рост 173 см. Температура тела 36,6° С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее не пальпируются.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин.SpO2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 76 уд в мин, АД 140/85 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации болезненный в эпигастральной области. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
К основным методам обследования для постановки диагноза относятся
• 1. УЗИ подмышечных, паховых лимфоузлов
• 2. рентгенография органов грудной клетки
• 3. колоноскопия
• 4. КТ органов брюшной полости
• 5. эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Правильные ответы: КТ органов брюшной полости; эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Рекомендуется выполнять КТ органов брюшной полости – основной метод уточняющей диагностики, который позволяет с высокой достоверностью выявлять отдаленные метастазы
Клинические рекомендации "Рак желудка", Ассоциация онкологов России, 2018г. +
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика. (стр.10).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
При первом обращении пациента с жалобами необходимо направить его на эндоскопическое исследование желудка, пищевода и 12-перстной кишки.
Клинические рекомендации "Рак желудка", Ассоциация онкологов России, 2018г. +
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика. (стр.10).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Отмечается деформация малой кривизны тела желудка, здесь же в верхней трети язва размером 1х1,5 см. Дно ее покрыто налетом, края неровные, резко гиперемированы, слизистая оболочка вокруг отечная. Произведена биопсия
3.2. КТ органов брюшной полости
Печень не увеличена, в обеих долях -- множественные гиподенсные образования, максимальные размеры: в левой доле -- в S2 15 х 14 мм, в правой доле -- на границе S 5/6 самое крупное 45 х 32 х 41 мм с деформацией контуров печени. В малом сальнике визуализируются лимфоузлы до 12 х 17 мм.
3.4. УЗИ подмышечных, паховых лимфоузлов
При УЗИ в осмотренных зонах увеличенных лимфоузлов не выявлено.
3.5. Рентгенография органов грудной клетки
При рентгенографии органов грудной стенки тень средостения не смещена, не расширена, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
2. Вопрос
Наиболее информативным методом подтверждения диагноза является
• 1. исследование уровня ЛДГ в периферической крови
• 2. исследование общего анализа крови на гемоглобин
• 3. мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 4. биопсия с гистологическим исследованием
Правильный ответ: биопсия с гистологическим исследованием
Для подтверждения диагноза необходимо гистологическое исследование биопсийного материала. Комментарий: при подтверждении рака желудка и рака желудочно-пищеводного перехода необходимо дополнительное ИГХ-исследование на HER-2 neu, если заподозрены или выявлены отдаленные метастазы.
Клинические рекомендации "Рак желудка", Ассоциация онкологов России, 2018г. +
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. (стр.10).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
(2)
5. Результат обследования
5.1. Биопсия с гистологическим исследованием
Гистологическое заключение: В биопсийном материале – аденокарцинома кишечного типа G2. Экспрессии HER2 не выявлено
2. Диагноз
3. Вопрос
К наиболее вероятному диагнозу относится
• 1. Язва желудка с кишечной метаплазией
• 2. Рак желудка IV стадия сT1N1M1
• 3. Гастроинтестинальная стромальная опухоль
• 4. Атрофический гастрит
Правильный ответ: Рак желудка IV стадия сT1N1M1
По данным ЭГДС и КТ органов брюшной полости выявлена опухоль кардиального отдела желудка с поражением регионарных лимфоузлов и печени.
По данным гистологического заключения: подтверждена аденокарцинома кишечного типа, HER2-негативная
Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при биопсии.
Клинические рекомендации "Рак желудка", Ассоциация онкологов России, 2018г. +
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.5 Классификация (стр.9).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
7. Диагноз
Рак желудка IV стадия сT1N1M1
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. биопсию образований печени
• 2. биохимический анализ крови
• 3. УЗИ малого таза
• 4. общий анализ крови
Правильный ответ: биопсию образований печени
Необходимый минимум обследования для постановки диагноза, определения клинической стадии и выработки лечебного плана должен включать в себя гистологическое, цитологическое исследование биопсийного материла
Биопсия образований печени под контролем УЗИ/КТ выполняется при подозрении на отдаленные метастазы и относится к дополнительным методам обследования
Клинические рекомендации "Рак желудка", Ассоциация онкологов России, 2018г.
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. (стр.10).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
9. Результаты обследования
9.1. Биопсия образований печени
По данным гистологического исследования биопсийного материала из очага в печени выявлен метастаз аденокарциномы.
3. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшее лечение пациента должно проводиться в условиях
• 1. амбулаторных (на дому)
• 2. «дневного стационара»
• 3. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 4. стационарных
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано проведение химиотерапии с использованием инфузионного режима введения цитостатика, которое выполняется в условиях стационара
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. № 604н “Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при раке желудка, генерализация и рецидив заболевания
6. Вопрос
Пациенту показано +________________+ лечение
• 1. химиотерапевтическое
• 2. химиолучевое
• 3. хирургическое
• 4. лучевое
Правильный ответ: химиотерапевтическое
Учитывая отсутствие осложнений со стороны первичной опухоли (распад, кровотечение), наличие отдаленных метастазов, показано проведение химиотерапевтического лечения.
Клинические рекомендации "Рак желудка", Ассоциация онкологов России, 2018г. +
Глава 3. Лечение. Раздел 3.4 лечение местно-распространенной нерезектабельной и диссеминированной аденокарциономы желудка и пищеводно-желудочного соустья (стр.15-16).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано проведение лекарственной терапии в режиме
• 1. монотерапии паклитакселом
• 2. АС (доксорубицин, циклофосфан)
• 3. капецитабин, трастузумаб
• 4. FLOT (5-ФУ, лейковорин, оксалиплатин, доцетаксел)
Правильный ответ: FLOT (5-ФУ, лейковорин, оксалиплатин, доцетаксел)
В качестве стандарта химиотерапии распространенного рака желудка в первой линии рекомендован широкий спектр комбинированных режимов. Выбор конкретной комбинации зависит от состояния пациента, характера и тяжести сопутствующих заболеваний. При отсутствии сопутствующих заболеваний, нарушения функции внутренних органов и молодом возрасте пациентам могут быть предложены трехкомпонентные режимы.
Клинические рекомендации "Рак желудка", Ассоциация онкологов России, 2018г. +
Глава 3. Лечение. Раздел 3.4 лечение местно-распространенной нерезектабельной и диссеминированной аденокарциономы желудка и пищеводно-желудочного соустья (стр.15-16).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым при проведении режима FLOT относятся
• 1. ингибиторы протоновой помпы
• 2. гепатопротекторы
• 3. дексаметазон
• 4. антибиотики
Правильный ответ: дексаметазон
Для предупреждения реакций повышенной чувствительности, а также с целью уменьшения задержки жидкости, всем пациентам (за исключением пациентов с раком предстательной железы) до введения доцетаксела при отсутствии противопоказаний проводится премедикация глюкокортикостероидами (ГКС), например, дексаметазоном внутрь в дозе 16 мг/сутки (по 8 мг 2 раза в день) в течение 3-х дней, начиная за один день до введения доцетаксела.
Доцетаксел - официальная инструкция по применению. Способ применения и дозы.
9. Вопрос
В межкурсовом периоде пациенту необходимо контролировать
• 1. коагулограмму
• 2. общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы
• 3. общий анализ мочи
• 4. ЭКГ
Правильный ответ: общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы
При использовании доцетаксела одним из нежелательных явлений является гематологическая токсичность. Со стороны крови и лимфатической системы очень часто: обратимая нейтропения в среднем через 7 дней (у пациентов, получавших ранее химиотерапию, этот период может быть короче), средняя продолжительность выраженной нейтропении (менее 500 клеток/мкл) - 7 дней; фебрильная нейтропения, анемия, тромбоцитопения, инфекции; часто: тяжелые инфекции, сочетающиеся со снижением количества нейтрофилов в периферической крови менее 500/мкл; тяжелые инфекции, включая сепсис и пневмонию в т.ч. с летальным исходом; тромбоцитопения менее 100000/мкл, кровотечения, сочетающиеся с тромбоцитопенией менее 50000/мкл и анемией (концентрация гемоглобина менее 11 г/дл), в т.ч. тяжелой (концентрация гемоглобина менее 8 г/дл); нечасто: тяжелая тромбоцитопения; частота неизвестна: угнетение костномозгового кроветворения и другие гематологические побочные реакции; развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), часто в сочетании с сепсисом и мультиорганной недостаточностью.
Доцетаксел - официальная инструкция по применению. Побочное действие.
10. Вопрос
Оптимальная длительность 1 линии терапии при раке желудка составляет
• 1. один год
• 2. 3 месяца
• 3. 9 месяцев
• 4. 18 недель
Правильный ответ: 18 недель
Рекомендуется проведение цикловой химиотерапии 1 линии на протяжении 18 недель с последующим динамическим наблюдением до прогрессирования болезни
Клинические рекомендации "Рак желудка", Ассоциация онкологов России, 2018г. +
Глава 3. Лечение. Раздел 3.4 лечение местно-распространенной нерезектабельной и диссеминированной аденокарциономы желудка и пищеводно-желудочного соустья (стр.15-16).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Целесообразно исследовать до начала химиотерапии и при последующем наблюдении в случае их исходного повышения опухолевые маркеры
• 1. S 100, СА 125
• 2. NSE, хромогранин А
• 3. РЭА, СА 72-4, СА 19-9
• 4. ПСА, АФП
Правильный ответ: РЭА, СА 72-4, СА 19-9
Необходимый минимум обследования для постановки диагноза, определения клинической стадии и выработки лечебного плана должен включать в себя онкомаркеры РЭА, СА 72-4, Са 19.9
Клинические рекомендации "Рак желудка", Ассоциация онкологов России, 2018г. +
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика (стр.10)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
12. Вопрос
При неудаленной первичной опухоли при отсутствии эффекта от проводимой лекарственной терапии характерны осложнения
• 1. затруднение глотания, осиплость голоса
• 2. запоры, задержка мочи
• 3. желтуха, диарея
• 4. кровотечения, стеноз
Правильный ответ: кровотечения, стеноз
При распаде опухоли могут наблюдаться кровотечения. При росте опухоли и сдавлении выходного отдела может наблюдаться опухолевый стеноз
Клинические рекомендации "Рак желудка", Ассоциация онкологов России, 2018г. +
Глава 3. Лечение. Раздел 3.5 Симптоматическая терапия (стр.18)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
Онкология - кейс 168
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 26 лет, не рожавшая, но планирующая в будущем реализовать свою детородную функцию, направлена районным онкологом в МРНЦ им А.Ф. Цыба.
1.2. Жалобы
На контактные кровянистые выделения из половых путей в межменструальный период, тянущие боли в нижних отделах живота.
1.3. Анамнез заболевания
На протяжении 2-х месяцев пациентку беспокоили кровянистые выделения из половых путей. Обратилась к гинекологу по месту жительства, осмотрена. Направлена к районному онкологу. После осмотра районным онкологом направлен в МРНЦ им А.Ф. Цыба.
1.4. Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. По профессии – педагог.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 56 кг, рост 165 см. Температура тела 36,6 С;
* кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски;
* периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, не увеличены, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные;
* дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над - и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 15 в минуту;
* при пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 15 уд в мин. Ро2 99%;
* гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 70 уд в мин, АД 120/85 мм.рт.ст;
* живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
Обследование пациентки следует начинать с
• 1. ректального исследования с целью выявления объемных образований сдавливающих прямую кишку извне
• 2. цитологического исследования с целью верификации диагноза
• 3. физикального (в т.ч.гинекологического) осмотра
• 4. лабораторного исследования крови на онкомаркеры (Са-125, НЕ4, РЭА, SCC)
Правильный ответ: физикального (в т.ч.гинекологического) осмотра
При гинекологическом исследовании визуально осматривается слизистая шейки матки и влагалища с цель выявления возможного перехода опухоли на слизистую влагалища или метастазов в стенке влагалища. При бимануальном гинекологическом исследовании оценивается состояние параметриев. При физикальном исследовании обязательно пальпируются паховые, надключичные и подключичные лимфатические узлы с целью выявления возможного их увеличения.
Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования и выбора тактики лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. аспирационная биопсия эндометрия с целю получения материала для гистологического, а при необходимости - иммуногистохимического исследования
• 2. мазок-отпечаток с поверхности опухоли шейки матки для цитологического, а при необходимости иммуноцитохимического исследования
• 3. многофокусная биопсия шейки матки, выскабливание цервикального канала, при необходимости – конизация шейки матки
• 4. офисная гистероскопия с целью визуальной оценки слизистой цервикального канала и полости матки
Правильный ответ: многофокусная биопсия шейки матки, выскабливание цервикального канала, при необходимости – конизация шейки матки
Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов гистологического исследования. Цитологической верификации недостаточно для установления диагноза РШМ.
Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования и выбора тактики лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
3. Вопрос
Инструментальным методом обследования, наиболее точно позволяющим судить о распространенности первичной опухоли, является
• 1. позитронно-эмиссионная томография
• 2. СКТ органов малого таза
• 3. ультразвуковое исследование органов малого таза
• 4. МРТ органов малого таза
Правильный ответ: МРТ органов малого таза
МРТ органов малого таза информативен при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97%
Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования и выбора тактики лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
2. Диагноз
4. Вопрос
Предполагаемым основным диагнозом является
• 1. Тяжелая дисплазия шейки матки (CIN III)
• 2. Рак тела матки сT2bN0M0
• 3. Эктропион/эрозия шейки матки
• 4. Рак шейки матки cT1а2N0M0
Правильный ответ: Рак шейки матки cT1а2N0M0
По данным бимануального гинекологического осмотра, МРТ органов малого таза и гистологического заключения выставлен следующий клинический диагноз: Рак шейки матки сT1а2N0M0.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
3. План обследования
5. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. УЗИ регионарных лимфатических узлов, ПЭТ-КТ или КТ органов грудной клетки, брюшной полости, МРТ головного мозга
• 2. МРТ головного мозга, сцинтиграфию костей скелета, электрокардиограмму в 12-ти отведениях, эхокардиографию
• 3. УЗИ регионарных лимфатических узлов, маммографию, эхокардиографию, анализ крови на мутации в генах _BRCA-1, BRCA-2, CHEK_
• 4. биохимический анализ крови, клинический анализ крови, клинический анализ мочи, коагулограмму
Правильный ответ: УЗИ регионарных лимфатических узлов, ПЭТ-КТ или КТ органов грудной клетки, брюшной полости, МРТ головного мозга
Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования и выбора тактики лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
4. Лечение
6. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводиться в условиях
• 1. стационара
• 2. отделения интенсивной терапии
• 3. «дневного стационара»
• 4. амбулаторного наблюдения на дому
Правильный ответ: стационара
Пациентке показано хирургическое лечение, которое выполняется в условиях стационара.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
Пациентке следует назначить
• 1. органосохранное хирургическое лечение
• 2. химиолучевую терапия (дистанционная лучевая терапия + брахитерапия)
• 3. предоперационный курс лучевой терапии и последующее хирургическое лечение
• 4. химиотерапию по схеме паклитаксел 175 мг/м2 + карбоплатин AUC 5 каждые 3 недели
Правильный ответ: органосохранное хирургическое лечение
У больных РШМ IA2 стадии (инвазия > 3 мм и ≤ 5 мм и ≤7 мм в горизонтальном распространении) рекомендованным стандартом является выполнение модифицированной расширенной экстирпации матки (II тип). При необходимости сохранить детородную функцию у больной РШМ IA2 стадии возможно выполнить широкую конизацию шейки матки с экстраперитонеальной, или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией, либо расширенную трахелэктомию (тип II)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
8. Вопрос
Пациентке показано хирургическое лечение в объеме
• 1. конизации шейки матки с выскабливанием оставшейся части цервикального канала + лапароскопической транспозиция яичников с последующим послеоперационным курсом сочетанной лучевой терапии (ДЛТ + эндовагинальная брахитерапия)
• 2. широкой конизации шейки матки с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией, либо расширенной трахелэктомии (тип II)
• 3. экстрафасциальной экстирпации матки (I тип) с последующими курсами полихимиотерапии по схеме паклитаксел 175 мг/м2 + карбоплатин AUC 5 каждые 3 недели до 6-ти курсов
• 4. высокой ампутации шейки матки с выскабливанием оставшейся части цервикального канала с послеоперационным курсом сочетанной лучевой терапии (ДЛТ + эндовагинальная брахитерапия)
Правильный ответ: широкой конизации шейки матки с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией, либо расширенной трахелэктомии (тип II)
У больных РШМ IA2 стадии (инвазия > 3 мм и ≤ 5 мм и ≤7 мм в горизонтальном распространении) рекомендованным стандартом является выполнение модифицированной расширенной экстирпации матки (II тип). При необходимости сохранить детородную функцию у больной РШМ IA2 стадии возможно выполнить широкую конизацию шейки матки с экстраперитонеальной, или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией, либо расширенную трахелэктомию (тип II).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
9. Вопрос
Профилактика тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде должна проводиться +_____+ дня/дней
• 1. 3
• 2. 5
• 3. 2
• 4. 7
Правильный ответ: 7
После лапаротомии, лапароскопии, торакотомии или торакоскопии продолжительностью более 30 минут длительность профилактики тромботических осложнений должна быть не менее 7–10 дней
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
10. Вопрос
Пациентке после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. хирургическое лечение
• 2. регионарную химиотерапию препаратами платины
• 3. курсы фотодинамической терапии
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:
* физикальное обследование, в том числе гинекологический осмотр, каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем – ежегодно;
* цитологическое исследование мазков со слизистой оболочки культи влагалища каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем – ежегодно. В случае подозрения на рецидив рекомендована биопсия с гистологическим исследованием;
* УЗИ органов брюшной полости, малого таза (комплексное) и забрюшинного пространства, определение уровня SCC при плоскоклеточном раке каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем – ежегодно;
* рентгенография органов грудной клетки ежегодно или КТ органов грудной полости без контрастирования или с в/венным контрастированием (по показаниям);
* КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием, КТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием и МРТ органов малого таза с в/в контрастированием; при наличии противопоказаний к КТ – выполняется МРТ органов брюшной полости, и забрюшинного пространства, почек и верхних мочевыводящих путей с в/венным контрастированием, а при наличии противопоказаний к МРТ выполняется КТ органов малого таза с внутривенным контрастированием, при подозрении на отдаленное метастазирование выполняется ПЭТ-КТ с туморотропным РФП (всего тела) – по показаниям [12, 100].
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
5. Вариатив
11. Вопрос
К основному фактору риска развития рака шейки матки относят вирус
• 1. Эбола
• 2. Эпштейн-Бара
• 3. простого герпеса
• 4. папилломы человека
Правильный ответ: папилломы человека
РШМ имеет спорадический характер. Развитие этого заболевания не связано с наличием известных наследственных синдромов. Причиной развития РШМ является ВПЧ. Онкогенные подтипы ВПЧ 16/18 обнаруживаются у большинства больных РШМ. В странах с высоким уровнем заболеваемости РШМ, персистирующий ВПЧ встречается у 10-20% женщин, в то время как в странах с низким уровнем заболеваемости – только у 5-10%
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациентке показано с периодичностью 1 раз в +______________+, затем +_______________+, затем ежегодно
• 1. 3 месяца в течение года, каждые 6 мес. в течение 2 лет
• 2. 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4- го года наблюдения
• 3. месяц в течение года, каждые 6 мес. в течение 3 лет
• 4. 6 месяцев в течение 3 лет, каждые 4 месяца в течении 2-х лет
Правильный ответ: 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4- го года наблюдения
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:
* физикальное обследование, в том числе гинекологический осмотр, каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем – ежегодно;
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 169
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 75 лет обратилась к врачу колопроктологу.
1.2. Жалобы
На выделение крови и слизи со стулом, запоры, периодические боли в полости таза.
1.3. Анамнез заболевания
Настоящие жалобы предъявляет в течение 1 года.
1.4. Анамнез жизни
Пациентка не работает, в анамнезе: ОРВИ, детские инфекции, операций не было.
Аллергоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 77 кг, рост 163 см. Температура тела 36,6°С.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 19 в минуту.
При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Сравнительная перкуссия легких: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация: над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 19 уд в мин.
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 64 уд в мин, АД 130/80 мм.рт.ст.
Живот несколько вздут, не напряжен, безболезненный, патологические образования через брюшную стенку не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
В качестве основного метода обследования у пациентки на первичном приеме проктолога показано проведение
• 1. УЗИ брюшной полости и малого таза
• 2. пальпации органов брюшной полости
• 3. рентгенографии органов грудной клетки
• 4. пальцевого ректального исследования
Правильный ответ: пальцевого ректального исследования
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценка нутритивного статуса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Учитывая жалобы, после осмотра проктолога пациентке необходимо рекомендовать проведение
• 1. тотальной колоноскопии с биопсией
• 2. УЗИ ректальным датчиком
• 3. компьютерной томографии органов малого таза
• 4. эзофагогастродуоденоскопии
Правильный ответ: тотальной колоноскопии с биопсией
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке ободочной кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
3. Вопрос
При колоноскопии у пациентки выявлена опухоль верхнеампулярного отдела прямой кишки. С целью определения распространенности опухоли пациентке необходимо рекомендовать проведение
• 1. компьютерной томографии органов малого таза
• 2. МРТ малого таза
• 3. УЗИ малого таза
• 4. ирригоскопии
Правильный ответ: МРТ малого таза
Рекомендуется выполнить МРТ малого таза перед планированием химиолучевой терапии и перед хирургическим лечением. МРТ малого таза позволяет определить локализацию, протяженность, глубину инвазии опухоли, оценить состояние регионарных лимфатических узлов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
4. Вопрос
По результатам колоноскопии, МРТ малого таза и гистологического исследования опухоли (биопсия), у пациента выявлена аденокарцинома прямой кишки. С целью уточнения основного диагноза больной необходимо дополнительно назначить
• 1. компьютерную томографию (КТ) грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием
• 2. ультразвуковое исследование (УЗИ) малого таза
• 3. компьютерную томографию (КТ) органов малого таза с внутривенным контрастированием
• 4. эзофагогастродуоденоскопию
Правильный ответ: компьютерную томографию (КТ) грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием
КТ органов брюшной полости и грудной клетки является стандартом уточняющей диагностики при раке прямой кишки в большинстве развитых стран.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
2. Диагноз
5. Вопрос
Пациентке можно установить предварительный диагноз по классификации TNM (8 издание) – Рак прямой кишки
• 1. cT4N1M1, IIIa стадия
• 2. cT4N1M0, III стадия
• 3. cT3N1bM1, IV стадия
• 4. cT3N0M1, II стадия
Правильный ответ: cT3N1bM1, IV стадия
Учитывая локализацию опухоли, наличие глубокой инвазии опухоли в клетчатку, наличием 2 пораженных лимфоузлов в мезоректальной клетчатке и наличие метастазов в печени, пациентке можно установить предварительный диагноз - рак прямой кишки cT3N1bM1, IV стадия
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
3. Лечение
6. Вопрос
Учитывая симптомный характер опухоли (наличие признаков нарушения кишечной проходимости), а также наличие отдаленного метастаза, в качестве основного метода радикального лечения пациентки рекомендуется рассматривать
• 1. химиотерапию
• 2. химиолучевую терапию
• 3. хирургическое вмешательство
• 4. симптоматическую терапию
Правильный ответ: хирургическое вмешательство
При генерализованном раке прямой кишки с резектабельными/потенциально резектабельными синхронными метастазами в печень или лёгкие (М1а) рекомендуется выполнять хирургическое вмешательство в объеме R0.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
Учитывая локализацию первичной опухоли пациентке, рекомендуется выполнение оперативного вмешательства в объеме
• 1. брюшно-промежностной экстирпации
• 2. брюшно-анальной резекции
• 3. трансанальной эндомикрохирургии
• 4. чрезбрюшинной резекции прямой кишки
Правильный ответ: чрезбрюшинной резекции прямой кишки
Рекомендуется выполнять следующие стандартные объёмы оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки: чрезбрюшная резекция прямой кишки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
Пациентке можно установить стадию заболевания по классификации TNM (8 издание)
• 1. pT3N1M1, IV стадия
• 2. pT3N1bM0, I стадия
• 3. pT4N1сM1, IIb стадия
• 4. pT3N2aM0, IIIa стадия
Правильный ответ: pT3N1M1, IV стадия
Окончательное стадирование проводится по результатам гистологического исследования после удаления опухоли
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
9. Вопрос
Учитывая окончательный диагноз - Рак прямой кишки, pT3N1M1, IV стадия, R0, метастаз в печень, пациентке необходимо рекомендовать проведение
• 1. химиолучевой терапии
• 2. динамического наблюдения
• 3. адъювантной химиотерапии
• 4. повторного оперативного вмешательства
Правильный ответ: адъювантной химиотерапии
При pT3-4N0или pT1-3N1-2в случае, если лучевая терапия не была проведена до операции, адъювантная химиотерапия в таком случая назначается по рекомендациям лечения рака ободочной кишки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
10. Вопрос
Общая продолжительность проведения адъювантной химиотерапии у данной пациентки составит
• 1. 28 дней
• 2. 6 месяцев
• 3. 3 месяца
• 4. 1 год
Правильный ответ: 6 месяцев
Общая продолжительность адъювантной химиотерапии составляет 6 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Пациентке после выписки из стационара следует рекомендовать осмотр проктолога в первый год после операции каждые +_____+ месяца/месяцев
• 1. 3-6
• 2. 2-4
• 3. 10
• 4. 4-8
Правильный ответ: 3-6
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Пациентке после выписки из стационара контрольный осмотр проктолога следует начать с
• 1. проктографии
• 2. колоноскопии
• 3. пальцевого исследования прямой кишки
• 4. УЗИ ректальным датчиком
Правильный ответ: пальцевого исследования прямой кишки
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака прямой кишки:
* анамнез и физикальное обследование (пальцевое исследование прямой кишки).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 170
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 68 лет обратилась к онкологу в онкологический научный центр.
1.2. Жалобы
На боли в области левого бедра.
1.3. Анамнез заболевания
6 лет назад получила комбинированное лечение по поводу pT1cN1(1/19)M0 правой молочной железы: хирургическое лечение - квадрантэктомия с удалением подмышечных л/узлов. Стадия: pT1cN1(1/19)M0. ЭР 5 баллов, ПР 5 баллов, Ki67=3%, HER-2 «1+».
Адъювантная терапия: CMFx6 курсов, адъювантная лучевая терапия на оставшуюся часть правой молочной железы, гормонотерапия тамоксифеном 5 лет в стандартной дозе.
Около полугода назад появились боли в области левого бедра. Обратилась к неврологу, был назначен и проведен курс противовоспалительной терапии, практически без эффекта. После чего некоторое время пациентка не получала никакого лечения (заболел муж, было «некогда»). Последние 10 дней боль усилилась, пациентка обратилась к онкологу.
1.4. Анамнез жизни
Сопутствующая патология: Артериальная гипертония, 2 степени, 2 стадии. Риск 2. (получает β-блокаторы). +
Отсутствие семейного опухолевого анамнеза. +
Менопауза 18 лет. +
Аллергический анамнез: отрицает. +
Профессиональные вредности отсутствуют. +
Вредные привычки: отрицает. +
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 70 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.
_St.localis:_ Рубец после радикальной резекции справа в удовлетворительном состоянии (при пальпации), без признаков рецидива заболевания. Отмечается незначительная постлучевая (?) деформация. В ткани обеих молочных желез узловые образования не определяются. Регионарные лимфатические узлы с обеих сторон не определяются.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза методами обследования являются
• 1. компьютерная томография костей таза, проксимальных отделов бедренных костей
• 2. УЗИ левого тазобедренного сустава
• 3. иммунограмма
• 4. сцинтиграфия костей скелета
• 5. МРТ поясничного отдела позвоночника
Правильные ответы: компьютерная томография костей таза, проксимальных отделов бедренных костей; сцинтиграфия костей скелета
В целях уточняющей диагностики после полученных при остеосцинтиграфии данных рекомендуется выполнение рентгенологического или компьютерного исследования костной системы.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению метастазов рака молочной железы в кости, 2016
(1)
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
2. Вопрос
Кор-биопсия из определяемого образования
• 1. не выполняется, т.к. есть данные ИГХ первичной опухоли
• 2. не выполняется, достаточно данных визуализации
• 3. при возможности выполняется всегда
• 4. не выполняется, достаточно тонкоигольной аспирационной биопсии с иммуноцитохимическим исследованием
Правильный ответ: при возможности выполняется всегда
В случае прогрессирования онкологического заболевания, необходима биопсия из метастатического очага для уточнения его природы и рецепторных характеристик, с целью оптимальной тактики лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
3. Вопрос
Выполнена кор-биопсия с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Гистологическое заключение: метастаз рака молочной железы, рецепторы эстрогенов=7б, рецепторы прогестерона=7б, HER2 «0», Ki67=13%. Опухоль относится к _____ подтипу
• 1. люминальному А
• 2. люминальному В гиперэкспрессирующему
• 3. Clauwdin low
• 4. люминальному В не гиперэкспрессирующему
Правильный ответ: люминальному А
Люминальный А подтип предполагает наличие всех факторов:
* РЭ положительные +
* HER2 отрицательный +
* Ki67 низкий1 (<20%) +
* РП высокие2 (>20%)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
4. Вопрос
Необходимыми для оценки распространенности процесса инструментальными методами обследования являются
• 1. маммография + УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
• 2. колоноскопия
• 3. КТ головного мозга
• 4. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
• 5. рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
• 6. пункция костного мозга
Правильные ответы: маммография + УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Для постановки диагноза злокачественного образования молочной железы рекомендуется выполнить билатеральную маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В случае, если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны, рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
2. Диагноз
5. Вопрос
На основании анамнестических и полученных клинико-рентгенологических данных, у больной предполагаемым основным диагнозом является
• 1. Рак правой молочной железы pT1c, pN1 (1/19) M0, состояние после комбинированного лечения, люминальный А подтип. Прогрессирование заболевания, солитарный метастаз в крыле левой подвздошной кости. Опухоль относится к люминальному А подтипу
• 2. Рак правой молочной железы T1cN1(1/19)M1, люминальный А подтип Метастазы в кости таза
• 3. Состояние после комбинированного лечения рака правой молочной железы pT1c, pN1 (1/19) M0, люминальный А подтип. Прогрессирование заболевания, солитарный метастаз в крыле левой подвздошной кости. Опухоль относится к clаuwdin low подтипу
• 4. Состояние после комбинированного лечения рака правой молочной железы рТ0, pN1 (1/19) M0, люминальный В HER2-негативный подтип. Прогрессирование заболевания, солитарный метастаз в крыле левой подвздошной кости. Опухоль относится в люминальному А подтипу
Правильный ответ: Рак правой молочной железы pT1c, pN1 (1/19) M0, состояние после комбинированного лечения, люминальный А подтип. Прогрессирование заболевания, солитарный метастаз в крыле левой подвздошной кости. Опухоль относится к люминальному А подтипу
Диагноз поставлен на основании клинико-инструментальных, анамнестических данных. +
Для стадирования РМЖ следует использовать TNM-8 классификацию Союза по международному противораковому контролю (Union for International Cancer Control, UICC). Выделяют клиническую и патоморфологическую стадии РМЖ, которые могут существенно различаться. Клиническое стадирование осуществляют на основании результатов клинического обследования, патоморфологическое – на основании заключения морфолога после операции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
3. Лечение
6. Вопрос
В соответствии с поставленным диагнозом пациентке показана
• 1. комбинированная консервативная терапия
• 2. цитостатическая терапия
• 3. паллиативная терапия
• 4. операция
Правильный ответ: комбинированная консервативная терапия
Лечение больных РМЖ с метастазами в кости предусматривает, прежде всего, эффективную лекарственную терапию с учетом биологического подтипа + остеомодифицирующие агенты + лучевая терапия при болевом синдроме
Клинические рекомендации по диагностике и лечению метастазов рака молочной железы в кости, 2016
(1)
7. Вопрос
Выбор варианта лекарственного лечения в данном клиническом случае будет зависеть, прежде всего, от
• 1. локализации опухоли, длительности безрецидивного интервала, выраженности клинической симптоматики
• 2. подтипа опухоли, количества очагов поражения, возраста пациентки
• 3. возраста, желания пациентки, возможностей лечебного учреждения
• 4. стадии первичной опухоли, количества очагов поражения, менструального статуса пациентки
Правильный ответ: подтипа опухоли, количества очагов поражения, возраста пациентки
Рекомендовано выбор варианта лекарственной терапии осуществлять с учетом биологических маркеров (РЭ и РП, HER2, Ki67) и клинико-анамнестических особенностей больного и включать химио- и/или гормонотерапию, которые могут дополняться таргетной терапией по показаниям. При необходимости в дополнение к системной терапии могут проводиться локальные виды лечения (лучевой и хирургический).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
8. Вопрос
Пациентке показано лечение в объеме
• 1. фазлодекс + золедроновая кислота
• 2. лучевой терапии на область поражения + летрозол + золедроновая кислота
• 3. паклитаксел + анастрозол + витамин D
• 4. лучевой терапии на область поражения + таксотер + трастузумаб
Правильный ответ: лучевой терапии на область поражения + летрозол + золедроновая кислота
Учитывая возраст больной, солитарный метастаз в кости, люминальный А подтип, выраженность болевого синдрома, больной рекомендуется назначение гормонотерапии + остеомодифицирующих агентов, паллиативной лучевой терапии.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению метастазов рака молочной железы в кости, 2016
(1)
(2)
9. Вопрос
С учетом иммунофенотипа опухоли и характера прогрессирования заболевания больная должна получать
• 1. абиратерона ацетат
• 2. антиэстрогены
• 3. ингибиторы ароматазы
• 4. андрогены
Правильный ответ: ингибиторы ароматазы
В случае прогрессирования заболевания, с учетом иммуногистотипа опухоли (Люминальный А) на фоне уже проведенной гормонотерапии антиэстрогенами, рекомендована вторая линия гормонотерапии ингибиторами ароматазы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
10. Вопрос
Целесообразность применения лучевой терапии в данном клиническом случае связана с _____ эффектами
• 1. гормональным и цитотоксическим
• 2. противовоспалительным и гемостатическим
• 3. обезболивающим и консолидирующим
• 4. С-киллерным и симптоматическим
Правильный ответ: обезболивающим и консолидирующим
Дистанционная лучевая терапия – основной метод лечения болевого синдрома и профилактики осложнений (компрессия спинного мозга, гиперкальциемия, патологические переломы) при костных метастазах за счет уменьшения боли и повторного окостенения поврежденной костной ткани.
Клинические рекомендации РООМ по паллиативной лучевой терапии метастазов в кости у больных раком молочной железы, 2015
(1)
11. Вопрос
Дальнейшее наблюдение пациентки должно осуществляться
• 1. лечащим врачом стационара
• 2. в поликлинике многопрофильной клиники
• 3. реабилитологом
• 4. онкологом по месту жительства
Правильный ответ: онкологом по месту жительства
Рекомендуется оценку эффекта проводить врачом-онкологом после каждых 2–3 мес. гормонотерапии и каждых 2–3 курсов химиотерапии с помощью данных общего осмотра, выяснения жалоб, анализов крови и результатов инструментальных методов обследования, выявивших патологию на этапе первоначальной диагностики.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
12. Вопрос
При использовании золедроновой кислоты необходимо мониторировать лабораторные показатели крови, а именно
• 1. уровни печеночных трансаминаз и общего билирубина
• 2. показатели онкомаркера CA15-3
• 3. показатели гормонов щитовидной железы
• 4. уровни кальция, фосфора и креатинина
Правильный ответ: уровни кальция, фосфора и креатинина
Основными побочными эффектами бисфосфонатов при длительном применении являются гипокальциемия и нефротоксичность.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению метастазов рака молочной железы в кости, 2016
(1)
Онкология - кейс 171
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Девушка 25 лет после консультации эндокринолога обратилась к онкологу.
1.2. Жалобы
Слабость, выпадение волос.
1.3. Анамнез заболевания
В течение месяца отмечает слабость, усиленное выпадение волос. Обратилась в поликлинику к эндокринологу, было рекомендовано обратиться на консультацию к онкологу.
При УЗИ щитовидной железы: Щитовидная железа расположена типично, подвижна при глотании. Контур ровный четкий. Правая доля не увеличена (размерами 16x17x42 мм). Структура правой доли однородная несколько гиперэхогенная. Перешеек до 2,5 мм. Левая доля однородной гомогенной несколько гиперэхогенной структуры размерами 14x17x36 мм, на этом фоне визуализируется суспициозное узловое образование с неровными нечеткими контурами гипоэхогенной гетерогенной структуры, контрастирующееся по ЦДК. Размер образования 9x9 мм. По ходу сосудов шеи с обеих сторон определяются единичные гиперплазированные лимфоузлы - без очаговой патологии.
1.4. Анамнез жизни
* Наследственное предрасположение к злокачественным опухолям (семейное, органное): мать – рак щитовидной железы.
* Другие наследственные и конституционные болезни в семье (душевные, нервные, болезни обмена, сердца и сосудов, алкоголизм): отрицает.
* Период роста, неправильности и задержки развития: росла и развивалась соответственно возрасту.
* Половая жизнь (половая зрелость, появление вторичных половых признаков, менструации, начало половой жизни, беременности, роды, аборты) Менархе с 13 лет, установились сразу, по 4-5 дня, через 28 дней, умеренной обильности, безболезненные. Б - 0, Р - 0, В – 0, А – 0. Гинекологические заб.: отрицает.
* Перенесенные заболевания (сифилис, туберкулез, острые и хронические инфекции, сердечно-сосудистые болезни, идиосинкразии): аппендэктомия, хронический гастрит вне обострения.
* Вредные привычки (алкоголь, курение): отрицает.
* Чувствительность к медикаментам (антибиотики, новокаин и т.д.): аллергоанамнез не отягощен.
* Переливание крови (трансузионные реакции и осложнения): отрицает.
Условия жизни и труда:
* Характер работы, профессиональные вредности: отрицает.
* Условия питания (регулярность, характер пищи, питание домашнее, в столовой): удовлетворительные.
* Жилищные условия и отдых: удовлетворительные.
1.5. Объективный статус
*Телосложение*: нормостеническое.
Рост - 172 см. Вес (при поступлении) - 68 кг. +
*Общее состояние больного*: удовлетворительное +
Локализация опухолевого процесса (осмотр, пальпация, перкуссия):
Конфигурация головы и шеи не изменена. Щитовидная железа не увеличена. Подвижна при глотании. При пальпации правой доли отмечает мягко-эластическое узловое образование, размерами до 1 см. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Голос звонкий. Дыхание свободное.
Лимфатическая система (локализация, количество лимфоузлов, величина, форма, консистенция, подвижность): Доступные пальпации периферические группы лимфатических узлов не изменены
Кожные покровы и видимые слизистые: Кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые. +
Тургор кожи сохранен.
*Опорно-двигательный аппарат*: Деформаций нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.
*Органы дыхания*: дыхание через нос и рот свободное. ЧДД - 17 в мин. Грудная клетка конической формы, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненная. Перкуторно - легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. +
*Молочные железы* без узловых образований, выделений из сосков нет. +
*Органы кровообращения*: Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный АД - 110/80 мм.рт.ст., Ps - 68 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульсация на периферических артериях сохранена. Отёков, трофических нарушений нет.
*Органы пищеварения*: Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Послеоперационный рубец без признаков воспаления. Печень у края реберной дуги, не увеличена. +
*Per rectum:* в перианальной области видны спавшиеся геморроидальные узлы, без признаков воспаления. Сфинктер тоничен, слизистая кишки гладкая, подвижная. На высоте пальца без органической патологии.
Селезенка: Перкуторно границы не расширены, не пальпируется, пальпация в левом подреберье безболезненная.
*Мочеполовая система*: почки (прощупываемость, болезненность): Почки не пальпируются. Симптом "поколачивания" - отрицательный с обеих сторон. Пальпация в области мочевого пузыря безболезненная. Позывы к мочеиспусканию отсутствуют, мочится по часам (каждые 2 часа) в достаточном объеме.
*Наружные и внутренние половые органы*: развиты по женскому типу, без особенностей.
*Нервная система и психика больного*: в сознании, контактна, адекватна. Без грубой неврологической и менингеальной симптоматики.
1. План обследования
1. Вопрос
Учитывая анамнез и клинические данные, рекомендовано выполнить
• 1. КТ органов грудной клетки
• 2. пункцию образования щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием
• 3. остеосцинтиографию
• 4. исследование уровня ТТГ
• 5. ЭГДС
Правильные ответы: пункцию образования щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием; исследование уровня ТТГ
Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии рекомендуется всем пациентам с подозрением на РЩЖ в качестве основного метода дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ЩЖ и лимфатических узлов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
(1)
При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови с целью оценки гормонального статуса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Необходимыми инструментальными методами диагностики распространенности опухолевого процесса являются
• 1. ЭХО-КГ
• 2. ЭКГ
• 3. УЗИ лимфатических узлов шеи
• 4. фиброларингоскопия
• 5. ЭГДС
Правильные ответы: УЗИ лимфатических узлов шеи; фиброларингоскопия
Наиболее специфичными признаками, позволяющими заподозрить метастатическое поражение лимфатического узла, являются микрокальцинаты, кистозный компонент, периферическая васкуляризация, сходство ткани лимфатического узла с тканью ЩЖ, менее специфичными – увеличение размеров, закругленность контуров, отсутствие ворот.
Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
(1)
При РЩЖ или подозрении на него независимо от субъективной оценки голосовой функции всем пациентам на дооперационном этапе рекомендуется проведение видеоларингоскопии с целью объективной оценки подвижности голосовых связок.
Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании имеющихся клинических, лабораторных и инструментальных данных пациенту можно поставить диагноз
• 1. Рак щитовидной железы I cт сT2aN1M0
• 2. Рак щитовидной железы II cт сT1bN0M0
• 3. Рак щитовидной железы I cт сT1aN0M0
• 4. Рак щитовидной железы II cт сT1aN0M0
Правильный ответ: Рак щитовидной железы I cт сT1aN0M0
Стадии дифференцированного и анапластического РЩЖ (Американский объединенный комитет по раку (AJCC), 8-е издание, 2017 г.).
Т1а – Опухоль менее 1 см, ограниченная тканью щитовидной железы, N0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, M0- Нет признаков отдалённых метастазов. Возраст до 55 лет, при этом М0 (дифференцированный рак).
Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
(1)
(2)
3. Лечение
4. Вопрос
Основным методом лечения является
• 1. хирургическое лечение
• 2. химиотерапия
• 3. терапия радиоактивным йодом
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: хирургическое лечение
При IV, V и VI категории цитологического заключения по международной цитологической классификации (Bethesda Thyroid Classification, 2009) рекомендовано хирургическое лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
(1)
5. Вопрос
Хирургическое лечение необходимо выполнить в объеме
• 1. тиреоидэктомии с центральной лимфаденэктомии на шее
• 2. тиреоидэктомии
• 3. резекции левой доли щитовидной железы
• 4. гемитиреоидэктомии
Правильный ответ: гемитиреоидэктомии
При интратиреоидной опухоли IV, V и VI категории Bethesda Thyroid Classification менее 1,0 см рекомендовано оперативное лечение в объеме гемитиреоидэктомии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
(1)
6. Вопрос
Необходимыми обследованиями после проведённого лечения при раке щитовидной железы являются врачебный осмотр, анализ ТТГ, тиреоглобулин {plus} антитиреоглобулин через 6 и 12 мес, затем _____ раз/раза в год при отсутствии рецидива
• 1. 2,5
• 2. 3
• 3. 5
• 4. 1
Правильный ответ: 1
Послеоперационное исследование уровня тиреоглобулина в крови и определение содержания антител к тиреоглобулину в сыворотке крови на фоне терапии левотироксином натрия** рекомендовано всем пациентам каждые 6–12 мес с целью исключения рецидива заболевания. В группе биохимической ремиссии интервал исследование уровня тиреоглобулина в крови и определение содержания антител к тиреоглобулину в сыворотке крови на фоне терапии левотироксином натрия рекомендуется изменить до 12–24 мес. с целью повышения качества жизни пациентов и снижения экономических затрат.
Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
(1)
(2)
После оперативного лечения УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез, УЗИ лимфатических узлов (одна анатомическая зона) шеи рекомендуется через 6–12 мес. в зависимости от группы риска и динамики концентрации ТГ с целью выявления структурного рецидива.
(3)
4. Вариатив
7. Вопрос
Медуллярный рак щитовидной железы образуется из клеток
• 1. C
• 2. A
• 3. B
• 4. D
Правильный ответ: C
Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) – опухоль из секретирующих кальцитонинпарафолликулярных С-клеток щитовидной железы (ЩЖ), которые происходят из нейроэктодермы, т. е. эмбриональной закладки, отличающейся от мезодермального происхождения А- и В-клеток ЩЖ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Медуллярный рак щитовидной железы, 2024 г.
(1)
8. Вопрос
Наиболее часто встречаемой формой рака щитовидной железы является
• 1. медуллярный
• 2. фолликулярный
• 3. папиллярный
• 4. анапластический
Правильный ответ: папиллярный
Выделяют следующие формы рака ШЖ: папиллярный (около 80%), фолликулярный (около 14%), медуллярный (около 5-6%), недифференцированный и апластический (около 3,5-4%).
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2.
(1)
5. Лечение
9. Вопрос
При биохимической ремиссии после радикального хирургического лечения у данной пациентки вероятность рецидива составляет +_____+ %
• 1. 9-12
• 2. 12-20
• 3. 5-8
• 4. 1-4
Правильный ответ: 1-4
Динамическая стратификация риска позволяет разделить пациентов на следующие 4 основные группы по результатам проведенного лечения .1 группа: Биохимическая ремиссия (вероятность рецидива составляет 1–4 %).
Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
(1)
10. Вопрос
При развитии радиойодрефрактерности рекомендована системная таргетная терапия препаратом
• 1. пертузумаб
• 2. олапариб
• 3. бевацизумаб
• 4. ленватиниб
Правильный ответ: ленватиниб
При развитии радиойодрефрактерности, т.е неэффективности РЙТ и доказанном прогрессировании опухоли в течение последних 12 мес согласно критериям RECIST 1.1, с целью увеличения общей выживаемости пациентов, рекомендована системная таргетная терапия препаратами, зарегистрированными в РФ по данным медицинским показаниям (ленватиниб, сорафениб, кабозантиниб).
Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
(1)
6. Вариатив
11. Вопрос
При папиллярном раке щитовидной железы радиойодтерапия показана
• 1. при уровне нестимулированного ТГ менее или 1 нг/мл через 6-12 недель после тиреоидэктомии
• 2. после хирургического лечения у всех пациентов
• 3. при pN1 с лимфоузлом более 3 см
• 4. при отсутствии экстратиреоидной инвазии
Правильный ответ: при pN1 с лимфоузлом более 3 см
Группа высокого риска – абсолютные показания к радиойодтерапии
* резидуальная опухоль;
* pN1 с любым метастатическим лимфатическим узлом размером >3 см в наибольшем изменении;
* макроскопическая экстратиреоидная инвазия;
* широко инвазивный фолликулярный рак (>4 очагов);
* подозрение на отдаленные метастазы и их лечение;
* уровень нестимулированного ТГ более 10 нг/мл через 6-12 недель после тиреоидэктомии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
Специфическим операционным осложнением после тиреоидэктомии является
• 1. осиплость голоса
• 2. затруднение дыхания
• 3. затруднение глотания
• 4. кровотечение
Правильный ответ: осиплость голоса
Учитывая анатомическое расположение возвратно- гортанных нервов, при работе в области щитовидной железы можно их повредить.
Анатомия человека. Атлас: учебное пособие. Сапин М.Р., Брыксина З.Г., Чава С.В. 2015. - 376 с.: ил. - ISBN 978-5-9704-3480-2.
(1)
Онкология - кейс 172
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больная И. 52 лет обратилась в клинику к онкологу.
1.2. Жалобы
на отек и покраснение кожи левой молочной железы, уплотнение в левой молочной железе.
1.3. Анамнез заболевания
Около полугода назад больная самостоятельно обнаружила новообразование в левой молочной железе. К врачу не обращалась, не лечилась. Неделю назад стала отмечать покраснение кожи, отечность этой железы. Заметила втянутость левого соска. Образование в молочной железе увеличилось в размерах.
1.4. Анамнез жизни
Сопутствующая патология: Артериальная гипертония, 2 степени, 2 стадии. Хронический холецистит, вне обострения. Миома матки малых размеров. +
Опухолевые заболевания в семье: отрицает +
Замужем. Роды-1. Аборт-1. Лактация до 7 месяцев, был левосторонний мастит. Перименопауза +
Аллергический анамнез: непереносимость анальгина! +
Профессиональные вредности отсутствуют +
Вредные привычки: отрицает
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 76 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.
St.localis: Молочные железы не симметричные. Левая больше правой. Кожа левой молочной железы отечна, гиперемирована в центральном отделе и верхних квадрантах, напряжена, горячая на ощупь. Левый сосок втянут, ареола отечна. Выделений из сосков на момент осмотра нет. В ткани левой молочной железе в верхне-наружном квадранте, с переходом в центральный отдел пальпируется плотной консистенции, без четких границ, ограниченно смещаемое узловое образование, размерами около 5х3,5 см.
Правая молочная железа не деформирована, кожа, сосок и ареола не изменены. В правой молочной железе узловые образования не определяются. В левой аксиллярной области пальпируются множественные плотные лимфоузлы, спаянные между собой до 3 см в диаметре. Остальные регионарные лимфоузлы с обеих сторон не увеличены
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза методы обследования
• 1. инструментальная диагностика: маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
• 2. иммунограмма
• 3. КТ молочных желез
• 4. анализ крови на онкомаркер СА15-3
• 5. тонкоигольная аспирационная или кор-биопсия подмышечных лимфатических узлов слева
• 6. кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала
Правильные ответы: инструментальная диагностика: маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока; тонкоигольная аспирационная или кор-биопсия подмышечных лимфатических узлов слева; кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала
Для обнаружения новообразований в молочной железе рекомендуется выполнить билатеральную маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
Для правильного стадирования по системе TNM да начала лечения рекомендуется выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию (пункцию) регионарных лимфатических узлов (желательно под навигационным контролем) с цитологическим исследованием материала при наличии данных о возможном их метастатическом поражении
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Рекомендуется выполнить трепанобиопсию (кор-биопсию) опухоли (желательно под навигационным контролем) с патоморфологическим исследованием опухолевой ткани и определением рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), HER2 и Ki67 до всех видов лечебных воздействий
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Инструментальная диагностика: Маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
ПРАВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Молочная железа не деформирована. +
Кожа, сосок, ареола не изменены. +
III тип плотности ткани молочной железы (около 50-75% фиброзно-железистой ткани). +
Образований в ткани молочной железы не выявлено. +
Во всем объеме молочной железы рассеянные дистрофические микрокальцинаты по типу склерозирующего аденоза. +
Патологические л/у не визуализируются.
ЛЕВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Молочная железа не деформирована. +
Кожа на всем протяжении утолщена, гиперемирована. +
Сосок втянут. +
Ареола утолщена. +
Инфильтрация подкожно-жировой клетчатки всей молочной железы. +
III тип плотности ткани молочной железы (около 50-75 % фиброзно-железистой ткани). +
Диффузная инфильтрация ткани всей молочной железы. +
В верхнее-наружном квадранте (средний отдел) 5,0х4,6х4,5 см. +
В структуре образования выявляются злокачественные кальцинаты. +
В аксиллярной области мтс л/у до 2.5 см.
*Заключение:* Левая молочная железа: Категория BI-RADS 5(вероятность рака молочной железы более 95%). +
Правая молочная железа: Категория BI-RADS 2 (доброкачественные кальцинаты).
3.2. Кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала
*Гистологическое заключение*: в молочной железе разрастания инвазивного рака неспецифического типа, 2ст. злокачественности.
Иммуногистохимическое исследование: рецепторы эстрогенов=7б, рецепторы прогестерона=7б, HER2= 1+, Ki67=60%
3.3. Тонкоигольная аспирационная или кор-биопсия подмышечных лимфатических узлов слева
Цитологическое исследование пунктата подмышечных лимфоузлов слева: 8010/3 Рак, БДУ
3.4. Анализ крови на онкомаркер СА15-3
СА 15-3 _ 24 МЕ/мл
2. Вопрос
Выберите необходимые для оценки распространенности процесса инструментальные методы обследования
• 1. рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
• 2. колоноскопия
• 3. эхокардиография
• 4. эзофагогастродуоденоскопия
• 5. остеосцинтиграфия
• 6. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Правильные ответы: рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки; остеосцинтиграфия; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В случае, если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны, рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Печень: не увеличена, контур ровный, структура с признаками диффузных дистрофических изменений на фоне которых в проекции С-7 С- 8 определяется гиперэхогенное образование с четким неровным контуром до 2,8 см. в д - вероятнее всего - гемангиома. +
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. +
Вены портальной системы не расширены. +
В области ворот печени без дополнительных образований.
Желчный пузырь: не увеличен, с перегибом, содержимое однородное.
Мочевой пузырь: без экзофитных образований, стенки не утолщены, содержимое однородное.
Малый таз: трансабдоминально и трансвагинально: Матка не увеличена, миометрий диффузно-неоднородный, в средней трети передней стенки визуализируется интерстициальный миоматозный узел до 1,5 см в диаметре. +
Эндометрий толщиной 5 мм, вне фаз. +
Шейка матки не гипертрофирована, без особенностей. +
Яичники не увеличены, плоские. +
Дополнительные объемные образования и свободная жидкость в малом тазу не определяются.
*Заключение:* Без ультразвуковых признаков Mts.
5.2. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
В лёгких без очаговых и инфильтративных изменений. +
Небольшой линейный фиброзный тяж в язычковых отделах верхней доли левого лёгкого. +
Корни лёгких и средостение не расширены. +
Жидкости в плевральных полостях нет.
5.3. Остеосцинтиграфия
На момент исследования явных признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено. +
Признаки дистрофических изменений в позвоночнике и крупных суставах.
2. Диагноз
3. Вопрос
С учетом данных комплексного обследования основным клиническим диагнозом будет
• 1. Листовидная опухоль левой молочной железы
• 2. Рак левой молочной железы T3N1M1 IV ст
• 3. Левосторонний мастит
• 4. Рак левой молочной железы T4вN2M0 IIIB ст
Правильный ответ: Рак левой молочной железы T4вN2M0 IIIB ст
Диагноз поставлен на основании клинико-рентгенологических данных. Морфологически верифицирован. Согласно классификации по системе TNM (7 издание, 2010 Клиническое стадирование осуществляют на основании результатов проведенного клинического обследования): Т4б–отек (включая «лимонную корочку») или изъязвление кожи молочной железы либо сателлиты в коже железы; N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудные лимфатические узлы при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов; М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
7. Диагноз
Рак левой молочной железы T4вN2M0 IIIB ст
4. Вопрос
Молекулярно-биологическим подтипом опухоли является
• 1. люминальный В HER-2 позитивный
• 2. базальноподобный
• 3. люминальный В HER-2 негативный
• 4. HER2 положительный (не люминальный)
Правильный ответ: люминальный В HER-2 негативный
Люминальный В HER-2 негативный подтип предполагает наличие следующих факторов:
* рецепторы эстрогенов положительные
* HER2 негативный
* Ki67 любой
* рецепторы прогестерона любые
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
С учетом стадии заболевания и биологического подтипа опухоли на первом этапе комплексного лечения следует рекомендовать
• 1. радикальную мастэктомию слева
• 2. лекарственную терапию
• 3. частичное облучение левой молочной железы и регионарных зон
• 4. радикальную резекцию в онкопластическом варианте
Правильный ответ: лекарственную терапию
Рак молочной железы стадий IIIA (кромеT3N1M0),IIIB и IIIC, в т.ч. инфильтративно-отечная форма, является первично неоперабельным и требует лекарственной терапии в качестве первого этапа лечения. Локальное лечение (хирургическое, лучевое) на первом этапе не показано. Основной целью лекарственной терапии является уменьшение размеров опухоли с целью достижения операбельного состояния.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
6. Вопрос
Оптимальным режимом неоадъювантной химиотерапии в данном случае следует считать
• 1. 4 курса Гемцитабин+Цисплатин
• 2. 4 курса по схеме АС →12 введений Паклитаксела (или 4 курса Доцетаксела)
• 3. 4 курса по схеме АС →4 курса Доцетаксел+Карбоплатин AUC-6
• 4. 6 курсов по схеме FEC+Трастузумаб
Правильный ответ: 4 курса по схеме АС →12 введений Паклитаксела (или 4 курса Доцетаксела)
Для проведения неоадъювантной системной терапии с учетом молекулярно-биологического подтипа опухоли рекомендуется при Т2-Т4 (>20 мм) или N+: антрациклины →таксаны (с последующей гормонотерапией). Рекомендуется последовательное (а не одновременное!) использование антрациклинов и таксанов.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
7. Вопрос
После проведения неоадъюватной лекарственной терапии при контрольном обследовании получен выраженный клинико-рентгенологический эффект. Размеры первичной опухоли сократились более чем в 2 раза, в левой подмышечной области определяются единичные плотные лимфоузлы. Однако сохраняется небольшой отек кожи в центральном отделе левой молочной железы. Наиболее оптимальным объемом хирургического вмешательства будет
• 1. радикальная мастэктомия слева с сохранением грудных мышц
• 2. санационная мастэктомия
• 3. лампэктомия+биопсия сигнального лимфоузла
• 4. онкопластическая резекция по методике Гризотти
Правильный ответ: радикальная мастэктомия слева с сохранением грудных мышц
Рекомендуется выполнять мастэктомию с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией. При подрастании опухоли к большой грудной мышце выполняется частичная резекция мышцы. При необходимости дефект замещается перемещенным кожно-мышечным лоскутом.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
8. Вопрос
Пациентке выполнен хирургический этап. Данные гистологического исследования операционного материала: на границе наружных квадрантов разрастание малоклеточной соединительной ткани с дискретно лежащими, крайне немногочисленными, дистрофически измененными опухолевыми клетками и единичными c - r in situ ductale. Лечебный патоморфоз 3 степени - остаточная опухоль составляет менее 5%. Вне опухоли в молочной железе выраженный фиброз и гиалиноз стромы. В коже и соске без элементов опухолевого роста. В 4 регионарных лимфатических узлах метастазы рака с лечебным патоморфозом 3 и 4 степени, без прорастания капсулы. Residual Cancer Burden: 2.757. Residual Cancer Burden Class: RCB-II.
Дальнейшая тактика лечения в адъюватном режиме предполагает
• 1. лучевую и гормонотерапию
• 2. таргетную терапию (Трастузумаб в монорежиме в течение 1 года)
• 3. химио-гормонотерапию
• 4. только динамическое наблюдение
Правильный ответ: лучевую и гормонотерапию
Рекомендуется лучевую терапию после РМЭ или органосохраняющих операций у больных местно-распространёнными формами РМЖ проводить вне зависимости от степени лечебного патоморфоза опухоли после неоадъювантной лекарственной терапии.
Рекомендована адъювантная гормонотерапия всем больным с гормонозависимыми опухолями независимо от возраста, функции яичников, стадии заболевания, HER2 статуса, проведения адъювантной химиотерапии или анти-HER2 терапии. Гормонозависимыми считаются опухоли с определяемой экспрессией РЭ в ≥1% клеток инвазивного РМЖ.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
9. Вопрос
Показана лучевая терапия на мягкие ткани передней грудной стенки слева и все зоны регионарного лимфооттока с дозами
• 1. РОД 4Гр, СОД 60Гр
• 2. РОД 2,5Гр, СОД 70Гр
• 3. РОД 2Гр, СОД 30Гр
• 4. РОД 2Гр, СОД 48-50Гр
Правильный ответ: РОД 2Гр, СОД 48-50Гр
Рекомендуется после РМЭ или органосохраняющих операций проводить ЛТ на мягкие ткани передней грудной стенки и зоны лимфооттока – надподключичную и подмышечную области, цепочку ипсилатеральных парастернальных лимфатических узлов – РОД 2 Гр, СОД 48-50 Гр. При необходимости возможно проведение «буста» на послеоперационный рубец или ложе удалённой опухоли до СОД 60Гр за весь курс лечения. При наличии остаточных метастазов в над- или подключичных л/узлвх рекомендовано их локальное облучение до СОД 60-64 Гр за весь курс ЛТ
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
10. Вопрос
У пациентки уровни эстрадиола и ФСГ в сыворотке крови соответствуют перименопаузе. Препаратами гормонотерапии 1-й линии для данной больной будут
• 1. прогестины
• 2. аналоги гонадотропин-рилизиг-гормонов
• 3. ингибиторы ароматазы
• 4. антиэстрогены
Правильный ответ: антиэстрогены
При сохранной менструальной функции на момент начала химиотерапии (например, адъювантной) аменорея не является достаточным признаком достижения менопаузы, и для назначения препаратов, разрешенных к применению только у больных в менопаузе, необходимо выключение функции яичников с помощью любого доступного способа либо регулярное определение уровней ФСГ и эстрадиола. Антиэстрогены могут использоваться как у больных в менопаузе, так и при сохранной функции яичников.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
4. Вариатив
11. Вопрос
Основным методом реабилитации пациентки после радикальной мастэктомии в раннем послеоперационном периоде следует считать
• 1. выполнение комплекса ЛФК
• 2. трудотерапию
• 3. высокобелковую диету+витаминотерапию
• 4. санаторно-курортное лечение
Правильный ответ: выполнение комплекса ЛФК
Рекомендуется с целью увеличения объема движений, уменьшения болевого синдрома и улучшения качества жизни после операции на молочной железе и аксиллярной зоне начинать раннее выполнение комплекса ЛФК
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
12. Вопрос
При возникновении лимфостаза в послеоперационном периоде показано
• 1. назначение диуретиков
• 2. выполнение комплекса силовых упражнений для конечности со стороны операции
• 3. ношение компрессионного трикотажа
• 4. ограничение приема жидкости
Правильный ответ: ношение компрессионного трикотажа
Рекомендуется при возникновении лимфостаза проводить полную противозастойную терапию, включающую в себя мануальный лимфодренаж, ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожей.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Онкология - кейс 173
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка Н. 47 лет обратилась к хирургу по месту жительства
1.2. Жалобы
на слабость, утомляемость, периодические боли за грудиной при приеме твердой пищи, а так же затрудненное прохождение твердой пищи при глотании в течение последних 2-х месяцев, потеряла в весе 7 кг за последние 4 месяца, тошноту, периодическую рвоту только что съеденной пищей.
1.3. Анамнез заболевания
Пациентка отмечает появление чувства дискомфорта за грудиной при приеме твердой пищи в течение последних 2-х месяцев, за последний месяц отметила затрудненное прохождение твердой пищи по пищеводу, в настоящее время проходит только жидкая и полужидкая пища. К врачу не обращалась. Похудела на 7 кг за последние 4 месяца. В настоящее время отмечает нарастание симптомов, появление непостоянных болей за грудиной давящего характера. Со слов не курит, крепкие спиртные напитки не употребляет. В 24 года перенесла ожог пищевода уксусной эссенцией.
1.4. Анамнез жизни
* В 24 летнем возрасте перенесла химический ожог пищевода;
* Не курит, крепкий алкоголь не употребляет;
* Почтальон. Профессиональных вредностей не имеет;
* Аллергические реакции не отмечает.
1.5. Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 57 кг, рост 163 см. Температура тела 36,8 °С.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, тургор не снижен., Аускльтативно дыхание в легких проводится во все отделы, хрипов над всей поверхностью легких нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 115/65 мм.рт.ст, PS - 72 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Аускультативно перистальтика ясная. Со слов стул регулярный, физиологичной окраски, Мочеиспускание свободное.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. общий анализ мочи
• 2. коагулограмма
• 3. биохимический анализ крови
• 4. общий анализ крови
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ крови
Опухоли активно потребляют белок, так как белок является строительным материалом для формирования новых клеток, из-за этого его уровень в крови снижается. Недостаточное питание из-за трудности прохождения пищи, белок перестает поступать в организм в достаточном количестве.
Клинические рекомендации АОР рак пищевода (2018). Раздел 2.3
Клинические рекомендации АОР рак пищевода (2018)
(1)
Анемия у пациента раком пищевода является следствием хронической кровопотери и недостаточного поступления железа из-за нарушения питания.
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 2.3
Клинические рекомендации АОР рак пищевода (2018)
(1)
3. Результаты лабораторных методов обследования
3.1. Биохимический анализ крови
=== Наименование Нормы| результат
Билирубин 3,0 - 10,3
АЛТ| 15,0 - 61,0 45,0 АСТ| 15,0 - 37,0
23,0 Белок 65,0 – 85,0
65,0 Альбумин| 35,0 – 55,0 27,9
===
3.2. Общий анализ крови
=== Наименование| результат
Гемоглобин 130,0 - 160,0 муж. +
120,0 – 140,0 98,0
Лейкоциты| 4,00 - 8,1 Эритроциты
4,00 - 3,8 Тромбоциты
150,0 - 220,1 СОЭ
2 - 23 ===
3.4. Коагулограмма
=== Наименование| Нормы результат
АЧТВ| 28-35 29 сек Протромбиновое
9-12 12 сек Протромбин по Квику
110% МНО|
1,5 ===
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. R-логическое исследование пищевода с контрастированием
• 2. эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
• 3. ПЭТ-КТ
• 4. КТ органов грудной клетки и брюшной полости с в / в контрастированием
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Позволяет визуализировать внутрипросветный компонент опухоли и получить материал для морфологического подтверждения диагноза, оценить распространённость первичной опухоли по пищеводу, степень стеноза, риск перфорации или кровотечения;
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 2.4
Клинические рекомендации АОР рак пищевода (2018)
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Определяется опухоль нижней трети пищевода (с 32 см от резцов), протяженностью 4,0 см, циркулярно сужающая просвет пищевода на 1/3.
*Морфологическое заключение биопсии*: плоскоклеточный рак.
2. Диагноз
3. Вопрос
Данной пациентке на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования можно поставить диагноз
• 1. Рак нижне-грудного отдела пищевода II А стадии сT2N1M0
• 2. Лифома пищевода
• 3. Рубцовая стриктура пищевода
• 4. Сдавливание пищевода извне
Правильный ответ: Рак нижне-грудного отдела пищевода II А стадии сT2N1M0
* Результат эзофагогастродуоденоскопии, при которой определяется стенозирующая опухоль пищевода
* Результаты морфологического исследования биопсии
* КТ данные за объемное образование нижней трети пищевода
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 1.6
Клинические рекомендации АОР рак пищевода (2018)
(1)
7. Диагноз
Рак нижне-грудного отдела пищевода II А стадии сT2N1M0
4. Вопрос
У пациентки дисфагия +_____+ степени
• 1. 2
• 2. 4
• 3. 3
• 4. 1
Правильный ответ: 2
Отмечается прохождение только полужидкой пищи
(Классификация дисфагии ВОЗ)
3. Лечение
5. Вопрос
При раке пищевода наиболее частым гистологическим вариантом опухоли встречается
• 1. аденокарцинома
• 2. карциносаркома
• 3. мелкоклеточный рак
• 4. плоскоклеточный рак
Правильный ответ: плоскоклеточный рак
Рак пищевода развивается из плоских эпителиальных клеток выстилающих пищеводную трубку
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 1.5
Клинические рекомендации АОР рак пищевода (2018)
(1)
6. Вопрос
Выбором метода лечения, показанным данной пациентке, является
• 1. самостоятельная ХЛТ
• 2. предоперационная ХЛТ + хирургическое лечение
• 3. только хирургическое лечение
• 4. паллиативная химиотерапия
Правильный ответ: предоперационная ХЛТ + хирургическое лечение
Основным методом лечения является хирургический, однако неудовлетворительные отдаленные результаты необходимо комбинировать хирургическое вмешательство с химиотерапией или предоперационной химиолучевой терапией.
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 3.1
Клинические рекомендации АОР рак пищевода (2018)
(1)
7. Вопрос
Оптимальным режимом неоадъювантной ХЛТ является
• 1. 2 курса химиотерапии 5-ФУ + ДЛТ СОД 30 Гр
• 2. 1 введение паклитаксел/карбоплатин + ДЛТ СОД 20 Гр
• 3. 3 курса цисплатин + ДЛТ СОД 60 Гр + 3 курса цисплатин
• 4. паклитаксел/карбоплатин еженедельно 5 введений + ДЛТ до СОД 45-50 Гр
Правильный ответ: паклитаксел/карбоплатин еженедельно 5 введений + ДЛТ до СОД 45-50 Гр
Оптимальным режимом химиолучевой терапии как для плоскоклеточного рака, так и для аденокарциномы является еженедельное введение паклитаксела и карбоплатина на фоне 5 недель лучевой терапии. В крупном рандомизированном исследовании, сравнивавшем эффективность комбинированного и хирургического метода лечения при раке пищевода, этот режим в составе неоадъювантной химиолучевой терапии позволил добиться патоморфологически полной регрессии опухоли у 49 % больных плоскоклеточным раком и 23 % больных аденокарциномой и улучшил общую 5-летнюю выживаемость больных с 34 % до 47 %. Токсичность режима была приемлемой, послеоперационная летальность в обеих группах составила 4 %.
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 3
Клинические рекомендации АОР рак пищевода (2018)
(1)
8. Вопрос
Рак пищевода, инфильтрирующий стенку органа до мышечного слоя включительно при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов, соответствует следующей характеристике по системе TNM
• 1. T3N0M0
• 2. T2N0M0
• 3. T2N1M0
• 4. T1N0M0
Правильный ответ: T2N0M0
Международная классификация стадий злокачественных новообразований TNM 7 пересмотра
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел1.6.1
Клинические рекомендации АОР рак пищевода (2018)
(1)
9. Вопрос
В течение первого года после окончания комбинированного лечения контрольное обследование следует проводить с периодичностью 1 раз в
• 1. пол года
• 2. три месяца
• 3. 1 месяц
• 4. год
Правильный ответ: три месяца
Активное наблюдение показано больным для раннего выявления рецидива в пищеводе с целью последующего выполнения хирургического вмешательства, либо рецидива в средостении с целью проведения ХЛТ.
Практические рекомендации ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА
(1)
* Стадия I (после эндоскопических резекций слизистого / подслизистого слоя) и стадия II–III (после ХЛТ, кандидаты для эзофагоэктомии в случае рецидива): ЭГДС — каждые 3–4 мес. в течение первых двух лет, каждые 6 мес. — в течение третьего года, далее ежегодно до общей продолжительности наблюдения 5 лет. КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости — каждые 6 мес. в течение первых 2 лет, далее — ежегодно до общей продолжительности наблюдения 5 лет.
* Стадия I–III (после хирургического лечения): КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости — каждые 6 мес. в течение первых 2 лет, далее — ежегодно до общей продолжительности 5 лет.
10. Вопрос
После радикального лечения при раке нижне-грудного отдела пищевода основным фактором развития местного рецидива или прогрессирования заболевания является
• 1. выраженная потеря массы до начала лечения
• 2. незавершенный курс предоперационного лучевой терапии
• 3. неоптимальный объем лимфодиссекции
• 4. наличие опухолевых клеток в крае резекции
Правильный ответ: наличие опухолевых клеток в крае резекции
Наличие опухолевого роста в краях резекции при плановом морфологическом исследовании операционного материала является основным фактором развития местного рецидива
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 3
Клинические рекомендации АОР рак пищевода (2018)
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Для мониторинга при лечении плоскоклеточного рака пищевода используют онкомаркеры
• 1. РЭА
• 2. ПСА
• 3. SCC
• 4. СА 19.9
Правильный ответ: SCC
Онкомаркер SCC или антиген плоскоклеточного эпителиального рака
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 2.3
Клинические рекомендации АОР рак пищевода (2018)
(1)
12. Вопрос
При выявлении метастазов рака пищевода в шейно-надключичных лимфатических узлах после ранее проведенного радикального лечения, в первую очередь следует назначить
• 1. лучевую или химиолучевую терапию
• 2. хирургическое лечение
• 3. наблюдение
• 4. химиотерапию
Правильный ответ: лучевую или химиолучевую терапию
Клиническая стадия IVb (М1 за счёт поражения надключичных лимфоузлов) Основным методом лечения является ХЛТ (режим аналогичен применяемому при резектабельных опухолевых процессах) без хирургического вмешательства. При морфологически верифицированных метастазах в надключичных лимфатических узлах методом выбора также является самостоятельная ХЛТ (см. раздел 3.2.3.3.). У отдельных пациентов данной группы может быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении после предоперационной ХЛТ. Поражение абдоминальных лимфатических узлов также не является противопоказанием к проведению ХЛТ с последующим решением вопроса об оперативном лечении. При злокачественных пищеводных свищях (пищеводно-медиастинальные, пищеводно-лёгочные и пищеводно-бронхиальные свищи), делающей невозможным проведение ХЛТ, допустимо выполнение комбинированных операций.
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 3.4.5
Клинические рекомендации АОР рак пищевода (2018)
(1)
Онкология - кейс 174
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больная Д. 64 лет обратилась в клинику к онкологу.
1.2. Жалобы
на узловое образование в левой молочной железе.
1.3. Анамнез заболевания
Две недели назад самостоятельно обнаружила новообразование в левой молочной железе.
1.4. Анамнез жизни
Сопутствующая патология: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертония, 2 стадии, 2 степени. Варикозная болезнь нижних конечностей. Тромбоз суральной вены левой ноги (в декабре 2017г.), состояние после хирургического лечения. +
Семейный анамнез: у отца рак прямой кишки; Замужем. Двое детей. +
Постменопауза с 50 лет; +
Аллергический анамнез: отрицает; +
Профессиональные вредности отсутствуют; +
Вредные привычки: отрицает.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 145/80 мм рт.ст., ЧСС 72 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.
St.localis: Молочные железы не деформированы. Кожа, соски, ареолы не изменены. Выделений из сосков на момент осмотра нет. В левой молочной железе в верхне-наружном квадранте пальпируется безболезненное, плотной консистенции, без четких границ, ограниченно подвижное узловое образование, размером около 2,5х3,0 см. Кожных симптомов нет. В правой молочной железе узловые образования не определяются. В левой подмышечной области пальпируется увеличенный плотноэластический лимфоузел до 1,5 см, остальные регионарные лимфоузлы с обеих сторон не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые в первую очередь для постановки диагноза инструментальные методы обследования
• 1. маммография обеих молочных желез
• 2. сцинтимаммография
• 3. УЗИ обеих молочных желез и регионарных зон лимфооттока
• 4. МРТ молочных желез
• 5. радиотермометрия молочных желез
• 6. ПЭТ-КТ
Правильные ответы: маммография обеих молочных желез; УЗИ обеих молочных желез и регионарных зон лимфооттока
Для постановки диагноза злокачественного образования молочной железы рекомендуется выполнить билатеральную маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для постановки диагноза злокачественного образования молочной железы рекомендуется выполнить билатеральную маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
3. Результаты инструментальных методов обследования
3.1. Маммография обеих молочных желез
Левая молочная железа не деформирована. +
Кожа, ареола, сосок - не изменены. +
II тип плотности ткани молочной железы (около 25-50% фиброзно-железистой ткани). +
В верхне-наружном квадранте левой молочной железы образование овальной формы 3,2 х 2,4 см, с неровными лучистыми контурами, умеренно неоднородной структуры. +
Правая молочная железа не деформирована. +
Кожа, ареола, сосок - не изменены. +
II тип плотности ткани молочной железы (около 25-50% фиброзно-железистой ткани). +
Ткань молочной железы без узловых образований.
*Заключение:* BI-RADS 5 mammae sin. BI-RADS 1 mammae dex.
3.2. УЗИ обеих молочных желез и регионарных зон лимфооттока
В верхне-наружном квадранте левой молочной железы визуализируется вертикально ориентированное образование неоднородной структуры, с четко-нечетким фестончатым контуром, размером 2,8х2,4 см, гиперваскуляризированное в режиме ЦДК. +
В левой аксиллярной области л/узлы до 1,3 см, подозрительные на mts.
3.5. ПЭТ-КТ
Определяется очаг накопления в узловом образовании на границе верхних квадрантов левой молочной железы, диаметром 2,5 см. +
В других органах и тканях патологических изменений не выявлено.
3.6. Радиотермометрия молочных желез
При анализе термограмм определяется участок гипертермии в верхне-наружном квадранте слева, характерный для специфического заболевания молочной железы.
2. Вопрос
Выберите необходимые для оценки распространенности процесса инструментальные методы обследования
• 1. КТ головного мозга (без контрастирования)
• 2. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
• 3. радиоизотопное исследование костей скелета
• 4. бронхоскопия
• 5. рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
• 6. эзофагогастродуоденоскопия
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; радиоизотопное исследование костей скелета; рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В случае, если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны, рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Печень: не увеличена, КВР правой доли 13.0 см, контуры четкие, ровные, паренхима однородная, очаговые образования не определяются, внутрипеченочные желчные протоки не расширены; воротная вена не расширена, в области ворот печени без дополнительных образований. +
Желчный пузырь: не увеличен, с перегибами, стенки не утолщены, уплотнены, содержимое пузыря однородное. +
Общий желчный проток не расширен. +
Поджелудочная железа: не увеличена. +
Контуры четкие, ровные, структура однородная, панкреатический проток не расширен, очаговые образования не определяются. +
Селезенка: не увеличена, размером 9.0х4.0 см, контуры четкие, ровные, структура однородная, очаговые образования не определяются; в области ворот селезенки - без дополнительных образований. +
Мочевой пузырь: достаточного наполнения, стенки не утолщены, без экзофитных образований, содержимое пузыря однородное.+
При ТВИ: тело матки размером 4.5х3.7х4.4 см, контуры ровные, структура миометрия однородная, миоматозные узлы не определяются, эндометрий толщиной 0.35 см. +
Шейка матки не увеличена, эндоцервикс не утолщен, без дополнительных объемных образований. +
Правый яичник размером 2.5х1.3 см, структура без особенностей. +
Левый яичник размером 2.4х1.3 см, структура без особенностей. +
Свободная жидкость и дополнительные объемные образования в малом тазу не определяются.
5.2. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
В лёгких - без очаговых и инфильтративных изменений. Лёгочный рисунок не изменён.
Корни лёгких структурны, не расширены.
Срединная тень расположена центрально, не расширена.
Выпота в плевральных полостях нет.
5.3. Радиоизотопное исследование костей скелета
На момент исследования радионуклидных признаков опухолевого поражения скелета не выявлено.
Признаки дистрофических изменений в позвоночнике и суставах.
2. Диагноз
3. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо
• 1. выполнение маммографии с томосинтезом
• 2. цитологическое исследование мазков-отпечатков с левого соска
• 3. выполнение анализов крови на онкомаркер CA15-3
• 4. морфологическое исследование новообразования
Правильный ответ: морфологическое исследование новообразования
Для подтверждения диагноза злокачественного образования необходимо выполнять гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного и/или операционного гистологического материала.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
4. Вопрос
Предполагаемым основным диагнозом является +_____________+ левой молочной железы
• 1. Фиброаденома
• 2. Рак T3N0M0 IIб ст
• 3. Рак T2N1M0 II б ст
• 4. Листовидная опухоль
Правильный ответ: Рак T2N1M0 II б ст
Согласно классификации по системе TNM (7 издание, 2010 Клиническое стадирование осуществляют на основании результатов проведенного клинического обследования): +
Т2 – опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении; +
N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (на стороне поражения); +
М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
8. Диагноз
Рак T2N1M0 II б ст левой молочной железы
3. Лечение
5. Вопрос
По данным гистологического исследования материала кор-биопсии подтверждена злокачественная природа опухоли. Дальнейшее лечение пациентки должно проводиться в условиях
• 1. стационарных «одного дня»
• 2. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 3. амбулаторных (на дому)
• 4. стационарных (онкохирургическое или химиотерапевтическое отделение)
Правильный ответ: стационарных (онкохирургическое или химиотерапевтическое отделение)
Пациент с диагнозом рак молочной железы подлежит лечению в специализированном стационаре.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
6. Вопрос
На 1-ом этапе лечения пациентке предпочтительнее выполнить
• 1. лучевую терапию
• 2. хирургическое лечение
• 3. химио-гормонотерапию терапию
• 4. химиотерапию
Правильный ответ: хирургическое лечение
Лечение стадии IIВ (Т2N1М0, Т3N0М0): Рекомендуется выполнение резекции молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией. Либо при невозможности выполнения органосохраняющей операции рекомендуется выполнение подкожной или кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной или отсроченной реконструкцией с подмышечной лимфаденэктомией. При невозможности выполнения органосохраняющей операции либо подкожной мастэктомии рекомендуется выполнение мастэктомии с подмышечной лимфаденэктомией.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
(3)
7. Вопрос
Пациентке выполнена радикальная мастэктомия (настаивала на таком объеме).
Получен результат гистологического исследования операционного материала: МАКРО: Молочная железа размерами 22х20х7 см с лоскутом кожи размерами 22х13 см, соском, подмышечной клетчаткой размерами 9х8х4 см.
В толще железы, в верхне-наружном квадранте определяется опухолевый узел без чётких границ размерами 2,5х2,8 см, плотный, серый.
В клетчатке обнаружено 12 лимфатических узлов от 0,5-4 см по длиннику. +
МИКРО: +
1.В молочной железе разрастание тубулярного рака 1 степени злокачественности с лимфоваскулярной инвазией, по линии резекции края элементы рака не обнаружены. +
2 Сосок обычного строения. +
3. В 12-и лимфоузлах - липоматоз.
С учетом полученных данных, окончательный диагноз поставлен как рак левой молочной железы стадии
• 1. pT2N0M0
• 2. pT1cN1M0
• 3. pT3N0M0
• 4. pT2N1M0
Правильный ответ: pT2N0M0
Согласно классификации по системе TNM (7 издание, 2010 патоморфологическое стадирование – на основании заключения морфолога после операции): рТ2 – опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении; рN0 (I+) – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при гистологическом исследовании; М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
8. Вопрос
Получен результат иммуногистохимического исследования опухоли: рецепторы эстрогенов 7 баллов, рецепторы прогестерона 7 баллов, HER-2 =1+, Ki67=18%. Молекулярно-биологическим подтипом опухоли является
• 1. трижды негативный
• 2. люминальный В HER-2 позитивный
• 3. люминальный А
• 4. люминальный В HER-2 негативный
Правильный ответ: люминальный А
Люминальный А подтип предполагает наличие всех факторов:
* РЭ положительные
* HER2 отрицательный
* Ki67 низкий1 (<20%)
* РП высокие2 (>20%)
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
9. Вопрос
С учетом полученных данных пациентке в адъювантном режиме показана
• 1. гормонотерапия
• 2. лучевая терапия
• 3. химиотерапия
• 4. таргетная терапия
Правильный ответ: гормонотерапия
Алгоритм назначения адъювантной системной терапии зависит от молекулярно-биологического подтипа и степени распространенности рака молочной железы. При люминальном А подтипе гормонотерапия показана в большинстве случае.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
10. Вопрос
Показана гормонотерапия
• 1. прогестинами
• 2. агонистами гонадотропин-рилизиг-гормонов +антиэстрогенами
• 3. инактиваторами эстрогеновых рецепторов
• 4. ингибиторами ароматазы
Правильный ответ: ингибиторами ароматазы
Ингибиторы ароматазы рекомендуются для адъювантной гормонотерапии рака молочной железы для больных в менопаузе, в том числе достигнутой с помощью овариальной супрессии.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Основным осложнением гормонотерапии ингибиторами ароматазы является
• 1. избыточный вес
• 2. алопеция
• 3. остеопороз
• 4. полинейропатия
Правильный ответ: остеопороз
Терапия ингибиторами ароматазы ассоциируется с меньшей частотой тромбоэмболических осложнений и рака эндометрия и с большей частотой остеопороза (и связанных с ним переломов костей) по сравнению с тамоксифеном.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
12. Вопрос
Для профилактики осложнений при длительной гормонотерапии ингибиторами ароматазы показано
• 1. ежегодное проведение осмотра врачом-гинекологом женщин с не удаленной маткой с целью выявления патологических состояний, подозрительные в отношении рака эндометрия
• 2. ЭКГ, эхокардиография, холтеровское мониторирование каждые 6 месяцев для исключения патологии сердечной деятельности
• 3. ежегодное выполнение денситометрии, назначение препаратов кальция и витамина D, а также остеомодифицирующих препаратов по показаниям
• 4. контроль веса с помощью низкоуглеводной диеты, профилактика ожирения
Правильный ответ: ежегодное выполнение денситометрии, назначение препаратов кальция и витамина D, а также остеомодифицирующих препаратов по показаниям
Больным гормонозависимым РМЖ в постменопаузе (в т.ч. получающим овариальную супрессию) с целью профилактики остеопороза и снижения риска рецидива болезни могут быть назначены:
* остеомодифицирующие препараты [бисфосфонаты (золедронат 4 мг в/в 1 раз в 6 мес.) или деносумаб 60 п/к 1 раз в 6 мес.] в течение 2 лет;
* витамин D 800 МЕ/сут. внутрь ежедневно + кальций 1500 мг/сут. внутрь ежедневно;
* контроль минеральной плотности костей (денситометрия) 1 раз в год;
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Онкология - кейс 175
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 57 лет обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
1.2. Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, расстройство памяти, речевые нарушения (воспроизведение речи), судорожные приступы, общую слабость.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение двух месяцев, когда впервые возник генерализованный судорожный приступ с потерей сознания. За медицинской помощью не обращался. Через месяц судорожный приступ повторился, появились речевые нарушения, вышеописанные симптомы повторились. Госпитализирован с подозрением на ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения) в неврологическое отделение в ГКБ по месту жительства, выполнено КТ исследование головного мозга, при котором выявлено объемное образование левой височной доли головного мозга с зоной перифокального отека мозгового вещества, размерами 6,3х3,0х3,6 см. В отделении проводилась симптоматическая терапия (противоотечная) на фоне которой отмечено некоторое улучшение состояния. Выписан из больницы с рекомендацией консультации в профильном учреждении. Пациент направлен на консультацию в онкологический центр.
1.4. Анамнез жизни
* Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь 1 ст. 2ст. риск 3.
* Перенесенные операции: в 2014 году оперирован по поводу посттравматического пневмоторакса.
* Курит в течение 40 лет по 1 пачке в день, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей нет.
* Аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* Опухолевые заболевания в семье: наследственность не отягощена.
1.5. Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 3. Вес 72 кг, рост 176 см. Температура тела 36,70С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 76/мин, АД 135/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
*Неврологический статус*: Сознание ясное. Умеренно выраженные головные боли (общемозговая симптоматика). Правша. Движение глаз: нарушений нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Нарушения мимики нет. Симптомов орального автоматизма нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Мышечный тонус не изменен. Моторная, амнестическая афазия. Пароксизмальная симптоматика. Менингиальный синдром отрицательный.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 2. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
• 3. церебральная ангиография
• 4. КТ головного мозга с контрастным усилением
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Стандартом предоперационного инструментального обследования является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах с получением Т1- , Т2-взвешенных изображений и FLAIR.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
2. Диагноз
2. Вопрос
Данному больному на основании анамнеза заболевания и проведенного обследования можно поставить диагноз
• 1. Глиобластома левой височной доли головного мозга grade IV
• 2. Метастаз
• 3. Менингиома
• 4. Аневризма
Правильный ответ: Глиобластома левой височной доли головного мозга grade IV
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: считает себя больным в течение двух месяцев, когда впервые возник генерализованный судорожный приступ с потерей сознания. За медицинской помощью не обращался. Через месяц судорожный приступ повторился, появились речевые нарушения.16 января 2017 года вышеописанные симптомы повторились. Госпитализирован с подозрением на ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения) в неврологическое отделение в ГКБ по месту жительства, выполнено КТ исследование головного мозга, при котором выявлено объемное образование левой височной доли головного мозга с зоной перифокального отека мозгового вещества, размерами 6,3х3,0х3,6 см. В отделении проводилась симптоматическая терапия (противоотечная) на фоне которой отмечено некоторое улучшение состояния.
* Описание МРТ головного мозга: в левой височной доле определяется неправильной формы, с нечеткими и неровными контурами объемное образование размерами 6,2х3,2х3,8 см с наличием выраженной зоны перифокального отека мозгового вещества, распространяющейся на прилежащие отделы левых височной, теменной долей, а также базальных ядер и левого островка, срединные структуры смещены вправо на 0,7 см. В области описанных изменений определяется сужение субарахноидальных пространств и сглаженность борозд. После контрастного усиления определяется неоднородное, достаточно интенсивное накопление контраста вышеописанным образованием.
*Заключение*: МР-картина объемного образования в левой височной доле. С признаками латеральной дислокации. Неврологический дефицит: общемозговая, пароксизмальная симптоматика, афатические нарушения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо
• 1. морфологическое исследование
• 2. цитологическое исследование опухоли
• 3. консультация окулиста
• 4. МР-диффузия всего тела
Правильный ответ: морфологическое исследование
Гистологический диагноз устанавливается на основании критериев, изложенных в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.).
Первым этапом производится изучение гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином под световым микроскопом с увеличениями в 100, 200 и 400 раз, сопоставление гистологических препаратов с гистологическими критериями, изложенными в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г., 2021 г.).
Если мнение о природе опухоли и степени малигнизации совпадает у трех специалистов-патоморфологов, то формулируется диагноз, включающий название опухоли с указанием степени злокачественности (WHO Grade I - II для доброкачественных опухолей и WHO Grade III - IV для злокачественных опухолей).
В некоторых случаях необходимо иммуногистохимическое исследование опухоли с определением индекса мечения пролиферативного маркера Ki-67 для уточнения степени малигнизации опухоли.
В случае малого количества биопсийного материала, отсутствия гистологических признаков злокачественности и очагово повышенном до 7-8% индексе мечения пролиферативного маркера Ki-67 допускается формулировка «глиома (астроцитома, эпендимома) WHO Grade II с тенденцией в Grade III».
В случае злокачественной астроцитарной глиомы с митозами, пролиферацией эндотелия сосудов, но при отсутствии некрозов, допускается формулировка «злокачественная астроцитома WHO Grade III-IV».
Молекулярно-генетические факторы, определяющие прогноз – IDH-1,2-мутации, метилирование гена MGMT (оба – благоприятные).
Гистологическое заключение: глиобластома Grade IV (WHO), Ki-67=15%
Молекулярно-генетическое исследование опухоли: в исследованном материале метилирования гена MGMT не обнаружено. В генах IDH1 и IDH2 мутаций не обнаружено.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Лечение
4. Вопрос
Выбором тактики лечения пациента будет
• 1. глюкокортикостероиды
• 2. стереотаксическая биопсия опухоли
• 3. хирургическое лечение
• 4. лучевая терапия
Правильный ответ: хирургическое лечение
Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли с целью разрешения внутричерепной гипертензии и уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала. Удаление опухоли должно быть оптимально как можно более полным, но без функционального риска.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
5. Вопрос
На втором этапе лечения пациента будет проведена терапия
• 1. лучевая на ложе удаленной опухоли
• 2. лучевая на весь объем головного мозга (СОД 37,5 Гр.)
• 3. антиконвульсантная (карбамазепин 200 мг 4 раза в сутки, внутрь, в течение 6 месяцев)
• 4. таргетная (Авастин (Бевацизумаб)-5 мг/кг внутривенно 1 раз в 2 недели, в течение 6 месяцев)
Правильный ответ: лучевая на ложе удаленной опухоли
Стандартным режимом дистанционной фракционированной ЛТ является облучение ложа удаленной опухоли (или опухоли) + 2 см вокруг с суммарной очаговой дозой 55-60 Гр за 25 – 30 фракций (по 1,8-2,0 Гр на фракцию), подведенных за 5 – 6 недель с ежедневным приемом Темозоломида (Темодала)-75 мг/м2/сутки, внутрь.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
6. Вопрос
На 3-м этапе пациенту следует рекомендовать
• 1. химиотерапию
• 2. до 6 курсов адъювантной платиносодержащей химиотерапии
• 3. противосудорожную терапию (карбамазепин 200 мг 3 раза в сутки, внутрь, в течение 3 месяцев)
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: химиотерапию
Рекомендуется проведение до 6 курсов химиотерапии по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня. Со второго курса химиотерапии, при отсутствии гематологической токсичности III-IV степени после первого курса химиотерапии, Темозоломид (Темодал) – 200 мг/м2/сутки (400 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней), на фоне антиэметиков (Латран или Зофран)
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Оценкой эффекта лекарственного лечения будет проведение контрольной МРТ
• 1. 1 раз в год в течение 3 лет
• 2. 1 раз в год в течение 5 лет
• 3. каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
• 4. 2 раза в год в течение 5 лет
Правильный ответ: каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
8. Вопрос
Методом лечения при прогрессировании заболевания является
• 1. противосудорожная терапия (Кеппра по 1000 мг 2 раза в сутки, внутрь, 6 месяцев)
• 2. 2-я линия химиотерапии
• 3. назначение глюкокортикостероидов (дексаметазон 4 мг 3 раза в сутки, внутримышечно в течение 2 месяцев)
• 4. динамическое наблюдение в течение 1 месяца с последующим проведение повторного МРТ исследования головного мозга с контрастным усилением
Правильный ответ: 2-я линия химиотерапии
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
(2)
9. Вопрос
Методом обследования при прогрессировании процесса в головном мозге (продолженный рост опухоли) является
• 1. ПЭТ с метионином
• 2. МР-диффузия всего тела
• 3. КТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 4. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
Правильный ответ: ПЭТ с метионином
При появлении признаков радионекроза, энцефалопатии показано выполнение ПЭТ с метионином, с целью дифференциального диагноза между лучевым некрозом и рецидивом опухоли.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
10. Вопрос
Стереотаксическая биопсия опухоли проводится в случае
• 1. мультифокального поражения, диффузного характера роста опухоли, двухсторонней локализации с вовлечением мозолистого тела, поражения срединных структур
• 2. подозрения на опухолевое поражение головного мозга для определения тактики лечения пациентов
• 3. метастатического поражения ЦНС, так как при первичных опухолях головного мозга рекомендовано субтотальное или тотальное удаление опухоли
• 4. невозможности проведения блокового удаления опухоли
Правильный ответ: мультифокального поражения, диффузного характера роста опухоли, двухсторонней локализации с вовлечением мозолистого тела, поражения срединных структур
Стереотаксическая биопсия (СТБ) должна быть использована в случаях затрудненного дифференциального диагноза (с воспалительными, дегенеративными заболеваниями, метастатическим поражением ЦНС и другими болезнями), а также в случаях, когда хирургическое удаление невозможно или нецелесообразно (мультифокальное поражение, диффузный характер роста опухоли, двухстороння локализация с вовлечением мозолистого тела, поражение срединных структур и т.п.) (рекомендация).
При подозрении на лимфому головного мозга по данным нейровизуализации и клинической картины, выполнение СТБ (а не удаления опухоли) с целью установления диагноза является стандартом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Дифференциальный диагноз проводится с
• 1. краниофарингиомой
• 2. невриномой
• 3. церебральными метастазами
• 4. менингиомой
Правильный ответ: церебральными метастазами
Дифференциальная диагностика при первичных опухолях головного мозга проводится с метастатическими опухолями мозга, абсцессами, демиелинизирующими или воспалительными изменениями.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
12. Вопрос
К клиническим признакам и симптомам заболевания относят
• 1. неврологический дефицит
• 2. сердечно-сосудистые нарушения
• 3. экстрацеребральные нарушения
• 4. асцит
Правильный ответ: неврологический дефицит
Симптомы болезни зависят от того, какой участок головного мозга поражен опухолью. К общемозговым симптомам относится в первую очередь головная боль – обычно, это первый сигнал болезни. Головная боль носит распирающий характер, чаще возникает по утрам, после сна, при наклоне головы, напряжении брюшного пресса и т.д. Перед возникновением боли появляется чувство тяжести, распирания в голове, тошноты. Постепенно головная боль становится постоянной, сопровождается тошнотой и рвотой. К другим симптомам относятся также различные психические расстройства, которые чаще возникают у пожилых людей. Это различные нарушения сознания, снижаются внимание и сосредоточенность, затруднено восприятие и осмысление происходящего, больные медленно разговаривают, с трудом подыскивают слова и т.д. При нарастании внутричерепного давления это состояние нарастает и может перейти в кому. К местным симптомам опухоли относятся различные двигательные расстройства, например, в виде паралича одной половины тела, судорожных подергиваний отдельных участков тела, зрительных, слуховых нарушений и т.д.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Злокачественные глиомы1.png
Злокачественные глиомы2.png
Злокачественные глиомы3.png
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы1.jpg
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы2.jpg
Онкология - кейс 176
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 37 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
1.2. Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, речевые нарушения, на шум в ушах.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной около 6 месяцев, когда появились жалобы на умеренно выраженные головные боли, речевые нарушения, шум в ушах. Самостоятельно обратилась в диагностический МРТ-центр, где была выполнена МРТ головного мозга с контрастным усилением и выявлено объемное образование в левой лобно-височной области головного мозга. При комплексном обследовании (рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ) патологии не выявлено. Пациентка направлена в онкологический центр. Консультирована нейрохирургом-онкологом, рекомендовано динамическое наблюдение, прием антиконвульсантов (повторное исследование через 3 месяца). Согласно рекомендациям специалиста через 3 месяца выполнено повторное МРТ исследование головного мозга, отмечена стабилизация процесса, жалобы на указанный период времени сохраняются. Пациентка направлена на повторную консультацию в онкологический центр.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический холецистит.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей нет
* аллергические реакции на медикаменты отрицает
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 80 %. ECOG - 2. Вес 65 кг, рост 168 см. Температура тела 36,2 °С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Данные осмотра молочных желез: без патологических особенностей. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70/мин, АД 125/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный. +
_Неврологический статус_: Сознание ясное. Умеренно выраженные головные боли, чаще в утреннее время суток (общемозговая симптоматика). Движение глаз: нарушений нет. Конвергенция не нарушена. Аккомодация содружественная справа, содружественная слева. Снижения чувствительности на лице нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Нарушений чувствительности нет. Элементы сенсомоторной афазии. Суставно-мышечное чувство сохранено. Двигательные функции не нарушены. Мышечный тонус не изменен. Мозжечковые функции не нарушены. Сухожильные и периостальные рефлексы не изменены, равномерны. Менингиальные симптомы отрицательные.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования
• 1. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
• 2. КТ головного мозга с контрастным усилением
• 3. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 4. перфузионная МСКТ головного мозга
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Стандартом предоперационного инструментального обследования является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах с получением Т1- , Т2-взвешенных изображений и FLAIR.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018).
Злокачественные опухоли. Том 8, №3 спецвыпуск 2, стр. 83 - 99
раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Результаты инструментальных методов обследования
3.1. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
МРТ головного мозга с контрастным усилением: в левой лобно-височной области определяется объемное образование до 5,0х5,5 см в диаметре, с нечеткими контурами, окруженное зоной перифокального отека. Левый боковой желудочек мозга сдавлен. Срединные структуры смещены вправо на 10 мм. После введения контрастного препарата, определяется частичное накопление его данным образованием.
*Заключение*: МР-картина глиомы левой лобно-височной области.
МРТ2.jpg
МРТ1.jpg
3.3. Перфузионная МСКТ головного мозга
Отмечается значительно выраженное повышение скорости, объема кровотока и проницаемости гематоэнцефалического барьера в опухоли левой лобно-височной области.
2. Диагноз
2. Вопрос
Данной больной на основании проведенного обследования можно поставить диагноз
• 1. Церебральный метастаз
• 2. Глиома grade III
• 3. Менингиома
• 4. Эпендимома
Правильный ответ: Глиома grade III
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: считает себя больной около 6 месяцев, когда появились жалобы на умеренно выраженные головные боли, речевые нарушения, шум в ушах.
* Описание МРТ головного мозга: в левой лобно-височной области определяется объемное образование до 5,0х5,5 см в диаметре, с нечеткими контурами, окруженное зоной перифокального отека. Левый боковой желудочек мозга сдавлен. Срединные структуры смещены вправо на 10 мм. После введения контрастного препарата, определяется частичное накопление его данным образованием.
* Данные комплексного обследования: при комплексном обследовании (рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ) патологии не выявлено. Неврологический дефицит: умеренно выраженные головные боли, речевые нарушения, шум в ушах.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018).
Злокачественные опухоли. Том 8, №3 спецвыпуск 2, стр. 83 - 99
Раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
5. Диагноз
Глиома grade III
3. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо
• 1. проведение ПЭТ/КТ головы с [18F]-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ)
• 2. анализ крови на онкомаркеры
• 3. морфологическое исследование
• 4. МР-диффузия всего тела
Правильный ответ: морфологическое исследование
Гистологический диагноз устанавливается на основании критериев, изложенных в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.).
Первым этапом производится изучение гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином под световым микроскопом с увеличениями в 100, 200 и 400 раз, сопоставление гистологических препаратов с гистологическими критериями, изложенными в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.) +
Если мнение о природе опухоли и степени малигнизации совпадает у трех специалистов-патоморфологов, то формулируется диагноз, включающий название опухоли с указанием степени злокачественности (WHO Grade I - II для доброкачественных опухолей и WHO Grade III - IV для злокачественных опухолей) (стандарт) +
В некоторых случаях необходимо иммуногистохимическое исследование опухоли с определением индекса мечения пролиферативного маркера Ki-67 для уточнения степени малигнизации опухоли (рекомендация) +
Для выявления прогностических маркеров в глиобластомах проводится иммуногистохимическое исследование с антителом IDH1 (опция).
В случае малого количества биопсийного материала, отсутствия гистологических признаков злокачественности и очагово повышенном до 7-8% индексе мечения пролиферативного маркера Ki-67 допускается формулировка «глиома (астроцитома, эпендимома) WHO Grade II с тенденцией в Grade III». +
В случае злокачественной астроцитарной глиомы с митозами, пролиферацией эндотелия сосудов, но при отсутствии некрозов, допускается формулировка «злокачественная астроцитома WHO Grade III-IV». +
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018)
Злокачественные опухоли. Том 8, №3 спецвыпуск 2, стр. 83 - 99
Раздел Диагностика 2.2.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Лечение
4. Вопрос
Дальнейшей тактикой является
• 1. МРТ головного мозга
• 2. хирургическое лечение
• 3. консультация невролога
• 4. КТ головного мозга
Правильный ответ: хирургическое лечение
Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли с целью разрешения внутричерепной гипертензии и уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала. Удаление опухоли должно быть оптимально как можно более полным, но без функционального риска.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018).
Злокачественные опухоли. Том 8, №3 спецвыпуск 2, стр. 83 - 99
Раздел Лечение 3.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
5. Вопрос
Вторым этапом лечения пациентки будет
• 1. иммунотерапия
• 2. стереотаксическая радиохирургия
• 3. назначение кортикостероидов
• 4. лучевая терапия
Правильный ответ: лучевая терапия
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018)
Раздел Лечение 3.2.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Стандартным режимом дистанционной фракционированной ЛТ является облучение ложа удаленной опухоли (или опухоли) + 2 см вокруг с суммарной очаговой дозой 55-60 Гр за 25 – 30 фракций (по 1,8-2,0 Гр на фракцию), подведенных за 5 – 6 недель.
6. Вопрос
На 3- м этапе лечения пациентке следует рекомендовать
• 1. химиотерапию
• 2. противосудорожную терапию
• 3. динамическое наблюдение
• 4. таргетную терапию
Правильный ответ: химиотерапию
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018).
Раздел Лечение 3.3.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Режимы лечения на основе нитрозопроизводных (PC) рекомендованы для использования у больных с анапластической астроцитомой, анапластической олигодендроглиомой, анапластической олигоастроцитомой в качестве химиотерапии после удаления опухоли и лучевой терапии. +
Химиотерапия (всего 6 курсов) по схеме PC: Прокарбазин (Натулан) – 100 мг / 50 мг через день ( 2 капсулы по 50 мг утром/ 1 капсула по 50 мг утром через день после еды) в сутки) внутрь в 1-14-й дни + CCNU (Ломустин) – не более 120 мг (3 капсулы по 40 мг на ночь, натощак) внутрь в 1-й день, на фоне противорвотных препаратов (Зофран – 1 табл. (4 мг) или Латран – 1 табл. (4 мг), за 1 час до приема химиопрепаратов). Курсы химиотерапии – 1 раз в 6 недель.
7. Вопрос
Оценка эффекта лекарственного лечения
• 1. проводится один раз в год
• 2. заключается в проведении контрольных МРТ каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
• 3. проводится на основании данных осмотра окулиста
• 4. проводится один раз в 6 месяцев
Правильный ответ: заключается в проведении контрольных МРТ каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
Практические рекомендации по лекарственному первичных опухолей центральной нервной системы (2018).
Раздел Наблюдение 5.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
8. Вопрос
Методом лечения пациентки при прогрессировании заболевания является
• 1. симптоматическая терапия (кортикостероиды)
• 2. локальная лучевая терапия (радиохирургия/радиотерапия)
• 3. проведение еще 2-х курсов химиотерапии по прежней схеме с последующей оценкой эффекта
• 4. 2-я линия химиотерапии
Правильный ответ: 2-я линия химиотерапии
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018).
Раздел Лечение 3.3.1
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
В качестве химиотерапии у больных с рецидивами анапластичсеких астроцитарных и олигодендроглиальных опухолей Grade III, показано назначение темозоломида, для которого показана высокая непосредственная эффективность при рецидивах злокачественных глиом.
9. Вопрос
После проведения комплексного лечения (хирургическое, лучевое, лекарственное) при подозрении на рецидив (по данным МРТ) рекомендовано
• 1. динамическое наблюдение
• 2. проведение КТ головного мозга
• 3. исследование ПЭТ с метионином
• 4. проведение церебральной ангиографии
Правильный ответ: исследование ПЭТ с метионином
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018).
Раздел Лечение 3.2.1
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
При появлении признаков радионекроза, энцефалопатии показано выполнение ПЭТ с метионином, с целью дифференциального диагноза между лучевым некрозом и рецидивом опухоли.
10. Вопрос
Для пациентов преклонного возраста и пациентов с низким индексом Карновского основные стандарты лечения так же поддерживают
• 1. только симптоматическое лечение
• 2. только лучевую терапию
• 3. комплексное лечение первичных опухолей головного мозга
• 4. комбинированное лечение: хирургическое в сочетании с лучевой или химиотерапией
Правильный ответ: комбинированное лечение: хирургическое в сочетании с лучевой или химиотерапией
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018).
Раздел 3. Лечение
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Для отдельной группы пациентов с глиальными опухолями в преклонном возрасте, у которых отмечается хороший ответ на химиотерапию, лучевая терапия не проводится. Назначение лучевой и химиотерапии пациентам с низким индексом Карновского после операции решается индивидуально
4. Вариатив
11. Вопрос
Назначаемой медикаментозной сопроводительной терапией является
• 1. противоотечная терапия
• 2. инсулинотерапия
• 3. назначение гепатопротекторов
• 4. гипотензивная терапия
Правильный ответ: противоотечная терапия
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018).
Раздел 4.1. Кортикостероидная и дегидратационная терапия
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Основными противоотечными препаратами у больных с опухолями ЦНС являются кортикостероидные производные (дексаметазон, преднизолон и др.) (стандарт), а также салуретики (фуросемид), осмотические диуретики (маннитол) (рекомендация). Дозы и интенсивность противоотечной терапии определяются индивидуально на основании клинической симптоматики и данных нейровизуализации (КТ или МРТ)
12. Вопрос
Проведение антикоагулянтной терапии в периоперационном периоде рекомендовано
• 1. только при наличии тромбоза
• 2. при патологии вен нижних конечностей
• 3. всем больным
• 4. только в случае рецидива основного заболевания
Правильный ответ: всем больным
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018).
Раздел 4.4. Коррекция гемостаза
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Для предупреждения ТЭЛА, начиная с третьих суток после операции, назначаются низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, фрагмин и др.)
Заключается в проведении еонтрольных МРТ каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет1.png
Заключается в проведении еонтрольных МРТ каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет2.png
Заключается в проведении еонтрольных МРТ каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет3.png
Онкология - кейс 177
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 38 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
1.2. Жалобы
на общую слабость, головокружение, шаткость походки.
1.3. Анамнез заболевания
В 1998 году диагностирован рак щитовидной железы T2N1M0.
[underline]#Проведено лечение:# 28.07.1998 г выполнена субтотальная резекция щитовидной железы. Футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи справа. Гистологическое заключение: медуллярный рак с врастанием в сосуды шеи. В лимфоузлах шеи метастазы рака. +
С 26.08.1988 г по 23.09.1998 г проведена лучевая терапия на лимфатические узлы шеи, щитовидную железу, переднее средостение СОД-40 Гр. +
С 08.10.1998 г по 27.10.1998 г проведена лучевая терапия на область щитовидной железы СОД-60 Гр. +
18.03.1999 г вновь обратилась в онкологический диспансер с жалобами на уплотнение в области шеи.
[underline]#Проведено лечение:# 07.04.1999 г футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи слева. Гистологическое заключение: метастаз медуллярного рака. +
14.07.2006 г вновь обратилась в онкологический диспансер с жалобами на увеличение размера живота. +
27.07.2006 г выполнено УЗИ органов брюшной полости и малого таза, выявлены УЗИ-признаки асцита, опухоли правого яичника, кальцината правой доли печени.
[underline]#Проведено лечение:# 14.08.2006 г экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника. +
Гистологическое заключение: метастаз медуллярного рака в яичник. 06.09.2006 г., +
12.10.2006 г пациентке проведено 2 курса ПХТ о схеме: доксорубицин (СД=100 мг) + цисплатин (СД=150 мг). При контрольном обследовании от 20.12.2006 г прогрессирование заболевания: множественные метастазы в печени, отрицательная динамика. +
15.09.2016 г обратилась в онкологический диспансер с жалобами на слабость в правой руке, общее недомогание.
[underline]#Проведено обследование:# 15.09.2016 г КТ органов грудной клетки: легочные поля умеренно эмфизематозные, легочный рисунок фиброзно изменен, по легочным полям очаговые изменения от 0,3 до 1,63 см с неровными контурами (в количестве ~33) больше в верхних долях (мтс). Деструктивные изменения в левой ключице, передних отделах 5 ребра метастаз. +
22.09.2016 г КТ органов брюшной полости: метастазы в печени. +
22.09.2016 г остеосцинтиграфия: очаги патологической гиперфиксации РФП в костях свода черепа (теменная область справа), в левой ключице, в ребрах с обеих сторон, в грудном отделе позвоночника, в верхней трети правой плечевой кости, в подвздошных костях, в проекции проксимального метадиафиза правой большеберцовой кости. Сцинтиграфические признаки характерны для очагового поражения костной системы вторичного характера.
Пациентка консультирована химиотерапевтом, рекомендовано лекарственное противоопухолевое лечение: бисфосфонаты, МХТ по схеме: гемцитабин. +
Пациентке проведено 4 курса МХТ гемцитабином, получала лечение бисфосфонатами. В марте 2017 года появились жалобы на общую слабость, головокружение, шаткость походки. +
Пациентка направлена в поликлинику онкологического центра, индекс Карновского 70% на момент обращения.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический гастрит.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей нет.
* аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез отягощен по следующим заболеваниям: рак легкого, рак пищевода.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 78 кг, рост 167 см. Температура тела 35,1 °С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Данные осмотра молочных желез: без патологических особенностей. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 96/мин, АД 135/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
*Неврологический статус*: сознание ясное. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Умеренно выраженная головная боль. Тошноты, рвоты нет. ЧМН: зрачки Д=С, округлой формы, анизокории нет. Лицо симметрично. Глоточный рефлекс живой. Язык по средней линии. Двигательная сфера: без патологии. Сухожильные рефлексы Д=С, средней живости. Суставно-мышечное чувство сохранено. Системное головокружение и атаксия. Координаторные пробы выполняет с промахиванием с двух сторон. Менингеальные симптомы отрицательные. Высшие корковые функции не нарушены.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. КТ головного мозга с контрастным усилением
• 2. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с метионином
• 3. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 4. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
2. Вопрос
Необходимыми для оценки распространенности процесса инструментальными методами обследования являются
• 1. маммография
• 2. сцинтиграфия костей скелета
• 3. рентгенография или КТ органов грудной клетки в двух проекциях
• 4. комплексное УЗИ
• 5. КТ исследование костей таза
• 6. МРТ опорно-двигательного аппарата с контрастированием
Правильные ответы: сцинтиграфия костей скелета; рентгенография или КТ органов грудной клетки в двух проекциях; комплексное УЗИ
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА. 2020г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА. 2020г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, периферических лимфоузлов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА. 2020г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании анамнеза заболевания и проведенного комплексного обследования данной больной можно поставить диагноз
• 1. ПМЗО: +
1) Рак щитовидной железы T2N1M0. Состояние после комбинированного лечения в 1998 году. Прогрессирование заболевания в марте 1999 года: метастазы в лимфоузлы шеи слева. Состояние после хирургического лечения. Прогрессирование в 2006 году: метастазы в правый яичник, печень, асцит. Состояние после комбинированного лечения в 2006 году. Прогрессирование заболевания в сентябре 2016 года: метастазы в легкие, кости скелета, печень. Состояние после химиотерапии. +
2) Метастазы в головном мозге без выявленного первичного очага
• 2. Рак щитовидной железы T2N1M0. Состояние после комбинированного лечения в 1998 году. +
Прогрессирование заболевания в марте 1999 года: метастазы в лимфоузлы шеи слева. Состояние после хирургического лечения. +
Прогрессирование в 2006 году: метастазы в правый яичник, печень, асцит. Состояние после комбинированного лечения в 2006 году. +
Прогрессирование заболевания в сентябре 2016 года: метастазы в легкие, кости скелета, печень. Состояние после химиотерапии. +
Прогрессирование заболевания в марте 2017 года: метастазы в головном мозге.
• 3. ПМЗО: +
1) Рак щитовидной железы T2N1M0. Состояние после комбинированного лечения в 1998 году. Прогрессирование заболевания в марте 1999 года: метастазы в лимфоузлы шеи слева. Состояние после хирургического лечения. Прогрессирование в 2006 году: метастазы в правый яичник, печень, асцит. Состояние после комбинированного лечения в 2006 году. Прогрессирование заболевания в сентябре 2016 года: метастазы в легкие, кости скелета, печень. Состояние после химиотерапии. +
2) Первично-множественная глиобластома
• 4. ПМЗО: +
1) Рак щитовидной железы T2N1M0. Состояние после комбинированного лечения в 1998 году. Прогрессирование заболевания в марте 1999 года: метастазы в лимфоузлы шеи слева. Состояние после хирургического лечения. Прогрессирование в 2006 году: метастазы в правый яичник, печень, асцит. Состояние после комбинированного лечения в 2006 году. Прогрессирование заболевания в сентябре 2016 года: метастазы в легкие, кости скелета, печень. Состояние после химиотерапии. +
2) Гемангиобластома
Правильный ответ: Рак щитовидной железы T2N1M0. Состояние после комбинированного лечения в 1998 году. +
Прогрессирование заболевания в марте 1999 года: метастазы в лимфоузлы шеи слева. Состояние после хирургического лечения. +
Прогрессирование в 2006 году: метастазы в правый яичник, печень, асцит. Состояние после комбинированного лечения в 2006 году. +
Прогрессирование заболевания в сентябре 2016 года: метастазы в легкие, кости скелета, печень. Состояние после химиотерапии. +
Прогрессирование заболевания в марте 2017 года: метастазы в головном мозге.
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: с 1998 года пациентка проходила лечение по поводу рака щитовидной железы, в период с 1999 года по 2017 год проходила лечение в связи с прогрессированием заболевания по органам.
* Описание МРТ головного мозга: МР-картина множественных объемных образований и поражения костей свода черепа в теменной области. Окклюзионная гидроцефалия на уровне 4-го желудочка и дислокация стволовых структур на указанном уровне. Данные комплексного обследования, подтверждающие распространенность процесса по другим органам.
* Неврологический дефицит: мозжечковая симптоматика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
4. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо
• 1. взять анализ крови на АФП
• 2. нейрохирургическое вмешательство с удалением симптомного метастаза и морфологическим подтверждением его для определения тактики дальнейшего лечения
• 3. установка дренажа Оммайя в кистозный метастаз с последующим дренированием кистозной жидкости и цитологическим исследованием материала
• 4. взять анализ крови на Са125, Са153
Правильный ответ: нейрохирургическое вмешательство с удалением симптомного метастаза и морфологическим подтверждением его для определения тактики дальнейшего лечения
При метастазах в ЦНС в отдельных случаях целесообразно проведение нейрохирургической резекции с последующей лучевой терапией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
(2)
3. Лечение
5. Вопрос
Предпочтительно на первом этапе проведение
• 1. радиойодтерапии в сочетании с таргетной терапией
• 2. симптоматической лекарственной терапии (назначение глкокортикостероидной терапии)
• 3. противосудорожной терапии (карбамазепин по 200 мг 3 раза в сутки, внутрь, в течение 1 года)
• 4. хирургического лечения (удаление симптомного метастаза из мозжечка)
Правильный ответ: хирургического лечения (удаление симптомного метастаза из мозжечка)
Проведение хирургического лечения рекомендуется: при наличии симптомного метастатического очага более 3 см в диаметре. +
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей. +
Проведение хирургического лечения рекомендуется также для установления/уточнения морфологического диагноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
6. Вопрос
Дальнейшую тактику лечения будет определять
• 1. заключение консилиума после получения результатов гистологического исследования
• 2. офтальмологический осмотр
• 3. заключение невролога
• 4. биохимический анализ крови
Правильный ответ: заключение консилиума после получения результатов гистологического исследования
Кусочки ткани мозга с метастазом медуллярного рака с вторичными изменениями (некроз, минерализация, оссификация). +
Иммуногистохимическое исследование: с целью уточнения диагноза проведено иммуногистохимическое исследование с антителами к CD56, PanCK, EGFR, EMA, CEA, NSE, хромогранину А, синаптофизину, кальцитонину, Ki-67.В клетках опухоли выявлена диффузная экспрессия CD56, PanCK, CEA, NSE, хромогранина А, синаптофизина, кальцитонина, индекс Ki-67 - 3%; экспрессия остальных маркеров в клетках опухоли отсутствует. Заключение: иммуноморфологические признаки опухоли соответствуют медуллярному раку щитовидной железы. +
Консультация онколога, нейрохирурга и радиотерапевта необходима для определения оптимальной тактики лечения в рамках мультидисциплинарного подхода.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
(2)
7. Вопрос
Вторым этапом лечения является
• 1. противосудорожная терапия
• 2. гепаринотерапия
• 3. назначение кортикостероидов
• 4. облучение всего головного мозга
Правильный ответ: облучение всего головного мозга
Проведение облучения всего головного мозга рекомендуется: пациентам после хирургического удаления метастатического очага.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
8. Вопрос
Проведение противоопухолевой лекарственной терапии в данном случае
• 1. рекомендовано
• 2. рекомендовано на фоне противосудорожной терапии
• 3. рекомендовано на фоне кортикостероидов
• 4. не показано
Правильный ответ: рекомендовано
В настоящее время продолжаются клинические испытания по изучению эффективности применения в лечении таргетных препаратов, включающих сунитиниб, сорафениб, пазопаниб, вандетаниб. Клинические улучшения наблюдаются у пациентов получавших вышеуказанную таргетную терапию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
9. Вопрос
Проведение реабилитации пациентке после противоопухолевого лечения
• 1. рекомендовано только в случае рецидива заболевания в головном мозге
• 2. нецелесообразно
• 3. рекомендовано
• 4. рекомендовано при стойком неврологическом дефиците
Правильный ответ: рекомендовано
Реабилитационные мероприятия у пациентов с метастазами в головной мозг проводятся после проведения лечения. +
Объем реабилитационных мероприятий определяется степенью выраженности неврологического дефицита и проводится в специализированных лечебно-реабилитационных отделениях.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
10. Вопрос
Диспансерное наблюдение после окончания лечения проводится
• 1. каждые 1,5- 2 года
• 2. каждые 2–3 месяца
• 3. один раз в 12 месяцев
• 4. один раз в 6 месяцев
Правильный ответ: каждые 2–3 месяца
Объём обследования включает выяснение жалоб, физикальное обследование, МРТ головного мозга с в/в контрастированием каждые 3 мес. Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с особенностями первичного заболевания, ставшего источником метастазирования в головной мозг.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА. 2020г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Противоопухолевым лечением в данном случае является
• 1. проведение химиолучевой терапии
• 2. лучевая терапия
• 3. хирургическое лечение по жизненным показаниям
• 4. симптоматическое лечение с учетом распространенности процесса
Правильный ответ: хирургическое лечение по жизненным показаниям
Проведение системной противоопухолевой терапии (химиотерапия и таргетная терапия) на первом этапе лечения рекомендуется пациентам с бессимптомным метастатическим поражением головного мозга при опухолях, чувствительных к лекарственному лечению и молекулярно-генетическими изменениями, определяющих возможность проведения таргетной терапии: у больных раком молочной железы (при наличии гиперэкспрессии Her-2); у больных немелкоклеточным раком легкого (при наличии EGFR мутации или ALK транслокации); меланомой (при наличии B-raf мутации).
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
Целью консультации офтальмолога у пациентов с метастатическим поражением головного мозга является
• 1. осмотр глазного дна
• 2. коррекция зрения
• 3. измерение глазного давления
• 4. назначение противосудорожной терапии
Правильный ответ: осмотр глазного дна
Офтальмологический осмотр необходим для уточнения наличия или отсутствия застойных явлений на глазном дне, с целью оценки степени внутричерепной гипертензии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 178
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка 70 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
1.2. Жалобы
на повышение уровня АД до 180/80 мм рт ст (максимальные цифры) в течение последнего месяца, чаще в утренние часы, умеренно выраженные головные боли. Снижение массы тела на 14 кг в течение последнего месяца. На опухолевое образование в правой лобно-теменной области.
1.3. Анамнез заболевания
В феврале 2011 года отметила появление опухолевого образования в правой лобно-теменной области, которое постепенно увеличивалось в размерах. При обследовании в онкодиспансере по месту жительства выполнена пункция образования правой лобно-теменной области, цитологическое заключение: метастаз БДУ (без диагностического уточнения).
Проведено комплексное обследование:
_МРТ головного мозга_: объемный процесс в правой лобно-теменной области 62х40х44 мм в диаметре с деструкцией костей свода черепа на уровне локализации, протяженностью до 38 мм, интракраниальный компонент до 12 мм глубиной.
_Сцинтиграфия скелета_: признаки вторичного очагового поражения костей свода черепа, 7 грудного позвонка, костей таза и 2 ребра слева.
_Рентгенологическое исследование органов грудной клетки_: патологии не выявлено.
По данным _УЗИ органов брюшной полости_ выявлены множественные очаги в печени.
С целью дообследования выполнено _КТ исследование органов брюшной полости_ с контрастным усилением: печень обычно расположена, поперечными размерами 20х12 см. Контуры четкие неровные. Плотность паренхимы на нижней границе нормы. В С7 определяется нечетко очерченное патологическое образование размерами 47х40х40 мм, накапливающее контрастный препарат наиболее интенсивно в артериальную фазу исследования, "сбрасывающее" контрастный препарат в паренхиматозную и отсроченную фазы с образованием гиперденсного ободка по периферии. Во всех сегментах печени определяются патологические очаги. Селезенка размерами 12.8х5.5х12.5 см, структура однородная. Воротная вена 12.4 мм, селезеночная вена-11 мм, верхняя брыжеечная вена - 11.4 мм. Пупочная вена - 4 мм. По другим органам без особенностей. *Заключение*: КТ-картина множественных очагов печени.
Выполнена _биопсия опухолевого образования_ в С7 печени (наиболее крупный очаг). *Гистологическое заключение*: гепатоцеллюлярный рак.
Пациентка направлена в онкологический центр для дальнейшего лечения.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический гепатит С (1b). Синдром портальной гипертензии. Варикозное расширение вен пищевода II ст. Компенсированный фрагментированный субтотальный стеноз пищевода. Гастродуоденит. Гипертоническая болезнь II ст. 2 ст.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 50 кг, рост 165 см. Температура тела 36,5°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор снижен. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Данные осмотра молочных желез без патологии. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 77/мин, АД 130/95 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
_Неврологический статус_: в сознании, ориентирована. Общемозговая симптоматика в виде умеренно выраженной головной боли. Зрачки ОД=ОС, средней величины, фотореакции живые. Поверхностные и глубокие виды чувствительности не нарушены. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Менингеальные симптомы отрицательные. Местный статус: в правой лобно-теменной области отмечается опухолевое образование плотно-эластичной консистенции. Безболезненное при пальпации. Общими размерами 6,0х5,0 см.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимый для постановки диагноза инструментальный метод обследования
• 1. ЭЭГ
• 2. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 3. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с метионином
• 4. УЗ-допплерография в импульсном режиме парных сосудов
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 {plus} контраст).
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 2.4. Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Метастатическое поражение головного мозга, 2018г.
(1)
3. Результаты инструментального метода обследования
3.1. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
На контрольных изображениях размеры и структура параоссального образования правой лобно-теменной области, размерами 62х40х44 мм в диаметре без динамики. Боковые желудочки мозга симметричны, умеренно расширены. Субарахноидальные пространства больших полушарий головного мозга, конвекситальные борозды расширены. Цереброспинальный переход и селлярная область без видимых изменений. После внутривенного введения контрастного вещества определяется диффузное контрастирование выше описанного образования правой лобно-теменной области. Других патологических образований, накапливающих контрастное вещество, не выявлено.
*Заключение*: пара-, эндооссальное образование правой лобно-теменной области.
МРТ головного мозга
2. Вопрос
Выберите необходимые для выбора тактики лечения и оценки распространенности процесса инструментальные и лабораторные методы обследования
• 1. КТ-перфузия головного мозга с контрастным усилением
• 2. МРТ органов забрюшинного пространства
• 3. анализ крови на альфафетопротеин
• 4. УЗИ вен нижних конечностей
• 5. КТ головного мозга и костей черепа с контрастным усилением
• 6. МРТ шейного отдела позвоночника
Правильные ответы: КТ-перфузия головного мозга с контрастным усилением; анализ крови на альфафетопротеин; КТ головного мозга и костей черепа с контрастным усилением
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 2.4. Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Метастатическое поражение головного мозга, 2018г.
(1)
Повышение уровня АФП более 25 нг / мл является показанием к углублённому обследованию: КТ / МРТ с контрастированием. Уровень маркёра значительно повышен (>400 нг / мл) примерно в 20 % случаев.
Практические рекомендации по лекарственному гепатоцеллюлярного рака RUSSCO (2018 г.). раздел 2 Диагностика.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОГО РАКА. RUSSCO, 2018
(1)
КТ исследование головного мозга с контрастным усилением проводится при метастатическом поражении головного мозга с вовлечением в процесс костей черепа.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 2.4. Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Метастатическое поражение головного мозга, 2018г.
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. КТ головного мозга и костей черепа с контрастным усилением
В правой теменной кости определяется участок литической деструкции, с формированием внекостного компонента, который интенсивно накапливает контрастный препарат, размерами 6,0х4,0х4,5 см.
КТ головного мозга и костей черепа с контрастным усилением
5.2. КТ-перфузия головного мозга с контрастным усилением
Отмечается значительно выраженное повышение скорости, объема кровотока и проницаемости гематоэнцефалического барьера в опухоли, исходящей из правой теменной кости.
*Заключение*: на исследуемом уровне выявляется высоко васкуляризированный метастаз в правой теменной области.
КТ-перфузия головного мозга с контрастным усилением
КТ-перфузия головного мозга с контрастным усилением 2
КТ-перфузия головного мозга с контрастным усилением 3
5.3. Анализ крови на альфафетопротеин
АФП =300 мМЕ/мл.
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании анамнеза и проведенного обследования больной можно поставить диагноз
• 1. ПМЗО: 1) Гепатоцеллюлярный рак. Метастазы в кости таза, позвоночника, в правую лобно-теменную область с экстра- и интракраниальным ростом.2) Остеосаркома правой лобно-теменной области
• 2. ПМЗО: 1) Гепатоцеллюлярный рак. Метастазы в кости таза, позвоночника, в правую лобно-теменную область с экстра- и интракраниальным ростом. 2) Метастаз в правой лобно-теменной области без выявленного первичного очага
• 3. ПМЗО: 1) Гепатоцеллюлярный рак. Метастазы в кости таза, позвоночника, в правую лобно-теменную область с экстра- и интракраниальным ростом. 2) Мениингиома правой лобно-теменной области
• 4. Гепатоцеллюлярный рак. Метастазы в кости таза, позвоночника, в правую лобно-теменную область с экстра- и интракраниальным ростом
Правильный ответ: Гепатоцеллюлярный рак. Метастазы в кости таза, позвоночника, в правую лобно-теменную область с экстра- и интракраниальным ростом
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: в феврале 2011 года отметила появление опухолевого образования в правой лобно-теменной области. При обследовании в онкодиспансере по месту жительства выполнена пункция образования правой лобно-теменной области, цитологическое заключение: метастаз БДУ. Результаты комплексного обследования: МРТ головного мозга и КТ головного мозга и костей черепа: объемный процесс в правой лобно-теменной области 62х40х44 мм в диаметре с деструкцией костей свода черепа на уровне локализации, накапливающий контрастный препарат.
Сцинтиграфия скелета: признаки вторичного очагового поражения костей свода черепа, 7 грудного позвонка, костей таза и 2 ребра слева. +
КТ исследование органов брюшной полости с контрастным усилением: КТ-картина множественных очагов печени. +
Гистологическое заключение (биопсия опухолевого образования в С7 печени): гепатоцеллюлярный рак. Неврологический дефицит: общемозговая симптоматика.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
7. Диагноз
Гепатоцеллюлярный рак. Метастазы в кости таза, позвоночника, в правую лобно-теменную область с экстра- и интракраниальным ростом
4. Вопрос
Для определения тактики лечения пациентки необходимо проведение
• 1. анализа свертывающей системы крови
• 2. осмотра глазного дна (консультация окулиста)
• 3. неврологического осмотра (консультация невролога)
• 4. консилиума с участием нейрохирурга, онколога, радиотерапевта
Правильный ответ: консилиума с участием нейрохирурга, онколога, радиотерапевта
Консультация онколога, нейрохирурга и радиотерапевта необходима для определения оптимальной тактики лечения в рамках мультидисциплинарного подхода.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 2. Диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Метастатическое поражение головного мозга, 2018г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Объемом нейрохирургического вмешательства будет
• 1. удаление метастаза из правой лобно-теменной области, пластика костного дефекта титановой пластиной
• 2. удаление метастаза из правой лобно-теменной области с последующим послойным ушиванием мягких тканей
• 3. частичное удаление мягкотканного и костного компонентов метастаза из правой лобно-теменной области с последующим послойным ушиванием мягких тканей
• 4. частичное удаление мягкотканного компонента метастаза из правой лобно-теменной области с последующим послойным ушиванием мягких тканей
Правильный ответ: удаление метастаза из правой лобно-теменной области, пластика костного дефекта титановой пластиной
Удаление метастаза (экстра- и интракраниального компонентов) с целью устранения неврологического дефицита. После удаления костного компонента метастаза, с целью устранения дефекта в области черепа, рекомедовано проведение дефекта титановой пластиной.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 3.1. Хирургическое лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Метастатическое поражение головного мозга, 2018г.
(1)
6. Вопрос
С целью оценки объема проведенного хирургического лечения рекомендовано провести
• 1. МР-трактографию
• 2. ЭЭГ
• 3. КТ головного мозга
• 4. церебральную ангиографию
Правильный ответ: КТ головного мозга
В послеоперационном периоде после удаления опухоли обязательно выполнение КТ с контрастированием и без него, а также выполнение МРТ с контрастным усилением и без него в течение 24–72 часов.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 3.1. Хирургическое лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Метастатическое поражение головного мозга, 2018г.
(1)
7. Вопрос
Для выбора режима лекарственной противоопухолевой терапии необходимо проведение
• 1. молекулярно-генетического исследования опухоли (метилирование гена MGMT)
• 2. морфологического исследования операционного материала
• 3. цитологического исследования опухоли
• 4. иммуногистохимического исследования с определением в опухоли уровня экспрессии РЭ и РП (рецепторов эстрогенов и прогестерона)
Правильный ответ: морфологического исследования операционного материала
Выбор схемы противоопухолевого лекарственного лечения пациента с метастатическим опухолевым процессом в головном мозге зависит, в первую очередь, от морфологии первичной опухоли и ее биологических характеристик.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 2.3 Диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Метастатическое поражение головного мозга, 2018г.
(1)
8. Вопрос
Пациентам с подтвержденным диагнозом гепатоцеллюлярного рака рекомендовано проведение таргетной терапии в режиме
• 1. сунитиниб 50 мг / сутки внутрь 1–4 недели, 2 недели перерыв
• 2. трастузумаб 6 мг / кг внутривенно (нагрузочная доза 8 мг / кг) 1 раз в 3 недели или 2 мг / кг внутривенно (нагрузочная доза 4 мг / кг) еженедельно
• 3. бевацизумаб 5–10 мг / кг внутривенно 1 раз каждые 2 недели
• 4. сорафениб 800 мг / сутки (по 400 мг × 2 раза / сутки) внутрь, длительно
Правильный ответ: сорафениб 800 мг / сутки (по 400 мг × 2 раза / сутки) внутрь, длительно
Сорафениб — препарат выбора, достоверно увеличивающий выживаемость больных распространённым ГЦР. Начальная суточная доза препарата — 800 мг.
Практические рекомендации по лекарственному гепатоцеллюлярного рака RUSSCO (2018 г.), раздел 3.2. Системное лекарственное лечение ГЦР.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОГО РАКА. RUSSCO, 2018
(1)
9. Вопрос
Оценка эффекта лекарственного противоопухолевого лечения проводится +________+ месяца/ месяцев
• 1. каждые 2–3
• 2. один раз в 9
• 3. один раз в 6
• 4. один раз в 12
Правильный ответ: каждые 2–3
Эффективность терапии оценивается каждые 2–3 мес. от начала лечения или раньше в случае появления клинических признаков прогрессирования заболевания.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2020), раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Клинические рекомендации Минздрава России. Метастатическое поражение головного мозга, 2018г.
(1)
10. Вопрос
В качестве комплексного обследования рекомендовано проведение
• 1. МРТ головного мозга с контрастным усилением, ЭГДС, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, КТ, 4‑х фазная и / или динамическая МРТ органов брюшной полости
с контрастным усилением; анализ крови на АФП
• 2. КТ головного мозга с контрастным усилением, МРТ опорно-двигательного аппарата с контрастированием, перфузионная МСКТ головного мозга, КТ головного мозга с контрастным усилением, колоноскопия
• 3. МРТ головного мозга с контрастным усилением, МР-диффузия всего тела, МРТ опорно-двигательного аппарата, анализы крови на онкомаркеры, консультация невролога
• 4. КТ головного мозга без контрастного усиления, ЭЭГ, ПЭТ/КТ всего тела, МТ органов малого таза, МР-диффузия всего тела, УЗИ органов забрюшинного пространства, консультация окулиста
Правильный ответ: МРТ головного мозга с контрастным усилением, ЭГДС, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, КТ, 4‑х фазная и / или динамическая МРТ органов брюшной полости
с контрастным усилением; анализ крови на АФП
Объём обследования включает выяснение жалоб, физикальное обследование, МРТ головного мозга с в / в контрастированием каждые 3 месяца.
Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с особенностями первичного заболевания, ставшего источником метастазирования в головной мозг.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2018), раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018)
(1)
11. Вопрос
Проведение реабилитационных мероприятий после противоопухолевого лечения
• 1. обязательно
• 2. нецелесообразно
• 3. проводится при стойком неврологическом дефиците
• 4. проводится только в случае рецидива заболевания в головном мозге
Правильный ответ: обязательно
Реабилитационные мероприятия у пациентов с метастазами в головной мозг проводятся после проведения лечения. Объем реабилитационных мероприятий определяется степенью выраженности неврологического дефицита и проводится в специализированных лечебно-реабилитационных отделениях.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 4. Реабилитация.
Клинические рекомендации Минздрава России. Метастатическое поражение головного мозга, 2018г.
(1)
4. Вариатив
12. Вопрос
В группу риска развития ГЦР входят пациенты, страдающие
• 1. хроническим билиарнозависимым и дисметаболическим панкреатитом
• 2. эрозивным рефлюкс-эзофагитом, гиперпластическим гастритом
• 3. циррозом печени любой этиологии, носители вируса гепатита B, С
• 4. хроническим калькулезным или некалькулезным холециститом
Правильный ответ: циррозом печени любой этиологии, носители вируса гепатита B, С
В группах риска развития ГЦР (цирроз печени любой этиологии, носительство вируса гепатита B, семейный анамнез ГЦР (для азиатов-мужчин — старше 40 лет и женщин — старше 50 лет)) целесообразно регулярное (каждые 6 мес.) УЗИ печени и определение уровня АФП.
Практические рекомендации по лекарственному гепатоцеллюлярного рака RUSSCO (2018 г.), раздел 2 Диагностика.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОГО РАКА. RUSSCO, 2018
(1)
Онкология - кейс 179
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 60 лет обратилась к врачу-онкологу.
1.2. Жалобы
На примесь крови и слизи в кале, умеренные боли в гипогастрии.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 5 месяцев, когда проходила обследование по поводу ВБНК справа, была выявлена анемия(HGB=72 г/л). При обследовании на ФКС выявлена опухоль средне-ампулярного отдела прямой кишки. На МРТ выявлено 3 метастатических лимфоузла в мезорэктальной клетчатке до 2 см в диаметре, опухоль среднеампулярного отдела прямой кишки с прорастанием субсерозного слоя, около 4 см по протяжению. Пациентке выполнена конформная лучевая терапия РОД=2,4 Гр до СОД=50 Гр на зону опухоли и СОД=44 Гр на пути лимфооттока на фоне радиомодификации капецитабином.
1.4. Анамнез жизни
В анамнезе у пациентки 7 лет назад аппендэктомия по поводу острого аппендицита
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 68 кг, рост 161 см. Температура тела 36,6С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Молочные железы симметричны, без визуальных и пальпаторных симптомов опухолевой и иной патологии. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 17 уд в мин. Ро2 99%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 76 уд в мин, АД 125/70 мм рт. ст. +
Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
К основным методам обследования для постановки диагноза относятся
• 1. позитронно-эмиссионная компьютерная томография ПЭТ/КТ
• 2. тотальная колоноскопия с биопсией
• 3. R-органов грудной клетки
• 4. определение уровня онкомаркеров РЭА, СА 19.9
• 5. физикальный осмотр с пальцевым исследованием
• 6. обзорная рентгенография брюшной полости
Правильные ответы: тотальная колоноскопия с биопсией; определение уровня онкомаркеров РЭА, СА 19.9; физикальный осмотр с пальцевым исследованием
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке прямой кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценку нутритивного статуса.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Физикальный осмотр с пальцевым исследованием
Язык влажный. Живот мягкий, не вздут, при пальпации безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. +
При пальцевом исследовании прямой кишки: на 8 см без патологии.
3.2. Определение уровня онкомаркеров РЭА, СА 19.9
РЭА-5,0 нг/мл (норма до 3 нг/мл), CA19.9-6,8 ед/мл (норма до 37 ед/мл),
3.3. Тотальная колоноскопия с биопсией
На 10 см от ануса определяется звездчатой формы рубец с фрагментом фибрина.
3.6. Позитронно-эмиссионная компьютерная томография ПЭТ/КТ
ПЭТ/КТ признаки образования прямой кишки.
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. обзорная рентгенография брюшной полости
• 2. определение уровня онкомаркеров РЭА, СА 19.9
• 3. тотальная колоноскопия с биопсией
• 4. позитронно-эмиссионная компьютерная томография ПЭТ/КТ
Правильный ответ: тотальная колоноскопия с биопсией
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке прямой кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Тотальная колоноскопия с биопсией
ФКС: На 10см от ануса определяется звездчатой формы рубец с фрагментом фибрина. +
Г/а: высокодифференцированная аденокарцинома с хроническим воспаления
2. Диагноз
3. Вопрос
Предполагаемым основным диагнозом является Рак прямой кишки
• 1. cT3N1M0 ст. III кл. гр 2. Состояние после неоадъювантного курса конформной лучевой терапии с РОД=2,4 Гр до СОД=50 Гр на зону опухоли и СОД=44 Гр на пути лимфооттока на фоне радиомодификации капецитабином
• 2. cT4N1M0 ст. III, состояние после химиолучевой терапии, кл. гр. 2
• 3. cT4N1M0 ст. III, кл. гр. 2
• 4. cT3N1M0 ст. III, кл. гр. 2 Состояние после неоадъювантного курса конформной лучевой терапии с РОД=2,4 Гр до СОД=55 Гр на зону опухоли и СОД=48 Гр на пути лимфооттока на фоне радиомодификации капецитабином
Правильный ответ: cT3N1M0 ст. III кл. гр 2. Состояние после неоадъювантного курса конформной лучевой терапии с РОД=2,4 Гр до СОД=50 Гр на зону опухоли и СОД=44 Гр на пути лимфооттока на фоне радиомодификации капецитабином
Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальной и лабораторной диагностики.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
3. Лечение
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. электрокардиографию ЭКГ
• 2. магнитно-резонансную томографию малого таза, спиральную компьютерную томографию СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости
• 3. ирригоскопию
• 4. эхокардиографию ЭхоКГ
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию малого таза, спиральную компьютерную томографию СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости
Рекомендуется выполнить МРТ малого таза перед планированием химиолучевой терапии и перед хирургическим лечением
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Рекомендуется до начала лечения выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства либо КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
(2)
Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки либо КТ органов грудной клетки.
(3)
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациентки должно проводиться в +_____________+ условиях
• 1. амбулаторных (на дому)
• 2. амбулаторных («дневной стационар»)
• 3. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 4. стационарных
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. №627 н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях ободочной кишки II-III стадии (хирургическое лечение)»
6. Вопрос
Пациентке показано +_____________+ лечение
• 1. химиолучевое
• 2. химиотерапевтическое
• 3. хирургическое
• 4. лучевое
Правильный ответ: хирургическое
При локализованном и местнораспространенном раке прямой кишки II–III стадий (Т1-2N1-2M0, T3-4N0-2M0, T2N0M0 при нижнеампулярной локализации опухоли) рекомендуется проведение предоперационной лучевой/химиолучевой терапии и последующего радикального хирургического лечения в объёме тотальной или парциальной мезоректумэктомии
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Пациентке показано оперативное вмешательство в следующем объеме
• 1. брюшно-анальная резекция
• 2. брюшно-промежностная экстирпация
• 3. резекция сигмовидной кишки
• 4. передняя резекция прямой кишки, превентивная илеостомия
Правильный ответ: передняя резекция прямой кишки, превентивная илеостомия
Рекомендуется выполнять следующие стандартные объёмы оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки: чрезбрюшная резекция прямой кишки, низкая чрезбрюшная резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки, операция Гартмана, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Мобилизация прямой кишки должна выполняться только острым путём (в том числе с использованием электрохирургических и ультразвуковых инструментов высокой энергии) с соблюдением принципов тотальной или частичной мезоректумэктомии (необходим удаление мезоректума не менее 5 см дистальнее опухоли) с сохранением тазовых вегетативных нервов. Формирование колоректального анастомоза предпочтительно делать с использованием циркулярного сшивающего аппарата, для пересечения кишки – использовать линейно-режущие сшивающие аппараты.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в периоперационном периоде, относятся
• 1. муколитики
• 2. антибиотики
• 3. бронхолитики
• 4. ингибиторы протоновой помпы
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации». «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
12. Дополнительная информация
На основании данного гистологического заключения операционного материала: №117391-117408/19: стенка толстой кишки в проекции лигатуры и на остальном протяжении с хроническим воспалением, гиперплазией крипт, отеком- I степень регрессии опухоли (полная регрессия) TRG1 по Mandart. В 1 гистологически подтвержденном лимфатическом узле метастаз аденокарциномы с обширными очагами некроза, субтотальным замещением лимфоидной ткани, без признаков прорастания паранодальной капсулы урTхN1a. Линия резекции без признаков опухолевого роста. Лечебный патоморфоз
4. Диагноз
9. Вопрос
Пациенке может быть поставлен диагноз Рак среднеампулярного отдела прямой кишки
• 1. pT3N0M0 G2,R0, st.IIA
• 2. cT3N1M0G1 Состояние после неоадъювантного курса конформной лучевой терапии с РОД=2,6 Гр до СОД=55 Гр на зону опухоли и СОД=44 Гр на пути лимфооттока на фоне радиомодификации капецитабином с 08.08.19 по 06.09.2019г. I степень регрессии опухоли (полная регрессия) TRG1 по Mandart. урTхN1aМ0R0 ст. III, кл. гр. 2
• 3. cT3N1M0G1 Состояние после неоадъювантного курса конформной лучевой терапии с РОД=2,4 Гр до СОД=50 Гр на зону опухоли и СОД=44 Гр на пути лимфооттока на фоне радиомодификации капецитабином с 08.08.19 по 06.09.2019г. I степень регрессии опухоли (полная регрессия) TRG1 по Mandart. урTхN1aМ0R0 ст.III кл. гр. 2
• 4. cT4N1M0G1 Состояние после неоадъювантного курса конформной лучевой терапии с РОД=2,4 Гр до СОД=50 Гр на зону опухоли и СОД=44 Гр на пути лимфооттока на фоне радиомодификации капецитабином с 08.08.19 по 06.09.2019г. I степень регрессии опухоли (полная регрессия) TRG1 по Mandart. урTхN1aМ0R0 ст. III кл. гр. 2
Правильный ответ: cT3N1M0G1 Состояние после неоадъювантного курса конформной лучевой терапии с РОД=2,4 Гр до СОД=50 Гр на зону опухоли и СОД=44 Гр на пути лимфооттока на фоне радиомодификации капецитабином с 08.08.19 по 06.09.2019г. I степень регрессии опухоли (полная регрессия) TRG1 по Mandart. урTхN1aМ0R0 ст.III кл. гр. 2
Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальной и лабораторной диагностики.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
14. Диагноз
14.1. cT3N1M0G1 Состояние после неоадъювантного курса конформной лучевой терапии с РОД=2,4 Гр до СОД=50 Гр на зону опухоли и СОД=44 Гр на пути лимфооттока на фоне радиомодификации капецитабином с 08.08.19 по 06.09.2019г. I степень регрессии опухоли (полная регрессия) TRG1 по Mandart. урTхN1aМ0R0 ст.III кл. гр. 2
5. Вариатив
10. Вопрос
Пациентке после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. адьювантную иммунотерапию препаратами рекомбинатных интерферонов
• 2. адьювантную химиотерапию
• 3. дистанционную лучевую терапию на зону удаленной опухоли
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: адьювантную химиотерапию
Рекомендовано назначать адъювантную химиотерапию в зависимости от проведения предоперационной химиолучевой терапии. В случаях предоперационного химиолучевого лечения, назначение адъювантной химиотерапии основано на результатах патоморфологического исследования. При ypT3-4N0 или ypТ1-4N+ проводится адъювантная химиотерапия по схеме XELOX или FOLFOX, суммарно до 6 месяцев терапии (включая и длительность предоперационного лечения). При ypT1-2N0 проводится адъювантная химиотерапия фторпиримидинами в монорежиме (в случае отсутствия высокого уровня микросателлитной нестабильности в опухоли). При ypT0N0 адъювантная химиотерапия не проводится. При pT3-4N0 или pT1-3N1-2 в случае, если лучевая терапия не была проведена до операции, адъювантная химиотерапия в таком случае назначается по рекомендациям лечения рака ободочной кишки
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
11. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациентке показано с периодичностью 1 раз в +__+ месяца(ев) первые 2 года
• 1. 9
• 2. 3
• 3. 6
• 4. 12
Правильный ответ: 3
В первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
12. Вопрос
Колоноскопию рекомендовано выполнять через +_______________________+ после резекции первичной опухоли
• 1. 1 и 3 года, далее каждые 5 лет
• 2. 2 и 3 года
• 3. 6 месяцев
• 4. 6 месяцев и 1 год
Правильный ответ: 1 и 3 года, далее каждые 5 лет
через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет с целью выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки. При выявлении полипов колоноскопия выполняется ежегодно. В случае если до начала лечения колоноскопия не была выполнена по причине стенозирующей опухоли, она производится через 3‑6 месяцев после ее резекции
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Онкология - кейс 180
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 42 года обратился в МРНЦ им. А.Ф. Цыба для консультации к онкоурологу
1.2. Жалобы
На периодическую примесь крови в моче в течение 1 месяца, резь при мочеиспускании
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больным 1 месяц, когда впервые появились жалобы на примесь крови в моче в течение 1 месяца, резь при мочеиспускании
1.4. Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет
* курит по 1 пачке сигарет в день в течение 20 лет, алкоголь употребляет умеренно
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергические реакции не отмечает
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное.
Вес 86 кг, рост 182 см. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы сухие, теплые, обычной окраски. Дыхание аускультативно везикулярное, хрипов не выслушивается, ЧДД 17/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 68/мин, АД 134/72 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный. Мочеиспускание самостоятельное, отмечается резь при мочеиспускании, макрогематурия.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимый для постановки диагноза лабораторный метод обследования
• 1. посев мочи на флору
• 2. биохимический анализ крови
• 3. общий анализ крови
• 4. общий анализ мочи
Правильный ответ: общий анализ мочи
Выявление возможной микрогематурии
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак мочевого пузыря" 2018г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак мочевого пузыря" 2018г.
(1)
3. Результат лабораторного метода обследования
3.1. Общий анализ мочи
общий анализ мочи.png
2. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования
• 1. остеосцинтиграфия
• 2. диагностическая цистоскопия
• 3. ПЭТ-КТ малого таза с холином
• 4. обзорная урография
• 5. УЗИ органов малого таза
Правильные ответы: диагностическая цистоскопия; УЗИ органов малого таза
Рекомендуется выполнять диагностическую цистоскопию всем пациентам с симптомами, подтверждающими рак мочевого пузыря
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак мочевого пузыря" 2018г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак мочевого пузыря" 2018г.
(1)
Рекомендуется назначать ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и МП при первичном обследовании пациентов с гематурией с целью дифференциальной диагностики между опухолями верхних и нижних мочевых путей.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак мочевого пузыря" 2018г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак мочевого пузыря" 2018г.
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. Диагностическая цистоскопия
При цистоскопии визуализируется единичное крупно ворсинчатое опухолевое образование по левой боковой стенке мочевого пузыря, до 2 см в диаметре
5.2. УЗИ органов малого таза
Визуализируется единичное опухолевое образование по левой боковой стенке мочевого пузыря, до 2 см в диаметре.
Увеличенных лимфоузлов малого таза не определяется.
2. Диагноз
3. Вопрос
Какой диагноз можно предположить у данного больного на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования?
• 1. Инородное тело мочевого пузыря
• 2. Рак мочевого пузыря
• 3. Аномалии развития мочевыделительного тракта
• 4. Мочекаменная болезнь, камень мочевого пузыря
Правильный ответ: Рак мочевого пузыря
Критерии диагноза:
* Клинические данные (примесь крови в моче в течение 1 месяца, резь при мочеиспускании)
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы
* Опухолевое образование по левой боковой стенке мочевого пузыря, до 2 см в диаметре по данным цистоскопии и УЗИ органов малого таза
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак мочевого пузыря" 2018г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак мочевого пузыря" 2018г.
Диагноз установлен на основании данных:
1. Жалоб (на периодическую примесь крови в моче в течение 1 месяца, резь при мочеиспускании)
2. Анамнеза (считает себя больным 1 месяц, когда впервые появились жалобы на примесь крови в моче в течение 1 месяца, резь при мочеиспускании)
3. Лабораторного (в общем анализе мочи эритроцитов 100-200 в поле зрения)
4. Инструментального (при цистоскопии визуализируется единичное крупно ворсинчатое опухолевое образование по левой боковой стенке мочевого пузыря, до 2 см в диаметре методов обследования).
7. Диагноз
Рак мочевого пузыря
4. Вопрос
Больной относится к +__________+ клинической группе
• 1. 3
• 2. 1а
• 3. 1
• 4. 2
Правильный ответ: 2
Группа 2 – больные злокачественными опухолями, подлежащие радикальному лечению.
Опухоли. Общие вопросы онкологии (П. В. Гарелик, И. Я. Макшанов, К. Н. Угляница). Учебно-справочное пособие. — Гродно, 1999. — 108 с. Глава 7.
3. Лечение
5. Вопрос
В качестве лечения, пациенту показана
• 1. трансуретральная резекция мочевого пузыря
• 2. открытая резекция мочевого пузыря
• 3. радикальная цистэктомия
• 4. химиотерапия по схеме Гемцитабин + Цисплатин
Правильный ответ: трансуретральная резекция мочевого пузыря
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак мочевого пузыря" 2018г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак мочевого пузыря" 2018г.
(1)
Лечение поверхностного (мышечно-неинвазивного) РМП рекомендуется начинать с ТУР мочевого пузыря
6. Вопрос
У больного +__________+ онкологический риск
(гистологическое заключение после трансуретральной резекции: папиллярный уротелиальный рак, low grade, инвазия опухоли в собственную пластинку слизистой оболочки мочевого пузыря, инвазии в мышечный слой не обнаружено)
• 1. очень высокий
• 2. промежуточный
• 3. высокий
• 4. низкий
Правильный ответ: высокий
Клинические рекомендации EAU 2018 Рак мочевого пузыря. Разлел 6.4
*Таблица 6.3: Стратификация группы риска*
|===
|Стратификация группы риска |Характеристики
|Опухоли низкого риска |Первичный, одиночный, TaG1 (PUNLMP, LG *), <3 см, без СНГ
|Промежуточные опухоли |Все опухоли не определены в двух смежных категориях (между категорией низкого и высокого риска).
.3+|Опухоли высокого риска
a|Любое из следующего:
• опухоль T1
• опухоль G3 (HG {asterisk}{asterisk})
• карцинома _insitu_ (СНГ)
• Множественные, повторяющиеся и большие (> 3 см) опухоли TaG1G2 / LG (все функции должны присутствовать){asterisk}.
|*Подгруппа опухолей наивысшего риска:*
|T1G3 / HG, связанный с параллельным мочевым пузырем CIS, множественным и / или крупным T1G3 / HG и / или рецидивирующим T1G3 / HG, T1G3 / HG с CIS в простатической уретре, некоторыми формами вариантной гистологии уротелиальной карциномы, лимфоваскулярной инвазией.
|===
7. Вопрос
Пациенту повторная трансуретральная резекция
• 1. не показана
• 2. показана
• 3. показана, только, если в препарате отсутствует мышечный слой
• 4. пациенту показано адъювантное лечение в режиме
Правильный ответ: показана
Повторная трансуретральная резекция показана в случаях:
. Отсутствие мышечного слоя в препарате.
. При опухолях Т1
. Если хирург не уверен в радикальности выполненной операции
Клинические рекомендации EAU 2018 Рак мочевого пузыря. Раздел 6
8. Вопрос
Пациенту показано адъювантное лечение в режиме
• 1. однократная инстилляция химиопрепаратом Митамицин С
• 2. проведение 6 циклов полихимиотерапии по схеме Гемцитабин 1000 мг/м2 + Цисплатин 70 мг/м2
• 3. индукционный+ поддерживающий курс иммунотерапии
• 4. однократная инстилляция Доксорубицином
Правильный ответ: индукционный+ поддерживающий курс иммунотерапии
Клинические рекомендации EAU 2018 Рак мочевого пузыря. Разлел 7.2
Пять метаанализов подтвердили, что иммунотерапия после ТУР превосходит только ТУР или химиотерапию + ТУР для предотвращения рецидива немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря
9. Вопрос
Предпочтительным является _____ путь введения иммунопрепарата
• 1. энтеральный
• 2. парентеральный подкожно
• 3. парентеральный внутривенно
• 4. внутрипузырный
Правильный ответ: внутрипузырный
По инструкции введение вакцины БЦЖ в урологии производится только внутрь полого органа, т.е. в мочевой пузырь.
Клинические рекомендации EAU 2018 Рак мочевого пузыря. Разлел 7.2
10. Вопрос
Иммунотерапию проводят вакциной
• 1. ПЕНТАКСИМ
• 2. против полиомиелита
• 3. АКДС
• 4. БЦЖ
Правильный ответ: БЦЖ
|===
|Резюме доказательств |LE
|У пациентов с опухолями промежуточного и высокого риска внутрипузырная бацилла Calmette-Guérin (BCG) после TURB снижает риск рецидива опухоли; он более эффективен, чем только TURB или TURB + внутрипузырная химиотерапия |1a
|Для оптимальной эффективности BCG следует указывать в расписании технического обслуживания |1a
|Трехлетнее обслуживание более эффективно, чем один год, чтобы предотвратить рецидив у пациентов с опухолями высокого риска, но не у пациентов с опухолями промежуточного риска |1a
|===
Клинические рекомендации EAU 2018 Рак мочевого пузыря. Разлел 7.2.1.4.
4. Вариатив
11. Вопрос
Осмотр пациента при завершении лечения
необходим через
• 1. 3 недели
• 2. 3 месяца
• 3. 6 месяцев
• 4. 2 недели
Правильный ответ: 3 месяца
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак мочевого пузыря" 2018г. Раздел 5
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак мочевого пузыря" 2018г.
(1)
Рекомендовано проведение цистоскопии и ЦИ мочи через 3 мес пациентам с опухолями высокого риска рецидивирования. Если результат отрицательный, последующую цистоскопию и ЦИ необходимо повторять каждые 3 мес. в течение 2 лет и затем каждые 6 мес. до 5 лет, а затем — 1 раз в год
12. Вопрос
К факторам риска развития опухоли мочевого пузыря, в том числе у данного пациента относят
• 1. курение
• 2. травмы мочевого пузыря
• 3. частые переохлаждения
• 4. избыточную массу тела
Правильный ответ: курение
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак мочевого пузыря" 2018г. Раздел 1.2
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак мочевого пузыря" 2018г.
(1)
Риск развития РМП у курящих в 2–3 раза выше, чем у некурящих
Онкология - кейс 181
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 57 лет направлена районным онкологом в МНИОИ им. П.А. Герцена
1.2. Жалобы
На периодические боли в левой поясничной области.
1.3. Анамнез заболевания
При обследовании в поликлинике по месту жительства выявлено кистозно-солидное образование левой почки размерами до 45 мм в диаметре.
1.4. Анамнез жизни
Детские инфекции. ОРВИ. Курит 15 лет по 1 пачке в день
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 59 кг, рост 165 см. Температура тела 36,6° С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 130/80 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
Для постановки диагноза необходимо провести
• 1. обзорную урографию
• 2. компьютерную томографию органов забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
• 3. экскреторную урографию
• 4. рентгенографию органов грудной клетки
Правильный ответ: компьютерную томографию органов забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
КТ – наиболее информативный метод обследования, позволяющий оценить распространённость и локализацию процесса, состояние зон регионарного метастазирования, вовлечение чашечнолоханочной системы, метастатическое поражение органов брюшной полости, распространение опухоли на почечную и нижнюю полую вены. В настоящее время применяют мультиспиральную КТ с обязательным внутривенным контрастированием. Точность мультиспиральной КТ в диагностике заболеваний, в том числе и рака почки, составляет 95%. КТ позволяет визуализировать узел как в паренхиме, так и в мочевых путях. Дифференциальную диагностику проводят с доброкачественными 13 новообразованиями (почечной ангиомиолипомой, патогномоничный признак которой — наличие жировых включений) онкоцитомой и др. Увеличение размеров, дефекты наполнения почечной вены указывают на вовлечение её в опухолевый процесс. МСКТ с контрастированием в сосудистую фазу исследования позволяет оценить сосудистое строение почек, что важно при планировании хирургического вмешательства. В последнее время стало использоваться 3D-моделирование патологического процесса с виртуальным хирургическим вмешательством (резекцией) почки с опухолью. В последние годы при органосохраняющих, органоуносящих операциях при опухоли (опухолях) почек, а также при планировании трудновыполнимых нефрэктомий стала широко использоваться новейшая методика — 3D-компьютерное моделирование патологического процесса и виртуальное планирование операций на основе первичных данных МСКТ органов брюшной полости с контрастным усилением. Метод позволяет виртуально выполнить все предстоящие этапы оперативного вмешательства с учётом индивидуальной, персонифицированной анатомии пациента, разработать меры по профилактике как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений, сведя их к минимуму.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак паренхимы почки" С64, Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) +
2.4 Инструментальная диагностика (стр.12)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Компьютерная томография органов забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
Передний контур нижнего полюса левой почки деформирован за счет объемного образования неоднородной структуры,с достаточно ровными контурами размером 41х46х39 мм. При контрастировании распределение препарата активное, негомогенное. Паранефрий на этом уровне без особенностей.
Компьютерная томография органов забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием..jpg
3.2. Обзорная урография
При обзорной урографии определяется изменения формы и размеров почки
2. Вопрос
К наиболее предполагаемому диагнозу относится
• 1. Рак левой почки сT3N0M0
• 2. Ангиомиолипома левой почки
• 3. Рак левой почки сT1bN0M0
• 4. Киста левой почки
Правильный ответ: Рак левой почки сT1bN0M0
По данным УЗИ и КТ забрюшинного пространства определяется опухолевое образование размером 41х46х39 мм. При контрастировании распределение препарата активное, негомогенное.
Т1b — опухоль >4 см, но <7 см в наибольшем измерении
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак паренхимы почки" С64, Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год)
1.6 Классификация
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
5. Диагноз
Рак левой почки сT1bN0M0
3. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. общий анализ крови
• 2. УЗИ парааортальных лимфоузлов
• 3. биохимический анализ крови
• 4. компьютерную томографию грудной клетки
Правильный ответ: компьютерную томографию грудной клетки
Компьютерная томография грудной клетки — наиболее чувствительный метод оценки состояния лёгких. КТ грудной клетки выполняют первично, а также при подозрении на метастатическое поражение лёгких при обычной рентгенографии.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак паренхимы почки" С64, Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год)
2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
7. Результаты обследования
7.1. Компьютерная томография грудной клетки
По данным КТ органов грудной клетки вторичного поражения легких не выявлено.
2. Лечение
4. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводится в +_______________+ условиях
• 1. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 2. «дневного стационара»
• 3. амбулаторных (на дому)
• 4. стационарных
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 ноября 2006 г. N 774 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием почки (при оказании специализированной помощи)"
5. Вопрос
Пациенту показано _____ лечение
• 1. химиолучевое
• 2. лучевое
• 3. химиотерапевтическое
• 4. хирургическое
Правильный ответ: хирургическое
учитывая локализацию заболевания, отсутствие регионарных и отдаленных метастазов, показано проведение хирургического лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак паренхимы почки" С64, Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год)
3.Лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
6. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство, в объеме
• 1. радикальной нефрэктомии
• 2. радиочастотной термоабляции опухоли левой почки
• 3. резекции левой почки
• 4. таргетной терапии сунитинибом
Правильный ответ: резекции левой почки
Рекомендуется органосохраняющее лечение при локализованном ПКР.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак паренхимы почки" С64, Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год)
3.Лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
7. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в периоперационном периоде относятся
• 1. спазмолитики
• 2. антибиотики
• 3. муколитики
• 4. НПВС
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации .»
«Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
8. Вопрос
Гистологическое заключение: опухолевое образование размером 42 мм. Морфологически светлоклеточный почечно-клеточный рак G1,c очагами некроза и кровоизлияний. В краях резекции опухолевого роста нет.
По классификации TNM7 у данной пациентки
• 1. T1аN0M 0. СтадияI
• 2. T1bN 0 M 0. Стадия I
• 3. T2aN0M0. Стадия I I
• 4. T1bN0M1. Стадия IV
Правильный ответ: T1bN 0 M 0. Стадия I
Т1b — опухоль >4 см, но <7 см в наибольшем измерении
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак паренхимы почки" С64, Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год)
1.6 Классификация
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
9. Вопрос
Какое из исследований необходимо сделать перед выпиской
• 1. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗАС вен нижних конечностей
• 2. экскреторная урография
• 3. цистоскопия
• 4. обзорный рентген брюшной полости
Правильный ответ: УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗАС вен нижних конечностей
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак паренхимы почки" С64, Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год)
2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
10. Вопрос
После выписки из стационара пациентке следует рекомендовать
• 1. проведение дистанционной лучевой терапии
• 2. проведение адьювантной химиотерапии
• 3. диспансерное наблюдение
• 4. проведение адьювантной иммунотерапии
Правильный ответ: диспансерное наблюдение
Рекомендуется диспансерное наблюдение за больными после операции или в ходе консервативного лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак паренхимы почки" С64, Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год)
4. Профилактика и диспансерное наблюдение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
3. Вариатив
11. Вопрос
К очевидным факторам риска развития рака паренхимы почки у этой пациентки относится
• 1. активный образ жизни
• 2. возраст
• 3. курение
• 4. промедление в обращении к онкологу
Правильный ответ: курение
Курение является фактором риска развития рака паренхимы почки
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак паренхимы почки" С64, Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год)
1.2 Этиология
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
12. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту показано с периодичностью +_____________________+ затем ежегодно
• 1. 1 раз в 6 мес. в течение года, затем каждый год в течение 5 лет
• 2. 1 раз в 6 мес. в течение года, затем каждый год в течение 3 лет
• 3. 1 раз в 3 мес. в течение 3 лет затем каждый год в течение 5 лет
• 4. 1 раз в 6 мес. в течение 3 лет, затем каждый год в течение 5 лет
Правильный ответ: 1 раз в 6 мес. в течение года, затем каждый год в течение 5 лет
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак паренхимы почки" С64, Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год)
4. Профилактика и диспансерное наблюдение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
asdfasdfsdf.png
Онкология - кейс 182
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 57 лет госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.2. Жалобы
На сухой кашель и боли в грудной клетке слева.
1.3. Анамнез заболевания
Заболел 2 месяца назад, когда появились упомянутые жалобы. Обратился в поликлинику к участковому терапевту. Была выполнена рентгенография легких, после чего был поставлен диагноз – левосторонняя верхне-долевая пневмония. Назначенное амбулаторное лечение (в том числе амоксиклав), привело к кратковременному улучшению самочувствия. Был осмотрен фтизиатром, данных за специфическую патологию не выявлено и пациент направлен на консультацию к торакальному хирургу. Госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования, в связи с наличием ателектаза верхней доли левого легкого.
1.4. Анамнез жизни
* страдает пояснично-крестцовым радикулитом
* курит в течение 35 лет, по одной пачке сигарет в день
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
* отец скончался от рака легкого
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 178 см, масса тела 77 кг. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферические лимф. узлы не увеличены. При аускультации дыхание жесткое, над левым легким ослаблено; хрипы сухие непостоянные с обеих сторон. ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 82 в 1 мин, АД 140/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Ателектаз легкого (выявленный у пациента) является, как правило, следствием
• 1. бронхообтурации
• 2. гидроторакса
• 3. гемоторакса
• 4. пневмоторакса
Правильный ответ: бронхообтурации
Под ателектазом понимают образование участка безвоздушной легочной ткани вследствие нарушения….проходимости бронхиального дерева
Торакальная хирургия: Руководство для врачей. Под редакцией ЗД науки РФ профессора Л.Н.Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. Глава: 6. Раздел Рак: Ателектаз и дистелектаз.. Стр. 91.
2. Диагноз
2. Вопрос
У пациента заподозрен рак левого легкого, для диагностики местной распространенности опухолевого процесса у больного, показано выполнение
• 1. линейной (послойной) томографии
• 2. компьютерной томографии
• 3. магнитно-резонансной томографии
• 4. ультразвукового исследования грудной клетки
Правильный ответ: компьютерной томографии
Информативность КТ в первичной диагностике центрального рака легкого сопоставима с таковой при фибробронхоскопии, превышая последнюю при перибронхиальном росте опухоли.
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика. Стр. 9.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
3. Вопрос
Основной целью бронхологического исследования при центральной опухоли легкого является
• 1. оценка сопутствующего воспалительного процесса
• 2. обнаружение компрессии бронхов лимфатическими узлами
• 3. определение возможности резекции легкого
• 4. морфологическое подтверждение диагноза
Правильный ответ: морфологическое подтверждение диагноза
Бронхологическое исследование позволяет произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал для цитологического изучения, т.е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика. Стр. 10.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
4. Вопрос
При спиральной компьютерной томографии определяется интенсивное однородное затенение верхней доли левого легкого – ателектаз доли, междолевая щель смещена вверх и кпереди в виде дуги (симптом «воздушного серпа»); в корне левого легкого обнаруживается округлая опухоль диаметром около 2 см, расположенная в устье верхне-долевого бронха и полностью обтурирующая его просвет. Увеличены до 1.5 лимфатические узлы аортального окна и бифуркации трахеи; обращает внимание высокое стояние левого купола диафрагмы и смещение средостения влево. Правое легкое и правые лимфатические узлы без патологических изменений.
Для верификации диагноза в рассматриваемом случае показано выполнение
• 1. фибробронхоскопии с биопсией
• 2. транспищеводной тонкоигольной биопсии
• 3. прескаленной биопсии по Даниельсу
• 4. трансторакальной пункционной биопсии
Правильный ответ: фибробронхоскопии с биопсией
Фибробронхоскопия с щипковой биопсией опухоли обеспечивает точную верификацию характера патологических изменений в легких
Торакальная хирургия: Руководство для врачей. Под редакцией ЗД науки РФ профессора Л.Н. Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. Глава: 10. Раздел: Рак легкого. Стр. 469.
5. Вопрос
У пациента при фибробронхоскопии обнаружена розовая бугристая легко кровоточащая опухоль расположенная в устье левого верхнедолевого бронха и полностью обтурирующая его просвет. Произведена щипцевая биопсия 3 фрагментов опухоли и при последующем патоморфологическом исследовании диагностирован плоскоклеточный рак.
Диагностирован центральный рак левого верхнедолевого бронха с ателектазом верхней доли, что соответствует символу Т _____ по системе TNM (2009г.)
• 1. 2
• 2. 1 в
• 3. 3
• 4. 4
Правильный ответ: 2
Т2 — вовлечение главного бронха, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от киля бифуркации трахеи (Carina trachealis) или сопровождающаяся ателектазом, но не всего лёгкого
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 1.7. Стадирование. Стр. 10.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
6. Вопрос
По данным компьютерной томографии у пациента увеличены (до 1.5 см.) лимфатические узлы бифуркации трахеи, для верификации их метастатического поражения показана
• 1. медиастинотомия по Чемберлену
• 2. медиастиноскопия
• 3. медиастинотомия по Стримеру
• 4. видео-торакоскопия
Правильный ответ: медиастиноскопия
Медиастиноскопия из шейного доступа… направлена главным образом на определение степени распространенности опухолевого процесса
Торакальная хирургия: Руководство для врачей. Под редакцией ЗД науки РФ профессора Л.Н. Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. Глава: 10. Раздел: Рак легкого. Стр. 469.
7. Вопрос
При подозрении на метастатическое поражение костей скелета показано
• 1. выполнение остеосцинтиграфии
• 2. определение в крови кальция и щелочной фосфатазы
• 3. проведение ретгенографии позвоночника и длинных трубчатых костей
• 4. исследование онкомаркеров крови
Правильный ответ: выполнение остеосцинтиграфии
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика. Стр. 17.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
8. Вопрос
В ходе обследования у больного диагностировано поражение T2N1М0, что соответствует +_____+ стадии рака легкого
• 1. IIIA
• 2. IB
• 3. IIB
• 4. IIA
Правильный ответ: IIA
T2N1М0 соответствует IIA стадия рака легкого
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 1.7. Стадирование. Стр. 12.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
10. Диагноз
10.1. IIA
3. Лечение
9. Вопрос
Пациенту (с T2aN1M0) планируется анатомическая резекция верхней доли левого легкого и
• 1. биопсия «сторожевых» лимфатических узлов
• 2. двусторонняя медиастинальная лимфодиссекция
• 3. ипсилатеральная медиастинальная лимфодиссекция
• 4. выборочная медиастинальная лимфодиссекция
Правильный ответ: ипсилатеральная медиастинальная лимфодиссекция
Минимальным онкологически обоснованным объемом операции рекомендовано считать лобэктомию, билобэктомию или пневмонэктомию с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 3.1.1 Хирургическое лечение. Стр. 20.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
При патоморфологическом исследовании удаленной доли следует указать: гистологическое строение опухоли, pT, pN и
• 1. наличие изменений в медиастинальной клетчатке
• 2. состояние краев резекции
• 3. характер изменений висцеральной плевры
• 4. состояние окружающей опухоль паренхимы
Правильный ответ: состояние краев резекции
В морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры: состояние краев резекции, гистологическое строение опухоли, рТ, рN
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого.2018. Раздел 2.5. Иная диагностика. Стр. 18.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
11. Вопрос
После радикальной операции с распространенностью опухолевого процесса T2N1M0 (IIА ст.), в дальнейшем требуется проведение
• 1. конформной лучевой терапии
• 2. адъювантной химиотерапии
• 3. симптоматической терапии по месту жительства
• 4. первой линии иммунотерапии
Правильный ответ: адъювантной химиотерапии
После радикальных операций, начиная с IB стадии НМРЛ, рекомендовано проведение адъювантной химиотерапии, которая улучшает безрецидивную и общую 5-летнюю выживаемость.
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 3.1 Лечение больных немелкоклеточным раком легкого. Стр. 21.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
12. Вопрос
Диспансерное наблюдение пациентов следует проводить с периодичностью каждые _____ месяца в течение первых трех лет
• 1. 2
• 2. 3
• 3. 6
• 4. 4
Правильный ответ: 3
Наблюдение пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения немелкоклеточного рака легкого следует проводить каждые 3 месяца в течение первых трех лет
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 5 Профилактика и диспансерное наблюдение. Стр. 39.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
Онкология - кейс 183
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больной Н. 74 лет обратился на прием к участковому терапевту
1.2. Жалобы
на незначительную слабость, утомляемость, снижение массы тела на 8 кг за последние 6 месяцев, периодические боли в эпигастральной области возникающие через 2-3 часа после приема пищи, тошноту, эпизодическую рвоту ранее съеденной пищей, неприятный запах из о рта, отрыжку
1.3. Анамнез заболевания
В течение последних 6-8 месяцев впервые отметил общую слабость, утомляемость, периодические боли в эпигастральной области после приема пищи, самостоятельно принимал спазмолитические, обезболивающие и ферментные препараты с непродолжительным слабо-положительным эффектом.
В связи с нарастанием болевого синдрома, присоединением тошноты, отрыжки и периодической рвотой, обратился в поликлинику по месту жительства. Похудел на 8 кг в течение 6 месяцев.
1.4. Анамнез жизни
В 23-летнем возрасте во время учебы в институте получал лечение по поводу язвенной болезни желудка и 12-типерстной кишки, после длительное время не обследовался и за медицинской помощью не обращался, профилактическое лечение не проводил, на учете в поликлинике по месту жительства не наблюдался. Сопутствующие заболевания отрицает. Периодически отмечает боли в эпигастральной области на фоне нерегулярного питания. Курит с 18 лет до одной пачки в день. Семейный анамнез не отягощен. По профессии – инженер-строитель.
1.5. Объективный статус
При осмотре: пациент, нормостенического телосложения, рост 182 см, вес 83 кг. Кожные покровы и видимые слизистые физиологичной окраски, нормальной влажности, тургор кожи несколько снижен. Тоны сердца приглушены, АД 125/85 мм рт. ст., пульс 72 уд/мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастральной области. Со слов стул физиологичной окраски, регулярный. Мочеиспускание свободное.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. биохимический анализ крови
• 2. коагулограмма
• 3. общий анализ мочи
• 4. общий анализ крови
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ крови
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4
Клинические рекомендации АОР Рак желудка 2020г. Раздел 2.3
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка 2020г. Раздел 2.3
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
3. Результаты лабораторных методов обследования
3.1. Общий анализ крови
=== Наименование Нормы| Результат
Гемоглобин|130,0 - 160,0 муж. +
120,0 – 140,0 105,0 Лейкоциты| 4,00 -
7,5 Эритроциты 4,00 -
5,0 Тромбоциты 150,0 -
220,0 СОЭ 2 -
35 ===
3.2. Биохимический анализ крови
=== Наименование| Результат
Билирубин 3,0 - 12,7
АЛТ| 15,0 - 61,0 51,0 АСТ| 15,0 -
25,0 Белок 65,0 – 85,0
60,2 Альбумин| 35,0 – 55,0 33,7
===
3.4. Коагулограмма
=== Наименование| Результат
АЧТВ| 28-35 28 сек Протромбиновое
9-12 11 сек Протромбин по Квику
80-110% 100% МНО|
2,0 ===
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейно-надключичных лимфатических узлов
• 2. эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
• 3. рентгеноконтрастное исследование желудка
• 4. КТ органов брюшной полости
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
ЭГДС - основной метод обследования желудка, позволяющий с высокой чувствительностью и специфичностью выявить опухолевое поражение, осуществить забор материала для морфологической верификации, а также оценить риск развития осложнений (стеноз, кровотечение, перфорация). Прочие методы инструментальной диагностики (рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография) являются уточняющими в оценке распространенности опухолевого процесса.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка 2020г. Раздел 2.4
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
5. Результаты инструментального метода обследования
5.1. Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
В теле желудка по большой кривизне с переходом на переднюю стенку, определяется изъязвленная опухоль смешанного типа роста, общим размером 3.5х4.0 см, покрытая налетом фибрина, контактно кровоточащая. Кардиальный и антральный отдел не изменены, эндоскоп проведен через луковицу 12-типерстной кишки. В просвете желудка определяется не значительное количество желчи.
2. Диагноз
3. Вопрос
Какой диагноз можно поставить данному пациенту на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования?
• 1. GIST (гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка)
• 2. Пищевод Баррета
• 3. Лимфома желудка
• 4. Рак тела желудка II В стадии, cT3N1M0
Правильный ответ: Рак тела желудка II В стадии, cT3N1M0
Критерии диагноза:
* Клинические данные (дискомфорт, чувство тяжести после прием пищи, периодическая рвота после приема грубой пищи)
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы
* Анемия, гипоальбуминемия.
* По данным эндоскопического исследования определяется в теле желудка по большой кривизне с переходом на переднюю стенку, определяется изъязвленная опухоль смешанного типа роста, общим размером 3.5х4.0 см, покрытая налетом фибрина, контактно кровоточащая.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Разделы 2.1-2.4
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
(2)
7. Диагноз
Рак тела желудка II В стадии, cT3N1M0
4. Вопрос
При раке желудка наиболее частым гистологическим вариантом опухоли является
• 1. железистый рак
• 2. переходноклеточный рак
• 3. смешанный железисто-плоскоклеточный рак
• 4. плоскоклеточный рак
Правильный ответ: железистый рак
Подавляющая часть новообразований желудка составляют аденокарциномы и перстневидноклеточный рак
Клинические рекомендации АОР рак желудка (2020). Раздел 1.5.1
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
На первом этапе лечения больному показано
• 1. выполнение хирургического лечения
• 2. проведение лучевой терапии
• 3. проведение химиолучевой терапии
• 4. проведение лекарственной терапии
Правильный ответ: выполнение хирургического лечения
Рекомендуется выполнять хирургическое лечение рака желудка T1-4NxM0. Абсолютные онкологические противопоказания при раке желудка – наличие отдаленных метастазов. Операцию в этих случаях выполняют только по витальным показаниям больным с осложненным течением опухолевого процесса (перфорация, кровотечение, стеноз) в резекционном объеме, лимфодиссекция не показана.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Раздел 3.2
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
6. Вопрос
При поражении опухолью тела желудка и кишечном гистологическом типе по Lauren (умеренно-дифференцированная аденокарцинома G2), объемом вмешательства на желудке у пациента является
• 1. дистальная субтотальная резекция желудка
• 2. формирование обходного гастроэнтероанастомоза
• 3. проксимальная субтотальная резекция желудка
• 4. расширенная комбинированная гастрэктомия
Правильный ответ: расширенная комбинированная гастрэктомия
Гастрэктомия - полное удаление желудка с регионарными лимфатическим узлами – показана во всех случаях, при резектабельном раке желудка типа linitis plastic, недифференцированных формах рака, синдроме наследственного рака желудка диффузного типа выполняют только гастрэктомию, рекомендуется также выполнение стандартного объема лимфодиссекции – D2.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Раздел 3.2
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показан объем лимфаденэктомии
• 1. D1
• 2. D2
• 3. D0
• 4. D3
Правильный ответ: D2
Стандартным объёмом вмешательства на лимфатической системе при раке желудка в настоящее время считают удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка (расширенная лимфодиссекция D2). Рутинное выполнение парааортальной лимфаденэктомии (D3) нецелесообразно, поскольку она не улучшает выживаемость больных и сопровождается большей частотой осложнений.
Клинические рекомендации АОР рак желудка (2020). Раздел 3.2
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
8. Вопрос
В случае интраоперационного выявления канцероматоза брюшины или множественных метастазов в печени, пациенту будет показано выполнение
• 1. комбинированного хирургического лечения с удалением отдаленных метастазов
• 2. паллиативной гастрэктомии
• 3. проксимальной субтотальной резекции желудка, лимфодиссекция D2
• 4. гастроэнтеростоми (формирование обходных анастомозов)
Правильный ответ: гастроэнтеростоми (формирование обходных анастомозов)
В случае стенозирующих опухолей кардиального отдела желудка при интраоперационном выявлении метастазирования/нерезектабельности опухолевого процесса с целью восстановления пассажа пищи показано выполнение гастроэнтеростомии.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Раздел 3.5
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
9. Вопрос
При метастатическом поражении более 5 регионарных лимфоузлов по данным гистологического исследования операционного материала при отсутствии противопоказаний, методом послеоперационного лечения для пациента является
• 1. адъювантная химиотерапия
• 2. послеоперационная лучевая терапия
• 3. динамическое наблюдение
• 4. внутрибрюшная химиотерапия
Правильный ответ: адъювантная химиотерапия
Рекомендуется назначение адъювантной химиотерапии у больных раком желудка при pT2-4N1-3M0. В рандомизированных исследованиях показано, что назначение после хирургического лечения с D2–лимфодиссекцией перорального фторпиримидина S1 в течение 12 мес. при II-III стадиях рака желудка привело к достоверному улучшению 3–летней ОВ с 70,1 до 80,1% , а назначение после операции режима XELOX на протяжении 6 мес –к увеличению 3–летней БРВ с 59 до 74% (p<0,0001) при всех стадиях распространенности: II, IIIA, IIIB.
Клинические рекомендации АОР рак желудка (2020). Раздел 3.5
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
10. Вопрос
После хирургического лечения проводить контрольное обследование в течение первого года следует с периодичностью один раз в
• 1. год
• 2. 1 месяц
• 3. полгода
• 4. 3 месяца
Правильный ответ: 3 месяца
Контрольное обследование после первичного лечения рака желудка проводят по определенному графику: 3 мес. — в течение 1-го года после операции, каждые 3–6 мес. — на протяжении 2-го и 3-го года после операции, затем — ежегодно.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка RUSSCO 2018.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. 2018
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
При выборе схемы лекарственной терапии метастатического рака желудка необходимо учитывать
• 1. наличие Helicobacter pylori
• 2. наличие мутации гена KRAS
• 3. HER-2 статус опухоли
• 4. рецепторы половых гормонов
Правильный ответ: HER-2 статус опухоли
Наличие положительной экспрессии рецепторов Her-2-neu позволяет использовать в лекарственной терапии рака желудка таргетный препарат Трастузумаб.
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Раздел 3.4
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
12. Вопрос
При лабораторной диагностике рака желудка используют онкомаркеры
• 1. СА 125
• 2. SCC
• 3. СА 72.4, СА-19.9, РЭА
• 4. ПСА
Правильный ответ: СА 72.4, СА-19.9, РЭА
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка RUSSCO 2018.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. 2018
(1)
Онкология - кейс 184
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 65 лет обратилась к врачу онкологу.
1.2. Жалобы
На однократное кровотечение из половых путей в постменопаузе.
1.3. Анамнез заболевания
Отмечает периодические тянущие боли внизу живота в течение последних 2-х месяцев. К врачу ранее не обращалась.
1.4. Анамнез жизни
ТВС, вен. заболевания, вирусные гепатиты «В» и «С» отрицает. +
Операции – аппендэктомия в 15 лет. Сопутствующая патология: СД 1 типа. +
Аллергоанамнез: благоприятный. +
Гемотрансфузионный анамнез: не отягощен. Сопутствующие – ГБ 1 ст. +
Р-2; А-2; С/а-0. Последняя менструация в 52 года.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы бледно-розового цвета, сухие. Молочные железы без патологических образований. АД 140/90 мм рт. ст., пульс 76 в мин, ритмичный. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧДД 16 в минуту, одышки нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, имеется птоз передней брюшной стенки, избыток кожи бедер и плеч. Печень не увеличена, не пальпируется, желчный пузырь не пальпируется, селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме. +
Рост - 168 см, вес - 78 кг.
1. План обследования
1. Вопрос
Первым этапом обследования должен быть
• 1. физикальный (в том числе гинекологический) осмотр
• 2. магнитно-резонансная томография
• 3. цистоскопия
• 4. лабораторное исследование крови на онкомаркеры (СА-125, НЕ4, SCC)
Правильный ответ: физикальный (в том числе гинекологический) осмотр
При гинекологическом исследовании визуально осматривается слизистая шейки матки и влагалища с цель выявления возможного перехода опухоли на эктоцервикс или метастазов в стенке влагалища. При бимануальном гинекологическом исследовании оценивается состояние параметриев. При физикальном исследовании обязательно пальпируются паховые, надключичные и подключичные лимфатические узлы с целью выявления возможного их увеличения
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак тела матки МКБ 10: С54 Год утверждения: 2018 Глава 2. Диагностика Раздел 2.2 Физикальное обследование
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Физикальный (в том числе гинекологический) осмотр
Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище емкое. Слизистая влагалища чистая. Шейка матки имеет цилиндрическую форму, чистая. Тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не определяются. Своды и параметрии свободны. Выделения кровянистые, скудные.
3.4. Магнитно-резонансная томография
В исследуемых органах брюшной полости патология не выявлена
2. Вопрос
Для постановки диагноза наиболее информативным будет
• 1. спиральная компьютерная томография органов малого таза
• 2. аспирационная биопсия эндометрия/раздельное диагностическое выскабливание матки
• 3. цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки
• 4. офисная гистероскопия с целью визуальной оценки слизистой цервикального канала и полости матки
Правильный ответ: аспирационная биопсия эндометрия/раздельное диагностическое выскабливание матки
Диагноз устанавливают по результатам аспирационной биопсии эндометрия, раздельном диагностическом выскабливании матки с гистероскопией или без нее на основании гистологического заключения с обязательным указанием гистологического типа и степени дифференцировки опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак тела матки МКБ 10: С54 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Аспирационная биопсия эндометрия/раздельное диагностическое выскабливание матки
После выполнения раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала получен ответ G2 эндометриоидная аденокарцинома
3. Вопрос
Необходимым инструментальным методом обследования, который наиболее точно позволяет судить о распространенности первичной опухоли, является
• 1. компьютерная томография органов грудной клетки
• 2. УЗИ органов малого таза и брюшной полости
• 3. позитронно-эмиссионная компьютерная томография
• 4. магнитно-резонансная томография органов малого таза с контрастированием
Правильный ответ: магнитно-резонансная томография органов малого таза с контрастированием
МРТ информативнее компьютерной томографии (КТ) при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на шейку матки и смежные органы; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак тела матки МКБ 10: С54 Год утверждения: 2018 Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
7. Результаты обследования
7.1. Магнитно-резонансная томография органов малого таза с контрастированием
МР картина локальной гиперплазии эндометрия и гиперплазии эндоцервикса с умеренным накоплением контрастного вещества эндоцервиксом. Кисты правого яичника, обеднения фолликулярного аппарата правого яичника, инволютивных изменений левого яичника, единичных наботовых кист шейки матки.
2. Диагноз
4. Вопрос
Предполагаемый диагноз у пациентки
• 1. атипическая гиперплазия эндометрия
• 2. рак тела матки cT1NхM0, клиническая группа 2
• 3. рак шейки матки сT1N0M0
• 4. рак тела матки cT2N0M0, клиническая группа 1
Правильный ответ: рак тела матки cT1NхM0, клиническая группа 2
П Клинический диагноз выставлен по данным бимануального гинекологического осмотра, МРТ органов малого таза и гистологического заключения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак тела матки МКБ 10: С54 Год утверждения: 2018 Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
5. Вопрос
Данной пациентке необходимо интраоперационное исследование
• 1. интраоперационное УЗИ печени
• 2. мазки-отпечатки с серозной оболочки матки
• 3. биопсия сальника
• 4. цитологическое исследование смывов с брюшины брюшной полости малого таза
Правильный ответ: цитологическое исследование смывов с брюшины брюшной полости малого таза
Рекомендуется цитологическое исследование смывов с брюшины брюшной полости малого таза с целью степени распространенности опухолевого процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак тела матки МКБ 10: С54 Год утверждения: 2018 Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4. Иная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
3. Лечение
6. Вопрос
Первым этапом лечения пациентке показано проведение
• 1. гормонотерапии
• 2. хирургического лечения
• 3. химиотерапии
• 4. лучевой терапии
Правильный ответ: хирургического лечения
При РТМ возможны лапаротомные, лапароскопические, лапароскопически-ассистированные влагалищные, робот-ассистированные вмешательства при условии того, что доступ обеспечивает решение задач, стоящих перед хирургическим этапом лечения, в том числе выполнение тазовой и поясничной лимфодиссекции, если она показана. При абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят лучевую терапию (ЛТ) по радикальной программе, при высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциноме возможна гормонотерапия. У молодых больных начальным высокодифференцированным РТМ возможно органосохраняющее лечение, которое следует проводить в учреждениях, имеющих такой опыт
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак тела матки МКБ 10: С54 Год утверждения: 2018 Глава 3. Лечение. Раздел 3.1. Хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
7. Вопрос
Оптимальным объемом хирургического вмешательства, показанного пациентке, является
• 1. экстирпация матки без придатков, тазовая лимфаденэктомия
• 2. экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника, с тотальной тазовой лимфаденэктомией, дренирование брюшной полости
• 3. нервосберегающая экстирпация матки с придатками с в/з влагалища, с селективной тазовой лимфаденэктомией, дренирование брюшной полости
• 4. субтотальная экстирпация матки с придатками
Правильный ответ: нервосберегающая экстирпация матки с придатками с в/з влагалища, с селективной тазовой лимфаденэктомией, дренирование брюшной полости
Рекомендуемый объем хирургического вмешательства при РТМ Iстадии- экстрафасциальная экстирпация матки с придатками (предварительно интраоперационно получают смывы из брюшной полости для цитологического исследования) и биопсия всех выявленных при ревизии брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства объемных образований. Лимфодиссекция рекомендуется при серозном, светлоклеточном РТМ и карциносаркоме Iклинической стадии. Показания к лимфодиссекции для эндометриоидного рака определяются риском, оцениваемым по результатам предоперационного обследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак тела матки МКБ 10: С54 Год утверждения: 2018 Глава 3. Лечение. Раздел 3.1. Хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
12. Дополнительная информация
Получен результат послеоперационного гистологического исследования: G2 эндометриоидная аденокарцинома с инвазией миометрия 2 мм при толщине стенки матки 1,5 см, без распространения на слизистую цервикального канала. Опухолевые клетки в сосудах миометрия не определяются. Эндометриоз. Эктопия желез цервикального канала. По линии резекции обычного строения. В правом яичнике- воспаление, текосклероз, ангиоматоз, белые тела. В левом – текосклероз, ангиоматоз, белые тела. Маточные трубы обычного строения. В клетчатке с обеих сторон полнокровие сосудов.
4. Диагноз
8. Вопрос
Заключительный диагноз: Рак тела матки St +______________+ , состояние после хирургического лечения
• 1. Iа; рT1аNоMо, кл. гр. 2
• 2. Iа;рT1аN1Mо
• 3. II; рT2NоMо
• 4. IV; рT1аNоM1
Правильный ответ: Iа; рT1аNоMо, кл. гр. 2
Стадии РТМ определяют по результатам интраоперационной ревизии и результатов послеоперационного гистологического исследования с помощью классификации TNM (UICC, 7-й пересмотр, 2017 г.) или FIGO (2009 г.) [9].
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак тела матки МКБ 10: С54 Год утверждения: 2018 Глава 1. Лечение. Раздел 1.6. Стадирование
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
14. Диагноз
14.1. Рак тела матки St Iа, рT1аNоMо, кл. гр. 2
5. Лечение
9. Вопрос
Пациентке в дальнейшем показано
• 1. плановое динамическое наблюдение
• 2. химиотерапия
• 3. дистанционная лучевая терапия
• 4. внутриполостная лучевая терапия
Правильный ответ: плановое динамическое наблюдение
Проведение адъювантной лучевой и лекарственной терапии не показано т.к. данная пациентка в группе низкого риска +
Показания к адъювантной дистанционной ЛТ определяются в первую очередь факторами риска лимфагенного метастазирования РТМ, которые полностью нивелируются при выполнении адекватной лимфаденэктомии. Несмотря на то, что ни одно из опубликованных на сегодняшний день рандомизированных исследований тазовой лимфаденэктомии при РТМ не продемонстрировало повышение выживаемости при ее выполнении, регионарная лимфаденэктомия при РТМ решает следующие задачи: уточнение стадии, повышение выживаемости больных с метастазами в лимфатических узлах, определение тактики дальнейшего лечения. С точки зрения профилактики регионарного прогрессирования лимфаденэктомию при РТМ ранних стадий можно рассматривать как альтернативу дистанционной ЛТ, более безопасную с точки зрения отдаленных последствий (поздних осложнений, радиоиндуцированных опухолей), что особенно важно у молодых больных. Негативные последствия дистанционной ЛТ при РТМ I стадии продемонстрированы в рандомизированном исследовании и метаанализах. Единого мнения о тактике послеоперационного лечения больных РТМ, у которых выявлены только опухолевые клетки в смывах из брюшной полости, нет. +
Показания к адъювантному лечению зависят от группы риска, к которой относится больная.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак тела матки МКБ 10: С54 Год утверждения: 2018 Глава 3. Лечение. Раздел 3.2. Адъювантное лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
6. Вариатив
10. Вопрос
Гиперэстрогения характерна для +_______________________________+ рака тела матки
• 1. первого патогенетического варианта
• 2. второго патогенетического варианта
• 3. недифференцированного
• 4. серозного
Правильный ответ: первого патогенетического варианта
I тип (более частый). Опухоль развивается в более молодом возрасте, в отличие от пациенток II патогенетического варианта, на фоне длительной гиперэстрогении и гиперплазии эндометрия. У больных РТМ I патогенетического типа часто наблюдаются ожирение, сахарный диабет и гипертоническая болезнь, возможны эстрогенсекретирующие опухоли яичников или синдром склерокистозных яичников. Опухоли I патогенетического варианта, как правило, высокодифференцированные, имеют более благоприятный прогноз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак тела матки МКБ 10: С54 Год утверждения: 2018 Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.2. Этиология и патогенез
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
11. Вопрос
Динамическое наблюдение за пациенткой осуществляется
• 1. 1 раз в 3 месяца в течение первых 3 лет, каждые 6 месяцев в течение 4-го и 5-го года, затем ежегодно
• 2. каждые 3 месяца в течение года, затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет
• 3. 1 раз в 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев 2 года, затем ежегодно
• 4. каждые 3 месяца в течении 3 лет, затем 1 раз в год
Правильный ответ: 1 раз в 3 месяца в течение первых 3 лет, каждые 6 месяцев в течение 4-го и 5-го года, затем ежегодно
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками: физикальное исследование, в том числе гинекологический осмотр и взятие мазков на цитологическое исследование из культи влагалища, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 3 лет, каждые 6 месяцев в течение 4-го и 5-го года, затем ежегодно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак тела матки МКБ 10: С54 Год утверждения: 2018 Глава 5. Профилактика.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
12. Вопрос
После хирургического лечения рака тела матки при наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний необходимо провести адъювантную лучевую терапию в сроки ______ от момента хирургического вмешательства
• 1. через 2 месяца
• 2. не позднее 5 дней
• 3. не позднее 30 дней
• 4. через 3 месяца
Правильный ответ: не позднее 30 дней
Выполнение адъювантной лучевой терапии и/или химиотерапия не позднее 30 дней от момента хирургического вмешательства (при наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний)
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак тела матки МКБ 10: С54 Год утверждения: 2018 Глава 6. 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак тела матки, 2018г.
(1)
Онкология - кейс 185
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 70 лет госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.2. Жалобы
На постоянные выраженные боли в левой половине грудной клетки, одышку при небольшой физической нагрузке и повышение температуры тела до 38.0°С.
1.3. Анамнез заболевания
Заболел 3 месяца назад, когда появились упомянутые жалобы. Обратился в поликлинику к участковому терапевту. Госпитализирован в отделение кардиологии, как страдающий сердечной недостаточностью. Была выполнена рентгенография легких, на которой обнаружено субтотальное затенение левой плевральной полости со смещением средостения вправо. Произведена диагностическая пункция левой плевральной полости и удалено 500 мл серозно-геморрагического экссудата. Цитологическое исследование экссудата ясности в диагноз не внесло. Был осмотрен фтизиатром, данных за специфическую патологию не выявлено и пациент направлен на консультацию к торакальному хирургу. Госпитализирован в отделение торакальной хирургии с подозрением на мезотелиому плевры слева.
1.4. Анамнез жизни
* страдает ХОБЛ в течение 10 лет, в настоящее время стадия ремиссии;
* ИБС: стенокардия напряжения II ф.к. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 6 лет назад);
* курит в течение 45 лет, по одной пачке сигарет в день;
* в течение 23 лет работал в горнорудной промышленности;
* аллергических реакций не было;
* наследственность не отягощена.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 76 кг. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферические лимф. узлы не увеличены. При перкуссии над левым легким звук отчетливо укорочен. При аускультации - дыхание над левым легким не проводится; хрипы сухие непостоянные справа. ЧДД 24 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 88 в 1 мин, АД 140/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
После удаления экссудата для уточнения диагноза показано выполнение
• 1. позитронно-эмиссионной томографии
• 2. перфузионной сцинтиграфии легких
• 3. компьютерной томографии
• 4. ультразвукового исследования грудной клетки
Правильный ответ: компьютерной томографии
Компьютерная томография – основной метод в диагностике и стадировании мезотелиомы плевры, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью при оценке опухолевых изменений по плевре и в легком, плеврита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Для определения состояния внутригрудных лимфатических узлов показано выполнение
• 1. ультрасонографии средостения
• 2. линейной (послойной) томографии средостения
• 3. радионуклидного исследования с галлием67
• 4. магнитно-резонансной томографии
Правильный ответ: магнитно-резонансной томографии
Для оценки статуса медиастинальных лимфатических узлов… рекомендуется выполнить магнитно-резонансную томографию
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
3. Вопрос
Исследование экссудата плевры не уточнило природу заболевания, поэтому для верификации диагноза показана
• 1. трепан-биопсия плевры
• 2. повторная пункция плевральной полости
• 3. диагностическая торакоскопия
• 4. пункционная биопсия плевры
Правильный ответ: диагностическая торакоскопия
Диагностическая торакоскопия является наиболее важным методом диагностики, позволяющим получить необходимое количество материала для последующего морфологического анализа опухоли и визуально оценить характер изменений по плевре.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
4. Вопрос
Для окончательной верификации диагноза необходимо выполнить
• 1. определение нейронспецифической энолазы крови
• 2. определение раково-эмбрионального антигена крови
• 3. иммуногистохимическое исследование
• 4. исследование крови на антигены вируса SV 40
Правильный ответ: иммуногистохимическое исследование
Диагноз мезотелиомы плевры может считаться на 100 % доказанным только после иммуногистохимического исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
5. Вопрос
В ходе обследования у пациента диагностирована Мезотелиома плевры T2N0M0, что соответствует _____ стадии заболевания
• 1. IB
• 2. IA
• 3. III
• 4. II
Правильный ответ: II
T2 N0 M0 соответствует II стадии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
3. Лечение
6. Вопрос
Одним из важных критериев отбора на операцию, является удовлетворительный функциональный статус, соответствующий ______ баллам по шкале ECOG
• 1. 2-3
• 2. 3-4
• 3. 1-2
• 4. 0-1
Правильный ответ: 0-1
Проведение хирургического лечения мезотелиомы плевры рекомендуется при соблюдении критериев отбора, которыми являются: удовлетворительный функциональный статус (ECOG 0-1).
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
Радикальным методом хирургического лечения мезотелиомы плевры является
• 1. париетальная плеврэктомия с декортикацией легкого
• 2. пневмонэктомия с париетальной плеврэктомией
• 3. расширенная лобэктомия с резекцией париетальной плевры и ребер
• 4. экстраплевральная пневмонэктомия
Правильный ответ: экстраплевральная пневмонэктомия
Экстраплевральная пневмонэктомия с резекцией перикарда и диафрагмы является одним из оптимальных вариантов хирургического лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
Лучевая терапия в лечении мезотелиомы плевры
• 1. рекомендуется в предоперационном периоде
• 2. рекомендуется после операции
• 3. не рекомендуется
• 4. рекомендуется как самостоятельный метод
Правильный ответ: рекомендуется после операции
Рекомендуется для уменьшения частоты локальных рецидивов после операции
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
9. Вопрос
Лучевая терапия после радикальной операции для уменьшения частоты рецидивов проводится в суммарной дозе _____ Гр
• 1. 50-70
• 2. 30-40
• 3. 40-50
• 4. 20-30
Правильный ответ: 50-70
Рекомендуется для уменьшения частоты локальных рецидивов после операции в СД 50-70 Грэй
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
10. Вопрос
Лучевая терапия с паллиативной (обезболивающей) целью проводится в суммарной дозе _____ Гр
• 1. 50-70
• 2. 40-50
• 3. 30-40
• 4. 20-30
Правильный ответ: 20-30
В качестве паллиативного метода с обезболивающей целью в СД 20-30 Гр
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Химиотерапия, как самостоятельный метод лечения мезотелиомы плевры,
• 1. никогда не используется
• 2. показана в предоперационном периоде
• 3. показана после радикальной операции
• 4. показана неоперабельным больным
Правильный ответ: показана неоперабельным больным
Рекомендуется для большинства пациентов с мезотелиомой плевры, у которых возраст, сопутствующие заболевания, гистологический тип (неэпителиальная опухоль) и местно-распространенная форма заболевания являются препятствиями для выполнения операции
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Типичная схема первой линии химиотерапии мезотелиомы плевры включает цисплатин (карбоплатин) и
• 1. пеметрексед
• 2. этопозид
• 3. циклофосфамид
• 4. 5-Фторурацил
Правильный ответ: пеметрексед
Рекомендуется оптимальный объем лекарственного лечения: Пеметрексед {plus} Цисплатин (карбоплатин)
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
(2)
Онкология - кейс 186
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка К.19 лет обратилась к онкологу в онкодиспансер по месту жительства.
1.2. Жалобы
На наличие в правой молочной железе плотного образования.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной около года, когда впервые самостоятельно обнаружила образование в правой молочной железе, размером с «грецкий орех». Обратилась к маммологу. Выполнено УЗИ молочных желез и поставлен диагноз «фиброаденома». Пациентке было рекомендовано динамическое наблюдение. Однако, за последние 4 мес. образование значительно увеличилось в размерах. Пациентка обратилась для повторной консультации, направлена к онкологу
1.4. Анамнез жизни
Из сопутствующей патологии: хронический атрофический ринит. +
Опухолевые заболевания в семье отрицает. +
Менструальный статус: менструации с 12 лет, установились сразу, цикл регулярный. +
Аллергический анамнез: отрицает. +
Профессиональные вредности отсутствуют. +
Вредные привычки: отрицает. +
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС 72 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.
Объективный статус.jpg
St.localis:
Молочные железы не симметричны, правая молочная железа больше левой. Кожа правой молочной железы несколько истончена, хорошо визуализируется сосудистый рисунок, ареола справа увеличена, сосок не фиксирован, не изменен. Выделений из сосков на момент осмотра нет. Практически все отделы правой молочной железы (наружные и центральный) заняты бугристой, плотной опухолью, без кожных симптомов, ограничено подвижной. В ткани левой молочной железы узловые образования не определяются. Аксиллярные лимфатические узлы с обеих сторон не пальпируются. Над-подключичные лимфатические с обеих сторон не увеличены
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются
• 1. маммография молочных желез
• 2. термомаммография
• 3. маммография с томосинтезом
• 4. КТ молочных желез
• 5. МРТ обеих молочных желез
• 6. УЗИ обеих молочных желез и регионарных зон лимфооттока
Правильные ответы: МРТ обеих молочных желез; УЗИ обеих молочных желез и регионарных зон лимфооттока
Для постановки диагноза злокачественного образования молочной железы у женщин до 30 лет рекомендуется выполнить МРТ+ УЗИ молочных желез и регионарных зон.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
Для постановки диагноза злокачественного образования молочной железы у женщин до 30 лет рекомендуется выполнить МРТ+ УЗИ молочных желез и регионарных зон.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
2. Вопрос
Необходимым методом обследования для подтверждения клинико-визуального диагноза является
• 1. тонкоигольная аспирационная биопсия
• 2. кор-биопсия опухоли с целью гистологического исследования материала
• 3. иммуногистохимическое исследование гиперэкспрессии _HER-2_
• 4. исследование сывороточных опухолевых маркеров
Правильный ответ: кор-биопсия опухоли с целью гистологического исследования материала
При верификации листовидных опухолей молочных желез цитологическая диагностика информативна не более, чем в 30%. Для диагноза в данных случаях показана гистологическая кор-биопсия.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Предполагаемый основной диагноз: +__________+ правой молочной железы
• 1. Простая листовидная опухоль
• 2. Гамартома
• 3. Саркома
• 4. Индурация
Правильный ответ: Простая листовидная опухоль
Диагноз поставлен на основании данных МРТ и УЗИ молочных желез и данных гистологического исследования.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
4. Вопрос
В плане дообследования генетическое тестирование на наличие мутаций в генах семейства _BRCA_ пациентке
• 1. обязательно к выполнению
• 2. не показано, но показано тестирование на наличие мутации в гене _ТР53_
• 3. не показано
• 4. не показано, но показано тестирование на наличие мутаций в гене _KRAS_
Правильный ответ: не показано
Группа листовидных опухолей не ассоциирована с обозначенной мутацией.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациентки должно проводиться в условиях
• 1. «дневного стационара»
• 2. отделения гнойной хирургии
• 3. онкохирургического стационара
• 4. амбулаторных (на дому)
Правильный ответ: онкохирургического стационара
Пациент с диагнозом листовидная опухоль молочной железы подлежит лечению в специализированном стационаре.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
6. Вопрос
Пациентке показано
• 1. назначение гормонотерапии
• 2. назначение пероральных контрацептивов
• 3. назначение химиотерапии
• 4. хирургическое лечение
Правильный ответ: хирургическое лечение
Пациент с диагнозом листовидная опухоль молочной железы на первом этапе подлежит хирургическому лечению
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
7. Вопрос
Объем хирургического вмешательства, показанный пациентке, соответствует
• 1. подкожной мастэктомии и одномоментной реконструкцией имплантом
• 2. секторальной резекции молочной железы
• 3. энуклеации опухоли со срочным гистологическим исследованием
• 4. модифицированной радикальной мастэктомии по Маддену
Правильный ответ: подкожной мастэктомии и одномоментной реконструкцией имплантом
Учитывая большой объем опухоли, ее гистологическую структуру, рекомендуется выполнить указанный объем оперативного (хирургического) вмешательства.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
8. Вопрос
Получен ответ срочного гистологического исследования: простая листовидная опухоль. С учетом полученных данных
• 1. выбранный объем операции (подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией имплантом) оптимален
• 2. лечение больной будет зависеть от окончательного гистологического исследования
• 3. пациентке не показана реконструкция молочной железы
• 4. необходим результат иммуногистохимического исследования для выбора дальнейшей тактики
Правильный ответ: выбранный объем операции (подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией имплантом) оптимален
В результате полученного срочного гистологического исследования, подтвердился доброкачественный характер опухоли. Выбранный объем операции достаточен.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
9. Вопрос
Пациентке проведено хирургическое лечение. В дальнейшем ей показано
• 1. наблюдение гинеколога + динамическое исследование ФСГ и ЛГ 1 раз в 3 месяца
• 2. контрольное обследование через 2 года
• 3. динамическое наблюдение (клинический осмотр + УЗИ молочных желез 1 раз в 6 мес.)
• 4. самообследование молочных желез ежемесячно
Правильный ответ: динамическое наблюдение (клинический осмотр + УЗИ молочных желез 1 раз в 6 мес.)
Учитывая более высокий риск рецидивирования и возможного озлокачествления по сравнению с простыми фиброаденомами, пациенты с листовидными опухолями нуждаются в динамическом наблюдении.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
10. Вопрос
Необходимость наблюдения за пациенткой связана с
• 1. необходимостью контроля гормонального статуса пациентки
• 2. сложностью клинической ситуации
• 3. необходимостью реабилитации
• 4. возможностью рецидивирования заболевания
Правильный ответ: возможностью рецидивирования заболевания
Листовидные опухоли рецидивируют в 12% случаев.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
11. Вопрос
Пациентка замужем, но в настоящий момент не планирует беременность. В целях контрацепции, учитывая ее диагноз, можно предложить
• 1. только барьерный метод, остальные противопоказаны
• 2. гестагены
• 3. низкодозированные пероральные контрацептивы
• 4. внутриматочную систему Мирена
Правильный ответ: низкодозированные пероральные контрацептивы
Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции, 2012 +
Раздел: «Методы контрацепции. Общие сведения А. Выбор метода контрацепции»
12. Вопрос
В послеоперационном периоде пациентка
• 1. нуждается в обязательном назначении физиотерапии
• 2. нуждается в консультации специалиста по ЛФК
• 3. в реабилитации не нуждается
• 4. нуждается в консультации невролога
Правильный ответ: в реабилитации не нуждается
Пациентке выполнена операция, не включающая лимфодиссекцию. В дополнительных мероприятиях для предупреждения осложнений (лимфостаз, ограничение подвижности) пациентка не нуждается.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
Онкология - кейс 187
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина, 61 год, проходила лечение по поводу рака правой молочной железы 2Б ст., рT2N1M0. Люминальный тип В, Неr2-негативный вариант. Носитель мутации _BRCA1_ (5382insC) в МНИОИ им. П.А. Герцена.
1.2. Жалобы
На момент повторного обращения в МНИОИ жалоб не предъявляет.
1.3. Анамнез заболевания
По поводу 2Б стадии РМЖ (рака молочной железы) два года назад проведено комбинированное лечение в объеме: кожесохранная радикальная мастэктомия справа, профилактическая кожесохранная мастэктомия слева с одномоментной реконструкцией эндопротезами.
Морфология: АА 8461-96/оп: справа – узел 2,3х2х2,5 см – инвазивный рак молочной железы без признаков специфичности G2. В 3-х лимфоузлах метастазы рака молочной железы с инфильтрацией капсулы и очаговой инфильтрацией окружающей жировой клетчатки, эмболами в подкапсульных синусах. Слева – без опухолевого роста. ИГХ: РЭ -8 б., РП-0, Her2- (2+), Ki67-25%. Fish- отрицательная. Люминальный тип В, Нег2- негативный вариант.
В послеоперационном периоде проведено лечение: 8 курсов адъювантной полихимиотерапии (4АС+4Т) + лучевая терапия, далее принимала ингибиторы ароматазы (1,5 года).
Три месяца назад выявлен солитарный метастаз в теменно-затылочной области головного мозга справа, в госпитале им. А.А. Вишневского произведено блоковое микрохирургическое удаление.
Морфология АГ 26134-47/Б (из головного мозга) – метастаз аденокарциномы криброзно-солидного строения. ИГХ из образования головного мозга – РЭ 7б, РП 0б, HER2/neu 0 баллов, Ki67 – 20%.
В послеоперационном периоде проведена лучевая терапия на весь объем головного мозга СОД 30 Гр (радиохирургия не проводилась в связи с высоким риском радиационных осложнений).
При ПЭТ/КТ через 3 месяца выявлены зоны гиперметаболизма, сопряженные с наличием активной опухолевой ткани в медиастинальных лимфоузлах, правом легком и крыше вертлужной впадины справа.
В течение четырех месяцев проведено 6 курсов химиотерапии комбинацией паклитаксела и карбоплатина в еженедельном режиме с положительной динамикой, терапия золедроновой кислотой. После завершения химиотерапии начата гормонотерапия фулвестрантом.
1.4. Анамнез жизни
* В анамнезе гипертоническая болезнь 1 ст. (I49). Хронический гастрит (К29).
* У дочери установлен рак яичника.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 82 мкг, рост 173 см. Температура тела 36,6 С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Обе молочные железы деформированы в результате хирургического вмешательства, установлены импланты. Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее не пальпируются.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 76 уд в мин, АД 140/85 мм рт. ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации болезненный в эпигастральной области. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
К современному методу обследования для оценки эффективности терапии относится
• 1. УЗИ подмышечных, паховых лимфоузлов
• 2. рентгенография органов грудной клетки
• 3. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ)
• 4. УЗИ молочных желез
Правильный ответ: позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ)
Учитывая использованный метод диагностики до начала терапии при прогрессировании заболевания, оценку эффективности целесообразно проводить с использованием аналогичного диагностического метода.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
2. Вопрос
Наиболее эффективным методом контроля очагов в головном мозге является
• 1. исследование ликвора
• 2. МРТ с контрастным усилением
• 3. рентгенография черепа
• 4. электроэнцефалография
Правильный ответ: МРТ с контрастным усилением
Рекомендуется выполнить МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием для исключения метастатического поражения при подозрении на наличие метастазов в головном мозге
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Выявленные при позитронно-эмиссионной томографии изменения следует трактовать как
• 1. частичную регрессию опухоли
• 2. псевдопрогрессирование
• 3. прогрессирование заболевания
• 4. стабилизацию процесса
Правильный ответ: прогрессирование заболевания
Отмечено увеличение таргетного очага на 30%, дополнительно зафиксировано увеличение метаболической активности (SUV).
Nishino M, Jagannathan JP, Ramaiya NH, Van den Abbeele AD. Revised RECIST guideline version 1.1: What oncologists want to know and what radiologists need to know. AJR. American journal of roentgenology. 195 (2): 281-9. doi:10.2214/AJR.09.4110
https://radiographia.info/article/recist-1-1-sopostavlenie-s-recist-1-0
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
4. Вопрос
Зонами и органами, которые необходимо осмотреть при ультразвуковом исследовании при выявлении рака молочной железы, являются
• 1. малый таз, периферические лимфатические узлы, селезенка, плевральные полости и печень
• 2. печень, селезенка, желчный пузырь, простата, область чревного ствола, почек и надпочечников
• 3. все доступные осмотру ультразвуковым методом органы для исключения метастатического их поражения
• 4. обе молочные железы, регионарные зоны и печень
Правильный ответ: обе молочные железы, регионарные зоны и печень
Печень является «органом–мишенью» при опухолях практически любой первичной локализации, поэтому ультразвуковое исследование ее выполняется у всех онкологических больных.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
3. Лечение
5. Вопрос
Пациентке показано проведение лечения в условиях
• 1. отделения интенсивной терапии
• 2. дневного стационара
• 3. терапевтического отделения
• 4. амбулаторных (на дому)
Правильный ответ: дневного стационара
Пациентке не показано проведение химиотерапии с использованием инфузионного режима введения цитостатика, которое выполняется в условиях стационара
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
6. Вопрос
Методом выбора лечения пациентки является
• 1. хирургическое удаление очагов метастатического поражения
• 2. лучевая терапия на зоны поражения
• 3. системная противоопухолевая терапия
• 4. проведение HIFU-терапии на зоны поражения
Правильный ответ: системная противоопухолевая терапия
С целью улучшения качества жизни и увеличения ее продолжительности рекомендуется проводить лекарственное лечение пациентам диссеминированным РМЖ
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
7. Вопрос
Пациентке показано проведение лекарственной терапии в режиме
• 1. PARP ингибиторы
• 2. АС (доксорубицин, циклофосфан)
• 3. монотерапия паклитакселом
• 4. капецитабин, трастузумаб
Правильный ответ: PARP ингибиторы
Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
8. Вопрос
К группе PARP ингибиторов относится
• 1. абемациклиб
• 2. олапариб
• 3. иксабепилон
• 4. панитумумаб
Правильный ответ: олапариб
Олапариб относится к группе PARP ингибиторов
Олапариб - официальная инструкция, зарегистрированная Минздравом РФ (по grls.rosminzdrav.ru), регистрационный номер: ЛП-005941
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
9. Вопрос
В межкурсовом периоде пациентке необходимо контролировать
• 1. электрокардиограмму
• 2. общий анализ мочи
• 3. коагулограмму
• 4. общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы
Правильный ответ: общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы
При использовании ОЛАПАРИБА одним из нежелательных явлений является гематологическая токсичность. Со стороны крови и лимфатической системы
Таблица 1. Нежелательные реакции, зарегистрированные в клинических исследованиях
a| Класс систем и органов a| Предпочтительный термин a| Общая частота нежелательных реакций (всех степеней тяжести по СТСАЕ) a| Частота нежелательных реакций 3-й и больших степеней тяжести по СТСАЕ
a| Со стороны крови и лимфатической системы a| Анемия1 a| Очень часто a| Очень часто
a|
a| Нейтропения1 a| Очень часто a| Часто
a|
a| Лейкопения1 a| Очень часто a| Часто
a|
a| Тромбоцитопения1 a| Очень часто a| Часто
a|
a| Лимфопения1 a| Часто a| Нечасто
Олапариб - официальная инструкция, зарегистрированная Минздравом РФ (по grls.rosminzdrav.ru), регистрационный номер: ЛП-005941
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
10. Вопрос
Оптимальной длительностью любой линии терапии при диссеминированном раке молочной железы является
• 1. 3 месяца
• 2. 9 месяцев
• 3. период до прогрессирования заболевания или развития непереносимой токсичности
• 4. 12 месяцев
Правильный ответ: период до прогрессирования заболевания или развития непереносимой токсичности
Рекомендуется пациентам с целью проведения оптимальной лекарственной терапии и снижения токсичности продолжать ХТ с использованием одной и той же комбинации до прогрессирования болезни, доказанного клинически и/или с помощью методов инструментальной диагностики, или неприемлемой/дозолимитирующей токсичности. Длительная стабилизация болезни расценивается как положительный эффект лечения и не является основанием для прекращения или смены терапии в отсутствие неприемлемой/дозолимитирующей токсичности
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Для выбора первой линии терапии при диссеминированном тройном негативном раке молочной железы необходимо исследование
• 1. экспрессии PD-L1 на иммунокомпетентных клетках
• 2. признаков MSI
• 3. маркера АФП
• 4. маркеров S 100, СА 125
Правильный ответ: экспрессии PD-L1 на иммунокомпетентных клетках
У пациентов метастатическим тройным негативным РМЖ, не получавших лечение по поводу метастатической болезни, возможно определение с помощью теста Ventana SP142 уровня экспрессии PD-L1 на иммунокомпетентных клетках (первичной опухоли или, предпочтительно, биопсийного материала из метастатического очага) для определения возможности назначения «паклитаксела + альбумин» в комбинации с атезолизумабом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
12. Вопрос
Для подтверждения менопаузы необходимо провести исследование
• 1. УЗИ органов малого таза
• 2. уровня фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови и уровня общего эстрадиола в крови
• 3. лапароскопию с биопсией яичника
• 4. выяснение даты последних родов
Правильный ответ: уровня фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови и уровня общего эстрадиола в крови
При гормонозависимом РМЖ у пациенток моложе 60 лет с отсутствием менструаций для оценки функции яичников и планирования гормонотерапии (ГТ) проводится исследование уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови и уровня общего эстрадиола в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Онкология - кейс 188
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 66 лет обратился к районному урологу.
1.2. Жалобы
На учащение мочеиспускания.
1.3. Анамнез заболевания
Длительное время наблюдается по поводу хронического простатита. Неоднократные курсы консервативной лекарственной терапии. В течение последнего месяца беспокоят вышеуказанные жалобы.
1.4. Анамнез жизни
* Хроническая сердечная недостаточность;
* Курит, алкоголь в умеренном количестве;
* Профессиональных вредностей не имеет, работа в офисе;
* Аллергологический анамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние: удовлетворительное +
ECOG 0; по Карновскому 100 +
Телосложение нормостеническое. Рост 170 см. Вес 80 кг.
Кожные покровы чистые, физиологической окраски, умеренно-влажные. Ногти, волосы не изменены. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 16/мин. АД 130/90 мм рт. ст. Пульс 84 уд/мин. Периферических отеков нет.
St.localis: Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Рer rectum: простата незначительно увеличена, безболезненна, плотноэластической консистенции, в периферической зоне левой доли пальпируется плотный узел размером до 1 см.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза лабораторным методом обследования является определение онкомаркера крови
• 1. ПСА
• 2. СА15-3
• 3. SCC
• 4. СА19-9
Правильный ответ: ПСА
Мужчинам при подозрении на РПЖ (мужчины с наличием симптомов нарушения мочеиспускания, мужчины старше 50 лет, мужчины старше 45 лет с наличием семейного анамнез) рекомендуется исследование уровня ПСА общего в крови для определения группы прогноза, методов диагностики и выбора тактики лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза скрининговым инструментальным методом исследования является
• 1. колоноскопия
• 2. УЗИ органов брюшной полости, малого таза (ТРУЗИ), забрюшинного пространства
• 3. сцинтиграфия предстательной железы
• 4. чрезбрюшинное ультразвуковое исследование органов малого таза
Правильный ответ: УЗИ органов брюшной полости, малого таза (ТРУЗИ), забрюшинного пространства
Всем пациентам с подозрением на РПЖ (наличие подозрительного образования в предстательной железе при ТПИ или повышенный уровень ПСА) рекомендовано выполнение трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) с целью выявления патологических участков в предстательной железе и повышения точности трансректальной биопсии предстательной железы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
3. Вопрос
Дополнительными специальными методами исследования для постановки диагноза и оценки распространенности опухолевого процесса является
• 1. сцинтиграфия костей скелета
• 2. рентгенография органов грудной клетки
• 3. КТ малого таза
• 4. цистоскопия
• 5. МРТ малого таза с контрастным усилением
• 6. трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы
Правильные ответы: сцинтиграфия костей скелета; рентгенография органов грудной клетки; МРТ малого таза с контрастным усилением; трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы
Для диагностики отдаленных метастазов используются следующие методы:
сцинтиграфия скелета,
УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости,
рентгенография, КТ органов грудной клетки.
В случае выявления неблагоприятных факторов, таких как ПСА более 20 нг/м, наличие в биопсийном материале опухоли с дифференцировкой 4 или 5 по Глисону (ISUP 2–5), а также пациентам с клиническими признаками костного метастазирования заболевания для выявления метастазов в костях (стадия М) рекомендуется проведение сцинтиграфии костей всего тела (остеосцинтиграфии)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
(2)
Для диагностики отдаленных метастазов используются следующие методы:
сцинтиграфия скелета,
УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости,
рентгенография, КТ органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
Всем пациентам с установленным диагнозом РПЖ промежуточного или высокого риска прогрессирования (согласно классификации) для определения состояния внутритазовых лимфатических узлов рекомендовано выполнение КТ или МРТ органов малого таза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
При сохранении вероятности РПЖ по результатам одного из трех методов базисной диагностики (трансректальное пальцевое исследование, определение концентрации ПСА в сыворотке крови и ТРУЗИ) рекомендовано выполнение биопсии (мультифокальной) предстательной железы трансректальной пункционной под контролем ультразвукового исследования для верификации диагноза РПЖ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
2. Диагноз
4. Вопрос
Предварительным клиническим диагнозом является Рак предстательной железы
• 1. T2N1M0
• 2. T4N0M0
• 3. T2-3N0M0
• 4. T1N0M0
Правильный ответ: T2-3N0M0
Предполагаемый диагноз установлен на основании данных уровня ПСА, данных УЗИ органов брюшной полости, малого таза (ТРУЗИ), МРТ малого таза, Rg ОГК, результатов биопсии предстательной железы.
Стадирование РПЖ осуществляется в соответствии с классификацией TNM (tumor-node- metastasis) (UICC (the Union for International Cancer Control) 8-го пересмотра (2017)
Т2 - опухоль локализуется в предстательной железе: +
Т2а - опухоль локализуется в одной доле и занимает <50 % пораженной доли; +
T2b - опухоль локализуется в одной доле и занимает >50 % пораженной доли; +
T2с - опухоль вовлекает обе доли предстательной железы;
Т3 - опухоль выходит за пределы капсулы предстательной железы:
Т3а - опухоль прорастает в парапростатическую клетчатку (с одной или с обеих сторон); +
T3b - опухоль прорастает в семенные пузырьки;
У данного пациента по данным УЗИ нельзя исключить распространение инфильтрата на сосудисто-нервный пучок, хотя данные МРТ этого не подтверждают. Учитывая полученные данные предварительно выставляется Т2-3
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
(2)
3. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводиться в условиях
• 1. общехирургического стационара
• 2. стационара одного дня
• 3. амбулаторных (на дому)
• 4. специализированного стационара
Правильный ответ: специализированного стационара
Пациент с диагнозом рак предстательной железы подлежит лечению в специализированном стационаре.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с РПЖ, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение РПЖ, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
6. Вопрос
На 1-м этапе лечения пациенту предпочтительнее выполнить
• 1. химиотерапию
• 2. иммунотерапию
• 3. хирургическое вмешательство
• 4. гормонотерапию
Правильный ответ: хирургическое вмешательство
В качестве одного из основных методов лечения пациентов с локализованным РПЖ рекомендовано выполнение РПЭ.
Цель операции при локализованном и местнораспространенном неметастатическим РПЖ - полное излечение пациента.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
7. Вопрос
Оптимальный объем операции у данного пациента предполагает
• 1. орхэктомию
• 2. трансуретральную резекцию предстательной железы
• 3. радикальную простатэктомию
• 4. простатэктомию
Правильный ответ: радикальную простатэктомию
В качестве одного из основных методов лечения пациентов с локализованным РПЖ рекомендовано выполнение РПЭ.
Оперативное лечение (радикальная простатэктомия) подразумевает удаление предстательной железы с ее капсулой, семенными пузырьками и участком мочеиспускательного канала с последующим формированием везикоуретрального анастомоза.
Цель операции при локализованном и местнораспространенном неметастатическим РПЖ - полное излечение пациента.
Радикальное хирургическое лечение обычно выполняют у пациентов с РПЖ с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
8. Вопрос
Оптимальный объем лимфодиссекции у данного пациента предполагает удаление +__________+ лимфоузлов
• 1. паховых
• 2. тазовых
• 3. тазовых, парааортальных и паховых
• 4. тазовых и паховых
Правильный ответ: тазовых
Рекомендуется выполнять расширенную ТЛАЭ при проведении РПЭ при риске метастатического поражения лимфоузлов >5 %.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
9. Вопрос
На основании паталогоанатомического заключения выставлен диагноз: Рак предстательной железы _____ стадия
• 1. рT3bN0M0
• 2. рT2N0M0
• 3. рT3aN0M0
• 4. рT2N1M0
Правильный ответ: рT2N0M0
Стадирование РПЖ осуществляется в соответствии с классификацией TNM (tumor-node- metastasis) (UICC (the Union fo rInternational Cancer Control) 8-го пересмотра (2017 г.).
Т2 - опухоль локализуется в предстательной железе:
Т2а - опухоль локализуется в одной доле и занимает <50 % пораженной доли;
T2b - опухоль локализуется в одной доле и занимает >50 % пораженной доли;
T2с - опухоль вовлекает обе доли предстательной железы;
N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
M0 - По данным инструментального обследования данных за наличие отдаленных метастазов не получено
pТ - патоморфологическая оценка первичной опухоли:
рТ2 - опухоль ограничена капсулой предстательной железы;
рТ3 - экстракапсулярное распространение опухоли:
pT3а - опухоль распространяется за пределы капсулы ПЖ с одной или двух сторон, включая микроскопическое прорастание в шейку мочевого пузыря;
pT3b - опухоль врастает в строму одного или двух семенных пузырьков;
рТ4 - опухоль распространяется на соседние органы или ткани (вовлекает прямую кишку, шейку мочевого пузыря, леваторы и стенки таза или сфинктер прямой кишки).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
10. Вопрос
С учетом полученных данных пациенту показано
• 1. проведение адъювантной лучевой терапии
• 2. проведение гормонотерапии
• 3. динамическое наблюдение
• 4. проведение адъювантной химиотерапии
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Диспансерное наблюдение направлено на своевременное выявление рецидива заболевания, в связи с чем при возникновении симптомов рецидива, метастазирования заболевания проводится диагностика в объеме, необходимом для достижения целей диспансерного наблюдения. Минимальный объем обследования включает ПРИ, контроль уровня ПСА, гемоглобина, креатинина, щелочной фосфатазы, а также тестостерона.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
11. Вопрос
Наиболее часто встречающимся осложнением после лапароскопической радикальной простатэктомии является
• 1. кишечная непроходимость
• 2. несостоятельность анастомоза
• 3. тромбоз глубоких вен нижних конечностей
• 4. травма прямой кишки
Правильный ответ: несостоятельность анастомоза
Осложнения лапароскопической радикальной простатэктомии:
• несостоятельность анастомоза — 4.4%;
• стриктура шейки мочевого пузыря — 2.1%;
• инфекционные осложнения — 1.1 %;
• повреждение органа — 2.9 %;
• кишечная непроходимость — 2.4%
• тромбоз глубоких вен нижних конечностей – 0.2 %
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
4. Вариатив
12. Вопрос
В первый год после операции по поводу рака предстательной железы, определение уровня ПСА должно проводится +______________+ в течение первого года
• 1. 3 раза в год
• 2. каждые 6 месяцев
• 3. каждый месяц
• 4. каждые 3 месяца
Правильный ответ: каждые 3 месяца
После радикальной простатэктомии определение уровня ПСА рекомендуется каждые 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев в течение 2 и 3 года, далее ежегодно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021г.
(1)
Онкология - кейс 189
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 59 лет обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
1.2. Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, слабость в правых конечностях, речевые нарушения.
1.3. Анамнез заболевания
В 2015 году установлен диагноз: Периферический рак нижней доли левого легкого T2N0M0, IB стадия.
Проведено лечение: +
хирургическое: 10.12.2015 г. нижняя лобэктомия слева. Гистологическое заключение: в ткани легкого определяется опухолевый узел диаметром 2,5 см, представленный разрастаниями аденокарциномы низкой степени дифференцировки (инвазивная аденокарцинома солидного (40%) и ацинарного (60%) типа) с признаками внеклеточного слизеобразования. В крае резекции бронха элементов опухолевого роста не определяется. В 8 внутрилегочных лимфатических узлах элементов опухолевого роста не определяется. В лимфоузле корня верхней доли легкого без элементов опухолевого роста. В 5 бифуркационных лимфатических узлах без элементов опухолевого роста.
Молекулярно-генетическое исследование: мутаций в гене _EGFR_ не выявлено.
Далее пациент проходил ежегодное обследование, отмечалась ремиссия заболевания.
В августе 2017 года появились жалобы на умеренно выраженные головные боли, слабость в правых конечностях, нарушение воспроизведения речи. Консультирован неврологом в поликлинике по месту жительства, рекомендовано и выполнено КТ исследование головного мозга, при котором выявлено образование в левой лобной доле головного мозга. Пациент направлен в поликлинику онкологического центра.
1.4. Анамнез жизни
* Хронические заболевания: Аутоиммунный тиреоидит. Левосторонний узловой зоб. Наблюдается у эндокринолога. Принимает Эутирокс по 100 мкг в день.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей нет.
* Аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* Опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 89 кг, рост 170 см. Температура тела 35,6°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70/мин, АД 110/69 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
*Неврологический статус*: в сознании, ориентирован. Общемозговая симптоматика в виде умеренно выраженной головной боли. Зрачки ОД=ОС, средней величины, фотореакции живые. Двигательная сфера: правосторонний гемипарез 3 балла в руке, 4 балла в ноге. Суставно-мышечное чувство сохранено. Моторная афазия. Поверхностные и глубокие виды чувствительности не нарушены. Координаторные пробы выполняет с промахиванием справа (правосторонняя гемиатаксия). Менингеальные симптомы отрицательные.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
• 2. МР-трактография
• 3. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с метионином
• 4. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
2. Вопрос
Необходимыми для оценки распространенности процесса инструментальными методами обследования являются
• 1. рентгенологическое исследование органов грудной клетки
• 2. УЗИ вен нижних конечностей
• 3. спирометрия (исследование функции внешнего дыхания)
• 4. сцинтиграфия костей скелета
• 5. эзофагогастродуоденофиброскопия
• 6. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузлов
Правильные ответы: рентгенологическое исследование органов грудной клетки; сцинтиграфия костей скелета; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузлов
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
При наличии симптомов, подозрительных в отношении метастатического поражения костей, выполняется сцинтиграфия костей скелета с последующим рентгенологическим или МРТ-контролем зон повышенного накопления РФП.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации. Лактионов К.К., Артамонова Е.В., Бредер В.В., Горбунова В.А., Демидова И.А., Деньгина Н.В.2022
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфоузлов и малого таза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании анамнеза и проведенного обследования больному можно поставить диагноз
• 1. Периферический рак нижней доли левого легкого T2 N0 M0, IB стадия. Состояние после нижней лобэктомии слева в 2015 году. Прогрессирование заболевания в 2017 году: метастаз в головной мозг
• 2. ПМЗО: 1) Глиобластома левой лобно-теменной области.
2) Диффузная астроцитома левой лобной и теменной долей головного мозга
• 3. ПМЗО: 1) Периферический рак нижней доли левого легкого T2 N0 M0, IB стадия. Состояние после нижней лобэктомии слева в 2015 году.
2) Анапластическая астроцитома левой лобной и теменной долей головного мозга
• 4. ПМЗО: 1) Периферический рак нижней доли левого легкого T2 N0 M0, IB стадия. Состояние после нижней лобэктомии слева в 2015 году.
2) Глиобластома левой лобной и теменной долей головного мозга
Правильный ответ: Периферический рак нижней доли левого легкого T2 N0 M0, IB стадия. Состояние после нижней лобэктомии слева в 2015 году. Прогрессирование заболевания в 2017 году: метастаз в головной мозг
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: в 2015 году пациент проходил лечение по поводу рака нижней доли левого легкого.
* Описание МРТ головного мозга: МР-картина опухолевого поражения левой лобно-теменной области.
* Неврологический дефицит: общемозговая симптоматика, пирамидная симптоматика, афатические нарушения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
(2)
4. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо провести
• 1. нейрохирургическое лечение с морфологическим исследованием опухоли
• 2. анализ свертывающей системы крови
• 3. биохимический анализ крови
• 4. анализ крови на Cyfra 21-1
Правильный ответ: нейрохирургическое лечение с морфологическим исследованием опухоли
Метастатический очаг в головном мозге, в ряде случаев, может быть
единственным проявлением болезни. В этом случае удаление очага с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием позволит установить диагноз и начать системное лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Выбор тактики лечения пациента определяется на основании
• 1. неврологического дефицита
• 2. консультаций окулиста, невролога
• 3. анамнеза заболевания пациента
• 4. КТ органов грудной клетки и головного мозга
Правильный ответ: неврологического дефицита
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
(2)
6. Вопрос
На 1-м этапе пациенту следует рекомендовать
• 1. открытую биопсию опухоли
• 2. стереотаксическую радиохирургию на область церебрального метастаза
• 3. хирургическое лечение
• 4. противоопухолевую лекарственную терапию
Правильный ответ: хирургическое лечение
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
Следующим этапом лечения пациента будет
• 1. химиотерапия
• 2. стереотаксическая радиохирургия
• 3. лучевая терапия
• 4. таргетная терапия
Правильный ответ: лучевая терапия
При одиночном / солитарном очаге максимальным размером >2,5 см — хирургическое удаление с последующим локальным облучением ложа удалённой опухоли или облучением всего головного мозга.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
8. Вопрос
Для выбора режима противоопухолевой лекарственной терапии необходимо проведение
• 1. анализа крови на альфафетопротеин
• 2. цитологического исследования опухоли
• 3. молекулярно-генетического исследования опухоли
• 4. биохимического анализа крови
Правильный ответ: молекулярно-генетического исследования опухоли
Гистологический вариант опухоли и молекулярно-генетические характеристики являются важными факторами выбора варианта лечения. При выявлении активирующих мутаций гена _EGFR_ (18–21 экзоны) или транслокаций _ALK и ROS1_, мутации _BRAF_ оптимальным является назначение таргетной терапии.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации. Лактионов К.К., Артамонова Е.В., Бредер В.В., Горбунова В.А., Демидова И.А., Деньгина Н.В.2022
(1)
9. Вопрос
Для пациентов с мутациями гена _EGFR_ в качестве терапии I линии следует рассматривать
• 1. комбинированную иммунотерапию (анти-PD1 + анти-CTLА-4): Ниволумаб 1 мг / кг в / в капельно {plus} Ипилимумаб 3 мг / кг в / в капельно 1 раз в 3 недели (суммарно 4 введения), затем Ниволумаб 3 мг / кг (но не более 240 мг) в / в капельно 1 раз в 2 недели, длительно
• 2. химиотерапию по схеме: Паклитаксел-175 мг/м2 (300 мг) {plus} Карбоплатин AUC=5 (450 мг) внутривенно в 1-й день, курсы химиотерапии 1 раз в 3 недели
• 3. таргетнаю терапию ингибиторами тирозинкиназы; Афатиниб по 30–40 мг / сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или непереносимой токсичности
• 4. таргетную терапию: Бевацизумаб 5–10 мг / кг в / в в каждые 2 недели
Правильный ответ: таргетнаю терапию ингибиторами тирозинкиназы; Афатиниб по 30–40 мг / сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или непереносимой токсичности
Для пациентов с мутациями гена _EGFR_ в 18–21 экзонах в качестве терапии I линии следует рассматривать ингибиторы тирозинкиназы _EGFR_ (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб, осимертиниб). При выявлении мутации _EGFR_ в 19 (Del) экзоне назначение афатиниба в I линии лечения позволяет увеличить общую выживаемость в сравнении с ХТ. Афатиниб является препаратом выбора при
редких мутациях в гене _EGFR_. При выявлении мутации _EGFR_ после начала ХТ I линии целесообразно завершить (при эффективности — после 4 курсов) и перейти на лечение ингибиторами тирозинкиназы _EGFR_.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации. Лактионов К.К., Артамонова Е.В., Бредер В.В., Горбунова В.А., Демидова И.А., Деньгина Н.В.2022
(1)
(2)
10. Вопрос
При транслокации ALK / ROS1 оптимальным режимом I первой линии является
• 1. таргетная терапия Кризотинибом
• 2. эрлотиниб по 150 мг / сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или непереносимой токсичности
• 3. гефитиниб по 250 мг / сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или непереносимой токсичности
• 4. пеметрексед 500 мг / м2 в / в в 1‑й день {plus} Карбоплатин AUC-5 в / в в 1‑й день каждые 3 недели
Правильный ответ: таргетная терапия Кризотинибом
При транслокации ALK / ROS1 (методы диагностики — FISH, ИГХ, ПЦР) оптимальным режимом I первой линии является Кризотиниб по 250 мг × 2 раза / сутки внутрь ежедневно до клинического прогрессирования или непереносимой токсичности. При выявлении транслокации ALK / ROS1 после начала I линии ХТ возможно её продолжение до 4 циклов с последующим переходом на лечение
Кризотинибом; в отдельных случаях возможно динамическое наблюдение до прогрессирования с последующим началом терапии Кризотинибом.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации. Лактионов К.К., Артамонова Е.В., Бредер В.В., Горбунова В.А., Демидова И.А., Деньгина Н.В.2022
(1)
11. Вопрос
При отсутствии драйверных молекулярно-генетических нарушений следует проводить химиотерапевтическое лечение
• 1. методом выбора является ХТ на основе высокодозного метотрексата
• 2. методом выбора является монотерапия препаратами платины
• 3. на основе производных платины в комбинации с винорелбином, гемцитабином, таксанами, этопозидом, пеметрекседом
• 4. методом выбора является монотерапия антрациклинами
Правильный ответ: на основе производных платины в комбинации с винорелбином, гемцитабином, таксанами, этопозидом, пеметрекседом
При отсутствии драйверных молекулярно-генетических нарушений проводится ХТ.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации. Лактионов К.К., Артамонова Е.В., Бредер В.В., Горбунова В.А., Демидова И.А., Деньгина Н.В.2022
(1)
4. Вариатив
12. Вопрос
Наиболее частыми побочными эффектами характерными для ингибиторов тирозинкиназы _EGFR_ являются
• 1. гематологическая токсичность, нейротоксичность
• 2. тошнота, рвота, диарея
• 3. диарея, кожная сыпь, тошнота и снижение аппетита
• 4. астения, артериальная гипертензия, ЛПС, гипотиреоз, нейтропения
Правильный ответ: диарея, кожная сыпь, тошнота и снижение аппетита
Наиболее часто дерматологические реакции вызывают ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), это классовый эффект всех ингибиторов EGFR, связанный с ингибированием физиологических сигналов EGFR в коже.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПРОТИВООПУХОЛЕВУЮ ЛЕКАРСТВЕННУЮ ТЕРАПИЮ, 2022 г.
(1)
Онкология - кейс 190
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 42 лет обратилась к врачу-онкологу.
1.2. Жалобы
На боли внизу живота, увеличение живота в размерах, одышку при ходьбе, выраженную слабость, повышенную утомляемость.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 3 месяцев, когда живот увеличился в размерах.
1.4. Анамнез жизни
ТВС, вен. вирусные гепатиты отрицает. Операции – в возрасте 11 лет аппендэктомия. Гемотрансфузионный анамнез не отягощен. Б-2, Р-0, А-2, с/а-0. Нарушений менструального цикла нет. Менструации, умеренные, без сгустков, б/болезненные. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность не отягощена.
1.5. Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. АД 115/70 мм рт. ст. T = 36,6°С. Кожные покровы бледные, сухие. Лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены. Живот увеличен за счет асцита, умеренно напряжен, безболезненный. Умеренно выраженное варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей. Синдром раздражения брюшины отрицательный. Одышка при ходьбе, в покое нет. Справа дыхание везикулярное, хрипов нет, ясный легочной звук. Слева – дыхание выслушивается до 2 ребра, ниже 2 ребра тупой перкуторный звук, дыхание не выслушивается. Физиологические отправления: стул нормальный, диурез - олигурия. Моча светло-желтого цвета. Периферических отеков нет. Рост=156 см, вес=70 кг. ППТ=1,74 м2. Гинекологический осмотр: Наружные половые органы без видимой патологии. Шейка матки цилиндрической формы, без патологических изменений. Матка с придатками четко не пальпируются из-за напряженного асцита. При осмотре через прямую кишку: на уровне, достижимом пальцем, патологии не выявлено. На перчатке следы кала.
1. План обследования
1. Вопрос
Учитывая данные анамнеза и объективного осмотра, пациентке назначено УЗИ органов малого таза и брюшной полости: асцит, сонографически опухоль яичников, мелкоузловая миома матки, диффузные изменения печени, диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы, забрюшинные лимфоузлы не визуализируются. Для уточнения диагноза необходимо выполнить лабораторное исследование - определение
• 1. крови на онкомаркер SCC
• 2. уровня РЭА
• 3. уровня маркера НЕ-4, СА-125 в сыворотке крови
• 4. уровня НСЕ
Правильный ответ: уровня маркера НЕ-4, СА-125 в сыворотке крови
Определение HE-4 не заменяет необходимость морфологической верификации диагноза, однако повышенный уровень НЕ-4 увеличивает специфичность диагностики рака яичников, что может помочь в дифференциальной диагностике. Также следует выполнить анализ крови на онкомаркер СА125.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
(2)
2. Вопрос
Для оценки распространенности опухолевого процесса следует выполнить
• 1. обзорную рентгенограмму органов грудной клетки и компьютерную томографию органов грудной клетки
• 2. компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием
• 3. ирригоскопию
• 4. ЭхоКГ
Правильный ответ: компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием
КТ позволяет (а) визуализировать первичную опухоль, (б) выявить метастазы заболевания, (в) оценить возможность выполнения оптимальной циторедуктивной операции. КТ органов грудной клетки с большей чувствительностью и специфичностью способно выявить метастазы в легких, а также в лимфоузлах средостения. Но при невозможности КТ следует выполнить рентгенографию грудной клетки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
(2)
2. Диагноз
3. Вопрос
Больная консультирована торакальным онкологом: показано проведение торакоцентеза слева. Заключение цитологического исследования жидкости из левой плевральной полости: группы клеток карциномы железистого строения на фоне реактивно-измененного мезотелия. У пациентки можно предположить диагноз
• 1. Рак яичников сT3N0М0, полисерозит, (МТС в плевру, в большой сальник, канцероматоз брюшины), клиническая группа 1
• 2. Кистома левого яичника
• 3. Рак яичников сT1сN0М0, полисерозит, (МТС в плевру, в большой сальник, канцероматоз брюшины), клиническая группа 3
• 4. Рак яичников сT3NхM1, полисерозит, (МТС в плевру, в большой сальник, канцероматоз брюшины), клиническая группа 2
Правильный ответ: Рак яичников сT3NхM1, полисерозит, (МТС в плевру, в большой сальник, канцероматоз брюшины), клиническая группа 2
По данным бимануального гинекологического осмотра, КТ органов малого таза и гистологического заключения выставлен следующий клинический диагноз: Рак яичников T3NхM1, полисерозит, (МТС в плевру, в большой сальник, канцероматоз брюшины), клиническая группа 2.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. МРТ головного мозга
• 2. маммографию обеих молочных желез, анализ крови на мутации в генах _BRCA1, BRCA2_
• 3. ультразвуковое исследование щитовидной железы
• 4. ультразвуковое исследование артерий и вен нижних конечностей в покое и с нагрузкой, ЭКГ
Правильный ответ: маммографию обеих молочных желез, анализ крови на мутации в генах _BRCA1, BRCA2_
Частота мутаций _BRCA1 и 2_ и указанных гистологических типах составляет около 15%. Информация о наличии мутации _BRCA 1/2_ полезна с точки зрения предсказания более высокой чувствительности опухоли к терапии алкилирующими препаратами, производными платины и PARP-ингибиторами.
Женщинам старше 40 лет рекомендуется выполнить маммографию для исключения метастазов рака молочной железы в яичники или синхронного рака молочной железы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
(2)
3. Лечение
5. Вопрос
Первым этапом комплексного лечения больной показано проведение
• 1. сочетанной химиолучевой терапии
• 2. хирургического этапа лечения
• 3. гормонотерапии
• 4. неоадъювантной полихимиотерапии
Правильный ответ: неоадъювантной полихимиотерапии
При невозможности выполнения оптимальной циторедуктивной операции на первом этапе рекомендуется начинать лечение с химиотерапии. К пациенткам, которым показана предоперационная химиотерапия, могут относиться пациентки с тяжелым соматическим статусом, наличием тяжелой сопутствующей патологии, а также пациентки с крайне выраженной распространенностью опухолевого процесса, делающей невозможным выполнение оптимальной циторедукции.
Эти пациентки нуждаются в выполнении промежуточной циторедуктивной операции в максимально короткие сроки (после 2–3 курсов индукционной химиотерапии). После операции пациенткам проводится дополнительно 3–4 курса химиотерапии по той же схеме.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
(2)
6. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводиться в +_________________________+ условиях
• 1. стационарных (отделения интенсивной терапии)
• 2. амбулаторных (на дому)
• 3. стационарных (отделения паллиативной терапии)
• 4. специализированных стационарных
Правильный ответ: специализированных стационарных
Пациентке показано химиотерапевтическое лечение, которое выполняется в условиях специализированного стационара.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
В данном клиническом случае является предпочтительной схема противоопухолевой лекарственной терапии
• 1. цисплатин 75 мг/м2 в/в капельно в 1 день {plus} этопозид 100 мг внутрь в 1-й – 7й дни 21 дневного курса
• 2. паклитаксел 175 мг/м2в/в 3 часа в 1-й день, карбоплатин AUC 6 в/в 1 час в 1-й день 21-дневного курса
• 3. доцетаксел 75 мг/м2 в/в капельно в 1 день, каждые 3 недели
• 4. гемцитабин 1000 мг/м2 в/в капельно в 1-й, 8-й, 15-й дни 28-дневного курса
Правильный ответ: паклитаксел 175 мг/м2в/в 3 часа в 1-й день, карбоплатин AUC 6 в/в 1 час в 1-й день 21-дневного курса
У больных раком яичников, рекомендованным стандартом является проведение платиносодержащей химиотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
8. Вопрос
В данной клинической ситуации для оценки эффекта проводимой неоадъювантной химиотерапии по критериям RECIST 1.1 целесообразно использовать
• 1. компьютерную томографию органов брюшной полости и малого таза
• 2. гинекологический осмотр каждые два месяца в течение года
• 3. УЗИ органов малого таза и органов брюшной полости
• 4. рентгенограмму органов грудной клетки в динамике
Правильный ответ: компьютерную томографию органов брюшной полости и малого таза
УЗИ - наиболее простой метод визуализации образований в брюшной полости и полости таза. Однако этот метод существенно уступает КТ в отношении оценки возможности выполнить оптимальную циторедукцию. Оценка эффекта химиотерапии по критериям RECIST 1.1 также невозможна по УЗИ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
9. Вопрос
После проведения 3-4 курсов неоадъювантной химиотерапии с положительным клиническим эффектом очередным этапом комплексного лечения данной пациентке может быть рекомендовано
• 1. проведение гормонотерапии
• 2. продолжение курсов химиотерапии до 6-8 курсов по другой схеме
• 3. проведение промежуточной циторедуктивной операции
• 4. плановое динамическое наблюдение до признаков прогрессирования заболевания
Правильный ответ: проведение промежуточной циторедуктивной операции
Пациенткам, которым показана предоперационная химиотерапия, могут относиться пациентки с тяжелым соматическим статусом, наличием тяжелой сопутствующей патологии, а также пациентки с крайне выраженной распространенностью опухолевого процесса, делающей невозможным выполнение оптимальной циторедукции.
Эти пациентки нуждаются в выполнении промежуточной циторедуктивной операции в максимально короткие сроки (после 2–3 курсов индукционной химиотерапии). После операции пациенткам проводится дополнительно 3–4 курса химиотерапии по той же схеме.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
10. Вопрос
У пациентки после проведения промежуточной циторедуктивной операции сохраняются три опухолевых узла на брюшине размерами от 11 до 14 мм. К адъювантной химиотерапии требуется добавить
• 1. бевацизумаб
• 2. ленватиниб
• 3. трастузумаб, дерукстекан
• 4. вемурафениб
Правильный ответ: бевацизумаб
Рекомендовано добавление к химиотерапии бевацизумаба при наличии после циторедуктивной операции остаточных опухолевых узлов более 1 см.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
После лечения наблюдение врача-онколога показано с периодичностью 1 раз в _____ месяца (ев) в течение
• 1. 1; 1 года, затем каждые 6 месяцев в течение 3 лет
• 2. 3; двух лет, 1 раз в 4 месяца в течение третьего года, далее каждые 6 месяцев
• 3. 6; 1 года, далее ежегодно
• 4. 3; 1 года, затем каждые 6 месяцев в течение 6 лет
Правильный ответ: 3; двух лет, 1 раз в 4 месяца в течение третьего года, далее каждые 6 месяцев
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:
- анализ крови на СА125, осмотр гинеколога и УЗИ брюшной полости и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение двух лет, 1 раз в 4 месяца в течение третьего года, далее каждые 6 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
Дальнейшей тактикой ведения больной является
• 1. немедленно начать бесплатиновую химиотерапию и продолжить наблюдение за больной, выполнить контроль СА-125 через 1 месяц, выполнить контроль УЗИ органов брюшной полости и малого таза через 3 месяца
• 2. продолжить наблюдение за больной, выполнить контроль СА-125 через 1 неделю, выполнить контроль УЗИ органов брюшной полости и малого таза через 1 месяц
• 3. немедленно начать химиотерапию платиновой комбинацией
• 4. немедленно начать гормонотерапию
Правильный ответ: продолжить наблюдение за больной, выполнить контроль СА-125 через 1 неделю, выполнить контроль УЗИ органов брюшной полости и малого таза через 1 месяц
Критерии прогрессирования РЯ не являются абсолютным показанием для начала новой линии ХТ, а служат для оценки эффективности предыдущего лечения, например, для оценки длительности бесплатинового интервала. Показаниями к ХТ второй и последующих линий являются рост очагов и наличие жалоб со стороны пациентки, связанных с прогрессированием опухолевого процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины, 2024 г.
(1)
(2)
Онкология - кейс 191
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 42 лет обратилась к врачу-онкологу.
1.2. Жалобы
На боли внизу живота, увеличение живота в размерах, одышку при ходьбе, выраженную слабость, повышенную утомляемость.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 3 месяцев, когда живот увеличился в размерах.
1.4. Анамнез жизни
ТВС, вен. вирусные гепатиты отрицает. Операции – в возрасте 11 лет аппендэктомия Гемотрансфузионный анамнез не отягощен. Б-2, Р-0, А-2, с/а-0. Нарушений менструального цикла нет. Менструации, умеренные, без сгустков, б/болезненные. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность не отягощена
1.5. Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. АД 115/70 мм рт. ст. T = 36,6°С. Кожные покровы бледные, сухие. Лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены. Живот увеличен за счет асцита, умеренно напряжен, безболезненный. Умеренно выраженное варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей. Синдром раздражения брюшины отрицательный. Одышка при ходьбе, в покое нет. Справа дыхание везикулярное, хрипов нет, ясный легочной звук. Слева – дыхание выслушивается до 2 ребра, ниже 2 ребра тупой перкуторный звук, дыхание не выслушивается. Физиологические отправления: стул нормальный, диурез - олигурия. Моча светло-желтого цвета. Периферических отеков нет. Рост=156 см, вес=70 кг. ППТ=1,74 м2. Гинекологический осмотр: Наружные половые органы без видимой патологии. Шейка матки цилиндрической формы, без патологических изменений. Матка с придатками четко не пальпируются из-за напряженного асцита. При осмотре через прямую кишку: на уровне, достижимом пальцем, патологии не выявлено. На перчатке следы кала.
1. План обследования
1. Вопрос
Учитывая данные анамнеза и объективного осмотра, пациентке назначено УЗИ органов малого таза и брюшной полости: асцит, сонографически опухоль яичников, мелкоузловая миома матки, диффузные изменения печени, диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы, забрюшинные лимфоузлы не визуализируются. Для уточнения диагноза необходимо выполнить лабораторное исследование - определение
• 1. уровня РЭА
• 2. крови на онкомаркер SCC
• 3. уровня Са 19-9
• 4. уровня маркера НЕ-4, СА-125 в сыворотке крови
Правильный ответ: уровня маркера НЕ-4, СА-125 в сыворотке крови
Определение HE-4 не заменяет необходимость морфологической верификации диагноза, однако повышенный уровень НЕ-4 увеличивает специфичность диагностики рака яичников, что может помочь в дифференциальной диагностике. Также следует выполнить анализ крови на онкомаркер СА125.
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
(2)
3. Результаты лабораторного метода обследования
3.1. Определение уровня маркера НЕ-4, СА-125 в сыворотке крови
По результатам лабораторных данных выявлено повышение уровня: СА-125 до 1580 ед /мл (норма до 35 ед/л) , НЕ-4 до 250 пмоль/л (норма до 121 пмоль/л)
4. Дополнительная информация
В плане дообследования пациентке выполнено:
* ЭГДС заключение поверхностный гастродуоденит, эндоскопические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
* Выполнена пункция передней брюшной стенки, взята асцитическая жидкость на цитологический анализ. Ц/а № 1420-1421: клетки карциномы железистого строения.
2. Вопрос
Для оценки распространенности опухолевого процесса следует выполнить
• 1. ЭхоКГ
• 2. компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием
• 3. обзорную рентгенограмму органов грудной клетки и компьютерную томографию органов грудной клетки
• 4. ирригоскопию
Правильный ответ: компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием
КТ позволяет (а) визуализировать первичную опухоль, (б) выявить метастазы заболевания, (в) оценить возможность выполнения оптимальной циторедуктивной операции. КТ органов грудной клетки с большей чувствительностью и специфичностью способно выявить метастазы в легких, а также в лимфоузлах средостения. Но при невозможности КТ следует выполнить рентгенографию грудной клетки.
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
(2)
6. Результаты обследования
6.1. Компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием
Согласно данным компьютерной томографии определяется асцит, левосторонний гидроторакс. Междолевая плевра справа уплотнена. Сальник МТС-инфильтрация, по брюшине многочисленные МТС узлы до 21 мм, опухолевое поражение придатков солидно-кистозной структуры.
2. Диагноз
3. Вопрос
Больная консультирована торакальным онкологом: показано проведение торакоцентеза слева. Ц/анализ пункции плевральной полости слева: группы клеток карциномы железистого строения на фоне реактивно-измененного мезолелия. У пациентки можно предположить диагноз
• 1. Кистома левого яичника
• 2. Рак яичников сT3N0М0, полисерозит, (МТС в плевру, в большой сальник, канцероматоз брюшины), клиническая группа 1
• 3. Рак яичников сT3NхM1, полисерозит, (МТС в плевру, в большой сальник, канцероматоз брюшины), клиническая группа 2
• 4. Рак яичников сT1сN0М0, полисерозит, (МТС в плевру, в большой сальник, канцероматоз брюшины), клиническая группа 3
Правильный ответ: Рак яичников сT3NхM1, полисерозит, (МТС в плевру, в большой сальник, канцероматоз брюшины), клиническая группа 2
По данным бимануального гинекологического осмотра, КТ органов малого таза и гистологического заключения выставлен следующий клинический диагноз: Рак яичников T3NхM1, полисерозит, (МТС в плевру, в большой сальник, канцероматоз брюшины), клиническая группа 2.
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
8. Диагноз
8.1. Рак яичников сT3NхM1, полисерозит, (МТС в плевру, в большой сальник, канцероматоз брюшины), клиническая группа 2
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. маммографию обеих молочных желез, анализ крови на мутации в генах BRCA-1, BRCA-2, CHEK
• 2. ультразвуковое исследование щитовидной железы
• 3. ультразвуковое исследование артерий и вен нижних конечностей в покое и с нагрузкой, ЭКГ
• 4. МРТ головного мозга
Правильный ответ: маммографию обеих молочных желез, анализ крови на мутации в генах BRCA-1, BRCA-2, CHEK
Частота мутаций BRCA1 и 2 и указанных гистологических типах составляет около 15%. Информация о наличии мутации BRCA полезна с точки зрения предсказания более высокой чувствительности опухоли к терапии алкилирующими препаратами, производными платины и PARP-ингибиторами.
Женщинам старше 40 лет рекомендуется выполнить маммографию для исключения метастазов рака молочной железы в яичники или синхронного рака молочной железы
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
(2)
10. Результаты обследования
3. Лечение
5. Вопрос
Первым этапом комплексного лечения больной показано проведение
• 1. сочетанной химиолучевой терапии
• 2. гормонотерапии
• 3. неоадъювантной полихимиотерапии
• 4. хирургического этапа лечения
Правильный ответ: неоадъювантной полихимиотерапии
При невозможности выполнения оптимальной циторедуктивной операции на первом этапе рекомендуется начинать лечение с химиотерапии. К пациенткам, которым показана предоперационная химиотерапия, могут относиться пациентки с тяжелым соматическим статусом, наличием тяжелой сопутствующей патологии, а также пациентки с крайне выраженной распространенностью опухолевого процесса, делающей невозможным выполнение оптимальной циторедукции.
Эти пациентки нуждаются в выполнении промежуточной циторедуктивной операции в максимально короткие сроки (после 2–3 курсов индукционной химиотерапии). После операции пациенткам проводится дополнительно 3–4 курса химиотерапии по той же схеме.
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
(2)
6. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводиться в +_________________________+ условиях
• 1. стационарных (отделения интенсивной терапии)
• 2. амбулаторных (на дому)
• 3. специализированных стационарных
• 4. стационарных (отделения паллиативной терапии)
Правильный ответ: специализированных стационарных
Пациентке показано химиотерапевтическое лечение, которое выполняется в условиях специализированного стационара.
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
7. Вопрос
В данном клиническом случае является предпочтительной схема противоопухолевой лекарственной терапии
• 1. паклитаксел 175 мг/м2в/в 3 часа в 1-й день, карбоплатин AUC 6 в/в 1 час в 1-й день 21-дневного курса
• 2. доцетаксел 75 мг/м2 в/в капельно в 1 день, каждые 3 недели
• 3. цисплатин 75 мг/м2 в/в капельно в 1 день {plus} этопозид 100 мг внутрь в 1-й – 7й дни 21 дневного курса
• 4. гемцитабин 1000 мг/м2 в/в капельно в 1-й, 8-й, 15-й дни 28-дневного курса
Правильный ответ: паклитаксел 175 мг/м2в/в 3 часа в 1-й день, карбоплатин AUC 6 в/в 1 час в 1-й день 21-дневного курса
У больных раком яичников, рекомендованным стандартом является проведение платиносодержащей химиотерапии.
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
8. Вопрос
В данной клинической ситуации для оценки эффекта проводимой неоадъювантной химиотерапии по критериям RECIST 1.1 целесообразно использовать
• 1. гинекологический осмотр каждые два месяца в течение года
• 2. компьютерную томографию органов брюшной полости и малого таза
• 3. УЗИ органов малого таза и органов брюшной полости
• 4. рентгенограмму органов грудной клетки в динамике
Правильный ответ: компьютерную томографию органов брюшной полости и малого таза
УЗИ - наиболее простой метод визуализации образований в брюшной полости и полости таза. Однако этот метод существенно уступает КТ в отношении оценки возможности выполнить оптимальную циторедукцию. Оценка эффекта химиотерапии по критериям RECIST 1.1 также невозможна по УЗИ.
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
9. Вопрос
После проведения 3-4 курсов неоадъювантной химиотерапии с положительным клиническим эффектом очередным этапом комплексного лечения данной пациентке может быть рекомендовано
• 1. проведение промежуточной циторедуктивной операции
• 2. проведение гормонотерапии
• 3. плановое динамическое наблюдение до признаков прогрессирования заболевания
• 4. продолжение курсов химиотерапии до 6-8 курсов по другой схеме
Правильный ответ: проведение промежуточной циторедуктивной операции
Пациенткам, которым показана предоперационная химиотерапия, могут относиться пациентки с тяжелым соматическим статусом, наличием тяжелой сопутствующей патологии, а также пациентки с крайне выраженной распространенностью опухолевого процесса, делающей невозможным выполнение оптимальной циторедукции.
Эти пациентки нуждаются в выполнении промежуточной циторедуктивной операции в максимально короткие сроки (после 2–3 курсов индукционной химиотерапии). После операции пациенткам проводится дополнительно 3–4 курса химиотерапии по той же схеме.
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
(2)
10. Вопрос
У пациентки после 3 сеансов химиолучевой терапии в ОАК лейкопения (2,8х109/л (норма 4-9 х109/л), незначительная слабость, тошнота. Тактика дальнейшего ведения заключается в
• 1. колониестимулирующей терапии, применении кортикостероидов, антиэметиков, гастропротекторов, контроле ОАК, продолжении химиотерапии
• 2. колониестимулирующей терапии, применении кортикостероидов, антиэметиков, контроле ОАК, плановом перерыве на 2 недели
• 3. продолжении химиотерапии под контролем ОАК
• 4. перерыве в лечении на 3 недели, по м/ж гастропротекторной терапии, контроле ОАК
Правильный ответ: колониестимулирующей терапии, применении кортикостероидов, антиэметиков, гастропротекторов, контроле ОАК, продолжении химиотерапии
Рекомендуется отказаться от запланированных перерывов в
курсе химиотерапии. Рекомендуется перерывы в курсе химиотерапии проводить только при выявлении осложнений не ниже III степени по шкалам RTOG и/или NCI-CTC. осложнения более низкой степени должны купироваться консервативно, не представляют угрозы для жизни пациента и не должны быть причиной изменения исходного плана лечения. Данные правила являются общепринятыми для различных методов комбинированного лечения злокачественных новообразований и не требуют изучения в рамках клинических исследований.
Клинические рекомендации. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи.Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
После лечения наблюдение врача-онколога показано с периодичностью 1 раз в +__+ месяца (ев) в течение
• 1. 3; двух лет, 1 раз в 4 месяца в течение третьего года, далее каждые 6 месяцев
• 2. 1; 1 года, затем каждые 6 месяцев в течение 3 лет
• 3. 3; 1 года, затем каждые 6 месяцев в течение 6 лет
• 4. 6; 1 года, далее ежегодно
Правильный ответ: 3; двух лет, 1 раз в 4 месяца в течение третьего года, далее каждые 6 месяцев
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:
- анализ крови на СА125, осмотр гинеколога и УЗИ брюшной полости и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение двух лет, 1 раз в 4 месяца в течение третьего года, далее каждые 6 месяцев.
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
18. Дополнительная информация
При очередном контрольном исследовании через 12 месяцев после завершения лечения выявлен рост СА125 в два раза выше верхней границы нормы (ранее он находился в пределах нормы), по данным УЗИ органов малого таза выявлено образование в малом тазу диаметром 1,5 см. По данным УЗИ органов брюшной полости патологии не выявлено. По данным СРКТ органов грудной клетки патологии не выявлено. При этом каких-либо жалоб не предъявляет.
12. Вопрос
Дальнейшей тактикой ведения больной является
• 1. немедленно начать химиотерапию платиновой комбинацией
• 2. немедленно начать бесплатиновую химиотерапию и продолжить наблюдение за больной, выполнить контроль СА-125 через 1 месяц, выполнить контроль УЗИ органов брюшной полости и малого таза через 3 месяца
• 3. немедленно начать гормонотерапию
• 4. продолжить наблюдение за больной, выполнить контроль СА-125 через 1 неделю, выполнить контроль УЗИ органов брюшной полости и малого таза через 1 месяц
Правильный ответ: продолжить наблюдение за больной, выполнить контроль СА-125 через 1 неделю, выполнить контроль УЗИ органов брюшной полости и малого таза через 1 месяц
Критерии прогрессирования РЯ не являются абсолютным показанием для начала новой линии ХТ, а служат для оценки эффективности предыдущего лечения, например, для оценки длительности бесплатинового интервала. Показаниями к ХТ второй и последующих линий являются рост очагов и наличие жалоб со стороны пациентки, связанных с прогрессированием опухолевого процесса.
Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.
(1)
Онкология - кейс 192
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина, 58 лет, обратился на амбулаторный прием к врачу онкологу.
1.2. Жалобы
На периодически возникающий кашель без отхождения мокроты.
1.3. Анамнез заболевания
3 недели назад пациент был на охоте. Со слов, сильно замерз. Лечился самостоятельно, принимал жаропонижающие препараты, симптоматическую терапию. Через 7 дней симптомы исчезли, однако кашель не прекращался. По этому поводу выполнил флюорографическое исследование, которое показало наличие округлой тени в проекции нижней доли правого легкого. Обратился к терапевту по месту жительства. Была назначена антибактериальная терапия на 7 дней. После завершения лечения повторно выполнено флюорографическое исследование, которое показано, что очаговое образование не регрессировало.
1.4. Анамнез жизни
Из анамнеза жизни известно, что пациент страдает ХОБЛ.
Вредные привычки: курение по 1 пачке сигарет в день в течение 30 лет.
Онкологические заболевания в семье отрицает. Вредные факторы труда отрицает.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа бледно-розовая, умеренной влажности, холодная, умеренный акроцианоз, температура тела 36,8°С. ЧДД 18 в мин. При перкуссии –над обеими половинами грудной клетки лёгочный звук, в нижних отделах справа отмечается притупление лёгочного звука. Дыхание везикулярное, справа и слева, хрипов не выслушивается, приглушенное в нижних отделах справа. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 78 в мин., АД 135/80 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Отёков не отмечается. Физиологические отправления в норме, со слов больного.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза методами обследования являются
• 1. биохимический анализ крови
• 2. серологический анализ крови на RW
• 3. коагулограмма
• 4. общий анализ крови
• 5. общий анализ мочи
• 6. серологический анализ крови на ВИЧ
Правильные ответы: биохимический анализ крови; коагулограмма; общий анализ крови; общий анализ мочи
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак легкого. 2018 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак легкого. 2018 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак легкого. 2018 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак легкого. 2018 г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови
3.2. Общий анализ мочи
1.PNG
3.3. Коагулограмма
*Исследование* *Норма* *Результат*
АЧТВ 24-34 сек 26,8
Протромбиновое время 13-18 сек 14,6
Протромбиновый индекс по Квику 70-130% 104,0
МНО 0,85-1,15 1,05
Тромбиновое время 14-20 сек 15,3
Фибриноген 1,8-4,0 г/л 1,94
Фибринолитическая активность 5-12 минут *20*
Антитромбин III 80-120% 101,8
3.4. Общий анализ крови
123.PNG
{asterisk} Результат, выходящий за пределы референсных значений
2. Вопрос
Для оценки распространенности процесса необходимыми инструментальными методами обследования являются
• 1. МРТ или КТ головного мозга с в\в контрастированием
• 2. эндоскопическая биопсия образования
• 3. ЭКГ
• 4. фибробронхоскопия
• 5. КТ органов грудной клетки
Правильные ответы: эндоскопическая биопсия образования; фибробронхоскопия; КТ органов грудной клетки
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак легкого. 2018 г.
(1)
(2)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак легкого. 2018 г.
(1)
(2)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак легкого. 2018 г.
(1)
(2)
5. Результаты обследования
5.1. Эндоскопическая биопсию образования
Гистологическое заключение: Плоскоклеточная неороговевающая карцинома.
5.2. Фибробронхоскопия
Справа, ниже отхождения на 3-4 мм Б6 определяется эндобронхиальное образование, бугристое, плотное, инъецированное сосудами, наибольший размер 4 см. Образование полностью обтюрирует просвет нижнего зонального бронха.
5.3. КТ органов грудной клетки
В нижней доле справа определяется тотальное затемнение всей нижней доли. При просмотре в средостенном режиме определяется культя нижнедолевого бронха справа на уровне 5 мм ниже отхождения Б6. Отмечается увеличение до 1,5 см лимфоузлов бифуркационной группы.
2. Диагноз
3. Вопрос
Для уточнения N статуса опухоли рекомендуется выполнить
• 1. трансбронхиальную и трансэзофагеальную пункционную биопсию лимфоузлов средостения
• 2. диагностическую торакотомию
• 3. лобэктомию
• 4. бронхографию
Правильный ответ: трансбронхиальную и трансэзофагеальную пункционную биопсию лимфоузлов средостения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак легкого. 2018 г.
(1)
(2)
4. Вопрос
Пациенту провели трансбронхиальную и трансэзофагеальную пункционную биопсию лимфоузлов средостения. По результатам цитологического исследования в пунктате обнаружены клетки плоскоклеточной карциномы. Таким образом, статус N у данного пациента
• 1. N0
• 2. N1
• 3. N2
• 4. Nx
Правильный ответ: N2
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак легкого. 2018 г.
(1)
(2)
5. Вопрос
Принимая во внимание данные всех обследований, пациенту можно поставить диагноз
• 1. Центральный рак нижней доли справа T2аN2M0
• 2. Периферический рак нижней доли справа T2аN2M0
• 3. Рак желудка с метастатическим поражением легких
• 4. Герминогенная опухоль
Правильный ответ: Центральный рак нижней доли справа T2аN2M0
По КТ ОГК имеется образование эндобронхиальное нижней доли справа до 4 см, нечёткими контурами, также определяется ателектаз нижней доли левого лёгкого с признаками увеличения лимфоузлов средостения. По КТ органов брюшной полости, головного мозга данных за наличие опухолевого процесса не найдено. При выполнении фибробронхоскопии определяется эндобронхиальное образование, бугристое, плотное, инъецированное сосудами. Образование полностью обтюрирует просвет нижнего зонального бронха.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак легкого. 2018 г.
(1)
9. Диагноз
9.1. Центральный рак нижней доли справа T2аN2M0
3. Лечение
6. Вопрос
Основным методом лечения при данной стадии будет
• 1. только хирургическое лечение
• 2. комбинированное лечение
• 3. только химиотерапия
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: комбинированное лечение
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак легкого. 2018 г.
(1)
7. Вопрос
Пациентам с IIIA стадией рака легкого, у которых N2 доказана гистологически, следует выполнять _____ курса/курсов неоадъювантной химиотерапии
• 1. 6
• 2. 5
• 3. 2
• 4. 4
Правильный ответ: 2
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак легкого. 2018 г.
(1)
(2)
8. Вопрос
Адъювантную химиотерапию рекомендуется назначать не позднее +___+ недель после операции
• 1. 28
• 2. 3
• 3. 8
• 4. 12
Правильный ответ: 8
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак легкого. 2018 г.
(1)
(2)
9. Вопрос
Одной из наиболее часто применяемых комбинаций для выполнения адъювантной ХТ при плоскоклеточном раке легкого является
• 1. паклитаксел+карбоплатин
• 2. этопозид+паклитаксел
• 3. карбоплатин+цисплатин
• 4. гемцитабин+цисплатин
Правильный ответ: гемцитабин+цисплатин
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак легкого. 2018 г.
(1)
(2)
4. План обследования
10. Вопрос
При аденокарциноме легкого необходимо выполнить молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций
• 1. _PIK3CA_
• 2. _HER2_
• 3. _ALK, ROS1, BRAF, EGFR_
• 4. _PD-L1_
Правильный ответ: _ALK, ROS1, BRAF, EGFR_
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак легкого. 2018 г.
(1)
(2)
5. Вариатив
11. Вопрос
Таргетным препаратом при наличие мутации _EGFR_ является
• 1. осимертиниб
• 2. ипилимумаб
• 3. пембролизумаб
• 4. трастузумаб
Правильный ответ: осимертиниб
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак легкого. 2018 г.
(1)
(2)
12. Вопрос
Таргетным препаратом при наличие мутации _ALK_ является
• 1. ипилимумаб
• 2. кризотиниб
• 3. трастузумаб
• 4. пембролизумаб
Правильный ответ: кризотиниб
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак легкого. 2018 г.
(1)
(2)
Онкология - кейс 193
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 55 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
1.2. Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, расстройство памяти
1.3. Анамнез заболевания
В 2010 году диагностирован рак яичников T1СN0M0.
Проведено лечение: +
28.07.2010 года экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника. Гистологическое заключение: серозная папиллярная цистаденокарцинома.
Далее проведено 6 курсов ПХТ по схеме: Паклитаксел +Карбоплатин до декабря 2010 года.
Прогрессирование заболевания в феврале 2012 года: метастазы в подмышечные лимфоузлы слева (верифицированные), надключичные лимфоузлы.
Проведено лечение: +
с 01.03.2012 г. по 21.06.2012 г. 6 курсов химиотерапии по схеме: Йонделис 0.9 мг/м2 (СД=1.52мг) + Цисплатин 65мг/м2 (СД=110мг).
Прогрессирование заболевания в июле 2014 года: метастазы в подмышечных лимфоузлах слева.
Проведено лечение: +
01.08.2014 г. хирургическое: подмышечная и подлопаточная лимфаденэктомия. Гистологическое исследование: 2 лимфоузла, тотально замещенные метастазами серозного рака.
Далее с 20.08.2014 г. по 17.12.2014 г. проведено 6 курсов ПХТ по схеме: Паклитаксел + Карбоплатин.
Прогрессирование заболевания в октябре 2015 года: метастазы в шейных лимфоузлах слева.
Проведено лечение: +
С 29.10.2015 г. по 25.11.2015 г. проведен курс конформной дистанционной лучевой терапии на: 1) левую шейно-надключичную область: РОД-3 Гр, СОД-45 Гр.; локально на пораженные лимфоузлы: РОД-3Гр, СОД-57 Гр (70 иГр).
Прогрессирование заболевания в мае 2016 года: метастазы в шейно-надключичных лимфоузлах.
Проведено лечение: +
С 12.05.2016 г. по 23.12.2016 г. 9 курсов ПХТ: Гемзар – 800 мг/м 2 (1400 мг в сутки) в 1 и 8 дни, в/в+Цисплатин-75 мг/м 2 (130 мг в сутки) в 1 день, в/в.
В ноябре 2017 года появились жалобы на расстройство памяти, умеренно выраженные головные боли. После консультации невролога в поликлинике по месту жительства было выполнено КТ исследование головного мозга, при котором выявлено образование (вероятнее всего вторичного генеза, с учетом анамнеза заболевания) в правой височной доле головного мозга. Дополнительно проведено комплексное обследование:
рентгенологическое исследование органов грудной клетки, анализ крови на онкомаркер СА 125, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза, всех групп лимфоузлов. Патологии по другим органам при обследовании не выявлено.
Больная направлена в поликлинику онкологического центра, индекс Карновского 70 % на момент обращения.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический гастрит.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей нет
* аллергические реакции на медикаменты отрицает
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 70 кг, рост 151 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Данные осмотра молочных желез: без патологических особенностей. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
_Неврологический статус_: Сознание ясное. Когнитивные нарушения в виде расстройства памяти. Умеренно выраженные головные боли. Движение глаз: нарушений нет. Конвергенция не нарушена. Аккомодация содружественная справа, содружественная слева. Снижение чувствительности на лице нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Нарушений чувствительности нет. Суставно-мышечное чувство сохранено. Двигательные функции не нарушены. Мышечный тонус не изменен. Мозжечковые функции не нарушены. Сухожильные и периостальные рефлексы не изменены, равномерны. Менингиальный симптомы отрицательные
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования
• 1. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с метионином
• 2. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
• 3. КТ головного мозга с контрастным усилением
• 4. МРТ головного мозга с контрастным усилением
Правильный ответ: МРТ головного мозга с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст).
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Результаты инструментальных методов обследования
3.1. МРТ головного мозга с контрастным усилением
МРТ головного мозга с контрастным усилением: в правой височно-теменной области определяется объемное образование до 5,9х4,7 см, неравномерно накапливающее контрастное вещество, с четкими контурами, окруженное выраженным перифокальным отеком. Правый боковой и третий желудочки мозга сдавлены, деформировано правое крыло обводной цистерны. Срединные структуры смещены влево на 1,3 см.
*Заключение*: МР-картина метастатического поражения головного мозга.
3.3. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с метионином
Определяется очаг с активной метаболической активностью в правой височно-теменной области. ИН (индекс накопления радиофармпрепарата) более 2,5. Полученные данные свидетельствуют о наличии активной опухолевой ткани в головном мозге
2. Вопрос
Выберите необходимые для оценки распространенности процесса инструментальные методы обследования
• 1. сцинтиграфия костей всего тела. Радиофармпрепарат: 99mTc-фосфотех
• 2. МР-диффузия всего тела (онкопоиск)
• 3. МРТ опорно-двигательного аппарата с контрастированием
• 4. молекулярно-генетическое исследование – определение первичной структуры кодирующей части генов BRCA1, BRCA2 и CHEK2 на предмет наличия герминальных мутаций 185delAG, 4153delA, 5382insC, 3875del4, 3819del5, C61G, 2080delA в гене BRCA1, мутации 6174delT в гене BRCA2 и мутаций 1100delC, I157T, IVS2+1G>A в гене CHEK2, ассоциированных с высоким риском развития одно- двухстороннего рака молочной железы и рака яичников, рака толстой кишки, поджелудочной железы, желудка, меланомы и щитовидной железы
• 5. УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства
• 6. рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Правильные ответы: молекулярно-генетическое исследование – определение первичной структуры кодирующей части генов BRCA1, BRCA2 и CHEK2 на предмет наличия герминальных мутаций 185delAG, 4153delA, 5382insC, 3875del4, 3819del5, C61G, 2080delA в гене BRCA1, мутации 6174delT в гене BRCA2 и мутаций 1100delC, I157T, IVS2+1G>A в гене CHEK2, ассоциированных с высоким риском развития одно- двухстороннего рака молочной железы и рака яичников, рака толстой кишки, поджелудочной железы, желудка, меланомы и щитовидной железы; УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства; рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Всем больным с серозными и эндометриоидными карциномами высокой степени злокачественности желательно генетическое консультирование и определение мутации BRCA1, BRCA2 и CHEK2.
Практические рекомендации RUSSCO Рак яичников (2018 г).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ. RUSSCO, 2020
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.
Практические рекомендации RUSSCO Рак яичников (2018 г).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ. RUSSCO, 2020
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Практические рекомендации RUSSCO Рак яичников (2018 г).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ. RUSSCO, 2020
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства
Печень не увеличена, КВР правой доли 14.5см.
Контуры неровные, структура паренхимы с признаками диффузных дистрофических изменений, в доступных визуализации отделах очаговые изменения не определяются. Вены портальной системы не расширены, сосудистый рисунок не изменен. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. В области ворот печени без патологических образований. Желчный пузырь обычных размеров, конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена, контуры неровные, четкие. Структура однородная, узловые образования не определяются. Главный панкреатический проток не расширен. Селезенка в размерах не увеличена, эхогенность не изменена. Структура паренхимы однородная, очаговые изменения не определяются. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Почки расположены типично, не увеличены, контуры четкие, ровные. Патологические образования не визуализируются. Соотношение паренхимы и почечного синуса сохранено, чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не определяются. Мочеточники не визуализируются. Надпочечники не визуализируются. Парааортальные, паракавальные, подвздошные лимфоузлы не визуализируются. В шейно-надключичных, в подключичных, подмышечных, паховых областях с обеих сторон патологически измененные лимфоузлы не визуализируются. Малый таз (ТВ УЗИ): Культя влагалища без признаков опухолевой патологии. Патологические образования в малом тазу не определяются. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.
5.2. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
В лёгких без очаговых и инфильтративных изменений. Патологических изменений лёгочного рисунка не выявлено. Корни лёгких структурны, не расширены. Срединная тень расположена центрально, не расширена, ретростернальное пространство свободно.
Выпота в плевральных полостях не выявлено.
*Заключение*: патологических изменений в органах грудной клетки не выявлено.
5.3. Молекулярно-генетическое исследование
При исследовании ДНК, выделенной из лимфоцитов периферической крови с использованием набора MagNa Pure Compact Nucleic Acid Isolation Kit I (Roche) герминальных мутаций в генах BRCA1, BRCA2 и CHEK2 не выявлено.
2. Диагноз
3. Вопрос
Какой диагноз можно поставить данной больной на основании анамнеза и проведенного обследования?
• 1. ПМЗО: +
1)Рак яичников T1СN0M0. Состояние после комбинированного лечения в 2010 году.
Прогрессирование заболевания в 2012 году: метастазы в подмышечных и надключичных лимфоузлах слева. Состояние после 6 курсов ПХТ.
Прогрессирование заболевания в 2014 году: метастазы в подмышечных лимфоузлах слева. Состояние после комбинированного лечения в 2014 году.
Прогрессирование заболевания в октябре 2015 года: метастазы в шейных лимфоузлах слева. Состояние после лучевой терапии.
Прогрессирование заболевания в мае 2016 года: метастазы в шейно-надключичных лимфоузлах. Состояние после ПХТ в 2016 году.
2) Менингиома
• 2. ПМЗО: +
1) Рак яичников T1СN0M0. Состояние после комбинированного лечения в 2010 году.
Прогрессирование заболевания в 2012 году: метастазы в подмышечных и надключичных лимфоузлах слева. Состояние после 6 курсов ПХТ.
Прогрессирование заболевания в 2014 году: метастазы в подмышечных лимфоузлах слева. Состояние после комбинированного лечения в 2014 году.
Прогрессирование заболевания в октябре 2015 года: метастазы в шейных лимфоузлах слева. Состояние после лучевой терапии.
Прогрессирование заболевания в мае 2016 года: метастазы в шейно-надключичных лимфоузлах. Состояние после ПХТ в 2016 году.
2) Невринома
• 3. ПМЗО: +
1) Рак яичников T1СN0M0. Состояние после комбинированного лечения в 2010 году.
Прогрессирование заболевания в 2012 году: метастазы в подмышечных и надключичных лимфоузлах слева. Состояние после 6 курсов ПХТ.
Прогрессирование заболевания в 2014 году: метастазы в подмышечных лимфоузлах слева. Состояние после комбинированного лечения в 2014 году.
Прогрессирование заболевания в октябре 2015 года: метастазы в шейных лимфоузлах слева. Состояние после лучевой терапии.
Прогрессирование заболевания в мае 2016 года: метастазы в шейно-надключичных лимфоузлах. Состояние после ПХТ в 2016 году.
2) Глиобластома
• 4. Рак яичников T1СN0M0.
Состояние после комбинированного лечения в 2010 году.
Прогрессирование заболевания в 2012 году: метастазы в подмышечных и надключичных лимфоузлах слева. Состояние после 6 курсов ПХТ.
Прогрессирование заболевания в 2014 году: метастазы в подмышечных лимфоузлах слева. Состояние после комбинированного лечения в 2014 году.
Прогрессирование заболевания в октябре 2015 года: метастазы в шейных лимфоузлах слева. Состояние после лучевой терапии.
Прогрессирование заболевания в мае 2016 года: метастазы в шейно-надключичных лимфоузлах. Состояние после ПХТ в 2016 году.
Прогрессирование заболевания в октябре 2017 года: метастаз в головном мозге.
Правильный ответ: Рак яичников T1СN0M0.
Состояние после комбинированного лечения в 2010 году.
Прогрессирование заболевания в 2012 году: метастазы в подмышечных и надключичных лимфоузлах слева. Состояние после 6 курсов ПХТ.
Прогрессирование заболевания в 2014 году: метастазы в подмышечных лимфоузлах слева. Состояние после комбинированного лечения в 2014 году.
Прогрессирование заболевания в октябре 2015 года: метастазы в шейных лимфоузлах слева. Состояние после лучевой терапии.
Прогрессирование заболевания в мае 2016 года: метастазы в шейно-надключичных лимфоузлах. Состояние после ПХТ в 2016 году.
Прогрессирование заболевания в октябре 2017 года: метастаз в головном мозге.
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: с 2010 года пациентка проходила лечение по поводу рака яичника с непродолжительными периодами ремиссии заболевания.
* Описание МРТ головного мозга: в правой височно-теменной области определяется объемное образование, неравномерно накапливающее контрастное вещество, с четкими контурами, окруженное выраженным перифокальным отеком (для метастатических опухолей характерны описанные выше признаки: четкие контуры, выраженная зона перифокального отека мозгового вещества, накопление контрастного препарата образованием).
* Неврологический дефицит: умеренно выраженные головные боли, когнитивные нарушения.
* Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2018).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ. RUSSCO, 2020
(1)
7. Диагноз
Рак яичников T1СN0M0. Состояние после комбинированного лечения в 2010 году.
Прогрессирование заболевания в 2012 году: метастазы в подмышечных и надключичных лимфоузлах слева. Состояние после 6 курсов ПХТ.
Прогрессирование заболевания в 2014 году: метастазы в подмышечных лимфоузлах слева. Состояние после комбинированного лечения в 2014 году.
Прогрессирование заболевания в октябре 2015 года: метастазы в шейных лимфоузлах слева. Состояние после лучевой терапии.
Прогрессирование заболевания в мае 2016 года: метастазы в шейно-надключичных лимфоузлах. Состояние после ПХТ в 2016 году.
Прогрессирование заболевания в октябре 2017 года: метастаз в головном мозге.
4. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо провести
• 1. ПЭТ/КТ головы с [18F]-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ)
• 2. анализ крови на SCC
• 3. морфологическое исследование
• 4. стереотаксическую биопсию опухоли
Правильный ответ: морфологическое исследование
Диагноз рак яичников/метастазы рака яичников устанавливается на основании гистологического материала, полученного во время операции или при биопсии на дооперационном этапе. При невозможности выполнения на первом этапе оперативного вмешательства лечение начинается с химиотерапии, в этом случае диагноз может быть установлен на основании данных цитологического исследования, уровня СА125 и клинической картины.
Практические рекомендации RUSSCO Рак яичников (2018 г).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ. RUSSCO, 2020
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Выбор тактики лечения пациентки определяется на основании
• 1. электроэнцефалограммы
• 2. проведения химиотерапии
• 3. КТ головного мозга с контрастным усилением
• 4. консультации гинеколога
Правильный ответ: проведения химиотерапии
Опухоль высокочувствительна к химиотерапии, а так же отсутствие грубого неврологического дефицита у пациентки, что могло бы являться показанием для проведения хирургического лечения.
Практические рекомендации RUSSCO Рак яичников (2018 г).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ. RUSSCO, 2020
(1)
6. Вопрос
На 1-ом этапе противоопухолевого лечения пациентке показано назначение
• 1. кортикостероидов
• 2. стереотаксической радиохирургии на область церебрального метастаза
• 3. циторедуктивной операции
• 4. химиотерапевтического лечения
Правильный ответ: химиотерапевтического лечения
Практические рекомендации по лекарственному метастатических опухолей центральной нервной системы (2018).
Системная противоопухолевая терапия (ХТ, таргетная терапия, иммунотерапия) на первом этапе лечения возможна в следующих случаях:
* бессимптомное метастатическое поражение головного мозга;
* потенциальная чувствительность опухоли к системному лечению:
** рак молочной железы с гиперэкспрессией HER2;
** немелкоклеточный рак лёгкого с мутациями EGFR, ROS1 или транслокацией ALK;
** мелкоклеточный рак лёгкого;
** рак яичников, в т.ч. с мутациями BRCA1 и BRCA2
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Оценка эффекта лекарственного лечения проводится
• 1. каждые 2–3 месяца
• 2. один раз в 6 месяцев
• 3. после каждого курса химиотерапии
• 4. на основании данных осмотра невролога
Правильный ответ: каждые 2–3 месяца
Практические рекомендации по лекарственному метастатических опухолей центральной нервной системы (2018).
Оценка эффективности лечения при МГМ проводится по критериям RANO (табл.). +
Оценка эффективности лечения экстракраниального опухолевого процесса проводится по критериям RECIST.
|===
| |Полная регрессия |Частичная регрессия |Стабилизация |Прогрессирование
болезни
|Измеряемые очаги (>1,0 см) |Нет |Уменьшение на ≥30 % суммы наибольших размеров измеряемых очагов в срав нении с исходными данными |Уменьшение на <30 % или увеличение на ≤20 % суммы наибольших размеров измеряемых очагов в сравнении с исходными данными |Увеличение на ≥20 % суммы наибольших размеров измеряемых очагов в сравнении с исходным данными
|Неизмеряемые очаги (<1,0 см) |Нет |Стабильны или уменьшаются |Стабильны или уменьшаются |Появление новых очагов (если ранее не выявлялись и стали определяться как минимум в двух проекциях)
|Новые очаги |Нет |Нет |Нет |Появление новых очагов
|Кортикостероиды |Нет |Доза стабильна или снижается |Доза стабильна или снижается
|Не оцениваются
|Неврологическое состояние |Стабильно или улучшилось |Стабильно или улучшилось
|Стабильно или улучшилось |Ухудшилось
|Критерии оценки эффекта |Сочетание всех факторов |Сочетание всех факторов
|Сочетание всех факторов |Наличие любого из указанных факторов
|===
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
8. Вопрос
Методом лечения при прогрессировании процесса в головном мозге (увеличение размеров церебрального метастаза) является
• 1. хирургический
• 2. локальная лучевая терапия (радиохирургия/радиотерапия)
• 3. применение кортикостероидов
• 4. проведение еще 2-х курсов химиотерапии по прежней схеме с последующей оценкой эффекта
Правильный ответ: хирургический
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2018).
При развитии интракраниальных рецидивов рекомендуется проведение локального (хирургическое, стереотаксическая ЛТ, облучение всего головного мозга) и системного противоопухолевого лечения в зависимости от клинической ситуации.
При нарастании неврологического дефицита, а также отсутствия эффекта при назначении кортикостероидов, хирургическое лечение проводится по жизненным показаниям
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
9. Вопрос
После проведения хирургического лечения (удаления метастаза) на следующем этапе лечения следует рекомендовать
• 1. динамическое наблюдение
• 2. назначение кортикостероидов
• 3. противосудорожную терапию
• 4. лучевую терапию
Правильный ответ: лучевую терапию
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2018).
При одиночном/солитарном очаге максимальным размером >2,5 см хирургическое удаление с последующим локальным облучением ложа удалённой опухоли или облучением всего головного мозга
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
10. Вопрос
Диспансерное наблюдение пациента после окончания лечения проводится
• 1. только при ухудшении состояния пациента
• 2. в первые 1–2 года — каждые 6 месяца, в 3–5-й годы — 1 раз в год
• 3. В первые 1–2 года — каждые 3 месяца, в 3–5-й годы — 1 раз в 6 месяцев
• 4. один раз в год в течение 5 лет, далее 1 раз в 3 года
Правильный ответ: В первые 1–2 года — каждые 3 месяца, в 3–5-й годы — 1 раз в 6 месяцев
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2018).
Объём обследования включает выяснение жалоб, физикальное
обследование, МРТ головного мозга с в/в контрастированием каждые 3 мес. Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с особенностями первичного заболевания, ставшего источником метастазирования в головной мозг.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Осложнениями возникающими при длительном приеме глюкокортикостероидов являются
• 1. панкреатит, рефлюкс-эзофагит, гастродуоденит, калькулезный холецистит, ишемический колит
• 2. полинейропатия, триада Хакима-Адамса, окклюзионная гидроцефалия, спондилолистез, снижение церебральной перфузии, энцефалопатия
• 3. гипогликемия, повышение уровня печеночных ферментов, снижение уровня креатинина, снижение уровня общего белка
• 4. «Стероидные язвы», синдром Иценко-Кушинга, инфекционные осложнения, гипергликемия
Правильный ответ: «Стероидные язвы», синдром Иценко-Кушинга, инфекционные осложнения, гипергликемия
Глюкокортикоиды являются эффективными терапевтическими средствами во многих случаях, но необходимо учитывать то, что они могут вызывать ряд побочных эффектов, в том числе симптомокомплекс Иценко-Кушинга (задержка натрия и воды в организме с возможным появлением отеков, потеря калия, повышение АД), стероидный диабет, замедление процессов регенерации тканей, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, понижение сопротивляемости организма к инфекциям.
Фармакология: учебник. - 10-е изд., испр., перераб. и доп -Харкевич Д.А. 2010.-752 с. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ПРОЦЕССЫ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ (ГЛАВЫ 20-25) ГЛАВА 20 ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (20.6.1.).
(1)
12. Вопрос
Профилактикой осложнений при длительном приеме глюкокортикостероидов является
• 1. прием антигистаминных препаратов
• 2. противосудорожная терапия
• 3. прием анальгетиков
• 4. симптоматическая терапия
Правильный ответ: симптоматическая терапия
Прием гастропротективных средств, профилактика стероидного диабета: ограничение потребления углеводов, при необходимости инсулинотерапия, при инфекционных осложнениях противовирусная, антибактериальная, противогрибковая терапия.
Учебное пособие для медицинских вузов /Сост. О.В. Симонова, Б.Ф. Немцов. - Киров: Кировская государственная медицинская академия , 2007. - 96 с.
Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Глютокортикоидные препараты. -- Смоленск, 1997.-- 64 с.
Применение системных глюкокортикостероидов при атопическом дерматите и бронхиальной астме, Журнал "Медицинский совет" № 7-8, 2008г.
Онкология - кейс 194
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 61 года обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
1.2. Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, нарушение координации движений.
1.3. Анамнез заболевания
Болеет с 2016 года, когда стали беспокоить проблемы с пищеварением (боли, изжога). При гастродуоденоскопии был обнаружен рак шейного и грудного отдела пищевода. Цитологическое заключение: плоскоклеточный рак с тенденцией к ороговению высокой степени дифференцировки.
Хирургическое лечение не проводилось. +
На первом этапе лечения пациенту проведено 3-курса ПХТ (паклитаксел 175 мг/м2 внутривенно в 1 день., цисплатин 75 мг/м2 внутривенно в 1 день, капецитабин 1800 мг/м2 внутрь в 1-14 дни). По результатам обследования отмечен полный клинический эффект. +
С 18.06.2016 года в онкологическом центре проведено комбинированное лечение: лучевая терапия на область пищевода, лимфоузлов средостения, шейно-надключичную область по 2Гр до СОД 46Гр (+14Гр на первичную опухоль)+ ПХТ по схеме: паклитаксел 50 мг/м2+карбоплатин AUC=2, еженедельно. По данным комплексного обследования через 3 месяца после проведенного лечения, данных за продолженный рост опухоли не выявлено (стабилизация процесса).
В марте 2018 года появились жалобы на головные боли. Позже присоединились головокружение и шаткость походки. При обращении к неврологу в поликлинике по месту жительства было рекомендовано и проведено КТ исследование головного мозга при котором обнаружено опухолевое образование в левой гемисфере мозжечка с выраженным перифокальным отеком. Больной направлен в онкологический центр на дообследование и лечение. Получал противоотёчную терапию (Дексаметазон 8 мг в сутки), Получал противоотёчную терапию (Дексаметазон 8 мг в сутки), неврологические симптомы частично регрессировали.
1.4. Анамнез жизни
* Хронические заболевания: хронический бронхит курильщика.
* Курит 40 лет по 1 пачке в день, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* Опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 80 кг, рост 171 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 67/мин, АД 130/75 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
*Неврологический статус*: в сознании, ориентирован. Общемозговая симптоматика в виде умеренно выраженной головной боли. Зрачки ОД=ОС, средней величины, фотореакции живые. Поверхностные и глубокие виды чувствительности не нарушены. Мозжечковая левосторонняя симптоматика (легкий горизонтальный нистагм, координаторные пробы выполняет с промахиванием слева, в позе Ромберга неустойчивость. Менингеальные симптомы отрицательные.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. УЗ-допплерография в импульсном режиме парных сосудов
• 2. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 3. перфузионная МСКТ головного мозга
• 4. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с метионином
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 {plus} контраст).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
2. Вопрос
Необходимыми для оценки распространенности процесса инструментальными методами обследования являются
• 1. рентгенологическое исследование органов грудной клетки
• 2. эзофагогастродуоденофиброскопия
• 3. МРТ шейного отдела позвоночника
• 4. УЗИ вен нижних конечностей
• 5. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузлов
• 6. МР-диффузия всего тела
Правильные ответы: рентгенологическое исследование органов грудной клетки; эзофагогастродуоденофиброскопия; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузлов
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
ЭГДС; позволяет получить материал для морфологического подтверждения диагноза, а также оценить распространенность первичной опухоли по пищеводу; с целью повышения информативности метода могут применяться такие методики как хромоэндоскопия, эндоскопия в узко-спектральном пучке света, аутофлюоресценция.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА. Трякин А. А., Бесова Н. С., Волков Н. М., Гамаюнов С. В., Гладков О. А., Давыдов М. М., Кононец П. В., Левченко Е. В., Тер-Ованесов М. Д., Ткачев С. И., Черных М. В. 2020 год
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфоузлов и малого таза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании анамнеза и проведенного обследования больному можно поставить диагноз
• 1. ПМЗО: 1) Рак шейного и грудного отдела пищевода. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году.
2) Гемангиобластома левой гемисферы мозжечка
• 2. Рак шейного и грудного отдела пищевода. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году. Прогрессирование заболевания в 2018 году: метастаз в левой гемисфере мозжечка
• 3. ПМЗО: 1) Рак шейного и грудного отдела пищевода. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году.
2) Невринома
• 4. ПМЗО: 1) Рак шейного и грудного отдела пищевода. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году.
2) Мозжечковая липонейроцитома
Правильный ответ: Рак шейного и грудного отдела пищевода. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году. Прогрессирование заболевания в 2018 году: метастаз в левой гемисфере мозжечка
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: в 2016 году пациент проходил лечение по поводу рака пищевода.
* Описание МРТ головного мозга: МР-картина опухолевого поражения левой гемисферы мозжечка.
* Неврологический дефицит: общемозговая симптоматика, мозжечковая симптоматика.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
(2)
4. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо проведение
• 1. нейрохирургическое лечение с морфологическим исследованием опухоли
• 2. анализ свертывающей системы крови
• 3. анализ крови на АФП
• 4. стереотаксическая биопсия опухоли
Правильный ответ: нейрохирургическое лечение с морфологическим исследованием опухоли
Метастатический очаг в головном мозге, в ряде случаев, может быть единственным проявлением болезни. В этом случае удаление очага с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием позволит установить диагноз и начать системное лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Выбор тактики лечения пациента определяется на основании
• 1. эзофагогастродуоденофиброскопии
• 2. неврологического дефицита
• 3. консультаций окулиста, невролога
• 4. анамнеза заболевания пациента
Правильный ответ: неврологического дефицита
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
6. Вопрос
На 1- м этапе пациенту следует рекомендовать
• 1. стереотаксическую радиохирургию на область церебрального метастаза
• 2. открытую биопсию опухоли
• 3. противоопухолевую лекарственную терапию
• 4. хирургическое лечение
Правильный ответ: хирургическое лечение
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
Следующим этапом лечения пациента будет
• 1. иммунотерапия
• 2. лучевая терапия
• 3. стереотаксическая радиохирургия
• 4. химиотерапия
Правильный ответ: лучевая терапия
При одиночном / солитарном очаге максимальным размером >2,5 см — хирургическое удаление с последующим локальным облучением ложа удалённой опухоли или облучением всего головного мозга.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
8. Вопрос
На третьем этапе лечения пациенту рекомендовано проведение
• 1. стереотаксической радиохирургии
• 2. гормонотерапии
• 3. химиотерапии
• 4. иммунотерапии
Правильный ответ: химиотерапии
Проведение послеоперационной химиолучевой терапии рекомендовано пациентам в удовлетворительном состоянии при наличии микро- или макроскопической резидуальной опухоли.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА. Трякин А. А., Бесова Н. С., Волков Н. М., Гамаюнов С. В., Гладков О. А., Давыдов М. М., Кононец П. В., Левченко Е. В., Тер-Ованесов М. Д., Ткачев С. И., Черных М. В. 2020 год
(1)
9. Вопрос
Оценка эффекта лекарственного противоопухолевого лечения проводится
• 1. один раз в 6 месяцев
• 2. один раз в 12 месяцев
• 3. каждые 2–3 месяца
• 4. после каждого курса химиотерапии
Правильный ответ: каждые 2–3 месяца
После окончания курса ЛТ должны быть назначены контрольные МРТ (через 2–4 нед. после окончания ЛТ, а затем — каждые 2–3 месяца в течение 2–3 лет). Рецидивы глиом G II требуют оценки возможности повторного хирургического лечения, а также изменения степени анаплазии (в случае повторной операции — по биопсии, или на основании данных ПЭТ / КТ с аминокислотами). При планировании лечения учитываются, какие методы были использованы ранее (применялись ли лучевая и / или химиотерапия, был ли достигнут полный ответ на лечение), а также их молекулярно-генетический профиль — наличие мутаций IDH 1,2, 1p / 19q коделеции. При отсутствии последних, используются те же режимы лечения, что и при рецидивах злокачественных глиом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
10. Вопрос
После проведенного лечения, в качестве комплексного обследования рекомендовано провести
• 1. МРТ головного мозга с контрастным усилением, МР-диффузию всего тела, МРТ опорно-двигательного аппарата, анализы крови на онкомаркеры, консультацию невролога
• 2. КТ головного мозга без контрастного усиления, ЭЭГ, ПЭТ/КТ всего тела, МТ органов малого таза, МР-диффузия всего тела, УЗИ органов забрюшинного пространства, консультацию окулиста
• 3. КТ головного мозга с контрастным усилением, МРТ опорно-двигательного аппарата с контрастированием, перфузионная МСКТ головного мозга, КТ головного мозга с контрастным усилением, колоноскопию
• 4. МРТ головного мозга с контрастным усилением, ЭГДС, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ
Правильный ответ: МРТ головного мозга с контрастным усилением, ЭГДС, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ
Объём обследования включает выяснение жалоб, физикальное обследование, МРТ головного мозга с в / в контрастированием каждые 3 месяца.
Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с особенностями первичного заболевания, ставшего источником метастазирования в головной мозг.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
11. Вопрос
Проведение реабилитации пациенту после противоопухолевого лечения
• 1. рекомендовано только в случае рецидива заболевания в головном мозге
• 2. рекомендовано
• 3. рекомендовано при стойком неврологическом дефиците
• 4. нецелесообразно
Правильный ответ: рекомендовано
Реабилитационные мероприятия у пациентов с метастазами в головной мозг проводятся после проведения лечения. Объем реабилитационных мероприятий определяется степенью выраженности неврологического дефицита и проводится в специализированных лечебно-реабилитационных отделениях.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
4. Вариатив
12. Вопрос
Для контроля тошноты и рвоты, возникающих на фоне химиотерапии, рекомендуется применение
• 1. антагонистов 5-НТ3 рецепторов
• 2. S-аденозилметионина с препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в дозе 15–20 мг / кг массы тела в 2–3 приёма
• 3. антагонистов рецепторов ангиотензина 2
• 4. S-аденозилметионина в дозе 800 мг в сутки парентерально в течение 2 недель
Правильный ответ: антагонистов 5-НТ3 рецепторов
Рекомендовано назначение ондансетрона в дозе 8-16 мг за 30–60 минут до начала химиотерапии. Антиэметогенное действие антагонистов 5—НТ3 рецепторов усиливается при комбинации с дексаметазоном с целью так называемой «наилучшей поддерживающей терапии» (best supportive care) является профилактика и облегчение симптомов заболевания и поддержание качества жизни пациентов и их близких, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии. В случае МГМ меры, направленные на облегчение основных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Клинические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Тошнота и рвота, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 195
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 32 лет направлена районным гинекологом в федеральный онкологический центр.
1.2. Жалобы
На контактные кровянистые выделения из половых путей.
1.3. Анамнез заболевания
В течении последних 6 месяцев беспокоят кровянистые выделения из половых путей после коитуса. Обратилась к гинекологу по месту жительства, После осмотра направлена в федеральный онкологический центр.
1.4. Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. По профессии – менеджер. Половая жизнь с 18 лет. Роды – 0. Аборты – 1. Гинекологические заболевания – эрозия шейки матки. Во втором браке.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 173 см. Температура тела 36,6°С.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.
Над- и подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не увеличены, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания брюшной, дыхательные движения ритмичные, ЧД – 16 в минуту. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. При сравнительной перкуссии: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук. Границы лёгких не изменены. При аускультации над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 120/70 мм.рт.ст.
Живот мягкий, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации. Перитонеальных симптомов нет. Газы отходят. Стул регулярный
Мочеиспускание самостоятельное, без дизурии.
При гинекологическом исследовании наружные половые органы развиты правильно. Слизистая влагалища визуально не изменена. На влагалищной части шейки матки определяется экзофитное опухолевое образование, размерами 3,0х2,5см, контактно кровоточит. Перехода на своды влагалища не отмечено. Тело матки не увеличено, плотное подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не увеличены. Своды глубокие, параметрии свободны. Выделения из половых путей кровянистые, скудные.
1. План обследования
1. Вопрос
Окончательный диагноз злокачественной эпителиальной опухоли шейки устанавливается на основании данных
• 1. гинекологического осмотра
• 2. цитологического исследования
• 3. гистологического исследования
• 4. расширенной кольпоскопии
Правильный ответ: гистологического исследования
Диагноз рака шейки матки устанавливается только на основании результатов *гистологического исследования. Цитологической верификации недостаточно для установления диагноза
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак шейки матки. МКБ 10: С53.
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Гистологическое исследование
По данным гистологического исследования биоптата картина плоскоклеточного неороговевающего рака G3
2. Вопрос
Наиболее информативным методом оценки распространения первичной опухоли шейки матки является +_________+ органов малого таза
• 1. КТ
• 2. УЗИ
• 3. МРТ
• 4. ПЭТ-КТ
Правильный ответ: МРТ
МРТ информативнее КТ при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97%
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак шейки матки. МКБ 10: С53.
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. МРТ
По данным магнитно резонансной томографии органов малого таза в шейке матки определяется образование, вероятно, специфической неопластической природы, размерами 35х32х23 мм, распространяющееся на нижнюю треть цервикального канала с признаками инвазии до ½ толщины шейки матки. Нельзя исключить переход опухоли на левый свод влагалища. Переход опухоли на параметрии не определяется. Тазовые лимфатические узлы не увеличены
3. Вопрос
Данной пациентке рекомендуется выполнить анализ крови на онкомаркер
• 1. SCC
• 2. HE4
• 3. РЭА
• 4. CA-125
Правильный ответ: SCC
Рекомендуется выполнять анализ крови на онкомаркер SCC (при плоскоклеточном раке)
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак шейки матки. МКБ 10: С53.
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
7. Результаты обследования
7.1. SCC
SCC - 0,9 нг/мл
4. Вопрос
Для уточнения степени распространенности опухолевого процесса пациентке необходимо выполнить
• 1. рентгенографию органов грудной клетки
• 2. гастроскопию
• 3. маммографию
• 4. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства
• 5. колоноскопию
• 6. МРТ головного мозга
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки; УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства
Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки. Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования при выборе тактики лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак шейки матки. МКБ 10: С53.
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
Рекомендуется выполнить УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования при выборе тактики лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак шейки матки. МКБ 10: С53.
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
9. Результаты обследования
9.1. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства
Печень не увеличена, контуры ровные. КВР правой доли 14,0 см. В паренхиме без очаговых образований. В области ворот печени без очаговых образований. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, узловые образования не определяются. Главный панкреатический проток не расширен. Селезенка не увеличена, контуры четкие, ровные. Почки расположены типично, контуры четкие, ровные. Патологические образования в структуре не определяются. Чашечно-лоханочная система не расширена. В проекции надпочечников без дополнительных объемных образований. Патологически измененные забрюшинные лимфатические узлы вдоль аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов не выявлены.
9.2. Рентгенография органов грудной клетки
В легких без явных очаговых и инфильтративных изменений. Корни и средостение не расширены. Синусы свободны.
2. Диагноз
5. Вопрос
Пациентке может быть установлен предварительный диагноз: Рак
• 1. шейки матки cT1b1N1M0
• 2. тела матки cT2N0M0
• 3. шейки матки cT1b1N0M0
• 4. шейки матки сT2bN0M0
Правильный ответ: шейки матки cT1b1N0M0
Диагноз установлен на основании результатов гинекологического исследования, МРТ органов малого таза, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографии органов грудной клетки и данных гистологического исследования биоптата шейки матки
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак шейки матки. МКБ 10: С53.
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
11. Диагноз
11.1. Рак шейки матки cT1b1N0M0
3. Лечение
6. Вопрос
Больная хочет сохранить детородную функцию. Данной пациентке выполнение органосохраняющей операции
• 1. возможно сразу
• 2. возможно после предварительной иммунотерапии
• 3. невозможно
• 4. возможно после предварительной лучевой терапии
Правильный ответ: возможно сразу
При необходимости сохранить детородную функцию у больных РШМ IB1 и IIА1стадий(опухоль < 4см) возможно выполнить расширенную трахелэктомию
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак шейки матки. МКБ 10: С53.
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Органосохраняющее лечение пациентке необходимо выполнить в объеме +____________________+ с тазовой лимфаденэктомией
• 1. трахелэктомии III типа
• 2. трахелэктомии I типа
• 3. конизации шейки матки
• 4. трахелэктомии II типа
Правильный ответ: трахелэктомии III типа
При необходимости сохранить детородную функцию у больных РШМ IB1 и IIА1стадий (опухоль < 4 см) возможно выполнить расширенную трахелэктомию (тип III)
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак шейки матки. МКБ 10: С53.
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
14. Срочное гистологическое исследование
При срочном гистологическом исследовании удаленных тазовых лимфатических узлов выявлен микрометастаз рака в 1 наружном подвздошном лимфоузле слева.
8. Вопрос
Учитывая полученные данные, больной следует выполнить операцию в объеме расширенной
• 1. гистерэктомии III типа
• 2. трахелэтомии III типа с поясничной лимфодиссекцией
• 3. гистерэктомии III типа с поясничной лимфодиссекцией
• 4. трахелэктомии III типа
Правильный ответ: гистерэктомии III типа с поясничной лимфодиссекцией
При наличии метастазов в лимфатических узлах органосохраняющее лечение не выполняется в связи с необходимостью проведения адъювантного лечения и высоким риском прогрессирования. Операция выполняется в объеме расширенной экстирпации матки III типа и дополняется поясничной лимфодиссекцией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак шейки матки. МКБ 10: С53.
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
(2)
16. Плановое гистологическое исследование
По данным планового гистологического исследования операционного материал в шейке матки опухолевый узел, представленный разрастаниями низкодифференцированного плоскоклеточного неороговевающего рака, размерами 3,4х2,5х1,7 см, переходящий на нижнюю и среднюю треть цервикального канала, с инвазией в строму шейки матки на 0,9 см (толщина стенки цервикального канала 1,5 см) без признаков сосудистой и переневральной инвазии. В 1 из 20 левых тазовых лимфатических узлов микрометастаз рака аналогичного строения размером 2,0х3,0 мм. В 1 из 15 поясничных лимфатических узлов микрометастаз рака аналогичного строения размерами 1,0х2,0 мм. В 19 правых тазовых лимфатических узлах без признаков опухолевого роста.
4. Диагноз
9. Вопрос
По результатам гистологического исследования больной установлена +____________+ стадия рака шейки матки
• 1. pT1b2N1M0
• 2. pT1b2N1M1
• 3. pT1b1N1M1
• 4. pT1b1N1M0
Правильный ответ: pT1b1N1M1
Учитывая размер опухоли менее 4см, метастазы в тазовых и поясничных лимфатических узлах, у больной pT1b1N1M1 стадия рака шейки матки
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак шейки матки. МКБ 10: С53.
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
5. Лечение
10. Вопрос
Исходя из данных планового гистологического исследования операционного материала больной показано
• 1. химиолучевое лечение
• 2. динамическое наблюдение
• 3. лекарственное лечение
• 4. сочетанное лучевое лечение
Правильный ответ: химиолучевое лечение
При наличии одного из факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки (метастазы в лимфатических узлах, поражение параметрия или опухоль в краях резекции влагалища) показано проведение адъювантной химиолучевой терапии. При метастазах в поясничных лимфатических узлах проводится облучение расширенным полем.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак шейки матки. МКБ 10: С53.
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
11. Вопрос
Химиотерапия при проведении химиолучевого лечения проводится
• 1. перед, параллельно и после лучевой терапии
• 2. параллельно и после лучевой терапии
• 3. перед и параллельно с лучевой терапией
• 4. параллельно с лучевой терапией
Правильный ответ: параллельно с лучевой терапией
При проведении химиолучевого лечения проводится еженедельное введение цисплатина в дозе 40мг/м2 на протяжении лучевой терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак шейки матки. МКБ 10: С53.
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
12. Вопрос
При проведении химиолучевого лечения у больных раком шейки матки в монотерапии применяется
• 1. гидроксимочевина
• 2. циклофосфамид
• 3. цисплатин
• 4. ифосфамид
Правильный ответ: цисплатин
При проведении химиолучевого лечения проводится еженедельное введение цисплатина в дозе 40мг/м2
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак шейки матки. МКБ 10: С53.
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
Онкология - кейс 196
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больной С. 69 лет, обратился с жалобами в УКБ №1 Сеченовского Университета.
1.2. Жалобы
На затруднение при глотании кашицеобразной пищи, жидкую пищу принимает без затруднения. Боли за грудиной и межлопаточной области, не связанные с приемом пищи, осиплость голоса.
1.3. Анамнез заболевания
Со слов пациента, считает себя больным с начала года, когда впервые появились вышеуказанные жалобы по этому поводу обратился за медицинской помощью по месту жительства в поликлинику, где по данным обследования заподозрили основное заболевание, и направили к онкологу; в ноябре текущего года обратился в УКБ №1 Сеченовского университета.
1.4. Анамнез жизни
* Работает маляром.
* Курит в течение 30 лет, употребляет, но не злоупотребляет крепкими алкогольными напитками.
* Хронический бронхит.
1.5. Объективный статус
Состояние пациента удовлетворительное. Вес 65 кг, рост 171 см. Температура тела 36,6 °С. Кожные покровы и видимые слизистые нормальных окраски и влажности. Пульс симметричный, 76 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД=110/65 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. Живот симметричный, не вздут, мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Физиологические отправления в норме.
Status localis: лимфатические узлы на шее не увеличены, остов гортани не расширен, при обратной ларингоскопии отмечается отставание подвижности левой половины гортани при фонации.
1. План обследования
1. Вопрос
Наиболее характерным клиническим признаком рака пищевода является
• 1. дисфагия
• 2. рвота
• 3. повышенное слюноотделение
• 4. ощущение инородного тела в горле
Правильный ответ: дисфагия
Дисфагия указывает на то, что от 50 до 75% просвета пищевода выполнены опухолью, занимающей до 2/3 окружности. Вначале дисфагия появляется при проглатывании только твердой пищи и пациентам приходится все время запивать съеденные кусочки. На более запущенных стадиях процесса, когда просвет пищевода полностью обтурирован, пациенты не в состоянии проглотить даже слюну. Классификация дисфагии, предложенная профессором А.И. Савицким: I стадия – затруднение при глотании твердой пищи, II стадия – затруднение при глотании кашицеобразной пищи, III стадия – затруднение при глотании жидкости, IV стадия – полная непроходимость.
Клинически у больного дисфагия II стадии
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
К рентгеноморфологическим признакам рака пищевода относятся
• 1. нарушение акта глотания
• 2. неровность контура пищевода - деформация стенки пищевода
• 3. изменение эластичности стенки пищевода
• 4. изменение рельефа слизистой
Правильный ответ: неровность контура пищевода - деформация стенки пищевода
Рекомендуется выполнить рентгеноскопию пищевода пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии для определения распространенности опухолевого процесса и оценки пассажа пищи через зону опухолевого роста при недостаточности данных ЭГДС.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
3. Вопрос
Осиплость голоса при опухолях пищевода связана с вовлечением в опухолевый процесс _____ нерва
• 1. подъязычного
• 2. языкоглоточного
• 3. диафрагмального
• 4. возвратного гортанного
Правильный ответ: возвратного гортанного
Осиплость голоса относится к более поздним симптомам и связана с вовлечением в процесс возвратного гортанного нерва.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
4. Вопрос
Наиболее информативным методом исследования при раке пищевода является
• 1. МРТ органов грудной полости с в/в контрастированием
• 2. ПЭТ/КТ всего тела
• 3. КТ органов грудной полости с в/в контрастированием
• 4. ЭГДС
Правильный ответ: ЭГДС
Рекомендуется всем пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии выполнить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с мультифокальной биопсией с целью определения распространенности опухолевого процесса и получения патологоанатомической верификации. ЭГДС – наиболее информативный метод исследования при раке пищевода, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для патологоанатомического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3–5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами биопсийными. План лечения не следует составлять до получения данных биопсии. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат, что требует повторной ступенчатой биопсии. Обязательно определение границ опухолевого поражения, расстояния от кардиоэзофагеального перехода, устья пищевода и уровня пищеводного отверстия диафрагмы. При аденокарциноме пищевода на фоне пищевода Барретта рекомендуется определение границ метаплазированного эпителия в пищеводе и оценка сегмента метаплазии в соответствии с Пражскими критериями.
Чувствительность и специфичность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (узкоспектральное эндоскопическое исследование слизистой, увеличительное эндоскопическое исследование слизистой, аутофлюоресцентное эндоскопическое исследование, эндоскопическое исследование органов желудочно-кишечного тракта в режиме интеллектуального цветового выделения (FICE)).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
2. Лечение
5. Вопрос
При сIВ-IIA стадиях рака пищевода рекомендовано проведение
• 1. стереотаксической лучевой терапии
• 2. неоадъювантной химиотерапии с последующим хирургическим лечением
• 3. химиотерапии
• 4. хирургического лечения
Правильный ответ: хирургического лечения
При сIВ-IIA стадиях рака пищевода (сТ1N0M0 и сТ2N0M0 низкого риска (отсутствие лимфоваскулярной инвазии, размер опухоли менее 3-5 см, 1-2 степень злокачественности)) рекомендуется хирургическое лечение, проведение дополнительной химио- и лучевой терапии не рекомендуется. Основным методом лечения является хирургический.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
6. Вопрос
Наиболее простой и доступной для исполнения паллиативной операцией при раке нижней трети пищевода является
• 1. ээофагофундоанастомоз
• 2. туннелирование» опухоли лазером или диатермокоагулятором
• 3. лучевая терапия
• 4. установка пищеводного нитинолового покрытого стента-эндопротеза в зону опухолевого стеноза
Правильный ответ: установка пищеводного нитинолового покрытого стента-эндопротеза в зону опухолевого стеноза
Рекомендуется у неоперабельных пациентов с опухолевым стенозом выполнить установку пищеводного нитинолового покрытого стента-эндопротеза в зону опухолевого стеноза, чрескожнаяэндоскопическаягастростомия или оперативное лечение (гастростомия) для повышения эффективности и безопасности лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
3. Диагноз
7. Вопрос
Методом, наиболее информативным в оценке глубины инвазии опухоли в стенку пищевода (символ Т), является
• 1. пневмоперитонеум
• 2. эндосонография (Эндо-УЗИ)
• 3. МРТ пищевода
• 4. пневмомедиастинография
Правильный ответ: эндосонография (Эндо-УЗИ)
Эндосонография пищевода является наиболее информативным методом в оценке глубины инвазии опухоли в стенку пищевода (символ Т), а также позволяет с высокой точностью (чувствительность 0,8 и специфичность 0,7) оценить состояние регионарных лимфоколлекторов (символа N). Для более точного предоперационного стадирования и определения тактики лечения возможно выполнение пункционной биопсии медиастинальных лимфатических узлов под контролем эндосонографии пищевода.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
(2)
4. Лечение
8. Вопрос
При IIВ-III стадиях рака пищевода рекомендуется проведение
• 1. химиотерапии в комбинации с PD1-блокаторами
• 2. предоперационной химиолучевой терапии с последующим хирургическим лечением
• 3. симптоматического лечения
• 4. лучевой терапии
Правильный ответ: предоперационной химиолучевой терапии с последующим хирургическим лечением
При IIВ-III стадиях рака пищевода (сТ2N0M0 высокого риска (наличие лимфоваскулярной инвазии, размер опухоли свыше 3-5 см, 3 степень злокачественности), сТ3-4N0-3M0, сТ1-2N1-3M0) рекомендуется сочетание хирургического лечения с лекарственной и/или химиолучевой терапией: предоперационная химиолучевая терапия или предоперационная химиотерапия (при плоскоклеточном раке), периоперационная химиотерапия (при аденокарциноме) либо самостоятельная химиолучевая терапия (при противопоказаниях к хирургическому лечению, при опухолях шейного отдела пищевода) для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
9. Вопрос
При раке шейного отдела пищевода при наличии остаточной опухоли после химиолучевого лечения целесообразно проведение
• 1. гастростомии и трахеостомии
• 2. курса протонной лучевой терапии
• 3. ларингофарингоэзофагэктомии
• 4. эндоскопической реканализации опухоли
Правильный ответ: ларингофарингоэзофагэктомии
У отдельных сохранных пациентов раком шейного отдела пищевода при наличии остаточной опухоли после химиолучевого лечения возможно выполнение хирургического лечения, максимальный объем которого может составлять «Ларингофарингоэзофагэктомия с различными вариантами пластики пищевода и голосовым протезированием».
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
5. Вариатив
10. Вопрос
Наиболее частой морфологической формой злокачественного новообразования пищевода в России является
• 1. меланома
• 2. аденокарцинома
• 3. плоскоклеточный рак
• 4. лейомиосаркома
Правильный ответ: плоскоклеточный рак
Наиболее частой морфологической формой в России является плоскоклеточный рак, реже аденокарцинома (в основном, в дистальной части пищевода и пищеводно-желудочном переходе). Крайне редко встречаются карциносаркома, мелкоклеточный рак и меланома.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
11. Вопрос
К факторам риска развития рака пищевода относится
• 1. хроническое солнечное повреждение кожи
• 2. высокий рост
• 3. употребление алкоголя
• 4. молодой возраст
Правильный ответ: употребление алкоголя
К непосредственным факторам риска относится постоянное употребление слишком горячей пищи и напитков. Курение табака и употребление алкоголя являются независимыми факторами риска, однако в сочетании с другими увеличивают риск возникновения заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
При пищеводе Барретта риск развития рака пищевода выше в +___+ раз, по сравнению с общей популяцией
• 1. 50
• 2. 5
• 3. 30
• 4. 10
Правильный ответ: 30
У пациентов с аутосомно-доминантным заболеванием, характеризующимся гиперкератозом ладоней и стоп, риск развития рака пищевода составляет 37%. Отдельно выделяют заболевание – пищевод Барретта, при котором метаплазированный кишечный эпителий появляется в дистальных отделах пищевода. Риск возникновения рака пищевода у таких пациентов примерно в 30 раз выше, чем в популяции. Развитие пищевода Барретта связано с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и является ее осложнением.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак пищевода и кардии, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 197
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 77 лет госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.2. Жалобы
На постоянные боли в грудной клетке справа, кашель и общую слабость.
1.3. Анамнез заболевания
Указанные жалобы беспокоят около 3 месяцев. К врачу не обращался. Неделю тому назад при профилактической флюорографии в верхней доле правого легкого обнаружено периферическое бугристое образование 6.5*4.5 см с нечетким контуром и участком инфильтрации по направлению к корню. Кроме того, отмечено расширение корня легкого справа. Консультирован фтизиатром, данных за специфическую патологию не выявлено и пациент направлен на консультацию к торакальному хирургу с подозрением на злокачественную опухоль легкого.
1.4. Анамнез жизни
* страдает сахарным диабетом 2 типа, легкое течение, в течение 5 лет, в настоящее время фаза компенсации
* курит сигареты в течение 46 лет, по пачке сигарет в день
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
* отец скончался от рака пищевода
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 172 см, масса тела 70 кг. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферические лимф. узлы не увеличены. Дыхание жесткое, выслушивается хорошо во всех отделах; хрипы сухие непостоянные с обеих сторон. ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 140/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Признаками злокачественного характера опухоли у пациента являются: бугристость, лучистость контуров и наличие
• 1. долевого ателектаза
• 2. лимфогенной дорожки
• 3. очагов отсева
• 4. петрификатов в проекции опухоли
Правильный ответ: лимфогенной дорожки
Полицикличность, лучистость контуров опухоли и «лимфогенная дорожка» …. характерны для рака легкого.
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика. Стр. 15.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
2. Диагноз
2. Вопрос
Для диагностики местной распространенности опухолевого процесса больному показано выполнение
• 1. рентгенография в 2х проекциях
• 2. ультразвукового исследования грудной клетки
• 3. компьютерной томографии
• 4. линейной (послойной) томографии
Правильный ответ: компьютерной томографии
Метод компьютерной томографии является основным в первичной диагностике местной распространенности опухолевого процесса в грудной клетке
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика. Стр. 15.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
3. Вопрос
При спиральной компьютерной томографии легких у пациента в С3 верхней доли правого легкого обнаружено периферическое бугристое образование 6.5*4.5*3.2 см с нечетким контуром, связанное с висцеральной плеврой и имеющее «дорожку» (лимфостаз) по направлению к корню легкого; кроме того, выявлены увеличенные до 1.5 см лимф. узлы верхнего средостения справа. Изменений в других отделах легких нет.
При подозрении на злокачественную опухоль легкого, обязательным диагностическим методом обследования должно быть
• 1. ультразвуковое исследование грудной клетки
• 2. оперативное диагностическое вмешательство
• 3. выполнение фибробронхоскопии
• 4. определение опухолевых маркеров в крови
Правильный ответ: выполнение фибробронхоскопии
Бронхологическое обследование является обязательным приемом диагностики и должно выполняться каждому больному с предполагаемым или установленным диагнозом рака легкого
Торакальная хирургия: Руководство для врачей. Под редакцией ЗД науки РФ профессора Л.Н. Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. Глава: 10. Раздел Рак: легкого. Стр. 468.
4. Вопрос
При фибробронхоскопии у пациента обнаружены гиперемия и отек слизистой третьего сегментарного бронха верхней доли правого легкого; бронх щелевидно сужен; прямых визуальных признаков опухоли не выявлено. Для верификации диагноза в рассматриваемом случае фибробронхоскопии должна быть дополнена
• 1. чрезбронхиальной биопсией
• 2. забором смывов из бронхов
• 3. флюоресцентным исследованием
• 4. нативным прокрашиванием
Правильный ответ: чрезбронхиальной биопсией
Фибробронхоскопия с щипковой биопсией опухоли обеспечивает точную верификацию характера патологических изменений в легких
Торакальная хирургия: Руководство для врачей. Под редакцией ЗД науки РФ профессора Л.Н. Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. Глава: 10. Раздел Рак: легкого. Стр. 469.
5. Вопрос
У пациента диагностирован периферический плоскоклеточный рак правого легкого (S3) размерами 6.5*4.5 см, что соответствует символу Т +_____+ по системе TNM (2009г.)
• 1. 2 а
• 2. 2 b
• 3. 1 b
• 4. 3
Правильный ответ: 2 b
Т2b — размер опухоли от 5 до 7 см
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 1.7. Стадирование. Стр. 10.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
6. Вопрос
По данным компьютерной томографии у пациента увеличены (до 1.5 см.) лимфатические узлы средостения справа, для верификации их метастатического поражения показана
• 1. медиастинотомия по Чемберлену
• 2. прескаленная биопсия по Даниельсу
• 3. видео-торакоскопия
• 4. медиастиноскопия
Правильный ответ: медиастиноскопия
Медиастиноскопия из шейного доступа… направлена главным образом на определение степени распространенности опухолевого процесса
Торакальная хирургия: Руководство для врачей. Под редакцией ЗД науки РФ профессора Л.Н. Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. Глава: 10. Раздел: Рак легкого. Стр. 469.
7. Вопрос
При подозрении (в данном случае нет) на метастатическое поражение костей скелета показано
• 1. выполнение остеосцинтиграфии
• 2. исследование онкомаркеров крови
• 3. проведение ретгенографии позвоночника и длинных трубчатых костей
• 4. определение в крови кальция и щелочной фосфатазы
Правильный ответ: выполнение остеосцинтиграфии
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика. Стр. 17.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
8. Вопрос
В ходе обследования (выполнена видеомедиастиноскопия по Карленсу, произведена биопсия 4 групп лимфатических узлов средостения; при патоморфологическом исследовании метастатического поражения лимф. узлов не выявлено).
У больного диагностировано поражение T2bN1М0, что соответствует +_____+ стадии рака легкого
• 1. IIIA
• 2. IIA
• 3. IIB
• 4. IB
Правильный ответ: IIB
T2aN1М0 соответствует IIA стадия рака легкого
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 1.7. Стадирование. Стр. 12.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
10. Диагноз
10.1. IIB
3. Лечение
9. Вопрос
После неоадьювантной терапии пациенту планируется анатомическая резекция верхней доли правого легкого и
• 1. ипсилатеральная медиастинальная лимфодиссекция
• 2. выборочная медиастинальная лимфодиссекция
• 3. удаление «сторожевых» лимфатических узлов
• 4. двусторонняя медиастинальная лимфодиссекция
Правильный ответ: ипсилатеральная медиастинальная лимфодиссекция
Минимальным онкологически обоснованным объемом операции рекомендовано считать лобэктомию, билобэктомию или пневмонэктомию с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 3.1.1 Хирургическое лечение. Стр. 20.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
При патоморфологическом исследовании удаленной доли следует указать: гистологическое строение опухоли, pT, pN и
• 1. характер изменений висцеральной плевры
• 2. состояние окружающей опухоль паренхимы
• 3. наличие изменений в медиастинальной клетчатке
• 4. состояние краев резекции
Правильный ответ: состояние краев резекции
В морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры: состояние краев резекции, гистологическое строение опухоли, рТ, рN
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого.2018. Раздел 2.5. Иная диагностика. Стр. 18.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
11. Вопрос
После радикальной операции с распространенностью опухолевого процесса T2bN1M0 (IIА ст.), в дальнейшем требуется
• 1. проведение первой линии иммунотерапии
• 2. конформная лучевая терапия
• 3. наблюдение онколога по месту жительства
• 4. проведение адъювантной химиотерапии
Правильный ответ: проведение адъювантной химиотерапии
После радикальных операций, начиная с IB стадии немелкоклеточного рака, рекомендовано проведение адъювантной химиотерапии, которая улучшает безрецидивную и общую 5-летнюю выживаемость.
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 3.1 Лечение больных немелкоклеточным раком легкого. Стр. 21.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
12. Вопрос
Диспансерное наблюдение представленного пациента следует проводить с периодичностью каждые _____ месяца в течение первых трех лет
• 1. 4
• 2. 3
• 3. 2
• 4. 6
Правильный ответ: 3
Наблюдение пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения НМРЛ следует проводить каждые 3 месяца в течение первых трех лет
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 5 Профилактика и диспансерное наблюдение. Стр. 39.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
Онкология - кейс 198
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 69 лет самостоятельно обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена
1.2. Жалобы
На рост образования на коже лица.
1.3. Анамнез заболевания
Со слов пациентки, считает себя больной в течение нескольких лет, когда впервые появилось образование на коже носа, отмечает медленный рост. Около месяца назад пациентка отметила изменение цвета и формы образования, по поводу чего обратилась поликлинику МНИОИ им. П.А. Герцена.
1.4. Анамнез жизни
* В анамнезе многократные солнечные ожоги, в детском и взрослом возрасте.
* Курение.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 62 кг, рост 158 см. Температура тела 36,6° С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* При осмотре на коже левого крыла носа визуализируется опухолевая инфильтрация диаметром до 1 см темно-розового цвета, без четких границ. На коже левой височной области образование размерами 0,8х0,9 см, с не ровными краями.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, размером до 1 см, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 97%.
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 78 уд в мин, АД 118/82 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
Для постановки диагноза пациентке назначены основные методы обследования
• 1. SIA-скопия образования кожи
• 2. эпилюминисцентная дерматоскопия
• 3. рентгенография органов грудной клетки
• 4. МРТ лицевого одела черепа
• 5. флюоресцентная диагностика образования кожи
Правильные ответы: эпилюминисцентная дерматоскопия; флюоресцентная диагностика образования кожи
Рекомендуется использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии), оптической когерентной томографии, так как это может существенно повышать точность неинвазивной диагностики и уменьшать потребность в выполнении биопсии, но может применяться только обученными этому методу специалистами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Базальноклеточный рак кожи, 2024 г.
(1)
По показаниям, перед проведением сеанса фотодинамической терапии, для уточнения необходимого диаметра светового пятна, проводят флуоресцентную диагностику с источником света 400-405 нм. Лечение проводят в объёме 2-4 курсов ФДТ с интервалом в 2-4 нед.
Клинические рекомендации Минздрава России. Базальноклеточный рак кожи, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. исследование периферической крови на онкомаркер S100
• 2. мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 3. лазерная допплерография образования кожи
• 4. соскоб с поверхности опухоли для цитологического исследования
Правильный ответ: соскоб с поверхности опухоли для цитологического исследования
Рекомендуется выполнение морфологического исследования морфологического исследования (гистологического и +/- цитологического).
Комментарии: Цитологическое исследование. Анализ цитологического материала ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, показал, что опухоль имеет характерную цитологическую картину. Поэтому применение цитологического метода представляется целесообразным. Как правило, производится тонкоигольная аспирационная биопсия, как первичной опухоли, так и метастатических очагов с последующим цитологическим исследованием.
Клинические рекомендации Минздрава России. Базальноклеточный рак кожи, 2024 г.
(1)
(2)
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании полученных клинических данных и цитологического исследования материала можно предположить диагноз
• 1. Базальноклеточный рак кожи левого крыла носа, левой височной области I ст. T1(2)N0M0
• 2. Пигментный невус
• 3. Базальноклеточный рак кожи левого крыла носа, левой височной области IV ст. T3(2)N0M1
• 4. Меланома кожи
Правильный ответ: Базальноклеточный рак кожи левого крыла носа, левой височной области I ст. T1(2)N0M0
По данным визуального осмотра на поверхности кожи определяется опухолевое образование, подозрительное базальноклеточному раку.
По данным цитологического заключения: цитограмма соответствует базальноклеточному раку кожи. +
Данный диагноз установлен на основании клинических данных и цитологического исследования материала, полученного при соскоб с поверхности опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Базальноклеточный рак кожи, 2024 г.
(1)
(2)
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. УЗИ образования кожи мягких тканей лица и регионарных зон
• 2. магнитно-резонансную томографию мягких тканей лица
• 3. компьютерную томографию органов грудной клетки
• 4. сцинтиграфию костей скелета
Правильный ответ: УЗИ образования кожи мягких тканей лица и регионарных зон
При наличии соответствующих показаний (симптомов) диагностические мероприятия (включая лучевую диагностику) проводят в полном объеме вне зависимости от стадии заболевания. В отсутствие симптомов, принимая во внимание низкую частоту регионарного и отдаленного метастазирования БКР и несколько большую частоту регионарного метастазирования ПКР, для выявления скрытых метастазов КР299 19 рекомендовано выполнять диагностические тесты различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и гистологического заключения)
|===
|Стадия заболевания |Физикальный осмотр| Инструментальная диагностика
|0, I, II |Да a| * УЗИ регионарных лимфатических узлов +
* Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов
|III и IV| Да a|* УЗИ регионарных лимфоузлов +
* Лучевая диагностика в полном объеме
|===
Клинические рекомендации Минздрава России. Базальноклеточный рак кожи, 2024 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводится в _____ условиях
• 1. стационарных
• 2. амбулаторных (на дому)
• 3. «дневного стационара»
• 4. стационарных (отделение интенсивной терапии)
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара
Приказ Минздрава России от 11.03.2021 N 194н Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при меланоме кожи и слизистых оболочек
Приказ Минздрава России от 11 марта 2021 года N 194н Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при меланоме кожи и слизистых оболочек
(1)
(2)
6. Вопрос
Пациенту показано проведение _____ терапии
• 1. химиотерапевтической
• 2. лучевой
• 3. фотодинамической
• 4. химиолучевой
Правильный ответ: фотодинамической
Для отдельных пациентов, которым противопоказано хирургическое лечение и лучевое лечение, рекомендуется проводить терапию местно-действующими препаратами или выполнять другие физические воздействия:
* Криохирургия/криотерапия;
* Лазерная деструкция;
* Фотодинамическая терапия;
* Имихимод (крем);
* Фторурацил крем.
Комментарий: Перечисленные варианты лечения обладают приблизительно равной эффективностью и косметическим результатом и несколько уступают в отношении риска рецидива хирургической операции и лучевой терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Базальноклеточный рак кожи, 2024 г.
(1)
(2)
7. Вопрос
Пациенту показано вмешательство в объеме фотодинамической терапии
• 1. опухоли без ультразвуковой навигации
• 2. интраоперационной
• 3. пролонгированной
• 4. опухоли под ультразвуковой навигацией
Правильный ответ: опухоли под ультразвуковой навигацией
С учетом морфологической структуры, размеров и локализации опухоли показано хирургическое лечение в объеме ФДТ опухоли под ультразвуковой-навигацией .
В.И. Чиссов, Филоненко Е.В. Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия в клинической онкологии/ ГЛАВА 8. Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия злокачественных опухолей кожи. 2012;8(1):233-248.
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в периоперационном периоде, относятся
• 1. муколитики
• 2. бронхолитики
• 3. ингибиторы протоновой помпы
• 4. антибиотики
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
9. Вопрос
Учитывая морфологический тип опухоли, размеры опухолевого образования и проведенный объем лечения, по классификации TNM у данного больного
• 1. T1aN0M1. Стадия IV
• 2. T1bN0M0. Стадия I A
• 3. T2aN0M0. Стадия Ib
• 4. Т1(2)N0M0. Стадия I
Правильный ответ: Т1(2)N0M0. Стадия I
T - первичная опухоль. Опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении;
N - регионарные лимфатические узлы. Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.
M - отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Базальноклеточный рак кожи, 2024 г.
(1)
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. динамическое наблюдение
• 2. проведение адъювантной химиотерапии
• 3. проведение дистанционной лучевой терапии на зону удаленной опухоли
• 4. проведение адъювантной иммунотерапии блокаторами PD-1
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Больные с низким риском прогрессирования (I – II стадии):
Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 мес. в течение 5 лет, затем ежегодно. Проведение инструментального обследования только по показаниям.
Клинические рекомендации Минздрава России. Базальноклеточный рак кожи, 2024 г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
К очевидным факторам риска развития базальноклеточного рака кожи у данного пациента относят
• 1. образ жизни
• 2. промедление в обращении к онкологу
• 3. множественные солнечные ожоги
• 4. возраст пациента
Правильный ответ: множественные солнечные ожоги
Не существует единого этиологического фактора для развития немеланомных опухолей кожи. Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм немеланомных опухолей кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения. При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1 и 2 отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5 и 6 – наименьшей.
Также следует отметить такие факторы риска как врожденный или приобретенный иммунодефицит (например, после трансплантации органов или других заболеваниях, связанных с необходимостью принимать иммуносупрессанты), пигментная ксеродерма. Описана связь между искусственным ультрафиолетом (в том числе PUVA-терапией) и повышением риска возникновения немеланомных опухолей кожи. Лица, имеющие контакт с мышьяком, также имеют повышенный риск возникновения ПКР, в частности болезни Боуэна. В многих случаях немеланомные опухоли кожи развиваются на фоне предсуществующих предопухолевых новообразований (вроде актинического кератоза или кератоакантомы), которые также часто могут быть обнаружены на соседних со злокачественной опухолью участках кожи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Базальноклеточный рак кожи, 2024 г.
(1)
(2)
12. Вопрос
Профилактика рецидива базальноклеточного рака кожи у данного пациента заключается в
• 1. отказе от вредных привычек
• 2. наблюдении у врача раз в полгода
• 3. избегании солнечных ожогов
• 4. наблюдении у врача раз в год
Правильный ответ: избегании солнечных ожогов
В целях снижения риска возникновения как первичной меланомы и НМК (в том числе БКРК), так и с целью профилактики возникновения новых меланом или иных злокачественных новообразований кожи рекомендуется избегать солнечных ожогов или действия искусственного ультрафиолета.
Клинические рекомендации Минздрава России. Базальноклеточный рак кожи, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 199
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 38 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
1.2. Жалобы
на общую слабость, головокружение, шаткость походки.
1.3. Анамнез заболевания
В возрасте 18 лет диагностирован рак щитовидной железы T2N1M0.
Проведено лечение: субтотальная резекция щитовидной железы. Футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи справа. Гистологическое заключение: медуллярный рак с врастанием в сосуды шеи. В лимфоузлах шеи метастазы рака.
В послеоперационном периоде проведена лучевая терапия на лимфатические узлы шеи, щитовидную железу, переднее средостение СОД-40 Гр.
Лучевая терапия на область щитовидной железы СОД-60 Гр.
Через 6 месяцев вновь обратилась в онкологический диспансер с жалобами на уплотнение в области шеи.
Проведено лечение: футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи слева. Гистологическое заключение: метастаз медуллярного рака.
Через 3 месяца вновь обратилась в онкологический диспансер с жалобами на увеличение размера живота.
Выполнено УЗИ органов брюшной полости и малого таза, выявлены УЗИ-признаки асцита, опухоли правого яичника, кальцината правой доли печени.
Проведено лечение: экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника.
Гистологическое заключение: метастаз медуллярного рака в яичник.
В послеоперационном периоде проведено 2 курса ПХТ о схеме: доксорубицин (СД=100 мг) + цисплатин (СД=150 мг). При контрольном обследовании через 2 месяца выявлено прогрессирование заболевания: множественные метастазы в печени, отрицательная динамика.
Через 9 месяцев обратилась в онкологический диспансер с жалобами на слабость в правой руке, общее недомогание.
Проведено обследование: КТ органов грудной клетки: легочные поля умеренно эмфизематозные, легочный рисунок фиброзно изменен, по легочным полям очаговые изменения от 0,3 до 1,63 см с неровными контурами (в количестве ~33) больше в верхних долях (мтс). Деструктивные изменения в левой ключице, передних отделах 5 ребра метастаз.
КТ органов брюшной полости: метастазы в печени.
Остеосцинтиграфия: очаги патологической гиперфиксации РФП в костях свода черепа (теменная область справа), в левой ключице, в ребрах с обеих сторон, в грудном отделе позвоночника, в верхней трети правой плечевой кости, в подвздошных костях, в проекции проксимального метадиафиза правой большеберцовой кости. Сцинтиграфические признаки характерны для очагового поражения костной системы вторичного характера. Пациентка консультирована химиотерапевтом, рекомендовано лекарственное противоопухолевое лечение: бисфосфонаты, МХТ по схеме: гемцитабин.
Пациентке проведено 4 курса МХТ гемцитабином, получала лечение бисфосфонатами.
Через 4 месяца появились жалобы на общую слабость, головокружение, шаткость походки.
Пациентка направлена в поликлинику онкологического центра, индекс Карновского 70% на момент обращения.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический гастрит.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей нет.
* аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез отягощен по следующим заболеваниям: рак легкого, рак пищевода.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 78 кг, рост 167 см. Температура тела 35,1 °С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Данные осмотра молочных желез: без патологических особенностей. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 96/мин, АД 135/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
*Неврологический статус*: сознание ясное. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Умеренно выраженная головная боль. Тошноты, рвоты нет. ЧМН: зрачки Д=С, округлой формы, анизокории нет. Лицо симметрично. Глоточный рефлекс живой. Язык по средней линии. Двигательная сфера: без патологии. Сухожильные рефлексы Д=С, средней живости. Суставно-мышечное чувство сохранено. Системное головокружение и атаксия. Координаторные пробы выполняет с промахиванием с двух сторон. Менингеальные симптомы отрицательные. Высшие корковые функции не нарушены.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. КТ головного мозга с контрастным усилением
• 2. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
• 3. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 4. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с метионином
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст).
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Необходимыми для оценки распространенности процесса инструментальными методами обследования являются
• 1. МРТ опорно-двигательного аппарата с контрастированием
• 2. маммография
• 3. комплексное УЗИ
• 4. сцинтиграфия костей скелета
• 5. КТ исследование костей таза
• 6. рентгенография или КТ органов грудной клетки в двух проекциях
Правильные ответы: комплексное УЗИ; сцинтиграфия костей скелета; рентгенография или КТ органов грудной клетки в двух проекциях
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, периферических лимфоузлов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2025 г.
(1)
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2025 г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании анамнеза заболевания и проведенного комплексного обследования данной больной можно поставить диагноз: +____________+ Рак щитовидной железы T2N1M0. Состояние после комбинированного лечения. Прогрессирование заболевания через 3 месяца после лечения: метастазы в лимфоузлы шеи слева. Состояние после хирургического лечения. Прогрессирование через 6 лет после лечения: метастазы в правый яичник, печень, асцит. Состояние после комбинированного лечения.
Прогрессирование заболевания через 10 лет после лечения: метастазы в легкие, кости скелета, печень. Состояние после химиотерапии.
• 1. Прогрессирование заболевания через 12 месяцев после лечения: метастазы в головном мозге
• 2. ПМЗО; Гемангиобластома
• 3. ПМЗО; Первично-множественная глиобластома
• 4. ПМЗО; Метастазы в головном мозге без выявленного первичного очага
Правильный ответ: Прогрессирование заболевания через 12 месяцев после лечения: метастазы в головном мозге
Критерии диагноза:
Анамнез заболевания:
* В возрасте 18 лет у пациентки выявлен рак щитовидной железы, по поводу которого проходила лечение, отмечались рецидивы заболевания (локальный рецидив и метастатическое поражение других органов, в том числе головного мозга), в связи с чем проводилось противоопухолевое лечение.
* По данным МРТ головного мозга у пациентки выявлены множественные метастазы в головном мозге, самый крупный в области мозжечка с компрессией 4-го желудочка и окклюзионной гидроцефалией.
* Неврологический дефицит: мозжечковая симптоматика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
(1)
4. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо
• 1. нейрохирургическое вмешательство с удалением симптомного метастаза и морфологическим подтверждением его для определения тактики дальнейшего лечения
• 2. взять анализ крови на АФП
• 3. установить дренаж Оммайя с целью дренирования кистозной полости и цитологического исследования кистозной жидкости
• 4. взять анализ крови на Са125, Са153
Правильный ответ: нейрохирургическое вмешательство с удалением симптомного метастаза и морфологическим подтверждением его для определения тактики дальнейшего лечения
При метастазах в ЦНС в отдельных случаях целесообразно проведение нейрохирургической резекции с последующей лучевой терапией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Предпочтительно на первом этапе проведение
• 1. хирургического лечения (удаление симптомного метастаза из мозжечка)
• 2. симптоматической лекарственной терапии (назначение глкокортикостероидной терапии)
• 3. противосудорожной терапии (карбамазепин по 200 мг 3 раза в сутки, внутрь, в течение 1 года)
• 4. радиойодтерапии в сочетании с таргетной терапией
Правильный ответ: хирургического лечения (удаление симптомного метастаза из мозжечка)
Проведение хирургического лечения рекомендуется: при наличии симптомного метастатического очага более 3 см в диаметре. +
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей. +
Проведение хирургического лечения рекомендуется также для установления/уточнения морфологического диагноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
6. Вопрос
Дальнейшую тактику лечения будет определять
• 1. консультация невролога, заключение ЭКГ
• 2. офтальмологический осмотр, консультация кардиолога
• 3. заключение консилиума после получения результатов гистологического исследования
• 4. биохимический, общий анализы крови, коагулограмма
Правильный ответ: заключение консилиума после получения результатов гистологического исследования
По данным гистологического исследования в головном мозге метастаз рака щитовидной железы. Рекомендовано проведение онкологического консилиума для определения дальнейшей тактики лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
(2)
7. Вопрос
Вторым этапом лечения является
• 1. облучение всего головного мозга
• 2. гепаринотерапия
• 3. противосудорожная терапия
• 4. назначение кортикостероидов
Правильный ответ: облучение всего головного мозга
Проведение облучения всего головного мозга рекомендуется: пациентам после хирургического удаления метастатического очага.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
8. Вопрос
Проведение противоопухолевой лекарственной терапии в данном случае
• 1. рекомендовано на фоне кортикостероидов
• 2. не показано
• 3. рекомендовано
• 4. рекомендовано на фоне противосудорожной терапии
Правильный ответ: рекомендовано
В настоящее время продолжаются клинические испытания по изучению эффективности применения в лечении таргетных препаратов, включающих сунитиниб, сорафениб, пазопаниб, вандетаниб. Клинические улучшения наблюдаются у пациентов получавших вышеуказанную таргетную терапию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
9. Вопрос
Проведение реабилитации пациентке после противоопухолевого лечения
• 1. нецелесообразно
• 2. рекомендовано только в случае рецидива заболевания в головном мозге
• 3. рекомендовано при стойком неврологическом дефиците
• 4. рекомендовано
Правильный ответ: рекомендовано
Реабилитационные мероприятия у пациентов с метастазами в головной мозг проводятся после проведения лечения. +
Объем реабилитационных мероприятий определяется степенью выраженности неврологического дефицита и проводится в специализированных лечебно-реабилитационных отделениях.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
10. Вопрос
Диспансерное наблюдение после окончания лечения проводится
• 1. каждые 2–3 месяца
• 2. один раз в 6 месяцев
• 3. каждые 1,5- 2 года
• 4. один раз в 12 месяцев
Правильный ответ: каждые 2–3 месяца
Объём обследования включает выяснение жалоб, физикальное обследование, МРТ головного мозга с в/в контрастированием каждые 3 мес. Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с особенностями первичного заболевания, ставшего источником метастазирования в головной мозг.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА. 2020г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2025 г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Противоопухолевым лечением в данном случае является
• 1. хирургическое лечение по жизненным показаниям
• 2. проведение химиолучевой терапии
• 3. симптоматическое лечение с учетом распространенности процесса
• 4. лучевая терапия
Правильный ответ: хирургическое лечение по жизненным показаниям
Проведение системной противоопухолевой терапии (химиотерапия и таргетная терапия) на первом этапе лечения рекомендуется пациентам с бессимптомным метастатическим поражением головного мозга при опухолях, чувствительных к лекарственному лечению и молекулярно-генетическими изменениями, определяющих возможность проведения таргетной терапии: у больных раком молочной железы (при наличии гиперэкспрессии Her-2); у больных немелкоклеточным раком легкого (при наличии EGFR мутации или ALK транслокации); меланомой (при наличии B-raf мутации).
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
Целью консультации офтальмолога у пациентов с метастатическим поражением головного мозга является
• 1. коррекция зрения
• 2. осмотр глазного дна
• 3. назначение противосудорожной терапии
• 4. измерение глазного давления
Правильный ответ: осмотр глазного дна
Офтальмологический осмотр необходим для уточнения наличия или отсутствия застойных явлений на глазном дне, с целью оценки степени внутричерепной гипертензии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 200
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 66 лет обратился к врачу колопроктологу.
1.2. Жалобы
На выделение крови со стулом, нарушение стула.
1.3. Анамнез заболевания
Настоящие жалобы предъявляет в течение 6 месяцев.
1.4. Анамнез жизни
Пациент не работает, в анамнезе: ОРВИ, детские инфекции, операций не было.
Аллергоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 90 кг, рост 170 см. Температура тела 36,6°С.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 18 в минуту.
При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Сравнительная перкуссия легких: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация: над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 уд в мин.
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 73 уд в мин, АД 130/90 мм.рт.ст.
Живот несколько вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный, патологические образования через брюшную стенку не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
В качестве основного метода обследования у данного пациента на первичном приеме проктолога показано проведение
• 1. пальпации органов брюшной полости
• 2. пальцевого ректального исследования
• 3. рентгенографии органов грудной клетки
• 4. колоноскопии
Правильный ответ: пальцевого ректального исследования
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценка нутритивного статуса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
С целью определения распространенности опухоли, пациенту необходимо рекомендовать проведение
• 1. МРТ малого таза
• 2. УЗИ малого таза
• 3. КТ малого таза
• 4. колоноскопии
Правильный ответ: МРТ малого таза
Рекомендуется выполнить МРТ малого таза перед планированием химиолучевой терапии и перед хирургическим лечением. МРТ малого таза позволяет определить локализацию, протяженность, глубину инвазии опухоли, оценить состояние регионарных лимфатических узлов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
3. Вопрос
По результатам колоноскопии, МРТ малого таза и гистологического исследования опухоли (биопсия), у пациента выявлена аденокарцинома прямой кишки. С целью уточнения основного диагноза больному необходимо дополнительно назначить
• 1. КТ малого таза
• 2. КТ грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием
• 3. УЗИ малого таза
• 4. эзофагогастродуоденоскопию
Правильный ответ: КТ грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием
КТ органов брюшной полости и грудной клетки является стандартом уточняющей диагностики при раке прямой кишки в большинстве развитых стран.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
2. Диагноз
4. Вопрос
Пациенту можно поставить предварительный диагноз по классификации TNM (8 издание) – Рак прямой кишки
• 1. cT3N2M0, стадия IIIA
• 2. cT4bN1M0, стадия IIIА
• 3. cT4bN2M0, стадия III
• 4. cT4aN0M0, стадия IIВ
Правильный ответ: cT4bN2M0, стадия III
Учитывая локализацию опухоли, ее гистологическое строение, прорастание всех слоев кишечной стенки с вовлечением в процесс капсулы предстательной железы, а также наличием четырех пораженных лимфоузлов в мезоректальной клетчатке, без признаков наличия отдаленных метастазов, пациенту можно установить предварительный диагноз - рак прямой кишки cT4bN2M0, стадия III.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Учитывая распространенность опухолевого процесса, лечение данного пациента следует начинать с
• 1. хирургического вмешательства
• 2. химиолучевой терапии
• 3. симптоматической терапии
• 4. химиотерапии
Правильный ответ: химиолучевой терапии
При локализованном и местнораспространенном раке прямой кишки II–III стадий (Т1-2N1-2M0, T3-4N0-2M0, T2N0M0при нижнеампулярной локализации опухоли) рекомендуется проведение предоперационной лучевой/химиолучевой терапии и последующего радикального хирургического лечения в объёме тотальной или парциальной мезоректумэктомии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
6. Вопрос
После проведения химиолучевой терапии пациенту необходимо проведение хирургического вмешательства в сроки _____ недели/недель
• 1. 4-6
• 2. 1-2
• 3. 2-4
• 4. 7-12
Правильный ответ: 7-12
Хирургическое вмешательство планируется через 7-12 недель после окончания курса химиолучевой терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано выполнение оперативного вмешательства в объеме
• 1. передней резекции прямой кишки с частичной мезоректумэктомией
• 2. трансанального эндомикрохирургического удаления опухоли
• 3. брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием постоянной колостомы
• 4. низкой передней резекции прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией и формированием превентивной стомы
Правильный ответ: низкой передней резекции прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией и формированием превентивной стомы
Рекомендуется выполнять следующие стандартные объёмы оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки: низкая чрезбрюшная резекция прямой кишки. При выполнении тотальной мезоректумэктомии (необходимо удаление мезоректума не менее 5 см дистальнее опухоли) рекомендуется формировать превентивную коло- или илеостому.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
Учитывая стадию заболевания, пациенту необходимо рекомендовать проведение
• 1. динамического наблюдения
• 2. послеоперационной химиолучевой терапии
• 3. адъювантной химиотерапии
• 4. повторного оперативного вмешательства с резекцией зоны анастомоза
Правильный ответ: адъювантной химиотерапии
При ypT3-4N0 или ypТ1-3N1 – адъювантная химиотерапия по схеме XELOX суммарно до 3-6 мес или FOLFOX суммарно до 6 мес терапии (включая и длительность предоперационного лечения).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
9. Вопрос
Учитывая стадию заболевания, пациенту рекомендовано проведение адъювантной химиотерапии по схеме
• 1. FOLFIRI
• 2. капецитабин в монорежиме
• 3. XELOX/FOLFOX
• 4. De Gramont
Правильный ответ: XELOX/FOLFOX
При ypT3-4N0 или ypТ1-3N1 – адъювантная химиотерапия по схеме XELOX суммарно до 3-6 мес или FOLFOX суммарно до 6 мес терапии (включая и длительность предоперационного лечения).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать осмотр врача-онкопроктолога в первые 2 года после операции каждые _____ месяца/ев
• 1. 6-12
• 2. 3-6
• 3. 12-18
• 4. 18-24
Правильный ответ: 3-6
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и использовать следующие методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб каждые 3-6 мес; через 3-5 лет с момента операции – 1 раз в 6-12 мес. Через 5 лет и более с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
11. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать осмотр проктолога на сроке после 5 лет после операции один раз в +_____+ (в годах)
• 1. 2
• 2. 1
• 3. 3
• 4. 5
Правильный ответ: 1
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и использовать следующие методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб каждые 3-6 мес; через 3-5 лет с момента операции – 1 раз в 6-12 мес. Через 5 лет и более с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Пациенту каждые три месяца в течение первых двух лет после операции необходимо рекомендовать
• 1. колоноскопию
• 2. рентгенографию грудной клетки
• 3. КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза
• 4. анализ крови на онкомаркеры - РЭА
Правильный ответ: анализ крови на онкомаркеры - РЭА
Объем обследования:
* анамнез и физикальное обследование;
* исследование уровня РЭА в крови каждые 3 мес в первые 2 года и каждые 6 мес в последующие 3 года (если РЭА был исходно повышен);
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 201
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больная Л. 53 лет обратилась к онкологу в специализированную клинику
1.2. Жалобы
на кровянистые выделения из правого соска
1.3. Анамнез заболевания
Около недели назад стала отмечать скудные бурые выделения из правого соска, пачкающие белье
1.4. Анамнез жизни
* Сопутствующая патология: сахарный диабет второго типа (уровень сахара крови 7-10 ммоль/л), диабетическая полинейропатия, гипертоническая болезнь II степени, 2 стадии. +
* Опухолевые заболевания в семье: отрицает
* Замужем. Роды-2. Аборт-5. Лактация до 1 года, без осложнений. Перименопауза.
* Аллергический анамнез: на антибиотики пенициллинового ряда - крапивница!
* Профессиональные вредности отсутствуют
* Вредные привычки: отрицает
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 140/80 мм рт.ст., ЧСС 76 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза методы обследования
• 1. цитологическое исследование выделений из соска правой молочной железы
• 2. физикальное обследование
• 3. анализ крови на онкомаркер СА15-3
• 4. дуктография, маммография
• 5. сцинтимаммография
• 6. кор-биопсия под УЗИ-навигацией
Правильные ответы: цитологическое исследование выделений из соска правой молочной железы; физикальное обследование; дуктография, маммография
При наличии патологических выделений из соска для постановки диагноза необходима цитологическая (мазки-отпечатки) или гистологическая (биопсия соска) верификация диагноза
Клинические рекомендации РООМ по цитологической диагностике заболеваний молочной железы (2016г.)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Рекомендуется физикальный осмотр, включающий пальпацию молочных желез и зон регионарного метастазирования (подмышечных, над-, подключичных). При осмотре необходимо обратить внимание на симметрию молочных желез, состояние сосково-ареолярного комплекса, наличие отека кожи, других кожных симптомов. Определить наличие и характер выделений из сосков, наличие или отсутствие точки давления. При пальпации необходимо обратить внимание на размер и консистенцию лимфоузлов.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
При возникновении патологических выделений из сосков рекомендуется выполнить билатеральную маммографию и дуктографию
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации РООМ по лучевой и УЗИ диагностике молочных желёз (2016г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Физикальное обследование
St.localis: Молочные железы симметричные, не деформированы. При надавливании на ареолу на 11 часах из правого соска получено скудное кровянистое отделяемое. Кожа правой молочной железы не изменена, при пальпации узловых образований не выявлено.
Левые сосок и ареола не изменены, отделяемого из соска нет. Пальпаторно в ткани левой молочной железы узловые образования не определяются. Регионарные лимфоузлы с обеих сторон не увеличены.
3.2. Дуктография, Маммография
Дуктография
ПРАВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Кожа, ареола правой молочной железы не изменены. В ткани правой молочной железы узловые образования не определяются. Злокачественных кальцинатов нет.
ЛЕВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Молочная железа не деформирована. Кожа, сосок и ареола не изменены. Злокачественных кальцинатов нет. Узловые образования не определяются. Патологические л/у не визуализируются.
*Заключение*: BIRADS 1 справа, BIRADS 1 слева. +
При контрастировании протоков на 11 часах справа (точка давления) визуализируется неравномерное расширение протока субареолярной зоны – на расстоянии 1 см от соска определяется дефект наполнения контрастом с нечеткими контурами. Внутрипротоковая папиллома? Рак?
3.3. Цитологическое исследование выделений из соска правой молочной железы
Визуализируются сосочкоподобные структуры с гиалинизированной, а местами фиброваскулярной основой.
3.4. Анализ крови на онкомаркер СА15-3
СА 15-3 26 МЕ/мл
2. Вопрос
Правильной последовательностью мероприятий для постановки диагноза в данном клиническом случае будет
• 1. дуктография+маммография, цитологическое исследование выделений из соска
• 2. физикальный осмотр, цитологическое исследование выделений из соска, маммография + дуктография
• 3. физикальный осмотр, маммография, цитологическое исследование выделений из соска, дуктография
• 4. маммография, цитологическое исследование выделений из соска, дуктография, физикальный осмотр
Правильный ответ: физикальный осмотр, цитологическое исследование выделений из соска, маммография + дуктография
Введение контрастного вещества при дуктографии целесообразно выполнить после физикального осмотра и взятия материала из соска для цитологического исследования.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации РООМ по лучевой и УЗИ диагностике молочных желёз (2016г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
(3)
3. Вопрос
Консультация клинического генетика у данной пациентки рекомендуется в случае отягощенного семейного анамнеза и
• 1. цитологически верифицированного рака молочной железы
• 2. только в возрасте пациентки до 40 лет
• 3. во всех случаях выявления доброкачественной патологии
• 4. рецидивирующего течения заболевания
Правильный ответ: цитологически верифицированного рака молочной железы
Генетическое тестирование рекомендуется при отягощенном наследственном анамнезе – наличии РМЖ у 2 и более близких родственников.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
2. Диагноз
4. Вопрос
С учетом полученных данных обследования предположительный диагноз: _____ правой молочной железы
• 1. папиллярный рак
• 2. внутрипротоковая папиллома
• 3. узловая мастопатия на фоне гиперпролактинемии
• 4. секретирующая аденома
Правильный ответ: внутрипротоковая папиллома
Диагноз поставлен на основании клинико-рентгенологических данных. Цитологически верифицирован.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению, предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (2015г.)
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015г.
(1)
7. Диагноз
Внутрипротоковая папиллома правой молочной железы
5. Вопрос
С целью уточнения морфологического диагноза иммуногистохимическое исследование
• 1. не показано
• 2. не является обязательным методом диагностики в случае планирования хирургического лечения
• 3. показано всем пациенткам с патологией молочных желез
• 4. не показано, требуется иммуноцитохимическое исследование
Правильный ответ: не показано
При цитологическом диагнозе внутрипротоковая папиллома в иммуногистохимическом исследовании нет необходимости, это не повлияет на тактику лечения
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению, предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (2015г.)
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015г.
(1)
3. Лечение
6. Вопрос
При диагнозе внутрипротоковая папиллома лечение необходимо проводить
• 1. в экстренном порядке
• 2. только после динамического контроля в случае роста папиллом
• 3. только по желанию пациентки
• 4. во всех случаях
Правильный ответ: во всех случаях
Учитывая необходимость дифференцировать эту патологию с внутрипротоковым раком, а также высокий риск малигнизации (10-33%), лечение внутрипротоковой папилломы молочной железы обязательно.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению, предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (2015г.)
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015г.
(1)
7. Вопрос
Пациентке планируется лечение
• 1. фитотерапией (мастодинон 30к.х 2р/день 3 мес.)
• 2. индинолом-форте (2к.х2 р/день 3 мес.)
• 3. хирургическое
• 4. антиэстрогенами (тамоксифен 10 мг 4 мес.)
Правильный ответ: хирургическое
При диагнозе «внутрипротоковая папиллома молочной железы» основным методом лечения является хирургический в объеме секторальной резекции со срочным гистологическим исследованием.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению, предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (2015г.)
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015г.
(1)
8. Вопрос
Пациентке выполнено хирургическое вмешательство в объеме
• 1. секторальной резекции со срочным гистологическим исследованием
• 2. секторальной резекции и биопсии сигнального лимфатического узла
• 3. энуклеации опухоли
• 4. подкожной мастэктомии справа
Правильный ответ: секторальной резекции со срочным гистологическим исследованием
Учитывая доброкачественный характер новообразования, показана операция в объеме секторальной резекции молочной железы.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению, предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (2015г.)
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015г.
(1)
9. Вопрос
При неоднозначном ответе срочного гистологического исследования - «окончательный ответ после планового исследования» объем операции
• 1. не меняется
• 2. дополняется биопсией сигнального лимфатического узла
• 3. увеличивается до мастэктомии
• 4. увеличивается до радикальной мастэктомии
Правильный ответ: не меняется
В случае неподтвержденного диагноза «рак молочной железы» при срочном гистологическом исследовании объем операции не увеличивается при доброкачественных патологиях молочной железы. Тактика дальнейшего лечения - после получения планового гистологического исследования операционного материала.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению, предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (2015г.)
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015г.
(1)
10. Вопрос
В дальнейшем пациентке показано наблюдение
• 1. хирурга по месту жительства
• 2. маммолога
• 3. гинеколога женской консультации
• 4. районного онколога
Правильный ответ: гинеколога женской консультации
Пациенты с доброкачественными патологиями молочных желез после проведенного хирургического лечения требуют наблюдения гинеколога по месту жительства.
Приказ № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»" - после лечения пациентки с доброкачественными заболеваниями МЖ находятся на диспансерном наблюдении у гинеколога
4. Вариатив
11. Вопрос
Пациентка предъявляет жалобы на возникшие в последнее время выраженные вегетативные симптомы, перепады настроения, подъемы артериального давления, которые появились на фоне нарушений менструального цикла. Корригирующая заместительная гормонотерапия
• 1. назначается в виде применения низкодозированных пероральных контрацептивов
• 2. невозможна ни при каких обстоятельствах
• 3. возможна под наблюдением гинеколога и консультировании онколога
• 4. рекомендуется только при отсутствии носительства мутантных BRCA
Правильный ответ: возможна под наблюдением гинеколога и консультировании онколога
Клинические рекомендации: Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. Протоколы. Проект (Москва 2015) Раздел: «Принципы назначения МГТ (показания, дозы, режимы)»
12. Вопрос
Внутрипротоковая папиллома относится к классу +______+ по МКБ-10
• 1. D24
• 2. С50
• 3. D05
• 4. N60
Правильный ответ: D24
D24 Доброкачественное новообразование молочной железы
Международная классификация болезней 10-го пересмотра
Онкология - кейс 202
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больной С. 69 лет, обратился с жалобами в УКБ№1 Сеченовского Университета
1.2. Жалобы
На затруднение при глотании пищи, может принимать только жидкую пищу. Боли за грудиной и межлопаточной области, не связанные с приемом пищи, осиплость голоса
1.3. Анамнез заболевания
Со слов пациента, считает себя больным с начала 2015 г., когда впервые появились вышеуказанные жалобы по этому поводу обратился за медицинской помощью по месту жительства в поликлинику, где по данным обследования заподозрили основное заболевание, и направили к онкологу; в ноябре 2015 обратилась в УКБ №1 Сеченовского университета.
1.4. Анамнез жизни
* Работает маляром.
* Курит в течение 30 лет, употребляет, но не злоупотребляет крепкими алкогольными напитками.
* Хронический бронхит.
1.5. Объективный статус
Состояние пациента удовлетворительное. Вес 65 кг, рост 171 см. Температура тела 36,6 °С. Кожные покровы и видимые слизистые нормальных окраски и влажности. Пульс симметричный, 76 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД=110/65 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. Живот симметричный, не вздут, мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Физиологические отправления в норме.
Status localis: лимфатические узлы на шее не увеличены, остов гортани не расширен, при обратной ларингоскопии отмечается отставание подвижности левой половины гортани при фонации.
1. План обследования
1. Вопрос
Наиболее характерным клиническим признаком рака пищевода является
• 1. ощущение инородного тела в горле
• 2. рвота
• 3. дисфагия
• 4. повышенное слюноотделение
Правильный ответ: дисфагия
Клинически у больного дисфагия II степени
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак пищевода" , 2018г.
(1)
2. Вопрос
К рентгеноморфологическим признакам рака пищевода относятся
• 1. изменение рельефа слизистой
• 2. изменение эластичности стенки пищевода
• 3. нарушение акта глотания
• 4. неровность контура пищевода - деформация стенки пищевода
Правильный ответ: неровность контура пищевода - деформация стенки пищевода
Основным и весьма информативным способом обнаружить рак пищевода уточнить его локализацию и распространенность, является рентгенография с контрастированием.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак пищевода" , 2018г.
(1)
3. Вопрос
Расширение просвета пищевода при раке на уровне опухоли отмечается, как правило при +__________+ форме роста
• 1. язвенно-инфильтративной
• 2. скиррозной
• 3. эндофитном
• 4. полиповидной
Правильный ответ: полиповидной
При рентгенологическом исследовании на фоне пневморельефа определяется дополнительная тень, которую обтекает бариевая взвесь, либо дефект наполнения с ровными и четкими контурами при полутугом или тугом заполнении. Дефект наполнения имеет правильную форму, ровные и четкие контуры, при наличии ножки смещается. Складки слизистой оболочки огибают полип, не прерываясь. Эластичность стенок сохранена, поэтому на уровне полипа развивается веретенообразное расширение просвета. Поверхность дефекта чаще бесструктурная, иногда могут отмечаться помарки бария, указывающие на дольчатую или сосочковую структуру поверхности. Перистальтика чаще сохранена, при крупных полипах может выпадать.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак пищевода" , 2018г.
2. Лечение
4. Вопрос
Биопсия опухоли при раке пищевода, выполненная во время эндоскопического исследования с последующим гистологическим и цитологическим исследованием позволяет морфологически верифицировать диагноз у +_________+ % пациентов
• 1. 25-30
• 2. 95-98
• 3. 45-50
• 4. 70-95
Правильный ответ: 95-98
В настоящее время ведущим методом диагностики рака пищевода является эндоскопический, позволяющий визуально оценить характер процесса и его распространенность. При эндоскопическом исследовании рака пищевода прицельная биопсия дает морфологическое подтверждение диагноза более чем в 98% случаев.
Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Губин А.Н., Унгиадзе Г.В., Малихова О.А., Фролова И.П., Пирогов С.С., «Эндоскопическая диагностика рака пищевода», Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, т. 2 – 27, с. 72 - 74
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак пищевода" , 2018г.
(1)
5. Вопрос
При раке пищевода чаще применяют
• 1. химиотерапию
• 2. комбинированную терапию
• 3. хирургическое лечение
• 4. лучевую терапию
Правильный ответ: хирургическое лечение
Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком пищевода, однако наилучшие результаты достигаются при комбинированном лечении.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак пищевода" , 2018г.
(1)
6. Вопрос
Наиболее простой и доступной для исполнения паллиативной операцией при раке нижней трети пищевода является
• 1. ээофагофундоанастомоз
• 2. туннелирование» опухоли лазером или диатермокоагулятором
• 3. интубация опухоли пищевода эндопротезом (металлическая или синтетическая трубка)
• 4. гастростомия
Правильный ответ: интубация опухоли пищевода эндопротезом (металлическая или синтетическая трубка)
При опухолевом стенозе, у неоперабельных пациентов, рекомендуется установка саморасправляющегося стента в зону опухолевого стеноза или оперативное лечение (эзофагостомия и гастростомия)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак пищевода" , 2018г.
(1)
3. Диагноз
7. Вопрос
Методом, наиболее информативным в оценке глубины инвазии опухоли в стенку пищевода (символ Т), является
• 1. пневмомедиастинография
• 2. эндосонография (Эндо-УЗИ)
• 3. пневмоперитонеум
• 4. ретропневмоперитонеум
Правильный ответ: эндосонография (Эндо-УЗИ)
Рекомендуется выполнить эндосонографию (Эндо-УЗИ), так как метод является наиболее информативным в оценке глубины инвазии опухоли в стенку пищевода (символ Т), а также позволяет с высокой точностью (чувствительность 0,8 и специфичность 0,7) оценить состояние регионарных лимфоколлекторов. Для более точного предоперационного стадирования и определения тактики лечения возможно выполнение пункционной биопсии медиастинальных лимфатических узлов
Клинические рекомендации ОАР "Рак пищевода", 2018г
Клинические рекомендации ОАР "Рак пищевода", 2018г
(1)
4. Лечение
8. Вопрос
Особенность лимфатической системы пищевода обусловлена
• 1. наличием лимфатических сплетений в слизистой оболочке, подслизистом слое и мышечной оболочке
• 2. наличием порто-кавальных связей и тесная связь лимфатической системы пищевода и желудка
• 3. продольной ориентацией внутриорганных лимфатических сосудов
• 4. близким расположением грудного лимфатического протока
Правильный ответ: продольной ориентацией внутриорганных лимфатических сосудов
Отводящие лимфатические сосуды пищевода, нередко минуя регионарные лимфатические узлы, непосредственно впадают в систему грудного протока (ductus thoracicus) или в левые желудочные лимфатические узлы. Отводящие лимфатические сосуды пищевода выходят как на передней, так и на задней его поверхности, имеют поперечное, восходящее и нисходящее направления, широко анастомазируют с лимфатическими сосудами окружающих его органов.
Т.о. система лимфооттока из пищевода определяет возможность метастазирования рака пищевода любой локализации в самые различные органы человеческого организма.
Б.Е. Петерсон и соавт. «Атлас онкологических операций» 1987
Рак пищевода: современные подходы к диагностике и лечению
«Рак пищевода: современные подходы к диагностике и лечению»
«РМЖ» № 14 от 06.07.2006, стр. 1006, авторы: Авторы: Давыдов М.И. , Стилиди И.С. , Тер–Ованесов М.Д. , Полоцкий Б.Е.
Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал):
https://www.rmj.ru/articles/obshchie-stati/Rak_pischevoda_sovremennye_podhodyk_diagnostike_i_lecheniyu/#ixzz5r1e9uTWC
9. Вопрос
При раке верхней 1/3 пищевода с прорастанием в трахею – лечебная тактика будет включать
• 1. эндоскопическую реканализацию опухоли
• 2. гастростому
• 3. эзофагостому
• 4. бужирование опухоли
Правильный ответ: эзофагостому
Необходимость в устранении дисфагии может возникать на всех этапах лечения и достигается различными подходами: эндоскопическими процедурами (баллонная дилатация, электро-, аргонно-плазменная или лазерная деструкция, фотодинамическая терапия), лучевой терапией (дистанционная или брахитерапия), постановкой внутрипросветных стентов. В случаях, когда излечение больного невозможно, наиболее оптимальными вариантами коррекции дисфагии является эзофагостома.
«Практические рекомендации по лекарственному лечению больных раком пищевода», версия 2014 RUSCO , с. 205 – 2016
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА. RUSSCO 2018г.
(1)
5. Вариатив
10. Вопрос
Среди злокачественных опухолей пищевода чаще всего встречаются
• 1. саркома
• 2. плоскоклеточный рак
• 3. лейомиосаркома
• 4. меланома
Правильный ответ: плоскоклеточный рак
Рак
Плоскоклеточный рак;
Аденокарцинома;
Мелкоклеточный рак;
Аденоакантома;
Карциносаркома.
Наиболее частыми морфологическими формами являются плоскоклеточный рак (95%) и аденокарцинома (3%). Крайне редко встречаются, карциносаркома, мелкоклеточный рак и меланома.
Клинические рекомендации ОАР "Рак пищевода", 2018г
(1)
11. Вопрос
Заболеваемость раком пищевода в СНГ характеризуется
• 1. ростом
• 2. одинаковыми характеристиками в различных регионах
• 3. стабилизацией
• 4. значительными территориальными различиями
Правильный ответ: значительными территориальными различиями
Для рака пищевода характерна выраженная географическая вариабельность; самая высокая заболеваемость : более 150 на 100 тыс населения отмечается в некоторых районах Туркменистана, Казахстана, Каракалпакии, прилегающих к Каспийскому морю.
«Онкология – справочник практического врача» под редакцией И.В. Поддубной,М. «Медпресс-информ» гл. «Рак пищевода; эпидемиология» с. 256
Клинические рекомендации ОАР "Рак пищевода", 2018г
(1)
12. Вопрос
Раком пищевода болеют
• 1. одинаково часто мужчины и женщины
• 2. чаще женщины
• 3. чаще мужчины 60-70 лет
• 4. женщины после 40 лет
Правильный ответ: чаще мужчины 60-70 лет
В России рак пищевода составляет 3% от всех от всех злокачественных новообразований и занимает 14 место в структуре онкологической заболеваемости, в структуре смертности 7 место у мужчин и 13 место у женщин
«Онкология – справочник практического врача» под редакцией И.В. Поддубной,М. «Медпресс-информ» гл. «Рак пищевода; эпидемиология» с. 256
Клинические рекомендации ОАР "Рак пищевода", 2018г
(1)
Онкология - кейс 203
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больной В. 67 лет обратился на прием к гастроэнтерологу.
1.2. Жалобы
на общую слабость, снижение массы тела на 5 кг за последние 2 месяца, периодические ноющие боли в эпигастральной области, чувство тяжести после еды, тошноту, эпизодическую рвоту ранее съеденной пищей.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 2-х месяцев, когда впервые отметил общую слабость, чувство тяжести после приема пищи. Лечился самостоятельно, принимал спазмолитические и ферментные препараты с незначительным положительным эффектом.
В связи с нарастанием болевого синдрома, присоединением рвоты после приема пищи обратился за медицинской помощью. Похудел на 5 кг в течение 2 месяцев.
1.4. Анамнез жизни
* В течение последних 5 лет наблюдался у терапевта по поводу гастрита.
* Тяжелые сопутствующие заболевания отрицает. Периодически отмечал боли в желудке на фоне нерегулярного питания. Рекомендованное терапевтом лечение не выполнял. Курит с 15 лет, периодически употребляет крепкие алкогольные напитки.
* Дед по линии отца умер от рака желудка.
* По профессии – слесарь.
1.5. Объективный статус
При осмотре: пациент пониженного питания, рост 188 см, вес 53 кг. Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности, тургор кожи несколько снижен. Тоны сердца приглушены, АД 110/75 мм рт. ст., пульс 72 уд/мин. Язык влажный, без налета. Живот не вздут, мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастральном отделе. Аускультативно перистальтика активная, шума «плеска» нет.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. биохимический анализ крови
• 2. коагулограмма
• 3. общий анализ крови
• 4. общий анализ мочи
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ крови
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
• 2. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейно-надключичных лимфатических узлов
• 3. рентгеноконтрастное исследование желудка
• 4. КТ органов брюшной полости, малого таза
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
ЭГДС - основной метод обследования желудка, позволяющий с высокой чувствительностью и специфичностью выявить опухолевое поражение, осуществить забор материала для морфологической верификации, а также оценить риск развития осложнений (стеноз, кровотечение, перфорация). Прочие методы инструментальной диагностики (рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография) являются уточняющими в оценке распространенности опухолевого процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
(2)
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования данному пациенту можно поставить диагноз
• 1. Рак антрального отдела желудка cT3N0M0, II стадии
• 2. GIST (Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка)
• 3. Лимфома желудка
• 4. Хроническая язва желудка с рубцовым сужением привратника
Правильный ответ: Рак антрального отдела желудка cT3N0M0, II стадии
Критерии диагноза:
* Клинические данные (чувство тяжести после приема незначительного количества пищи, тошнота, рвота после приема пищи)
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы
* Анемия, гипоальбуминемия.
* По данным эндоскопического исследования определяется циркулярная опухолевая инфильтрация стенки желудка в антральном отделе с участками изъязвления на поверхности, суживающая его просвет
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Разделы 2.1-2.4
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
(2)
4. Вопрос
При раке желудка наиболее частым гистологическим вариантом опухоли является
• 1. переходноклеточный рак
• 2. плоскоклеточный рак
• 3. смешанный железисто-плоскоклеточный рак
• 4. аденокарцинома
Правильный ответ: аденокарцинома
Подавляющая часть новообразований желудка составляют аденокарциномы и перстневидноклеточный рак, т.к. эти опухоли образуются из железистого эпителия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Основным вариантом лечения на первом этапе у данного пациента является
• 1. проведение адъювантной химиотерапии
• 2. проведение химиолучевой терапии
• 3. проведение лучевой терапии
• 4. выполнение хирургического лечения
Правильный ответ: выполнение хирургического лечения
Рекомендуется выполнять хирургическое лечение рака желудка T1-4NxM0. Абсолютные онкологические противопоказания при раке желудка – наличие отдаленных метастазов. Операцию в этих случаях выполняют только по витальным показаниям больным с осложненным течением опухолевого процесса (перфорация, кровотечение, стеноз) в резекционном объеме, лимфодиссекция не показана.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
6. Вопрос
При поражении опухолью только антрального отдела желудка и кишечном гистологическом типе по Lauren (умеренно-дифференцированная аденокарцинома G2), объемом вмешательства на желудке у пациента является
• 1. проксимальная субтотальная резекция желудка
• 2. формирование обходного гастроэнтероанастомоза
• 3. дистальная субтотальная резекция желудка
• 4. гастрэктомия
Правильный ответ: дистальная субтотальная резекция желудка
Дистальная субтотальная резекция желудка (ДСРЖ) показана при раке антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжёлой дисплазии и рака _in situ_ в остающейся части желудка.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
7. Вопрос
Пациенту показана лимфадиссекция в объеме
• 1. D2
• 2. D0
• 3. D3
• 4. D1
Правильный ответ: D2
D2
Стандартным объёмом вмешательства на лимфатической системе при раке желудка в настоящее время считают удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка (расширенная лимфодиссекция D2). Рутинное выполнение парааортальной лимфаденэктомии (D3) нецелесообразно, поскольку она не улучшает выживаемость больных и сопровождается большей частотой осложнений без улучшения отделенных результатов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
8. Вопрос
В случае интраоперационного выявления канцероматоза брюшины или метастатическом поражении печени, пациенту необходимо выполнение
• 1. шунтирующей операции в объеме гастроэнтеростомии
• 2. дистальной субтотальной резекции желудка, лимфаденэктомии D2
• 3. комбинированного хирургического вмешательства с удалением отдаленных метастазов
• 4. паллиативной гастрэктомии
Правильный ответ: шунтирующей операции в объеме гастроэнтеростомии
В случае стенозирующих опухолей антрального отдела желудка при нерезектабельном опухолевом процессе или выявлении отдаленных метастазов, с целью восстановления пассажа пищи показано формирование обходных анастомозов( гастроэнтеростомия).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
9. Вопрос
При метастатическом поражении 5 регионарных лимфоузлов по данным гистологического исследования операционного материала при отсутствии противопоказаний, методом послеоперационного лечения для пациента является
• 1. гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия
• 2. неоадъювантная лучевая терапия
• 3. контрольный осмотр каждые 2-3 месяца
• 4. адъювантная химиотерапия
Правильный ответ: адъювантная химиотерапия
Рекомендуется назначение адъювантной химиотерапии у больных раком желудка при pT2-4N1-3M0. В рандомизированных исследованиях показано, что назначение после хирургического лечения с D2–лимфодиссекцией перорального фторпиримидина S1 в течение 12 мес. при II-III стадиях рака желудка привело к достоверному улучшению 3–летней ОВ с 70,1 до 80,1% , а назначение после операции режима XELOX на протяжении 6 мес –к увеличению 3–летней БРВ с 59 до 74% (p<0,0001) при всех стадиях распространенности: II, IIIA, IIIB.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
10. Вопрос
После хирургического лечения проводить контрольное обследование в течение первого года следует с периодичностью один раз в
• 1. год
• 2. месяц
• 3. три месяца
• 4. полгода
Правильный ответ: три месяца
Контрольное обследование после первичного лечения рака желудка проводят по определенному графику: 3 мес. — в течение 1-го года после операции, каждые 3–6 мес. — на протяжении 2-го и 3-го года после операции, затем — ежегодно.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
При выборе схемы лекарственной терапии метастатического рака желудка необходимо учитывать
• 1. наличие _Helicobacter pylori_
• 2. HER-2 статус опухоли
• 3. наличие мутации гена _KRAS_
• 4. рецепторы половых гормонов
Правильный ответ: HER-2 статус опухоли
Наличие положительной экспрессии рецепторов Her-2-neu позволяет использовать в лекарственной терапии рака желудка таргетный препарат Трастузумаб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
12. Вопрос
При лабораторной диа-гностике рака желудка используют онкомаркеры
• 1. PSA
• 2. SCC
• 3. СА 125
• 4. СА 72.4, СА-19.9, РЭА
Правильный ответ: СА 72.4, СА-19.9, РЭА
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
Онкология - кейс 204
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 45 лет обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
1.2. Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, слабость в левых конечностях, судорожные приступы.
1.3. Анамнез заболевания
Со слов пациента, появились жалобы на судорожные подергивания в левой руке и левой половине лица, в течение последующих 10-14 дней постепенно присоединились жалобы на слабость в левых конечностях.
При обращении к неврологу в поликлинике по месту жительства рекомендовано и выполнено МРТ исследование головного мозга без и с контрастным усилением: выявлены множественное метастазы (самый крупный в правой лобной доле до 2,0х3,5 см, с выраженным перифокальным отеком).
Пациент направлен на консультацию в онкологический центр.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический гастрит;
* курит на протяжении 20 лет (по 1 пачке в сутки), алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей нет;
* аллергические реакции на медикаменты отрицает;
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен;
* перенесенные операции: тупая травма живота в результате ДТП: спленэктомия, резекция хвоста поджелудочной железы, нефрэктомия слева.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 3. Вес 98 кг, рост 184 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб не предъявляет. Аускультативно: дыхание в легких с жестким оттенком слева. Хрипов нет. ЧДД 15/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70/мин, АД 130/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
_Неврологический статус:_ Сознание ясное. Умеренно выраженные головные боли. Движение глаз: нарушений нет. Конвергенция не нарушена. Аккомодация содружественная справа, содружественная слева. Снижение чувствительности на лице нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Нарушений чувствительности нет. Суставно-мышечное чувство сохранено. Двигательные функции: левосторонний гемипарез силой 3-3,5 балла. Мышечный тонус не изменен. Мозжечковые функции: гемиатаксия слева. Сухожильные и периостальные рефлексы повышены слева. Пароксизмальная симптоматика. Менингиальный симптомы отрицательные.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза методами обследования являются
• 1. общий анализ крови
• 2. физикальное обследование
• 3. рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, периферических лимфатических узлов, остеосцинтиграфия костей скелета, ЭГДС, колоноскопия, цитологическое исследование пунктатов метастазов
• 4. биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий белок, креатинин, щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, глюкоза, билирубин общий)
• 5. анализ крови на онкомаркеры PSA, альфа-фетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин (ХГЧ), раково-эмбриональный антиген (РЭА), СА 19.9, NCE, S100
• 6. коагулограмма (МНО, протромбин по Квику, протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ)
Правильные ответы: физикальное обследование; рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, периферических лимфатических узлов, остеосцинтиграфия костей скелета, ЭГДС, колоноскопия, цитологическое исследование пунктатов метастазов; анализ крови на онкомаркеры PSA, альфа-фетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин (ХГЧ), раково-эмбриональный антиген (РЭА), СА 19.9, NCE, S100
При обращении пациентов за медицинской помощью часто встречаются следующие изменения: наличие опухолевого образования, боль, увеличение печени, боли в костях, патологические переломы, респираторные нарушения, потеря веса, неврологические расстройства.
Клинические проявления заболевания неспецифичны и зависят от локализации очагов метастатического поражения и распространенности опухолевого процесса. Первым симптомом чаще всего является увеличение размеров периферических лимфатических узлов. Общие проявления: слабость, потливость, похудание, гипертермия более характерны при поражении органов - легких, печени.
Клинические рекомендации Минздрава России. ОПУХОЛИ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, 2024 г.
(1)
Рекомендуется выполнить рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, периферических лимфатических узлов, остеосцинтиграфию костей скелета, ЭГДС, колоноскопию, цитологическое исследование пунктатов метастазов, биопсию опухоли с гистологическим исследованием. Морфологическое исследование позволяет определить гистогенез опухоли, степень дифференцировки клеток, а иногда и предположительную локализацию первичной опухоли, что значительно облегчает поиск первичного очага и сокращает количество диагностических манипуляций.
На этом этапе пациенты распределяются на группы: нет признаков злокачественного роста; метастазы рака; лимфома; метастазы меланомы; метастазы злокачественной опухоли без уточнения гистогенеза. Больные первой группы из дальнейшего исследования исключаются. При выявлении лимфомы дальнейшее обследование и лечение проводится гематологом. В соответствии с гистологическим строением опухоли без ВПО, согласно рекомендациям ESMO (2015г), целесообразно разделять на следующие группы: высокодифференцированные и умеренно дифференцированные аденокарциномы; низкодифференцированные карциномы; плоскоклеточный рак; недифференцированная опухоль; рак с нейроэндокринной дифференцировкой. Подобная дифференцировка пациентов позволяет в последующем выработать оптимальную схему лечения пациента.
Клинические рекомендации Минздрава России. ОПУХОЛИ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, 2024 г.
(1)
(2)
Рекомендуется выполнять анализы крови на онкомаркеры PSA (мужчины старше 40 лет), СА-125 (женщины), альфа-фетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин (ХГЧ), раково-эмбриональный антиген (РЭА), СА 19.9, NCE, S100. +
Определение опухолевых маркеров в сыворотке крови в ряде случаев оказывает большую помощь в поиске первичного очага.
Определения практически любого из опухолевых маркеров изолированно не несет точной информации, за исключением случаев с их очень высокими значениями. Так, РЭА может быть умеренно повышенным при многих заболеваниях, но, если одновременно повышен уровень СА15.3, можно предположить локализацию первичной опухоли в молочной железе, NCE – в легком, СА 19,9 – в пищеварительном тракте. СА125 может быть связан не только с диагнозом: рак яичников, но и с наличием асцита или гидроторакса любой этиологии. PSA - простатический антиген (специфичность 85-90% при раке предстательной железы у мужчин), АФП – маркер неэпителиальных опухолей яичка, герминогенных опухолей, маркер первичного рака печени (высокая репрезентативность – 96% при дифференциальной диагностике между метастатическим поражением печени и гепатоцеллюлярной карциномой), ХГ – хорионический гонадотропин – маркер герминогенных опухолей, S100 - меланомы.
Клинические рекомендации Минздрава России. ОПУХОЛИ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Необходимым для оценки распространенности процесса дополнительным инструментальным методом обследования является
• 1. МРТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза
• 2. МРТ опорно-двигательного аппарата с контрастированием
• 3. МСКТ перфузия головного мозга
• 4. позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ)
Правильный ответ: позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ)
Применение ПЭТ-КТ при множественных метастазах иногда не дает желаемого результата, так как трудно отличить первичную опухоль от метастазов. Низкая метаболическая активность для 19F-ФДГ характерна также для бронхоальвеолярного рака, гепатоцеллюлярной карциномы, рака почки, карциноида, низкодифференцированных и некоторых других опухолей. По рекомендациям NCCN от 2016 года ПЭТ-КТ не рекомендуется в качестве первичного диагностического теста. Однако существуют благоприятные подгруппы для данного вида исследования: это немногочисленные или единичные метастазы, а также метастазы плоскоклеточного рака в шейных лимфатических узлах. У таких пациентов ПЭТ-КТ может изменить тактику лечения в 30-35% случаев.
Клинические рекомендации Минздрава России. ОПУХОЛИ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, 2024 г.
(1)
(2)
3. Вопрос
Следующий этап диагностики данного пациента
• 1. анализ крови на Cyfra 21-1
• 2. повторная трансторакальная пункция
• 3. бронхоскопия
• 4. гистологическое исследование после удаления церебрального метастаза
Правильный ответ: гистологическое исследование после удаления церебрального метастаза
С учетом проведенного комплексного обследования у пациента выявлено метастатическое поражение легких, однако, при проведении трансторакальной пункции с целью цитологической и гистологической верификации опухоли материал оказался неинформативен. Кроме метастатического поражения легких у пациента также имеются церебральные метастазы, один их которых (наиболее крупных размеров) вызывает грубый неврологический дефицит. С целью гистологической верификации опухоли и устранения неврологического дефицита, пациенту рекомендовано нейрохирургическое вмешательство.
Клинические рекомендации Минздрава России. ОПУХОЛИ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, 2024 г.
(1)
(2)
4. Вопрос
Наиболее информативным морфологическим исследованием для определения тактики лечения пациента является
• 1. анализ крови на онкомаркеры
• 2. молекулярно-генетическое исследование опухоли
• 3. цитологическое исследование опухоли
• 4. иммуногистохимическое исследование
Правильный ответ: иммуногистохимическое исследование
Иммуногистохимический метод повышает точность патологоанатомического исследования за счёт более корректного определения или уточнения гистогенеза, направления клеточной дифференцировки и органной принадлежности первичной опухоли. У пациентов с метастазами без чётких морфологических признаков железистой (аденогенной), нейроэндокринной или плоскоклеточной дифференцировки главной задачей дополнительных методов исследования является уточнение гистогенеза опухоли (точнее установление направления дифференцировки опухолевых клеток).
Клинические рекомендации Минздрава России. ОПУХОЛИ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, 2024 г.
(1)
(2)
2. Диагноз
5. Вопрос
С учетом анамнеза и проведенного комплексного обследования, а также результатов цитологического и иммуногистохимического исследования материала пациенту можно установить диагноз
• 1. Рак левого легкого TxNxM1: множественные метастазы в головном мозге, легких. Состояние после микрохирургического удаления метастаза из правой лобной доли головного мозга
• 2. Рак правого легкого TxNxM1: множественные метастазы в головном мозге, легких. Состояние после микрохирургического удаления метастаза из правой лобной доли головного мозга
• 3. Рак почки TxNxMx. Состояние после нефрэктомии слева. Прогрессирование заболевания: множественные метастазы в головном мозге, легких. Состояние после микрохирургического удаления метастаза из правой лобной доли головного мозга
• 4. Рак поджелудочной железы TxNxMx. Состояние после хирургического лечения. Прогрессирование заболевания: множественные метастазы в головном мозге, легких. Состояние после микрохирургического удаления метастаза из правой лобной доли головного мозга
Правильный ответ: Рак почки TxNxMx. Состояние после нефрэктомии слева. Прогрессирование заболевания: множественные метастазы в головном мозге, легких. Состояние после микрохирургического удаления метастаза из правой лобной доли головного мозга
По данным анамнеза: после ДТП пациент был госпитализирован в стационар с диагнозом тупая травма живота. В связи с чем было проведено лечение: спленэктомия, резекция хвоста поджелудочной железы, нефрэктомия слева (гистологическое заключение не предоставлено).
Клинические рекомендации Минздрава России. ОПУХОЛИ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, 2024 г.
(1)
(2)
3. Лечение
6. Вопрос
Следующим этапом проведения лечения пациента является
• 1. противосудорожная терапия
• 2. химиотерапия/таргетная терапия
• 3. лучевая терапия на область метастатических очагов в легких
• 4. симптоматическая терапия
Правильный ответ: химиотерапия/таргетная терапия
Так как опухоль невыясненной первичной локализации предполагает диссеминированный процесс, основным методом лечения является лекарственная терапия. Лечение осуществляется персонализировано на основе всех имеющихся клинико-морфологических данных. Решающее значение имеют морфологические характеристики опухоли и потенциальная чувствительность к тем или иным препаратам. При выявлении в опухоли соответствующих мутаций возможно применение таргетной терапии. В случаях изолированного поражения комбинация химиотерапии с хирургическим и лучевым методами позволяет добиться достоверно лучших результатов. +
В рекомендациях Российского профессионального общества онкологов-химиотерапевтов (RUSSCO) и Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) в каждом конкретном случае предлагается определить пациента в ту или иную группу в зависимости от распространенности опухолевого поражения и морфологической структуры опухоли, которые соответствуют заболеванию с известной локализацией первичной опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. ОПУХОЛИ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
С учетом полученных данных пациентке в адъювантном режиме показана таргетная терапия препаратом
• 1. сорафениб
• 2. иматиниб
• 3. кризотиниб
• 4. ибрутиниб
Правильный ответ: сорафениб
Сорафениб – пероральный мультикиназный ингибитор, угнетающий активность серин-треониновой киназы Raf-1, B-Raf, рецепторов VEGF 2-го типа (VEGFR-2) и PDGF (PDGFR), FMS-подобной тирозинкиназы-3 и c-KIT. Суточная доза ‒ 800 мг (4 таблетки по 200 мг). Она назначается в 2 приема (2 таблетки 2 раза в сутки). При необходимости доза препарата может быть снижена до 400 мг 1 раз в сутки или до 400 мг через день.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2021
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021 г.
(1)
(2)
8. Вопрос
Рекомендовано в первые 1-2 года проводить диспансерное обследование пациента
• 1. один раз в 6 месяцев
• 2. один раз в 2 месяца
• 3. каждые 1-3 месяца
• 4. после каждого курса химиотерапии
Правильный ответ: каждые 1-3 месяца
В первые 1–2 года после завершения лечения рекомендуется обследование пациента проводить каждые 1–3 месяца, однако нет убедительных указаний на необходимый интервал профилактического осмотра после проведенного лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. ОПУХОЛИ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, 2024 г.
(1)
9. Вопрос
Рекомендуемыми диагностическими исследованиями в качестве комплексного обследования при динамическом наблюдении являются
• 1. ЭЭГ, ПЭТ/КТ всего тела, МТ органов малого таза, МР-диффузия всего тела, УЗИ органов забрюшинного пространства
• 2. анамнез и физикальное обследование, УЗИ органов брюшной полости и малого таза; рентгенография органов грудной клетки; КТ органов грудной и брюшной полости с внутривенным контрастированием
• 3. МРТ опорно-двигательного аппарата с контрастированием, перфузионная МСКТ головного мозга, КТ головного мозга с контрастным усилением, ЭГДС, колоноскопия
• 4. консультация невролога, окулиста (осмотр глазного дна), анализ крови на онкомаркеры, КТ исследование костей таза
Правильный ответ: анамнез и физикальное обследование, УЗИ органов брюшной полости и малого таза; рентгенография органов грудной клетки; КТ органов грудной и брюшной полости с внутривенным контрастированием
Рекомендуется после завершения лечения следующий объем обследования пациента в рамках диспансерного наблюдения:
* Анамнез и физикальное обследование.
* По клиническим показаниям: общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический; компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием; магнитно-резонансная томография органов малого таза с внутривенным контрастированием; ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное), ультразвуковое исследование предстательной железы, ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона) шейно-надключичных и аксиллярных зон; позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием.
Клинические рекомендации Минздрава России. ОПУХОЛИ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, 2024 г.
(1)
10. Вопрос
После проведения хирургического лечения (удаления церебрального метастаза) прием ранее назначенных глюкокортикостероидных препаратов следует
• 1. продолжить в течение 3-х месяцев после проведенного оперативного лечения
• 2. продолжить в течение 1-го года после проведенного оперативного лечения
• 3. отменить после проведенного оперативного лечения
• 4. продолжить с постепенным снижением суточной дозы препарата с последующей его отменой
Правильный ответ: продолжить с постепенным снижением суточной дозы препарата с последующей его отменой
Глюкокортикоиды являются эффективными терапевтическими средствами во многих случаях, но необходимо учитывать то, что они могут вызывать ряд побочных эффектов, в том числе симптомокомплекс Иценко-Кушинга (задержка натрия и воды в организме с возможным появлением отеков, потеря калия, повышение АД), стероидный диабет, замедление процессов регенерации тканей, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, понижение сопротивляемости организма к инфекциям.
Фармакология : учебник. - 10-е изд., испр., перераб. и доп. - Харкевич Д. А. 2010. - 752 с. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ПРОЦЕССЫ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ (ГЛАВЫ 20-25) ГЛАВА 20 ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (20.6.1.).
(1)
11. Вопрос
Проведение лучевой терапии по поводу метастатического поражения головного мозга пациенту
• 1. показано только при прогрессировании процесса в головном мозге
• 2. показано
• 3. показано в случае удаления всех церебральных метастазов
• 4. не показано
Правильный ответ: показано
Проведение облучения всего головного мозга рекомендуется: пациентам с множественными (4 и более очага) метастазами в головном мозге.
Клинические рекомендации Минздрава России. ОПУХОЛИ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
По поводу метастатического поражения головного мозга пациенту показано проведение
• 1. стереотаксической радиотерапии
• 2. гормонотерапии
• 3. стереотаксической радиохирургии
• 4. иммунотерапии
Правильный ответ: стереотаксической радиотерапии
Рекомендуется проведение стереотаксической радиотерапии в режиме гипофракционирования при наличии очагов с максимальным диаметром 3 см и более, без клинических проявлений масс-эффекта и наличии противопоказаний к проведению хирургического лечения или очагов любых размеров, локализованных в функциональных зонах мозга.
Клинические рекомендации Минздрава России. Метастатическое поражение головного мозга, 2018
(1)
Онкология - кейс 205
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 58 лет госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.2. Жалобы
На постоянные выраженные боли в правой половине грудной клетки, одышку при быстрой ходьбе и общую слабость.
1.3. Анамнез заболевания
Заболел 2 месяца назад, когда появились упомянутые жалобы. Обратился в поликлинику к участковому терапевту. Была выполнена рентгенография легких, на которой обнаружено затенение в правой плевральной полости по линии Демуазо. Произведена диагностическая пункция правой плевральной полости и удалено 100 мл серозно-геморрагического экссудата. Цитологическое исследование экссудата выявило большое количество мезотелиальных клеток. Был осмотрен фтизиатром, данных за специфическую патологию не обнаружено и пациент направлен на консультацию к торакальному хирургу. Госпитализирован в отделение торакальной хирургии с подозрением на мезотелиому плевры справа.
1.4. Анамнез жизни
* страдает ХОБЛ в течение 10 лет, в настоящее время стадия ремиссии
* курит в течение 35 лет, по одной пачке сигарет в день
* в течение 18 лет работал на кораблестроительном предприятии, имел контакт с асбестом
* аллергических реакций не было
* наследственность не отягощена
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 180 см, масса тела 96 кг. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферические лимф. узлы не увеличены. При перкуссии над правым легким звук отчетливо укорочен. При аускультации - дыхание над правым легким не проводится; хрипы сухие непостоянные слева. ЧДД 22 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 90 в 1 мин, АД 150/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
После удаления экссудата, для уточнения диагноза показано выполнение
• 1. компьютерной томографии
• 2. перфузионной сцинтиграфии легких
• 3. ультразвукового исследования грудной клетки
• 4. позитронно-эмиссионной томографии
Правильный ответ: компьютерной томографии
Компьютерная томография – основной метод в диагностике и стадировании мезотелиомы плевры, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью при оценке опухолевых изменений по плевре и в легком, плеврита
Минздрав РФ Клинические рекомендации . Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика. Стр.11.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
2. Диагноз
2. Вопрос
При КТ правое легкое в спавшемся состоянии вследствие компрессии, определяется диффузное утолщение костальной и медиастинальной плевры справа с формированием множественных мягкотканых узлов плотностью 45-50HU, сливающихся в конгламераты, размерами в верхних отделах до 1.5*1.5 см. В легком определяются 6 округлых образований от 0.7 до 1.5 см в диаметре, с четкими ровными контурами, однородной структуры. Корни легких не расширены. Увеличены бронхо-пульмональные лимф. узлы до 1.3 см. Трахея и бронхи проходимы, просветы долевых и сегментарных бронхов не изменены, контур их деформирован, стенки уплотнены. Средостение несколько смещено влево. Правая плевральная полость заполнена жидкостью, плотностью до 10HU. Сердце не изменено, имеет обычную конфигурацию и размеры. Левое легкое без признаков поражения.
Для определения состояния внутригрудных лимфатических узлов показано выполнение
• 1. линейной (послойной) томографии средостения
• 2. ультрасонографии средостения
• 3. магнитно-резонансной томографии
• 4. радионуклидного исследования с галлием67
Правильный ответ: магнитно-резонансной томографии
Для оценки статуса медиастинальных лимфатических узлов… рекомендуется выполнить магнитно-резонансную томографию
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика. Стр.11.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
3. Вопрос
Исследование экссудата плевры не уточнило природу заболевания, для верификации диагноза показана
• 1. трепан-биопсия плевры
• 2. повторная пункция плевральной полости
• 3. диагностическая торакоскопия
• 4. пункционная биопсия плевры
Правильный ответ: диагностическая торакоскопия
Диагностическая торакоскопия является наиболее важным методом диагностики, позволяющим получить необходимое количество материала для последующего морфологического анализа опухоли и визуально оценить характер изменений по плевре.
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика. Стр.11.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
4. Вопрос
Пациенту выполнена видео-торакоскопия справа, при проведении которой удалено около одного 400 мл геморрагической жидкости, выполнена ревизия плевральной полости, выявившая опухолевое поражение как париетальной, так и висцеральной плевры и произведена биопсия 4 участков опухоли, при патоморфологическом исследовании биоптатов диагностирована мезотелиома плевры смешанная форма, для окончательной верификации диагноза необходимо выполнить
• 1. иммуногистохимическое исследование
• 2. определение раково-эмбрионального антигена крови
• 3. определение нейронспецифической энолазы крови
• 4. исследование крови на антигены вируса SV 40
Правильный ответ: иммуногистохимическое исследование
Диагноз мезотелиомы плевры может считаться на 100 % доказанным только после иммуногистохимического исследования
Иммуногистохимическое исследование позволяет четко отдифференцировать мезотелиому от возможной реактивной мезотелиальной пролиферации и от аденокарциномы легкого, которые имеют похожие гистологические характеристики и определить тип мезотелиомы
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика. Стр.11.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
5. Вопрос
При иммуногистохимическом исследовании получен тип мезотелиомы – бифазная (смешанная), при МРТ грудной клетки выявлено увеличение бронхо-пульмональных лимф. узлов в области нижней и средней доли (все визуализируемые лимф. узлы диаметром от 1.2 до 1.4 см)
Таким образом, в ходе обследования у пациента диагностирована мезотелиома плевры T2 N1 M0, что соответствует +_____+ стадии заболевания
• 1. III
• 2. IA
• 3. II
• 4. IB
Правильный ответ: III
T2 N1 M0 соответствует III стадии
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 1.4 Клиническая картина. Стр.10.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
7. Диагноз
7.1. III
3. Лечение
6. Вопрос
Одним из важных критериев отбора на операцию, является удовлетворительный функциональный статус, соответствующий +______+ баллам по шкале ECOG
• 1. 3-4
• 2. 0-1
• 3. 2-3
• 4. 1-2
Правильный ответ: 0-1
Проведение хирургического лечения мезотелиомы плевры рекомендуется при соблюдении критериев отбора, которыми являются: удовлетворительный функциональный статус (ECOG 0-1).
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 3. Лечение. Стр.11.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
7. Вопрос
Радикальным методом хирургического лечения мезотелиомы плевры является
• 1. экстраплевральная пневмонэктомия
• 2. пневмонэктомия с париетальной плеврэктомией
• 3. расширенная лобэктомия с резекцией париетальной плевры и ребер
• 4. париетальная плеврэктомия с декортикацией легкого
Правильный ответ: экстраплевральная пневмонэктомия
Экстраплевральная пневмонэктомия с резекцией перикарда и диафрагмы является одним из оптимальных вариантов хирургического лечения
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 3. Лечение. Стр.11.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
8. Вопрос
Лучевая терапия в лечении мезотелиомы плевры
• 1. вообще не рекомендуется
• 2. рекомендуется после операции
• 3. рекомендуется в предоперационном периоде
• 4. рекомендуется как самостоятельный метод
Правильный ответ: рекомендуется после операции
Рекомендуется для уменьшения частоты локальных рецидивов после операции
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 3. Лечение. Стр.12.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
9. Вопрос
Лучевая терапия после радикальной операции для уменьшения частоты рецидивов проводится в суммарной дозе +________+ Грэй
• 1. 50-70
• 2. 20-30
• 3. 30-40
• 4. 40-50
Правильный ответ: 50-70
Рекомендуется для уменьшения частоты локальных рецидивов после операции в СД 50-70 Грэй
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 3. Лечение. Стр.12.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Лучевая терапия с паллиативной (обезболивающей) целью проводится в суммарной дозе +________+ Грэй
• 1. 20-30
• 2. 40-50
• 3. 50-70
• 4. 30-40
Правильный ответ: 20-30
В качестве паллиативного метода с обезболивающей целью в СД 20-30 Гр
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 3. Лечение. Стр.12.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
11. Вопрос
Химиотерапевтическое лечение при мезотелиоме плевры
• 1. никогда не используется
• 2. показано после радикальной операции
• 3. показано в предоперационном периоде
• 4. показано неоперабельным больным
Правильный ответ: показано неоперабельным больным
Рекомендуется для большинства пациентов с мезотелиомой плевры, у которых возраст, сопутствующие заболевания, гистологический тип (неэпителиальная опухоль) и местно-распространенная форма заболевания являются препятствиями для выполнения операции
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 3.3. Химиотерапия. Стр.12.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
12. Вопрос
Типичная схема первой линии химиотерапии мезотелиомы плевры включает цисплатин (карбоплатин) и
• 1. этопозид
• 2. 5-Фторурацил
• 3. пеметрексед (алимта)
• 4. циклофосфамид
Правильный ответ: пеметрексед (алимта)
Рекомендуется оптимальный объем лекарственного лечения: Алимта {plus} Цисплатин (карбоплатин)
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Мезотелиома плевры. 2018 Ассоциация онкологов России. Раздел 3.3. Химиотерапия. Стр.12.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
Онкология - кейс 206
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 53 лет направлен районным онкологом в МНИОИ им. П.А. Герцена
1.2. Жалобы
Боли в эпигастральной области натощак, отрыжку, потерю веса на 3 кг за последний месяц
1.3. Анамнез заболевания
В 20 лет был установлен диагноз гастрита. Не обследовался, лечения не получал. В течение последних 3 лет отмечал появление болей в эпигастрии весной. Около 2 месяцев назад боли в эпигастрии натощак стали носить постоянный характер, пациент отметил присоединение отрыжки, постепенную потерю веса, по поводу чего обратился к участковому терапевту. После осмотра была назначена ЭГДС, выявлено образование в желудке. Направлен к районному онкологу, после осмотра районным онкологом направлен в МНИОИ им. П.А. Герцена
1.4. Анамнез жизни
* В анамнезе гастрит в течение 30 лет.
* Алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей не имеет
* Аллергические реакции отсутствуют
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 82 кг, рост 173 см. Температура тела 36,6° С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее не пальпируются.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин.SpO2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 76 уд в мин, АД 140/85 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации болезненный в эпигастральной области. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
К основным методам обследования для постановки диагноза относятся
• 1. рентгенография органов грудной клетки
• 2. УЗИ подмышечных, паховых лимфоузлов
• 3. КТ органов брюшной полости
• 4. эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
• 5. колоноскопия
Правильные ответы: КТ органов брюшной полости; эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Рекомендуется выполнять КТ органов брюшной полости – основной метод уточняющей диагностики, который позволяет с высокой достоверностью выявлять отдаленные метастазы
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
При первом обращении пациента с жалобами необходимо направить его на эндоскопическое исследование желудка, пищевода и 12-перстной кишки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Отмечается деформация малой кривизны тела желудка, здесь же в верхней трети язва размером 1х1,5 см. Дно ее покрыто налетом, края неровные, резко гиперемированы, слизистая оболочка вокруг отечная. Произведена биопсия
3.2. КТ органов брюшной полости
Печень не увеличена, в обеих долях -- множественные гиподенсные образования, максимальные размеры: в левой доле -- в S2 15 х 14 мм, в правой доле -- на границе S 5/6 самое крупное 45 х 32 х 41 мм с деформацией контуров печени. В малом сальнике визуализируются лимфоузлы до 12 х 17 мм.
3.4. УЗИ подмышечных, паховых лимфоузлов
При УЗИ в осмотренных зонах увеличенных лимфоузлов не выявлено.
2. Вопрос
Наиболее информативным методом подтверждения диагноза является
• 1. мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 2. исследование уровня ЛДГ в периферической крови
• 3. исследование общего анализа крови на гемоглобин
• 4. биопсия с гистологическим исследованием
Правильный ответ: биопсия с гистологическим исследованием
Для подтверждения диагноза необходимо гистологическое исследование биопсийного материала. Комментарий: при подтверждении рака желудка и рака желудочно-пищеводного перехода необходимо дополнительное ИГХ-исследование на HER-2 neu, если заподозрены или выявлены отдаленные метастазы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
(2)
5. Результат обследования
5.1. Биопсия с гистологическим исследованием
Гистологическое заключение: В биопсийном материале – аденокарцинома кишечного типа G2. Экспрессии HER2 не выявлено
2. Диагноз
3. Вопрос
К наиболее вероятному диагнозу относится
• 1. Гастроинтестинальная стромальная опухоль
• 2. Атрофический гастрит
• 3. Язва желудка с кишечной метаплазией
• 4. Рак желудка IV стадия сT1N1M1
Правильный ответ: Рак желудка IV стадия сT1N1M1
По данным ЭГДС и КТ органов брюшной полости выявлена опухоль кардиального отдела желудка с поражением регионарных лимфоузлов и печени.
По данным гистологического заключения: подтверждена аденокарцинома кишечного типа, HER2-негативная
Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при биопсии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
(2)
7. Диагноз
Рак желудка IV стадия сT1N1M1
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. биохимический анализ крови
• 2. общий анализ крови
• 3. биопсию образований печени
• 4. УЗИ малого таза
Правильный ответ: биопсию образований печени
Необходимый минимум обследования для постановки диагноза, определения клинической стадии и выработки лечебного плана должен включать в себя гистологическое, цитологическое исследование биопсийного материла
Биопсия образований печени под контролем УЗИ/КТ выполняется при подозрении на отдаленные метастазы и относится к дополнительным методам обследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
9. Результаты обследования
9.1. Биопсия образований печени
По данным гистологического исследования биопсийного материала из очага в печени выявлен метастаз аденокарциномы.
3. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшее лечение пациента должно проводиться в условиях
• 1. амбулаторных (на дому)
• 2. «дневного стационара»
• 3. стационарных
• 4. стационарных (отделение интенсивной терапии)
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано проведение химиотерапии с использованием инфузионного режима введения цитостатика, которое выполняется в условиях стационара
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. № 604н “Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при раке желудка, генерализация и рецидив заболевания
ПРИКАЗ от 7 ноября 2012 года N 604н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при меланоме кожи, генерализация и рецидив заболевания (химиотерапевтическое лечение)
(1)
6. Вопрос
Пациенту показано +________________+ лечение
• 1. лучевое
• 2. хирургическое
• 3. химиотерапевтическое
• 4. химиолучевое
Правильный ответ: химиотерапевтическое
Учитывая отсутствие осложнений со стороны первичной опухоли (распад, кровотечение), наличие отдаленных метастазов, показано проведение химиотерапевтического лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано проведение лекарственной терапии в режиме
• 1. FLOT (5-ФУ, лейковорин, оксалиплатин, доцетаксел)
• 2. капецитабин, трастузумаб
• 3. монотерапии паклитакселом
• 4. АС (доксорубицин, циклофосфан)
Правильный ответ: FLOT (5-ФУ, лейковорин, оксалиплатин, доцетаксел)
В качестве стандарта химиотерапии распространенного рака желудка в первой линии рекомендован широкий спектр комбинированных режимов. Выбор конкретной комбинации зависит от состояния пациента, характера и тяжести сопутствующих заболеваний. При отсутствии сопутствующих заболеваний, нарушения функции внутренних органов и молодом возрасте пациентам могут быть предложены трехкомпонентные режимы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым при проведении режима FLOT, относятся
• 1. антибиотики
• 2. гепатопротекторы
• 3. ингибиторы протоновой помпы
• 4. дексаметазон
Правильный ответ: дексаметазон
Для предупреждения реакций повышенной чувствительности, а также с целью уменьшения задержки жидкости, всем пациентам (за исключением пациентов с раком предстательной железы) до введения доцетаксела при отсутствии противопоказаний проводится премедикация глюкокортикостероидами (ГКС), например, дексаметазоном внутрь в дозе 16 мг/сутки (по 8 мг 2 раза в день) в течение 3-х дней, начиная за один день до введения доцетаксела.
Доцетаксел - официальная инструкция по применению. Способ применения и дозы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
9. Вопрос
В межкурсовом периоде пациенту необходимо контролировать
• 1. общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы
• 2. ЭКГ
• 3. общий анализ мочи
• 4. коагулограмму
Правильный ответ: общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы
При использовании доцетаксела одним из нежелательных явлений является гематологическая токсичность. Со стороны крови и лимфатической системы очень часто: обратимая нейтропения в среднем через 7 дней (у пациентов, получавших ранее химиотерапию, этот период может быть короче), средняя продолжительность выраженной нейтропении (менее 500 клеток/мкл) - 7 дней; фебрильная нейтропения, анемия, тромбоцитопения, инфекции; часто: тяжелые инфекции, сочетающиеся со снижением количества нейтрофилов в периферической крови менее 500/мкл; тяжелые инфекции, включая сепсис и пневмонию в т.ч. с летальным исходом; тромбоцитопения менее 100000/мкл, кровотечения, сочетающиеся с тромбоцитопенией менее 50000/мкл и анемией (концентрация гемоглобина менее 11 г/дл), в т.ч. тяжелой (концентрация гемоглобина менее 8 г/дл); нечасто: тяжелая тромбоцитопения; частота неизвестна: угнетение костномозгового кроветворения и другие гематологические побочные реакции; развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), часто в сочетании с сепсисом и мультиорганной недостаточностью.
Доцетаксел - официальная инструкция по применению. Побочное действие.
10. Вопрос
Оптимальная длительность 1 линии терапии при раке желудка составляет
• 1. 9 месяцев
• 2. один год
• 3. 3 месяца
• 4. 18 недель
Правильный ответ: 18 недель
Рекомендуется проведение цикловой химиотерапии 1 линии на протяжении 18 недель с последующим динамическим наблюдением до прогрессирования болезни
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Целесообразно исследовать до начала химиотерапии и при последующем наблюдении в случае их исходного повышения опухолевые маркеры
• 1. ПСА, АФП
• 2. S 100, СА 125
• 3. РЭА, СА 72-4, СА 19-9
• 4. NSE, хромогранин А
Правильный ответ: РЭА, СА 72-4, СА 19-9
Необходимый минимум обследования для постановки диагноза, определения клинической стадии и выработки лечебного плана должен включать в себя онкомаркеры РЭА, СА 72-4, Са 19.9
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
12. Вопрос
При неудаленной первичной опухоли при отсутствии эффекта от проводимой лекарственной терапии характерны осложнения
• 1. желтуха, диарея
• 2. затруднение глотания, осиплость голоса
• 3. запоры, задержка мочи
• 4. кровотечения, стеноз
Правильный ответ: кровотечения, стеноз
При распаде опухоли могут наблюдаться кровотечения. При росте опухоли и сдавлении выходного отдела может наблюдаться опухолевый стеноз
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020г.
(1)
Онкология - кейс 207
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
мужчина 55 лет обратился к врачу-онкологу
1.2. Жалобы
на периодически возникающий непродуктивный кашель
1.3. Анамнез заболевания
считает себя больным в течение последней недели, когда после флюорографического исследования, выполненного после переохлаждения, выявлена очаговая округлая тень в проекции верхней доли правого легкого.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания:
* курит в течение 35 лет по 1 пачке сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* онкологический анамнез отрицает
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 179 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы сухие, теплые. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Перкуторно границы средостения не расширены, над легкими – ясный легочный звук; в проекции верхней доли правого легкого некоторое притупление. Аускультативно – дыхание жесткое, проводится во все отделы, выслушиваются единичные сухие хрипы в верхних отделах справа. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 81/мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в пределах нормы.
При оценке показателей общего и биохимического анализа крови пациента за референсные значения вышел показатель количества лейкоцитов: 10,1 х 109/л (норма: 4-9 х 109/л).
Проведена рентгенография органов грудной полости в прямой проекции:
в проекции верхней доли правого легкого не позволяет исключить очаговую пневмонию верхней доли правого легкого (см фото)
qwertyuiop[
.jpg]
1. План обследования
1. Вопрос
Исходя из данных анамнеза и обследования при первом посещении, Ваши рекомендации по лечению заключаются в назначении
• 1. физиотерапии на 10 дней
• 2. антибиотиков на 7 дней
• 3. дезинтоксикационной терапии на 3-4 дня
• 4. нестероидных противовоспалительных средств на 5 дней
Правильный ответ: антибиотиков на 7 дней
Метаанализы, оценивавшие исходы лечения у пациентов с нетяжелой внебольничной пневмонией относительно коротким (<7 дней) и более длительным (>7 дней) курсом антибиотиков не выявили существенных различий между группами. В отдельных исследованиях при неосложненной ВП была продемонстрирована эффективность и более коротких курсов антибиотиков.
Клинические рекомендации МЗ РФ Внебольничная пневмония у взрослых, 2021.
3.3. лечение амбулаторных пациентов
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
2. Вопрос
При повторном визите через 7 дней общее состояние пациента улучшилось, лейкоцитоз крови нормализовался, однако аускультативно сохраняются сухие хрипы в проекции верхней доли правого легкого и перкуторно обращает на себя внимание явное притупление легочного звука над верхушкой легкого. При контрольной рентгенографии в проекции верхней доли правого легкого сохраняется очаговая тень до 3-х см в диаметре. Других очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани не выявлено. Свободной жидкости, воздуха в плевральных полостях нет. Тень органов средостения не смещена.
Вы выписали пациенту направление на
• 1. остеосцинтиграфию
• 2. ЭКГ
• 3. компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки
• 4. МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием
Правильный ответ: компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки
КТ является стандартом уточняющей диагностики при первичных и метастатических опухолях легких. Очевидна более высокая диагностическая эффективность КТ по сравнению с обычными рентгенологическими методами. Она позволяет выявить опухоль, уточнить ее локализацию, и взаимоотношение с соседними органами, обеспечивает выполнение прицельной пункции опухоли, способствует выявлению метастазов органных опухолей в лимфоузлах средостения.
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
2.4. инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1)
4. Результаты обследования
4.1. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки
При исследовании органов грудной клетки в верхней доле правого легкого на границе 1 и 2 сегментов определяется узловое образование с неровными, четкими контурами, размером 17,5x19x26 мм, мягкотканной плотности. В язычковых сегментах левого легкого участки линейного фиброза. Пневматизация и васкуляризация легочной ткани не изменена. Жидкости в плевральных полостях нет. Трахея и крупные бронхи свободно проходимы, не деформированы. Стенки бронхов утолщены, уплотнены. Лимфатические узлы средостения: правые паратрахеальные лимфатические узлы – до 14 мм, лимфоузлы остальных групп не увеличены. Аорта, легочный ствол и их ветви не расширены. Листки перикарда тонкие, жидкости в полости перикарда нет. В стенках аорты, коронарных артерий определяются кальцинаты. Правая подключичная артерия отходит от дуги аорты дистальнее устья левой надключичной артерии, располагается кзади от пищевода.
3. Вопрос
Для постановки окончательного диагноза данному пациенту необходимо выполнить
• 1. МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием
• 2. остеосцинтиграфию
• 3. функцию внешнего дыхания
• 4. позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), в режиме «все тело»
Правильный ответ: позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), в режиме «все тело»
ПЭТ/КТ является методом уточняющей диагностики при первичных и метастатических опухолях (Приказ Департамента здравоохранения Москвы от 17.04.2017 № 289). онкологической практике. Это гибридный диагностический метод, позволяющий визуализировать не только анатомию и морфологию органов, но и определять метаболизм различных веществ в органах и тканях, таким
образом определяя патологические изменения на молекулярном уровне.
Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
2.4. инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1)
6. Результаты обследования
6.1. Позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), в режиме «все тело»
Исследование выполнено по протоколу от уровня фронтально-теменной зоны до подошвенной поверхности стоп. Отмечается физиологическое распределение радиофармпрепарата в головном мозге, миокарде левого желудочка, почках, фрагментарно по ходу мочеточников, мочевом пузыре, фрагментарно по ходу петель кишечника.
ГОЛОВА и ШЕЯ. Очагов патологического накопления РФП не выявлено. В веществе головного мозга патологических образований не определяется. Желудочки не расширены, срединные структуры не смещены. Патологических изменений со стороны мягких тканей шеи не выявлено. Щитовидная железа однородной структуры.
ОБЛАСТЬ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. В верхней доле правого легкого определяется узловое образование, общими размерами приблизительно 20x25 мм, с тяжами к костальной плевре, с гиперфиксацией РФП (SUVmax 8,7). На фоне участков двустороннего пневмофиброза других аналогичных образований в легочной паренхиме не выявлено. Просветы трахеи и крупных бронхов прослеживаются. Выпота в плевральных полостях не выявлено. Внутригрудные лимфоузлы: в увеличенных до 14 мм правых паратрахеальных лимфоузлах наблюдается гиперфиксация РФП (SUVmax 5,15), остальные лимфоузлы - не увеличены. Сердце и сосудистые структуры средостения не изменены. Выпота в полости перикарда не выявлено. Стенки коронарных артерий и грудного отдела аорты с кальцинированным компонентом. В грудных железах патологических образований не выявлено.
ОБЛАСТЬ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МАЛОГО ТАЗА. В органах и тканях брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза патологического повышения накопления РФП не отмечено. Желудок субоптимально наполнен, на этом фоне достоверных патологических изменений в его стенках не прослеживается. Печень не увеличена, однородной структуры. Плотность паренхимы в пределах нормы. Внутри- и внепеченочные протоки, сосуды - не расширены. Желчный пузырь удален. Поджелудочная железа не увеличена, с участками жировой трансформации, панкреатический проток не расширен. Селезенка не увеличена, в области переднего рога отмечается ее добавочная долька. Надпочечники не увеличены. Почки обычно расположены. В паренхиме левой почки отмечаются единичные простые кисты. Чашечно- лоханочные системы и мочеточники не расширены. В средней группе чашечек левой почки отмечается микролит до 3 мм. Органы малого таза без патологических изменений. Стенки брюшного отдела аорты и подвздошных артерий атеросклеротически изменены.
КОСТНАЯ СИСТЕМА И МЯГКИЕ ТКАНИ. В костях скелета патологического накопления РФП не отмечено. На фоне дегенеративно-дистрофических изменений костно-суставной системы очагов остеодеструкции не выявлено. Гиперкифоз грудного отдела позвоночника. В подкожной жировой клетчатке ягодичных областей с обеих сторон определяются постинъекционные петрификаты.
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* ПЭТ/КТ картина гиперметаболического узлового образования в верхней доле правого легкого с поражением правых паратрахеальных лимфоузлов. Других очагов патологической метаболической активности, подозрительных в отношении 18F-FDG позитивного неопластического процесса, не выявлено.
4. Вопрос
При выявлении таких изменений в легких пациенту необходимо назначить консультацию врача
• 1. хирурга
• 2. фтизиатра
• 3. аллерголога
• 4. ревматолога
Правильный ответ: фтизиатра
консультация врача-фтизиатра показана всем пациентам с очаговыми/инфильтративными изменениями легких, при отсутствии динамики на проводимое консервативное лечение с целью исключения/подтверждения туберкулеза
Внебольничная пневмония у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2021г.
3.3. лечение амбулаторных пациентов
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
5. Вопрос
С целью морфологической верификации диагноза, а также уточнения N-статуса, пациенту показано проведение
• 1. медиастиноскопии, биопсии лимфатических узлов средостения
• 2. торакотомии, биопсии лимфатических узлов средостения под контролем зрения
• 3. транстрахеальной эндоскопической пункции паратрахеальных лимфатических узлов справа под контролем ультразвука
• 4. торакоскопии, биопсии лимфатических узлов средостения
Правильный ответ: транстрахеальной эндоскопической пункции паратрахеальных лимфатических узлов справа под контролем ультразвука
На первом этапе уточнения N-статуса показано проведение манипуляции с помощью минимально инвазивной технологии.
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
2.4. инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1)
2. Диагноз
6. Вопрос
Предполагаемый основной диагноз
• 1. Туберкулома верхней доли правого легкого
• 2. Очаговый пневмофиброз верхней доли правого легкого
• 3. Периферический рак верхней доли правого легкого cT1cN2M0, IIIA ст.
• 4. Булла верхней доли правого легкого
Правильный ответ: Периферический рак верхней доли правого легкого cT1cN2M0, IIIA ст.
Критерии диагноза:
* Рентгенологические данные (по данным КТ и ПЭТ/КТ)
* Сохранение образования легкого на фоне проводимой антибиотикотерапии
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы после результатов консультаций врачей-специалистов
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
1.7 Стадирование
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1)
10. Диагноз
Периферический рак верхней доли правого легкого cT1cN2M0, IIIA ст.
3. Лечение
7. Вопрос
Верифицирован немелкоклеточный рак легкого с поражением группы паратрахеальных лимфатических узлов средостения (стадия 3А). В этом случае лечение пациента следует начинать с
• 1. хирургического лечения
• 2. гормонотерапии
• 3. неоадъювантной полихимиотерапии
• 4. лучевой терапии
Правильный ответ: неоадъювантной полихимиотерапии
Рекомендовано при поражении лимфатического коллектора N2 и отсутствии противопоказаний к проведению лекарственного лечения на первом этапе - неоадъювантная полихимиотерапия
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
3.1 Лечение больных немелкоклеточным раком легкого
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1)
8. Вопрос
По данным контрольного обследования после неоадъювантной полихимиотерапии отмечена положительная динамика. Дальнейшая тактика ведения этого пациента заключается в
• 1. проведении еще 4-х курсов полихимиотерапии по прежней схеме
• 2. проведении лучевого лечения, в случае отсутствия функциональной неоперабельности
• 3. проведении хирургического лечения, в случае отсутствия функциональной неоперабельности
• 4. строгом динамическом наблюдении до выявления признаков прогрессии
Правильный ответ: проведении хирургического лечения, в случае отсутствия функциональной неоперабельности
В случае стабилизации или положительного ответа после неоадъювантного лечения в случае рака легкого с поражением N2 коллектора, а также в случае отсутствия функциональной неоперабельности показано проведение хирургического лечения
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
3.1 Лечение больных немелкоклеточным раком легкого
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак лёгкого, 2018
(1)
9. Вопрос
Объем хирургической интервенции составит
• 1. нижняя билобэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией
• 2. верхняя лобэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией
• 3. сегментэктомия 1,2 сегментов правого легкого с медиастинальной лимфаденэктомией
• 4. пневмонэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией
Правильный ответ: верхняя лобэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией
Необходимым и достаточным стандартом хирургического лечения при раке легкого является анатомическая резекция в объеме лобэктомии при размерах патологического очага более 2 см, дополненная медиастинальной лимфаденэктомией.
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
3.1 Лечение больных немелкоклеточным раком легкого
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак лёгкого, 2018
(1)
10. Вопрос
Пациенту выполнено радикальное хирургическое лечение. Далее ему показано
• 1. проведение лучевой терапии род 2 гр, сод 60гр
• 2. адъювантная химиотерапия в объеме 4 курса
• 3. динамическое наблюдение до признаков прогрессии
• 4. реабилитационные санаторно-курортные мероприятия
Правильный ответ: адъювантная химиотерапия в объеме 4 курса
Неоадъювантная химиотерапия (2 курса) может рассматриваться у пациентов с IIIA стадией за счет N2 (доказанный морфологически или при ПЭТ/КТ) в качестве этапа комбинированного лечения [17]. Операцию необходимо выполнять не позднее 3-4 недель от последнего введения химиопрепаратов.
Адъювантная химиотерапия назначается во всех случаях N+ при отсутствии противопоказаний. Следует учитывать ослабленное состояние больных после операции.
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
3.1 Лечение больных немелкоклеточным раком легкого
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1)
11. Вопрос
Контрольное обследование в течение 1-ого года после завершения лечения по поводу опухолей средостения необходимо проводить каждые _____ месяца/месяцев
• 1. 3
• 2. 1-2
• 3. 9
• 4. 6
Правильный ответ: 3
Наблюдение пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения немелкоклеточным раком легкого следует проводить каждые 3 месяца в течение первых трех лет и каждые 6 месяцев на четвертом и пятом году наблюдения с оценкой физикального состояния, УЗ исследования и выполнением компьютерной томографии. МРТ головного мозга и остеосцинтиграфия проводятся 1 раз в год. Через 5 лет после операции обследование проводится один раз в год.
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
5. Профилактика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1)
4. Вариатив
12. Вопрос
При распространенном немелкоклеточном раке легкого в качестве иммунотерапии I линии применяется препарат пембролизумаб, показанный при
• 1. экспрессии PD-L1 ≥ 50% опухолевых клеток при наличии мутаций в генах EGFR или транслокации ROS1
• 2. экспрессии PD-L1 ≥ 50% опухолевых клеток при отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1
• 3. экспрессии PD-L1 ≥ 50% опухолевых клеток при наличии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1
• 4. экспрессии PD-L1 менее 50% опухолевых клеток при наличии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1транслокации ALK
Правильный ответ: экспрессии PD-L1 ≥ 50% опухолевых клеток при отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1
В качестве иммунотерапии I линии применяется анти-PD-1 МКА пембролизумаб, показанный при распространенном НМРЛ с экспрессией PD-L1 ≥ 50% опухолевых клеток при отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1. Пембролизумаб назначают в дозе 200 мг в/в 30 мин. каждые 3 нед.
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
3.1 лечение больных немелкоклеточным раком легкого
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1)
Онкология - кейс 208
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
На прием к врачу-онкологу обратился мужчина 50 лет.
1.2. Жалобы
На появление темно-красного образования на коже правой голени.
1.3. Анамнез заболевания
Появление данного образования отмечает более 2-х лет. После сезонного летнего отдыха 6 месяцев назад образование стало увеличиваться в размерах.
1.4. Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает;
* курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имел;
* аллергических реакций не было.
1.5. Объективный статус
Регионарные лимфоузлы не увеличены. На коже правой голени отмечается экзофитное образование темно-красного цвета 3х2,5 см, покрытое коркой.
1. План обследования
1. Вопрос
Для постановки диагноза используется диагностический алгоритм
• 1. лабораторные и инструментальные обследования, затем цитологическое исследование
• 2. инструментальные исследования, затем цитологическое исследование
• 3. физикальный осмотр всех кожных покровов (+/- дерматоскопия), затем морфологическое исследование
• 4. лабораторное обследование, затем цитологическое заключение
Правильный ответ: физикальный осмотр всех кожных покровов (+/- дерматоскопия), затем морфологическое исследование
Критерии установления диагноза/состояния:
1) данные жалоб и анамнеза;
2) данные физикального обследования (клинического осмотра) и, в ряде случаев, дерматоскопии;
3) данные прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного материала кожи, или, в ряде случаев, цитологического исследования опухолевого материала
Клинические рекомендации Минздрава России. Базальноклеточный рак кожи, 2024 г.
(1)
(2)
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак кожи, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
При диагнозе «Рак кожи T2N0M0» устанавливается +_________+ стадия онкологического заболевания
• 1. IV
• 2. III
• 3. I
• 4. II
Правильный ответ: II
Стадия II T2N0M0
T2 - опухоль >2 см, но <4 см в наибольшем измерении
Клинические рекомендации Минздрава России. Базальноклеточный рак кожи, 2024 г.
(1)
(2)
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак кожи, 2024 г.
(1)
(2)
2. Диагноз
3. Вопрос
Выполнение лучевой диагностики обязательно при _____ стадии (-ях) процесса
• 1. I
• 2. II
• 3. I-II
• 4. III-IV
Правильный ответ: III-IV
III и IV стадии- лучевая диагностика в объеме:
УЗИ регионарных лимфоузлов
КТ с в/в контрастом пораженной анатомической области и МРТ с в/в контрастом пораженной анатомической области
КТ грудной клетки
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак кожи, 2024 г.
(1)
(2)
4. Вопрос
Пункционная биопсия под контролем ультразвукового исследования/компьютерной томографии проводится
• 1. по желанию пациента
• 2. при отсутствии данных о наличии метастазов по результатам компьютерной или магнитно-резонансной томографии
• 3. при подозрении на метастазы по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии
• 4. по желанию врача
Правильный ответ: при подозрении на метастазы по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии
Рекомендуется выполнить биопсию метастазов под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения с целью морфологического подтверждения метастатического процесса
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак кожи, 2024 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Оптимальным видом лечения является
• 1. иммуномодулирующий
• 2. лучевой
• 3. хирургический
• 4. химиотерапевтический
Правильный ответ: хирургический
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом ПКРК низкого риска проводить стандартное удаление с отступом 4 мм от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки) (при линейных размерах опухоли менее 2 см) или с отступом 6 мм от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки) (при линейных размерах опухоли 2 см и более) и плановой оценкой края резекции в ходе прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала (способ закрытия дефекта – на усмотрение врача-хирурга)
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак кожи, 2024 г.
(1)
6. Вопрос
При раке кожи до 2 см в диаметре оптимальным отступом от видимых краев опухоли при ее иссечении является отступ в _____ мм
• 1. 8-10
• 2. 12
• 3. 2
• 4. 6
Правильный ответ: 6
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом ПКРК низкого риска проводить стандартное удаление с отступом 4 мм от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки) (при линейных размерах опухоли менее 2 см) или с отступом 6 мм от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки) (при линейных размерах опухоли 2 см и более) и плановой оценкой края резекции в ходе прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала (способ закрытия дефекта – на усмотрение врача-хирурга).
Низкий риск (зона L) рецидива: локализация ПКРК на туловище и конечности (за исключением ладоней, ногтевых фаланг, передней поверхности голеней, лодыжек, стоп)
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак кожи, 2024 г.
(1)
(2)
7. Вопрос
При гистологическом исследовании опухоли у данного пациента после инцизионной биопсии получен диагноз: Плоскоклеточный рак кожи. Данному пациенту рекомендовано проведение
• 1. криодеструкции опухоли
• 2. динамического наблюдения
• 3. лучевой терапии при отказе от хирургического лечения
• 4. кюретажа опухоли с электрокоагуляцией
Правильный ответ: лучевой терапии при отказе от хирургического лечения
Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК низкого риска, не подходящих для хирургического лечения (в том числе, когда хирургическое вмешательство может привести к неприемлемым для пациента функциональным или косметическим нарушениям), проводить лучевую терапию на область первичной опухоли.
Кюретаж и электрокоагуляция могут быть использованы врачом-онкологом для небольших (<2 см), четко очерченных очагов ПКРК с неагрессивной гистологией в зонах низкого риска.
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак кожи, 2024 г.
(1)
(2)
8. Вопрос
Для лекарственного лечения метастатического и нерезектабельного плоскоклеточного рака кожи применяют
• 1. трастузумаб
• 2. вемурафениб
• 3. ниволумаб
• 4. висмодегиб
Правильный ответ: ниволумаб
В настоящее время препарат из класса МКА-блокаторов PD1 исследовался в хорошо организованном исследовании и продемонстрировал эффект у пациентов с плоскоклеточным раком кожи.
Ниволумаб - 3 мг/кг массы тела, внутривенно капельно 30–60 мин, 1 раз в 14 дней, длительно
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак кожи, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
9. Вопрос
При отсутствии клинических данных за метастазы в регионарных лимфатических узлах у данного пациента после удаления первичной опухоли следует
• 1. применить профилактическую локальную лучевую терапию на лимфоколлектор
• 2. наблюдать за состоянием регионарных лимфоузлов в динамике
• 3. осуществить профилактическую лимфодиссекцию ближайшего лимфоколлектора
• 4. провести локальную гипертермию на лимфоколлектор
Правильный ответ: наблюдать за состоянием регионарных лимфоузлов в динамике
Для пациентов I-II стадией заболевания и высоким риском рецидива после завершения лечения рекомендовано физикальное обследование с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 3 месяцев в течение первых 3 лет, затем каждые 6 мес. до 5 лет наблюдения, затем ежегодно 10 лет наблюдения. Проведение инструментального обследования рекомендуется только по показаниям – в соответствии с рекомендациями, данными в подразделе «Инструментальные диагностические исследования»
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак кожи, 2024 г.
(1)
10. Вопрос
Пациентам с плоскоклеточным раком кожи III и IV стадии, не ответившим на монотерапию ниволумабом, при отсутствии противопоказаний рекомендуется проведение лекарственной терапии с использованием
• 1. цисплатина
• 2. ипилимумаба
• 3. траметиниба
• 4. энкорафениба
Правильный ответ: цисплатина
Пациентам, не ответившим на монотерапию МКА-блокаторами PD1, или пациентам, которым противопоказано проводить терапию МКА-блокаторами PD1, при отсутствии противопоказаний рекомендуется проведение химиотерапии или терапии МКА-блокаторами EGFR в сочетании с лучевой терапией или в самостоятельном режиме.
Цисплатин - 50 – 60 мг/м2, внутривенно капельно в день 1, каждые 21 – 28 дней, длительно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак кожи, 2024 г.
(1)
(2)
4. Вариатив
11. Вопрос
Предпочтительным методом исследования при массивной первичной опухоли с вовлечением костей является
• 1. рентгенография пораженной кости
• 2. магнитно-резонансная томография
• 3. ультразвуковое исследование
• 4. компьютерная томография с в/в контрастированием
Правильный ответ: компьютерная томография с в/в контрастированием
При клинических признаках вовлечения таких структур как кость, рекомендовано выполнить компьютерную томографию с внутривенным контрастным усилением (при отсутствии противопоказаний) анатомической области, вовлеченной в опухолевый процесс. При подозрении на периневральную инвазию или вовлечение мягких тканей следует отдавать предпочтение магнитно-резонансной томографии с внутривенным контрастированием (при отсутствии противопоказаний).
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак кожи, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
Необязательным параметром гистологического исследования является
• 1. степень инфильтрации опухоли лимфоцитами
• 2. степень дифференцировки
• 3. сосудистая инвазия
• 4. глубина инвазии
Правильный ответ: степень инфильтрации опухоли лимфоцитами
Гистологический подтип ПКРК (в соответствии с международной классификацией опухолей кожи ВОЗ 2018 )
Наличие или отсутствие каких-либо признаков, которые увеличивают риск местного рецидива, включая, но не ограничиваясь, такими характеристиками как
степень дифференцировки;
инвазия опухоли за пределы подкожно-жировой клетчатки;
наличие периневральной инвазии (если вовлечен нерв в гиподерме или любой нерв > 0,1 мм диаметром);
глубина (толщина в мм или анатомический уровень) инвазии;
наличие сосудистой инвазии;
наличие лимфатической инвазии
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак кожи, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 209
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больной П. 48 лет на осмотре у врача-онколога.
1.2. Жалобы
На першение, боли при глотании с иррадиацией в левое ухо, ощущение инородного тела в горле, поперхивание пищей, ощущение перекатывания слюны через валик, задержка пищи, осиплость голоса.
1.3. Анамнез заболевания
История настоящего заболевания: считает себя больным несколько лет, когда появилась вышеуказанные жалобы: охриплость, впоследствии осиплость стала стойкой по этому поводу обратился за мед. помощью в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен к онкологу. +
При осмотре выявлены увеличенные шейные лимфоузлы на шее слева. Произведена фиброларингоскопия: в области левой черпало-надгортанной складки имеется бугристая инфильтративная опухоль с изъязвлением, при инструментальной пальпации кровоточит, левый грушевидный синус не раскрывается, при фонации ограничение подвижности левой половины гортани.
1.4. Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет;
* курит, алкоголь употребляет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* пищевой и лекарственный аллергологический анамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 80 кг, рост 185 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые нормальных окраски и влажности. Пульс симметричный, 70 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД=120/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. Живот симметричный, не вздут, мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Физиологические отправления в норме.
Status localis: Остов гортани не изменен, симптом крепитации слабо положительный. На шее слева в верхней 1/3 определяется увеличенный лимфатический узел до 2,0 см плотный ограничено смещаемый, умеренно-болезненный – при пальпации; при обратной ларингоскопии имеется опухоль левой черпало-надгортанной складки с распространением на грушевидный синус, левый грушевидный синус не раскрывается, при фонации ограничение подвижности левой половины гортани.
1. План обследования
1. Вопрос
К основным инструментальным методам диагностики относятся
• 1. КТ органов грудной полости
• 2. сцинтиграфия костей скелета
• 3. томограмма шеи
• 4. фиброларингоскопия
• 5. КТ/МРТ шеи с контрастированием
Правильные ответы: фиброларингоскопия; КТ/МРТ шеи с контрастированием
Всем пациентам с раком гортани и гортаноглотки рекомендуется проведение фиброскопического эндоскопического исследования верхних дыхательных и пищеварительных путей с взятием биопсии и мазков отпечатков с поверхности эрозий, изъязвлений, пунктатов уплотнений без признаков изъязвлений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак гортаноглотки, 2024 г.
(1)
Рекомендуется выполнить КТ костей лицевого скелета и шеи с внутривенным контрастированием в случае подозрения распространения опухоли на нижнюю/верхнюю челюсти, основание черепа.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак гортаноглотки, 2024 г.
(1)
2. Диагноз
2. Вопрос
При условии верифицированного Плоскоклеточного рака гортаноглотки, опухоль более 4 см в диаметре или с ограничением подвижности голосовой связки со стороны поражения соответствует символу
• 1. T3
• 2. T2
• 3. T4a
• 4. T4d
Правильный ответ: T3
Опухоль более 4 см в диаметре или с ограничением подвижности голосовой связки со стороны поражения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак гортаноглотки, 2024 г.
(1)
3. Лечение
3. Вопрос
Тактика лечения рака гортаноглотки при Т1, N + T2–3, любой N включает
• 1. индукционную полихимиотерапию с последующим решением вопроса о хирургическом лечении
• 2. операцию «спасение»
• 3. индукционную химиотерапию или ларингофарингэктомию с шейной лимфодиссекцией, в том числе VI уровня, или конкурентное химиолучевое лечение с включением цисплатина СВЧ
• 4. лучевую терапию или хирургическую резекцию (эндоларингеальная резекция или частичная ларингофарингэктомия) ± операцию на шее и конкурентную химиолучевую терапию
Правильный ответ: индукционную химиотерапию или ларингофарингэктомию с шейной лимфодиссекцией, в том числе VI уровня, или конкурентное химиолучевое лечение с включением цисплатина СВЧ
Тактика лечения рака гортаноглотки направлена не только на излечение больного, но и восстановление глотательной, голосовой, дыхательной и защитной функций органа и зависит от локализации поражения гортаноглотки, распространенности опухолевого процесса, чувствительности опухоли к лучевому или медикаментозному лечению.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак гортаноглотки, 2024 г.
(1)
(2)
4. Вопрос
Тактика лечения рака гортаноглотки при Т1–2, N0 включает
• 1. индукционную химиотерапию; при отсутствии регрессии опухоли рекомендуется операция - хирургическая резекция (эндоларингеальная резекция или частичная ларингофарингэктомия) ± операция на шее с последующей лучевой терапией; при отсутствии неблагоприятных факторов прогноза, таких как опухолевые клетки в крае резекции, экстракапсулярное распространение опухоли в лимфатические узлы, - наблюдение
• 2. лучевую терапию или хирургическую резекцию (эндоларингеальная резекция или частичная ларингофарингэктомия) ± операция на шее; при отсутствии неблагоприятных факторов прогноза, таких как опухолевые клетки в крае резекции, экстракапсулярное распространение опухоли в лимфатические узлы, - наблюдение
• 3. ларингофарингэктомию с лимфодиссекцией на шее, в том числе VI уровня, или конкурентную химиолучевую терапию с включением цисплатина
• 4. индукционную химиотерапию; при полной/частичной регрессии первичного очага рекомендуется самостоятельная лучевая терапия (УД 1)
Правильный ответ: лучевую терапию или хирургическую резекцию (эндоларингеальная резекция или частичная ларингофарингэктомия) ± операция на шее; при отсутствии неблагоприятных факторов прогноза, таких как опухолевые клетки в крае резекции, экстракапсулярное распространение опухоли в лимфатические узлы, - наблюдение
Тактика лечения рака гортаноглотки направлена не только на излечение больного, но и восстановление глотательной, голосовой, дыхательной и защитной функций органа и зависит от локализации поражения гортаноглотки, распространенности опухолевого процесса, чувствительности опухоли к лучевому или медикаментозному лечению
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак гортаноглотки, 2024 г.
(1)
5. Вопрос
Тактика лечения рака гортаноглотки при Т4а любой N включает рекомендованный объем операции, индукционную химиотерапию и
• 1. лучевую терапию с паллиативной целью
• 2. полихимиотерапию с паллиативной целью
• 3. конкурентную химиолучевую терапию
• 4. РЧА – радиочастотную абляцию опухоли в области первичного очага
Правильный ответ: конкурентную химиолучевую терапию
Тактика лечения рака гортаноглотки направлена не только на излечение больного, но и на восстановление глотательной, голосовой, дыхательной и защитной функций органа и зависит от локализации поражения гортаноглотки, распространенности опухолевого процесса, чувствительности опухоли к лучевому или медикаментозному лечению
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак гортаноглотки, 2024 г.
(1)
6. Вопрос
Выполнение органо-сохранной операции (частичная ларингофарингэктомия) ± операция на шее возможно при размере распространенности опухоли, соответствующей символу
• 1. T2N1M0
• 2. Т1N1M0
• 3. Т1–2, N0
• 4. T3N0M0
Правильный ответ: Т1–2, N0
Хирургический метод лечение включает в себя операции различных объемов, направленные на удаление первичного опухолевого очага, включая органосохраняющие техники (эндоларингеальная лазерная резекция, эндоскопическая резекция), открытые резекции пораженных отделов гортаноглотки (грушевидного синуса, задней стенки гортаноглотки), комбинированную горизонтальную резекцию гортани с резекцией заднечерпаловидной области гортаноглотки, и ларингэктомию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак гортаноглотки, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
В послеоперационном периоде показана лучевая терапия в режиме
• 1. конвекционального фракционирования: 66–74 Гр (2 Гр за фракцию)
• 2. альтернирующей лучевой терапии: 6 фракций в неделю в режиме ускоренного фракционирования (66–74 Гр на первичный очаг, 44–64 Гр – на зоны субклинического метастазирования)
• 3. сопутствующего ускоренного гиперфракционирования: 72 Гр в течение 6 нед (1,8 Гр/фракция, большое поле; дополнительная доза – 1,5 Гр в качестве второй фракции в день в течение последних 12 дней лечения)
• 4. гиперфракционирования: 81,6 Гр в течение 7 нед (1,2 Гр 2 раза в день)
Правильный ответ: конвекционального фракционирования: 66–74 Гр (2 Гр за фракцию)
Послеоперационная ЛТ: Интервал между оперативным вмешательством и сроком начала послеоперационной ЛТ не должен превышать 6 недель. Высокий риск – наличие неблагоприятных морфологических признаков – 60-66 Гр (2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6-6,5 недель. Низкий или средний риск клинически не измененные лимфоузлы от 44-50 Гр (2.0 Гр/фракция) до 54-63 Гр (1,6-1,8 Гр/фракция).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак гортаноглотки, 2024 г.
(1)
8. Вопрос
Лучевая терапия в режиме конвекционального фракционирования: 66–74 Гр (2 ГР за фракцию) на опухоль складочного отдела гортани и зоны регионарного метастазирования в сод 66-70 Гр (2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 6-7 недель показана при размере опухоли, которая соответствует стадии
• 1. T1N0M0
• 2. T1N1M0
• 3. T3N0M0
• 4. T2N0M0
Правильный ответ: T1N0M0
ЛТ в самостоятельном варианте: Рекомендована ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы 66-70 Гр (2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 6-7 недель; на клинически не измененные лимфоузлы 44-60 Гр (2.0 Гр/фракция)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак гортаноглотки, 2024 г.
(1)
9. Вопрос
Послеоперационная лучевая терапия показана при стадиях первичной опухоли
• 1. pТ3–4 и N2–3
• 2. pT2N0M0
• 3. pT3N0M0
• 4. pT2N1M0
Правильный ответ: pТ3–4 и N2–3
Послеоперационная ЛТ показана при стадиях первичной опухоли pТ3–4 и N2–3, а также при периневральной инвазии, наличии эмболов в лимфатических сосудах. Предпочтительный интервал после операции составляет ≤ 6 нед. Первичный очаг: ≥ 60 Гр (2,0 Гр/фракция). Шея: при наличии клинических метастазов в лимфатических узлах – 60–66 Гр (2,0 Гр/фракция); при клинически неизмененных лимфоузлах – 46–50 Гр (1,6–2,0 Гр/фракция).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак гортаноглотки, 2024 г.
(1)
10. Вопрос
Послеоперационная химиолучевая терапия показана при
• 1. наличии прорастания опухолью капсулы лимфоузла и/или при положительных краях резекции
• 2. ранее выполненной органосохраняющей операции - резекции гортани
• 3. размере опухоли, соответствующей pT3N0M0 с операцией на первом этапе
• 4. включении в план лечения индукционной ПХТ
Правильный ответ: наличии прорастания опухолью капсулы лимфоузла и/или при положительных краях резекции
Послеоперационная ХЛТ показана при наличии прорастания опухолью капсулы лимфоузла и/или при положительных краях. Рекомендуется одновременная моно-ХТ цисплатином в дозе 100 мг/м2 каждые 3 нед. Рассматривается при других неблагоприятных факторах (стадии первичной опухоли pT3–4 и N2–3, периневральная инвазия, эмболы в лимфатических сосудах).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак гортаноглотки, 2024 г.
(1)
11. Вопрос
Проведение индукционной химиотерапии при раке гортаноглотки T3N0M0, III ст. проводится с включением в схему
• 1. индукционной полихимиотерапии: Доцетаксел 75мг/м2 1-й день + цисплатин 75 мг/м2 1-й день + 5-ФУ 1000 мг/м2/сут 1-4 дни, всего 2-3 курса ХТ с интервалом 3 недели
• 2. цетуксимаба 400мг/м2 за неделю до начала ЛТ предпочтительно еженедельное и 250 мг/м2 еженедельно во время проведения ЛТ
• 3. химиотерапии с включением цисплатина100мг/м2 1-й, 22-й, 43-й дни
• 4. карбоплатина 1,5-2,0 AUC за неделю до начала ЛТ
Правильный ответ: индукционной полихимиотерапии: Доцетаксел 75мг/м2 1-й день + цисплатин 75 мг/м2 1-й день + 5-ФУ 1000 мг/м2/сут 1-4 дни, всего 2-3 курса ХТ с интервалом 3 недели
Индукционной ПХТ: Доцетаксел 75мг/м2 1-й день + цисплатин 75мг/м2 1-й день + 5-ФУ 1000 мг/м2/сут 1-4 дни, всего 2-3 курса ХТ с интервалом 3 недели.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак гортаноглотки, 2024 г.
(1)
4. Вариатив
12. Вопрос
После окончания лечения проводить обследования по стандарту необходимо
• 1. 1 раз в год - каждый год
• 2. каждые 6 месяцев первые 10 лет
• 3. спустя 9 месяцев после окончания лечения
• 4. 1-й год – каждые 1–3 месяца
Правильный ответ: 1-й год – каждые 1–3 месяца
Рекомендуется пациентам соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака гортаноглотки у врача-онколога:
В 1‑й год физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 1–3 месяца, 2‑й год – 2–6 месяцев, на сроке 3–5 лет – 1 раз в 4–8 месяцев. После 5 лет с момента завершения специализированного лечения визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак гортаноглотки, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 210
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 47 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
1.2. Жалобы
на слабость в левых конечностях, умеренно выраженные головные боли.
1.3. Анамнез заболевания
В 2009 году диагностирован рак яичников T1cNхМ0. +
Проведено лечение: хирургическое, экстирпация матки с придатками. Гистологический диагноз: серозная папиллярная цистаденокарцинома. В послеоперационном периоде проведено 6 курсов химиотерапии по схеме: карбоплатин+циклофосфан. С положительным эффектом.
В 2012 году: прогрессирование: рецидив в области первичного очага. +
Проведено лечение: 6 курсов химиотерапии
по схеме: карбоплатин+циклофосфан.
Далее пациентка не обследовалась.
В августе 2013 года стала отмечать слабость в левых конечностях, приступ потери сознания (однократно). После консультации невролога в поликлинике по месту жительства было выполнено КТ исследование головного мозга, при котором выявлено объемное образование в правой лобно-теменной области.
Больная направлена в поликлинику онкологического центра.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический гастрит.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей нет
* аллергические реакции на медикаменты отрицает
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 60 кг, рост 165 см. Температура тела 36,4°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Данные осмотра молочных желез: без патологических особенностей. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 65/мин, АД 125/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
_Неврологический статус_: Сознание ясное. Движение глаз: нарушений нет. Конвергенция не нарушена. Аккомодация содружественная справа, содружественная слева. Снижение чувствительности на лице нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Нарушений чувствительности нет. Суставно-мышечное чувство сохранено. Двигательные функции: левосторонний гемипарез силой 4 балла. Мышечный тонус не изменен. Мозжечковые функции не нарушены. Сухожильные и периостальные рефлексы не изменены, равномерны. Менингиальный симптомы отрицательные.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимый для постановки диагноза инструментальный метод обследования
• 1. МРТ головного мозга с контрастным усилением
• 2. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
• 3. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного с метионином
• 4. КТ головного мозга с контрастным усилением
Правильный ответ: МРТ головного мозга с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст).
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Результаты инструментального метода обследования
3.1. МРТ головного мозга с контрастным усилением
В правой теменной доле определяется объемное образование до 2,7х2,6 см, неравномерно накапливающее контрастное вещество, с четкими контурами, окруженное выраженным перифокальным отеком. Срединные структуры не смещены.
*Заключение*: МР-картина поражения правой теменной доли.
МРТ головного мозга с контрастным усилением.jpg
2. Вопрос
Выберите необходимые для оценки распространенности процесса методы обследования
• 1. МР-диффузия всего тела (онкопоиск)
• 2. УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства
• 3. МРТ опорно-двигательного аппарата с контрастированием
• 4. молекулярно-генетическое исследование: определение мутаций генов BRCA1, BRCA2 и CHEK2
• 5. сцинтиграфия костей всего тела. Радиофармпрепарат: 99mTc-фосфотех
• 6. рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства; молекулярно-генетическое исследование: определение мутаций генов BRCA1, BRCA2 и CHEK2; рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ, 2020г.
(1)
Всем больным с серозными и эндометриоидными карциномами высокой степени злокачественности желательно генетическое консультирование и определение мутации BRCA1, BRCA2 и CHEK2.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ, 2020г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ, 2020г.
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства
Печень не увеличена, КВР правой доли 14,5 см. Контуры неровные, структура паренхимы с признаками диффузных дистрофических изменений, в доступных визуализации отделах очаговые изменения не определяются. Вены портальной системы не расширены, сосудистый рисунок не изменен. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. В области ворот печени без патологических образований.
Желчный пузырь обычных размеров, конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена, контуры неровные, четкие. Структура однородная, узловые образования не определяются. Главный панкреатический проток не расширен. Селезенка в размерах не увеличена, эхогенность не изменена. Структура паренхимы однородная, очаговые изменения не определяются. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Почки расположены типично, не увеличены, контуры четкие, ровные. Патологические образования не визуализируются. Соотношение паренхимы и почечного синуса сохранено, чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не определяются. Мочеточники не визуализируются. Надпочечники не визуализируются.
Парааортальные, паракавальные, подвздошные лимфоузлы не визуализируются. В шейно-надключичных, в подключичных, подмышечных, паховых областях с обеих сторон патологически измененные лимфоузлы не визуализируются. Малый таз (ТВ УЗИ): в прикультевой области, тесно прилегая к кишке, определяется конгломерат узлов солидной структуры 1,5х1,0х1,7 см. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.
5.2. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
В лёгких без очаговых и инфильтративных изменений. Патологических изменений лёгочного рисунка не выявлено. Корни лёгких структурны, не расширены. Срединная тень расположена центрально, не расширена, ретростернальное пространство свободно.
Выпота в плевральных полостях не выявлено.
*Заключение:* патологических изменений в органах грудной клетки не выявлено.
5.3. Молекулярно-генетическое исследование: определение мутаций генов BRCA1, BRCA2 и CHEK2
При исследовании ДНК, выделенной из лимфоцитов периферической крови с использованием набора MagNa Pure Compact Nucleic Acid Isolation Kit I (Roche) герминальных мутаций в генах BRCA1, BRCA2 и CHEK2 не выявлено.
2. Диагноз
3. Вопрос
Данной больной на основании анамнеза и проведенного обследования можно поставить следующий диагноз
• 1. ПМЗО: 1) Рак яичников pT1cNхМ0. Состояние после комбинированного лечения в 2009-2012 гг. Прогрессирование заболевания в 2013 году: рецидив в области малого таза. 2)Диффузная астроцитома правой теменной доли
• 2. Рак яичников pT1cNхМ0. Состояние после комбинированного лечения в 2009-2012 гг. Прогрессирование заболевания в 2013 году: метастаз в головном мозге, рецидив в области малого таза
• 3. ПМЗО: 1) Рак яичников pT1cNхМ0. Состояние после комбинированного лечения в 2009-2012 гг. Прогрессирование заболевания в 2013 году: рецидив в области малого таза. 2)Глиобластома правой теменной доли
• 4. ПМЗО: 1) Рак яичников pT1cNхМ0. Состояние после комбинированного лечения в 2009-2012 гг. Прогрессирование заболевания в 2013 году: рецидив в области малого таза. 2)Анапластическая астроцитома правой теменной доли
Правильный ответ: Рак яичников pT1cNхМ0. Состояние после комбинированного лечения в 2009-2012 гг. Прогрессирование заболевания в 2013 году: метастаз в головном мозге, рецидив в области малого таза
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: В 2009 году диагностирован рак яичников T1cNхМ0. Проведено лечение: экстирпация матки с придатками. Гистологический диагноз: серозная папиллярная цистаденокарцинома. В послеоперационном периоде проведено 6 курсов химиотерапии по схеме: карбоплатин+циклофосфан. С положительным эффектом. В 2012 году: прогрессирование: рецидив в области первичного очага. Проведено лечение: 6 курсов химиотерапии по схеме: карбоплатин+циклофосфан. В августе 2013 года стала отмечать слабость в левых конечностях, приступ потери сознания (однократно). После консультации невролога в поликлинике по месту жительства было выполнено КТ исследование головного мозга, при котором выявлено объемное образование в правой лобно-теменной области.
* Описание МРТ головного мозга: в правой теменной доле определяется объемное образование до 2,7х2,6 см, неравномерно накапливающее контрастное вещество, с четкими контурами, окруженное выраженным перифокальным отеком. Срединные структуры не смещены.
Заключение: МР-картина поражения правой теменной доли.
* Описание комплексного УЗИ: в прикультевой области, тесно прилегая к кишке, определяется конгломерат узлов солидной структуры 1,5х1,0х1,7 см. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.
* Неврологический дефицит: пирамидная симптоматика.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
7. Диагноз
Рак яичников pT1cNхМ0. Состояние после комбинированного лечения в 2009-2012 гг. Прогрессирование заболевания в 2013 году: метастаз в головном мозге, рецидив в области малого таза
4. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо провести
• 1. анализ крови на Са 15-3
• 2. стереотаксическую биопсию опухоли
• 3. ПЭТ/КТ головы с [18F]-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ)
• 4. морфологическое исследование
Правильный ответ: морфологическое исследование
Диагноз метастазы рака яичников в головном мозге устанавливается на основании исследования гистологического материала, полученного во время операции (блоковое удаление метастаза) При невозможности выполнения на первом этапе оперативного вмешательства лечение начинается с химиотерапии, в этом случае диагноз может быть установлен на основании данных цитологического исследования, уровня СА125 и клинической картины.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 2.3 Диагностика.
Клинические рекомендации Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
На первом этапе лечения рекомендовано
• 1. проведение химиотерапии
• 2. микрохирургическое удаление церебрального метастаза
• 3. хирургическое удаление рецидивной опухоли в области малого таза
• 4. проведение лучевой терапии на весь объем головного мозга
Правильный ответ: проведение химиотерапии
Опухоль высокочувствительна к химиотерапии, а так же отсутствие грубого неврологического дефицита у пациентки, что могло бы являться показанием для проведения хирургического лечения.
Практические рекомендации RUSSCO Рак яичников (2020 г), раздел 3.2. Лекарственное лечение.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ, 2020г.
(1)
6. Вопрос
Пациентке рекомендовано проведение химиотерапии по схеме
• 1. паклитаксел -175 мг/м2 {plus} Карбоплатин AUC=5 внутривенно в 1-й день, курсы химиотерапии 1 раз в 3 недели
• 2. пеметрексед 500 мг / м2 в / в в 1‑й день каждые 3 недели на фоне стандартной пре- и постмедикации
• 3. гемцитабин 1000 мг / м2 в / в в 1‑й и 8‑й дни {plus} карбоплатин AUC-5 в / в в 1‑й день каждые 3 недели
• 4. винорелбин 25–30 мг / м2 в / в (или 60–80 мг / м2 внутрь) в 1‑й, 8‑й, 15‑й день каждые 4 недели или 25–30 мг / м2 в / в (или 60–80 мг / м2 внутрь) в 1‑й и 8‑й день каждые 3 недели
Правильный ответ: паклитаксел -175 мг/м2 {plus} Карбоплатин AUC=5 внутривенно в 1-й день, курсы химиотерапии 1 раз в 3 недели
При длительности бесплатинового интервала >24 мес. возможно повторное назначение комбинации производного платины и таксанов.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников (2018), раздел 4.2. Лечение.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Оценка эффекта лекарственного лечения проводится
• 1. один раз в 6 месяцев
• 2. после каждого курса химиотерапии
• 3. каждые 2–3 месяца
• 4. один раз в 12 месяцев
Правильный ответ: каждые 2–3 месяца
Объём обследования включает выяснение жалоб, физикальное обследование, МРТ головного мозга с в/в контрастированием каждые 3 мес. Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с особенностями первичного заболевания, ставшего источником метастазирования в головной мозг.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018), раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
(1)
8. Вопрос
Методом лечения при прогрессировании процесса в головном мозге (увеличение размеров церебрального метастаза) является
• 1. локальная лучевая терапия (радиохирургия/радиотерапия)
• 2. проведение еще 2-х курсов химиотерапии по прежней схеме с последующей оценкой эффекта
• 3. хирургический
• 4. лучевая терапия на весь объем головного мозга
Правильный ответ: хирургический
При развитии интракраниальных рецидивов рекомендуется проведение локального (хирургическое, стереотаксическая ЛТ, облучение всего головного мозга) и системного противоопухолевого лечения в зависимости от клинической ситуации.
При нарастании неврологического дефицита, а также отсутствия эффекта при назначении кортикостероидов, хирургическое лечение проводится по жизненным показаниям.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018), раздел Лечение 4.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
(1)
9. Вопрос
После проведения хирургического лечения (удаления метастаза) на следующем этапе лечения следует рекомендовать
• 1. лучевую терапию на весь объем головного мозга
• 2. кортикостероидную терапию
• 3. лучевую терапию
• 4. стереотаксическую радиохирургию
Правильный ответ: лучевую терапию
При одиночном/солитарном очаге максимальным размером >2,5 см хирургическое удаление с последующим локальным облучением ложа удалённой опухоли или облучением всего головного мозга.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018), раздел Лечение 4.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
(1)
10. Вопрос
После проведенного лечения, в качестве комплексного обследования рекомендовано провести
• 1. МРТ головного мозга с контрастным усилением, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ, анализ крови на Са125
• 2. КТ головного мозга с контрастным усилением, МРТ опорно-двигательного аппарата с контрастированием, перфузионную МСКТ головного мозга, колоноскопию
• 3. МРТ головного мозга без контрастного усиления, ЭГДС
• 4. КТ головного мозга без контрастного усиления, ЭЭГ, ПЭТ/КТ всего тела, МР-диффузия всего тела, УЗИ органов забрюшинного пространства
Правильный ответ: МРТ головного мозга с контрастным усилением, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ, анализ крови на Са125
Объём обследования включает выяснение жалоб, физикальное
обследование, МРТ головного мозга с в/в контрастированием каждые 3 мес. Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с особенностями первичного заболевания, ставшего источником метастазирования в головной мозг.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018), раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Для контроля тошноты и рвоты, возникающих на фоне химиотерапии, рекомендуется применение
• 1. S-аденозилметионина с препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в дозе 15–20 мг / кг массы тела в 2–3 приёма
• 2. S-аденозилметионина в дозе 800 мг в сутки парентерально в течение 2 недель
• 3. антагонистов 5-НТ3 рецепторов
• 4. антагонистов рецепторов ангиотензина 2
Правильный ответ: антагонистов 5-НТ3 рецепторов
Рекомендовано назначение ондансетрона в дозе 8-16 мг за 30–60 минут до начала химиотерапии. Антиэметогенное действие антагонистов 5—НТ3 рецепторов усиливается при комбинации с дексаметазоном с целью так называемой «наилучшей поддерживающей терапии» (best supportive care) является профилактика и облегчение симптомов заболевания и поддержание качества жизни пациентов и их близких, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии. В случае МГМ меры, направленные на облегчение основных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни.
Рекомендации по поддерживающей и сопроводительной терапии RUSSCO, раздел Профилактика острой и отсроченной тошноты и рвоты
3.2.1.
https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-35.pdf
12. Вопрос
Целью консультации офтальмолога у пациентов с метастатическим поражением головного мозга является
• 1. осмотр глазного дна
• 2. измерение полей зрения
• 3. измерение глазного давления
• 4. коррекция зрения
Правильный ответ: осмотр глазного дна
Офтальмологический осмотр необходим для уточнения наличия или отсутствия застойных явлений на глазном дне, с целью оценки степени внутричерепной гипертензии.
Клинические рекомендации АОР по лечению метастатических опухолей головного мозга (2018), раздел 2 Диагностика.
Клинические рекомендации Метастатическое поражение головного мозга, (2018)
(1)
Онкология - кейс 211
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 64 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
1.2. Жалобы
на умеренные головные боли, купирующиеся анальгетиками, слабость в левых конечностях, на общую слабость.
1.3. Анамнез заболевания
С середины мая 2018 года появились жалобы на повышенную утомляемость, слабость в левых конечностях. В поликлинике по месту жительства после консультации невролога проведено КТ исследование головного мозга при котором выявлена опухоль правой теменной доли головного мозга размерами 3.5х4.0 см в диаметре, перифокальным отеком мозгового вещества и смещением срединных структур влево на 0.7 см. Пациентка направлена на консультацию в онкологический центр.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Гипертоническая болезнь 1 ст. 2ст. риск 3.
* операции: экстирпация матки с придатками 7 лет назад (по поводу миомы матки).
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей нет
* аллергические реакции на медикаменты отрицает
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 80 %. ECOG - 2. Вес 75 кг, рост 170 см. Температура тела 36,4°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Данные осмотра молочных желез: без патологических особенностей. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 75/мин, АД 135/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
Неврологический статус: Сознание ясное. Умеренно выраженные головные боли, чаще в утреннее и вечернее время суток (общемозговая симптоматика). Движение глаз: нарушений нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Нарушения мимики нет. Симптомов орального автоматизма нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Двигательные функции: левосторонний гемипарез силой 3,5-4 баллов. Мышечный тонус не изменен. Менингиальный синдром отрицательный. Высшие корковые функции не нарушены.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования
• 1. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 2. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
• 3. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с метионином
• 4. КТ головного мозга с контрастным усилением
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Стандартом предоперационного инструментального обследования является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах с получением Т1- , Т2-взвешенных изображений и FLAIR.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Результаты инструментальных методов обследования
3.1. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением: в правой теменной доле определяется объемное образование размерами 3.7х4.0 см в диаметре, интенсивно накапливающее контрастное вещество с зоной некроза в центре, перифокальным отеком мозгового вещества и смещением срединных структур влево на 0.7 см.
*Заключение*: МР-картина глиомы правой теменной доли.
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением.jpg
3.3. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с метионином
Определяются очаг с активной метаболической активностью, в правой теменной доле. ИН (индекс накопления радиофармпрепарата) более 2,5. Полученные данные свидетельствуют о наличии очага активной опухолевой ткани в головном мозге.
2. Диагноз
2. Вопрос
Данной больной на основании анамнеза заболевания и проведенного обследования можно поставить диагноз
• 1. Глиобластома grade IV
• 2. Менингиома правой теменной области
• 3. Метастаз в правой теменной доле головного мозга без выявленного первичного очага
• 4. Анапластическая астроцитома правой теменной доли
Правильный ответ: Глиобластома grade IV
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: с середины мая 2018 года появились жалобы на повышенную утомляемость, слабость в левых конечностях. В поликлинике по месту жительства после консультации невролога проведено КТ исследование головного мозга при котором выявлена опухоль правой теменной доли головного мозга.
* Описание МРТ головного мозга: в правой теменной доле определяется объемное образование размерами 3.7х4.0 см в диаметре, интенсивно накапливающее контрастное вещество с зоной некроза в центре, перифокальным отеком мозгового вещества и смещением срединных структур влево на 0.7 см.
Заключение: МР-картина глиомы правой теменной доли.
* Неврологический дефицит: умеренно выраженные головные боли, нарушения (общемозговая и пирамидная симптоматика).
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
5. Диагноз
Глиобластома grade IV
3. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо провести
• 1. цитологическое исследование опухоли
• 2. МР-трактография
• 3. морфологическое исследование
• 4. ПЭТ/КТ головного мозга с ФДГ
Правильный ответ: морфологическое исследование
Гистологический диагноз устанавливается на основании критериев, изложенных в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.). +
Первым этапом производится изучение гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином под световым микроскопом с увеличениями в 100, 200 и 400 раз, сопоставление гистологических препаратов с гистологическими критериями, изложенными в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.).
Если мнение о природе опухоли и степени малигнизации совпадает у трех специалистов-патоморфологов, то формулируется диагноз, включающий название опухоли с указанием степени злокачественности (WHO Grade I - II для доброкачественных опухолей и WHO Grade III - IV для злокачественных опухолей).
В некоторых случаях необходимо иммуногистохимическое исследование опухоли с определением индекса мечения пролиферативного маркера Ki-67 для уточнения степени малигнизации опухоли.
В случае малого количества биопсийного материала, отсутствия гистологических признаков злокачественности и очагово повышенном до 7-8% индексе мечения пролиферативного маркера Ki-67 допускается формулировка «глиома (астроцитома, эпендимома) WHO Grade II с тенденцией в Grade III».
В случае злокачественной астроцитарной глиомы с митозами, пролиферацией эндотелия сосудов, но при отсутствии некрозов, допускается формулировка «злокачественная астроцитома WHO Grade III-IV».
Молекулярно-генетические факторы, определяющие прогноз – IDH-1,2-мутации, метилирование гена MGMT (оба – благоприятные).
Гистологическое заключение: глиобластома Grade IV (WHO), Ki-67=15%/
Молекулярно-генетическое исследование опухоли: в исследованном материале метилирования гена MGMT не обнаружено. В генах IDH1 и IDH2 мутаций не обнаружено.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.2.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Лечение
4. Вопрос
Выбором тактики лечения пациентки будет
• 1. стереотаксическая радиохирургия
• 2. хирургическое лечение
• 3. лучевая терапия на весь объем головного мозга
• 4. химиотерапия
Правильный ответ: хирургическое лечение
Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли с целью разрешения внутричерепной гипертензии и уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала. Удаление опухоли должно быть оптимально как можно более полным, но без функционального риска.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 3.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
5. Вопрос
На втором этапе лечения пациентке будет проведена
• 1. таргетная терапия (Авастин (Бевацизумаб)-5 мг/кг внутривенно 1 раз в 2 недели, в течение 6 месяцев)
• 2. лучевая терапия на ложе удаленной опухоли
• 3. лучевая терапия на весь объем головного мозга (СОД 37,5 Гр.)
• 4. химиотерапия Капецитабином-2000 мг/м2 внутрь в 1-14 дни, до 6 курсов
Правильный ответ: лучевая терапия на ложе удаленной опухоли
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 3.2.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Стандартным режимом дистанционной фракционированной ЛТ является облучение ложа удаленной опухоли (или опухоли) + 2 см вокруг с суммарной очаговой дозой 55-60 Гр за 25 – 30 фракций (по 1,8-2,0 Гр на фракцию), подведенных за 5 – 6 недель с ежедневным приемом Темозоломида (Темодала)-75 мг/м2/сутки, внутрь.
6. Вопрос
На 3- м этапе пациентке следует рекомендовать
• 1. химиотерапию по схеме: Паклитаксел-175 мг/м2 (300 мг)+Карбоплатин AUC=5 (450 мг) внутривенно в 1-й день, курсы химиотерапии 1 раз в 3 недели
• 2. иринотекан 65 мг / м² в / в в 1‑й и 8‑й дни+ Цисплатин 80 мг / м² в / в 1‑й день, каждые 3 недели, до 6 курсов
• 3. химиотерапию по схеме: Топотекан 4 мг / м² в / в в 1‑й, 8‑й и 15‑й дни, каждые 4 недели, до 6 курсов
• 4. химиотерапию по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня
Правильный ответ: химиотерапию по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 3.3.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Рекомендуется проведение до 6 курсов химиотерапии по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня. Со второго курса химиотерапии, при отсутствии гематологической токсичности III-IV степени после первого курса химиотерапии, Темозоломид (Темодал) – 200 мг/м2/сутки (400 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней), на фоне антиэметиков (Латран или Зофран)
7. Вопрос
Оценка эффекта проведенного лечения проводится
• 1. один раз в 6 месяцев в течение 5 лет
• 2. один раз в 9 месяцев в течение 3 лет
• 3. каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
• 4. один раз в 12 месяцев в течение 6 лет
Правильный ответ: каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
Практические рекомендации по лекарственному первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Наблюдение 5.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
8. Вопрос
Методом лечения при прогрессировании заболевания является
• 1. 2-я линия химиотерапии
• 2. гормональная терапия
• 3. противосудорожная терапия
• 4. иммунотерапия
Правильный ответ: 2-я линия химиотерапии
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 3.3.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
9. Вопрос
Методом диагностики при прогрессировании процесса в головном мозге (продолженный рост опухоли) является
• 1. МРТ головного и спинного мозга с контрастным усилением
• 2. КТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 3. ПЭТ/КТ с метионином
• 4. МР-диффузия всего тела
Правильный ответ: ПЭТ/КТ с метионином
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 3.2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
При появлении признаков радионекроза, энцефалопатии показано выполнение ПЭТ с метионином, с целью дифференциального диагноза между лучевым некрозом и рецидивом опухоли.
10. Вопрос
Стереотаксическая биопсия опухоли проводится
• 1. только при метастатическом поражении ЦНС, так как при первичных опухолях головного мозга рекомендовано субтотальное или тотальное удаление опухоли
• 2. невозможности проведения блокового удаления опухоли
• 3. всем пациентам с подозрением на опухолевое поражение головного мозга для определения тактики лечения пациентов
• 4. в случае мультифокального поражения, диффузного характера роста опухоли, двухсторонней локализации с вовлечением мозолистого тела, поражения срединных структур
Правильный ответ: в случае мультифокального поражения, диффузного характера роста опухоли, двухсторонней локализации с вовлечением мозолистого тела, поражения срединных структур
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Первичные опухоли ЦНС (2018 г), раздел 3.1 Хирургическое лечение.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Стереотаксическая биопсия (СТБ) должна быть использована в случаях затрудненного дифференциального диагноза (с воспалительными, дегенеративными заболеваниями, метастатическим поражением ЦНС и другими болезнями), а также в случаях, когда хирургическое удаление невозможно или нецелесообразно (мультифокальное поражение, диффузный характер роста опухоли, двухстороння локализация с вовлечением мозолистого тела, поражение срединных структур и т.п.) (рекомендация). При подозрении на лимфому головного мозга по данным нейровизуализации и клинической картины, выполнение СТБ (а не удаления опухоли) с целью установления диагноза является стандартом.
4. Вариатив
11. Вопрос
Головная боль при опухолях головного мозга купируется преимущественно
• 1. комбинированными анальгетиками
• 2. нестероидными противовоспалительными препаратами
• 3. спазмолитиками
• 4. глюкокортикостероидами
Правильный ответ: глюкокортикостероидами
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Сопроводительная терапия 4.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Головная боль при опухолях головного мозга купируется преимущественно ГКС терапией, но важно, чтобы при подозрении на первичную лимфому ЦНС кортикостероиды не назначались до верификации диагноза.
12. Вопрос
Антиконвульсанты назначаются при
• 1. афатических нарушениях
• 2. наличии судорожного синдрома
• 3. нейропатических болях
• 4. болевом синдроме
Правильный ответ: наличии судорожного синдрома
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Сопроводительная терапия 4.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Антиконвульсанты назначаются при наличии судорожного синдрома (в т.ч. в анамнезе) или признаков эпилептиформной активности по данным ЭЭГ. При планировании ХТ желательно использование антиконвульсантов, не обладающих гепатотоксичностью (вальпроат натрия, ламотриджин, леветирацетам; нежелательно использование карбамазепина, фенитоина, фенобарбитала. Профилактическое применение антиконвульсантов в отсутствие эпиприступов необязательно.
321.png
432.png
543.png
654.png
765.png
111111.png
222222.png
Онкология - кейс 212
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больная 38 лет обратилась к врачу-онкологу поликлиники по месту жительства.
1.2. Жалобы
на наличие образования в правой молочной железе
1.3. Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что считает себя больной в течение последних пяти месяцев, когда самостоятельно обнаружила образование в правой молочной железе.
1.4. Анамнез жизни
* Наследственность отягощена по материнской линии: у бабушки и мамы был диагностирован рак молочной железы.
* Хронических заболеваний нет
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет
* Профессиональных вредностей не имеет
* Менструации сохранены
1.5. Объективный статус
Состояние пациентки удовлетворительное. Вес 65 кг, рост 171 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые нормальных окраски и влажности. Пульс симметричный, 76 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД=110/65 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. Живот симметричный, не вздут, мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Физиологические отправления в норме.
Status localis: Молочные железы симметричные, средних размеров (№3 по размеру бюстгальтера). Соски не втянуты, выделений из сосков нет. В правой молочной железе в верхне-наружном квадранте пальпируется опухолевидное образование 3,5х4 см, плотно-эластической консистенции, безболезненное, смещаемое по отношению к окружающим тканям. Периферические лимфатические узлы пальпаторно не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите все необходимые инструментальные методы обследования для постановки полного диагноза
• 1. генетическое исследование наличия мутаций в генах BRCA1/2, CHEK2
• 2. УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока
• 3. фиброэзофагогастродуоденоскопия;
• 4. УЗИ молочных желез
• 5. рентгенологическое исследование молочных желез (маммография)
• 6. МРТ головного мозга
Правильные ответы: генетическое исследование наличия мутаций в генах BRCA1/2, CHEK2; УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока; УЗИ молочных желез; рентгенологическое исследование молочных желез (маммография)
Генетическое обследование показано женщинам с наследственной предрасположенностью, у которых опухоль чаще развивается в пременопаузальном периоде
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 2 (2.3) лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока рекомендовано в рамках комплексного обследования с целью исключения отдаленного и регионарного метастазирования
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 2 (2.4) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
УЗИ молочных желез является ведущим и высокоинформативным способом первичной диагностики рака молочных желез, обеспечивая также возможность трепан-биопсии образования
Маммография является ведущим и высокоинформативным способом первичной диагностики рака молочных желез
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 2 (2.4) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Маммография является ведущим и высокоинформативным способом первичной диагностики рака молочных желез
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 2 (2.4) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
2. Вопрос
Основным методом для постановки диагноза в данном клиническом случае является
• 1. ультразвуковой
• 2. магнитно-резонансный
• 3. морфологический
• 4. рентгенологический
Правильный ответ: морфологический
Морфологическое исследование трепан-биоптата опухоли молочной железы позволяет получить фрагмент ткани опухоли, достаточный для гистологического и иммуногистохимического исследований и точной постановки диагноза.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 2 (2.3) лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
4. Результаты
4.1. Морфологический метод
При гистологическом исследовании диагностирован инвазивный рак молочной железы без признаков специфичности солидно-трабекулярного строения низкой степени дифференцировки G3.
По данным иммуногистохимического исследования: ER=0 баллов, PR=0 баллов, Ki67=60%, Her2/neu – отрицательный. Тройной негативный тип.
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.2. УЗИ молочных желез
Справа в верхне-наружном квадранте определяется гипоэхогенный узел без четких контуров размерами 35 x 30 мм.
5.4. УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока
Очаговых патологических изменений в паренхиматозных органах ( в частности печени), органах малого таза не выявлено.
5.5. Фиброэзофагогастродуоденоскопия
При ФЭГДС явления умеренного эрозивного дуоденита, гиперпластический полип тела желудка
5.6. МРТ головного мозга
Очагов поражения тканей головного мозга не вывялено
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании клинико-лабораторных и инструментальных исследований пациентке можно поставить диагноз
• 1. Рак правой молочной железы IIАст. cT2N0M0G3
• 2. Рак правой молочной железы IIIст. cT3N0M0G3. Люминальный тип В, Her2/neu-негативный
• 3. Тройной негативный тип рака правой молочной железы IIАст. cT2N0M0G3
• 4. Рак правой молочной железы IIА ст. cT2N0M0G3. Тройной негативный тип. Носитель мутации гена BRCA2
Правильный ответ: Рак правой молочной железы IIА ст. cT2N0M0G3. Тройной негативный тип. Носитель мутации гена BRCA2
Диагноз установлен на основании:
* данных анамнеза, клинического осмотра больной (при пальпации в верхне-наружном квадранте выявлено опухолевое образование размерами 4,0 х 3,5 см);
* инструментальных методов исследования (маммография, УЗИ, цифровая Rg-графия грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон, остеосцинтиграфия; генетическое обследование (мутация в генах BRCA1/2, CHEK2);)
* результатов гистологического исследования (инвазивный рак молочной железы без признаков специфичности солидно-трабекулярного строения низкой степени дифференцировки G3),
* данных иммуногистохимического исследования – ER=0 баллов, PR=0 баллов, Ki67=60%, Her2/neu- отрицательный;
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 2 диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
7. Диагноз
Рак правой молочной железы IIАст. cT2N0M0G3. Тройной негативный тип. Носитель мутации гена BRCA2.
3. Лечение
4. Вопрос
Тактика лечения пациентки на I этапе заключается в проведении консилиума врачей с участием хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога, на котором будет рекомендовано
• 1. хирургическое лечение в объеме радикальной мастэктомии справа по Madden
• 2. проведение на I этапе неоадьювантного лекарственного лечения
• 3. проведение дистанционной лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 45-50 Гр на область молочной железы
• 4. проведение на первом этапе гормональной терапии
антиэстрогенными препаратами (тамоксифен) или ингибиторами ароматазы (анастрозол, летрозол)
Правильный ответ: проведение на I этапе неоадьювантного лекарственного лечения
Учитывая молодой возраст больной (до 40 лет), размер опухоли 3,5 х 4,0 см, низкую степень дифференцировки опухоли G3, иммуногистохимический тип опухоли (тройной негативный тип), носительство мутации гена BRCA2, пациентке показано проведение неоадьювантного лекарственного лечения.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 3 лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
5. Вопрос
После завершения неоадъювантного лекарственного лечения пациентке следует рекомендовать
• 1. хирургическое лечение на II этапе
• 2. гормональную терапию на II этапе
• 3. лучевую терапию на область молочной железы в суммарной очаговой дозе 45,5 – 50 Гр
• 4. дополнительное локальное облучение ложа опухоли фотонами или высокоэнергетическими электронами до СОД – 10-14 Гр за 5-7 фракций по 2 Гр или до СОД – 7,5-10 Гр за 3-4 фракции по 2,5 Гр
Правильный ответ: хирургическое лечение на II этапе
Одним из этапов комплексного лечения больных операбельным раком молочной железы является хирургический.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 3 лечение, 3.1 Первично операбельный рак молочной железы (0, I, IIA, IIB, IIIA стадии)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
6. Вопрос
После завершения неоадьювантного лекарственного лечения у больной по данным контрольного клинико-инструментального обследования диагностирована частичная регрессия опухолевого процесса (PR): размеры опухолевого узла уменьшились более, чем на 50%. Учитывая данную клиническую ситуацию, пациентке необходимо рекомендовать
• 1. лучевую терапию на II этапе
• 2. смену линии лекарственного лечения
• 3. II этап – хирургическое лечение
• 4. продолжение лекарственного лечения
Правильный ответ: II этап – хирургическое лечение
Хирургический этап является частью комплексного лечения больных раком молочной железы в случае отсутствия признаков прогрессирования заболевания на первом этапе.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 3 лечение, 3.1.2. Стадия I (Т1N0М0), Стадия IIА (Т2N0М0), Хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
7. Вопрос
При планировании хирургического лечения наиболее целесообразной является операция в объеме
• 1. радикальной подкожной мастэктомии справа с одномоментной реконструкцией, профилактической мастэктомией слева с одномоментной реконструкцией.
• 2. радикальной расширенной мастэктомией справа
• 3. радикальной мастэктомии справа с одномоментной радикальной мастэктомией слева, проведение консилиума врачей через 1 год для рассмотрения вариантов отсроченной реконструкции молочных желез
• 4. радикальной резекцией слева с одномоментной реконструкцией силиконовым имплантатом
Правильный ответ: радикальной подкожной мастэктомии справа с одномоментной реконструкцией, профилактической мастэктомией слева с одномоментной реконструкцией.
Учитывая неблагоприятные прогностические факторы (молодой возраст, тройной негативный тип, высокий индекс пролиферативной активности Ki67=60%, носительство мутации гена BRCA2), но молодой возраст, для больной предпочтительнее выполнение радикальной подкожной мастэктомии справа (или подкожной мастэктомии с определением «сторожевого» лимфатического узла) с одномоментной реконструкцией и профилактическая мастэктомия слева, учитывая риск развития рака в контралатеральной молочной железе при носительстве мутации в гене BRCA2.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 3 лечение, 3.1.2. Стадия I (Т1N0М0), Стадия IIА (Т2N0М0), Хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
8. Вопрос
III этап комплексного лечения в данной клинической ситуации
• 1. показан
• 2. показан только при выявлении неблагоприятных прогностических факторов при плановом гистологическом исследовании операционного материала.
• 3. не показан
• 4. возможен по желанию больной
Правильный ответ: показан
Учитывая неблагоприятные прогностические факторы (молодой возраст, тройной негативный тип, высокий индекс пролиферативной активности Ki67=60%, носительство мутации гена BRCA2), сохранение кожи молочной железы при подкожной/ или кожесохранной мастэктомии или учитывая органосохраняющее лечение пациентке показано на III этапе проведение лучевой терапии.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 3 лечение, лучевая терапия
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
9. Вопрос
В данном клиническом случае (после подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией) целесообразно рекомендовать лучевую терапию в дозе +________________+ фракций. Лечение проводят 5 раз в неделю.
• 1. РОД 2-2,5 Гр, СОД 50 Гр-экв. за 23-25
• 2. СОД 10-14 Гр за 5-7
• 3. СОД 60 Гр (экв. 70 Гр) за 18
• 4. СОД 80 Гр (экв. 90 Гр) за 15
Правильный ответ: РОД 2-2,5 Гр, СОД 50 Гр-экв. за 23-25
Указанные дозы облучения молочной железы рекомендованы и общеприняты для лечения больных раком молочной железы.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 3 лечение, лучевая терапия
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Дальнейшие рекомендации для ведения больной включают наблюдение онколога поликлиники по месту жительства; контрольные инструментальные исследования: УЗИ реконструированных молочных желез, УЗИ регионарных зон через 3 месяца, далее через 6 мес., далее через 1 год (или по показаниям), УЗИ брюшной полости через 6 месяцев, далее 1 раз в год; рентгенологическое исследование органов грудной полости 1 раз в год, маммография 1 раз в год, МРТ молочных желез 1 раз в год и
• 1. продолжение поддерживающей лекарственной терапии
• 2. назначение IV этапа – гормональной терапии
• 3. контрольные осмотры каждые 3 месяца
• 4. выполнение остеосцинтиграфии 1 раз в год
Правильный ответ: выполнение остеосцинтиграфии 1 раз в год
Все больные раком молочной железы после завершения или в процессе комбинированного/комплексного лечения нуждаются в регулярном комплексном обследовании.
Остеосцинтиграфия служит для определения состояния костной системы. Метастатические очаги при данном методе выявляются приблизительно на 6 мес. раньше, чем при обычном рентгенологическом исследовании.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 5 профилактика и диспансерное наблюдение.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
11. Вопрос
Рекомендацией для обследования, наблюдения и профилактики развития рака молочной железы для родственников пациентки по женской линии является
• 1. хирургическая профилактика рака молочной железы и яичников
• 2. маммография – 1 раз в год вне зависимости от возраста
• 3. генетическое исследование крови для оценки наличия или отсутствия мутаций в генах BRCA1,2
• 4. только самообследование
Правильный ответ: генетическое исследование крови для оценки наличия или отсутствия мутаций в генах BRCA1,2
Учитывая кумулятивный риск развития рака молочной железы у женщин-носительниц мутаций в гене BRCA2 до 69%, показано наблюдение онколога поликлиники по месту жительства, ежегодное обследование молочных желез или хирургическая профилактика рака молочной железы – профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией (по желанию женщины) и профилактическая овариоэктомия (по желанию женщины в зависимости от возраста)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 5 профилактика и диспансерное наблюдение.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
12. Вопрос
К фактору неблагоприятного прогноза рака молочной железы относят
• 1. поражение ≥ 4 подмышечных лимфоузлов
• 2. отсутствие лимфоваскулярной инвазии при гистологическом исследовании
• 3. малые значения индекса экспрессии Ki67
• 4. отсутствие гиперэкспрессии/амплификации HER2
Правильный ответ: поражение ≥ 4 подмышечных лимфоузлов
К факторам неблагоприятного прогноза относятся Т3-4, поражение ≥4 подмышечных лимфоузлов, G3, отсутствие экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона и HER2 (тройной негативный тип), гиперэкспрессия/амплификация HER2, высокий Ki67, лимфоваскулярная инвазия
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 5 профилактика и диспансерное наблюдение.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Онкология - кейс 213
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 65 лет направлен районным врачом-онкологом в федеральный онкологический центр.
1.2. Жалобы
На примесь крови в моче, периодически затрудненное мочеиспускание малыми порциями, тянущие боли внизу живота, периодическую тошноту, слабость.
1.3. Анамнез заболевания
Первый раз обратил внимание на примесь крови в моче около года назад, за мед. помощью не обращался. Полгода назад эпизод гематурии повторился, пациент обратился в поликлинику по месту жительства, проведено обследование, направление к онкологу. У пациента моча стала нормальной окраски, к онкологу пациент не явился. В последние 2 недели примесь крови стала постоянна, через неделю после начала макрогематурии, когда появились боли и затрудненное мочеиспускание пациент обратился к урологу, осмотрен. Направлен к районному онкологу. После осмотра районным онкологом направлен в ФГБУ РНИОИ Минздрава России.
1.4. Анамнез жизни
Рос и развивался по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. По профессии – шахтер
* хронические заболевания – пылевой бронхит, остеохондроз грудного, поясничного отделов позвоночника
* курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональные вредности – контакт с угольно-породной пылью; изменение газового состава воздуха, шум и вибрация; нерациональное освещение и вентиляция; вынужденное положение тела; нервно-психическое, зрительное, слуховое перенапряжение; тяжелый физический труд, повышенная опасность травматизма
* аллергических реакций не было
* отец - ЗНО желудка, мать - ОИМ
1.5. Объективный статус
Рост 178 см, вес 85 кг. +
Состояние больного удовлетворительное Сознание ясное. +
Телосложение – нормостеническое. t=36.6°С. Кожные покровы бледные. +
Периферические лимфоузлы: паховые не увеличены, надключичные не увеличены. +
Подключичные не увеличены, подмышечные не увеличены. +
Дыхание жесткое. Ps - 86 в мин., АД 110\70 мм рт. ст. +
Тоны сердца приглушены, ритмичные. +
Язык обложен белым налетом, живот- мягкий безболезненный. +
Печень и селезенка – не увеличены. +
Стул без особенностей. +
Урогенитальный статус. +
Почки не пальпируются. +
C-м поколачивания - отрицательный справа, слабоположительный слева. +
Область мочевого пузыря - без особенностей, наружные половые органы развиты правильно, без особенностей. +
Пальцевой ректальный осмотр +
Простата 4 х 4 см, тугоэластичной плотности. +
Болезненность: безболезненна, междолевая борозда не определяется. +
Парапростатическое пространство не инфильтрировано.
1. План обследования
1. Вопрос
При физикальном осмотре данного пациента необходимо
• 1. оценить общее состояние больного
• 2. провести осмотр ротовой полости
• 3. выполнить осмотр нижних конечностей
• 4. выполнить пальцевой ректальный осмотр
• 5. выполнить пальпацию мочевого пузыря
• 6. выполнить пальпацию области почек с определением симптома поколачивания
Правильные ответы: оценить общее состояние больного; выполнить пальпацию мочевого пузыря; выполнить пальпацию области почек с определением симптома поколачивания
При массивной гематурии имеются проявления анемии: бледность кожных покровов, слабость, вялость.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 2. Физикальное обследование (стр.19).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
При тампонаде мочевого пузыря, острой задержке мочи переполненный МП пальпируется над лоном, а больного беспокоят постоянные позывы на мочеиспускание, ощущение распирания в проекции мочевого пузыря, боль в надлобковой области. В то же время при увеличении объёма опухоли снижается ёмкость МП, нарушается его резервуарная функция, что проявляется постоянными позывами на мочеиспускание с небольшим количеством выделяемой мочи, частичным недержанием.
При массивной гематурии имеются проявления анемии: бледность кожных покровов, слабость, вялость.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 2. Физикальное обследование (стр.19).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
При блоке опухолью устья мочеточника и развитии гидронефроза положителен симптом поколачивания, пальпируется увеличенная почка.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 2. Физикальное обследование (стр.20).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Общее состояние больного
Кожные покровы бледные, пациент предъявляет жалобы на общую слабость.
3.2. Пальпация мочевого пузыря
Мочевой пузырь не пальпируется, у пациента жалобы на частое мочеиспускание малыми порциями.
3.3. Пальпация области почек с определением симптома поколачивания
Симптом поколачивания - отрицательный справа, слабоположительный слева.
3.4. Осмотр нижних конечностей
Отеков нет, вены нижних конечностей не расширены.
2. Вопрос
Для постановке диагноза обязательными инструментальными методами обследования являются
• 1. фиброколоноскопия
• 2. ЭХО-КГ
• 3. фиброгастродуоденоскопия
• 4. диагностическая цистоскопия
• 5. УЗИ щитовидной железы
• 6. обзорная экскреторная урография
Правильные ответы: диагностическая цистоскопия; обзорная экскреторная урография
Диагностическая цистоскопия не должна заменять цитологическое исследование или какие-либо другие неинвазивные тесты. Диагностика РМП зависит от цистоскопического исследования МП и гистологической оценки удалённой ткани. РМП диагностируется посредством комплексного обследования: цистоскопии, ЦИ мочи и гистологической оценки биоптатов, взятых с разных участков МП. Первоначально цистоскопия проводится в стационаре. С помощью гибкого цистоскопа с трансуретральным введением местного анестетика достигается лучшая переносимость, особенно у мужчин. Для предупреждения пропуска опухоли должен быть выполнен тщательный осмотр всего эпителия, выстилающего полость МП. Если опухоль МП обнаружена при ранее выполненных визуальных методах исследования, диагностическую цистоскопию можно не выполнять, так как этим пациентам будет выполнена трансуретральная резекция (ТУР).
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 4. Физикальное обследование (стр.25).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
При первичной диагностике РМП рекомендуется выполнять экскреторную урографию только в определённых случаях (опухоль локализуется в области треугольника МП).
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 4. Физикальное обследование (стр.31).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. Диагностическая цистоскопия
Тубус проведен свободно. Объем мочевого пузыря 200 мл. В полости визуализируются многочисленные геморрагические сгустки. Мочевой пузырь отмыт. При ревизии мочевого пузыря слизистая бледно-розового цвета, устье правого мочеточника расположено типично. В основании мочевого пузыря с переходом на левую боковую стенку визуализируется инфильтративная опухоль около 4,5 см в диаметре, покрытая фибрином, геморрагическими сгустками. Устье левого мочеточника не визуализируется, в опухоли. Выполнена щипковая биопсия. Уретра не изменена.
5.2. Обзорная экскреторная урография
Тени рентгенконтрастных конкрементов не определяются положение почек: правая Th XII- L III, левая Th XII- L III. Выделительная функция с 7-мой минуты с 2х сторон, ЧЛС справа не расширена, слева до 3 см. На 15-ой минуте контраст в пузыре. Контур мочевого пузыря неровный, с дефектом наполнения слева. Правый мочеточник не расширен, слева до 0,5 см. Выделительная функция справа не изменена, слева замедлена.
3. Вопрос
Необходимыми дополнительными методами обследования являются
• 1. компьютерная томография или экскреторная урография
• 2. ЭКГ
• 3. рентгенография лёгких
• 4. ПЭТ-КТ
• 5. ирригоскопия
• 6. УЗИ почек и мочевого пузыря
Правильные ответы: компьютерная томография или экскреторная урография; рентгенография лёгких; УЗИ почек и мочевого пузыря
Исследование наиболее информативно при местнораспространённых опухолях (Т3, Т4), для оценки экстравезикальной распространённости опухоли, состояния регионарных лимфатических узлов и верхних мочевыводящих путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 4. Физикальное обследование (стр.31).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
Для оценки состояния лёгочной ткани. При подозрении на наличие метастатического поражения лёгких выполняют КТ грудной клетки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 4. Физикальное обследование (стр.32).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
УЗИ проводят трансабдоминально, трансректально (у женщин трансвагинально), трансуретрально (инвазивный метод обследования, выполняют редко) при наполненном МП. УЗИ даёт возможность оценить расположение, размеры, структуру, характер роста, распространённость опухоли. Оценивают ёмкость мочевого пузыря, деформацию стенок, характер роста опухоли, выход за пределы органа. Осматривают зоны регионарного метастазирования, верхние мочевыводящие пути, наличие или отсутствие гидронефроза. Необходимо выполнять УЗИ печени. Информативность метода резко снижается при опухолях размером менее 5 мм. При выявлении увеличенных или изменённых лимфатических узлов необходимо выполнять пункцию под контролем УЗИ с последующим ЦИ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 4. Физикальное обследование (стр.31).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
7. Результаты обследования
7.1. УЗИ почек и мочевого пузыря
Правая почка без особенностей, паренхима 16 мм. ЧЛС не расширена. Мочеточник без особенностей. Паренхима левой почки 14 мм, лоханка расширена до 2,7 см, левый мочеточник в нижней трети до 0,6 см. В мочевом пузыре объемное образование мочевого пузыря с признаками инвазии паравезикальной клетчатки с нечеткими бугристыми контурами с преимущественным поражение основания и левой боковой стенок. В полости пузыря сгустки крови. Простата размерами 3,0х4,8х2,9см. Объем 20см3. Семенные пузырьки не увеличены. Л/у не увеличены.
7.2. Компьютерная томография или экскреторная урография
Объемное образование мочевого пузыря с паравезикальным ростом 46х30х36 мм, инфильтрацией паравезикальной клетчатки, с опухолевой инфильтрацией стенок мочевого пузыря по периферии опухолевого процесса. МР признаки метастатического поражения л. коллектора не выявлено. Правый мочеточник не расширен, левый мочеточник расширен на всем протяжении, больше всего в нижней трети до 0,8 см
7.3. Рентгенография лёгких
Легкие без патологии
2. Диагноз
4. Вопрос
Основным диагнозом является «Рак мочевого пузыря T +__+ N +__+ M +__+ St +__+ , кл. гр. 2
• 1. 3; 1; 0; I- IV
• 2. 2; х; 0; II
• 3. 3; 1; 0; III
• 4. 3; 0; 0; III
Правильный ответ: 3; 0; 0; III
Диагноз установлен на основании результатов проведенных обследований.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 1. Раздел 6. Классификация TNM (стр.12).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
9. Диагноз
9.1. Рак мочевого пузыря T3N0M0StIII, кл. гр. 2
5. Вопрос
Наиболее информативным вариантом диагностики для уточнения диагноза является
• 1. ТУР-биопсия
• 2. МРТ органов малого таза
• 3. определение опухолевых маркеров
• 4. УЗИ органов малого таза, почек
Правильный ответ: ТУР-биопсия
Больному проводится трансуретральное удаление опухоли мочевого пузыря с подлежащим мышечным слоем в случае отсутствия верификации процесса при наличии опухоли по данным осмотра и лучевых методов диагностики, оценка степени инвазии опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 4 лабораторная диагностика (стр.28).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
3. Лечение
6. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводится в +____________+ условиях
• 1. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 2. амбулаторных (на дому)
• 3. стационарных
• 4. амбулаторных («дневной стационар»)
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано первым этапом лечения неоадъювантная химиотерапия с последующим хирургическим лечением, которое выполняется в условиях стационара.
Приказ Минздрава России от 07.11.2012 N626н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях мочевого пузыря I G3, II-IV стадии (хирургическое лечение)». Зарегистрировано в Минюсте России 23.01.2013 N 26693
7. Вопрос
На первом этапе лечения пациенту необходимо выполнить
• 1. лучевую терапию
• 2. неоадъювантную химиотерапию
• 3. симптоматическую терапию
• 4. химиолучевую терапию
Правильный ответ: неоадъювантную химиотерапию
Рекомендуется проведения неоадъювантной ХТ с включением схем на основе цисплатина больным с Т2-Т4a/cN0/cM0 стадией при наличии сохраненной функции почек (клиренс креатинина >60 мл/мин) и общего удовлетворительного состояния (ECOG<2). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – Iа) Главное преимущество неоадъювантной химиотерапии — возможность оценить её воздействие на первичный очаг. Цели неоадъювантной химиотерапии:
• уменьшение объёма опухоли;
• воздействие на субклинические микрометастазы;
• повышение резектабельности опухоли;
• повышение выживаемости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 3. Раздел 3.2 Неоадъювантная химиотерапия (стр.53).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
8. Вопрос
Рекомендованной схемой неоадъювантной химиотерапии является
• 1. CAP, VAC, GC
• 2. BEP, MVAC
• 3. MVAC, CMV и GC
• 4. EP, BEP, MVAC
Правильный ответ: MVAC, CMV и GC
Рекомендованными схемами неоадъювантной химиотерапии являются MVAC, CMV и GC.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 3. Раздел 3.2 Неоадъювантная химиотерапия (стр.53).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
9. Вопрос
У мужчин рекомендован объём радикальной цистэктомии
• 1. удаление единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, предстательной железы с семенными пузырьками. При опухолевом поражении простатической части уретры рекомендовано выполнение уретерэктомии
• 2. удаление единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой. При опухолевом поражении простатической части уретры рекомендовано выполнение уретерэктомии
• 3. удаление отдельно мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, отдельно предстательной железы с семенными пузырьками, двусторонняя тазовая лимфаденэктомия. При опухолевом поражении простатической части уретры рекомендовано выполнение уретерэктомии
• 4. удаление единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, предстательной железы с семенными пузырьками, двусторонняя тазовая (подвздошно-обтураторная) лимфаденэктомия. При опухолевом поражении простатической части уретры рекомендовано выполнение уретерэктомии
Правильный ответ: удаление единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, предстательной железы с семенными пузырьками, двусторонняя тазовая (подвздошно-обтураторная) лимфаденэктомия. При опухолевом поражении простатической части уретры рекомендовано выполнение уретерэктомии
Удаление единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, предстательной железы с семенными пузырьками, двусторонняя тазовая (подвздошно-обтураторная) лимфаденэктомия. При опухолевом поражении простатической части уретры рекомендовано выполнение уретерэктомии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 3. Раздел 1.2.1 Радикальная цистэктомия (стр.40).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
10. Вопрос
После выписки из стационара пациенту следует рекомендовать
• 1. динамическое наблюдение и контроль уровня онкомаркеров 1 раз в год
• 2. КТ, МРТ, внутривенную урографию 1 раз в 2 года
• 3. осмотр онколога 1 раз в 6 месяцев, УЗИ брюшной полости, почек, рентгенографию грудной клетки, общий и биохимический анализы крови 1 раз в 6 месяцев в течение 1-го года, в следующие 3 года 1 раз в 9 месяцев, затем 1 раз в год
• 4. УЗИ малого таза, брюшной полости, почек, рентгенографию грудной клетки, общий и биохимический анализы крови 1 раз в 3 месяца в течение 1-го года, в следующие 3 года 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год
Правильный ответ: УЗИ малого таза, брюшной полости, почек, рентгенографию грудной клетки, общий и биохимический анализы крови 1 раз в 3 месяца в течение 1-го года, в следующие 3 года 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год
УЗИ малого таза, брюшной полости, почек, рентгенография грудной клетки, общий и биохимический анализы крови 1 раз в 3 месяца в течение 1-го года, в следующие 3 года 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 5. Профилактика (стр.63).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Опухолевыми маркёрами рака мочевого пузыря являются
• 1. ПСА, ЛДГ, ХГЧ
• 2. РЭА, СА 19.9
• 3. РЭА, SCC
• 4. UBC, BTA
Правильный ответ: UBC, BTA
Опухолевым маркёром рака мочевого пузыря является UBC (urinary bladder antigen) или BTA (bladder tumor antigen).
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 2. Раздел 3. Лабораторная диагностика (стр.21).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
12. Вопрос
К факторам риска развития рака мочевого пузыря относят
• 1. вирус папилломы человека, герпес вирус
• 2. алкоголизм, курение, ЗППП
• 3. нарушение диеты, мочекаменная болезнь, вирус иммунодефицита человека
• 4. опасные производства, курение, радиацию, хронический цистит
Правильный ответ: опасные производства, курение, радиацию, хронический цистит
К факторам риска развития рака мочевого пузыря относят опасные производства: красильные, резиновые, каучуковые, нефтяные, алюминиевые, текстильные, с использованием смол и пластмасс, курение, радиацию, хронический цистит.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак мочевого пузыря МКБ 10: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год) Глава 1. Раздел 2. Этиология и патогенез (стр.9).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак мочевого пузыря, 2018г.
(1)
Онкология - кейс 214
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент З. 60 лет, направлен к врачу-торакальному хирургу.
1.2. Жалобы
Жалобы на кашель, на субфебрильную температуру.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 4 недель, когда обратился к терапевту по месту жительства по поводу ОРЗ. При прохождении плановой флюорографии в нижней доле слева выявлено затемнение, получал терапию антибактериальными препаратами по поводу пневмонии. На фоне лечения затемнение не регрессировало. По рекомендации участкового терапевта направлен на консультацию к торакальному хирургу.
1.4. Анамнез жизни
* Хронические заболевания: ХОБЛ, эмфизематозный тип.
* Курит в течение 40 лет по 1 пачке в сутки, алкоголем не злоупотребляет
* Профессиональные вредности, работал в течение 20 лет в бокситовой шахте проходчиком.
* Аллергических реакций не было.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Масса тела повышена (32 кг/см2). Кожа бледно-розовая, умеренной влажности, холодная, умеренный акроцианоз, температура тела 37,1°С. ЧДД 16 в мин. При перкуссии –над обеими половинами грудной клетки лёгочный звук, в нижних отделах слева отмечается притупление лёгочного звука. Дыхание везикулярное, справа и слева, хрипов не выслушивается, приглушенное в нижних отделах слева. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 78 в мин., АД 135/80 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Отёков не отмечается. Физиологические отправления в норме.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. биохимический анализа крови
• 2. серологический анализ крови на RW
• 3. серологический анализ крови на ВИЧ
• 4. общий анализ мочи
• 5. коагулограмма
• 6. общий анализ крови
Правильные ответы: биохимический анализа крови; общий анализ мочи; коагулограмма; общий анализ крови
Клинические рекомендации по лечению и диагностике рака лёгкого
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(1)
Клинические рекомендации по лечению и диагностике рака лёгкого
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(1)
Клинические рекомендации по лечению и диагностике рака лёгкого
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(1)
Клинические рекомендации по лечению и диагностике рака лёгкого
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(1)
3. Результаты лабораторных методов обследования
3.1. Общий анализ крови
Показатель Min Max Результат
Гематокрит 31 44 44 %
Гемоглобин 120 150 125 г/л
Эритроциты 4,1 4,26 4,45 Млн/мкл
Тромбоциты 156 408 280 Тысмкл
Лейкоциты 4,5 13 10,4 Тысмкл
Нейтрофилы 68 %
- палочкоядерные 1 5 4 %
- сегментоядерные 45 72 64 %
Лимфоциты 29 37 25 %
Моноциты 0 13 2 %
Базофилы 0 1 2 %
Эозинофилы 0,5 5 3 %
СОЭ 2 10 45 мм/ч
3.2. общий анализ мочи
Общий анализ мочи: удельный вес 1010, реакция кислая, белок-0,1, лейкоциты – 2-5 в п/зр., эритр.- един. в препарате, цилиндры гиалиновые – единичные в препарате.
3.3. Биохимический анализа крови
Название, мера измерения Норма Результат
Общий белок, г/литр 60-85 70
Альбумины, г/л 35-50 39
Фибриноген, г/л 2-4 5
Общий билирубин, мкмоль/л 8,5-20,5 15
Непрямой билирубин, мкмоль/л 1-8 7
Прямой билирубин, мкмоль/л 1-20 8
Аспартатаминотрансфераза, ед/л < 31 45
Аланинаминотрансфераза, ед/л < 35 55
(Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л < 40 37
Щелочная фосфатаза, ед/л 30-110 68
Триглицериды, моль/л 0,4-1,8 0,9
Холестерин, моль/л 3,5-5,5 5,6
3.4. Коагулограмма
ВСК 18 сек, ПТИ-100%, АЧТВ-33 сек, Фибриноген - 5 г
3.5. Серологический анализ крови на ВИЧ
Антитела к ВИЧ –не выявлены
3.6. Серологический анализ крови на RW
Антитела к RW –не выявлены
2. Вопрос
К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относят
• 1. эндоскопическую биопсию образования
• 2. компьютерную томографию органов грудной клетки
• 3. МРТ или КТ головного мозга с в\в контрастированием
• 4. фибробронхоскопию
• 5. рентген органов брюшной полости
Правильные ответы: эндоскопическую биопсию образования; компьютерную томографию органов грудной клетки; фибробронхоскопию
Клинические рекомендации по лечению и диагностике рака лёгкого
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(1)
Клинические рекомендации по лечению и диагностике рака лёгкого
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(1)
Клинические рекомендации по лечению и диагностике рака лёгкого
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. Компьютерная томография органов грудной клетки
В нижней доле слева в определяется тотальное затемнение всей нижней доли. При просмотре в средостенном режиме определяется культя нижнедолевого бронха слева на уровне 4 мм ниже отхождения Б6. Отмечается увеличение до 1 см лимфоузлов бифуркационной группы. А также небольшое количество выпота в левой половине грудной клетки
5.2. Фибробронхоскопия
Слева, ниже отхождения на 2-3 мм Б6 определяется эндобронхиальное образование, бугристое, плотное, инъецированное сосудами. Образование полностью обтурирует просвет нижнего зонального бронха.
5.3. Эндоскопическая биопсия образования
Гистологическое *заключение* по биоптату: Плоскоклеточная неороговевающая карцинома
2. Диагноз
3. Вопрос
Для уточнения N статуса опухоли рекомендуется выполнить
• 1. пневмомедиастинографию
• 2. диагностическую торакотомию
• 3. бронхографию
• 4. трансбронхиальную и трансэзофагеальную пункционную биопсию лимфоузлов средостения
Правильный ответ: трансбронхиальную и трансэзофагеальную пункционную биопсию лимфоузлов средостения
Клинические рекомендации по лечению и диагностике рака лёгкого
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(1)
4. Вопрос
Стадия опухолевого процесса у данного пациента при отсутствии метастатического поражения в лимфоузлах коллекторов N1,2 будет соответствовать
• 1. IIIA
• 2. IV
• 3. IB
• 4. IIA
Правильный ответ: IIIA
Клинические рекомендации по лечению и диагностике рака лёгкого
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(1)
5. Вопрос
Учитывая данные анамнеза, объективных, лабораторных и инструментальных методов обследования пациенту можно установить диагноз
• 1. Центральный рак нижней доли слева. T2аN2M0 (гистологически Плоскоклеточная ороговевающая карцинома G1)
• 2. Гамартохондрома
• 3. Десмоидная опухоль
• 4. Тератома
Правильный ответ: Центральный рак нижней доли слева. T2аN2M0 (гистологически Плоскоклеточная ороговевающая карцинома G1)
По КТ ОГК имеется образование эндобронхиальное нижней доли слева до 4 см, нёчёткими контурами, также определяется ателектаз нижней доли левого лёгкого с признаками увеличения лимфоузлов средостения. По КТ органов брюшной полости, головного мозга данных за наличие опухолевого процесса не найдено. При выполнении фибробронхоскопии определяется эндобронхиальное образование, бугристое, плотное, инъецированное сосудами. Образование полностью обтурирует просвет нижнего зонального бронха.
Клинические рекомендации по лечению и диагностике рака лёгкого
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(1)
9. Диагноз
9.1. Центральный рак нижней доли слева. T2аN2M0 (гистологически Плоскоклеточная ороговевающая карцинома G1)
3. Лечение
6. Вопрос
Основным лечебным подходом к опухоли в данной стадии является
• 1. только химиотерапия
• 2. динамическое наблюдение
• 3. только лучевая терапия
• 4. комбинированное лечение
Правильный ответ: комбинированное лечение
Клинические рекомендации по лечению и диагностике рака лёгкого
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(1)
7. Вопрос
Оптимальным объёмом хирургической резекции для подобной опухоли будет +_____________________________+ с +_____________________+ лимфодиссекцией
• 1. сегментэктомия ; медиастинальной
• 2. пневмонэктомия ; двухсторонней лимфодиссекцией
• 3. пневмонэктомия ; односторонней лимфодиссекцией
• 4. нижняя лобэктомия ; ипсилатеральной систематической
Правильный ответ: нижняя лобэктомия ; ипсилатеральной систематической
Клинические рекомендации по лечению и диагностике рака лёгкого
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(1)
8. Вопрос
Пациентам с IIIA стадией рака легкого, у которых N2 доказана гистологически, следует выполнять _____ курсов неоадъювантной химиотерапии
• 1. 3
• 2. 2
• 3. 6
• 4. 5
Правильный ответ: 2
Клинические рекомендации по лечению и диагностике рака лёгкого
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(1)
9. Вопрос
Адъювантную химиотерапию рекомендуется назначать не позднее +___+ недель после операции
• 1. 30
• 2. 8
• 3. 10
• 4. 20
Правильный ответ: 8
Клинические рекомендации по лечению и диагностике рака лёгкого
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(1)
10. Вопрос
Одной из наиболее часто применяемых комбинаций для выполнения адъювантной ХТ при НМКРЛ является
• 1. гемцитабин+цисплатин
• 2. карбоплатин+цисплатин
• 3. этопозид+винорелбин
• 4. паклитаксел+этопозид
Правильный ответ: гемцитабин+цисплатин
Клинические рекомендации по лечению и диагностике рака лёгкого
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(1)
11. Вопрос
Пациентам с НМКРЛ I-IIстадии рекомендуется выполнение радикальной лучевой терапии при
• 1. инвазии опухоли в париетальную плевру
• 2. прорастании опухоли в нижнюю полую вену
• 3. функциональной неоперабельности
• 4. наличии отдалённых метастазов опухоли
Правильный ответ: функциональной неоперабельности
Клинические рекомендации по лечению и диагностике рака лёгкого
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(1)
4. Вариатив
12. Вопрос
Назначение таргетной терапии рекомендовано при выявлении мутации гена
• 1. DDR2
• 2. EGFR
• 3. HER-2
• 4. BRCA-1
Правильный ответ: EGFR
Клинические рекомендации по лечению и диагностике рака лёгкого
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(1)
Онкология - кейс 215
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
К врачу-онкологу обратился мужчина 66 лет.
1.2. Жалобы
На постоянный сухой кашель, умеренную общую слабость.
1.3. Анамнез заболевания
Болен в течение полугода, когда отметил у себя появление сухого кашля. При рентгенографии органов грудной клетки по месту жительства выявлены изменения в правом легком, на фоне антибактериальной терапии выраженной динамики не отмечено.
1.4. Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний: гипертоническая болезнь 2 степени.
* Курит более 45 лет, по пачке сигарет в день.
* Профессиональных вредностей не имеет.
* Онкологический анамнез не отягощен.
* Аллергоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Состояние пациента удовлетворительное. Вес 70 кг, рост 170 см. Температура тела 36,6℃. Кожные покровы сухие, теплые. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Перкуторно границы средостения не расширены, над легкими – ясный легочный звук. Аускультативно – дыхание жесткое, проводится во все отделы, единичные сухие хрипы справа. ЧДД 18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 89/мин, АД 132/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в пределах нормы.
1. План обследования
1. Вопрос
Дополнительные методы обследования пациента включают в себя
• 1. спирометрию
• 2. повторную рентгенографию органов грудной клетки
• 3. биохимический анализ крови
• 4. компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
Правильный ответ: компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на рак легкого проведение компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием от уровня выше верхней апертуры до уровня окончания реберных синусов (включая надпочечники) в целях оценки местной распространенности опухолевого процесса в грудной клетке, а также при динамическом наблюдении пациента после хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
2. Вопрос
Для уточнения распространенности процесса данному пациенту необходимо выполнить
• 1. магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости с контрастированием
• 2. УЗИ органов брюшной полости
• 3. остеосцинтиграфию костей скелета
• 4. позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), в режиме «все тело»
Правильный ответ: позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), в режиме «все тело»
ПЭТ и ПЭТ-КТ с18F-фтордезоксиглюкозой имеет большое значение для выявления поражений регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
С целью получения опухолевого материала и морфологической верификации диагноза показано проведение
• 1. трансторакальной пункции
• 2. торакоскопии
• 3. бронхоскопии
• 4. медиастиноскопии
Правильный ответ: бронхоскопии
Бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики рака легкого. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, непосредственно увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и провести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биоптаты, мазки- отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения, т. е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
4. Вопрос
Для уточнения морфологической формы злокачественного новообразования необходимо проведение
• 1. исследования опухолевого материала на наличие активирующей мутации
• 2. молекулярно-генетического анализа
• 3. исследования опухолевого материала на экспрессии PD-L1
• 4. иммуногистохимического или иммуноцитохимического исследования
Правильный ответ: иммуногистохимического или иммуноцитохимического исследования
Рекомендуется для уточнения морфологической формы рака легкого (аденокарцинома или плоскоклеточный рак) проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов или иммуноцитохимического исследования с моноклональными антителами
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
При отсутствии драйверных молекулярно-генетических нарушений (активирующих мутаций гена _EGFR_ (19 и 21 экзоны) и транслокации _ALK, ROS1_, мутации _BRAF_) следует провести исследование
• 1. на наличие мутации _KRAS_
• 2. экспрессии PD-LI опухолевыми клетками
• 3. экспрессии PD-LI лимфоидными клетками
• 4. на наличие мутации _BRCA1 и BRCA 2_
Правильный ответ: экспрессии PD-LI опухолевыми клетками
При отсутствии драйверных молекулярно-генетических нарушений рекомендуется ХТ, химиоиммунотерапия или иммунотерапия в зависимости от ряда клинических и лабораторных параметров, в некоторых случаях с учетом уровня экспрессии PD-L1 опухолевыми клетками
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
6. Вопрос
У пациента верифицирована аденокарцинома правого легкого с метастатическим поражением легких (стадия IV), драйверные мутации при молекулярно-генетическом исследовании не выявлены. В этом случае лечение пациента следует начинать с
• 1. гормонотерапии
• 2. химиотерапии, химиоиммунотерапии или иммунотерапии
• 3. таргетной терапии ингибиторами тирозинкиназы
• 4. лучевой терапии
Правильный ответ: химиотерапии, химиоиммунотерапии или иммунотерапии
При отсутствии драйверных молекулярно-генетических нарушений рекомендуется ХТ, химиоиммунотерапия или иммунотерапия в зависимости от ряда клинических и лабораторных параметров
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
7. Вопрос
В случае, если общее состояние больного по шкале ECOG 2 балла, то в качестве минимального варианта лечения может быть рекомендовано проведение
• 1. гормональной терапии
• 2. паллиативной лучевой терапии
• 3. монохимиотерапии
• 4. таргетной терапии
Правильный ответ: монохимиотерапии
Рекомендуется рассмотреть возможность проведения монохимиотерапии для лечения пациентов старше 65 лет или пациентов, состояние которых оценивается в 2 балла по шкале ECOG
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
8. Вопрос
При дополнительном исследовании опухолевого материала у пациента была выявлена высокая экспрессия PD-L1 (100%). Данная информация является основанием для назначения пациенту в первой линии
• 1. одновременной химио-лучевой терапии
• 2. комбинации пеметрекседа и препарата платины
• 3. иммунотерапии ингибитором PD-1 пембролизумабом
• 4. таргетной терапии ингибиторами тирозинкиназы
Правильный ответ: иммунотерапии ингибитором PD-1 пембролизумабом
Рекомендуется пациентам в качестве иммунотерапии 1-й линии при отсутствии мутаций в генах _EGFR_ или транслокации _ALK_/_ROS1_ при распространенном НМРЛ с экспрессией PD-L1 в ≥50 % опухолевых клеток, пембролизумаб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
9. Вопрос
Появление метастазов в головном мозге является частым проявлением прогрессирования заболевания, для аденокарцином до 30%. В случае появления головных болей, других неврологических симптомов и выявления солитарного очага размерами 1,5 см с зоной перифокального отека в головном мозге пациенту возможно проведение
• 1. монохимиотерапии с добавлением бевацизумаба
• 2. локального лечения: оперативное удаление или лучевая терапия
• 3. иммунотерапии анти-PD-L1 ингибитором атезолизумабом
• 4. трехкомпонентной химиотерапии
Правильный ответ: локального лечения: оперативное удаление или лучевая терапия
Рекомендуется локальное лечение пациентов при выявлении в головном мозге единичных метастазов без выраженных клинических проявлений: оперативное удаление и/или стереотаксическая радиотерапия/ радиохирургия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
10. Вопрос
В случае проведения пациенту в первой линии лечения полихимиотерапии с препаратом платины, после прогрессирования заболевания, учитывая имеющиеся данные об отсутствии драйверных мутаций и высоком уровне экспрессии PD-L1 в опухолевых клетках, удовлетворительном общем состоянии (ECOG 0-1), целесообразно в дальнейшем лечение
• 1. ингибиторами контрольных точек иммунитета
• 2. ингибиторами тирозинкиназы
• 3. с проведением монохимиотерапии
• 4. с использованием наилучшей симптоматической терапии
Правильный ответ: ингибиторами контрольных точек иммунитета
После 1-й линии ХТ рекомендуется иммунотерапия моноклональными антителами к PD-(L)1, если они не назначались в 1-й линии: ниволумабом, или атезолизумабом (независимо от уровня PD-L1), или пембролизумабом при экспрессии PD-L1 в ≥1 % опухолевых клеток. Эффективность данных моноклональных антител возрастает (по сравнению с ХТ) с увеличением уровня экспрессии
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
11. Вопрос
У пациента на фоне проводимой химиотерапии первой линии была выявлена транслокация ALK. В данной ситуации пациенту показано
• 1. завершить запланированный объем лечения и перейти на таргетную терапию
• 2. начать терапию ингибиторами контрольных точек
• 3. прекратить лекарственную терапию
• 4. рассмотреть вопрос о возможности паллиативной операции
Правильный ответ: завершить запланированный объем лечения и перейти на таргетную терапию
При выявлении транслокации ALK после начала 1-й линии ХТ рекомендовано завершить запланированный объем лечения (если нет прогрессирования) и перейти на таргетную терапию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
12. Вопрос
Проведение паллиативной лучевой терапии показано на +_______________________+ , для
• 1. начальном этапе лечения; улучшения результатов иммунотерапии
• 2. начальном этапе лечения; улучшения результатов химиотерапии
• 3. любом этапе; локального контроля и симптоматического лечения
• 4. предоперационном этапе; уменьшения объема опухоли
Правильный ответ: любом этапе; локального контроля и симптоматического лечения
Паллиативная ЛТ пациентам рекомендуется на любых этапах заболевания для локального контроля солитарных метастазов, для симптоматического лечения (устранения болевого синдрома, кровохарканья, обструкции) и улучшения качества жизни пациентов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
Онкология - кейс 216
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 34 лет. Обращение к врачу онкологу поликлиники
1.2. Жалобы
Жалуется на чувство «кома» в горле, сухой кашель, на боли в поясничном отделе позвоночника в последние 5-6 месяцев
1.3. Анамнез заболевания
В 2011 году при диспансеризации на УЗИ обнаружен «многоузловой зоб». ТТГ в норме, было рекомендовано наблюдение. В октябре 2013 года обследован по месту жительства: по данным УЗИ отрицательная динамика в виде роста узлов.
1.4. Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергии на лекарственные препараты нет
* у бабушки по материнской линии был многоузловой зоб
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 80 кг, рост 175 см, ИМТ – 26. Голос звонкий. Пальпаторно щитовидная железа увеличена до 1-й степени (ВОЗ), тугоэластической консистенции, в средней трети правой доли определяется туго-эластичный узел около 2,5 см в диаметре, смещается при глотании, слева пальпаторно узел не определяется. Шейные лимфатические узлы: не пальпируются.
1. План обследования
1. Вопрос
Какие маркеры необходимо исследовать для установления диагноза?
• 1. Т4 свободный и РЭА
• 2. антитела к ТГ и Т4 свободный
• 3. тироглобулин и антитела к тиреоглобулину
• 4. ТТГ и кальцитонин
Правильный ответ: ТТГ и кальцитонин
При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ показано определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и кальцитонина крови согласно Клиническим рекомендациям «Рак щитовидной железы» 2018 года.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел «Диагностика». - стр. 12-16
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы.Ассоциация онкологов России, 2018г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. ТТГ и кальцитонин
Кальцитонин – 5402,1пг/мл (норма - женщины - до 5 пг/мл, мужчины -до 18 пг/мл), +
ТТГ - 1,23 мМЕ/л, (норма 0,4 – 4,2 мМЕ/л)
3.3. Т4 свободный и РЭА
Т4 свободный - 16,8 нмоль/л (10,7 – 24,00нмоль/л), +
РЭА – 156, 53 нг/мл (норма до 10 нг/мл)
2. Диагноз
2. Вопрос
На основании клинико-лабораторных данных больному может быть установлен предположительный диагноз: Подозрение на +_____________+ рак щитовидной железы
• 1. анапластический
• 2. папиллярный
• 3. фолликулярный
• 4. медуллярный
Правильный ответ: медуллярный
Высокий уровень кальцитонина крови при наличие узлового образования в щитовидной железе.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел «Диагностика». - стр. 12-16.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы.Ассоциация онкологов России, 2018г.
(1)
Онкология. Национальное руководство. Под редакцией М.И.Давыдова и В.И.Чиссова. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» – 2013 г. – 576 с. – Глава 13.
3. План обследования
3. Вопрос
Какие инструментальные методы исследования необходимо провести для установления диагноза?
• 1. УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, ТАБ под УЗИ подозрительных на злокачественные узлов щитовидной железы и цитологическое исследование пунктата
• 2. РКТ щитовидной железы
• 3. сцинтиграфия щитовидной железы
• 4. ПЭТ КТ с 18-фтордезоксиглюкозой
Правильный ответ: УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, ТАБ под УЗИ подозрительных на злокачественные узлов щитовидной железы и цитологическое исследование пунктата
Для морфологической верификации узлового образования щитовидной железы необходима ТАБ под УЗИ контролем с последующим цитологическим исследованием пунктата.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел «Диагностика». - стр. 12-16.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы.Ассоциация онкологов России, 2018г.
(1)
6. Результаты инструментальных методов обследования
6.1. УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, ТАБ под УЗИ подозрительных на злокачественные узлов щитовидной железы и цитологическое исследование пунктата
УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи: объем железы 23мл (норма у мужчин до 25,0 мл), в с/3 и н/3 правой доли кистозно-солидный узел с четкими ровными контурами 31х22х17мм, в в/3 изоэхогенный узел 14х15х14мм, в ср/3 левой доли изо-гипоэхогенный узел с неровными нечеткими контурами, неоднородной структуры 9х8х9мм с кальцинатом. Лимфатические узлы шеи интактны. Выполнена ТАБ узлов обеих долей: слева коллоидный зоб (ВII), справа подозрение на рак (BV) (Bethesda Thyroid Classification, 2009).
4. Вопрос
Необходимыми методами исследования при медуллярном раке являются
• 1. рентгенография органов грудной клетки/РКТ
• 2. остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое
поражение костей скелета – поясничного отдела позвоночника
• 3. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
• 4. анализ мочи на содержание метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норматенефрин)
• 5. РКТ мягких тканей и органов шеи с контрастом
• 6. ультразвуковая оценка подвижности голосовых складок
Правильные ответы: рентгенография органов грудной клетки/РКТ; остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое
поражение костей скелета – поясничного отдела позвоночника; УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; анализ мочи на содержание метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норматенефрин); ультразвуковая оценка подвижности голосовых складок
Исследования необходимы для определения распространенности медуллярного рака и исключения МЭН 2 А и МЭН 2 Б.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел «Диагностика». - стр. 12-16.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы.Ассоциация онкологов России, 2018г.
(1)
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел «Диагностика». - стр. 12-16
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы.Ассоциация онкологов России, 2018г.
(1)
Исследования необходимы для определения распространенности медуллярного рака и исключения МЭН 2 А и МЭН 2 Б.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел «Диагностика». - стр. 12-16.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы.Ассоциация онкологов России, 2018г.
(1)
Исследования необходимы для определения распространенности медуллярного рака и исключения МЭН 2 А и МЭН 2 Б.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел «Диагностика». - стр. 12-16
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы.Ассоциация онкологов России, 2018г.
(1)
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел «Диагностика». - стр. 12-16
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы.Ассоциация онкологов России, 2018г.
(1)
8. Результаты обследования
8.1. Рентгенография органов грудной клетки/РКТ
Рентгенография органов грудной клетки: легкие без очаговых и инфильтративных изменений, купола диафрагмы обычные, синусы свободные, корни легких структурны, сердца и аорта в пределах возрастной нормы.
Рентгенография органов грудной клетки.png
8.2. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Органы брюшной полости и забрюшинного пространства – Печень не увеличена. Контуры ровные. Эхогенность: гиперэхогенная. Эхоструктура: однородная. Желчный пузырь: 75х28 мм, стенки не утолщены, содержимое гомогенное. Поджелудочная железа: контуры ровные, ВП не расширен. Эхогенность: гиперэхогенная, эхоструктура: однородная. Головка 27 мм (не увеличена). Селезенка: размеры не увеличены, контуры ровные, паренхима без очаговой патологии. Почки: размеры в пределах нормы, контуры ровные, четкие, положение обычное, ЧЛС – без эктазии. Надпочечники и забрюшинные лимфоузлы не визуализируются.
8.3. Анализ мочи на содержание метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норматенефрин)
Метанефрины суточной мочи - 290 мг (норма - меньше 320 мг), +
норматенефрины суточной мочи – 320 мг (норма - меньше 390 мг)
8.4. Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета – поясничного отдела позвоночника
При остеосцинтиграфии очагов патологической гиперфиксации РФП в костной системе (костях черепа, плечевого пояса, грудине, ребрах, позвоночника, костях таза) не выявлено.
8.5. Ультразвуковая оценка подвижности голосовых складок
Подвижность не нарушена.
4. Диагноз
5. Вопрос
Какой диагноз можно поставить данному пациенту на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования?
• 1. Фолликулярный рак щитовидной железы T2N0M0, 1-я стадия (TNM 7-го пересмотра, 2009)
• 2. Анапластический рак щитовидной железы T2N0M0, 4-я стадия (TNM 7-го пересмотра, 2009)
• 3. Медуллярный рак щитовидной железы T2N0M0, 2-я стадия (TNM 7-го пересмотра, 2009)
• 4. Папиллярный рак щитовидной железы T2N0M0, 1-я стадия (TNM 7-го пересмотра, 2009)
Правильный ответ: Медуллярный рак щитовидной железы T2N0M0, 2-я стадия (TNM 7-го пересмотра, 2009)
Цитологическое заключение – рак без уточнения формы, высокий уровень кальцитонина свидетельствует в пользу медуллярного рака. Отсутствие при УЗИ измененных лимфоузлов на шее, отсутствие нарушения подвижности голосовых связок, отсутствие метастазов в легких при рентгенографии и в печени при УЗИ, отсутствие поражения надпочечников и нормальные уровни метанефринов и норметанефринов суточной мочи исключают наличие феохромоцитомы, т.е. отдаленное метастазирование и МЭН 2 А и 2Б.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел «Диагностика». - стр. 12-16.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы.Ассоциация онкологов России, 2018г.
(1)
Онкология. Национальное руководство. Под редакцией М.И.Давыдова и В.И.Чиссова. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» – 2013 г. – 576 с. – Глава 13.
10. Диагноз
Медуллярный рак щитовидной железы T2N0M0, 2-я стадия (TNM 7-го пересмотра, 2009)
5. Лечение
6. Вопрос
Методом лечения у данного пациента является
• 1. таргетная терапия
• 2. лучевая терапия
• 3. химотерапия
• 4. хирургическое лечение
Правильный ответ: хирургическое лечение
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел 3 «Лечение». - стр. 16 - 23.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы.Ассоциация онкологов России, 2018г.
(1)
7. Вопрос
Оперативное вмешательство у пациента должно быть выполнено в объеме
• 1. субтотальной резекции щитовидной железы
• 2. гемитиреоидэктомии с истмусэктомией и с центральной шейной лимфодиссекцией
• 3. тиреоидэктомии с центральной шейной лимфодиссекцией
• 4. гемитиреоидэктомии с истмусэктомией
Правильный ответ: тиреоидэктомии с центральной шейной лимфодиссекцией
Вторая стадия медуллярного рака требует только хирургического лечения в объеме тиреоидэктомии с центральной шейной лимфодиссекцией.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел 3 «Лечение». - стр. 16 - 23.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы.Ассоциация онкологов России, 2018г.
(1)
8. Вопрос
После операции гормональную терапию левотироксином необходимо проводить в
• 1. супрессивном режиме – 200 мкг (1,8 – 2,5 мкг/кг) в день
• 2. супрессивном режиме – 200 мкг (1,8 – 2,5 мкг/кг) в день 1 год, далее переходить на заместительный режим – 125 мкг (1,0-1,5мкг/кг) в день
• 3. заместительном режиме в дозе 125 мкг
• 4. супрессивном режиме – 200 мкг (1,8 – 2,5 мкг/кг) в день, далее при отсутствии персистенции заболевания переходить на заместительный режим в дозе 125 мкг (1,0-1,5мкг/кг) в день
Правильный ответ: заместительном режиме в дозе 125 мкг
Доза определяется из расчета 1,0-1,5мкг/кг веса с учетом возраста (у пожилых 1,0-1,2 мкг /кг).
При весе пациента 80 кг доза равняется 1,5 мкг х 80 кг = 120 мкг. Таблетка левотироксина 125 мкг.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел 3 «Лечение». - стр. 16 - 23.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы.Ассоциация онкологов России, 2018г.
(1)
6. Вариатив
9. Вопрос
Диспансерное наблюдение в 1-й год после радикального лечения проводят 1 раз в _____ мес.
• 1. 3
• 2. 6
• 3. 12
• 4. 1
Правильный ответ: 3
Диспансерное наблюдение за онкологическими больными после радикального лечения осуществляется согласно Приказу МЗ РФ № 915 от 2012 г. с изменениями и дополнениями от 2016 г. и 2017 г., Приказу МЗ РФ № 135 от 1999 г.
7. Лечение
10. Вопрос
Диспансерное наблюдение во 2-й год после радикального лечения проводят 1 раз в _____ мес
• 1. 1
• 2. 6
• 3. 3
• 4. 12
Правильный ответ: 6
Диспансерное наблюдение за онкологическими больными после радикального лечения осуществляется согласно Приказу МЗ РФ № 915 от 2012 г. с изменениями и дополнениями от 2016 г. и 2017 г., Приказу МЗ РФ № 135 от 1999 г.
8. Вариатив
11. Вопрос
Диспансерное наблюдение во 3-й год после радикального лечения проводят 1 раз в _____ мес
• 1. 1
• 2. 12
• 3. 6
• 4. 3
Правильный ответ: 12
Диспансерное наблюдение за онкологическими больными после радикального лечения осуществляется согласно Приказу МЗ РФ № 915 от 2012 г. с изменениями и дополнениями от 2016 г. и 2017 г., Приказу МЗ РФ № 135 от 1999 г.
12. Вопрос
Маркерами, свидетельствующими о рецидиве медуллярного рака щитовидной железы, являются
• 1. антитела к тиропероксидазе и/или серотонин
• 2. тиреоглобулин и/или альфафетопротеин
• 3. кальцитонин и/или РЭА
• 4. антитела к тиреоглобулину и/или СА 125
Правильный ответ: кальцитонин и/или РЭА
Кальцитонин и РЭА экспрессируются клетками медуллярного рака щитовидной железы, поэтому при рецидиве заболевания их уровень повышается (кальцитонин у женщин - более 5 пг/мл, у мужчин - более 18 пг/мл, РЭА - более 10 нг/мл).
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел 5 «профилактика и диспансерное наблюдение». - стр. 23- 25.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы.Ассоциация онкологов России, 2018г.
(1)
Онкология - кейс 217
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 63 лет обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
1.2. Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, тошноту, головокружение, нарушение памяти, речи (восприятие речи).
1.3. Анамнез заболевания
24.03.2018 года утром появились жалобы на головную боль в левой лобно-височной области. По дороге на работу (читал книгу) обратил внимание на нарушение восприятия прочитанной информации, снижение памяти, далее присоединились жалобы на тошноту, головокружение. В этот же день обратился в поликлинику по месту жительства, был консультирован неврологом, назначено и проведено КТ исследование головного мозга, при котором выявлено образование в височной и теменной долях головного мозга. Пациент направлен на консультацию в онкологический центр.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания и проведенные операции:
** Сахарный диабет 2 типа (болеет с 2010 года), принимает сиафор по 500 мг 3 раза в сутки.
** В 1998 году гемитиреоидэктомия по поводу тиреотоксикоза. Принимает эутирокс по 100 мг в сутки.
** Гипертоническая болезнь в течение 5 лет принимает нолипрел по 5 мг утром.
** Доброкачественная гиперплазия предстательной железы с 2005 года. Каждые 6 месяцев проходит осмотр у уролога (ТРУЗИ, ПСА).
** Киста левой почки с 2000 года.
** Аппендэктомия в 1992 году.
** Тонзиллэктомия в 1974 году.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей нет.
* аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* опухолевые заболевания в семье: онкологический анамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 80 %. ECOG - 2. Вес 82 кг, рост 170 см. Температура тела 35,50С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 90/мин, АД 135/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
*Неврологический статус*: сознание ясное. Умеренно-выраженные головные боли (общемозговая симптоматика), афатические нарушения (амнестическая, сенсорная афазия). Движение глаз: нарушений нет. Конвергенция не нарушена. Аккомодация содружественная справа, содружественная слева. Зрачки OD=OS, средней величины, фотореакции живые с двух сторон. Снижения чувствительности на лице нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Нарушения функции мимических мышц лица нет. Симптомов орального автоматизма нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Нарушений чувствительности нет. Суставно-мышечное чувство сохранено. Двигательные функции не нарушены. Мышечный тонус не изменен. Мозжечковые функции: атаксия туловищная. Дискоординация: мимопопадание слева и справа. В позе Ромберга не устойчив. Менингеальные симптомы отрицательные.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. КТ головного мозга с контрастным усилением
• 2. перфузионная МСКТ головного мозга
• 3. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 4. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Стандартом предоперационного инструментального обследования является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах с получением Т1- , Т2-взвешенных изображений и FLAIR.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
2. Диагноз
2. Вопрос
На основании анамнеза заболевания и проведенного обследования больному можно поставить диагноз
• 1. Анапластическая астроцитома
• 2. Церебральный метастаз
• 3. Глиобластома grade IV лобной и височной долей головного мозга слева
• 4. Диффузная астроцитома
Правильный ответ: Глиобластома grade IV лобной и височной долей головного мозга слева
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: 24.03.2018 года утром появились жалобы на головную боль в левой лобно-височной области. По дороге на работу (читал книгу) обратил внимание на нарушение восприятия прочитанной информации, снижение памяти, далее присоединились жалобы на тошноту, головокружение. В этот же день обратился в поликлинику по месту жительства, был консультирован неврологом, назначено и проведено КТ исследование головного мозга, при котором выявлено образование в левой височно-теменной области.
* Описание МРТ головного мозга: в левой лобной и височной долях головного мозга определяется объемное образование размерами 7,0х6,0х6,9 см. в диаметре, с нечеткими контурами, окруженное зоной перифокального отека. Срединные структуры смещены вправо на 9 мм. После введения контрастного препарата, определяется интенсивное неравномерное накопление его данным образованием, также определяются участки некроза.
*Заключение:* МР-картина глиомы левой лобной и височной долях головного мозга.
* Неврологический дефицит: умеренно выраженные головные боли, афатические нарушения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо
• 1. морфологическое исследование
• 2. церебральная ангиография
• 3. цитологическое исследование опухоли
• 4. ПЭТ/КТ головного мозга с ФДГ (фтордезоксиглюкозой)
Правильный ответ: морфологическое исследование
Гистологический диагноз устанавливается на основании критериев, изложенных в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г., 2021 г.).
Первым этапом производится изучение гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином под световым микроскопом с увеличениями в 100, 200 и 400 раз, сопоставление гистологических препаратов с гистологическими критериями, изложенными в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г., 2021 г.).
Если мнение о природе опухоли и степени малигнизации совпадает у трех специалистов-патоморфологов, то формулируется диагноз, включающий название опухоли с указанием степени злокачественности (WHO Grade I - II для доброкачественных опухолей и WHO Grade III - IV для злокачественных опухолей).
В некоторых случаях необходимо иммуногистохимическое исследование опухоли с определением индекса мечения пролиферативного маркера Ki-67 для уточнения степени малигнизации опухоли.
В случае малого количества биопсийного материала, отсутствия гистологических признаков злокачественности и очагово повышенном до 7-8% индексе мечения пролиферативного маркера Ki-67 допускается формулировка «глиома (астроцитома, эпендимома) WHO Grade II с тенденцией в Grade III».
В случае злокачественной астроцитарной глиомы с митозами, пролиферацией эндотелия сосудов, но при отсутствии некрозов, допускается формулировка «злокачественная астроцитома WHO Grade III-IV».
Молекулярно-генетические факторы, определяющие прогноз – IDH-1,2-мутации, метилирование гена MGMT (оба – благоприятные).
Гистологическое заключение: глиобластома Grade IV (WHO), Ki-67=15%/
Молекулярно-генетическое исследование опухоли: в исследованном материале метилирования гена MGMT не обнаружено. В генах IDH1 и IDH2 мутаций не обнаружено.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Лечение
4. Вопрос
Выбором тактики лечения пациента будет
• 1. хирургическое лечение
• 2. стереотаксическая радиохирургия на область опухоли
• 3. стереотаксическая биопсия опухоли
• 4. лучевая терапия на весь объем головного мозг
Правильный ответ: хирургическое лечение
Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли с целью разрешения внутричерепной гипертензии и уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала. Удаление опухоли должно быть оптимально как можно более полным, но без функционального риска.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
5. Вопрос
С целью оценки объема проведенного хирургического лечения рекомендовано исследование
• 1. КТ головного мозга
• 2. ЭЭГ
• 3. ПЭТ/КТ головного мозга с метионином
• 4. церебральная ангиография
Правильный ответ: КТ головного мозга
В послеоперационном периоде после удаления опухоли обязательно выполнение КТ с контрастированием и без него, а также выполнение МРТ с контрастным усилением и без него в течение 24–72 часов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
6. Вопрос
На втором этапе лечения пациенту будет проведена
• 1. лучевая терапия на весь объем головного мозга (СОД 37,5 Гр.)
• 2. лучевая терапия на ложе удаленной опухоли
• 3. стереотаксическая радиотерапия на область ложа удаленной опухоли и остаточную опухоль
• 4. таргетная терапия (Авастин (Бевацизумаб)-5 мг/кг внутривенно 1 раз в 2 недели, в течение 6 месяцев)
Правильный ответ: лучевая терапия на ложе удаленной опухоли
Стандартным режимом дистанционной фракционированной ЛТ является облучение ложа удаленной опухоли (или опухоли) + 2 см вокруг с суммарной очаговой дозой 55-60 Гр за 25 – 30 фракций (по 1,8-2,0 Гр на фракцию), подведенных за 5 – 6 недель с ежедневным приемом Темозоломида (Темодала)-75 мг/м2/сутки, внутрь.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
7. Вопрос
На третьем этапе пациенту будет проведена
• 1. противоопухолевая лекарственная терапия по схеме: Ниволумаб 3 мг / кг в / в + ипилимумаб 1 мг / кг в / в 1 раз в 3 недели 4 введения, далее — монотерапия ниволумабом 3 мг / кг в / в 1 раз в 2 недели
• 2. химиотерапия по схеме: Топотекан 4 мг / м2 в / в в 1‑й, 8‑й и 15‑й дни, каждые 4 недели, до 6 курсов
• 3. химиотерапия
• 4. противоопухолевая лекарственная терапия по схеме: Иринотекан 200 мг/м2 в/в в 1-й и 15-й дни + Бевацизумаб 5–10 мг/кг в/в в 1-й и 15-й дни, каждые 4 недели
Правильный ответ: химиотерапия
Рекомендуется проведение до 6 курсов химиотерапии по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня. Со второго курса химиотерапии, при отсутствии гематологической токсичности III-IV степени после первого курса химиотерапии, Темозоломид (Темодал) – 200 мг/м2/сутки (400 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней), на фоне антиэметиков (Латран или Зофран).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
8. Вопрос
Оценкой эффекта лекарственного лечения будет проведение контрольной МРТ
• 1. 2 раза в год в течение 5 лет
• 2. 1 раз в год в течение 5 лет
• 3. каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
• 4. 1 раз в год в течение 3 лет
Правильный ответ: каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
При достижении ремиссии (с полным ответом на лечение или при наличии остаточной опухоли) показано регулярное выполнение МРТ головного мозга (в трёх проекциях в стандартных режимах — Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст); для отдельных патологий — также МРТ всех отделов спинного мозга с контрастированием. Оценка МР-данных должна производиться в соответствии с критериями эффективности лечения RANO. При глиомах G II МРТ выполняется каждые 6 мес., при глиомах G III–IV — каждые 3–4 мес.; при первичной лимфоме ЦНС — каждые 3–4 мес.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
9. Вопрос
Методом лечения при прогрессировании заболевания является
• 1. кортикостероидная терапия
• 2. 2-я линия химиотерапии
• 3. иммунотерапия
• 4. иммунотерапия в сочетании с препаратами платины
Правильный ответ: 2-я линия химиотерапии
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
10. Вопрос
Методом диагностики при прогрессировании процесса в головном мозге (продолженный рост опухоли) является
• 1. КТ головного мозга с контрастным усилением
• 2. ПЭТ/КТ головного мозга с метионином
• 3. МР-диффузия всего тела
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: ПЭТ/КТ головного мозга с метионином
При появлении признаков радионекроза, энцефалопатии показано выполнение ПЭТ с метионином, с целью дифференциального диагноза между лучевым некрозом и рецидивом опухоли.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
11. Вопрос
Стереотаксическая биопсия опухоли проводится в случае
• 1. мультифокального поражения, диффузного характера роста опухоли, двухсторонней локализации с вовлечением мозолистого тела, поражения срединных структур
• 2. подозрения на опухолевое поражение головного мозга для определения тактики лечения пациентов
• 3. метастатического поражения ЦНС, так как при первичных опухолях головного мозга рекомендовано субтотальное или тотальное удаление опухоли
• 4. невозможности проведения блокового удаления опухоли
Правильный ответ: мультифокального поражения, диффузного характера роста опухоли, двухсторонней локализации с вовлечением мозолистого тела, поражения срединных структур
Стереотаксическая биопсия (СТБ) должна быть использована в случаях затрудненного дифференциального диагноза (с воспалительными, дегенеративными заболеваниями, метастатическим поражением ЦНС и другими болезнями), а также в случаях, когда хирургическое удаление невозможно или нецелесообразно (мультифокальное поражение, диффузный характер роста опухоли, двухстороння локализация с вовлечением мозолистого тела, поражение срединных структур и т.п.) (рекомендация).
При подозрении на лимфому головного мозга по данным нейровизуализации и клинической картины, выполнение СТБ (а не удаления опухоли) с целью установления диагноза является стандартом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
4. Вариатив
12. Вопрос
Одновременно с кортикостероидной терапией необходимо использовать
• 1. гепатопротекторы (гептрал по 400 мг 2 раза в сутки, внутрь, 10-14 дней)
• 2. антагонисты 5‑HT3‑рецепторов: ондансетрон, гранисетрон, трописетрон, палоносетрон в сочетании с метоклопрамидом
• 3. нестероидные противовоспалительные препараты
• 4. гастропротекторы (Н2-гистаминные блокаторы или блокаторы протонной помпы)
Правильный ответ: гастропротекторы (Н2-гистаминные блокаторы или блокаторы протонной помпы)
Одновременно необходимо использовать гастропротекторы (Н2-гистаминные блокаторы или блокаторы протонной помпы). Салуретики (фуросемид), осмотические диуретики (маннитол) используются при выраженном отёке и дислокации мозга в комплексе с ГКС в условиях отделений интенсивной терапии под контролем электролитного состава крови.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Рецидивы злокачественных глиом1.png
2-я линия химиотерапии .jpg
Онкология - кейс 218
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 68 лет обратилась к онкологу в поликлинику по месту жительства.
1.2. Жалобы
На наличие болевого синдрома в проекции правой большеберцовой кости.
1.3. Анамнез заболевания
Отмечает появление болевого синдрома в проекции правой большеберцовой кости в течение последних трех месяцев. К врачам не обращалась. В последний месяц отмечает усиление болевого синдрома при физической нагрузке.
1.4. Анамнез жизни
* правосторонний гонартроз
* менопауза последние 10 лет
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* 5 лет назад перенесла лечение по поводу рака правой молочной железы
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 65 кг, рост 165 см. Температура тела 36,6оС. Кожные покровы физиологической окраски и влажности, теплые. В легких дыхание выслушивается, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 удара/мин, АД 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме. На передней грудной стенке справа послеоперационный рубец, визуально и при пальпации без очаговой патологии. Передвигается самостоятельно, без средств дополнительной опоры, прихрамывая на правую нижнюю конечность.
1. План обследования
1. Вопрос
Наиболее важными данными для постановки диагноза при клиническом исследовании пациентки являются наличие в анамнезе рака молочной железы и
• 1. гипертензии
• 2. менопаузы последние 10 лет
• 3. правостороннего гонартроза
• 4. болевого синдрома в проекции правой большеберцовой кости с усилением его интенсивности при физической нагрузке
Правильный ответ: болевого синдрома в проекции правой большеберцовой кости с усилением его интенсивности при физической нагрузке
Для метастатического поражения позвоночника характерно возникновение болевого синдрома с тенденцией его усиления при физической нагрузке.
Феденко А. А., Бохян А. Ю., Горбунова В. А., Махсон А. Н., Тепляков В. В. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 227–239
2. Вопрос
Наиболее доступным методом инструментальной диагностики больной можно назвать
• 1. магнитно-резонансную томографию
• 2. УЗИ правой голени
• 3. выполнение денситометрии
• 4. стандартную рентгенографию
Правильный ответ: стандартную рентгенографию
Стандартная рентгенография является наиболее достаточно эффективным и в тоже, самое время доступным методом инструментальной диагностики опухолевого поражения костей
Феденко А. А., Бохян А. Ю., Горбунова В. А., Махсон А. Н., Тепляков В. В. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 227–239
4. Результаты обследования
4.1. Стандартная рентгенография
Стандартная рентгенография
В проекции средней трети диафиза определяется область разряжения костной ткани с разрушением кортикального слоя кости и угрозой патологического перелома кости размерами 10х8 см.
3. Вопрос
Дополнительными обследованиями, которые необходимо назначить больной, являются
• 1. колоноскопия
• 2. гастроскопия
• 3. сдача маркера CA125
• 4. морфологическая верификация опухоли
• 5. сцинтиграфия костей
• 6. компьютерная томография органов грудной клетки
Правильные ответы: морфологическая верификация опухоли; сцинтиграфия костей; компьютерная томография органов грудной клетки
Для подтверждения клинического диагноза и диагноза прогрессирования рака молочной железы необходима морфологическая верификация
Феденко А. А., Бохян А. Ю., Горбунова В. А., Махсон А. Н., Тепляков В. В. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 227–239
С целью выявления метастатического поражения костей необходимо проведение сцинтиграфии скелета.
Феденко А. А., Бохян А. Ю., Горбунова В. А., Махсон А. Н., Тепляков В. В. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 227–239
С целью выявления степени прогрессирования заболевания и исключения метастатического поражения легких показано выполнение компьютерной томографии легких.
Феденко А. А., Бохян А. Ю., Горбунова В. А., Махсон А. Н., Тепляков В. В. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 227–239
6. Результаты обследования
6.1. Морфологическая верификация опухоли
При плановом морфологическом исследовании трепан-биопсии опухоли правой большеберцовой кости диагностирован метастаз рака молочной железы.
6.2. Компьютерная томография органов грудной клетки
При выполнении КТ органов грудной клетки данных за опухолевую патологию не выявлено.
6.3. Сцинтиграфия костей
Очаг гиперфиксации РФП в правой большеберцовой кости, ребрах, грудном и поясничном отделах позвоночника.
2. Диагноз
4. Вопрос
На основании данных клинического и инструментальных методов обследования, у данной пациентки определен диагноз
• 1. Фиброзная дисплазия правой большеберцовой кости
• 2. Саркома правой большеберцовой кости
• 3. Паратиреоидная дистрофия
• 4. Метастазы рака молочной железы в правую большеберцовую кость с угрозой патологического перелома
Правильный ответ: Метастазы рака молочной железы в правую большеберцовую кость с угрозой патологического перелома
Критерии диагноза:
* Клинические данные (наличие в анамнезе рака молочной железы, наличие болевого синдрома в проекции правой большеберцовой кости усилившееся при физической нагрузке)
* Инструментальные данные (результаты стандартной рентгенографии и МРТ описывающие наличие опухолевого поражения диафиза правой большеберцовой кости)
Феденко А. А., Бохян А. Ю., Горбунова В. А., Махсон А. Н., Тепляков В. В. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 227–239
8. Диагноз
8.1. Метастазы рака молочной железы в правую большеберцовую кость с угрозой патологического перелома
3. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациентки должно проводиться в
• 1. стационарных условиях (ортопедического отделения)
• 2. федеральном научно-исследовательском институте онкологии
• 3. стационарных условиях (отделения лучевой терапии)
• 4. стационарных условиях (нейрохирургического отделения)
Правильный ответ: федеральном научно-исследовательском институте онкологии
Учитывая злокачественный характер поражения, лечение должно проводиться в федеральном НИИ Онкологии, обладающим опытом лечения пациентов с метастатическим поражением костей.
Феденко А. А., Бохян А. Ю., Горбунова В. А., Махсон А. Н., Тепляков В. В. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 227–239
6. Вопрос
На этапе первичного осмотра больной необходимо рекомендовать
• 1. передвижение на костылях
• 2. ношение фиксирующего коленного ортеза
• 3. терапию анальгетиками
• 4. ограничение физической нагрузки
Правильный ответ: передвижение на костылях
Учитывая наличие у больной угрозы патологического перелома с целью снижения риска возникновения перелома необходимо передвижение на костылях.
Феденко А. А., Бохян А. Ю., Горбунова В. А., Махсон А. Н., Тепляков В. В. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 227–239
7. Вопрос
На первом этапе пациентке необходимо рекомендовать
• 1. хирургическое лечение
• 2. системную лекарственную цитостатическую терапию
• 3. лучевую терапию
• 4. таргетную терапию
Правильный ответ: хирургическое лечение
Учитывая наличие у пациентки угрозы патологического перелома правой большеберцовой кости на первом этапе показано выполнение хирургического лечения правой большеберцовой кости с целью избежать патологического перелома и купировать болевой синдром.
Феденко А. А., Бохян А. Ю., Горбунова В. А., Махсон А. Н., Тепляков В. В. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 227–239
8. Вопрос
Больной необходимо выполнить хирургическое лечение в объеме
• 1. резекции диафиза правой большеберцовой кости с эндопротезированием
• 2. остеопластики
• 3. интрамедуллярного погружного металлостеосинтеза
• 4. накостного металлостеосинтеза пластиной
Правильный ответ: резекции диафиза правой большеберцовой кости с эндопротезированием
Учитывая наличие у пациентки угрозы патологического перелома правой большеберцовой кости, на первом этапе показано выполнение хирургического лечения в описанном объеме с целью избежать патологического перелома и купировать болевой синдром. Эндопротезирование является наиболее объективным методом хирургического лечения злокачественных опухолей длинных костей.
Феденко А. А., Бохян А. Ю., Горбунова В. А., Махсон А. Н., Тепляков В. В. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 227–239
9. Вопрос
Радикальность выполненной резекции кости интраоперационно определяют при помощи
• 1. цитологического исследования
• 2. интраоперационного УЗИ исследования
• 3. линейки и определения протяженности отступа от ближнего края опухоли
• 4. срочного морфологического исследования
Правильный ответ: цитологического исследования
Срочное цитологическое исследование костного мозга с опила кости позволяет выявить опухоль в костномозговом канале кости и при необходимости провести дополнительную резекцию кости.
Феденко А. А., Бохян А. Ю., Горбунова В. А., Махсон А. Н., Тепляков В. В. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 227–239
10. Вопрос
Активизацию больного осуществляют на _____ сутки после операции
• 1. 7-8
• 2. 1-2
• 3. 5-6
• 4. 3-4
Правильный ответ: 1-2
Стандарт проведенного лечения позволяет выполнять активизацию пациента на 1-2 сутки после операции.
Феденко А. А., Бохян А. Ю., Горбунова В. А., Махсон А. Н., Тепляков В. В. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 227–239
4. Вариатив
11. Вопрос
Наиболее частым осложнением онкологического эндопротезирования является
• 1. нестабильность эндопротеза
• 2. ТЭЛА
• 3. перипротезный перелом кости
• 4. инфицирование эндопротеза
Правильный ответ: инфицирование эндопротеза
Инфицирование металлоимпланта является наиболее частым осложнением после онкологического эндопротезирования и составляет от 10 до 15%.
Феденко А. А., Бохян А. Ю., Горбунова В. А., Махсон А. Н., Тепляков В. В. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 227–239
12. Вопрос
Показанием к ампутации конечности после онкологического эндопротезирования является
• 1. нестабильность ножек эндопротеза
• 2. инфицирование эндопротеза
• 3. рецидив опухоли в области эндопротеза
• 4. перипротезный перелом кости
Правильный ответ: рецидив опухоли в области эндопротеза
Рецидив остеосаркомы в ложе, установленного эндопротеза является показанием к выполнению ампутации. Срочное цитологическое исследование костного мозга с опила кости, позволяет выявить опухоль в костномозговом канале кости и при необходимости провести дополнительную резекцию кости.
Феденко А. А., Бохян А. Ю., Горбунова В. А., Махсон А. Н., Тепляков В. В. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 227–239
Онкология - кейс 219
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 55 лет обратился к врачу-онкологу.
1.2. Жалобы
на периодически возникающий непродуктивный кашель.
1.3. Анамнез заболевания
считает себя больным в течение последней недели, когда после флюорографического исследования, выполненного после переохлаждения, выявлена очаговая округлая тень в проекции верхней доли правого легкого.
1.4. Анамнез жизни
* курит в течение 35 лет по 1 пачке сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей не имеет.
* онкологический анамнез отрицает.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 179 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы сухие, теплые. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Перкуторно границы средостения не расширены, над легкими – ясный легочный звук; в проекции верхней доли правого легкого некоторое притупление. Аускультативно – дыхание жесткое, проводится во все отделы, выслушиваются единичные сухие хрипы в верхних отделах справа. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 81/мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в пределах нормы.
При оценке показателей общего и биохимического анализа крови пациента за референсные значения вышел показатель количества лейкоцитов: 10,1 х 109/л (норма: 4-9 х 109/л).
Проведена рентгенография органов грудной полости в прямой проекции:
в проекции верхней доли правого легкого не позволяет исключить очаговую пневмонию верхней доли правого легкого (см фото)
qwertyuiop[
.jpg]
1. План обследования
1. Вопрос
Исходя из данных анамнеза и обследования при первом посещении, Ваши рекомендации по лечению заключаются в назначении
• 1. антибиотиков на 7 дней
• 2. нестероидных противовоспалительных средств на 5 дней
• 3. дезинтоксикационной терапии на 3-4 дня
• 4. физиотерапии на 10 дней
Правильный ответ: антибиотиков на 7 дней
Метаанализы, оценивавшие исходы лечения у пациентов с нетяжелой внебольничной пневмонией относительно коротким (<7 дней) и более длительным (>7 дней) курсом антибиотиков не выявили существенных различий между группами. В отдельных исследованиях при неосложненной ВП была продемонстрирована эффективность и более коротких курсов антибиотиков.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Вы выписали пациенту направление на
• 1. МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием
• 2. компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки
• 3. ЭКГ
• 4. остеосцинтиграфию
Правильный ответ: компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки
КТ является стандартом уточняющей диагностики при первичных и метастатических опухолях легких. Очевидна более высокая диагностическая эффективность КТ по сравнению с обычными рентгенологическими методами. Она позволяет выявить опухоль, уточнить ее локализацию, и взаимоотношение с соседними органами, обеспечивает выполнение прицельной пункции опухоли, способствует выявлению метастазов органных опухолей в лимфоузлах средостения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
3. Вопрос
Для постановки окончательного диагноза данному пациенту необходимо выполнить
• 1. МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием
• 2. позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), в режиме «все тело»
• 3. остеосцинтиграфию
• 4. функцию внешнего дыхания
Правильный ответ: позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), в режиме «все тело»
ПЭТ/КТ является методом уточняющей диагностики при первичных и метастатических опухолях в онкологической практике. Это гибридный диагностический метод, позволяющий визуализировать не только анатомию и морфологию органов, но и определять метаболизм различных веществ в органах и тканях, таким образом определяя патологические изменения на молекулярном уровне.
Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
4. Вопрос
При выявлении таких изменений в легких пациенту необходимо назначить консультацию врача
• 1. хирурга
• 2. аллерголога
• 3. ревматолога
• 4. фтизиатра
Правильный ответ: фтизиатра
Консультация врача-фтизиатра показана всем пациентам с очаговыми/инфильтративными изменениями легких, при отсутствии динамики на проводимое консервативное лечение с целью исключения/подтверждения туберкулеза
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
5. Вопрос
С целью морфологической верификации диагноза, а также уточнения N-статуса, пациенту показано проведение
• 1. торакотомии, биопсии лимфатических узлов средостения под контролем зрения
• 2. медиастиноскопии, биопсии лимфатических узлов средостения
• 3. торакоскопии, биопсии лимфатических узлов средостения
• 4. транстрахеальной эндоскопической пункции паратрахеальных лимфатических узлов справа под контролем ультразвука
Правильный ответ: транстрахеальной эндоскопической пункции паратрахеальных лимфатических узлов справа под контролем ультразвука
На первом этапе уточнения N-статуса показано проведение манипуляции с помощью минимально инвазивной технологии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
2. Диагноз
6. Вопрос
Предполагаемый основной диагноз
• 1. Периферический рак верхней доли правого легкого cT1cN2M0, IIIA ст.
• 2. Туберкулома верхней доли правого легкого
• 3. Булла верхней доли правого легкого
• 4. Очаговый пневмофиброз верхней доли правого легкого
Правильный ответ: Периферический рак верхней доли правого легкого cT1cN2M0, IIIA ст.
Критерии диагноза:
* Рентгенологические данные (по данным КТ и ПЭТ/КТ)
* Сохранение образования легкого на фоне проводимой антибиотикотерапии
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы после результатов консультаций врачей-специалистов
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
(3)
3. Лечение
7. Вопрос
Верифицирован немелкоклеточный рак легкого с поражением группы паратрахеальных лимфатических узлов средостения (стадия 3А). В этом случае лечение пациента следует начинать с
• 1. лучевой терапии
• 2. гормонотерапии
• 3. хирургического лечения
• 4. неоадъювантной полихимиотерапии
Правильный ответ: неоадъювантной полихимиотерапии
Рекомендовано при поражении лимфатического коллектора N2 и отсутствии противопоказаний к проведению лекарственного лечения на первом этапе - неоадъювантная полихимиотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
8. Вопрос
По данным контрольного обследования после неоадъювантной полихимиотерапии отмечена положительная динамика. Дальнейшая тактика ведения этого пациента заключается в
• 1. проведении еще 4-х курсов полихимиотерапии по прежней схеме
• 2. строгом динамическом наблюдении до выявления признаков прогрессии
• 3. проведении хирургического лечения, в случае отсутствия функциональной неоперабельности
• 4. проведении лучевого лечения, в случае отсутствия функциональной неоперабельности
Правильный ответ: проведении хирургического лечения, в случае отсутствия функциональной неоперабельности
В случае стабилизации или положительного ответа после неоадъювантного лечения в случае рака легкого с поражением N2 коллектора, а также в случае отсутствия функциональной неоперабельности показано проведение хирургического лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
9. Вопрос
Объем хирургической интервенции составит
• 1. верхняя лобэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией
• 2. пневмонэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией
• 3. нижняя билобэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией
• 4. сегментэктомия 1,2 сегментов правого легкого с медиастинальной лимфаденэктомией
Правильный ответ: верхняя лобэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией
Необходимым и достаточным стандартом хирургического лечения при раке легкого является анатомическая резекция в объеме лобэктомии при размерах патологического очага более 2 см, дополненная медиастинальной лимфаденэктомией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
10. Вопрос
Пациенту выполнено радикальное хирургическое лечение. Далее ему показано
• 1. динамическое наблюдение до признаков прогрессии
• 2. реабилитационные санаторно-курортные мероприятия
• 3. проведение лучевой терапии род 2 гр, сод 60гр
• 4. адъювантная химиотерапия в объеме 4 курса
Правильный ответ: адъювантная химиотерапия в объеме 4 курса
Неоадъювантная химиотерапия (2 курса) может рассматриваться у пациентов с IIIA стадией за счет N2 (доказанный морфологически или при ПЭТ/КТ) в качестве этапа комбинированного лечения [17]. Операцию необходимо выполнять не позднее 3-4 недель от последнего введения химиопрепаратов.
Адъювантная химиотерапия назначается во всех случаях N+ при отсутствии противопоказаний. Следует учитывать ослабленное состояние больных после операции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
11. Вопрос
Контрольное обследование в течение 1-ого года после завершения лечения по поводу опухолей средостения необходимо проводить каждые _____ месяца/месяцев
• 1. 6
• 2. 9
• 3. 1-2
• 4. 3
Правильный ответ: 3
Наблюдение пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения немелкоклеточным раком легкого следует проводить каждые 3 месяца в течение первых трех лет и каждые 6 месяцев на четвертом и пятом году наблюдения с оценкой физикального состояния, УЗ исследования и выполнением компьютерной томографии. МРТ головного мозга и остеосцинтиграфия проводятся 1 раз в год. Через 5 лет после операции обследование проводится один раз в год.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
4. Вариатив
12. Вопрос
При распространенном немелкоклеточном раке легкого в качестве иммунотерапии I линии применяется препарат пембролизумаб, показанный при
• 1. экспрессии PD-L1 ≥ 50% опухолевых клеток при наличии мутаций в генах EGFR или транслокации ROS1
• 2. экспрессии PD-L1 ≥ 50% опухолевых клеток при отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1
• 3. экспрессии PD-L1 менее 50% опухолевых клеток при наличии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1транслокации ALK
• 4. экспрессии PD-L1 ≥ 50% опухолевых клеток при наличии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1
Правильный ответ: экспрессии PD-L1 ≥ 50% опухолевых клеток при отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1
В качестве иммунотерапии I линии применяется анти-PD-1 МКА пембролизумаб, показанный при распространенном НМРЛ с экспрессией PD-L1 ≥ 50% опухолевых клеток при отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1. Пембролизумаб назначают в дозе 200 мг в/в 30 мин. каждые 3 нед.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
Онкология - кейс 220
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 80 лет обратился к врачу колопроктологу.
1.2. Жалобы
На выделение крови со стулом.
1.3. Анамнез заболевания
Настоящие жалобы предъявляет в течение 2-х месяцев.
1.4. Анамнез жизни
Пациентка не работает, в анамнезе: ОРВИ, детские инфекции, операций не было.
Аллергоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 78 кг, рост 165 см. Температура тела 36,6℃.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 22 в минуту.
При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Сравнительная перкуссия легких: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация: над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 22 уд в мин.
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 64 уд в мин, АД 120/80 мм рт.ст.
Живот не вздут, безболезненный, патологические образования через брюшную стенку не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, моча обычного цвета. Стула не было 3 суток.
1. План обследования
1. Вопрос
В качестве основного метода обследования данной пациентки на первичном приеме проктолога показано проведение
• 1. пальпации органов брюшной полости
• 2. рентгенографии органов грудной клетки
• 3. пальцевого ректального исследования
• 4. УЗИ брюшной полости и малого таза
Правильный ответ: пальцевого ректального исследования
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценка нутритивного статуса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Учитывая жалобы, после осмотра проктолога пациентке необходимо рекомендовать проведение
• 1. компьютерной томографии органов малого таза
• 2. тотальной колоноскопии с биопсией
• 3. магнитно-резонансной томографии органов малого таза
• 4. УЗИ ректальным датчиком
Правильный ответ: тотальной колоноскопии с биопсией
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке ободочной кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
3. Вопрос
По результатам колоноскопии у пациентки выявлена аденокарцинома слепой кишки. С целью уточнения основного диагноза, больной необходимо дополнительно назначить
• 1. ректороманоскопию
• 2. магнитно-резонансную томографию органов малого таза
• 3. компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием
• 4. эзофагогастродуоденоскопию
Правильный ответ: компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием
КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием является стандартом уточняющей диагностики при раке ободочной кишки в большинстве развитых стран для визуализации опухоли, определения глубины ее прорастания, вовлечения соседних органов, исключения метастазов в печень, легкие, лимфоузлы брыжейки, канцероматоза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
(2)
(3)
2. Диагноз
4. Вопрос
Пациентке можно поставить предварительный диагноз по классификации TNM (8 издание) – Рак слепой кишки
• 1. сT3N2M0
• 2. сT3N1M1
• 3. сT4aN1bM0
• 4. сT4bN0M1
Правильный ответ: сT4aN1bM0
Учитывая локализацию опухоли, ее гистологическое строение, прорастание всех слоев кишечной стенки, а также наличием двух пораженных лимфоузлов в параколической клетчатке, пациентке можно установить предварительный диагноз – слепой кишки, T4aN1bM0.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Основным методом радикального лечения данной пациентки рекомендуется рассматривать
• 1. поддерживающую симптоматическую терапию
• 2. хирургическое вмешательство
• 3. химиолучевую терапию
• 4. химиотерапию
Правильный ответ: хирургическое вмешательство
Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком ободочной кишки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
6. Вопрос
Учитывая локализацию опухоли, пациентке показано выполнение хирургического вмешательства в объеме
• 1. правосторонней гемиколэктомии
• 2. формирования обходного илеотрасверзоанастомоза
• 3. илеоцекальной резекции
• 4. двуствольной илеостомии
Правильный ответ: правосторонней гемиколэктомии
Рекомендуется при локализации опухоли в слепой, восходящей ободочной кишке, печёночном изгибе ободочной кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки выполнять правостороннюю гемиколэктомию или расширенную правостороннюю гемиколэктомию с обязательным лигированием у основания _a.ileocolica, a.colica dextra_, правой ветви _a.colica media_.
Таким образом, пациентке показано выполнение правосторонней гемиколэктомии
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
Учитывая стадию заболевания, пациентке необходимо рекомендовать проведение
• 1. динамического наблюдения
• 2. послеоперационной химиолучевой терапии
• 3. адъювантной химиотерапии
• 4. повторного оперативного вмешательства с резекцией зоны анастомоза
Правильный ответ: адъювантной химиотерапии
Рекомендовано назначать адъювантную химиотерапию пациентам с pT4N0или рТ1-4N+, а также может рекомендоваться пациентам с pТ3N0M0раком ободочной кишки с факторами негативного прогноза (низкая степень дифференцировки, наличие лимфоваскулярной/периневральной инвазии, R+, операция в условиях кишечной непроходимости/перитонита, операция с неадекватным объёмом лимфодиссекции – изучено менее 12 лимфоузлов).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
Учитывая стадию заболевания, пациентке рекомендовано проведение адъювантной химиотерапии по схеме
• 1. XELOX
• 2. FOLFIRI
• 3. De Gramont
• 4. капецитабин в монорежиме
Правильный ответ: XELOX
При pT1-3N1M0, по результатам объединенного анализа 6 рандомизированных исследований проведение 3-х месяцев терапии по схеме XELOX (но не FOLFOX) обладает не меньшей эффективностью в отношении 3х-летней выживаемости без признаков болезни, чем 6-ти месячная длительность терапии
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
9. Вопрос
Учитывая стадию заболевания, пациентке рекомендовано проведение адъювантной химиотерапии по схеме XELOX в течение +_____+ месяцев
• 1. 9-12
• 2. 6-9
• 3. 3-6
• 4. 1-3
Правильный ответ: 3-6
При pT1-3N1M0, по результатам объединенного анализа 6 рандомизированных исследований проведение 3-х месяцев терапии по схеме XELOX (но не FOLFOX) обладает не меньшей эффективностью в отношении 3х-летней выживаемости без признаков болезни, чем 6-ти месячная длительность терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Пациентке после выписки из стационара следует рекомендовать осмотр проктолога в первые 2 года после операции каждые +_____+ мес
• 1. 12
• 2. 6
• 3. 18
• 4. 24
Правильный ответ: 6
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
11. Вопрос
Пациентке после выписки из стационара следует рекомендовать осмотр проктолога на сроке после 2-х лет после операции один раз в _____ (в годах)
• 1. 3
• 2. 5
• 3. 1
• 4. 2
Правильный ответ: 1
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: на сроке 3-5 лет - 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Пациентке каждые три месяца в течение первых двух лет после операции необходимо рекомендовать
• 1. рентгенографию грудной клетки
• 2. КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза
• 3. колоноскопию
• 4. анализ крови на онкомаркеры - РЭА, СА 19,9
Правильный ответ: анализ крови на онкомаркеры - РЭА, СА 19,9
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность назначения методов обследования после завершения лечения по поводу рака толстой кишки - онкомаркеры РЭА, СА 19,9 каждые 3 месяца первые 2 года и далее каждые 6 месяцев в последующие 3 года
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 221
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 49 лет обратилась к врачу-онкологу.
1.2. Жалобы
Запоры, тенезмы, примесь крови в кале, общую слабость.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 10 месяцев, когда впервые появилась кровь и слизь в кале.
1.4. Анамнез жизни
Без особенностей.
1.5. Объективный статус
Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание больного ясное. Телосложение: правильное. Конституция: нормостеническая. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Лимфатическая система: лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненны. Костно-мышечный аппарат без особенностей. Температура во время осмотра: 36,5oС. Над легочными полями везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 125/70 с подъемами до 160/100, пульс - 76 уд/мин. Язык сухой, умеренно обложен белым налетом. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. +
При осмотре живот правильной формы. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности над поверхностью живота, притуплений в отлогих местах живота нет. Живот мягкий, не вздут, при пальпации умеренно болезненный в гипогастрии. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Перианальная область не изменена. Пальцевое исследование прямой кишки: на 8 см от ануса патологии нет.
1. План обследования
1. Вопрос
К основному методу обследования для постановки диагноза относится
• 1. R-органов грудной клетки
• 2. физикальный осмотр с пальцевым исследованием
• 3. определение уровня онкомаркеров РЭА, СА 19.9
• 4. УЗИ органов брюшной полости
• 5. тотальная колоноскопия с биопсией
• 6. позитронно-эмиссионная компьютерная томография ПЭТ-КТ
Правильные ответы: физикальный осмотр с пальцевым исследованием; определение уровня онкомаркеров РЭА, СА 19.9; тотальная колоноскопия с биопсией
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценку нутритивного статуса.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке прямой кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Физикальный осмотр с пальцевым исследованием
Язык влажный. Живот мягкий, не вздут, при пальпации безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. +
При пальцевом исследовании прямой кишки: на 8 см без патологии.
3.2. Определение уровня онкомаркеров РЭА, СА 19.9
РЭА-6,2 нг/мл (до 3 нг/мл), CA19.9-5,7 ед/мл (норма до 37 ед/л),
3.3. Тотальная колоноскопия с биопсией
На 15 см от ануса, протяженностью до 10 см от ануса определяется неправильной формы плотное, бугристое образование, перекрывающее 2/3 просвет прямой кишки.
3.4. R-органов грудной клетки
В легких без очаговых изменений.
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. определение уровня онкомаркеров РЭА, СА 19.9
• 2. тотальная колоноскопия с биопсией
• 3. УЗИ органов брюшной полости
• 4. позитронно-эмиссионная компьютерная томография ПЭТ-КТ
Правильный ответ: тотальная колоноскопия с биопсией
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке прямой кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Тотальная колоноскопия с биопсией
ФКС: На 15 см от ануса, протяженностью до 10 см от ануса определяется неправильной формы плотное, бугристое образование, перекрывающее 2/3 просвет прямой кишки. +
Г/а: в биоптате умеренно дифференцированная аденокарцинома
2. Диагноз
3. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. магнитно-резонансную томографию МРТ малого таза, спиральную компьютерную томографию СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости
• 2. эхо кардиографию ЭхоКГ
• 3. ирригоскопию
• 4. электрокардиографию ЭКГ
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию МРТ малого таза, спиральную компьютерную томографию СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости
Рекомендуется выполнить МРТ малого таза перед планированием химиолучевой терапии и перед хирургическим лечением
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Рекомендуется до начала лечения выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства либо КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
(2)
Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки либо КТ органов грудной клетки.
(3)
4. Вопрос
МР-картина солидной опухоли серднеампулярного отдела прямой кишки с экстрамуральным ростом и инвазией мезоректальной клетчатки. +
Предполагаемым основным диагнозом является Рак прямой кишки +____________________+ кл. гр. 2
• 1. cT1N0M0 ст. I
• 2. cT3N1M0 ст. IIIа
• 3. cT4N0M0 ст. IIIа
• 4. cT4N1M0 ст. IIIа
Правильный ответ: cT4N0M0 ст. IIIа
Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальной и лабораторной диагностики.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводится в +__________________+ условиях
• 1. амбулаторных («дневной стационар»)
• 2. стационарных
• 3. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 4. амбулаторных (на дому)
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. №627 н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях ободочной кишки II-III стадии (хирургическое лечение)»
3. Лечение
6. Вопрос
Первым этапом рекомендовано +_________________+ лечение
• 1. хирургическое
• 2. химиотерапевтическое
• 3. лучевое
• 4. лучевое/химиолучевое
Правильный ответ: лучевое/химиолучевое
При локализованном и местнораспространенном раке прямой кишки II–III стадий (Т1-2N1-2M0, T3-4N0-2M0, T2N0M0 при нижнеампулярной локализации опухоли) рекомендуется проведение предоперационной лучевой/химиолучевой терапии и последующего радикального хирургического лечения в объёме тотальной или парциальной мезоректумэктомии
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Объем второго этапа хирургического лечения включает
• 1. брюшно-анальную резекцию
• 2. резекцию сигмовидной кишки
• 3. брюшно-промежностную экстирпацию
• 4. переднюю резекцию прямой кишки, превентивную илеостомию
Правильный ответ: переднюю резекцию прямой кишки, превентивную илеостомию
Рекомендуется выполнять следующие стандартные объёмы оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки: чрезбрюшная резекция прямой кишки, низкая чрезбрюшная резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки, операция Гартмана, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Мобилизация прямой кишки должна выполняться только острым путём (в том числе с использованием электрохирургических и ультразвуковых инструментов высокой энергии) с соблюдением принципов тотальной или частичной мезоректумэктомии (необходим удаление мезоректума не менее 5 см дистальнее опухоли) с сохранением тазовых вегетативных нервов. Формирование колоректального анастомоза предпочтительно делать с использованием циркулярного сшивающего аппарата, для пересечения кишки – использовать линейно-режущие сшивающие аппараты.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в периоперационном периоде, относятся
• 1. муколитики
• 2. ингибиторы протоновой помпы
• 3. бронхолитики
• 4. антибиотики
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации». «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
12. Дополнительная информация
На основании данного гистологического заключения операционного материала: В толстой кишке после лечения – муцинозная карцинома, с прорастанием всех слоев стенки кишки, жировой клетчатки, резекции, инвазией лимфатических сосудов и периневральных пространств, с хроническим воспалением. В 5-ти лимфатических узлах признаков метастазирования не обнаружено. В проксимальной и дистальной линиях резекции признаков опухолевого роста не выявлено. Лечебный патоморфоз TRG3 pT4N1c
4. Диагноз
9. Вопрос
Диагноз (C20): Рак среднеампулярного отдела прямой кишки________________ Состояние после неоадъювантного курса конформной лучевой терапии с радиомодификацией капецитабином СОД на ПО 54.6 Гр л/коллектор 46,41 Гр Состояние после оперативного лечения
• 1. pT4N0M0Pn1V1R1 ст. IIIа кл. гр. 2
• 2. pT3N0M0 G2,R0, st. IIA
• 3. pT4N1M0Pn1V1R1 ст. IIIа кл. гр 2
• 4. pT3N0M0Pn1V1R1 ст. IIIа кл. гр 2
Правильный ответ: pT4N0M0Pn1V1R1 ст. IIIа кл. гр. 2
Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальной и лабораторной диагностики
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
14. Диагноз
14.1. pT4N0M0Pn1V1R1 ст. IIIа кл. гр. 2
5. Вариатив
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. динамическое наблюдение
• 2. дистанционную лучевую терапию на зону удаленной опухоли
• 3. адъювантную иммунотерапию препаратами рекомбинантных интерферонов
• 4. адъювантную химиотерапию
Правильный ответ: адъювантную химиотерапию
Рекомендовано назначать адъювантную химиотерапию в зависимости от проведения предоперационной химиолучевой терапии. В случаях предоперационного химиолучевого лечения, назначение адъювантной химиотерапии основано на результатах патоморфологического исследования. При ypT3-4N0 или ypТ1-4N+ проводится адъювантная химиотерапия по схеме XELOX или FOLFOX, суммарно до 6 месяцев терапии (включая и длительность предоперационного лечения). При ypT1-2N0 проводится адъювантная химиотерапия фторпиримидинами в монорежиме (в случае отсутствия высокого уровня микросателлитной нестабильности в опухоли). При ypT0N0 адъювантная химиотерапия не проводится. При pT3-4N0 или pT1-3N1-2 в случае, если лучевая терапия не была проведена до операции, адъювантная химиотерапия в таком случае назначается по рекомендациям лечения рака ободочной кишки
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
11. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту показано с периодичностью 1 раз в +__+ месяцев(а) 2 года
• 1. 6
• 2. 12
• 3. 9
• 4. 3
Правильный ответ: 3
В первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
12. Вопрос
Колоноскопию рекомендовано выполнять через +______________+ после резекции первичной опухоли
• 1. 1 и 3 года, далее каждые 5 лет
• 2. 2 и 3 года
• 3. 6 месяцев и 1 год
• 4. 6 месяцев
Правильный ответ: 1 и 3 года, далее каждые 5 лет
через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет с целью выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки. При выявлении полипов колоноскопия выполняется ежегодно. В случае если до начала лечения колоноскопия не была выполнена по причине стенозирующей опухоли, она производится через 3‑6 месяцев после ее резекции.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Онкология - кейс 222
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 57 лет направлена районным онкологом в МНИОИ им. П.А. Герцена
1.2. Жалобы
На периодические боли в левой поясничной области.
1.3. Анамнез заболевания
При обследовании в поликлинике по месту жительства выявлено кистозно-солидное образование левой почки размерами до 45 мм в диаметре.
1.4. Анамнез жизни
Детские инфекции. ОРВИ. Курит 15 лет по 1 пачке в день
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 59 кг, рост 165 см. Температура тела 36,6° С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 130/80 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
Для постановки диагноза необходимо провести
• 1. обзорную урографию
• 2. рентгенографию органов грудной клетки
• 3. экскреторную урографию
• 4. компьютерную томографию органов забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
Правильный ответ: компьютерную томографию органов забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
КТ – наиболее информативный метод обследования, позволяющий оценить распространённость и локализацию процесса, состояние зон регионарного метастазирования, вовлечение чашечнолоханочной системы, метастатическое поражение органов брюшной полости, распространение опухоли на почечную и нижнюю полую вены. В настоящее время применяют мультиспиральную КТ с обязательным внутривенным контрастированием. Точность мультиспиральной КТ в диагностике заболеваний, в том числе и рака почки, составляет 95%. КТ позволяет визуализировать узел как в паренхиме, так и в мочевых путях. Дифференциальную диагностику проводят с доброкачественными 13 новообразованиями (почечной ангиомиолипомой, патогномоничный признак которой — наличие жировых включений) онкоцитомой и др. Увеличение размеров, дефекты наполнения почечной вены указывают на вовлечение её в опухолевый процесс. МСКТ с контрастированием в сосудистую фазу исследования позволяет оценить сосудистое строение почек, что важно при планировании хирургического вмешательства. В последнее время стало использоваться 3D-моделирование патологического процесса с виртуальным хирургическим вмешательством (резекцией) почки с опухолью. В последние годы при органосохраняющих, органоуносящих операциях при опухоли (опухолях) почек, а также при планировании трудновыполнимых нефрэктомий стала широко использоваться новейшая методика — 3D-компьютерное моделирование патологического процесса и виртуальное планирование операций на основе первичных данных МСКТ органов брюшной полости с контрастным усилением. Метод позволяет виртуально выполнить все предстоящие этапы оперативного вмешательства с учётом индивидуальной, персонифицированной анатомии пациента, разработать меры по профилактике как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений, сведя их к минимуму.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Компьютерная томография органов забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
Передний контур нижнего полюса левой почки деформирован за счет объемного образования неоднородной структуры,с достаточно ровными контурами размером 41х46х39 мм. При контрастировании распределение препарата активное, негомогенное. Паранефрий на этом уровне без особенностей.
Компьютерная томография органов забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием..jpg
3.3. Экскреторная урография
При эксреторной урографии выполненных на 5,15,30,45 мин. Скорость поступления контрастного препарата своевременное, форма и размеры чашечно-лоханочного комплекса почки не изменены должны иметь четкие очертания и однородную структуру, трансформация контура свидетельствует о развитии опухолей; выведение контрастного препарата своевременное, поясничные мышцы — с четкими очертаниями, тазовые кости и позвоночник — правильной формы.
2. Вопрос
К наиболее предполагаемому диагнозу относится
• 1. Рак левой почки сT1bN0M0
• 2. Ангиомиолипома левой почки
• 3. Рак левой почки сT3N0M0
• 4. Киста левой почки
Правильный ответ: Рак левой почки сT1bN0M0
По данным УЗИ и КТ забрюшинного пространства определяется опухолевое образование размером 41х46х39 мм. При контрастировании распределение препарата активное, негомогенное.
Т1b — опухоль >4 см, но <7 см в наибольшем измерении
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
5. Диагноз
Рак левой почки сT1bN0M0
3. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. УЗИ парааортальных лимфоузлов
• 2. биохимический анализ крови
• 3. компьютерную томографию грудной клетки
• 4. общий анализ крови
Правильный ответ: компьютерную томографию грудной клетки
Компьютерная томография грудной клетки — наиболее чувствительный метод оценки состояния лёгких. КТ грудной клетки выполняют первично, а также при подозрении на метастатическое поражение лёгких при обычной рентгенографии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
7. Результаты обследования
7.1. Компьютерная томография грудной клетки
По данным КТ органов грудной клетки вторичного поражения легких не выявлено.
2. Лечение
4. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводится в +_______________+ условиях
• 1. «дневного стационара»
• 2. амбулаторных (на дому)
• 3. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 4. стационарных
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 ноября 2006 г. N 774 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием почки (при оказании специализированной помощи)"
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 ноября 2006 г. N 774 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием почки (при оказании специализированной помощи)"
(1)
5. Вопрос
Пациенту показано _____ лечение
• 1. химиолучевое
• 2. лучевое
• 3. химиотерапевтическое
• 4. хирургическое
Правильный ответ: хирургическое
учитывая локализацию заболевания, отсутствие регионарных и отдаленных метастазов, показано проведение хирургического лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
6. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство, в объеме
• 1. радиочастотной термоабляции опухоли левой почки
• 2. радикальной нефрэктомии
• 3. резекции левой почки
• 4. таргетной терапии сунитинибом
Правильный ответ: резекции левой почки
Рекомендуется органосохраняющее лечение при локализованном ПКР.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
7. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в периоперационном периоде относятся
• 1. муколитики
• 2. антибиотики
• 3. НПВС
• 4. спазмолитики
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации .»
«Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
8. Вопрос
Гистологическое заключение: опухолевое образование размером 42 мм. Морфологически светлоклеточный почечно-клеточный рак G1,c очагами некроза и кровоизлияний. В краях резекции опухолевого роста нет.
По классификации TNM7 у данной пациентки
• 1. T1bN0M1. Стадия IV
• 2. T1аN0M 0. СтадияI
• 3. T2aN0M0. Стадия I I
• 4. T1bN 0 M 0. Стадия I
Правильный ответ: T1bN 0 M 0. Стадия I
Т1b — опухоль >4 см, но <7 см в наибольшем измерении
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак паренхимы почки" С64, Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год)
1.6 Классификация
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
9. Вопрос
Перед выпиской необходимо сделать исследование
• 1. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗАС вен нижних конечностей
• 2. цистоскопию
• 3. экскреторную урографию
• 4. обзорный рентген брюшной полости
Правильный ответ: УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗАС вен нижних конечностей
Предпочтительно выполнение КТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в контрастированием (при отсутствии противопоказаний) или − менее желательно − УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства через 3, 6 и 12 мес после РП или РН, далее – ежегодно;
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
10. Вопрос
После выписки из стационара пациентке следует рекомендовать
• 1. проведение адьювантной химиотерапии
• 2. диспансерное наблюдение
• 3. проведение адьювантной иммунотерапии
• 4. проведение дистанционной лучевой терапии
Правильный ответ: диспансерное наблюдение
Рекомендуется диспансерное наблюдение за больными после операции или в ходе консервативного лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
3. Вариатив
11. Вопрос
К очевидным факторам риска развития рака паренхимы почки у этой пациентки относится
• 1. промедление в обращении к онкологу
• 2. возраст
• 3. активный образ жизни
• 4. курение
Правильный ответ: курение
Курение является фактором риска развития рака паренхимы почки
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак паренхимы почки" С64, Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год)
1.2 Этиология
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
12. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту показано с периодичностью +_____________________+ затем ежегодно
• 1. 1 раз в 3 мес. в течение 3 лет затем каждый год в течение 5 лет
• 2. 1 раз в 6 мес. в течение 3 лет, затем каждый год в течение 5 лет
• 3. 1 раз в 6 мес. в течение года, затем каждый год в течение 5 лет
• 4. 1 раз в 6 мес. в течение года, затем каждый год в течение 3 лет
Правильный ответ: 1 раз в 6 мес. в течение года, затем каждый год в течение 5 лет
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак паренхимы почки" С64, Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год)
4. Профилактика и диспансерное наблюдение
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
asdfasdfsdf.png
Онкология - кейс 223
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 76 лет обратилась к врачу-онкологу по месту жительства.
1.2. Жалобы
На постоянную боль в области заднего прохода, затруднения при дефекации.
1.3. Анамнез заболевания
Указанные жалобы беспокоят в течение последних 5-6 месяцев. При обследовании у врача-колопроктолога выявлена опухоль анального канала, направлена к врачу-онкологу.
1.4. Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально. Перенесенные заболевания – детские инфекции, простудные заболевания.
Хронические заболевания – отрицает. Операций не было.
Профессиональных вредностей нет.
Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не отмечает.
Наследственный онкологический анамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД: 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД: 140/90 мм рт. ст., пульс: 72 уд/мин. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, участвует в акте дыхания. Печень у края реберной дуги. Стул регулярный, периодически болезненный, с примесью крови. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Дизурии нет.
В паховых областях с обеих сторон определяются конгломераты плотных лимфоузлов, спаянных между собой, размерами до 4 см.
Per vaginаm: пальпаторно на уровне преддверия по задней полуокружности определяется плотное опухолевидное образование до 6 см в диаметре, не вовлекающее саму стенку преддверия.
Per rectum: в анальном канале, начиная от наружного края, определяется бугристая плотная опухоль, занимающая ⅔ окружности и распространяющаяся далее на нижнеампулярный отдел прямой кишки. Исследование болезненное.
1. План обследования
1. Вопрос
Для дифференциальной диагностики опухоли анального канала с переходом на нижнеампулярный отдел прямой кишки и опухоли нижнеампулярного отдела с переходом на анальный канал необходимо выполнить
• 1. сфинктерометрию
• 2. генетическое исследование ткани опухоли на микросателлитную нестабильность
• 3. колоноскопию
• 4. морфологическое изучение биоптата из ткани опухоли
Правильный ответ: морфологическое изучение биоптата из ткани опухоли
Определение гистологического типа опухоли имеет ключевое значение в выборе тактики лечения.
В анальном канале может встречаться как плоскоклеточный рак, так и аденокарцинома. Принципы лечения этих заболеваний кардинально отличаются, поэтому во всех случаях требуется чёткая морфологическая верификация до начала лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Для локального стадирования опухолевого процесса необходимо выполнить
• 1. магнитно-резонансную томографию малого таза
• 2. трансректальное ультразвуковое исследование
• 3. ректороманоскопию
• 4. УЗИ паховых областей
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию малого таза
МРТ малого таза имеет преимущество в диагностике локального распространения рака анального канала, так как позволяет оценить не только глубину инвазии стенки анального канала, но и состоянии всех групп тазовых и паховых лимфатических узлов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи, 2025 г.
(1)
3. Вопрос
Из дополнительных методов обследования, необходимых для установки диагноза, наиболее важным является
• 1. ирригоскопия
• 2. сцинтиграфия костей скелета
• 3. компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости
• 4. динамическая дефекография
Правильный ответ: компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости
Компьютерная томография грудной клетки и органов брюшной полости с внутривенным контрастированием является стандартом уточняющей диагностики для выявления отдаленных метастазов при раке анального канала.
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи, 2025 г.
(1)
(2)
2. Диагноз
4. Вопрос
Согласно классификацией TNM8, критерий Т у данной пациентки будет иметь индекс
• 1. T3
• 2. T4
• 3. TX
• 4. T2
Правильный ответ: T2
Стадирование по системе TNM8 (2017). Опухоли анального канала и перианальной кожи (в пределах 5 см от анокутанной линии) имеют одинаковое стадирование (табл. 1):
Символ Т содержит следующие градации:
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 – нет данных о наличии первичной опухоли.
Тis – преинвазивный рак (заболевания Боуэна, Пэджета, анальная интраэпителиальная неоплазия II−III (AIN−II−III).
Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
Т2 – опухоль больше 2 см, но не больше 5 см в наибольшем измерении.
Т3 – опухоль больше 5 см в наибольшем измерении.
Т4 – опухоль любого размера, прорастающая в окружающие органы и ткани (влагалище, уретра, мочевой пузырь). При инвазии опухоли на кожу перианальной области, в подкожную жировую клетчатку, сфинктерный аппарат не классифицируется как Т4.
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи, 2025 г.
(1)
5. Вопрос
Согласно классификацией TNM8 критерий N у данной пациентки будет иметь индекс
• 1. N1а
• 2. N1c
• 3. NХ
• 4. N1b
Правильный ответ: N1c
По данным МРТ органов малого таза у пациентки описывается увеличенный паракишечный лимфатический узел с измененной структурой, а также метастатически измененные паховые лимфоузлы с обеих сторон, что соответствует критерию N1c.
Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах. К регионарным лимфатическим узлам относятся: лимфатические узлы мезоректума (параректальные, сакральные), внутренние и наружные подвздошные, паховые.
NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет.
N1а – метастазы в лимфатические узлы мезоректума, паховые, внутренние подвздошные.
N1b – метастазы в наружные подвздошные лимфатические узлы.
N1с – метастазы в наружные и внутренние подвздошные/паховые/мезоректальные лимфатические узлы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи, 2025 г.
(1)
6. Вопрос
С учетом полученных данных, у данной пациентки заболевание будет иметь клиническую стадию
• 1. IIIB
• 2. IIIА
• 3. IIIС
• 4. IIB
Правильный ответ: IIIА
Стадия заболевания c T2N1сM0 по классификации TNM8 соответствует IIIA клинической стадии заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи, 2025 г.
(1)
3. Лечение
7. Вопрос
При указанной распространенности и гистологической структуре опухоли основным методом лечения является
• 1. выполнение хирургического вмешательства
• 2. проведение симптоматического лечения
• 3. проведение системной химиотерапии
• 4. проведение химиолучевой терапии
Правильный ответ: проведение химиолучевой терапии
Химиолучевая терапия должна рассматриваться как основной метод лечения у всех больных не метастатическим плоскоклеточным раком анального канала.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
8. Вопрос
Пациентке проведен курс химиолучевой терапии до СОД 56 Гр на область первичной опухоли и СОД 44 Гр на область регионарного метастазирования. После окончания химиолучевой терапии первое контрольное обследование должно быть проведено через +_____+ (в неделях)
• 1. 12
• 2. 24
• 3. 6
• 4. 9
Правильный ответ: 12
Первое контрольное обследование, включая МРТ малого таза, должно быть выполнено через 12 недель после завершения химиолучевой терапии.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
9. Вопрос
Дальнейшая тактика лечения заключается в
• 1. начале проведения системной химиотерапии в максимально короткие сроки
• 2. продолжении наблюдения до 26 недель после окончания химиолучевой терапии
• 3. выполнении экстирпации прямой кишки без биопсии тканей из области ранее определявшейся опухоли
• 4. биопсии тканей из области ранее определявшейся опухоли, при подтверждении опухолевой природы – экстирпации прямой кишки
Правильный ответ: продолжении наблюдения до 26 недель после окончания химиолучевой терапии
Вне зависимости от результатов предыдущего обследования наблюдение продолжается до 26 недель после завершения химиолучевой терапии. Решение об операции должно приниматься не раньше 26 недель после завершения химиолучевой терапии.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
10. Вопрос
Дальнейшая лечебная тактика заключается в
• 1. проведении системной химиотерапии
• 2. динамическом наблюдении (контрольный осмотр) и выполнении магнитно-резонансной томографии малого таза и УЗИ паховых областей через 3 месяца
• 3. динамическом наблюдении (контрольный осмотр) и выполнении магнитно-резонансной томографии малого таза и УЗИ паховых областей через 1 год
• 4. выполнении биопсии из измененных паховых лимфоузлов с обеих сторон
Правильный ответ: выполнении биопсии из измененных паховых лимфоузлов с обеих сторон
Критерием постановки диагноза рецидива/продолженного роста плоскоклеточного рака анального канала является морфологическая верификация опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи, 2025 г.
(1)
11. Вопрос
При гистологическом исследовании биоптата из ткани паховых лимфоузлов с обеих сторон выявлены комплексы плоскоклеточного рака. Дальнейшая тактика лечения заключается в
• 1. выполнении операции Дюкена с обеих сторон
• 2. проведении системной химиотерапии
• 3. выполнении расширенной экстралеваторной экстирпации прямой кишки, операции Дюкена с обеих сторон
• 4. проведении дополнительного курса химиолучевой терапии на паховые области
Правильный ответ: выполнении операции Дюкена с обеих сторон
Рекомендуется при проведении хирургического лечения по поводу рецидива опухоли в области паховых лимфатических узлов выполнять операцию Дюкена на стороне поражения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Пациентке выполнена операция Дюкена с обеих сторон. Дальнейшая тактика заключается в проведении
• 1. адъювантной системной химиотерапии
• 2. контрольного осмотра с выполнением магнитно-резонансной томографии таза через 3 месяца
• 3. контрольного осмотра с выполнением магнитно-резонансной томографии таза через 1 год
• 4. послеоперационной химиолучевой терапии
Правильный ответ: контрольного осмотра с выполнением магнитно-резонансной томографии таза через 3 месяца
В случае проведения радикальной химиолучевой терапии наблюдение за больным является пожизненным. Обязательное обследование выполняется каждые 3 месяца в течение первых 2 лет после завершения ХЛТ, каждые 6 месяцев – в течение третьего года наблюдения и далее – ежегодно.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Таблица 1.png
Онкология - кейс 224
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 72 лет госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.2. Жалобы
На сухой кашель, субфебрильную лихорадку по вечерам, одышку при подъеме на 2 этаж и боли в грудной клетке справа.
1.3. Анамнез заболевания
Считает, что заболел 6 месяцев назад, когда появились указанные жалобы. Обратился в поликлинику к участковому терапевту. Была выполнена рентгенография легких, после чего был поставлен диагноз – правосторонняя верхнедолевая пневмония. От предложенной госпитализации отказался. Назначенное амбулаторное лечение, привело к кратковременному улучшению самочувствия – «перестал лихорадить». Был обследован в противотуберкулезном диспансере, данных за специфическую патологию не выявлено и пациент направлен на консультацию к торакальному хирургу. Госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования, в связи с наличием ателектаза верхней доли правого легкого.
1.4. Анамнез жизни
* страдает ХОБЛ в течение 10 лет, в настоящее время стадия ремиссии
* ИБС: стенокардия напряжения II ф.к. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 6 лет назад)
* курит в течение 50 лет, по одной пачке сигарет в день
* пенсионер
* аллергических реакций не было
* отец скончался от рака гортани
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 172 см, масса тела 74 кг. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферические лимф. узлы не увеличены. При аускультации дыхание жесткое, над правым легким ослаблено; хрипы сухие непостоянные с обеих сторон. ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, глухие ЧСС 82 в 1 мин, АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Ателектаз доли легкого (выявленный у пациента) является, как правило, следствием
• 1. бронхообструкции
• 2. хилоторакса
• 3. гидроторакса
• 4. пневмоторакса
Правильный ответ: бронхообструкции
Под ателектазом понимают образование участка безвоздушной легочной ткани вследствие нарушения….проходимости бронхиального дерева
Торакальная хирургия: Руководство для врачей. Под редакцией ЗД науки РФ профессора Л.Н. Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. Глава: 6. Раздел Рак: Ателектаз и дистелектаз.. Стр. 91.
2. Диагноз
2. Вопрос
Для диагностики местной распространенности опухолевого процесса у больного показано выполнение
• 1. ультразвукового исследования грудной клетки
• 2. магнитно-резонансной томографии
• 3. компьютерной томографии
• 4. линейной (послойной) томографии
Правильный ответ: компьютерной томографии
Информативность КТ в первичной диагностике центрального рака легкого сопоставима с таковой при фибробронхоскопии, превышая последнюю при перибронхиальном росте опухоли.
Магнитно-резонансная томография может рассматриваться как конкурентный (по отношению к компьютерной томографии) метод, однако, это исследование существенно дороже и требуется синхронизация с дыханием, что не всегда возможно
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика. Стр. 9.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
3. Вопрос
При спиральной компьютерной томографии определяется интенсивное неоднородное затенение верхней доли правого легкого – ателектаз доли, междолевая щель смещена вверх; в корне левого легкого обнаруживается округлая опухоль диаметром около 2.5 см, расположенная в устье правого верхне-долевого бронха и на 2/3 обтурирующая его просвет. Увеличены от 1.3 до 1.8 см трахео-бронхиальные и бифуркации лимфатические узлы; обращает внимание высокое стояние правого купола диафрагмы. Левое легкое и лимфатические узлы слева без патологических изменений.
Основной целью бронхологического исследования при центральной опухоли легкого в первую очередь является
• 1. оценка сопутствующего воспалительного процесса
• 2. определение возможности резекции легкого
• 3. обнаружение компрессии бронхов лимфатическими узлами
• 4. морфологическое подтверждение диагноза
Правильный ответ: морфологическое подтверждение диагноза
Бронхологическое исследование позволяет произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал для цитологического изучения, т.е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика. Стр. 10.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
4. Вопрос
Для верификации диагноза в рассматриваемом случае показано выполнение
• 1. трансторакальной пункционной биопсии
• 2. фибробронхоскопии с биопсией
• 3. прескаленной биопсии по Даниельсу
• 4. транспищеводной тонкоигольной биопсии
Правильный ответ: фибробронхоскопии с биопсией
Фибробронхоскопия с щипковой биопсией опухоли обеспечивает точную верификацию характера патологических изменений в легких
Торакальная хирургия: Руководство для врачей. Под редакцией ЗД науки РФ профессора Л.Н. Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. Глава: 10. Раздел: Рак легкого. Стр. 469.
6. Результаты обследования
При фибробронхоскопии в правом верхнедолевом бронхе обнаружено образование розового цвета с фибринозным налетом обтурирующая просвет бронха на 2/3. Произведена щипцевая биопсия 4 фрагментов опухоли и слизистой. При последующем патоморфологическом исследовании диагностирован плоскоклеточный рак.
5. Вопрос
У пациента диагностирован центральный плоскоклеточный рак верхне-долевого бронха справа с распространением на главный (2.5 см от карины) и ателектазом доли, что соответствует символу Т _____ по системе TNM (2009г.)
• 1. 4
• 2. 2
• 3. 3
• 4. 1 в
Правильный ответ: 2
Т2 — вовлечение главного бронха, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от киля бифуркации трахеи (Carina trachealis) или сопровождающаяся ателектазом, но не всего лёгкого
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 1.7. Стадирование. Стр. 10.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
6. Вопрос
По данным компьютерной томографии у пациента увеличены (до 1.8 см.) ипсилатеральные лимфатические узлы средостения, для гистологической верификации их метастатического поражения показана
• 1. медиастиноскопия
• 2. медиастинотомия по Чемберлену
• 3. видео-торакоскопия
• 4. медиастинотомия по Стримеру
Правильный ответ: медиастиноскопия
Медиастиноскопия из шейного доступа… направлена главным образом на определение степени распространенности опухолевого процесса
Торакальная хирургия: Руководство для врачей. Под редакцией ЗД науки РФ профессора Л.Н.Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. Глава: 10. Раздел: Рак легкого. Стр. 469.
7. Вопрос
Пациенту была выполнена медиастиноскопия шейным доступом и выполнена биопсия 5 групп средостенных лимф. узлов; при гистологическом исследовании биоптатов обнаружено метастатическое поражение правых трахео-бронхиальных лимфатических узлов.
При подозрении на метастатическое поражение костей скелета показано
• 1. проведение ретгенографии позвоночника и длинных трубчатых костей
• 2. выполнение остеосцинтиграфии
• 3. исследование онкомаркеров крови
• 4. определение в крови кальция и щелочной фосфатазы
Правильный ответ: выполнение остеосцинтиграфии
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика. Стр. 17.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
8. Вопрос
В ходе обследования у больного диагностировано опухолевое поражение T2N2М0, что соответствует +______+ стадии рака легкого
• 1. IIB
• 2. IIIB
• 3. IIIA
• 4. IIA
Правильный ответ: IIIA
T2N2М0 соответствует IIIA стадии рака легкого
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 1.7. Стадирование. Стр. 12.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
11. Диагноз
11.1. IIIA
3. Лечение
9. Вопрос
Пациенту раком легкого, в стадии T2N2M0 (IIIА) показано комбинированное лечение, которое следует начинать с
• 1. иммунотерапии пембролизумабом
• 2. конформной лучевой терапии
• 3. неоадьювантной химиотерапии
• 4. радикального оперативного вмешательства
Правильный ответ: неоадьювантной химиотерапии
Неоадъювантная химиотерапия (2 курса) рекомендуется у пациентов с IIIA стадией за счет N2 (доказанный морфологически или при ПЭТ/КТ) в качестве этапа комбинированного лечения
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого.2018. Раздел 3.1. Лечение больных немелкоклеточным раком легкого. Стр. 24.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
При патоморфологическом исследовании удаленной доли следует указать: гистологическое строение опухоли, pT, pN и
• 1. состояние окружающей опухоль паренхимы
• 2. характер изменений висцеральной плевры
• 3. наличие изменений в медиастинальной клетчатке
• 4. состояние краев резекции
Правильный ответ: состояние краев резекции
В морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры: состояние краев резекции, гистологическое строение опухоли, рТ, рN
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого.2018. Раздел 2.5. Иная диагностика. Стр. 18.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
11. Вопрос
После радикальной операции с распространенностью опухолевого процесса T2N2M0 (IIIА ст.), в дальнейшем требуется
• 1. адъювантная химиотерапия
• 2. симптоматическая терапия по месту жительства
• 3. проведение первой линии иммунотерапии
• 4. конформная лучевая терапия
Правильный ответ: адъювантная химиотерапия
После радикальных операций, начиная с IB стадии НМРЛ, рекомендовано проведение адъювантной химиотерапии, которая улучшает безрецидивную и общую 5-летнюю выживаемость.
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 3.1 Лечение больных немелкоклеточным раком легкого. Стр. 21.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
12. Вопрос
Диспансерное наблюдение пациентов следует проводить с периодичностью каждые _____ месяца в течение первых трех лет
• 1. 2
• 2. 6
• 3. 4
• 4. 3
Правильный ответ: 3
Наблюдение пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения НМРЛ следует проводить каждые 3 месяца в течение первых трех лет
Минздрав РФ Клинические рекомендации. Рак легкого. 2018. Раздел 5 Профилактика и диспансерное наблюдение. Стр. 39.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак легкого, 2018г.
(1)
Онкология - кейс 225
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка 75 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
1.2. Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, головокружение, слабость в правых конечностях, судорожные приступы.
1.3. Анамнез заболевания
Со слов больной, 13.06.2015 г утром, находясь на даче, почувствовала головокружение, слабость в правых конечностях, подергивание 1 пальца правой руки на фоне АД-170/100 мм рт.ст. Бригадой БСМП была госпитализирована в ГКБ№ 81 г. Москвы с подозрением на ОНМК. При проведении КТ головного мозга выявлено объемное образование в левой теменной доле головного мозга. В стационаре пациентке проводилась симптоматическая терапия с незначительным эффектом. Выписана из больницы с рекомендацией консультации в профильном учреждении. Пациентка направлена на консультацию в онкологический центр.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: ИБС, стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь с повышением АД до 160-180/80 мм рт.ст. Атеросклероз БЦА. Многоузловой зоб. Эутиреоз. ХОБЛ. Хронический бронхит. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Подострый варикотромбофлебит притока МПВ слева. Глаукома.
* перенесенные операции: геморроидэктомия в 1990 году. Грыжесечение (пупочная грыжа) в 1998 году.
Травмы: травма плечевой кости справа в 2013 году.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей нет.
* аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* опухолевые заболевания в семье: отец и 2 брата страдали раком желудка.
1.5. Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 3. Вес 65 кг, рост 170 см. Температура тела 36,3°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор снижен. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 76/мин, АД 135/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
_Неврологический статус_: Сознание ясное. Умеренно выраженные головные боли (общемозговая симптоматика). Правша. Движение глаз: нарушений нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Нарушения мимики нет. Симптомов орального автоматизма нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Пирамидная симптоматика: правосторонний гемипарез силой 3,5-4 балла. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Мышечный тонус не изменен. Пароксизмальная симптоматика. Менингиальный синдром отрицательный.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 2. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
• 3. КТ головного мозга с контрастным усилением
• 4. перфузионная МСКТ головного мозга
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Стандартом предоперационного инструментального обследования является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах с получением Т1- , Т2-взвешенных изображений и FLAIR.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
2. Диагноз
2. Вопрос
Диагнозом, который можно поставить данному больному на основании анамнеза заболевания и проведенного обследования, является
• 1. Глиобластома grade IV
• 2. Менингиома левой теменной области
• 3. Анапластическая астроцитома левой теменной доли головного мозга
• 4. Метастаз в левой теменной доле без выявленного первичного очага
Правильный ответ: Глиобластома grade IV
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: Со слов больной, 13.06.2015 г утром, находясь на даче, почувствовала головокружение, слабость в правых конечностях, подергивание 1 пальца правой руки на фоне АД-170/100 мм рт.ст. Бригадой БСМП была госпитализирована в ГКБ№ 81 г. Москвы с подозрением на ОНМК. При проведении КТ головного мозга выявлено объемное образование в левой теменной доле головного мозга.
* Описание МРТ головного мозга: в левой теменной доле определяется неправильной формы, с нечеткими и неровными контурами объемное образование размерами 3,0х2,2х2,5 см с наличием умеренно выраженной зоны перифокального отека мозгового вещества, срединные структуры не смещены. В области описанных изменений определяется сужение субарахноидальных пространств и сглаженность борозд. После контрастного усиления определяется неоднородное, достаточно интенсивное накопление контраста вышеописанным образованием. Заключение: МР-картина объемного образования в левой теменной доле. Неврологический дефицит: общемозговая, пароксизмальная симптоматика, пирамидная симптоматика.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
(2)
3. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо провести
• 1. цитологическое исследование опухоли
• 2. церебральную ангиографию
• 3. морфологическое исследование
• 4. МР-диффузию всего тела
Правильный ответ: морфологическое исследование
Гистологический диагноз устанавливается на основании критериев, изложенных в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.).
Первым этапом производится изучение гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином под световым микроскопом с увеличениями в 100, 200 и 400 раз, сопоставление гистологических препаратов с гистологическими критериями, изложенными в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.).
Если мнение о природе опухоли и степени малигнизации совпадает у трех специалистов-патоморфологов, то формулируется диагноз, включающий название опухоли с указанием степени злокачественности (WHO Grade I - II для доброкачественных опухолей и WHO Grade III - IV для злокачественных опухолей).
В некоторых случаях необходимо иммуногистохимическое исследование опухоли с определением индекса мечения пролиферативного маркера Ki-67 для уточнения степени малигнизации опухоли.
В случае малого количества биопсийного материала, отсутствия гистологических признаков злокачественности и очагово повышенном до 7-8% индексе мечения пролиферативного маркера Ki-67 допускается формулировка «глиома (астроцитома, эпендимома) WHO Grade II с тенденцией в Grade III».
В случае злокачественной астроцитарной глиомы с митозами, пролиферацией эндотелия сосудов, но при отсутствии некрозов, допускается формулировка «злокачественная астроцитома WHO Grade III-IV».
Молекулярно-генетические факторы, определяющие прогноз – IDH-1,2-мутации, метилирование гена MGMT (оба – благоприятные).
Гистологическое заключение: глиобластома Grade IV (WHO), Ki-67=15%/
Молекулярно-генетическое исследование опухоли: в исследованном материале метилирования гена MGMT не обнаружено. В генах IDH1 и IDH2 мутаций не обнаружено.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Лечение
4. Вопрос
Выбором тактики лечения пациентки будет
• 1. хирургическое лечение
• 2. стереотаксическая биопсия опухоли
• 3. лучевая терапия на весь объем головного мозга
• 4. стереотаксическая радиохирургия на область опухоли
Правильный ответ: хирургическое лечение
Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли с целью разрешения внутричерепной гипертензии и уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала. Удаление опухоли должно быть оптимально как можно более полным, но без функционального риска.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
5. Вопрос
На втором этапе лечения пациентки будет проведена +_________+ терапия
• 1. антиконвульсантная (карбамазепин 200 мг 4 раза в сутки, внутрь в течение 6 месяцев)
• 2. лучевая на ложе удаленной опухоли
• 3. таргетная (Авастин (Бевацизумаб)-5 мг/кг внутривенно 1 раз в 2 недели в течение 6 месяцев)
• 4. лучевая на весь объем головного мозга (СОД 37,5Гр.)
Правильный ответ: лучевая на ложе удаленной опухоли
Стандартным режимом дистанционной фракционированной ЛТ является облучение ложа удаленной опухоли (или опухоли) {plus} 2 см вокруг с суммарной очаговой дозой 55-60 Гр за 25 – 30 фракций (по 1,8-2,0 Гр на фракцию), подведенных за 5 – 6 недель с ежедневным приемом Темозоломида (Темодала)-75 мг/м2/сутки, внутрь.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
(2)
6. Вопрос
На 3- м этапе пациентке следует рекомендовать химиотерапию по схеме
• 1. темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня
• 2. гемцитабин – 800 мг/м2 (1400 мг в сутки) в 1 и 8 дни, в/в {plus} Цисплатин-75 мг/м2 (130 мг в сутки) в 1 день, внутривенно в 1-й день, курсы химиотерапии 1 раз в 3 недели
• 3. паклитаксел-175 мг/м2 (300 мг) {plus} Карбоплатин AUC=5 (450 мг) внутривенно в 1-й день, курсы химиотерапии 1 раз в 3 недели
• 4. топотекан 4 мг / м2 в / в в 1‑й, 8‑й и 15‑й дни, каждые 4 недели, до 6 курсов
Правильный ответ: темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня
Рекомендуется проведение до 6 курсов химиотерапии по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня. Со второго курса химиотерапии, при отсутствии гематологической токсичности III-IV степени после первого курса химиотерапии, Темозоломид (Темодал) – 200 мг/м2/сутки (400 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней), на фоне антиэметиков (Латран или Зофран)
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Оценкой эффекта лекарственного лечения будет проведение контрольной МРТ
• 1. 2 раза в год в течение 5 лет
• 2. 1 раз в год в течение 5 лет
• 3. 1 раз в год в течение 3 лет
• 4. каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
Правильный ответ: каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
8. Вопрос
Методом лечения при прогрессировании заболевания является
• 1. динамическое наблюдение в течение 1 месяца с последующим проведение повторного МРТ исследования головного мозга с контрастным усилением
• 2. назначение глюкокортикостероидов (дексаметазон 4 мг 3 раза в сутки, внутримышечно в течение 2 месяцев)
• 3. противосудорожная терапия (Кеппра по 1000 мг 2 раза в сутки, внутрь, 6 месяцев)
• 4. 2-я линия химиотерапии
Правильный ответ: 2-я линия химиотерапии
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
9. Вопрос
Методом обследования при прогрессировании процесса в головном мозге (продолженный рост опухоли) является
• 1. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
• 2. ПЭТ/КТ головного мозга с метионином
• 3. КТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 4. перфузионная МСКТ головного мозга
Правильный ответ: ПЭТ/КТ головного мозга с метионином
При появлении признаков радионекроза, энцефалопатии показано выполнение ПЭТ с метионином, с целью дифференциального диагноза между лучевым некрозом и рецидивом опухоли.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
(2)
10. Вопрос
Стереотаксическая биопсия опухоли проводится в случае
• 1. подозрения на опухолевое поражение головного мозга для определения тактики лечения пациентов
• 2. невозможности проведения блокового удаления опухоли
• 3. мультифокального поражения, диффузного характера роста опухоли, двухсторонней локализации с вовлечением мозолистого тела, поражения срединных структур
• 4. метастатического поражения ЦНС, так как при первичных опухолях головного мозга рекомендовано субтотальное или тотальное удаление опухоли
Правильный ответ: мультифокального поражения, диффузного характера роста опухоли, двухсторонней локализации с вовлечением мозолистого тела, поражения срединных структур
Стереотаксическая биопсия (СТБ) должна быть использована в случаях затрудненного дифференциального диагноза (с воспалительными, дегенеративными заболеваниями, метастатическим поражением ЦНС и другими болезнями), а также в случаях, когда хирургическое удаление невозможно или нецелесообразно (мультифокальное поражение, диффузный характер роста опухоли, двухстороння локализация с вовлечением мозолистого тела, поражение срединных структур и т.п.) (рекомендация). При подозрении на лимфому головного мозга по данным нейровизуализации и клинической картины, выполнение СТБ (а не удаления опухоли) с целью установления диагноза является стандартом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Дифференциальный диагноз следует проводить с
• 1. диффузной астроцитомой
• 2. анапластической астроцитомой
• 3. глиосаркомой
• 4. метастатическим поражением головного мозга
Правильный ответ: метастатическим поражением головного мозга
Дифференциальная диагностика при первичных опухолях головного мозга проводится с метастатическими опухолями мозга, абсцессами, демиелинизационными или воспалительными изменениями.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
(2)
12. Вопрос
К клиническим признакам и симптомам заболевания относят
• 1. неврологический дефицит
• 2. печеночную недостаточность
• 3. почечную недостаточность
• 4. сердечно-сосудистые нарушения
Правильный ответ: неврологический дефицит
Симптомы болезни зависят от того, какой участок головного мозга поражен опухолью, и общемозговых признаков. К общемозговым симптомам относится в первую очередь головная боль – обычно, это первый сигнал болезни. Головная боль носит распирающий характер, чаще возникает по утрам, после сна, при наклоне головы, напряжении брюшного пресса и т.д. Перед возникновением боли появляется чувство тяжести, распирания в голове, тошноты. Постепенно головная боль становится постоянной, сопровождается тошнотой и рвотой. К другим симптомам относятся также различные психические расстройства, которые чаще возникают у пожилых людей. Это различные нарушения сознания, снижаются внимание и сосредоточенность, затруднено восприятие и осмысление происходящего, больные медленно разговаривают, с трудом подыскивают слова и т.д. При нарастании внутричерепного давления это состояние нарастает и может перейти в кому. К местным симптомам опухоли относятся различные двигательные расстройства, например, в виде паралича одной половины тела, судорожных подергиваний отдельных участков тела, зрительных, слуховых нарушений и т.д.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Злокачественные глиомы.png
Злокачественные глиомы (grade).png
Злокачественные глиомы art3.png
Рецидивы злокачественных глиом.png
Рецидивы злокачественных глиом таблица.png
Онкология - кейс 226
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 68 лет обратилась к онкологу в онкологический научный центр
1.2. Жалобы
На боли в области левого бедра
1.3. Анамнез заболевания
6 лет назад получила комбинированное лечение по поводу pT1cN1(1/19)M0 правой молочной железы: хирургическое лечение - квадрантэктомия с удалением подмышечных л/узлов. Стадия: pT1cN1(1/19)M0. ЭР 5 баллов, ПР 5 баллов, Ki67=3%, HER-2 «1+».
Aдьювантная терапия: CMFx6 курсов, адьювантная лучевая терапия на оставшуюся часть правой молочной железы, гормонотерапия тамоксифеном 5 лет в стандартной дозе.
Около полугода назад появились боли в области левого бедра. Обратилась к неврологу, был назначен и проведен курс противовоспалительной терапии, практически без эффекта. После чего некоторое время пациентка не получала никакого лечения (заболел муж, было «некогда»). Последние 10 дней боль усилилась, пациентка обратилась к онкологу.
1.4. Анамнез жизни
Сопутствующая патология: Артериальная гипертония, 2 степени, 2 стадии. Риск 2. (получает β-блокаторы). +
Отсутствие семейного опухолевого анамнеза +
Менопауза 18 лет +
Аллергический анамнез: отрицает +
Профессиональные вредности отсутствуют +
Вредные привычки: отрицает +
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 70 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.
_St.localis:_ Рубец после радикальной резекции справа в удовлетворительном состоянии (при пальпации), без признаков рецидива заболевания. Отмечается незначительная постлучевая (?) деформация. В ткани обеих молочных желез узловые образования не определяются. Регионарные лимфатические узлы с обеих сторон не определяются.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза методы обследования
• 1. сцинтиграфия костей скелета
• 2. МРТ поясничного отдела позвоночника
• 3. УЗИ левого тазобедренного сустава
• 4. иммунограмма
• 5. компьютерная томография костей таза, проксимальных отделов бедренных костей
Правильные ответы: сцинтиграфия костей скелета; компьютерная томография костей таза, проксимальных отделов бедренных костей
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
В целях уточняющей диагностики после полученных при остеосцинтиграфии данных рекомендуется выполнение рентгенологического или компьютерного исследования костной системы.
Клинические рекомендации РООМ по диагностике и лечению метастазов в кости и костной патологии при РМЖ (2016г)
3. Результаты обследования
3.1. Сцинтиграфия костей скелета
Отмечается накопление РФП в области крыла левой подвздошной кости-mts. В других отделах без метастатических изменений
3.2. Компьютерная томография
Результат-Компьютерная томография2.png
Результат-Компьютерная томография1.png
3.3. Иммунограмма
Иммунограмма.jpg
2. Вопрос
Кор-биопсия из определяемого образования
• 1. при возможности выполняется всегда
• 2. не выполняется, т.к. есть данные ИГХ первичной опухоли
• 3. не выполняется, достаточно тонкоигольной аспирационной биопсии с иммуноцитохимическим исследованием
• 4. не выполняется, достаточно данных визуализации
Правильный ответ: при возможности выполняется всегда
В случае прогрессирования онкологического заболевания, необходима биопсия из метастатического очага для уточнения его природы и рецепторных характеристик, с целью оптимальной тактики лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
3. Вопрос
Выполнена кор-биопсия с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Гистологическое заключение: метастаз рака молочной железы, рецепторы эстрогенов=7б, рецепторы прогестерона=7б, HER2 «0», Ki67=13%. Опухоль относится к _____ подтипу
• 1. Clauwdin low
• 2. люминальному В не гиперэкспрессирующему
• 3. люминальному В гиперэкспрессирующему
• 4. люминальному А
Правильный ответ: люминальному А
Люминальный А подтип предполагает наличие всех факторов:
* РЭ положительные +
* HER2 отрицательный +
* Ki67 низкий1 (<20%) +
* РП высокие2 (>20%)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
4. Вопрос
Выберите необходимые для оценки распространенности процесса инструментальные методы обследования
• 1. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
• 2. рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
• 3. колоноскопия
• 4. КТ головного мозга
• 5. пункция костного мозга
• 6. маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки; маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В случае, если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны, рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для постановки диагноза злокачественного образования молочной железы рекомендуется выполнить билатеральную маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
7. Результаты инструментальных методов обследования
7.1. Маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
На фоне выраженной возрастной инволюции в ткани обеих молочных желез без очаговой патологии. В ткани правой молочной железы выраженный фиброз (*лучевые изменения*). В зоне послеоперационного рубца - без признаков рецидива заболевания. Регионарные лимфоузлы с обеих сторон без особенностей
7.2. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
В лёгких без очаговых и инфильтративных изменений. Небольшой линейный фиброз в нижних отделах правого легкого. Корни лёгких и средостение не расширены. Жидкости в плевральных полостях нет
7.3. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Печень: не увеличена, контур ровный, структура с признаками диффузных дистрофических изменений. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Вены портальной системы не расширены. В области ворот печени без дополнительных образований. Желчный пузырь: не увеличен, с перегибом, содержимое однородное. Мочевой пузырь: без экзофитных образований, стенки не утолщены, содержимое однородное.
Малый таз: трансабдоминально и трансвагинально: Матка не увеличена, миометрий диффузно-неоднородный, эндометрий четко не визуализируется- постменопауза. Шейка матки атрофична, без особенностей. Яичники не увеличены, плоские. Дополнительные объемные образования и свободная жидкость в малом тазу не определяются.
*Заключение:* Без ультразвуковых признаков Mts
2. Диагноз
5. Вопрос
На основании анамнестических и полученных клинико-рентгенологических данных, у больной предполагаемым основным диагнозом является
• 1. Рак правой молочной железы pT1c, pN1 (1/19) M0, состояние после комбинированного лечения в 2013 году, люминальный А подтип. Прогрессирование заболевания (2018 год), солитарный метастаз в крыле левой подвздошной кости. Опухоль относится к люминальному А подтипу
• 2. Состояние после комбинированного лечения рака правой молочной железы рТ0, pN1 (1/19) M0, люминальный В HER2-негативный подтип. Прогрессирование заболевания, солитарный метастаз в крыле левой подвздошной кости. Опухоль относится в люминальному А подтипу
• 3. Рак правой молочной железы T1cN1(1/19)M1, люминальный А подтип Метастазы в кости таза
• 4. Состояние после комбинированного лечения рака правой молочной железы pT1c, pN1 (1/19) M0, люминальный А подтип. Прогрессирование заболевания, солитарный метастаз в крыле левой подвздошной кости. Опухоль относится к clаuwdin low подтипу
Правильный ответ: Рак правой молочной железы pT1c, pN1 (1/19) M0, состояние после комбинированного лечения в 2013 году, люминальный А подтип. Прогрессирование заболевания (2018 год), солитарный метастаз в крыле левой подвздошной кости. Опухоль относится к люминальному А подтипу
Диагноз поставлен на основании клинико-инструментальных, анамнестических данных. Согласно классификации по системе TNM (7 издание, 2010)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
9. Диагноз
Рак правой молочной железы pT1c, pN1 (1/19) M0, состояние после комбинированного лечения в 2013 году, люминальный А подтип. Прогрессирование заболевания (2018 год), солитарный метастаз в крыле левой подвздошной кости. Опухоль относится к люминальному А подтипу
3. Лечение
6. Вопрос
В соответствии с поставленным диагнозом пациентке показана
• 1. комбинированная консервативная терапия
• 2. операция
• 3. цитостатическая терапия
• 4. паллиативная терапия
Правильный ответ: комбинированная консервативная терапия
Лечение больных РМЖ с метастазами в кости предусматривает, прежде всего, эффективную лекарственную терапию с учетом биологического подтипа+ остеомодифицирующие агенты+лучевая терапия при болевом синдроме
Клинические рекомендации РООМ по диагностике и лечению метастазов в кости и костной патологии при РМЖ (2016г)
7. Вопрос
Выбор варианта лекарственного лечения в данном клиническом случае будет зависеть, прежде всего, от
• 1. возраста, желания пациентки, возможностей лечебного учреждения
• 2. локализации опухоли, длительности безрецидивного интервала, выраженности клинической симптоматики
• 3. подтипа опухоли, количества очагов поражения, возраста пациентки
• 4. стадии первичной опухоли, количества очагов поражения, менструального статуса пациентки
Правильный ответ: подтипа опухоли, количества очагов поражения, возраста пациентки
Рекомендовано выбор варианта лекарственной терапии осуществлять с учетом биологических маркеров (РЭ и РП, HER2, Ki67) и клинико-анамнестических особенностей больного и включать химио- и/или гормонотерапию, которые могут дополняться таргетной терапией по показаниям. При необходимости в дополнение к системной терапии могут проводиться локальные виды лечения (лучевой и хирургический).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
8. Вопрос
Пациентке показано лечение в объеме
• 1. лучевой терапии на область поражения+ летрозол+золендроновая кислота
• 2. лучевой терапии на область поражения+таксотер+трастузумаб
• 3. паклитаксела+анастрозола+витамин D
• 4. фазлодекс+золедроновая кислота
Правильный ответ: лучевой терапии на область поражения+ летрозол+золендроновая кислота
Учитывая возраст больной, солитарный метастаз в кости, люминальный А подтип, выраженность болевого синдрома, больной рекомендуется назначение гормонотерапии + остеомодифицирующих агентов, паллиативной лучевой терапии.
Клинические рекомендации РООМ по диагностике и лечению метастазов в кости и костной патологии при РМЖ (2016г)
9. Вопрос
С учетом иммунофенотипа опухоли и характера прогрессирования заболевания больная должна получать
• 1. ингибиторы ароматазы
• 2. антиэстрогены
• 3. абиратерона ацетат
• 4. андрогены
Правильный ответ: ингибиторы ароматазы
В случае прогрессирования заболевания, с учетом иммуногистотипа опухоли (Люминальный А) на фоне уже проведенной гормонотерапии антиэстрогенами, рекомендована вторая линия гормонотерапии ингибиторами ароматазы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
10. Вопрос
Целесообразность применения лучевой терапии в данном клиническом случае связана с _____ эффектами
• 1. С-киллерным и симптоматическим
• 2. обезболивающим и консолидирующим
• 3. гормональным и цитотоксическим
• 4. противовоспалительным и гемостатическим
Правильный ответ: обезболивающим и консолидирующим
Дистанционная лучевая терапия – основной метод лечения болевого синдрома и профилактики осложнений (компрессия спинного мозга, гиперкальциемия, патологические переломы) при костных метастазах за счет уменьшения боли и повторного окостенения поврежденной костной ткани.
Клинические рекомендации РООМ по паллиативной лучевой терапии метастазов в кости у больных РМЖ
11. Вопрос
Дальнейшее наблюдение пациентки должно осуществляться
• 1. реабилитологом
• 2. онкологом по месту жительства
• 3. лечащим врачом стационара
• 4. в поликлинике многопрофильной клиники
Правильный ответ: онкологом по месту жительства
Рекомендуется оценку эффекта проводить врачом-онкологом после каждых 2–3 мес. гормонотерапии и каждых 2–3 курсов химиотерапии с помощью данных общего осмотра, выяснения жалоб, анализов крови и результатов инструментальных методов обследования, выявивших патологию на этапе первоначальной диагностики.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
12. Вопрос
При использовании золендроновой кислоты необходимо мониторировать лабораторные показатели крови, а именно
• 1. уровни печеночных трансаминаз и общего билирубина
• 2. показатели онкомаркера CA15-3
• 3. уровни кальция, фосфора и креатинина
• 4. показатели гормонов щитовидной железы
Правильный ответ: уровни кальция, фосфора и креатинина
Основными побочными эффектами бисфосфонатов при длительном применении являются гипокальциемия и нефротоксичность.
Клинические рекомендации РООМ по диагностике и лечению метастазов в кости и костной патологии при РМЖ (2016г)
Онкология - кейс 227
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 51 года обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
1.2. Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, речевые нарушения, на шум в ушах.
1.3. Анамнез заболевания
19.06.2018 г. впервые возник судорожный приступ в правых конечностях. В последующем приступы неоднократно повторялись. При обращении к неврологу в поликлинике по месту жительства было рекомендовано и проведено КТ исследование головного мозга, при котором выявлена внутримозговая опухоль левой заднелобно-теменной области. Пациент направлен на консультацию в онкологический центр.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический гастрит.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей нет
* аллергические реакции на медикаменты отрицает
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 80 %. ECOG - 2. Вес 78 кг, рост 179 см. Температура тела 36,50°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 60/мин, АД 115/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
Неврологический статус: сознание ясное. Ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Движение глаз: нарушений нет. Конвергенция не нарушена. Аккомодация содружественная справа, содружественная слева. Снижения чувствительности на лице нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Нарушений чувствительности нет. Пароксизмальная симптоматика. Суставно-мышечное чувство сохранено. Двигательные функции не нарушены. Мышечный тонус не изменен. Мозжечковые функции не нарушены. Сухожильные и периостальные рефлексы не изменены, равномерны. Менингиальные симптомы отрицательные.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования
• 1. перфузионная МСКТ головного мозга
• 2. КТ головного мозга с контрастным усилением
• 3. магнитно-резонансная томография - ангиография артерий головного мозга
• 4. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Стандартом предоперационного инструментального обследования является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах с получением Т1- , Т2-взвешенных изображений и FLAIR.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Результаты инструментальных методов обследования
3.1. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением: на серии МР-томограмм взвешенных по Т1 и Т2 в трёх проекциях визуализированы суб- и супратенториальные структуры. Срединные структуры не смещены. В глубинных отделах левой лобной-теменной области выявлено наличие неправильной формы зоны структурных изменений, выраженно неоднородной, с наличием зоны перифокальной инфильтрации. Общие размеры зоны изменений 3,5х5,2х4,0 см. После
внутривенного контрастирования обращает на себя внимание очаг накопления в центральных отделах зоны структурных изменений, размером до 0,3см. Других очагов патологического накопления контраста веществом головного мозга и его оболочками достоверно не определяется.
Желудочки мозга не расширены, форма их не изменена. Боковые желудочки мозга почти симметричны, с наличием перивентрикулярной инфильтрации в области задних рогов. Размеры соответствуют возрастной нормометрии. Признаков нарушения ликворооттока и повышения внутричерепного давления не выявлено. Субарахноидальные пространства больших полушарий не расширены. Конвекситальные борозды большого мозга и мозжечка без особенностей. Боковые щели мозга почти симметричны, не расширены. Базальные цистерны не расширены, не деформированы.
*Заключение*: МР-картина зоны структурных изменений вещества лобной и теменной долей слева с наличием перифокальной инфильтрации и очага фиксации контрастного препарата.
МРТ.jpg
2. Диагноз
2. Вопрос
Данному больному на основании проведенного обследования можно поставить диагноз
• 1. Рассеянный склероз церебральная форма
• 2. Глиома grade III-IV
• 3. Диффузная астроцитома левой лобно-теменной области головного мозга
• 4. Церебро-васкулярная болезнь. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии
Правильный ответ: Глиома grade III-IV
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: 19.06.2018 г. впервые возник судорожный приступ в правых конечностях. В последующем приступы неоднократно повторялись. При обращении к неврологу в поликлинике по месту жительства было рекомендовано и проведено КТ исследование головного мозга, при котором выявлена внутримозговая опухоль левой заднелобно-теменной области.
* Описание МРТ головного мозга: МР-картина зоны структурных изменений вещества лобной и теменной долей слева с наличием перифокальной инфильтрации и очага фиксации контрастного препарата.
* Неврологический дефицит: умеренно выраженные головные боли, речевые нарушения, шум в ушах.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
5. Диагноз
Глиома grade III-IV
3. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо провести
• 1. морфологическое исследование
• 2. анализ крови на онкомаркеры
• 3. проведение ПЭТ/КТ головы с [18F]-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ)
• 4. МР-диффузия всего тела
Правильный ответ: морфологическое исследование
Гистологический диагноз устанавливается на основании критериев, изложенных в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.).
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.2.
Первым этапом производится изучение гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином под световым микроскопом с увеличениями в 100, 200 и 400 раз, сопоставление гистологических препаратов с гистологическими критериями, изложенными в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.). +
Если мнение о природе опухоли и степени малигнизации совпадает у трех специалистов-патоморфологов, то формулируется диагноз, включающий название опухоли с указанием степени злокачественности (WHO Grade I - II для доброкачественных опухолей и WHO Grade III - IV для злокачественных опухолей).
В некоторых случаях необходимо иммуногистохимическое исследование опухоли с определением индекса мечения пролиферативного маркера Ki-67 для уточнения степени малигнизации опухоли.
Для выявления прогностических маркеров в глиобластомах проводится иммуногистохимическое исследование с антителом IDH1 (опция).
В случае малого количества биопсийного материала, отсутствия гистологических признаков злокачественности и очагово повышенном до 7-8% индексе мечения пролиферативного маркера Ki-67 допускается формулировка «глиома (астроцитома, эпендимома) WHO Grade II с тенденцией в Grade III».
В случае злокачественной астроцитарной глиомы с митозами, пролиферацией эндотелия сосудов, но при отсутствии некрозов, допускается формулировка «злокачественная астроцитома WHO Grade III-IV».
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Лечение
4. Вопрос
Дальнейшей тактикой лечения пациента является
• 1. стереотаксическая биопсия опухоли
• 2. субтотальное удаление опухоли
• 3. блоковое удаление опухоли
• 4. стереотаксическая радиохирургия на область опухоли
Правильный ответ: стереотаксическая биопсия опухоли
Рекомендовано проведение биопсии опухоли (стереотаксическая биопсия (СТБ), открытая биопсия, биопсия под навигационным контролем и др.) в случаях, когда хирургическое удаление невозможно или нецелесообразно, а также при подозрении на первичную лимфому ЦНС.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Первичные опухоли ЦНС (2018 г), раздел 3.1 Хирургическое лечение.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Метастатическое поражение головного мозга", 2018г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Метастатическое поражение головного мозга", 2018г.
(1)
5. Вопрос
Вторым этапом лечения пациента будет
• 1. таргетная терапия
• 2. лучевая терапия
• 3. стереотаксическая радиохирургия на область опухоли
• 4. иммунотерапия
Правильный ответ: лучевая терапия
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 3.2.
Для пациентов с глиобластомой режимом выбора послеоперационного лечения является ХЛТ с ежедневным приёмом темозоломида (75 мг / м2) (в течение всего курса ЛТ — 30 фракций по 2 Гр на фракцию), с последующими 6–10
курсами темозоломида 5 / 23.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
6. Вопрос
На 3-м этапе лечения пациенту следует рекомендовать
• 1. динамическое наблюдение
• 2. химиотерапию
• 3. противосудорожную терапию
• 4. таргетную терапию
Правильный ответ: химиотерапию
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 3.3.
Рекомендуется проведение до 6 курсов химиотерапии по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня. Со второго курса химиотерапии, при отсутствии гематологической токсичности III-IV степени после первого курса химиотерапии, Темозоломид (Темодал) – 200 мг/м2/сутки (400 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней), на фоне антиэметиков (Латран или Зофран).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Оценка эффекта лекарственного лечения
• 1. проводится на основании данных осмотра окулиста
• 2. заключается в проведении контрольных МРТ каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
• 3. проводится один раз в 6-9 месяцев в течение 2-3 лет
• 4. проводится один раз в год в течение 5 лет
Правильный ответ: заключается в проведении контрольных МРТ каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Наблюдение 5.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
8. Вопрос
Методом выбора лечения пациента при прогрессировании заболевания является
• 1. иммунотерапия
• 2. 2-я линия химиотерапии
• 3. локальная лучевая терапия (радиохирургия/радиотерапия)
• 4. химиотерапия с включением производных платины
Правильный ответ: 2-я линия химиотерапии
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 3.3.1.
В качестве противоопухолевой лекарственной терапии у пациента с рецидивами глиобластомы после первой линии лечения (химиолучевая терапия с Темозоломидом) рекомендовано назначение схем с включением Бевацизумаба.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
9. Вопрос
После проведения комплексного лечения (хирургическое, лучевое, лекарственное) при подозрении на рецидив (по данным МРТ) рекомендовано провести
• 1. ПЭТ/КТ головного мозга с метионином
• 2. диагностическую люмбальную пункцию (цитологическое исследование ликвора)
• 3. перфузионную МСКТ головного мозга
• 4. ПЭТ/КТ головного мозга с ФДГ
Правильный ответ: ПЭТ/КТ головного мозга с метионином
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 3.2.1.
При появлении признаков радионекроза, энцефалопатии показано выполнение ПЭТ/КТ с метионином, с целью дифференциального диагноза между лучевым некрозом и рецидивом опухоли.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
10. Вопрос
Профилактика тошноты и рвоты, возникающей при проведении химиотерапии с умеренно эметогенным потенциалом, должна начинаться до начала химиотерапии и проводиться
• 1. в течение 10-14 дней
• 2. в течение 15-20 дней
• 3. не менее 3 дней после проведения химиотерапии
• 4. в течение всего цикла химиотерапии
Правильный ответ: не менее 3 дней после проведения химиотерапии
Профилактика тошноты и рвоты, возникающей при проведении химиотерапии с умеренно эметогенным потенциалом, должна начинаться до начала химиотерапии и проводиться не менее 3 дней после проведения химиотерапии.
Рекомендации по поддерживающей и сопроводительной терапии RUSSCO (2018), раздел Профилактика острой и отсроченной тошноты и рвоты 3.2.1.
4. Вариатив
11. Вопрос
Назначаемой медикаментозной сопроводительной терапией у больных с опухолями ЦНС является
• 1. гипотензивная терапия
• 2. инсулинотерапия
• 3. гепатопротекторная терапия
• 4. противоотечная терапия
Правильный ответ: противоотечная терапия
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Сопроводительная терапия 4.1.
Противоотечная терапия является сопроводительной медикаментозной терапией при опухолях ЦНС.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
12. Вопрос
Антиконвульсанты назначаются при
• 1. афатических нарушениях
• 2. наличии судорожного синдрома
• 3. нейропатических болях
• 4. болевом синдроме
Правильный ответ: наличии судорожного синдрома
Антиконвульсанты назначаются при наличии судорожного синдрома (в т.ч. в анамнезе) или признаков эпилептиформной активности по данным ЭЭГ. При планировании ХТ желательно использование антиконвульсантов, не обладающих гепатотоксичностью (вальпроат натрия, ламотриджин, леветирацетам; нежелательно использование карбамазепина, фенитоина, фенобарбитала. Профилактическое применение антиковульсантов в отсутствие эпиприступов необязательно.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Сопроводительная терапия 4.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
1.png
2.png
3.png
Онкология - кейс 228
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 40 лет обратилась к врачу-онкологу
1.2. Жалобы
Рост на коже спины пигментного пятна в течение нескольких лет.
1.3. Анамнез заболевания
Пациентка отмечает, что образование появилось около 5 лет назад как небольшая «родинка» и за прошедшие годы значительно увеличилась в размерах.
1.4. Анамнез жизни
В анамнезе:
* многократные солнечные ожоги, в детском и взрослом возрасте.
* холецистэктомия в возрасте 35 лет по поводу острого калькулезного холецистита.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 167 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. На поверхности кожи множественные пигментные элементы различного размера, от 1 мм до 1 см, гомогенной коричневой окраски.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Молочные железы симметричны, без визуальных и пальпаторных симптомов опухолевой и иной патологии. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 110/70 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
К основным методам обследования для постановки диагноза относятся
• 1. рентгенография органов грудной клетки
• 2. визуальный осмотр всех кожных покровов
• 3. осмотр с лампой Вуда
• 4. УЗИ образования кожи спины кожным датчиком
• 5. эпилюминисцентная дерматоскопия
Правильные ответы: визуальный осмотр всех кожных покровов; эпилюминисцентная дерматоскопия
При первом обращении пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи настоятельно рекомендуется расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов (включая волосистую часть головы и стопы).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2. Физикальное облседование (стр.24).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
Использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии), оптической когерентной томографии может существенно повышать точность неинвазивной диагностики и уменьшать потребность в выполнении биопсии.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2. Физикальное обследование (стр.24).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Визуальный осмотр всех кожных покровов
Визуальный осмотр всех кожных покровов 1.jpg
Визуальный осмотр всех кожных покровов 2.png
Визуальный осмотр всех кожных покровов 3.png
* На поверхности кожи спины определяется асимметричное пигментированное образование (пятно), размером до 3 см, с неровными границами, неоднородно окрашенное, не возвышающееся над поверхностью кожи , не изъязвленное, не кровоточащее.
* На коже туловища и конечностей многочисленные меланоцитарные невусы, по строению пограничные и внутридермальные, без атипии.
3.2. Эпилюминисцентная дерматоскопия
Эпилюминисцентная дерматоскопия.png
При выполнении эпилюминисцентной дерматоскопии определяется асимметрия пигментации и строения образования, наличие атипичной пигментной сети в периферической части, участки гомогенного паттерна в центральной части, бело-голубые структуры, единичные глобулы, участки депигментации.
3.5. Рентгенография органов грудной клетки
При рентгенографии органов грудной стенки тень средостения не смещена, не расширена, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
• 2. мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 3. исследование периферической крови на онкомаркер S100
• 4. соскоб с поверхности опухоли для цитологического исследования
Правильный ответ: эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
* Для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения, возможно на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительного пигментного образования с отступом не более 5 мм (приемлемый отступ от 1-3 мм (0,1 - 0,3 см). Всегда следует отдавать предпочтение биопсии на всю толщину кожи (будь то эллиптическая эксцизия или инцизионная панч-биопсия) в сравнении с плоскостной (бритвенной) резекцией в том числе экзофитных образований.
* Рекомендуется ориентировать разрезы кожи в направлении ближайшего лимфатического коллектора параллельно лимфатическим сосудам кожи (а не по кожным линиям или естественным складкам), так, чтобы повторное иссечение рубца (если оно потребуется) могло быть выполнено без затруднений.
+
_Комментарий_: Эксцизионная биопсия подозрительного плоского пигментного образования кожи может быть безопасно выполнена с использованием местной инфильтрационной анестезии. При этом рекомендуется избегать повреждений удаляемого новообразования до его иссечения
* В случае подтверждения диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссекается с большим отступом в сроки до 4-8 недель в зависимости от гистологических характеристик опухоли (см. раздел 3.1 «Лечение локальных стадий заболевания (I-II)»).
* Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры.
+
Обязательные характеристики:
+
1. определение максимальной толщины опухоли в мм по Бреслоу;
2. определение уровня инвазии по Кларку;
3. указание о наличии или отсутствии изъязвления первичной опухоли;
4. определение митотического индекса (количество митозов на 1 мм2) при толщине опухоли до 1 мм включительно;
5. оценка периферического и глубокого краев резекции на наличие опухолевых клеток
6. наличие транзиторных или сателлитных метастазов.
При первом обращении пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи настоятельно рекомендуется расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов (включая волосистую часть головы и стопы).
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.5. Биопсия (стр.29).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
Эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
2. Диагноз
3. Вопрос
Наиболее вероятным диагнозом является
• 1. Карцинома Меркеля
• 2. Пограничный диспластический невус
• 3. Меланома кожи спины T1bN0M0
• 4. Пигментированная форма базальноклеточного рака
Правильный ответ: Меланома кожи спины T1bN0M0
По данным визуального осмотра и эпилюминисцентной дерматоскопии на поверхности кожи спины определяется пигментное образование, подозрительное на меланому кожи.
По данным гистологического заключения: меланома кожи, толщиной 1 мм по Бреслоу, Кларк III, без изъязвления (pT1b)
Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при эксцизионной биопсии.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Раздел 1.5.2. Стадирование (стр.14).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
7. Диагноз
Меланома кожи спины T1bN0M0
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. УЗИ вен нижних конечностей
• 2. УЗИ регионарных лимфатических узлов
• 3. биохимический анализ крови
• 4. общий анализ крови
• 5. биопсию сторожевого лимфоузла
Правильные ответы: УЗИ регионарных лимфатических узлов; биопсию сторожевого лимфоузла
В отсутствие симптомов для выявления скрытых метастазов рекомендовано выполнять диагностические тесты различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и гистологического заключения), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов
|===
|Стадия заболевания |Физикальный осмотр |Инструментальная диагностика |Лабораторная диагностика |Биопсия сторожевого лимфоузла |Молекулярно-генетические тесты
|0, I |Да
a|• УЗИ регионарных лимфатических узлов
• Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов
|Нет |Да (при толщине опухоли 0,8 мм и более) |Нет
|IIA |Да
a|• УЗИ регионарных лимфатических узлов
• Лучевая диагностика рекомендуется в полном объеме |Нет |Да |Нет
|IIB, IIC, III |Да
a|• УЗИ регионарных лимфоузлов
• Лучевая диагностика в полном объеме
• МРТ головного мозга с в/в контрастом (для стадии III) |Общий и биохимический анализы крови при необходимости |Да (для стадии IIB, IIC) |тест на мутацию BRAF обязателен (для стадии III)
|IV |Да
a|• УЗИ регионарных лимфоузлов
• Лучевая диагностика в полном объеме
• МРТ головного мозга с в/в контрастом
a|1. ЛДГ
2. Общий и биохимический анализы крови |Не применимо |тест на мутацию BRAF обязателен (при меланоме кожи), при отсутствии мутации в гене BRAF – тест на мутацию в гене CKIT
|===
Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г., Ассоциация онкологов России
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика (стр.25).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
В отсутствие симптомов для выявления скрытых метастазов рекомендовано выполнять диагностические тесты различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и гистологического заключения), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов
|===
|Стадия заболевания |Физикальный осмотр |Инструментальная диагностика |Лабораторная диагностика |Биопсия сторожевого лимфоузла |Молекулярно-генетические тесты
|0, I |Да
a|• УЗИ регионарных лимфатических узлов
• Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов
|Нет |Да (при толщине опухоли 0,8 мм и более) |Нет
|IIA |Да
a|• УЗИ регионарных лимфатических узлов
• Лучевая диагностика рекомендуется в полном объеме |Нет |Да |Нет
|IIB, IIC, III |Да
a|• УЗИ регионарных лимфоузлов
• Лучевая диагностика в полном объеме
• МРТ головного мозга с в/в контрастом (для стадии III) |Общий и биохимический анализы крови при необходимости |Да (для стадии IIB, IIC) |тест на мутацию BRAF обязателен (для стадии III)
|IV |Да
a|• УЗИ регионарных лимфоузлов
• Лучевая диагностика в полном объеме
• МРТ головного мозга с в/в контрастом
a|1. ЛДГ
2. Общий и биохимический анализы крови |Не применимо |тест на мутацию BRAF обязателен (при меланоме кожи), при отсутствии мутации в гене BRAF – тест на мутацию в гене CKIT
|===
Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г., Ассоциация онкологов России
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика (стр.25).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
9. Результаты обследования
9.1. УЗИ регионарных лимфатических узлов
При УЗ-исследовании паховых лимфоузлов визуализируются симметричные (справа и слева) лимфоузлы, размером до 1 см, без гипоэхогенных включений и нарушений структуры; данных за наличие метастатически измененных лимфоузлов не получено.
9.2. Биопсия сторожевого лимфоузла
При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании срезов сторожевого лимфоузла, определенного в левой подмышечной области и удаленного под местной инфильтрационной анестезией, не выявлено микрометастазов в лимфоузле.
3. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводится в условиях
• 1. «дневного стационара»
• 2. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 3. стационарных
• 4. амбулаторных (на дому)
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. № 604н “Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при меланоме кожи, генерализация и рецидив заболевания”
6. Вопрос
Пациенту показано +____________+ лечение
• 1. хирургическое
• 2. химиолучевое
• 3. лучевое
• 4. химиотерапевтическое
Правильный ответ: хирургическое
Учитывая локализацию заболевания, отсутствие регионарных метастазов показано проведение хирургического лечения.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Глава 3. Лечение. Раздел 3.1. Лечение локальных стадий заболевания (стр.31).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство в объеме
• 1. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом 3 и более см с пластикой
• 2. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом 2 см
• 3. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом от края рубца 1 см
• 4. профилактической регионарной лимфодиссекции
Правильный ответ: реэксцизии послеоперационного рубца с отступом от края рубца 1 см
* Рекомендуется выполнять радикальное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей как основой этап лечения локальной меланомы кожи
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia).
* Выбор хирургического отступа формируется на основании результатов морфологического исследования, а именно толщины опухоли. В настоящее время при уже установленной стадии рекомендуется выполнять следующие отступы:
- 0,5 см для меланомы in situ;
- 1,0 см при толщине опухоли по Бреслоу ≤2 мм;
- 2,0 см при толщине опухоли > 2 мм.
+
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)
+
_Комментарий_: Модифицированные варианты резекции с меньшими отступами возможны для сохранения функции органа при меланоме кожи пальцев или кожи ушной раковины .
* Рекомендуется для определения толщины опухоли на первом этапе использовать эксцизионную биопсию пигментного образования с отступом не более 0,5 см. В случае подтверждения диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссекается с большим отступом в сроки 4-8 недели (см также раздел 2.5. «Биопсия»)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Глава 3. Лечение. Раздел 3.1. Лечение локальных стадий заболевания (стр.31).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в периоперационном периоде, относятся
• 1. ингибиторы протоновой помпы
• 2. антибиотики
• 3. муколитики
• 4. бронхолитики
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации.»
«Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
9. Вопрос
На основании данного гистологического заключения операционного материала: опухоль имеет строение меланомы кожи, толщиной по Бреслоу 1.0 мм, уровень инвазии по Кларку III, без изъязвления, в лимфатических узлах метстазов не выявлено.
По классификации TNM у данного больного
• 1. T 1b N 0 M 0. Стадия I b
• 2. T 2a N 0 M 0. Стадия I b
• 3. T 1b N 0 M 0. Стадия Ia
• 4. T 1a N 0 M 1. Стадия IV
Правильный ответ: T 1b N 0 M 0. Стадия Ia
T - первичная опухоль. Опухоль 1,- мм по Бреслоу, без изъязвления, Кларк III. N - регионарные лимфатические узлы. Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. M - отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов.
По данным TNM/AJCC классификации (8-е издание 2018г)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Раздел 1.5.2. Стадирование (стр.14).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. адьювантную иммунотерапию препаратами рекомбинатных интерферонов
• 2. дистанционную лучевую терапию на зону удаленной опухоли
• 3. динамическое наблюдение
• 4. адьювантную химиотерапию
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Больные с низким риском прогрессирования (I–IIA стадии)
Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 мес. в течение 5 лет, затем ежегодно. Проведение инструментального обследования только по показаниям.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение. Стр. 56.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
11. Вопрос
К очевидным факторами риска развития меланомы кожи у данного пациента относят
• 1. возраст пациентки
• 2. промедление в обращение к онкологу
• 3. калькулезный холецистит и холецистэктомия в анамнезе
• 4. множественные солнечные ожоги
Правильный ответ: множественные солнечные ожоги
Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В (длина волны 290 - 320 нм) и типа А (длина волны 320-400 нм).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.2. Этиология и патогенез (стр.9).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
12. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту показано с периодичностью 1 раз в +__________+ затем ежегодно
• 1. полгода в течение первых пяти лет
• 2. три месяца в течение первых двух лет
• 3. год в течение первых пяти лет
• 4. полгода в течение первых трех лет
Правильный ответ: полгода в течение первых пяти лет
«Больные с низким риском прогрессирования (I–IIA стадии)
Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 мес. в течение 5 лет, затем ежегодно. Проведение инструментального обследования только по показаниям.»
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г.
Раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение. Стр. 56
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
Онкология - кейс 229
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент К.71 год обратился в УКБ №1 Сеченовского Университета с жалобами.
1.2. Жалобы
Дисфагия, боль в эпигастральной области, слабость.
1.3. Анамнез заболевания
История настоящего заболевания: со слов пациента, считает себя больным в течение нескольких лет, когда впервые появились вышеуказанные жалобы; по этому поводу обратился за мед.помощью по месту жительства, где была выполнена ЭГДС - выявлена опухоль желудка, направлен к онкологу.
1.4. Анамнез жизни
* Работает водителем такси;
* Курит в течение 50 лет, употребляет, но не злоупотребляет крепкими алкогольными напитками;
* Хронический бронхит;
* В анамнезе язвенная болезнь желудка, неоднократно обследовался - было выявлено наличие _Helicobacter pylori_, и Вирус Эпштейна-Барр;
* Лечение симптоматическое.
1.5. Объективный статус
Состояние пациента удовлетворительное. Вес 65 кг, рост 171 см. Температура тела 37,1 °С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. Пульс не симметричный, 84 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД=110/65 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. Живот симметричный, не вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,0 см, почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Физиологические отправления в норме.
По данным ЭГДС - имеется язва размером до 3,0 см с резким утолщением складок слизистой оболочки и усиленным образованием слизи.
1. План обследования
1. Вопрос
Оптимальным методом для исключения малигнизации язвы желудка является метод
• 1. исследование кала на скрытую кровь
• 2. ультразвуковой
• 3. эндоскопический с биопсией
• 4. рентгенологический
Правильный ответ: эндоскопический с биопсией
Эндоскопическое исследование – чувствительность и специфичность ЭГДС с биопсией при раке желудка превышает 90% . Для получения достаточного количества материала требуется выполнение 6-8 биопсий стандартными эндоскопическими щипцами. Эффективность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, NBI, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
2. Вопрос
При малигнизации язвы желудка опухолевые клетки чаще обнаруживаются в +__________+ язвы
• 1. в дне
• 2. в краях
• 3. на 0,5 см кнаружи от края
• 4. равномерно в дне и краях
Правильный ответ: в краях
С учетом возможного некроза тканей в центре язвы наиболее информативным местом биопсии является край язвы. Чувствительность и специфичность ЭГДС при раке желудка превышает 90% . Для получения достаточного количества материала требуется выполнение 6-8 биопсий стандартными эндоскопическими щипцами из края язвы При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат биопсии, что требует повторной глубокой биопсии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Для рака желудка наиболее характерной гистологической формой является
• 1. Карциноид и Светлоклеточный рак
• 2. Плоскоклеточный рак
• 3. Аденокарцинома
• 4. Мелкоклеточный рак
Правильный ответ: Аденокарцинома
Основной гистологической формой рака желудка является аденокарцинома, которая составляет около 90 -95% всех злокачественных опухолей желудка
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
(2)
(3)
4. Вопрос
Ранним раком желудка называют
• 1. опухоль размерами менее 5 см
• 2. рак _in situ_
• 3. опухоль размерами менее 3 см
• 4. любых размеров рак, поражающий только слизистую оболочку и подслизистый слой
Правильный ответ: любых размеров рак, поражающий только слизистую оболочку и подслизистый слой
Ранний рак желудка - при инвазии только слизистой оболочки может проявляться симптомами диспепсии различной степени выраженности в 50%; физикальные признаки заболевания отсутствуют, хотя у части больных – около 10% при пальпации определяется незначительная болезненность в верхних отделах брюшной полости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
(2)
5. Вопрос
Форма роста рака желудка, характеризующаяся медленным ростом более поздним метастазированием, называется +______________+ рак
• 1. язвенно-инфильтративный
• 2. экзофитный
• 3. инфильтративный
• 4. блюдцеобразный
Правильный ответ: экзофитный
В соответствии с классификацией Borrmann в 1926 г все опухоли желудка можно разделить на 5 категорий в т.ч. тип I - полиповидный (грибовидный), который характеризуется медленным ростом и более поздним метастазированием.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
(2)
6. Вопрос
Больному выполнена гастрэктомия с лимфодисекций D2 и резекцией большого сальника, было обнаружено: рак желудка диаметром 4 см, прорастающий мышечный слой, с единичным метастазом в лимфоузле в малом сальнике. Стадия основного заболевания
• 1. III В
• 2. III A
• 3. II B
• 4. II A
Правильный ответ: II A
Рекомендации по лечению, изложенные в данном разделе, относятся только к аденокарциноме желудка, включая перстневидноклеточный и недифференцированный раки. Лечение других гистологических вариантов злокачественных новообразований желудка (карциносарком, хориокарцином, нейроэндокринных или гастроинтестинальных стромальных опухолей) изложено в соответствующих разделах рекомендаций.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
3. Лечение
7. Вопрос
Радикальными оперативными вмешательствами при раке желудка являются
• 1. клиновидное иссечение части желудка с опухолью
• 2. гастротомия с иссечением опухоли
• 3. резекция 1/2 желудка
• 4. дистальная субтотальная резекция желудка
Правильный ответ: дистальная субтотальная резекция желудка
Дистальная субтотальная резекция желудка (ДСРЖ) показана при раке антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжёлой дисплазии и рака _in situ_ в остающейся части желудка.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
8. Вопрос
Для проведения химиотерапии при раке желудка используются
• 1. контрикал, левамизол
• 2. сарколизин, тиофосфамид
• 3. производные платины с фторпиримидинами
• 4. хонван, допамин
Правильный ответ: производные платины с фторпиримидинами
Стандартом ХТ первой линии при диссеминированном РЖ является комбинация производных платины с фторпиримидинами (А), т.е. режимы CF, CX, XELOX,
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
9. Вопрос
После радикальной операции по поводу рака желудка, при гладком течении и отсутствии жалоб больному необходимо явиться на контрольный осмотр через
• 1. 1 месяц
• 2. 3 месяца
• 3. 1 год
• 4. 6 месяцев
Правильный ответ: 3 месяца
Рекомендуется в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб проводить каждые 3-6 месяца, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У больных с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
10. Вопрос
Больному с неоперабельным раком желудка с множественными метастазами в печень следует рекомендовать
• 1. лучевую терапию
• 2. симптоматическую терапию
• 3. химиотерапию антрациклинами и иммунотерапию
• 4. комбинированное хирургическое лечение
Правильный ответ: симптоматическую терапию
Комментарии: целью ОСТ является профилактика и облегчение симптомов заболевания, поддержание качества жизни пациентов и их близких независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии. В случае РЖ меры, направленные на облегчение основных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
В России рак желудка среди злокачественных опухолей занимает +____________+ место в структуре смертности у мужчин и женщин
• 1. четвертое
• 2. третье
• 3. пятое
• 4. первое
Правильный ответ: третье
РЖ, являясь одной из самых распространенных злокачественных опухолей человека, занимает 5‑е место в структуре заболеваемости в Российской Федерации (РФ) и 3‑е в структуре смертности от злокачественных новообразований. Отмечается географическая гетерогенность заболеваемости с максимальным уровнем в Японии, России, Чили, Корее, Китае, минимальным – в США, Австралии, Новой Зеландии. Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст 65 лет.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
12. Вопрос
К фоновому заболеванию, при котором обычно развивается рак желудка, относится
• 1. гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• 2. хронический атрофический гиперпластический гастрит
• 3. хронический колит
• 4. пищевод Баррета
Правильный ответ: хронический атрофический гиперпластический гастрит
Фоновые заболевания при раке желудка: хронический атрофический гиперпластический гастрит, аденоматозные полипы, пернициозная анемия, состояния после резекции желудка, болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, гиперпластический гигантоскладочный гастрит.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
Онкология - кейс 230
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 52 лет направлена районным онкологом в МРНЦ им А.Ф. Цыба.
1.2. Жалобы
На кровянистые выделения из половых путей на фоне постменопаузы, тянущие боли в нижних отделах живота.
1.3. Анамнез заболевания
На протяжении 3-х месяцев пациентку беспокоили кровянистые выделения из половых путей. Обратилась к гинекологу по месту жительства, осмотрена. Направлена к районному онкологу. После осмотра районным онкологом направлена в МРНЦ им А.Ф. Цыба.
1.4. Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. По профессии – педагог.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 88 кг, рост 165 см. Температура тела 36,6° С;
* кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски;
* периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, не увеличены, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные;
* дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над - и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту;
* при пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 99%;
* гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 135/90 мм.рт.ст.;
* живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
Обследование пациентки следует начинать с
• 1. лабораторного исследования крови на онкомаркеры (СА-125, НЕ4, РЭА, SCC)
• 2. цитологического исследования с целью верификации диагноза
• 3. ректального исследования
• 4. физикального (в том числе гинекологического) осмотра
Правильный ответ: физикального (в том числе гинекологического) осмотра
При гинекологическом исследовании визуально осматривается слизистая шейки матки и влагалища с целью выявления возможного перехода опухоли на слизистую влагалища или метастазов в стенке влагалища. При бимануальном гинекологическом исследовании оценивается состояние параметров. При физикальном исследовании обязательно пальпируются паховые, надключичные и подключичные лимфатические узлы с целью выявления возможного их увеличения.
Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования и выбора тактики лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 2. офисная гистероскопия с целью визуальной оценки слизистой цервикального канала и полости матки
• 3. многофокусная биопсия
• 4. аспирационная биопсия эндометрия
Правильный ответ: многофокусная биопсия
Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов гистологического исследования. Цитологической верификации недостаточно для установления диагноза РШМ.
Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования и выбора тактики лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
3. Вопрос
Инструментальным методом обследования, наиболее точно позволяющем судить о распространенности первичной опухоли, является
• 1. МРТ органов малого таза
• 2. УЗИ органов малого таза
• 3. КТ органов малого таза
• 4. ПЭТ-КТ органов малого таза
Правильный ответ: МРТ органов малого таза
МРТ органов малого таза информативен при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97%
Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования и выбора тактики лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
2. Диагноз
4. Вопрос
Предполагаемым основным диагнозом является
• 1. Эктропион шейки матки
• 2. Рак тела матки сT3bN0M0
• 3. Тяжелая дисплазия шейки матки (CIN III)
• 4. Рак шейки матки cT2bN0M0
Правильный ответ: Рак шейки матки cT2bN0M0
По данным бимануального гинекологического осмотра, МРТ органов малого таза и гистологического заключения выставлен следующий клинический диагноз: Рак шейки матки сT2bN0M0
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
3. План обследования
5. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. УЗИ регионарных лимфатических узлов, ПЭТ-КТ или КТ органов грудной клетки, брюшной полости, МРТ головного мозга
• 2. УЗИ регионарных лимфатических узлов, маммографию, эхокардиографию, анализ крови на мутации в генах _BRCA-1, BRCA-2, CHEK_
• 3. МРТ головного мозга, сцинтиграфию скелета, электрокардиограмму в 12-ти отведениях, эхокардиографию
• 4. биохимический анализ крови, клинический анализ крови, клинический анализ мочи, коагулограмму
Правильный ответ: УЗИ регионарных лимфатических узлов, ПЭТ-КТ или КТ органов грудной клетки, брюшной полости, МРТ головного мозга
Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования и выбора тактики лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
4. Лечение
6. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациентки должно проводиться в условиях
• 1. амбулаторных (на дому)
• 2. «дневного стационара»
• 3. стационара
• 4. отделения интенсивной терапии
Правильный ответ: стационара
Пациентке показано сочетанное химиолучевое лечение, которое выполняется в условиях стационара
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
Пациентке следует назначить
• 1. сочетанную химиолучевую терапию (сочетанная ЛТ + еженедельное введение цисплатина 40 мг / м2 на протяжении дистанционной ЛТ)
• 2. хирургическое лечение в объеме: модифицированной расширенной экстирпации матки (II тип) с последующим послеоперационным курсом дистанционной лучевой терапии
• 3. предоперационный курс лучевой терапии с суммарной очаговой дозой на т. А 60 Гр с последующим хирургическим лечением
• 4. неоадъювантную химиотерапию препаратами таксанового ряда и препаратами платины 1 раз в неделю, с последующим хирургическим лечением
Правильный ответ: сочетанную химиолучевую терапию (сочетанная ЛТ + еженедельное введение цисплатина 40 мг / м2 на протяжении дистанционной ЛТ)
У больных IIВ–IVA стадий РШМ рекомендованным стандартом является проведение химиолучевого лечения: сочетанная ЛТ + еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м2 на протяжении лучевой терапии
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
(2)
8. Вопрос
Пациентке показано химиолучевое лечение.
Для лечения больных раком шейки матки рекомендуется следующая методика сочетанной лучевой терапии по радикальной программе. Суммарные дозы от курса сочетанной лучевой терапии: в т. А +_____+ Гр, в т. В _____ Гр.
• 1. 100; 40
• 2. 60; 30
• 3. 80–90; 60
• 4. 50–60; 50
Правильный ответ: 80–90; 60
У больных IIВ–IVA стадий РШМ рекомендованным стандартом является проведение химиолучевого лечения по методике сочетанной лучевой терапии по радикальной программе. Суммарные дозы от курса сочетанной лучевой терапии: в т. А 80-90 Гр, в т. В 60 Гр.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
(2)
9. Вопрос
Химиолучевая терапия проводится на фоне еженедельного введения +___________________+ мг/м2
• 1. паклитаксела 80
• 2. цисплатина 40
• 3. паклитаксела 175
• 4. циклофосфамида 500
Правильный ответ: цисплатина 40
У больных IIВ–IVA стадий РШМ рекомендованным стандартом является проведение химиолучевого лечения: сочетанная ЛТ + еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м2 на протяжении лучевой терапии
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
(2)
10. Вопрос
Пациентке после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. регионарную химиотерапию
• 2. курсы фотодинамической терапии
• 3. хирургическое лечение
• 4. плановое динамическое наблюдение
Правильный ответ: плановое динамическое наблюдение
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:
* физикальное обследование, в том числе гинекологический осмотр, каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем – ежегодно;
* цитологическое исследование мазков со слизистой оболочки культи влагалища каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем – ежегодно. В случае подозрения на рецидив рекомендована биопсия с гистологическим исследованием;
* УЗИ органов брюшной полости, малого таза (комплексное) и забрюшинного пространства, определение уровня SCC при плоскоклеточном раке каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем – ежегодно;
* рентгенография органов грудной клетки ежегодно или КТ органов грудной полости без контрастирования или с в/венным контрастированием (по показаниям);
* КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием, КТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием и МРТ органов малого таза с в/в контрастированием; при наличии противопоказаний к КТ – выполняется МРТ органов брюшной полости, и забрюшинного пространства, почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным контрастированием, а при наличии противопоказаний к МРТ выполняется КТ органов малого таза с внутривенным контрастированием, при подозрении на отдаленное метастазирование выполняется ПЭТ-КТ с туморотропным РФП (всего тела) – по показаниям.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
5. Вариатив
11. Вопрос
К основному фактору риска развития рака шейки матки относят вирус
• 1. Эпштейн-Бара
• 2. папилломы человека
• 3. простого герпеса
• 4. Эбола
Правильный ответ: папилломы человека
Причиной развития РШМ является ВПЧ . Онкогенные подтипы ВПЧ 16/18 обнаруживаются у большинства больных РШМ. В странах с высоким уровнем заболеваемости РШМ, персистирующий ВПЧ встречается у 10-20%женщин, в то время как в странах с низким уровнем заболеваемости – только у 5-10%
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациентке показано с периодичностью 1 раз в +___________________+ , затем +__________________+ , затем ежегодно
• 1. 3 месяца в течение первых 2 лет; каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4- го года наблюдения
• 2. 3 месяца в течение года; каждые 6 мес. в течение 2 лет
• 3. месяц в течение года; каждые 6 мес. в течение 3 лет
• 4. 6 месяцев в течение 3 лет; каждые 4 месяца в течении 2-х лет
Правильный ответ: 3 месяца в течение первых 2 лет; каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4- го года наблюдения
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:
* физикальное обследование, в том числе гинекологический осмотр, каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем – ежегодно;
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 231
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 60 лет обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
1.2. Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, слабость в левых конечностях, головокружение, снижение остроты зрения.
1.3. Анамнез заболевания
В 2015 году установлен диагноз: Центральный рак верхней доли левого легкого T3N0M0.
Проведено лечение: 08.07.2015 г. пневмонэктомия слева. Гистологическое заключение: плоскоклеточный рак со слабой тенденцией к ороговению. Далее пациент проходил ежегодное обследование, отмечалась ремиссия заболевания.
В ноябре 2018 года появились жалобы на слабость в левых конечностях. Далее присоединились жалобы на головокружение, снижение остроты зрения. Консультирован неврологом в поликлинике по месту жительства, рекомендовано и выполнено КТ исследование головного мозга, при котором выявлено образование в левой теменной доле головного мозга 2.5 см в диаметре с зоной перифокальной отечности. Пациент направлен в поликлинику онкологического центра.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: Гипертоническая болезнь.
* курит в течение 40 лет, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей нет.
* аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 80 кг, рост 175 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалобы на одышку при физической нагрузке. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70/мин, АД 1130/85 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
_Неврологический статус_: в сознании, ориентирован. Общемозговая симптоматика в виде умеренно выраженной головной боли. Зрачки ОД=ОС, средней величины, фотореакции живые. Двигательная сфера: левосторонний гемипарез 2,5 балла в руке, 4 балла в ноге. Суставно-мышечное чувство сохранено. Поверхностные и глубокие виды чувствительности не нарушены. Координаторные пробы выполняет с промахиванием справа (правосторонняя гемиатаксия). Менингеальные симптомы отрицательные.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимый для постановки диагноза инструментальный метод обследования
• 1. МР-трактография
• 2. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 3. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
• 4. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с метионином
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 {plus} контраст).
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Результаты инструментального метода обследования
3.1. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
В правой теменной доле определяется объемное образование солидной структуры, размерами до 2,5х1,8 см с выраженной зоной перифокального отека. Срединные структуры смещены вправо на 0,7 см.
*Заключение:* МР-картина метастатического поражения левого полушария головного мозга, дислокационный синдром за счет выраженного отека.
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением.png
2. Вопрос
Выберите необходимые для оценки распространенности процесса инструментальные методы обследования
• 1. эзофагогастродуоденофиброскопия
• 2. спирометрия (исследование функции внешнего дыхания)
• 3. УЗИ вен нижних конечностей
• 4. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузлов
• 5. рентгенологическое исследование органов грудной клетки
• 6. сцинтиграфия костей скелета
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузлов; рентгенологическое исследование органов грудной клетки; сцинтиграфия костей скелета
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфоузлов и малого таза.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2020) , раздел 2.1. Диагностика
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2020) , раздел 2.1. Диагностика
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
При наличии симптомов, подозрительных в отношении метастатического поражения костей, выполняется сцинтиграфия костей скелета с последующим рентгенологическим или МРТ-контролем зон повышенного накопления РФП.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2020) , раздел 2.1. Диагностика
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, периферических лимфоузлов
Печень не увеличена, КВР правой доли 14,5 см. Контуры ровные, структура паренхимы однородная, очаговые изменения не определяются. В области ворот печени без патологических образований. Поджелудочная железа не увеличена, контуры неровные, четкие. Структура однородная, узловые образования не определяются. Селезенка в размерах не увеличена. Структура паренхимы однородная, очаговые изменения не определяются. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Почки расположены типично, не увеличены, контуры четкие, ровные. Патологические образования не визуализируются. Парааортальные, паракавальные, подвздошные лимфоузлы не визуализируются. В шейно-надключичных, в подключичных, подмышечных, паховых областях с обеих сторон патологически измененные лимфоузлы не визуализируются. Патологические образования в малом тазу не определяются. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.
5.2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Состояние после пневмонэктомии слева. В послеоперационной зоне патологических образований не выявлено. В правом легком очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни легких и тень средостения прежних размеров и формы. Выпота в плевральных полостях не выявлено.
5.3. Сцинтиграфия костей скелета
На обзорных сцинтиграммах явных очагов повышенного накопления радиофармпрепарата (РФП) не выявлено.
*Заключение:* на момент исследования признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено.
2. Диагноз
3. Вопрос
Диагноз, который можно поставить больному на основании анамнеза и проведенного обследования
• 1. ПМЗО: 1) Центральный рак верхней доли левого легкого T3N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2015 году. 2) Диффузная астроцитома правой теменной доли
• 2. Центральный рак верхней доли левого легкого T3N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2015 году. Прогрессирование заболевания: метастаз в правую теменную долю головного мозга
• 3. ПМЗО: 1) Центральный рак верхней доли левого легкого T3N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2015 году. 2) Анапластическая астроцитома правой теменной доли
• 4. ПМЗО: 1) Центральный рак верхней доли левого легкого T3N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2015 году. 2) Глиобластома правой теменной доли
Правильный ответ: Центральный рак верхней доли левого легкого T3N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2015 году. Прогрессирование заболевания: метастаз в правую теменную долю головного мозга
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: в 2015 году пациент проходил лечение по поводу рака верхней доли левого легкого.
* Описание МРТ головного мозга: МР-картина опухолевого поражения правой теменной доли.
* Неврологический дефицит: общемозговая симптоматика, пирамидная симптоматика, зрительные нарушения.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
7. Диагноз
Центральный рак верхней доли левого легкого T3N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2015 году. Прогрессирование заболевания: метастаз в правую теменную долю головного мозга
4. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо провести
• 1. морфологическое исследование
• 2. анализ крови на Cyfra 21-1
• 3. анализ крови на РЭА
• 4. анализ крови на Са125
Правильный ответ: морфологическое исследование
Метастатический очаг в головном мозге, в ряде случаев, может быть
единственным проявлением болезни. В этом случае удаление очага с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием позволит установить диагноз и начать системное лечение.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 2.3 Диагностика.
Клинические рекомендации Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Выбор тактики лечения пациента определяется на основании
• 1. неврологического дефицита
• 2. КТ органов грудной клетки и головного мозга
• 3. консультаций окулиста, невролога
• 4. анамнеза заболевания пациента
Правильный ответ: неврологического дефицита
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел Лечение 3.1.
Клинические рекомендации Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
6. Вопрос
На 1- м этапе пациенту следует рекомендовать
• 1. стереотаксическую радиотерапию на область церебрального метастаза
• 2. стереотаксическую радиохирургию на область церебрального метастаза
• 3. хирургическое лечение
• 4. противоопухолевую лекарственную терапию
Правильный ответ: хирургическое лечение
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел Лечение 3.1.
Клинические рекомендации Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
7. Вопрос
Следующим этапом лечения пациента будет
• 1. таргетная терапия
• 2. лучевая терапия
• 3. химиотерапия
• 4. стереотаксическая радиохирургия
Правильный ответ: лучевая терапия
При одиночном / солитарном очаге максимальным размером >2,5 см — хирургическое удаление с последующим локальным облучением ложа удалённой опухоли или облучением всего головного мозга.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018), раздел Лечение 4.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА, 2018
(1)
8. Вопрос
Для выбора режима противоопухолевой лекарственной терапии необходимо проведение
• 1. анализа крови на РЭА
• 2. биохимического анализа крови
• 3. цитологического исследования опухоли
• 4. молекулярно-генетического исследования опухоли
Правильный ответ: молекулярно-генетического исследования опухоли
Гистологический вариант опухоли и молекулярно-генетические характеристики являются важными факторами выбора варианта лечения. При выявлении активирующих мутаций гена EGFR (18–21 экзоны) или транслокаций ALK и ROS1, мутации BRAF оптимальным является назначение таргетной терапии.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого RUSSCO (2018 г.), раздел 2 Диагностика
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого RUSSCO (2018 г.)
(1)
9. Вопрос
Для пациентов с мутациями гена EGFR в качестве терапии I линии следует рассматривать
• 1. таргетнаю терапию ингибиторами тирозинкиназы; Афатиниб по 30 +–+ 40 мг / сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или непереносимой токсичности
• 2. комбинированную иммунотерапию (анти-PD1 {plus} анти-CTLА-4): Ниволумаб 1 мг / кг в / в капельно {plus} Ипилимумаб 3 мг / кг в / в капельно 1 раз в 3 недели (суммарно 4 введения), затем Ниволумаб 3 мг / кг (но не более 240 мг) в / в капельно 1 раз в 2 недели, длительно
• 3. таргетную терапию: Бевацизумаб 5–10 мг / кг в / в в каждые 2 недели
• 4. химиотерапию по схеме: Паклитаксел-175 мг/м2 (300 мг) {plus} Карбоплатин AUC=5 (450 мг) внутривенно в 1-й день, курсы химиотерапии 1 раз в 3 недели
Правильный ответ: таргетнаю терапию ингибиторами тирозинкиназы; Афатиниб по 30 +–+ 40 мг / сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или непереносимой токсичности
Для пациентов с мутациями гена EGFR в 18–21 экзонах в качестве терапии I линии следует рассматривать ингибиторы тирозинкиназы EGFR (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб, осимертиниб). При выявлении мутации EGFR в 19 (Del) экзоне назначение афатиниба в I линии лечения позволяет увеличить общую выживаемость в сравнении с ХТ. Афатиниб является препаратом выбора при
редких мутациях в гене EGFR. При выявлении мутации EGFR после начала ХТ I линии целесообразно завершить (при эффективности — после 4 курсов) и перейти на лечение ингибиторами тирозинкиназы EGFR.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого RUSSCO (2018 г.), раздел 3.3.2.3. Иммунотерапия.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого RUSSCO (2018 г.)
(1)
10. Вопрос
При транслокации ALK / ROS1 оптимальным режимом I первой линии является
• 1. Эрлотиниб по 150 мг / сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или непереносимой токсичности
• 2. таргетная терапия Кризотинибом
• 3. Гефитиниб по 250 мг / сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или непереносимой токсичности
• 4. Пеметрексед 500 мг / м2 в / в в 1‑й день {plus} Карбоплатин AUC-5 в / в в 1‑й день каждые 3 недели
Правильный ответ: таргетная терапия Кризотинибом
При транслокации ALK / ROS1 (методы диагностики — FISH, ИГХ, ПЦР) оптимальным режимом I первой линии является Кризотиниб по 250 мг × 2 раза / сутки внутрь ежедневно до клинического прогрессирования или непереносимой токсичности. При выявлении транслокации ALK / ROS1 после начала I линии ХТ возможно её продолжение до 4 циклов с последующим переходом на лечение
Кризотинибом; в отдельных случаях возможно динамическое наблюдение до прогрессирования с последующим началом терапии Кризотинибом.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого RUSSCO (2018 г.), раздел 3.3.2.3. Иммунотерапия.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого RUSSCO (2018 г.)
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Наиболее частыми побочными эффектами характерными для ингибиторов тирозинкиназы EGFR являются
• 1. астения, артериальная гипертензия, ЛПС, гипотиреоз, нейтропения
• 2. нефротоксичность, гемолитикоуремический синдром, электролитные нарушения
• 3. гематологическая токсичность, нейротоксичность
• 4. диарея, кожная сыпь, тошнота и снижение аппетита
Правильный ответ: диарея, кожная сыпь, тошнота и снижение аппетита
Наиболее часто дерматологические реакции вызывают ингибиторы
рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), это классовый эффект всех ингибиторов EGFR, связанный с ингибированием физиологических сигналов EGFR в коже.
Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию (2018 г). раздел 1.1.1. Диагностика.
https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-40.pdf
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПРОТИВООПУХОЛЕВУЮ ЛЕКАРСТВЕННУЮ ТЕРАПИЮ. 2018г.
(1)
12. Вопрос
Всем пациентам, получающим терапию ингибиторами EGFR, рекомендуется
• 1. профилактическая медикаментозная терапия акнеподобной сыпи, сухости кожи, трещин кожи
• 2. проводить определение уровня креатинина крови и диуреза; для диагностики ХБП могут также потребоваться анализ мочи (общий анализ с микроскопией мочевого осадка и определение уровня суточной альбуминурии) и / или инструментальные исследования почек
• 3. проводить контроль гематологических показателей, АД и функции щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4)
• 4. проводить общий анализ крови с определением концентрации Hb, гематокрита (Hct), количества эритроцитов и ретикулоцитов, среднего объема эритроцитов (MCV), среднего содержания Hb в эритроците (MCH) и средней концентрации Hb в эритроците (MCHC); кровотечение (кал на скрытую кровь, эндоскопическое обследование)
Правильный ответ: профилактическая медикаментозная терапия акнеподобной сыпи, сухости кожи, трещин кожи
Профилактическая медикаментозная терапия начинается накануне или в день введения / приёма препарата (кортикостероид для местного применения, гидрокортизоновая мазь 1 %).
Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию (2018 г), раздел 1.1.2. Профилактика.
https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-40.pdf
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПРОТИВООПУХОЛЕВУЮ ЛЕКАРСТВЕННУЮ ТЕРАПИЮ. 2018г.
(1)
Онкология - кейс 232
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 38 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
1.2. Жалобы
на общую слабость, головокружение, шаткость походки.
1.3. Анамнез заболевания
В 1998 году диагностирован рак щитовидной железы T2N1M0.
[underline]#Проведено лечение:# 28.07.1998 г выполнена субтотальная резекция щитовидной железы. Футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи справа. Гистологическое заключение: медуллярный рак с врастанием в сосуды шеи. В лимфоузлах шеи метастазы рака. +
С 26.08.1988 г по 23.09.1998 г проведена лучевая терапия на лимфатические узлы шеи, щитовидную железу, переднее средостение СОД-40 Гр. +
С 08.10.1998 г по 27.10.1998 г проведена лучевая терапия на область щитовидной железы СОД-60 Гр. +
18.03.1999 г вновь обратилась в онкологический диспансер с жалобами на уплотнение в области шеи.
[underline]#Проведено лечение:# 07.04.1999 г футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи слева. Гистологическое заключение: метастаз медуллярного рака. +
14.07.2006 г вновь обратилась в онкологический диспансер с жалобами на увеличение размера живота. +
27.07.2006 г выполнено УЗИ органов брюшной полости и малого таза, выявлены УЗИ-признаки асцита, опухоли правого яичника, кальцината правой доли печени.
[underline]#Проведено лечение:# 14.08.2006 г экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника. +
Гистологическое заключение: метастаз медуллярного рака в яичник. 06.09.2006 г., +
12.10.2006 г пациентке проведено 2 курса ПХТ о схеме: доксорубицин (СД=100 мг) + цисплатин (СД=150 мг). При контрольном обследовании от 20.12.2006 г прогрессирование заболевания: множественные метастазы в печени, отрицательная динамика. +
15.09.2016 г обратилась в онкологический диспансер с жалобами на слабость в правой руке, общее недомогание.
[underline]#Проведено обследование:# 15.09.2016 г КТ органов грудной клетки: легочные поля умеренно эмфизематозные, легочный рисунок фиброзно изменен, по легочным полям очаговые изменения от 0,3 до 1,63 см с неровными контурами (в количестве ~33) больше в верхних долях (мтс). Деструктивные изменения в левой ключице, передних отделах 5 ребра метастаз. +
22.09.2016 г КТ органов брюшной полости: метастазы в печени. +
22.09.2016 г остеосцинтиграфия: очаги патологической гиперфиксации РФП в костях свода черепа (теменная область справа), в левой ключице, в ребрах с обеих сторон, в грудном отделе позвоночника, в верхней трети правой плечевой кости, в подвздошных костях, в проекции проксимального метадиафиза правой большеберцовой кости. Сцинтиграфические признаки характерны для очагового поражения костной системы вторичного характера.
Пациентка консультирована химиотерапевтом, рекомендовано лекарственное противоопухолевое лечение: бисфосфонаты, МХТ по схеме: гемцитабин. +
Пациентке проведено 4 курса МХТ гемцитабином, получала лечение бисфосфонатами. В марте 2017 года появились жалобы на общую слабость, головокружение, шаткость походки. +
Пациентка направлена в поликлинику онкологического центра, индекс Карновского 70% на момент обращения.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический гастрит.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей нет.
* аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез отягощен по следующим заболеваниям: рак легкого, рак пищевода.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 78 кг, рост 167 см. Температура тела 35,1 °С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Данные осмотра молочных желез: без патологических особенностей. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 96/мин, АД 135/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный. Неврологический статус: сознание ясное. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Умеренно выраженная головная боль. Тошноты, рвоты нет. ЧМН: зрачки Д=С, округлой формы, анизокории нет. Лицо симметрично. Глоточный рефлекс живой. Язык по средней линии. Двигательная сфера: без патологии. Сухожильные рефлексы Д=С, средней живости. Суставно-мышечное чувство сохранено. Системное головокружение и атаксия. Координаторные пробы выполняет с промахиванием с двух сторон. Менингеальные симптомы отрицательные. Высшие корковые функции не нарушены.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования
• 1. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с метионином
• 2. КТ головного мозга с контрастным усилением
• 3. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 4. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст).
"Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы" (2018), раздел Диагностика 2.1.
Злокачественные опухоли. Том 8, №3 спецвыпуск 2, стр. 83 - 99
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Результаты инструментальных методов обследования
3.1. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
МРТ головного мозга без и с контрастированием: в правой гемисфере мозжечка определяется кистозно-солидное образование (с выраженным кистозным компонентом), с интенсивным и неравномерным накоплением контрастного препарата, общими размерами до 5,9х4,5х4,1 см, без явных признаков перифокального отека. +
Образование компримирует 4-й желудочек (оттесняет его влево), оттесняет кпереди и влево прилежащие отделы стволовых структур (на уровне ствола, продолговатого мозга). +
Аналогичное образование меньших размеров отмечается в левой гемисфере мозжечка до 1,0х0,7х0,6 см. +
Также небольшие очаги накопления контрастного препарата определяются в нижнелатеральных отделах правой гемисферы мозжечка до 0,5 см и в правой затылочной области парасаггитально до 0,5см. +
Субарахноидальные конвекситальные пространства не расширены. +
Срединные структуры не смещены. +
Правая миндалина мозжечка расположена в большом затылочном отверстии. +
Краниовертебральный переход без особенностей. +
В правой теменной кости отмечается участок накопления контрастного препарата до 0,8х0,6 ми в аксиальной проекции.
*Заключение:* МР-картина множественных объемных образований и поражения костей свода черепа в теменной области. Окклюзионная гидроцефалия на уровне 4-го желудочка и дислокация стволовых структур на указанном уровне.
2. Вопрос
Выберите необходимые для оценки распространенности процесса инструментальные методы обследования
• 1. маммография
• 2. комплексное УЗИ
• 3. КТ исследование костей таза
• 4. рентгенография или КТ органов грудной клетки в двух проекциях
• 5. сцинтиграфия костей скелета
• 6. МРТ опорно-двигательного аппарата с контрастированием
Правильные ответы: комплексное УЗИ; рентгенография или КТ органов грудной клетки в двух проекциях; сцинтиграфия костей скелета
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, периферических лимфоузлов.
Практические рекомендации RUSSCO по лечению метастатических опухолей головного мозга (2018 г).
Раздел 2.1. Диагностика
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА. 2020г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
Практические рекомендации RUSSCO по лечению метастатических опухолей головного мозга (2018 г).
Раздел 2.1. Диагностика
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА. 2020г.
(1)
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Клинические рекомендации АОР по лекарственному лечению рака щитовидной железы (2018), раздел 2.4 Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак щитовидной железы" (2018).
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. Комплексное УЗИ
Периферические лимфоузлы: в проекции ложа правой доли щитовидной железы определяется опухолевый конгломерат размером 2,0х1,9х3,5 см. +
По средней линии в проекции перешейка определяется узел 2,1х1,1 см. +
Над/подключичные, аксиллярные, паховые лимфоузлы с обеих сторон не изменены. +
В мягких тканях: в области послеоперационного рубца дополнительные образования, послеоперационные изменения, скопление жидкости не определяется. +
Печень не увеличена, контуры ровные, четкие, паренхима однородная, в обеих долях определяются множественные кальцинированные очаги, в правой доле до 3,1 см, в левой доле до 1,7 см, внутрипеченочные желчные протоки не расширены; воротная вена не расширена, в области ворот печени без дополнительных образований. +
Поджелудочная железа не увеличена. +
Контуры четкие, ровные, структура однородная, панкреатический проток не расширен, в проекции тела определяются 2 кальцинированных очага (аналогичные по структуре очагам в печени) размерами по 0,9 см. +
Селезенка, почки, надпочечники, мочевой пузырь, забрюшинные лимфоузлы, органы малого таза, без патологических особенностей.
*Заключение:* узловые образования в ложе щитовидной железы. +
Множественные кальцинированные очаги в печени и поджелудочной железе.
5.2. Рентгенография или КТ органов грудной клетки в двух проекциях
КТ органов грудной клетки: в паренхиме легких определяются рассеянные очаги с тяжистыми контурами, наибольшие: в S2,3 правого легкого размером до 0,9х0,9 см; в S6 левого легкого до 1,0х0,7 см; в S3 правого легкого до 1,1х0,8 см. +
Просветы бронхов не изменены. +
Лимфатические узлы в средостении, в корнях легких и в подмышечных областях не увеличены. +
Жидкости в плевральных полостях нет. +
Пищевод нормально расположен, стенки его не утолщены. В 10-м ребре справа и 5-м ребре слева определяются участки вздутия с умеренным внекостным компонентом, тела позвонков исследованного уровня неоднородны по структуре, нельзя исключить поражение Д1 позвонка, грубая деформация средней трети левой ключицы (посттравматические изменения). +
На уровне проекционно Д5 вдоль лестничных мышц справа определяется уплотнение (оценка с учетом УЗИ). +
В доступных визуализации отделах печени определяются очаги с кальцинацией, наибольшие: в S6 до 2,1х1,4 см, в S4b до 2,2х2,2 см. +
Надпочечники без патологических особенностей. +
В молочных железах определяются уплотнения с неровными контурами: справа до 1,1 см в том числе и с кальцинацией, слева до 1,4 см.
*Заключение:* КТ-картина поражения легких, костей скелета, печени.
5.3. Сцинтиграфия костей скелета
Радиоизотопное исследование костной системы: определяются очаги повышенного накопления РФП в области костей свода черепа справа, среднегрудного отдела позвоночника, костей таза, отдельных ребер, левой ключицы, проксимальной трети диафиза правой плечевой кости, проксимального отдела правой большеберцовой кости.
2. Диагноз
3. Вопрос
Какой диагноз можно поставить данной больной на основании анамнеза заболевания и проведенного комплексного обследования?
• 1. Рак щитовидной железы T2N1M0. Состояние после комбинированного лечения в 1998 году. +
Прогрессирование заболевания в марте 1999 года: метастазы в лимфоузлы шеи слева. Состояние после хирургического лечения. +
Прогрессирование в 2006 году: метастазы в правый яичник, печень, асцит. Состояние после комбинированного лечения в 2006 году. +
Прогрессирование заболевания в сентябре 2016 года: метастазы в легкие, кости скелета, печень. Состояние после химиотерапии. +
Прогрессирование заболевания в марте 2017 года: метастазы в головном мозге.
• 2. ПМЗО: +
1) Рак щитовидной железы T2N1M0. Состояние после комбинированного лечения в 1998 году. Прогрессирование заболевания в марте 1999 года: метастазы в лимфоузлы шеи слева. Состояние после хирургического лечения. Прогрессирование в 2006 году: метастазы в правый яичник, печень, асцит. Состояние после комбинированного лечения в 2006 году. Прогрессирование заболевания в сентябре 2016 года: метастазы в легкие, кости скелета, печень. Состояние после химиотерапии. +
2) Первично-множественная глиобластома
• 3. ПМЗО: +
1) Рак щитовидной железы T2N1M0. Состояние после комбинированного лечения в 1998 году. Прогрессирование заболевания в марте 1999 года: метастазы в лимфоузлы шеи слева. Состояние после хирургического лечения. Прогрессирование в 2006 году: метастазы в правый яичник, печень, асцит. Состояние после комбинированного лечения в 2006 году. Прогрессирование заболевания в сентябре 2016 года: метастазы в легкие, кости скелета, печень. Состояние после химиотерапии. +
2) Гемангиобластома
• 4. ПМЗО: +
1) Рак щитовидной железы T2N1M0. Состояние после комбинированного лечения в 1998 году. Прогрессирование заболевания в марте 1999 года: метастазы в лимфоузлы шеи слева. Состояние после хирургического лечения. Прогрессирование в 2006 году: метастазы в правый яичник, печень, асцит. Состояние после комбинированного лечения в 2006 году. Прогрессирование заболевания в сентябре 2016 года: метастазы в легкие, кости скелета, печень. Состояние после химиотерапии. +
2) Метастазы в головном мозге без выявленного первичного очага
Правильный ответ: Рак щитовидной железы T2N1M0. Состояние после комбинированного лечения в 1998 году. +
Прогрессирование заболевания в марте 1999 года: метастазы в лимфоузлы шеи слева. Состояние после хирургического лечения. +
Прогрессирование в 2006 году: метастазы в правый яичник, печень, асцит. Состояние после комбинированного лечения в 2006 году. +
Прогрессирование заболевания в сентябре 2016 года: метастазы в легкие, кости скелета, печень. Состояние после химиотерапии. +
Прогрессирование заболевания в марте 2017 года: метастазы в головном мозге.
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: с 1998 года пациентка проходила лечение по поводу рака щитовидной железы, в период с 1999 года по 2017 год проходила лечение в связи с прогрессированием заболевания по органам.
* Описание МРТ головного мозга: МР-картина множественных объемных образований и поражения костей свода черепа в теменной области. Окклюзионная гидроцефалия на уровне 4-го желудочка и дислокация стволовых структур на указанном уровне. Данные комплексного обследования, подтверждающие распространенность процесса по другим органам.
* Неврологический дефицит: мозжечковая симптоматика.
7. Диагноз
Рак щитовидной железы T2N1M0. Состояние после комбинированного лечения в 1998 году. +
Прогрессирование заболевания в марте 1999 года: метастазы в лимфоузлы шеи слева. Состояние после хирургического лечения. +
Прогрессирование в 2006 году: метастазы в правый яичник, печень, асцит. Состояние после комбинированного лечения в 2006 году. +
Прогрессирование заболевания в сентябре 2016 года: метастазы в легкие, кости скелета, печень. Состояние после химиотерапии.
Прогрессирование заболевания в марте 2017 года: метастазы в головном мозге.
4. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо
• 1. взять анализ крови на Са125, Са153
• 2. установка дренажа Оммайя в кистозный метастаз с последующим дренированием кистозной жидкости и цитологическим исследованием материала
• 3. нейрохирургическое вмешательство с удалением симптомного метастаза) и морфологическим подтверждением его для определения тактики дальнейшего лечения
• 4. взять анализ крови на АФП
Правильный ответ: нейрохирургическое вмешательство с удалением симптомного метастаза) и морфологическим подтверждением его для определения тактики дальнейшего лечения
При метастазах в ЦНС в отдельных случаях целесообразно проведение нейрохирургической резекции с последующей лучевой терапией.
Клинические рекомендации NCCN Рак щитовидной железы (2011 г).
Клинические рекомендации по лечению опухолей головы и шеи Общенациональной онкологической сети NCCN (США) Версия 1.2011. Рак щитовидной железы. РОО «Общество специалистов по опухолям головы и шеи», 2011. ― М.: ООО «АБВ-пресс».
3. Лечение
5. Вопрос
Предпочтительно на первом этапе проведение
• 1. хирургического лечения (удаление симптомного метастаза из мозжечка)
• 2. противосудорожной терапии (карбамазепин по 200 мг 3 раза в сутки, внутрь, в течение 1 года)
• 3. симптоматической лекарственной терапии (назначение глкокортикостероидной терапии)
• 4. радиойодтерапии в сочетании с таргетной терапией
Правильный ответ: хирургического лечения (удаление симптомного метастаза из мозжечка)
Проведение хирургического лечения рекомендуется: при наличии симптомного метастатического очага более 3 см в диаметре. +
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей. +
Проведение хирургического лечения рекомендуется также для установления/уточнения морфологического диагноза.
Клинические рекомендации АОР по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Метастатическое поражение головного мозга" (2018).
(1)
6. Вопрос
Дальнейшую тактику лечения будет определять
• 1. заключение невролога
• 2. заключение консилиума после получения результатов гистологического исследования
• 3. биохимический анализ крови
• 4. офтальмологический осмотр
Правильный ответ: заключение консилиума после получения результатов гистологического исследования
Кусочки ткани мозга с метастазом медуллярного рака с вторичными изменениями (некроз, минерализация, оссификация). +
Иммуногистохимическое исследование: с целью уточнения диагноза проведено иммуногистохимическое исследование с антителами к CD56, PanCK, EGFR, EMA, CEA, NSE, хромогранину А, синаптофизину, кальцитонину, Ki-67.В клетках опухоли выявлена диффузная экспрессия CD56, PanCK, CEA, NSE, хромогранина А, синаптофизина, кальцитонина, индекс Ki-67 - 3%; экспрессия остальных маркеров в клетках опухоли отсутствует. Заключение: иммуноморфологические признаки опухоли соответствуют медуллярному раку щитовидной железы. +
Консультация онколога, нейрохирурга и радиотерапевта необходима для определения оптимальной тактики лечения в рамках мультидисциплинарного подхода.
Клинические рекомендации АОР по лечению метастатических опухолей головного мозга (2018).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Метастатическое поражение головного мозга" (2018).
(1)
7. Вопрос
Вторым этапом лечения является
• 1. назначение кортикостероидов
• 2. облучение всего головного мозга
• 3. противосудорожная терапия
• 4. гепаринотерапия
Правильный ответ: облучение всего головного мозга
Клинические рекомендации АОР по лечению метастатических опухолей головного мозга (2018).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Метастатическое поражение головного мозга" (2018).
(1)
Проведение облучения всего головного мозга рекомендуется: пациентам после хирургического удаления метастатического очага.
8. Вопрос
Проведение противоопухолевой лекарственной терапии в данном случае
• 1. не показано
• 2. рекомендовано
• 3. рекомендовано на фоне кортикостероидов
• 4. рекомендовано на фоне противосудорожной терапии
Правильный ответ: рекомендовано
Клинические рекомендации АОР по лечению метастатических опухолей головного мозга (2018).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Метастатическое поражение головного мозга" (2018).
(1)
Клинические рекомендации NCCN Рак щитовидной железы (2011 г).
В настоящее время продолжаются клинические испытания по изучению эффективности применения в лечении таргетных препаратов, включающих сунитиниб, сорафениб, пазопаниб, вандетаниб. Клинические улучшения наблюдаются у пациентов получавших вышеуказанную таргетную терапию.
9. Вопрос
Проведение реабилитации пациентке после противоопухолевого лечения
• 1. рекомендовано при стойком неврологическом дефиците
• 2. рекомендовано только в случае рецидива заболевания в головном мозге
• 3. нецелесообразно
• 4. рекомендовано
Правильный ответ: рекомендовано
Клинические рекомендации АОР по лечению метастатических опухолей головного мозга (2018).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Метастатическое поражение головного мозга" (2018).
(1)
Реабилитационные мероприятия у пациентов с метастазами в головной мозг проводятся после проведения лечения. +
Объем реабилитационных мероприятий определяется степенью выраженности неврологического дефицита и проводится в специализированных лечебно-реабилитационных отделениях.
10. Вопрос
Диспансерное наблюдение после окончания лечения проводится
• 1. один раз в 6 месяцев
• 2. каждые 2–3 месяца
• 3. один раз в 12 месяцев
• 4. каждые 1,5- 2 года
Правильный ответ: каждые 2–3 месяца
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018)
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА. 2020г.
(1)
Объём обследования включает выяснение жалоб, физикальное обследование, МРТ головного мозга с в/в контрастированием каждые 3 мес. Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с особенностями первичного заболевания, ставшего источником метастазирования в головной мозг.
4. Вариатив
11. Вопрос
Противоопухолевым лечение в данном случае является
• 1. проведение химиолучевой терапии
• 2. лучевая терапия
• 3. симптоматическое лечение с учетом распространенности процесса
• 4. хирургическое лечение по жизненным показаниям
Правильный ответ: хирургическое лечение по жизненным показаниям
Проведение системной противоопухолевой терапии (химиотерапия и таргетная терапия) на первом этапе лечения рекомендуется пациентам с бессимптомным метастатическим поражением головного мозга при опухолях, чувствительных к лекарственному лечению и молекулярно-генетическими изменениями, определяющих возможность проведения таргетной терапии: у больных раком молочной железы (при наличии гиперэкспрессии Her-2); у больных немелкоклеточным раком легкого (при наличии EGFR мутации или ALK транслокации); меланомой (при наличии B-raf мутации).
Клинические рекомендации АОР по лечению метастатических опухолей головного мозга (2018).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Метастатическое поражение головного мозга" (2018).
(1)
12. Вопрос
Целью консультации офтальмолога у пациентов с метастатическим поражением головного мозга является
• 1. назначение противосудорожной терапии
• 2. коррекция зрения
• 3. измерение глазного давления
• 4. осмотр глазного дна
Правильный ответ: осмотр глазного дна
Офтальмологический осмотр необходим для уточнения наличия или отсутствия застойных явлений на глазном дне, с целью оценки степени внутричерепной гипертензии.
Клинические рекомендации АОР по лечению метастатических опухолей головного мозга (2018).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Метастатическое поражение головного мозга" (2018).
(1)
Онкология - кейс 233
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Девушка 25 лет после консультации эндокринолога обратилась к онкологу.
1.2. Жалобы
Слабость, выпадение волос
1.3. Анамнез заболевания
В течение месяца отмечает слабость, усиленное выпадение волос. Обратилась в поликлинику к эндокринологу, было рекомендовано обратиться на консультацию к онкологу. При УЗИ шеи: Щитовидная железа расположена типично, подвижна при глотании. Контур ровный четкий. Правая доля не увеличена (размерами 16x17x42 мм). Структура правой доли однородная несколько гиперэхогенная. Перешеек до 2,5 мм. Левая доля однородной гомогенной несколько гиперэхогенной структуры размерами 14x17x36 мм, на этом фоне визуализируется суспициозное узловое образование с неровными нечеткими контурами гипоэхогенной гетерогенной структуры, контрастирующееся по ЦДК. Размер образования 9x9 мм. По ходу сосудов шеи с обеих сторон определяются единичные гиперплазированные л/у - без очаговой патологии.
1.4. Анамнез жизни
* Наследственное предрасположение к злокачественным опухолям (семейное, органное): мать – рак щитовидной железы
* Другие наследственные и конституционные болезни в семье (душевные, нервные, болезни обмена, сердца и сосудов, алкоголизм): отрицает
* Период роста, неправильности и задержки развития: росла и развивалась соответственно возрасту
* Половая жизнь (половая зрелость, появление вторичных половых признаков, менструации, начало половой жизни, беременности, роды, аборты) Менархе с 13 лет, установились сразу, по 4-5 дня, через 28 дней, умеренной обильности, безболезненные. Б - 0, Р - 0, В – 0, А – 0. Гинекологические заб.: отрицает
* Перенесенные заболевания (сифилис, туберкулез, острые и хронические инфекции, сердечно-сосудистые болезни, идиосинкразии): аппендэктомия – 2010г, Хронический гастрит, вне обострения.
* Вредные привычки (алкоголь, курение): отрицает
* Чувствительность к медикаментам (антибиотики, новокаин и т.д.): аллергоанамнез не отягощен
* Переливание крови (трансузионные реакции и осложнения): отрицает
Условия жизни и труда:
* Характер работы, профессиональные вредности: отрицает
* Условия питания (регулярность, характер пищи, питание домашнее, в столовой): удовлетворительные
* Жилищные условия и отдых: удовлетворительные.
1.5. Объективный статус
*Телосложение*: нормостеническое.
Рост - 172 см. Вес (при поступлении) - 68 кг. +
*Общее состояние больного*: удовлетворительное +
Локализация опухолевого процесса (осмотр, пальпация, перкуссия):
Конфигурация головы и шеи не изменена. Щитовидная железа не увеличена. Подвижна при глотании. При пальпации правой доли отмечает мягко-эластическое узловое образование, размерами до 1 см. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Голос звонкий. Дыхание свободное.
Лимфатическая система (локализация, количество лимфоузлов, величина, форма, консистенция, подвижность): Доступные пальпации периферические группы лимфатических узлов не изменены
Кожные покровы и видимые слизистые: Кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые. +
Тургор кожи сохранен.
*Опорно-двигательный аппарат*: Деформаций нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.
*Органы дыхания*: дыхание через нос и рот свободное. ЧДД - 17 в мин. Грудная клетка конической формы, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненная. Перкуторно - легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. +
*Молочные железы* без узловых образований, выделений из сосков нет. +
*Органы кровообращения*: Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный АД - 110/80 мм.рт.ст., Ps - 68 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульсация на периферических артериях сохранена. Отёков, трофических нарушений нет.
*Органы пищеварения*: Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Послеоперационный рубец без признаков воспаления. Печень у края реберной дуги, не увеличена. +
*Per rectum:* в перианальной области видны спавшиеся геморроидальные узлы, без признаков воспаления. Сфинктер тоничен, слизистая кишки гладкая, подвижная. На высоте пальца без органической патологии.
Селезенка: Перкуторно границы не расширены, не пальпируется, пальпация в левом подреберье безболезненная.
*Мочеполовая система*: почки (прощупываемость, болезненность): Почки не пальпируются. Симптом "поколачивания" - отрицательный с обеих сторон. Пальпация в области мочевого пузыря безболезненная. Позывы к мочеиспусканию отсутствуют, мочится по часам (каждые 2 часа) в достаточном объеме.
*Наружные и внутренние половые органы*: развиты по женскому типу, без особенностей.
*Нервная система и психика больного*: в сознании, контактна, адекватна. Без грубой неврологической и менингеальной симптоматики.
1. План обследования
1. Вопрос
Учитывая анамнез и клинические данные рекомендовано выполнить
• 1. фиброларингоскопию
• 2. пункцию образования щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием
• 3. КТ органов грудной клетки
• 4. остеосцинтиографию
• 5. исследование уровня ТТГ
Правильные ответы: пункцию образования щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием; исследование уровня ТТГ
Необходима морфологическая верификация узлового образования щитовидной железы, для выработки тактики дальнейшего исследования
Клинические рекомендации Рак щитовидной железы, 2018
(1)
В случае выявления «холодного очага» на фоне высокого или даже нормального уровня ТТГ в крови решается вопрос о выполнении гемитиреоидэктомии или тиреоидэктомии по показаниям (узел диаметром> 4 см, мужской пол, двустороннее поражение ЩЖ). В случае же обнаружения высокой активности в узле ЩЖ («горячий» узел) пациент попадает в группу динамического наблюдения или коррекции тиреотоксикоза.
Клинические рекомендации Рак щитовидной железы, 2018
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Пункция образования щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием
Цитограмма папиллярного рака. (Bethesda VI)
3.2. Исследование уровня ТТГ
ТТГ - 1,72 (uIU/ml)
2. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования
• 1. ЭХОКГ
• 2. ЭГДС
• 3. КТ органов грудной клетки
• 4. ЭКГ
• 5. остеосцинтиография
Правильные ответы: КТ органов грудной клетки; остеосцинтиография
Оценить состояние регионарных л/у и легких, исключить наличие мтс.
Клинические рекомендации Рак щитовидной железы, 2018
(1)
Оценить состояние регионарных л/у и легких, исключить наличие мтс.
Клинические рекомендации Рак щитовидной железы, 2018
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. КТ органов грудной клетки
При КТ исследовании органов грудной полости форма грудной клетки обычная. Объем легких сохранен, легочные поля симметричны. В легочной ткани очаговые и инфильтративные изменения не обнаружены. Бронхо-сосудистый рисунок не изменен. Трахея и бронхи (1-3 порядка) проходимы, не деформированы. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Средостение структурно. Внутригрудные лимфатические узлы не изменены. Мягкие ткани грудной клетки не изменены.
*Заключение:* В исследованных областях без очаговой патологии.
5.2. Остеосцинтиография
На сцинтифото скелета, выполненного по стандартной методике в передней и задней проекциях, определяются зоны физиологической фиксации радиофармпрепарата в областях: лицевого черепа, грудины, углов лопаток, крыльев подвздошных костей, позвоночника, плечевых и тазобедренных суставов. Осложнений при проведении исследования не было. Сцинтифото - на обзорном снимке костей скелета очаги патологической гиперфиксации РФП не выявлены. Сцинтиграфических признаков очагового поражения костей скелета не обнаружено
2. Диагноз
3. Вопрос
Какой диагноз можно поставить пациенту по имеющимся клиническим, лабораторным и инструментальным данным
• 1. Рак щитовидной железы I cт сT1aN0M0
• 2. I cт сT1aN1M0
• 3. Рак щитовидной железы II cт сT1aN0M0
• 4. II cт сT1bN0M0
Правильный ответ: Рак щитовидной железы I cт сT1aN0M0
Согласно используемой TNM-7 классификации, Т1а – Опухоль менее 1 см. ограниченная тканью щитовидной железы, N0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, M0- Нет признаков отдалённых метастазов
Клинические рекомендации Рак щитовидной железы, 2018
(1)
7. Диагноз
Рак щитовидной железы I cт сT1aN0M0
4. Вопрос
Основным методом лечения является
• 1. химиотерапия
• 2. динамическое наблюдение
• 3. терапия радиоактивным йодом
• 4. хирургическое лечение
Правильный ответ: хирургическое лечение
Показанием к хирургическому лечению при ДРЩЖ являются IV, V
и VI категории цитологического заключения по современной международной цитологической классификации (Bethesda Thyroid Classification, 2009). При III категории (атипия неясного значения) необходима повторная пункция, по результатам которой уточняется степень риска злокачественности узла.
http://endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/project_rec_for_diff_cancer_chg_redact_2016.pdf
раздел лечение стр 11.
Клинические рекомендации Рак щитовидной железы, 2018
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Хирургическое лечение необходимо выполнить в объеме
• 1. резекции левой доли щитовидной железы
• 2. тиреоидэктомии
• 3. гемитиреоидэктомии
• 4. тиреоидэктомии с центральной лимфаденэктомии на шее
Правильный ответ: гемитиреоидэктомии
Гемитиреоидэктомия может быть выполнена при солитарной
опухоли ЩЖ размером не более 2 см (Т1) в отсутствие достоверных до-, интра- и послеоперационных данных о поражении регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазах.
Клинические рекомендации Рак щитовидной железы, 2018
(1)
6. Вопрос
Необходимыми обследованиями после проведённого лечения при раке щитовидной железы являются врачебный осмотр, анализ ТТГ, тиреоглобулин {plus} антитиреоглобулин через 6 и 12 мес, затем _____ раз/раза в год при отсутствии рецидива
• 1. 1
• 2. 5
• 3. 2
• 4. 3
Правильный ответ: 1
Необходимыми обследованиями после проведённого лечения при раке щитовидной железы являются врачебный осмотр, анализ ТТГ, тиреоглобулин + антитиреоглобулин через 6 и 12 мес, затем 1 раз в год при отсутствии рецидива.
Профилактика раздел 5. стр 18
Клинические рекомендации Рак щитовидной железы, 2018
(1)
7. Вопрос
Медуллярный рак щитовидной железы образуется из клеток
• 1. D
• 2. C
• 3. A
• 4. B
Правильный ответ: C
Медуллярный рак щитовидной железы развивается из С клеток.
Опухоли головы и шеи.
Клиническое руководство А.И. Пачес, 5 издание.2013г Глава 15. Опухоли щитовидной железы. Стр 342
8. Вопрос
Наиболее часто встречаемой формой рака щитовидной железы является
• 1. папиллярный
• 2. медуллярный
• 3. фолликулярный
• 4. анапластический
Правильный ответ: папиллярный
Раковые опухоли из А клеток наиболее распространены. Чаще наблюдается папиллярная аденокарцинома (64,8%)
Опухоли головы и шеи. Клиническое руководство А.И. Пачес, 5 издание.2013г Глава 15. Опухоли щитовидной железы. Стр 340
9. Вопрос
Наиболее высокочувствительным методом динамического наблюдения в послеоперационном периоде при раке щитовидной железы является контроль уровня
• 1. ТТГ
• 2. T3,T4
• 3. ТГ
• 4. АТ-ТПО
Правильный ответ: ТГ
Наиболее высокочувствительным методом динамического наблюдения является определение ТГ – специфического высокочувствительного маркера клеток неизмененной ЩЖ, а также клеток папиллярного и фолликулярного РЩЖ.
http://endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/project_rec_for_diff_cancer_chg_redact_2016.pdf
Раздел послеоперационное введение пациентов стр 13
10. Вопрос
Повторную операцию на щитовидной железе не выполняют при
• 1. первичном-множественном поражение
• 2. опухолевых клетках в краях резекции
• 3. метастазах в регионарные ЛУ
• 4. узловом образование диаметром менее 4 см
Правильный ответ: узловом образование диаметром менее 4 см
Приотсутствии неблагоприятных факторов и размерах узла < 4 см возможно проведение динамического наблюдения с оценкой уровней ТТГ, тиреоглобулина и антител к тиреоглобулину в крови и подавлением высокого уровня ТТГ левотироксином.
Клинические рекомендации Рак щитовидной железы, 2018
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
При папиллярном раке щитовидной железы с III стадией T3N1aM0 рекомендовано провести
• 1. терапию радиоактивным йодом
• 2. химиотерапию
• 3. хирургическое лечение
• 4. хирургическое лечение с последующим проведением радиоактивного йода
Правильный ответ: хирургическое лечение с последующим проведением радиоактивного йода
РЙТ 131 I показана всем больным группы промежуточного и высокого риска, так как достоверно уменьшает вероятность прогрессирования заболевания и увеличивает выживаемость, но может отличаться режимом дозирования.
http://endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/rek_medcancer_chg_2015.pdf
раздел Терапия радиоактивным йодом. стр 12
12. Вопрос
Специфическим операционным осложнением после тиреоидэктомии является
• 1. осиплость голоса
• 2. кровотечение
• 3. затруднение дыхания
• 4. затруднение глотания
Правильный ответ: осиплость голоса
Учитывая анатомическое расположение возвратно- гортанных нервов, при работе в области щитовидной железы можно их повредить.
Анатомия человека. Сапин М.Р. (2 том )Щитовидная железа 168 стр.
Онкология - кейс 234
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больная Л. 35 лет обратилась к онкологу в клинику.
1.2. Жалобы
На наличие опухоли в правой молочной железе.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной около года, когда впервые самостоятельно обнаружила уплотнение в правой молочной железе. К врачу не обращалась. Около 2 мес. назад заметила увеличение левых подмышечных лимфатических узлов. Обратилась в поликлинику по месту жительства, была направлена в онкологический научный центр.
1.4. Анамнез жизни
* Сопутствующая патология: гепатит С.
* Опухолевые заболевания в семье: у тети по материнской линии рак молочной железы.
* Родов не было, 3 аборта.
* Менструации регулярные, с 12 лет, цикл 28 дней.
* Аллергический анамнез: отрицает.
* Профессиональные вредности отсутствуют.
* Вредные привычки: курит по 10 сигарет в день.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 115/75 мм рт.ст., ЧСС 72 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.
*St.localis*: молочные железы симметричны, соски и ареолы не изменены, выделений из сосков нет. Пальпаторно в верхне-наружном квадранте правой молочной железы пальпируется участок уплотнения без четких контуров около 2 ,5 см. В ткани левой молочной железы узловые образования не определяются. В обеих аксиллярных зонах пальпируются плотно-эластические лимфатические узлы до 1,5 см. Над-подключичные лимфатические узлы с обеих сторон не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза методами обследования являются
• 1. маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
• 2. анализ крови на онкомаркер СА15-3
• 3. кор-биопсия опухоли, тонкоигольная аспирационная биопсия лимфатических узлов
• 4. общий и биохимический анализы крови
• 5. термомаммография
Правильные ответы: маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока; кор-биопсия опухоли, тонкоигольная аспирационная биопсия лимфатических узлов
Для выявления новообразований в ткани молочных желез рекомендуется выполнить маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
Рекомендуется выполнить трепанобиопсию (кор-биопсию) опухоли (желательно под навигационным контролем) с патоморфологическим исследованием опухолевой ткани и определением рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), HER2 и Ki67 до всех видов лечебных воздействий, а также пункционную биопсию измененных при УЗИ исследовании лимфатических узлов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
2. Вопрос
Необходимыми для оценки распространенности процесса инструментальными методами обследования являются
• 1. рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
• 2. остеосцинтиграфия
• 3. колоноскопия
• 4. бронхоскопия
• 5. эзофагогастродуоденоскопия
• 6. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Правильные ответы: рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки; остеосцинтиграфия; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В случае если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны, рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
3. Вопрос
Генетическое тестирование пациентке
• 1. не нужно, у нее уже есть опухоль
• 2. можно провести только по желанию пациентки
• 3. возможно, но необязательно
• 4. показано
Правильный ответ: показано
Генетическое тестирование рекомендуется в следующих случаях:
* при отягощенном наследственном анамнезе – наличии РМЖ у 2 и более близких родственников;
* у женщин моложе 50 лет, страдающих РМЖ;
* при первично-множественном РМЖ;
* при тройном негативном фенотипе опухоли;
* при РМЖ у мужчин
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
2. Диагноз
4. Вопрос
С учетом данных комплексного обследования основным клиническим диагнозом будет
• 1. Рак правой молочной железы T2N1M0, рак левой молочной железы T0N1M0
• 2. Рак правой молочной железы T1N1M0, левой молочной железы TisN1M0, первично-множественный
• 3. Рак правой молочной железы TisN1M0, рак левой молочной железы TisN1M0, первично-множественный
• 4. Рак правой молочной железы сТ2N1M1G2 метастазы в контралатеральные лимфатические узлы аксиллярной зоны
Правильный ответ: Рак правой молочной железы сТ2N1M1G2 метастазы в контралатеральные лимфатические узлы аксиллярной зоны
Для стадирования РМЖ следует использовать TNM-8 классификацию Союза по международному противораковому контролю (Union for International Cancer Control, UICC) [4]. Выделяют клиническую и патоморфологическую стадии РМЖ, которые могут существенно различаться. Клиническое стадирование осуществляют на основании результатов клинического обследования, патоморфологическое – на основании заключения морфолога после операции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
5. Вопрос
Молекулярно-биологическим подтипом опухоли правой молочной железы является
• 1. люминальный А
• 2. люминальный В HER-2 негативный
• 3. Claudin-low
• 4. базалоидный
Правильный ответ: люминальный В HER-2 негативный
Люминальный В подтип предполагает наличие следующих факторов:
* РЭ положительные
* HER2 отрицательный
и наличие одного из следующих факторов:
* Ki67 высокий (>30%)
* РП низкие (<20%)
* РЭ положительные
* HER2 положительный
* Ki67 любой
* РП любые
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
3. Лечение
6. Вопрос
На первом этапе комплексного лечения больной планируется лечение в объеме
• 1. гормонотерапии до прогрессирования
• 2. операции + химиотерапии
• 3. полихимиотерапии
• 4. операции + лучевой терапии
Правильный ответ: полихимиотерапии
Учитывая распространенную стадию процесса, на первом этапе пациентке показана консервативная (лекарственная) терапия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
7. Вопрос
В неоадъювантном режиме предпочтительнее химиотерапия по схеме
• 1. 4 циклa CAF→ 4 плитаксел (еженедельно)
• 2. 4 цикла Т (Доцетаксел или Паклитаксел)→ 4CAF
• 3. 4 цикла АС→ 4 Доцетаксел (или 12 Паклитаксела еженедельно)
• 4. 6 циклов АС → 4 Доцетаксел (1 раз в 3 нед.)
Правильный ответ: 4 цикла АС→ 4 Доцетаксел (или 12 Паклитаксела еженедельно)
Для проведения неоадъювантной системной терапии с учетом молекулярно-биологического подтипа опухоли рекомендуется при Т2-Т4 (>20 мм) или N+: антрациклины →таксаны (с последующей гормонотерапией). Рекомендуется последовательное (а не одновременное!) использование антрациклинов и таксанов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
8. Вопрос
Пациентке проведено 4 цикла полихимиотерапии по схеме АС и 4 цикла Доцетаксела. При контрольном маммографическом и УЗИ исследовании: опухоль в правой молочной железе не определяется, зона микрокальцинатов и лимфатические узлы без динамики. На следующем этапе лечения пациентке показано проведение
• 1. двухсторонней радикальной мастэктомии
• 2. радикальной подкожной мастэктомии справа + реконструкции эндопротезом и подмышечной лимфаденэктомии слева
• 3. радикальной резекции справа и подмышечной лимфаденэктомии слева
• 4. двухсторонней подкожной мастэктомии с протезированием и биопсией сигнальных лимфатических узлов с обеих сторон
Правильный ответ: радикальной подкожной мастэктомии справа + реконструкции эндопротезом и подмышечной лимфаденэктомии слева
Рекомендуется выполнять мастэктомию с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией. При подрастании опухоли к большой грудной мышце выполняется частичная резекция мышцы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
9. Вопрос
На следующем этапе комплексного лечения в первую очередь больной необходимо провести
• 1. лучевую терапию
• 2. таргетную терапию
• 3. адъювантную химиотерапию
• 4. адъювантную гормонотерапию
Правильный ответ: лучевую терапию
Рекомендуется ЛТ после РМЭ или органосохраняющих операций у больных распространёнными формами РМЖ проводить вне зависимости от степени лечебного патоморфоза опухоли после неоадъювантной лекарственной терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
10. Вопрос
В послеоперационном периоде пациентка получила лучевую терапию на правую половину грудной стенки, правую и левую аксиллярные зоны РОД 2 гр до СОД 48 гр. В последующем целесообразно назначение гормонотерапии
• 1. агонистами рилизинг факторов
• 2. тамоксифеном
• 3. ингибиторами ароматазы
• 4. ингибиторами ароматазы и тамоксифеном
Правильный ответ: тамоксифеном
Учитывая возраст и менструальный статус больной, стадию процесса и подтип опухоли в адъювантном режиме пациентке показана гормонотерапия антиэстрогенами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
11. Вопрос
Использование тамоксифена в данном случае наиболее оптимально
• 1. более 10 лет
• 2. до 7 лет
• 3. до 10 лет
• 4. до прогрессирования заболевания
Правильный ответ: до прогрессирования заболевания
Рекомендуется гормонотерапию одной линии проводить до прогрессирования болезни (данные осмотра и инструментального обследования или появление/усиление симптомов, связанных с опухолевым ростом) или признаков неприемлемой токсичности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
12. Вопрос
Пациентка продолжает лечение тамоксифеном. При контрольном обследовании - без прогрессирования заболевания. При оценке эстетического результата проведенной операции отмечается асимметрия молочных желез, выраженный птоз левой молочной железы. Пациентка высказывает неудовлетворенность полученным результатом. Ей рекомендовано
• 1. проведение установки экспандера
• 2. выполнение реконструкции с помощью торако-дорсального лоскута
• 3. выполнение операции в объеме симметризирующей операции слева
• 4. отказаться от повторных оперативных вмешательств, так как это фактор риска
Правильный ответ: выполнение операции в объеме симметризирующей операции слева
Пациентке при желании может быть выполнена симметризирующая операция на контрлатеральной молочной железе.
Рекомендации NCCN (2018). Раздел «Principles of Breast Reconstruction Following Surgery»
Онкология - кейс 235
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 70 лет госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.2. Жалобы
На постоянные выраженные боли в левой половине грудной клетки, одышку при небольшой физической нагрузке и повышение температуры тела до 38.0°С.
1.3. Анамнез заболевания
Заболел 3 месяца назад, когда появились упомянутые жалобы. Обратился в поликлинику к участковому терапевту. Госпитализирован в отделение кардиологии, как страдающий сердечной недостаточностью. Была выполнена рентгенография легких, на которой обнаружено субтотальное затенение левой плевральной полости со смещением средостения вправо. Произведена диагностическая пункция левой плевральной полости и удалено 500 мл серозно-геморрагического экссудата. Цитологическое исследование экссудата ясности в диагноз не внесло. Был осмотрен фтизиатром, данных за специфическую патологию не выявлено и пациент направлен на консультацию к торакальному хирургу. Госпитализирован в отделение торакальной хирургии с подозрением на опухоль плевры слева, н.б. вероятно мезотелиому.
1.4. Анамнез жизни
* страдает ХОБЛ в течение 10 лет, в настоящее время стадия ремиссии;
* ИБС: стенокардия напряжения II ф.к. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 6 лет назад);
* курит в течение 45 лет, по одной пачке сигарет в день;
* в течение 23 лет работал в горнорудной промышленности;
* аллергических реакций не было;
* наследственность не отягощена.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 76 кг. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферические лимф. узлы не увеличены. При перкуссии над левым легким звук отчетливо укорочен. При аускультации - дыхание над левым легким не проводится; хрипы сухие непостоянные справа. ЧДД 24 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 88 в 1 мин, АД 140/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
После удаления экссудата для уточнения диагноза показано выполнение
• 1. перфузионной сцинтиграфии легких
• 2. компьютерной томографии ОГК и ОБП с внутривенным контрастированием
• 3. позитронно-эмиссионной томографии
• 4. ультразвукового исследования грудной клетки
Правильный ответ: компьютерной томографии ОГК и ОБП с внутривенным контрастированием
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на мезотелиому плевры/брюшины или других локализаций выполнить компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости и брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием с целью определения распространенности опухолевого процесса, дифференциального диагноза, а также в процессе лечения для оценки эффективности проводимой терапии
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Для определения распространения болезни в грудной клетке показано выполнение
• 1. линейной (послойной) томографии средостения
• 2. магнитно-резонансной томографии
• 3. ультрасонографии средостения
• 4. радионуклидного исследования с галлием67
Правильный ответ: магнитно-резонансной томографии
Магнитно-резонансная томография с контрастированием является методом уточняющей диагностики при оценке местного распространения опухоли. КТ органов грудной полости с в/в болюсным контрастированием и МРТ органов грудной клетки с в/в контрастированием играют важную роль в оценке распространенности опухоли по диафрагме, средостению, верхней части грудной клетки. При неинвазивной стадии очень трудно провести различия между Т1 и Т2.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
3. Вопрос
Исследование экссудата плевры не уточнило природу заболевания, поэтому для верификации диагноза показана
• 1. повторная пункция плевральной полости
• 2. трепан-биопсия плевры
• 3. пункционная биопсия плевры
• 4. диагностическая торакоскопия
Правильный ответ: диагностическая торакоскопия
Диагностическая торакоскопия является наиболее важным методом диагностики, позволяющим получить необходимое количество материала для последующего патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов и визуально оценить характер изменений по плевре.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
4. Вопрос
Для окончательной верификации диагноза необходимо выполнить
• 1. определение нейронспецифической энолазы крови
• 2. определение раково-эмбрионального антигена крови
• 3. иммуногистохимическое исследование
• 4. исследование крови на антигены вируса SV 40
Правильный ответ: иммуногистохимическое исследование
Рекомендуется при выявлении поражения плевры выполнить торакоскопию с биопсией или при поражении брюшины – диагностическую лапароскопию с биопсией с обязательным патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов (ИГХ) для морфологического подтверждения диагноза, определения гистотипа опухоли и выработки адекватной стратегии лечения.
Для мезотелиомы характерно наличие ряда маркеров. Позитивные маркеры: кальретинин, антиген WT-1, виментин, мезотелин, D2-40, негативные маркеры: TTF-1, клаудин-4, РЭА.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
5. Вопрос
В ходе обследования у пациента диагностирована Мезотелиома плевры T2N0M0, что соответствует _____ стадии заболевания
• 1. II
• 2. IB
• 3. IA
• 4. III
Правильный ответ: IB
Для определения стадии заболевания используется классификация, предложенная Международной группой по изучению мезотелиомы (IMIG) (AJCC, 8-е изд. – 2017 г.). Стадирование по TNM применимо только к мезотелиоме плевры. Несмотря на то, что выпот в плевральной полости при МП встречается у 40–70% пациентов, при стадировании наличие плеврита не учитывается.
Т2 – опухоль прорастает любую поверхность париетальной плевры на стороне поражения. Присутствует одна из следующих характеристик:
* инвазия в диафрагмальные мышцы;
* инвазия в подлежащую паренхиму легкого.
T2 N0 M0 соответствует IB стадии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
3. Лечение
6. Вопрос
Одним из важных критериев отбора на операцию, является удовлетворительный функциональный статус, соответствующий ______ баллам по шкале ECOG
• 1. 2-3
• 2. 1-2
• 3. 0-1
• 4. 3-4
Правильный ответ: 0-1
Пациентам с мезотелиомой плевры и удовлетворительным функциональным статусом рекомендуется плеврэктомия при любой стадии болезни для купирования постоянного накопления жидкости в плевральной полости, как этап при мультимодальном лечении для достижения максимального лечебного противоопухолевого эффекта и улучшения качества жизни.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
Основным объёмом хирургического вмешательства по поводу мезотелиомы плевры является
• 1. расширенная лобэктомия с резекцией париетальной плевры и ребер
• 2. пневмонэктомия с париетальной плеврэктомией
• 3. экстраплевральная пневмонэктомия
• 4. париетальная плеврэктомия с декортикацией легкого
Правильный ответ: экстраплевральная пневмонэктомия
Рекомендуется пациентам с ранними стадиями эпителиоидной мезотелиомы плевры I-IIIA (без N2) проведение экстраплевральной пневмонэктомии (далее – ЭПП) с резекцией перикарда и диафрагмы или без нее, которая считается более оптимальной с онкологической точки зрения, хотя и сопряжена с большим числом осложнений и послеоперационной смертности – до 7%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
Лучевая терапия в лечении мезотелиомы плевры
• 1. рекомендуется после операции
• 2. рекомендуется в предоперационном периоде
• 3. не рекомендуется
• 4. рекомендуется как самостоятельный метод
Правильный ответ: рекомендуется после операции
Послеоперационная ДЛТ возможна у пациентов с ECOG 0–1, с адекватно сохраненной легочной функцией, при которой пациент не нуждается в кислородотерапии, без признаков почечной недостаточности, при отсутствии отдаленных метастазов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
9. Вопрос
Лучевая терапия после пульмонэктомии (при отсутствии опухолевых клеток в краях резекции) проводится в суммарной дозе _____ Гр
• 1. 20-30
• 2. 55-60
• 3. 45-54
• 4. 30-40
Правильный ответ: 45-54
После пульмонэктомии (при отсутствии опухолевых клеток в краях резекции) ЛТ проводится: СОД 45–54 Гр, РОД 1,8–2 Гр, в течение 5–6 недель
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
10. Вопрос
Лучевая терапия с паллиативной (обезболивающей) целью проводится в суммарной дозе _____ Гр
• 1. 41-44
• 2. 54-60
• 3. 46-50
• 4. 20-40
Правильный ответ: 20-40
С обезболивающей целью на грудную клетку СОД 20–40 Гр, РОД 3–4 Гр, в течение 1–2 недель
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Химиотерапия, как самостоятельный метод лечения мезотелиомы плевры,
• 1. показана неоперабельным больным
• 2. показана в предоперационном периоде
• 3. никогда не используется
• 4. показана после радикальной операции
Правильный ответ: показана неоперабельным больным
При невозможности выполнения оперативного вмешательства при ранней стадии, смешанном или саркоматоидном подтипе и при распространенном опухолевом процессе (IIIB–IV стадии для мезотелиомы плевры) применяется лекарственное лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Оптимальная схема первой линии химиотерапии мезотелиомы плевры включает цисплатин (карбоплатин) и
• 1. циклофосфамид
• 2. этопозид
• 3. 5-Фторурацил
• 4. пеметрексед
Правильный ответ: пеметрексед
Оптимальный режим лекарственного лечения 1-й линии: пеметрексед + цисплатин (или карбоплатин).
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
(2)
Онкология - кейс 236
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 40 лет обратился на консультацию к онкологу.
1.2. Жалобы
На пигментное образование на коже щеки слева.
1.3. Анамнез заболевания
Длительное время отмечал пигментное образование на коже левой щеки, в последнее время отметил, что пигментное образование стало изменяться в окраске появились оттенки темно-коричневого цвета, края стали неровные, нечеткие. Самостоятельно обратился на консультацию к онкологу. При УЗИ мягких тканей левой щеки в проекции видимого образования, толщиной до 1 мм, достоверных эхографических признаков наличия инвазивного роста не выявлено.
1.4. Анамнез жизни
Наследственное предрасположение к злокачественным опухолям (семейное, органное): не было
Другие наследственные и конституционные болезни в семье (душевные, нервные, болезни обмена, сердца и сосудов, алкоголизм): отрицает +
Период роста, неправильности и задержки развития: рос и развивался соответственно возрасту +
Перенесенные заболевания (сифилис, туберкулез, острые и хронические инфекции, сердечно-сосудистые болезни, идиосинкразии): язвенная болезнь желудка, вне обострения. +
Вредные привычки (алкоголь, курение): отрицает +
Чувствительность к медикаментам (антибиотики, новокаин и т.д.): аллергоанамнез не отягощен +
Переливание крови (трансфузионные реакции и осложнения): отрицает +
Условия жизни и труда: +
Характер работы, профессиональные вредности: отрицает +
Условия питания (регулярность, характер пищи, питание домашнее, в столовой): удовлетворительные +
Жилищные условия и отдых: удовлетворительные.
1.5. Объективный статус
Телосложение: нормостеническое. +
Рост 160 см. Вес (при поступлении) 65 кг. +
Общее состояние больного: удовлетворительное +
Локализация опухолевого процесса (осмотр, пальпация, перкуссия):
Конфигурация головы и шеи не нарушена. При осмотре левой щеки на коже определяется образование размерами 10х5 мм; неправильной формы; окрашена неравномерно от коричневого – до темно-коричневого цвета; края неровные, нечеткие; поверхность гладкая. Регионарные лимфатические узлы не увеличены при пальпации. +
Лимфатическая система (локализация, количество лимфоузлов, величина, форма, консистенция, подвижность): Доступные пальпации периферические группы лимфатических узлов не изменены. +
Кожные покровы и видимые слизистые: Кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые. Тургор кожи сохранен. +
Опорно-двигательный аппарат: Деформаций нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. +
Органы дыхания: дыхание через нос и рот свободное. ЧДД - 17 в мин. Грудная клетка конической формы, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненная. Перкуторно - легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Органы кровообращения: Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный АД - 110/80 мм.рт.ст., Ps - 68 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульсация на периферических артериях сохранена. Отёков, трофических нарушений нет.
Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Послеоперационный рубец без признаков воспаления. Печень у края реберной дуги, не увеличена.
_Per rectum_: в перианальной области видны спавшиеся геморроидальные узлы, без признаков воспаления. Сфинктер тоничен, слизистая кишки гладкая, подвижная. На высоте пальца без органической патологии. +
Селезенка: Перкуторно границы не расширены, не пальпируется, пальпация в левом подреберье безболезненная. +
Мочеполовая система: почки (прощупываемость, болезненность): Почки не пальпируются. Симптом "поколачивания" - отрицательный с обеих сторон. Пальпация в области мочевого пузыря безболезненная. Позывы к мочеиспусканию отсутствуют, мочится по часам (каждые 2 часа) в достаточном объеме. +
Наружные и внутренние половые органы: развиты по мужскому типу, без особенностей.
Нервная система и психика больного: в сознании, контактна, адекватна. Без грубой неврологической и менингеальной симптоматики.
1. План обследования
1. Вопрос
Обязательными методами обследования являются физикальный осмотр, рентгенография органов грудной клетки и
• 1. определение уровня ЛДГ в крови
• 2. дерматоскопия
• 3. ЭКГ
• 4. ЭГДС
• 5. КТ органов грудной клетки
• 6. УЗИ периферических лимфоузлов, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Правильные ответы: определение уровня ЛДГ в крови; дерматоскопия; УЗИ периферических лимфоузлов, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
ЛДГ является показателем неблагоприятного прогноза при диссеминированных формах меланомы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
(2)
Дерматоскопия может быть использована с целью дифференциальной диагностики специалистами, имеющими соответствующую квалификацию и опыт интерпретации полученных данных;
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
Для меланомы характерно наличие региональных и отдаленных мтс, для определения дальнейшей тактики лечения необходимо выполнение УЗИ периферических л/у, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
(2)
2. Вопрос
Для установки окончательного диагноза необходимо выполнить
• 1. широкое иссечение образования с ЛАЭ на шее
• 2. широкое иссечение образования с биопсией сторожевого лимфоузла
• 3. эксцизионную биопсию (тотальную биопсию образования)
• 4. соскоб с последующим цитологическим исследованием
Правильный ответ: эксцизионную биопсию (тотальную биопсию образования)
Для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения, возможно на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительного пигментного образования с отступом не более 5 мм (приемлемый отступ от 1-3 мм (0,1 - 0,3 см)). Всегда следует отдавать предпочтение биопсии на всю толщину кожи (будь то эллиптическая эксцизия или инцизионная панч-биопсия) в сравнении с плоскостной (бритвенной) резекцией в том числе экзофитных образований.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Предварительный диагноз пациента
• 1. Меланома кожи левой щеки IIС cт сT4bN0M0
• 2. Меланома кожи левой щеки I cт рT1aN1M0
• 3. Меланома кожи левой щеки I ст рT1aN0M0
• 4. Меланома кожи левой щеки I cт рT1вN0M0
Правильный ответ: Меланома кожи левой щеки I ст рT1aN0M0
Стадирование меланомы кожи по классификации TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра (2017 г.)
Т1а – Опухоль <0,8 мм Без изъязвления
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,
M0 - нет признаков отдалённых метастазов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
4. Вопрос
Основным методом лечения является
• 1. хирургическое лечение
• 2. химиотерапия
• 3. динамическое наблюдение
• 4. терапия радиоактивным йодом
Правильный ответ: хирургическое лечение
Радикальное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей является обязательным этапом лечения локальной МК. Выбор хирургического отступа формируется на основании результатов морфологического исследования, а именно — толщины опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшей тактикой лечения является
• 1. биопсия сторожевого лимфатического узла
• 2. динамическое наблюдение
• 3. назначение лекарственной терапии
• 4. лимфаденэктомия на шее слева
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Для больных с низким риском прогрессирования (I-IIA стадии) – физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов лимфатических узлов каждые 6 месяцев в течение 5 лет, затем ежегодно; проведение инструментального обследования – только по показаниям;
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
(2)
6. Вопрос
При хирургическом удаление меланомы _in situ_ минимальным отступом от краев опухоли является +________+ см
• 1. более 2
• 2. 1,0
• 3. 0,5
• 4. 1,5
Правильный ответ: 0,5
Согласно данным международных исследований минимальным отступом от краев опухоли при меланоме кожи является 0,5 см.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
Промежуточной степенью риска при меланоме является _____ стадия
• 1. IV
• 2. IIB
• 3. IIIC
• 4. IА
Правильный ответ: IIB
IIB - стадия является промежуточной группой риска, согласно данным международных исследований.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи, 2014
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
При наличии метастазов в лимфатических узлах рекомендовано
• 1. назначить химиотерапию
• 2. выполнить лимфаденэктомию
• 3. динамическое наблюдение
• 4. выполнить биопсию лимфатического узла
Правильный ответ: выполнить лимфаденэктомию
Хирургическое удаление метастазов МК в регионарные лимфоузлы является обязательным компонентом лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
9. Вопрос
При наличии в опухоли мутации в гене _BRAF V600_ назначают
• 1. ниволумаб
• 2. иммунотерапию МКА-блокаторами CTLA4 и МКА-блокаторами PD1
• 3. цетуксимаб
• 4. кобиметиниб /траметиниб
Правильный ответ: иммунотерапию МКА-блокаторами CTLA4 и МКА-блокаторами PD1
Рекомендуется пациентам с мутацией в гене _BRAF_ (при отсутствии клинически значимых симптомов, небольшой опухолевой массе, невысокой скоростью прогрессирования заболевания и клинически значимых нарушений со стороны иммунной системы), и/или с бессимптомными метастазами в головном мозге (вне зависимости от молекулярного статуса опухоли), и/или при меланоме слизистых оболочек отдавать предпочтение комбинированной иммунотерапии МКА-блокаторами CTLA4 и МКА-блокаторами PD1.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
10. Вопрос
Опухолевые клетки при пятом уровне инвазии меланомы по Кларку располагаются в
• 1. сетчатом слое дермы
• 2. сосочковом слое дермы
• 3. подкожно-жировой клетчатке
• 4. базальном слое
Правильный ответ: подкожно-жировой клетчатке
Согласно анатомическому строению кожи опухолевые клетки при пятом уровне инвазии меланомы по Кларку располагаются в сетчатом слое дермы
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Меланома кожи у детей, 2016
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Показанием для выполнения биопсии сторожевого лимфатического узла является глубина инвазии +________+ мм
• 1. до 0,6
• 2. 0,75
• 3. более 0,8
• 4. до 0,75
Правильный ответ: более 0,8
Рекомендуется выполнять пациентам биопсию сторожевого лимфатического узла при толщине первичной опухоли более 0,8 мм по Бреслоу с целью правильного определения стадии заболевания, прогноза течения заболевания и определения показаний к адъювантной терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Сторожевым лимфатическим узлом является
• 1. любой регионарный лимфатический узел, накапливающий радиофармацевтический препарат
• 2. лимфатический узел, в котором раньше остальных копится краситель или радиофармацевтический препарат
• 3. первый лимфатический узел на пути лимфатического оттока от опухоли
• 4. любой регионарный лимфатический узел, не накапливающий радиофармацевтический препарат
Правильный ответ: первый лимфатический узел на пути лимфатического оттока от опухоли
Сторожевой лимфоузел – это лимфоузел, который первый стоит на оттоке от опухолевого образования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 237
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка 52 лет госпитализирована в отделение эндокринологии по направлению из районной поликлиники
1.2. Жалобы
На прибавку массы тела на 15 кг за последний год, перераспределение жировой ткани с преимущественным отложением на лице, животе, избыточный рост волос на лице, груди, животе, спине, снижение тембра голоса, потливость повышение артериального давления максимально до 220/100 мм.рт.ст., тянущие боли в пояснице, повышенную утомляемость, слабость, апатию.
1.3. Анамнез заболевания
В течение последних 2-х лет отмечает избыточный рост волос на лице, груди, животе, бедрах и снижение тембра голоса. К врачам не обращалась. В течение последних 6 месяцев масса тела увеличилась на 15 кг, при этом отметила резкое изменение внешности: округление лица, отложение жира в надключичных областях, в области живота, скошенные ягодицы и «похудение» рук и ног. Стала беспокоить тянущая, ноющая боль в поясничном отделе позвоночника, усиливающаяся при физических нагрузках. В течение последнего года отмечает постепенное ухудшение состояния: нарастание слабости, апатии, раздражительности. Также в течение последнего года отмечает тенденцию к все большему повышению уровня артериального давления, которое стало достигать до 220/100 мм.рт.ст. При обследовании в районной поликлинике по данным УЗИ брюшной полости: в проекции левого надпочечника образование низкой эхогенности 7,3 х 5,4 х 4,6 см (88 мл). Гормонального исследования не проводили. В биохимическом анализе крови выявлена гипергликемия натощак - 9,0 ммоль/л. Назначен Эналаприл 20 мг 2 раза в день, Индапамид 1,5 мг утром, которые пациентка получает по настоящее время с незначительным положительным эффектом по снижению уровня артериального давления. По направлению районного эндокринолога госпитализирована в эндокринологическое отделение многопрофильного стационара.
1.4. Анамнез жизни
Не работает. Домохозяйка. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергических реакций на медикаменты не испытывает. Профессиональные вредности отрицает. В возрасте 20 и 23 лет родила здоровых детей. Проблем с зачатием и вынашиванием детей не было. В возрасте 48 лет перенесла надвлагалищную ампутацию матки по поводу миомы матки. До момента появления вышеизложенных жалоб считала себя практически здоровым человеком. Диспансерные осмотры не проходила
1.5. Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 165 см. вес - 91 кг. ИМТ 33.5 кг/м2. Кожные покровы влажные. Избыточный рост волос на лице и шее, характерное изменение внешности: перераспределение подкожно-жировой клетчатки с избыточным отложением в области лица, шеи, надключичных областях, живота. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Пульс на обеих руках ритмичный, удовлетворительного наполнения, 78 уд/ мин. Периферических отеков нет. АД-170/100 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, не обложен. Поверхностная и глубокая пальпация живота безболезненна во всех отделах. Послеоперационный рубец после нижнесрединной лапаротомии без особенностей. Дефектов в апоневрозе передней брюшной стенки нет. Размеры печени по Курлову - 9 х 8 х7 см. Поколачивание но пояснице безболезненно с обеих сторон.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования
• 1. исследование уровня электролитов в биохимическом анализе крови
• 2. проведение малой дексаметазоновой пробы
• 3. определение уровня свободного Т4
• 4. определение уровня ТТГ
• 5. определение уровня тестостерона
• 6. проведение анализа мочи по Зимницкому
Правильные ответы: проведение малой дексаметазоновой пробы; определение уровня тестостерона
Клиническая картина в виде прибавки массы тела, характерные изменения внешности, артериальная гипертензия, позволяют заподозрить эндогенный гиперкортицизм, для верификации которого показано проведение малой дексаметазоновой пробы
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.3) лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
Клиническая картина в виде огрубения голоса, роста волос в области лица и шеи позволяют заподозрить вирильный синдром.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.3) лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
3. Результаты лабораторных методов обследования
3.1. Проведение малой дексаметазоновой пробы
Малая дексаметазоповая проба: Кортизол 709 нмоль/л (119-618), после приема 1 мг дексаметазона: Кортизол - 753 нмоль/л (11 9-618)
3.2. Определение уровня тестостерона
Тестостерон 15,1 нг/мл (норма 0,1 – 1,0)
3.3. Определение уровня ТТГ
ТТГ- 0,77 МЕ/л
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
• 2. динамическая сцинтиграфия почек
• 3. сцинтиграфия надпочечников с MIBG-I123
• 4. УЗИ органов брюшной полости
Правильный ответ: компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием позволяет получить данные о нативной плотности опухоли надпочечника, способности опухоли накапливать контрастный препарат в артериальную и венозную фазу, способности задерживать контраст в отсроченную фазу. Высокая нативная плотность опухоли, интенсивный захват и задержка контрастного препарата позволяют с высокой вероятностью подозревать злокачественное поражение надпочечника. Кроме того, данные компьютерной томографии позволяю исключить инвазию опухоли в соседние органы и магистральные сосуды, позволяют исключить метастатическое поражение органов брюшной полости.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.5) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезёнка – без признаков патологических изменений.
Почки обычной формы, размеров и положения. Левая почка ротирована, в среднем сегменте киста 8 мм, в нижнем сегменте киста 7 мм. В верхнем сегменте правой почки определяется киста 17 мм. Кортико-медуллярная дифференциация четко выражена. Накопление и выведение контрастного вещества своевременное. Чашечно-лоханочная система не деформирована. Мочеточники прослежены на всём протяжении. Почечные артерии имеют типичное отхождение; признаков окклюзии не выявлено. В левом надпочечнике солидное многоузловое образование (33 Нu) с неровными, нечёткими, бугристыми контурами, с неоднородной структурой, размером 76x50,5х85 мм, нижний полюс образования интимно прилежит к верхнему полюсу почки и левой почечной вене, в левой почечной вене определяется дефект контрастирования. В артериальную фазу плотность образования 40-51 Нu; в паренхиматозную отмечается накопление контрастного вещества преимущественно по периферии (64 Нu); в центре определяется гиподенсная зона (20 Нu); в отсроченную фазу 47 Нu. Правый надпочечники типично расположен, не увеличен. Магистральные сосуды обычного калибра. Признаков лимфаденопатии не выявлено. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
*Заключение:* КТ-картина злокачественного новообразования левого надпочечника с инвазией в левую почечную вену. Кисты почек.
Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.jpg
2. Диагноз
3. Вопрос
Предполагаемым основным диагнозом является
• 1. Гормональноактивный адренокортикальный рак левого надпочечника с инвазией в левую почечную вену
• 2. Болезнь Иценко-Кушинга (АКТГ-зависимый гиперкортицизм)
• 3. Тератома левого надпочечника с инвазией в левую почечную вену
• 4. Гормональнонеактивный адренокортикальный рак левого надпочечника
Правильный ответ: Гормональноактивный адренокортикальный рак левого надпочечника с инвазией в левую почечную вену
Диагноз установлен на основании клинической картины гиперкортицизма и вирильного синдрома, подтвержденных данными малой дексаметазоновой пробы и исследования уровня тестостерона. Диагноз злокачественной опухоли надпочечника верифицирован с учетом образования больших размеров неправильной формы, характеризующегося по данным КТ высокой нативной плотностью, активным накоплением и задержкой контрастного препарата. Кроме того, выявлена инвазия опухоли в левую почечную вену, что является безусловным признаком злокачественного поражения.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
7. Диагноз
Гормональноактивный адренокортикальный рак левого надпочечника с инвазией в левую почечную вену
4. Вопрос
Необходимым дополнительным лабораторным исследованием является
• 1. проба Реберга
• 2. маршевая проба
• 3. определение суточной экскреции метанефринов
• 4. активность ренина плазмы
Правильный ответ: определение суточной экскреции метанефринов
Определение суточной экскреции метанефринов позволяет исключить катехоламинсекретирующую опухоль надпочечника и заранее провести необходимую предоперационную терапию для контроля артериального давления и максимально снизить риск фатальных нарушений гемодинамики во время оперативного вмешательства
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.3) лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
3. План обследования
5. Вопрос
Выберите среди перечисленных дополнительные инструментальные исследования, позволяющие провести стадирование опухолевого процесса
• 1. УЗИ матки с придатками
• 2. компьютерная томография органов грудной клетки
• 3. денситометрия костной ткани
• 4. cцинтиграфия костей
• 5. эндосонография поджелудочной железы
• 6. рентгенография органов грудной клетки
Правильные ответы: компьютерная томография органов грудной клетки; cцинтиграфия костей
Компьютерная томография органов грудной клетки обладает высокой разрешающей способностью для возможных очаговых изменений в легких и средостении, костных структурах на уровне сканирования
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.5) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
Сцинтиграфия костей позволяет исключить возможное метастатическое поражение скелета
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.5) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
10. Результаты дополнительных инструментальных обследований
10.1. Компьютерная томография органов грудной клетки
В субплевральных отделах легких определяются участки фиброза. Пневматизация и васкуляризация легочной ткани не изменена. В нижней доле правого легкого перибронхиально визуализируются структуры типа «дерево с почками». Жидкости в плевральных полостях нет. Трахея и крупные бронхи свободно проходимы, визуализируются множественные цилиндрические бронхоэктазы, наиболее многочисленные в нижней доле правого легкого. Лимфатические узлы средостения не увеличены. Аорта, легочный ствол и их ветви не расширены. Листки перикарда тонкие, жидкости в полости перикарда нет. Кальцинаты в стенках коронарных артерий.
*Заключение:* Диффузный бронхит с бронхоэктазами, бронхиолит.
10.2. Сцинтиграфия костей
*Заключение:* очагов повышенного накопления РФП в костной ткани не обнаружено
4. Диагноз
6. Вопрос
Биопсия опухоли надпочечника необходима, если
• 1. возникает подозрение на метастатическое поражение надпочечника
• 2. опухоль гормонально не активна
• 3. есть подозрение на феохромоцитому
• 4. образование в надпочечнике обнаружено случайно при обследовании
Правильный ответ: возникает подозрение на метастатическое поражение надпочечника
Тотальное выполнение пункционной биопсии опухолей надпочечников не продемонстрировало улучшения результатов дифференциальной диагностики, напротив, привело к росту осложнений, ложноположительным и ложноотрицательным заключениям. В настоящий момент пункция целесообразна лишь при подозрении на метастатическое поражение надпочечников, где чувствительность цитологического исследования составляет 80–86%.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.4) морфологическая диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
5. Лечение
7. Вопрос
Наиболее вероятным жизнеугрожающим осложнением в периоперационном периоде у данной пациентки является
• 1. тромбоэмболия легочной артерии
• 2. гипогликемическая кома
• 3. надпочечниковая недостаточность
• 4. почечная недостаточность
Правильный ответ: тромбоэмболия легочной артерии
Высокая вероятность тромбоэмболических осложнений является основной причиной интраоперационной и ранней послеоперационной смертности у больных адренокортикальным раком. Эмболия может быть обусловлена сочетанием следующих факторов: избыточная масса тела, гиперкортицизм/гиперандрогения, способствующих исходной гиперкоагуляции; инвазия опухоли в нижнюю полую вену, высокая степень интраоперационной травмы
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 3 (3.1) хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
8. Вопрос
С целью профилактики тромбоэмболических осложнений в дооперационном и послеоперационном периодах целесообразно использовать
• 1. дабигатран
• 2. варфарин
• 3. эноксапарин
• 4. аспирин
Правильный ответ: эноксапарин
Применение низкомолекулярных гепаринов патогенетически обосновано для профилактики тромбо-эмболических осложнений в до- и послеоперационном периодах, позволяя эффективно контролировать и управлять системой гемостаза
Национальные рекомендации КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА 2017
Национальные рекомендации КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА 2017
(1)
9. Вопрос
Методом выбора для оперативного лечения данной пациентки является
• 1. лапароскопическая левосторонняя адреналэктомия, нефрэктомия
• 2. открытая левосторонняя адреналэктомия с почечной флеботомией и удалением опухолевого тромба, аортокавальная лимфаденэктомия
• 3. лапароскопическая левосторонняя адреналэктомия, аортокавальная лимфаденэктомия
• 4. открытая левосторонняя адреналэктомия, нефрэктомия, аортокавальная лимфаденэктомия
Правильный ответ: открытая левосторонняя адреналэктомия с почечной флеботомией и удалением опухолевого тромба, аортокавальная лимфаденэктомия
Учитывая, что данные КТ выступают в пользу резектабельности опухоли надпочечника вместе с опухолевым тромбом левой почечной вены, принимая во внимание отсутствие признаков инвазии опухоли надпочечника в левую почку, целесообразно проведение открытой операции с целью возможности удаления опухоли надпочечника, вмешательства на левой почечной вене с минимальной кровопотерей и проведения аортокавальной лимфаденэктомии
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 3 (3.1) хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
10. Вопрос
С учетом данных, полученных при патогистологическом исследовании, Вы выполнили R0 резекцию и поставили пациентке диагноз Адренокортикальный рак левого надпочечника T4N0M0. Ki67% - 12%. В данной ситуации вы рекомендуете
• 1. проведение лучевой терапии на область удаленной опухоли
• 2. проведение иммунотерапии интерфероном
• 3. воздержание от химиотерапевтического лечения
• 4. адьювантную химиотерапию митотаном
Правильный ответ: адьювантную химиотерапию митотаном
После выполнения R0-резекции по поводу АКР при Ki-67 более 10% рекомендуется проведение адьювантного лечения орто-пара-DDD (син.: митотан, лизодрен, хлодитан). Уровень препарата в крови требует постоянного лабораторного мониторирования и, при условии его переносимости, рекомендованный диапазон терапевтической концентрации составляет от 14 до 20 мг/л. При отсутствии рецидива АКР адъювантное лечение проводится от 2 до 5 лет.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Приложение Г2. Рекомендации по применению митотана в качестве адъювантной терапии
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
6. Вариатив
11. Вопрос
В случае развития местного рецидива опухоли следует предпринять
• 1. усиление химиотерапии
• 2. повторное хирургическое лечение
• 3. лучевую терапию
• 4. фотодинамическую терапию
Правильный ответ: повторное хирургическое лечение
В случае местного рецидива опухоли при отсутствии отдаленных метастазов, хирургическое лечение позволяет достичь наилучших результатов.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 3 (3.1) хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
12. Вопрос
При адернокортикальном раке показано назначение дистанционной лучевой терапии
• 1. в случае метастатического поражения костей и головного мозга
• 2. в случае местного рецидива опухоли
• 3. в предоперационном периоде
• 4. интраооперационно в случае инвазии в капсулу почки
Правильный ответ: в случае метастатического поражения костей и головного мозга
Дистанционная лучевая терапия рекомендована в качестве паллиативной терапии при метастазах АКР в кости и центральную нервную систему
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 3 (3.4) дистанционная лучевая терапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
Онкология - кейс 238
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина, 45 лет направлен к онкологу.
1.2. Жалобы
на наличие бляшки - узлового новообразования на коже волосистой части головы, которое кровоточит.
1.3. Анамнез заболевания
Из анамнеза: считает себя больным в течение 3-х лет, когда впервые на коже волосистой части головы появилось темное пятно размером до 0,5 см (в наибольшем измерении), по этому поводу за медицинской помощью не обращался, не лечился; по настоятельной просьбе родственников обратился к хирургу по месту жительства, был направлен к онкологу.
1.4. Анамнез жизни
* Пациент с 20 летнего возраста страдает аллопецией, в летнее время года не носит головной убор.
* Аллергических реакций не отмечает.
* Курит.
* Алкоголем не злоупотребляет.
* Хронических заболеваний нет.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 89 кг, рост 184 см. Температура тела 36,6° С. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту. Выдох немного удлинён. Пальпация. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 67 уд в мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
*St. localis*: на коже волосистой части головы имеется бляшка, которая возвышается над поверхностью кожи на 0,5 см с подрытыми краями, покрыто коркой, при инструментальной пальпации легко кровоточит, лимфоузлы на шее не увеличены.
На коже туловища и конечностей немногочисленные меланоцитарные невусы.
1. План обследования
1. Вопрос
К основным методам обследования для постановки диагноза относятся
• 1. визуальный осмотр всех кожных покровов
• 2. УЗИ образования кожи волосистой части головы кожным датчиком
• 3. позитронно-эмиссионная томография в режиме «все тело»
• 4. эпилюминисцентная дерматоскопия
• 5. осмотр с лампой Вуда
Правильные ответы: визуальный осмотр всех кожных покровов; эпилюминисцентная дерматоскопия
Рекомендуется при первом обращении пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов и видимых слизистых оболочек, включая волосистую часть головы, ногтевые пластинки, кожу стоп и кистей, слизистые оболочки полости рта, половых органов и конъюнктивы в целях выявления других подозрительных новообразований кожи
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
Рекомендуется в рамках осмотра пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии) кожного покрова, ногтевых пластин, доступных для исследования участков слизистых оболочек, так как она повышает точность неинвазивной диагностики и уменьшает потребность в выполнении биопсии, но может быть рекомендована к применению только обученным этому методу специалистам.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
2. Вопрос
Методом диагностики перед выбором объема операции является
• 1. соскоб с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 2. эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
• 3. исследование периферической крови на онкомаркер S100
• 4. цитологическое заключение мазка отпечатка
Правильный ответ: эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
Рекомендуется для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительного пигментного образования с отступом не более 5 мм (приемлемый отступ от 1 до 3 мм.Эксцизионная биопсия является рекомендуемым стандартом для установления диагноза меланомы кожи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
К наиболее предполагаемому диагнозу относится
• 1. Пигментированная форма базальноклеточного рака кожи волосистой части головы
• 2. Меланома кожи правой теменной области
• 3. Карцинома Меркеля
• 4. Пограничный диспластический невус
Правильный ответ: Меланома кожи правой теменной области
По данным визуального осмотра и эпилюминисцентной дерматоскопии на поверхности кожи правой теменной области определяется слабопигментированное образование, подозрительное на меланому кожи.
По данным гистологического заключения: меланома кожи, толщиной 2 мм по Бреслоу, Кларк III, с изъязвлением (pT2b)
Данный диагноз установлен на основании анамнестических, клинических данных и гистологического исследования операционного материала, полученного при эксцизионной биопсии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
3. План обследования
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. УЗИ регионарных лимфатических узлов
• 2. общий анализ крови
• 3. биохимический анализ крови
• 4. биопсию сторожевого лимфатического узла
• 5. УЗИ вен нижних конечностей
Правильные ответы: УЗИ регионарных лимфатических узлов; биопсию сторожевого лимфатического узла
Рекомендовано после установления диагноза в отсутствие любых жалоб и симптомов для выявления скрытых метастазов выполнять диагностические исследования различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и патолого-анатомического исследования биопсийного или операционного материала), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
Рекомендовано после установления диагноза в отсутствие любых жалоб и симптомов для выявления скрытых метастазов выполнять диагностические исследования различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и патолого-анатомического исследования биопсийного или операционного материала), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов.
Рекомендуется выполнять пациентам биопсию сторожевого лимфатического узла при толщине первичной опухоли более 0,8 мм по Бреслоу с целью правильного определения стадии заболевания, прогноза течения заболевания и определения показаний к адъювантной терапии.
|===
|Стадия заболевания |Физикальный осмотр |Инструментальная диагностика |Лабораторная диагностика |Биопсия сторожевого лимфоузла |Молекулярно-генетические тесты
|0, I |Да
a|* УЗИ регионарных лимфатических узлов
* Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов |Нет |Да (при толщине опухоли 0,8 мм и более) |Нет
|===
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
(2)
4. Лечение
5. Вопрос
При невозможности проведения пациенту эксцизионной биопсии, может быть проведена для морфологической верификации диагноза
• 1. мазок-отпечаток с поверхности пигментного новообразования кожи
• 2. тонкоигольная аспирационная биопсия пигментного новообразования кожи
• 3. скарификационная биопсия пигментного новообразования кожи
• 4. панч-биопсия пигментного новообразования кожи
Правильный ответ: панч-биопсия пигментного новообразования кожи
В ряде клинических ситуаций выполнение эксцизионной биопсии всего пигметного новообразования сопряжено со значительными трудностями и неоправданной хирургической травмой для пациента. В этом случае безопасно выполнить инцизионную (или панч) биопсию на всю толщину кожи. Судя по систематическому обзору 9 исследований, в том числе рандомизированных контролируемых исследований, выполнение инцизионной биопсии меланомы не оказывает негативного влияния на прогноз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
6. Вопрос
Пациенту показано +____________+ лечение
• 1. химиолучевое
• 2. хирургическое
• 3. лучевое
• 4. химиотерапевтическое
Правильный ответ: хирургическое
Пациентам с I–II стадиями меланомы выполнять радикальное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей как основой этап лечения локальной меланомы кожи
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство в объеме
• 1. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом 2 см
• 2. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом от края рубца 1 см
• 3. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом 3 и более см с пластикой
• 4. профилактической регионарной правосторонней шейной лимфодиссекции
Правильный ответ: реэксцизии послеоперационного рубца с отступом от края рубца 1 см
Рекомендуется для определения толщины опухоли на первом этапе использовать эксцизионную биопсию пигментного образования с отступом от видимого края пигментной опухоли не более 0,5 см. В случае подтверждения диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссекается с большим отступом в сроки 4–8 нед
Выбор хирургического отступа формируется на основании результатов патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала, а именно толщины опухоли. В настоящее время для улучшения отдаленных результатов лечения и профилактики рецидивов опухоли при уже установленной стадии рекомендуется выполнять следующие отступы :
• 0,5 см для меланомы insitu;
• 1 см при толщине опухоли по Бреслоу ≤2 мм;
• 2 см при толщине опухоли >2 мм.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в периоперационном периоде, относятся
• 1. муколитики
• 2. ингибиторы протоновой помпы
• 3. бронхолитики
• 4. антибиотики
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде, с целью предотвращения риска инфекционных осложнений, показана периоперационная антбиотико-профилактика .
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации»
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
5. Диагноз
9. Вопрос
На основании данного гистологического заключения операционного материала: опухоль имеет строение меланомы кожи, толщиной по Бреслоу 2.0 мм, уровень инвазии по Кларку III, с изъязвлением, в лимфатических узлах метастазов не выявлено. При комплексном дообследовании метастазов периферических лимфоузлах и висцеральных органах не выявлено.
По классификации TNM у данного пациента +_______________+ опухолевого процесса
• 1. T1aN0М0, IА стадия
• 2. T1aN0M1, IV стадия
• 3. T4bN0M0, IIC стадия
• 4. T2bN0M0, IIА стадия
Правильный ответ: T2bN0M0, IIА стадия
T- первичная опухоль. Опухоль 2.0 мм по Бреслоу, с изъязвлением, Кларк III. N- регионарные лимфатические узлы. Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. M- отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов. Стадирование меланомы кожи по классификации TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра (2017 г.).
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
6. Лечение
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. проведение дистанционной лучевой терапии на зону удаленной опухоли
• 2. проведение адъювантной иммунотерапии препаратами рекомбинантных интерферонов
• 3. проведение адъювантной химиотерапии
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Пациенты с низким риском прогрессирования (IB–IIB стадии).
Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 месяцев в течение 5 лет, затем ежегодно 10 лет наблюдения, УЗИ регионарных лимфатических узлов в течение 3 лет.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
7. Вариатив
11. Вопрос
Очевидными факторами риска развития меланомы кожи у данного пациента являются
• 1. посещение бань и саун в результате хронический ожог и травматизация кожи
• 2. наличие на коже множественных меланоцитарных невусов
• 3. курение более, чем по 1 пачке сигарет в день при том, что стаж курения составляет более 20 лет
• 4. работа на открытом воздухе без защиты от УФ-облучения и, как следствие, регулярное и длительное воздействие на кожу УФ-облучения
Правильный ответ: работа на открытом воздухе без защиты от УФ-облучения и, как следствие, регулярное и длительное воздействие на кожу УФ-облучения
Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В (длина волны 290–320 нм) и типа А (длина волны 320–400 нм). При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1-й и 2-й отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5-й и 6-й – наименьшей . Другими факторами риска также считают наличие более 10 диспластическихневусов, наличие более 100 обычных приобретенных невусов, рыжие волосы (как правило, сопряжено с I фототипом кожи), интенсивное периодически повторяющееся воздействие солнечного ультрафиолета (солнечные ожоги) в детстве . Эпидемиологические данные показывают, что риск меланомы, связанный с ультрафиолетовым облучением, самый высокий у людей с прерывистым воздействием солнца и солнечными ожогами в детстве.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
12. Вопрос
Наблюдение у районного онколога по месту жительства пациенту показано с периодичностью
• 1. 1 раз в 6 месяцев в течение первых пяти лет, затем ежегодно 1 раз в год 10 лет наблюдения
• 2. 1 раз в три месяца в течение первых 2 лет с момента установления диагноза
• 3. 1 раз в течение 6 месяцев в течение двух лет после установления диагноза
• 4. 1 раз в год в течение первых пяти лет
Правильный ответ: 1 раз в 6 месяцев в течение первых пяти лет, затем ежегодно 1 раз в год 10 лет наблюдения
Пациенты с низким риском прогрессирования (IB–IIB стадии).
Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 месяцев в течение 5 лет, затем ежегодно 10 лет наблюдения, УЗИ регионарных лимфатических узлов в течение 3 лет
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
Онкология - кейс 239
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка 70 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
1.2. Жалобы
на повышение уровня АД до 180/80 мм рт ст (максимальные цифры) в течение последнего месяца, чаще в утренние часы, умеренно выраженные головные боли. Снижение массы тела на 14 кг в течение последнего месяца. На опухолевое образование в правой лобно-теменной области.
1.3. Анамнез заболевания
В феврале 2011 года отметила появление опухолевого образования в правой лобно-теменной области, которое постепенно увеличивалось в размерах. При обследовании в онкодиспансере по месту жительства выполнена пункция образования правой лобно-теменной области, цитологическое заключение: метастаз БДУ (без диагностического уточнения).
Проведено комплексное обследование:
_МРТ головного мозга_: объемный процесс в правой лобно-теменной области 62х40х44 мм в диаметре с деструкцией костей свода черепа на уровне локализации, протяженностью до 38 мм, интракраниальный компонент до 12 мм глубиной.
_Сцинтиграфия скелета_: признаки вторичного очагового поражения костей свода черепа, 7 грудного позвонка, костей таза и 2 ребра слева.
_Рентгенологическое исследование органов грудной клетки_: патологии не выявлено.
По данным _УЗИ органов брюшной полости_ выявлены множественные очаги в печени.
С целью дообследования выполнено _КТ исследование органов брюшной полости_ с контрастным усилением: печень обычно расположена, поперечными размерами 20х12 см. Контуры четкие неровные. Плотность паренхимы на нижней границе нормы. В С7 определяется нечетко очерченное патологическое образование размерами 47х40х40 мм, накапливающее контрастный препарат наиболее интенсивно в артериальную фазу исследования, "сбрасывающее" контрастный препарат в паренхиматозную и отсроченную фазы с образованием гиперденсного ободка по периферии. Во всех сегментах печени определяются патологические очаги. Селезенка размерами 12.8х5.5х12.5 см, структура однородная. Воротная вена 12.4 мм, селезеночная вена-11 мм, верхняя брыжеечная вена - 11.4 мм. Пупочная вена - 4 мм. По другим органам без особенностей.
*Заключение*: КТ-картина множественных очагов печени.
Выполнена _биопсия опухолевого образования_ в С7 печени (наиболее крупный очаг). *Гистологическое заключение*: гепатоцеллюлярный рак.
Пациентка направлена в онкологический центр для дальнейшего лечения.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический гепатит С (1b). Синдром портальной гипертензии. Варикозное расширение вен пищевода II ст. Компенсированный фрагментированный субтотальный стеноз пищевода. Гастродуоденит. Гипертоническая болезнь II ст. 2 ст.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 50 кг, рост 165 см. Температура тела 36,5°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор снижен. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Данные осмотра молочных желез без патологии. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 77/мин, АД 130/95 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
_Неврологический статус_: в ясном сознании, ориентирована. Общемозговая симптоматика в виде умеренно выраженной головной боли. Зрачки ОД=ОС, средней величины, фотореакции живые. Поверхностные и глубокие виды чувствительности не нарушены. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Менингеальные симптомы отрицательные.
Местный статус: в правой лобно-теменной области отмечается опухолевое образование плотно-эластичной консистенции. Безболезненное при пальпации. Общими размерами 6,0х5,0 см.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с метионином
• 2. УЗ-допплерография в импульсном режиме парных сосудов
• 3. ЭЭГ
• 4. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 {plus} контраст).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
2. Вопрос
Необходимыми для выбора тактики лечения и оценки распространенности процесса инструментальными и лабораторными методами обследования являются
• 1. УЗИ вен нижних конечностей
• 2. КТ головного мозга и костей черепа с контрастным усилением
• 3. МРТ шейного отдела позвоночника
• 4. КТ-перфузия головного мозга с контрастным усилением
• 5. анализ крови на альфафетопротеин
• 6. МРТ органов забрюшинного пространства
Правильные ответы: КТ головного мозга и костей черепа с контрастным усилением; КТ-перфузия головного мозга с контрастным усилением; анализ крови на альфафетопротеин
КТ исследование головного мозга с контрастным усилением проводится при метастатическом поражении головного мозга с вовлечением в процесс костей черепа.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Компьютерно-томографическая перфузия головного мозга позволяет измерить объем церебрального кровотока опухоли и нормальной ткани мозга и применяется для дифференциальной диагностики рецидива опухоли и радионекроза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Повышение уровня АФП более 25 нг / мл является показанием к углублённому обследованию: КТ / МРТ с контрастированием. Уровень маркёра значительно повышен (>400 нг / мл) примерно в 20 % случаев.
Практические рекомендации по лекарственному лечению больных гепатоцеллюлярным раком. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 25 Бредер В. В., Балахнин П. В., Виршке Э. Р., Косырев В. Ю., Ледин Е. В., Петкау В. В.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании анамнеза и проведенного обследования больной можно поставить диагноз
• 1. ПМЗО: 1) Гепатоцеллюлярный рак. Метастазы в кости таза, позвоночника, в правую лобно-теменную область с экстра- и интракраниальным ростом.
2) Метастаз в правой лобно-теменной области без выявленного первичного очага
• 2. ПМЗО: 1) Гепатоцеллюлярный рак. Метастазы в кости таза, позвоночника, в правую лобно-теменную область с экстра- и интракраниальным ростом.
2) Менингиома правой лобно-теменной области
• 3. ПМЗО: 1) Гепатоцеллюлярный рак. Метастазы в кости таза, позвоночника, в правую лобно-теменную область с экстра- и интракраниальным ростом.
2) Остеосаркома правой лобно-теменной области
• 4. Гепатоцеллюлярный рак. Метастазы в кости таза, позвоночника, в правую лобно-теменную область с экстра- и интракраниальным ростом
Правильный ответ: Гепатоцеллюлярный рак. Метастазы в кости таза, позвоночника, в правую лобно-теменную область с экстра- и интракраниальным ростом
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: в феврале 2011 года отметила появление опухолевого образования в правой лобно-теменной области. При обследовании в онкодиспансере по месту жительства выполнена пункция образования правой лобно-теменной области, цитологическое заключение: метастаз БДУ. * Результаты комплексного обследования: МРТ головного мозга и КТ головного мозга и костей черепа: объемный процесс в правой лобно-теменной области 62х40х44 мм в диаметре с деструкцией костей свода черепа на уровне локализации, накапливающий контрастный препарат.
* Сцинтиграфия скелета: признаки вторичного очагового поражения костей свода черепа, 7 грудного позвонка, костей таза и 2 ребра слева. +
* КТ исследование органов брюшной полости с контрастным усилением: КТ-картина множественных очагов печени. +
* Гистологическое заключение (биопсия опухолевого образования в С7 печени): гепатоцеллюлярный рак. * Неврологический дефицит: общемозговая симптоматика.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
4. Вопрос
Для определения тактики лечения пациентки необходимо проведение
• 1. анализа свертывающей системы крови
• 2. консилиума с участием нейрохирурга, онколога, радиотерапевта
• 3. неврологического осмотра (консультация невролога)
• 4. осмотра глазного дна (консультация окулиста)
Правильный ответ: консилиума с участием нейрохирурга, онколога, радиотерапевта
Консультация онколога, нейрохирурга и радиотерапевта необходима для определения оптимальной тактики лечения в рамках мультидисциплинарного подхода.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Объемом нейрохирургического вмешательства будет
• 1. частичное удаление мягкотканного компонента метастаза из правой лобно-теменной области с последующим послойным ушиванием мягких тканей
• 2. частичное удаление мягкотканного и костного компонентов метастаза из правой лобно-теменной области с последующим послойным ушиванием мягких тканей
• 3. удаление метастаза из правой лобно-теменной области с последующим послойным ушиванием мягких тканей
• 4. удаление метастаза из правой лобно-теменной области, пластика костного дефекта титановой пластиной
Правильный ответ: удаление метастаза из правой лобно-теменной области, пластика костного дефекта титановой пластиной
Удаление метастаза (экстра- и интракраниального компонентов) с целью устранения неврологического дефицита. После удаления костного компонента метастаза, с целью устранения дефекта в области черепа, рекомендовано проведение дефекта титановой пластиной.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
6. Вопрос
С целью оценки объема проведенного хирургического лечения рекомендовано провести
• 1. КТ головного мозга
• 2. МР-трактографию
• 3. ЭЭГ
• 4. церебральную ангиографию
Правильный ответ: КТ головного мозга
В послеоперационном периоде после удаления опухоли обязательно выполнение КТ с контрастированием и без него, а также выполнение МРТ с контрастным усилением и без него в течение 24–72 часов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
Для выбора режима лекарственной противоопухолевой терапии необходимо проведение
• 1. иммуногистохимического исследования с определением в опухоли уровня экспрессии РЭ и РП (рецепторов эстрогенов и прогестерона)
• 2. цитологического исследования опухоли
• 3. морфологического исследования операционного материала
• 4. молекулярно-генетического исследования опухоли (метилирование гена MGMT)
Правильный ответ: морфологического исследования операционного материала
Выбор схемы противоопухолевого лекарственного лечения пациента с метастатическим опухолевым процессом в головном мозге зависит, в первую очередь, от морфологии первичной опухоли и ее биологических характеристик.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
8. Вопрос
Пациентам с подтвержденным диагнозом гепатоцеллюлярного рака рекомендовано проведение таргетной терапии в режиме
• 1. сунитиниб 50 мг / сутки внутрь 1–4 недели, 2 недели перерыв
• 2. бевацизумаб 5–10 мг / кг внутривенно 1 раз каждые 2 недели
• 3. сорафениб 800 мг / сутки (по 400 мг × 2 раза / сутки) внутрь, длительно
• 4. трастузумаб 6 мг / кг внутривенно (нагрузочная доза 8 мг / кг) 1 раз в 3 недели или 2 мг / кг внутривенно (нагрузочная доза 4 мг / кг) еженедельно
Правильный ответ: сорафениб 800 мг / сутки (по 400 мг × 2 раза / сутки) внутрь, длительно
Сорафениб — препарат выбора, достоверно увеличивающий выживаемость больных распространённым ГЦР. Начальная суточная доза препарата — 800 мг.
Практические рекомендации по лекарственному лечению больных гепатоцеллюлярным раком. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 25 Бредер В. В., Балахнин П. В., Виршке Э. Р., Косырев В. Ю., Ледин Е. В., Петкау В. В.
(1)
9. Вопрос
Оценка эффекта лекарственного противоопухолевого лечения проводится +________+ месяца/ месяцев
• 1. один раз в 9
• 2. каждые 2–3
• 3. один раз в 6
• 4. один раз в 12
Правильный ответ: каждые 2–3
Эффективность терапии оценивается каждые 2–3 мес. от начала лечения или раньше в случае появления клинических признаков прогрессирования заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
10. Вопрос
В качестве комплексного обследования рекомендовано проведение
• 1. МРТ головного мозга с контрастным усилением, ЭГДС, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, КТ, 4‑х фазная и / или динамическая МРТ органов брюшной полости
с контрастным усилением; анализ крови на АФП
• 2. МРТ головного мозга с контрастным усилением, МР-диффузия всего тела, МРТ опорно-двигательного аппарата, анализы крови на онкомаркеры, консультация невролога
• 3. КТ головного мозга без контрастного усиления, ЭЭГ, ПЭТ/КТ всего тела, МТ органов малого таза, МР-диффузия всего тела, УЗИ органов забрюшинного пространства, консультация окулиста
• 4. КТ головного мозга с контрастным усилением, МРТ опорно-двигательного аппарата с контрастированием, перфузионная МСКТ головного мозга, КТ головного мозга с контрастным усилением, колоноскопия
Правильный ответ: МРТ головного мозга с контрастным усилением, ЭГДС, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, КТ, 4‑х фазная и / или динамическая МРТ органов брюшной полости
с контрастным усилением; анализ крови на АФП
Объём обследования включает выяснение жалоб, физикальное обследование, МРТ головного мозга с в / в контрастированием каждые 3 месяца.
Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с особенностями первичного заболевания, ставшего источником метастазирования в головной мозг.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
11. Вопрос
Проведение реабилитационных мероприятий после противоопухолевого лечения
• 1. проводится только в случае рецидива заболевания в головном мозге
• 2. обязательно
• 3. нецелесообразно
• 4. проводится при стойком неврологическом дефиците
Правильный ответ: обязательно
Реабилитационные мероприятия у пациентов с метастазами в головной мозг проводятся после проведения лечения. Объем реабилитационных мероприятий определяется степенью выраженности неврологического дефицита и проводится в специализированных лечебно-реабилитационных отделениях.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
4. Вариатив
12. Вопрос
В группу риска развития ГЦР входят пациенты, страдающие
• 1. хроническим билиарнозависимым и дисметаболическим панкреатитом
• 2. эрозивным рефлюкс-эзофагитом, гиперпластическим гастритом
• 3. циррозом печени любой этиологии, носители вируса гепатита B, С
• 4. хроническим калькулезным или некалькулезным холециститом
Правильный ответ: циррозом печени любой этиологии, носители вируса гепатита B, С
В группах риска развития ГЦР (цирроз печени любой этиологии, носительство вируса гепатита B, семейный анамнез ГЦР (для азиатов-мужчин — старше 40 лет и женщин — старше 50 лет)) целесообразно регулярное (каждые 6 мес.) УЗИ печени и определение уровня АФП.
Практические рекомендации по лекарственному лечению больных гепатоцеллюлярным раком. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 25 Бредер В. В., Балахнин П. В., Виршке Э. Р., Косырев В. Ю., Ледин Е. В., Петкау В. В.
(1)
Онкология - кейс 240
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка К. 46 лет обратилась в онкологическую клинику в августе 2010 года
1.2. Жалобы
Наличие опухоли в левой молочной железе
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной около 6 месяцев, когда впервые самостоятельно обнаружила у себя опухоль в левой молочной железе. Никуда не обращалась, думала «что ей показалось». Однако на протяжении этих месяцев больная продолжала пальпировать образование
1.4. Анамнез жизни
* Сопутствующая патология: аденомиоз, миома матки малых размеров без динамики последние 3 года.
* Опухолевые заболевания в семье: отрицает.
* Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, цикл регулярный, в последний год стали отмечаться задержки месячных, 2 родов, лактация без особенностей, 1 аборт.
* Аллергический анамнез: отрицает
* Профессиональные вредности отсутствуют
* Вредные привычки: отрицает
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 73 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный
_St.localis._ +
Молочные железы симметричны, кожа, соски и ареолы не изменены, выделений из сосков нет. Пальпаторно в верхне-наружном квадранте левой молочной железы определяется плотное, ограниченно подвижное образование с кожным симптомом морщинистости, без четких контуров, размером до 2,5 см. В ткани правой молочной железы отчетливые узловые образования не пальпируются. Регионарные лимфатические узлы с обеих сторон не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза методы обследования
• 1. маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
• 2. иммунограмма
• 3. КТ молочных желез
• 4. кор-биопсия опухоли
• 5. анализ крови на онкомаркер СА15-3
Правильные ответы: маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока; кор-биопсия опухоли
Для выявления новообразований в ткани молочных желез рекомендуется выполнить маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
Рекомендуется выполнить трепанобиопсию (кор-биопсию) опухоли (желательно под навигационным контролем) с патоморфологическим исследованием опухолевой ткани и определением рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), HER2 и Ki67 до всех видов лечебных воздействий, а также пункционную биопсию измененных при УЗИ исследовании лимфатических узлов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
ПРАВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Кожа, сосок, ареола правой молочной железы не изменены. В ткани правой молочной железы узловые образования не определяются.
ЛЕВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: кожа молочной железы не изменена, в верхне-наружном квадранте определяется образование со звездчатым контуром (по УЗИ гетерогенной структуры, с выраженным кровотоком) размером 2,1х1,6 см. В регионарных зонах увеличенных и патологически измененных лимфатических узлов не обнаружено.
*Заключение:* BIRADS 1 справа, BIRADS 5 слева.
3.2. Кор-биопсия опухоли
Гистологическое заключение: в левой молочной железе разрастания инвазивного рака неспецифического типа, 2 ст. злокачественности.
Иммуногистохимическое исследование: рецепторы эстрогенов=6б, рецепторы прогестерона=6б, HER2 отриц., Ki67=13%.
3.5. КТ молочных желез
Кожные покровы без изменений. Сосково-ареолярный комплекс без особенностей с обеих сторон. В левой молочной железе определяется образование с четко-нечеткими контурами на границе верхних квадрантов, не прорастающее окружающие структуры, размерами 2,0х1,5 см. В ткани правой молочной железы новообразований не выявлено. Определяемые лимфатические узлы с обеих сторон с сохранной структурой
2. Вопрос
Выберите необходимые для оценки распространенности процесса инструментальные методы обследования
• 1. рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
• 2. колоноскопия
• 3. эзофагогастродуоденоскопия
• 4. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
• 5. остеосцинтиграфия
• 6. биопсия костного мозга
Правильные ответы: рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; остеосцинтиграфия
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В случае если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны, рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Печень не увеличена, контур ровный, ЭХО-структура не изменены. В области ворот печени без дополнительных образований. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Вены портальной системы не расширены. Желчный пузырь без особенностей.
Малый таз осмотрен трансабдоминально и трансвагинально: Матка не увеличена, контур ровный, визуализируется субсерозный узел до 10 мм- миома, без тенденции к росту. Эндометрий соответствует фазе менструального цикла, однородный, линейный. Шейка матки без особенностей. Яичники не увеличены, без особенностей. Дополнительные объемные образования и свободная жидкость в малом тазу не определяются.
*Заключение:* Без ультразвуковых признаков Mts.
5.2. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
В лёгких явных очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни лёгких структурны, не расширены. +
Срединная тень не расширена, ретростернальное пространство свободно. Выпота в плевральных полостях не выявлено.
5.3. Остеосцинтиграфия
На момент исследования признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено
2. Диагноз
3. Вопрос
С учетом данных комплексного обследования основным клиническим диагнозом будет рак левой молочной железы
• 1. сT2N0M0G2
• 2. T1N0M0
• 3. T2NхM0
• 4. T1NхM0
Правильный ответ: сT2N0M0G2
Диагноз поставлен на основании клинико-рентгенологических данных. Морфологически верифицирован, согласно классификации по *системе TNM (7 издание, 2010)*
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
7. Диагноз
Рак левой молочной железы сT2N0M0G2
4. Вопрос
Молекулярно-биологическим подтипом опухоли левой молочной железы является
• 1. люминальный В HER-2 негативный
• 2. люминальный А
• 3. Claudin-low
• 4. базалоидный
Правильный ответ: люминальный А
Люминальный А подтип предполагает наличие следующих факторов:
* рецепторы эстрогенов положительные, рецепторы прогестерона положительные
* Ki67 низкий
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Пациентке было выполнено следующее лечение: радикальная резекция левой молочной железы + лучевая терапия на оставшуюся часть левой молочной железы и аксиллярную зону до СОД 50 и 46 гр соответственно. В адьювантном режиме пациентке рекомендуется
• 1. гормонотерапия тамоксифеном
• 2. гормонотерапия ингибиторами ароматазы в комбинации с гозерелином
• 3. динамическое наблюдение
• 4. монотерапия ингибитором ароматазы
Правильный ответ: гормонотерапия тамоксифеном
Учитывая возраст и менструальный статус больной, стадию процесса и подтип опухоли в адьювантном режиме пациентке показана гормонотерапия антиэстрогенами (первая линия) с целью снижения риска рецидива и рака контралатеральной молочной железы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
6. Вопрос
При динамическом обследовании через 6 мес. по данным УЗИ органов малого таза, на фоне регулярного менструального цикла эндометрий 1.1 см на 7 день, полип эндометрия. Тактика дальнейшего ведения пациентки должна включать
• 1. пайпель-биопсию
• 2. динамическое УЗИ во второй фазе менструального цикла
• 3. мазки с шейки матки на онкоцитологию
• 4. раздельное диагностическое выскабливание
Правильный ответ: раздельное диагностическое выскабливание
На фоне длительного приема тамоксифена любые патологические состояния, подозрительные в отношении рака эндометрия, требуют своевременной диагностики - раздельного диагностического выскабливания с гистологическим исследованием биоптата.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
7. Вопрос
При гистологическом исследовании получено: пролиферирующий эндометрий, железисто-фиброзный полип. В данном случае
• 1. нужно заменить тамоксифен на фазлодекс
• 2. необходима коррекция терапии. Для защиты эндометрия добавить гестагены
• 3. гормонотерапию необходимо отменить
• 4. антиэстрогены целесообразно оставить, можно добавить агонисты рилизинг факторов
Правильный ответ: антиэстрогены целесообразно оставить, можно добавить агонисты рилизинг факторов
Выявленные изменения в полости матки носят доброкачественный характер и не являются противопоказанием для продолжения гормонотерапии в прежнем режиме.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
8. Вопрос
Онкологом, наблюдавшим пациентку после получения ответа гистологического исследования был отменен тамоксифен и рекомендованы ингибиторы ароматазы в комбинации с овариальной супрессией. Назначенное лечение пациентка получала 4 года без прогрессирования заболевания. Завершила терапию в августе 2015 года. При контрольном обследовании в декабре 2015 года по данным компьютерной томографии и ультразвукового исследования выявлено: в левой аксиллярной области множественные лимфатические узлы до 1,2 см, увеличенный парастернальный лимфатический узел до 1,3см. В надключичной области два образования максимальный размер 1,9 см - мтс. По данным комплексного обследования больше вторичных проявлений заболевания не выявлено. Необходимым исследованием для подтверждения диагноза является
• 1. кор-биопсия лимфатического узла с иммуногистохимическим исследованием
• 2. определение онкомаркеров СА 15-3, РЭА
• 3. тонкоигольная аспирационная биопсия всех увеличенных лимфатических узлов с цитологическим исследованием
• 4. УЗИ в динамике
Правильный ответ: кор-биопсия лимфатического узла с иммуногистохимическим исследованием
Рекомендуется морфологическое исследование с определением РЭ, РП, HER2 и Ki67 выполнять во всех возможных случаях в метастатических очагах при прогрессировании после первичного лечения раннего и местно-распространенного РМЖ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
9. Вопрос
Пациентке выполнена кор-биопсия надключичного лимфатического узла. Гистологическое исследование: инвазивный неспецифический рак метастатический. При иммуногистохимическом исследовании: рецепторы эстрогенов-0б, рецепторы прогестерона-0б, HER2 «-», Ki67- 80%. С учетом полученных данных диагнозом будет
• 1. Саркома
• 2. Метастазы рака левой молочной железы в регионарные лимфатические узлы, инверсия молекулярного подтипа
• 3. Олигометастатический рак
• 4. Метахронный рак
Правильный ответ: Метастазы рака левой молочной железы в регионарные лимфатические узлы, инверсия молекулярного подтипа
Диагноз поставлен на основании клинических, анамнестических данных, морфологически верифицирован с определением нового иммуногистотипа метастатической опухоли, в отличие от первичной.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
10. Вопрос
Для подтверждения поставленного диагноза необходимо выполнение
• 1. КТ молочных желез
• 2. cцинтиимаммография
• 3. маммографического исследования
• 4. ПЭТ-КТ
Правильный ответ: маммографического исследования
Для выявления новообразований в ткани молочных желез рекомендуется выполнить маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
11. Вопрос
Учитывая все полученные данные, пациентке на этом этапе терапии показана
• 1. полихимиотерапия по схеме АС
• 2. гормонотерапия фазлодексом
• 3. полихимотерапия с использованием препаратов платины
• 4. лучевая терапия на левую над-подключичную и аксиллярную зоны
Правильный ответ: полихимиотерапия по схеме АС
Рекомендуется химиотерапию проводить больным РМЖ с отрицательными РЭ и РП. Рекомендуется если антрациклины не назначались ранее, то использовать их в первой линии при рецидивном и метастатическом раке молочной железы
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
12. Вопрос
При контрольном ультразвуковом исследовании после 6 циклов АС, которые больная получала до мая 2016г.: частичная регрессия метастатических очагов. При комплексном обследовании - без прогрессирования. Однако, в августе пациентка обратилась с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника. При сцинтиграфии костей скелета выявлено повышение накопления РФП в телах позвонков грудного отдела. Рентгенологически - метастазы рака. При КТ органов грудной клетки выявлено наличие метастазов по плевре и небольшое количество жидкости в плевральных синусах. Дальнейшее ведение пациентки подразумевает
• 1. введение цитостатика внутриплеврально + лучевую терапию на позвоночник
• 2. лучевую терапию на позвоночник + капецитабин
• 3. начало симптоматической терапии
• 4. смену линии системной химиотерапии
Правильный ответ: смену линии системной химиотерапии
Рекомендуется химиотерапию с использованием одной и той же комбинации продолжать до прогрессирования болезни, доказанного клинически и/или с помощью методов инструментальной диагностики, или неприемлемой/дозолимитирующей токсичности.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Онкология - кейс 241
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 24 лет обратилась к врачу колопроктологу.
1.2. Жалобы
На выраженные запоры – стул раз в 3 дня, выделение крови со стулом. Последние 3 суток отсутствие стула и выделения газов, вздутие живота, боли в животе.
1.3. Анамнез заболевания
Настоящие жалобы предъявляет в течение 3-х месяцев. За текущие 3 суток усиление клинических проявлений.
1.4. Анамнез жизни
Пациентка не работает, в анамнезе: ОРВИ, детские инфекции, операций не было.
Аллергоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 43 кг, рост 155 см. Температура тела 36,6°С.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 20 в минуту.
При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Сравнительная перкуссия легких: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация: над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 20 уд в мин.
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 90 уд в мин, АД 120/70 мм.рт.ст.
Живот резко вздут, напряжен, при пальпации безболезненный, патологические образования через брюшную стенку не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, количество мочи небольшое, стула не было 3 суток.
1. План обследования
1. Вопрос
В качестве основного метода физикального обследования у данной пациентки на первичном приеме проктолога показано проведение
• 1. УЗИ брюшной полости и малого таза
• 2. пальцевого ректального исследования
• 3. пальпации органов брюшной полости
• 4. рентгенографии органов грудной клетки
Правильный ответ: пальцевого ректального исследования
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценка нутритивного статуса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
У пациентки по данным осмотра проктолога острая толстокишечная непроходимость на фоне стенозирующего рака прямой кишки. Пациентке необходимо рекомендовать в срочном порядке проведение
• 1. дообследования
• 2. операции по поводу удаления опухоли
• 3. химиолучевой терапии
• 4. формирования разгрузочной стомы
Правильный ответ: формирования разгрузочной стомы
Рекомендуется у пациентов с кишечной непроходимостью, вызванной раком прямой кишки, ограничивать хирургическое лечение формированием двуствольной трансверзо- или сигмостомы с целью проведения последующего комбинированного лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
3. Вопрос
Пациентке в срочном порядке выполнено оперативное вмешательство в объеме двуствольной сигмостомии, при этом интраоперационно подтверждено наличие стенозирующего рака прямой кишки. С целью определения распространенности опухоли, пациентке в послеоперационном периоде необходимо рекомендовать проведение
• 1. колоноскопии
• 2. УЗИ малого таза
• 3. КТ малого таза
• 4. МРТ малого таза
Правильный ответ: МРТ малого таза
Рекомендуется выполнить МРТ малого таза перед планированием химиолучевой терапии и перед хирургическим лечением. МРТ малого таза позволяет определить локализацию, протяженность, глубину инвазии опухоли, оценить состояние регионарных лимфатических узлов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
4. Вопрос
Учитывая молодой возраст пациентки, наличие у нее рака прямой кишки, при разговоре с больной необходимо собрать
• 1. аллергоанамнез
• 2. трудовой анамнез
• 3. эпидемиологический анамнез
• 4. семейный анамнез
Правильный ответ: семейный анамнез
У всех больных колоректальным раком после подтверждения диагноза рекомендуется собрать семейный анамнез и проанализировать его на соответствие критериям Amsterdam II и Bethesda.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
5. Вопрос
Пациентке можно поставить предварительный диагноз по классификации TNM (8 издание) – Рак прямой кишки на 6 см
• 1. cT4aN0M0
• 2. сT2N0M0
• 3. сT3N0M0
• 4. сT4bN0M0
Правильный ответ: cT4aN0M0
Учитывая локализацию опухоли, ее гистологическое строение, инвазию опухоли на всю толщу кишечной стенки, мезоректальную клетчатку с вовлечением мезоректальной фасции, тазовую брюшину без признаков отдаленного метастазирования, пациентке можно установить предварительный диагноз - Рак прямой кишки на 6 см, cT4aN0M0.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
3. Лечение
6. Вопрос
Учитывая распространенность опухолевого процесса, лечение данной пациентки следует начинать с
• 1. химиотерапии
• 2. хирургического вмешательства
• 3. химиолучевой терапии
• 4. симптоматической терапии
Правильный ответ: химиолучевой терапии
При локализованном и местнораспространенном раке прямой кишки II–III стадий (Т1-2N1-2M0, T3-4N0-2M0, T2N0M0 при нижнеампулярной локализации опухоли) рекомендуется проведение предоперационной лучевой/химиолучевой терапии и последующего радикального хирургического лечения в объёме тотальной или парциальной мезоректумэктомии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
После проведения химиолучевой терапии пациентке необходимо проведение хирургического вмешательства в сроки (в неделях)
• 1. 4-6
• 2. 1-2
• 3. 2-4
• 4. 6-8
Правильный ответ: 6-8
Хирургическое вмешательство планируется через 6-8 недель после окончания курса химиолучевой терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
Пациентке показано выполнение оперативного вмешательства в объеме
• 1. брюшно-анальной резекции прямой кишки
• 2. передней резекции прямой кишки с частичной мезоректумэктомией
• 3. брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием постоянной колостомы
• 4. трансанального эндомикрохирургического удаления опухоли
Правильный ответ: брюшно-анальной резекции прямой кишки
Рекомендуется выполнять следующие стандартные объёмы оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки: брюшно-анальная резекция прямой кишки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
9. Вопрос
Учитывая стадию заболевания, пациентке необходимо рекомендовать проведение
• 1. динамического наблюдения
• 2. послеоперационной химиолучевой терапии
• 3. адъювантной химиотерапии
• 4. повторного оперативного вмешательства с резекцией зоны анастомоза
Правильный ответ: адъювантной химиотерапии
В случаях предоперационного химиолучевого лечения, назначение адъювантной химиотерапии основано на результатах патоморфологического исследования. При ypT3-4N0или ypТ1-4N+проводится адъювантная химиотерапия по схеме XELOX или FOLFOX, суммарно до 6 месяцев терапии (включая и длительность предоперационного лечения).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Наследственный анамнез пациентки не отягощен, однако, в соответствии с критериями Bethesda пациентке необходимо рекомендовать проведение в послеоперационном периоде консультацию
• 1. генетика
• 2. терапевта
• 3. гинеколога
• 4. уролога
Правильный ответ: генетика
Генетическое тестирование рекомендуется в следующих случаях:
- при соответствии критериям Bethesda (приложение С) выполняется тестирование на MSI, при выявлении MSI-H – тестирование на мутации в генах _MLH1, MSH2, MSH6, PMS2_.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
11. Вопрос
Пациентке после выписки из стационара следует рекомендовать осмотр проктолога в первые 2 года после операции каждые +______+ месяца/ев
• 1. 24
• 2. 12
• 3. 6
• 4. 18
Правильный ответ: 6
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Через год после операции при выполнении контрольной колоноскопии у пациентки был выявлен полип слепой кишки до 1 см в диаметре, выполнена полипэктомия. Пациентке необходимо рекомендовать выполнение колоноскопии 1 раз в
• 1. полгода
• 2. 3 года
• 3. год
• 4. 5 лет
Правильный ответ: год
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака прямой кишки:
при выявлении полипов колоноскопия выполняется ежегодно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 242
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 68 лет поступил в химиотерапевтическое отделение онкологического диспансера
1.2. Жалобы
На кашель с трудно отделяемой мокротой, боли в спине
1.3. Анамнез заболевания
В связи с вышеуказанными жалобами обратился к терапевту в поликлинику по месту жительства. Выполнена рентгенография позвоночника и грудной полости, выявлен компрессионный перелом Th6. С целью уточнения диагноза проведена КТ органов грудной полости, при которой в верхней доле правого легкого выявлено периферическое образование 43х56 мм, отмечено увеличение правых трехеобронхиальных л/у до 17х25 мм и правых бифуркационных л/у до 20х18 мм. Направлен в онкологический диспансер для дополнительного обследования и выработки тактики лечения. Выполнена сцинтиграфия костей скелета, КТ брюшной полости – отмечено накопление РФП в Th6, дополнительных зон поражения не зафиксировано
1.4. Анамнез жизни
* Хронический бронхит, лекарственные препараты не принимает.
* Алкоголем не злоупотребляет, курил в течение 15 лет не более 5 сигарет в день. Не курит 35 лет
* Профессиональных вредностей не имеет
* Аллергические реакции отсутствуют
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 16. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 70. АД 130/85 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется. Стул с наклонностью к запорам. Отмечается болезненность при пальпации в паравертебральной области на уровне Th5-Th8. Т тела 36,6° С. S тела 1,7 м2.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для получения морфологического диагноза методами обследования являются
• 1. бронхоскопия
• 2. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ)
• 3. трансторакальная пункция образования
• 4. УЗИ средостения
Правильный ответ: трансторакальная пункция образования
При подозрении на N2 рекомендуется морфологическая верификация (трансбронхиальная/трансэзофагеальная пункция, медиастиноскопия, торакоскопия); при невозможности получения биопсийного материала рекомендуется ПЭТ-КТ.
Рекомендуется уточнение морфологической формы рака легкого – аденокарцинома/плоскоклеточный, в том числе, с использованием иммуногистохимического исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г. Раздел 2.4 инструментальная диагностика стр. 14 Раздел 2.5 иная диагностика стр. 18
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
(1)
(2)
3. Результаты обследования
3.1. Трансторакальная пункция образования
Получен материал для морфологического исследования.
*Гистологические заключение*: аденокарцинома легкого, умеренно дифференцированная
2. Вопрос
Необходимыми дополнительными морфологическими методами исследования являются
• 1. молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в гене EGFR
• 2. иммуногистохимическое определение экспрессии Her2/neu
• 3. определение мутаций в гене CHEK2
• 4. молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах ALK, ROS1
• 5. определение мутаций в генах BRCA1, BRCA2
• 6. определение мутаций в гене NRAS
Правильные ответы: молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в гене EGFR; молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах ALK, ROS1
При выявлении неплоскоклеточного (в том числе диморфного) рака рекомендовано проведение молекулярно-генетических исследований (гистологический и цитологический материал) на наличие активирующих мутаций гена EGFR (19 и 21 экзоны) и транслокации ALK и ROS1.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
Раздел 2.5 иная диагностика стр. 18
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
(1)
При выявлении неплоскоклеточного (в том числе диморфного) рака рекомендовано проведение молекулярно-генетических исследований (гистологический и цитологический материал) на наличие активирующих мутаций гена EGFR (19 и 21 экзоны) и транслокации ALK и ROS1.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
Раздел 2.5 иная диагностика стр. 18
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в гене EGFR
Выявлена активирующая мутаций в 19 экзоне гена EGFR
5.2. Молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах ALK, ROS1
Не выявлено мутаций в генах ALK, ROS1
2. Диагноз
3. Вопрос
Опираясь на результаты обследования установите диагноз (TNM8)
• 1. С34. Периферический рак верхней доли правого легкого IVa ст., сT2bN2a2M1b
• 2. С 80. Метастатическое поражение легкого опухолью другой локализации
• 3. J13. Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
• 4. А15. Туберкулез легких
Правильный ответ: С34. Периферический рак верхней доли правого легкого IVa ст., сT2bN2a2M1b
* Данные УЗИ и КТ органов брюшной полости
* Данные бронхоскопии
* Морфологическое исследование
* Классификация злокачественных новообразований TNM8
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
Раздел 1.6 классификация стр. 8; Раздел 1.7 стадирование стр. 9
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
(1)
(2)
7. Диагноз
С34. Периферический рак верхней доли правого легкого IVa ст., сT2bN2a2M1b
3. Лечение
4. Вопрос
На первом этапе лечения необходимо рекомендовать
• 1. проведение симптоматической терапии
• 2. выполнение ортопедического пособия
• 3. назначение химиотерапии, с купированием болевого синдрома при помощи ЛТ или анальгетиков
• 4. лобэктомию с лимфаденэктомией и последующей лучевой терапией на Th6
Правильный ответ: выполнение ортопедического пособия
С учетом наличия симптомов со стороны метастатического очага, потенциальной угрозы сдавления спинного мозга выполнение ортопедического пособия позволит создать условия для проведения последующего противоопухолевого лечения, а также улучшит качество жизни пациента.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
Раздел 3.1 лечение больных немелкоклеточным раком легкого стр. 18
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
(1)
5. Вопрос
Как основной вид противоопухолевого лечения рекомендована
• 1. лучевая терапия на все зоны поражения
• 2. таргетная терапия ингибиторами BRAF и MEK
• 3. таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназы
• 4. химиотерапия двойной комбинацией на основе платиновых производных
Правильный ответ: таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназы
При генерализованном раке легкого с наличием активирующих мутаций в гене EGFR основным видом терапии 1 линии является применение ингибиторов тирозинкиназы 1,2 или 3 поколения.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
(1)
6. Вопрос
В первой линии лекарственного лечения у этого пациента может быть использован
• 1. афатиниб
• 2. дабрафениб
• 3. траметиниб
• 4. доцетаксел
Правильный ответ: афатиниб
Для пациентов с мутациями гена гена EGFR в 19 или 21 экзонах в качестве терапии первой линии рекомендуются ингибиторы тирозинкиназы EGFR (гефитини, эрлотиниб, афатинию, осимертиниб). При выявлении мутации EGFR в 19 (Del) экзоне назначение афатиниба в первой линии позволяет увеличить общую выживаемость в сравнении с химиотерапией.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г. +
Раздел 3.1 лечение больных немелкоклеточным раком легкого стр. 18
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
(1)
7. Вопрос
Таргетным препаратом, который относится к ингибиторам тирозинкиназы EGFR является
• 1. ипилимумаб
• 2. осимертиниб
• 3. вемурафениб
• 4. олапариб
Правильный ответ: осимертиниб
Механизм действия
Осимертиниб является ингибитором тирозинкиназы. Это необратимый ингибитор тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), эффективный при наличии сенсибилизирующих мутаций гена EGFR и мутации Т790М, связанной с развитием резистентности к ингибиторам тирозинкиназы.
Инструкция к препарату
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии, раздел «Поддерживающая терапия в онкологии» (2018)
8. Вопрос
Первая линия таргетной терапии при немелкоклеточном раке легкого может быть прекращена в случае
• 1. отсутствия токсических реакций
• 2. системного или симптомного прогрессирования заболевания
• 3. уменьшения размеров метастатических очагов на 20%
• 4. стабилизации заболевания в течении 3 и более месяцев с момента начала лечения
Правильный ответ: системного или симптомного прогрессирования заболевания
Рекомендуется проведение молекулярно-направленной (таргетной) терапии непрерывно до появления клинических признаков прогрессирования процесса. Однако при локальном прогрессировании (олигометастатический процесс, например в головном мозге) рекомендуется продолжение лечения ингибиторами тирозинкиназ с одновременной ЛТ или хирургическим удалением солитарного очага. Рекомендуется проводить лечение до прогрессирования заболевания и при бессимптомном прогрессировании может быть продолжено до появления симптомов заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г. +
Раздел 3.1 лечение больных немелкоклеточным раком легкого стр. 18
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
(1)
9. Вопрос
Наиболее характерным проявлением токсичности для ингибиторов тирозинкиназ рецептора EGFR, является
• 1. кожная токсичность (пустулезная сыпь)
• 2. отек
• 3. артериальная гипертензия
• 4. потеря слуха
Правильный ответ: кожная токсичность (пустулезная сыпь)
Гефитиниб: Побочные эффекты:
Наиболее частыми нежелательными явлениями, наблюдаемыми более чем в 20% случаев, являлись диарея, кожная (в т.ч. угревая) сыпь, зуд, сухости кожи. Обычно неблагоприятные реакции появляются в течение первого месяца применения препарата и, как правило, обратимы.
Эрлотиниб: Дерматологические реакции: очень часто - сыпь, сухость кожи, зуд, алопеция; часто - паронихии, трещины кожи, как правило, не носящие серьезного характера, в большинстве случаев ассоциированные с сыпью и сухостью кожи; нечасто – гиперпигментация, гирсутизм, изменения ресниц/бровей, ломкость и расслоение ногтей, зарегистрированы случаи буллезного эксфолиативного и сопровождающегося образованием волдырей поражения кожи, включая очень редкие случаи подозрения на развитие синдрома Стивенса-Джонсона (токсического эпидермального некролиза) в некоторых случаях с летальным исходом.
Афатиниб: Побочные эффекты:Центральная и периферическая нервная система: быстрая утомляемость, общая слабость, нарушение вкусовой чувствительности. Кроветворная система: анемия, лейкопения. Сердечно-сосудистая система: развитие сердечно-сосудистой недостаточности. Дыхательная система: ринорея, носовые кровотечения, одышка, кашель, дистресс-синдром. Органы чувств: конъюнктивит, "синдром сухого глаза". Костно-мышечная система: боль в пояснице, спазмы мышц. Пищеварительная система: диарея. Кожа: сыпь, акне, сухость кожи, патологические изменения ногтей. Обмен веществ: снижение аппетита, уменьшение массы тела, обезвоживание. Аллергические реакции.
Осиметриниб: Побочные эффекты:Информация о профиле безопасности препарата Тагриссо отражает опыт его применения у 690 пациентов НМРЛ с мутацией Т790М, которые ранее получали терапию ингибитором тирозинкиназы EGFR. Все эти пациенты принимали препарат в дозе 80 мг в сутки в рандомизированном исследовании III фазы (вторая линия терапии в исследовании AURA 3) и двух исследованиях, проводимых в одной группе (AURAex и вторая или последующие линии терапии в исследовании AURA 2). Большинство нежелательных реакций были 1 или 2 степени тяжести. Наиболее частыми нежелательными лекарственными реакциями были диарея (44%) и сыпь (41%). Нежелательные явления 3 и 4 степени тяжести в обоих исследованиях составили 26% и 2%, соответственно, 2,3% пациентов, получавших препарат Тагриссо в дозе 80 мг в сутки, потребовалось снижение дозы из-за развития нежелательных лекарственных реакций. У 6,5% пациентов терапия была прекращена из-за развития нежелательных реакций или отклонений в лабораторных показателях.
Инструкция к препаратам
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии, раздел «Поддерживающая терапия в онкологии» (2018)
4. Вариатив
10. Вопрос
Мутацией в гене EGFR, которую необходимо определять при системном прогрессировании опухолевого процесса на фоне приема ингибиторов тирозинкиназ 1 и 2 поколения, является
• 1. делеция в 19 экзоне
• 2. T790M (20 экзон)
• 3. L858R (21 экзон)
• 4. мутация в 18 экзоне
Правильный ответ: T790M (20 экзон)
У пациентов с драйверной мутацией EGFR и прогрессированием на фоне таргетной терапии необходимо определить характер прогрессирования: системное, индолентное или локальное (олигопрогрессия). При системном прогрессирование, пациенты с ECOG 0-1: рекомендуется определение мутации Т790М
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г. +
Раздел 3.1 лечение больных немелкоклеточным раком легкого стр. 18
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
(1)
11. Вопрос
Опухолевыми маркерами, которые могут определяться при аденогенном раке легкого являются
• 1. РЭА, СА 125, CYFRA 21-1
• 2. ПСА
• 3. СА 19-9
• 4. АФП
Правильный ответ: РЭА, СА 125, CYFRA 21-1
Опухолевые маркеры могут помочь в дифференциальной диагностике и оценке эффективности проводимого лечения. При раке легкого , в зависимости от его гистологической структуры, возможно определение следующих маркеров: нейронспецифическая энолаза (НСЕ) и раково-эмбриональный антиген (РЭА) при мелкоклеточном; цитокератиновый фрагмент (CYFRA 21-1), маркер плоскоклеточного рака SCC, РЭА при плоскоклеточном; РЭА, СА 125, CYFRA 21-1 при аденокарциноме; CYFRA 21-1, SCC, РЭА при крупноклеточном раке.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г. +
Раздел 2.5 иная диагностика стр. 18
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
(1)
12. Вопрос
При аденокарциноме легкого применение монотерапии пембролизумабом в 1 линии лечения рекомендовано при уровне экспрессии PD-L1 +______+ %
• 1. >50
• 2. <1
• 3. >25
• 4. 0-100
Правильный ответ: >50
В качестве иммунотерапии 1 линии рекомендуется анти-PD-1 МКА пембролизумаб, показанный при распространенном НМРЛ с экспрессией PD-L1>=50% опухолевых клеток при отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK\ROS1.
* Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
+
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" 2018г.
(1)
* Инструкция к препарату
Онкология - кейс 243
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 63 лет обратилась к торакальному хирургу-онкологу
1.2. Жалобы
На постоянный сухой кашель
1.3. Анамнез заболевания
При прохождении диспансеризации по месту жительства на флюрографии выявлено образование правого легкого. Направлена на КТ грудной клетки, где образование подтвердилось. Обратилась к фтизиатру по месту жительства, при комплексном обследовании туберкулез не подтвердился. После чего обратилась в онкологический диспансер
1.4. Анамнез жизни
* Вредные привычки отрицает.
* ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Гипертоническая болезнь 3 степени 2 стадии, риск ССО 4. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
* Отягощенный семейный анамнез: у матери - рак желудка.
1.5. Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 85 кг, рост 178 см. Температура тела 36,60С. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Выдох немного удлинён.
Пальпация. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание не выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 98%.
1. План обследования
1. Вопрос
К основным инструментальным методам обследования для постановки диагноза относятся
• 1. рентгенологическое исследование легких
• 2. спирометрия
• 3. фибробронхоскопия
• 4. компьютерная томография с внутривенным контрастированием
• 5. флюорография
Правильные ответы: фибробронхоскопия; компьютерная томография с внутривенным контрастированием
Бронхоскопия позволяет не только исследовать гортань, трахею и все бронхи, но и непосредственно увидеть локализацию опухоли , определить границы ее распространения , косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), инструментальная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
Метод КТ является основным в первичной диагностике опухолевого процесса в грудной клетке, позволяет наиболее точно оценить первичную опухоль и состояние лимфатических узлов.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), инструментальная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
3. Результаты инструментальных методов обследования
3.1. Компьютерная томография с внутривенным контрастированием
компьютерная томография с внутривенным контрастированием.png
В хвостовой части корня правого легкого определяется опухоль 3.2х2.5 см, с нечеткими контурами, верхний полюс опухоли прилежит к междолевой плевре, которая утолщена на 0.5 см. В средостении определяются л/у: бифуркационные до 0.8х0.5 см, правые трахеобронхиальные до 0.7х0.4 см. В корне правого легкого л/у 0.8х0.5 см
3.2. Фибробронхоскопия
Надгортанник в виде лепестка. Обе половины гортани подвижны. Просвет трахеи широкий, кольца хорошо дифференцируются. Просвет трахеи S-образной формы. Карина прямая, основание ее не расширено. Справа просвет сегментарных бронхов передне-базального (В8) и латерально-базального (В9) сужены до щелевидных за счет смешанной формы роста опухоли.
3.5. Флюорография
В средней доле правого легкого затенение ~ 4х3 см. В других отделах легких без изменений. Корень правого легкого малоструктурен, явно не расширен
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. бактериологическое исследование крови и мокроты
• 2. бронхоскопия с биопсией
• 3. определение опухолевых маркеров
• 4. трансторакальная пункция
Правильный ответ: бронхоскопия с биопсией
Путем бронхоскопии с биопсией получают материал для гистологического исследования. Онкологический диагноз может быть подтвержден только на основании морфологического заключения.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), инструментальная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Бронхоскопия с биопсией
*Гистологическое исследование*: В биоптате видны комплексы аденокарциномы с сосочковыми структурами.
2. Диагноз
3. Вопрос
Наиболее вероятным диагнозом является
• 1. Туберкулез
• 2. Центральный рак нижней доли правого легкого
• 3. Метастаз рака другой локализации в нижнюю долю правого легкого
• 4. Нижнедолевая пневмония слева
Правильный ответ: Центральный рак нижней доли правого легкого
По данным КТ: в хвостовой части корня правого легкого определяется опухоль 3.2х2.5см, с нечеткими контурами, верхний полюс опухоли прилежит к междолевой плевре, которая утолщена на 0.5 см
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), клинико-анатомическая классификация
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
7. Диагноз
Центральный рак нижней доли правого легкого.
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. коагулограмму, эзофагогастродуоденоскопию
• 2. ЭКГ, биохимический анализ крови
• 3. МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием, сцинтиграфию скелета
• 4. УЗИ вен нижних конечностей, общий анализ крови
Правильный ответ: МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием, сцинтиграфию скелета
Необходимо знать о наличии отдаленных метастазов. Наиболее частая локализация метастазов при раке легкого: головной мозг, кости.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), инструментальная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
9. Результаты обследования
9.1. МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием, сцинтиграфию скелета
МРТ головного мозга с контрастированием: убедительных данных за мтс поражение вещества головного мозга не выявлено.
Сцинтиграфия костей: очагов патологического накопления РФП в скелете не определяется.
3. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводится в +__________+ условиях
• 1. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 2. стационарных (торакального отделения)
• 3. «дневного стационара»
• 4. амбулаторных (на дому)
Правильный ответ: стационарных (торакального отделения)
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется только в условиях стационара
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), хирургическое лечение
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
6. Вопрос
Пациенту показано +_____________+ лечение
• 1. химиолучевое
• 2. химиотерапевтическое
• 3. хирургическое
• 4. лучевое
Правильный ответ: хирургическое
Учитывая локализацию, отсутствие других проявлений заболевания. Для морфологической верификации опухоли
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), хирургическое лечение
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство, в объеме
• 1. пневмонэктомии справа
• 2. билобэктомии справа
• 3. торакоскопической резекция нижней доли правого легкого
• 4. нижней лобэктомии правого легкого с медиастинальной лимфодиссекцией
Правильный ответ: нижней лобэктомии правого легкого с медиастинальной лимфодиссекцией
По данным Клинических рекомендаций по раку легкого, при центральном образовании в легком, рекомендовано удаление пораженной доли с регионарной лимфодиссекцией
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), хирургическое лечение
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
8. Вопрос
На основании данных гистологического заключения операционного материала: в ткани легкого определяется опухолевый узел, размерами 17х12х4 мм представленный разрастаниями веретеновидных и эпителиоидных опухолевых клеток, формирующих солидно-альвеолярные структуры, вероятнее всего карциноидная опухоль. В 2 из 3 бронхопульмональных сегментарных лимфатических узлах - метастазы опухоли.
Для определения гистогенеза опухоли необходимо проведение +_____________+ исследования
• 1. бактериологического (операционного материала)
• 2. иммуноцитохимического
• 3. иммуногистохимического
• 4. молекулярно-генетического
Правильный ответ: иммуногистохимического
Данная методика основана на выявлении в анализируемом образце ткани белков, специфичных для того или иного вида клеток, что позволяет отличить один вид опухоли от другого, а также выявить маркеры, отвечающие за лекарственную чувствительность опухолевой ткани.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
4. Диагноз
9. Вопрос
На основании данных гистологического и иммуногистохимического исследования (количество митозов в 10 полях зрения 0-1, индекс Ki 67 ≤5%, G1) заключения сформулирован заключительный диагноз
• 1. Центральная нейроэндокринная опухоль нижней доли правого легкого (атипичный карциноид) T1N2M0
• 2. Центральная нейроэндокринная опухоль нижней доли правого легкого (типичный карциноид) T1N1M0.
• 3. Центральный рак нижней доли правого легкого T1N2M0
• 4. Центральная нейроэндокринная опухоль нижней доли правого легкого (атипичный карциноид) T3N2M0
Правильный ответ: Центральная нейроэндокринная опухоль нижней доли правого легкого (типичный карциноид) T1N1M0.
ИГХ: В опухолевых клетках выявлена тотальная экспрессия цитокератина 18, синаптофизина, фокальная экспрессия хромогранинаА, CD56 (N-CAM). В опухолевых клетках не обнаружена экспрессия цитокератина 20. Индекс мечения Ki-67 менее 1% опухолевых клеток. Иммунофенотип опухолевых клеток соответствует иммунофенотипу карциноидной опухоли. Индекс пролиферации опухолевых клеток соответствует индексу типичного карциноида. Заключение: Типичный карциноид
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
(2)
5. Лечение
10. Вопрос
На основании данных ИГХ исследования операционного материала: морфологическая картина опухоли легкого соответствует диагнозу типичного карциноида с негативным ИГХ-статусом рецепторов соматостатина 2А типа и 5 типов пациенту показана
• 1. гормонотерапия
• 2. химиотерапия
• 3. таргетная терапия
• 4. лучевая терапия
Правильный ответ: таргетная терапия
Таргетная терапия может использоваться в I линии лечения высокодифференцированных НЭО легких при отсутствии рецепторов к соматостатину.
Клинические рекомендации по НЭО легкого 2018г , лекарственное лечение
Практические рекомендации по лекарственному лечению нейроэндокринных опухолей лёгких и тимуса, 2018г
(1)
11. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара рекомендовано
• 1. лучевое лечение
• 2. лечение химиопрепаратами
• 3. динамическое наблюдение, КТ с внутривенным контрастированием через 3 месяца
• 4. химиолучевое лечение
Правильный ответ: динамическое наблюдение, КТ с внутривенным контрастированием через 3 месяца
С целью раннего выявления прогрессирования заболевания с целью своевременного начала лекарственной терапии или выполнения хирургического лечения при операбельных опухолях
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), профилактика и динамическое наблюдение
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
6. Вариатив
12. Вопрос
Отличие типичного карциноида от атипичного заключается в количестве митозов в 10 полях зрения
• 1. <20
• 2. <2
• 3. >20
• 4. <22
Правильный ответ: <2
Практические рекомендации по лекарственному лечению НЭО легких и тимуса 2018г, классификация и определение стадии
Практические рекомендации по лекарственному лечению НЭО легких и тимуса
(1)
Онкология - кейс 244
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 57 лет обратился к врачу-онкологу.
1.2. Жалобы
На тенезмы, примесь крови в кале, общую слабость, запоры до 2-3х дней.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 1,5 лет, когда впервые появилась кровь и слизь в кале.
1.4. Анамнез жизни
Без особенностей.
1.5. Объективный статус
Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание больного ясное. Телосложение: правильное. Конституция: нормостеническая. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Лимфатическая система: лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненны. Костно-мышечный аппарат без особенностей. Температура во время осмотра: 36,5oС. Над легочными полями везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 130/80 с подъемами до 160/100, пульс - 76 уд/мин. Язык сухой, умеренно обложен белым налетом. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
При осмотре живот правильной формы. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности над поверхностью живота, притуплений в отлогих местах живота нет. Живот мягкий, не вздут, при пальпации умеренно болезненный в гипогастрии. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Перианальная область не изменена. Пальцевое исследование прямой кишки: на 8 см от ануса патологии нет.
1. План обследования
1. Вопрос
Основные методы обследования для постановки диагноза у данного пациента - это
• 1. физикальный осмотр, пальцевое исследование
• 2. исследование крови на онкомаркер РЭА
• 3. ПЭТ-КТ
• 4. УЗИ органов брюшной полости
• 5. R-органов грудной клетки
• 6. колоноскопия с биопсией
Правильные ответы: физикальный осмотр, пальцевое исследование; исследование крови на онкомаркер РЭА; колоноскопия с биопсией
Рекомендуется всем пациентам раком прямой кишки до начала лечения выполнять тщательный физикальное обследование, включающий пальцевое ректальное исследование, оценку нутритивного статуса с целью дальнейшего определения плана диагностики и лечения.
Клинические рекомендации. Российское общество клинической онкологии. Рак прямой кишки. 2022
(1)
Рекомендуется всем пациентам с раком прямой кишки до начала лечения исследование уровня ракового эмбрионального антигена в крови (РЭА) для определения дальнейшей тактики диагностики, лечения, оценки прогноза.
Клинические рекомендации. Российское общество клинической онкологии. Рак прямой кишки. 2022
(1)
Рекомендуется с целью установления диагноза всем пациентам с подозрением на рак прямой кишки выполнить колоноскопию с взятием биопсийного материала – наиболее информативный метод исследования при раке прямой кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3–5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.
Клинические рекомендации. Российское общество клинической онкологии. Рак прямой кишки. 2022
(1)
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. колоноскопия с биопсией
• 2. УЗИ органов брюшной полости
• 3. ПЭТ-КТ
• 4. онкомаркеры РЭА, СА 19.9
Правильный ответ: колоноскопия с биопсией
Рекомендуется с целью установления диагноза всем пациентам с подозрением на рак прямой кишки выполнить колоноскопию с взятием биопсийного материала – наиболее информативный метод исследования при раке прямой кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3–5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.
Клинические рекомендации. Российское общество клинической онкологии. Рак прямой кишки. 2022
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Для определения тактики лечения необходимо выполнить
• 1. УЗДГ вен нижних конечностей
• 2. МРТ малого таза
• 3. ЭхоКГ
• 4. ЭКГ
Правильный ответ: МРТ малого таза
Рекомендуется с целью стадирования выполнить МРТ малого таза всем пациентам раком прямой кишки перед определением тактики лечения.
Клинические рекомендации. Российское общество клинической онкологии. Рак прямой кишки. 2022
(1)
4. Вопрос
Предполагаемый основной диагноз: Рак прямой кишки +_____________________+ , клиническая группа 2
• 1. cT3сN0M0 ст. IIА
• 2. cT1N0M0 ст. I
• 3. cT3аN1M0 ст. IIIА
• 4. cT4N1M1 ст. IIIА
Правильный ответ: cT3сN0M0 ст. IIА
Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальной и лабораторной диагностики.
Т3 – врастание в субсерозу или неперитонизированную околокишечную клетчатку.
( МРТ – подклассификация Т3 рака прямой кишки:Т3с – инвазия в мезоректальную клетчатку 5–15 мм).
N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет.
М0 – отдаленных метастазов нет.
Клинические рекомендации. Российское общество клинической онкологии. Рак прямой кишки. 2022
(1)
(2)
3. Лечение
5. Вопрос
У данного пациента в качестве основного радикального метода лечения следует рассматривать
• 1. иммуноонкологическую терапию
• 2. лучевую терапию
• 3. хирургическое вмешательство
• 4. таргетную терапию
Правильный ответ: хирургическое вмешательство
Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения пациентов раком прямой кишки, за исключением плоскоклеточного рака прямой кишки.
Клинические рекомендации. Российское общество клинической онкологии. Рак прямой кишки. 2022
(1)
6. Вопрос
На первом этапе лечения рекомендовано проведение
• 1. хирургического вмешательства
• 2. химиотерапии
• 3. таргетной терапии
• 4. лучевой или химиолучевой терапии
Правильный ответ: лучевой или химиолучевой терапии
Рекомендуется с целью улучшения локального контроля заболевания проводить предоперационную лучевую или химиолучевую терапию всем пациентам со следующими стадиями рака прямой кишки:
* сТлюбоеN1-2M0 - рак нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки, +
* сT2-4N0M0 - рак нижнеампулярного отдела прямой кишки,
* сT3с-4N0M0 - рак среднеампулярного отдела прямой кишки, +
* сTлюбоеN2M0, сT4b-N0-2M0 - рак верхнеампулярного отдела прямой кишки
Клинические рекомендации. Российское общество клинической онкологии. Рак прямой кишки. 2022
(1)
7. Вопрос
На втором этапе лечения рекомендовано проведение хирургического вмешательства в объёме
• 1. брюшно-анальной резекции прямой кишки без мезоректумэктомии
• 2. резекции сигмовидной кишки
• 3. брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с мезоректумэктомией
• 4. передней резекции прямой кишки с мезоректумэктомией
Правильный ответ: передней резекции прямой кишки с мезоректумэктомией
Рекомендуется для минимизации риска рецидивов рака прямой кишки выполнять следующие стандартные объемы оперативных вмешательств у пациентов c раком прямой кишки: передняя резекция прямой кишки, низкая передняя резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки, операция Гартмана, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Мобилизация прямой кишки должна выполняться только острым путем с соблюдением принципов тотальной или частичной мезоректумэктомии (необходимо удаление мезоректума не менее 5 см дистальнее опухоли) с сохранением тазовых вегетативных нервов.
Клинические рекомендации. Российское общество клинической онкологии. Рак прямой кишки. 2022
(1)
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в периоперационном периоде, относятся
• 1. бронхолитики
• 2. антибиотики
• 3. анксиолитики
• 4. муколитики
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации». «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
4. Диагноз
9. Вопрос
Заключительный диагноз: (C20) Рак среднеампулярного отдела прямой кишки +____________________________+ клиническая группа 2. Состояние после неоадъювантного курса конформной лучевой терапии с радиомодификацией капецитабином СОД на ПО 54.6 Гр л/коллектор 46,41 Гр Состояние после оперативного лечения
• 1. pT3N0M0 R0 G3 ст. IIА
• 2. pT3N0M0 G1,R1, ст. IIB
• 3. pT4N1M1 G2 R0 ст. IIIA
• 4. pT3N0M0 R1 ст. IIIA
Правильный ответ: pT3N0M0 R0 G3 ст. IIА
Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальной и лабораторной диагностики, данных послеоперационного гистологического исследования.
Клинические рекомендации. Российское общество клинической онкологии. Рак прямой кишки. 2022
(1)
5. Вариатив
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. адъювантную иммунотерапию рекомбинантными интерферонами
• 2. адъювантную химиотерапию
• 3. дистанционную лучевую терапию на зону удаленной опухоли
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: адъювантную химиотерапию
Рекомендовано назначать адъювантную химиотерапию пациентам после хирургического лечения рака прямой кишки с целью снижения риска прогрессирования заболевания в зависимости от проведения предоперационной химиолучевой терапии, в случаях предоперационного химиолучевого лечения назначение адъювантной химиотерапии основано на результатах патологоанатомического исследования операционного материала:
при ypT3-4N0 или ypТ1-4N+ проводится адъювантная химиотерапия по схеме XELOX или FOLFOX, суммарно до 6 мес. терапии (включая и длительность предоперационного лечения);
Клинические рекомендации. Российское общество клинической онкологии. Рак прямой кишки. 2022
(1)
11. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту показано с периодичностью 1 раз в +________________________+ и далее
• 1. 6 месяцев 3 года; 1 раз в год 5 лет
• 2. 3 месяца первые 2 года; каждые 6 мес. в последующие 3 года
• 3. 12 месяцев 2 года; при появлении жалоб
• 4. 6 месяцев 3 года; 1 раз год 10 лет
Правильный ответ: 3 месяца первые 2 года; каждые 6 мес. в последующие 3 года
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность обследований пациентов после завершения лечения по поводу рака прямой кишки с целью своевременной диагностики прогрессирования заболевания при его развитии: в первые 1-2 года обследование рекомендуется проводить каждые 3-6 мес., на сроке 3–5 лет – 1 раз в 6–12 мес. После 5 лет с момента операции обследования проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.
Клинические рекомендации. Российское общество клинической онкологии. Рак прямой кишки. 2022
(1)
12. Вопрос
Колоноскопию рекомендовано выполнять у данного пациента через +___________________+ , после резекции первичной опухоли, далее каждые
• 1. 2 и 3 года; 10 лет
• 2. 6 месяцев; 2 года
• 3. 1 и 3 года; 5 лет
• 4. 6 месяцев и 1 год; 12 месяцев
Правильный ответ: 1 и 3 года; 5 лет
Колоноскопия через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет с целью выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки. При выявлении полипов колоноскопия выполняется ежегодно. В случае если до начала лечения колоноскопия не была выполнена по причине стенозирующей опухоли, она производится через 3–6 мес. после ее резекции;
Клинические рекомендации. Российское общество клинической онкологии. Рак прямой кишки. 2022
(1)
Онкология - кейс 245
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина, 26 лет направлен районным онкологом в МНИОИ им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
1.2. Жалобы
На наличие опухоли в проекции правой бедренной кости. Болевой синдром в проекции опухоли, усиливающийся в ночное время суток, слабо купируемый анальгетиками.
1.3. Анамнез заболевания
Со слов пациента отмечает возникновение болевого синдрома в проекции правого бедра 6 месяцев назад. К врачам не обращался. С течением времени отмечает усиление интенсивности болевого синдрома и появление в проекции правого бедра опухоли, незначительное ограничение движения в правом коленном суставе. При МРТ по месту жительства установлено опухолевое поражение. Направлен в МНИОИ.
1.4. Анамнез жизни
Курит по 1 пачке в сутки в течение последних трех лет. Рос и развивался соответственно возрасту.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 90 кг, рост 188 см. Температура тела 36,7°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Доступные пальпации зоны регионарного лимфооттока без опухолевой патологии.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧДД – 15 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 15 уд в мин. РО2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 90 уд/мин, АД 140/90 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
* Правое бедро увеличено в объеме за счет опухолевого образования, располагающегося в дистальных отделах бедра. Опухоль располагается глубоко в мягких тканях, плотной консистенции, не смещаемая при пальпации. Протяженность до 15 см от щели коленного сустава. Сгибание в коленном суставе незначительно ограничено ввиду болевого синдрома.
1. План обследования
1. Вопрос
Для сарком костей наиболее характерным является
• 1. незначительно повышенное ЧСС
• 2. наличие курения в анамнезе
• 3. наличие болевого синдрома усиливающегося в ночное время
• 4. незначительное повышение артериального давления
Правильный ответ: наличие болевого синдрома усиливающегося в ночное время
Одним из характерных клинических признаков Остеосаркомы является наличие у больного болевого синдрома, усиливающегося в ночное время.
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей российского общества клинической онкологии RUSSCO.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Остеосаркома/Саркома Юинга. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Ассоциация онкологов России. Рекомендации. Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Ассоциация онкологов России. Злокачественные опухоли костей. Год: 2018
(1)
2. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования
• 1. ЭКГ
• 2. общий анализ мочи
• 3. биохимический анализ крови
• 4. общий анализ крови
Правильный ответ: биохимический анализ крови
Биологичеким маркером опухолевого поражения костей в том числе при Остеосаркоме является Щелочная фосфотаза показатель которой в биохимическом анализе крови у таких больных часто бывает повышен.
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей российского общества клинической онкологии RUSSCO.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Остеосаркома/Саркома Юинга. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Ассоциация онкологов России. Рекомендации.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Ассоциация онкологов России. Злокачественные опухоли костей. Год: 2018
(1)
4. Результаты лабораторных методов обследования
4.1. Биохимический анализ крови
Билирубин общий: 7,5 мкМ/л норма 5-21 +
Щелочная фосфатаза: 350 Ед/л норма 30-120 +
Глюкоза: 4,2 ммоль/л норма 4,1-5,9 +
Алт: 36 Ед/л норма 0-50 +
Аст: 49 Ед/л норма 0-50 +
3. Вопрос
Для определения распространенности первичного очага из методов инструментальной диагностики лучше назначить
• 1. КТ правого бедра
• 2. УЗИ правого бедра
• 3. стандартную рентгенографию
• 4. МРТ правого бедра
Правильный ответ: МРТ правого бедра
МРТ наиболее объективно позволяет определить распространенность первичного очага опухоли кости, в том числе и в костно-мозговом канале.
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей российского общества клинической онкологии RUSSCO.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Остеосаркома/Саркома Юинга. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Ассоциация онкологов России. Рекомендации. Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Ассоциация онкологов России. Злокачественные опухоли костей. Год: 2018
(1)
6. Результаты инструментальных методов обследования
6.1. МРТ правого бедра
МРТ правого бедра.png
В дистальном метадиафизе правой бедренной кости выявляется опухоль неоднородной солидной структуры, с внекостными компонентами, общими размерами 17,2x7,8x8,1 см (17,2 см - распространенность по длиннику кости). В структуре выявляются множественные жидкостные включения.
2. Диагноз
4. Вопрос
По имеющимся клиническим, лабораторным и инструментальным данным пациенту можно поставить диагноз
• 1. Метастаз рака почки в бедренную кость
• 2. Хондросаркома
• 3. Остеосаркома
• 4. Гигантоклеточная опухоль правой бедренной кости
Правильный ответ: Остеосаркома
Клинические данные: болевой синдром в проекции опухоли, усиливающийся в ночное время суток, Наличие опухоли в проекции правого бедра, молодой возраст больного, высокий рост 188см.
Лабораторные данные: Биохимический анализ крови с повышенным до 350 Ед/л показателем Щелочной фосфатазы.
Данные МРТ: В дистальном метадиафизе правой бедренной кости выявляется опухоль неоднородной солидной структуры, с внекостными компонентами, общими размерами 17,2x7,8x8,1 см (17,2 см - распространенность по длиннику кости). В структуре выявляются множественные жидкостные включения.
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей российского общества клинической онкологии RUSSCO.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Остеосаркома/Саркома Юинга. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Ассоциация онкологов России. Рекомендации. Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Ассоциация онкологов России. Злокачественные опухоли костей. Год: 2018
(1)
8. Диагноз
Остеосаркома
3. План обследования
5. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. КТ органов грудной клетки
• 2. денситометрию костей
• 3. сцинтиграфию костей
• 4. МРТ головного мозга
• 5. морфологическую верификацию опухоли
• 6. УЗИ периферических лимфоузлов, брюшной полости
Правильные ответы: КТ органов грудной клетки; сцинтиграфию костей; морфологическую верификацию опухоли
С целью выявления метастатического поражения легких всем пациентам с саркомами
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей российского общества клинической онкологии RUSSCO.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Остеосаркома/Саркома Юинга. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Ассоциация онкологов России. Рекомендации.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Ассоциация онкологов России. Злокачественные опухоли костей. Год: 2018
(1)
С целью выявления метататического поражения костей пациентам с саркомами костей необходимо проведение сцинтиграфии скелета.
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей российского общества клинической онкологии RUSSCO.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Остеосаркома/Саркома Юинга. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Ассоциация онкологов России. Рекомендации.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Ассоциация онкологов России. Злокачественные опухоли костей. Год: 2018
(1)
Выбор тактики лечения пациента с саркомой кости производится только после проведения морфологической верификации опухоли.
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей российского общества клинической онкологии RUSSCO.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Остеосаркома/Саркома Юинга. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Ассоциация онкологов России. Рекомендации.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Ассоциация онкологов России. Злокачественные опухоли костей. Год: 2018
(1)
10. Результаты дополнительных методов обследования
10.1. Морфологическая верификация опухоли
При плановом морфологическом исследовании диагностирована Остеосаркома GIII
10.2. КТ органов грудной клетки
При выполнении КТ органов грудной клетки данных за опухолевую патологию не выявлено
10.3. Сцинтиграфия костей
Очаг гиперфиксации РФП только в правой бедренной кости
4. Лечение
6. Вопрос
На первом этапе лечения пациенту следует рекомендовать
• 1. хирургическое лечение
• 2. иммунотерапию
• 3. химиотерапию
• 4. лучевую терапию
Правильный ответ: химиотерапию
Учитывая степень морфологическую структуру опухоли и ее высокую степень злокачественности лечение больного нужно начать с химиотерапи.
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей российского общества клинической онкологии RUSSCO.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Остеосаркома/Саркома Юинга. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Ассоциация онкологов России. Рекомендации.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Ассоциация онкологов России. Злокачественные опухоли костей. Год: 2018
(1)
7. Вопрос
Основным препаратом системного лекарственного лечения остесаркомы является
• 1. доксорубицин
• 2. пембролизумаб
• 3. интерферон альфа
• 4. циклофосфамид
Правильный ответ: доксорубицин
Доксорубицин является одним из основных препаратов для лечения остеосаркомы.
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей российского общества клинической онкологии RUSSCO.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Остеосаркома/Саркома Юинга. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Ассоциация онкологов России. Рекомендации.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Ассоциация онкологов России. Злокачественные опухоли костей. Год: 2018
(1)
8. Вопрос
После проведения химиотерапии при отсутствии прогрессирования опухолевого процесса больному будет показана
• 1. лучевая терапия
• 2. таргетная терапия
• 3. операция
• 4. иммунотерапия
Правильный ответ: операция
Хирургическое лечение по удалению первичного очага является вторым этапом комплексного лечения Остеосаркомы.
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей российского общества клинической онкологии RUSSCO.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Остеосаркома/Саркома Юинга. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Ассоциация онкологов России. Рекомендации.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Ассоциация онкологов России. Злокачественные опухоли костей. Год: 2018
(1)
9. Вопрос
Пациенту после системного лекарственного лечения будет показано хирургическое лечение в объеме
• 1. ампутации правой нижней конечности
• 2. внутрикостной резекции бедренной кости
• 3. эндопротезирования
• 4. экзартикуляции правой нижней конечности
Правильный ответ: эндопротезирования
Эндопротезирование является «Золотым стандартом» хирургического лечения пациентов с Остеосаркомой костей конечностей
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей российского общества клинической онкологии RUSSCO.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Остеосаркома/Саркома Юинга. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Ассоциация онкологов России. Рекомендации.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Ассоциация онкологов России. Злокачественные опухоли костей. Год: 2018
(1)
10. Вопрос
От определяемого края опухоли перед выполнением резекции бедренной кости необходим отступ в _____ см
• 1. 5
• 2. 3
• 3. 8
• 4. 10
Правильный ответ: 5
5 см является объективно достаточным отступом от макроскопически определяемых границ опухоли
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей российского общества клинической онкологии RUSSCO.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Остеосаркома/Саркома Юинга. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Ассоциация онкологов России. Рекомендации.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Ассоциация онкологов России. Злокачественные опухоли костей. Год: 2018
(1)
11. Вопрос
Радикальность выполненной резекции кости интраоперационно определяют при помощи
• 1. срочного морфологического исследования
• 2. линейки и определения протяженности отступа от ближнего края опухоли
• 3. интраоперационного УЗИ исследования
• 4. цитологического исследования
Правильный ответ: цитологического исследования
Срочное цитологическое исследование костного мозга с опила кости позволяет выявить опухоль в костно-мозговом канале кости и при необходимости провести дополнительную резекцию кости.
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей российского общества клинической онкологии RUSSCO.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Остеосаркома/Саркома Юинга. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Ассоциация онкологов России. Рекомендации.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Ассоциация онкологов России. Злокачественные опухоли костей. Год: 2018
(1)
12. Вопрос
В случае радикально выполненного хирургического вмешательства и выраженного лечебного патоморфоза опухоли по результатам планового морфологического исследования пациенту будет показано
• 1. окончание лечения и дальнейшее динамическое наблюдение
• 2. изменение линии системного лекарственного лечения и его продолжение
• 3. продолжение химиотерапии по прежней схеме
• 4. проведение дистанционной лучевой терапии
Правильный ответ: продолжение химиотерапии по прежней схеме
В случае радикально выполненной операции и выраженного лечебного патоморфоза опухоли больному с Остеосаркомой необходимо продолжить химиотерапию по прежней схеме.
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей российского общества клинической онкологии RUSSCO.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Остеосаркома/Саркома Юинга. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Ассоциация онкологов России. Рекомендации.
Раздел: Первичные злокачественные опухоли костей. Год: 2018
Диагнозы по МКБ 10: С.40-С.41
Ассоциация онкологов России. Злокачественные опухоли костей. Год: 2018
(1)
Онкология - кейс 246
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка 52 лет госпитализирована в отделение эндокринологии по направлению из районной поликлиники
1.2. Жалобы
На прибавку массы тела на 15 кг за последний год, перераспределение жировой ткани с преимущественным отложением на лице, животе, избыточный рост волос на лице, груди, животе, спине, снижение тембра голоса, потливость повышение артериального давления максимально до 220/100 мм.рт.ст., тянущие боли в пояснице, повышенную утомляемость, слабость, апатию.
1.3. Анамнез заболевания
В течение последних 2-х лет отмечает избыточный рост волос на лице, груди, животе, бедрах и снижение тембра голоса. К врачам не обращалась. В течение последних 6 месяцев масса тела увеличилась на 15 кг, при этом отметила резкое изменение внешности: округление лица, отложение жира в надключичных областях, в области живота, скошенные ягодицы и «похудение» рук и ног. Стала беспокоить тянущая, ноющая боль в поясничном отделе позвоночника, усиливающаяся при физических нагрузках. В течение последнего года отмечает постепенное ухудшение состояния: нарастание слабости, апатии, раздражительности. Также в течение последнего года отмечает тенденцию к все большему повышению уровня артериального давления, которое стало достигать до 220/100 мм.рт.ст.
При обследовании в районной поликлинике по данным УЗИ брюшной полости: в проекции левого надпочечника образование низкой эхогенности 7,3 х 5,4 х 4,6 см (88 мл). Гормонального исследования не проводили.
В биохимическом анализе крови выявлена гипергликемия натощак - 9,0 ммоль/л. Назначен Эналаприл 20 мг 2 раза в день, Индапамид 1,5 мг утром, которые пациентка получает по настоящее время с незначительным положительным эффектом по снижению уровня артериального давления.
По направлению районного эндокринолога госпитализирована в эндокринологическое отделение многопрофильного стационара.
1.4. Анамнез жизни
Не работает. Домохозяйка. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергических реакций на медикаменты не испытывает. Профессиональные вредности отрицает.
В возрасте 20 и 23 лет родила здоровых детей. Проблем с зачатием и вынашиванием детей не было. В возрасте 48 лет перенесла надвлагалищную ампутацию матки по поводу миомы матки. До момента появления вышеизложенных жалоб считала себя практически здоровым человеком. Диспансерные осмотры не проходила.
1.5. Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 165 см. вес - 91 кг. ИМТ 33.5 кг/м2. Кожные покровы влажные. Избыточный рост волос на лице и шее, характерное изменение внешности: перераспределение подкожно-жировой клетчатки с избыточным отложением в области лица, шеи, надключичных областях, живота. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Пульс на обеих руках ритмичный, удовлетворительного наполнения, 78 уд/ мин. Периферических отеков нет. АД-170/100 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, не обложен. Поверхностная и глубокая пальпация живота безболезненна во всех отделах. Послеоперационный рубец после нижнесрединной лапаротомии без особенностей. Дефектов в апоневрозе передней брюшной стенки нет. Размеры печени по Курлову - 9 х 8 х7 см. Поколачивание но пояснице безболезненно с обеих сторон.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. определение уровня тестостерона
• 2. определение уровня ТТГ
• 3. проведение анализа мочи по Зимницкому
• 4. определение уровня свободного Т4
• 5. проведение малой дексаметазоновой пробы
• 6. исследование уровня электролитов в биохимическом анализе крови
Правильные ответы: определение уровня тестостерона; проведение малой дексаметазоновой пробы
Клиническая картина в виде огрубения голоса, роста волос в области лица и шеи позволяют заподозрить вирильный синдром.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак), 2025 г.
(1)
Клиническая картина в виде прибавки массы тела, характерные изменения внешности, артериальная гипертензия, позволяют заподозрить эндогенный гиперкортицизм, для верификации которого показано проведение малой дексаметазоновой пробы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак), 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. УЗИ органов брюшной полости
• 2. динамическая сцинтиграфия почек
• 3. компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
• 4. сцинтиграфия надпочечников с MIBG-I123
Правильный ответ: компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием позволяет получить данные о нативной плотности опухоли надпочечника, способности опухоли накапливать контрастный препарат в артериальную и венозную фазу, способности задерживать контраст в отсроченную фазу. Высокая нативная плотность опухоли, интенсивный захват и задержка контрастного препарата позволяют с высокой вероятностью подозревать злокачественное поражение надпочечника. Кроме того, данные компьютерной томографии позволяю исключить инвазию опухоли в соседние органы и магистральные сосуды, позволяют исключить метастатическое поражение органов брюшной полости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак), 2025 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Предполагаемым основным диагнозом является
• 1. Тератома левого надпочечника с инвазией в левую почечную вену
• 2. Болезнь Иценко-Кушинга (АКТГ-зависимый гиперкортицизм)
• 3. Гормонально-активный адренокортикальный рак левого надпочечника с инвазией в левую почечную вену
• 4. Гормонально-неактивный адренокортикальный рак левого надпочечника
Правильный ответ: Гормонально-активный адренокортикальный рак левого надпочечника с инвазией в левую почечную вену
Диагноз установлен на основании клинической картины гиперкортицизма и вирильного синдрома, подтвержденных данными малой дексаметазоновой пробы и исследования уровня тестостерона. Диагноз злокачественной опухоли надпочечника верифицирован с учетом образования больших размеров неправильной формы, характеризующегося по данным КТ высокой нативной плотностью, активным накоплением и задержкой контрастного препарата. Кроме того, выявлена инвазия опухоли в левую почечную вену, что является безусловным признаком злокачественного поражения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак), 2025 г.
(1)
(2)
4. Вопрос
Необходимым дополнительным лабораторным исследованием является
• 1. проба Реберга
• 2. определение суточной экскреции метанефринов
• 3. активность ренина плазмы
• 4. маршевая проба
Правильный ответ: определение суточной экскреции метанефринов
Определение суточной экскреции метанефринов позволяет исключить катехоламинсекретирующую опухоль надпочечника и заранее провести необходимую предоперационную терапию для контроля артериального давления и максимально снизить риск фатальных нарушений гемодинамики во время оперативного вмешательства
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак), 2025 г.
(1)
3. План обследования
5. Вопрос
Дополнительными инструментальными исследованиями, позволяющими провести стадирование опухолевого процесса, являются
• 1. компьютерная томография органов грудной клетки
• 2. рентгенография органов грудной клетки
• 3. cцинтиграфия костей
• 4. УЗИ матки с придатками
• 5. денситометрия костной ткани
• 6. эндосонография поджелудочной железы
Правильные ответы: компьютерная томография органов грудной клетки; cцинтиграфия костей
Компьютерная томография органов грудной клетки обладает высокой разрешающей способностью для возможных очаговых изменений в легких и средостении, костных структурах на уровне сканирования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак), 2025 г.
(1)
Сцинтиграфия костей позволяет исключить возможное метастатическое поражение скелета
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак), 2025 г.
(1)
4. Диагноз
6. Вопрос
Биопсия опухоли надпочечника необходима, если
• 1. образование в надпочечнике обнаружено случайно при обследовании
• 2. возникает подозрение на метастатическое поражение надпочечника
• 3. есть подозрение на феохромоцитому
• 4. опухоль гормонально не активна
Правильный ответ: возникает подозрение на метастатическое поражение надпочечника
Тотальное выполнение пункционной биопсии опухолей надпочечников не продемонстрировало улучшения результатов дифференциальной диагностики, напротив, привело к росту осложнений, ложноположительным и ложноотрицательным заключениям. В настоящий момент пункция целесообразна лишь при подозрении на метастатическое поражение надпочечников, где чувствительность цитологического исследования составляет 80–86%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак), 2025 г.
(1)
5. Лечение
7. Вопрос
Наиболее вероятным жизнеугрожающим осложнением в периоперационном периоде у данной пациентки является
• 1. почечная недостаточность
• 2. тромбоэмболия легочной артерии
• 3. надпочечниковая недостаточность
• 4. гипогликемическая кома
Правильный ответ: тромбоэмболия легочной артерии
Высокая вероятность тромбоэмболических осложнений является основной причиной интраоперационной и ранней послеоперационной смертности у больных адренокортикальным раком. Эмболия может быть обусловлена сочетанием следующих факторов: избыточная масса тела, гиперкортицизм/гиперандрогения, способствующих исходной гиперкоагуляции; инвазия опухоли в нижнюю полую вену, высокая степень интраоперационной травмы
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак), 2025 г.
(1)
8. Вопрос
С целью профилактики тромбоэмболических осложнений в дооперационном и послеоперационном периодах целесообразно использовать
• 1. варфарин
• 2. аспирин
• 3. дабигатран
• 4. эноксапарин
Правильный ответ: эноксапарин
Применение низкомолекулярных гепаринов патогенетически обосновано для профилактики тромбо-эмболических осложнений в до- и послеоперационном периодах, позволяя эффективно контролировать и управлять системой гемостаза.
Национальные рекомендации КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА 2017
(1)
9. Вопрос
Методом выбора для оперативного лечения данной пациентки является
• 1. открытая левосторонняя адреналэктомия с почечной флеботомией и удалением опухолевого тромба, аортокавальная лимфаденэктомия
• 2. лапароскопическая левосторонняя адреналэктомия, аортокавальная лимфаденэктомия
• 3. открытая левосторонняя адреналэктомия, нефрэктомия, аортокавальная лимфаденэктомия
• 4. лапароскопическая левосторонняя адреналэктомия, нефрэктомия
Правильный ответ: открытая левосторонняя адреналэктомия с почечной флеботомией и удалением опухолевого тромба, аортокавальная лимфаденэктомия
Учитывая, что данные КТ выступают в пользу резектабельности опухоли надпочечника вместе с опухолевым тромбом левой почечной вены, принимая во внимание отсутствие признаков инвазии опухоли надпочечника в левую почку, целесообразно проведение открытой операции с целью возможности удаления опухоли надпочечника, вмешательства на левой почечной вене с минимальной кровопотерей и проведения аортокавальной лимфаденэктомии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак), 2025 г.
(1)
(2)
10. Вопрос
С учетом данных, полученных при патогистологическом исследовании, Вы выполнили R0 резекцию и поставили пациентке диагноз Адренокортикальный рак левого надпочечника T4N0M0. Ki67% - 12%. В данной ситуации вы рекомендуете
• 1. адъювантную химиотерапию митотаном
• 2. воздержание от химиотерапевтического лечения
• 3. проведение лучевой терапии на область удаленной опухоли
• 4. проведение иммунотерапии интерфероном
Правильный ответ: адъювантную химиотерапию митотаном
После выполнения R0-резекции по поводу АКР при Ki-67 более 10% рекомендуется проведение адъювантного лечения орто-пара-DDD (син.: митотан, лизодрен, хлодитан). Уровень препарата в крови требует постоянного лабораторного мониторирования и, при условии его переносимости, рекомендованный диапазон терапевтической концентрации составляет от 14 до 20 мг/л. При отсутствии рецидива АКР адъювантное лечение проводится от 2 до 5 лет.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак), 2025 г.
(1)
(2)
6. Вариатив
11. Вопрос
В случае развития местного рецидива опухоли следует предпринять
• 1. фотодинамическую терапию
• 2. лучевую терапию
• 3. усиление химиотерапии
• 4. повторное хирургическое лечение
Правильный ответ: повторное хирургическое лечение
В случае местного рецидива опухоли при отсутствии отдаленных метастазов, хирургическое лечение позволяет достичь наилучших результатов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак), 2025 г.
(1)
12. Вопрос
При адернокортикальном раке показано назначение дистанционной лучевой терапии
• 1. в случае местного рецидива опухоли
• 2. в случае метастатического поражения костей и головного мозга
• 3. интраооперационно в случае инвазии в капсулу почки
• 4. в предоперационном периоде
Правильный ответ: в случае метастатического поражения костей и головного мозга
Дистанционная лучевая терапия рекомендована в качестве паллиативной терапии при метастазах АКР в кости и центральную нервную систему.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак), 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 247
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 90 лет самостоятельно обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена
1.2. Жалобы
На рост образования на коже левой и щеки
1.3. Анамнез заболевания
Со слов пациентки считает себя больной около трех месяцев, когда впервые появились образование на коже щеки. Не лечилась. Около месяца назад пациентка отметила изменение цвета и формы образования, по поводу чего обратилась поликлинику МНИОИ им. П.А. Герцена
1.4. Анамнез жизни
* В анамнезе многократные солнечные ожоги, в детском и взрослом возрасте.
* Частое использование косметики
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 73 кг, рост 163 см. Температура тела 36,6° С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* При осмотре на коже левой щеки определяется опухолевая инфильтрация диаметром до 1 см темно-розового цвета, без четких границ. Аналогичный очаг на коже спинки носа диаметром до 0,8 мм.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, размером до 1 см, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 97%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 78 уд в мин, АД 130/82 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
К основным методам обследования для постановки диагноза относятся
• 1. рентгенография органов грудной клетки
• 2. МРТ лицевого одела черепа
• 3. SIA-скопия образования кожи
• 4. флуоресцентная диагностика образования кожи
• 5. эпилюминисцентная дерматоскопия
Правильные ответы: флуоресцентная диагностика образования кожи; эпилюминисцентная дерматоскопия
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
Рекомендуется использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии), оптической когерентной томографии, так как это может существенно повышать точность неинвазивной диагностики и уменьшать потребность в выполнении биопсии, но может применяться только обученными этому методу специалистами.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
3. Результаты лабораторных методов обследования
3.1. Эпилюминисцентная дерматоскопия
Хорошо заметные гомогенные зоны, которые отличаются белым цветом от нормальной кожи. В структуре образования преобладают капилляры ветвящегося характера.
3.2. Флуоресцентная диагностика образования кожи
Выявлен очаг флюоресценции на коже щеки, совпадающий с визуальными границами опухоли
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 2. соскоб с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 3. лазерная допплерография образования кожи
• 4. исследование периферической крови на онкомаркер S100
Правильный ответ: соскоб с поверхности опухоли для цитологического исследования
Рекомендуется выполнение морфологического исследования морфологического исследования (гистологического и +/- цитологического).
Комментарии: Цитологическое исследование. Анализ цитологического материала ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, показал, что опухоль имеет характерную цитологическую картину. Поэтому применение цитологического метода представляется целесообразным. Как правило, производится тонкоигольная аспирационная биопсия, как первичной опухоли, так и метастатических очагов с последующим цитологическим исследованием.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Глава 2. Диагностика. Раздел 2.5.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Соскоб с поверхности опухоли для цитологического исследования
Соскоб с образования кожи щеки – цитограмма соответствует базальноклеточному раку кожи.
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании полученных клинических данных и цитологического исследования материала можно предположить следующий диагноз
• 1. Меланома кожи
• 2. Пигментный невус
• 3. Базальноклеточный рак кожи лица I ст сТ1(2)N0M0
• 4. Карцинома Меркеля
Правильный ответ: Базальноклеточный рак кожи лица I ст сТ1(2)N0M0
По данным визуального осмотра на поверхности кожи щеки определяется опухолевое образование, подозрительное базальноклеточному раку.
По данным цитологического заключения: цитограмма соответствует базальноклеточному раку кожи.
Данный диагноз установлен на основании клинических данных и цитологического исследования материала, полученного при соскобе с поверхности опухоли.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Раздел 1.6 Стадирование
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
7. Диагноз
Базальноклеточный рак кожи лица I ст сТ1(2)N0M0
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. сцинтиграфию костей скелета
• 2. УЗИ образования кожи мягких тканей лица и регионарных зон
• 3. магнитно-резонансную томографию мягких тканей лица
• 4. компьютерную томографию органов грудной клетки
Правильный ответ: УЗИ образования кожи мягких тканей лица и регионарных зон
При наличии соответствующих показаний (симптомов) диагностические мероприятия (включая лучевую диагностику) проводят в полном объеме вне зависимости от стадии заболевания. В отсутствие симптомов, принимая во внимание низкую частоту регионарного и отдаленного метастазирования БКР и несколько большую частоту регионарного метастазирования ПКР, для выявления скрытых метастазов КР299 19 рекомендовано выполнять диагностические тесты различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и гистологического заключения)
|===
|Стадия заболевания |Физикальный осмотр| Инструментальная диагностика
|0, I, II |Да a| * УЗИ регионарных лимфатических узлов +
* Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов
|III и IV| Да a|* УЗИ регионарных лимфоузлов +
* Лучевая диагностика в полном объеме
|===
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
9. Результаты обследования
9.1. УЗИ образования кожи мягких тканей лица и регионарных зон
При исследовании шеи справа и слева в проекциях сосудистых пучков в н/з и с/з шеи эхографически без признаков патологии. В в/з визуализируются лимфоузлы с признаками гиперплазии размером до 12x5 мм.
При исследовании мягких тканей лица - в проекции визуальных изменений определяются участки гипоэхогенной структуры толщиной до 1 мм, без признаков инвазивного роста.
*Заключение*. Эхографическая картина в щитовидной железе - коллоидного зоба. Регионарные зоны без патологии. Образования кожи лица - в пределах дермы.
3. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводится в _____ условиях
• 1. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 2. стационарных
• 3. амбулаторных (на дому)
• 4. «Дневного стационара»
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара
Приказ министерства здравоохранения рф от 7 ноября 2012 г. № 604н “об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при меланоме кожи, генерализация и рецидив заболевания ”
6. Вопрос
Пациенту показано проведение
• 1. химиотерапевтическое лечение
• 2. химиолучевое лечение
• 3. лучевое лечение
• 4. фотодинамической терапии
Правильный ответ: фотодинамической терапии
Для отдельных пациентов, которым противопоказано хирургическое лечение и лучевое лечение, рекомендуется проводить терапию местно-действующими препаратами или выполнять другие физические воздействия:
* Криохирургия/криотерапия [20-22];
* Лазерная деструкция [23, 24];
* Фотодинамическая терапия [25-28];
* Имихимод (крем) [29, 30];
* Фторурацил крем [31, 32].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - Ib)
Комментарий: Перечисленные варианты лечения обладают приблизительно равной эффективностью и косметическим результатом и несколько уступают в отношении риска рецидива хирургической операции и лучевой терапии.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Раздел 3.1 Лечение локальных стадий заболевания (I-II)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано вмешательство в объеме фотодинамической терапии
• 1. пролонгированной
• 2. опухоли под УЗ-навигацией
• 3. интраоперационной
• 4. опухоли без УЗ-навигации
Правильный ответ: опухоли под УЗ-навигацией
С учетом морфологической структуры, размеров и локализации опухоли в сложной анатомической зоне (кожа носа) показано хирургическое лечение в объеме ФДТ опухоли под УЗ-навигацией.
Филоненко Е.В. Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия – обоснование применения и возможности в онкологии. Фотодинамическая терапия и фотодиагностика . 2014;3(1):3-7.
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в периоперационном периоде, относятся
• 1. ингибиторы протоновой помпы
• 2. антибиотики
• 3. бронхолитики
• 4. муколитики
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации.»
«Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
9. Вопрос
Учитывая морфологический тип опухоли, размеры опухолевого образования и проведенный объем лечения,
по классификации TNM у данного больного
• 1. T1bN0M0. Стадия IA
• 2. T1aN0M1. Стадия IV
• 3. T2aN0M0. Стадия Ib
• 4. Т1(2)N0M0. Стадия I
Правильный ответ: Т1(2)N0M0. Стадия I
T- первичная опухоль. Опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении;. N- регионарные лимфатические узлы . Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. M- отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Раздел 1.6 Стадирование
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. динамическое наблюдение
• 2. проведение дистанционной лучевой терапии на зону удаленной опухоли
• 3. проведение адьювантной химиотерапии
• 4. проведение адьювантной иммунотерапии блокаторами PD-1
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Больные с низким риском прогрессирования (I – II стадии):
Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 мес. в течение 5 лет, затем ежегодно. Проведение инструментального обследования только по показаниям.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Раздел 5. Профилактика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
К очевидным факторам риска развития базальноклеточного рака кожи у данного пациента относят
• 1. множественные солнечные ожоги
• 2. образ жизни
• 3. промедление в обращение к онкологу
• 4. возраст пациента
Правильный ответ: множественные солнечные ожоги
Не существует единого этиологического фактора для развития немеланомных опухолей кожи. Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм немеланомных опухолей кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа. При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1 и 2 отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5 и 6 – наименьшей [1, 2]. Также следует отметить такие факторы риска как врожденный или приобретенный иммунодефицит (например, после трансплантации органов или других заболеваниях, связанных с необходимостью принимать иммунносупрессанты), пигментная ксеродерма [2]. Описана связь между искусственным ультрафиолетом (в том числе PUVA-терапией) и повышением риска возникновения немеланомных опухолей кожи. Лица, имеющие контакт с мышьяком, также имеют повышенный риск возникновения ПКР, в частности болезни Боуэна [2]. В многих случаях немеланомные опухоли кожи развиваются на фоне предсуществующих предопухолевых новообразований (вроде актинического кератоза или кератоакантомы), которые также часто могут быть обнаружены на соседних со злокачественной опухолью участках кожи [2].
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Раздел 1.2 Этиология и патогенез
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
12. Вопрос
Профилактика рецидива базальноклеточного рака кожи у данного пациента заключается в
• 1. наблюдении у врача раз в год
• 2. отказе от вредных привычек
• 3. избегании солнечных ожогов
• 4. наблюдении у врача раз в полгода
Правильный ответ: избегании солнечных ожогов
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г. Раздел 5. Профилактика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный", 2018г.
(1)
(2)
Онкология - кейс 248
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 72 лет госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.2. Жалобы
На сухой кашель, субфебрильную лихорадку по вечерам, одышку при подъеме на 2 этаж и боли в грудной клетке справа.
1.3. Анамнез заболевания
Считает, что заболел 6 месяцев назад, когда появились указанные жалобы. Обратился в поликлинику к участковому терапевту. Была выполнена рентгенография легких, после чего был поставлен диагноз – правосторонняя верхнедолевая пневмония. От предложенной госпитализации отказался. Назначенное амбулаторное лечение, привело к кратковременному улучшению самочувствия – «перестал лихорадить». Был обследован в противотуберкулезном диспансере, данных за специфическую патологию не выявлено и пациент направлен на консультацию к торакальному хирургу. Госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования, в связи с наличием ателектаза верхней доли правого легкого.
1.4. Анамнез жизни
* страдает ХОБЛ в течение 10 лет, в настоящее время стадия ремиссии;
* ИБС: стенокардия напряжения II ф.к. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 6 лет назад);
* курит в течение 50 лет, по одной пачке сигарет в день;
* пенсионер;
* аллергических реакций не было;
* отец скончался от рака гортани.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 172 см, масса тела 74 кг. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферические лимф. узлы не увеличены. При аускультации дыхание жесткое, над правым легким ослаблено; хрипы сухие непостоянные с обеих сторон. ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, глухие ЧСС 82 в 1 мин, АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Ателектаз доли легкого (выявленный у пациента) является, как правило, следствием
• 1. бронхообструкции
• 2. гидроторакса
• 3. хилоторакса
• 4. пневмоторакса
Правильный ответ: бронхообструкции
Под ателектазом понимают образование участка безвоздушной легочной ткани вследствие нарушения….проходимости бронхиального дерева
Торакальная хирургия: Руководство для врачей. Под редакцией ЗД науки РФ профессора Л.Н. Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. Глава: 6. Раздел Рак: Ателектаз и дистелектаз.. Стр. 91.
2. Вопрос
Для диагностики местной распространенности опухолевого процесса у больного показано выполнение
• 1. компьютерной томографии с внутривенным контрастированием
• 2. магнитно-резонансной томографии
• 3. ультразвукового исследования грудной клетки
• 4. линейной (послойной) томографии
Правильный ответ: компьютерной томографии с внутривенным контрастированием
Рекомендуется проведение КТ органов грудной клетки (компьютерная томография грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией) от уровня выше верхней апертуры до уровня окончания реберных синусов (включая надпочечники) всем пациентам с подозрением на РЛ, по данным рентгенографии органов грудной полости, или при невозможности исключить РЛ на основе клинического обследования при отсутствии изменений на рентгенограммах.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
3. Вопрос
Основной целью бронхологического исследования при центральной опухоли легкого в первую очередь является
• 1. оценка сопутствующего воспалительного процесса
• 2. обнаружение компрессии бронхов лимфатическими узлами
• 3. определение возможности резекции легкого
• 4. морфологическое подтверждение диагноза
Правильный ответ: морфологическое подтверждение диагноза
Бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики РЛ. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, непосредственно увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и провести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биоптаты, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения, т. е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
4. Вопрос
Для верификации диагноза в рассматриваемом случае показано выполнение
• 1. трансторакальной пункционной биопсии
• 2. транспищеводной тонкоигольной биопсии
• 3. прескаленной биопсии по Даниельсу
• 4. фибробронхоскопии с биопсией
Правильный ответ: фибробронхоскопии с биопсией
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проведение бронхологического исследования (фибробронхоскопии) при центральном расположении опухолевого узла в легком или периферическом расположении новообразования, но с наличием «дренирующего» бронха с целью оценки локализации, распространенности опухолевого процесса и получения материала для патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала (в том числе цитологического исследования)
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
5. Вопрос
У пациента диагностирован Центральный плоскоклеточный рак верхне-долевого бронха справа с распространением на главный (2.5 см от карины) и ателектазом доли, что соответствует символу Т _____ по системе TNM (8-е издание, 2017)
• 1. 2
• 2. 3
• 3. 4
• 4. 1в
Правильный ответ: 2
Т2 – опухоль от 31 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении или опухоль в сочетании с вовлечением главного бронха, независимо от расстояния до карины, но без ее поражения; с поражением висцеральной плевры; с ателектазом или обструктивным пневмонитом, который располагается в прикорневых отделах, вовлекает часть или все легкое
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
3. План обследования
6. Вопрос
По данным компьютерной томографии с контрастным усилением, у пациента увеличены (до 1.8 см.) ипсилатеральные лимфатические узлы средостения, для гистологической верификации их метастатического поражения показана
• 1. медиастинотомия по Чемберлену
• 2. медиастиноскопия
• 3. диагностическая торакотомия
• 4. МР-спектроскопия
Правильный ответ: медиастиноскопия
Проведение трансбронхиальной или трансэзофагеальной пункции (EBUS/EUS), медиастиноскопии, торакоскопии рекомендуется пациентам при подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов средостения (N2–3) для оценки распространенности процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
При подозрении на метастатическое поражение костей скелета показано
• 1. выполнение остеосцинтиграфии
• 2. определение в крови кальция и щелочной фосфатазы
• 3. проведение ретгенографии позвоночника и длинных трубчатых костей
• 4. исследование онкомаркеров крови
Правильный ответ: выполнение остеосцинтиграфии
Всем пациентам c установленным диагнозом РЛ рекомендуется выполнение остеосцинтиграфии для уточнения распространенности заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
4. Диагноз
8. Вопрос
В ходе обследования у больного диагностировано опухолевое поражение T2N2М0, что соответствует +______+ стадии Рака легкого
• 1. IIIB
• 2. IIA
• 3. IIB
• 4. IIIA
Правильный ответ: IIIA
T2N2М0 соответствует IIIA стадии рака легкого
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
(2)
5. Лечение
9. Вопрос
Пациенту, страдающему раком легкого, в стадии T2N2M0 (IIIА) показано комбинированное лечение, которое следует начинать с
• 1. конформной лучевой терапии
• 2. иммунотерапии пембролизумабом
• 3. радикального оперативного вмешательства
• 4. неоадьювантной химиотерапии
Правильный ответ: неоадьювантной химиотерапии
Неоадъювантная ХТ (2–4 курса) рекомендуется операбельным пациентам с IIIA (со статусом лимфатических узлов N2) и операбельной IIIB (T3N2) стадией, доказанной по данным патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала или ПЭТ/КТ, в качестве этапа комбинированного лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
6. Вариатив
10. Вопрос
При патоморфологическом исследовании удаленной доли следует указать: гистологическое строение опухоли, pT, pN и
• 1. состояние окружающей опухоль паренхимы
• 2. состояние краев резекции
• 3. характер изменений висцеральной плевры
• 4. наличие изменений в медиастинальной клетчатке
Правильный ответ: состояние краев резекции
Рекомендуется при проведении патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей удаленного опухолевого препарата отражать в заключении следующие параметры для верификации диагноза:состояние краев резекции, гистологическое строение опухоли, рТ, рN (с указанием локализации, общего числа исследованных и пораженных лимфатических узлов).
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
11. Вопрос
После радикальной операции с распространенностью опухолевого процесса T2N2M0 (IIIА ст.) в дальнейшем требуется
• 1. симптоматическая терапия по месту жительства
• 2. конформная лучевая терапия
• 3. адъювантная химиотерапия
• 4. проведение первой линии иммунотерапии
Правильный ответ: адъювантная химиотерапия
Пациенты с IIA - IIIB (T3N2) стадией считаются потенциально операбельными, им рекомендуется комбинированное лечение с применением ХТ (хирургическое вмешательство + адъювантная ХТ) с целью повышения выживаемости данных пациентов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Диспансерное наблюдение пациентов следует проводить с периодичностью каждые _____ месяца в течение первых трех лет
• 1. 2
• 2. 3
• 3. 4
• 4. 6
Правильный ответ: 3
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность наблюдения врачом-онкологом (прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный/повторный) пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения РЛ: каждые 3 мес в течение первых 3 лет и каждые 6 мес в течение 4-го и 5-го годов. Применяются следующие методы наблюдения: физикальный осмотр, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, лимфатических узлов и рентгенография лёгких или КТ головного мозга с в/в контрастированием, МРТ головного мозга с контрастированием, сцинтиграфия костей всего тела проводятся 1 раз в год. Через 5 лет после операции обследование проходят раз в год
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 249
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 52 лет поступил в урологическое отделение онкологического диспансера.
1.2. Жалобы
на макрогематурию в течение 3 месяцев; периодические режущие боли внизу живота при мочеиспускании; утомляемость.
1.3. Анамнез заболевания
Больной в течение 3 месяцев отмечает примесь крови в моче, периодические режущие боли внизу живота при мочеиспускании. 2 месяца назад обратился к терапевту по месту жительства, выставлен диагноз: острый цистит. Проведен курс антибактериальной терапии препаратом ципрофлоксацин, без эффекта. Далее направлен на УЗИ малого таза, почек. По результатам обследования: по задней стенке мочевого пузыря определяется экзофитное образование на широком основании, размерами 2,5х3,2х1,5 см. Пациент направлен в онкологический диспансер для дообследования и выработки тактики лечения.
1.4. Анамнез жизни
* Гипертоническая болезнь 2 ст, I ст, риск ССО 2.
* Алкоголем не злоупотребляет, курение в течение 20 лет, до 2 пачек в день, не курит в течение 5 лет.
* Работает бухгалтером, профессиональных вредностей не имеет.
* В анамнезе - аллергическая реакция на новокаин (кожная сыпь, зуд, гиперемия).
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 71 кг, рост 174 см. Температура тела 36,3°С. Кожные покровы бледные, теплые, тургор снижен. При аускультации - во все отделы легких проводится везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 15 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 70 уд в мин. АД - 138/82 мм рт ст. Живот симметричный, безболезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание самостоятельное, моча с примесью крови. Стул регулярный, оформленный.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. уретроскопия
• 2. цистоскопия
• 3. пальцевое ректальное исследование
• 4. лапароскопия
Правильный ответ: цистоскопия
* Сбор анамнеза: наличие гематурии
* Общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов
* Биохимический анализ крови с определением показателей функции
печени, почек, уровня ЩФ
* Общий анализ мочи
* В / в урография
* УЗИ органов брюшной полости, малого таза
* Цистоскопия
* ТУР мочевого пузыря.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
2. Вопрос
Наиболее информативным из необходимых дополнительных методов обследования является
• 1. МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
• 2. УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства
• 3. КТ малого таза
• 4. остеосцинтиграфия
Правильный ответ: МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
* Сбор анамнеза
* Общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов
* Биохимический анализ крови с определением показателей функции
печени, почек, уровня ЩФ
* Общий анализ мочи
* В / в урография
* УЗИ органов брюшной полости, малого таза;
* КТ / МРТ органов брюшной полости, малого таза с в / в контрастированием (лимфатические узлы малого таза > 8 мм и абдоминальные узлы > 10 мм при измерении наименьшего диаметра следует относить к патологически увеличенным)
* R-графия органов грудной клетки;
* КТ органов грудной клетки
* Цистоскопия
* ТУР мочевого пузыря
* Сцинтиграфия костей и МРТ головного мозга выполняются при наличии симптомов, указывающих на возможное наличие опухолевых очагов в этих органах
* Рутинное использование ПЭТ-КТ не рекомендуется.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании физикальных и инструментальных методов обследования пациенту можно поставить диагноз
• 1. С67. Рак мочевого пузыря IIIa ст, сT2bN1M0
• 2. С67. Рак мочевого пузыря II ст, сT2аN0M0
• 3. С66. Рак правого мочеточника IV ст, сT3N1M0
• 4. С67. Рак мочевого пузыря II ст, сT2bN0M0
Правильный ответ: С67. Рак мочевого пузыря IIIa ст, сT2bN1M0
* Клинические данные (макрогематурия, боли при мочеиспускании)
* Данные МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
* УЗИ малого таза
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
(2)
(3)
3. Лечение
4. Вопрос
Пациенту на первом этапе лечения следует рекомендовать
• 1. лучевую терапию СОД 60-66 Гр
• 2. неоадъювантную химиотерапию
• 3. ТУР мочевого пузыря с адъювантной внутрипузырной химиотерапией
• 4. радикальную цистэктомию
Правильный ответ: неоадъювантную химиотерапию
При раке мочевого пузыря стадий T1–4BN+M0 или Т4bN0 выполнение первичной радикальной цистэктомии не рекомендуется. Стандартным является проведение ХТ или сочетанной ХЛТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
5. Вопрос
При определении частичного ответа после проведенного неоадъювантной химиотерапии, на втором этапе лечения пациенту следует рекомендовать
• 1. радикальную цистэктомию
• 2. внутрипузырную иммунотерапию
• 3. динамическое наблюдение
• 4. симптоматическую терапию
Правильный ответ: радикальную цистэктомию
Неоадъювантная ХТ (перед радикальной цистэктомией) улучшает 5‑летнюю выживаемость на 5–8 % в абсолютном исчислении и снижает риск смерти на 16 %.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
(2)
6. Вопрос
Комбинацией химиопрепаратов, которые могут быть использованы в рамках неоадъювантного лекарственного лечения, является
• 1. доцетаксел; карбоплатин
• 2. гемцитабин; паклитаксел
• 3. доксорубицин; ифосфамид
• 4. гемцитабин; цисплатин
Правильный ответ: гемцитабин; цисплатин
Рекомендуемые режимы нео- и адъювантной химиотерапии рака мочевого пузыря
* CG Цисплатин 80–100 мг / м2 в / в в 1‑й день {plus} гемцитабин 1000 мг / м2 / сут. в / в в 1‑й и 8‑й дни каждые 3 нед.
* MVAC Метотрексат 30 мг / м2 в / в в 1‑й, 15‑й и 22‑й дни {plus} винбластин 3 мг / м2 в / в во 2‑й, 15‑й и 22‑й дни {plus} доксорубицин 30 мг / м2 в / в во 2‑й день {plus} цисплатин 70 мг / м2 в / в во 2‑й день каждые 4 нед.
* MVAC (высокие дозы) Метотрексат 30 мг / м2 в / в в 1‑й день {plus} винбластин 3 мг / м2 в / в во 2‑й день {plus} доксорубицин 30 мг / м2 в / в во 2‑й день {plus} цисплатин 70 мг / м2 в / в во 2‑й день {plus}
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
7. Вопрос
Препаратом, который может быть использован во второй линии лечения метастатического рака мочевого пузыря, является
• 1. липосомальный доксорубицин
• 2. дабрафениб
• 3. панитумумаб
• 4. винфлунин
Правильный ответ: винфлунин
В качестве II линии ХТ при резистентности к платиносодержащим комбинациям больным с благоприятными прогностическими характеристиками (состояние по шкале ECOG <2 баллов, гемоглобин >10 г / дл, отсутствие метастазов в печени) возможно назначение винфлунина в дозе 280–320 мг / м2 1 раз в 3 нед. В рандомизированном исследовании назначение данного препарата
в качестве II линии терапии больным метастатическим РМП увеличивало медиану продолжительности жизни на 2,5 мес. в сравнении с оптимальной поддерживающей терапией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
8. Вопрос
Иммунопрепаратом, который может быть использован при лечении метастатического рака мочевого пузыря, является
• 1. тремелимумаб
• 2. пембролизумаб
• 3. ипилимумаб
• 4. дурвалумаб
Правильный ответ: пембролизумаб
В нерандомизированных исследованиях II фазы продемонстрирована эффективность ингибиторов иммунных контрольных точек: ниволумаба 3 мг / кг в / в 1 раз в 14 дней и атезолизумаба 1200 мг в / в 1 раз в 21 день. Объективный ответ наблюдался у 15–19 % больных. Увеличение медианы продолжительности жизни на 3 мес. в сравнении с ХТ по выбору врача в исследовании III фазы было получено в настоящее время только при использовании пембролизумаба 200 мг в / в в 1‑й день каждые 3 нед.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
9. Вопрос
К нежелательным явлениям, характерным для платиносодержащей химиотерапии, относят
• 1. увеличение внутричерепного давления
• 2. гнойничковые высыпания на коже лица, передней грудной стенки
• 3. периферическую полинейропатию
• 4. иридоциклит
Правильный ответ: периферическую полинейропатию
Инструкция по медицинскому применению препарата «Цисплатин».
Нарушение со стороны нервной системы: периферическая нейропатия, судороги, лейкоэнцефалопатия, инсульт, потеря вкуса, симптом Лермитта (пронизывающая боль, напоминающая удар электрическим током, проходящая вниз по рукавам или туловищу при сгибании шеи), миелопатия, вегетативная нейропатия. +
Нарушения со стороны органа зрения: нечеткость зрения, изменение восприятия цветов, особенно в желто-голубой части спектра, приобретенная цветовая слепота, неврит зрительного нерва, отек диска зрительного нерва, корковая слепота, нерегулярная пигментация сетчатки в области желтого пятна.
Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: односторонний или двусторонний шум в ушах, снижение слуха, особенно в диапазоне высоких частот, глухота.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: воспаление слизистой оболочки полости рта, тошнота, икота, рвота, диарея, анорексия. +
Нарушение со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмия, брадикардия, тахикардия, инфаркт миокарда, очень редко остановка сердца +
Нарушение со стороны почек и мочевыводящих путей, половых органов и молочной железы: нарушение сперматогенеза, острая почечная недостаточность, токсическое повреждение почек, проявляющееся повышением концентрации мочевин, мочевой кислоты, креатинина в плазме крови и/или снижением клиренса креатинина. +
Нарушение со стороны крови и лимфатической системы:
тромбоцитопения, лейкопения, анемия, миелосупрессия , нечасто острый лейкоз.
Нарушение со стороны иммунной системы: анафилактоидные реакции (покраснение и отек лица, бронхоспазм, свистящие хрипы в легких, тахикардия, снижение артериального давления), очень редко – крапивница, пятнисто-папулезная сыпь. +
Инфекционные и паразитарные заболевания: сепсис, ифекция (в т.ч. с летальным исходом)
Лабораторные и инструментальные данные: гипонатриемия, гипомагниемия, редко гиперхолестеринемия, повышение уровня железа в сыворотке крови +
Общие расстройства и нарушения в месте введения: лихорадка, алопеция, астения, недомогание, обезвоживание, мышечный спазм, десневая линия платин, экстравазация в месте инъекции.
4. Вариатив
10. Вопрос
К наиболее часто встречаемым поздним послеоперационным осложнениям после выполнения радикальной цистэктомии относят
• 1. желудочно-кишечные кровотечения
• 2. паховые грыжи
• 3. эректильную дисфункцию
• 4. лимфоцеле
Правильный ответ: эректильную дисфункцию
Наиболее распространенные послеоперационные осложнения: лимфорея – 0–3%; кишечная непроходимость – 1–5%; желудочно-кишечные кровотечения – 1,5–2%; поздние послеоперационные осложнения в виде эректильной дисфункции – в 30– 85% случаев; лимфоцеле – 0,1–2,6%; грыжи передней брюшной стенки – 1,5–5,0% случаев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
11. Вопрос
Фактором, достоверно увеличивающим вероятность возникновения рака мочевого пузыря, является
• 1. длительный прием НПВС
• 2. курение
• 3. употребление алкоголя
• 4. хронический сальпингоофорит
Правильный ответ: курение
Риск развития РМП у курящих в 2–3 раза выше, чем у некурящих. Имеется прямая связь между риском развития заболевания, количеством выкуриваемых сигарет, длительностью курения, видом табачной продукции. При большом количестве выкуриваемых сигарет риск развития заболевания может увеличиваться в 6–10 раз, по сравнению с некурящими. Наибольшему риску подвергают себя курильщики папирос и сигарет без фильтра — он в 2 раза выше, чем у курящих сигареты с фильтром. Потребление чёрного табака, в котором более высокие концентрации ароматических аминов и их производных, повышает риск развития РМП в 2–3 раза по сравнению со светлым табаком. Продолжительность воздержания после прекращения курения пропорционально сокращает риск развития заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
12. Вопрос
Диагноз рака мочевого пузыря cT1N2M0 соответствует +__________+ стадии заболевания
• 1. IVA
• 2. IVB
• 3. IIIB
• 4. IIA
Правильный ответ: IIIB
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.
(1)
Онкология - кейс 250
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 58 лет госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.2. Жалобы
На постоянные выраженные боли в правой половине грудной клетки, одышку при быстрой ходьбе и общую слабость.
1.3. Анамнез заболевания
Заболел 2 месяца назад, когда появились упомянутые жалобы. Обратился в поликлинику к участковому терапевту. Была выполнена рентгенография легких, на которой обнаружено затенение в правой плевральной полости по линии Демуазо. Произведена диагностическая пункция правой плевральной полости и удалено 100 мл серозно-геморрагического экссудата. Цитологическое исследование экссудата выявило большое количество мезотелиальных клеток. Был осмотрен фтизиатром, данных за специфическую патологию не обнаружено и пациент направлен на консультацию к торакальному хирургу. Госпитализирован в отделение торакальной хирургии с подозрением на мезотелиому плевры справа.
1.4. Анамнез жизни
* страдает ХОБЛ в течение 10 лет, в настоящее время стадия ремиссии;
* курит в течение 35 лет, по одной пачке сигарет в день;
* в течение 18 лет работал на кораблестроительном предприятии, имел контакт с асбестом;
* аллергических реакций не было;
* наследственность не отягощена.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 180 см, масса тела 96 кг. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферические лимф. узлы не увеличены. При перкуссии над правым легким звук отчетливо укорочен. При аускультации - дыхание над правым легким не проводится; хрипы сухие непостоянные слева. ЧДД 22 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 90 в 1 мин, АД 150/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
После удаления экссудата, для уточнения диагноза показано выполнение
• 1. перфузионной сцинтиграфии легких
• 2. позитронно-эмиссионной томографии
• 3. компьютерной томографии
• 4. ультразвукового исследования грудной клетки
Правильный ответ: компьютерной томографии
Компьютерная томография – основной метод в диагностике и стадировании мезотелиомы плевры, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью при оценке опухолевых изменений по плевре и в легком, плеврита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Для определения состояния внутригрудных лимфатических узлов показано выполнение
• 1. радионуклидного исследования с галлием67
• 2. магнитно-резонансной томографии
• 3. ультрасонографии средостения
• 4. линейной (послойной) томографии средостения
Правильный ответ: магнитно-резонансной томографии
Для оценки статуса медиастинальных лимфатических узлов… рекомендуется выполнить магнитно-резонансную томографию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
3. Вопрос
Исследование экссудата плевры не уточнило природу заболевания. Для верификации диагноза показана
• 1. трепан-биопсия плевры
• 2. пункционная биопсия плевры
• 3. диагностическая торакоскопия
• 4. повторная пункция плевральной полости
Правильный ответ: диагностическая торакоскопия
Диагностическая торакоскопия является наиболее важным методом диагностики, позволяющим получить необходимое количество материала для последующего морфологического анализа опухоли и визуально оценить характер изменений по плевре.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
4. Вопрос
Для окончательной верификации диагноза необходимо выполнить
• 1. иммуногистохимическое исследование
• 2. определение нейронспецифической энолазы крови
• 3. исследование крови на антигены вируса SV 40
• 4. определение раково-эмбрионального антигена крови
Правильный ответ: иммуногистохимическое исследование
Диагноз мезотелиомы плевры может считаться на 100 % доказанным только после иммуногистохимического исследования.
Иммуногистохимическое исследование позволяет четко отдифференцировать мезотелиому от возможной реактивной мезотелиальной пролиферации и от аденокарциномы легкого, которые имеют похожие гистологические характеристики и определить тип мезотелиомы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
5. Вопрос
Таким образом, в ходе обследования у пациента диагностирована Мезотелиома плевры T2N1M0, что соответствует +_____+ стадии заболевания
• 1. II
• 2. III
• 3. IA
• 4. IB
Правильный ответ: III
T2 N1 M0 соответствует III стадии
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
3. Лечение
6. Вопрос
Одним из важных критериев отбора на операцию, является удовлетворительный функциональный статус, соответствующий +______+ баллам по шкале ECOG
• 1. 0-1
• 2. 2-3
• 3. 1-2
• 4. 3-4
Правильный ответ: 0-1
Проведение хирургического лечения мезотелиомы плевры рекомендуется при соблюдении критериев отбора, которыми являются: удовлетворительный функциональный статус (ECOG 0-1).
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
Радикальным методом хирургического лечения мезотелиомы плевры является
• 1. пневмонэктомия с париетальной плеврэктомией
• 2. париетальная плеврэктомия с декортикацией легкого
• 3. экстраплевральная пневмонэктомия
• 4. расширенная лобэктомия с резекцией париетальной плевры и ребер
Правильный ответ: экстраплевральная пневмонэктомия
Экстраплевральная пневмонэктомия с резекцией перикарда и диафрагмы является одним из оптимальных вариантов хирургического лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
Лучевая терапия в лечении мезотелиомы плевры
• 1. рекомендуется в предоперационном периоде
• 2. рекомендуется после операции
• 3. рекомендуется как самостоятельный метод
• 4. не рекомендуется
Правильный ответ: рекомендуется после операции
Рекомендуется для уменьшения частоты локальных рецидивов после операции
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
9. Вопрос
Лучевая терапия после радикальной операции для уменьшения частоты рецидивов проводится в суммарной дозе +________+ Грэй
• 1. 30-40
• 2. 40-50
• 3. 50-70
• 4. 20-30
Правильный ответ: 50-70
Рекомендуется для уменьшения частоты локальных рецидивов после операции в СД 50-70 Грэй
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Лучевая терапия с паллиативной (обезболивающей) целью проводится в суммарной дозе +________+ Грэй
• 1. 40-50
• 2. 50-70
• 3. 30-40
• 4. 20-30
Правильный ответ: 20-30
В качестве паллиативного метода с обезболивающей целью в СД 20-30 Гр
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
11. Вопрос
Химиотерапевтическое лечение при мезотелиоме плевры
• 1. показано в предоперационном периоде
• 2. никогда не используется
• 3. показано неоперабельным больным
• 4. показано после радикальной операции
Правильный ответ: показано неоперабельным больным
Рекомендуется для большинства пациентов с мезотелиомой плевры, у которых возраст, сопутствующие заболевания, гистологический тип (неэпителиальная опухоль) и местно-распространенная форма заболевания являются препятствиями для выполнения операции
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Типичная схема первой линии химиотерапии мезотелиомы плевры включает цисплатин (карбоплатин) и
• 1. этопозид
• 2. пеметрексед (алимта)
• 3. циклофосфамид
• 4. 5-Фторурацил
Правильный ответ: пеметрексед (алимта)
Рекомендуется оптимальный объем лекарственного лечения: Алимта {plus} Цисплатин (карбоплатин)
Клинические рекомендации Минздрава России. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, 2025 г.
(1)
(2)
Онкология - кейс 251
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больной В. 55 лет обратился на прием к терапевту
1.2. Жалобы
на общую слабость, ноющие боли в эпигастральной области, чувство тяжести после еды, тошноту, эпизодическую рвоту ранее съеденной пищей
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних 2 месяцев, когда впервые отметил общую слабость, чувство тяжести после приема пищи, самостоятельно принимал спазмолитические и ферментные препараты с незначительным положительным эффектом.
В связи с нарастанием болевого синдрома, присоединением рвоты после приема пищи обратился за медицинской помощью. Похудел на 10 кг в течение 3 месяцев.
1.4. Анамнез жизни
В 25-летнем возрасте перенес аппендицит. Травма кисти. Тяжелые сопутствующие заболевания отрицает. Периодически отмечал боли в желудке на фоне нерегулярного питания. Не обследовался и не лечился. Курит с 18 лет до одной пачки в день. Отец пациента умер от рака желудка. По профессии – строитель.
1.5. Объективный статус
При осмотре: больной пониженного питания, рост 168 см, вес 53 кг. Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности, тургор кожи несколько снижен. Тоны сердца приглушены, АД 115/70 мм рт. ст., пульс 80 уд/мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. В мезогастральной области выслушивается шум «плеска».
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. анализ мочи по Нечипоренко
• 2. общий анализ крови
• 3. биохимический анализ крови
• 4. общий анализ мочи
• 5. гемостазиограмма
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак желудка" (2018г.) +
Раздел 2.3
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак желудка" (2018г.) +
Раздел 2.3
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
3. Результаты лабораторных методов обследования
3.1. Общий анализ крови
=== Наименование| результат
Гемоглобин 130,0 - 160,0 муж. +
120,0 – 140,0 100,0
Лейкоциты 4,00 - 8,5
Эритроциты| 4,00 - 3 Тромбоциты
150,0 - 250,0 СОЭ
2 - 20 22 ===
3.2. Биохимический анализ крови
=== Наименование| результат
Билирубин 3,0 - 10,3
АЛТ| 15,0 - 61,0 30,0 АСТ| 15,0 - 37,0
19,0 Белок 65,0 – 85,0
55,0 Альбумин| 35,0 – 55,0 29,0
===
3.4. Гемостазиограмма
=== Наименование| результат
АЧТВ| 28-35 30 сек Протромбиновое
9-12 10 сек Протромбин по Квику
99% МНО| 0,9-1,5
1,0 ===
2. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются
• 1. рентгеноконтрастное исследование желудка
• 2. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейно-надключичных лимфатических узлов
• 3. КТ органов брюшной полости
• 4. эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
ЭГДС - основной метод обследования желудка, позволяющий с высокой чувствительностью и специфичностью выявить опухолевое поражение, осуществить забор материала для морфологической верификации, а также оценить риск развития осложнений (стеноз, кровотечение, перфорация). Прочие методы инструментальной диагностики (рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография) являются уточняющими в оценке распространенности опухолевого процесса.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак желудка" (2018г.) +
Раздел 2.4
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
В антральном отделе желудка практически циркулярно определяется изъязвленная опухоль, покрытая фибрином. В области привратника просвет желудка циркулярно сужен, провести гастроскоп в луковицу двенадцатиперстной кишки не представляется возможным. В просвете желудка определяется значительное количество старой пищи с небольшими вкраплениями гемосидерина.
2. Диагноз
3. Вопрос
Данному пациенту на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования можно поставить диагноз
• 1. Хроническая язва желудка с рубцовым сужением привратника
• 2. Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка
• 3. Рак антрального отдела желудка II стадии, cT3N0M0
• 4. Лимфома желудка
Правильный ответ: Рак антрального отдела желудка II стадии, cT3N0M0
Критерии диагноза:
* Клинические данные (чувство тяжести после приема незначительного количества пищи, рвоты после приема пищи)
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы
* Анемия, гипоальбуминемия.
* по данным эндоскопического исследования определяется циркулярная опухолевая инфильтрация стенки желудка в антральном отделе с участками изъязвления на поверхности, суживающая его просвет
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак желудка" (2018г.) +
Разделы 2.1-2.4
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
(2)
7. Диагноз
Рак антрального отдела желудка II стадии, cT3N0M0
4. Вопрос
При раке желудка наиболее частым гистологическим вариантом опухоли является _____ рак
• 1. переходноклеточный
• 2. железистый
• 3. плоскоклеточный
• 4. смешанный железисто-плоскоклеточный
Правильный ответ: железистый
Подавляющая часть новообразований желудка составляют аденокарциномы и перстневидноклеточный рак
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак желудка" (2018г.) +
Раздел 1.5.1
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
На первом этапе лечения больному показано
• 1. проведение химиолучевой терапии
• 2. выполнение хирургического лечения
• 3. проведение лекарственной терапии
• 4. проведение лучевой терапии
Правильный ответ: выполнение хирургического лечения
Рекомендуется выполнять хирургическое лечение рака желудка T1-4NxM0. Абсолютные онкологические противопоказания при раке желудка – наличие отдаленных метастазов. Операцию в этих случаях выполняют только по витальным показаниям больным с осложненным течением опухолевого процесса (перфорация, кровотечение, стеноз) в резекционном объеме, лимфодиссекция не показана.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак желудка" (2018г.) +
Раздел 3.2
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
6. Вопрос
При поражении опухолью только антрального отдела желудка и кишечном гистологическом типе по Lauren (умеренно-дифференцированная аденокарцинома G2), объемом вмешательства на желудке у пациента является
• 1. гастрэктомия
• 2. дистальная субтотальная резекция желудка
• 3. проксимальная субтотальная резекция желудка
• 4. формирование обходного гастроэнтероанастомоза
Правильный ответ: дистальная субтотальная резекция желудка
Дистальная субтотальная резекция желудка (ДСРЖ) показана при раке антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжёлой дисплазии и рака in situ в остающейся части желудка.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак желудка" (2018г.) +
Раздел 3.2
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показан объем лимфаденэктомии
• 1. 2F
• 2. D1
• 3. D2
• 4. D3
Правильный ответ: D2
Стандартным объёмом вмешательства на лимфатической системе при раке желудка в настоящее время считают удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка (расширенная лимфодиссекция D2). Рутинное выполнение парааортальной лимфаденэктомии (D3) нецелесообразно, поскольку она не улучшает выживаемость больных и сопровождается большей частотой осложнений.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак желудка" (2018г.) +
Раздел 3.2
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
8. Вопрос
В случае интраоперационного выявления карциноматоза брюшины или множественных метастазов в печени, пациенту будет показано выполнение
• 1. комбинированного хирургического лечения с иссечением отдаленных метастазов
• 2. дистальной субтотальной резекции желудка, лимфаденэктомии D2
• 3. гастроеюностомии
• 4. дистальной субтотальной резекции желудка, лимфаденэктомии D2 с проведением внутрибрюшной интраоперационной химиотерапии
Правильный ответ: гастроеюностомии
В случае стенозирующих опухолей антрального отдела желудка при интраоперационном выявлении метастазирования/нерезектабельности опухолевого процесса с целью восстановления пассажа пищи показано выполнение гастроеюностомии.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак желудка" (2018г.) +
Раздел 3.5
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
9. Вопрос
При метастатическом поражении 5 регионарных лимфоузлов по данным гистологического исследования операционного материала при отсутствии противопоказаний, методом послеоперационного лечения для пациента является
• 1. адъювантная химиотерапия
• 2. строгое динамическое наблюдение
• 3. послеоперационная лучевая терапия
• 4. гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия
Правильный ответ: адъювантная химиотерапия
Рекомендуется назначение адъювантной химиотерапии у больных раком желудка при pT2-4N1-3M0. В рандомизированных исследованиях показано, что назначение после хирургического лечения с D2–лимфодиссекцией перорального фторпиримидина S1 в
течение 12 мес. при II-III стадиях рака желудка привело к достоверному улучшению 3–летней ОВ с 70,1 до 80,1% , а назначение после операции режима XELOX на протяжении 6 мес –к увеличению 3–летней БРВ с 59 до 74% (p<0,0001) при всех стадиях распространенности: II, IIIA, IIIB.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак желудка" (2018г.) +
Раздел 3.5
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
10. Вопрос
После хирургического лечения проводить контрольное обследование в течение первого года следует с периодичностью один раз в
• 1. полгода
• 2. месяц
• 3. три месяца
• 4. год
Правильный ответ: три месяца
Контрольное обследование после первичного лечения рака желудка проводят по определенному графику: 3 мес. — в течение 1-го года после операции, каждые 3–6 мес. — на протяжении 2-го и 3-го года после операции, затем — ежегодно.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка RUSSCO 2018. Раздел 3.1.4. Динамическое наблюдение после первичного лечения рака желудка.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЖЕЛУДКА. RUSSCO 2018
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
При выборе схемы лекарственной терапии метастатического рака желудка необходимо учитывать
• 1. рецепторы половых гормонов
• 2. наличие Helicobacter pylori
• 3. HER-2 статус опухоли
• 4. наличие мутации гена KRAS
Правильный ответ: HER-2 статус опухоли
Наличие положительной экспрессии рецепторов Her-2-neu позволяет использовать в лекарственной терапии рака желудка таргетный препарат Трастузумаб.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак желудка" (2018г.) +
Раздел 3.4
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
12. Вопрос
При лабораторной диагностике рака желудка используют онкомаркер
• 1. SCC
• 2. СА 72.4
• 3. СА 125
• 4. ПСА
Правильный ответ: СА 72.4
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак желудка" (2018г.) +
Раздел 2.3
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак желудка, 2020г.
(1)
Онкология - кейс 252
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 56 лет в январе 2019 г. обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена с целью консультации и лечения
1.2. Жалобы
Жалоб на момент обследования не предъявлял
1.3. Анамнез заболевания
Симптомы инфравезикальной обструкции: ослабление и прерывистость струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, императивные позывы к мочеиспусканию, стрессовое недержание мочи.
В ноябре 2018 г. при плановом обследовании выявлено повышение уровня ПСА до 7,2 нг/мл.
1.4. Анамнез жизни
В анамнезе 2014 году язва желудка, консервативное лечение. Злокачественное новообразование желудка у отца. Аллергоанамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 70 кг, рост 180 см. Температура тела 36,6 °С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, размером до 1 см, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, с жестким оттенком, хрипов нет, ЧДД 17 уд в мин. Ро2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 72 уд в мин, АД 125/80 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет.
* Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный. Поясничная область визуально и пальпаторно не изменена. Симптом "поколачивания" отрицательный с обеих сторон
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования
• 1. анализ мазка из уретры
• 2. общий анализ крови
• 3. определение уровня простатспецифического антигена (ПСА)
• 4. исследование уровня антигена аденогенных раков СА19-9 в крови
• 5. применение индекса здоровья простаты (показателя PHI — от англ. Prostatehealthindex), основанного на определении фракции свПСА (-2проПСА)
Правильные ответы: определение уровня простатспецифического антигена (ПСА); применение индекса здоровья простаты (показателя PHI — от англ. Prostatehealthindex), основанного на определении фракции свПСА (-2проПСА)
ПСА — калликреинподобная сериновая протеаза, секретируемая эпителиальными клетками предстательной железы. Это не опухолеспецифический, а органоспецифический маркёр, поэтому сывороточный уровень ПСА может повышаться не только при РПЖ, но и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и хроническом простатите.
Средним нормальным уровнем ПСА считают 2,5 нг/мл. Кроме того, следует учитывать возрастные нормы уровня маркёра: в возрасте 40– 49 лет — 0–2,5 нг/мл, 50–59 лет — 0–3,5 нг/мл, 60–69 лет — 0–4,5 нг/мл, 70–79 лет — 0–6,5 нг/мл
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак предстательной железы C61 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждый год) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2017
(1)
Рекомендовано определение индекса PHI у больных с отрицательным «нормальным» ПРИ которое означает наличие тугоэластичной гомогенной ткани простаты при пальпации при отсутствии болевой реакции, и при отсутствии очагов уплотнения и/или иных изменений консистенции) и значением ПСА от 2 до 10 нг/мл при принятии решения о выполнении первичной, а также повторной биопсии.
Определение индекса PHI успешно используют в клинической практике для оптимизации клинической чувствительности и специфичности при определении вероятности наличия РПЖ в диапазоне общего простатспецифического антигена (оПСА) от 2 до 10 нг/мл и отрицательном («нормальном») результате ПРИ. Индекс PHI — расчётный показатель, формула которого объединяет значения трёх сывороточных тестов: оПСА, свПСА и -2проПСА. -2проПСА является изоформой свПСА и концентрируется в ткани периферической зоны предстательной железы.
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак предстательной железы C61 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждый год) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2017
(1)
3. Результаты лабораторных методов обследования
3.1. Определение уровня простатспецифического антигена (ПСА)
При плановом обследовании выявлено повышение уровня ПСА до 7,2 нг/мл.
3.2. Применение индекса здоровья простаты (показателя PHI — от англ. Prostatehealthindex), основанного на определении фракции свПСА (-2проПСА)
Диапазон значений PHI-40
3.3. Общий анализ крови
Общий анализ крови.jpg
3.4. Исследование уровня антигена аденогенных раков СА19-9 в крови
Повышен при раке поджелудочной железы, желудка, прямой и сигмовидной кишки, молочной железы, матки, первичном раке печени, желчного пузыря и желчных путей. +
СА 19-9 повышается при незлокачественных процессах: остром и хроническом гепатите, холецистите, холангите, ЖКБ, циррозе печени.
2. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются выполнение
• 1. трансректального ультразвукового исследования
• 2. УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства
• 3. биопсии предстательной железы
• 4. рентгенографии органов грудной клетки
• 5. эхокардиографии
Правильные ответы: трансректального ультразвукового исследования; биопсии предстательной железы
Эхографическая картина РПЖ неоднородна. Классическая ультразвуковая семиотика РПЖ описывает гипоэхогенные очаговые зоны в периферических отделах предстательной железы [61]. С увеличением размеров опухолевых очагов они могут содержать как гипо-, так и гиперэхогенные участки. 37,6% опухолей предстательной железы, диагностированных при биопсии, представлены изоэхогенными участками при ТРУЗИ.
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак предстательной железы C61 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждый год) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2017
(1)
Стандартная методика выполнения биопсии предстательной железы — трансректальная мультифокальная биопсия под контролем трансректального УЗИ.
Для выполнения трансректального УЗИ чаще всего применяют ректальный датчик с частотой 5,0–8,5 МГц. Стандартная биопсийная игла имеет диметр 18 G и позволяет забирать столбик ткани длиной 15–20 мм. Стандартная техника биопсии подразумевает забор материала билатерально от апекса к основанию железы. Выполнение секстантной биопсии не является более приемлемой. При объеме предстательной железы 30-40 мл возможно выполнение забора материала из 8 и более участков. Во всех остальных случаях необходимо выполнять 12-точечную биопсию.
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак предстательной железы C61 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждый год) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2017
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. Трансректальное ультразвуковое исследование
Предстательная железа умеренно увеличена \/=37 куб.см, с ровным контуром, структура диффузно неоднородная, в правой доле по задней поверхности в периферической зоне участок пониженной эхогенности 24x21x12 мм. Семенные пузырьки не утолщены.
*Заключение:* УЗ-картина крупноочаговых изменений предстательной железы (С-г) в пределах капсулы.
5.2. Биопсия предстательной железы
Морфологическое заключение пересмотра стекол-препаратов биопсии предстательной железы № 1173/2019: в части фрагментах обеих долей предстательной железы имеется инфильтративный рост ацинарной аденокарциномы 7 (3+4) баллов по Глисону, занимающей от микрофокусов до 30% площади столбиков.
2. Диагноз
3. Вопрос
У данного больного на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований можно предположить диагноз
• 1. Рак предстательной железы IIст cT2сN0M0
• 2. Простая постатрофическая гиперплазия предстательной железы
• 3. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
• 4. Острый гранулематозный простатит
Правильный ответ: Рак предстательной железы IIст cT2сN0M0
По данным гистологического типа исследования: ацинарная аденокарцинома 7 (3+4) баллов по Глисону, занимающей от микрофокусов до 30% площади столбиков.
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак предстательной железы C61 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждый год) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 1.6. Классификация TNM
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2017
(1)
7. Диагноз
Рак предстательной железы IIст cT2сN0M0
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. УЗ сканирование вен нижних конечностей, биохимический анализ крови, ПЭТ КТ, сцинтиграфию костей
• 2. КТ, МРТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, сцинтиграфию скелета, общий и биохимический анализы крови, коагулологическое исследование, биопсию предстательной железы
• 3. МРТ головного мозга, клинический анализ крови, гастробиопсию, эзофагогастродуоденоскопию
• 4. ЭКГ, эхокардиографию, МРТ головного мозга ,сцинтиграфию скелета, биохимический анализ крови и мочи, КТ брюшной полости, гастробиопсию, колоноскопию
Правильный ответ: КТ, МРТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, сцинтиграфию скелета, общий и биохимический анализы крови, коагулологическое исследование, биопсию предстательной железы
1. *Тщательное наблюдение отсроченное лечение*
+
Стадия Т1а: умеренно дифференцированные опухоли. Молодым пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни >10 лет рекомендуется проведение повторного анализа уровня ПСА, ТРУЗИ и биопсии ПЖ.
+
Стадия T1b–T2b: высоко и умеренно дифференцированные опухоли. Для пациентов без клинических проявлений с ожидаемой продолжительностью жизни <10 лет рекомендуется проведение повторного анализа уровня ПСА, ТРУЗИ и биопсии ПЖ
2. *Активное наблюдение*
+
Термин «активное наблюдение» известен как «активный мониторинг», отражает консервативное лечение РПЖ. Термин принят в прошлом десятилетии и означает то, что нет необходимости в немедленном назначении лечения пациенту. За пациентом тщательно наблюдают и проводят лечение на заранее установленных этапах прогрессирования, определяемых такими параметрами, как короткое время удвоения уровня ПСА и ухудшение патоморфологических результатов при повторной биопсии. Тактика лечения при этом направлена на полное излечение пациента.
3. *Хирургическое лечение*
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак предстательной железы C61 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждый год) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2017
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводиться в _____ условиях
• 1. «дневного стационара»
• 2. амбулаторных (на дому)
• 3. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 4. стационарных
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара
ПРИКАЗ от 8 февраля 2022 года N 63н Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при раке предстательной железы
6. Вопрос
Пациенту необходимо назначить
• 1. хирургическое лечение
• 2. брахитерапию (контактная лучевая терапия)
• 3. активное наблюдение
• 4. лучевую терапию
Правильный ответ: хирургическое лечение
Учитывая локализованную форму РПЖ, отсутствие регионарных и отдаленных метастазов, показано проведение хирургического лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак предстательной железы C61 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждый год) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 3. Лечение 3.3 Хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2017
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство в объеме
• 1. лапароскопической простатэктомии без расширенной тазовой лимфаденэктомии
• 2. профилактической регионарной лимфаденэктомии
• 3. водоструйной нервосберегающей простатэктомии
• 4. радикальной простатэктомии с расширенной тазовой лимфаденэктомией
Правильный ответ: радикальной простатэктомии с расширенной тазовой лимфаденэктомией
Радикальное хирургическое лечение обычно выполняют у пациентов с РПЖ с локализованной формой заболевания и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет.
Данная тактика лечения была выбрана, за счет: стадия опухолевого процесса T2с; степень дифференцировки 6 баллов по шкале Глисона, G1; ПСА- до 7,2 нг/мл., ограниченная экстракапсулярная инвазия.
*_Комментарии_*: Оперативное лечение (радикальная простатэктомия) подразумевает удаление предстательной железы с семенными пузырьками и участком мочеиспускательного канала. Цель операции при локализованном и некоторых вариантах местнораспространённого РПЖ — полное излечение пациента. Реже радикальную простатэктомию выполняют с паллиативной целью при лечении местнораспространённого РПЖ. В этих случаях задача оперативного вмешательства — удаление основной массы опухоли для повышения эффективности консервативных методов лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак предстательной железы C61 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждый год) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 3. Лечение 3.3 Хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2017
(1)
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в периоперационном периоде, относятся
• 1. ингибиторы протоновой помпы
• 2. спазмолитики
• 3. антидепрессанты
• 4. антибиотики
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации .»
«Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. (НП «НАСКИ»), 2014
(1)
9. Вопрос
НА ОСНОВАНИИ ДАННОГО ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА:
На фоне фиброзно-железистой гиперплазии с очагами высокой ПИН эпителия желез, в обеих долях предстательной железы (кроме апексов) определяется инвазивный рост ацинарной аденокарциномы 7 баллов (3+4) по Глисону, G2, с очагами внеклеточного слизеобразования, с подрастанием к капсуле, без прорастания последней, с периневральным ростом, с инфильтрацией правого семенного пузырька. Уретра и левый семенной пузырек - интактны. Хирургический край резекции без опухолевого роста. В 18 исследованных лимфоузлах - метастазов рака нет, гистиоцитоз синусов, очаги фиброзно-жирового замещения.
По классификации TNM у данного больного
• 1. pT3N1M0 стадия III
• 2. pT3bN0M0 стадия III
• 3. pT1aN0M0 стадия I
• 4. T1aN0M1 стадия IV
Правильный ответ: pT3bN0M0 стадия III
pT3b- опухоль прорастает в семенные пузырек(и). N- регионарные лимфатические узлы . Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. M- отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов.
По данным TNM/AJCC классификации (8-е издание 2018г)
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак предстательной железы C61 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждый год) +
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2017
(1)
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. определение ПСА 1 раз в месяц на протяжении 6 месяцев, гормональную терапию, МРТ головного мозга 1 раз в год
• 2. определение ПСА каждые 3 недели, применение ХТ доцетакселом в 1 линии терапии, КТ органов брюшной полости каждые 3 месяца
• 3. определение уровня ПСА каждые 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев в течение 2- и 3-го года, далее ежегодно
• 4. наблюдение без лабораторных методов исследования, гормональную терапию на протяжении 6 месяцев
Правильный ответ: определение уровня ПСА каждые 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев в течение 2- и 3-го года, далее ежегодно
Повышение уровня ПСА после радикальной простатэктомии >0,2 нг/мл свидетельствует о рецидиве заболевания. Три последовательных повышения уровня ПСА после минимального значения, достигнутого после лучевой терапии (надира), определяют как рецидив заболевания. Пальпируемый опухолевый узел и повышение уровня ПСА свидетельствуют о развитии местного рецидива.
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак предстательной железы C61 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждый год) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 5.2 Диспансерное наблюдение
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2017
(1)
(2)
4. Вариатив
11. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту показано каждые _____ и затем ежегодно
• 1. 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев в течение 2- и 3-го года
• 2. 3 месяца в течение 2 лет, каждые 8 месяцев в течение 3 года
• 3. полгода в течение 1 года, каждые 8 месяцев в течение 2- и 3-го года
• 4. 2 месяца в течение 1 года, каждые 5 месяцев в течение 2- и 3-го года
Правильный ответ: 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев в течение 2- и 3-го года
Повышение уровня ПСА после радикальной простатэктомии >0,2 нг/мл свидетельствует о рецидиве заболевания. Три последовательных повышения уровня ПСА после минимального значения, достигнутого после лучевой терапии (надира), определяют как рецидив заболевания. Пальпируемый опухолевый узел и повышение уровня ПСА свидетельствуют о развитии местного рецидива.
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак предстательной железы C61 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждый год) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 5.2 Диспансерное наблюдение
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2017
(1)
(2)
12. Вопрос
Пациент в течении 3 лет получал комплексное лечения по поводу рака предстательной железы, упал и получил перелом шейки левого бедра. Предварительным диагнозом у пациента по TNM является
• 1. Рак предстательной железы IV ст pT3aN1M1b мтс в костях, состояние после комплексного лечения, без прогрессирования и рецидива
• 2. ПМСР: 1. Рак предстательной железы pT3bN0M0 стадия III 2. Рак правой почки IVст рT2bN1M1 мтс в позвоночнике, состояние в процессе таргетной терапии
• 3. pT3bN0M0 стадия III, прогрессирование метастаз в бедренную кость слева
• 4. ПММР: 1. Рак предстательной железы pT3bN0M0 стадия III 2. Остеосаркома левой бедренной кости
Правильный ответ: pT3bN0M0 стадия III, прогрессирование метастаз в бедренную кость слева
* анализ уровня ПСА
* сцинтиграфия
* МСКТ малого таза, брюшной и грудной полостей.
* биопсия (если есть мягкотканный компонент), и гистологическое заключение
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак предстательной железы C61 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждый год) +
Глава 2. Диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2017
(1)
Онкология - кейс 253
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 54 лет обратилась на прием к районному гинекологу.
1.2. Жалобы
На мажущие кровянистые выделения из половых путей на фоне менопаузы.
1.3. Анамнез заболевания
Мажущие кровянистые выделения из половых путей беспокоят в течение последних 2 месяцев.
1.4. Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет, работа в офисе;
* аллергологический анамнез не отягощен;
* В анамнезе кесарево сечение.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. +
ECOG 0 +
Телосложение нормостеническое. Рост 170 см. Вес 80 кг. +
Кожные покровы чистые, физиологической окраски, умеренно-влажные. Ногти, волосы не изменены. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 16/мин. АД 130/90 мм рт. ст. Пульс 74 уд/мин. Периферических отеков нет.
Физикальный осмотр: передняя грудная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Периферические лимфоузлы (паховые, над/подключичные, подмышечные) не увеличены. +
Гинекологический осмотр: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу.
PS: влагалище ёмкое, шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована, длиной 2 см, диаметром 1,5 см. Слизистая оболочка светло-розовая. +
PV: тело матки подвижное, безболезненное, обычной формы и размеров. Придатки отдельно не определяются. Параметрии не инфильтрированы.
Ректовагинальное исследование: ректовагинальная перегородка не инфильтрирована, ампула прямой кишки свободна.
1. План обследования
1. Вопрос
К необходимым методам диагностики для определения патогенеза проблемы в данной ситуации относятся
• 1. мазки с шейки матки для цитологического анализа
• 2. общий анализ крови
• 3. аспирационная биопсия эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала
• 4. анализ крови на онкомаркер SCC
• 5. УЗИ органов малого таза
Правильные ответы: аспирационная биопсия эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала; УЗИ органов малого таза
Диагноз устанавливают по результатам аспирационной биопсии эндометрия, раздельном диагностическом выскабливании матки с гистероскопией или без нее на основании гистологического заключения с обязательным указанием гистологического типа и степени дифференцировки опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
Рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) малого таза.
_Комментарии_: УЗИ - наиболее простой и доступный метод визуализации образований в брюшной полости, забрюшинном пространстве и полости таза. Выполнение этого исследования позволяет оценить состояние органов малого таза, распространенность опухолевого процесса в пределах малого таза, оценить состояние регионарных лимфатических узлов
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
В диагностике рака тела матки может быть использован онкомаркер
• 1. СА15-3
• 2. SCC
• 3. СA125
• 4. СА19-9
Правильный ответ: СA125
Рекомендуется всем пациенткам с подозрением на ЗНО тела матки выполнить исследование уровня антигена аденогенных раков CA125 в крови в целях дифференциальной диагностики новообразований, определения тактики и алгоритма лечения, оценки прогноза заболевания. Повышение уровня СА125 является косвенным признаком распространения опухоли за пределы матки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
3. Вопрос
Дополнительными инструментальными методами исследования при установлении диагноза «рак тела матки», с целью уточнения распространенности опухолевого процесса и определения предварительной стадии заболевания, являются
• 1. сцинтиграфия костей скелета
• 2. компьютерная томография органов грудной клетки
• 3. УЗИ щитовидной железы
• 4. УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства
• 5. ректосигмоскопия
Правильные ответы: компьютерная томография органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства
Рекомендуется всем пациенткам с подтвержденным ЗНО тела матки и подозрением на него выполнить КТ органов грудной полости (при необходимости с внутривенным болюсным контрастированием).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЗНО тела матки выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (трансвагинальное и трансабдоминальное); всем пациентам с гистологически верифицированным ЗНО тела матки, помимо УЗИ органов малого таза, рекомендовано УЗИ органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, лимфатических узлов (регионарных и периферических лимфоузлов) в целях оценки первичной опухоли и распространенности опухолевого процесса, планирования алгоритма лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
2. Диагноз
4. Вопрос
На основании полученных данных установлен диагноз: Рак тела матки +_________+, стадия
• 1. сТ2N0M0, G2 II
• 2. сТ1аN0M0, G1 IА
• 3. сТ1bN0M0, G1 IB
• 4. сТ1aN0M1, G3 IV
Правильный ответ: сТ1аN0M0, G1 IА
Диагноз установлен на основании:
* Гистологического исследования;
* УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства;
* КТ органов грудной клетки;
На основании полученных данных диагностирована высокодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома матки, локализованная в эндометрии (возможна начальная инвазия в миометрий, но менее ½ его толщины). Отдаленные проявления болезни отсутствуют.
Стадирование РТМ и сарком матки проводят по классификациям TNM (8-е издание, 2017 г.) и FIGO (2009 г.)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
3. Лечение
5. Вопрос
Учитывая стадию заболевания, пациентке показано проведение
• 1. хирургического лечения
• 2. предоперационной химиотерапии
• 3. предоперационной лучевой терапии
• 4. химиолучевого лечения
Правильный ответ: хирургического лечения
Хирургическое вмешательство рекомендуется как наиболее эффективный метод лечения пациенток с РТМ независимо от стадии, как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами при возможности полного удаления всех проявлений опухолевого процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
6. Вопрос
Объем хирургического вмешательства, показанный пациентке, представляет собой
• 1. экстирпацию матки с придатками с тазовой и парааортальной лимфаденэктомией
• 2. экстрафасциальную экстирпацию матки с придатками
• 3. надвлагалищную ампутацию матки с придатками
• 4. экстирпацию матки без придатков
Правильный ответ: экстрафасциальную экстирпацию матки с придатками
Рекомендуемый объем хирургического вмешательства пациенткам при РТМ – экстрафасциальная экстирпация матки с придатками.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
(2)
4. Диагноз
7. Вопрос
На основании данных клинического обследования и результатов паталогоанатомического заключения установлена стадия заболевания
• 1. рТ1aN0M1, G3 IV
• 2. рТ1bN0M0, G1 IB
• 3. pT1aN0M0, G1 IA
• 4. рТ2N0M0, G2 II
Правильный ответ: pT1aN0M0, G1 IA
На основании классификаций TNM (8-е издание, 2017 г.) и FIGO (2009 г.) и результатов проведенного исследования, установлена стадия IА.
Т1а - опухоль в пределах эндометрия или опухоль с инвазией менее половины толщины миометрия.
Клинических данных за наличие метастазов не получено – N0M0
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
5. Лечение
8. Вопрос
Данную пациентку следует стратифицировать в группу +________+ риска прогрессирования
• 1. промежуточно-высокого
• 2. высокого
• 3. низкого
• 4. промежуточного
Правильный ответ: низкого
Группы риска при РТМ (консенсус ESGO/ESTRO/ESP, 2021)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
9. Вопрос
В зависимости от установленной группы риска пациентке показано
• 1. проведение внутриполостной лучевой терапии
• 2. проведение дистанционного облучения малого таза с химиотерапией
• 3. динамическое наблюдение
• 4. проведение дистанционного облучения малого таза
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Адъювантное лечение эндометриального РТМ I-II стадий рекомендуется проводить согласно рекомендациям консенсуса ESGO, ESMO, ESTRO (2020), согласно которому в данной клинической ситуации: pT1aN0M0, G1, IA ст., адъювантное лечение не показано.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
10. Вопрос
При выявлении рецидива рака тела матки в культе влагалища у данной пациентки рекомендуется
• 1. хирургическое лечение
• 2. удаление опухоли с последующей сочетанной ЛТ
• 3. проведение внутриполостной лучевой терапии
• 4. проведение химиотерапии
Правильный ответ: удаление опухоли с последующей сочетанной ЛТ
При рецидиве РТМ в культе влагалища или одиночном метастазе во влагалище без предшествующей ЛТ, рекомендуется сочетанная ЛТ или удаление опухоли с последующей сочетанной ЛТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
6. Вариатив
11. Вопрос
Алгоритм диспансерного наблюдения после проведенного лечения должен включать
• 1. гинекологический осмотр, УЗИ малого таза, рентгенография органов грудной клетки
• 2. определение уровня онкомаркера СА125; УЗИ малого таза
• 3. МРТ малого таза, рентгенография органов грудной клетки
• 4. гинекологический осмотр и взятие мазков на цитологическое исследование из культи влагалища; УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; рентгенография органов грудной клетки
Правильный ответ: гинекологический осмотр и взятие мазков на цитологическое исследование из культи влагалища; УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; рентгенография органов грудной клетки
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:
* физикальное обследование, в том числе гинекологический осмотр, каждые 3 месяца в течение 3 лет, затем каждые 6 месяцев в течение еще 2 лет;
* цитологическое исследование микропрепаратов соскобов с тканей (культи) влагалища у необлученных пациентов каждые 3 месяца в течение 2 лет, затем каждые 6 месяцев в течение еще 3 лет; 1 раз в 12 месяцев или при подозрении на рецидив;
* прицельная рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год;
* УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное), УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и УЗИ забрюшинного пространства каждые 3 месяца в течение 2 лет, затем каждые 6 месяцев в течение еще 3 лет;
* у пациентов серозным РТМ, РТМ поздних стадий, а также при исходно повышенном уровне СА-125 в сыворотке крови исследование уровня антигена аденогенных раков CA 125 в крови перед каждым посещением врача;
* МРТ и КТ органов малого таза, органов брюшной полости, ПЭТ-КТ всего тела с туморотропным РФП – по показаниям.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
При проведении лучевой терапии суммарная очаговая доза должна достигать +_____+ Гр
• 1. 39-44
• 2. 45-50
• 3. 51-55
• 4. 55-60
Правильный ответ: 45-50
Предписанные дозы дистанционной ЛТ – суммарная доза 45,0-50,4 Гр в режиме фракционирования 1,8-2,0 Гр 5 раз в неделю (фракционирование, принятое в клинике). При наличии остаточной опухоли в области тазовых лимфатических узлов или в параметрии применяется послеоперационная конформная ЛТ с использованием интегрированного или последовательного стереотаксического буста до суммарных доз 55-60 Гр (EQD2) при микроскопической остаточной опухоли или до 66 Гр (EQD2) при макроскопической остаточной опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 254
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 67 лет обратился в онкодиспансер к онкологу.
1.2. Жалобы
На примесь крови в стуле, жидкую консистенцию стула и его учащение до 4-5 раз в сутки.
1.3. Анамнез заболевания
Жалобы беспокоят в течение последних трех месяцев, что и стало поводом для обращения к врачу.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имел;
* аллергических реакций не было;
* наследственный онкологический анамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Больной нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, тургор кожи сохранен. Периферические лимфатические узлы, в том числе паховые не увеличены.
В легких дыхание везикулярное, побочных шумов нет. Тоны сердца приглушены, ритм не нарушен. Пульс 70 уд в мин. АД-130/80 мм.рт.ст.
Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Почки, селезенка не пальпируются. Перистальтические шумы звучные. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Стул ежедневный. Дизурических явлений нет.
Местный статус: Анус сомкнут. Перианальная область и область промежности не изменены. При пальцевом исследовании тонус и волевые усилия анального сфинктера сохранены. На высоте 7 см от края ануса определяется плотное, бугристое, циркулярное образование, протяженностью 3 см, фиксированное относительно кишечной стенки. Исследование болезненное. На перчатке следы крови.
Ректороманоскопия до 7 см: на высоте 7 см от края ануса циркулярно определяется плотное, бугристое образование, контактно кровоточивое, суживающее просвет кишки до 1,2 см, с связи с чем проксимальнее осмотреть кишку не удалось.
1. План обследования
1. Вопрос
Наиболее информативным методом исследования, позволяющим оценить местную распространенность опухолевого процесса, является
• 1. трансректальное УЗИ
• 2. КТ органов малого таза
• 3. УЗИ органов малого таза
• 4. МРТ органов малого таза
Правильный ответ: МРТ органов малого таза
МРТ органов малого таза выполняется с целью оценки распространенности первичной опухоли, наличия/отсутствия метастатически пораженных экстра- и интрамезоректальных лимфатических узлов, лимфоваскулярной инвазии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
2. Вопрос
Для диагностики отдаленных метастазов необходимо выполнить
• 1. обзорную рентгенографию органов брюшной полости и грудной клетки
• 2. УЗИ органов брюшной и плевральных полостей
• 3. КТ органов грудной клетки и брюшной полости
• 4. МРТ органов грудной клетки и брюшной полости
Правильный ответ: КТ органов грудной клетки и брюшной полости
Для диагностики отдаленных метастазов колоректального рака наиболее информативным методом является компьютерная томография.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
2. Диагноз
3. Вопрос
Глубина инвазии опухоли в по классификации TNM (8-я редакция) соответствует
• 1. Т4а
• 2. Т1
• 3. Т3
• 4. Т2
Правильный ответ: Т3
По данным МРТ органов малого таза опухоль инфильтрирует стенки кишки, распространяясь в мезоректальную клетчатку, что соответствует T3 глубине инвазии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
4. Вопрос
Критерий N по классификации TNM (8-я редакция) соответствует
• 1. N1a
• 2. N1b
• 3. N1с
• 4. N2a
Правильный ответ: N1b
По данным МРТ органов малого у пациента описывается 2 метастатически пораженных лимфоузлы, что соответствует критерию N1b.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
5. Вопрос
Критерий М в по классификации TNM (8-я редакция) соответствует
• 1. M1b
• 2. М0
• 3. Mx
• 4. M1a
Правильный ответ: М0
По данным КТ органов брюшной полости и малого у пациента не описываются отдаленные метастазы, что соответствует критерию М0.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
6. Вопрос
На основании результатов обследования пациенту можно поставить диагноз
• 1. Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки с метастазами в лимфоузлах таза cT3N1bM0 II стадия
• 2. Рак верхнеампулярного отдела прямой кишки с метастазами в лимфоузлах таза cT3N1bM0 IV стадия
• 3. Рак среднеампулярного отдела прямой кишки с метастазами в лимфоузлах таза cT3N1bM0 III стадия
• 4. Рак верхнеампулярного отдела прямой кишки с метастазами в лимфоузлах таза cT3N1bM0 I стадия
Правильный ответ: Рак среднеампулярного отдела прямой кишки с метастазами в лимфоузлах таза cT3N1bM0 III стадия
Рак среднеампулярного отдела прямой кишки с метастазами в лимфоузлах таза cT3N1bM0 III стадия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
3. Лечение
7. Вопрос
Потенциальная циркулярная граница резекции считается позитивной, если она равна _____ мм
• 1. 3-4
• 2. 1-2
• 3. 2-3
• 4. 1 и менее
Правильный ответ: 1 и менее
Потенциальная циркулярная граница резекции считается позитивной, если она составляет 1 и менее 1 мм
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
Проведение неоадъювантной химиолучевой терапии у данного пациента
• 1. противопоказано
• 2. возможно, но требуется генетическое исследование
• 3. не желательно
• 4. обязательно
Правильный ответ: обязательно
У пациента cреднеампулярный рак с метастатически пораженными лимфатическими узлами в мезоректуме и потенциально позитивной циркулярной границей резекции, что является показанием к проведению химиолучевой терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
9. Вопрос
Наиболее негативным результатом в ответ на проведенное неоадъювантное химиолучевое лечение является +________________+ опухоли
• 1. стабилизация
• 2. частичная регрессия
• 3. прогрессирование
• 4. полная регрессия
Правильный ответ: прогрессирование
Прогрессирование опухоли свидетельствует об агрессивности опухоли, что является неблагоприятным прогнозом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
10. Вопрос
Выполнение оперативного вмешательство у данного пациента невозможно осуществить посредством
• 1. трансанальной эндомикрохирургии
• 2. лапароскопической тотальной мезоректумэктомии
• 3. открытой тотальной мезоректумэктомии
• 4. трансанальной тотальной мезоректумэктомии
Правильный ответ: трансанальной эндомикрохирургии
Выполнение низкой передней резекции прямой кишки подразумевает выполнение тотальной мезоректумэктомии и лимфодиссекции по ходу нижней брыжеечной артерии, что невозможно осуществить только трансанальным доступом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
11. Вопрос
В случае отсутствия клинического ответа на проведенную химиолучевую терапию в полном объеме необходимо
• 1. проведение полихимиотерапии
• 2. проведение химиотерапии в монорежиме
• 3. выполнение оперативного вмешательства
• 4. продолжение химиолучевой терапии
Правильный ответ: выполнение оперативного вмешательства
Необходимо оперативное вмешательство, так как после выполнения неоадъювантного лечения в полном объеме радикальное лечение может быть реализовано только хирургически.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Необходимым объемом оперативного вмешательства у данного пациента в случае отсутствия клинического ответа на проведенную химиолучевую терапию является +______________+ резекция прямой кишки
• 1. передняя
• 2. низкая передняя
• 3. брюшно-анальная
• 4. интерсфинктерная
Правильный ответ: низкая передняя
Низкая передняя резекция прямой кишки, так как дистальный полюс опухоли располагается на 7 см от края ануса, что позволяет сохранить запирательный аппарат с соблюдением дистального клиренса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 255
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка 25 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
1.2. Жалобы
на приступы головной боли, тошноту, рвоту, судороги-фокальные в правой руке с вторичной генерализацией (2 генерализованных судорожных приступа без потери сознания), снижение остроты зрения, двоение в глазах, расстройство памяти.
1.3. Анамнез заболевания
В конце декабря 2017 года появились жалобы на тошноту, рвоту, при обследовании был выявлен гепатит А. Пациентка получала лечение по поводу выявленного гепатита. Однако, вскоре после лечения возобновились приступы головной боли, появились жалобы на судороги в правой руке, позже произошло два генерализованных судорожных приступа без потери сознания с интервалом 7 дней, снижение остроты зрения, двоение в глазах, расстройство памяти. При обследовании по месту жительства выполнено КТ исследование головного мозга (26.01.2018г) при котором выявлено образование в левой затылочной доле головного мозга с переходом на задний рог левого бокового желудочка. Пациентка направлена на консультацию в онкологический центр
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: отрицает.
* перенесенные операции: аппендэктомия.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей нет.
* аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* опухолевые заболевания в семье: наследственность не отягощена.
1.5. Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 3. Вес 61 кг, рост 165 см. Температура тела 36,50С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70/мин, АД 115/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
Неврологический статус: Сознание ясное. Умеренно выраженные головные боли, тошнота (общемозговая симптоматика). Правша. Движение глаз: нарушений нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Нарушения мимики нет. Симптомов орального автоматизма нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Мышечный тонус не изменен. Амнестическая афазия. Пароксизмальная симптоматика. Менингиальный синдром отрицательный.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования
• 1. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 2. КТ головного мозга с контрастным усилением
• 3. перфузионная МСКТ головного мозга
• 4. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Стандартом предоперационного инструментального обследования является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах с получением Т1- , Т2-взвешенных изображений и FLAIR.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Результаты инструментальных методов обследования
3.1. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением: в левой затылочной доле определяется опухолевое образование 5.3х5.0 см с обширной зоной перифокальной отечности, дислокацией срединных структур на 1.5 см вправо. Образование прилежит к заднему рогу левого бокового желудочка. После контрастного усиления отмечается неинтенсивное накопление контраста вышеописанным образованием.
*Заключение:* МР-картина объемного образования в левой затылочной доле прилежащее к заднему рогу левого бокового желудочка. С признаками латеральной дислокации.
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением .jpg
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением 2.jpg
3.2. КТ головного мозга с контрастным усилением
При КТ исследовании определяется объемное образование в левой затылочной доле, прилежащее к заднему рогу левого бокового желудочка с зоной перифокального отека мозгового вещества, размерами 5.3х5.0 см, слабо накапливающее контрастный препарат. Срединные структуры смещены вправо на 1,5 см.
*Заключение:* КТ-картина объемного образования левой затылочной доли, прилежащее к заднему рогу левого бокового желудочка, которое следует дифференцировать между первичным и вторичным опухолевым поражением указанной области
2. Диагноз
2. Вопрос
Данной больной на основании анамнеза заболевания и проведенного обследования можно поставить диагноз
• 1. Карцинома сосудистого сплетения заднего рога левого бокового желудочка
• 2. Глиобластома левой затылочной доли головного мозга
• 3. Анапластическая астроцитома левой затылочной доли головного мозга
• 4. Эпендимома заднего рога левого бокового желудочка с переходом на левую затылочную долю головного мозга
Правильный ответ: Эпендимома заднего рога левого бокового желудочка с переходом на левую затылочную долю головного мозга
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: в конце декабря 2017 года появились жалобы на тошноту, рвоту, при обследовании был выявлен гепатит А. Пациентка получала лечение по поводу выявленного гепатита. Однако, вскоре после лечения возобновились приступы головной боли, появились жалобы на судороги в правой руке, позже произошло два генерализованных судорожных приступа без потери сознания с интервалом 7 дней, снижение остроты зрения, двоение в глазах, расстройство памяти. При обследовании по месту жительства выполнено КТ исследование головного мозга (26.01.2018г) при котором выявлено образование в левой затылочной доле головного мозга с переходом на задний рог левого бокового желудочка. Описание МРТ головного мозга: в левой затылочной доле определяется опухолевое образование 5.3х5.0 см с обширной зоной перифокальной отечности, дислокацией срединных структур на 1.5 см вправо. Образование прилежит к заднему рогу левого бокового желудочка. После контрастного усиления отмечается неинтенсивное накопление контраста вышеописанным образованием.
*Заключение:* МР-картина объемного образования в левой затылочной доле прилежащее к заднему рогу левого бокового желудочка. С признаками латеральной дислокации.
* Неврологический дефицит: общемозговая, пароксизмальная симптоматика, афатические нарушения.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
5. Диагноз
Эпендимома заднего рога левого бокового желудочка с переходом на левую затылочную долю головного мозга.
3. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо провести
• 1. цитологическое исследование опухоли
• 2. МР-трактографию головного мозга
• 3. ПЭТ/КТ головы с [18F]-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ)
• 4. морфологическое исследование
Правильный ответ: морфологическое исследование
Гистологический диагноз устанавливается на основании критериев, изложенных в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.).
Первым этапом производится изучение гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином под световым микроскопом с увеличениями в 100, 200 и 400 раз, сопоставление гистологических препаратов с гистологическими критериями, изложенными в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.).
Если мнение о природе опухоли и степени малигнизации совпадает у трех специалистов-патоморфологов, то формулируется диагноз, включающий название опухоли с указанием степени злокачественности (WHO Grade I - II для доброкачественных опухолей и WHO Grade III - IV для злокачественных опухолей).
В некоторых случаях необходимо иммуногистохимическое исследование опухоли с определением индекса мечения пролиферативного маркера Ki-67 для уточнения степени малигнизации опухоли.
В случае малого количества биопсийного материала, отсутствия гистологических признаков злокачественности и очагово повышенном до 7-8% индексе мечения пролиферативного маркера Ki-67 допускается формулировка «глиома (астроцитома, эпендимома) WHO Grade II с тенденцией в Grade III».
В случае злокачественной астроцитарной глиомы с митозами, пролиферацией эндотелия сосудов, но при отсутствии некрозов, допускается формулировка «злокачественная астроцитома WHO Grade III-IV».
Молекулярно-генетические факторы, определяющие прогноз – IDH-1,2-мутации, метилирование гена MGMT (оба – благоприятные).
Гистологическое заключение: глиобластома Grade IV (WHO), Ki-67=15%/
Молекулярно-генетическое исследование опухоли: в исследованном материале метилирования гена MGMT не обнаружено. В генах IDH1 и IDH2 мутаций не обнаружено.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.2.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Лечение
4. Вопрос
Выбором тактики лечения пациентки будет
• 1. противосудорожная терапия (депацин хроно 300 мг 3 раза в сутки, внутрь, 6 месяцев)
• 2. лучевая терапия на весь объем головного мозга
• 3. стереотаксическая биопсия опухоли
• 4. хирургическое лечение
Правильный ответ: хирургическое лечение
Ведущую роль в лечении эпендимомы играет хирургическое удаление опухоли. Поэтому при выполнении операции следует стремиться к максимальной резекции опухоли.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Эпендимомы 3.3.3.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
5. Вопрос
На втором этапе лечения пациентки будет проведена терапия
• 1. таргетная (Авастин (Бевацизумаб)-5 мг/кг внутривенно 1 раз в 2 недели, в течение 6 месяцев)
• 2. антиконвульсантная (карбамазепин 200 мг 2 раза в сутки, внутрь, в течение 6 месяцев)
• 3. лучевая на весь объем головного мозга (СОД 30Гр.+локально на ложу удаленной опухоли до СОД 15Гр.)
• 4. лучевая на ложе удаленной опухоли
Правильный ответ: лучевая на ложе удаленной опухоли
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Эпендимомы 3.3.3.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
В случае выполнения максимальной резекции эпендимомы рекомендовано наблюдение (при отсутствии признаков метастазирования в виде наличия клеток опухоли в ликворе или спинальных метастазов на МРТ спинного мозга с контрастом). При невозможности радикальной операции или наличии резидуальной опухоли после хирургического вмешательства, адъювантным методом лечения является лучевая терапия, объём которой определяется радикальностью операции и выявленной распространённостью опухоли
6. Вопрос
При гистологическом подтверждении диагноза «эпендимома» пациентке с целью дообследования будет рекомендовано провести
• 1. селективную церебральную ангиографию сосудов головного мозга
• 2. МРТ головного и спинного мозга с контрастированием и исследование спинномозговой жидкости на опухолевые клетки
• 3. перфузионную мультиспиральную компьютерную томографию головного мозга с контрастным усилением
• 4. электроэнцефалографию с компьютерной обработкой и функциональными пробами
Правильный ответ: МРТ головного и спинного мозга с контрастированием и исследование спинномозговой жидкости на опухолевые клетки
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Эпендимомы 3.3.3.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
При установлении гистологического диагноза эпендимомы или анапластической эпендимомы показано проведение МРТ головного и спинного мозга с контрастированием (с целью определения радикальности операции и выявления возможных спинальных метастазов) и исследование спинномозговой жидкости на опухолевые клетки
7. Вопрос
С целью оценки проведенного лечения необходимо проведение контрольной МРТ
• 1. 1 раз в год в течение 3 лет
• 2. 1 раз в 3 месяца
• 3. 2 раза в год в течение 5 лет
• 4. 1 раз в год в течение 5 лет
Правильный ответ: 1 раз в 3 месяца
Практические рекомендации по лекарственному первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Наблюдение 5.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Контрольные обследования (МРТ с контрастированием и клиническое обследование) осуществляются не реже 1 раза в 3 месяца на протяжении первого года наблюдения, затем при отсутствии данных за прогрессирование — не реже 1 раза в 6 месяцев
8. Вопрос
Методом лечения при прогрессировании заболевания является
• 1. динамическое наблюдение в течение 1 месяца с последующим проведением повторного МРТ исследования головного мозга с контрастным усилением
• 2. противосудорожная терапия (Кеппра по 1000 мг 2 раза в сутки, внутрь, 6 месяцев)
• 3. химиотерапия
• 4. гормонотерапия (дексаметазон 4 мг 3 раза в сутки, внутримышечно в течение 2 месяцев)
Правильный ответ: химиотерапия
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Эпендимомы 3.3.3.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Химиотерапия может использоваться в случаях рецидива эпендимомы.
Рекомендуемые режимы лекарственной терапии эпендимомы:
* Цисплатин 25 мг / м2 в / в в 1–4‑й дни + этопозид 80 мг / м2 в / в в 1–4‑й дни, каждые 3 недели.
* Цисплатин 20 мг / м2 в / в в 1–5‑й дни + этопозид 80 мг / м2 в / в в 1–5‑й дни + ифосфамид 1500 мг / м2 (+ месна) в / в в 1‑й, 3‑й, 5‑й дни, каждые 3–4 недели (в зависимости от переносимости).
* Цисплатин 20 мг / м2 в / в в 1–4‑й дни + этопозид 80 мг / м2 в 1–4‑й дни + циклофосфамид 600 мг / м2 в / в в 4‑й день, каждые 4–6 нед., всего 6 курсов лечения
9. Вопрос
В случае прогрессирования в виде солитарного очага рассматривается вопрос
• 1. проведении симптоматической терапии (глюкокортикостероиды, антиконвульсанты)
• 2. повторной операции с последующей фракционированной ЛТ
• 3. лучевой терапии на весь объем головного мозга СОД 30Гр.
• 4. динамическом наблюдении пациентки в течение 3 месяцев с последующим контрольным обследованием
Правильный ответ: повторной операции с последующей фракционированной ЛТ
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Эпендимомы 3.3.3.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
В случае прогрессирования в виде солитарного очага рассматривается вопрос о повторной операции или, при небольших размерах рецидива, радиохирургии (резекция с последующей фракционированной ЛТ
10. Вопрос
Объём повторной ЛТ зависит от
• 1. объема проведенного повторного хирургического вмешательства
• 2. объема проведенной ранее лучевой и химиотерапии
• 3. объёма предшествующей ЛТ, распространённости опухоли и времени, прошедшего с момента предшествовавшей ЛТ
• 4. локализации опухолевого очага: в случае расположения опухоли в функциональной зоне, проводится минимальный объем лечебных мероприятий
Правильный ответ: объёма предшествующей ЛТ, распространённости опухоли и времени, прошедшего с момента предшествовавшей ЛТ
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Эпендимомы 3.3.3.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Объём лучевой терапии при рецидиве заболевания зависит от объёма предшествующей лучевой терапии, распространённости опухоли и времени, прошедшего с момента предшествовавшей лучевой терапии.
4. Вариатив
11. Вопрос
Дифференциальный диагноз при первичных опухолях головного мозга проводится с
• 1. глиобластомой
• 2. невриномой
• 3. менингиомой
• 4. церебральными метастазами
Правильный ответ: церебральными метастазами
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Дифференциальная диагностика при первичных опухолях головного мозга проводится с метастатическими опухолями мозга, абсцессами, демиелинизационными или воспалительными изменениями
12. Вопрос
Сопроводительной медикаментозной терапией является
• 1. инсулинотерапия
• 2. гепатопротекторная
• 3. противоотечная терапия
• 4. антигипертензивная
Правильный ответ: противоотечная терапия
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Сопроводительная терапия 4.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Противоотечная терапия является сопроводительной медикаментозной терапией при опухолях ЦНС
Онкология - кейс 256
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина, 40 лет, направлен к врачу-онкологу врачом-дерматологом.
1.2. Жалобы
Рост в течение 7 лет пигментного образования на коже спины.
1.3. Анамнез заболевания
Пациент отмечает, что около 7 лет назад жена обратила внимание на появление «странной родинки» на коже спины. К врачу в течение 7 лет пациент не обращался, но в настоящее время жена настояла на посещении врача-дерматолога. Врач-дерматолог, выполнив простой осмотр, рекомендовал консультацию онколога.
1.4. Анамнез жизни
Пациент строитель, в летнее время часто работает с открытым торсом.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 85 кг, рост 180 см. Температура тела 36,6° С. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту. Выдох немного удлинён. Пальпация. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 98% Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 67 уд в мин, АД 120/00 мм.рт.ст. Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
К основному методу обследования для постановки диагноза относится
• 1. позитронно-эмиссионная томография в режиме «все тело»
• 2. визуальный осмотр всех кожных покровов
• 3. УЗИ образования кожи спины кожным датчиком
• 4. осмотр с лампой Вуда
• 5. эпилюминисцентная дерматоскопия
Правильные ответы: визуальный осмотр всех кожных покровов; эпилюминисцентная дерматоскопия
Рекомендуется при первом обращении пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов и видимых слизистых оболочек, включая волосистую часть головы, ногтевые пластинки, кожу стоп и кистей, слизистые оболочки полости рта, половых органов и конъюнктивы в целях выявления других подозрительных новообразований кожи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
Рекомендуется в рамках осмотра пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии) кожного покрова, ногтевых пластин, доступных для исследования участков слизистых оболочек, так как она повышает точность неинвазивной диагностики и уменьшает потребность в выполнении биопсии, но может быть рекомендована к применению только обученным этому методу специалистам.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 2. соскоб с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 3. исследование периферической крови на онкомаркер S100
• 4. эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
Правильный ответ: эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
Рекомендуется для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительного пигментного образования с отступом не более 5 мм (приемлемый отступ от 1 до 3 мм.Эксцизионная биопсия является рекомендуемым стандартом для установления диагноза меланомы кожи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
К наиболее предполагаемому диагнозу относится
• 1. Пигментированная форма базальноклеточного рака кожи спины Т1N0M0, I стадия
• 2. Пограничный диспластический невус
• 3. Карцинома Меркеля
• 4. Меланома кожи спины T2aN0M0, стадия IB
Правильный ответ: Меланома кожи спины T2aN0M0, стадия IB
По данным визуального осмотра и эпилюминисцентной дерматоскопии на поверхности кожи спины определяется пигментное образование, подозрительное на меланому кожи.
По данным гистологического заключения: меланома кожи, толщиной 2 мм по Бреслоу, Кларк III, без изъязвления (pT2a)
Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при эксцизионной биопсии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
3. План обследования
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. УЗИ вен нижних конечностей
• 2. общий анализ крови
• 3. биопсию сторожевого лимфоузла
• 4. УЗИ регионарных лимфатических узлов
• 5. биохимический анализ крови
Правильные ответы: биопсию сторожевого лимфоузла; УЗИ регионарных лимфатических узлов
Рекомендовано после установления диагноза в отсутствие любых жалоб и симптомов для выявления скрытых метастазов выполнять диагностические исследования различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и патолого-анатомического исследования биопсийного или операционного материала), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов.
Рекомендуется выполнять пациентам биопсию сторожевого лимфатического узла при толщине первичной опухоли более 0,8 мм по Бреслоу с целью правильного определения стадии заболевания, прогноза течения заболевания и определения показаний к адъювантной терапии.
|===
|Стадия заболевания |Физикальный осмотр |Инструментальная диагностика |Лабораторная диагностика |Биопсия сторожевого лимфоузла |Молекулярно-генетические тесты
|0, I |Да
a| • УЗИ регионарных лимфатических узлов
• Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов |Нет |Да (при толщине опухоли 0,8 мм и более) |Нет
|===
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
(2)
Рекомендовано после установления диагноза в отсутствие любых жалоб и симптомов для выявления скрытых метастазов выполнять диагностические исследования различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и патолого-анатомического исследования биопсийного или операционного материала), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов.
|===
|Стадия заболевания |Физикальный осмотр |Инструментальная диагностика |Лабораторная диагностика |Биопсия сторожевого лимфоузла |Молекулярно-генетические тесты
|0, I |Да
a|• УЗИ регионарных лимфатических узлов
• Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов
|Нет |Да (при толщине опухоли 0,8 мм и более) |Нет
|IIA |Да
a|• УЗИ регионарных лимфатических узлов
• Лучевая диагностика рекомендуется в полном объеме |Нет |Да |Нет
|IIB, IIC, III |Да
a|• УЗИ регионарных лимфоузлов
• Лучевая диагностика в полном объеме
• МРТ головного мозга с в/в контрастом (для стадии III) |Общий и биохимический анализы крови при необходимости |Да (для стадии IIB, IIC) |тест на мутацию BRAF обязателен (для стадии III)
|IV |Да
a|• УЗИ регионарных лимфоузлов
• Лучевая диагностика в полном объеме
• МРТ головного мозга с в/в контрастом
a|1. ЛДГ
2. Общий и биохимический анализы крови |Не применимо |тест на мутацию BRAF обязателен (при меланоме кожи), при отсутствии мутации в гене BRAF – тест на мутацию в гене CKIT
|===
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
4. Диагноз
5. Вопрос
При невозможности проведения пациенту эксцизионной биопсии, может быть проведена для морфологической верификации диагноза
• 1. панч-биопсия пигментного новообразования кожи
• 2. тонкоигольная аспирационная биопсия пигментного новообразования кожи
• 3. мазок-отпечаток с поверхности пигментного новообразования кожи
• 4. скарификационная биопсия пигментного новообразования кожи
Правильный ответ: панч-биопсия пигментного новообразования кожи
Однако в ряде клинических ситуаций выполнение эксцизионной биопсии всего пигментного новообразования сопряжено со значительными трудностями и неоправданной хирургической травмой для пациента. В этом случае безопасно выполнить инцизионную (или панч) биопсию на всю толщину кожи. Судя по систематическому обзору 9 исследований, в том числе рандомизированных контролируемых исследований, выполнение инцизионной биопсии меланомы не оказывает негативного влияния на прогноз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
5. Лечение
6. Вопрос
Пациенту показано +____________+ лечение
• 1. химиотерапевтическое
• 2. химиолучевое
• 3. лучевое
• 4. хирургическое
Правильный ответ: хирургическое
Пациентам с I–II стадиями меланомы выполнять радикальное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей как основой этап лечения локальной меланомы кожи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство, в объеме
• 1. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом от края рубца 1 см
• 2. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом 5 см
• 3. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом 3 и более см с пластикой
• 4. профилактической регионарной лимфаденэктомии
Правильный ответ: реэксцизии послеоперационного рубца с отступом от края рубца 1 см
Рекомендуется для определения толщины опухоли на первом этапе использовать эксцизионную биопсию пигментного образования с отступом от видимого края пигментной опухоли не более 0,5 см. В случае подтверждения диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссекается с большим отступом в сроки 4–8 нед.
Выбор хирургического отступа формируется на основании результатов патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала, а именно толщины опухоли. В настоящее время для улучшения отдаленных результатов лечения и профилактики рецидивов опухоли при уже установленной стадии рекомендуется выполнять следующие отступы :
• 0,5 см для меланомы insitu;
• 1 см при толщине опухоли по Бреслоу ≤2 мм;
• 2 см при толщине опухоли >2 мм.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в периоперационном периоде, относятся
• 1. бронхолитики
• 2. муколитики
• 3. антибиотики
• 4. ингибиторы протонной помпы
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения.
Федеральные клинические рекомендации»
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
9. Вопрос
По классификации TNM у данного больного +__________+ стадия опухолевого процесса
• 1. T1aN0M0. Стадия IA
• 2. T 2a N 0 M 0. Стадия IB
• 3. T1aN0M1. Стадия IV
• 4. T 4b N 0 M 0. Стадия IIC
Правильный ответ: T 2a N 0 M 0. Стадия IB
T- первичная опухоль. Опухоль 2.0 мм по Бреслоу, без изъязвления, Кларк III. N- регионарные лимфатические узлы. Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. M- отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов.Стадирование меланомы кожи по классификации TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра (2017 г.).
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. динамическое наблюдение
• 2. проведение адъювантной химиотерапии
• 3. проведение дистанционной лучевой терапии на зону удаленной опухоли
• 4. проведение адъювантной иммунотерапии препаратами рекомбинантных интерферонов
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Пациенты с низким риском прогрессирования (IB–IIB стадии): рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
6. Вариатив
11. Вопрос
Очевидными факторами риска развития меланомы кожи у данного пациента являются
• 1. работа на открытом воздухе без защиты от УФ-облучения
• 2. посещение бань и саун с периодической травматизацией кожных покровов и воздействием высоких температур
• 3. наличие на коже невусов
• 4. курение по 1 пачке в день на протяжении 20 лет
Правильный ответ: работа на открытом воздухе без защиты от УФ-облучения
Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В (длина волны 290–320 нм) и типа А (длина волны 320–400 нм). При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1-й и 2-й отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5-й и 6-й – наименьшей . Другими факторами риска также считают наличие более 10 диспластическихневусов, наличие более 100 обычных приобретенных невусов, рыжие волосы (как правило, сопряжено с I фототипом кожи), интенсивное периодически повторяющееся воздействие солнечного ультрафиолета (солнечные ожоги) в детстве . Эпидемиологические данные показывают, что риск меланомы, связанный с ультрафиолетовым облучением, самый высокий у людей с прерывистым воздействием солнца и солнечными ожогами в детстве.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
12. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту показано с периодичностью 1 раз в
• 1. год в течение первых трех лет, затем через год в течение 10 лет
• 2. три месяца на протяжении первых двух лет, далее 1 раз в 6 месяцев в течение 5 лет
• 3. 10 месяцев в течение первых семи лет, затем ежегодно в течение 10 лет
• 4. 6 месяцев в течение первых пяти лет, затем ежегодно в течение 10 лет
Правильный ответ: 6 месяцев в течение первых пяти лет, затем ежегодно в течение 10 лет
Пациенты с низким риском прогрессирования (IB–IIB стадии).
Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 месяцев в течение 5 лет, затем ежегодно 10 лет наблюдения, УЗИ регионарных лимфатических узлов в течение 3 лет.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
Онкология - кейс 257
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент В., 60 лет, обратился к терапевту.
1.2. Жалобы
На общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, упорный кашель с небольшим количеством мокроты, похудание.
1.3. Анамнез заболевания
* Рос и развивался нормально.
* Профессия: шахтер.
* Перенесенные заболевания и операции: хронический бронхит.
* Наследственность: не отягощена.
* Вредные привычки: курит (индекс курения 30 пачка/лет), алкоголь не употребляет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
1.4. Анамнез жизни
* Хронический бронхит около 20 лет.
* Последние 3 месяца появилась выраженная слабость, снижение работоспособности, аппетита, похудание на 6 кг, кашель.
* К врачу не обращался, самостоятельно не лечился.
* Последнюю неделю состояние ухудшилось, появилось кровохарканье, появилась боль в грудной клетке справа. Обратился к терапевту.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительно. Вес 75 кг, рост 175 см. Температура 36,9°С. Кожа чистая, бледная. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Лимфатические узлы над- и подключичные, подмышечные размером до 1 см, плотные, безболезненные, спаяны с окружающими тканями. Дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы, перкуторно справа определяется притупление звука в 3-м межреберье по среднеключичной линии. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 84 в мин., АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют.
1. План обследования
1. Вопрос
Для постановки диагноза данному пациенту в амбулаторных условиях необходимо выполнить следующее лабораторное исследование
• 1. посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам
• 2. анализ кала методом PARASEP
• 3. коагулограмму
• 4. определение альфа-1-антитрипсина в крови
• 5. выявление специфических IgE клеща домашней пыли _Dermatophagoides pteronyssinus_
• 6. развернутый общий (клинический) анализ крови
Правильные ответы: коагулограмму; развернутый общий (клинический) анализ крови
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проводить общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня глюкозы, креатинина, общего билирубина, альбумина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы в крови), исследование свертывающей системы крови (оценку активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме), общий (клинический) анализ мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проводить общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня глюкозы, креатинина, общего билирубина, альбумина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы в крови), исследование свертывающей системы крови (оценку активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме), общий (клинический) анализ мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Для постановки диагноза данному пациенту в амбулаторных условиях необходимо выполнить инструментальное исследование
• 1. оценку диффузионной способности легких
• 2. рентгенографию органов грудной клетки
• 3. спирографию
• 4. фиброгастродуоденоскопию
• 5. компьютерную томографию органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
• 6. эхокардиографию
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки; компьютерную томографию органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
Рекомендуется проведение стандартной рентгенографии легких (или рентгенография легких цифровая) всем пациентам при подозрении на РЛ по клиническим данным (клинические симптомы).
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Рекомендуется проведение КТ органов грудной клетки (компьютерная томография грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией)от уровня выше верхней апертуры до уровня окончания реберных синусов (включая надпочечники) всем пациентам с подозрением на РЛ, по данным рентгенографии органов грудной полости, или при невозможности исключить РЛ на основе клинического обследования при отсутствии изменений на рентгенограммах.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
(2)
2. Диагноз
3. Вопрос
У данного пациента на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования можно поставить диагноз
• 1. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада, МБТ+
• 2. Внебольничная пневмония верхнедолевая справа, средней степени тяжести. ДН 0
• 3. Центральный (периферический с централизацией) рак верхней доли правого легкого сT2bN1M0, стадия IIB
• 4. Острый бронхит, тяжелое течение. ДН 1
Правильный ответ: Центральный (периферический с централизацией) рак верхней доли правого легкого сT2bN1M0, стадия IIB
На основании жалоб на интоксикацию, похудание, упорный кашель с кровохарканьем, боль в грудной клетке, постепенное начало заболевания, наличие вредных привычек (курение), профессиональной вредности; при осмотре: бледность кожи, при пальпации: увеличение лимфатических узлов, при перкуссии: локальное притупление звука, при аускультации: дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы; по лабораторным данным: анемия, ускоренное СОЭ, в коагулограмме: гиперкоагуляция; по рентгену, КТ ОГК: признаки опухоли верхней доли правого легкого. Т2b — размер опухоли от 4 до 5 см; N1 — метастатическое поражение ипсилатеральных перибронхиальных и/или пульмональных лимфатических узлов корня лёгкого, включая их вовлечение путём непосредственного распространения самой опухоли; М0 — отсутствие отдаленных метастазов;
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
(2)
(3)
4. Вопрос
Рак легкого у данного пациента необходимо дифференцировать с
• 1. цистицеркозом
• 2. тромбоэмболией легочной артерии
• 3. хронической обструктивной болезнью легких
• 4. туберкулезом
Правильный ответ: туберкулезом
В дифференциально-диагностический ряд могут быть включены пневмония, абсцесс, доброкачественные опухоли, туберкулез
Справочник по пульмонологии / Акопов А. Л. , Амосов В. И. , Баранова О. П. , Богданова А. В. , Бойцова Е. В. , Воинов В. А. , Гембицкая Т. Е. , Герасин В. А. , Двораковская И. В. , Зарембо И. А. , Иванов А. К. , Игнатьев В. А. , Илькович М. М. , Илькович Ю. М. , Каменева М. Ю. , Келембет Н. А. , Ковалева Л. Ф. , Кокосов А. Н. , Кузубова Н. А. , Лучкевич В. С. , Новикова Л. Н. , Орлов С. В. , Орлова Г. П. , Перлей В. Е. , Петрова М. А. , Путов Н. В. , Сесь Т. П. , Смульская О. А. , Сологуб Т. С. , Суховская О. А. , Трофимов В. И. , Федосеев Г. Б. , Черменский А. Г. , Черный С. М. , Чучалин А. Г. , Шапорова Н. Л. , Яковлева Н. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 928 с.
(1)
5. Вопрос
К одним из общих симптомов рака легкого относится
• 1. кашель
• 2. слабость
• 3. одышка
• 4. кровохарканье
Правильный ответ: слабость
К общим симптомам в следствии воздействия на организм опухоли и интоксикации относятся слабость, похудание, снижение работоспособности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
3. Лечение
6. Вопрос
В случае выявления отдаленных метастазов больному показано(-а)
• 1. лечение β-лактамами с антисинегнойной активностью ± макролидами
• 2. аллерген-специфическая терапия
• 3. физиолечение
• 4. проведение химиотерапии
Правильный ответ: проведение химиотерапии
Лечение больных IV стадией следует расценивать как паллиативное: двухкомпонентные химиотерапевтические режимы, иммунотерапия, паллиативные операции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
К абсолютному противопоказанию к хирургическому лечению на легком при злокачественном новообразовании относится
• 1. анемия
• 2. плеврит, перикардит
• 3. дыхательная недостаточность
• 4. аллергия на антибиотики пенициллинового ряда
Правильный ответ: плеврит, перикардит
К абсолютным противопоказаниям к хирургическому лечению на легком при злокачественном новообразовании является метастазы в отдаленных ЛУ, прорастание опухоли в крупные сосуды, пищевод, трахею, специфический плеврит, перикардит.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1)
8. Вопрос
К функциональным противопоказаниям к хирургическому лечению на легком при злокачественном новообразовании относится
• 1. декомпенсация дыхания
• 2. похудание на 5 кг за последние 3 месяца
• 3. анемия средней степени тяжести
• 4. сердечная недостаточность 1 степени
Правильный ответ: декомпенсация дыхания
К функциональным противопоказаниям к хирургическому лечению на легком при злокачественном новообразовании относится декомпенсация дыхания и снижение показателей ФВД на 40% от должного, сердечную недостаточность 2 и 3 степени, хроническую почечную и печеночную недостаточность, неконтролируемую гипертоническую болезнь.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1)
9. Вопрос
При экссудативном плеврите, сопровождаемом нарастающей одышкой, рекомендуется проведение
• 1. плевроцентеза
• 2. физиолечения
• 3. хирургического лечения
• 4. небулайзерной терапии
Правильный ответ: плевроцентеза
При экссудативном плеврите, сопровождаемом нарастающей одышкой, рекомендуется проведение плевроцентеза.
Скорая и неотложная медицинская помощь детям : краткое руководство для врачей / В. М. Шайтор. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024. - 672 с. - ISBN 978-5-9704-8196-7.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Фактором риска рака легкого является
• 1. курение
• 2. переохлаждение
• 3. аллергия на пыль
• 4. дыхательная гимнастика
Правильный ответ: курение
У подавляющего большинства больных раком легкого (85-90%) развитие заболевания связано с курением, как активным, так и пассивным.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
11. Вопрос
Первое место по смертности в мире занимает рак
• 1. желудка
• 2. молочной железы
• 3. предстательной железы
• 4. легких
Правильный ответ: легких
По заболеваемости рак легкого занимает 1-е место среди других злокачественных опухолей у мужчин в России, а по смертности — 1-е место среди мужчин и женщин как в России, так и в мире.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Методом раннего активного выявления рака легкого является
• 1. проба Манту
• 2. флюорография
• 3. пикфлоуметрия
• 4. спирография
Правильный ответ: флюорография
Методом раннего активного выявления рака легкого является флюорографическое исследование
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1)
Онкология - кейс 258
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 40 лет обратилась к врачу-онкологу
1.2. Жалобы
Рост на коже спины пигментного пятна в течение нескольких лет.
1.3. Анамнез заболевания
Пациентка отмечает, что образование появилось около 5 лет назад как небольшая «родинка» и за прошедшие годы значительно увеличилась в размерах.
1.4. Анамнез жизни
В анамнезе:
* многократные солнечные ожоги, в детском и взрослом возрасте.
* холецистэктомия в возрасте 35 лет по поводу острого калькулезного холецистита.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 167 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. На поверхности кожи множественные пигментные элементы различного размера, от 1 мм до 1 см, гомогенной коричневой окраски.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Молочные железы симметричны, без визуальных и пальпаторных симптомов опухолевой и иной патологии. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 110/70 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
К основным методам обследования для постановки диагноза относятся
• 1. осмотр с лампой Вуда
• 2. эпилюминисцентная дерматоскопия
• 3. визуальный осмотр всех кожных покровов
• 4. УЗИ образования кожи спины кожным датчиком
• 5. рентгенография органов грудной клетки
Правильные ответы: эпилюминисцентная дерматоскопия; визуальный осмотр всех кожных покровов
Рекомендуется в рамках осмотра пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии) кожного покрова, ногтевых пластин, доступных для исследования участков слизистых оболочек, так как она повышает точность неинвазивной диагностики и уменьшает потребность в выполнении биопсии, но может быть рекомендована к применению только обученным этому методу специалистам.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
Рекомендуется при первом обращении пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов и видимых слизистых оболочек, включая волосистую часть головы, ногтевые пластинки, кожу стоп и кистей, слизистые оболочки полости рта, половых органов и конъюнктивы в целях выявления других подозрительных новообразований кожи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 2. соскоб с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 3. исследование периферической крови на онкомаркер S100
• 4. эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
Правильный ответ: эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
Рекомендуется для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительного пигментного образования с отступом не более 5 мм (приемлемый отступ от 1 до 3 мм.Эксцизионная биопсия является рекомендуемым стандартом для установления диагноза меланомы кожи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Наиболее вероятным диагнозом является
• 1. Пограничный диспластический невус
• 2. Пигментированная форма базальноклеточного рака Т1N0M0, I стадия
• 3. Меланома кожи спины T1bN0M0, IA cтадия
• 4. Карцинома Меркеля
Правильный ответ: Меланома кожи спины T1bN0M0, IA cтадия
По данным визуального осмотра и эпилюминисцентной дерматоскопии на поверхности кожи спины определяется пигментное образование, подозрительное на меланому кожи.
По данным гистологического заключения: меланома кожи, толщиной 1 мм по Бреслоу, Кларк III, без изъязвления (pT1b).
Данный диагноз установлен на основании анамнестических, клинических данных и гистологического исследования операционного материала, полученного при эксцизионной биопсии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
3. План обследования
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. УЗИ вен нижних конечностей
• 2. биопсию сторожевого лимфоузла
• 3. УЗИ регионарных лимфатических узлов
• 4. биохимический анализ крови
• 5. общий анализ крови
Правильные ответы: биопсию сторожевого лимфоузла; УЗИ регионарных лимфатических узлов
Рекомендовано после установления диагноза в отсутствие любых жалоб и симптомов для выявления скрытых метастазов выполнять диагностические исследования различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и патолого-анатомического исследования биопсийного или операционного материала), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов.
Рекомендуется выполнять пациентам биопсию сторожевого лимфатического узла при толщине первичной опухоли более 0,8 мм по Бреслоу с целью правильного определения стадии заболевания, прогноза течения заболевания и определения показаний к адъювантной терапии.
|===
|Стадия заболевания |Физикальный осмотр |Инструментальная диагностика |Лабораторная диагностика |Биопсия сторожевого лимфоузла |Молекулярно-генетические тесты
|0, I |Да
a|• УЗИ регионарных лимфатических узлов
• Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов
|Нет |Да (при толщине опухоли 0,8 мм и более) |Нет
|IIA |Да
a|• УЗИ регионарных лимфатических узлов
• Лучевая диагностика рекомендуется в полном объеме |Нет |Да |Нет
|IIB, IIC, III |Да
a|• УЗИ регионарных лимфоузлов
• Лучевая диагностика в полном объеме
• МРТ головного мозга с в/в контрастом (для стадии III) |Общий и биохимический анализы крови при необходимости |Да (для стадии IIB, IIC) |тест на мутацию BRAF обязателен (для стадии III)
|IV |Да
a|• УЗИ регионарных лимфоузлов
• Лучевая диагностика в полном объеме
• МРТ головного мозга с в/в контрастом
a|1. ЛДГ
2. Общий и биохимический анализы крови |Не применимо |тест на мутацию BRAF обязателен (при меланоме кожи), при отсутствии мутации в гене BRAF – тест на мутацию в гене CKIT
|===
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
(2)
Рекомендовано после установления диагноза в отсутствие любых жалоб и симптомов для выявления скрытых метастазов выполнять диагностические исследования различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и патолого-анатомического исследования биопсийного или операционного материала), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов.
|===
|Стадия заболевания |Физикальный осмотр |Инструментальная диагностика |Лабораторная диагностика |Биопсия сторожевого лимфоузла |Молекулярно-генетические тесты
|0, I |Да
a|• УЗИ регионарных лимфатических узлов
• Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов
|Нет |Да (при толщине опухоли 0,8 мм и более) |Нет
|IIA |Да
a|• УЗИ регионарных лимфатических узлов
• Лучевая диагностика рекомендуется в полном объеме |Нет |Да |Нет
|IIB, IIC, III |Да
a|• УЗИ регионарных лимфоузлов
• Лучевая диагностика в полном объеме
• МРТ головного мозга с в/в контрастом (для стадии III) |Общий и биохимический анализы крови при необходимости |Да (для стадии IIB, IIC) |тест на мутацию BRAF обязателен (для стадии III)
|IV |Да
a|• УЗИ регионарных лимфоузлов
• Лучевая диагностика в полном объеме
• МРТ головного мозга с в/в контрастом
a|1. ЛДГ
2. Общий и биохимический анализы крови |Не применимо |тест на мутацию BRAF обязателен (при меланоме кожи), при отсутствии мутации в гене BRAF – тест на мутацию в гене CKIT
|===
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
4. Диагноз
5. Вопрос
При невозможности проведения пациенту эксцизионной биопсии, может быть проведена для морфологической верификации диагноза
• 1. мазок-отпечаток с поверхности пигментного новообразования кожи
• 2. панч-биопсия пигментного новообразования кожи
• 3. тонкоигольная аспирационная биопсия пигментного новообразования кожи
• 4. скарификационная биопсия пигментного новообразования кожи
Правильный ответ: панч-биопсия пигментного новообразования кожи
Однако в ряде клинических ситуаций выполнение эксцизионной биопсии всего пигметного новообразования сопряжено со значительными трудностями и неоправданной хирургической травмой для пациента. В этом случае безопасно выполнить инцизионную (или панч) биопсию на всю толщину кожи. Судя по систематическому обзору 9 исследований, в том числе рандомизированных контролируемых исследований, выполнение инцизионной биопсии меланомы не оказывает негативного влияния на прогноз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
5. Лечение
6. Вопрос
Пациенту показано +____________+ лечение
• 1. хирургическое
• 2. химиотерапевтическое
• 3. химиолучевое
• 4. лучевое
Правильный ответ: хирургическое
Пациентам с I–II стадиями меланомы выполнять радикальное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей как основой этап лечения локальной меланомы кожи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство в объеме
• 1. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом 2 см
• 2. профилактической регионарной лимфодиссекции
• 3. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом 3 и более см с пластикой
• 4. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом от края рубца 1 см
Правильный ответ: реэксцизии послеоперационного рубца с отступом от края рубца 1 см
Рекомендуется для определения толщины опухоли на первом этапе использовать эксцизионную биопсию пигментного образования с отступом от видимого края пигментной опухоли не более 0,5 см. В случае подтверждения диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссекается с большим отступом в сроки 4–8 нед.
Выбор хирургического отступа формируется на основании результатов патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала, а именно толщины опухоли. В настоящее время для улучшения отдаленных результатов лечения и профилактики рецидивов опухоли при уже установленной стадии рекомендуется выполнять следующие отступы:
• 0,5 см для меланомы insitu;
• 1 см при толщине опухоли по Бреслоу ≤2 мм;
• 2 см при толщине опухоли >2 мм.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в периоперационном периоде, относятся
• 1. антибиотики
• 2. бронхолитики
• 3. муколитики
• 4. ингибиторы протоновой помпы
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации.»
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
9. Вопрос
На основании данного гистологического заключения операционного материала: опухоль имеет строение меланомы кожи, толщиной по Бреслоу 1.0 мм, уровень инвазии по Кларку III, без изъязвления, в лимфатических узлах метастазов не выявлено.
По классификации TNM у данного больного
• 1. T 1a N 0 M 1. Стадия IV
• 2. T 1bN 0 M 0. Стадия IА
• 3. T 2a N 0 M 0. Стадия IВ
• 4. T 1a N 1a M 0. Стадия IIIA
Правильный ответ: T 1bN 0 M 0. Стадия IА
T - первичная опухоль. Опухоль 1 - мм по Бреслоу, без изъязвления, Кларк III. N - регионарные лимфатические узлы. Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. M - отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов. Стадирование меланомы кожи по классификации TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра (2017 г.).
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
6. Вариатив
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. дистанционную лучевую терапию на зону удаленной опухоли
• 2. адъювантную химиотерапию
• 3. динамическое наблюдение
• 4. адъювантную иммунотерапию препаратами рекомбинантных интерферонов
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Наблюдение за пациентами с очень низким риском прогрессирования заболевания (стадия 0–IA)
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
11. Вопрос
К очевидным факторами риска развития меланомы кожи у данного пациента относят
• 1. возраст пациентки
• 2. калькулезный холецистит и холецистэктомия в анамнезе
• 3. множественные солнечные ожоги
• 4. промедление в обращение к онкологу
Правильный ответ: множественные солнечные ожоги
Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В (длина волны 290–320 нм) и типа А (длина волны 320–400 нм). При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1-й и 2-й отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5-й и 6-й – наименьшей . Другими факторами риска также считают наличие более 10 диспластических невусов, наличие более 100 обычных приобретенных невусов, рыжие волосы (как правило, сопряжено с I фототипом кожи), интенсивное периодически повторяющееся воздействие солнечного ультрафиолета (солнечные ожоги) в детстве . Эпидемиологические данные показывают, что риск меланомы, связанный с ультрафиолетовым облучением, самый высокий у людей с прерывистым воздействием солнца и солнечными ожогами в детстве.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
12. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту показано с периодичностью 1 раз в +__________+, затем ежегодно 10 лет наблюдения
• 1. год в течение первых пяти лет
• 2. 6 месяцев в течение первых трех лет
• 3. три месяца в течение первых двух лет
• 4. полгода в течение первых шести лет
Правильный ответ: 6 месяцев в течение первых трех лет
Наблюдение за пациентами со стадиями 0–IA: физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 месяцев в течение 3 лет, затем ежегодно 10 лет наблюдения. Проведение инструментального обследования рекомендуется только по показаниям.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
Онкология - кейс 259
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 76 лет обратилась к врачу-онкологу.
1.2. Жалобы
На постоянную боль тянущего характера в области заднего прохода, выделение крови при дефекации.
1.3. Анамнез заболевания
Указанные жалобы беспокоят в течение последних 8 месяцев. При обследовании у врача-колопроктолога выявлена опухоль анального канала, направлена к онкологу.
1.4. Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально. Хронические заболевания – отрицает.
Около 15 лет назад был диагностирован рак шейки матки – проведена лучевая терапия, со слов пациентки полученная доза облучения составила около 70 Гр. В последующем регулярно наблюдалась у гинеколога на протяжении 10 лет – признаков возврата заболевания отмечено не было.
Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не отмечает.
Наследственный онкологический анамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД: 140/90 мм рт. ст., пульс: 72 уд/мин. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, участвует в акте дыхания. Печень у края реберной дуги. Стул регулярный, периодически болезненный, с примесью крови. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Паховые лимфоузлы пальпаторно не увеличены.
Per vaginаm: пальпаторно на уровне преддверия по задней полуокружности определяется плотное опухолевидное образование до 4 см в диаметре, не вовлекающее саму стенку преддверия.
Per rectum: на уровне средней трети анального канала с переходом на нижнеампулярный отдел прямой кишки по передней полуокружности определяется бугристое плотное образование до 4 см в диаметре.
1. План обследования
1. Вопрос
Для дифференциальной диагностики опухоли анального канала с переходом на нижнеампулярный отдел прямой кишки и опухоли нижнеампулярного отдела с переходом на анальный канал необходимо выполнить
• 1. генетическое исследование ткани опухоли на микросателлитную нестабильность
• 2. морфологическое изучение биоптата из ткани опухоли
• 3. колоноскопию
• 4. сфинктерометрию
Правильный ответ: морфологическое изучение биоптата из ткани опухоли
Определение гистологического типа опухоли имеет ключевое значение в выборе тактики лечения.
В анальном канале может встречаться как плоскоклеточный рак, так и аденокарцинома. Принципы лечения этих заболеваний кардинально отличаются, поэтому во всех случаях требуется чёткая морфологическая верификация до начала лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Для локального стадирования опухолевого процесса необходимо выполнить
• 1. УЗИ паховых областей
• 2. трансректальное ультразвуковое исследование
• 3. магнитно-резонансную томографию малого таза
• 4. ректороманоскопию
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию малого таза
МРТ малого таза имеет преимущество в диагностике локального распространения рака анального канала, так как позволяет оценить не только глубину инвазии стенки анального канала, но и состоянии всех групп тазовых и паховых лимфатических узлов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Среди дополнительных обследований, необходимых для установки диагноза, наиболее важным является
• 1. виртуальная колонография
• 2. компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием
• 3. анальная манометрия высокого разрешения
• 4. дефекография
Правильный ответ: компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием
Компьютерная томография органов грудной клетки и органов брюшной полости с внутривенным контрастированием является стандартом уточняющей диагностики для выявления отдаленных метастазов при раке анального канала.
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи, 2025 г.
(1)
(2)
4. Вопрос
В соответствии с классификацией TNM (8 редакция) критерий Т будет иметь индекс
• 1. T4
• 2. T2
• 3. T3
• 4. T1
Правильный ответ: T2
По данным осмотра и МРТ органов малого таза опухоль имеет размер >2 см, но ≤5 см в наибольшем измерении, что соответствует критерию T2.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
5. Вопрос
Согласно классификации TNM (8 редакция) критерий N будет иметь индекс
• 1. N0
• 2. N2
• 3. N3
• 4. N1
Правильный ответ: N0
По данным МРТ органов малого таза у пациентки измененные регионарные лимфатические узлы не описывается, что соответствует критерию N0.
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи, 2025 г.
(1)
6. Вопрос
С учетом полученных данных, согласно клинической классификации заболевание имеет стадию
• 1. IIА
• 2. IVВ
• 3. IIIА
• 4. IС
Правильный ответ: IIА
Стадия заболевания c T2N0M0 по классификации TNM (8 редакция) соответствует IIА клинической стадии заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи, 2025 г.
(1)
3. Лечение
7. Вопрос
При указанной гистологической структуре и распространенности опухоли ведущим методом лечения является
• 1. проведение системной химиотерапии
• 2. проведение симптоматического лечения
• 3. проведение химиолучевой терапии
• 4. выполнение хирургического вмешательства
Правильный ответ: проведение химиолучевой терапии
Химиолучевая терапия должна рассматриваться как основной метод лечения у всех больных не метастатическим плоскоклеточным раком анального канала.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
8. Вопрос
Принимая во внимание данные анамнеза пациентки, основным методом лечения является
• 1. симптоматическая терапия
• 2. системная химиотерапия
• 3. хирургическое лечение
• 4. химиолучевая терапия
Правильный ответ: хирургическое лечение
Хирургическое лечение может быть выполнено у больных, имеющих абсолютные противопоказания к проведению ЛТ (например, облучение области малого таза в анамнезе).
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
9. Вопрос
При планировании хирургического лечения предполагаемый объем оперативного вмешательства будет заключаться в
• 1. формировании проксимальной отключающей стомы
• 2. местном иссечении опухоли
• 3. выполнении экстралеваторной экстирпации прямой кишки, операции Дюкена с обеих сторон
• 4. выполнении экстралеваторной экстирпация прямой кишки
Правильный ответ: выполнении экстралеваторной экстирпация прямой кишки
Учитывая локализацию опухоли, у больных плоскоклеточным раком анального канала необходимо выполнение только цилиндрической (экстралеваторной) брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
10. Вопрос
Пациентка оперирована в плановом порядке, ей выполнена экстралеваторная экстирпация прямой кишки. Дальнейшая тактика лечения заключается в
• 1. проведении послеоперационной химиолучевой терапии
• 2. динамическом наблюдении – контрольный осмотр и выполнении магнитно-резонансной томографии малого таза через 1 год
• 3. проведении адъювантной системной химиотерапии
• 4. динамическом наблюдении (контрольный осмотр) и выполнении магнитно-резонансной томографии малого таза через 3 месяца
Правильный ответ: динамическом наблюдении (контрольный осмотр) и выполнении магнитно-резонансной томографии малого таза через 3 месяца
Наблюдение за пациентами после хирургического лечения проводится по принципам, аналогичным принципам наблюдения за больными после радикальной ХЛТ. Обязательное обследование выполняется каждые 3 месяца в течение первых 2 лет после завершения ХЛТ, каждые 6 месяцев – в течение третьего года наблюдения и далее – ежегодно.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
11. Вопрос
Дальнейшая тактика лечения заключается в
• 1. динамическом наблюдении (контрольный осмотр) через 3 месяца
• 2. проведении противовоспалительной терапии
• 3. проведении системной химиотерапии
• 4. выполнении биопсии ткани из подозрительного пахового лимфоузла
Правильный ответ: выполнении биопсии ткани из подозрительного пахового лимфоузла
Для постановки диагноза рецидива плоскоклеточного рака анального канала необходима морфологическая верификация опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
При гистологическом исследовании биоптата из ткани пахового лимфоузла справа выявлены комплексы плоскоклеточного рака. Дальнейшая тактика лечения заключается в
• 1. выполнении операции Дюкена справа
• 2. выполнении операции Дюкена с обеих сторон
• 3. динамическом наблюдении (контрольный осмотр) через 3 месяца
• 4. проведении системной химиотерапии
Правильный ответ: выполнении операции Дюкена справа
Рекомендуется при проведении хирургического лечения по поводу рецидива опухоли в области паховых лимфатических узлов выполнять операцию Дюкена на стороне поражения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 260
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 48 лет обратилась к врачу-онкологу.
1.2. Жалобы
На периодические кровотечения на фоне менструации, а также в межменструальный период.
1.3. Анамнез заболевания
В течение последних двух лет отмечает появление нерегулярного менструального цикла. Ввиду того, что кровотечения из половых путей усилились, обратилась к гинекологу по месту жительства.
1.4. Анамнез жизни
Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты «В» и «С» отрицает. +
Операции – удаление фиброаденомы правой молочной железы в 25 лет. +
Аллергоанамнез: благоприятный. +
Гемотрансфузионный анамнез: не отягощен. +
Роды - 1; Аборты - 1; Самопроизвольные аборты - 0. Нарушение менструального цикла. Имеет отягощенный семейный анамнез: у матери рак толстой кишки.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы бледно-розового цвета, сухие. Молочные железы без патологических образований. АД 120/80 мм рт. ст., пульс 76 в мин, ритмичный. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧДД 16 в минуту, одышки нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, имеется птоз передней брюшной стенки, избыток кожи бедер и плеч. Печень не увеличена, не пальпируется, желчный пузырь не пальпируется, селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме. +
Рост - 170 см, вес - 65 кг.
1. План обследования
1. Вопрос
Обследование пациентки следует начать с
• 1. ректального исследования
• 2. физикального (в том числе гинекологического) осмотра
• 3. лабораторного исследования крови на онкомаркеры (СА-125, НЕ4, SCC)
• 4. УЗИ органов брюшной полости
Правильный ответ: физикального (в том числе гинекологического) осмотра
При гинекологическом исследовании визуально осматривается слизистая шейки матки и влагалища с цель выявления возможного перехода опухоли на эктоцервикс или метастазов в стенке влагалища. При бимануальном гинекологическом исследовании оценивается состояние параметриев. При физикальном исследовании обязательно пальпируются паховые, надключичные и подключичные лимфатические узлы с целью выявления возможного их увеличения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. аспирационная биопсия эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание матки
• 2. УЗИ органов малого таза
• 3. цитологическое исследование мазков, полученных их влагалища
• 4. офисная гистероскопия с целью визуальной оценки слизистой цервикального канала и полости матки
Правильный ответ: аспирационная биопсия эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание матки
Диагноз устанавливают по результатам аспирационной биопсии эндометрия, раздельном диагностическом выскабливании матки с гистероскопией или без нее на основании гистологического заключения с обязательным указанием гистологического типа и степени дифференцировки опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
3. Вопрос
Необходимым инструментальным методом обследования, который наиболее точно позволяет судить о распространенности первичной опухоли, является
• 1. УЗИ органов малого таза и брюшной полости
• 2. магнитно-резонансная томография органов малого таза с контрастированием
• 3. позитронно-эмиссионная компьютерная томография
• 4. компьютерная томография органов грудной клетки
Правильный ответ: магнитно-резонансная томография органов малого таза с контрастированием
МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием является наиболее информативным методом в оценке глубины инвазии опухоли в миометрий.
Протокол МРТ для оценки инвазии рака тела матки в миометрий должен включать: Т2 взвешенные изображения (ВИ) высокого разрешения, полученные в плоскости перпендикулярной полости матки; диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ); динамическое контрастное усиление (ДКУ) с получением изображений в фазы после введения контрастного средства на 30-60 сек.,120-180 сек. и 4-5 мин.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
2. Диагноз
4. Вопрос
У пациентки можно предположить предварительный диагноз
• 1. Рак шейки матки сT1N0M0
• 2. Атипическая гиперплазия эндометрия
• 3. Рак тела матки cT1NхM0, клиническая группа 2
• 4. Рак тела матки cT1N0M0
Правильный ответ: Рак тела матки cT1NхM0, клиническая группа 2
Клинический диагноз выставлен по данным бимануального гинекологического осмотра, МРТ органов малого таза и гистологического заключения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
5. Вопрос
Больной показана консультация генетика. Показаниями в данном случае являются
• 1. рак толстой кишки у матери
• 2. {nbsp}G2 аденокарцинома
• 3. возраст старше 50 лет
• 4. показатели онкомаркеров в пределах нормы
Правильный ответ: рак толстой кишки у матери
Рекомендуется консультация генетика для пациенток моложе 50 лет или с семейным анамнезом РТМ и/или колоректального рака.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
3. Лечение
6. Вопрос
Первым этапом лечения пациентке показано проведение
• 1. курсов химиотерапии
• 2. лучевой терапии
• 3. гормонотерапии
• 4. хирургического лечения
Правильный ответ: хирургического лечения
При РТМ возможны лапаротомные, лапароскопические, лапароскопически-ассистированные влагалищные, робот-ассистированные вмешательства при условии того, что доступ обеспечивает решение задач, стоящих перед хирургическим этапом лечения, в том числе выполнение тазовой и поясничной лимфодиссекции, если она показана. При абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят лучевую терапию (ЛТ) по радикальной программе, при высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциноме возможна гормонотерапия. У молодых больных начальным высокодифференцированным РТМ возможно органосохраняющее лечение, которое следует проводить в учреждениях, имеющих такой опыт
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
Пациентке необходимо провести операцию в следующем объеме
• 1. экстирпация матки с придатками с в/з влагалища, тазовой лимфаденэктомией и экстирпацией большого сальника
• 2. экстирпация матки с маточными трубами и тазовой лимфаденэктомией
• 3. нервосберегающая экстирпация матки с придатками с в/з влагалища, с селективной тазовой лимфаденэктомией, дренирование брюшной полости
• 4. надвлагалищная ампутация матки с придатками с тотальной тазовой лимфаденэктомией, дренирование брюшной полости
Правильный ответ: нервосберегающая экстирпация матки с придатками с в/з влагалища, с селективной тазовой лимфаденэктомией, дренирование брюшной полости
Рекомендуемый объем хирургического вмешательства при РТМ I стадии- экстрафасциальная экстирпация матки с придатками (предварительно интраоперационно получают смывы из брюшной полости для цитологического исследования) и биопсия всех выявленных при ревизии брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства объемных образований. Лимфодиссекция рекомендуется при серозном, светлоклеточном РТМ и карциносаркоме I клинической стадии. Показания к лимфодиссекции для эндометриоидного рака определяются риском, оцениваемым по результатам предоперационного обследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
4. Диагноз
8. Вопрос
Пациентке можно выставить заключительный клинический диагноз: Рак тела матки St +_________________+, состояние после хирургического лечения
• 1. II; рT2NоMо
• 2. IV; рT1аNоM1
• 3. Iа; рT1аN1Mо
• 4. Iа; рT1аNоMо
Правильный ответ: Iа; рT1аNоMо
Стадию РТМ определяют по результатам интраоперационной ревизии и результатов послеоперационного гистологического исследования с помощью классификации TNM.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
5. Лечение
9. Вопрос
После выписки из хирургического стационара следующим этапом лечения пациентке рекомендовано
• 1. проведение химиотерапии
• 2. проведение дистанционной лучевой терапии
• 3. проведение сочетанной лучевой терапии
• 4. плановое динамическое наблюдение
Правильный ответ: плановое динамическое наблюдение
Проведение адъювантной лучевой и лекарственной терапии не показано т.к. данная пациентка в группе низкого риска +
Показания к адъювантной дистанционной ЛТ определяются в первую очередь факторами риска лимфогенного метастазирования РТМ, которые полностью нивелируются при выполнении адекватной лимфаденэктомии. Несмотря на то, что ни одно из опубликованных на сегодняшний день рандомизированных исследований тазовой лимфаденэктомии при РТМ не продемонстрировало повышение выживаемости при ее выполнении, регионарная лимфаденэктомия при РТМ решает следующие задачи: уточнение стадии, повышение выживаемости больных с метастазами в лимфатических узлах, определение тактики дальнейшего лечения. С точки зрения профилактики регионарного прогрессирования лимфаденэктомию при РТМ ранних стадий можно рассматривать как альтернативу дистанционной ЛТ, более безопасную с точки зрения отдаленных последствий (поздних осложнений, радиоиндуцированных опухолей), что особенно важно у молодых больных. Негативные последствия дистанционной ЛТ при РТМ I стадии продемонстрированы в рандомизированном исследовании и метаанализах. Единого мнения о тактике послеоперационного лечения больных РТМ, у которых выявлены только опухолевые клетки в смывах из брюшной полости, нет. +
Показания к адъювантному лечению зависят от группы риска, к которой относится больная.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
6. Вариатив
10. Вопрос
Чаще всего у больных раком тела матки диагностируют
• 1. недифференцированный рак
• 2. серозный рак
• 3. эндометриоидную аденокарциному
• 4. светлоклеточный рак
Правильный ответ: эндометриоидную аденокарциному
Примерно у 80% больных РТМ диагностируют эндометриоидную аденокарциному
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
11. Вопрос
Рекомендуемым алгоритмом наблюдения за пациентками после завершения лечения является физикальное обследование, в том числе гинекологический осмотр
• 1. 1 раз в 3 месяца в течение первых 3 лет, затем каждые 6 месяцев в течение еще 2 лет
• 2. каждые 3 месяца в течении 3 лет, затем 1 раз в год
• 3. каждые 3 месяца в течение года, затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет
• 4. 1 раз в 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев 2 года, затем ежегодно
Правильный ответ: 1 раз в 3 месяца в течение первых 3 лет, затем каждые 6 месяцев в течение еще 2 лет
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:
физикальное обследование, в том числе гинекологический осмотр, каждые 3 месяца в течение 3 лет, затем каждые 6 месяцев в течение еще 2 лет;
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
Для данной пациентки регулярное диспансерное обследование после лечения включает в себя гинекологический осмотр и взятие мазков на цитологическое исследование из культи влагалища, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Рентгенография органов грудной клетки ежегодно. +
КТ/МРТ брюшной полости и малого таза необходимо выполнять
• 1. 1 раз в 3 года
• 2. 1 раз в 6 месяцев
• 3. при появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ
• 4. ежегодно при появлении или отсутствии жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ
Правильный ответ: при появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ
МРТ и КТ органов малого таза, органов брюшной полости, ПЭТ-КТ всего тела с туморотропным РФП – по показаниям.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 261
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 46 лет госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.2. Жалобы
На сухой кашель, боли в грудной клетке справа, потерю веса (7 кг за два месяца) и однократный эпизод кровохарканья (5 мл алой крови).
1.3. Анамнез заболевания
Считает, что заболел 3 месяца назад, когда появились указанные жалобы. Длительное время за мед.помощью не обращался, полагая, что страдает радикулитом. Поводом к обращению в поликлинику явился случившийся эпизод кровохарканья. Была выполнена рентгенография легких на которой выявлен ателектаз второго сегмента (S2) верхней доли правого легкого. Был обследован в противотуберкулезном диспансере, данных за специфическую патологию не выявлено и пациент направлен на консультацию к торакальному хирургу. Госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.4. Анамнез жизни
* страдает пояснично-крестцовым радикулитом;
* курит в течение 28 лет, по две пачки сигарет в день;
* работает сантехником;
* алкоголь употребляет умеренно;
* аллергических реакций не было;
* мать скончалась от рака молочной железы.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 178 см, масса тела 64 кг. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферические лимф. узлы не увеличены. При аускультации дыхание жесткое, над правым легким несколько ослаблено; хрипы сухие непостоянные с обеих сторон. ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, глухие ЧСС 80 в 1 мин, АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Ателектаз сегмента легкого является, как правило, следствием
• 1. воспалительной инфильтрации
• 2. гидроторакса
• 3. пневмоторакса
• 4. стеноза бронха
Правильный ответ: стеноза бронха
Под ателектазом понимают образование участка безвоздушной легочной ткани вследствие нарушения….проходимости бронхиального дерева
Торакальная хирургия: Руководство для врачей. Под редакцией ЗД науки РФ профессора Л.Н. Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. Глава: 6. Раздел Рак: Ателектаз и дистелектаз.. Стр. 91.
2. Вопрос
При подозрении на опухолевый процесс в легком больному показано выполнение
• 1. магнитно-резонансной томографии
• 2. ультразвукового исследования грудной клетки с контрастным усилением
• 3. компьютерной томографии
• 4. линейной (послойной) томографии
Правильный ответ: компьютерной томографии
Рекомендуется проведение КТ органов грудной клетки от уровня выше верхней апертуры до уровня окончания реберных синусов (включая надпочечники) всем пациентам с подозрением на РЛ, по данным рентгенографии органов грудной полости, или при невозможности исключить РЛ на основе клинического обследования при отсутствии изменений на рентгенограммах. Внутривенное контрастирование достоверно повышает чувствительность метода в выявлении очагов метастазов в головном мозге, особенно небольшого размера.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
3. Вопрос
Основной целью бронхологического исследования при центральной опухоли легкого в первую очередь является
• 1. оценка сопутствующего воспалительного процесса
• 2. обнаружение компрессии бронхов лимфатическими узлами
• 3. морфологическое подтверждение диагноза при проведении бронхоскопии
• 4. определение возможности резекции легкого
Правильный ответ: морфологическое подтверждение диагноза при проведении бронхоскопии
Бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики РЛ. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, непосредственно увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и провести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биоптаты, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения, т. е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
4. Вопрос
Для верификации диагноза в рассматриваемом случае показано выполнение
• 1. трансторакальной пункционной биопсии
• 2. прескаленной биопсии по Даниельсу
• 3. фибробронхоскопии с биопсией
• 4. транспищеводной тонкоигольной биопсии
Правильный ответ: фибробронхоскопии с биопсией
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проведение бронхологического исследования (фибробронхоскопии) при центральном расположении опухолевого узла в легком или периферическом расположении новообразования, но с наличием «дренирующего» бронха с целью оценки локализации, распространенности опухолевого процесса и получения материала для патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала (в том числе цитологического исследования).
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
2. Диагноз
5. Вопрос
У пациента диагностирован центральный мелкоклеточный рак второго сегмента справа без инвазии в долевой бронх, что соответствует символу Т _____ по системе TNM
• 1. 2
• 2. 3
• 3. 4
• 4. 1
Правильный ответ: 1
Т1 – опухоль достигает 30 мм в диаметре или менее в наибольшем измерении, окружена легочной паренхимой или висцеральной плеврой, нет признаков инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (это значит, что опухоль не расположена в главном бронхе).
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
6. Вопрос
Учитывая мелкоклеточную природу выявленного рака легкого, для исключения отдаленных метастазов в первую очередь показана
• 1. обзорная рентгенография черепа в 2 проекциях
• 2. электроэнцефалография головного мозга
• 3. церебральная ангиография сосудов головного мозга
• 4. магнитно-резонансная томография головного мозга
Правильный ответ: магнитно-резонансная томография головного мозга
Для выявления метастазов РЛ в головном мозге проведение МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
7. Вопрос
Магнитно-резонансная томография данных за наличие изменений очагового и диффузного характера в веществе мозга не выявила.
Для исключения метастатического поражения костей скелета показано
• 1. проведение ретгенографии позвоночника и длинных трубчатых костей
• 2. определение в крови кальция и щелочной фосфатазы
• 3. выполнение остеосцинтиграфии
• 4. исследование онкомаркеров крови
Правильный ответ: выполнение остеосцинтиграфии
Всем пациентам c установленным диагнозом РЛ рекомендуется выполнение остеосцинтиграфии для уточнения распространенности заболевания и для контроля эффективности лечения при невозможности проведения ПЭТ/КТ с 18ФДГ всего тела.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
8. Вопрос
В ходе обследования у больного диагностирована мелкоклеточная карцинома T1N0М0, что соответствует +_____+ стадии рака легкого
• 1. IIА
• 2. IB
• 3. IIВ
• 4. IA
Правильный ответ: IA
T1N0М0 соответствует IA стадии рака легкого.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
3. Лечение
9. Вопрос
Выполнение оперативного вмешательства возможно при _____ стадии мелкоклеточного рака легкого
• 1. IIB
• 2. IIIA
• 3. I
• 4. IIA
Правильный ответ: I
Рекомендуется лечение пациентов с МРЛ: оперативное лишь при cтадии I (IА и IВ) и в отдельных случаях при cтадии II с обязательной адъювантной ХТ по следующей схеме: этопозид{asterisk}{asterisk} + цисплатин{asterisk}{asterisk} (или этопозид{asterisk}{asterisk} + карбоплатин{asterisk}{asterisk}), 4 курса с интервалом в 3–4 нед.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
При патоморфологическом исследовании удаленной доли следует указать: гистологическое строение опухоли, pT, pN и
• 1. состояние окружающей опухоль паренхимы
• 2. характер изменений висцеральной плевры
• 3. состояние краев резекции
• 4. наличие изменений в медиастинальной клетчатке
Правильный ответ: состояние краев резекции
При клинической оценке распространенности опухолевого процесса перед символами TNM ставится «с», а при патогистологической классификации – «р». Требования к определению категории pT, pN, pM аналогичны таковым для категории сT, сN, сM. Символ рN может быть оценен при исследовании не менее 6 лимфатических узлов, 3 из которых средостенные, из них 1 – бифуркационный.
Рекомендуется при проведении патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей удаленного опухолевого препарата отражать в заключении следующие параметры для верификации диагноза: состояние краев резекции, гистологическое строение опухоли, рТ, рN (с указанием локализации, общего числа исследованных и пораженных лимфатических узлов).
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
11. Вопрос
После радикальной операции по поводу мелкоклеточного рака легкого T1N0M0 (IА ст.), в дальнейшем рекомендуется профилактическое облучение
• 1. области печени
• 2. головного мозга
• 3. противоположного легкого
• 4. зоны надпочечников
Правильный ответ: головного мозга
Профилактическое облучение мозга, ввиду высокого риска появления метастазов в мозге (до 70 %), рекомендуется пациентам после достижения полной или частичной ремиссии при локализованном процессе и полной ремиссии при распространенном МРЛ после завершения основного лечения. Суммарная доза профилактического облучения мозга – 25 Гр (10 сеансов по 2,5 Гр в день), профилактическое облучение мозга увеличивает продолжительность жизни пациентов с МРЛ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
12. Вопрос
Суммарная доза профилактического облучения головного мозга составляет +_____+ грэй
• 1. 45
• 2. 10
• 3. 25
• 4. 60
Правильный ответ: 25
Суммарная доза профилактического облучения мозга – 25 Гр (10 сеансов по 2,5 Гр в день).
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
Онкология - кейс 262
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 52 лет направлена районным онкологом в федеральный онкологический центр
1.2. Жалобы
На кровянистые выделения из половых путей на фоне постменопаузы, тянущие боли в нижних отделах живота
1.3. Анамнез заболевания
На протяжении 3-х месяцев пациентку беспокоили кровянистые выделения из половых путей. Обратилась к гинекологу по месту жительства, осмотрена. Направлена к районному онкологу. После осмотра районным онкологом направлен в МРНЦ им А.Ф. Цыба
1.4. Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. По профессии – педагог
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 88 кг, рост 165 см. Температура тела 36,6 °С.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, не увеличены, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 99%.
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 135/90 мм.рт.ст.
Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
Обследование пациентки следует начать с
• 1. УЗИ брюшной полости
• 2. лабораторного исследования крови на онкомаркеры (Са-125, НЕ4, РЭА, SCC)
• 3. физикального (в том числе гинекологического) осмотра
• 4. ректального исследования
Правильный ответ: физикального (в том числе гинекологического) осмотра
При гинекологическом исследовании визуально осматривается слизистая шейки матки и влагалища с целью выявления возможного перехода опухоли на слизистую влагалища или метастазов в стенке влагалища. При бимануальном гинекологическом исследовании оценивается состояние параметриев. При физикальном исследовании обязательно пальпируются паховые, надключичные и подключичные лимфатические узлы с целью выявления возможного их увеличения.
Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования и выбора тактики лечения.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России Рак шейки матки (2020г.)
Глава 2. Диагностика. Раздел 2. Физикальное обследование (стр.10).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
3. Результаты
3.1. Физикальный (в том числе гинекологический) осмотр
Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище емкое, слизистая чистая. Шейка матки замещена опухолью, контактно кровоточит, перехода на слизистую влагалища не отмечено. Тело матки незначительно увеличено. Область придатков безболезненна с обеих сторон. Параметрии инфильтрированы. Выделения из половых путей кровянистые.
3.4. Лабораторное исследование крови на онкомаркеры (Са-125, НЕ4, РЭА, SCC)
По результатам лабораторных исследований выявлено повышение уровня SCC до 2 нг/мл
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. аспирационная биопсия эндометрия
• 2. мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 3. офисная гистероскопия с целью визуальной оценки слизистой цервикального канала и полости матки
• 4. многофокусная биопсия всех подозрительных участков шейки матки, выскабливание цервикального канала, при необходимости – конизация шейки матки с целью гистологической верификации
Правильный ответ: многофокусная биопсия всех подозрительных участков шейки матки, выскабливание цервикального канала, при необходимости – конизация шейки матки с целью гистологической верификации
Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов гистологического исследования. Цитологической верификации недостаочно для установления диагноза РШМ.
Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования и выбора тактики лечения.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России Рак шейки матки (2020г.)
Глава 2. Диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
5. Результаты
5.1. Многофокусная биопсия всех подозрительных участков шейки матки, выскабливание цервикального канала, при необходимости – конизация шейки матки с целью гистологической верификации
При многофокальной биопсии шейки матки и соскобе цервикального канала, по данным гистологического исследования: картина плоскоклеточного неороговевающего рака шейки матки G1
3. Вопрос
Необходимым инструментальным методом обследования, который наиболее точно позволяет судить о распространенности первичной опухоли является
• 1. МРТ органов малого таза
• 2. УЗИ органов малого таза
• 3. КТ органов малого таза
• 4. ПЭТ-КТ
Правильный ответ: МРТ органов малого таза
МРТ органов малого таза информативен при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97%
Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования и выбора тактики лечения.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России Рак шейки матки (2020г.)
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
7. Результаты инструментального методоа обследования
7.1. МРТ органов малого таза
По данным МРТ: картина эндофитной опухоли шейки матки с инвазией на всю толщину стромы с деформацией стромы и выходом в параметрии общими размерами 38х36х28 мм. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
2. Диагноз
4. Вопрос
У пациентки можно предположить диагноз
• 1. Рак тела матки сT3bN0M0
• 2. Эктропион шейки матки
• 3. Тяжелая дисплазия шейки матки (CIN III)
• 4. Рак шейки матки cT2bN0M0
Правильный ответ: Рак шейки матки cT2bN0M0
По данным бимануального гинекологического осмотра, МРТ органов малого таза и гистологического заключения выставлен следующий клинический диагноз: Рак шейки матки сT2bN0M0
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России Рак шейки матки (2020г.)
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.5 Классификация
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
9. Диагноз
Рак шейки матки cT2bN0M0
5. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. МРТ головного мозга, сцинтиография скелета, электрокардиограмма в 12-ти отведениях
• 2. УЗИ регионарных лимфатических узлов, ПЭТ-КТ в режиме «все тело» или КТ органов грудной клетки, брюшной полости, МРТ головного мозга (при подозрении на поражение головного мозга), общий и биохимический анализы крови
• 3. биохимический анализ крови, клинический анализ крови, клинический анализ мочи, коагулограмма
• 4. УЗИ регионарных лимфатических узлов, маммография, ЭхоКГ, анализ крови на мутации в генах BRCA-1, BRCA-2, CHEK
Правильный ответ: УЗИ регионарных лимфатических узлов, ПЭТ-КТ в режиме «все тело» или КТ органов грудной клетки, брюшной полости, МРТ головного мозга (при подозрении на поражение головного мозга), общий и биохимический анализы крови
Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования и выбора тактики лечения
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России Рак шейки матки (2020г.)
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
(2)
(3)
(4)
3. Лечение
6. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводится в _____ условиях
• 1. амбулаторных (на дому)
• 2. стационарных
• 3. «дневного стационара»
• 4. стационарных (отделение интенсивной терапии)
Правильный ответ: стационарных
Пациентке показано сочетанное химиолучевое лечение, которое выполняется в условиях стационара
Приказ Минздрава России от 07.11.2012 N 633н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях шейки матки IB-II стадии (самостоятельная сочетанная лучевая терапия)"
(Зарегистрировано в Минюсте России 29.12.2012 N 26491)
7. Вопрос
Пациентке необходимо провести
• 1. системную химиотерапию
• 2. только хирургическое лечение
• 3. сочетанную химиолучевую терапию
• 4. лучевую терапию с последующим хирургическим лечением
Правильный ответ: сочетанную химиолучевую терапию
У больных IIВ–IVA стадий РШМ рекомендованным стандартом является проведение химиолучевого лечения.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России Рак шейки матки (2020г.)
Глава 3. Лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
8. Вопрос
Химиолучевая терапия проводится на фоне еженедельного введения _____ на протяжении курса дистанционной лучевой терапии
• 1. паклитаксела в дозе 80 мг/м2
• 2. циклофосфамида 500 мг/м2
• 3. цисплатина в дозе 40 мг/м2
• 4. паклитаксела в дозе 175 мг/м2
Правильный ответ: цисплатина в дозе 40 мг/м2
У больных IIВ–IVA стадий рака шейки матки рекомендованным стандартом является проведение химиолучевого лечения: сочетанная ЛТ {plus} еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м2 на протяжении лучевой терапии
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России Рак шейки матки (2020г.)
Глава 3. Лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
9. Вопрос
После выписки из стационара радиологического центра пациентке следует рекомендовать
• 1. курсы фотодинамической терапии
• 2. хирургическое лечение
• 3. плановое динамическое наблюдение
• 4. регионарную химиотерапию
Правильный ответ: плановое динамическое наблюдение
Согласно клиническим рекомендациям RUSSCO 2018г, а так же
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России Рак шейки матки (2020г.)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
К основному фактору риска развития рака шейки матки относят вирус
• 1. иммунодефицита человека
• 2. папилломы человека
• 3. Эпштейн-Бара
• 4. простого герпеса
Правильный ответ: папилломы человека
Причиной развития рак шейки матки является вирус папилломы человека. Онкогенные подтипы вирус папилломы человека 16/18 обнаруживаются у большинства больных раком шейки матки. В станах с высоким уровнем заболеваемости раком шейки матки, персистирующий вирус папилломы человека встречается у 10- 20% женщин, в то время как в странах с низким уровнем заболеваемости – только у 5- 10%.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России Рак шейки матки (2020г.)
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.2. Этиология
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
11. Вопрос
После лечения наблюдение у районного онколога показано с периодичностью 1 раз в _____ , затем ежегодно
• 1. месяц в течение года, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет
• 2. 3 мес. в течение года, затем каждые 6 мес. в течение 2 лет
• 3. 6 мес. в течение 3 лет
• 4. 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4- го года наблюдения
Правильный ответ: 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4- го года наблюдения
Осмотр и обследование 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4- го года, затем ежегодно; – рентгенография органов грудной клетки ежегодно – углубленное обследование.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России Рак шейки матки (2020г.)
Глава 5. Профилактика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
12. Вопрос
Для этой пациентки регулярное диспансерное обследование после лечения включает в себя осмотр гинекологом и взятие мазков на цитологическое исследование, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза и анализ крови на
• 1. СА19-9
• 2. РЭА
• 3. SCC
• 4. АФП
Правильный ответ: SCC
Анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке), осмотр гинеколога и взятие мазков на цитологическое исследование, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4- го года, затем ежегодно; – рентгенография органов грудной клетки ежегодно – углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано при росте SCC, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России Рак шейки матки (2020г.)
Глава 5. Профилактика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
Онкология - кейс 263
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 52 лет обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
1.2. Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, головокружение, дезориентацию во времени.
1.3. Анамнез заболевания
Начало заболевания в мае 2018 года, когда стал отмечать снижение концентрации внимания, памяти, появились жалобы на головокружение, головные боли. При обращении к неврологу по месту жительства было рекомендовано проведение КТ исследования головного мозга при котором выявлено опухолевое образование в правой лобной доле головного мозга. Пациент направлен на консультацию в онкологический центр.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Гипертоническая болезнь 1 ст. 2ст. риск 2.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей нет.
* аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 89 кг, рост 190 см. Температура тела 36,3°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 71/мин, АД 130/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
_Неврологический статус_: Сознание ясное. Умеренно выраженные головные боли, чаще в утреннее время суток (общемозговая симптоматика). Правша. Амнестическая афазия. Движение глаз: нарушений нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Нарушения мимики нет. Симптомов орального автоматизма нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Двигательные функции не нарушены. Мышечный тонус не изменен. Менингеальные симптомы отрицательные.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. КТ головного мозга с контрастным усилением
• 2. МР-ангиография вен и дуральных синусов головного мозга
• 3. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 4. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Стандартом предоперационного инструментального обследования является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах с получением Т1- , Т2-взвешенных изображений и FLAIR.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
2. Диагноз
2. Вопрос
На основании анамнеза заболевания и проведенного обследования можно поставить следующий диагноз данной больной
• 1. Глиобластома правой и левой лобных долей головного мозга с переходом на колено мозолистого тела grade IV
• 2. Лимфома ЦНС
• 3. Пилоидная астроцитома
• 4. Диффузная астроцитома
Правильный ответ: Глиобластома правой и левой лобных долей головного мозга с переходом на колено мозолистого тела grade IV
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: Начало заболевания в мае 2018 года, когда стал отмечать снижение концентрации внимания, памяти, появились жалобы на головокружение, головные боли. При обращении к неврологу по месту жительства было рекомендовано проведение КТ исследования головного мозга при котором было выявлено опухолевое образование в правой лобной доле головного мозга. Пациент направлен на консультацию в онкологический центр.
* Описание МРТ головного мозга: в правой лобной доле и в области колена мозолистого тела определяется опухоль неоднородной структуры, с зоной перифокального отека, размером 7.0х5.0х6.3 см. Данная опухоль распространяется на левую лобную долю, сдавливает боковые желудочки, преимущественно передний рог правого бокового желудочка, незначительно расширены тело и задний рог левого бокового желудочка. Срединные структуры мозга смещены влево на 12 мм. Заключение: МР-картина образования в правой и левой лобных долях с переходом на колено мозолистого тела.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо провести
• 1. ПЭТ/КТ головного мозга с метионином
• 2. цитологическое исследование опухоли
• 3. анализ крови на онкомаркер РЭА
• 4. нейрохирургическое лечение с морфологическим исследованием опухоли
Правильный ответ: нейрохирургическое лечение с морфологическим исследованием опухоли
Гистологический диагноз устанавливается на основании критериев, изложенных в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г., 2021 г.).
Первым этапом производится изучение гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином под световым микроскопом с увеличениями в 100, 200 и 400 раз, сопоставление гистологических препаратов с гистологическими критериями, изложенными в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г., 2021 г.).
Если мнение о природе опухоли и степени малигнизации совпадает у трех специалистов-патоморфологов, то формулируется диагноз, включающий название опухоли с указанием степени злокачественности (WHO Grade I - II для доброкачественных опухолей и WHO Grade III - IV для злокачественных опухолей). +
В некоторых случаях необходимо иммуногистохимическое исследование опухоли с определением индекса мечения пролиферативного маркера Ki-67 для уточнения степени малигнизации опухоли.
В случае малого количества биопсийного материала, отсутствия гистологических признаков злокачественности и очагово повышенном до 7-8% индексе мечения пролиферативного маркера Ki-67 допускается формулировка «глиома (астроцитома, эпендимома) WHO Grade II с тенденцией в Grade III».
В случае злокачественной астроцитарной глиомы с митозами, пролиферацией эндотелия сосудов, но при отсутствии некрозов, допускается формулировка «злокачественная астроцитома WHO Grade III-IV».
Молекулярно-генетические факторы, определяющие прогноз – IDH-1,2-мутации, метилирование гена MGMT (оба – благоприятные). +
Гистологическое заключение: глиобластома Grade IV (WHO), Ki-67=15%
Молекулярно-генетическое исследование опухоли: в исследованном материале метилирования гена MGMT не обнаружено. В генах IDH1 и IDH2 мутаций не обнаружено.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Лечение
4. Вопрос
Выбором тактики лечения пациента на первом этапе будет
• 1. хирургическое лечение
• 2. стереотаксическая радиохирургия опухоли
• 3. проведение химиотерапии
• 4. лучевая терапия на весь объем головного мозга
Правильный ответ: хирургическое лечение
Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли с целью разрешения внутричерепной гипертензии и уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала. Удаление опухоли должно быть оптимально как можно более полным, но без функционального риска.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
5. Вопрос
На втором этапе лечения пациенту будет проведена
• 1. химиотерапия по схеме: PCV: ломустин 90 мг / м2 внутрь в 1‑й день {plus} винкристин 1,5 мг / м2 в / в в 1‑й и 8‑й дни {plus} прокарбазин 70 мг / м2 внутрь в дни 8–21‑й дни, каждые 6 недель
• 2. лучевая терапия на ложе удаленной опухоли
• 3. противоопухолевая лекарственная терапия по схеме: Иринотекан 200 мг / м2 в / в в 1‑й и 15‑й дни {plus} Бевацизумаб 5–10 мг / кг в / в в 1‑й и 15‑й дни, каждые 4 недели
• 4. таргетная терапия (Авастин (Бевацизумаб)-5 мг/кг внутривенно 1 раз в 2 недели, в течение 6 месяцев)
Правильный ответ: лучевая терапия на ложе удаленной опухоли
Стандартным режимом дистанционной фракционированной ЛТ является облучение ложа удаленной опухоли (или опухоли) + 2 см вокруг с суммарной очаговой дозой 55-60 Гр за 25 – 30 фракций (по 1,8-2,0 Гр на фракцию), подведенных за 5 – 6 недель с ежедневным приемом Темозоломида (Темодала)-75 мг/м2/сутки, внутрь.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
6. Вопрос
На 3-м этапе пациенту рекомендовано проведение
• 1. противоопухолевой лекарственной терапии по схеме: Ниволумаб 3 мг / кг в / в {plus} Ипилимумаб 1 мг / кг в / в 1 раз в 3 недели 4 введения, далее — монотерапия ниволумабом 3 мг / кг в / в 1 раз в 2 недели
• 2. противоопухолевой лекарственной терапии по схеме: Иринотекан 200 мг / м2 в / в в 1‑й и 15‑й дни {plus} Бевацизумаб 5–10 мг / кг в / в в 1‑й и 15‑й дни, каждые 4 недели
• 3. противоопухолевой лекарственной терапии по схеме: Эксеместан 25 мг/сутки внутрь ежедневно {plus} Эверолимус 10 мг/сутки внутрь ежедневно
• 4. химиотерапии по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня
Правильный ответ: химиотерапии по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня
Рекомендуется проведение до 6 курсов химиотерапии по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня. Со второго курса химиотерапии, при отсутствии гематологической токсичности III-IV степени после первого курса химиотерапии, Темозоломид (Темодал) – 200 мг/м2/сутки (400 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней), на фоне антиэметиков (Латран или Зофран)
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Оценка эффекта лекарственного лечения проводится
• 1. на основании данных осмотра невролога и окулиста
• 2. каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
• 3. один раз в год в течение 5 лет
• 4. 2 раза в год в течение 3 лет
Правильный ответ: каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
Оценка МР-данных должна производиться в соответствии с критериями эффективности лечения RANO. При глиомах G II МРТ выполняется каждые 6 мес., при глиомах G III–IV — каждые 3–4 мес.; при первичной лимфоме ЦНС — каждые 3–4 мес.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
8. Вопрос
Методом выбора лечения при прогрессировании заболевания является
• 1. 2-я линия химиотерапии
• 2. иммунотерапия
• 3. стереотаксическая радиохирургия на область рецидивной опухоли
• 4. повторная лучевая терапия на область рецидивной опухоли
Правильный ответ: 2-я линия химиотерапии
Методами лечения рецидивов глиом являются повторное хирургическое вмешательство, системная ХТ, повторная ЛТ и паллиативная терапия. Показания к назначению любого из этих методов лечения должны обсуждаться мультидисциплинарно. В некоторых случаях может быть предложена повторная ЛТ (если с момента предшествующей ЛТ прошло не менее 8 мес.). При небольших локальных рецидивах могут рассматриваться радиохирургические методики или гипофракционированная ЛТ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
9. Вопрос
Методом диагностики при прогрессировании процесса в головном мозге (продолженный рост опухоли) является
• 1. ЭЭГ
• 2. ПЭТ/КТ головного мозга с метионином
• 3. КТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 4. МР-диффузия всего тела
Правильный ответ: ПЭТ/КТ головного мозга с метионином
При появлении признаков радионекроза, энцефалопатии показано выполнение ПЭТ/КТ головного мозга с метионином, с целью дифференциального диагноза между лучевым некрозом и рецидивом опухоли.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
10. Вопрос
Стереотаксическая биопсия опухоли
• 1. проводится только при метастатическом поражении ЦНС, так как при первичных опухолях головного мозга рекомендовано субтотальное или тотальное удаление опухоли
• 2. проводится в случае мультифокального поражения, диффузного характера роста опухоли, двухсторонней локализации с вовлечением мозолистого тела, поражения срединных структур
• 3. проводится всем пациентам с подозрением на опухолевое поражение головного мозга для определения тактики лечения пациентов
• 4. не является стандартным методом при постановке диагноза глиобластомы, так как не является абсолютно информативным методом
Правильный ответ: проводится в случае мультифокального поражения, диффузного характера роста опухоли, двухсторонней локализации с вовлечением мозолистого тела, поражения срединных структур
Стереотаксическая биопсия (СТБ) должна быть использована в случаях затрудненного дифференциального диагноза (с воспалительными, дегенеративными заболеваниями, метастатическим поражением ЦНС и другими болезнями), а также в случаях, когда хирургическое удаление невозможно или нецелесообразно (мультифокальное поражение, диффузный характер роста опухоли, двухстороння локализация с вовлечением мозолистого тела, поражение срединных структур и т.п.) (рекомендация). При подозрении на лимфому головного мозга по данным нейровизуализации и клинической картины, выполнение СТБ (а не удаления опухоли) с целью установления диагноза является стандартом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Дифференциальный диагноз следует проводить с
• 1. артерио-венозной мальформацией
• 2. церебральными метастазами
• 3. невриномой
• 4. менингиомой
Правильный ответ: церебральными метастазами
Дифференциальная диагностика при первичных опухолях головного мозга проводится с метастатическими опухолями мозга, абсцессами, демиелинизационными или воспалительными изменениями.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
12. Вопрос
Антитромботическая профилактика рекомендуется пациентам
• 1. при проведении противоопухолевой лекарственной терапии
• 2. получавшим хирургическое лечение в сочетании с лучевой терапией в течение 3 месяцев
• 3. получавшим хирургическое лечение в течение 1 месяца
• 4. получавшим лучевую терапию в течение 2 месяцев
Правильный ответ: при проведении противоопухолевой лекарственной терапии
Антитромботическая профилактика рекомендуется стационарным больным, получающим системную химиотерапию, гормонотерапию, иммуномодулирующие препараты при наличии факторов риска (необходим индивидуальный подход к оценке риска). Следует использовать низкомолекулярные гепарины или антагонисты витамина К (варфарин).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
84265103.png
123654789.png
9632587410.png
852630.png
0000000000.png
1111111111111111111.png
2222222222222222222.png
Онкология - кейс 264
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 32 лет направлена районным гинекологом в федеральный онкологический центр.
1.2. Жалобы
На контактные кровянистые выделения из половых путей.
1.3. Анамнез заболевания
В течении последних 6 месяцев беспокоят кровянистые выделения из половых путей после коитуса. Обратилась к гинекологу по месту жительства. После осмотра направлена в федеральный онкологический центр.
1.4. Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. По профессии – менеджер. Половая жизнь с 18 лет. Роды – 0. Аборты – 1. Гинекологические заболевания – эрозия шейки матки. Во втором браке.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 173 см. Температура тела 36,6°С.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.
Над- и подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не увеличены, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания брюшной, дыхательные движения ритмичные, ЧД – 16 в минуту. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. При сравнительной перкуссии: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук. Границы лёгких не изменены. При аускультации над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 120/70 мм.рт.ст.
Живот мягкий, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации. Перитонеальных симптомов нет. Газы отходят. Стул регулярный.
Мочеиспускание самостоятельное, без дизурии.
При гинекологическом исследовании наружные половые органы развиты правильно. Слизистая влагалища визуально не изменена. На влагалищной части шейки матки определяется экзофитное опухолевое образование, размерами 3,0х2,5см, контактно кровоточит. Перехода на своды влагалища не отмечено. Тело матки не увеличено, плотное подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не увеличены. Своды глубокие, параметрии свободны. Выделения из половых путей кровянистые, скудные.
1. План обследования
1. Вопрос
Окончательный диагноз злокачественной эпителиальной опухоли шейки устанавливается на основании данных
• 1. цитологического исследования
• 2. гистологического исследования
• 3. расширенной кольпоскопии
• 4. гинекологического осмотра
Правильный ответ: гистологического исследования
Диагноз рака шейки матки устанавливается только на основании результатов гистологического исследования. Цитологической верификации недостаточно для установления диагноза
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Наиболее информативным методом оценки распространения первичной опухоли шейки матки является +_________+ органов малого таза
• 1. КТ
• 2. МРТ
• 3. ПЭТ-КТ
• 4. УЗИ
Правильный ответ: МРТ
МРТ информативнее КТ при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97%
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
3. Вопрос
Данной пациентке рекомендуется выполнить анализ крови на онкомаркер
• 1. РЭА
• 2. CA-125
• 3. HE4
• 4. SCC
Правильный ответ: SCC
Рекомендуется выполнять анализ крови на онкомаркер SCC (при плоскоклеточном раке)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
4. Вопрос
Для уточнения степени распространенности опухолевого процесса пациентке необходимо выполнить
• 1. рентгенографию органов грудной клетки
• 2. маммографию
• 3. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства
• 4. колоноскопию
• 5. МРТ головного мозга
• 6. гастроскопию
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки; УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства
Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки. Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования при выборе тактики лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
Рекомендуется выполнить УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования при выборе тактики лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
2. Диагноз
5. Вопрос
Пациентке может быть установлен предварительный диагноз
• 1. Рак тела матки cT2N0M0
• 2. Рак шейки матки сT2bN0M0
• 3. Рак шейки матки cT1b1N0M0
• 4. Рак шейки матки cT1b1N1M0
Правильный ответ: Рак шейки матки cT1b1N0M0
Диагноз установлен на основании результатов гинекологического исследования, МРТ органов малого таза, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографии органов грудной клетки и данных гистологического исследования биоптата шейки матки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
3. Лечение
6. Вопрос
Больная хочет сохранить детородную функцию. Данной пациентке выполнение органосохраняющей операции
• 1. невозможно
• 2. возможно после предварительной лучевой терапии
• 3. возможно после предварительной иммунотерапии
• 4. возможно сразу
Правильный ответ: возможно сразу
При необходимости сохранить детородную функцию у больных РШМ IB1 и IIА1 стадий (опухоль < 4см) возможно выполнить расширенную трахелэктомию
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
(2)
7. Вопрос
Органосохраняющее лечение пациентке необходимо выполнить в объеме +____________________+ с тазовой лимфаденэктомией
• 1. трахелэктомии II типа
• 2. конизации шейки матки
• 3. трахелэктомии I типа
• 4. трахелэктомии III типа
Правильный ответ: трахелэктомии III типа
При необходимости сохранить детородную функцию у больных РШМ IB1 и IIА1 стадий (опухоль < 4 см) возможно выполнить расширенную трахелэктомию (тип III)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
8. Вопрос
Учитывая полученные данные, больной следует выполнить операцию в объеме расширенной
• 1. трахелэтомии III типа с поясничной лимфодиссекцией
• 2. трахелэктомии III типа
• 3. гистерэктомии III типа с поясничной лимфодиссекцией
• 4. гистерэктомии III типа
Правильный ответ: гистерэктомии III типа с поясничной лимфодиссекцией
При наличии метастазов в лимфатических узлах органосохраняющее лечение не выполняется в связи с необходимостью проведения адъювантного лечения и высоким риском прогрессирования. Операция выполняется в объеме расширенной экстирпации матки III типа и дополняется поясничной лимфодиссекцией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
(2)
4. Диагноз
9. Вопрос
По результатам гистологического исследования больной установлена +____________+ стадия рака шейки матки
• 1. pT1b2N1M0
• 2. pT1b1N1M0
• 3. pT1b1N1M1
• 4. pT1b2N1M1
Правильный ответ: pT1b1N1M1
Учитывая размер опухоли менее 4см, метастазы в тазовых и поясничных лимфатических узлах, у больной pT1b1N1M1 стадия рака шейки матки
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
5. Лечение
10. Вопрос
Исходя из данных планового гистологического исследования операционного материала, больной показано
• 1. сочетанное лучевое лечение
• 2. химиолучевое лечение
• 3. динамическое наблюдение
• 4. лекарственное лечение
Правильный ответ: химиолучевое лечение
При наличии одного из факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки (метастазы в лимфатических узлах, поражение параметрия или опухоль в краях резекции влагалища) показано проведение адъювантной химиолучевой терапии. При метастазах в поясничных лимфатических узлах проводится облучение расширенным полем.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
(2)
11. Вопрос
Химиотерапия при проведении химиолучевого лечения проводится
• 1. параллельно с лучевой терапией
• 2. параллельно и после лучевой терапии
• 3. перед, параллельно и после лучевой терапии
• 4. перед и параллельно с лучевой терапией
Правильный ответ: параллельно с лучевой терапией
При проведении химиолучевого лечения проводится еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м2 на протяжении лучевой терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
При проведении химиолучевого лечения у больных раком шейки матки в монотерапии применяется
• 1. цисплатин
• 2. циклофосфамид
• 3. гидроксимочевина
• 4. ифосфамид
Правильный ответ: цисплатин
При проведении химиолучевого лечения проводится еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м2
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2024 г.
(1)
(2)
Онкология - кейс 265
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 52 лет поступил в урологическое отделение онкологического диспансера.
1.2. Жалобы
на макрогематурию в течение 3 месяцев; периодические режущие боли внизу живота при мочеиспускании; утомляемость.
1.3. Анамнез заболевания
Больной в течение 3 месяцев отмечает примесь крови в моче, периодические режущие боли внизу живота при мочеиспускании. 2 месяца назад обратился к терапевту по месту жительства, выставлен диагноз: острый цистит. Проведен курс антибактериальной терапии препаратом ципрофлоксацин, без эффекта. Далее направлен на УЗИ малого таза, почек. По результатам обследования: по задней стенке мочевого пузыря определяется экзофитное образование на широком основании, размерами 2,5х3,2х1,5 см. Пациент направлен в онкологический диспансер для дообследования и выработки тактики лечения.
1.4. Анамнез жизни
* Гипертоническая болезнь 2 ст, I ст, риск ССО 2.
* Алкоголем не злоупотребляет, Курение в течение 20 лет, до 2 пачек в день, не курит в течение 5 лет
* Работает бухгалтером, профессиональных вредностей не имеет
* В анамнезе - аллергическая реакция на новокаин (кожная сыпь, зуд, гиперемия)
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 71 кг, рост 174 см. Температура тела 36,3°С. Кожные покровы бледные, теплые, тургор снижен. При аускультации - во все отделы легких проводится везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 15 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 70 уд в мин. АД - 138/82 мм рт ст. Живот симметричный, безболезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание самостоятельное, моча с примесью крови. Стул регулярный, оформленный.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза физикальные и инструментальные методы обследования
• 1. пальцевое ректальное исследование
• 2. цистоскопия
• 3. лапароскопия
• 4. уретроскопия
Правильный ответ: цистоскопия
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии (2018)
Раздел: Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря
Страница: 449, 2.1. Диагностика
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря, 2018
(1)
* Сбор анамнеза: наличие гематурии
* Общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов
* Биохимический анализ крови с определением показателей функции
печени, почек, уровня ЩФ
* Общий анализ мочи
* В / в урография
* УЗИ органов брюшной полости, малого таза
* Цистоскопия
* ТУР мочевого пузыря.
3. Результаты физикальных и инструментальных методов обследования
3.1. Цистоскопия
По задней стенке мочевого пузыря, выше правого устья мочеточника определяется экзофитное грубоворсинчатое образование на широком основании, размерами 2,8 см х 3,4 см х 1,2 см; слизистая мочевого пузыря инъецирована. Произведена трансуретральная резекция мочевого пузыря, опухоль удалена до жировой клетчатки.
По данным гистологического заключения: фрагменты стенки мочевого пузыря с элементами низкодифференцированной уротелиальной карциномы с инвазией в глубокий мышечный слой.
2. Вопрос
Наиболее информативным из необходимых дополнительных методов обследования является
• 1. МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
• 2. УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства
• 3. остеосцинтиграфия
• 4. КТ малого таза
Правильный ответ: МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии (2018)
Раздел: Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря
Страница: 451
3.1. Диагностика
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря, 2018
(1)
* Сбор анамнеза
* Общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов
* Биохимический анализ крови с определением показателей функции
печени, почек, уровня ЩФ
* Общий анализ мочи
* В / в урография
* УЗИ органов брюшной полости, малого таза;
* КТ / МРТ органов брюшной полости, малого таза с в / в контрастированием (лимфатические узлы малого таза > 8 мм и абдоминальные узлы > 10 мм при измерении наименьшего диаметра следует относить к патологически увеличенным)
* R-графия органов грудной клетки;
* КТ органов грудной клетки
* Цистоскопия
* ТУР мочевого пузыря
* Сцинтиграфия костей и МРТ головного мозга выполняются при наличии симптомов, указывающих на возможное наличие опухолевых очагов в этих органах
* Рутинное использование ПЭТ-КТ не рекомендуется.
5. Результаты обследования
5.1. МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
По данным МРТ: определяется утолщение стенок мочевого пузыря, инфильтрация задней стенки мочевого пузыря, с вовлечением глубоких отделов мышечного слоя.
Определяется единичный увеличенный подчревный лимфатический узел размерами 28х22 мм.
2. Диагноз
3. Вопрос
Какой диагноз можно поставить пациенту?
• 1. С67. Рак мочевого пузыря IIIa ст, сT2bN1M0
• 2. С66. Рак правого мочеточника IV ст, сT3N1M0
• 3. С67. Рак мочевого пузыря II ст, сT2bN0M0
• 4. С67. Рак мочевого пузыря II ст, сT2аN0M0
Правильный ответ: С67. Рак мочевого пузыря IIIa ст, сT2bN1M0
* Клинические данные (макрогематурия, боли при мочеиспускании)
* Данные МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
* УЗИ малого таза
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии (2018)
Раздел: Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря, 2018
7. Диагноз
С67. Рак мочевого пузыря IIIa ст, сT2bN1M0.
3. Лечение
4. Вопрос
Пациенту на первом этапе лечения следует рекомендовать
• 1. радикальную цистэктомию
• 2. ТУР мочевого пузыря с адъювантной внутрипузырной химиотерапией
• 3. неоадъювантную химиотерапию
• 4. лучевую терапию СОД 60-66 Гр
Правильный ответ: неоадъювантную химиотерапию
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии (2018)
Раздел: Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря
Страница: 454
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря, 2018
(1)
При раке мочевого пузыря стадий T1–4BN+M0 или Т4bN0 выполнение первичной радикальной цистэктомии не рекомендуется. Стандартным является проведение ХТ или сочетанной ХЛТ.
5. Вопрос
При определении частичного ответа после проведенного неоадъювантной химиотерапии, на втором этапе лечения пациенту следует рекомендовать
• 1. симптоматическую терапию
• 2. динамическое наблюдение
• 3. радикальную цистэктомию
• 4. внутрипузырную иммунотерапию
Правильный ответ: радикальную цистэктомию
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии (2018)
Раздел: Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря
Страница: 454
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря, 2018
(1)
Неоадъювантная ХТ (перед радикальной цистэктомией) улучшает 5‑летнюю выживаемость на 5–8 % в абсолютном исчислении и снижает риск смерти на 16 %.
6. Вопрос
Комбинацией химиопрепаратов, которые могут быть использованы в рамках неоадъювантного лекарственного лечения является
• 1. гемцитабин; паклитаксел
• 2. доцетаксел; карбоплатин
• 3. доксорубицин; ифосфамид
• 4. гемцитабин; цисплатин
Правильный ответ: гемцитабин; цисплатин
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии (2018)
Раздел: Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря
Страница: 452
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря, 2018
(1)
Рекомендуемые режимы нео- и адъювантной химиотерапии рака мочевого пузыря
* CG Цисплатин 80–100 мг / м2 в / в в 1‑й день {plus} гемцитабин 1000 мг / м2 / сут. в / в в 1‑й и 8‑й дни каждые 3 нед.
* MVAC Метотрексат 30 мг / м2 в / в в 1‑й, 15‑й и 22‑й дни {plus} винбластин 3 мг / м2 в / в во 2‑й, 15‑й и 22‑й дни {plus} доксорубицин 30 мг / м2 в / в во 2‑й день {plus} цисплатин 70 мг / м2 в / в во 2‑й день каждые 4 нед.
* MVAC (высокие дозы) Метотрексат 30 мг / м2 в / в в 1‑й день {plus} винбластин 3 мг / м2 в / в во 2‑й день {plus} доксорубицин 30 мг / м2 в / в во 2‑й день {plus} цисплатин 70 мг / м2 в / в во 2‑й день {plus}
7. Вопрос
Препаратом, который может быть использован во второй линии лечения метастатического рака мочевого пузыря является
• 1. винфлунин
• 2. панитумумаб
• 3. липосомальный доксорубицин
• 4. дабрафениб
Правильный ответ: винфлунин
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии (2018)
Раздел: Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря
Страница: 456
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря, 2018
(1)
В качестве II линии ХТ при резистентности к платиносодержащим комбинациям больным с благоприятными прогностическими характеристиками (состояние по шкале ECOG <2 баллов, гемоглобин >10 г / дл, отсутствие метастазов в печени) возможно назначение винфлунина в дозе 280–320 мг / м2 1 раз в 3 нед. В рандомизированном исследовании назначение данного препарата
в качестве II линии терапии больным метастатическим РМП увеличивало медиану продолжительности жизни на 2,5 мес. в сравнении с оптимальной поддерживающей терапией.
8. Вопрос
Иммунопрепаратом, который может быть использован при лечении метастатического рака мочевого пузыря является
• 1. тремелимумаб
• 2. ипилимумаб
• 3. пембролизумаб
• 4. дурвалумаб
Правильный ответ: пембролизумаб
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии (2018)
Раздел: Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря
Страница: 456
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря, 2018
(1)
В нерандомизированных исследованиях II фазы продемонстрирована эффективность ингибиторов иммунных контрольных точек: ниволумаба 3 мг / кг в / в 1 раз в 14 дней и атезолизумаба 1200 мг в / в 1 раз в 21 день. Объективный ответ наблюдался у 15–19 % больных. Увеличение медианы продолжительности жизни на 3 мес. в сравнении с ХТ по выбору врача в исследовании III фазы
было получено в настоящее время только при использовании пембролизумаба 200 мг в / в в 1‑й день каждые 3 нед.
9. Вопрос
К нежелательным явлениям, характерным для платиносодержащей химиотерапии относят
• 1. гнойничковые высыпания на коже лица, передней грудной стенки
• 2. периферическую полинейропатию
• 3. увеличение внутричерепного давления
• 4. иридоциклит
Правильный ответ: периферическую полинейропатию
Инструкция по медицинскому применению препарата «Цисплатин».
Нарушение со стороны нервной системы: периферическая нейропатия, судороги, лейкоэнцефалопатия, инсульт, потеря вкуса, симптом Лермитта (пронизывающая боль, напоминающая удар электрическим током, проходящая вниз по рукавам или туловищу при сгибании шеи), миелопатия, вегетативная нейропатия. +
Нарушения со стороны органа зрения: нечеткость зрения, изменение восприятия цветов, особенно в желто-голубой части спектра, приобретенная цветовая слепота, неврит зрительного нерва, отек диска зрительного нерва, корковая слепота, нерегулярная пигментация сетчатки в области желтого пятна.
Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: односторонний или двусторонний шум в ушах, снижение слуха, особенно в диапазоне высоких частот, глухота.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: воспаление слизистой оболочки полости рта, тошнота, икота, рвота, диарея, анорексия. +
Нарушение со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмия, брадикардия, тахикардия, инфаркт миокарда, очень редко остановка сердца +
Нарушение со стороны почек и мочевыводящих путей, половых органов и молочной железы: нарушение сперматогенеза, острая почечная недостаточность, токсическое повреждение почек, проявляющееся повышением концентрации мочевин, мочевой кислоты, креатинина в плазме крови и/или снижением клиренса креатинина. +
Нарушение со стороны крови и лимфатической системы:
тромбоцитопения, лейкопения, анемия, миелосупрессия , нечасто острый лейкоз.
Нарушение со стороны иммунной системы: анафилактоидные реакции (покраснение и отек лица, бронхоспазм, свистящие хрипы в легких, тахикардия, снижение артериального давления), очень редко – крапивница, пятнисто-папулезная сыпь. +
Инфекционные и паразитарные заболевания: сепсис, ифекция (в т.ч. с летальным исходом)
Лабораторные и инструментальные данные: гипонатриемия, гипомагниемия, редко гиперхолестеринемия, повышение уровня железа в сыворотке крови +
Общие расстройства и нарушения в месте введения: лихорадка, алопеция, астения, недомогание, обезвоживание, мышечный спазм, десневая линия платин, экстравазация в месте инъекции.
4. Вариатив
10. Вопрос
К наиболее часто встречаемым поздним послеоперационным осложнениям после выполнения радикальной цистэктомии относят
• 1. паховые грыжи
• 2. желудочно-кишечные кровотечения
• 3. лимфоцеле
• 4. эректильную дисфункцию
Правильный ответ: эректильную дисфункцию
Клинические рекомендации ассоциации онкологов России
Раздел – Рак мочевого пузыря,
Страница 28
Клинические рекомендации ассоциации онкологов России: Рак мочевого пузыря, 2018
(1)
Наиболее распространенные послеоперационные осложнения: лимфорея – 0–3%; кишечная непроходимость – 1–5%; желудочно-кишечные кровотечения – 1,5–2%; поздние послеоперационные осложнения в виде эректильной дисфункции – в 30– 85% случаев; лимфоцеле – 0,1–2,6%; грыжи передней брюшной стенки – 1,5–5,0% случаев.
11. Вопрос
Фактором, достоверно увеличивающим вероятность возникновения рака мочевого пузыря, является
• 1. длительный прием НПВС
• 2. курение
• 3. хронический сальпингоофорит
• 4. употребление алкоголя
Правильный ответ: курение
Клинические рекомендации ассоциации онкологов России
Раздел – Рак мочевого пузыря
Страница 7
Клинические рекомендации ассоциации онкологов России: Рак мочевого пузыря, 2018
(1)
Риск развития РМП у курящих в 2–3 раза выше, чем у некурящих. Имеется прямая связь между риском развития заболевания, количеством выкуриваемых сигарет, длительностью курения, видом табачной продукции. При большом количестве выкуриваемых сигарет риск развития заболевания может увеличиваться в 6–10 раз, по сравнению с некурящими. Наибольшему риску подвергают себя курильщики папирос и сигарет без фильтра — он в 2 раза выше, чем у курящих сигареты с фильтром. Потребление чёрного табака, в котором более высокие концентрации ароматических аминов и их производных, повышает риск развития РМП в 2–3 раза по сравнению со светлым табаком. Продолжительность воздержания после прекращения курения пропорционально сокращает риск развития заболевания.
12. Вопрос
Диагноз рака мочевого пузыря cT1N2M0 соответствует +__________+ стадии заболевания
• 1. IVA
• 2. IIA
• 3. IIIB
• 4. IVB
Правильный ответ: IIIB
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии (2018)
Раздел: Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря
Страница: 448
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря, 2018
(1)
Онкология - кейс 266
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 57 лет обратился в поликлинику по месту проживания
1.2. Жалобы
На затрудненное прохождение твердой пищи при глотании в течение 4 месяцев, похудание на 7 кг за последние 2 месяца, непостоянные давящие боли за грудиной.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 4 месяцев, когда впервые отметил затрудненное прохождение твердой пищи по пищеводу, в настоящее время проходит только полужидкая пища. К врачу не обращался. Похудел на 7 кг за последние 2 месяца. В настоящее время отмечает нарастание симптомов, появление непостоянных болей за грудиной давящего характера.
1.4. Анамнез жизни
* Сопутствующие заболевания: ХОБЛ умеренной степени (GOLD)
* Курит более 30 лет, по 1 пачке в день.
* Водитель. Профессиональных вредностей не имеет
* Аллергические реакции отрицает
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 77 кг, рост 179 см. Температура тела 36,8° С.
Кожные покровы физиологической окраски и влажности, тургор не снижен. Над легкими дыхание жесткое, проводится во все отделы, выслушиваются сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких. ЧДД 14 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 130/80 мм.рт.ст, PS - 74 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается. Физиологические отправления в норме.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. общий анализ крови
• 2. анализ мочи по Нечипоренко
• 3. коагулограмма
• 4. общий анализ мочи
• 5. биохимический анализ крови
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови
Анемия у больного раком пищевода является следствием хронической кровопотери и недостаточного поступления железа из-за нарушения питания.
Клинические рекомендации по раку пищевода RUSSCO 2018
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНОЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА. RUSSCO 2018
(1)
Опухоли активно потребляют белок, так как белок является строительным материалом для формирования новых клеток, из-за этого его уровень в крови снижается. Недостаточное питание из-за трудности прохождения пищи, белок перестает поступать в организм в достаточном количестве.
Клинические рекомендации по раку пищевода RUSSCO 2018
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА. RUSSCO 2018
(1)
3. Результаты лабораторных методов обследования
3.1. Биохимический анализ крови
=== Наименование Нормы
результат Билирубин общий 3,0 - 17,0
10,3 АЛТ 15,0 - 61,0
30,0 АСТ 15,0 - 37,0
19,0 Белок общий 65,0 – 85,0
50,0 Альбумин 35,0 – 55,0
27,8 ===
3.2. Общий анализ крови
=== Наименование Нормы
результат Гемоглобин 130,0 - 160,0 муж. +
120,0 – 140,0 жен.
98,0 Лейкоциты 4,00 - 9,00
8,5 Эритроциты 4,00 - 5,70
2,6 Тромбоциты 150,0 - 320,0
250,0 СОЭ 2 - 20
22 ===
3.4. Коагулограмма
=== Наименование Нормы
результат АЧТВ 28-35 сек
30 сек Протромбиновое время 9-12 сек
10 сек Протромбин по Квику 80-110%
99% МНО 0,9-1,5
1,0 ===
2. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются
• 1. ПЭТ-КТ
• 2. КТ органов грудной клетки и брюшной полости с в /в контрастированием
• 3. R-логическое исследование пищевода с контрастированием
• 4. эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Позволяет визуализировать внутрипросветный компонент опухоли и получить материал для морфологического подтверждения диагноза, оценить распространённость первичной опухоли по пищеводу, степень стеноза, риск перфорации или кровотечения.
Клинические рекомендации по раку пищевода RUSSCO 2018
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА. RUSSCO 2018
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Определяется опухоль средней трети пищевода (с 28 см от резцов), протяженностью 6,5 см, циркулярно сужающая просвет пищевода на 2/3. Морфологическое заключение биопсии: умереннодифференцированный плоскоклеточный рак.
2. Диагноз
3. Вопрос
Какой диагноз можно поставить у данного пациента на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования?
• 1. Гастроинтестинальная стромальная опухоль пищевода
• 2. Рак грудного отдела пищевода III стадии сT3N1M0
• 3. Рубцовая стриктура пищевода
• 4. Сдавливание пищевода извне
Правильный ответ: Рак грудного отдела пищевода III стадии сT3N1M0
* Результат эзофагогастродуоденоскопии, при которой определяется стенозирующая опухоль пищевода
* Результаты морфологического исследования биопсии
* КТ данные за объемное образование средней трети пищевода
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА. RUSSCO 2018
(1)
7. Диагноз
Рак грудного отдела пищевода III стадии сT3N1M0
4. Вопрос
Дисфагия у пациента +_____+ степени
• 1. 1
• 2. 2
• 3. 4
• 4. 3
Правильный ответ: 2
Отмечается прохождение только полужидкой пищи
(Классификация дисфагии ВОЗ)
3. Лечение
5. Вопрос
При раке пищевода наиболее частым гистологическим вариантом опухоли является
• 1. мелкоклеточный рак
• 2. аденокарцинома
• 3. плоскоклеточный рак
• 4. карциносаркома
Правильный ответ: плоскоклеточный рак
Рак пищевода развивается из плоских эпителиальных клеток выстилающих пищеводную трубку
Клинические рекомендации по раку пищевода RUSSCO 2018
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНОЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА. RUSSCO 2018
(1)
6. Вопрос
Видом лечения, показанным больному, является
• 1. предоперационная ХЛТ + хирургическое лечение
• 2. паллиативная химиотерапия
• 3. хирургическое лечение
• 4. самостоятельная ХЛТ
Правильный ответ: предоперационная ХЛТ + хирургическое лечение
Основным методом лечения является хирургический, однако неудовлетворительные отдаленные результаты заставляют комбинировать операцию с химиотерапией или предоперационной химиолучевой терапией.
Клинические рекомендации по раку пищевода RUSSCO 2018, ESMO, NCCN
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА. RUSSCO 2018
(1)
7. Вопрос
Необходимым оптимальным режимом предоперационной ХЛТ является
• 1. 1 введение паклитаксел/карбоплатин + ДЛТ СОД 20 Гр
• 2. 3 курса цисплатин + ДЛТ СОД 60 Гр + 3 курса цисплатин
• 3. 2 курса химиотерапии 5-ФУ + ДЛТ СОД 30 Гр
• 4. паклитаксел/карбоплатин еженедельно 5 введений + ДЛТ до СОД 45-50 Гр
Правильный ответ: паклитаксел/карбоплатин еженедельно 5 введений + ДЛТ до СОД 45-50 Гр
Оптимальным режимом химиолучевой терапии как для плоскоклеточного рака, так и для аденокарциномы является еженедельное введение паклитаксела и карбоплатина на фоне 5 недель лучевой терапии. В крупном рандомизированном исследовании, сравнивавшем эффективность комбинированного и чисто хирургического лечения при раке пищевода, этот режим в составе предоперационной химиолучевой терапии позволил добиться патоморфологически полной регрессии опухоли у 49 % больных плоскоклеточным раком и 23 % больных аденокарциномой и улучшил общую 5-летнюю выживаемость больных с 34 % до 47 %. Токсичность режима была приемлемой, послеоперационная летальность в обеих группах составила 4 %.
Клинические рекомендации по раку пищевода RUSSCO 2018, ESMO, NCCN
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА. RUSSCO 2018
(1)
8. Вопрос
Рак пищевода, инфильтрирующий стенку органа до мышечного слоя включительно при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов, соответствует следующей характеристике по системе TNM
• 1. T2N1M0
• 2. T2N0M0
• 3. T3N0M0
• 4. T4aN0M0
Правильный ответ: T2N0M0
Международная классификация стадий злокачественных новообразований TNM 7 пересмотра
Клинические рекомендации по раку пищевода RUSSCO
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНОЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА. RUSSCO 2018
(1)
9. Вопрос
В течение первого года после окончания комбинированного лечения контрольное обследование следует проводить с периодичностью раз в
• 1. год
• 2. три месяца
• 3. месяц
• 4. полгода
Правильный ответ: три месяца
Активное наблюдение показано больным для раннего выявления рецидива в пищеводе с целью последующего выполнения хирургического вмешательства, либо рецидива в средостении с целью проведения ХЛТ. 272
Практические рекомендации ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2
* Стадия I (после эндоскопических резекций слизистого / подслизистого слоя) и стадия II–III (после ХЛТ, кандидаты для эзофагоэктомии в случае рецидива): ЭГДС — каждые 3–4 мес. в течение первых двух лет, каждые 6 мес. — в течение третьего года, далее ежегодно до общей продолжительности наблюдения 5 лет. КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости — каждые 6 мес. в течение первых 2 лет, далее — ежегодно до общей продолжительности наблюдения 5 лет.
* Стадия I–III (после хирургического лечения): КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости — каждые 6 мес. в течение первых 2 лет, далее — ежегодно до общей продолжительности 5 лет.
Клинические рекомендации по раку пищевода RUSSCO 2018
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА. RUSSCO 2018
(1)
10. Вопрос
После радикального лечения при раке грудного отдела пищевода основным фактором развития местного рецидива является
• 1. выраженная потеря массы до начала лечения
• 2. наличие опухолевого роста в крае резекции
• 3. незавершенный курс предоперационного облучения
• 4. неполный объем абдоминальной лимфодиссекции
Правильный ответ: наличие опухолевого роста в крае резекции
Наличие опухолевого роста в краях резекции при плановом морфологическом исследовании операционного материала является основным фактором развития местного рецидива
Клинические рекомендации по раку пищевода RUSSCO 2018
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА. RUSSCO 2018
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Для мониторинга при лечении плоскоклеточного рака пищевода используют онкомаркеры
• 1. ПСА
• 2. SCC
• 3. СА 72.4
• 4. РЭА
Правильный ответ: SCC
Онкомаркер SCC или антиген плоскоклеточного эпителиального рака
Клинические рекомендации по раку пищевода RUSSCO 2018
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА. RUSSCO 2018
(1)
12. Вопрос
При выявлении метастазов рака пищевода в шейно-надключичных лимфатических узлах после ранее проведенного радикального лечения, в первую очередь следует назначить
• 1. химиотерапию
• 2. наблюдение
• 3. хирургическое лечение
• 4. лучевую или химиолучевую терапию
Правильный ответ: лучевую или химиолучевую терапию
Клиническая стадия IVb (М1 за счёт поражения надключичных лимфоузлов) Основным методом лечения является ХЛТ (режим аналогичен применяемому при операбельных опухолях) без хирургического вмешательства. При морфологически верифицированных метастазах в надключичных лимфатических узлах методом выбора также является самостоятельная ХЛТ (см. раздел 3.2.3.3.). У отдельных пациентов данной группы может быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении после предоперационной ХЛТ. Поражение чревных лимфатических узлов также не является противопоказанием к проведению ХЛТ с последующим решением вопроса об оперативном лечении. При злокачественной пищеводной фистуле (пищеводно-медиастинальные, пищеводно-лёгочные и пищеводно-бронхиальные свищи), делающей невозможным проведение ХЛТ, допустимо выполнение комбинированных операций.
Клинические рекомендации по раку пищевода RUSSCO 2018
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА. RUSSCO 2018
(1)
Онкология - кейс 267
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка 55 лет обратилась к онкологу по направлению участкового врача по результатам обследования
1.2. Жалобы
на умеренно болезненное при пальпации образование в правой половине живота
1.3. Анамнез заболевания
Самостоятельно обнаружила образование в правой половине живота около 1 месяца назад. Отмечает умеренную болезненность при пальпации образования, преимущественно нижнего его полюса. Изменения в общем состоянии, слабости, утомляемости, потери веса, изменения характера и периодичности стула отрицает. Эпизодов острых болей в животе с повышением температуры тела и изменением окраски кожи в области образования в анамнезе больная не отмечает.
1.4. Анамнез жизни
* Онкологических заболеваний у прямых родственников нет;
* хронических заболеваний нет;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* перенесенные операции: аппендэктомия в возрасте 5-ти лет.
1.5. Объективный статус
_Общее состояние_ удовлетворительное, положение активное. Вес 65 кг, рост 168 см. Температура тела 36,60С. Конституция - нормостеническая. Кожные покровы обычной влажности, чистые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена преимущественно в области бедер и живота. Периферических отеков нет. Видимые слизистые бледно-розовые. Щитовидная железа не увеличена. Костно-суставной аппарат без видимых изменений.
Дыхание через нос свободное, не затруднено. Частота дыханий 18 в минуту, форма грудной клетки коническая, перкуторно определяется притупление перкуторного звука, аускультативно дыхание ослаблено, везикулярное, хрипы не выслушиваются. Подвижность нижнего легочного края +/-1 см с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, пульс 70 ударов в мин., ритм правильный, АД 120/80 мм рт. ст., границы относительной сердечной тупости не расширены. Пульсация периферических артерий не ослаблена. Периферические вены без видимых изменений. При осмотре ног: отечности, пастозности не определяется.
_Status localis _
Аппетит не снижен. Глотание и прохождение твердой и жидкой пищи по пищеводу, безболезненное, не затруднено. Язык влажный, не обложен. Живот округлой формы, участвует в дыхании всеми отделами. При пальпации живот мягкий, не вздут, безболезненный. В правой подвздошной области послеоперационный рубец (аппендэктомия в возрасте 5-ти лет) гладкий, без особенностей. В правой боковой области живота по ходу восходящей ободочной кишки пальпаторно определяется плотно-эластическое образование округлой формы размером 10х7х5 см, смещаемое при пальпации, умеренно болезненное, преимущественно в области нижнего его полюса. Кожа этой области нормальной температуры, не изменена. Перкуторно свободной жидкости в брюшной полости не определяется, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется, перкуторно границы не увеличены. Пальцевое исследование прямой кишки: тонус сфинктера снижен, ампула прямой кишки пустая, новообразования в стенке прямой кишки на высоте пальца не пальпируются.
*_Данные клинико-инструментальных методов исследования_*
*Клинический анализ крови*
=== Показатель Результат
Норма Лейкоциты 109 кл/л 7,9
3,6 - 10 -нейтрофилы, % 70,1
35 - 76 -лимфоциты % 20,1
20 - 51 -моноциты % 8,1
1,7 - 11 -эозинофилы % 1,5
1 - 5 -базофилы % 0,3
0 - 1 Эритроциты (RBC) 1012 кл/л 4,9
4,1 - 5,3 Гемоглобин (HGB) г/л 122
120 - 140 Гематокрит (HCT) % 38,8
36 - 42 Средний объем эритроцита (MCV), фл 79
75 - 95 Среднее содержание HGB в 1 эритроците (MCH), пг 30
27 - 34 Средняя концентрация HGB в 1 эритроците (MCHС) г/л 350
300 - 380 Тромбоциты (PLT) 109 кл/л 345
180 - 320 СОЭ мм/ч 48
2 - 30 ===
*Биохимический анализ крови*: без отклонений от нормы +
*Коагулограмма* в пределах нормы. +
*Группа крови* А(II), Rh положительный. RW, Hbs-Ag, HIV-Ab – отр. +
*Общий анализ мочи*: без отклонений от нормы.
1. План обследования
1. Вопрос
Основным (наиболее информативным) методом для постановки диагноза в данном клиническом случае является
• 1. ультразвуковое исследование органов брюшной полости
• 2. колоноскопия с биопсией
• 3. рентгенологическое исследование толстой кишки
• 4. компьютерная томография органов брюшной полости
Правильный ответ: колоноскопия с биопсией
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией – наиболее информативный метод исследования при раке ободочной кишки, позволяющей непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела." 2017г. Раздел 2.4 инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Колоноскопия с биопсией
Видеоколоноскопия с биопсией.jpg
Видеоколоноскопия с биопсией: В слепой и части восходящей кишки экзофитная мягкая кровоточащая опухоль. Взята биопсия. За опухоль инструмент провести не удается, терминальный отдел ободочной кишки заполнен содержимым. В остальных отделах без особенностей.
*Гистологическое заключение биоптата слизистой*: низкодифференцированная аденокарцинома тубулярного строения
2. Вопрос
Необходимыми дополнительными инструментальными методами обследования для постановки полного диагноза являются
• 1. ФЭГДС
• 2. МРТ головного мозга
• 3. МРТ печени и желчевыводящих путей
• 4. цифровая рентгенография легких
• 5. комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов
Правильные ответы: цифровая рентгенография легких; комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов
Метод находится в списке диагностических манипуляций по стандарту помощи (усредненный показатель частоты предоставления 1).
Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях ободочной кишки I-IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)
Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях ободочной кишки I-IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)
(1)
Метод находится в списке диагностических манипуляций по стандарту помощи (усредненный показатель частоты предоставления 1).
Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях ободочной кишки I-IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)
Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях ободочной кишки I-IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. Цифровая рентгенография легких
При цифровой R-графии грудной клетки – очаговых, вторичных изменений в легких и средостении не выявлено.
5.2. Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов
УЗИ органов брюшной полости и малого таза– очаговых патологических изменений в паренхиматозных органах ( в частности печени), органах малого таза не выявлено.
3. Вопрос
Факторами, которые необходимо обязательно уточнить при сборе анамнеза для выявления наследственных синдромов являются наличие или отсутствие
• 1. пищевых аллергий у прямых родственников и возраст, в котором эти состояния диагностированы
• 2. дивертикулеза ободочной кишки в анамнезе у пациента или его прямых родственников
• 3. непереносимости лактозы либо энтеропатия у прямых родственников
• 4. онкологического заболевания толстой кишки у прямых родственников и возраст, в котором это заболевание диагностировано
Правильный ответ: онкологического заболевания толстой кишки у прямых родственников и возраст, в котором это заболевание диагностировано
У 3-5 % больных раком ободочной кишки развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённые – синдром Линча и семейный аденоматоз толстой кишки.
У всех больных колоректальным раком рекомендуется собрать семейный анамнез и проанализировать его на соответствие критериям Amsterdam II и Bethesda
Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Клинические рекомендации МЗ РФ 2017г. Раздел 2.1 жалобы и анамнез
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
2. Лечение
4. Вопрос
Наиболее целесообразный план лечения больной заключается в
• 1. хирургическом лечении, затем лучевой терапии с диспансерным наблюдением
• 2. неоадъювантной химиотерапии, затем хирургическом лечении, потом лучевой терапии
• 3. лучевой терапии, затем неоадъювантной химиотерапии и лишь потом хирургическом лечении
• 4. хирургическом лечении, затем адъювантной химиотерапии по показаниям, затем диспансерном наблюдении
Правильный ответ: хирургическом лечении, затем адъювантной химиотерапии по показаниям, затем диспансерном наблюдении
При резектабельном локализованном и местнораспространенном раке ободочной кишки II-III стадий (T2N1-2M0, T3-4N0M0). Рекомендуется при отсутствии абсолютных противопоказаний на первом этапе проведения хирургического лечения, объем операции определяется локализацией и местным распространением опухоли.
Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком ободочной кишки или ректосигмоидного отдела кишки. По показаниям дополнительно проводится адъювантная/неоадъювантная химиотерапия.
Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Клинические рекомендации МЗ РФ 2017г. Раздел 3. лечение
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
5. Вопрос
Предпочтительным объемом операции при таком объеме поражения является
• 1. удаление 20 см подвздошной, слепой, восходящей ободочных кишок с сохранением печеночного изгиба
• 2. резекция восходящей ободочной кишки с лимфаденэктомией
• 3. удаление восходящей и поперечной ободочных кишок с лимфаденэктомией
• 4. правосторонняя гемиколэктомия с лимфаденэктомией
Правильный ответ: правосторонняя гемиколэктомия с лимфаденэктомией
Рекомендуется при локализации опухоли в слепой, восходящей ободочной кишке, печеночном изгибе ободочной кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки выполнять правостороннюю гемиклэктомию или расширенную правостороннюю гемиколэктомию с обязательным лигированием у основания a.ileocolica,a.colicadextra, правой ветвиa.colicamedia
Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Клинические рекомендации МЗ РФ 2017г. Раздел 3. 1 хирургическое лечение
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
6. Вопрос
Пациентке выполнена лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с лимфаденэктомией. Применение лапароскопического доступа позволит снизить сроки госпитализации
• 1. благодаря меньшему объему удаляемых тканей
• 2. за счет ранней реабилитации
• 3. благодаря быстрому заживлению межкишечного анастомоза
• 4. за счет меньшей длительности операции
Правильный ответ: за счет ранней реабилитации
Лапароскопические резекции ободочной кишки имеют ряд преимуществ, включая раннюю реабилитацию пациентов, снижение частоты развития и выраженности спаечного процесса, меньшее использование опиоидных анальгетиков, снижение сроков госпитализации, меньший риск развития послеоперационных грыж
Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Клинические рекомендации МЗ РФ 2017г. Раздел 3. 1 хирургическое лечение
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
3. Диагноз
7. Вопрос
Пациентке выполнена операция с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей. Выявлено прорастание всех слоев стенки кишки с поражением одного параколического лимфатического узла. Гистологический тип опухоли, гистологически низкодифференцированная тубулярная аденокарцинома. Полный основной диагноз в данной ситуации Рак восходящей ободочной кишки
• 1. ТхNхM0, гистологически низкодифференцированная тубулярная аденокарцинома, 1 стадия
• 2. рТ3N1M0, гистологически низкодифференцированная тубулярная аденокарцинома, 3б стадия
• 3. Т2N2M0, гистологически низкодифференцированная тубулярная аденокарцинома, 2 стадия
• 4. Т3N0M0, гистологически низкодифференцированная тубулярная аденокарцинома, 2 стадия
Правильный ответ: рТ3N1M0, гистологически низкодифференцированная тубулярная аденокарцинома, 3б стадия
Диагноз установлен на основании:
* данных анамнеза, клинического осмотра больной;
* инструментальных методов исследования (колоноскопия, ирригография, цифровая Rg-графия грудной клетки; КТ и УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
* правилах стадирования опухоли ободочной кишки: Т3- прорастание всех слоев; N1а - метастаз в одном лимфоузле, М0-нет отдаленных метастазов
* результатов гистологического исследования биоптата опухоли (низкодифференцированная тубулярная аденокарцинома)
* р – «чистый» край резекции
Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Клинические рекомендации МЗ РФ 2017г. Раздел 1.5 классификация
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
11. Диагноз
Рак восходящей ободочной кишки рТ3N1M0, гистологически низкодифференцированная тубулярная аденокарцинома, 3б стадия
4. Лечение
8. Вопрос
Показанием к проведению адъювантной химиотерапии в данном клиническом случае является
• 1. местная распространенность опухоли (Т3)
• 2. поражение регионарных лимфоузлов
• 3. прежде выполненная лапароскопическая гемиколэктомия
• 4. сам факт наличия злокачественного поражения ободочной кишки
Правильный ответ: поражение регионарных лимфоузлов
Рекомендовано назначать адъювантную химиотерапию пациентам с pT4N0 или рТ1-4N+, а также может рекомендоваться пациентам с pТ3N0M0 ободочной кишки с факторами негативного прогноза (низкая степень дифференцировки, наличие лимфоваскулярной/периневральной инвазии, R + , операция в условиях кишечной непроходимости/перитонита, операция с неадекватным объёмом лимфодиссекции – изучено менее 12 лимфоузлов) [21].
Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Клинические рекомендации МЗ РФ 2017г. Раздел 3. 1 хирургическое лечение
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
9. Вопрос
Оптимальной схемой адъювантной химиотерапии в данном клиническом случае является
• 1. схема TAC 6 месяцев
• 2. гемцитабин 1 г/м2 в течение 30 мин 1 раз в неделю 7 недель
• 3. винкристин 1,4 г/м2 в течение 1 мин 1 раз в неделю 7 недель
• 4. схема XELOX 3 месяца
Правильный ответ: схема XELOX 3 месяца
При pT1-3N1M0, по результатам объединенного анализа 6 рандомизированных исследований проведение 3х месяцев терапии по схеме XELOX (но не FOLFOX) обладает не меньшей эффективностью в отношении 3х-летней выживаемости без признаков болезни, чем 6-ти месячная длительность терапии
Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Клинические рекомендации МЗ РФ 2017г. Раздел 3. 2 адъювантная химиотерапия
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
10. Вопрос
Начать адъювантную химиотерапию в данном клиническом случае оптимально
• 1. в течение 60 дней с момента операции
• 2. в течение 28 дней с момента операции
• 3. не ранее 40 дней с момента операции
• 4. в первые сутки после операции
Правильный ответ: в течение 28 дней с момента операции
Сроки начала адъювантной терапии должны быть в рамках 28 дней с момента оперативного лечения, в случае отсутствия послеоперационных осложнений и при наличии в клинике лекарственных препаратов.
Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Клинические рекомендации МЗ РФ 2017г. Раздел 3. 2 адъювантная химиотерапия
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
5. Вариатив
11. Вопрос
После завершения лечения по поводу рака толстой кишки физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить
• 1. каждые 6-12 месяцев на протяжении 5-ти лет
• 2. в первые 1-2 года - 1 раз в 9-12 месяцев, на сроке 3-5 лет - не чаще 1 раза в год
• 3. впервые 1-2 года - каждые 3-6 месяцев, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев
• 4. в первые 1-2 года - ежемесячно, на сроке 3-5 лет - 1 раз в 3-6 месяцев
Правильный ответ: впервые 1-2 года - каждые 3-6 месяцев, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.
Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Клинические рекомендации МЗ РФ 2017г. Раздел 5 профилактика
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
12. Вопрос
Объем обследования после завершения лечения включает:
анамнез и физикальное обследование, онкомаркеры РЭА, СА 19.9 каждые 3 месяца первые 2 года и далее каждые 6 мес. в последующие 3 года; УЗИ органов брюшной полости и малого таза каждые 3-6 мес в зависимости от риска прогрессирования; рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес; компьютерную томографию органов грудной клетки и брюшной полости с в/в контрастированием однократно через 12-18 месяцев и колоноскопию
• 1. через 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 10 лет для выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки
• 2. через 1 год после резекции первичной опухоли, далее каждые 10 лет для выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки
• 3. через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет для выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки
• 4. ежегодно после резекции первичной опухоли в течение 3 лет для выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки
Правильный ответ: через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет для выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки
Рекомендации по диспансерному наблюдению и профилактике рецидива у пациентов с раком ободочной кишки.
Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Клинические рекомендации МЗ РФ 2017г. Раздел 5 профилактика
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
Онкология - кейс 268
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 56 лет в январе 2019 г. обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена с целью консультации и лечения.
1.2. Жалобы
Жалоб на момент обследования не предъявлял.
1.3. Анамнез заболевания
Симптомы инфравезикальной обструкции: ослабление и прерывистость струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, императивные позывы к мочеиспусканию, стрессовое недержание мочи.
В ноябре 2018 г. при плановом обследовании выявлено повышение уровня ПСА до 7,2 нг/мл.
1.4. Анамнез жизни
В анамнезе в 2014 году: язва желудка, консервативное лечение.
Злокачественное новообразование желудка у отца. Аллергоанамнез не отягощен.
Вредные привычки отрицает.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 70 кг, рост 180 см. Температура тела 36,6 °С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, размером до 1 см, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, с жестким оттенком, хрипов нет, ЧДД 17 уд в мин. Ро2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 72 уд в мин, АД 125/80 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет.
* Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный. Поясничная область визуально и пальпаторно не изменена. Симптом "поколачивания" отрицательный с обеих сторон.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. общий анализ крови
• 2. определение уровня простатспецифического антигена (ПСА)
• 3. исследование уровня антигена аденогенных раков СА19-9 в крови
• 4. анализ мазка из уретры
• 5. применение индекса здоровья простаты (показателя PHI — от англ. Prostate health index), основанного на определении фракции свПСА (-2проПСА)
Правильные ответы: определение уровня простатспецифического антигена (ПСА); применение индекса здоровья простаты (показателя PHI — от англ. Prostate health index), основанного на определении фракции свПСА (-2проПСА)
ПСА — калликреинподобная сериновая протеаза, секретируемая эпителиальными клетками предстательной железы. Это не опухолеспецифический, а органоспецифический маркёр, поэтому сывороточный уровень ПСА может повышаться не только при РПЖ, но и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и хроническом простатите.
Средним нормальным уровнем ПСА считают 2,5 нг/мл. Кроме того, следует учитывать возрастные нормы уровня маркёра: в возрасте 40– 49 лет — 0–2,5 нг/мл, 50–59 лет — 0–3,5 нг/мл, 60–69 лет — 0–4,5 нг/мл, 70–79 лет — 0–6,5 нг/мл
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Рекомендовано определение индекса PHI у больных с отрицательным «нормальным» ПРИ которое означает наличие тугоэластичной гомогенной ткани простаты при пальпации при отсутствии болевой реакции, и при отсутствии очагов уплотнения и/или иных изменений консистенции) и значением ПСА от 2 до 10 нг/мл при принятии решения о выполнении первичной, а также повторной биопсии.
Определение индекса PHI успешно используют в клинической практике для оптимизации клинической чувствительности и специфичности при определении вероятности наличия РПЖ в диапазоне общего простатспецифического антигена (оПСА) от 2 до 10 нг/мл и отрицательном («нормальном») результате ПРИ. Индекс PHI — расчётный показатель, формула которого объединяет значения трёх сывороточных тестов: оПСА, свПСА и -2проПСА. -2проПСА является изоформой свПСА и концентрируется в ткани периферической зоны предстательной железы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
2. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются выполнение
• 1. биопсии предстательной железы
• 2. рентгенографии органов грудной клетки
• 3. эхокардиографии
• 4. УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства
• 5. трансректального ультразвукового исследования
Правильные ответы: биопсии предстательной железы; трансректального ультразвукового исследования
Стандартная методика выполнения биопсии предстательной железы — трансректальная мультифокальная биопсия под контролем трансректального УЗИ.
Для выполнения трансректального УЗИ чаще всего применяют ректальный датчик с частотой 5,0–8,5 МГц. Стандартная биопсийная игла имеет диметр 18 G и позволяет забирать столбик ткани длиной 15–20 мм. Стандартная техника биопсии подразумевает забор материала билатерально от апекса к основанию железы. Выполнение секстантной биопсии не является более приемлемой. При объеме предстательной железы 30-40 мл возможно выполнение забора материала из 8 и более участков. Во всех остальных случаях необходимо выполнять 12-точечную биопсию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Эхографическая картина РПЖ неоднородна. Классическая ультразвуковая семиотика РПЖ описывает гипоэхогенные очаговые зоны в периферических отделах предстательной железы [61]. С увеличением размеров опухолевых очагов они могут содержать как гипо-, так и гиперэхогенные участки. 37,6% опухолей предстательной железы, диагностированных при биопсии, представлены изоэхогенными участками при ТРУЗИ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
У данного больного на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований можно предположить диагноз
• 1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
• 2. Острый гранулематозный простатит
• 3. Простая постатрофическая гиперплазия предстательной железы
• 4. Рак предстательной железы IIст cT2сN0M0
Правильный ответ: Рак предстательной железы IIст cT2сN0M0
По данным гистологического типа исследования: ацинарная аденокарцинома 7 (3+4) баллов по Глисону, занимающей от микрофокусов до 30% площади столбиков.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
(2)
(3)
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. КТ, МРТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, сцинтиграфию скелета, общий и биохимический анализы крови, коагулологическое исследование, биопсию предстательной железы
• 2. УЗ сканирование вен нижних конечностей, биохимический анализ крови, ПЭТ КТ, сцинтиграфию костей
• 3. МРТ головного мозга, клинический анализ крови, гастробиопсию, эзофагогастродуоденоскопию
• 4. ЭКГ, эхокардиографию, МРТ головного мозга, сцинтиграфию скелета, биохимический анализ крови и мочи, КТ брюшной полости, гастробиопсию, колоноскопию
Правильный ответ: КТ, МРТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, сцинтиграфию скелета, общий и биохимический анализы крови, коагулологическое исследование, биопсию предстательной железы
1. *Тщательное наблюдение отсроченное лечение*
+
Стадия Т1а: умеренно дифференцированные опухоли. Молодым пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни >10 лет рекомендуется проведение повторного анализа уровня ПСА, ТРУЗИ и биопсии ПЖ.
+
Стадия T1b–T2b: высоко и умеренно дифференцированные опухоли. Для пациентов без клинических проявлений с ожидаемой продолжительностью жизни <10 лет рекомендуется проведение повторного анализа уровня ПСА, ТРУЗИ и биопсии ПЖ
2. *Активное наблюдение*
+
Термин «активное наблюдение» известен как «активный мониторинг», отражает консервативное лечение РПЖ. Термин принят в прошлом десятилетии и означает то, что нет необходимости в немедленном назначении лечения пациенту. За пациентом тщательно наблюдают и проводят лечение на заранее установленных этапах прогрессирования, определяемых такими параметрами, как короткое время удвоения уровня ПСА и ухудшение патоморфологических результатов при повторной биопсии. Тактика лечения при этом направлена на полное излечение пациента.
3. *Хирургическое лечение*
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
(2)
3. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводиться в _____ условиях
• 1. «дневного стационара»
• 2. стационарных
• 3. амбулаторных (на дому)
• 4. стационарных (отделение интенсивной терапии)
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
6. Вопрос
Пациенту необходимо назначить
• 1. брахитерапию (контактная лучевая терапия)
• 2. активное наблюдение
• 3. лучевую терапию
• 4. хирургическое лечение
Правильный ответ: хирургическое лечение
Учитывая локализованную форму РПЖ, отсутствие регионарных и отдаленных метастазов, показано проведение хирургического лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство в объеме
• 1. радикальной простатэктомии с расширенной тазовой лимфаденэктомией
• 2. лапароскопической простатэктомии без расширенной тазовой лимфаденэктомии
• 3. водоструйной нервосберегающей простатэктомии
• 4. профилактической регионарной лимфаденэктомии
Правильный ответ: радикальной простатэктомии с расширенной тазовой лимфаденэктомией
Радикальное хирургическое лечение обычно выполняют у пациентов с РПЖ с локализованной формой заболевания и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет.
Данная тактика лечения была выбрана, за счет: стадия опухолевого процесса T2с; степень дифференцировки 6 баллов по шкале Глисона, G1; ПСА- до 7,2 нг/мл., ограниченная экстракапсулярная инвазия.
*_Комментарии_*: Оперативное лечение (радикальная простатэктомия) подразумевает удаление предстательной железы с семенными пузырьками и участком мочеиспускательного канала. Цель операции при локализованном и некоторых вариантах местнораспространённого РПЖ — полное излечение пациента. Реже радикальную простатэктомию выполняют с паллиативной целью при лечении местнораспространённого РПЖ. В этих случаях задача оперативного вмешательства — удаление основной массы опухоли для повышения эффективности консервативных методов лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
(2)
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в периоперационном периоде, относятся
• 1. антидепрессанты
• 2. антибиотики
• 3. спазмолитики
• 4. ингибиторы протоновой помпы
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации .»
«Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. (НП «НАСКИ»), 2014
(1)
9. Вопрос
По классификации TNM у данного больного
• 1. pT3N1M0 стадия III
• 2. T1aN0M1 стадия IV
• 3. pT3bN0M0 стадия III
• 4. pT1aN0M0 стадия I
Правильный ответ: pT3bN0M0 стадия III
pT3b - опухоль прорастает в семенные пузырек(и).
N- регионарные лимфатические узлы. Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.
M- отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов.
По данным TNM/AJCC классификации (8-е издание 2018г)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. наблюдение без лабораторных методов исследования, гормональную терапию на протяжении 6 месяцев
• 2. определение ПСА каждые 3 недели, применение ХТ доцетакселом в 1 линии терапии, КТ органов брюшной полости каждые 3 месяца
• 3. определение ПСА 1 раз в месяц на протяжении 6 месяцев, гормональную терапию, МРТ головного мозга 1 раз в год
• 4. определение уровня ПСА каждые 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев в течение 2- и 3-го года, далее ежегодно
Правильный ответ: определение уровня ПСА каждые 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев в течение 2- и 3-го года, далее ежегодно
Повышение уровня ПСА после радикальной простатэктомии >0,2 нг/мл свидетельствует о рецидиве заболевания. Три последовательных повышения уровня ПСА после минимального значения, достигнутого после лучевой терапии (надира), определяют как рецидив заболевания. Пальпируемый опухолевый узел и повышение уровня ПСА свидетельствуют о развитии местного рецидива.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту показано каждые _____ и затем ежегодно
• 1. 3 месяца в течение 2 лет, каждые 8 месяцев в течение 3 года
• 2. 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев в течение 2- и 3-го года
• 3. 2 месяца в течение 1 года, каждые 5 месяцев в течение 2- и 3-го года
• 4. полгода в течение 1 года, каждые 8 месяцев в течение 2- и 3-го года
Правильный ответ: 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев в течение 2- и 3-го года
Повышение уровня ПСА после радикальной простатэктомии >0,2 нг/мл свидетельствует о рецидиве заболевания. Три последовательных повышения уровня ПСА после минимального значения, достигнутого после лучевой терапии (надира), определяют как рецидив заболевания. Пальпируемый опухолевый узел и повышение уровня ПСА свидетельствуют о развитии местного рецидива.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
12. Вопрос
Пациент в течение 3 лет получал комплексное лечение по поводу рака предстательной железы, упал и получил перелом шейки левого бедра. Предварительным диагнозом у пациента по TNM является
• 1. pT3bN0M0 стадия III, прогрессирование метастаз в бедренную кость слева
• 2. ПММР: +
1. Рак предстательной железы pT3bN0M0 стадия III +
2. Остеосаркома левой бедренной кости
• 3. ПМСР: +
1. Рак предстательной железы pT3bN0M0 стадия III +
2. Рак правой почки IVст рT2bN1M1 мтс в позвоночнике, состояние в процессе таргетной терапии
• 4. Рак предстательной железы IV ст pT3aN1M1b мтс в костях, состояние после комплексного лечения, без прогрессирования и рецидива
Правильный ответ: pT3bN0M0 стадия III, прогрессирование метастаз в бедренную кость слева
* анализ уровня ПСА
* сцинтиграфия
* МСКТ малого таза, брюшной и грудной полостей.
* биопсия (если есть мягкотканный компонент), и гистологическое заключение
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Онкология - кейс 269
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка 55 лет обратилась к онкологу по направлению участкового врача по результатам обследования.
1.2. Жалобы
на умеренно болезненное при пальпации образование в правой половине живота.
1.3. Анамнез заболевания
Самостоятельно обнаружила образование в правой половине живота около 1 месяца назад. Отмечает умеренную болезненность при пальпации образования, преимущественно нижнего его полюса. Изменения в общем состоянии, слабости, утомляемости, потери веса, изменения характера и периодичности стула отрицает. Эпизодов острых болей в животе с повышением температуры тела и изменением окраски кожи в области образования в анамнезе больная не отмечает.
1.4. Анамнез жизни
* Онкологических заболеваний у прямых родственников нет;
* хронических заболеваний нет;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* перенесенные операции: аппендэктомия в возрасте 5-ти лет.
1.5. Объективный статус
_Общее состояние_ удовлетворительное, положение активное. Вес 65 кг, рост 168 см. Температура тела 36,60С. Конституция - нормостеническая. Кожные покровы обычной влажности, чистые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена преимущественно в области бедер и живота. Периферических отеков нет. Видимые слизистые бледно-розовые. Щитовидная железа не увеличена. Костно-суставной аппарат без видимых изменений.
Дыхание через нос свободное, не затруднено. Частота дыханий 18 в минуту, форма грудной клетки коническая, перкуторно определяется притупление перкуторного звука, аускультативно дыхание ослаблено, везикулярное, хрипы не выслушиваются. Подвижность нижнего легочного края +/-1 см с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, пульс 70 ударов в мин., ритм правильный, АД 120/80 мм рт. ст., границы относительной сердечной тупости не расширены. Пульсация периферических артерий не ослаблена. Периферические вены без видимых изменений. При осмотре ног: отечности, пастозности не определяется.
_Status localis_
Аппетит не снижен. Глотание и прохождение твердой и жидкой пищи по пищеводу, безболезненное, не затруднено. Язык влажный, не обложен. Живот округлой формы, участвует в дыхании всеми отделами. При пальпации живот мягкий, не вздут, безболезненный. В правой подвздошной области послеоперационный рубец (аппендэктомия в возрасте 5-ти лет) гладкий, без особенностей. В правой боковой области живота по ходу восходящей ободочной кишки пальпаторно определяется плотно-эластическое образование округлой формы размером 10х7х5 см, смещаемое при пальпации, умеренно болезненное, преимущественно в области нижнего его полюса. Кожа этой области нормальной температуры, не изменена. Перкуторно свободной жидкости в брюшной полости не определяется, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется, перкуторно границы не увеличены. Пальцевое исследование прямой кишки: тонус сфинктера снижен, ампула прямой кишки пустая, новообразования в стенке прямой кишки на высоте пальца не пальпируются.
*_Данные клинико-инструментальных методов исследования_*
*Клинический анализ крови*
=== Показатель Результат
Норма Лейкоциты 109 кл/л 7,9
3,6 - 10 -нейтрофилы, % 70,1
35 - 76 -лимфоциты % 20,1
20 - 51 -моноциты % 8,1
1,7 - 11 -эозинофилы % 1,5
1 - 5 -базофилы % 0,3
0 - 1 Эритроциты (RBC) 1012 кл/л 4,9
4,1 - 5,3 Гемоглобин (HGB) г/л 122
120 - 140 Гематокрит (HCT) % 38,8
36 - 42 Средний объем эритроцита (MCV), фл 79
75 - 95 Среднее содержание HGB в 1 эритроците (MCH), пг 30
27 - 34 Средняя концентрация HGB в 1 эритроците (MCHС) г/л 350
300 - 380 Тромбоциты (PLT) 109 кл/л 345
180 - 320 СОЭ мм/ч 48
2 - 30 ===
*Биохимический анализ крови*: без отклонений от нормы +
*Коагулограмма* в пределах нормы. +
*Группа крови* А(II), Rh положительный. RW, Hbs-Ag, HIV-Ab – отр. +
*Общий анализ мочи*: без отклонений от нормы.
1. План обследования
1. Вопрос
Основным (наиболее информативным) методом для постановки диагноза в данном клиническом случае является
• 1. ультразвуковое исследование органов брюшной полости
• 2. колоноскопия с биопсией
• 3. рентгенологическое исследование толстой кишки
• 4. компьютерная томография органов брюшной полости
Правильный ответ: колоноскопия с биопсией
Больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять колоноскопию с биопсией – наиболее информативное исследование при раке ободочной кишки, позволяющее непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечения, перфорации), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить забор нескольких (3–5) образцов тканей стандартными эндоскопическими щипцами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
2. Вопрос
Необходимыми дополнительными инструментальными методами обследования являются
• 1. КТ органов грудной клетки
• 2. МРТ печени и желчевыводящих путей
• 3. МРТ головного мозга
• 4. ЭКГ
• 5. ФЭГДС
Правильные ответы: КТ органов грудной клетки; ЭКГ
КТ органов грудной клетки в большинстве развитых стран является стандартом уточняющей диагностики при раке ободочной кишки и служит для исключения метастазов в легких, лимфатических узлах средостения. На практике данное исследование может быть отчасти заменено другими у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
Всем больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять регистрацию электрокардиограммы с целью оценки потенциальной переносимости противоопухолевого лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
3. Вопрос
При сборе анамнеза необходимо выяснить наличие у пациента и его прямых родственников, прежде всего, наследственного заболевания
• 1. синдром Стерджа-Вебера
• 2. нейрофиброматоз I типа
• 3. синдром Линча
• 4. болезнь Гиппеля-Линдау
Правильный ответ: синдром Линча
У 3–5% пациентов с раком ободочной кишки развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространенные из них – синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MutYH-ассоциированный полипоз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
2. Лечение
4. Вопрос
Наиболее целесообразно на первом этапе лечения больного провести
• 1. неоадъювантную химиотерапию
• 2. предоперационную дистанционную лучевую терапию
• 3. хирургическое лечение
• 4. химиолучевую терапию
Правильный ответ: хирургическое лечение
При резектабельном локализованном и местно-распространенном раке ободочной кишки I–III стадий (Т1sm2–4N0–2M0) рекомендуется при отсутствии абсолютных противопоказаний на 1-м этапе проводить хирургическое лечение; объем операции определяется локализацией и местнымраспространением опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
5. Вопрос
Предпочтительным объемом операции при таком объеме поражения является
• 1. удаление 20 см подвздошной, слепой, восходящей ободочных кишок с сохранением печеночного изгиба
• 2. резекция восходящей ободочной кишки с лимфаденэктомией
• 3. правосторонняя гемиколэктомия с лимфаденэктомией
• 4. удаление восходящей и поперечной ободочных кишок с лимфаденэктомией
Правильный ответ: правосторонняя гемиколэктомия с лимфаденэктомией
Рекомендуется при локализации опухоли в слепой, восходящей ободочной кишке, печеночном изгибе ободочной кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки выполнять правостороннюю гемиколэктомию или расширенную правостороннюю гемиколэктомию с обязательным лигированием у основания a. ileocolica, a. colica dextra, а также a. colica media у основания либо правой ветви a. colica media
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
6. Вопрос
Пациентке выполнена лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с лимфаденэктомией. Применение лапароскопического доступа позволит снизить сроки госпитализации
• 1. за счет ранней реабилитации
• 2. благодаря меньшему объему удаляемых тканей
• 3. за счет меньшей длительности операции
• 4. благодаря быстрому заживлению межкишечного анастомоза
Правильный ответ: за счет ранней реабилитации
Лапароскопические резекции ободочной кишки имеют ряд преимуществ: ранняя реабилитация пациентов, снижение частоты развития спаечного процесса и его выраженности, меньшая потребность в использовании опиоидных анальгетиков, сокращение сроков госпитализации, меньший риск развития послеоперационных грыж.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
3. Диагноз
7. Вопрос
Полный основной диагноз в данной ситуации: Рак восходящей ободочной кишки
• 1. ТхN1вM0, III стадия, гистологически низкодифференцированная тубулярная аденокарцинома
• 2. Т3N0M0, II стадия, гистологически низкодифференцированная тубулярная аденокарцинома
• 3. рТ3N1аM0, IIIB стадия, гистологически низкодифференцированная тубулярная аденокарцинома
• 4. рТ2N2M0, II стадия, гистологически низкодифференцированная тубулярная аденокарцинома
Правильный ответ: рТ3N1аM0, IIIB стадия, гистологически низкодифференцированная тубулярная аденокарцинома
Диагноз установлен на основании:
• данных анамнеза, клинического осмотра больной;
• инструментальных методов исследования (колоноскопия, ирригография, цифровая Rg-графия грудной клетки; КТ и УЗИ органов брюшной полости и малого таза);
• правилах стадирования опухоли ободочной кишки: Т3- прорастание всех слоев; N1а - метастаз в одном лимфоузле, М0-нет отдаленных метастазов
• результатов гистологического исследования биоптата опухоли (низкодифференцированная тубулярная аденокарцинома, в краях резекции толстой кишки без признаков опухолевого роста)
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
4. Лечение
8. Вопрос
Показанием к проведению адъювантной химиотерапии в данном клиническом случае является
• 1. местная распространенность опухоли (Т3)
• 2. прежде выполненная лапароскопическая гемиколэктомия
• 3. сам факт наличия злокачественного поражения ободочной кишки
• 4. поражение регионарных лимфоузлов
Правильный ответ: поражение регионарных лимфоузлов
Рекомендовано назначать адъювантную химиотерапию пациентам с раком pT4N0 или рТ1–4N+, а также она может быть рекомендована пациентам с раком ободочной кишки pТ3N0M0 и факторами неблагоприятного прогноза (низкой степенью дифференцировки, лимфоваскулярной /периневральной инвазией, при проведении операции в условиях кишечной непроходимости/перфорации/перитонита, при операции с неадекватным объемом лимфодиссекции (если изучено <12 лимфатических узлов), tumor-budding (BD3), уровне РЭА >2,5 нг/мл после операции)
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
9. Вопрос
Оптимальной схемой адъювантной химиотерапии в данном клиническом случае является
• 1. винкристин 1,4 г/м2 в течение 1 мин 1 раз в неделю 7 недель
• 2. гемцитабин 1 г/м2 в течение 30 мин 1 раз в неделю 7 недель
• 3. схема XELOX 3 месяца
• 4. схема TAC 6 месяцев
Правильный ответ: схема XELOX 3 месяца
Пациентам со стадией pT1–3N1M0 рака ободочной кишки рекомендуется проводить адъювантную химиотерапию по схеме XELOX в течение 3 мес., либо по схеме FOLFOX в течение 6 мес с целью снижения риска прогрессирования заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
10. Вопрос
Начать адъювантную химиотерапию в данном клиническом случае оптимально
• 1. в течение первых трех суток после операции
• 2. в течение 28 дней с момента операции
• 3. не ранее 40 дней с момента операции
• 4. в течение 60 дней с момента операции
Правильный ответ: в течение 28 дней с момента операции
Оптимальный срок начала адъювантной терапии – в течение 28 дней с момента оперативного лечения в случае отсутствия послеоперационных осложнений. При сроке >2 мес проведение адъювантной химиотерапии малоэффективно. Если адъювантное лечение не было начато в течение 3–4 мес при отсутствии признаков прогрессирования, пациент остается под динамическим наблюдением.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
5. Вариатив
11. Вопрос
После завершения лечения по поводу рака толстой кишки физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить
• 1. в первые 1-2 года - ежемесячно, на сроке 3-5 лет - 1 раз в 3-6 месяцев
• 2. в первые 1-2 года - 1 раз в 9-12 месяцев, на сроке 3-5 лет - не чаще 1 раза в год
• 3. в первые 1-2 года - каждые 3-6 месяцев, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев
• 4. каждые 6-12 месяцев на протяжении 5-ти лет
Правильный ответ: в первые 1-2 года - каждые 3-6 месяцев, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность ииспользоватьследующие методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: в первые 1–2 года физикальный осмотр и сбор жалоб каждые 3–6 мес; через 3–5 лет с момента операции – 1 раз в 6–12 мес. Через 5 лет и более с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
12. Вопрос
При исходно повышенном уровне РЭА у пациента до начала противоопухолевого лечения по завершению требуется исследование уровня РЭА в крови
• 1. каждые 6 месяцев в первые 3 года, далее ежегодно в течение 5 лет
• 2. каждые 9 месяцев в первые 2 года и каждые 10 месяцев в последующие 4 года
• 3. каждые 3 месяцевв первые 2 года и каждые 6 месяцев в последующие 3 года
• 4. каждый месяц в первый год, далее каждые 3 месяца в следующие пять лет
Правильный ответ: каждые 3 месяцевв первые 2 года и каждые 6 месяцев в последующие 3 года
Исследование уровня РЭА в крови каждые 3 мес в первые 2 года и каждые 6 мес в последующие 3 года (если РЭА был исходно повышен);
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование ободочной кишки, 2022 г.
(1)
Онкология - кейс 270
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 70 лет обратился к врачу колопроктологу.
1.2. Жалобы
Выделение крови и слизи со стулом.
1.3. Анамнез заболевания
Настоящие жалобы предъявляет в течение 4 месяцев.
1.4. Анамнез жизни
Пациентка не работает, в анамнезе: ОРВИ, детские инфекции.
Аллергоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 74 кг, рост 158 см. Температура тела 36,6℃.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 17 в минуту.
При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Сравнительная перкуссия легких: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация: над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 уд в мин.
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 53 уд в мин, АД 120/80 мм рт.ст.
Живот не вздут, не напряжен, безболезненный, патологические образования через брюшную стенку не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
В качестве основного метода обследования данной пациентки на первичном приеме проктолога показано проведение
• 1. рентгенографии органов грудной клетки
• 2. пальпации органов брюшной полости
• 3. пальцевого ректального исследования
• 4. колоноскопии
Правильный ответ: пальцевого ректального исследования
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценка нутритивного статуса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
С целью определения распространенности опухоли, пациентке необходимо рекомендовать проведение
• 1. колоноскопии
• 2. КТ малого таза
• 3. МРТ малого таза
• 4. УЗИ малого таза
Правильный ответ: МРТ малого таза
Рекомендуется выполнить МРТ малого таза перед планированием химиолучевой терапии и перед хирургическим лечением. МРТ малого таза позволяет определить локализацию, протяженность, глубину инвазии опухоли, оценить состояние регионарных лимфатических узлов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
3. Вопрос
По результатам колоноскопии, МРТ малого таза и гистологического исследования (биопсия) у пациентки выявлена аденокарцинома прямой кишки. С целью уточнения основного диагноза больной необходимо дополнительно назначить
• 1. эзофагогастродуоденоскопию
• 2. КТ грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием
• 3. УЗИ малого таза
• 4. КТ малого таза
Правильный ответ: КТ грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием
КТ органов брюшной полости и грудной клетки является стандартом уточняющей диагностики при раке прямой кишки в большинстве развитых стран.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
2. Диагноз
4. Вопрос
Таким образом, пациентке можно установить предварительный диагноз по классификации TNM (8 издание) – Рак прямой кишки
• 1. сT3N1M0, стадия III
• 2. сT3N0M1, стадия IIIА
• 3. сT4aN0M0, стадия IIА
• 4. сT4bN0M0, стадия IIC
Правильный ответ: сT4bN0M0, стадия IIC
Учитывая локализацию опухоли, ее гистологическое строение, прорастание всех слоев кишечной стенки, вовлечением леватора, без признаков регионарного и отдаленного метастазирования, пациенту можно установить предварительный диагноз - Рак прямой кишки, сT4bN0M0, стадия IIC.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
3. Лечение
5. Вопрос
Учитывая распространенность опухолевого процесса, лечение данной пациентки следует начинать с
• 1. химиолучевой терапии
• 2. химиотерапии
• 3. хирургического вмешательства
• 4. симптоматической терапии
Правильный ответ: химиолучевой терапии
При локализованном и местнораспространенном раке прямой кишки II–III стадий (Т1-2N1-2M0, T3-4N0-2M0) рекомендуется проведение предоперационной лучевой/химиолучевой терапии и последующего радикального хирургического лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
6. Вопрос
После проведения химиолучевой терапии пациентке необходимо проведение хирургического вмешательства в сроки (в неделях)
• 1. 6-8
• 2. 4-6
• 3. 1-2
• 4. 2-4
Правильный ответ: 6-8
Рекомендуется пациентам после курса лучевой терапии РОД 5 Гр, СОД 25 Гр с целью достижения максимального эффекта и снижения риска осложнений соблюдать следующие сроки проведения хирургического лечения: в случае отсутствия консолидирующей ХТ – не ранее 6 и не позднее 8 недель после завершения, в случае проведения консолидирующей ХТ – не позднее 20 недель с момента её завершения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
Таким образом, пациентке показано выполнение оперативного вмешательства в объеме
• 1. низкой передней резекции
• 2. экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации
• 3. брюшно-анальной резекции
• 4. трансанального эндомикрохирургического удаления опухоли
Правильный ответ: экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации
Выполнение экстралеваторной экстирпации прямой кишки показано пациентам с подтверждённым МРТ врастанием опухоли в мышцы тазового дна.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
Учитывая стадию заболевания, пациентке необходимо рекомендовать проведение
• 1. послеоперационной химиолучевой терапии
• 2. адъювантной химиотерапии
• 3. повторного оперативного вмешательства с резекцией зоны анастомоза
• 4. динамического наблюдения
Правильный ответ: адъювантной химиотерапии
В случаях предоперационного химиолучевого лечения, назначение адъювантной химиотерапии основано на результатах патоморфологического исследования. При ypT3-4N0 или ypТ1-4N+ проводится адъювантная химиотерапия по схеме XELOX или FOLFOX, суммарно до 6 месяцев терапии (включая и длительность предоперационного лечения).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
9. Вопрос
Учитывая стадию заболевания, пациентке рекомендовано проведение адъювантной химиотерапии по схеме
• 1. FOLFIRI
• 2. XELOX/FOLFOX
• 3. капецитабин в монорежиме
• 4. De Gramont
Правильный ответ: XELOX/FOLFOX
В случаях предоперационного химиолучевого лечения, назначение адъювантной химиотерапии основано на результатах патоморфологического исследования. При ypT3-4N0 или ypТ1-4N+ проводится адъювантная химиотерапия по схеме XELOX или FOLFOX, суммарно до 6 месяцев терапии (включая и длительность предоперационного лечения).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Пациентке после выписки из стационара следует рекомендовать осмотр проктолога в первые 2 года после операции каждые +___+ (мес)
• 1. 12-24
• 2. 6-12
• 3. 3-6
• 4. 9-18
Правильный ответ: 3-6
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака прямой кишки: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
11. Вопрос
Пациентке после выписки из стационара следует рекомендовать осмотр онкопроктолога на сроке после 2-х лет после операции один раз в +______+ (в годах)
• 1. 3
• 2. 1
• 3. 2
• 4. 5
Правильный ответ: 1
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака прямой кишки: на сроке 3-5 лет - 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Пациентке каждые три месяца в течение первых двух лет после операции необходимо рекомендовать
• 1. КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза
• 2. анализ крови на онкомаркеры - РЭА
• 3. рентгенографию грудной клетки
• 4. колоноскопию
Правильный ответ: анализ крови на онкомаркеры - РЭА
Частота проведения МРТ органов малого таза при отсутствии подозрения на рецидив (данные пальцевого исследования, рост РЭА и т.д.) обычно не превышает 1 раза в год.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 271
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина, 40 лет, направлен к врачу-онкологу врачом-дерматологом
1.2. Жалобы
Рост в течение 7 лет пигментного образования на коже спины
1.3. Анамнез заболевания
Пациент отмечает, что около 7 лет назад жена обратила внимание на появление «странной родинки» на коже спины. К врачу в течение 7 лет пациент не обращался, но в настоящее время жена настояла на посещении врача-дерматолога. Врач-дерматолог, выполнив простой осмотр, рекомендовал консультацию онколога.
1.4. Анамнез жизни
Пациент строитель, в летнее время часто работает с открытым торсом
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 85 кг, рост 180 см. Температура тела 36,6° С. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту. Выдох немного удлинён. Пальпация. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 98% Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 67 уд в мин, АД 120/00 мм.рт.ст. Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
К основному методу обследования для постановки диагноза относится
• 1. осмотр с лампой Вуда
• 2. эпилюминисцентная дерматоскопия
• 3. УЗИ образования кожи спины кожным датчиком
• 4. визуальный осмотр всех кожных покровов
• 5. позитронно-эмиссионная томография в режиме «все тело»
Правильные ответы: эпилюминисцентная дерматоскопия; визуальный осмотр всех кожных покровов
Использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии), может существенно повышать точность неинвазивной диагностики и уменьшать потребность в выполнении биопсии.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
При первом обращении пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи настоятельно рекомендуется расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов (включая волосистую часть головы и стопы).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Визуальный осмотр всех кожных покровов
Визуальный осмотр всех кожных покровов 1.png
* На поверхности кожи спины определяется асимметричное пигментное образование, с неровными границами, диаметром до 4 см, черно-коричневой окраски с белыми участками, возвышающееся над поверхностью кожи, и с наличием узлового элемента в нижней части.
* На коже туловища и конечностей немногочисленные меланоцитарные невусы, по строению пограничные и внутридермальные, без атипии.
3.2. Эпилюминисцентная дерматоскопия
эпилюминисцентная дерматоскопия 1.png
При выполнении эпилюминисцентной дерматоскопии определяется асимметрия пигментации и строения образования, наличие атипичной пигментной сети в периферической части, наличие участков депигментации, наличие симптома бело-голубой вуали.
3.3. Осмотр с лампой Вуда
При осмотре с лампой Вуда на поверхности кожи спины определяется пятно темного цвета, по конфигурации соответствующее визуально видимому образованию. Также определяются другие пятна черного цвета, аналогичные пигментному образованию кожи спины, меньшего размера – от 1 мм до 3 мм, при осмотре соответствующие пигментным невусам.
3.4. УЗИ образования кожи спины кожным датчиком
При УЗИ образования кожи спины высокочастостным датчиком определяется гипоэхогенное образование кожи, нарушающее структуру базальной мембраны, толщиной около 2 мм
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. соскоб с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 2. эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
• 3. исследование периферической крови на онкомаркер S100
• 4. мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования
Правильный ответ: эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
* Для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения, возможно на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительного пигментного образования с отступом не более 5 мм (приемлемый отступ от 1-3 мм (0,1 - 0,3 см). Всегда следует отдавать предпочтение биопсии на всю толщину кожи (будь то эллиптическая эксцизия или инцизионная панч-биопсия) в сравнении с плоскостной (бритвенной) резекцией в том числе экзофитных образований.
* Рекомендуется ориентировать разрезы кожи в направлении ближайшего лимфатического коллектора параллельно лимфатическим сосудам кожи (а не по кожным линиям или естественным складкам), так, чтобы повторное иссечение рубца (если оно потребуется) могло быть выполнено без затруднений.
_Комментарий_: Эксцизионная биопсия подозрительного плоского пигментного образования кожи может быть безопасно выполнена с использованием местной инфильтрационной анестезии. При этом рекомендуется избегать повреждений удаляемого новообразования до его иссечения
* В случае подтверждения диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссекается с большим отступом в сроки до 4-8 недель в зависимости от гистологических характеристик опухоли (см. раздел 3.1 «Лечение локальных стадий заболевания (I-II)»).
* Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры.
Обязательные характеристики:
1. определение максимальной толщины опухоли в мм по Бреслоу;
2. определение уровня инвазии по Кларку;
3. указание о наличии или отсутствии изъязвления первичной опухоли;
4. определение митотического индекса (количество митозов на 1 мм2) при толщине опухоли до 1 мм включительно;
5. оценка периферического и глубокого краев резекции на наличие опухолевых клеток
6. наличие транзиторных или сателлитных метастазов.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
Эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием.png
2. Диагноз
3. Вопрос
К наиболее предполагаемому диагнозу относится
• 1. Пигментированная форма базальноклеточного рака
• 2. Пограничный диспластический невус
• 3. Карцинома Меркеля
• 4. Меланома кожи спины T2aN0M0 (стадия IB по TNM\AJCC 8)
Правильный ответ: Меланома кожи спины T2aN0M0 (стадия IB по TNM\AJCC 8)
По данным визуального осмотра и эпилюминисцентной дерматоскопии на поверхности кожи спины определяется пигментное образование, подозрительное на меланому кожи.
По данным гистологического заключения: меланома кожи, толщиной 2 мм по Бреслоу, Кларк III, без изъязвления (pT2a)
Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при эксцизионной биопсии.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
7. Диагноз
Меланома кожи спины T2aN0M0 (стадия IB по TNM\AJCC 8)
3. План обследования
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. общий анализ крови
• 2. УЗИ вен нижних конечностей
• 3. УЗИ регионарных лимфатических узлов
• 4. биопсию сторожевого лимфоузла
• 5. биохимический анализ крови
Правильные ответы: УЗИ регионарных лимфатических узлов; биопсию сторожевого лимфоузла
В отсутствие симптомов для выявления скрытых метастазов рекомендовано выполнять диагностические тесты различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и гистологического заключения), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов.
|===
|Стадия заболевания |Физикальный осмотр |Инструментальная диагностика |Лабораторная диагностика |Биопсия сторожевого лимфоузла |Молекулярно-генетические тесты
|0, I |Да
a|• УЗИ регионарных лимфатических узлов
• Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов
|Нет |Да (при толщине опухоли 0,8 мм и более) |Нет
|IIA |Да
a|• УЗИ регионарных лимфатических узлов
• Лучевая диагностика рекомендуется в полном объеме |Нет |Да |Нет
|IIB, IIC, III |Да
a|• УЗИ регионарных лимфоузлов
• Лучевая диагностика в полном объеме
• МРТ головного мозга с в/в контрастом (для стадии III) |Общий и биохимический анализы крови при необходимости |Да (для стадии IIB, IIC) |тест на мутацию BRAF обязателен (для стадии III)
|IV |Да
a|• УЗИ регионарных лимфоузлов
• Лучевая диагностика в полном объеме
• МРТ головного мозга с в/в контрастом
a|1. ЛДГ
2. Общий и биохимический анализы крови |Не применимо |тест на мутацию BRAF обязателен (при меланоме кожи), при отсутствии мутации в гене BRAF – тест на мутацию в гене CKIT
|===
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
Предполагаемая стадия IB. Толщина опухоли более 0.8 мм.
|===
|Стадия заболевания |Физикальный осмотр |Инструментальная диагностика |Лабораторная диагностика |Биопсия сторожевого лимфоузла |Молекулярно-генетические тесты
|0, I |Да
a| • УЗИ регионарных лимфатических узлов
• Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов |Нет |Да (при толщине опухоли 0,8 мм и более) |Нет
|===
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
9. Результаты
9.1. УЗИ регионарных лимфатических узлов
При УЗИ-исследовании подмышечных лимфоузлов визуализируются симметричные (справа и слева) лимфоузлы, размером до 1 см, без гипоэхогенных включений и нарушений структуры; данных за наличие метастатически измененных лимфоузлов не получено.
9.2. Биопсия сторожевого лимфоузла
По результатам гистологического и иммуногистохимического исследования сторожевого лимфоузла микрометастазов меланомы не выявлено.
4. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводится в условиях
• 1. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 2. амбулаторных
• 3. стационарных
• 4. «дневного стационара»
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. № 604н “Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при меланоме кожи, генерализация и рецидив заболевания”
ПРИКАЗ от 7 ноября 2012 года N 604н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при меланоме кожи, генерализация и рецидив заболевания (химиотерапевтическое лечение)
(1)
6. Вопрос
Пациенту показано +____________+ лечение
• 1. лучевое
• 2. химиотерапевтическое
• 3. химиолучевое
• 4. хирургическое
Правильный ответ: хирургическое
Учитывая локализацию заболевания, отсутствие регионарных метастазов показано проведение хирургического лечения.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство, в объеме
• 1. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом 5 см
• 2. профилактической регионарной лимфаденэктомии
• 3. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом от края рубца 1 см
• 4. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом 10 и более см с пластикой
Правильный ответ: реэксцизии послеоперационного рубца с отступом от края рубца 1 см
* Рекомендуется выполнять радикальное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей как основой этап лечения локальной меланомы кожи
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia).
* Выбор хирургического отступа формируется на основании результатов морфологического исследования, а именно толщины опухоли. В настоящее время при уже установленной стадии рекомендуется выполнять следующие отступы:
- 0,5 см для меланомы in situ;
- 1,0 см при толщине опухоли по Бреслоу ≤2 мм;
- 2,0 см при толщине опухоли > 2 мм.
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)
_Комментарий_: Модифицированные варианты резекции с меньшими отступами возможны для сохранения функции органа при меланоме кожи пальцев или кожи ушной раковины .
* Рекомендуется для определения толщины опухоли на первом этапе использовать эксцизионную биопсию пигментного образования с отступом не более 0,5 см. В случае подтверждения диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссекается с большим отступом в сроки 4-8 недели (см также раздел 2.5. «Биопсия»)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в периоперационном периоде, относятся
• 1. муколитики
• 2. ингибиторы протонной помпы
• 3. антибиотики
• 4. бронхолитики
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения.
Федеральные клинические рекомендации .»
«Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
9. Вопрос
По классификации TNM у данного больного +__________+ стадия опухолевого процесса
• 1. T1aN0M0. Стадия Ia
• 2. T1aN0M1. Стадия IV
• 3. T 4b N 0 M 0. Стадия II C
• 4. T 2a N 0 M 0. Стадия Ib
Правильный ответ: T 2a N 0 M 0. Стадия Ib
T- первичная опухоль. Опухоль 2.0 мм по Бреслоу, без изъязвления, Кларк III. N- регионарные лимфатические узлы. Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. M- отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов.
По данным TNM/AJCC классификации (8-е издание 2018г)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. проведение дистанционной лучевой терапии на зону удаленной опухоли
• 2. проведение адьювантной иммунотерапии препаратами рекомбинатных интерферонов
• 3. проведение адьювантной химиотерапии
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Больные с низким риском прогрессирования (I–IIA стадии)
Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 мес. в течение 5 лет, затем ежегодно. Проведение инструментального обследования только по показаниям.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
5. Вариатив
11. Вопрос
Очевидными факторами риска развития меланомы кожи у данного пациента являются
• 1. посещение бань и саун
• 2. наличие на коже невусов
• 3. курение
• 4. работа на открытом воздухе без защиты от УФ-облучения и, как следствие, регулярное и длительное воздействие на кожу УФ-облучения
Правильный ответ: работа на открытом воздухе без защиты от УФ-облучения и, как следствие, регулярное и длительное воздействие на кожу УФ-облучения
Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В (длина волны 290 - 320 нм) и типа А (длина волны 320-400 нм).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
12. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту показано с периодичностью 1 раз в
• 1. полгода в течение первых пяти лет, затем ежегодно
• 2. три месяца
• 3. год
• 4. месяц
Правильный ответ: полгода в течение первых пяти лет, затем ежегодно
«Больные с низким риском прогрессирования (I–IIA стадии)
Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 мес. в течение 5 лет, затем ежегодно. Проведение инструментального обследования только по показаниям.»
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.
(1)
Онкология - кейс 272
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 45 лет обратилась в районный кожно-венерологический диспансер, откуда направлена к онкологу.
1.2. Жалобы
Рост на коже спины пигментного образования кожи.
1.3. Анамнез заболевания
Около двух лет назад пациентка заметила появление на коже спины новой «родинки», не придала этому значения. За прошедшие два года родинка значительно увеличилась в размере, изменилась ее окраска.
1.4. Анамнез жизни
Солнечные ожоги в детском возрасте.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 78 кг, рост 168 см. Температура тела 36,60С. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту. Выдох немного удлинён. Пальпация. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 98% Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 72 уд в мин, АД 125/80 мм.рт.ст. Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
К основному методу обследования для постановки диагноза относится
• 1. осмотр с лампой Вуда
• 2. эпилюминисцентная дерматоскопия
• 3. визуальный осмотр всех кожных покровов
• 4. позитронно-эмиссионная томография с 18 ФДГ в режиме «все тело»
• 5. УЗИ образования кожи спины кожным датчиком
Правильные ответы: эпилюминисцентная дерматоскопия; визуальный осмотр всех кожных покровов
Рекомендуется в рамках осмотра пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии) кожного покрова, ногтевых пластин, доступных для исследования участков слизистых оболочек, так как она повышает точность неинвазивной диагностики и уменьшает потребность в выполнении биопсии, но может быть рекомендована к применению только обученным этому методу специалистам.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
Рекомендуется при первом обращении пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов и видимых слизистых оболочек, включая волосистую часть головы, ногтевые пластинки, кожу стоп и кистей, слизистые оболочки полости рта, половых органов и конъюнктивы в целях выявления других подозрительных новообразований кожи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
• 2. мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 3. соскоб с поверхности опухоли для цитологического исследования
• 4. исследование периферической крови на онкомаркер S100
Правильный ответ: эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
Рекомендуется для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительного пигментного образования с отступом не более 5 мм (приемлемый отступ от 1 до 3 мм.Эксцизионная биопсия является рекомендуемым стандартом для установления диагноза меланомы кожи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
К наиболее предполагаемому диагнозу относится
• 1. Пигментированная форма базальноклеточного рака
• 2. Пограничный диспластический невус
• 3. Карцинома Меркеля
• 4. Меланома кожи спины
Правильный ответ: Меланома кожи спины
По данным визуального осмотра и эпилюминисцентной дерматоскопии на поверхности кожи спины определяется пигментное образование, подозрительное на меланому кожи.
По данным гистологического заключения: меланома кожи, толщиной 0.9 мм по Бреслоу, Кларк III, без изъязвления (pT1b)
Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при эксцизионной биопсии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
3. План обследования
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. УЗИ регионарных лимфатических узлов и биопсия сторожевого лимфоузла
• 2. УЗИ вен нижних конечностей
• 3. общий анализ крови
• 4. биохимический анализ крови
Правильный ответ: УЗИ регионарных лимфатических узлов и биопсия сторожевого лимфоузла
Рекомендовано после установления диагноза в отсутствие любых жалоб и симптомов для выявления скрытых метастазов выполнять диагностические исследования различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и патолого-анатомического исследования биопсийного или операционного материала), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов.
|===
|Стадия заболевания |Физикальный осмотр |Инструментальная диагностика |Лабораторная диагностика |Биопсия сторожевого лимфоузла |Молекулярно-генетические тесты
|0, I |Да
a|* УЗИ регионарных лимфатических узлов
* Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов |Нет |Да (при толщине опухоли 0,8 мм и более) |Нет
|IIA |Да
a|* УЗИ регионарных лимфатических узлов
* Лучевая диагностика рекомендуется в полном объеме |Нет |Да |Нет
|IIB, IIC, III |Да a|* УЗИ регионарных лимфоузлов
* Лучевая диагностика в полном объеме
* МРТ головного мозга с в/в контрастом (для стадии III) |Общий и биохимический анализы крови при необходимости |Да (для стадии IIB, IIC) |тест на мутацию BRAF обязателен (для стадии III)
|IV |Да
a|* УЗИ регионарных лимфоузлов
* Лучевая диагностика в полном объеме
* МРТ головного мозга с в/в контрастом
a|. ЛДГ
. Общий и биохимический анализы крови |Не применимо |тест на мутацию BRAF обязателен (при меланоме кожи), при отсутствии мутации в гене BRAF – тест на мутацию в гене CKIT
|===
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
4. Диагноз
5. Вопрос
При невозможности проведения пациенту эксцизионной биопсии, может быть проведена для морфологической верификации диагноза
• 1. мазок-отпечаток с поверхности пигментного новообразования кожи
• 2. тонкоигольная аспирационная биопсия пигментного новообразования кожи
• 3. скарификационная биопсия пигментного новообразования кожи
• 4. панч-биопсия пигментного новообразования кожи
Правильный ответ: панч-биопсия пигментного новообразования кожи
В ряде клинических ситуаций выполнение эксцизионной биопсии всего пигментного новообразования сопряжено со значительными трудностями и неоправданной хирургической травмой для пациента. В этом случае безопасно выполнить инцизионную (или панч) биопсию на всю толщину кожи. Судя по систематическому обзору 9 исследований, в том числе рандомизированных контролируемых исследований, выполнение инцизионной биопсии меланомы не оказывает негативного влияния на прогноз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
5. Лечение
6. Вопрос
Пациенту показано +_____________+ лечение
• 1. химиолучевое
• 2. химиотерапевтическое
• 3. хирургическое
• 4. лучевое
Правильный ответ: хирургическое
Пациентам с I–II стадиями меланомы выполнять радикальное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей как основой этап лечения локальной меланомы кожи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство в объеме
• 1. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом 2 см от края рубца
• 2. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом от края рубца 1 см
• 3. профилактической регионарной лимфаденэктомии
• 4. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом 3 см с пластикой местными тканями
Правильный ответ: реэксцизии послеоперационного рубца с отступом от края рубца 1 см
Рекомендуется для определения толщины опухоли на первом этапе использовать эксцизионную биопсию пигментного образования с отступом от видимого края пигментной опухоли не более 0,5 см. В случае подтверждения диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссекается с большим отступом в сроки 4–8 нед.
Выбор хирургического отступа формируется на основании результатов патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала, а именно толщины опухоли. В настоящее время для улучшения отдаленных результатов лечения и профилактики рецидивов опухоли при уже установленной стадии рекомендуется выполнять следующие отступы:
• 0,5 см для меланомы insitu;
• 1 см при толщине опухоли по Бреслоу ≤2 мм;
• 2 см при толщине опухоли >2 мм.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в послеоперационном периоде, относятся
• 1. антибиотики
• 2. бронхолитики
• 3. муколитики
• 4. ингибиторы протоновой помпы
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
При выполнении чистых операций, когда развитие осложнений после них сопровождается высоким риском нанесения ущерба здоровью и жизни пациента (например, при кардиохирургических и ортопедических операциях).
Клинические рекомендации Некоммерческое партнерство «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ»). Профилактика инфекций области хирургического вмешательства 2018г.
Клинические рекомендации НП «НАСКИ». ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА, 2018
(1)
9. Вопрос
У данного больного по классификации TNM +________+ стадия заболевания
• 1. T1aN0M1, IV стадия
• 2. T1bN0M0, IA стадия
• 3. T3aN0M0, IIA стадия
• 4. T2aN0M0, IB стадия
Правильный ответ: T1bN0M0, IA стадия
T- первичная опухоль. Опухоль 0.9 мм по Бреслоу, без изъязвления, Кларк III. N- регионарные лимфатические узлы. Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. M- отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара рекомендовано
• 1. адъювантная химиотерапия
• 2. дистанционная лучевая терапия на зону удаленной опухоли
• 3. динамическое наблюдение
• 4. адъювантная терапия пембролизумабом
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Наблюдение за пациентами с очень низким риском прогрессирования заболевания (стадия 0–IA).
Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
6. Вариатив
11. Вопрос
К очевидным факторам риска развития меланомы кожи у данного пациента относят
• 1. курение сигарет по 1 пачке в день на протяжении 15 лет
• 2. промедление в обращение к онкологу
• 3. возраст пациентки
• 4. солнечные ожоги в детстве
Правильный ответ: солнечные ожоги в детстве
Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В (длина волны 290–320 нм) и типа А (длина волны 320–400 нм). При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1-й и 2-й отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5-й и 6-й – наименьшей . Другими факторами риска также считают наличие более 10 диспластических невусов, наличие более 100 обычных приобретенных невусов, рыжие волосы (как правило, сопряжено с I фототипом кожи), интенсивное периодически повторяющееся воздействие солнечного ультрафиолета (солнечные ожоги) в детстве. Эпидемиологические данные показывают, что риск меланомы, связанный с ультрафиолетовым облучением, самый высокий у людей с прерывистым воздействием солнца и солнечными ожогами в детстве.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
12. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту показано с периодичностью 1 раз в
• 1. месяц в течение первого года, далее 1 раз в 3 месяца на протяжении трех лет, затем ежегодно в течение 7 лет
• 2. 3 месяца в течение первых двух лет, затем ежегодно в течение 5 лет
• 3. 6 месяцев в течение первых пяти лет, затем ежегодно в течение 15 лет
• 4. 6 месяцев в течение первых трех лет, затем ежегодно в течение 10 лет
Правильный ответ: 6 месяцев в течение первых трех лет, затем ежегодно в течение 10 лет
Наблюдение за пациентами с очень низким риском прогрессирования заболевания (стадия 0–IA). Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 месяцев в течение 3 лет, затем ежегодно 10 лет наблюдения. Проведение инструментального обследования рекомендуется только по показаниям - в соответствии с рекомендациями, данными в подразделе «Инструментальные диагностические исследования»
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.
(1)
Онкология - кейс 273
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больная 60 лет обратилась к врачу-онкологу поликлиники по месту жительства.
1.2. Жалобы
на наличие образования в правой молочной железе
1.3. Анамнез заболевания
Накануне обращения к специалисту самостоятельно обнаружила уплотнение в правой молочной железе.
1.4. Анамнез жизни
* наследственность не отягощена.
* хронических заболеваний нет
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* менопауза около 10 лет
1.5. Объективный статус
Состояние пациентки удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 168 см. Температура тела 36,6° С. Кожные покровы и видимые слизистые нормальных окраски и влажности. Пульс симметричный, 76 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД=110/65 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. Живот симметричный, не вздут, мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Физиологические отправления в норме.
Status localis: Молочные железы симметричные, средних размеров (№3 по размеру бюстгальтера). Соски не втянуты, выделений из сосков нет. В правой молочной железе в верхне-наружном квадранте пальпируется опухолевидное образование 3,5х4 см, плотно-эластической консистенции, безболезненное, смещаемое по отношению к окружающим тканям. Периферические лимфатические узлы пальпаторно не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Основным методом для постановки диагноза в данном клиническом случае является
• 1. морфологический
• 2. магнитно-резонансный
• 3. рентгенологический
• 4. ультразвуковой
Правильный ответ: морфологический
Морфологическое исследование трепан-биоптата опухоли молочной железы позволяет получить фрагмент ткани опухоли, достаточный для гистологического и иммуногистохимического исследований и точной постановки диагноза.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 2 (2.3) лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
3. Результаты
3.1. Морфологический метод
При гистологическом исследовании диагностирован инвазивный протоковый рак молочной железы низкой степени дифференцировки G3.
По данным иммуногистохимического исследования: ER=0 баллов, PR=0 баллов, Ki67=23%, Her2/neu – отрицательный. Тройной негативный тип.
3.4. Магнитно-резонансный метод
Васкуляризированное образование в правой молочной железе 37х34 мм Bi-RADS 4
2. Вопрос
Необходимыми инструментальными методами обследования для постановки полного диагноза являются
• 1. УЗИ молочных желез
• 2. генетическое исследование наличия мутаций в генах BRCA1/2, CHEK2
• 3. УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока
• 4. рентгенологическое исследование молочных желез (маммография)
• 5. цифровая Rg-графия грудной клетки
• 6. остеосцинтиграфия
Правильные ответы: УЗИ молочных желез; УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока; рентгенологическое исследование молочных желез (маммография); цифровая Rg-графия грудной клетки; остеосцинтиграфия
УЗИ молочных желез является ведущим и высокоинформативным способом первичной диагностики рака молочных желез, обеспечивая также возможность трепан-биопсии образования
Маммография является ведущим и высокоинформативным способом первичной диагностики рака молочных желез.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 2 (2.4) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока рекомендовано в рамках комплексного обследования с целью исключения отдаленного и регионарного метастазирования
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 2 (2.4) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Маммография является ведущим и высокоинформативным способом первичной диагностики рака молочных желез
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2018 раздел 2 (2.4) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Больным раком молочной железы показано комплексное обследование с целью исключения отдаленного и регионарного метастазирования. Для исследования легких рекомендована цифровая Rg-графия грудной клетки.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 2 (2.4) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Остеосцинтиграфия необходима для определения состояния костной системы. Метастатические очаги при данном методе выявляются приблизительно на 6 мес. раньше, чем при обычном рентгенологическом исследовании.
Рекомендации Российского общества онкомаммологов по УЗИ и лучевой диагностике 2016 Изотопные исследования
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. Рентгенологическое исследование молочных желез (маммография)
При маммографии в правой молочной железе в верхне-наружном квадранте определяется гиперденсный опухолевый узел с лучистыми контурами 37x35 мм
Рентгенологическое исследование молочных желез (маммография);.jpg
5.2. УЗИ молочных желез
Cправа в верхне-наружном квадранте определяется гипоэхогенный узел без четких контуров размерами 35 x 30 мм.
5.3. Цифровая Rg-графия грудной клетки
При цифровой R-графия грудной клетки – очаговых, вторичных изменений в легких и средостении не выявлено.
5.4. УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока
Очаговых патологических изменений в паренхиматозных органах ( в частности печени), органах малого таза не выявлено.
5.5. Остеосцинтиграфия
Данных за наличие вторичного поражения костей скелета не получено.
2. Диагноз
3. Вопрос
Основным диагнозом в данной ситуации является
• 1. Рак правой молочной железы IIА ст. cT2N0M0G3. Тройной негативный тип
• 2. Рак правой молочной железы IIА ст. cT2N0M0G3. Люминальный тип В, Her2/neu-негативный
• 3. Рак правой молочной железы I ст. cT2N0M0G1
• 4. Рак правой молочной железы III ст. cT3N0M0G1
Правильный ответ: Рак правой молочной железы IIА ст. cT2N0M0G3. Тройной негативный тип
Диагноз установлен на основании:
* данных анамнеза, клинического осмотра больной (при пальпации в верхне-наружном квадранте выявлено опухолевое образование размерами 4,0 х 3,5 см);
* инструментальных методов исследования (маммография, УЗИ, цифровая Rg-графия грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон, остеосцинтиграфия;
* результатов гистологического исследования (инвазивный протоковый рак молочной железы низкой степени дифференцировки G3;
* данных иммуногистохимического исследования – ER=0 баллов, PR=0 баллов, Ki67=23%, Her2/neu- отрицательный.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 2 диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
7. Диагноз
Рак правой молочной железы IIАст. cT2N0M0G3. Тройной негативный тип.
3. Лечение
4. Вопрос
Пациентка заинтересована в сохранении молочной железы. Проведен консилиум врачей с участием хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога. Тактика лечения пациентки на I этапе заключается в
• 1. дистанционной лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 45-50 Гр на область молочной железы.
• 2. неоадьювантном лекарственном лечении
• 3. гормональной терапии антиэстрогенными препаратами (тамоксифен) или ингибиторами ароматазы (анастрозол, летрозол).
• 4. хирургическом лечении в объеме лампэктомии
Правильный ответ: неоадьювантном лекарственном лечении
Тактика лечения больной должна быть выработана на консилиуме врачей с участием хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога. Учитывая возраст больной и менопаузу, размер опухоли 3,5 х 4,0 см, низкую степень дифференцировки опухоли G3, иммуногистохимический тип опухоли (тройной негативный тип), возможно выполнение органосохраняющей операции после проведения на I этапе неоадьювантного лекарственного лечения.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 3 лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
5. Вопрос
Предпочтительная схема неоадъювантного химиотерапевтического лечения пациентки включает
• 1. доксорубицин 60 мг/м2 в/в в 1-й день + циклофосфамид 600 мг/м2 в/в в 1-й день х 4 цикла → доцетаксел** 75 мг/м2 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 4 цикла или 12 курсов паклитаксела 80 мг/м2 в еженедельном режиме
• 2. режим FOLFOX 6 циклов: оксалиплатин 85 мг/м2 1-й день, кальция фолинат 400 мг/м2 в/в в течение 2 часов с последующим болюсом фторурацила 400 мг/м2 в/в струйно и 46-часовой инфузией фторурацила 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки
• 3. анти-HER2/neu терапию: трастузумаб 6-12 мес
• 4. гормональную терапию: Тамоксифен 20 мг/сут. внутрь ежедневно 5 лет
Правильный ответ: доксорубицин 60 мг/м2 в/в в 1-й день + циклофосфамид 600 мг/м2 в/в в 1-й день х 4 цикла → доцетаксел** 75 мг/м2 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 4 цикла или 12 курсов паклитаксела 80 мг/м2 в еженедельном режиме
Предпочтительная схема неоадъювантного химиотерапевтического лечения пациентки включает доксорубицин 60 мг/м2 в/в в 1-й день + циклофосфамид 600 мг/м2 в/в в 1-й день х 4 цикла → доцетаксел** 75 мг/м2 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 4 цикла
или 12 курсов паклитаксела 80 мг/м2 в еженедельном режиме
Неоадъювантная ХТ должна проводиться с использованием стандартных режимов и обязательным соблюдением рекомендуемой дозовой интенсивности (стандартные дозы и интервалы между курсами).
При отсутствии необходимых материальных ресурсов, гарантирующих проведение стандартной неоадъювантной лекарственной терапии, при первично операбельном РМЖ целесообразно на первом этапе выполнить хирургическое лечение.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 3 лечение. 3.1.5 адъювантная химиотерапия
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
6. Вопрос
После завершения неоадьювантного лекарственного лечения у больной по данным контрольного клинико-инструментального обследования диагностирована частичная регрессия опухолевого процесса (PR): размеры опухолевого узла уменьшились более, чем на 50%. Учитывая данную клиническую ситуацию, пациентке необходимо рекомендовать
• 1. II этап – хирургическое лечение
• 2. смену линии лекарственного лечения
• 3. II этап – лучевую терапию
• 4. продолжение гормональной терапии тамоксифеном
Правильный ответ: II этап – хирургическое лечение
Хирургический этап является частью комплексного лечения больных раком молочной железы в случае отсутствия признаков прогрессирования заболевания на первом этапе.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 3.1
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
7. Вопрос
Рекомендованным вариантом хирургического лечения для данного клинического случая является
• 1. радикальная расширенная мастэктомия справа
• 2. органосохраняющее лечение: резекция правой молочной железы с определением «сторожевого» лимфатического узла или онкопластическая резекция.
• 3. радикальная мастэктомия справа, радикальная мастэктомия слева, лимфаденэктомия правой подмышечной области (I-II уровни), определение «сторожевого» лимфатического узла слева
• 4. радикальная резекция молочной железы слева
Правильный ответ: органосохраняющее лечение: резекция правой молочной железы с определением «сторожевого» лимфатического узла или онкопластическая резекция.
Рекомендовано органосохраняющее хирургическое вмешательство (секторальная резекция, лампэктомия) с биопсией сторожевого лимфоузла.
Возможно выполнение срочного морфологического исследования краев резекции. При необходимости возможна симметризирующая операция на контралатеральной молочной железе для достижения симметрии. При обнаружении элементов опухоли в краях резекции рекомендуется повторная операция: ререзекция или мастэктомия для достижения «чистоты» краёв резекции.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 3.1.2. Стадия I (Т1N0М0), Стадия IIА (Т2N0М0)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
8. Вопрос
Пациентке выполнена секторальная резекция правой молочной железы, в краях резекции опухолевых клеток не обнаружено. Однако при выполнении биопсии сторожевого лимфатического узла при срочном цитологическом исследовании среза лимфатического узла получены клетки опухоли. Интраоперационно принято решение о
• 1. иммуногистохимическом исследовании полученных образцов ткани лимфоузла
• 2. выполнении подмышечной лимфаденэктомии (I-II уровни).
• 3. проведении интраоперационной лучевой терапии на область молочной железы
• 4. завершении операции на данном этапе
Правильный ответ: выполнении подмышечной лимфаденэктомии (I-II уровни).
При невозможности выполнения биопсии сторожевого лимфоузла или выявлении метастатического поражения сторожевого лимфоузла рекомендовано выполнение подмышечной лимфаденэктомии (I-II уровни).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 3.1 лечение, 3.1.2. Стадия I (Т1N0М0), Стадия IIА (Т2N0М0), Хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
9. Вопрос
При плановом гистологическом исследовании операционного материала установлены размеры опухоли 2,5х2 см, 3 степень лечебного патоморфоза, микрометастаз в одном сторожевом лимфатическом узле. На III этапе комплексного лечения в данной клинической ситуации показано
• 1. продолжение системной химиотерапии
• 2. проведение анти-Her2/neu-терапии
• 3. проведение лучевой терапии на резецированную молочную железу
• 4. назначение гормонотерапии
Правильный ответ: проведение лучевой терапии на резецированную молочную железу
Учитывая органосохраняющее лечение, пациентке показано на III этапе проведение лучевой терапии.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 3.1 лечение.
3.1.4 лучевая терапия
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
10. Вопрос
Начать лучевую терапию необходимо через
• 1. 10-12 дней при первой возможности после полного заживления операционной раны, но не ранее 3 месяцев после операции
• 2. 4-6 месяцев после хирургического лечения и полного заживления раны
• 3. 4-12 недель после хирургического лечения и полного заживления раны
• 4. сутки после выполнения хирургического лечения
Правильный ответ: 4-12 недель после хирургического лечения и полного заживления раны
Послеоперационный курс дистанционной ЛТ без назначения адъювантной ХТ рекомендовано начать в сроки от 4 до 12 недель от даты операции (при условии полного заживления операционной раны).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 3.1 лечение. 3.1.4 лучевая терапия
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
11. Вопрос
Неоадъювантная лекарственная терапия при операбельном раке молочной железы позволяет
• 1. выполнить органосохраняющую операцию и улучшить косметический эффект
• 2. исключить возможность развития опухоли в контрлатеральной молочной железе
• 3. уменьшить срок диспансерного наблюдения после завершения лечения
• 4. снизить вероятность развития осложнений и побочных эффектов системной лекарственной терапии
Правильный ответ: выполнить органосохраняющую операцию и улучшить косметический эффект
Очередность лекарственного и хирургического лечения не влияет на безрецидивную и общую выживаемость. Неоадъювантная лекарственная терапия при первично операбельном РМЖ позволяет: +
1) выполнить органосохраняющую операцию и улучшить косметический эффект; +
2) выявить больных с более благоприятным прогнозом (в случае достижения полного патоморфологического ответа);
3) оценить эффект лекарственной терапии и своевременно прекратить ее в случае прогрессирования (с выполнением хирургического лечения).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г. Раздел 3 лечение.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
4. Вариатив
12. Вопрос
К фактору неблагоприятного прогноза рака молочной железы относят
• 1. отсутствие гиперэкспрессии/амплификации HER2
• 2. отсутствие лимфоваскулярной инвазии при гистологическом исследовании
• 3. поражение ≥ 4 подмышечных лимфоузлов
• 4. малые значения индекса экспрессии Ki67
Правильный ответ: поражение ≥ 4 подмышечных лимфоузлов
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак молочной железы", 2018г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Онкология - кейс 274
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 62 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
1.2. Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, нарушение движений в левых конечностях, нарушение бокового зрения слева.
1.3. Анамнез заболевания
Со слов больной около двух недель назад появились жалобы на головные боли, нарушение движений в левых конечностях. Обратилась самостоятельно в ГКБ г.Мытищи в травматологическое отделение, куда была госпитализирована и обследована. 13.11.2014 г выполнено КТ головного мозга, при котором выявлено объемное образование правой височной доли головного мозга с зоной перифокального отека мозгового вещества, размерами 7,2х4,9х6,3 см. В отделении проводилась симптоматическая терапия (противоотечная) на фоне которой отмечено некоторое улучшение состояния. Выписана из больницы 18.11.2014 г с рекомендацией консультации в профильном учреждении. Пациентка направлена на консультацию в онкологический центр.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: Сахарный диабет 2 типа. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Гипертоническая болезнь 1 ст. 2ст. риск 3.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей нет
* аллергические реакции на медикаменты отрицает
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 80 %. ECOG - 2. Вес 84 кг, рост 160 см. Температура тела 36,5 °С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Данные осмотра молочных желез: без патологических особенностей. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80/мин, АД 130/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный. Неврологический статус: Сознание ясное. Умеренно выраженные головные боли, чаще в утреннее и вечернее время суток (общемозговая симптоматика). Правша. Движение глаз: нарушений нет. Левосторонняя гемианопсия. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Нарушения мимики нет. Симптомов орального автоматизма нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Двигательные функции: левосторонний гемипарез силой 3,5-4 баллов. Мышечный тонус не изменен. Менингиальный синдром отрицательный. Высшие корковые функции не нарушены.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования
• 1. КТ головного мозга с контрастным усилением
• 2. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 3. церебральная ангиография
• 4. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Стандартом предоперационного инструментального обследования является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах с получением Т1- , Т2-взвешенных изображений и FLAIR.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018).
Злокачественные опухоли. Том 8, №3 спецвыпуск 2, стр. 83 - 99
Раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Результаты инструментальных методов обследования
3.1. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением: в правой лобной доле определяется объемное образование правой височной доли головного мозга с зоной перифокального отека мозгового вещества, размерами 7,0х5,0х6,5 см. в диаметре, с нечеткими контурами, окруженное зоной перифокального отека. Правый боковой желудочек мозга сдавлен. Срединные структуры смещены влево на 14 мм. После введения контрастного препарата, определяется интенсивное накопление его данным образованием, также определяются участки некроза.
*Заключение*: МР-картина глиомы правой лобной доли.
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением 1.jpg
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением 1.jpg
3.3. Церебральная ангиография
При ангиографическом исследовании в базальных отделах средней черепной ямки справа определяется овальной формы гиперваскулярное образование размером 7,2х4,9х6,3 см, кровоснабжающееся из ветвей средней мозговой артерии. Других источников кровоснабжения указанного образования не выявлено. Ветви правой внутренней сонной артерии умеренно смещены, проходимы. Существенных изменений других брахиоцефальных сосудов не выявлено.
2. Диагноз
2. Вопрос
Данной больной на основании анамнеза заболевания и проведенного обследования может быть поставлен диагноз
• 1. Аневризма
• 2. Глиобластома grade IV
• 3. Доброкачественная глиома
• 4. Метастаз
Правильный ответ: Глиобластома grade IV
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: около двух недель назад появились жалобы на головные боли, нарушение движений в левых конечностях. Госпитализирована в неврологическое отделение ГКБ по месту жительства, при обследовании (КТ головного мозга), выявлено объемное образование правой височной доли головного мозга. В отделении проводилась симптоматическая терапия (противоотечная) на фоне которой отмечено некоторое улучшение состояния.
* Описание МРТ головного мозга: в правой лобной доле определяется объемное образование до объемное образование правой височной доли головного мозга с зоной перифокального отека мозгового вещества, размерами 7,0х5,0х6,5 см. в диаметре, с нечеткими контурами, окруженное зоной перифокального отека. Правый боковой желудочек мозга сдавлен. Срединные структуры смещены влево на 14 мм. После введения контрастного препарата, определяется интенсивное накопление его данным образованием, также определяются участки некроза. Заключение: МР-картина глиомы правой лобной доли.
* Неврологический дефицит: умеренно выраженные головные боли, двигательные и
зрительные нарушения.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018)
Раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
5. Диагноз
Глиобластома grade IV
3. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо
• 1. МР-ангиография
• 2. цитологическое исследование опухоли
• 3. морфологическое исследование
• 4. консультация невролога
Правильный ответ: морфологическое исследование
Гистологический диагноз устанавливается на основании критериев, изложенных в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.) +
Первым этапом производится изучение гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином под световым микроскопом с увеличениями в 100, 200 и 400 раз, сопоставление гистологических препаратов с гистологическими критериями, изложенными в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.) +
Если мнение о природе опухоли и степени малигнизации совпадает у трех специалистов-патоморфологов, то формулируется диагноз, включающий название опухоли с указанием степени злокачественности (WHO Grade I - II для доброкачественных опухолей и WHO Grade III - IV для злокачественных опухолей) +
В некоторых случаях необходимо иммуногистохимическое исследование опухоли с определением индекса мечения пролиферативного маркера Ki-67 для уточнения степени малигнизации опухоли. +
В случае малого количества биопсийного материала, отсутствия гистологических признаков злокачественности и очагово повышенном до 7-8% индексе мечения пролиферативного маркера Ki-67 допускается формулировка «глиома (астроцитома, эпендимома) WHO Grade II с тенденцией в Grade III». +
В случае злокачественной астроцитарной глиомы с митозами, пролиферацией эндотелия сосудов, но при отсутствии некрозов, допускается формулировка «злокачественная астроцитома WHO Grade III-IV». +
Молекулярно-генетические факторы, определяющие прогноз – IDH-1,2-мутации, метилирование гена MGMT (оба – благоприятные).
Гистологическое заключение: глиобластома Grade IV (WHO), Ki-67=15%/ +
Молекулярно-генетическое исследование опухоли: в исследованном материале метилирования гена MGMT не обнаружено. В генах IDH1 и IDH2 мутаций не обнаружено. +
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018).
Злокачественные опухоли. Том 8, №3 спецвыпуск 2, стр. 83 - 99
Раздел Диагностика 2.2.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Лечение
4. Вопрос
Выбором тактики лечения пациентки будет
• 1. лучевая терапия
• 2. хирургическое лечение
• 3. назначение глюкокортикостероидов
• 4. стереотаксическая биопсия опухоли
Правильный ответ: хирургическое лечение
Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли с целью разрешения внутричерепной гипертензии и уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала. Удаление опухоли должно быть оптимально как можно более полным, но без функционального риска.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018).
Злокачественные опухоли. Том 8, №3 спецвыпуск 2, стр. 83 - 99
Раздел Лечение 3.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
5. Вопрос
На втором этапе лечения пациентки будет проведена
• 1. таргетная терапия (Авастин (Бевацизумаб)-5 мг/кг внутривенно 1 раз в 2 недели, в течение 6 месяцев)
• 2. лучевая терапия на ложе удаленной опухоли
• 3. антиконвульсантная терапия (депакин хроно 500 мг 2 раза в сутки, внутрь, в течение 3 месяцев)
• 4. лучевая терапия на весь объем головного мозга (СОД 30Гр.)
Правильный ответ: лучевая терапия на ложе удаленной опухоли
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018).
Раздел Лечение 3.2.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Стандартным режимом дистанционной фракционированной ЛТ является облучение ложа удаленной опухоли (или опухоли) + 2 см вокруг с суммарной очаговой дозой 55-60 Гр за 25 – 30 фракций (по 1,8-2,0 Гр на фракцию), подведенных за 5 – 6 недель с ежедневным приемом Темозоломида (Темодала)-75 мг/м2/сутки, внутрь.
6. Вопрос
На 3- м этапе пациентке следует рекомендовать
• 1. 4–6 курсов адъювантной платиносодержащей химиотерапии
• 2. противосудорожную терапию
• 3. химиотерапию
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: химиотерапию
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018).
Раздел Лечение 3.3.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Рекомендуется проведение до 6 курсов химиотерапии по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня. Со второго курса химиотерапии, при отсутствии гематологической токсичности III-IV степени после первого курса химиотерапии, Темозоломид (Темодал) – 200 мг/м2/сутки (400 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней), на фоне антиэметиков (Латран или Зофран)
7. Вопрос
Оценка эффекта лекарственного лечения
• 1. проводится на основании данных осмотра невролога
• 2. рекомендована только при появлении неврологического дефицита
• 3. проводится один раз в год
• 4. заключается в проведении контрольных МРТ каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
Правильный ответ: заключается в проведении контрольных МРТ каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
Практические рекомендации по лекарственному первичных опухолей центральной нервной системы (2018).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
8. Вопрос
Методом лечения при прогрессировании заболевания является
• 1. 2-я линия химиотерапии
• 2. назначение кортикостероидов
• 3. противосудорожная терапия
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: 2-я линия химиотерапии
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018).
Раздел Лечение 3.3.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
9. Вопрос
Методом дифференциальной диагностики при прогрессировании процесса в головном мозге (продолженный рост опухоли) является
• 1. ПЭТ с метионином
• 2. динамическое наблюдение
• 3. МР-диффузия всего тела
• 4. КТ головного мозга с контрастным усилением
Правильный ответ: ПЭТ с метионином
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018).
Раздел Лечение 3.2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
При появлении признаков радионекроза, энцефалопатии показано выполнение ПЭТ с метионином, с целью дифференциального диагноза между лучевым некрозом и рецидивом опухоли.
10. Вопрос
Стереотаксическая биопсия опухоли
• 1. проводится в случае Мультифокального поражения, диффузного характера роста опухоли, двухсторонней локализации с вовлечением мозолистого тела, поражения срединных структур
• 2. проводится только при метастатическом поражении ЦНС, так как при первичных опухолях головного мозга рекомендовано субтотальное или тотальное удаление опухоли
• 3. не является стандартным методом при постановке диагноза глиобластомы, так как не является абсолютно информативным методом
• 4. проводится всем пациентам с подозрением на опухолевое поражение головного мозга для определения тактики лечения пациентов
Правильный ответ: проводится в случае Мультифокального поражения, диффузного характера роста опухоли, двухсторонней локализации с вовлечением мозолистого тела, поражения срединных структур
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018).
Раздел Лечение 3.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Стереотаксическая биопсия (СТБ) должна быть использована в случаях затрудненного дифференциального диагноза (с воспалительными, дегенеративными заболеваниями, метастатическим поражением ЦНС и другими болезнями), а также в случаях, когда хирургическое удаление невозможно или нецелесообразно (мультифокальное поражение, диффузный характер роста опухоли, двухстороння локализация с вовлечением мозолистого тела, поражение срединных структур и т.п.) (рекомендация). При подозрении на лимфому головного мозга по данным нейровизуализации и клинической картины, выполнение СТБ (а не удаления опухоли) с целью установления диагноза является стандартом.
4. Вариатив
11. Вопрос
Дифференциальный диагноз следует проводить с
• 1. церебральными метастазами
• 2. невриномой
• 3. артео-венозной мальформацией
• 4. менингиомой
Правильный ответ: церебральными метастазами
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018).
Раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Дифференциальная диагностика при первичных опухолях головного мозга проводится с метастатическими опухолями мозга, абсцессами, демиелинизационными или воспалительными изменениями.
12. Вопрос
К клиническим признакам и симптомам относят
• 1. асцит
• 2. носовые кровотечения
• 3. неврологический дефицит
• 4. поражение кожных покровов
Правильный ответ: неврологический дефицит
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018).
Раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Симптомы болезни зависят от того, какой участок головного мозга поражен опухолью, и общемозговых признаков. К общемозговым симптомам относится в первую очередь головная боль – обычно, это первый сигнал болезни. +
Головная боль носит распирающий характер, чаще возникает по утрам, после сна, при наклоне головы, напряжении брюшного пресса и т.д. Перед возникновением боли появляется чувство тяжести, распирания в голове, тошноты. +
Постепенно головная боль становится постоянной, сопровождается тошнотой и рвотой. К другим симптомам относятся также различные психические расстройства, которые чаще возникают у пожилых людей. Это различные нарушения сознания, снижаются внимание и сосредоточенность, затруднено восприятие и осмысление происходящего, больные медленно разговаривают, с трудом подыскивают слова и т.д. При нарастании внутричерепного давления это состояние нарастает и может перейти в кому. К местным симптомам опухоли относятся различные двигательные расстройства, например, в виде паралича одной половины тела, судорожных подергиваний отдельных участков тела, зрительных, слуховых нарушений и т.д.
1.png
2.png
3.png
4.png
5.png
11.png
12.png
Онкология - кейс 275
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больная С., 72 года, обратилась к гинекологу.
1.2. Жалобы
На зуд в области наружных половых органов, жжение в области правой половой губы при мочеиспускании.
1.3. Анамнез заболевания
В течение нескольких лет использовала мази местно, с переменным эффектом.
1.4. Анамнез жизни
Гинекологический анамнез: Р – 1, А – 1, В – 0. Постменопауза 24 года.
1.5. Объективный статус
Данные объективного обследования:
* Состояние удовлетворительное. Вес 77 кг, рост 168 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, не увеличены, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 99%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 135/90 мм рт. ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
Обследование пациентки следует начать с
• 1. ультразвукового исследования брюшной полости
• 2. магнитно-резонансной томографии мягких тканей промежности, органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, регионарных лимфатических узлов
• 3. осмотра и пальпации образования вульвы, осмотра шейки матки в зеркалах, бимануального исследования, пальпации периферических лимфатических узлов
• 4. лабораторного исследования крови на онкомаркеры (СА-125, НЕ4, РЭА, SCC)
Правильный ответ: осмотра и пальпации образования вульвы, осмотра шейки матки в зеркалах, бимануального исследования, пальпации периферических лимфатических узлов
Рекомендуются тщательное общее физикальное обследование и врачебный гинекологический осмотр: осмотр и пальпация образования вульвы, осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование, пальпация периферических лимфатических узлов.
При гинекологическом осмотре тщательно осматриваются наружные половые органы, слизистая влагалища с целью выявления отека, трещин, эрозий, изъязвления слизистых оболочек, участков мокнутия. При отеках, трещинах и эрозиях отмечаются болевые ощущения, серозные, кровянистые и гнойные выделения. Для неоплазии в области клитора характерно проявление наиболее выраженного болевого синдрома. Распад новообразования проявляется массивным кровотечением и обильными зловонными выделениями. На последних стадиях отекает лобок и конечности, нарушается мочеиспускание и возникают запоры. Метастазы распространяются с током лимфы. Сперва вторичные опухоли появляются в паховых, а затем в подвздошных и подчеревных лимфатических узлах. Клиническая картина болезни в терминальной стадии дополняется субфебрильной температурой, общей слабостью, снижением работоспособности и утомляемостью.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак вульвы, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. аспирационная биопсия эндометрия
• 2. биопсия опухоли и ее морфологическое исследование
• 3. ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости
• 4. мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования
Правильный ответ: биопсия опухоли и ее морфологическое исследование
Выполнение биопсии опухоли и ее морфологическое исследование - главный диагностический критерий при плоскоклеточном раке вульвы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак вульвы, 2024 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Необходимым инструментальным методом обследования, который наиболее точно позволяет судить о распространенности первичной опухоли, является
• 1. вульвоскопия
• 2. магнитно-резонансная томография (МРТ/КТ) с контрастированием
• 3. офисная гистероскопия с целью визуальной оценки слизистой цервикального канала и полости матки
• 4. УЗИ органов малого таза
Правильный ответ: магнитно-резонансная томография (МРТ/КТ) с контрастированием
МРТ/КТ с контрастированием с наибольшей чувствительностью и убедительностью способны выявить распространенность опухоли в мягких тканях, наличие метастазов в лимфатических узлах.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак вульвы, 2024 г.
(1)
4. Вопрос
Предположительным диагнозом является
• 1. Рак вульвы Т1бN0M0
• 2. Рак шейки матки Т2N0M0
• 3. Тяжелая дисплазия вульвы VIN III
• 4. Лейкоплакия вульвы
Правильный ответ: Рак вульвы Т1бN0M0
По данным бимануального гинекологического осмотра, МРТ органов малого таза и гистологического заключения выставлен следующий клинический диагноз: Рак вульвы сT1bN0M0
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак вульвы, 2024 г.
(1)
(2)
3. Лечение
5. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. анализ крови на онкомаркеры СА-125, НЕ-4, SCC
• 2. магнитно-резонансную томографию (МРТ/КТ) органов малого таза
• 3. магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга
• 4. вульвоскопию
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию (МРТ/КТ) органов малого таза
Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования и выбора тактики лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак вульвы, 2024 г.
(1)
6. Вопрос
Объем хирургического лечения при раке вульвы Т1бN0M0 включает
• 1. гемивульвэктомию
• 2. пахово-бедренную лимфаденэктомию
• 3. радикальную локальную резекцию
• 4. широкое иссечение опухоли
Правильный ответ: радикальную локальную резекцию
Рекомендуется при плоскоклеточном раке вульвы Т1bN0M0 (IB) стадии при латеральном поражении (≥ 1 см от средней линии) выполнение радикальной локальной резекции или радикальной вульвэктомии с пахово-бедренной лимфаденэктомии на стороне поражения или с биопсией сторожевых лимфатических узлов на стороне поражения (при обнаружении метастазов рекомендуются адъювантная химиолучевая терапия или односторонняя паховобедренная лимфаденэктомия с последующей химиолучевой терапией).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак вульвы, 2024 г.
(1)
(2)
7. Вопрос
По этиологическому фактору развития плоскоклеточный рак вульвы включает
• 1. радиационный канцерогенез
• 2. плоскоклеточные раки, этиология которых неизвестна
• 3. травматический канцерогенез
• 4. термический канцерогенез
Правильный ответ: плоскоклеточные раки, этиология которых неизвестна
Этиология и патогенез ПлРВ изучены недостаточно. С учетом единого эмбриогенеза вульвы, влагалища и шейки матки из урогенитального синуса предполагается, что они имеют общие этиологию и патогенез. Однако абсолютно отождествлять эти опухоли нельзя, так как рак вульвы диагностируется значительно реже рака шейки матки. Патогенетический механизм развития различных звеньев заболевания чаще индуцируется гормональной перестройкой, происходящей в климактерическом и постменопаузальном периодах. Это в определенной мере и обусловливает тот факт, что рак вульвы возникает у женщин относительно пожилого возраста. +
В 90 % наблюдений морфологически верифицируется плоскоклеточный рак - злокачественное новообразование, возникающие из покровного плоского эпителия наружных половых органов женщины.
По этиологическому фактору развития плоскоклеточный рак вульвы разделяют на две группы:
* Большая группа — плоскоклеточные раки, этиология которых неизвестна (кератозный, HPV-негативный вариант).
* Меньшая группа — базалоидные и веррукозные опухоли, индуцированные папилломавирусами человека (HPV-позитивный вариант).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак вульвы, 2024 г.
(1)
8. Вопрос
У данной больной применим вариант лучевой терапии в виде
• 1. подведения локального буста
• 2. дистанционной лучевой терапии
• 3. брахитерапии
• 4. дистанционного облучение электронами
Правильный ответ: дистанционной лучевой терапии
Дистанционная ЛТ проводится в режиме ежедневного фракционирования РД 2 Гр (принятой в России) 5 раз в неделю. Перерывы во время курса лечения должны быть минимальны. Важным моментом является подведение максимальных доз с использованием 3D конформного облучения или технологии IMRT до СД 50 Гр при адъювантном виде лечении, и до 60 – 64 Гр при самостоятельной лучевой терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак вульвы, 2024 г.
(1)
9. Вопрос
Симптоматическая терапия рекомендуется при
• 1. болевом синдроме
• 2. обнаружении онкомаркера SCC
• 3. наличии выпота в брюшной полости
• 4. обнаружении онкомаркера СА-125
Правильный ответ: болевом синдроме
Рекомендуется при лечении болевого синдрома проведение дистанционной лучевой терапии, медикаментозной терапии в зависимости от причины болевого синдрома.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак вульвы, 2024 г.
(1)
10. Вопрос
Периодичность наблюдения по месту жительства в течение первых двух лет составляет 1 раз в
• 1. полгода
• 2. 3 месяца
• 3. год
• 4. месяц
Правильный ответ: 3 месяца
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность приемом (осмотров, консультаций) врача-онколога после завершения лечения по поводу плоскоклеточного РВ:
* каждые 3 месяца. в течение первых 2 лет;
* каждые 6 мес. с 3-го по 5-й год после завершения лечения;
* каждые 12 мес. начиная с 6-го года после завершения лечения
* или при появлении жалоб
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак вульвы, 2024 г.
(1)
11. Вопрос
Химиолучевое лечение после операции в случае необходимости проводят в сроки не позднее +__+ дней
• 1. 10
• 2. 20
• 3. 28
• 4. 14
Правильный ответ: 28
Выполнена химиолучевой терапии не позже 28 дней от выявления метастатической болезни или хирургического удаления первичной опухоли при наличии метастазов (в отсутствии послеоперационных осложнений)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак вульвы, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
В послеоперационном периоде для определения дальнейшей тактики лечения необходима консультация
• 1. врача-хирурга
• 2. врача-онколога
• 3. врача-генетика
• 4. врача-терапевта
Правильный ответ: врача-онколога
Выполнение консультации онколога в послеоперационном периоде для определения тактики дальнейшего лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак вульвы, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 276
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
На прием к врачу-онкологу обратился мужчина 50 лет.
1.2. Жалобы
На появление темно-красного образования на коже правой голени.
1.3. Анамнез заболевания
Появление данного образования отмечает более 2-х лет. После сезонного летнего отдыха 6 месяцев назад образование стало увеличиваться в размерах.
1.4. Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает;
* курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имел;
* аллергических реакций не было.
1.5. Объективный статус
Регионарные лимфоузлы не увеличены. На коже правой голени отмечается экзофитное образование темно-красного цвета 3х2,5 см, покрытое коркой.
1. План обследования
1. Вопрос
Для постановки диагноза используется диагностический алгоритм
• 1. цитологическое заключение, затем лабораторное обследование
• 2. инструментальные исследования, затем цитологическое исследование
• 3. лабораторные и инструментальные обследования, затем цитологическое исследование
• 4. лабораторное обследование, затем цитологическое заключение
Правильный ответ: цитологическое заключение, затем лабораторное обследование
2.3 Лабораторная диагностика
До морфологического подтверждения диагноза лабораторная диагностика не рекомендуется, если только интеркуррентная патология или общее состояние пациента не требует ее для безопасного проведения биопсии. При подтверждении диагноза рекомендуется выполнять: клинический и биохимический анализы крови (см. также таблицу 4) [8, 12].
Клинические рекомендации «Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный» Минздрава РФ, 2018. Раздел: Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный C44 Злокачественные новообразования кожи МКБ 10: С44 Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждый год) Версия 1.2019 Раздел 2.3. Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный, 2018г.
(1)
2. Вопрос
При диагнозе «Рак кожи T2N0M0» устанавливается +_________+ стадия онкологического заболевания
• 1. I
• 2. III
• 3. II
• 4. IV
Правильный ответ: II
Стадия II T2N0M0
Клинические рекомендации «Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный» Минздрава РФ, 2018. Раздел: Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный C44 Злокачественные новообразования кожи МКБ 10: С44 Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждый год) Версия 1.2019 Раздел 1.6 Стадирование
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный, 2018г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Выполнение лучевой диагностики обязательно при _____ стадии (иях) процесса
• 1. II
• 2. III-IV
• 3. I
• 4. I-II
Правильный ответ: III-IV
0, I, II - Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов
III и IV - Лучевая диагностика в полном объеме
Клинические рекомендации «Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный» Минздрава РФ, 2018. Раздел: Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный C44 Злокачественные новообразования кожи МКБ 10: С44 Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждый год) Версия 1.2019 Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный, 2018г.
(1)
4. Вопрос
Пункционная биопсия под контролем ультразвукового исследования/компьютерной томографии проводится
• 1. по желанию пациента
• 2. при отсутствии данных о наличии метастазов по результатам компьютерной или магнитно-резонансной томографии
• 3. при подозрении на метастазы по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии
• 4. по желанию врача
Правильный ответ: при подозрении на метастазы по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии
Рекомендуется выполнить биопсию под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.
Клинические рекомендации «Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный» Минздрава РФ, 2018. Раздел: Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный C44 Злокачественные новообразования кожи МКБ 10: С44 Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждый год) Версия 1.2019 Раздел 2.4. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный, 2018г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Оптимальным видом лечения является
• 1. лучевой
• 2. химиотерапевтический
• 3. иммуномодулирующий
• 4. хирургический
Правильный ответ: хирургический
Рекомендуется отдавать предпочтение хирургическим методам лечения рака кожи локальных стадий: хирургическое удаление, хирургическое удаление с интраоперационным (срочным) гистологическим исследованием краев удаляемой опухоли, кюретаж с электрокоагуляцией [14].
Клинические рекомендации «Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный» Минздрава РФ, 2018. Раздел: Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный C44 Злокачественные новообразования кожи МКБ 10: С44 Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждый год) Версия 1.2019 Раздел 3. Лечение 3.1 Лечение локальных стадий заболевания (I-II)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный, 2018г.
(1)
6. Вопрос
При раке кожи до 2 см в диаметре оптимальным отступом от видимых краев опухоли при ее иссечении является отступ в _____ мм
• 1. 12
• 2. 2
• 3. 4-6
• 4. 8-10
Правильный ответ: 4-6
Рекомендуется использовать хирургический отступ не менее 4-6 мм от видимого края опухоли при ее размере 2 см и менее.
Клинические рекомендации «Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный» Минздрава РФ, 2018. Раздел: Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный C44 Злокачественные новообразования кожи МКБ 10: С44 Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждый год) Версия 1.2019 Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный, 2018г.
(1)
7. Вопрос
При плоскоклеточном раке кожи
• 1. возможно выполнение кюретажа опухоли с электрокоагуляцией
• 2. показана лучевая терапия при наличии синдрома Горлина - Гольца
• 3. при отказе от хирургического лечения рекомендуется лучевая терапия
• 4. рекомендована профилактическая регионарная лимфаденэктомия
Правильный ответ: при отказе от хирургического лечения рекомендуется лучевая терапия
При наличии противопоказаний к хирургическому лечению (или отказе пациента от хирургического лечения) рекомендуется проведение лучевой терапии [8, 12].
Клинические рекомендации «Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный» Минздрава РФ, 2018. Раздел: Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный C44 Злокачественные новообразования кожи МКБ 10: С44 Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждый год) Версия 1.2019 Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный, 2018г.
(1)
8. Вопрос
Для лечения метастатического и нерезектабельного плоскоклеточного рака кожи применяют химиопрепарат
• 1. висмодегиб
• 2. цисплатин
• 3. трастузумаб
• 4. преднизон
Правильный ответ: цисплатин
Рекомендуемые режимы системного лечения у больных метастатическим и нерезектабельным раком кожи.
Плоскоклеточный рак кожи Цисплатин 100 мг/м2 в/в день 1, цикл 28 день [33]
Клинические рекомендации «Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный» Минздрава РФ, 2018. Раздел: Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный C44 Злокачественные новообразования кожи МКБ 10: С44 Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждый год) Версия 1.2019 Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный, 2018г.
(1)
9. Вопрос
При отсутствии клинических данных за метастазы в регионарных лимфатических узлах следует
• 1. осуществить профилактическую лимфодиссекцию ближайшего лимфоколлектора
• 2. применить профилактическую локальную лучевую терапию на лимфоколлектор
• 3. наблюдать за состоянием регионарных лимфоузлов в динамике
• 4. провести локальную гипертермию на лимфоколлектор
Правильный ответ: наблюдать за состоянием регионарных лимфоузлов в динамике
Не рекомендуется рутинное выполнение профилактической лимфаденэктомии [8, 12].
Клинические рекомендации «Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный» Минздрава РФ, 2018. Раздел: Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный C44 Злокачественные новообразования кожи МКБ 10: С44 Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждый год) Версия 1.2019 Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный, 2018г.
(1)
10. Вопрос
Неверной лечебной тактикой при невозможности хирургического лечения плоскоклеточного рака кожи является
• 1. фотодинамическая терапия
• 2. лазерная деструкция
• 3. электрокоагуляция
• 4. криодеструкция
Правильный ответ: электрокоагуляция
Для отдельных пациентов, которым противопоказано хирургическое лечение и лучевое лечение, рекомендуется проводить терапию местно-действующими препаратами или выполнять другие физические воздействия:
- Криохирургия/криотерапия [20-22];
- Лазерная деструкция [23, 24];
- Фотодинамическая терапия [25-28];
Клинические рекомендации «Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный» Минздрава РФ, 2018. Раздел: Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный C44 Злокачественные новообразования кожи МКБ 10: С44 Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждый год) Версия 1.2019 Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный, 2018г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Предпочтительным методом исследования при массивной первичной опухоли с вовлечением костей является
• 1. рентгенологическое исследование
• 2. спиральная компьютерная томография
• 3. магнитно-резонансная томография
• 4. ультразвуковое исследование
Правильный ответ: магнитно-резонансная томография
Рекомендуется использовать МРТ (предпочтительнее, чем КТ) при массивных первичных опухолях, вовлечении костей или признаков периневральной инвазии опухоли для оценки распространенности процесса [8].
Клинические рекомендации «Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный» Минздрава РФ, 2018. Раздел: Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный C44 Злокачественные новообразования кожи МКБ 10: С44 Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждый год) Версия 1.2019 Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный, 2018г.
(1)
12. Вопрос
Ложным параметром гистологического исследования является
• 1. плотность опухоли по Шору
• 2. ангиолимфатическая инвазия
• 3. степень дифференцировки
• 4. уровень инвазии по Кларку
Правильный ответ: плотность опухоли по Шору
Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры [8, 12]:
1. Определение гистологического типа рака кожи в соответствии с международной классификацией опухолей кожи ВОЗ 2006 г [5];
2. Степень дифференцировки;
3. Определение максимальной толщины опухоли в мм по Бреслоу;
4. Определение уровня инвазии по Кларку;
5. Радиальные и вертикальные размеры опухолевого узла;
6. Оценка периферического и глубокого краев резекции на наличие опухолевых клеток;
7. Периневральная инвазия;
8. Десмоплазия;
9. Ангиолимфатическая инвазия.
Клинические рекомендации «Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный» Минздрава РФ, 2018. Раздел: Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный C44 Злокачественные новообразования кожи МКБ 10: С44 Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждый год) Версия 1.2019 Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный, 2018г.
(1)
Онкология - кейс 277
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 30 лет обратился к врачу-онкологу.
1.2. Жалобы
на расширение вен грудной стенки и шеи, учащенное сердцебиение, повышенную утомляемость.
1.3. Анамнез заболевания
Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение последних 6 месяцев. Самостоятельно не лечился. К врачу не обращался, связывая свое состояние с переутомлением на работе. После отпуска жалобы сохранились, в связи с чем обратился к врачу по месту жительства.
1.4. Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергическая реакция на амоксициллин в виде крапивницы.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 90 кг, рост 179 см. Температура тела 36,8°С. Кожные покровы сухие, теплые. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Перкуторно границы средостения расширены, над легкими – ясный легочный звук. Аускультативно – везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 87/мин, АД 110/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в пределах нормы.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза лабораторным методом обследования является
• 1. исследование уровня билирубина и печеночных трансаминаз
• 2. серологический анализ крови
• 3. исследование крови на опухолевые маркеры АФП, b ХГЧ, ЛДГ
• 4. общий анализ мочи
Правильный ответ: исследование крови на опухолевые маркеры АФП, b ХГЧ, ЛДГ
В клинической практике маркёры используются для диагностики, мониторинга и прогноза герминогенных опухолей. При снижении опухолевых маркёров после химиотерапии прогнозирует ответ на лечение, повышение уровня маркёра в первые 6 недель после химиотерапии указывают на резистентность опухоли и плохой прогноз. У пациентов в ремиссии повышение уровня маркеров может прогнозировать рецидив за несколько месяцев до его клинического диагностирования и быть основанием для начала лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Инструментальным методом, необходимым для постановки диагноза, является
• 1. ЭКГ
• 2. остеосцинтиграфия
• 3. МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием
• 4. компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
Правильный ответ: компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
КТ является стандартом уточняющей диагностики при опухолях средостения и играет важную роль в диагностике первичных опухолевых процессов в средостении, значительно расширяя объем получаемой информации и тем самым суживая дифференциально-диагностический ряд возможных форм его поражения, вплоть до морфологического диагноза у некоторых больных. Очевидна более высокая диагностическая эффективность КТ ангиографии при определении ремиссии заболевания по сравнению с обычными рентгенологическими методами. Она позволяет выявить опухоль, уточнить ее локализацию, и взаимоотношение с соседними органами, обеспечивает выполнение прицельной пункции опухоли, способствует выявлению метастазов органных опухолей в лимфоузлах средостения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения, 2024 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Предполагаемым основным диагнозом является
• 1. Внегонадная герминогенная опухоль средостения
• 2. Первичная медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома
• 3. Злокачественная опухоль периферического нервного ствола
• 4. Опухоль вилочковой железы (тимома)
Правильный ответ: Внегонадная герминогенная опухоль средостения
Критерии диагноза:
* Клинические данные (синдром сдавления ВПВ: расширение вен грудной стенки и шеи)
* Повышение уровня опухолевых маркеров АФП, bХГЧ, ЛДГ более, чем в 10 раз
* Новообразование переднего средостения по данным рентгенологических методов исследования.
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
3. Лечение
4. Вопрос
Лечение данного пациента следует начинать с
• 1. лучевой терапии
• 2. полихимиотерапии
• 3. гормонотерапии
• 4. хирургического лечения
Правильный ответ: полихимиотерапии
Рекомендовано при внегонадных несеминомных опухолях средостения проведение комбинированных режимов химиотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения, 2024 г.
(1)
5. Вопрос
Классический режим лечения предполагает в качестве первой линии полихимиотерапии схему с включением
• 1. ипилимумаба
• 2. фторурацила
• 3. кселоды
• 4. цисплатина
Правильный ответ: цисплатина
Локализация несеминомной злокачественной опухоли в средостении означает неблагоприятный прогноз заболевания, и поэтому классический режим лечения предполагает в качестве первой линии схему комбинации цисплатина, этопозида, винбластина и/или блеомицина, BEP.
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения, 2024 г.
(1)
При внегонадной локализации опухоли (переднее средостение, забрюшинное пространство) на первом этапе рекомендуется проведение ХТ в соответствии с прогнозом по IGCCCG по принципам лечения IIC–III стадии опухолей яичка (см. раздел 3.3.4). Подходы в отношении контроля эффективности терапии и лечения резидуальной опухоли после ХТ соответствуют таковым при гонадной локализации (рис. 12–13).
Неблагоприятный прогноз (по IGCCCG): стандартная терапия включает 4 курса BEP и позволяет обеспечить 5‑летнюю выживаемость, равную 50% (анализ IGCCCG).
Практические рекомендации RUSSCO. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
(2)
6. Вопрос
При противопоказаниях к назначению блеомицина вместо режима ВЕР возможно проведение
• 1. хирургического лечения
• 2. динамического наблюдения
• 3. лучевой терапии
• 4. 4 курсов ХТ по схеме PEI (цисплатин, этопозид, ифосфамид)
Правильный ответ: 4 курсов ХТ по схеме PEI (цисплатин, этопозид, ифосфамид)
При противопоказаниях к назначению блеомицина, а также в случае планируемого в будущем хирургического вмешательства на грудной клетке (метастазы в легких, первичная опухоль средостения) вместо режима ВЕР возможно проведение 4 курсов ХТ по схеме PEI или TIP. При схожей эффективности обе комбинации являются более миелотоксичными.
Практические рекомендации RUSSCO. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
Следующим этапом лечения следует рекомендовать
• 1. проведение лучевой терапии
• 2. динамическое наблюдение
• 3. хирургическое лечение
• 4. смену режима химиотерапии
Правильный ответ: хирургическое лечение
Хирургический компонент является необходимым для оценки эффекта химиотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения, 2024 г.
(1)
8. Вопрос
При гистологическом исследовании операционного материала выявлены участки жизнеспособной опухолевой ткани. Дальнейшая лечебная тактика заключается в
• 1. назначении гормональной терапии
• 2. проведении фотодинамической терапии
• 3. продолжении лекарственного лечения
• 4. проведении послеоперационной лучевой терапии
Правильный ответ: продолжении лекарственного лечения
При гистологическом исследовании может быть обнаружен либо некроз, либо зрелая тератома, либо живая опухолевая ткань. В последнем случае необходимо продолжение лекарственного лечения так же, как и в случае положительных опухолевых маркеров.
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения, 2024 г.
(1)
9. Вопрос
В течение 1-ого года после завершения лечения контрольное обследование проводят каждые _____ месяца/ месяцев
• 1. 9
• 2. 3-6
• 3. 12
• 4. 1-2
Правильный ответ: 3-6
С целью раннего выявления прогрессирования заболевания с целью раннего начала лучевой/химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей всем пациентам после завершения лечения по поводу рака трахеи рекомендовано обследование в первые 1–2 года проводить каждые 3–6 мес, на сроке 3–5 лет – 1 раз в 6–12 мес.
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения, 2024 г.
(1)
10. Вопрос
После достижения ремиссии и завершения лечения исследование маркеров опухоли (АФП, ХГ, ЛДГ) рекомендуется проводить каждые
• 1. 6 мес. первые 3 года и далее только при возникновении жалоб
• 2. 3 мес. первые 2 года и далее каждые 6 мес. в последующие 3 года
• 3. 6 мес. первые 2 года и далее раз в год в последующие 3 года
• 4. 6 мес. в последующие пять лет, далее ежегодно пожизненно
Правильный ответ: 3 мес. первые 2 года и далее каждые 6 мес. в последующие 3 года
Онкомаркеры АФП, ХГ, ЛДГ (если были повышены исходно) каждые 3 месяца первые 2 года и далее каждые 6 мес. в последующие 3 года.
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения, 2024 г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Пациенты с несеминомными герминогенными опухолями средостения относятся к группе
• 1. очень хорошего прогноза
• 2. промежуточного прогноза
• 3. хорошего прогноза
• 4. плохого прогноза
Правильный ответ: плохого прогноза
Локализация несеминомной злокачественной опухоли в средостении означает неблагоприятный прогноз заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
Данное заболевание развивается
• 1. чаще у молодых женщин
• 2. чаще у мужчин
• 3. только у детей
• 4. у женщин в постменопаузе
Правильный ответ: чаще у мужчин
Семинома средостения — редкая опухоль, которая встречается в основном у молодых мужчин до 30 лет. Может достигать больших размеров, инфильтрирует окружающие ткани, метастазирует лимфогенно и гематогенно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 278
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка К.19 лет обратилась к онкологу в онкодиспансер по месту жительства.
1.2. Жалобы
На наличие в правой молочной железе плотного образования.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной около года, когда впервые самостоятельно обнаружила образование в правой молочной железе, размером с «грецкий орех». Обратилась к маммологу. Выполнено УЗИ молочных желез и поставлен диагноз «фиброаденома». Пациентке было рекомендовано динамическое наблюдение. Однако, за последние 4 мес. образование значительно увеличилось в размерах. Пациентка обратилась для повторной консультации, направлена к онкологу
1.4. Анамнез жизни
Из сопутствующей патологии: хронический атрофический ринит. +
Опухолевые заболевания в семье отрицает. +
Менструальный статус: менструации с 12 лет, установились сразу, цикл регулярный. +
Аллергический анамнез: отрицает. +
Профессиональные вредности отсутствуют. +
Вредные привычки: отрицает. +
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС 72 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.
Объективный статус.jpg
St.localis:
Молочные железы не симметричны, правая молочная железа больше левой. Кожа правой молочной железы несколько истончена, хорошо визуализируется сосудистый рисунок, ареола справа увеличена, сосок не фиксирован, не изменен. Выделений из сосков на момент осмотра нет. Практически все отделы правой молочной железы (наружные и центральный) заняты бугристой, плотной опухолью, без кожных симптомов, ограничено подвижной. В ткани левой молочной железы узловые образования не определяются. Аксиллярные лимфатические узлы с обеих сторон не пальпируются. Над-подключичные лимфатические с обеих сторон не увеличены
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются
• 1. термомаммография
• 2. маммография молочных желез
• 3. УЗИ обеих молочных желез и регионарных зон лимфооттока
• 4. маммография с томосинтезом
• 5. КТ молочных желез
• 6. МРТ обеих молочных желез
Правильные ответы: УЗИ обеих молочных желез и регионарных зон лимфооттока; МРТ обеих молочных желез
Для постановки диагноза злокачественного образования молочной железы у женщин до 30 лет рекомендуется выполнить МРТ+ УЗИ молочных желез и регионарных зон.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
Для постановки диагноза злокачественного образования молочной железы у женщин до 30 лет рекомендуется выполнить МРТ+ УЗИ молочных желез и регионарных зон.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
2. Вопрос
Необходимым методом обследования для подтверждения клинико-визуального диагноза является
• 1. исследование сывороточных опухолевых маркеров
• 2. тонкоигольная аспирационная биопсия
• 3. кор-биопсия опухоли с целью гистологического исследования материала
• 4. иммуногистохимическое исследование гиперэкспрессии _HER-2_
Правильный ответ: кор-биопсия опухоли с целью гистологического исследования материала
При верификации листовидных опухолей молочных желез цитологическая диагностика информативна не более, чем в 30%. Для диагноза в данных случаях показана гистологическая кор-биопсия.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Предполагаемый основной диагноз пациентки +__________+ правой молочной железы
• 1. Простая листовидная опухоль
• 2. Гамартома
• 3. Саркома
• 4. Индурация
Правильный ответ: Простая листовидная опухоль
Диагноз поставлен на основании данных МРТ и УЗИ молочных желез и данных гистологического исследования.
Листовидная опухоль – редкая группа опухолей, составляющих от не более 0,3 % всех новообразований молочных желез. Впервые описана в 1838 г. J. Muller под названием Cystosarcomaphyllodes. Большинство листовидных опухолей обнаружено у женщин в возрасте от 10 до 90 лет, средний возраст 45–49 лет, реже – моложе 30.
Выделяют 3 основных варианта течения заболевания:
1) простая (доброкачественная) листовидная опухоль – 40–80 %; +
2) пограничная (промежуточная) листовидная опухоль – 10–20 %; +
3) злокачественная листовидная опухоль –5–30 %;
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
4. Вопрос
В плане дообследования генетическое тестирование на наличие мутаций в генах семейства _BRCA_ пациентке
• 1. не показано, но показано тестирование на наличие мутации в гене _ТР53_
• 2. не показано, но показано тестирование на наличие мутаций в гене _KRAS_
• 3. не показано
• 4. обязательно к выполнению
Правильный ответ: не показано
Группа листовидных опухолей не ассоциирована с обозначенной мутацией.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациентки должно проводиться в условиях
• 1. онкохирургического стационара
• 2. отделения гнойной хирургии
• 3. амбулаторных (на дому)
• 4. «дневного стационара»
Правильный ответ: онкохирургического стационара
Пациент с диагнозом листовидная опухоль молочной железы подлежит лечению в специализированном стационаре.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
6. Вопрос
Пациентке показано
• 1. назначение гормонотерапии
• 2. назначение пероральных контрацептивов
• 3. назначение химиотерапии
• 4. хирургическое лечение
Правильный ответ: хирургическое лечение
Пациент с диагнозом листовидная опухоль молочной железы на первом этапе подлежит хирургическому лечению
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
7. Вопрос
Объем хирургического вмешательства, показанный пациентке, соответствует
• 1. подкожной мастэктомии и одномоментной реконструкцией имплантом
• 2. энуклеации опухоли со срочным гистологическим исследованием
• 3. модифицированной радикальной мастэктомии по Маддену
• 4. секторальной резекции молочной железы
Правильный ответ: подкожной мастэктомии и одномоментной реконструкцией имплантом
Учитывая большой объем опухоли, ее гистологическую структуру, рекомендуется выполнить указанный объем оперативного (хирургического) вмешательства.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
8. Вопрос
Получен ответ срочного гистологического исследования: Простая листовидная опухоль.
С учетом полученных данных
• 1. выбранный объем операции (подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией имплантом) оптимален
• 2. лечение больной будет зависеть от окончательного гистологического исследования
• 3. пациентке не показана реконструкция молочной железы
• 4. необходим результат иммуногистохимического исследования для выбора дальнейшей тактики
Правильный ответ: выбранный объем операции (подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией имплантом) оптимален
В результате полученного срочного гистологического исследования, подтвердился доброкачественный характер опухоли. Выбранный объем операции достаточен.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
9. Вопрос
Пациентке проведено хирургическое лечение. В дальнейшем ей показано
• 1. самообследование молочных желез ежемесячно
• 2. контрольное обследование через 2 года
• 3. наблюдение гинеколога + динамическое исследование ФСГ и ЛГ 1 раз в 3 месяца
• 4. динамическое наблюдение (клинический осмотр + УЗИ молочных желез 1 раз в 6 мес.)
Правильный ответ: динамическое наблюдение (клинический осмотр + УЗИ молочных желез 1 раз в 6 мес.)
Учитывая более высокий риск рецидивирования и возможного озлокачествления по сравнению с простыми фиброаденомами, пациенты с листовидными опухолями нуждаются в динамическом наблюдении.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
10. Вопрос
Необходимость наблюдения за пациенткой связана с
• 1. необходимостью реабилитации
• 2. сложностью клинической ситуации
• 3. необходимостью контроля гормонального статуса пациентки
• 4. возможностью рецидивирования заболевания
Правильный ответ: возможностью рецидивирования заболевания
Доброкачественные листовидные опухоли не склонны к рецидивированию (< 10 % за 10 лет).
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
11. Вопрос
Пациентка замужем, но в настоящий момент не планирует беременность. В целях контрацепции, учитывая ее диагноз, можно предложить
• 1. гестагены
• 2. внутриматочную систему Мирена
• 3. низкодозированные пероральные контрацептивы
• 4. только барьерный метод, остальные противопоказаны
Правильный ответ: низкодозированные пероральные контрацептивы
Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции, 2012 +
Раздел: «Методы контрацепции. Общие сведения А. Выбор метода контрацепции»
12. Вопрос
В послеоперационном периоде пациентка
• 1. в реабилитации не нуждается
• 2. нуждается в обязательном назначении физиотерапии
• 3. нуждается в консультации невролога
• 4. нуждается в консультации специалиста по ЛФК
Правильный ответ: в реабилитации не нуждается
Пациентке выполнена операция, не включающая лимфодиссекцию. В дополнительных мероприятиях для предупреждения осложнений (лимфостаз, ограничение подвижности) пациентка не нуждается.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
Онкология - кейс 279
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина, 25 лет направлена районным онкологом в МНИОИ им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
1.2. Жалобы
На наличие опухоли в проекции левого тазобедренного сустава с ограничением подвижности в нем. Периодический кашель.
1.3. Анамнез заболевания
Со слов пациентки, 3 года тому назад по месту жительства в ЦРБ было проведено хирургическое лечение по поводу фибромы мягких тканей области левого тазобедренного сустава. Морфологическое исследование удаленного образования со слов пациентки не выполнялось. В предоставленной выписке данные о морфологическом исследовании отсутствуют. Отмечает появление опухоли в проекции ранее выполненного хирургического лечения в области левого тазобедренного сустава 10 месяцев назад.
Обратилась к врачу. Клинически установлен диагноз – рецидив фибромы и рекомендован динамический контроль с повторной консультацией через 3 мес. На контрольный осмотр больная не явилась. С течением времени отмечает увеличение опухоли в размерах, незначительное ограничение движения в левом тазобедренном суставе. К врачам не обращалась в виду загруженности на работе. 1 месяц назад отмечает усиленный рост опухоли. При осмотре у онколога в поликлинике по месту жительства установлен диагноз Саркома мягких тканей области левого тазобедренного сустава. Направлена в МНИОИ.
1.4. Анамнез жизни
Не курит. Росла и развивалась соответственно возрасту. Объективных данных за наличие сопутствующей патологии при сборе анамнеза не найдено.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 49 кг, рост 165 см. Температура тела 37,2°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Доступные пальпации зоны регионарного лимфооттока без опухолевой патологии.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧДД – 14 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии над всей грудной клеткой в проекции легких определяется легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание с жестким оттенком, хрипов нет.
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 89 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
* В проекции левого тазобедренного сустава, кпереди в мягких тканях визуализируется опухолевое образование, на передней поверхности которого имеется послеоперационный рубец. Опухоль имеет приблизительные размеры 20х16х15 см. При пальпации опухоль плотно-эластической консистенции, слабо смещаемая. В проекции опухоли, по медиальной поверхности в проекции в/3 бедра пальпаторно пульсация бедренной артерии не определяется. Движение в левом тазобедренном суставе ограничено. Так же при пальпации в подкожной клетчатке туловища, верхних и нижних конечностей определяются множественные образования размером от 3 до 5 мм общим количеством более 20.
Объективный статус
1. Диагноз
1. Вопрос
Одним из клинических признаков, характерных для сарком мягких тканей, является
• 1. незначительное снижение артериального давления
• 2. незначительно повышенное ЧСС
• 3. наличие ограничения движения в прилежащем суставе
• 4. наличие гипертермии
Правильный ответ: наличие ограничения движения в прилежащем суставе
Одним из характерных клинических признаков сарком мягких тканей является ограничение движения в прилежащем к опухоли суставе. Рекомендуется при физикальном обследовании пациента с подозрением на СМТ оценить состояние пораженной области, проверить функцию работы сустава, исключить риск развития патологического перелома, оценить периферические лимфоузлы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы мягких тканей, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Клиническим признаком, который позволяет косвенно судить о наличии у пациентки саркомы мягких тканей, является
• 1. отсутствие пульсации бедренной артерии в проекции опухоли
• 2. наличие в подкожной клетчатке конечностей и туловища множественных образований
• 3. небольшой вес пациентки
• 4. наличие кашля
Правильный ответ: наличие в подкожной клетчатке конечностей и туловища множественных образований
Часто наблюдаются озлокачествление узлов при нейрофиброматозе (болезнь фон Рикленгаузена). Это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся наличием множественных нейрофибром, гигантских невусов и неврином. На фоне нейрофиброматоза часто возникают: опухоль из оболочек периферических нервов – нейрофибросаркома (10-15%), злокачественная неврилемома (5%).
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы мягких тканей, 2025 г.
(1)
3. Вопрос
Наиболее значимым нарушением в лечении и наблюдении пациентки, известном из анамнеза, является
• 1. невыполнение морфологического исследования после удаления фибромы в ЦРБ по месту жительства больной
• 2. нежелание пациентки обращаться к врачу при увеличении размеров опухоли
• 3. рекомендация врача по месту жительства о динамическом наблюдении при появлении опухоли
• 4. неявка пациентки на контрольный осмотр
Правильный ответ: невыполнение морфологического исследования после удаления фибромы в ЦРБ по месту жительства больной
Рекомендуется выполнение до начала лечения патолого-анатомического исследования биопсийного материала для верификации диагноза во всех случаях подозрения СМТ с фиксацией в заключении следующих данных: гистологический подтип (с указанием набора иммуногистохимических тестов); определение индекса пролиферативной активности экспрессии Ki-67 иммуногистохимическим методом;определение степени злокачественности (с указанием использованной системы градации G)
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы мягких тканей, 2025 г.
(1)
4. Вопрос
На основании полученных клинических данных пациентке можно поставить диагноз
• 1. Злокачественная опухоль оболочки периферических нервов
• 2. Саркома Капоши
• 3. Синовиальная саркома
• 4. Липосаркома
Правильный ответ: Злокачественная опухоль оболочки периферических нервов
Наличие опухоли в проекции левого тазобедренного сустава, рецидивный характер течения заболевания, наличие у пациентки множественных образований в подкожной клетчатке туловища и конечностей. Часто наблюдаются озлокачествление узлов при нейрофиброматозе (болезнь фон Рикленгаузена). Это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся наличием множественных нейрофибром, гигантских невусов и неврином. На фоне нейрофиброматоза часто возникают: опухоль из оболочек периферических нервов – нейрофибросаркома (10-15%), злокачественная неврилемома (5%)
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы мягких тканей, 2025 г.
(1)
(2)
(3)
2. План обследования
5. Вопрос
Перед определением тактики лечения необходимо выполнить
• 1. КТ органов грудной клетки
• 2. УЗИ молочных желез
• 3. позитронно-эмиссионную томографию
• 4. морфологическую верификацию опухоли
• 5. МРТ головного мозга
• 6. МРТ области поражения
Правильные ответы: КТ органов грудной клетки; морфологическую верификацию опухоли; МРТ области поражения
С целью выявления метастатического поражения легких всем пациентам с саркомами мягких тканей необходимо выполнение компьютерной томографии легких.
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы мягких тканей, 2025 г.
(1)
Выбор тактики лечения пациента с саркомой мягких тканей производится только после проведения морфологической верификации опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы мягких тканей, 2025 г.
(1)
Обнаруженное при пальпации опухолевое образование требует дальнейшего диагностического поиска, т.е. уточнения анатомической локализации с помощью УЗИ, КТ и МРТ, причем последний метод является наиболее информативным.
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы мягких тканей, 2025 г.
(1)
3. Лечение
6. Вопрос
Лечением, которое показано пациентке, является
• 1. лучевая терапия
• 2. химиотерапия
• 3. хирургическое лечение
• 4. иммунотерапия
Правильный ответ: хирургическое лечение
Принимая во внимание результаты инструментального обследования, отсутствие данных за отдаленное и регионарное метастазирование и морфологическую структуру опухоли пациентке показано хирургическое лечение. Рекомендуется выполнять хирургическое вмешательство при местно-распространенных саркомах мягких тканей низкой степени злокачественности и опухолей G2-3 размером < 5 см. Также оперативное вмешательство является обязательным этапом многокомпонентной терапии высокозлокачественных местно-распространенных сарком.
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы мягких тканей, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
После радикально выполненного хирургического лечения пациентке следует рекомендовать
• 1. протонную терапию
• 2. динамическое наблюдение
• 3. лучевую терапию фотонами
• 4. иммунотерапию
Правильный ответ: динамическое наблюдение
В случае радикально проведенной операции и отсутствии данных за положительный край резекции по результатам морфологического исследования удаленной опухоли пациентке показано динамическое наблюдение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы мягких тканей, 2025 г.
(1)
(2)
8. Вопрос
В случае выявления положительного края резекции опухоли показано проведение
• 1. строгого динамического наблюдения
• 2. лучевой терапии
• 3. таргетной терапии
• 4. химиотерапии
Правильный ответ: лучевой терапии
В случае положительного края резекции опухоли показано проведение лучевой терапии.Использование послеоперационной дистанционной радиотерапии (технологии 3-D и интенсивно модулированная (IMRT) лучевая терапия). Облучение ложа удаленной опухоли (низкозлокачественные СМТ) согласно интраоперационной маркировки – отступ от краев 2-3 см РОД=1,8-2 Гр, СОД=50 Гр. При положительном крае удаленной опухоли СОД=65-70 Гр.
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы мягких тканей, 2025 г.
(1)
(2)
9. Вопрос
Учитывая данные комплексного инструментального обследования, пациентке показано хирургическое лечение в объеме
• 1. межподвздошно-брюшной резекции
• 2. удаления опухоли мягких тканей с эндопротезированием бедренной артерии
• 3. межподвздошно-брюшной ампутации
• 4. удаления опухоли мягких тканей с пластикой
Правильный ответ: межподвздошно-брюшной ампутации
Учитывая размеры опухоли и вовлечение в опухолевый процесс практически всех окружающих мягких тканей и магистрального сосудистого пучка на большом протяжении выполнение органосохранного хирургического лечения технически невозможно.
Выполнение радикальной хирургии в лечении первичных сарком мягких тканей позволяет снизить процент локальных рецидивов до 15%. Требования к радикальной хирургии подразумевают выполнение различного объема вмешательств, таких как удаление одного или двух мышечно-фасциальных футляров, резекция магистрального сосудистого пучка, резекция костных структур, обширные резекции грудной и брюшной стенки, резекции структур позвоночного столба, резекции костей таза и т.д.
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы мягких тканей, 2025 г.
(1)
10. Вопрос
Наиболее часто при выполнении межподвздошно-брюшной ампутации при отсутствии инфильтрации ягодичных мышц рану укрывают +______+ лоскутом
• 1. на основе приводящих мышц бедра
• 2. ректо-абдоминальным
• 3. ягодичным
• 4. бедренным
Правильный ответ: ягодичным
Существуют две «классические» разновидности МПБВ для устранения дефекта с формированием заднего ягодичного и переднего бедренного лоскутов. Стандартным для укрытия операционной раны после выполнения межподвздошно-брюшного вычленения лоскутом является ягодичный лоскут.
Межподвздошно-брюшное вычленение. История развития и актуальность использования в современнойонкохирургии таза. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2017;6(1): 64 70. DOI 10.17116/onkolog20176164-70
https://www.mediasphera.ru/issues/onkologiya-zhurnal-im-p-a-gertsena/2017/1/12305218X2016011064
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы мягких тканей, 2025 г.
(1)
(2)
11. Вопрос
Основным показанием для выполнения калечащего хирургического вмешательства у пациентки является
• 1. морфологическая структура опухоли
• 2. рецидивный характер опухоли
• 3. распространенное поражение мягких тканей
• 4. протяженное вовлечение в опухолевый процесс магистрального сосудистого пучка
Правильный ответ: протяженное вовлечение в опухолевый процесс магистрального сосудистого пучка
Протяженное вовлечение в опухолевый процесс магистрального сосудистого пучка является показанием для выполнения калечащего хирургического лечения в объеме межподвздошно-брюшного вычленения.
Рекомендуется выполнение калечащих операций (ампутации, экзартикуляции и др.) только в тех случаях, когда достигнуть радикальности R0 (R1) технически невозможно.
Межподвздошно-брюшное вычленение. История развития и актуальность использования в современной онкохирургии таза. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2017;6(1): 6470. DOI 10.17116/onkolog20176164-70
https://www.mediasphera.ru/issues/onkologiya-zhurnal-im-p-a-gertsena/2017/1/12305218X2016011064
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы мягких тканей, 2025 г.
(1)
(2)
12. Вопрос
Динамическое наблюдение после лечения пациентке необходимо будет проходить один раз в +______+ мес
• 1. 2
• 2. 4
• 3. 6
• 4. 3
Правильный ответ: 3
Рекомендуется проводить динамический контроль – осмотры и обследования пациента раз в 3 месяца. Объем обследования (УЗИ зоны операции, брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфатических узлов; МРТ зоны операции, КТ органов грудной клетки) определяется после осмотра врача онколога/онкоортопеда. Интервал между контрольными обследованиями следует увеличить после 3-х лет наблюдения без возврата заболевания. Пациенты наблюдаются в течении длительного времени 5-10 лет.
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы мягких тканей, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 280
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент 72 лет госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.2. Жалобы
На сухой кашель, субфебрильную лихорадку по вечерам, одышку при подъеме на 2 этаж и боли в грудной клетке справа.
1.3. Анамнез заболевания
Считает, что заболел 6 месяцев назад, когда появились указанные жалобы. Обратился в поликлинику к участковому терапевту. Была выполнена рентгенография легких, после чего был поставлен диагноз – правосторонняя верхнедолевая пневмония. От предложенной госпитализации отказался. Назначенное амбулаторное лечение, привело к кратковременному улучшению самочувствия – «перестал лихорадить». Был обследован в противотуберкулезном диспансере, данных за специфическую патологию не выявлено и пациент направлен на консультацию к торакальному хирургу. Госпитализирован в отделение торакальной хирургии для обследования, в связи с наличием ателектаза верхней доли правого легкого.
1.4. Анамнез жизни
* страдает ХОБЛ в течение 10 лет, в настоящее время стадия ремиссии;
* ИБС: стенокардия напряжения II ф.к. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 6 лет назад);
* курит в течение 50 лет, по одной пачке сигарет в день;
* пенсионер;
* аллергических реакций не было;
* отец скончался от рака гортани.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 172 см, масса тела 74 кг. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферические лимф. узлы не увеличены. При аускультации дыхание жесткое, над правым легким ослаблено; хрипы сухие непостоянные с обеих сторон. ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, глухие ЧСС 82 в 1 мин, АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Ателектаз доли легкого (выявленный у пациента) является, как правило, следствием
• 1. хилоторакса
• 2. гидроторакса
• 3. пневмоторакса
• 4. бронхообструкции
Правильный ответ: бронхообструкции
Под ателектазом понимают образование участка безвоздушной легочной ткани вследствие нарушения….проходимости бронхиального дерева
Торакальная хирургия: Руководство для врачей. Под редакцией ЗД науки РФ профессора Л.Н. Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. Глава: 6. Раздел Рак: Ателектаз и дистелектаз.. Стр. 91.
2. Вопрос
Для диагностики местной распространенности опухолевого процесса у больного показано выполнение
• 1. линейной (послойной) томографии
• 2. компьютерной томографии
• 3. ультразвукового исследования грудной клетки
• 4. магнитно-резонансной томографии
Правильный ответ: компьютерной томографии
Информативность КТ в первичной диагностике центрального рака легкого сопоставима с таковой при фибробронхоскопии, превышая последнюю при перибронхиальном росте опухоли.
Магнитно-резонансная томография может рассматриваться как конкурентный (по отношению к компьютерной томографии) метод, однако, это исследование существенно дороже и требуется синхронизация с дыханием, что не всегда возможно
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
3. Вопрос
Основной целью бронхологического исследования при центральной опухоли легкого в первую очередь является
• 1. обнаружение компрессии бронхов лимфатическими узлами
• 2. оценка сопутствующего воспалительного процесса
• 3. определение возможности резекции легкого
• 4. морфологическое подтверждение диагноза
Правильный ответ: морфологическое подтверждение диагноза
Бронхологическое исследование позволяет произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал для цитологического изучения, т.е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
2. Диагноз
4. Вопрос
Для верификации диагноза в рассматриваемом случае показано выполнение
• 1. транспищеводной тонкоигольной биопсии
• 2. трансторакальной пункционной биопсии
• 3. фибробронхоскопии с биопсией
• 4. прескаленной биопсии по Даниельсу
Правильный ответ: фибробронхоскопии с биопсией
Фибробронхоскопия с щипковой биопсией опухоли обеспечивает точную верификацию характера патологических изменений в легких.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
5. Вопрос
У пациента диагностирован Центральный плоскоклеточный рак верхне-долевого бронха справа с распространением на главный (2.5 см от карины) и ателектазом доли, что соответствует символу Т _____ по системе TNM (8-е издание, 2017)
• 1. 3
• 2. 1в
• 3. 4
• 4. 2
Правильный ответ: 2
Т2 — вовлечение главного бронха, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от киля бифуркации трахеи (Carina trachealis) или сопровождающаяся ателектазом, но не всего лёгкого.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
3. План обследования
6. Вопрос
По данным компьютерной томографии, у пациента увеличены (до 1.8 см.) ипсилатеральные лимфатические узлы средостения, для гистологической верификации их метастатического поражения показана
• 1. медиастинотомия по Стримеру
• 2. видео-торакоскопия
• 3. медиастиноскопия
• 4. медиастинотомия по Чемберлену
Правильный ответ: медиастиноскопия
Медиастиноскопия из шейного доступа… направлена главным образом на определение степени распространенности опухолевого процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
7. Вопрос
При подозрении на метастатическое поражение костей скелета показано
• 1. исследование онкомаркеров крови
• 2. выполнение остеосцинтиграфии
• 3. проведение ретгенографии позвоночника и длинных трубчатых костей
• 4. определение в крови кальция и щелочной фосфатазы
Правильный ответ: выполнение остеосцинтиграфии
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
4. Диагноз
8. Вопрос
В ходе обследования у больного диагностировано опухолевое поражение T2N2М0, что соответствует +______+ стадии Рака легкого
• 1. IIB
• 2. IIIB
• 3. IIIA
• 4. IIA
Правильный ответ: IIIA
T2N2М0 соответствует IIIA стадии рака легкого
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
5. Лечение
9. Вопрос
Пациенту раком легкого, в стадии T2N2M0 (IIIА) показано комбинированное лечение, которое следует начинать с
• 1. радикального оперативного вмешательства
• 2. неоадьювантной химиотерапии
• 3. иммунотерапии пембролизумабом
• 4. конформной лучевой терапии
Правильный ответ: неоадьювантной химиотерапии
Неоадъювантная химиотерапия (2 курса) рекомендуется у пациентов с IIIA стадией за счет N2 (доказанный морфологически или при ПЭТ/КТ) в качестве этапа комбинированного лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
6. Вариатив
10. Вопрос
При патоморфологическом исследовании удаленной доли следует указать: гистологическое строение опухоли, pT, pN и
• 1. состояние окружающей опухоль паренхимы
• 2. наличие изменений в медиастинальной клетчатке
• 3. состояние краев резекции
• 4. характер изменений висцеральной плевры
Правильный ответ: состояние краев резекции
В морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры: состояние краев резекции, гистологическое строение опухоли, рТ, рN.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
11. Вопрос
После радикальной операции с распространенностью опухолевого процесса T2N2M0 (IIIА ст.) в дальнейшем требуется
• 1. симптоматическая терапия по месту жительства
• 2. проведение первой линии иммунотерапии
• 3. конформная лучевая терапия
• 4. адъювантная химиотерапия
Правильный ответ: адъювантная химиотерапия
После радикальных операций, начиная с IB стадии НМРЛ, рекомендовано проведение адъювантной химиотерапии, которая улучшает безрецидивную и общую 5-летнюю выживаемость.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
12. Вопрос
Диспансерное наблюдение пациентов следует проводить с периодичностью каждые _____ месяца в течение первых трех лет
• 1. 6
• 2. 2
• 3. 3
• 4. 4
Правильный ответ: 3
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность наблюдения врачом-онкологом пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения РЛ: каждые 3 мес в течение первых 3 лет и каждые 6 мес в течение 4-го и 5-го годов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
Онкология - кейс 281
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 26 лет обратился на повторный прием в поликлиническое отделение онкологического диспансера.
1.2. Жалобы
на кашель, боль в спине, общую слабость, повышение температуры тела в последние 3 недели до 37,7 °С в вечернее время.
1.3. Анамнез заболевания
4 недели назад появились вышеуказанные жалобы. В поликлинике по месту жительства проведена флюорография легких, где были выявлены очаговые изменения в легких. Обратился в поликлинику при хирургической клинике, где при колоноскопии, эзофагогастродуоденоскопии, фибробронхоскопии патологии не было выявлено, и больной направлен в онкологический диспансер.
Была выполнена рентгенография органов грудной клетки, при которой выявлены множественные очаги от 1.0 до 6.0 см в диаметре в правом легком. При УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы, яичек, регионарных лимфатических узлов - метастазы в надключичные и забрюшинные лимфатические узлы. Больному 10 дней назад была выполнена операция: удаление лимфатических узлов из левой надключичной области.
Гистологическое заключение - герминогенная опухоль, представленная эмбриональным раком. Пациент обратился повторно для определения тактики дальнейшего лечения.
1.4. Анамнез жизни
- хронические заболевания: хронический гастрит, вне обострения, остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника;
- не курит, алкоголем не злоупотребляет;
- профессиональных вредностей нет;
- аллергические реакции на медикаменты отрицает;
- опухолевые заболевания в семье: тератома головного мозга у родного брата.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 80 %. ECOG - 1. Вес 76 кг, рост 180 см. Температура тела 36,9°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Над легкими при перкуссии - ясный легочный звук. Дыхание в левом легком везикулярное, в правом легком жесткое, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 82 уд/мин, АД 126/77 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, безболезненный при глубокой пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный, 1-2 раза в день. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Дизурии нет. Наружные половые органы развиты по мужскому типу, без особенностей, оба яичка в мошонке.
*В неврологическом статусе*: сознание ясное, без общемозговой, очаговой, менингеальной симптоматики.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым сочетанием онкомаркеров в сыворотке крови для обследования данной группы пациентов является
• 1. СА - 19.9, ЛДГ, ХГЧ
• 2. АФП, ХГЧ и ЛДГ
• 3. СА - 15.3, S - 100 и РЭА
• 4. ЛДГ, РЭА и НСЕ
Правильный ответ: АФП, ХГЧ и ЛДГ
У пациентов с герминогенными опухолями и подозрениями на них рекомендуется выполнять общий (клинический) анализ крови развернутый и биохимический общетерапевтический анализ крови, определение активности ЛДГ в крови, исследование уровня ХГЧ в сыворотке крови, исследование уровня АФП в крови с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом диагностики является
• 1. компьютерная томография органов грудной полости, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, органов таза у мужчин с контрастированием
• 2. УЗИ периферических лимфатических узлов
• 3. сканирование костей скелета
• 4. магнитно-резонансная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
Правильный ответ: компьютерная томография органов грудной полости, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, органов таза у мужчин с контрастированием
Рекомендуется проводить компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, органов таза у мужчин с контрастированием пациентам с герминогенными опухолями для оценки распространенности опухолевого процесса и определения стадии после установления диагноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Предполагаемым основным диагнозом является
• 1. Семиномная герминогенная опухоль забрюшинного пространства с метастазами в лимфатические узлы средостения, лимфатические лимфоузлы левой надключичной области, в легкие, промежуточный прогноз
• 2. Рак яичка рТхN2M1aS3 с метастазами в забрюшинные лимфатические узлы, лимфатические узлы средостения и надключичные слева, легкие, АФП 30.18 МЕ/мл
• 3. Несеминомная герминогенная опухоль средостения с метастазами в забрюшинные лимфатические узлы, лимфатические узлы левой надключичной области, в легкие, неблагоприятный прогноз.
• 4. Внегонадная забрюшинная несеминомная герминогенная опухоль с метастазами в лимфатические узлы средостения, лимфатические узлы левой надключичной области, забрюшинные лимфатические узлы, легкие, благоприятный прогноз
Правильный ответ: Внегонадная забрюшинная несеминомная герминогенная опухоль с метастазами в лимфатические узлы средостения, лимфатические узлы левой надключичной области, забрюшинные лимфатические узлы, легкие, благоприятный прогноз
Критерии диагноза:
• верифицированный гистологический диагноз - эмбриональный рак;
• КТ-признаки метастатического поражения легких, лимфоузлов средостения, забрюшинных лимфоузлов;
• Повышение уровня онкомаркера АФП менее 1000 МЕ/мл, ХГЧ менее 5000мМЕ/мл, ЛДГ менее 1.5 ВГН;
• Отсутствие первичной опухоли в яичках по данным УЗИ яичек;
• Отсутствие нелегочных висцеральных метастазов
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
4. Вопрос
Стадирование заболевания у данного пациента осуществляется в соответствие с
• 1. функциональным состоянием больного по шкале Карновского
• 2. действующей классификацией ВОЗ гистологического строения опухоли, с указанием доли каждого компонента опухоли
• 3. классификацией IGCCCG
• 4. системой TNM7 2009 года
Правильный ответ: классификацией IGCCCG
Стадирование внегонадных опухолей забрюшинного пространства и средостения, а также пациентов с IS, II и III стадиями опухолей яичка осуществляется по классификации International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG)
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Учитывая наличие у данного пациента внегонадной локализации злокачественной герминогенной опухоли, основным методом лечения в данном случае будет являться
• 1. хирургическое лечение в объёме парааортальной лимфодиссекции
• 2. химиотерапия
• 3. дистанционная лучевая терапия
• 4. гормональная терапия
Правильный ответ: химиотерапия
При распространенных стадиях заболевания (II–III стадии герминогенных опухолей яичка, все первичные внегонадные злокачественные герминогенные опухоли) на первом этапе с диагностической и лечебной целью рекомендуется выполнение ОФЭ при первичной опухоли яичка. Основным видом лечения является химиотерапия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
6. Вопрос
Учитывая прогностическую классификацию IGCCCG, данному больному показана противоопухолевая лекарственная терапия по схеме
• 1. 6 курсов полихимиотерапии по схеме ЕР (этопозид, цисплатин)
• 2. 4 курса монохимиотерапии по схеме карбоплатин
• 3. 3 курса полихимиотерапии по схеме BEP (блеомицин,этопозид, цисплатин)
• 4. 4 курса полихимиотерапии по схеме PEI (этопозид, ифосфамид, цисплатин, уромитексан)
Правильный ответ: 3 курса полихимиотерапии по схеме BEP (блеомицин,этопозид, цисплатин)
Выбор терапии осуществляется на основе прогностической классификации IGCCCG. Больным с благоприятным прогнозом показано проведение 3 курсов ВЕР или 4 курса ЕР. Больные с промежуточным и неблагоприятным прогнозом согласно классификации IGCCCG должны получить 4 курса химиотерапии
комбинацией BEP.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
Циклы химиотерапии у пациентов со злокачественными герминогенными опухолями в стандартных режимах проводятся с периодичностью
• 1. ежедневно
• 2. 1 раз в 21 день
• 3. 1 раз в неделю
• 4. 1 раз в 28 дней
Правильный ответ: 1 раз в 21 день
Все циклы химиотерапии рекомендуется проводить каждые 3 недели (считая от начала предыдущего курса химиотерапии). Возможна задержка очередного курса лечения при наличии инфекции, нейтропении менее 500/мкл или тромбоцитопении менее 50000/мкл в первый день планируемого курса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
8. Вопрос
В случае фебрильной нейтропении при проведении предыдущего курса химиотерапии, показано профилактическое использование при проведении всех последующих курсов химиотерапии
• 1. ГКС (глюкокортикостероидных средств)
• 2. цефалоспоринов 2-3 поколения
• 3. НПВС (нестероидных противовоспалительных средств)
• 4. препаратов колониестимулирующих факторов
Правильный ответ: препаратов колониестимулирующих факторов
Если при проведении предыдущего курса химиотерапии отмечена
фебрильная нейтропения, нейтропения IV степени длительностью свыше 7 дней или осложненная инфекцией, обосновано профилактическое назначение Г-КСФ при проведении всех последующих курсов химиотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
9. Вопрос
К необходимым методам оценки эффекта проведенной химиотерапии у данного больного относится
• 1. УЗИ органов брюшной полости и яичек
• 2. КТ органов грудной полости и органов брюшной полости
• 3. общий анализ крови
• 4. рентгенография легких
Правильный ответ: КТ органов грудной полости и органов брюшной полости
Рекомендуется перед каждым курсом химиотерапии определять опухолевые маркеры, по окончании химиотерапии – повторить КТ исходных зон поражения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
10. Вопрос
К рекомендуемой тактике ведения пациента относят
• 1. дистанционную лучевую терапию на область парааортального лимфатического узла
• 2. динамическое наблюдение за пациентом
• 3. 2 курса химиотерапии
• 4. парааортальную лимфаденэктомию
Правильный ответ: парааортальную лимфаденэктомию
У пациентов с несеминомными опухолями после окончания химиотерапии первой линии рекомендуется хирургически удалить остаточные образования размером ≥1 см с целью снижения риска рецидива и прогрессирования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
В случае рецидива опухоли у данного пациента наиболее целесообразно проведение
• 1. химиотерапии по схеме GemOX (гемцитабин, оксалиплатин)
• 2. химиотерапии по схеме TGO (паклитаксел, гемцитабин, оксалиплатин)
• 3. химиотерапии по схеме TIP (ифосфамид, цисплатин, паклитаксел)
• 4. химиотерапии по схеме ЕР (этопозид, цисплатин)
Правильный ответ: химиотерапии по схеме TIP (ифосфамид, цисплатин, паклитаксел)
Оптимальный режим 2-й линии терапии – режим TIP, позволяющий добиться долговременной выживаемости у 25 % пациентов с несеминомными герминогенными опухолями и у половины пациентов с семиномой.
Клинические рекомендации Минздрава России. Герминогенные опухоли у мужчин, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
При прогрессировании заболевания у данного больного после второй линии химиотерапии, в виде солитарного метастаза в правую гемисферу мозжечка, размерами 3.7 см в диаметре, с выраженным перифокальным отеком, компрессией IV желудочка головного мозга, с развитием окклюзионно-гидроцефального синдрома и выраженной мозжечковой атаксией, показано проведение
• 1. нейрохирургического лечения (удаление метастаза)
• 2. лучевой терапии в объеме стереотаксической радиохирургии на метастаз в правой гемисфере мозжечка
• 3. химиотерапии - 4 курса по схеме BEP (блеомицин, этопозид, цисплатин)
• 4. лучевой терапии - облучение всего объёма головного мозга
Правильный ответ: нейрохирургического лечения (удаление метастаза)
Метастаз в головном мозге, определяющий клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 282
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 38 лет обратился на прием к врачу-онкологу.
1.2. Жалобы
Ощущение инородного тела в правой подмышечной области, наличие коричневого образования на коже спины, ощущение распирания и зуда в образовании.
1.3. Анамнез заболевания
В последние 4 месяца образование на спине увеличилось в размерах, потемнело, стало зудеть.
1.4. Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает;
* курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей нет;
* аллергических реакций не было.
1.5. Объективный статус
На коже спины в межлопаточной области по средней линии отмечается пигментное новообразование размером 14х12 мм, с неравномерной окраской (от розовой до темно-коричневой) и неровными контурами.
В правой аксиллярной области пальпируется опухолевидное образование, подвижное, плотное, малоболезненное при пальпации, 3 см в диаметре.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми неинвазивными методами диагностики для постановки диагноза являются
• 1. ультразвуковое исследование подмышечных областей
• 2. эпилюминесцентная дерматоскопия новообразования
• 3. осмотр образования в ультрафиолетовом свете при помощи лупы
• 4. лазерная допплеровская флуометрия
• 5. инфракрасная дистанционная термометрия
• 6. лазерная некогерентная фотодерматоскопия
Правильные ответы: ультразвуковое исследование подмышечных областей; эпилюминесцентная дерматоскопия новообразования
Рекомендуется при наличии соответствующих показаний (симптомов метастазирования) проводить инструментальные диагностические мероприятия (включая лучевую диагностику) в полном объеме вне зависимости от стадии заболевания для своевременного выявления метастазов меланом.
Для опухолей, расположенных преимущественно на одной стороне тела (левой или правой), регионарными лимфатическими узлами следует считать:
грудная стенка: ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы;
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Рекомендуется в рамках осмотра пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи использование эпилюминесцентной микроскопии (дерматоскопии) кожного покрова, ногтевых пластин, доступных для исследования участков слизистых оболочек, так как она повышает точность неинвазивной диагностики и уменьшает потребность в выполнении биопсии, но может быть рекомендована к применению только обученным этому методу специалистам.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. плоскостная резекция новообразования
• 2. инцизионная панч-биопсия
• 3. инцизионная биопсия на всю толщу дермы
• 4. эксцизионная биопсия опухоли
Правильный ответ: эксцизионная биопсия опухоли
Рекомендуется для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительного пигментного образования с отступом не более 5 мм (приемлемый отступ от 1–3 мм (0,1–0,3 см)).
Комментарий: Эксцизионная биопсия является рекомендуемым стандартом для установления диагноза меланомы кожи. Однако в ряде клинических ситуаций (например, обширный участок лентиго на лице, требующий дифференциальной диагностики с лентиго-меланомой, гигантские врожденные невусы с участками, подозрительными на озлокачествление и т.д.) выполнение эксцизионной биопсии всего пигметного новообразования сопряжено со значительными трудностями и неоправданной хирургической травмой для пациента. В этом случае безопасно выполнить инцизионную (или панч) биопсию на всю толщину кожи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Предполагаемым диагнозом является
• 1. Меланоз Дюбрейля
• 2. Меланотическая макула
• 3. Пигментообразующий базальноклеточный рак кожи
• 4. Меланома кожи спины
Правильный ответ: Меланома кожи спины
При клинико-анамнестическом анализе картина поверхностно-распространяющейся меланомы кожи лучше всего описывается классической аббревиатурой ABCDE:
А (asymmetry) – поверхностно-распространяющаяся меланома кожи имеет вид пигментного пятна, характеризующегося асимметрией: если провести через образование воображаемую линию, одна его половина по форме не будет соответствовать другой.
B (border) – границы меланомы кожи имеют неравномерный характер: они могут быть неровными, нечеткими, иметь «географические» очертания.
С (color) – для поверхностно-распространяющейся меланомы кожи характерна полихромия – наличие нескольких цветов в одном образовании.
D (diameter) – размеры поверхностно-распространяющейся меланомы кожи чаще всего превышают 0,5 см. E (evolution или elevation – эволюция или возвышение) – для меланомы кожи всегда характерна какая-либо эволюция с течением времени.
Дерматоскопические признаки: специфические для поверхностно распространяющейся меланомы признаки включают атипичную пигментную сеть, участки регресса, точки и глобулы неправильной формы, полосы и полихромию, распределенные асимметрично. Дополнительные критерии, такие как бело-голубые структуры и полиморфные сосуды, часто встречаются при инвазивной меланоме
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
(2)
4. Вопрос
У данного пациента согласно классификации TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра (2017 г.) первичная опухоль соответствует критерию
• 1. T3b
• 2. Т3а
• 3. T4
• 4. T4b
Правильный ответ: Т3а
Стадирование меланомы кожи по классификации TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра (2017 г.). Для процедуры стадирования меланомы гистологическое подтверждение обязательно. Оценку состояния лимфатических узлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра, инструментальных исследований и процедуры биопсии сторожевого лимфатического узла.
Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли. Классификация по критерию Т возможна только после удаления первичной опухоли и ее гистологического исследования
T3a >2,0 и ≤4,0 мм Без изъязвления
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
(2)
3. Лечение
5. Вопрос
Оптимальным видом лечения у данного пациента после проведения эксцизионной биопсии является
• 1. лучевой
• 2. иммуномодулирующий
• 3. хирургический
• 4. химиотерапевтический
Правильный ответ: хирургический
Рекомендуется выполнить адекватное иссечение первичной опухоли (если не было выполнено ранее) для улучшения отдаленных результатов лечения и профилактики рецидивов опухоли.
Рекомендуется выполнять регионарную лимфаденэктомию всем пациентам с резектабельной меланомой кожи III стадии при наличии клинически или радиологически определяемых метастазов в регионарных лимфоузлах для улучшения отдаленных результатов лечения и профилактики рецидивов опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
(2)
6. Вопрос
При иссечении данного образования кожи, оптимальным является отступ от видимых краев опухоли +__________+ см
• 1. 2,0
• 2. 0,5
• 3. 3,0
• 4. 1,5
Правильный ответ: 2,0
Выбор хирургического отступа формируется на основании результатов патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала, а именно толщины опухоли. В настоящее время для улучшения отдаленных результатов лечения и профилактики рецидивов опухоли при уже установленной стадии рекомендуется выполнять следующие отступы:
* 0,5 см для меланомы _in situ_;
* 1 см при толщине опухоли по Бреслоу ≤2 мм;
* 2 см при толщине опухоли >2 мм.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
После выполнения радикальной подмышечной лимфаденэктомии справа гистологически было выявлено метастатическое поражение трех лимфатических узлов, с прорастанием метастазов за пределы капсулы двух лимфатических узлов. С целью снижения вероятности регионарного рецидива данному пациенту рекомендовано проведение
• 1. локальной лучевой терапии
• 2. системной химиотерапии
• 3. системной химиотерапии и локальной лучевой терапии
• 4. таргетной терапии MEK-ингибиторами
Правильный ответ: локальной лучевой терапии
Рекомендуется взрослым пациентам с высоким риском регионарного рецидива после радикальной лимфаденэктомии в целях снижения вероятности регионарного рецидива при отсутствии противопоказаний предлагать профилактическую послеоперационную лучевую терапию на область пораженного лимфоколлектора, информируя пациента о потенциальных преимуществах и ограничениях данного метода лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
Данному пациенту следующим этапом показано проведение
• 1. системной химиотерапии
• 2. иммуноонкологической терапии
• 3. таргетной терапии
• 4. динамического наблюдения
Правильный ответ: иммуноонкологической терапии
Рекомендуется предлагать пациентам с высоким и промежуточным риском прогрессирования после радикального хирургического лечения (т.е. пациентам со стадиями IIB–III) при отсутствии противопоказаний адъювантную лекарственную терапию, информируя пациента о потенциальных преимуществах и ограничениях данного метода лечения).
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
(2)
9. Вопрос
При наличии нерезектабельных метастазов в регионарных лимфатических узлах следует использовать
• 1. инъекционное введение проспидина в опухоль с целью торможения ее роста
• 2. эндоваскулярную окклюзию питающих опухоль сосудов
• 3. локальную гипертермию
• 4. паллиативную лучевую терапию
Правильный ответ: паллиативную лучевую терапию
При метастазах в регионарных лимфатических узлах и невозможности их хирургического удаления рекомендуется рассмотреть возможность проведения дистанционной лучевой терапии в различных режимах: 50 Гр за 20 фракций в течение 4 недель; 32 Гр за 4 фракции в течение 4 недель.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
10. Вопрос
У данного пациента наиболее эффективным режимом адъювантной терапии является
• 1. таргетная терапия дабрафенибом и траметинибом
• 2. полихимиотерапия с включением препаратов платины
• 3. иммуноонкологическая терапия интерфероном альфа
• 4. иммуноонкологическая терапия пембролизумабом
Правильный ответ: иммуноонкологическая терапия пембролизумабом
Рекомендуется предлагать пациентам с высоким и промежуточным риском прогрессирования после радикального хирургического лечения (т.е. пациентам со стадиями IIB–III) при отсутствии противопоказаний адъювантную лекарственную терапию (Таблица 10), информируя пациента о потенциальных преимуществах и ограничениях данного метода лечения).
|*Стадия* | *Наличие мутации V600 в гене BRAF* | *Оптимальные режимы*
| IIIB, IIIC/D | BRAF V600 wild type | пембролизумаб 200 мг в/в 1 раз в 21 день 12 месяцев (18 доз); +
ИЛИ +
пембролизумаб 400 мг в/в 1 раз в 42 дня 12 месяцев (9 доз); +
ИЛИ +
ниволумаб 3 мг/кг каждые 2 нед в/в капельно 12 месяце; +
ИЛИ +
ниволумаб 240 мг каждые 2 недв/в капельно 12 месяцев; +
ИЛИ +
ниволумаб 480 мг в/в каждые 4 нед 12 месяцев
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
(2)
11. Вопрос
Адъювантная терапия у пациентов с меланомой кожи IIIB, IIIC/D и BRAF V600 wild type должна проводиться в течение _____ месяцев
• 1. 6
• 2. 9
• 3. 12
• 4. 24
Правильный ответ: 12
Рекомендуется предлагать пациентам с высоким и промежуточным риском прогрессирования после радикального хирургического лечения (т.е. пациентам со стадиями IIB–III) при отсутствии противопоказаний адъювантную лекарственную терапию (Таблица 10), информируя пациента о потенциальных преимуществах и ограничениях данного метода лечения)
|*Стадия* | *Наличие мутации V600 в гене BRAF* | *Оптимальные режимы*
| IIIB, IIIC/D | BRAF V600 wild type | пембролизумаб 200 мг в/в 1 раз в 21 день 12 месяцев (18 доз); +
ИЛИ +
пембролизумаб 400 мг в/в 1 раз в 42 дня 12 месяцев (9 доз); +
ИЛИ +
ниволумаб 3 мг/кг каждые 2 нед в/в капельно 12 месяце; +
ИЛИ +
ниволумаб 240 мг каждые 2 недв/в капельно 12 месяцев; +
ИЛИ +
ниволумаб 480 мг в/в каждые 4 нед 12 месяцев
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
(2)
4. Вариатив
12. Вопрос
К факторам риска развития меланомы кожи относятся
• 1. солнечные ожоги в детстве
• 2. злоупотребление алкоголем
• 3. I-IV фототипы кожи
• 4. наличие 50 обычных приобретенных невусов
Правильный ответ: солнечные ожоги в детстве
Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В (длина волны 290–320 нм) и типа А (длина волны 320–400 нм). При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1-й и 2-й отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5-й и 6-й – наименьшей . Другими факторами риска также считают наличие более 10 диспластических невусов, наличие более 100 обычных приобретенных невусов, рыжие волосы (как правило, сопряжено с I фототипом кожи), интенсивное периодически повторяющееся воздействие солнечного ультрафиолета (солнечные ожоги) в детстве. Эпидемиологические данные показывают, что риск меланомы, связанный с ультрафиолетовым облучением, самый высокий у людей с прерывистым воздействием солнца и солнечными ожогами в детстве.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 283
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 35 лет обратился в поликлинику.
1.2. Жалобы
На наличие опухоли в проекции проксимального отдела правого бедра, наличие болевого синдрома в проекции опухоли, усиливающегося в ночное время, ограничение движения в прилежащем правом тазобедренном суставе.
1.3. Анамнез заболевания
Отмечает появление ощущения дискомфорта в проекции правого тазобедренного сустава в течение последнего года. К врачам не обращался. Последние 5 месяцев отмечает появление опухоли в проекции проксимального отдела правого бедра с тенденцией к медленному росту. Не лечился. В последний месяц отметил возникновение болевого синдрома в проекции опухоли, незначительно купирующегося приемом нестероидных анальгетиков, ограничение сгибания в правом тазобедренном суставе.
1.4. Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергический анамнез не отягощен
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 173 см. Температура тела 36,7 °С. Кожные покровы физиологической окраски и влажности, теплые. В легких дыхание выслушивается, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 удара/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме. Проксимальная треть правого бедра ближе к тазобедренному суставу изменена за счет опухолевого образования. Опухоль до 8 см в максимальном измерении, плотной консистенции, несмещаемая, незначительно болезненная при сгибании в тазобедренном суставе. Сгибание в тазобедренном суставе ограничено.
1. План обследования
1. Вопрос
К необходимым для постановки диагноза лабораторным методам обследования относят
• 1. общий анализ мочи
• 2. биохимический анализ крови
• 3. общий анализ крови
• 4. исследование свертывающей системы крови
Правильный ответ: биохимический анализ крови
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
У пациентов с первичными злокачественными опухолями костей возможно повышение показателей костной фракции щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы.
3. Результаты лабораторных методов обследования
3.1. Биохимический анализ крови
=== Наименование| результат
Лактатдегидрогеназа| 130 - 297 Щелочная
30 - 235 ===
2. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются
• 1. компьютерная томография легких
• 2. ультразвуковое исследование брюшной полости
• 3. гастроскопия
• 4. стандартная рентгенография пораженного сегмента кости
• 5. сцинтиграфия костей
• 6. выполнение биопсии опухоли кости с определением ее морфологической принадлежности
Правильные ответы: компьютерная томография легких; стандартная рентгенография пораженного сегмента кости; сцинтиграфия костей; выполнение биопсии опухоли кости с определением ее морфологической принадлежности
Компьютерная томография легких необходима для исключения метастатического поражения легких, являющимися наиболее частой точкой метастазирования первичных злокачественных опухолей костей.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Стандартная рентгенография является наиболее простым и общедоступным методом для установки диагноза опухолевого поражения длинных костей.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Сцинтиграфия костей необходима для исключения метастатического поражения костей являющейся второй по частоте метастазирования точкой при первичных злокачественных опухолях костей.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Морфологическая структура опухоли и степень ее злокачественности определяют тактику дальнейшего лечения больного.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. Стандартная рентгенография пораженного сегмента кости
Стандартная рентгенография пораженного сегмента кости.jpg
5.2. Выполнение биопсии опухоли кости с определением ее морфологической принадлежности
Средней дифференцировки злокачественные хрящеобразующие клетки, без признаков формирования остеоида.
5.3. Компьютерная томография легких
В легких без очаговой патологии.
5.4. Сцинтиграфия костей
Очаг накопления радиофармпрепарата в проекции проксимального отдела правой бедренной кости.
2. Диагноз
3. Вопрос
Какой диагноз можно поставить данному больному на основании проведенного обследования?
• 1. Остеосаркома правой бедренной кости
• 2. Энхондрома правой бедренной кости
• 3. Гигантоклетоная опухоль правой бедренной кости
• 4. Хондросаркома правой бедренной кости cT2N0M0 G2
Правильный ответ: Хондросаркома правой бедренной кости cT2N0M0 G2
Критерии диагноза:
* Клинические данные (наличие опухоли в проекции проксимального отдела правой бедренной кости, наличие болевого сндрома и ограничение движения в правом тазобедренном суставе)
* Инструментальные данные (повышенные показатели ЛДГ и ЩФ в биохимическом анализе крови, наличие опухоли при рентгенографии бедренной кости, заключение морфологического исследования после биопсии опухоли, отсутствие метастазов в легких и костях по результатам сцинтиграфии костей и компьютерной томографии легких)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
7. Диагноз
Хондросаркома правой бедренной кости cT2N0M0 G2
3. Лечение
4. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводиться в
• 1. стационарных условиях (хирургического отделения)
• 2. стационарных условиях (отделения химиотерапии)
• 3. федеральном НИИ онкологии
• 4. стационарных условиях (ортопедического отделения)
Правильный ответ: федеральном НИИ онкологии
Учитывая злокачественный характер поражения лечение должно проводиться в федеральном НИИ онкологии обладающим опытом лечения первичных злокачественных опухолей костей.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
5. Вопрос
Пациенту показано назначение
• 1. иммунотерапии
• 2. системной лекарственной цитостатической терапии
• 3. хирургического лечения
• 4. лучевой терапии
Правильный ответ: хирургического лечения
Учитывая локализованный характер поражения и морфологическую структуру опухоли необходимо проведение хирургического лечения.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
6. Вопрос
Показано проведение хирургического лечения в объеме
• 1. внутрикостной резекции бедренной кости с аутопластикой гребнем подвздошной кости
• 2. межподвздошно-брюшного вычленения с пластикой передним полностойным лоскутом
• 3. онкологического эндопротезирования тазобедренного сустава
• 4. криодеструкции проксимального отдела бедренной кости с аутопластикой
Правильный ответ: онкологического эндопротезирования тазобедренного сустава
Стандартом лечения Хондросаркомы бедренной кости cT2N0M0 G2 является выполнение радикальной резекции кости с эндопротезированием прилегающего сустава.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
7. Вопрос
От определяемого края опухоли перед выполнением резекции кости необходим отступ в _____ см
• 1. 5
• 2. 10
• 3. 2
• 4. 4
Правильный ответ: 5
5 см является объективно достаточным отступом от макроскопически определяемых границ опухоли
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
8. Вопрос
Радикальность выполненной резекции кости интраоперационно определяют при помощи
• 1. срочного цитологического исследования костного мозга с опила кости
• 2. ультразвуковой диагностики
• 3. линейки и определения протяженности отступа от ближнего края опухоли
• 4. макроскопического анализа
Правильный ответ: срочного цитологического исследования костного мозга с опила кости
Срочное цитологическое исследование костного мозга с опила кости позволяет выявить опухоль в костно-мозговом канале кости и при необходимости провести дополнительную резекцию кости.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
9. Вопрос
Адекватность выполненной операции и стояние эндопротеза оценивают
• 1. по ультразвуковому исследованию послеоперационной области
• 2. при рентгенографии
• 3. по результатам лабораторных тестов крови
• 4. клинически при осмотре в раннем послеоперационном периоде
Правильный ответ: при рентгенографии
Стандартная рентгенография послеоперационной области позволяет в полной мере определить адекватность выполненной операции
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
10. Вопрос
Активизацию больного осуществляют на +______+ сутки после операции
• 1. 6-7
• 2. 7-8
• 3. 1-2
• 4. 3-5
Правильный ответ: 1-2
Стандарт проведенного лечения позволяет выполнять активизацию пациента на 1-2 сутки после операции.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Наиболее частым осложнением онкологического эндопротезирования является
• 1. инфицирование эндопротеза
• 2. перипротезный перелом кости
• 3. нестабильность эндопротеза
• 4. ТЭЛА
Правильный ответ: инфицирование эндопротеза
Инфицирование металлоимпланта является наиболее частым осложнением после онкологического эндопротезирования и составляет от 10 до 15%
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
12. Вопрос
Показанием к ампутации конечности после онкологического эндопротезирования является
• 1. инфицирование эндопротеза
• 2. рецидив опухоли в области эндопротеза
• 3. перелом эндопротеза
• 4. нестабильность эндопротеза
Правильный ответ: рецидив опухоли в области эндопротеза
Рецидив опухоли в области эндопротеза приводит к массивной диссеминации опухолевых клеток по всей протяженности металлоимпланта в виду чего единственным вариантом хирургического лечения является ампутация конечности.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Онкология - кейс 284
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 58 лет направлена районным онкологом в федеральный онкологический центр.
1.2. Жалобы
На дискомфорт в области верхней челюсти справа, там же жжение при приеме кислой пищи, небольшая припухлость щеки справа.
1.3. Анамнез заболевания
После лечения зуба верхней челюсти справа у стоматолога, через 2 месяца, почувствовала дискомфорт во рту справа. Обратилась к стоматологу по месту жительства, при осмотре участок гиперемии слизистой щеки справа. Стоматологом назначена консервативная терапия (настой ромашки, метрогил гель местно, соблюдение щадящей диеты). При повторном осмотре стоматолога выявлено уплотнение слизистой, направлена к онкологу по месту жительства.
Онкологом проведен соскоб слизистой щеки, по данным цитологического исследования тяжелая дисплазия слизистой, подозрение на рак. Районным онкологом направлена в федеральный онкологический центр.
1.4. Анамнез жизни
Социально-бытовые условия удовлетворительные. По профессии – продавец. Сопутствующая соматическая патология – гипертоническая болезнь 2 стадия, ИБС, стенокардия напряжения ФК2, постоянная мерцательной аритмия, НК2А. Находится на постоянной лекарственной кардиальной терапии, без ухудшения. Курит около 35 лет, сигареты 1 пачка в день.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 82 кг, рост 164 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Лицо асимметрично, отмечается небольшая припухлость щечной области справа.
* Периферические лимфоузлы - шейные, подмышечные, паховые не увеличены, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Грудная клетка правильной формы, симметричная. Дыхание через нос свободное. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин.
* Сердце – тоны ясные, ритм неправильный, ЧСС 74 уд в мин, аритмичные, АД 155/95мм.рт.ст.
* Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве. Стул регулярный. Пастозность стоп.
1. План обследования
1. Вопрос
Обследование пациентки следует начать с
• 1. определения уровня онкомаркера SCС
• 2. осмотра полости рта
• 3. УЗИ мягких тканей щечной области
• 4. УЗИ регионарных лимфатических узлов
Правильный ответ: осмотра полости рта
При осмотре полости рта визуально осматривается слизистая щеки с целью выявления возможного перехода опухоли на слизистую десен\ костную ткань челюсти. При физикальном исследовании обязательно пальпируются лимфатические узлы шеи с двух сторон с целью выявления возможного метастазирования в регионарные лимфатические узлы.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак слизистой оболочки полости рта, 2018г
Глава 2. Раздел 2.2. Физикальное обследование (стр.10).
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Осмотр полости рта
На слизистой щеки справа определяется инфильтративное образование размерами 20х20 мм, толщиной до 3-5 мм, болезненное при пальпации, язык подвижен, рот открывает не полно (из-за болезненности). Небольшая припухлость щечной области справа. При пальпации шейных лимфатических узлов увеличенных узлов не определяется.
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. УЗИ регионарных лимфатических узлов
• 2. биопсия образования с гистологической верификацией
• 3. УЗИ мягких тканей щечной области
• 4. соскоб с поверхности опухоли для цитологического исследования
Правильный ответ: биопсия образования с гистологической верификацией
Диагноз рак щеки устанавливается только на основании результатов гистологического исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак щеки
МКБ 10: С06.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак слизистой оболочки полости рта, 2018г
Глава 2. Раздел 2.3. (стр. 10).
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Биопсия образования с гистологической верификацией
При биопсии слизистой щеки по данным гистологического исследования: картина плоскоклеточного ороговевающего рака G1, экспрессия EGFR и p16 не выявлена.
3. Вопрос
Необходимым инструментальным методом обследования, который наиболее точно позволяет судить о распространенности первичной опухоли, является
• 1. КТ костей лицевого скелета с внутривенным контрастированием
• 2. МРТ органов полости рта с внутривенным контрастированием
• 3. УЗИ регионарных лимфатических узлов
• 4. ПЭТ-КТ
Правильный ответ: КТ костей лицевого скелета с внутривенным контрастированием
КТ костей лицевого скелета с внутривенным контрастированием информативен при оценке толщины образования, глубины инвазии и перехода опухоли на щечную мышцу/кожу, верхнюю и нижнюю челюсти, для исключения регионарного метастазирования и выбора тактики лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак щеки
МКБ 10: С06.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак слизистой оболочки полости рта, 2018г
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика (стр.12).
(1)
7. Результаты инструментального метода обследования
7.1. КТ костей лицевого скелета с внутривенным контрастированием
По данным КТ органов головы/шеи картина может соответствовать опухоли щеки справа размерами 22х21х3 мм с инвазией щечной мышцы до 2 мм. Регионарные л/у в зоне исследования не увеличены.
4. Вопрос
У больной по классификации TNM первичная опухоль соответствует T
• 1. 4а
• 2. 3
• 3. 2
• 4. 1
Правильный ответ: 2
Первичная опухоль до 4 см в наибольшем измерении соответствует Т2.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак щеки
МКБ 10: С06.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак слизистой оболочки полости рта, 2018г
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.5 Классификация. (стр.7)
(1)
2. Диагноз
5. Вопрос
У пациентки установлен диагноз Рак щеки справа
• 1. CT4NоMо
• 2. CT3N1Mо
• 3. CT3NоMо
• 4. CT2NоMо
Правильный ответ: CT2NоMо
По данным физикального осмотра полости рта, МРТ органов полости рта и гистологического заключения выставлен следующий клинический диагноз: Рак щеки справа CT2NоMо
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак щеки
МКБ 10: С06.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак слизистой оболочки полости рта, 2018г
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.5 Классификация.(стр.7-8).
(1)
10. Диагноз
10.1. Рак щеки справа CT2NоMо
6. Вопрос
Заболевание соответствует +_____+ клинической стадии
• 1. I
• 2. III
• 3. IVa
• 4. II
Правильный ответ: II
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак щеки
МКБ 10: С06.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак слизистой оболочки полости рта, 2018г
Глава 1. Раздел 1.5 Классификация (стр. 9).
(1)
7. Вопрос
Наиболее частой гистологической формой рака щеки является +__________________+ рак
• 1. плоскоклеточный
• 2. базалоидный
• 3. лимфоэпителиальный
• 4. железистый
Правильный ответ: плоскоклеточный
В 97% случаев злокачественные опухоли слизистой оболочки полости рта представлены плоскоклеточным раком.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак щеки
МКБ 10: С06.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак слизистой оболочки полости рта, 2018г
Глава 1. Раздел 1.5 Классификация (стр. 7)
(1)
3. Лечение
8. Вопрос
От хирургического лечения пациентка категорически отказалась, поэтому пациентке необходимо провести
• 1. химиолучевую терапию
• 2. системную химиотерапию
• 3. криодеструкцию
• 4. лучевое лечение
Правильный ответ: лучевое лечение
У больных раком щеки cT2NоMо II стадии рекомендованным стандартом является проведение лучевого лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак щеки
МКБ 10: С06.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак слизистой оболочки полости рта, 2018г
Глава 3. Лечение (стр.12).
(1)
9. Вопрос
Суммарная очаговая доза курса лучевой терапии на первичную опухоль составляет _____ Гр, а на регионарные лимфатические узлы _____ Гр
• 1. 50-56; 40
• 2. 60-70; 50
• 3. 45-50; 30
• 4. 54; 50
Правильный ответ: 60-70; 50
Суммарная очаговая доза при радикальном курсе лучевой терапии на первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы составляет 60-70 Гр и 50 Гр соответственно.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак слизистой оболочки полости рта, 2018г
Глава 3 Раздел 3.3 Лучевая терапия ( стр. 15)
(1)
10. Вопрос
После выписки из стационара радиологического центра пациенту следует рекомендовать
• 1. системную полихимиотерапию
• 2. хирургическое лечение
• 3. динамическое наблюдение
• 4. локальную химиотерапию
Правильный ответ: динамическое наблюдение
По завершению курса химиолучевой терапии больному показано динамическое наблюдение онкологом.
Раздел: Рак языка
МКБ 10: С02 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак слизистой оболочки полости рта, 2018г
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
К основному фактору риска развития рака щеки относят
• 1. папиллому щеки
• 2. плоскую лейкоплакию
• 3. стоматит
• 4. лейкокератоз
Правильный ответ: лейкокератоз
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак щеки
МКБ 10: С06.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак слизистой оболочки полости рта, 2018г
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.2. Этиология (стр. 6).
(1)
12. Вопрос
После проведения лечения наблюдение у районного онколога показано с периодичностью каждые _____ мес. в течение первых 2 лет, затем каждые 6-12 месяцев в течение 3-го и 4- го года наблюдения, затем 1раз в год
• 1. 4-5
• 2. 3-6
• 3. 1-2
• 4. 2
Правильный ответ: 3-6
Осмотр и обследование 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4- го года, затем ежегодно.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак щеки
МКБ 10: С06.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак слизистой оболочки полости рта, 2018г
Глава 5. Профилактика (стр.17).
(1)
Онкология - кейс 285
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 66 лет, обратилась на прием в поликлинику онкологического центра
1.2. Жалобы
на головную боль, периодическую тошноту, головокружение, периодические мышечные спазмы в левой голени, приступы чувства тяжести за грудиной с распространением на шею при повышенной физической нагрузке
1.3. Анамнез заболевания
В течение 10 лет с периодичностью два раза в год отмечались жалобы на эпизоды головокружения, которые на фоне сосудистой терапии регрессировали. За 3 месяца до обращения, с периодичностью 1 раз в 2-3 недели появились жалобы на мышечные спазмы в левой голени, за месяц до обращения - периодическая, а затем и постоянная головная боль. Неврологом по месту жительства было назначено проведение МРТ головного мозга. При МРТ головного мозга, которое было выполнено за 1 неделю до обращения в поликлинику онкологического центра, выявлено объёмное образование в правом полушарии головного мозга с нечеткими контурами и небольшой зоной перифокального отека. Больной неврологом был назначен дексаметазон в дозе по 4 мг внутримышечно 2 раза в день, с эффектом в виде уменьшения выраженности головной боли и чувства тошноты. При КТ органов грудной клетки, органов брюшной полости, органов малого таза с внутривенным контрастированием, УЗИ периферических лимфоузлов патологии не выявлено. Больная направлена в поликлинику онкологического центра, индекс Карновского 80% на момент обращения.
1.4. Анамнез жизни
* Хронические заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения ФК I. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Межпозвонковая грыжа на уровне LIV-LV позвонков
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет
* Профессиональных вредностей нет
* Аллергические реакции на медикаменты отрицает
* Опухолевые заболевания в семье: у матери был рак правой молочной железы
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 80 %. ECOG - 2. Вес 75 кг, рост 160 см. Температура тела 36,40С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В паренхиме молочных желез при пальпации без узловых образований, кожа и ареолярные комплексы не изменены. Над легкими при перкуссии - легочный звук. Дыхание в легких везикулярное, проводится с двух сторон, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 66/мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в 2 дня. Дизурии нет. В неврологическом статусе: сознание ясное. Менингеальной симптоматики не отмечается. Из особенностей - на фоне умеренно выраженной общемозговой симптоматики в виде цефалгического синдрома, невыраженная тактильная гемигипестезия в левых конечностях, негрубое мимопопадание при пальценосовой пробе слева. Повышение сухожильных рефлексов в левых конечностях, более выраженное в нижней конечности.
1. План обследования
1. Вопрос
Основной современной классификацией при установке диагноза у больных с первичными опухолями головного мозга является
• 1. морфологическая классификация ВОЗ опухолей ЦНС 2016 г
• 2. классификация опухолей по системе TNM
• 3. международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)
• 4. морфологическая классификация ВОЗ опухолей ЦНС 2007г.
Правильный ответ: морфологическая классификация ВОЗ опухолей ЦНС 2016 г
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018). Раздел 1. Классификация и определение стадии.
Рекомендуется использование классификации ВОЗ опухолей ЦНС 2016 г., учитывающей гистологию опухоли, ее молекулярно-генетические характеристики и степень злокачественности (Grade), что повышает предикторное и прогностическое значение устанавливаемого диагноза
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. компьютерная томография головного мозга
• 2. электроэнцефалография
• 3. магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга c внутривенным контрастированием
• 4. рентгенография черепа (краниография) в двух проекциях
Правильный ответ: магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга c внутривенным контрастированием
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018). Раздел 2.1 Обследование
Магнитно-резонансная томография головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст) является "золотым стандартом" диагностики опухолей головного мозга; у больной отсутствуют противопоказания к проведению МРТ исследования
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
4. Результаты инструментальных методов обследования
4.1. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга c внутривенным контрастированием
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга c внутривенным контрастированием.jpg
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга c внутривенным контрастированием 2.jpg
При МРТ головного мозга выявлено объемное образование, с неровными контурами, в правой лобной и теменной долях головного мозга по границе с правой височной долей, размерами 53 х 52 х 52 мм, образование накапливает контрастный препарат неоднородно, с большим контрастированием периферических отделов опухоли, образование окружено зоной перифокального отека. Смещения срединных структур головного мозга влево на 3 мм
2. Диагноз
3. Вопрос
Предполагаемым основным клиническим диагнозом является
• 1. Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии
• 2. Глиобластома (G IV) правой лобной и теменной долей головного мозга
• 3. Олигодендроглиома (G II)
• 4. Внутримозговая нетравматическая гематома
Правильный ответ: Глиобластома (G IV) правой лобной и теменной долей головного мозга
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018). Раздел 2 Диагностика
Критерии диагноза:
* данные анамнеза: не большая продолжительность от момента появления у больной головной боли, эффект от использования дексаметазона;
* очаговая неврологическая симптоматика: гемигипестезия в левых конечностях, негрубое мимопопадание при пальценосовой пробе слева, повышение сухожильных рефлексов в левых конечностях;
* отсутствие данных за экстрацеребральную онкологическую патологию;
* опухолевое образование, с неровными контурами, в правой теменной доле, накапливающее контрастный препарат преимущественно по периферии, окруженное зоной перифокального отека по данным МРТ головного мозга
* возраст старше 60 лет
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
6. Диагноз
Глиобластома (G IV) правой лобной и теменной долей головного мозга
4. Вопрос
Стандартным методом морфологической верификации диагноза у данной больной является
• 1. цитологическое исследование спинномозговой жидкости
• 2. гистологическая верификация опухоли
• 3. иммуногистохимическое исследование биопсийного материала
• 4. молекулярно-генетическое исследование опухоли на мутацию гена BRAF
Правильный ответ: гистологическая верификация опухоли
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018). Раздел 2.2 Морфологический диагноз.
Диагноз формулируется в соответствии с классификацией ВОЗ опухолей ЦНС 2016 г. В дополнение к основному диагнозу указывается степень злокачественности опухоли G (от I до IV).
У пациентов с глиальными опухолями определяются также мутация генов IDH-1,2, коделеция 1p/19q. При отсутствии технической возможности определения данных мутаций, используется аббревиатура «NOS»
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Тактика лечения больного с подозрением на глиобластому головного мозга определяется на основании консилиума специалистов в составе
• 1. нейрохирурга, терапевта, рентгенолога
• 2. нейрохирурга, радиолога, онколога (химиотерапевта), рентгенолога
• 3. невролога, радиолога и онколога (химиотерапевта)
• 4. радиолога, онколога (химиотерапевта), рентгенолога, терапевта
Правильный ответ: нейрохирурга, радиолога, онколога (химиотерапевта), рентгенолога
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018) Раздел 2.1 Обследование
Консилиум обеспечивает мультидисциплинарный подход с планированием этапности и преемственности лечения больного
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
6. Вопрос
На первом этапе лечения пациентке показано проведение
• 1. таргетной терапии препаратом бевацизумаб
• 2. стереотаксической биопсии опухоли
• 3. дистанционной лучевой терапии на область опухоли
• 4. удаления опухоли
Правильный ответ: удаления опухоли
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018) Раздел 3.1 Хирургическое лечение
Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объёма опухоли с целью разрешения внутричерепной гипертензии, уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
7. Вопрос
После получения гистологического подтверждения диагноза "глиобластома G IV" на втором этапе лечения больной показано проведение
• 1. двух курсов химиотерапии PCV: ломустин 90 мг/м2 внутрь в 1-й день + винкристин 1,5 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни + прокарбазин 70 мг/м2 внутрь с 8-го по 21-й дни курса, курсы химиотерапии каждые 6 недель
• 2. двух курсов химиотерапии: темозоломид по 150 мг/м2 в сутки внутрь, 1-5 дни, курсы химиотерапии 1 раз в 28 дней
• 3. стереотаксической радиохирургии на ложе удаленной опухоли
• 4. послеоперационной химиолучевой терапии
Правильный ответ: послеоперационной химиолучевой терапии
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018) Раздел 3.2 Лучевая терапия
Пациентам с глиобластомой (моложе 70 лет, с высоким индексом Карновского) стандартным режимом дистанционной фракционированной лучевой терапии является облучение ложа удаленной опухоли с использованием стереотаксической техники (или опухоли) + 2 см вокруг с суммарной очаговой дозой 60 Гр за 30 фракций, подведенных за 6 недель с ежедневным приёмом темозоломида в дозе 75 мг / м2 (в течение всего курса лучевой терапии)
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
8. Вопрос
На третьем этапе лечения пациентке показано проведение
• 1. химиотерапии
• 2. 6 курсов лекарственного противоопухолевого лечения по схеме: Иринотекан 200 мг/м2 внутривенно в 1-й и 15-й дни + бевацизумаб 5–10 мг/кг внутривенно в 1-й и 15-й дни, каждые 4 недели
• 3. стереотаксической радиохирургии на ложе удаленной опухоли
• 4. 6 курсов химиотерапии PCV: ломустин 90 мг/м2 внутрь в 1-й день + винкристин 1,5 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни + прокарбазин 70 мг/м2 внутрь с 8–го по 21-й дни курса, курсы химиотерапии каждые 6 недель
Правильный ответ: химиотерапии
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018). Раздел 3.3.1 Злокачественные глиомы
Через 4 недели после завершения послеоперационной химиолучевой терапии показано проведение 6-10 курсов по схеме: темозоломид 150–200 мг/м2 1–5 дни внутрь, курсы химиотерапии каждые 4 недели.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
9. Вопрос
Основными противоотечными лекарственными средствами у больных с опухолевым поражением ЦНС являются
• 1. нейролептики
• 2. глюкокортикостероиды
• 3. блокаторы протонной помпы
• 4. антиконвульсанты
Правильный ответ: глюкокортикостероиды
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018). Раздел 4.1. Кортикостероидная и дегидратационная терапия
Глюкокортикостероиды препараты с выраженным противоотечным действием, показаны при нарастающем неврологическом дефиците и признаках отёка мозга (головная боль, спутанность сознания)
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
10. Вопрос
После окончания третьего этапа лечения за больной проводится динамическое наблюдение
• 1. каждые 6 месяцев
• 2. один раз в год
• 3. каждые 3 месяца
• 4. ежемесячно
Правильный ответ: каждые 3 месяца
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018). Раздел 5 Наблюдение
Регулярное выполнение МРТ головного мозга (в трёх проекциях в стандартных режимах — Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст). Оценка МР-данных должна производиться в соответствии с критериями эффективности лечения RANO. При глиомах G III–IV — каждые 3 месяца
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
При неэффективности глюкокортикоидов и НПВС препаратом выбора для устранения цефалгического синдрома у больной является
• 1. диазепам
• 2. морфин
• 3. тримеперидин
• 4. трамадол
Правильный ответ: трамадол
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018) 4.3. Обезболивающая терапия
Анальгезирующий эффект осуществляется посредством связывания с опиатными рецепторами (μ-, δ- и κ-) на пресинаптических и постсинаптических мембранах афферентных (центростремительных) нервных волокон системы восприятия боли (ноцицептивной системы) в спинном и головном мозге. Показаниями к применению трамадола являются сильный и умеренно выраженный болевой синдром различной природы, в том числе боль, спровоцированная развитием злокачественной опухоли
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
12. Вопрос
При развитии рецидива или продолженного роста опухоли у больных с глиобластомой после проведения химиотерапии первой линии, показано применение лекарственной терапии с включением
• 1. ниволумаба
• 2. бевацизумаба
• 3. ипилимумаба
• 4. вемурафениба
Правильный ответ: бевацизумаба
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018). Раздел 3.3.1 Злокачественные глиомы
Примеры схем лекарственного противоопухолевого лечения:
Иринотекан 200 мг/м2 внутривенно в 1-й и 15-й дни + бевацизумаб 5–10 мг/кг внутривенно в 1-й и 15-й дни, каждые 4 недели.
Ломустин 90 мг/м2 внутрь в 1-й день + бевацизумаб 5–10 мг/кг внутривенно в 1-й, 15-й и 29-й дни, каждые 6 недель.
Ломустин 40 мг внутрь в 1-й, 8-й, 15-й и 22-й дни + бевацизумаб 5–10 мг/кг внутривенно в 1-й и 15-й дни каждые 6 недель.
Бевацизумаб 5–10 мг/кг внутривенно каждые 2 недели.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Онкология - кейс 286
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 36 лет обратилась к врачу-онкологу.
1.2. Жалобы
На примесь крови в моче, слабость, боли в левой поясничной области.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной около 4 месяцев, когда впервые однократно появилась примесь крови в моче и боли в левой поясничной области. Отмечает быструю утомляемость при физической нагрузке и периодические ознобы в вечернее время.
1.4. Анамнез жизни
* В анамнезе 4 беременности, 2 родов.
* Полиноз
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 167 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Молочные железы симметричны, без визуальных и пальпаторных симптомов опухолевой и иной патологии. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин.
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 110/70 мм рт. ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируется. Перитонеальных симптомов нет. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы не изменены. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
К основным методам обследования для постановки диагноза относятся
• 1. лабораторная и морфологическая диагностика
• 2. компьютерная томография органов забрюшинного пространства (почек) с внутривенным контрастированием
• 3. осмотр врача-маммолога
• 4. физикальное обследование
• 5. осмотр врача-гинеколога
Правильные ответы: лабораторная и морфологическая диагностика; компьютерная томография органов забрюшинного пространства (почек) с внутривенным контрастированием; физикальное обследование
Рекомендуется выполнение общего анализа мочи. Комментарии: наиболее часто обнаруживают микрогематурию (в осадке мочи гемоглобин и эритроциты) или необходимо обратить внимание на наличие микрогематурии. Рекомендуется выполнение биохимического анализа крови. Комментарии: необходимо обратить внимание на повышение концентрации мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы (метастазы в печень, кости), лактатдегидрогеназы (ЛДГ). До проведения операции определяют концентрацию кальция в сыворотке крови (отмечают связь между её изменением и паранеопластическими проявлениями, которые могут привести к неблагоприятному исходу).
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак паренхимы почки МКБ 10: С64 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 (пересмотр каждый год) Глава 2. Диагностика. 2.3 Лабораторная и морфологическая диагностика (стр.11).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
КТ – наиболее информативный метод обследования, позволяющий оценить распространённость и локализацию процесса, состояние зон регионарного метастазирования, вовлечение чашечно-лоханочной системы, метастатическое поражение органов брюшной полости, распространение опухоли на почечную и нижнюю полую вены. В настоящее время применяют мультиспиральную КТ с обязательным внутривенным контрастированием. Точность мультиспиральной КТ в диагностике заболеваний, в том числе и рака почки, составляет 95%. КТ позволяет визуализировать узел как в паренхиме, так и в мочевых путях. Дифференциальную диагностику проводят с доброкачественными новообразованиями (почечной ангиомиолипомой, патогномоничный признак которой — наличие жировых включений), онкоцитомой и др. Увеличение размеров, дефекты наполнения почечной вены указывают на вовлечение её в опухолевый процесс. МСКТ с контрастированием в сосудистую фазу исследования позволяет оценить сосудистое строение почек, что важно при планировании хирургического вмешательства. В последнее время стало использоваться 3D-моделирование патологического процесса с виртуальным хирургическим вмешательством (резекцией) почки с опухолью. В последние годы при органосохраняющих, органоуносящих операциях при опухоли (опухолях) почек, а также при планировании трудновыполнимых нефрэктомий стала широко использоваться новейшая методика — 3D-компьютерное моделирование патологического процесса и виртуальное планирование операций на основе первичных данных МСКТ органов брюшной полости с контрастным усилением. Метод позволяет виртуально выполнить все предстоящие этапы оперативного вмешательства с учётом индивидуальной, персонифицированной анатомии пациента, разработать меры по профилактике как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений, сведя их к минимуму.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак паренхимы почки МКБ 10: С64 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 (пересмотр каждый год)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Пальпируемая опухоль в настоящее время встречается относительно редко. При физикальном обследовании рекомендуется обратить внимание на наличие у пациента следующих симптомов: боль в пояснице, макрогематурия, пальпируемое образование в брюшной полости.
Комментарии: данные симптомы выявляются в 6–10% случаев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак паренхимы почки МКБ 10: С64 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 (пересмотр каждый год) Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2. Физикальное обследование (стр.10)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Физикальное обследование
Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Визуально моча окрашена кровью.
3.2. Лабораторная и морфологическая диагностика
ОАК: Hb- 77 Г/Л (норма 120-140 г/л), Эр-3.1 х1012/л (норма 3,7-4,7 х1012/л) Л- 6,1х109/Л (норма 4-9 х109/Л), п/я-6 (1-6), с/я-63 (47-72), э-2 (0-5), м-10 (2-9), лимф – 19 (18-40), СОЭ 61 мм/ч (2-15 мм/ч) тромбоциты 429 х109/Л (норма 180-400 х109/Л) +
ОАМ: Уд. вес 1025 (1012-1022), белок – 0,1, сахар, ацетон – нет, Эр- 150-152-153 (до 3 в п/зр), лейкоциты – 35-40 (до 6 в п/зр). +
Биохимический анализ крови: Об. белок 62, 0 (65) мочевина 6.9 (2,7-7,3) мкмоль/л, креатинин 80.5 (52-97) ммоль/л, глюкоза 5.7 (3.8-5.8) ммоль/л.
3.3. Компьютерная томография органов забрюшинного пространства (почек) с внутривенным контрастированием
Печень: без очаговых изменений. Сосуды системы воротной вены не расширены: воротная вена шириной 12 мм, селезеночная вена 10 мм, верхняя брыжеечная вена 12 мм. Желчный пузырь: Грушевидной формы, заполнен однородным содержимым плотностью {plus}20…{plus}25 HU, без конкрементов высокой (либо низкой) плотности, стенка не утолщена (менее 3 мм). +
Общий желчный проток шириной 6…7 мм (в пределах нормальных значений). Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. +
Поджелудочная железа: Oбычного дольчатого строения, с фестончатыми краями, в размерах не увеличена. Панкреатический проток визуализируется во всех отделах, не расширен. Отека парапанкреатической жировой клетчатки не наблюдается. +
Селезенка: не увеличена, без патологических включений в структуре. Надпочечники: без патологии с двух сторон. Почки: опухоль среднего сегмента левой почки 81х76х85 см с ростом в ЧЛС Чашечно-лоханочная система не расширена. Мочеточники визуализируются с обеих сторон, не расширены, не деформированы, конкрементов в просвете обоих мочеточников не выявлено. Выделительная функция сохранена. +
Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Забрюшинные лимфоузлы: не увеличены, без признаков патологических изменений.
3.5. Осмотр врача-маммолога
Молочные железы обычной формы, симметричны, диффузные фиброзные изменения, узловые образования не определяются. Подкрыльцовые лимфоузлы мягко-эластичной консистенции в диаметре до 1 см, подвижные.
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. экскреторная урография
• 2. сцинтиграфия костей скелета
• 3. патоморфологическое исследование ткани
• 4. обзорная рентгенография органов брюшной полости
Правильный ответ: патоморфологическое исследование ткани
Биопсия почки проводится в отдельных случаях по строгим показаниям. Чрескожную биопсию при опухоли почки выполняют с целью установления гистологического диагноза, когда на основании рентгенологических данных установить природу опухоли не удаётся; для отбора больных с небольшой опухолью для наблюдения в динамике; для уточнения гистологической природы опухоли перед её удалением или применением аблативных методов лечения; для отбора больных с метастазами, наиболее подходящих для таргетной фармакологической терапии. Цель биопсии – уточнить природу опухоли (злокачественная или доброкачественная), её гистологический тип и градацию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак паренхимы почки МКБ 10: С64 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 (пересмотр каждый год) Глава 2. Диагностика. 2.4 Инструментальная диагностика (стр.12).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Патоморфологическое исследование ткани
Трепан-биопсия правой почки - почечно-клеточная карцинома
2. Диагноз
3. Вопрос
Наиболее вероятным диагнозом в данной клинической ситуации является
• 1. киста левой почки по Босняк 3
• 2. злокачественное новообразование левой почки Т2N0M0, St.II, кл. гр. 2
• 3. мочекаменная болезнь. Коралловидный камень левой почки
• 4. злокачественное новообразование лоханки левой почки T2N0M0, St.II
Правильный ответ: злокачественное новообразование левой почки Т2N0M0, St.II, кл. гр. 2
По данным визуального осмотра, инструментальным методам исследования (УЗИ, КТ ОБП). По данным гистологического заключения: почечно-клеточная карцинома. Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при трепан-биопсии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак паренхимы почки МКБ 10: С64 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 (пересмотр каждый год) Раздел 1.6.1 Стадирование (стр.10).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
3. Лечение
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. УЗИ щитовидной железы
• 2. урофлоуметрию
• 3. магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости, органов малого таза (МРТ ОБП, ОМТ)
• 4. ультразвуковое допплерографическое исследование вен нижних конечностей
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости, органов малого таза (МРТ ОБП, ОМТ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак паренхимы почки МКБ 10: С64 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 (пересмотр каждый год) Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
8. Результаты обследования
8.1. Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, органов малого таза (МРТ ОБП, ОМТ)
МРТ ОБП, ОМТ – Слева в средне-нижнем сегменте почки экстраорганно образование с неровными бугристыми контурами до 75х79 мм, неравномерно накапливающее контраст при болюсном усилении. Образование вовлекает ЧЛС слева. В верхнем сегменте правой почки участок локального снижения контрастирования паренхимы до 27х17,5 мм. Слева интра- и экстрапаренхиматозно очаги жидкостной плотности 7,5 мм и 22,5х15 мм с четкими контурами, не накапливает контраст (кисты 1тип по Босняк). Мочеточники без патологии. Мочевой пузырь не изменен. Забрюшинные л/у не увеличены.
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациентки должно проводиться в +_________________+ условиях
• 1. амбулаторных («дневной стационар»)
• 2. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 3. стационарных
• 4. амбулаторных (на дому)
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. №604н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при меланоме кожи, генерализация и рецидив заболевания»
6. Вопрос
Пациентке рекомендовано +_____________+ лечение
• 1. хирургическое
• 2. химиотерапевтическое
• 3. лучевое
• 4. химиолучевое
Правильный ответ: хирургическое
Учитывая локализацию заболевания, отсутствие регионарных и отдалённых метастазов показано проведение хирургического лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак паренхимы почки МКБ 10: С64 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 (пересмотр каждый год) Глава 3. Лечение. Раздел 3.1. Хирургическое лечение (стр.20)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
7. Вопрос
Пациентке следует провести оперативное вмешательство в следующем объеме
• 1. радикальная нефрэктомия слева
• 2. динамическое наблюдение
• 3. резекция левой почки
• 4. лапароскопическая резекция левой почки
Правильный ответ: радикальная нефрэктомия слева
Рекомендуется выполнять радикальное хирургическое лечение, т.к. показаниями к радикальной нефрэктомии являются: локализованный процесс (T1–2N0M0), опухоль размером более 4 см при невозможности резекции почки. Выбор хирургического вмешательства формируется на основании результатов морфологического исследования, размеров опухоли, вовлечение ЧЛС в процесс. Уровень убедительности рекомендаций 1а (уровень достоверности доказательств – А). Комментарии: это основной метод лечения рака почки, распространённый с начала ХХ века. Радикальная нефрэктомия включает: удаление почки и околопочечной клетчатки, а также резекцию надпочечника. Преимущества по сравнению с простой нефрэктомией уменьшение количества местных рецидивов [36]. Вовлечение надпочечника в опухолевый процесс со стороны поражения выявляют в 4% случаев, чаще всего оно связано с поражением верхнего полюса почки или с местнораспространённым или метастатическим процессом. Степень вовлечения надпочечника может быть определена с помощью предоперационной КТ или мультиспиральной КТ. Удаление надпочечника обязательно должно быть выполнено у больных с большими опухолевыми образованиями верхнего полюса почки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак паренхимы почки МКБ 10: С64 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 (пересмотр каждый год) Глава 3. Лечение. Раздел 3.1.1 Хирургическое лечение рака почки (стр.20).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
8. Вопрос
В периоперационном периоде пациенту назначают
• 1. нейролептики
• 2. муколитики
• 3. антибиотики
• 4. бронходилататоры
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации». «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
13. Дополнительная информация
На основании данного гистологического заключения операционного материала: Почечно-клеточный рак, светлоклеточный вариант, G2, размером 7.6см в наименьшем измерении с миксоматозом, образованием кист, очагами некроза, кровоизлияниями. В паранефральной клетчатке, почечном синусе, лоханке почки опухоли не обнаружено. В сосудах ворот почки не обнаружено. В надпочечнике элементов опухоли нет. В ткани почки вне опухоли дистрофия эпителия канальцев.
4. Диагноз
9. Вопрос
Установлен диагноз +___________________+ состояние после хирургического лечения, кл. гр. 3 (С64)
• 1. Рак левой почки рT2аN0M0 G2. Стадия II
• 2. Рак левой почки T2aN0M0 G2. Стадия Ib
• 3. Рак левой почки T1bN0M0 G2. Стадия I A
• 4. Рак левой почки T3N1M0 G2. Стадия III
Правильный ответ: Рак левой почки рT2аN0M0 G2. Стадия II
Т — первичная опухоль. +
Тх — первичная опухоль не может быть оценена. +
Т0 — нет подтверждений наличия первичной опухоли. +
Т1 — опухоль ≤7 см в наибольшем измерении, не выходит за пределы +
почки: +
C Т1а — опухоль ≤4 см в наибольшем измерении, не выходит за +
пределы почки; +
C Т1b — опухоль >4 см, но <7 см в наибольшем измерении. +
T2 — опухоль ≥7 см, в наибольшем измерении, не выходит за пределы +
почки: +
C Т2a — опухоль >7 см, но ≤10 см, не выходит за пределы почки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак паренхимы почки МКБ 10: С64 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 (пересмотр каждый год) Глава 1. Краткая информация 1.5 Классификация 1.6.1 TNM-классификация (стр.10).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
15. Диагноз
15.1. Рак левой почки рT2аN0M0 G2, Стадия II
5. Вариатив
10. Вопрос
Пациентке после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. дистанционную лучевую терапию на зону удаленной опухоли
• 2. адъювантную химиотерапию
• 3. адъювантную иммунотерапию
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Рекомендуется диспансерное наблюдение за больными после операции или в ходе консервативного лечения. наблюдение больных после операции, выполненной по поводу ПКР, даёт врачу возможность: а) выявить послеоперационные осложнения; б) оценить функцию почек; в) выявить местные рецидивы рака после резекции почки или аблативной операции; г) выявить рецидив опухоли в контра- или ипсилатеральной почке (после резекции почки); д) выявить метастазы рака почки. Разработана послеоперационная номограмма для оценки вероятности отсутствия рецидивов опухоли к концу 5-го года наблюдения. Недавно была опубликована прошедшая валидацию предоперационная прогностическая модель, основанная на учёте возраста, симптомах заболевания, стадии по системе TNM. Поэтому необходим также алгоритм наблюдения больных после лечения ПКР, в котором учитывается не только профиль риска больного, но и эффективность проведенного лечения (табл. 6). Наблюдение за больными ПКР после проведенного лечения следует проводить с учётом риска рецидива заболевания. У больных группы низкого риска к исследованию с помощью КТ или МРТ прибегают редко. Наблюдение за больными группы промежуточного риска должно быть более интенсивным и включать регулярное выполнение КТ или МРТ в соответствии с риском, определённым с помощью номограмм. Наблюдение за больными группы высокого риска должно включать в себя регулярное выполнение КТ и МРТ. При опухоли, превышающей в размере 7 см, риск местного рецидива высок, если больному была выполнена органосберегающая операция, или если были выявлены опухолевые клетки по краю резекции. Наблюдение за этими больными должно быть более интенсивным.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак паренхимы почки МКБ 10: С64 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 (пересмотр каждый год) Раздел 5. Профилактика Стр. 33.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
11. Вопрос
После радикальной операции по поводу рака почки при низком прогностическом риске через 6 мес. выполняется
• 1. рентгенография органов брюшной полости
• 2. ультразвуковое исследование брюшной полости и почек (ложа удалённой почки)
• 3. экскреторная урография
• 4. компьютерная томография органов брюшной полости
Правильный ответ: ультразвуковое исследование брюшной полости и почек (ложа удалённой почки)
Наблюдение больных после операции, выполненной по поводу ПКР, даёт врачу возможность: а) выявить послеоперационные осложнения; б) оценить функцию почек; в) выявить местные рецидивы рака после резекции почки или аблативной операции; г) выявить рецидив опухоли в контра- или ипсилатеральной почке (после резекции почки); д) выявить метастазы рака почки. Разработана послеоперационная номограмма для оценки вероятности отсутствия рецидивов опухоли к концу 5-го года наблюдения. Недавно была опубликована прошедшая валидацию предоперационная прогностическая модель, основанная на учёте возраста, симптомах заболевания, стадии по системе TNM. Поэтому необходим также алгоритм наблюдения больных после лечения ПКР, в котором учитывается не только профиль риска больного, но и эффективность проведенного лечения (табл. 6). Наблюдение за больными ПКР после проведенного лечения следует проводить с учётом риска рецидива заболевания. У больных группы низкого риска к исследованию с помощью КТ или МРТ прибегают редко. Наблюдение за больными группы промежуточного риска должно быть более интенсивным и включать регулярное выполнение КТ или МРТ в соответствии с риском, определённым с помощью номограмм. Наблюдение за больными группы высокого риска должно включать в себя регулярное выполнение КТ и МРТ. При опухоли, превышающей в размере 7 см, риск местного рецидива высок, если больному была выполнена органосберегающая операция, или если были выявлены опухолевые клетки по краю резекции. Наблюдение за этими больными должно быть более интенсивным. Уровень убедительности рекомендаций 3* *(уровень достоверности доказательств – В).
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак паренхимы почки МКБ 10: С64 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 (пересмотр каждый год) Раздел 5. Профилактика Стр. 33.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
12. Вопрос
Наблюдение у онколога в диспансере по месту жительства показано с периодичностью 1 раз в +______________+ , затем ежегодно
• 1. 2 месяца
• 2. полгода в течение первых трех лет
• 3. в полгода в течение 1 года
• 4. 3 месяца в течение первых двух лет
Правильный ответ: в полгода в течение 1 года
Больные с низким риском прогрессирования. Рекомендованы физикальные осмотры каждые 6 мес. в течение 1 года, затем ежегодно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак паренхимы почки МКБ 10: С64 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 (пересмотр каждый год) Раздел 5. Профилактика Стр. 33.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Онкология - кейс 287
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка К.19 лет обратилась к онкологу в онкодиспансер по месту жительства
1.2. Жалобы
На наличие в правой молочной железе плотного образования
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной около года, когда впервые самостоятельно обнаружила образование в правой молочной железе, размером с «грецкий орех». Обратилась к маммологу. Выполнено УЗИ молочных желез и поставлен диагноз «фиброаденома». Пациентке было рекомендовано динамическое наблюдение. Однако, за последние 4 мес. образование значительно увеличилось в размерах. Пациентка обратилась для повторной консультации, направлена к онкологу
1.4. Анамнез жизни
Из сопутствующей патологии: хронический атрофический ринит. +
Опухолевые заболевания в семье отрицает. +
Менструальный статус: менструации с 12 лет, установились сразу, цикл регулярный. +
Аллергический анамнез: отрицает +
Профессиональные вредности отсутствуют +
Вредные привычки: отрицает +
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС 72 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.
Объективный статус.jpg
St.localis:
Молочные железы не симметричны, правая молочная железа больше левой. Кожа правой молочной железы несколько истончена, хорошо визуализируется сосудистый рисунок, ареола справа увеличена, сосок не фиксирован, не изменен. Выделений из сосков на момент осмотра нет. Практически все отделы правой молочной железы (наружные и центральный) заняты бугристой, плотной опухолью, без кожных симптомов, ограничено подвижной. В ткани левой молочной железы узловые образования не определяются. Аксиллярные лимфатические узлы с обеих сторон не пальпируются. Над-подключичные лимфатические с обеих сторон не увеличены
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования
• 1. термомаммография
• 2. маммография молочных желез
• 3. МРТ обеих молочных желез
• 4. УЗИ обеих молочных желез и регионарных зон лимфооттока
• 5. КТ молочных желез
• 6. маммография с томосинтезом
Правильные ответы: МРТ обеих молочных желез; УЗИ обеих молочных желез и регионарных зон лимфооттока
Для постановки диагноза злокачественного образования молочной железы у женщин до 30 лет рекомендуется выполнить МРТ+ УЗИ молочных желез и регионарных зон.
Клинические рекомендации РООМ по лучевой и УЗИ диагностике молочных желёз
Для постановки диагноза злокачественного образования молочной железы у женщин до 30 лет рекомендуется выполнить МРТ+ УЗИ молочных желез и регионарных зон.
Клинические рекомендации РООМ по лучевой и УЗИ диагностике молочных желёз
3. Результаты инструментальных методов обследования
3.1. МРТ обеих молочных желез
При МРТ молочных желез определяется овальное, дольчатой структуры с четким контуром образование, гипоинтенсивное на преконтрастном Т1 взвешенном изображении.
*Заключение*: листовидная опухоль правой молочной железы?
3.2. УЗИ обеих молочных желез и регионарных зон лимфооттока
УЗИ обеих МЖ.png
Практически вся правая молочная железа занята разноэхогенным образованием с четко-нечетким фестончатым контуром, размером 20,8х18,4 см, гиперваскуляризированное в режиме ЦДК. В ткани левой молочной железы без очаговой патологии и участков очаговой гиперваскуляризации. Регионарные лимфатические узлы не увеличены с сохраненной и упорядоченной внутренней структурой
3.3. Маммография молочных желез
Правая молочная железа больше левой, кожа, соски и ареолы не изменены. Справа железистая ткань определяется только в незначительном количестве в медиальных квадрантах. На остальном протяжении железа занята солидным образованием с четко-нечетким контуром, до 20х19 см. В ткани левой молочной железы без очаговой патологии. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
*Заключение*: BI-RADS 5 mammae dex.
3.4. КТ молочных желез
В правой молочной железе определяется бугристое образование, интимно связанное с подлежащими структурами грудной стенки, до 20 см. В ткани левой молочной железы узловые образования не определяются. Регионарные лимфатические узлы не увеличены
2. Вопрос
Выберите необходимый метод обследования для подтверждения клинико-визуального диагноза
• 1. тонкоигольная аспирационная биопсия
• 2. иммуногистохимическое исследование гиперэкспрессии HER-2
• 3. кор-биопсия опухоли с целью гистологического исследования материала
• 4. исследование сывороточных опухолевых маркеров
Правильный ответ: кор-биопсия опухоли с целью гистологического исследования материала
При верификации листовидных опухолей молочных желез цитологическая диагностика информативна не более, чем в 30%. Для диагноза в данных случаях показана гистологическая кор-биопсия.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению, предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (2015г.)
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Кор-биопсия опухоли с целью гистологического исследования материала
В присланном препарате отмечается двухкомпонентность структур с преобладанием соединительно-тканных компонентов, атипия отсутствует, преобладает стромальная клеточность и наличие стромальных митозов.
*Заключение*: простая листовидная опухоль молочной железы.
2. Диагноз
3. Вопрос
Предполагаемый основной диагноз: +__________+ правой молочной железы
• 1. Саркома
• 2. Гамартома
• 3. Простая листовидная опухоль
• 4. Индурация
Правильный ответ: Простая листовидная опухоль
Диагноз поставлен на основании данных МРТ и УЗИ молочных желез и данных гистологического исследования.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению, предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (2015г.)
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
7. Диагноз
Простая листовидная опухоль правой молочной железы
4. Вопрос
В плане дообследования генетическое тестирование на наличие мутаций в генах семейства BRCA пациентке
• 1. не показано, но показано тестирование на наличие мутации в гене ТР53
• 2. не показано
• 3. не показано, но показано тестирование на наличие мутаций в гене KRAS
• 4. обязательно к выполнению
Правильный ответ: не показано
Группа листовидных опухолей не ассоциирована с обозначенной мутацией.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению, предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (2015г.)
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациентки должно проводиться в условиях
• 1. отделения гнойной хирургии
• 2. «дневного стационара»
• 3. онкохирургического стационара
• 4. амбулаторных (на дому)
Правильный ответ: онкохирургического стационара
Пациент с диагнозом листовидная опухоль молочной железы подлежит лечению в специализированном стационаре.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению, предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (2015г.)
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
6. Вопрос
Пациентке показано
• 1. хирургическое лечение
• 2. назначение гормонотерапии
• 3. назначение химиотерапии
• 4. назначение пероральных контрацептивов
Правильный ответ: хирургическое лечение
Пациент с диагнозом листовидная опухоль молочной железы на первом этапе подлежит хирургическому лечению
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению, предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (2015г.)
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
7. Вопрос
Объем хирургического вмешательства, показанный пациентке, соответствует
• 1. подкожной мастэктомии и одномоментной реконструкцией имплантом
• 2. секторальной резекции молочной железы
• 3. модифицированной радикальной мастэктомии по Маддену
• 4. энуклеации опухоли со срочным гистологическим исследованием
Правильный ответ: подкожной мастэктомии и одномоментной реконструкцией имплантом
Учитывая большой объем опухоли, ее гистологическую структуру, рекомендуется выполнить указанный объем оперативного (хирургического) вмешательства.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению, предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (2015г.)
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
8. Вопрос
Получен ответ срочного гистологического исследования: простая листовидная опухоль. С учетом полученных данных
• 1. необходим результат иммуногистохимического исследования для выбора дальнейшей тактики
• 2. лечение больной будет зависеть от окончательного гистологического исследования
• 3. пациентке не показана реконструкция молочной железы
• 4. выбранный объем операции (подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией имплантом) оптимален
Правильный ответ: выбранный объем операции (подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией имплантом) оптимален
В результате полученного срочного гистологического исследования, подтвердился доброкачественный характер опухоли. Выбранный объем операции достаточен.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению, предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (2015г.)
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
9. Вопрос
Пациентке проведено хирургическое лечение. В дальнейшем ей показано
• 1. динамическое наблюдение (клинический осмотр + УЗИ молочных желез 1 раз в 6 мес.)
• 2. контрольное обследование через 2 года
• 3. самообследование молочных желез ежемесячно
• 4. наблюдение гинеколога + динамическое исследование ФСГ и ЛГ 1 раз в 3 месяца
Правильный ответ: динамическое наблюдение (клинический осмотр + УЗИ молочных желез 1 раз в 6 мес.)
Учитывая более высокий риск рецидивирования и возможного озлокачествления по сравнению с простыми фиброаденомами, пациенты с листовидными опухолями нуждаются в динамическом наблюдении.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению, предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (2015г.)
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
10. Вопрос
Необходимость наблюдения за пациенткой связана с
• 1. сложностью клинической ситуации
• 2. необходимостью реабилитации
• 3. необходимостью контроля гормонального статуса пациентки
• 4. возможностью рецидивирования заболевания
Правильный ответ: возможностью рецидивирования заболевания
Листовидные опухоли рецидивируют в 12% случаев.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению, предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (2015г.)
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
11. Вопрос
Пациентка замужем, но в настоящий момент не планирует беременность. В целях контрацепции, учитывая ее диагноз, можно предложить
• 1. низкодозированные пероральные контрацептивы
• 2. гестагены
• 3. только барьерный метод, остальные противопоказаны
• 4. внутриматочную систему Мирена
Правильный ответ: низкодозированные пероральные контрацептивы
Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции, 2012 +
Раздел: «Методы контрацепции. Общие сведения А. Выбор метода контрацепции»
12. Вопрос
В послеоперационном периоде пациентка
• 1. нуждается в обязательном назначении физиотерапии
• 2. в реабилитации не нуждается
• 3. нуждается в консультации специалиста по ЛФК
• 4. нуждается в консультации невролога
Правильный ответ: в реабилитации не нуждается
Пациентке выполнена операция, не включающая лимфодиссекцию. В дополнительных мероприятиях для предупреждения осложнений (лимфостаз, ограничение подвижности) пациентка не нуждается. +
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению, предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (2015г.)
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015
(1)
Онкология - кейс 288
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больной З. 65 лет обратился на прием к гастроэнтерологу.
1.2. Жалобы
на общую слабость, снижение массы тела на 7 кг за последние 4 месяца, периодические ноющие боли в эпигастральной области, чувство тяжести после еды, тошноту, эпизодическую рвоту ранее съеденной пищей, появление плотного объемного образования в надключичной области слева.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних 2 месяцев, когда впервые отметил общую слабость, чувство тяжести после приема пищи, самостоятельно принимал спазмолитические и ферментные препараты с незначительным положительным эффектом.
В связи с нарастанием болевого синдрома, присоединением рвоты после приема пищи обратился за медицинской помощью. Похудел на 7 кг в течение 4 месяцев.
1.4. Анамнез жизни
В течение последних 5 лет наблюдался у терапевта по поводу гастрита. Тяжелые сопутствующие заболевания отрицает. Периодически отмечал боли в желудке на фоне нерегулярного питания. Рекомендованное терапевтом лечение не выполнял.
Курит с 15 лет, периодически употребляет крепкие алкогольные напитки. Отец умер от рака желудка. Пенсионер.
1.5. Объективный статус
При осмотре: пациент пониженного питания, рост 182 см, вес 63 кг. Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности, тургор кожи несколько снижен. Тоны сердца приглушены, АД 110/75 мм рт. ст., пульс 72 уд/мин. Язык влажный, без налета. Живот не вздут, мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастральном отделе. Аускультативно перистальтика активная, шума «плеска» нет. В надключичной области слева пальпируется плотное малоподвижное образование 1.5х2.0 см
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. биохимический анализ крови
• 2. общий анализ крови
• 3. коагулограмма
• 4. общий анализ мочи
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ крови
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
Рекомендуется выполнять минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4., исследование свертывающей системы крови, анализ мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. КТ органов брюшной полости, малого таза
• 2. рентгеноконтрастное исследование желудка
• 3. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейно-надключичных лимфатических узлов
• 4. эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
ЭГДС - основной метод обследования желудка, позволяющий с высокой чувствительностью и специфичностью выявить опухолевое поражение, осуществить забор материала для морфологической верификации, а также оценить риск развития осложнений (стеноз, кровотечение, перфорация). Прочие методы инструментальной диагностики (рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография) являются уточняющими в оценке распространенности опухолевого процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Данному пациенту на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования можно поставить диагноз
• 1. Рак антрального отдела желудка cT3N0M1, IV стадия
• 2. Лимфома желудка
• 3. Хроническая язва желудка с рубцовым сужением привратника
• 4. GIST (Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка)
Правильный ответ: Рак антрального отдела желудка cT3N0M1, IV стадия
Критерии диагноза:
* Клинические данные (чувство тяжести после приема незначительного количества пищи, тошнота, рвота после приема пищи)
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы
* Анемия, гипоальбуминемия.
* По данным эндоскопического исследования определяется циркулярная опухолевая инфильтрация стенки желудка в антральном отделе с участками изъязвления на поверхности, суживающая его просвет
* По данным УЗИ шейно-надключичной области слева, определяется метастаз Вирхова
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
(2)
(3)
4. Вопрос
При раке желудка наиболее частым гистологическим вариантом опухоли является
• 1. плоскоклеточный рак
• 2. карциносаркома
• 3. аденокарцинома
• 4. смешанный железисто-плоскоклеточный рак
Правильный ответ: аденокарцинома
Подавляющая часть новообразований желудка составляют аденокарциномы и перстневидноклеточный рак, тк эти опухоли образуются из железистого эпителия
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Основным вариантом лечения на первом этапе у данного пациента является
• 1. проведение лучевой терапии
• 2. проведение химиолучевой терапии
• 3. проведение иммунотерапии
• 4. проведение химиотерапии 1-ой линии
Правильный ответ: проведение химиотерапии 1-ой линии
Рекомендуется назначение системной химиотерапии при местно-распространенном нерезектабельном и диссеминированном раке желудка и пищеводно-желудочного соустья.
Стандартом химиотерапии первой линии при диссеминированном раке желудка является комбинация производных платины с фторпиримидинами, т.е. режим XELOX, альтернативной комбинацией является схема FOLFOX.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
6. Вопрос
При стенозирующей или местно-распространенной опухоли антрального отдела желудка и кишечном гистологическом типе, объемом паллиативного вмешательства на желудке у пациента является
• 1. формирование обходного гастроэнтероанастомоза
• 2. паллиативная дистальная резекция желудка
• 3. гастрэктомия
• 4. эндоскопическое устранение обструкции
Правильный ответ: эндоскопическое устранение обструкции
Цель симптоматической терапии - профилактика и облегчение симптомов заболевания, поддержание качества жизни пациентов, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии. В случая рака желудка меры, направленные на облегчение основных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
7. Вопрос
При выполнении паллиативной дистальной резекции желудка пациенту показан объем лимфадиссекции
• 1. D3
• 2. D2
• 3. D1
• 4. D0
Правильный ответ: D0
Стандартным объёмом вмешательства на лимфатической системе при раке желудка в настоящее время считают удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка (расширенная лимфодиссекция D2). Рутинное выполнение парааортальной лимфаденэктомии (D3) нецелесообразно, поскольку она не улучшает выживаемость больных и сопровождается большей частотой осложнений без улучшения отделенных результатов. Но в случае паллиативной симптоматической операции направленной на устранение критических осложнений выполнение какого-либо объема лимфодиссекции является нецелесообразным, т.к. не влияет на стадировку и не улучшает результаты лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
(2)
8. Вопрос
В случае интраоперационного выявления канцероматоза, местно-распространенной опухоли желудка или метастатическом поражении печени, пациенту необходимо выполнение
• 1. шунтирующей операции в объеме: гастроэнтеростомии
• 2. дистальной субтотальной резекции желудка, лимфаденэктомии D2
• 3. комбинированного хирургического вмешательства с удалением отдаленных метастазов (циторедуктивная операция)
• 4. паллиативной гастрэктомии
Правильный ответ: шунтирующей операции в объеме: гастроэнтеростомии
В случае стенозирующих опухолей антрального отдела желудка при нерезектабельном опухолевом процессе или выявлении отдаленных метастазов, с целью восстановления пассажа пищи показано формирование обходных анастомозов (гастроэнтеростомия).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
9. Вопрос
При метастатическом поражении 5 регионарных лимфоузлов по данным гистологического исследования операционного материала при отсутствии противопоказаний, методом послеоперационного лечения для пациента является
• 1. неоадъювантная лучевая терапия
• 2. гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия
• 3. адъювантная химиотерапия
• 4. контрольный осмотр каждые 2-3 месяца
Правильный ответ: адъювантная химиотерапия
Рекомендуется назначение адъювантной химиотерапии у больных раком желудка при pT2-4N1-3M0. В рандомизированных исследованиях показано, что назначение после хирургического лечения с D2–лимфодиссекцией перорального фторпиримидина S1 в течение 12 мес. при II-III стадиях рака желудка привело к достоверному улучшению 3–летней ОВ с 70,1 до 80,1% , а назначение после операции режима XELOX на протяжении 6 мес –к увеличению 3–летней БРВ с 59 до 74% (p<0,0001) при всех стадиях распространенности: II, IIIA, IIIB.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
10. Вопрос
После хирургического лечения проводить контрольное обследование в течение первого года следует с периодичностью один раз в
• 1. полгода
• 2. три месяца
• 3. месяц
• 4. год
Правильный ответ: три месяца
Контрольное обследование после первичного лечения рака желудка проводят по определенному графику: 3 мес. — в течение 1-го года после операции, каждые 3–6 мес. — на протяжении 2-го и 3-го года после операции, затем — ежегодно.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. 2018
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
При выборе схемы лекарственной терапии метастатического рака желудка необходимо учитывать
• 1. наличие Helicobacter pylori
• 2. рецепторы половых гормонов
• 3. HER-2 статус опухоли
• 4. наличие мутации гена KRAS
Правильный ответ: HER-2 статус опухоли
Наличие положительной экспрессии рецепторов Her-2-neu позволяет использовать в лекарственной терапии рака желудка таргетный препарат Трастузумаб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
12. Вопрос
При лабораторной диагностике рака желудка используют онкомаркеры
• 1. СА 125
• 2. SCC
• 3. PSA
• 4. СА 72.4, СА-19.9, РЭА
Правильный ответ: СА 72.4, СА-19.9, РЭА
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. 2018
(1)
Онкология - кейс 289
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 68 лет поступил в химиотерапевтическое отделение онкологического диспансера
1.2. Жалобы
На кашель с трудно отделяемой мокротой, боли в спине.
1.3. Анамнез заболевания
В связи с вышеуказанными жалобами обратился к терапевту в поликлинику по месту жительства. Выполнена рентгенография позвоночника и грудной полости, выявлен компрессионный перелом Th6. С целью уточнения диагноза проведена КТ органов грудной полости, при которой в верхней доле правого легкого выявлено периферическое образование 43х56 мм, отмечено увеличение ипсилатеральных трехеобронхиальных л/у до 17х25 мм и бифуркационных л/у до 20х18 мм. Направлен в онкологический диспансер для дополнительного обследования и выработки тактики лечения. Выполнена сцинтиграфия костей скелета, КТ брюшной полости – отмечено накопление РФП в Th6, дополнительных зон поражения не зафиксировано.
1.4. Анамнез жизни
* Хронический бронхит, лекарственные препараты не принимает.
* Алкоголем не злоупотребляет, курил в течение 15 лет не более 5 сигарет в день. Не курит 35 лет.
* Профессиональных вредностей не имеет
* Аллергические реакции отсутствуют
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 16. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 70. АД 130/85 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется. Стул с наклонностью к запорам. Отмечается болезненность при пальпации в паравертебральной области на уровне Th5-Th8. Т тела 36,6°С. S тела 1,7 м2.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для получения морфологического диагноза методом обследования является
• 1. бронхоскопия
• 2. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ)
• 3. УЗИ средостения
• 4. трансторакальная пункция образования
Правильный ответ: трансторакальная пункция образования
При подозрении на N2 рекомендуется морфологическая верификация (трансбронхиальная/трансэзофагеальная пункция, медиастиноскопия, торакоскопия); при невозможности получения биопсийного материала рекомендуется ПЭТ-КТ.
Рекомендуется уточнение морфологической формы рака легкого – аденокарцинома/плоскоклеточный, в том числе, с использованием иммуногистохимического исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года) +
Раздел 2.4 инструментальная диагностика, Раздел 2.5 иная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1) +
(2)
3. Результаты обследования
3.1. Трансторакальная пункция образования
Получен материал для морфологического исследования.
*Гистологические заключение*: аденокарцинома легкого, умеренно дифференцированная.
3.2. УЗИ средостения
При УЗИ видимой патологии не выявлено, парастернальные лимфоузлы не увеличены.
2. Вопрос
Необходимыми дополнительными морфологическими методами исследования являются
• 1. иммуногистохимическое определение экспрессии Her2/neu
• 2. молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в гене EGFR
• 3. молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах ALK, ROS1
• 4. определение мутаций в генах BRCA1, BRCA2
• 5. определение мутаций в гене NRAS
• 6. определение мутаций в гене CHEK2
Правильные ответы: молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в гене EGFR; молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах ALK, ROS1
При выявлении неплоскоклеточного (в том числе диморфного) рака рекомендовано проведение молекулярно-генетических исследований (гистологический и цитологический материал) на наличие активирующих мутаций гена EGFR (19 и 21 экзоны) и транслокации ALK и ROS1.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года) +
Раздел 2.5 иная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1)
При выявлении неплоскоклеточного (в том числе диморфного) рака рекомендовано проведение молекулярно-генетических исследований (гистологический и цитологический материал) на наличие активирующих мутаций гена EGFR (19 и 21 экзоны) и транслокации ALK и ROS1.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года) +
Раздел 2.5 иная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в гене EGFR
Выявлена активирующая мутация в 19 экзоне гена EGFR
5.2. Молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах ALK, ROS1
Не выявлено мутаций в генах ALK, ROS1
2. Диагноз
3. Вопрос
Опираясь на результаты обследования, можно поставить диагноз (TNM8)
• 1. С 80. Метастатическое поражение легкого опухолью другой локализации
• 2. С34. Периферический рак верхней доли правого легкого IVa ст., сT2bN2a2M1b
• 3. J13. Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
• 4. А15. Туберкулез легких
Правильный ответ: С34. Периферический рак верхней доли правого легкого IVa ст., сT2bN2a2M1b
* Данные УЗИ и КТ органов брюшной полости
* Данные бронхоскопии
* Морфологическое исследование
* Классификация злокачественных новообразований TNM8
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года) +
Раздел 1.6 классификация; Раздел 1.7 стадирование
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1) +
(2)
7. Диагноз
С34. Периферический рак верхней доли правого легкого IVa ст., сT2bN2a2M1b
3. Лечение
4. Вопрос
На первом этапе лечения необходимо рекомендовать
• 1. лобэктомию с лимфаденэктомией и последующей лучевой терапией на Th6
• 2. проведение симптоматической терапии
• 3. назначение химиотерапии, с купированием болевого синдрома при помощи ЛТ или анальгетиков
• 4. выполнение ортопедического пособия
Правильный ответ: выполнение ортопедического пособия
С учетом наличия симптомов со стороны метастатического очага, потенциальной угрозы сдавления спинного мозга выполнение ортопедического пособия позволит создать условия для проведения последующего противоопухолевого лечения, а также улучшит качество жизни пациента.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года) +
Раздел 3.1 лечение больных немелкоклеточным раком легкого
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1)
5. Вопрос
Как основной вид противоопухолевого лечения, рекомендована
• 1. химиотерапия двойной комбинацией на основе платиновых производных
• 2. таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназы
• 3. лучевая терапия на все зоны поражения
• 4. таргетная терапия ингибиторами BRAF и MEK
Правильный ответ: таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназы
При генерализованном раке легкого с наличием активирующих мутаций в гене EGFR основным видом терапии 1 линии является применение ингибиторов тирозинкиназы 1,2 или 3 поколения.
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии (2018)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1)
6. Вопрос
В первой линии лекарственного лечения у этого пациента может быть использован
• 1. афатиниб
• 2. дабрафениб
• 3. доцетаксел
• 4. траметиниб
Правильный ответ: афатиниб
Для пациентов с мутациями гена гена EGFR в 19 или 21 экзонах в качестве терапии первой линии рекомендуются ингибиторы тирозинкиназы EGFR (гефитини, эрлотиниб, афатинию, осимертиниб). При выявлении мутации EGFR в 19 (Del) экзоне назначение афатиниба в первой линии позволяет увеличить общую выживаемость в сравнении с химиотерапией.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года) +
Раздел 3.1 лечение больных немелкоклеточным раком легкого
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1)
7. Вопрос
Таргетным препаратом, который относится к ингибиторам тирозинкиназы EGFR, является
• 1. осимертиниб
• 2. вемурафениб
• 3. олапариб
• 4. ипилимумаб
Правильный ответ: осимертиниб
Механизм действия: +
Осимертиниб является ингибитором тирозинкиназы. Это необратимый ингибитор тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), эффективный при наличии сенсибилизирующих мутаций гена EGFR и мутации Т790М. связанной с развитием резистентности к ингибиторам тирозинкиназы.
* Инструкция к препарату
* Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии, раздел «Поддерживающая терапия в онкологии» (2018)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1)
(2)
8. Вопрос
Первая линия таргетной терапии при немелкоклеточном раке легкого может быть прекращена в случае
• 1. уменьшения размеров метастатических очагов на 20%
• 2. отсутствия токсических реакций
• 3. системного или симптомного прогрессирования заболевания
• 4. стабилизации заболевания в течении 3 и более месяцев с момента начала лечения
Правильный ответ: системного или симптомного прогрессирования заболевания
Рекомендуется проведение молекулярно-направленной (таргетной) терапии непрерывно до появления клинических признаков прогрессирования процесса. Однако при локальном прогрессировании (олигометастатический процесс, например в головном мозге) рекомендуется продолжение лечения ингибиторами тирозинкиназ с одновременной ЛТ или хирургическим удалением солитарного очага. Рекомендуется проводить лечение до прогрессирования заболевания и при бессимптомном прогрессировании может быть продолжено до появления симптомов заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года) +
Раздел 3.1 лечение больных немелкоклеточным раком легкого
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1)
9. Вопрос
Наиболее характерным проявлением токсичности для ингибиторов тирозинкиназ рецептора EGFR является
• 1. артериальная гипертензия
• 2. отек
• 3. потеря слуха
• 4. кожная токсичность (пустулезная сыпь)
Правильный ответ: кожная токсичность (пустулезная сыпь)
Гефитиниб: Побочные эффекты:
Наиболее частыми нежелательными явлениями, наблюдаемыми более чем в 20% случаев, являлись диарея, кожная (в т.ч. угревая) сыпь, зуд, сухости кожи. Обычно неблагоприятные реакции появляются в течение первого месяца применения препарата и, как правило, обратимы.
Эрлотиниб: Дерматологические реакции: очень часто - сыпь, сухость кожи, зуд, алопеция; часто - паронихии, трещины кожи, как правило, не носящие серьезного характера, в большинстве случаев ассоциированные с сыпью и сухостью кожи; нечасто – гиперпигментация, гирсутизм, изменения ресниц/бровей, ломкость и расслоение ногтей, зарегистрированы случаи буллезного эксфолиативного и сопровождающегося образованием волдырей поражения кожи, включая очень редкие случаи подозрения на развитие синдрома Стивенса-Джонсона (токсического эпидермального некролиза) в некоторых случаях с летальным исходом.
Афатиниб: Побочные эффекты:Центральная и периферическая нервная система: быстрая утомляемость, общая слабость, нарушение вкусовой чувствительности. Кроветворная система: анемия, лейкопения. Сердечно-сосудистая система: развитие сердечно-сосудистой недостаточности. Дыхательная система: ринорея, носовые кровотечения, одышка, кашель, дистресс-синдром. Органы чувств: конъюнктивит, "синдром сухого глаза". Костно-мышечная система: боль в пояснице, спазмы мышц. Пищеварительная система: диарея. Кожа: сыпь, акне, сухость кожи, патологические изменения ногтей. Обмен веществ: снижение аппетита, уменьшение массы тела, обезвоживание. Аллергические реакции.
Осиметриниб: Побочные эффекты: Информация о профиле безопасности препарата Тагриссо отражает опыт его применения у 690 пациентов НМРЛ с мутацией Т790М, которые ранее получали терапию ингибитором тирозинкиназы EGFR. Все эти пациенты принимали препарат в дозе 80 мг в сутки в рандомизированном исследовании III фазы (вторая линия терапии в исследовании AURA 3) и двух исследованиях, проводимых в одной группе (AURAex и вторая или последующие линии терапии в исследовании AURA 2). Большинство нежелательных реакций были 1 или 2 степени тяжести. Наиболее частыми нежелательными лекарственными реакциями были диарея (44%) и сыпь (41%). Нежелательные явления 3 и 4 степени тяжести в обоих исследованиях составили 26% и 2%, соответственно, 2,3% пациентов, получавших препарат Тагриссо в дозе 80 мг в сутки, потребовалось снижение дозы из-за развития нежелательных лекарственных реакций. У 6,5% пациентов терапия была прекращена из-за развития нежелательных реакций или отклонений в лабораторных показателях.
* Инструкция к препаратам
* Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии, раздел «Поддерживающая терапия в онкологии» (2018)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Мутацией в гене EGFR, которую необходимо определять при системном прогрессировании опухолевого процесса на фоне приема ингибиторов тирозинкиназ 1 и 2 поколения, является
• 1. делеция в 19 экзоне
• 2. T790M (20 экзон)
• 3. мутация в 18 экзоне
• 4. L858R (21 экзон)
Правильный ответ: T790M (20 экзон)
У пациентов с драйверной мутацией EGFR и прогрессированием на фоне таргетной терапии необходимо определить характер прогрессирования: системное, индолентное или локальное (олигопрогрессия). При системном прогрессировании, пациенты с ECOG 0-1: рекомендуется определение мутации Т790М.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года) +
Раздел 3.1 лечение больных немелкоклеточным раком легкого
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1)
11. Вопрос
При аденогенном раке легкого могут определяться опухолевые маркеры
• 1. ПСА
• 2. СА 19-9
• 3. РЭА, СА 125, CYFRA 21-1
• 4. АФП
Правильный ответ: РЭА, СА 125, CYFRA 21-1
Опухолевые маркеры могут помочь в дифференциальной диагностике и оценке эффективности проводимого лечения. При раке легкого , в зависимости от его гистологической структуры, возможно определение следующих маркеров: нейронспецифическая энолаза (НСЕ) и раково-эмбриональный антиген (РЭА) при мелкоклеточном; цитокератиновый фрагмент (CYFRA 21-1), маркер плоскоклеточного рака SCC, РЭА при плоскоклеточном; РЭА, СА 125, CYFRA 21-1 при аденокарциноме; CYFRA 21-1, SCC, РЭА при крупноклеточном раке.
Клинические рекомендации Минздрава России "Рак легкого" МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года) +
Раздел 2.5 иная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1)
5. Лечение
12. Вопрос
При аденокарциноме легкого применение монотерапии пембролизумабом в 1 линии лечения рекомендовано при уровне экспрессии PD-L1 +_____+%
• 1. >50
• 2. 0-100
• 3. >25
• 4. <1
Правильный ответ: >50
В качестве иммунотерапии 1 линии рекомендуется анти-PD-1 МКА пембролизумаб, показанный при распространенном НМРЛ с экспрессией PD-L1>=50% опухолевых клеток при отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK\ROS1.
* Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии (2018)
* Инструкция к препарату
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1)
Онкология - кейс 290
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 62 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
1.2. Жалобы
на общую слабость, быструю утомляемость, расстройство памяти, головные боли в утренние часы, слабо купирующиеся анальгетиками.
1.3. Анамнез заболевания
В 2017 году диагностирован рак тела матки Т3сN1М0, III стадия.
*Проведено лечение:*
02.03.2017 г. хирургическое лечение: экстирпация матки с придатками, субтотальная резекция большого сальника. Гистологическое заключение: в теле матки рост серозной карциномы, врастающей в миометрий более чем на половину его толщи и прорастающей в строму шейки матки с наличием ангиолимфатической инвазии. Четыре лимфоузла с метастазами серозной карциномы. Заключение: серозная карцинома тела матки с прорастанием в строму шейки матки, метастазы в лимфоузлы параметрия.
С 28.04.2017 г по 09.06.2017 г. проведено 4 курса ПХТ по схеме: Паклитаксел-175 мг/м2 (300 мг)+Карбоплатин AUC=5 (450 мг) внутривенно в 1-й день, курсы химиотерапии 1 раз в 3 недели.
С 03.07.2017 г по 17.07.2017 г лучевая терапия: на 1-м этапе ДЛТ с 2-х противолежащих полей, размерами 16х16 см, границы поля: верхняя-IV поясничный позвонок, нижняя-край лонного сочленения, РОД-2,5 Гр, СОД-15 Гр, далее методом биаксиллярного секторного качания, размеры поля 6х16 см, границы поля: верхняя-IV поясничный позвонок, нижняя-край лонного сочленения, РОД-2,5 Гр, СОД-20 Гр. Внутриполостная гамма-терапия проведена на аппарате «Мультисорс», РОД-5 Гр, СОД-10 Гр на глубину 0,5 см стенки культи влагалища. Вторым этапом ДЛТ проведена методом биаксиллярного секторного качания, размеры поля 6х16 см, границы поля: верхняя-IV поясничный позвонок, нижняя-край лонного сочленения, РОД-2,5 Гр, СОД-45 Гр. Внутриполостная гамма-терапия проведена на аппарате «Мультисорс», РОД-5 Гр, СОД-15 Гр на глубину 0,5 см стенки культи влагалища. Осложнений не отмечено.
Далее пациентка проходила комплексное обследование каждые 3 месяца, отмечалась ремиссия заболевания.
В октябре 2018 года, появились жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, расстройство памяти, головные боли в утренние часы, слабо купирующиеся анальгетиками. При обращении в онкологический диспансер по месту жительства, рекомендовано и 24.10.2018 г. выполнено ПЭТ/КТ исследование всего тела, с 18-ФДГ, отмечено снижение плотности белого вещества полюсно-базальных отделов левой лобной доли, по другим органам без признаков прогрессирования основного заболевания. В анализах крови отмечено повышение уровня СА125 до 426,6 Е/мл.
Больная направлена в поликлинику онкологического центра, индекс Карновского 70 % на момент обращения.
1.4. Анамнез жизни
- хронические заболевания: хронический гастрит.
- не курит, алкоголем не злоупотребляет.
- профессиональных вредностей нет.
- аллергические реакции на медикаменты отрицает.
- опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 67 кг, рост 164 см. Температура тела 36,4°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли и атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Данные осмотра молочных желез: без патологических особенностей. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 65/минуту, АД 103/68 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
_Неврологический статус:_ Сознание ясное. Когнитивные нарушения в виде расстройства памяти. Умеренно выраженные головные боли. Движение глаз: нарушений нет. Конвергенция не нарушена. Аккомодация содружественная справа, содружественная слева. Снижение чувствительности на лице нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Нарушений чувствительности нет. Суставно-мышечное чувство сохранено. Двигательные функции не нарушены. Мышечный тонус не изменен. Мозжечковые функции не нарушены. Сухожильные и периостальные рефлексы не изменены, равномерны. Менингиальный симптомы отрицательные.
1. План обследования
1. Вопрос
Выберите инструментальный метод обследования для постановки диагноза
• 1. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
• 2. УЗ-допплерография в импульсном режиме парных сосудов
• 3. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с метионином
• 4. МРТ головного мозга с контрастным усилением
Правильный ответ: МРТ головного мозга с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 {plus} контраст).
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Результаты инструментального метода обследования
3.1. МРТ головного мозга с контрастным усилением
МРТ головного мозга с контрастным усилением: в правых верхней и средней лобных извилинах выявлено 2 объемных образования 4,4х2,5х3,0 см в диаметре, солидно-кистозной структуры, с зоной выраженного перифокального отека мозгового вещества. Смещение срединных структур влево до 0,8 см. Правый боковой желудочек мозга сдавлен. Срединные структуры смещены влево на 1 см.
*Заключение:* МР-картина поражения головного мозга.
МРТ головного мозга с контрастным усилением 1.png
МРТ головного мозга с контрастным усилением 2.png
МРТ головного мозга с контрастным усилением 3.png
3.3. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с метионином
Определяются очаги с активной метаболической активностью в правой лобной доле. ИН (индекс накопления радиофармпрепарата) более 2,5. Полученные данные свидетельствуют о наличии активной опухолевой ткани в правой лобной доле головного мозга.
2. Вопрос
Выберите необходимые для оценки распространенности процесса инструментальные методы обследования
• 1. УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства
• 2. МРТ опорно-двигательного аппарата с контрастированием
• 3. УЗ-Маммография
• 4. сцинтиграфия костей всего тела
• 5. рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
• 6. МР-диффузия всего тела (онкопоиск)
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства; сцинтиграфия костей всего тела; рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, лимфатических узлов.
Практические рекомендации RUSSCO по лечению рака тела матки и сарком матки (2018 г), раздел 2. ДИАГНОСТИКА.
Практические рекомендации RUSSCO по лечению рака тела матки и сарком матки (2018 г)
(1)
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Практические рекомендации RUSSCO по лечению рака тела матки и сарком матки (2018 г), раздел 2. ДИАГНОСТИКА.
Практические рекомендации RUSSCO по лечению рака тела матки и сарком матки (2018 г)
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
Практические рекомендации RUSSCO по лечению рака тела матки и сарком матки (2018 г) (2018 г), раздел 2. ДИАГНОСТИКА.
Практические рекомендации RUSSCO по лечению рака тела матки и сарком матки (2018 г)
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства
Печень не увеличена, КВР правой доли 14,5 см. Контуры неровные, структура паренхимы с признаками диффузных дистрофических изменений, в доступных визуализации отделах очаговые изменения не определяются. Вены портальной системы не расширены, сосудистый рисунок не изменен. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. В области ворот печени без патологических образований. Желчный пузырь обычных размеров, конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена, контуры неровные, четкие. Структура однородная, узловые образования не определяются. Главный панкреатический проток не расширен. Селезенка в размерах не увеличена, эхогенность не изменена. Структура паренхимы однородная, очаговые изменения не определяются. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Почки расположены типично, не увеличены, контуры четкие, ровные. Патологические образования не визуализируются. Соотношение паренхимы и почечного синуса сохранено, чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не определяются. Мочеточники не визуализируются. Надпочечники не визуализируются. Парааортальные, паракавальные, подвздошные лимфоузлы не визуализируются. В шейно-надключичных, в подключичных, подмышечных, паховых областях с обеих сторон патологически измененные лимфоузлы не визуализируются. Малый таз (ТВ УЗИ): Культя влагалища без признаков опухолевой патологии. Патологические образования в малом тазу не определяются. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.
5.2. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
В лёгких без очаговых и инфильтративных изменений. Патологических изменений лёгочного рисунка не выявлено. Корни лёгких структурны, не расширены. Срединная тень расположена центрально, не расширена, ретростернальное пространство свободно.
Выпота в плевральных полостях не выявлено.
*Заключение:* патологических изменений в органах грудной клетки не выявлено.
5.3. Сцинтиграфия костей всего тела
На обзорных сцинтиграммах явных очагов повышенного накопления радиофармпрепарата (РФП) не выявлено.
*Заключение:* на момент исследования признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено.
2. Диагноз
3. Вопрос
Какой диагноз можно предположить у данной больной на основании анамнеза заболевания и проведенного комплексного обследования?
• 1. ПМЗО: 1) Рак тела матки Т3сN1М0, III стадия. Состояние после комплексного лечения в 2017 году. 2) Менингиома
• 2. ПМЗО: 1) Рак тела матки Т3сN1М0, III стадия. Состояние после комплексного лечения в 2017 году. 2) Глиобластома
• 3. Рак тела матки Т3сN1М0, III стадия. Состояние после комплексного лечения в 2017 году. Прогрессирование заболевания в октябре 2018 года: метастазы в головном мозге
• 4. ПМЗО: 1) Рак тела матки Т3сN1М0, III стадия. Состояние после комплексного лечения в 2017 году. 2) Невринома
Правильный ответ: Рак тела матки Т3сN1М0, III стадия. Состояние после комплексного лечения в 2017 году. Прогрессирование заболевания в октябре 2018 года: метастазы в головном мозге
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: в 2017 году пациентка проходила лечение по поводу рака тела.
* Описание МРТ головного мозга: в правой лобной доле определяются объемные образования, солидно-кистозной структуры, неравномерно накапливающие контрастное вещество, с четкими контурами, окруженные зоной перифокального отека (для метастатических опухолей характерны описанные выше признаки: четкие контуры, выраженная зона перифокального отека мозгового вещества, накопление контрастного препарата образованием).
* Неврологический дефицит: расстройство памяти, головные боли в утренние часы, слабо купирующиеся анальгетиками.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
7. Диагноз
Рак тела матки Т3сN1М0, III стадия. Состояние после комплексного лечения в 2017 году. Прогрессирование заболевания в октябре 2018 года: метастазы в головном мозге
4. Вопрос
Выбором тактики лечения будет
• 1. симптоматическая терапия
• 2. гормонотерапия
• 3. химиолучевая терапия
• 4. иммунотерапия
Правильный ответ: химиолучевая терапия
При отдаленных метастазах умеренно- и низкодифференцированного РТМ, а также при наличии клинических проявлений целесообразна химиотерапия, при необходимости в сочетании с паллиативной лучевой терапией.
Практические рекомендации по лечению рака тела матки и сарком матки (2018 г), раздел 3.1.2. Лечение при рецидивах и прогрессировании рака тела матки
Практические рекомендации по лечению рака тела матки и сарком матки (2018 г)
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Выбор тактики лечения основывается на данных
• 1. МРТ головного мозга с контрастным усилением
• 2. гистологического типа опухоли
• 3. неврологического статуса
• 4. комплексного УЗИ, рентгенологического исследования органов грудной клетки, сцинтиграфии костей всего тела
Правильный ответ: гистологического типа опухоли
Опухоль высокочувствительна к химиотерапии, а так же отсутствие грубого неврологического дефицита у пациентки, что могло бы являться показанием для проведения хирургического лечения.
Практические рекомендации RUSSCO Рак яичников (2018 г), раздел 3.2. Лекарственное лечение.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ, 2020г.
(1)
6. Вопрос
На 1- м этапе лечения пациентке показано провести
• 1. противосудорожную терапию
• 2. циторедуктивную операцию
• 3. стереотаксическую радиохирургию на область церебрального метастаза
• 4. химиотерапевтическое лечение
Правильный ответ: химиотерапевтическое лечение
Системная противоопухолевая терапия (ХТ, таргетная терапия, иммунотерапия) на первом этапе лечения возможна в следующих случаях:
* бессимптомное метастатическое поражение головного мозга;
* потенциальная чувствительность опухоли к системному лечению.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2018), раздел 4.2. Противоопухолевая лекарственная терапия.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018)
(1)
7. Вопрос
Режим проведения лекарственной противоопухолевой терапии включает +________+ курса/ курсов
• 1. до 10
• 2. 4
• 3. до 12
• 4. 6
Правильный ответ: 6
Химиотерапия рекомендована при прогрессировании рака тела матки (проводится либо 6 курсов, либо до прогрессирования или возникновения непереносимой токсичности).
Практические рекомендации RUSSCO по лечению рака тела матки и сарком матки (2018 г) (2018 г), Радел 3.1.3. Режимы химиотерапии, рекомендуемые при раке тела матки
Практические рекомендации RUSSCO по лечению рака тела матки и сарком матки (2018 г)
(1)
8. Вопрос
Схемой выбора химиотерапии является
• 1. проведение курсового лечения метотрексатом 15 мг 2 раза в неделю (интратекальное введение).
• 2. Паклитаксел-175 мг/м2 (300 мг)+Карбоплатин AUC=5 (450 мг) внутривенно в 1-й день, курсы химиотерапии 1 раз в 3 недели
• 3. Иринотекан 200 мг/м2 в/в в 1-й и 15-й дни + Бевацизумаб 5–10 мг/кг в/в в 1-й и 15-й дни, каждые 4 недели
• 4. PCV: Ломустин 90 мг/м2 внутрь в 1-й день + Винкристин 1,5 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни + Прокарбазин 70 мг/м2 внутрь в дни 8–21-й дни, каждые 6 недель
Правильный ответ: Паклитаксел-175 мг/м2 (300 мг)+Карбоплатин AUC=5 (450 мг) внутривенно в 1-й день, курсы химиотерапии 1 раз в 3 недели
При поздних рецидивах (более 6 месяцев) от окончания первичного лечения, возможно повторение химиотерапии 1-й линии.
Практические рекомендации RUSSCO по лечению рака тела матки и сарком матки (2018 г) (2018 г), раздел 3.1.2. Лечение при рецидивах и прогрессировании рака тела матки.
Практические рекомендации RUSSCO по лечению рака тела матки и сарком матки (2018 г)
(1)
9. Вопрос
Лучевая терапия проводится в режиме
• 1. облучения всего головного мозга и стереотаксической радиохирургии
• 2. стереотаксической радиохирургии
• 3. облучения всего головного мозга
• 4. стереотаксической радиотерапии
Правильный ответ: стереотаксической радиотерапии
Рекомендуется проведение стереотаксической радиотерапии в режиме гипофракционирования при наличии очага с максимальным диаметром 3 см и более, без клинических проявлений масс-эффекта и наличии противопоказаний к проведению хирургического лечения или очагов любых размеров, локализованных в функциональных зонах мозга. Эквивалентными режимами фракционирования являются: 3 фракции по 8 Гр, СОД = 24 Гр; 5 фракций по 6 Гр, СОД = 30 Гр; 7 фракций по 5 Гр, СОД = 35 Гр.
Практические рекомендации по лекарственному метастатических опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 4.1.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018)
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
После лечения по поводу метастатических опухолей головного мозга рекомендуется проводить наблюдение в первые 1–2 года — каждые
• 1. 6 месяцев, в 3–5-й годы — 1 раз в 10 месяцев
• 2. 8 месяцев, в 3–5-й годы — 1 раз в 12 месяцев
• 3. 3 месяца, в 3–5-й годы — 1 раз в 6 месяцев
• 4. 2 месяца, в 3–5-й годы — 1 раз в 4 месяца
Правильный ответ: 3 месяца, в 3–5-й годы — 1 раз в 6 месяцев
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после проведения лечения по поводу метастатического поражения головного мозга: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3 месяца, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6 месяцев. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен. Объем обследования: анамнез и физикальное обследование, МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием каждые 3 месяца Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с первичным очагом – источником метастазирования в головной мозг.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2018), раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018)
(1)
5. Лечение
11. Вопрос
Дополнительным лекарственным лечением при раке тела матки является
• 1. гепатопротекторная терапия
• 2. антигистаминная терапия
• 3. гормонотерапия
• 4. противосудорожная терапия
Правильный ответ: гормонотерапия
Для лечения прогрессирования рака тела матки с высокой степенью дифференцировки и при малых объемах опухоли с индолентным течением возможно рекомендовать применение гормонотерапии.
Практические рекомендации RUSSCO по лечению рака тела матки и сарком матки (2018 г) (2018 г), раздел 3. ЛЕЧЕНИЕ.
Практические рекомендации RUSSCO по лечению рака тела матки и сарком матки (2018 г)
(1)
6. Вариатив
12. Вопрос
Проведение реабилитации после проведенного лечения
• 1. рекомендовано только после хирургического лечения
• 2. рекомендовано при стойком неврологическом дефиците
• 3. не рекомендовано
• 4. рекомендовано
Правильный ответ: рекомендовано
Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или ХТ и/или ЛТ.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 4. Реабилитация
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
Онкология - кейс 291
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка 25 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
1.2. Жалобы
на приступы головной боли, тошноту, рвоту, судороги-фокальные в правой руке с вторичной генерализацией (2 генерализованных судорожных приступа без потери сознания), снижение остроты зрения, двоение в глазах, расстройство памяти.
1.3. Анамнез заболевания
В конце декабря 2017 года появились жалобы на тошноту, рвоту, при обследовании был выявлен гепатит А. Пациентка получала лечение по поводу выявленного гепатита. Однако, вскоре после лечения возобновились приступы головной боли, появились жалобы на судороги в правой руке, позже произошло два генерализованных судорожных приступа без потери сознания с интервалом 7 дней, снижение остроты зрения, двоение в глазах, расстройство памяти. При обследовании по месту жительства выполнено КТ исследование головного мозга (26.01.2018г), при котором выявлено образование в левой затылочной доле головного мозга с переходом на задний рог левого бокового желудочка. Пациентка направлена на консультацию в онкологический центр
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания: отрицает.
* перенесенные операции: аппендэктомия.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей нет.
* аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* опухолевые заболевания в семье: наследственность не отягощена.
1.5. Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 3. Вес 61 кг, рост 165 см. Температура тела 36,50С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70/мин, АД 115/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
*Неврологический статус*: Сознание ясное. Умеренно выраженные головные боли, тошнота (общемозговая симптоматика). Правша. Движение глаз: нарушений нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Нарушения мимики нет. Симптомов орального автоматизма нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Мышечный тонус не изменен. Амнестическая афазия. Пароксизмальная симптоматика. Менингеальные симптомы отрицательные.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
• 2. перфузионная МСКТ головного мозга
• 3. КТ головного мозга с контрастным усилением
• 4. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Стандартом предоперационного инструментального обследования является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах с получением Т1- , Т2-взвешенных изображений и FLAIR.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
2. Диагноз
2. Вопрос
Данной больной на основании анамнеза заболевания и проведенного обследования можно поставить диагноз
• 1. Эпендимома заднего рога левого бокового желудочка с переходом на левую затылочную долю головного мозга
• 2. Анапластическая астроцитома левой затылочной доли головного мозга
• 3. Глиобластома левой затылочной доли головного мозга
• 4. Карцинома сосудистого сплетения заднего рога левого бокового желудочка
Правильный ответ: Эпендимома заднего рога левого бокового желудочка с переходом на левую затылочную долю головного мозга
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: в конце декабря 2017 года появились жалобы на тошноту, рвоту, при обследовании был выявлен гепатит А. Пациентка получала лечение по поводу выявленного гепатита. Однако, вскоре после лечения возобновились приступы головной боли, появились жалобы на судороги в правой руке, позже произошло два генерализованных судорожных приступа без потери сознания с интервалом 7 дней, снижение остроты зрения, двоение в глазах, расстройство памяти. При обследовании по месту жительства выполнено КТ исследование головного мозга (26.01.2018г) при котором выявлено образование в левой затылочной доле головного мозга с переходом на задний рог левого бокового желудочка. Описание МРТ головного мозга: в левой затылочной доле определяется опухолевое образование 5.3х5.0 см с обширной зоной перифокальной отечности, дислокацией срединных структур на 1.5 см вправо. Образование прилежит к заднему рогу левого бокового желудочка. После контрастного усиления отмечается неинтенсивное накопление контрастного препарата вышеописанным образованием.
*Заключение:* МР-картина объемного образования в левой затылочной доле прилежащее к заднему рогу левого бокового желудочка. С признаками латеральной дислокации.
* Неврологический дефицит: общемозговая, пароксизмальная симптоматика, афатические нарушения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Вопрос
Для верификации диагноза необходимо провести
• 1. цитологическое исследование опухоли
• 2. ПЭТ/КТ головы с [18F]-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ)
• 3. МР-трактографию головного мозга
• 4. морфологическое исследование
Правильный ответ: морфологическое исследование
Гистологический диагноз устанавливается на основании критериев, изложенных в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г., 2021 г).
Первым этапом производится изучение гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином под световым микроскопом с увеличениями в 100, 200 и 400 раз, сопоставление гистологических препаратов с гистологическими критериями, изложенными в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г., 2021 г.).
Если мнение о природе опухоли и степени малигнизации совпадает у трех специалистов-патоморфологов, то формулируется диагноз, включающий название опухоли с указанием степени злокачественности (WHO Grade I - II для доброкачественных опухолей и WHO Grade III - IV для злокачественных опухолей).
В некоторых случаях необходимо иммуногистохимическое исследование опухоли с определением индекса мечения пролиферативного маркера Ki-67 для уточнения степени малигнизации опухоли.
В случае малого количества биопсийного материала, отсутствия гистологических признаков злокачественности и очагово повышенном до 7-8% индексе мечения пролиферативного маркера Ki-67 допускается формулировка «глиома (астроцитома, эпендимома) WHO Grade II с тенденцией в Grade III».
В случае злокачественной астроцитарной глиомы с митозами, пролиферацией эндотелия сосудов, но при отсутствии некрозов, допускается формулировка «злокачественная астроцитома WHO Grade III-IV».
Молекулярно-генетические факторы, определяющие прогноз – IDH-1,2-мутации, метилирование гена MGMT (оба – благоприятные).
Гистологическое заключение: глиобластома Grade IV (WHO), Ki-67=15%/
Молекулярно-генетическое исследование опухоли: в исследованном материале метилирования гена MGMT не обнаружено. В генах IDH1 и IDH2 мутаций не обнаружено.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
3. Лечение
4. Вопрос
Выбором тактики лечения пациентки будет
• 1. стереотаксическая биопсия опухоли
• 2. противосудорожная терапия (депацин хроно 300 мг 3 раза в сутки, внутрь, 6 месяцев)
• 3. лучевая терапия на весь объем головного мозга
• 4. хирургическое лечение
Правильный ответ: хирургическое лечение
Ведущую роль в лечении эпендимомы играет хирургическое удаление опухоли. Поэтому при выполнении операции следует стремиться к максимальной резекции опухоли.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
5. Вопрос
На втором этапе лечения пациентки будет проведена терапия
• 1. антиконвульсантная (карбамазепин 200 мг 2 раза в сутки, внутрь, в течение 6 месяцев)
• 2. лучевая терапия на ложе удаленной опухоли
• 3. таргетная (Авастин (Бевацизумаб)-5 мг/кг внутривенно 1 раз в 2 недели, в течение 6 месяцев)
• 4. лучевая на весь объем головного мозга (СОД 30Гр.+локально на ложу удаленной опухоли до СОД 15Гр.)
Правильный ответ: лучевая терапия на ложе удаленной опухоли
В случае выполнения максимальной резекции эпендимомы рекомендовано наблюдение (при отсутствии признаков метастазирования в виде наличия клеток опухоли в ликворе или спинальных метастазов на МРТ спинного мозга с контрастом). При невозможности радикальной операции или наличии резидуальной опухоли после хирургического вмешательства, адъювантным методом лечения является лучевая терапия, объём которой определяется радикальностью операции и выявленной распространённостью опухоли
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
6. Вопрос
При гистологическом подтверждении диагноза «эпендимома» пациентке с целью дообследования будет рекомендовано
• 1. перфузионную мультиспиральную компьютерную томографию головного мозга с контрастным усилением
• 2. электроэнцефалографию с компьютерной обработкой и функциональными пробами
• 3. селективную церебральную ангиографию сосудов головного мозга
• 4. МРТ головного и спинного мозга с контрастным усилением и исследование спинномозговой жидкости на опухолевые клетки
Правильный ответ: МРТ головного и спинного мозга с контрастным усилением и исследование спинномозговой жидкости на опухолевые клетки
При установлении гистологического диагноза эпендимомы или анапластической эпендимомы показано проведение МРТ головного и спинного мозга с МРТ головного и спинного мозга с контрастным усилением и исследование спинномозговой жидкости на опухолевые клетки (с целью определения радикальности операции и выявления возможных спинальных метастазов) и исследование спинномозговой жидкости на опухолевые клетки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
7. Вопрос
С целью оценки проведенного лечения необходимо проведение контрольной МРТ
• 1. 1 раз в 3 месяца
• 2. 2 раза в год в течение 5 лет
• 3. 1 раз в год в течение 3 лет
• 4. 1 раз в год в течение 5 лет
Правильный ответ: 1 раз в 3 месяца
Контрольные обследования (МРТ с контрастным усилением и клиническое обследование) осуществляются не реже 1 раза в 3 месяца на протяжении первого года наблюдения, затем при отсутствии данных за прогрессирование — не реже 1 раза в 6 месяцев
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
8. Вопрос
Методом лечения при прогрессировании заболевания является
• 1. гормонотерапия (дексаметазон 4 мг 3 раза в сутки, внутримышечно в течение 2 месяцев)
• 2. химиотерапия
• 3. противосудорожная терапия (Кеппра по 1000 мг 2 раза в сутки, внутрь, 6 месяцев)
• 4. динамическое наблюдение в течение 1 месяца с последующим проведением повторного МРТ исследования головного мозга с контрастным усилением
Правильный ответ: химиотерапия
Химиотерапия может проводиться в случаях рецидива эпендимомы.
Рекомендуемые режимы лекарственной терапии эпендимомы:
* Цисплатин 25 мг / м2 в / в в 1–4‑й дни + этопозид 80 мг / м2 в / в в 1–4‑й дни, каждые 3 недели.
* Цисплатин 20 мг / м2 в / в в 1–5‑й дни + этопозид 80 мг / м2 в / в в 1–5‑й дни + ифосфамид 1500 мг / м2 (+ месна) в / в в 1‑й, 3‑й, 5‑й дни, каждые 3–4 недели (в зависимости от переносимости).
* Цисплатин 20 мг / м2 в / в в 1–4‑й дни + этопозид 80 мг / м2 в 1–4‑й дни + циклофосфамид 600 мг / м2 в / в в 4‑й день, каждые 4–6 нед., всего 6 курсов лечения
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
9. Вопрос
В случае прогрессирования в виде солитарного очага рассматривается вопрос о
• 1. динамическом наблюдении пациентки в течение 3 месяцев с последующим контрольным обследованием
• 2. повторной операции с последующей фракционированной ЛТ
• 3. проведении симптоматической терапии (глюкокортикостероиды, антиконвульсанты)
• 4. лучевой терапии на весь объем головного мозга СОД 30Гр.
Правильный ответ: повторной операции с последующей фракционированной ЛТ
В случае прогрессирования в виде солитарного очага рассматривается вопрос о повторной операции или, при небольших размерах рецидива, радиохирургии (резекция с последующей фракционированной ЛТ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
10. Вопрос
Объём повторной ЛТ зависит от
• 1. локализации опухолевого очага: в случае расположения опухоли в функциональной зоне, проводится минимальный объем лечебных мероприятий
• 2. объема проведенной ранее лучевой и химиотерапии
• 3. объема проведенного повторного хирургического вмешательства
• 4. объёма предыдущей ЛТ, распространённости опухоли и времени, прошедшего с момента предыдущей ЛТ
Правильный ответ: объёма предыдущей ЛТ, распространённости опухоли и времени, прошедшего с момента предыдущей ЛТ
Объём лучевой терапии при рецидиве заболевания зависит от объёма предыдущей лучевой терапии, распространённости опухоли и времени, прошедшего с момента предыдущей лучевой терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Дифференциальный диагноз при первичных опухолях головного мозга проводится с
• 1. глиобластомой
• 2. невриномой
• 3. церебральными метастазами
• 4. менингиомой
Правильный ответ: церебральными метастазами
Дифференциальная диагностика при первичных опухолях головного мозга проводится с метастатическими опухолями мозга, абсцессами, демиелинизирующими или воспалительными изменениями.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
12. Вопрос
Сопроводительной медикаментозной терапией является
• 1. антигипертензивная
• 2. гепатопротекторная
• 3. инсулинотерапия
• 4. противоотечная терапия
Правильный ответ: противоотечная терапия
Противоотечная (ГКС-глюкокортикостероиды) терапия является сопроводительной медикаментозной терапией при опухолях ЦНС.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Онкология - кейс 292
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 68 лет поступил в химиотерапевтическое отделение онкологического диспансера.
1.2. Жалобы
На кашель с трудно отделяемой мокротой, боли в спине.
1.3. Анамнез заболевания
В связи с вышеуказанными жалобами обратился к терапевту в поликлинику по месту жительства. Выполнена рентгенография позвоночника и грудной полости, выявлен компрессионный перелом Th6. С целью уточнения диагноза проведена КТ органов грудной полости, при которой в верхней доле правого легкого выявлено периферическое образование 43х56 мм, отмечено увеличение ипсилатеральных трахеобронхиальных лимфатических узлов до 17х25 мм и бифуркационных лимфатических узлов до 20х18 мм. Направлен в онкологический диспансер для дополнительного обследования и выработки тактики лечения. Выполнена сцинтиграфия костей скелета, КТ органов брюшной полости – отмечено накопление РФП в Th6, дополнительных зон поражения не зафиксировано.
1.4. Анамнез жизни
* Хронический бронхит, лекарственные препараты не принимает.
* Алкоголем не злоупотребляет, курил в течение 15 лет не более 5 сигарет в день. Не курит 35 лет.
* Профессиональных вредностей не имеет.
* Аллергические реакции отсутствуют.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 16. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 70. АД 130/85 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется. Стул с наклонностью к запорам. Отмечается болезненность при пальпации в паравертебральной области на уровне Th5-Th8. Температура тела 36,6°С. S тела 1,7 м2.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для получения морфологического диагноза методом обследования является
• 1. УЗИ средостения
• 2. бронхоскопия
• 3. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ)
• 4. трансторакальная пункция образования
Правильный ответ: трансторакальная пункция образования
При подозрении на N2 рекомендуется морфологическая верификация (трансбронхиальная/трансэзофагеальная пункция, медиастиноскопия, торакоскопия); при невозможности получения биопсийного материала рекомендуется ПЭТ-КТ.
Рекомендуется уточнение морфологической формы рака легкого – аденокарцинома/плоскоклеточный, в том числе, с использованием иммуногистохимического исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
2. Вопрос
Необходимыми дополнительными морфологическими методами исследования являются
• 1. определение мутаций в гене _CHEK2_
• 2. иммуногистохимическое определение экспрессии _Her2/neu_
• 3. определение мутаций в гене _NRAS_
• 4. определение мутаций в генах _BRCA1, BRCA2_
• 5. молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в гене _EGFR_
• 6. молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах _ALK, ROS1_
Правильные ответы: молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в гене _EGFR_; молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах _ALK, ROS1_
При выявлении неплоскоклеточного (в том числе диморфного) рака рекомендовано проведение молекулярно-генетических исследований (гистологический и цитологический материал) на наличие активирующих мутаций гена _EGFR_ (19 и 21 экзоны) и транслокации _ALK и ROS1_.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
При выявлении неплоскоклеточного (в том числе диморфного) рака рекомендовано проведение молекулярно-генетических исследований (гистологический и цитологический материал) на наличие активирующих мутаций гена _EGFR_ (19 и 21 экзоны) и транслокации ALK и ROS1.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
2. Диагноз
3. Вопрос
Опираясь на результаты обследования, можно поставить диагноз (TNM8)
• 1. Туберкулез легких
• 2. Пневмония, вызванная _Streptococcus pneumoniae_
• 3. Метастатическое поражение легкого опухолью другой локализации
• 4. Периферический рак верхней доли правого легкого IVa ст., сT2bN2a2M1b
Правильный ответ: Периферический рак верхней доли правого легкого IVa ст., сT2bN2a2M1b
* Данные УЗИ и КТ органов брюшной полости
* Данные бронхоскопии
* Морфологическое исследование
* Для определения стадии РЛ используется Международная классификация стадий злокачественных новообразований TNM (от Tumor, Nodus и Metastasis) (8-е издание, 2017)
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
3. Лечение
4. Вопрос
На первом этапе лечения необходимо рекомендовать
• 1. назначение химиотерапии, с купированием болевого синдрома при помощи ЛТ или анальгетиков
• 2. проведение симптоматической терапии
• 3. выполнение ортопедического пособия
• 4. лобэктомию с лимфаденэктомией и последующей лучевой терапией на Th6
Правильный ответ: выполнение ортопедического пособия
С учетом наличия симптомов со стороны метастатического очага, потенциальной угрозы сдавления спинного мозга выполнение ортопедического пособия позволит создать условия для проведения последующего противоопухолевого лечения, а также улучшит качество жизни пациента.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
5. Вопрос
Как основной вид противоопухолевого лечения, рекомендована
• 1. лучевая терапия на все зоны поражения
• 2. таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназы
• 3. таргетная терапия ингибиторами _BRAF и MEK_
• 4. химиотерапия двойной комбинацией на основе платиновых производных
Правильный ответ: таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназы
При генерализованном раке легкого с наличием активирующих мутаций в гене _EGFR_ основным видом терапии 1 линии является применение ингибиторов тирозинкиназы 1,2 или 3 поколения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
6. Вопрос
В первой линии лекарственного лечения у этого пациента может быть использован
• 1. доцетаксел
• 2. траметиниб
• 3. афатиниб
• 4. дабрафениб
Правильный ответ: афатиниб
Для пациентов с мутациями гена гена _EGFR_ в 19 или 21 экзонах в качестве терапии первой линии рекомендуются ингибиторы тирозинкиназы _EGFR_ (гефитини, эрлотиниб, афатинию, осимертиниб). При выявлении мутации _EGFR_ в 19 (Del) экзоне назначение афатиниба в первой линии позволяет увеличить общую выживаемость в сравнении с химиотерапией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
7. Вопрос
Таргетным препаратом, который относится к ингибиторам тирозинкиназы EGFR, является
• 1. вемурафениб
• 2. осимертиниб
• 3. олапариб
• 4. ипилимумаб
Правильный ответ: осимертиниб
Механизм действия: +
Осимертиниб является ингибитором тирозинкиназы. Это необратимый ингибитор тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста (_EGFR_), эффективный при наличии сенсибилизирующих мутаций гена _EGFR и мутации Т790М_. связанной с развитием резистентности к ингибиторам тирозинкиназы.
* Инструкция к препарату
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
8. Вопрос
Первая линия таргетной терапии при немелкоклеточном раке легкого может быть прекращена в случае
• 1. уменьшения размеров метастатических очагов на 20%
• 2. стабилизации заболевания в течении 3 и более месяцев с момента начала лечения
• 3. отсутствия токсических реакций
• 4. системного или симптомного прогрессирования заболевания
Правильный ответ: системного или симптомного прогрессирования заболевания
Рекомендуется проведение молекулярно-направленной (таргетной) терапии непрерывно до появления клинических признаков прогрессирования процесса. Однако при локальном прогрессировании (олигометастатический процесс, например в головном мозге) рекомендуется продолжение лечения ингибиторами тирозинкиназ с одновременной ЛТ или хирургическим удалением солитарного очага. Рекомендуется проводить лечение до прогрессирования заболевания и при бессимптомном прогрессировании может быть продолжено до появления симптомов заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
9. Вопрос
Наиболее характерным проявлением токсичности для ингибиторов тирозинкиназ рецептора _EGFR_ является
• 1. кожная токсичность (пустулезная сыпь)
• 2. артериальная гипертензия
• 3. потеря слуха
• 4. отек
Правильный ответ: кожная токсичность (пустулезная сыпь)
Гефитиниб: Побочные эффекты:
Наиболее частыми нежелательными явлениями, наблюдаемыми более чем в 20% случаев, являлись диарея, кожная (в т.ч. угревая) сыпь, зуд, сухости кожи. Обычно неблагоприятные реакции появляются в течение первого месяца применения препарата и, как правило, обратимы.
Эрлотиниб:
Дерматологические реакции: очень часто - сыпь, сухость кожи, зуд, алопеция; часто - паронихии, трещины кожи, как правило, не носящие серьезного характера, в большинстве случаев ассоциированные с сыпью и сухостью кожи; нечасто – гиперпигментация, гирсутизм, изменения ресниц/бровей, ломкость и расслоение ногтей, зарегистрированы случаи буллезного эксфолиативного и сопровождающегося образованием волдырей поражения кожи, включая очень редкие случаи подозрения на развитие синдрома Стивенса-Джонсона (токсического эпидермального некролиза) в некоторых случаях с летальным исходом.
Афатиниб: Побочные эффекты:
Центральная и периферическая нервная система: быстрая утомляемость, общая слабость, нарушение вкусовой чувствительности. Кроветворная система: анемия, лейкопения. Сердечно-сосудистая система: развитие сердечно-сосудистой недостаточности. Дыхательная система: ринорея, носовые кровотечения, одышка, кашель, дистресс-синдром. Органы чувств: конъюнктивит, "синдром сухого глаза". Костно-мышечная система: боль в пояснице, спазмы мышц. Пищеварительная система: диарея. Кожа: сыпь, акне, сухость кожи, патологические изменения ногтей. Обмен веществ: снижение аппетита, уменьшение массы тела, обезвоживание. Аллергические реакции.
Осимертиниб: Побочные эффекты:
Информация о профиле безопасности препарата Тагриссо отражает опыт его применения у 690 пациентов НМРЛ с мутацией Т790М, которые ранее получали терапию ингибитором тирозинкиназы EGFR. Все эти пациенты принимали препарат в дозе 80 мг в сутки в рандомизированном исследовании III фазы (вторая линия терапии в исследовании AURA 3) и двух исследованиях, проводимых в одной группе (AURAex и вторая или последующие линии терапии в исследовании AURA 2). Большинство нежелательных реакций были 1 или 2 степени тяжести. Наиболее частыми нежелательными лекарственными реакциями были диарея (44%) и сыпь (41%). Нежелательные явления 3 и 4 степени тяжести в обоих исследованиях составили 26% и 2%, соответственно, 2,3% пациентов, получавших препарат Тагриссо в дозе 80 мг в сутки, потребовалось снижение дозы из-за развития нежелательных лекарственных реакций. У 6,5% пациентов терапия была прекращена из-за развития нежелательных реакций или отклонений в лабораторных показателях.
* Инструкция к препаратам
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Мутацией в гене _EGFR_, которую необходимо определять при системном прогрессировании опухолевого процесса на фоне приема ингибиторов тирозинкиназ 1 и 2 поколения, является
• 1. _T790M_ (20 экзон)
• 2. мутация в 18 экзоне
• 3. делеция в 19 экзоне
• 4. _L858R_ (21 экзон)
Правильный ответ: _T790M_ (20 экзон)
У пациентов с драйверной мутацией _EGFR_ и прогрессированием на фоне таргетной терапии необходимо определить характер прогрессирования: системное, индолентное или локальное (олигопрогрессия). При системном прогрессировании, пациенты с ECOG 0-1: рекомендуется определение мутации _Т790М_.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
11. Вопрос
При аденогенном раке легкого могут определяться опухолевые маркеры
• 1. РЭА, СА 125, CYFRA 21-1
• 2. СА 19-9
• 3. ПСА
• 4. АФП
Правильный ответ: РЭА, СА 125, CYFRA 21-1
Опухолевые маркеры могут помочь в дифференциальной диагностике и оценке эффективности проводимого лечения. При раке легкого , в зависимости от его гистологической структуры, возможно определение следующих маркеров: нейронспецифическая энолаза (НСЕ) и раково-эмбриональный антиген (РЭА) при мелкоклеточном; цитокератиновый фрагмент (CYFRA 21-1), маркер плоскоклеточного рака SCC, РЭА при плоскоклеточном; РЭА, СА 125, CYFRA 21-1 при аденокарциноме; CYFRA 21-1, SCC, РЭА при крупноклеточном раке.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
5. Лечение
12. Вопрос
При аденокарциноме легкого применение монотерапии пембролизумабом в 1 линии лечения рекомендовано при уровне экспрессии PD-L1 +_____+%
• 1. <1
• 2. >25
• 3. >50
• 4. 0-100
Правильный ответ: >50
В качестве иммунотерапии 1 линии рекомендуется анти-PD-1 МКА пембролизумаб, показанный при распространенном НМРЛ с экспрессией PD-L1>=50% опухолевых клеток при отсутствии мутаций в генах _EGFR_ или транслокации _ALK\ROS1_.
* Инструкция к препарату
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
(2)
Онкология - кейс 293
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 26 лет, не рожавшая, но планирующая в будущем реализовать свою детородную функцию, направлена районным онкологом в МРНЦ им А.Ф. Цыба.
1.2. Жалобы
На контактные кровянистые выделения из половых путей в межменструальный период, тянущие боли в нижних отделах живота.
1.3. Анамнез заболевания
На протяжении 2-х месяцев пациентку беспокоили кровянистые выделения из половых путей. Обратилась к гинекологу по месту жительства, осмотрена. Направлена к районному онкологу. После осмотра районным онкологом направлен в МРНЦ им А.Ф. Цыба.
1.4. Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. По профессии – педагог.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 56 кг, рост 165 см. Температура тела 36,6 С;
* кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски;
* периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, не увеличены, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные;
* дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над - и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 15 в минуту;
* при пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 15 уд в мин. Ро2 99%;
* гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 70 уд в мин, АД 120/85 мм.рт.ст;
* живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
1. План обследования
1. Вопрос
Обследование пациентки следует начинать с
• 1. цитологического исследования с целью верификации диагноза
• 2. ректального исследования с целью выявления объемных образований сдавливающих прямую кишку из вне
• 3. физикального (в т.ч.гинекологического) осмотра
• 4. лабораторного исследования крови на онкомаркеры (Са-125, НЕ4, РЭА, SCC)
Правильный ответ: физикального (в т.ч.гинекологического) осмотра
При гинекологическом исследовании визуально осматривается слизистая шейки матки и влагалища с цель выявления возможного перехода опухоли на слизистую влагалища или метастазов в стенке влагалища. При бимануальном гинекологическом исследовании оценивается состояние параметриев. При физикальном исследовании обязательно пальпируются паховые, надключичные и подключичные лимфатические узлы с целью выявления возможного их увеличения.
Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования и выбора тактики лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки. МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Физикальный (в т.ч.гинекологический) осмотр
Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище емкое, слизистая чистая. Шейка матки деформирована, по задней губе патологический очаг до 5-мм в наибольшем измерении, контактно кровоточит, перехода на слизистую влагалища не отмечено. Тело матки не увеличено. Область придатков безболезненна с обеих сторон. Параметрии свободные. Выделения из половых путей кровянистые.
3.4. Лабораторное исследование крови на онкомаркеры (Са-125, НЕ4, РЭА, SCC)
По результатам лабораторных исследований выявлено повышение уровня SCC до 3,5 нг/мл
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. аспирационная биопсия эндометрия с целю получения материала для гистологического, а при необходимости - иммуногистохимического исследования
• 2. мазок-отпечаток с поверхности опухоли шейки матки для цитологического, а при необходимости иммуноцитохимического исследования
• 3. офисная гистероскопия с целью визуальной оценки слизистой цервикального канала и полости матки
• 4. многофокусная биопсия шейки матки, выскабливание цервикального канала, при необходимости – конизация шейки матки
Правильный ответ: многофокусная биопсия шейки матки, выскабливание цервикального канала, при необходимости – конизация шейки матки
Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов гистологического исследования. Цитологической верификации недостаточно для установления диагноза РШМ.
Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования и выбора тактики лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки. МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Многофокусная биопсия шейки матки, выскабливание цервикального канала, при необходимости – конизация шейки матки
При многофокальной биопсии шейки матки и соскобе цервикального канала, по данным гистологического исследования: картина плоскоклеточного неороговевающего рака шейки матки G2 с глубиной инвазии в строму шейки матки 4 мм, горизонтальное распространение опухоли 6мм.
3. Вопрос
Инструментальным методом обследования, наиболее точно позволяющим судить о распространенности первичной опухоли, является
• 1. позитронно-эмиссионная томография
• 2. СКТ органов малого таза
• 3. ультразвуковое исследование органов малого таза
• 4. МРТ органов малого таза
Правильный ответ: МРТ органов малого таза
МРТ органов малого таза информативен при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97%
Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования и выбора тактики лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки. МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
7. Результаты инструментального метода обследования
7.1. МРТ органов малого таза
По данным МРТ: картина опухоли шейки матки с инвазией в строму шейки матки на глубину до 5 мм. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
2. Диагноз
4. Вопрос
Предполагаемым основным диагнозом, является
• 1. Рак тела матки сT2bN0M0
• 2. Эктропион/эрозия шейки матки
• 3. Рак шейки матки cT1а2N0M0
• 4. Тяжелая дисплазия шейки матки (CIN III)
Правильный ответ: Рак шейки матки cT1а2N0M0
По данным бимануального гинекологического осмотра, МРТ органов малого таза и гистологического заключения выставлен следующий клинический диагноз: Рак шейки матки сT1а2N0M0.
Ссылка на источник: Клинические рекомендации Минздрава России.Раздел: Рак шейки матки. МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
9. Диагноз
9.1. Рак шейки матки cT1а2N0M0
3. План обследования
5. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. МРТ головного мозга, Сцинтиографию скелета, Электрокардиограмму в 12-ти отведениях, Эхокардиографию
• 2. УЗИ регионарных лимфатических узлов, маммографию, Эхокардиографию, анализ крови на мутации в генах BRCA-1, BRCA-2, CHEK
• 3. биохимический анализ крови, клинический анализ крови, клинический анализ мочи, коагулограмму
• 4. УЗИ регионарных лимфатических узлов, ПЭТ-КТ или КТ органов грудной клетки, брюшной полости, МРТ головного мозга
Правильный ответ: УЗИ регионарных лимфатических узлов, ПЭТ-КТ или КТ органов грудной клетки, брюшной полости, МРТ головного мозга
Данное обследование целесообразно выполнить для исключения отдаленного метастазирования и выбора тактики лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки. МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
(2)
(3)
11. Результаты обследования
4. Лечение
6. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводиться в условиях
• 1. отделения интенсивной терапии
• 2. стационара
• 3. амбулаторного наблюдения на дому
• 4. «дневного стационара»
Правильный ответ: стационара
Пациентке показано хирургическое лечение, которое выполняется в условиях стационара.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки. МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
7. Вопрос
Пациентке следует назначить
• 1. химиолучевую терапия (дистанционная лучевая терапия + брахитерапия)
• 2. предоперационный курс лучевой терапии и последующее хирургическое лечение
• 3. органосохранное хирургическое лечение
• 4. химиотерапию по схеме паклитаксел 175 мг/м2 + карбоплатин AUC 5 каждые 3 недели
Правильный ответ: органосохранное хирургическое лечение
У больных РШМ IA2 стадии (инвазия > 3 мм и ≤ 5 мм и ≤7 мм в горизонтальном распространении) рекомендованным стандартом является выполнение модифицированной расширенной экстирпации матки (II тип). При необходимости сохранить детородную функцию у больной РШМ IA2 стадии возможно выполнить широкую конизацию шейки матки с экстраперитонеальной, или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией, либо расширенную трахелэктомию (тип II)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки. МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
8. Вопрос
Пациентке показано хирургическое лечение, в объеме
• 1. высокой ампутации шейки матки с выскабливанием оставшейся части цервикального канала с послеоперационным курсом сочетанной лучевой терапии (ДЛТ + эндовагинальная брахитерапия)
• 2. экстрафасциальной экстирпации матки (I тип) с последующими курсами полихимиотерапии по схеме паклитаксел 175 мг/м2 + карбоплатин AUC 5 каждые 3 недели до 6-ти курсов
• 3. конизации шейки матки с выскабливанием оставшейся части цервикального канала + лапароскопической транспозиция яичников с последующим послеоперационным курсом сочетанной лучевой терапии (ДЛТ + эндовагинальная брахитерапия)
• 4. широкой конизации шейки матки с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией, либо расширенной трахелэктомии (тип II)
Правильный ответ: широкой конизации шейки матки с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией, либо расширенной трахелэктомии (тип II)
У больных РШМ IA2 стадии (инвазия > 3 мм и ≤ 5 мм и ≤7 мм в горизонтальном распространении) рекомендованным стандартом является выполнение модифицированной расширенной экстирпации матки (II тип). При необходимости сохранить детородную функцию у больной РШМ IA2 стадии возможно выполнить широкую конизацию шейки матки с экстраперитонеальной, или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией, либо расширенную трахелэктомию (тип II)
Глава 3. Лечение. Раздел 3.1. Хирургическое лечение.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
9. Вопрос
Профилактика тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде должна проводиться +_____+ дня/дней
• 1. 7
• 2. 3
• 3. 2
• 4. 5
Правильный ответ: 7
После лапаротомии, лапароскопии, торакотомии или торакоскопии продолжительностью более 30 минут длительность профилактики тромботических осложнений должна быть не менее 7–10 дней
Ссылка на источник:
Рекомендации RUSSCO 2018г
10. Вопрос
Пациентке после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. динамическое наблюдение
• 2. хирургическое лечение
• 3. регионарную химиотерапию препаратами платины
• 4. курсы фотодинамической терапии
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:
– анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке), осмотр гинеколога и взятие мазков на цитологическое исследование, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно;
– рентгенография органов грудной клетки ежегодно
– углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано при росте SCC, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
5. Вариатив
11. Вопрос
К основному фактору риска развития рака шейки матки относят вирус
• 1. Эбола
• 2. папилломы человека
• 3. простого герпеса
• 4. Эпштейн-Бара
Правильный ответ: папилломы человека
РШМ имеет спорадический характер. Развитие этого заболевания не связано с наличием известных наследственных синдромов. Причиной развития РШМ является ВПЧ [1,2]. Онкогенные подтипы ВПЧ 16/18 обнаруживаются у большинства больных РШМ. В странах с высоким уровнем заболеваемости РШМ, персистирующий ВПЧ встречается у 10-20% женщин, в то время как в странах с низким уровнем заболеваемости – только у 5-10%
Ассоциация онкологов России: Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.2. Этиология (стр.6).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
12. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациентке показано с периодичностью 1 раз в +______________+, затем +_______________+, затем ежегодно
• 1. 6 месяцев в течение 3 лет, каждые 4 месяца в течении 2-х лет
• 2. месяц в течение года, каждые 6 мес. в течение 3 лет
• 3. 3 месяца в течение год, каждые 6 мес. в течение 2 лет
• 4. 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4- го года наблюдения
Правильный ответ: 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4- го года наблюдения
Анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке), осмотр гинеколога и взятие мазков на цитологическое исследование, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4- го года, затем ежегодно; – рентгенография органов грудной клетки ежегодно – углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано при росте SCC, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки. МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
Онкология - кейс 294
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент А. 67 лет обратился в поликлинику по месту жительства
1.2. Жалобы
На периодические боли за грудиной, затрудненное прохождение твердой пищи при глотании в течение 3 месяцев, похудание на 5 кг за последние 3 месяца, тошноту, периодическую рвоту только что съеденной пищей с прожилками темного цвета.
1.3. Анамнез заболевания
Пациент отмечает появления чувства дискомфорта за грудиной при приеме твердой пищи в течение последних 3-х месяцев, за последний месяц отметил затрудненное прохождение твердой пищи по пищеводу, в настоящее время проходит только жидкая и полужидкая пища. К врачу не обращался. Похудел на 5 кг за последние 3 месяца. В настоящее время отмечает нарастание симптомов, появление непостоянных болей за грудиной давящего характера. Со слов курит с 21 года в среднем по 20-25 сигарет в сутки, употребляет крепкие спиртные напитки.
1.4. Анамнез жизни
* Сопутствующие заболевания: ИБС, Артериальная гипертензия
* Курильщик, стаж более 20 лет, по 20-25 сигарет в сутки.
* Пенсионер. Профессиональных вредностей не имеел
* Аллергические реакции не отмечает
1.5. Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 87 кг, рост 170 см. Температура тела 36,6 °С.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, тургор незначительно снижен. Над легкими дыхание несколько ослаблено, проводится во все отделы, аускультативно сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 145/95 мм.рт.ст, PS - 82 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Аускультативно перистальтика ясная. Со слов стул регулярный, периодически темного цвета, Мочеиспускание свободное.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. общий анализ крови
• 2. общий анализ мочи
• 3. биохимический анализ крови
• 4. коагулограмма
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови
Анемия у пациента раком пищевода является следствием хронической кровопотери и недостаточного поступления железа из-за нарушения питания.
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 2.3
Клинические рекомендации АОР рак пищевода (2018)
(1)
Опухоли активно потребляют белок, так как белок является строительным материалом для формирования новых клеток, из-за этого его уровень в крови снижается. Недостаточное питание из-за трудности прохождения пищи, белок перестает поступать в организм в достаточном количестве.
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 2.3
Клинические рекомендации АОР рак пищевода (2018)
(1)
3. Результаты лабораторных методов обследования
3.1. Биохимический анализ крови
=== Наименование| результат
Билирубин 3,0 - 16,3
АЛТ| 15,0 - 61,0 58,0 АСТ| 15,0 -
34,0 Белок 65,0 – 85,0
52,0 Альбумин 35,0 – 55,0
29,1 ===
3.2. Общий анализ крови
=== Наименование| результат
Гемоглобин 130,0 - 160,0 муж. +
120,0 – 140,0 жен. 92,0
Лейкоциты 4,00 - 7,3
Эритроциты 4,00 - 2,4
Тромбоциты 150,0 - 200,4
СОЭ 2 - 34
===
3.3. Общий анализ мочи
=== Наименование| результат
цвет| соломенно-желтый прозрачность| полная
белок| 0,02‰ глюкоза| нет
кетоновые нет
билирубин| нет уробилин| не повышен
цилиндры нет
эритроциты| единичные в поле зрения лейкоциты| единичные в препарате
соли| оксалаты - немного бактерии| незначительное количество
слизь| умеренно ===
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. ПЭТ-КТ
• 2. КТ органов грудной клетки и брюшной полости с в / в контрастированием
• 3. эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
• 4. R-логическое исследование пищевода с контрастированием
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Позволяет визуализировать внутрипросветный компонент опухоли и получить материал для морфологического подтверждения диагноза, оценить распространённость первичной опухоли по пищеводу, степень стеноза, риск перфорации или кровотечения.
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 2.4
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018)
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Определяется опухоль средней трети пищевода (с 25 см от резцов), протяженностью 5,5 см, циркулярно сужающая просвет пищевода на 2/3.
*Морфологическое заключение биопсии*: плоскоклеточный рак.
2. Диагноз
3. Вопрос
Какой диагноз можно поставить у данного пациента на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования?
• 1. Лифома пищевода
• 2. Рак грудного отдела пищевода III стадии сT3N1M0
• 3. Сдавливание пищевода извне
• 4. Рубцовая стриктура пищевода
Правильный ответ: Рак грудного отдела пищевода III стадии сT3N1M0
* Результат эзофагогастродуоденоскопии, при которой определяется стенозирующая опухоль пищевода
* Результаты морфологического исследования биопсии
* КТ данные за объемное образование средней трети пищевода
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 1.6
Клинические рекомендации АОР рак пищевода (2018)
(1)
7. Диагноз
Рак грудного отдела пищевода III стадии сT3N1M0
4. Вопрос
Дисфагия у пациента +_____+ степени
• 1. 2
• 2. 3
• 3. 1
• 4. 4
Правильный ответ: 2
Отмечается прохождение только полужидкой пищи (Классификация дисфагии ВОЗ)
3. Лечение
5. Вопрос
При раке пищевода наиболее частым гистологическим вариантом опухоли встречается
• 1. карциносаркома
• 2. плоскоклеточный рак
• 3. аденокарцинома
• 4. мелкоклеточный рак
Правильный ответ: плоскоклеточный рак
Рак пищевода развивается из плоских эпителиальных клеток выстилающих пищеводную трубку
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 1.5
Клинические рекомендации АОР рак пищевода (2018)
(1)
6. Вопрос
Выбором метода лечения, показанным данному пациенту, является
• 1. предоперационная ХЛТ + хирургическое лечение
• 2. самостоятельная ХЛТ
• 3. только хирургическое лечение
• 4. паллиативная химиотерапия
Правильный ответ: предоперационная ХЛТ + хирургическое лечение
Основным методом лечения является хирургический, однако неудовлетворительные отдаленные результаты необходимо комбинировать хирургическое вмешательство с химиотерапией или предоперационной химиолучевой терапией.
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 3.1
Клинические рекомендации АОР рак пищевода (2018)
(1)
7. Вопрос
Необходимым оптимальным режимом предоперационной ХЛТ является
• 1. 3 курса цисплатин + ДЛТ СОД 60 Гр + 3 курса цисплатин
• 2. паклитаксел/карбоплатин еженедельно 5 введений + ДЛТ до СОД 45-50 Гр
• 3. 2 курса химиотерапии 5-ФУ + ДЛТ СОД 30 Гр
• 4. 1 введение паклитаксел/карбоплатин + ДЛТ СОД 20 Гр
Правильный ответ: паклитаксел/карбоплатин еженедельно 5 введений + ДЛТ до СОД 45-50 Гр
Оптимальным режимом химиолучевой терапии как для плоскоклеточного рака, так и для аденокарциномы является еженедельное введение паклитаксела и карбоплатина на фоне 5 недель лучевой терапии. В крупном рандомизированном исследовании, сравнивавшем эффективность комбинированного и чисто хирургического лечения при раке пищевода, этот режим в составе предоперационной химиолучевой терапии позволил добиться патоморфологически полной регрессии опухоли у 49 % больных плоскоклеточным раком и 23 % больных аденокарциномой и улучшил общую 5-летнюю выживаемость больных с 34 % до 47 %. Токсичность режима была приемлемой, послеоперационная летальность в обеих группах составила 4 %.
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 3
Клинические рекомендации АОР рак пищевода (2018)
(1)
8. Вопрос
Рак пищевода, инфильтрирующий стенку органа до мышечного слоя включительно при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов, соответствует характеристике по системе TNM
• 1. T2N1M0
• 2. T3N0M0
• 3. T2N0M0
• 4. T4aN0M0
Правильный ответ: T2N0M0
Международная классификация стадий злокачественных новообразований TNM 7 пересмотра.
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 1.6.1
Клинические рекомендации АОР рак пищевода (2018)
(1)
9. Вопрос
В течение первого года после окончания комбинированного лечения контрольное обследование следует проводить с периодичностью 1 раз в
• 1. 1 месяц
• 2. год
• 3. три месяца
• 4. пол года
Правильный ответ: три месяца
Активное наблюдение показано больным для раннего выявления рецидива в пищеводе с целью последующего выполнения хирургического вмешательства, либо рецидива в средостении с целью проведения ХЛТ. 272
Практические рекомендации ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2
* Стадия I (после эндоскопических резекций слизистого / подслизистого слоя) и стадия II–III (после ХЛТ, кандидаты для эзофагоэктомии в случае рецидива): ЭГДС — каждые 3–4 мес. в течение первых двух лет, каждые 6 мес. — в течение третьего года, далее ежегодно до общей продолжительности наблюдения 5 лет. КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости — каждые 6 мес. в течение первых 2 лет, далее — ежегодно до общей продолжительности наблюдения 5 лет.
* Стадия I–III (после хирургического лечения): КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости — каждые 6 мес. в течение первых 2 лет, далее — ежегодно до общей продолжительности 5 лет.
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 3
Клинические рекомендации АОР рак пищевода (2018)
(1)
10. Вопрос
После радикального лечения при раке грудного отдела пищевода основным фактором развития местного рецидива или прогрессирования заболевания является
• 1. незавершенный курс предоперационного лучевой терапии
• 2. выраженная потеря массы до начала лечения
• 3. неоптимальный объем лимфодиссекции
• 4. наличие опухолевых клеток в крае резекции
Правильный ответ: наличие опухолевых клеток в крае резекции
Наличие опухолевого роста в краях резекции при плановом морфологическом исследовании операционного материала является основным фактором развития местного рецидива.
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 3
Клинические рекомендации АОР рак пищевода (2018)
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Для мониторинга при лечении плоскоклеточного рака пищевода используют онкомаркеры
• 1. СА 19.9
• 2. РЭА
• 3. ПСА
• 4. SCC
Правильный ответ: SCC
Онкомаркер SCC или антиген плоскоклеточного эпителиального рака
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 2.3
Клинические рекомендации АОР рак пищевода (2018)
(1)
12. Вопрос
При выявлении метастазов рака пищевода в шейно-надключичных лимфатических узлах после ранее проведенного радикального лечения, в первую очередь следует назначить
• 1. лучевую или химиолучевую терапию
• 2. химиотерапию
• 3. хирургическое лечение
• 4. наблюдение
Правильный ответ: лучевую или химиолучевую терапию
Клиническая стадия IVb (М1 за счёт поражения надключичных лимфоузлов) Основным методом лечения является ХЛТ (режим аналогичен применяемому при резектабельных опухолевых процессах) без хирургического вмешательства. При морфологически верифицированных метастазах в надключичных лимфатических узлах методом выбора также является самостоятельная ХЛТ (см. раздел 3.2.3.3.). У отдельных пациентов данной группы может быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении после предоперационной ХЛТ. Поражение абдоминальных лимфатических узлов также не является противопоказанием к проведению ХЛТ с последующим решением вопроса об оперативном лечении. При злокачественных пищеводных свищях (пищеводно-медиастинальные, пищеводно-лёгочные и пищеводно-бронхиальные свищи), делающей невозможным проведение ХЛТ, допустимо выполнение комбинированных операций.
Клинические рекомендации АОР Рак пищевода (2018). Раздел 3.4.5
Клинические рекомендации АОР рак пищевода (2018)
(1)
Онкология - кейс 295
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 57 лет направлен районным онкологом в МНИОИ им. П.А. Герцена
1.2. Жалобы
на наличие опухоли по латеральной поверхности в правой подвздошной области, наличие болевого синдрома усиливающегося ночью и плохо купируемого анальгетиками.
1.3. Анамнез заболевания
Со слов пациента опухоль появилась два месяца назад. С течением времени отмечает увеличение опухоли в размерах. В биохимических анализах крови отмечено повышение показателей щелочной фосфатазы до 620 ед/л в биохимическом анализе крови. Обратился к онкологу. После осмотра был направлен к районному онкологу, после осмотра районным онкологом направлен в в МНИОИ им. П.А. Герцена.
1.4. Анамнез жизни
В анамнезе с детства страдает экзостозной болезнью, частые ОРВИ, вирусный гепатит В, краснуха детском возрасте.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 69 мкг, рост 175 см. Температура тела 36,6° С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, размером до 1 см, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин.
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 110/70 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
* Локальный статус: при пальпации в правой подвздошной области имеется опухолевое образование размером до 5 см незначительно возвышающееся над уровнем дермы. Опухоль при пальпации плотной консистенции, не смещаемая, незначительно болезненная при пальпации.
1. План обследования
1. Вопрос
К основным методам обследования для постановки диагноза относятся
• 1. сцинтиграфия костей с 99Tc
• 2. магнитно-резонансная томография (МРТ) пораженного отдела скелета
• 3. рентген костей таза
• 4. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства
• 5. определение в крови уровня щелочной фосфатазы
Правильные ответы: сцинтиграфия костей с 99Tc; магнитно-резонансная томография (МРТ) пораженного отдела скелета
Позволяет исключить множественное поражение скелета и оценить степень накопления радиофармпрепарата в очаге поражения.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественные опухоли костей, 2018
(1)
Позволяет оценить наличие мягкотканого компонента опухоли, поражение мышц, вовлечение сосудов и нервов в опухолевый процесс, оценить распространенность по костномозговому каналу.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественные опухоли костей, 2018
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Сцинтиграфия костей с 99Tc
Отмечается очаг накопления радиофармпрепарата в проекции правой подвздошной кости (180% выше нормы). В других отделах скелета уровень накопления радиофармпрепарата в норме.
3.2. Магнитно-резонансная томография (МРТ) пораженного отдела скелета
Из крыла правой подвздошной кости исходит опухолевое образование хрящевой структуры 5х6 см. в диаметре. Органы брюшной полости и сосудисто-нервные пучки в опухолевый процесс не вовлечены.
2. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. тонкоигольная биопсия опухоли кости с цитологическим исследованием
• 2. пункция опухоли
• 3. трепан-биопсия с гистологическим исследованием
• 4. мазок отпечаток опухоли при трепан-биопсии опухоли кости
Правильный ответ: трепан-биопсия с гистологическим исследованием
Для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения, возможно на первом этапе использование биопсии опухоли кости.
_Комментарии_: Правильное проведение биопсии опухоли позволяет в короткие сроки верифицировать диагноз и начать лечение. Вне зависимости от способа проведения биопсии (трепанобиопсия или хирургический) выполнение забора материала должно производиться наименее травматично для пациента. При выборе места забора материала необходимо учитывать предполагаемый доступ последующего хирургического лечения, что позволит в дальнейшем удалить биопсийный рубец, без изменения стандартного хирургического доступа. Учитывая, что нарушение целостности кости может спровоцировать патологический перелом, биопсию внутрикостного фрагмента опухоли необходимо проводить только в случаях, когда внекостный компонент опухоли отсутствует или слабо выражен.
Стандарты выполнения биопсии опухоли:
1. Биопсия должна выполняться под контролем сертифицированного онкоортопеда или радиолога;
2. Морфологическая верификация полученного биопсийного материала должна проводиться в крупных учреждениях онкологического профиля, при наличии морфолога соответствующей подготовки;
3. Предпочтительным способом получения опухолевой ткани для патоморфологического исследования является толстоигольная биопсия;
4. Проведение биопсии опухоли открытым доступом возможно:
.. при анатомически трудной локализации очага опухоли;
.. как второй этап, при отрицательном результате после проведённой трепанобиопсии, скудности и малой информативности полученного с помощью трепанобиопсии материала;
5. При выполнении биопсии опухоли открытым доступом основополагающим топографическим критерием её проведения является стандартный оперативный доступ предстоящего оперативного лечения, с учётом локализации опухоли;
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественные опухоли костей, 2018
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Трепан-биопсия с гистологическим исследованием
При гистологическом исследовании: высокодифференцированная хондросаркома G1
2. Диагноз
3. Вопрос
Предполагаемый основной диагноз пациента
• 1. Хондросаркома правой подвздошной кости cT2N0M0 GI Ib стадии
• 2. Остеосаркома правой подвздошной кости cT2N0M0 GI Ib стадии
• 3. Саркома Юинга правой подвздошной кости cT2N0M0 GI Ib стадии
• 4. Костно-хрящевой экзостоз правой подвздошной кости
Правильный ответ: Хондросаркома правой подвздошной кости cT2N0M0 GI Ib стадии
По данным визуального осмотра и инструментальных методов исследования из крыла правой подвздошной кости исходит опухолевое образование 5х6см. в диаметре. Другой очаговой патологии при осбледовании не выявлено.
По данным гистологического заключения биопсии опухоли: высокодифференцированная хондросаркома G1.
Данный диагноз установлен на основании клинических данных, инструментальных методов исследования и гистологического исследования материала, полученного при биопсии.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественные опухоли костей, 2018
(1)
7. Диагноз
Хондросаркома правой подвздошной кости cT2N0M0 GI Ib стадии
4. Вопрос
Фактором риска развития саркомы кости, который можно отметить у данного пациента, является
• 1. наличие в анамнезе частых ОРВИ
• 2. краснуха
• 3. вирусный гепатит В
• 4. экзостозная болезнь
Правильный ответ: экзостозная болезнь
К факторам риска развития сарком костей можно отнести предшествующую лучевую терапию, состояние иммунодефицита, болезнь Педжета, болезнь Олье, доброкачественные опухолевые поражения кости так же могут приводить к злокачественной трансформации. Однако, у большинства пациентов специфических этиологических факторов не выявляется
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественные опухоли костей, 2018
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводиться в
• 1. федеральном НИИ онкологии
• 2. районной больнице
• 3. онкологическом диспансере по месту жительства
• 4. поликлинике по месту жительства
Правильный ответ: федеральном НИИ онкологии
Учитывая злокачественный характер поражения лечение должно проводиться в федеральном НИИ Онкологии, обладающим опытом лечения первичных злокачественных опухолей костей.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественные опухоли костей, 2018
(1)
6. Вопрос
Пациенту показано _____ лечение
• 1. лучевое
• 2. химиолучевое
• 3. хирургическое
• 4. лекарственное
Правильный ответ: хирургическое
Учитывая локализованный характер поражения и морфологическую структуру опухоли необходимо проведение хирургического лечения
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественные опухоли костей, 2018
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство в объеме
• 1. чрескожной остеопластики опухолевого очага правой подвздошной кости
• 2. межподвздошно-брюшного вычленения справа
• 3. удаления опухоли с резекцией крыла правой подвздошной кости
• 4. радиочастотной термоаблации опухоли правой подвздошной кости
Правильный ответ: удаления опухоли с резекцией крыла правой подвздошной кости
Стандартом лечения Хондросаркомы бедренной кости cT2N0M0 G1 является выполнение радикальной резекции кости.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественные опухоли костей, 2018
(1)
8. Вопрос
От определяемого края опухоли перед выполнением резекции кости необходим отступ в _____ см
• 1. 5
• 2. 1,5
• 3. 7
• 4. 2
Правильный ответ: 5
5 см является объективно достаточным отступом от макроскопически определяемых границ опухоли
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественные опухоли костей, 2018
(1)
9. Вопрос
Радикальность выполненной резекции кости интраоперационно определяют при помощи
• 1. интраоперационного рентгенологического исследования
• 2. интраоперационной ультразвуковой диагностики
• 3. срочного цитологического исследования костного мозга с опила кости
• 4. макроскопического анализа и определения протяженности отступа от ближнего края опухоли
Правильный ответ: срочного цитологического исследования костного мозга с опила кости
Срочное цитологическое исследование костного мозга с опила кости позволяет выявить опухоль в костно-мозговом канале кости и при необходимости провести дополнительную резекцию кости.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественные опухоли костей, 2018
(1)
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. проведение дистанционной лучевой терапии на зону удаленной опухоли
• 2. динамическое наблюдение
• 3. проведение адьювантной иммунотерапии
• 4. проведение адьювантной химиотерапии
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Больные с низким риском прогрессирования заболевания (высокодифференцированная хондросаркома) в случае радикального хирургического лечения не требуют дополнительного послеоперационного лечения
Наблюдение за данной группой больных, не имеющих клинических признаков заболевания, рекомендовано не реже 1 раза в 3 мес. в течение 2 лет, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет, затем ежегодно.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественные опухоли костей, 2018
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Показанием для выполнения калечащих операций при саркомах конечностей является обширное первично-множественное распространение опухоли и
• 1. возраст пациента и сопутствующая сердечно-сосудистая патология
• 2. интенсивный рост опухоли с наличием изъязвления на коже и признаками распада опухоли
• 3. выраженный болевой синдром в области расположения опухоли
• 4. вовлечение в опухоль магистрального сосудисто-нервного пучка
Правильный ответ: вовлечение в опухоль магистрального сосудисто-нервного пучка
При невозможности выполнения органосохранных операций необходимо выполнение калечащих операций в радикальном объеме. Ампутация или экзартикуляция конечности выполняются в следующих случаях:
* обширное первично-множественное распространение опухоли;
* вовлечение в опухолевый процесс магистрального сосудисто-нервного пучка, технически исключающий проведение реконструктивно-пластического этапа операции;
* прогрессирование на фоне предоперационной химиотерапии;
* отказ пациента от органосохранной операции;
* жизненные показания к экстренной хирургии – распад опухоли, кровотечения.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественные опухоли костей, 2018
(1)
12. Вопрос
Наблюдение у районного онколога пациенту показано с периодичностью 1 раз в +_____________________+, затем ежегодно
• 1. 6 мес. в течение 3 лет
• 2. 1 мес. в течение года, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет
• 3. 3 мес. в течение года, затем каждые 6 мес. в течение 2 лет
• 4. 3 мес. в течение 2 лет, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет
Правильный ответ: 3 мес. в течение 2 лет, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет
Больным, закончившим этап комбинированного лечения, рекомендуется динамическое наблюдение каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, далее раз в 6 месяцев до 5 лет. Обязательными процедурами являются: КТ грудной клетки, УЗИ области послеоперационного рубца.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Злокачественные опухоли костей", 2018г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественные опухоли костей, 2018
(1)
Онкология - кейс 296
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больная 38 лет обратилась к врачу-онкологу поликлиники по месту жительства.
1.2. Жалобы
на наличие образования в правой молочной железе
1.3. Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что считает себя больной в течение последних пяти месяцев, когда самостоятельно обнаружила образование в правой молочной железе.
1.4. Анамнез жизни
* Наследственность отягощена по материнской линии: у бабушки и мамы был диагностирован рак молочной железы.
* Хронических заболеваний нет.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей не имеет.
* Менструации сохранены.
1.5. Объективный статус
Состояние пациентки удовлетворительное. Вес 65 кг, рост 171 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые нормальных окраски и влажности. Пульс симметричный, 76 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД=110/65 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. Живот симметричный, не вздут, мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Физиологические отправления в норме.
_Status localis_: Молочные железы симметричные, средних размеров (№3 по размеру бюстгальтера). Соски не втянуты, выделений из сосков нет. В правой молочной железе в верхне-наружном квадранте пальпируется опухолевидное образование 3,5х4 см, плотно-эластической консистенции, безболезненное, смещаемое по отношению к окружающим тканям. Периферические лимфатические узлы пальпаторно не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми инструментальными методами обследования для постановки полного диагноза являются
• 1. фиброэзофагогастродуоденоскопия;
• 2. рентгенологическое исследование молочных желез (маммография)
• 3. УЗИ молочных желез
• 4. генетическое исследование наличия мутаций в генах BRCA1/2, CHEK2
• 5. МРТ головного мозга
• 6. УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока
Правильные ответы: рентгенологическое исследование молочных желез (маммография); УЗИ молочных желез; генетическое исследование наличия мутаций в генах BRCA1/2, CHEK2; УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока
Маммография является ведущим и высокоинформативным способом первичной диагностики рака молочных желез
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
УЗИ молочных желез является ведущим и высокоинформативным способом первичной диагностики рака молочных желез, обеспечивая также возможность трепан-биопсии образования
Маммография является ведущим и высокоинформативным способом первичной диагностики рака молочных желез
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
Генетическое обследование показано женщинам с наследственной предрасположенностью, у которых опухоль чаще развивается в пременопаузальном периоде
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока рекомендовано в рамках комплексного обследования с целью исключения отдаленного и регионарного метастазирования
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
2. Вопрос
Основным методом для постановки диагноза в данном клиническом случае является
• 1. морфологический
• 2. ультразвуковой
• 3. магнитно-резонансный
• 4. рентгенологический
Правильный ответ: морфологический
Морфологическое исследование трепан-биоптата опухоли молочной железы позволяет получить фрагмент ткани опухоли, достаточный для гистологического и иммуногистохимического исследований и точной постановки диагноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании клинико-лабораторных и инструментальных исследований пациентке можно поставить диагноз
• 1. Рак правой молочной железы IIАст. cT2N0M0G3
• 2. Рак правой молочной железы IIIст. cT3N0M0G3. Люминальный тип В, Her2/neu-негативный
• 3. Рак правой молочной железы IIА ст. cT2N0M0G3. Тройной негативный тип. Носитель мутации гена BRCA2
• 4. Тройной негативный тип рака правой молочной железы IIАст. cT2N0M0G3
Правильный ответ: Рак правой молочной железы IIА ст. cT2N0M0G3. Тройной негативный тип. Носитель мутации гена BRCA2
Диагноз установлен на основании:
* данных анамнеза, клинического осмотра больной (при пальпации в верхне-наружном квадранте выявлено опухолевое образование размерами 4,0 х 3,5 см);
* инструментальных методов исследования (маммография, УЗИ, цифровая Rg-графия грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон, остеосцинтиграфия; генетическое обследование (мутация в генах BRCA1/2, CHEK2);)
* результатов гистологического исследования (инвазивный рак молочной железы без признаков специфичности солидно-трабекулярного строения низкой степени дифференцировки G3),
* данных иммуногистохимического исследования – ER=0 баллов, PR=0 баллов, Ki67=60%, Her2/neu- отрицательный;
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
3. Лечение
4. Вопрос
Тактика лечения пациентки на I этапе заключается в проведении консилиума врачей с участием хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога, на котором будет рекомендовано
• 1. хирургическое лечение в объеме радикальной мастэктомии справа по Madden
• 2. проведение на первом этапе гормональной терапии
антиэстрогенными препаратами (тамоксифен) или ингибиторами ароматазы (анастрозол, летрозол)
• 3. проведение на I этапе неоадъювантного лекарственного лечения
• 4. проведение дистанционной лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 45-50 Гр на область молочной железы
Правильный ответ: проведение на I этапе неоадъювантного лекарственного лечения
Учитывая молодой возраст больной (до 40 лет), размер опухоли 3,5 х 4,0 см, низкую степень дифференцировки опухоли G3, иммуногистохимический тип опухоли (тройной негативный тип), носительство мутации гена BRCA2, пациентке показано проведение неоадъювантного лекарственного лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
(2)
5. Вопрос
После завершения неоадъювантного лекарственного лечения пациентке следует рекомендовать
• 1. лучевую терапию на область молочной железы в суммарной очаговой дозе 45,5 – 50 Гр
• 2. дополнительное локальное облучение ложа опухоли фотонами или высокоэнергетическими электронами до СОД – 10-14 Гр за 5-7 фракций по 2 Гр или до СОД – 7,5-10 Гр за 3-4 фракции по 2,5 Гр
• 3. хирургическое лечение на II этапе
• 4. гормональную терапию на II этапе
Правильный ответ: хирургическое лечение на II этапе
Одним из этапов комплексного лечения больных операбельным раком молочной железы является хирургический.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
6. Вопрос
После завершения неоадьювантного лекарственного лечения у больной по данным контрольного клинико-инструментального обследования диагностирована частичная регрессия опухолевого процесса (PR): размеры опухолевого узла уменьшились более, чем на 50%. Учитывая данную клиническую ситуацию, пациентке необходимо рекомендовать
• 1. лучевую терапию на II этапе
• 2. продолжение лекарственного лечения
• 3. II этап – хирургическое лечение
• 4. смену линии лекарственного лечения
Правильный ответ: II этап – хирургическое лечение
Хирургический этап является частью комплексного лечения больных раком молочной железы в случае отсутствия признаков прогрессирования заболевания на первом этапе.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
(2)
7. Вопрос
При планировании хирургического лечения наиболее целесообразной является операция в объеме
• 1. радикальной подкожной мастэктомии справа с одномоментной реконструкцией, профилактической мастэктомией слева с одномоментной реконструкцией.
• 2. радикальной расширенной мастэктомией справа
• 3. радикальной резекцией слева с одномоментной реконструкцией силиконовым имплантатом
• 4. радикальной мастэктомии справа с одномоментной радикальной мастэктомией слева, проведение консилиума врачей через 1 год для рассмотрения вариантов отсроченной реконструкции молочных желез
Правильный ответ: радикальной подкожной мастэктомии справа с одномоментной реконструкцией, профилактической мастэктомией слева с одномоментной реконструкцией.
Учитывая неблагоприятные прогностические факторы (молодой возраст, тройной негативный тип, высокий индекс пролиферативной активности Ki67=60%, носительство мутации гена BRCA2), но молодой возраст, для больной предпочтительнее выполнение радикальной подкожной мастэктомии справа (или подкожной мастэктомии с определением «сторожевого» лимфатического узла) с одномоментной реконструкцией и профилактическая мастэктомия слева, учитывая риск развития рака в контралатеральной молочной железе при носительстве мутации в гене BRCA2.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
8. Вопрос
III этап комплексного лечения в данной клинической ситуации
• 1. показан
• 2. возможен по желанию больной
• 3. не показан
• 4. показан только при выявлении неблагоприятных прогностических факторов при плановом гистологическом исследовании операционного материала.
Правильный ответ: показан
Учитывая неблагоприятные прогностические факторы (молодой возраст, тройной негативный тип, высокий индекс пролиферативной активности Ki67=60%, носительство мутации гена BRCA2), сохранение кожи молочной железы при подкожной/ или кожесохранной мастэктомии или учитывая органосохраняющее лечение пациентке показано на III этапе проведение лучевой терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
9. Вопрос
В данном клиническом случае (после подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией) целесообразно рекомендовать лучевую терапию в дозе +________________+ фракций. Лечение проводят 5 раз в неделю.
• 1. РОД 2-2,5 Гр, СОД 50 Гр-экв. за 23-25
• 2. СОД 60 Гр (экв. 70 Гр) за 18
• 3. СОД 10-14 Гр за 5-7
• 4. СОД 80 Гр (экв. 90 Гр) за 15
Правильный ответ: РОД 2-2,5 Гр, СОД 50 Гр-экв. за 23-25
Указанные дозы облучения молочной железы рекомендованы и общеприняты для лечения больных раком молочной железы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Дальнейшие рекомендации для ведения больной включают: наблюдение онколога поликлиники по месту жительства; контрольные инструментальные исследования: УЗИ реконструированных молочных желез, УЗИ регионарных зон через 3 месяца, далее через 6 мес., далее через 1 год (или по показаниям), УЗИ брюшной полости через 6 месяцев, далее 1 раз в год; рентгенологическое исследование органов грудной полости 1 раз в год, маммография 1 раз в год, МРТ молочных желез 1 раз в год и
• 1. контрольные осмотры каждые 3 месяца
• 2. продолжение поддерживающей лекарственной терапии
• 3. выполнение остеосцинтиграфии 1 раз в год
• 4. назначение IV этапа – гормональной терапии
Правильный ответ: выполнение остеосцинтиграфии 1 раз в год
Все больные раком молочной железы после завершения или в процессе комбинированного/комплексного лечения нуждаются в регулярном комплексном обследовании.
Остеосцинтиграфия служит для определения состояния костной системы. Метастатические очаги при данном методе выявляются приблизительно на 6 мес. раньше, чем при обычном рентгенологическом исследовании.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
11. Вопрос
Рекомендацией для обследования, наблюдения и профилактики развития рака молочной железы для родственников пациентки по женской линии является
• 1. генетическое исследование крови для оценки наличия или отсутствия мутаций в генах BRCA1,2
• 2. только самообследование
• 3. маммография – 1 раз в год вне зависимости от возраста
• 4. хирургическая профилактика рака молочной железы и яичников
Правильный ответ: генетическое исследование крови для оценки наличия или отсутствия мутаций в генах BRCA1,2
Учитывая кумулятивный риск развития рака молочной железы у женщин-носительниц мутаций в гене BRCA2 до 69%, показано наблюдение онколога поликлиники по месту жительства, ежегодное обследование молочных желез или хирургическая профилактика рака молочной железы – профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией (по желанию женщины) и профилактическая овариоэктомия (по желанию женщины в зависимости от возраста)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
12. Вопрос
К фактору неблагоприятного прогноза рака молочной железы относят
• 1. поражение ≥ 4 подмышечных лимфоузлов
• 2. отсутствие гиперэкспрессии/амплификации HER2
• 3. отсутствие лимфоваскулярной инвазии при гистологическом исследовании
• 4. малые значения индекса экспрессии Ki67
Правильный ответ: поражение ≥ 4 подмышечных лимфоузлов
К факторам неблагоприятного прогноза относятся Т3-4, поражение ≥4 подмышечных лимфоузлов, G3, отсутствие экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона и HER2 (тройной негативный тип), гиперэкспрессия/амплификация HER2, высокий Ki67, лимфоваскулярная инвазия
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
Онкология - кейс 297
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больная 38 лет обратилась к врачу-онкологу поликлиники по месту жительства.
1.2. Жалобы
на наличие образования в правой молочной железе
1.3. Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что считает себя больной в течение последних пяти месяцев, когда самостоятельно обнаружила образование в правой молочной железе.
1.4. Анамнез жизни
* Наследственность отягощена по материнской линии: у бабушки и мамы был диагностирован рак молочной железы.
* Хронических заболеваний нет.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей не имеет.
* Менструации сохранены.
1.5. Объективный статус
Состояние пациентки удовлетворительное. Вес 65 кг, рост 171 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые нормальных окраски и влажности. Пульс симметричный, 76 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД=110/65 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. Живот симметричный, не вздут, мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Физиологические отправления в норме.
_Status localis_: Молочные железы симметричные, средних размеров (№3 по размеру бюстгальтера). Соски не втянуты, выделений из сосков нет. В правой молочной железе в верхне-наружном квадранте пальпируется опухолевидное образование 3,5х4 см, плотно-эластической консистенции, безболезненное, смещаемое по отношению к окружающим тканям. Периферические лимфатические узлы пальпаторно не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми инструментальными методами обследования для постановки полного диагноза являются
• 1. МРТ головного мозга
• 2. УЗИ молочных желез
• 3. генетическое исследование наличия мутаций в генах BRCA1/2, CHEK2
• 4. УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока
• 5. рентгенологическое исследование молочных желез (маммография)
• 6. фиброэзофагогастродуоденоскопия
Правильные ответы: УЗИ молочных желез; генетическое исследование наличия мутаций в генах BRCA1/2, CHEK2; УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока; рентгенологическое исследование молочных желез (маммография)
УЗИ молочных желез является ведущим и высокоинформативным способом первичной диагностики рака молочных желез, обеспечивая также возможность трепан-биопсии образования
Маммография является ведущим и высокоинформативным способом первичной диагностики рака молочных желез
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
Генетическое обследование показано женщинам с наследственной предрасположенностью, у которых опухоль чаще развивается в пременопаузальном периоде
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока рекомендовано в рамках комплексного обследования с целью исключения отдаленного и регионарного метастазирования
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
Маммография является ведущим и высокоинформативным способом первичной диагностики рака молочных желез
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
2. Вопрос
Основным методом для постановки диагноза в данном клиническом случае является
• 1. ультразвуковой
• 2. магнитно-резонансный
• 3. рентгенологический
• 4. морфологический
Правильный ответ: морфологический
Морфологическое исследование трепан-биоптата опухоли молочной железы позволяет получить фрагмент ткани опухоли, достаточный для гистологического и иммуногистохимического исследований и точной постановки диагноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании клинико-лабораторных и инструментальных исследований пациентке можно поставить диагноз
• 1. Рак правой молочной железы IIА ст. cT2N0M0G3. Тройной негативный тип. Носитель мутации гена _BRCA2_
• 2. Рак правой молочной железы IIIст. cT3N0M0G3. Люминальный тип В, Her2/neu-негативный
• 3. Рак правой молочной железы IIАст. cT2N0M0G3
• 4. Тройной негативный тип рака правой молочной железы IIАст. cT2N0M0G3
Правильный ответ: Рак правой молочной железы IIА ст. cT2N0M0G3. Тройной негативный тип. Носитель мутации гена _BRCA2_
Диагноз установлен на основании:
* данных анамнеза, клинического осмотра больной (при пальпации в верхне-наружном квадранте выявлено опухолевое образование размерами 4,0 х 3,5 см);
* инструментальных методов исследования (маммография, УЗИ, цифровая Rg-графия грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон, остеосцинтиграфия; генетическое обследование (мутация в генах _BRCA1/2, CHEK2_);)
* результатов гистологического исследования (инвазивный рак молочной железы без признаков специфичности солидно-трабекулярного строения низкой степени дифференцировки G3),
* данных иммуногистохимического исследования – ER=0 баллов, PR=0 баллов, Ki67=60%, Her2/neu- отрицательный;
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
3. Лечение
4. Вопрос
Тактика лечения пациентки на I этапе заключается в проведении консилиума врачей с участием хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога, на котором будет рекомендовано
• 1. хирургическое лечение в объеме радикальной мастэктомии справа по Madden
• 2. проведение дистанционной лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 45-50 Гр на область молочной железы
• 3. проведение на I этапе неоадъювантного лекарственного лечения
• 4. проведение на первом этапе гормональной терапии
антиэстрогенными препаратами (тамоксифен) или ингибиторами ароматазы (анастрозол, летрозол)
Правильный ответ: проведение на I этапе неоадъювантного лекарственного лечения
Учитывая молодой возраст больной (до 40 лет), размер опухоли 3,5 х 4,0 см, низкую степень дифференцировки опухоли G3, иммуногистохимический тип опухоли (тройной негативный тип), носительство мутации гена _BRCA2_, пациентке показано проведение неоадъювантного лекарственного лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
(2)
5. Вопрос
После завершения неоадъювантного лекарственного лечения пациентке следует рекомендовать
• 1. лучевую терапию на область молочной железы в суммарной очаговой дозе 45,5 – 50 Гр
• 2. дополнительное локальное облучение ложа опухоли фотонами или высокоэнергетическими электронами до СОД – 10-14 Гр за 5-7 фракций по 2 Гр или до СОД – 7,5-10 Гр за 3-4 фракции по 2,5 Гр
• 3. гормональную терапию на II этапе
• 4. хирургическое лечение на II этапе
Правильный ответ: хирургическое лечение на II этапе
Одним из этапов комплексного лечения больных операбельным раком молочной железы является хирургический.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
6. Вопрос
Учитывая данную клиническую ситуацию, пациентке необходимо рекомендовать
• 1. лучевую терапию на II этапе
• 2. смену линии лекарственного лечения
• 3. II этап – хирургическое лечение
• 4. продолжение лекарственного лечения
Правильный ответ: II этап – хирургическое лечение
Хирургический этап является частью комплексного лечения больных раком молочной железы в случае отсутствия признаков прогрессирования заболевания на первом этапе.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
(2)
7. Вопрос
При планировании хирургического лечения наиболее целесообразной является операция в объеме
• 1. радикальной мастэктомии справа с одномоментной радикальной мастэктомией слева, проведение консилиума врачей через 1 год для рассмотрения вариантов отсроченной реконструкции молочных желез
• 2. радикальной резекцией слева с одномоментной реконструкцией силиконовым имплантатом
• 3. радикальной расширенной мастэктомией справа
• 4. радикальной подкожной мастэктомии справа с одномоментной реконструкцией, профилактической мастэктомией слева с одномоментной реконструкцией
Правильный ответ: радикальной подкожной мастэктомии справа с одномоментной реконструкцией, профилактической мастэктомией слева с одномоментной реконструкцией
Учитывая неблагоприятные прогностические факторы (молодой возраст, тройной негативный тип, высокий индекс пролиферативной активности Ki67=60%, носительство мутации гена BRCA2), но молодой возраст, для больной предпочтительнее выполнение радикальной подкожной мастэктомии справа (или подкожной мастэктомии с определением «сторожевого» лимфатического узла) с одномоментной реконструкцией и профилактической мастэктомии слева, учитывая риск развития рака в контралатеральной молочной железе при носительстве мутации в гене _BRCA2_.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
8. Вопрос
III этап комплексного лечения в данной клинической ситуации
• 1. показан только при выявлении неблагоприятных прогностических факторов при плановом гистологическом исследовании операционного материала
• 2. возможен по желанию больной
• 3. показан
• 4. не показан
Правильный ответ: показан
Учитывая неблагоприятные прогностические факторы (молодой возраст, тройной негативный тип, высокий индекс пролиферативной активности Ki67=60%, носительство мутации гена _BRCA2_), сохранение кожи молочной железы при подкожной/ или кожесохранной мастэктомии или учитывая органосохраняющее лечение пациентке показано на III этапе проведение лучевой терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
9. Вопрос
В данном клиническом случае (после подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией) целесообразно рекомендовать лучевую терапию в дозе +________________+ фракций 5 раз в неделю
• 1. СОД 10-14 Гр за 5-7
• 2. СОД 60 Гр (экв. 70 Гр) за 18
• 3. СОД 80 Гр (экв. 90 Гр) за 15
• 4. РОД 2-2,5 Гр, СОД 46-50 Гр-экв. за 23-25
Правильный ответ: РОД 2-2,5 Гр, СОД 46-50 Гр-экв. за 23-25
Указанные дозы облучения молочной железы рекомендованы и общеприняты для лечения больных раком молочной железы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Дальнейшие рекомендации для ведения больной включают: наблюдение онколога по месту жительства; УЗИ молочных желез, регионарных зон через 3 месяца, далее через 6 мес., далее через 1 год, УЗИ брюшной полости через 6 месяцев, далее 1 раз в год; рентгенологическое исследование органов грудной клетки, маммография, МРТ молочных желез 1 раз в год и
• 1. назначение IV этапа – гормональной терапии
• 2. продолжение поддерживающей лекарственной терапии
• 3. выполнение остеосцинтиграфии 1 раз в год
• 4. контрольные осмотры каждые 3 месяца
Правильный ответ: выполнение остеосцинтиграфии 1 раз в год
Все больные раком молочной железы после завершения или в процессе комбинированного/комплексного лечения нуждаются в регулярном комплексном обследовании.
Остеосцинтиграфия служит для определения состояния костной системы. Метастатические очаги при данном методе выявляются приблизительно на 6 мес. раньше, чем при обычном рентгенологическом исследовании.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
11. Вопрос
Рекомендацией для обследования, наблюдения и профилактики развития рака молочной железы для родственников пациентки по женской линии является
• 1. хирургическая профилактика рака молочной железы и яичников
• 2. генетическое исследование крови для оценки наличия или отсутствия мутаций в генах _BRCA1,2_
• 3. только самообследование
• 4. маммография – 1 раз в год вне зависимости от возраста
Правильный ответ: генетическое исследование крови для оценки наличия или отсутствия мутаций в генах _BRCA1,2_
Учитывая кумулятивный риск развития рака молочной железы у женщин-носительниц мутаций в гене _BRCA2_ до 69%, показано наблюдение онколога поликлиники по месту жительства, ежегодное обследование молочных желез или хирургическая профилактика рака молочной железы – профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией (по желанию женщины) и профилактическая овариоэктомия (по желанию женщины в зависимости от возраста)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
12. Вопрос
К фактору неблагоприятного прогноза рака молочной железы относят
• 1. отсутствие гиперэкспрессии/амплификации HER2
• 2. поражение ≥ 4 подмышечных лимфоузлов
• 3. малые значения индекса экспрессии Ki67
• 4. отсутствие лимфоваскулярной инвазии при гистологическом исследовании
Правильный ответ: поражение ≥ 4 подмышечных лимфоузлов
К факторам неблагоприятного прогноза относятся Т3-4, поражение ≥4 подмышечных лимфоузлов, G3, отсутствие экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона и HER2 (тройной негативный тип), гиперэкспрессия/амплификация HER2, высокий Ki67, лимфоваскулярная инвазия
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
Онкология - кейс 298
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 62 года обратился к врачу-онкологу.
1.2. Жалобы
На наличие объёмного образования в области головки полового члена, сужение наружного отверстия крайней плоти, невозможность обнажить головку полового члена.
1.3. Анамнез заболевания
Пациент отмечает, что образование появилось около 6 месяцев назад и постепенно увеличилось в размерах, при попытке обнажить головку появилась кровь, что заставило обратится к врачу.
1.4. Анамнез жизни
* В анамнезе страдает сахарным диабетом около 10 лет.
* Длительное время страдает фимозом.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 105 кг, рост 178 см. Температура тела 36,60С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Грудные железы симметричны, без визуальных и пальпаторных симптомов опухолевой и иной патологии. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 110/70 мм рт. ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
* Локальный статус: у больного фимоз, в области головки полового члена пальпируется плотное безболезненное образование, при попытке обнажить головку из-под крайней плоти выдавливается опухолевый детрит и кровянистые выделения.
1. План обследования
1. Вопрос
При обследовании пациента для верификации диагноза необходимо назначить
• 1. УЗДГ вен нижних конечностей
• 2. спиральную компьютерную томографию органов брюшной полости, малого таза
• 3. спиральную компьютерную томографию органов грудной клетки
• 4. цитологическое и/или гистологическое исследование биопсийного и/или операционного материала
Правильный ответ: цитологическое и/или гистологическое исследование биопсийного и/или операционного материала
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, включая показатели функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ), исследование свёртывающей системы крови.
Рекомендуется выполнять цитологическое и/или гистологическое исследование биопсийного и/или операционного материала.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак полового члена, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
2. Вопрос
Для верификации диагноза и оценки состояния первичной опухоли, зон регионарного метастазирования необходимо выполнить
• 1. СРКТ головного мозга
• 2. СРКТ органов брюшной полости
• 3. СРКТ органов грудной клетки, органов брюшной полости, малого таза
• 4. МРТ органов малого таза и полового члена
Правильный ответ: МРТ органов малого таза и полового члена
На диагностическом этапе необходима оценка первичной опухоли, а также зон регионарного и отдаленного метастазирования. С целью уточнения глубины инвазии опухоли, особенно в отношении поражения кавернозных тел, возможно использование УЗИ и/или МРТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак полового члена, 2024 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Пациенту с большой вероятностью можно поставить диагноз
• 1. Паппиломатоз полового члена
• 2. Злокачественное новообразование полового члена T1N1M0, II стадия
• 3. Злокачественное новообразование полового члена T1N0M0, I стадия
• 4. Эритроплакия Кейра
Правильный ответ: Злокачественное новообразование полового члена T1N0M0, I стадия
На основании жалоб на наличие объёмного образования в области головки полового члена, сужение наружного отверстия крайней плоти, невозможность обнажить головку полового члена. +
На основании данных анамнеза:
* В анамнезе страдает сахарным диабетом около 10 лет.
* Длительное время страдает фимозом.
* Цит. исследование №5789-792 клетки плоскоклеточного рака +
* МРТ органов малого таза патологии органов малого таза не выявлено. Поражения паховых и тазовых лимфоузлов нет. В области головки полового члена опухоль размерами 1.5х0.5 см, глубина инвазии менее 1 мм.
Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.
Рекомендуется физикальный осмотр, включающий осмотр и пальпацию полового члена и зон регионарного метастазирования (паховые области).
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, включая показатели функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ), исследование свёртывающей системы крови.
Рекомендуется выполнять цитологическое и/или гистологическое исследование биопсийного и/или операционного материала.
На диагностическом этапе необходима оценка первичной опухоли, а также зон регионарного и отдаленного метастазирования.
С целью уточнения глубины инвазии опухоли, особенно в отношении поражения кавернозных тел, возможно использование УЗИ и/или МРТ.
Не рекомендуется использование методов визуализации и гистологическое исследование паховых лимфатических узлов. При непальпируемых регионарных лимфоузлах у пациентов, не имеющих неблагоприятных факторов прогноза (рТ>1, G>1, ангиолимфатическая инвазия)
Больным, у которых выявлены факторы неблагоприятного прогноза регионарного метастазирования, рекомендуется хирургическое удаление паховых лимфоузлов и морфологическое стадирование рN.
Рекомендуется комплексное обследование с целью поиска отдаленных метастазов только у пациентов с категорией N{plus}
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак полового члена, 2024 г.
(1)
3. План обследования
4. Вопрос
При планировании лечения необходимо выполнить
• 1. СРКТ органов брюшной полости и малого таза
• 2. биопсию непальпируемого пахового лимфоузла
• 3. ПЭТ/КТ всего тела с фтордезоксиглюкозой
• 4. СРКТ головного мозга
Правильный ответ: СРКТ органов брюшной полости и малого таза
Не рекомендуется использование методов визуализации и гистологическое исследование паховых лимфатических узлов
При непальпируемых регионарных лимфоузлах у пациентов, не имеющих неблагоприятных факторов прогноза (рТ>1, G>1, ангиолимфатическая инвазия)
Больным, у которых выявлены факторы неблагоприятного прогноза регионарного метастазирования, рекомендуется хирургическое удаление паховых лимфоузлов и морфологическое стадирование рN. Комментарии: В настоящее время биопсия сторожевого лимфоузла по Cabanas не используется в связи с частотой ложно-отрицательных ответов 25% (9-50%). Опубликованы удовлетворительные результаты динамической биопсии сторожевого лимфоузла с использованием изосульфана синего и/или коллоидной серы, меченой 99mTc, позволяющей выявлять регионарные метастазы со специфичностью 100% и чувствительностью 78-80%. Использование ПЭТ\КТ не позволяет выявить метастазы в лимфатических узлах размером менее 10 мм.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак полового члена, 2024 г.
(1)
5. Вопрос
Обследование и лечение пациента должно проводиться в +____________+ условиях
• 1. амбулаторных (на дому)
• 2. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 3. амбулаторных («дневной стационар»)
• 4. стационарных
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара.
ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. ПРИКАЗ ОТ 19 ФЕВРАЛЯ 2021 ГОДА N 116Н
(1)
6. Вопрос
Тактика лечения включает на первом этапе
• 1. химиолучевую терапию
• 2. химиотерапию
• 3. лучевую терапию
• 4. оперативное вмешательство
Правильный ответ: оперативное вмешательство
Хирургическое лечение.
В связи с низкой частотой рака полового члена и отсутствием рандомизированных исследований в данной области существует масса противоречий относительно оптимальной тактики ведения этой категории больных.
Рекомендуется выбор метода лечения осуществлять на основании локализации, размеров и типа роста первичной опухоли, категорий T, N, M и степенью анаплазии G.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак полового члена, 2024 г.
(1)
7. Вопрос
На первом этапе пациенту необходимо выполнить оперативное вмешательство в объеме
• 1. ампутации полового члена, пахово-бедренной двусторонней лимфаденэктомии
• 2. циркумцизии, резекции полового члена
• 3. ампутации полового члена
• 4. эмаскуляции
Правильный ответ: циркумцизии, резекции полового члена
Рекомендуется выбор метода лечения осуществлять на основании локализации, размеров и типа роста первичной опухоли, категорий T, N, M и степенью анаплазии G.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак полового члена, 2024 г.
(1)
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемых в периоперационном периоде, относятся
• 1. ингибиторы протоновой помпы
• 2. ингибиторы холинэстеразы
• 3. муколитики
• 4. антибиотики
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации». «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
4. Диагноз
9. Вопрос
По классификации TNM у данного больного Рак полового члена
• 1. T2aN0M0. Стадия Ib
• 2. рT1N0M0, стадия I, кл. гр. 3. Состояние после хирургического лечения
• 3. T2aN0M1. Стадия IV
• 4. T2N0M0. Стадия II
Правильный ответ: рT1N0M0, стадия I, кл. гр. 3. Состояние после хирургического лечения
Диагноз установлен на основании данных анамнеза, цитологического и гистологического исследований, МРТ, СРКТ органов малого таза.
Примечание: сT1 – опухоль, инвазирующая субэпителиальную соединительную ткань и
сTa – неинвазивная веррукозная (бородавчатая) карцинома без деструктивного инвазивного роста;
По данным гистологического исследования операционного материала, признаков инвазии опухоли в субэпителиальную соединительную ткань нет, но по гистологическому диагнозу это плоскоклеточный рак, поэтому выбираем вариант сT1 (после операции рT1) N0M0, стадия I.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак полового члена, 2024 г.
(1)
5. Вариатив
10. Вопрос
После хирургического лечения и выписки из стационара пациенту необходимо назначить
• 1. динамическое наблюдение
• 2. адьювантную иммунотерапию препаратами рекомбинатных интерферонов
• 3. адьювантную химиотерапию
• 4. дистанционную лучевую терапию на зону удаленной опухоли
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Рекомендуется после первичного лечения проводить осмотр, выяснение жалоб и инструментальное обследование от 1 до 4 раз в год (в зависимости от конкретной клинической ситуации) в течение первых 5 лет, далее –ежегодно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак полового члена, 2024 г.
(1)
11. Вопрос
К очевидным факторам риска развития рака полового члена у данного пациента относят
• 1. ОРВИ и сахарный диабет
• 2. переохлаждение и профессиональные вредности
• 3. наличие фимоза на фоне сахарного диабета
• 4. травму и переохлаждение
Правильный ответ: наличие фимоза на фоне сахарного диабета
Развитию рака полового члена способствуют фимоз, расстройства мочеиспускания и, как следствие –плохое соблюдение правил личной гигиены. Доказана корреляция риска заболевания с вирусом папилломы человека (ВПЧ) 16 и 18 типов, который выявляется у 50% больных; при базалиоидном и веррукозном вариантах рака полового члена этот показатель достигает 90%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак полового члена, 2024 г.
(1)
12. Вопрос
Наблюдение пациента у врача-онколога в течение первого года показано с периодичностью 1 раз в +__+ месяца (ев)
• 1. 4
• 2. 6
• 3. 2
• 4. 3
Правильный ответ: 3
Рекомендуется после первичного лечения проводить осмотр, выяснение жалоб и инструментальное обследование от 1 до 4 раз в год (в зависимости от конкретной клинической ситуации) в течение первых 5 лет, далее –ежегодно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак полового члена, 2024 г.
(1)
Онкология - кейс 299
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 63 лет обратился к торакальному хирургу
1.2. Жалобы
Не предъявляет
1.3. Анамнез заболевания
При плановом обследовании по месту жительства, на основании данных КТ ОГК, выявлена опухоль средней доли правого легкого. Направлен в онкологический центр.
1.4. Анамнез жизни
* Работает кровельщиком
* Курит более 45 лет, по 1 пачке в день
* Хронический бронхит
* Эмфизема легких
* Аллергоанамнез не отягощен
1.5. Объективный статус
Органы дыхания .Осмотр. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Пальпация. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание не выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание. Ро2 98%
1. План обследования
1. Вопрос
К основным инструментальным методам обследования для постановки диагноза относится
• 1. спирометрия
• 2. флюорография
• 3. фибробронхоскопия
• 4. рентгенологическое исследование легких
• 5. компьютерная томография с внутривенным контрастированием
Правильные ответы: фибробронхоскопия; компьютерная томография с внутривенным контрастированием
Бронхоскопия позволяет не только исследовать гортань, трахею и все бронхи, но и непосредственно увидеть локализацию опухоли , определить границы ее распространения , косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), инструментальная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
метод КТ является основным в первичной диагностике опухолевого процесса в грудной клетке, позволяет наиболее точно оценить первичную опухоль и состояние лимфатических узлов.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), инструментальная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
3. Результаты инструментальных методов обследования
3.1. Компьютерная томография с внутривенным контрастированием
В средней доле правого легкого определяется опухоль с нечеткими, неровными, тяжистыми контурами до 4,1х3,5см на протяжении 3,0 см, не накапливающая контрастный препарат. В ее толще обрывается среднедолевой бронх. Опухоль тесно прилежит к перикарду, врастает в просвет среднедолевой ветви правой легочной артерии. Увеличенные лимфатические узлы в корнях лёгких не выявлены. Лимфатические узлы в средостении: - аортопульмональном окне до 1,5 см, - парааортальные до 1,3 см, - трахеобронхиальные до ,3 см.
3.2. Фибробронхоскопия
Обе половины гортани подвижны. Просвет трахеи широкий, кольца хорошо дифференцируются. Слизистая оболочка гиперемирована, с множественными подслизистыми геморрагиями. Карина прямая, основание ее не расширено. Справа - просвет В5а и В5b щелевидно сужен за счет компрессии извне (в основном, по задней стенке) но слизистая оболочка бронхов не изменена. В4 и среднедолевой бронхи не изменены. Просвет остальных бронхов широкий, умеренно деформирован. Слизистая оболочка атрофична, гладкая, блестящая, местами видны расширенные выводные протоки бронхиальных желез. Слева - просвет доступных осмотру бронхов широкий. Слизистая оболочка атрофична. Гладкая, местами видны расширенные выводные протоки бронхиальных желез.
3.5. Флюорография
В средней доле правого легкого затеинение ~ 4х3 см. В других отделах легких без изменений. Корень правого легкого малоструктурен, явно не расширен
2. Вопрос
К дополнительным лабораторным методам обследования для постановки диагноза относится
• 1. общий анализ крови
• 2. биохимический анализ крови
• 3. определение опухолевых маркеров
• 4. бактериологическое исследование мокроты
Правильный ответ: определение опухолевых маркеров
Для аденокарциномы рака легкого характерно увеличение маркеров РЭА, CYFRA 21-1, СА-125
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), лабораторная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
5. Результаты дополнительных лабораторных методов обследования
5.1. Определение опухолевых маркеров
CYFRA 21-1 10 нг/мл (0-3 нг/мл) , +
СА-125 16 нг/мл (0-35 нг/мл), +
РЭА 25 нг/мл (0-5,5 нг/мл)
3. Вопрос
Наиболее информативным методом постановки диагноза является
• 1. определение опухолевых маркеров
• 2. бронхоскопия с браш- биопсией
• 3. бактериологическое исследование крови
• 4. бактериологическое исследование мокроты
Правильный ответ: бронхоскопия с браш- биопсией
Путем биопсии получают материал для цитологического исследования. Онкологический диагноз может быть подтвержден только на основании морфологического заключения.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
7. Результаты обследования
7.1. Бронхоскопия с браш- биопсией
*Цитологическое заключение:* В пределах полученного материала обнаружено немного дегенеративно измененных клеток, подозрительных на код: 8010/3 Рак, БДУ.
2. Диагноз
4. Вопрос
Наиболее предполагаемым диагнозом является
• 1. Периферический рак средней доли левого легкого с поражением медиастинальных лимфатических узлов, врастанием в перикард
• 2. Центральный рак средней доли правого легкого с врастанием в перикард
• 3. Периферический рак средней доли правого легкого с врастанием в перикард
• 4. Правосторонняя нижнедолевая пневмони, медиастинальная лимфаденопатия, кардиомиопатия
Правильный ответ: Центральный рак средней доли правого легкого с врастанием в перикард
По данным КТ: В средней доле правого легкого определяется опухоль с нечеткими, неровными, тяжистыми контурами до 4,1х3,5см на протяжении 3,0 см, не накапливающая контрастный препарат. В ее толще обрывается среднедолевой бронх. Опухоль тесно прилежит к перикарду, врастает в просвет среднедолевой ветви правой легочной артерии. Увеличенные лимфатические узлы в корнях лёгких не выявлены. Лимфатические узлы в средостении: аортопульмональном окне до 1,5 см, - парааортальные до 1,3 см, - паратрахеальные до 1,3 см.
По данным цитологического заключения: В пределах полученного материала обнаружено немного дегенеративно измененных клеток, подозрительных на код: 8010/3 Рак, БДУ.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), Клинико-анатомическая классификация
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
9. Диагноз
Центральный рак средней доли правого легкого с врастанием в перикард
3. План обследования
5. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. колоноскопию, УЗИ сосудов шеи, диагностическую эндоскопию верхних отделов ЖКТ
• 2. МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием, сцинтиграфию скелета, УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических узлов
• 3. УЗИ вен нижних конечностей, коагулограмму, ЭХО-КГ
• 4. пункцию костного мозга, определение группы крови.
Правильный ответ: МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием, сцинтиграфию скелета, УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических узлов
Необходимо знать о наличии отдаленных метастазов. Наиболее частая локализация метастазов при плоскоклеточном раке легкого: головной мозг, кости, периферические лимфатические узлы.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), инструментальная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
11. Результаты обследования
11.1. МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием, сцинтиграфию скелета, УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических узлов
Сцинтиграфия костей всего тела : Изменения в 8-м левом ребре могут носить характер старых посттравматических нарушений. Вторичное поражение маловероятно.
МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием: Убедительных данных за мтс поражение вещества головного мозга не выявлено.
УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических узлов: В шейно-надключичных областях с обеих сторон увеличенные л/узлы не визуализируются.
Печень, желчный пузырь, селезенка, почки , надпочечники без признаков метастатического поражения. Свободная жидкость в поддиафрагмальном пространстве, латеральных каналах, межкишечно и в малом тазу не определяется. Забрюшинные лимфоузлы по ходу БА и НПВ в доступных осмотру отделах отчетливо не визуализируются.
4. Лечение
6. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводится в +______________+ условиях
• 1. амбулаторных (на дому)
• 2. стационарных (торакального отделения)
• 3. условиях «дневного стационара»
• 4. стационарных (отделение интенсивной терапии)
Правильный ответ: стационарных (торакального отделения)
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется только в условиях стационара
7. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство в объеме
• 1. торакоскопической верхней лобэктомии справа
• 2. пневмонэктомии справа
• 3. верхней билобэктомии справа
• 4. средней лобэктомии справа с медиастинальной лимфодиссекцией, резекцией и пластикой перикарда
Правильный ответ: средней лобэктомии справа с медиастинальной лимфодиссекцией, резекцией и пластикой перикарда
По данным Клинических рекомендаций по раку легкого, Больные с клинической IIIA стадией считаются условно операбельными, им рекомендовано комбинированное лечение с применением химиотерапии [А] или лучевой терапии [С], возможно –комплексным (трехкомпонентным)[В].
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), Рекомендации к применению хирургического лечения
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
14. Гистологическое заключение
Средняя доля лёгкого размерами 14х9х6 см удалённая на уровне сегментарных бронхов. Фрагмент лёгкого удалён с частью перикарда размерами 5х5 см поверхность гладкая блестящая. В прикорневой зоне на расстоянии 1см от края резекции бронхов в ткани лёгкого определяется опухолевый узел размерами 5,5х3,5х3 см плотный, серый с чёткими границами подрастает в стенки сегментарных бронхов. В ткани легкого определяется опухолевый узел, представленный разрастаниями инвазивной аденокарциномы солидного субтипа G-III со слабо выраженными признаками внеклеточного слизеобразования. Опухоль врастает в перикард без признаков трансперикардиальной инвазии. В 2 л\у корня легкого метастазы.
8. Вопрос
На основании данных гистологического заключения операционного материала по классификации tnm у данного больного +_________+ стадия
• 1. T3N2M0. Стадия III A
• 2. T2N2M1. Стадия IV
• 3. T 3 N 1 M 0. Стадия IIIА
• 4. T 1a N 1 M 0. Стадия II A
Правильный ответ: T 3 N 1 M 0. Стадия IIIА
T- первичная опухоль. Опухоль >7 см или любого размера, непосредственно переходящая на: грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или опухоль, доходящая до карины менее чем на 2 см. N- регионарные лимфатические узлы. Метастаз в региональных лимфатических узлах и/или л/у корня легкого и внутрилегочных узлах на стороне поражения первичной опухолью, включая непосредственное распространение опухоли. M- отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов.
По данным TNM классификации (7-е издание 2011г)
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), классификация
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
9. Вопрос
Дополнительным методом исследования необходимым для подтверждения диагноза является
• 1. иммуногистохимическое исследование
• 2. бактериологическое исследование операционного материала
• 3. ИЦХ исследование
• 4. молекулярно-генетическое исследование крови
Правильный ответ: иммуногистохимическое исследование
Рекомендуется уточнение морфологической формы рака легкого – аденокарцинома/плоскоклеточный, в том числе, с использованием иммуногистохимического исследования
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), 2.5 Иная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
10. Вопрос
Пациенту показано дальнейшее +____________+ лечение
• 1. иммунотерапия
• 2. химиолучевое
• 3. химиотерапевтическое
• 4. лучевое
Правильный ответ: химиотерапевтическое
Учитывая стадию и гистологический тип опухоли возможно проведение химиотерапии.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
5. Вариатив
11. Вопрос
Пациенту показано химиотерапевтическое лечение по +__________+ схеме
• 1. платиносодержащей (Пеметрексед+Цисплатин))
• 2. неплатиносодержащей ( гемзар+ таксол)
• 3. таргетной терапии( гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб)
• 4. ACE ( доксорубицин+ циклофосфан+ этопозид)
Правильный ответ: платиносодержащей (Пеметрексед+Цисплатин))
1 линия химиотерапии. При неплоскоклеточном НМРЛ рекомендовано применение режима пеметрексед+ цисплатин
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком легкого (2018г)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком легкого (2018г)
12. Вопрос
Очевидными факторами риска развития рака легкого у данного пациента являются
• 1. промедление в обращение к онкологу, избыток массы тела
• 2. возраст пациента, сопутствующая патология (эмфизема легких, хронический бронхит)
• 3. гипокоагуляция, дыхательная недостаточность I степени
• 4. стаж курения, работа кровельщиком, мужской пол
Правильный ответ: стаж курения, работа кровельщиком, мужской пол
К основным причинам рака легкого относят канцерогены, в данном случае это табачный дым и соли тяжелых металлов.
По данным мировой статистики мужчин болеют раком легких в 3-4 раза чаще женщин.
Данные ВОЗ по заболеваемости раком, 2017г.
Онкология - кейс 300
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 50 лет обратился в онкодиспансер к врачу-онкологу.
1.2. Жалобы
На примесь крови и слизи в стуле, чувство дискомфорта в области заднего прохода.
1.3. Анамнез заболевания
Жалобы беспокоят в течение последних двух месяцев, что и стало поводом для обращения к врачу.
1.4. Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имел;
* аллергических реакций не было;
* наследственный онкологический анамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Больной нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, тургор кожи сохранен. Периферические лимфатические узлы, в том числе паховые не увеличены.
В легких дыхание везикулярное, побочных шумов нет. Тоны сердца приглушены, ритм не нарушен. Пульс 76 уд в мин. АД-120/80 мм.рт.ст.
Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Почки, селезенка не пальпируются. Перистальтические шумы звучные. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Стул ежедневный. Дизурических явлений нет.
Местный статус: Анус сомкнут. Перианальная область и область промежности не изменены. При пальцевом исследовании тонус и волевые усилия анального сфинктера сохранены. Начиная от зубчатой линии по передней полуокружности определяется плотное, бугристое образование, протяженностью 3 см, фиксированное относительно кишечной стенки. Исследование болезненное. На перчатке следы крови.
Ректороманоскопия до 10 см: на высоте 5,5 см от края ануса по передней полуокружности определяется плотное, бугристое образование, протяженностью 3 см, контактно кровоточивое. Проксимальнее образования слизистая розовая, сосудистый рисунок сохранен, другие образования не визуализируются.
1. План обследования
1. Вопрос
Наиболее информативным методом исследования, позволяющим оценить местную распространенность опухолевого процесса, является
• 1. КТ органов малого таза
• 2. МРТ органов малого таза
• 3. УЗИ органов малого таза
• 4. трансректальное УЗИ
Правильный ответ: МРТ органов малого таза
МРТ органов малого таза выполняется с целью оценки распространенности первичной опухоли, наличия/отсутствия метастатически пораженных экстра- и интрамезоректальных лимфатических узлов, лимфоваскулярной инвазии. Внутривенное контрастирование при МРТ органов малого таза для оценки местного распространения не требуется.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
2. Вопрос
Для диагностики отдаленных метастазов необходимо выполнить
• 1. УЗИ органов брюшной и плевральных полостей
• 2. обзорную рентгенографию органов брюшной полости и грудной клетки
• 3. МРТ органов грудной клетки и брюшной полости
• 4. КТ органов грудной клетки и брюшной полости
Правильный ответ: КТ органов грудной клетки и брюшной полости
Рекомендуется с целью исключения метастатического поражения органов брюшной полости всем пациентам до начала специфического противоопухолевого лечения выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Рекомендуется с целью исключения метастатического поражения органов грудной клетки всем пациентам выполнить КТ органов грудной полости
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
2. Диагноз
3. Вопрос
Критерий N в соответствии классификацией TNM (8-я редакция) соответствует
• 1. N1b
• 2. N1a
• 3. N1c
• 4. N0
Правильный ответ: N0
По данным МРТ органов малого у пациента не описываются метастатически пораженные узлы, что соответствует критерию N0
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
4. Вопрос
Критерий М в соответствии классификацией TNM (8-я редакция) соответствует
• 1. M1b
• 2. Mx
• 3. M1a
• 4. М0
Правильный ответ: М0
По данным КТ органов брюшной полости и малого у пациента не описываются отдаленные метастазы, что соответствует критерию М0
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
5. Вопрос
Данному пациенту можно поставить диагноз TNM (8-я редакция) Рак прямой кишки
• 1. Т4аN1cM1b
• 2. Т1N1aMx
• 3. T2N0M0
• 4. Т3N1bM1a
Правильный ответ: T2N0M0
По данным МРТ органов малого таза опухоль инфильтрирует стенки кишки, распространяясь в пределах мышечного слоя, что соответствует T2 глубине инвазии
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
6. Вопрос
Клиническая стадия заболевания соответствует +________+ стадии
• 1. IV
• 2. I
• 3. II
• 4. III
Правильный ответ: I
I стадия заболевания, так как cT2N0M0.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
3. Лечение
7. Вопрос
Методом выбора в качестве неоадъювантной терапии в данном случае является
• 1. химиолучевая терапия
• 2. лучевая терапия
• 3. криодеструкция
• 4. химиотерапия
Правильный ответ: химиолучевая терапия
Пациентам с локализованным раком прямой кишки (Т1sm3-Т2-3bN0-1M0 рак нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки) в медицинских организациях, в которых имеется опыт проведения подобного лечения, рекомендуется рассматривать возможность проведения курса химиолучевой терапии (с возможным добавлением консолидирующей НАХТ) с дальнейшим использованием тактики «наблюдения и ожидания» c целью выполнения органосохраняющего лечения в случае полного клинического ответа на химиолучевую терапию
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
8. Вопрос
Проведение неоадъювантной химиолучевой терапии у данного пациента
• 1. противопоказано
• 2. обязательно
• 3. возможно, но не обязательно
• 4. не желательно
Правильный ответ: обязательно
У пациента нижнеампулярный рак, что является показанием к проведению химиолучевой терапии
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
9. Вопрос
Суммарная очаговая доза при пролонгированном курсе химиолучевой терапии в данном случае должна составлять _____ Гр
• 1. 30-38
• 2. 50-54
• 3. 20-28
• 4. 60-68
Правильный ответ: 50-54
Данная доза является оптимальной для лечения рака прямой кишки.
Курс дистанционной конформной лучевой терапии в комбинации с химиотерапией аналогами пиримидина (таблица 2). Лучевая терапия РОД 1,8-2 Гр, СОД 44 Гр на зоны регионарного метастазирования. СОД 50-54 Гр на первичную опухоль. Лечение проводится ежедневно, 5 раз в неделю, фотонами 6-18 МэВ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
10. Вопрос
Наиболее оптимальным сроком операции после окончания пролонгированного курса химиолучевой терапии (в случае отсутствия консолидирующей ХТ) является _____ недель
• 1. 7-12
• 2. 1-2
• 3. 3-4
• 4. 5-6
Правильный ответ: 7-12
Рекомендуется пациентам после пролонгированного курса ХЛТ с целью достижения максимального эффекта ХЛТ и снижения риска послеоперационных осложнений соблюдать следующие сроки проведения хирургического лечения: в случае отсутствия консолидирующей ХТ – не ранее 7 и не позднее 12 недель после завершения, в случае проведения консолидирующей ХТ – не позднее 20 недель с момента её завершения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
11. Вопрос
В случае отсутствия клинического ответа на проведенную химиолучевую терапию в полном объеме необходимо
• 1. проведение химиотерапии в монорежиме
• 2. продолжение химиолучевой терапии
• 3. проведение полихимиотерапии
• 4. выполнение оперативного вмешательства
Правильный ответ: выполнение оперативного вмешательства
Необходимо оперативное вмешательство, так как после выполнения неоадъювантного лечения в полном объеме радикальное лечение может быть реализовано только хирургически
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
(2)
12. Вопрос
В случае получения по результатам патоморфологического исследования опухоли стадии ypT2N0, пациенту необходимо назначить
• 1. химиотерапию по схеме XELOX
• 2. повторную лучевую терапию
• 3. химиотерапию фторпиримидинами в монорежиме
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: химиотерапию фторпиримидинами в монорежиме
При ypT1-2N0 – адъювантная химиотерапия аналогами пиримидина в монорежиме (в случае отсутствия MSI в опухоли) или 3 мес комбинацией XELOX или 3-6 мес FOLFOX
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак прямой кишки, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 301
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 55 лет, инженер, обратился к врачу-гастроэнтерологу.
1.2. Жалобы
на
* примесь крови в стуле,
* потерю веса на 7 кг за последние два месяца.
1.3. Анамнез заболевания
На протяжении последних 3 месяцев отмечает слабость, потерю веса, а также примесь алой крови в стуле.
1.4. Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает.
* Наследственность: не отягощена.
* Вредные привычки: отрицает.
* Опухолевые заболевания в семье: у матери рак молочной железы.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела – 36,6℃. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отёков нет. Избыточного питания. ИМТ – 32,5. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс частый, хорошего наполнения. ЧСС 89 в мин. АД 105/73 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, опухолевые образования не определяются. Печень увеличена, выступает на 2 см от реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, отмечается склонность к запорам.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми методами обследования у данного пациента являются
• 1. магнитная резонансная томография органов малого таза и брюшной полости
• 2. позитронно-эмиссионная компьютерная томография
• 3. эзофагогастродуоденоскопия
• 4. УЗИ органов брюшной полости и малого таза
• 5. колоноскопия
• 6. определение альфа-фетопротеина, СА 72-4
Правильные ответы: магнитная резонансная томография органов малого таза и брюшной полости; колоноскопия
Для выявления отдаленных метастазов.
При опухолях ректосигмоидного перехода необходимо выполнение МРТ или КТ с внутривенным контрастированием малого таза. Выполнение МРТ малого таза предпочтительнее, так как позволяет осуществить более детальную предоперационную оценку местного распространения опухолевого процесса.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака ободочной кишки и ректосигмоидного соединения. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021(том 11). 22 Федянин М. Ю., Гладков О. А., Гордеев С. С., Рыков И. В.,Трякин А. А.
(1)
КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием является стандартом уточняющей диагностики при раке ободочной кишки в большинстве развитых стран. Выполнение только УЗИ брюшной полости допустимо только при технической невозможности проведения КТ.
(2)
Для уточнения источника кровотечения и оценки распространенности процесса.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака ободочной кишки и ректосигмоидного соединения. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021(том 11). 22 Федянин М. Ю., Гладков О. А., Гордеев С. С., Рыков И. В.,Трякин А. А.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Колоноскопия
Эндоскоп свободно проведен в прямую кишку, которая не изменена до 8 см от ануса, где визуализируется массивная изъязвленная стенозирующая просвет каменистая циркулярная опухоль, которая распространяется до уровня 15 см от ануса, выше опухоли кишку удалось осмотреть на протяжении 10 см, в просвете большое количество кишечного содержимого, что делает невозможным дальнейший осмотр.
Выполнена биопсия образования.
3.2. Магнитная резонансная томография органов малого таза и брюшной полости
*МРТ малого таза*:
Опухоль определяется в виде полу циркулярного утолщения стенок верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов прямой кишки. Дистальный край опухоли определяется на расстоянии около 113 мм от анального края (выше верхнего края m.puborectalis на 93 мм).
В краниокаудальном направлении опухоль имеет протяженность 60 мм. Опухолевая ткань инфильтрирует кишечную стенку на 6-12 часах с вовлечением меоректальной фасции на 6-9 часах (максимальная глубина инвазии около 28 мм).
Лимфатические узлы мезоректальной клетчатки: определяется не менее 3 лимфатических узлов неоднородной структуры без четких контуров, размерами до 10×12 мм.
*МРТ брюшной полости*:
Печень увеличена в размерах, в паренхиме печени определяются немногочисленные (не менее 4) очаги неоднородной структуры (с наличием некроза в центральных отделах) с нечеткими неровными контурами, накапливающие контрастный препарат к отсроченной фазе контрастирования, размерами (около):
* S2/S3 – 71×89 мм;
* S4a – 41×55 мм;
* S7 – 42×70 мм;
* S8/S7 – 74×101 мм.
3.3. Позитронно-эмиссионная компьютерная томография
По данным ПЭТ-КТ опухоль определяется в виде полу циркулярного утолщения стенок верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов прямой кишки с повышенной метаболической активностью SUV 8,4, а также в области регионарных лимфатических узлов SUV 6,1.
Отмечается повышенная метаболическая активность в опухолевых образованиях печени билобарно SUV 7,7.
3.6. Эзофагогастродуоденоскопия
По данным эзофагогастродуоденоскопии – поверхностный гастрит, опухолевых образований не выявлено.
2. Вопрос
У пациента выявлено опухолевое образование прямой кишки с множественными билобарными очагами в печени. Для окончательного подтверждения диагноза необходимо выполнить
• 1. определение онкомаркеров CA 19-9, раковый эмбриональный антиген
• 2. гистологическое исследование опухолевого материала
• 3. анализ кала на скрытую кровь
• 4. цитологическое исследование опухоли
Правильный ответ: гистологическое исследование опухолевого материала
Тотальная колоноскопия с биопсией — наиболее информативный метод исследования при раке ободочной кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3–5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами. План лечения не следует составлять до получения данных биопсии.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака ободочной кишки и ректосигмоидного соединения. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021(том 11). 22 Федянин М. Ю., Гладков О. А., Гордеев С. С., Рыков И. В.,Трякин А. А.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Гистологическое исследование опухолевого материала
По данным гистологического исследования – умеренно дифференцированная аденокарцинома.
2. Диагноз
3. Вопрос
Диагнозом в данной клинической ситуации является
• 1. Рак прямой кишки T3N2M1
• 2. Рак верхнеампулярного отдела прямой кишки Т4N1M1
• 3. Рак сигмовидной кишки T3N1M1
• 4. Рак ободочной кишки T3N1M1
Правильный ответ: Рак верхнеампулярного отдела прямой кишки Т4N1M1
Т4 — опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку
N1 — метастазы 3 регионарных лимфатических узлах
M1- метастазы в печени
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака ободочной кишки и ректосигмоидного соединения. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021(том 11). 22 Федянин М. Ю., Гладков О. А., Гордеев С. С., Рыков И. В.,Трякин А. А.
(1)
7. Диагноз
7.1. Рак верхнеампулярного отдела прямой кишки Т4N1M1
4. Вопрос
Фактором риска развития колоректального рака у данного пациента является
• 1. ожирение (малоподвижный образ жизни)
• 2. возрастная категория
• 3. отягощенный опухолевый анамнез
• 4. влияние профессиональных вредностей
Правильный ответ: ожирение (малоподвижный образ жизни)
Ожирение. Риск рака толстой кишки возрастает практически линейно при увеличении ИМТ. При показателе ИМТ >30 кг/м2 риск развития рака толстой кишки в 1,5-2 раза выше, чем при индексе <23 кг/м2.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
По данным молекулярно-генетического исследования выявлена мутация в гене KRAS, MSS, N-RAS-дикий тип, BRAF-дикий тип. Рекомендуемым режимом лечения первой линии для данного пациента является
• 1. ниволумаб + пембролизумаб
• 2. FOLFOX + цетуксимаб
• 3. FOLFOX + бевацизумаб
• 4. FOLFOXIRI
Правильный ответ: FOLFOX + бевацизумаб
При левосторонней локализации первичной опухоли предпочтение в комбинации с анти-EGFR-антителами отдается режимам FOLFOX или FOLFIRI. Возможно добавление таргетных препаратов цетуксимаба или панитумумаба при отсутствии мутации RAS и BRAF (оптимальный молекулярно-генетический профиль для терапии анти-EGFR антителами — отсутствие мутаций в генах RAS и BRAF, отсутствие гиперэкспрессии HER-2/neu и микросателлитный фенотип) и локализации первичной опухоли в левых отделах толстой кишки (границей которых считают селезеночный изгиб ободочной кишки), бевацизумаба — вне зависимости от статуса RAS и BRAF при локализации первичной опухоли в правом отделе.
При генерализованном раке ободочной кишки с незеректабельными синхронными метастазами рекомендуется применение комбинаций химиопрепаратов (FOLFOX, XELOX, XELIRI, FOLFIRI, FOLFOXIRI) с или без добавлением таргетных препаратов (цетуксимаб{asterisk}{asterisk}, панитумумаб{asterisk}{asterisk}, бевацизумаб{asterisk}{asterisk}).
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела, 2020
(1)
Рекомендуется к вышеперечисленным режимам при неоперабельном генерализованном раке толстой кишки рассмотреть добавление МКА: бевацизумаба{asterisk}{asterisk}, цетуксимаба{asterisk}{asterisk} или панитумумаба{asterisk}{asterisk}, что увеличивает продолжительность жизни.
(2)
6. Вопрос
Оптимальная продолжительность первой линии лечения при колоректальном раке составляет
• 1. 12-16 недель двойной комбинацией + моноклональное антитело (МКА) с последующей поддержкой DeGramont+ МКА до прогрессирования или непереносимой токсичности
• 2. 6 месяцев двойной комбинацией + моноклональное антитело с последующей поддержкой DeGramont+ МКА до прогрессирования или непереносимой токсичности
• 3. 6 месяцев лечения с последующим наблюдением
• 4. до прогрессирования или непереносимой токсичности
Правильный ответ: 12-16 недель двойной комбинацией + моноклональное антитело (МКА) с последующей поддержкой DeGramont+ МКА до прогрессирования или непереносимой токсичности
Цели паллиативной химиотерапии – увеличение продолжительности жизни, уменьшение симптомов болезни и улучшение качества жизни. Пациенты, получившие все 3 активных химиопрепарата (иринотекан{asterisk}{asterisk}, оксалиплатин{asterisk}{asterisk} и аналоги пиримидина), имеют достоверно большую продолжительность жизни. При этом неважно, за сколько линий терапии это удается реализовать. До сих пор не ясна оптимальная продолжительность 1-й линии терапии.
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела, 2020
(1)
Возможные варианты:
1) непрерывная терапия до прогрессирования заболевания или развития неприемлемых токсических явлений;
2)проведение лечения на протяжении не менее 6 мес. с последующим наблюдением;
3) применение двойной комбинации в течение не менее 3–4 мес. с последующей поддержкой аналогами пиримидина (стратегия «поддерживающей» терапии имеет преимущества перед полным прекращением лечения).
(2)
7. Вопрос
В случае прогрессирования заболевания у данного пациента режимом для назначения во второй линии лечения будет
• 1. FOLFOXIRI
• 2. FOLFIRI + бевацизумаб
• 3. регорафениб
• 4. FOLFIRI
Правильный ответ: FOLFIRI + бевацизумаб
Рекомендуется к вышеперечисленным режимам при неоперабельном генерализованном раке толстой кишки рассмотреть добавление МКА: бевацизумаба{asterisk}{asterisk}, цетуксимаба{asterisk}{asterisk} или панитумумаба{asterisk}{asterisk}, что увеличивает продолжительность жизни.
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела, 2020
(1)
В режиме монотерапии бевацизумаб{asterisk}{asterisk} малоэффективен. Рекомендуется продолжение терапии бевацизумабом{asterisk}{asterisk} с аналогами пиримидина до прогрессирования заболевания. В случае прогрессирования возможно продолжение применения бевацизумаба{asterisk}{asterisk} со сменой режима. На сегодняшний день неизвестны клинические или молекулярные факторы, предсказывающие эффективность бевацизумаба{asterisk}{asterisk}. Наибольшую активность бевацизумаб{asterisk}{asterisk} демонстрирует в 1-й и 2-й линиях терапии; добавление бевацизумаба{asterisk}{asterisk} к режимам на основе оксалиплатина** или иринотекана{asterisk}{asterisk} во 2-й линии лечения достоверно увеличивает продолжительность жизни. Во 2-й линии терапии возможно назначение других антиангиогенных моноклональных антител – афлиберцепта{asterisk}{asterisk} или рамуцирумаба{asterisk}{asterisk}, которые применяются только в сочетании с режимом FOLFIRI.
(2)
8. Вопрос
При колоректальном раке определение статуса HER-2 целесообразно при
• 1. диком типе генов KRAS, NRAS, BRAF
• 2. микросателлитной нестабильности MSI-H
• 3. II-III стадиях заболевания
• 4. правосторонней локализации опухоли
Правильный ответ: диком типе генов KRAS, NRAS, BRAF
Необходимо для назначения анти-EGFR. Анти-EGFR антитела неэффективны при наличии амплификации Her-2. Оптимальный молекулярно-генетический профиль для терапии анти-EGFR антителами — отсутствие мутаций в генах RAS и BRAF, отсутствие гиперэкспрессии HER-2/neu.
Рекомендуется выполнять молекулярно-генетическое исследование для выявления мутаций в генах KRAS, NRAS, BRAF и микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР или иммуногистохимическое исследование для выявления дефицита белков системы репарации неспаренных оснований, если обнаружены отдаленные метастазы, что может повлиять на выбор таргетного агента для лечения метастатического процесса.
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела, 2020
(1)
9. Вопрос
В случае прогрессирования заболевания у данного пациента в третьей линии лечения предпочтительным является назначение
• 1. ниволумаба
• 2. симптоматического лечения
• 3. трастузумаба+лапатиниба
• 4. регорафениба
Правильный ответ: регорафениба
У пациентов с прогрессированием заболевания при применении оксалиплатина{asterisk}{asterisk}, иринотекана{asterisk}{asterisk} и аналогов пиримидина, бевацизумаба{asterisk}{asterisk} и цетуксимаба{asterisk}{asterisk} или панитумумаб{asterisk}{asterisk} (по показаниям) возможно назначение регорафениба{asterisk}{asterisk}.
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела, 2020
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Наиболее частым побочным эффектом регорафениба является
• 1. ладонно-подошвенный синдром
• 2. анемия
• 3. нейтропения
• 4. кожная сыпь
Правильный ответ: ладонно-подошвенный синдром
Наиболее частый побочный эффект при назначении мультикиназных ингибиторов - ЛПС.
Токсические эффекты, ассоциированные с применением сорафениба{asterisk}{asterisk} и леватиниба{asterisk}{asterisk} (диарея, артериальная гипертония, ладонно-подошвенный синдром), являются биологическим предиктором лучшей выживаемости при условии продолжения терапии, целесообразно предпринять все меры по коррекции токсических эффектов, в первую очередь своевременно снизить суточную дозу препарата.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак печени (гепатоцеллюлярный), 2022
(1)
11. Вопрос
Здоровому пациенту старше 50 лет при отсутствии жалоб колоноскопия в рамках скрининга должна выполняться один раз в (в годах)
• 1. 10
• 2. 5
• 3. 2
• 4. 3
Правильный ответ: 10
Скрининг и постановка диагноза на ранней стадии. Для эффективной профилактики рака кишечника мужчины и женщины начиная с 50-летнего возраста должны выполнять одну из нижеследующих восьми программ обследования.
Обрезан, А. Г. Социально значимые заболевания в терапевтической практике. Стандарты раннего выявления и профилактики : руководство для врачей / А. Г. Обрезан, Е. К. Сережина, А. А. Обрезан. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 544 с. - ISBN 978-5-9704-7557-7, DOI: 10.33029/9704-7557-7-2023-1-544.
(1)
+8.+ Колоноскопия каждые 10 лет.
(2)
12. Вопрос
Перед назначением лекарственной терапии пациенту необходимо выполнить молекулярно-генетические исследования по определению статуса генов
• 1. KRAS, NRAS, BRAF, MSI
• 2. CKIT, HER2neu, EGFR1
• 3. ALK, ROS1, PDGFR2
• 4. СМЕТ, RET, ERBB3
Правильный ответ: KRAS, NRAS, BRAF, MSI
Рекомендуется выполнять молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене KRAS, NRAS, BRAF и определение микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР, если диагностированы отдаленные метастазы, что может повлиять на выбор таргетного агента в лечении метастатического процесса.
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела, 2020
(1)
Онкология - кейс 302
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 58 лет обратилась к онкологу в поликлинику по месту жительства.
1.2. Жалобы
на наличие болевого синдрома в проекции грудо-поясничного отдела позвоночника
1.3. Анамнез заболевания
Отмечает появление болевого синдрома в проекции грудо-поясничного отдела позвоночника в течение последних трех месяцев. К врачам не обращалась. В последние два месяца отмечает усиление болевого синдрома при физической нагрузке. Не лечилась. Вчера упала с высоты собственного роста после чего отметила выраженное усиление болевого синдрома в проекции поясничного отдела позвоночника и возникновение онемения в правой нижней конечности.
1.4. Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет
* десять лет назад установлен диагноз грыжи межпозвоночного диска двенадцатого грудного и первого поясничного позвонков
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* 7 лет назад перенесла лечение по поводу рака правой молочной железы
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 95 кг, рост 169 см. Температура тела 37,5 °С. Кожные покровы физиологической окраски и влажности, теплые. В легких дыхание выслушивается, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 69 ударов/мин, АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме. На передней грудной стенке справ послеоперационный рубец, визуально и при пальпации без очаговой патологии. Передвигается медленно, ввиду болевого синдрома в проекции грудо-поясничного отдела позвоночника, прихрамывает на правую нижнюю конечность.
1. План обследования
1. Вопрос
Наиболее важными данными для постановки диагноза при клиническом исследовании пациетки являются
• 1. наличие в анамнезе грыжи межпозвоночного диска третьего и четвертого поясничных позвонков
• 2. наличие в анамнезе болевого синдрома в проекции поясничного отдела позвоночника с усилением его интенсивности при физической нагрузке
• 3. значительный вес пациентки
• 4. наличие у больной гипертермии до 37,5 °С
• 5. наличие в анамнезе рака молочной железы
• 6. усиление болевого синдрома после травмы, возникновение онемения правой нижней конечности
Правильные ответы: наличие в анамнезе болевого синдрома в проекции поясничного отдела позвоночника с усилением его интенсивности при физической нагрузке; наличие в анамнезе рака молочной железы; усиление болевого синдрома после травмы, возникновение онемения правой нижней конечности
Для метастатического поражения позвоночника характерно возникновение болевого синдрома с тенденцией его усиления при физической нагрузке.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Частота метастатического поражения костей позвоночника при раке молочной железы составляет от 20 до 45%
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Усиление болевого синдрома после травмы с возникновением неврологической симптоматики является клиническим признаком перелома позвонка с наличием компрессии элементов спинного мозга.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
2. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются
• 1. рентгенографическое исследование грудо-поясничного отдела позвоночника
• 2. выполнение денситометрии
• 3. сцинтиграфия костей
• 4. УЗИ забрюшинного пространства и поясничной области
• 5. компьютерная томография грудо-поясничного отдел позвоночника
• 6. магнитно-резонансная томография грудо-поясничного отдела позвоночника
Правильные ответы: сцинтиграфия костей; компьютерная томография грудо-поясничного отдел позвоночника; магнитно-резонансная томография грудо-поясничного отдела позвоночника
Сцинтиграфия костей позволит определить степень распространенности метастатического поражения скелета.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
КТ позволяет с высокой точностью установить диагноз метастатического поражение позвоночника.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
МРТ позволяет с высокой точностью и специфичность установить метастатическое поражение позвоночника и выявить компрессию элементов спинного мозга.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
4. Результаты инструментальных методов обследования
4.1. Магнитно-резонансная томография грудо-поясничного отдела позвоночника
Магнитно-резонансная томография грудо-поясничного отдела позвоночника.jpg
4.2. Компьютерная томография грудо-поясничного отдел позвоночника
Компьютерная томография грудо-поясничного отдел позвоночника.jpg
4.3. Сцинтиграфия костей
Множественное очаговое поражение костей скелета с наибольшей фиксацией радиофармпрепарата в проекции двенадцатого грудного позвонка.
2. Диагноз
3. Вопрос
Какой диагноз можно поставить у данного пациента на основании инструментальных методов обследования?
• 1. Грыжа межпозвоночного диска двенадцатого грудного и первого поясничного позвонков с компрессией спинного мозга
• 2. Метастазы рака молочной железы в кости с угрозой перелома Th12 позвонка с компрессией спинного мозга
• 3. Первичная злокачественная опухоль двенадцатого грудного позвонка с угрозой патологического перелома, компрессией спинного мозга
• 4. Распространенный остеохондроз грудного и поясничного отделов позвоночника с выраженным болевым синдромом
Правильный ответ: Метастазы рака молочной железы в кости с угрозой перелома Th12 позвонка с компрессией спинного мозга
Критерии диагноза:
* Клинические данные (наличие в анамнезе рака молочной железы, наличие болевого синдрома в проекции грудо-поясничного отдела позвоночника усилившееся после падения с онемением правой нижней конечности)
* Инструментальные данные (данные результатов МРТ и КТ описывающие наличие опухолевого поражения двенадцатого грудного позвонка с его патологическим переломом и компрессией спинного мозга, данные сцинтиграфии костей о множественном поражении костей)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
6. Диагноз
Метастазы рака молочной железы в кости с угрозой перелома Th12 позвонка с компрессией спинного мозга
3. Лечение
4. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводиться в
• 1. федеральном НИИ Онкологии
• 2. стационарных условиях (отделения лучевой терапии)
• 3. стационарных условиях (ортопедического отделения)
• 4. стационарных условиях (нейрохирургического отделения)
Правильный ответ: федеральном НИИ Онкологии
Учитывая злокачественный характер поражения лечение должно проводиться в федеральном НИИ Онкологии обладающим опытом лечения пациентов с метастатическим поражением позвоночника.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
5. Вопрос
На первом этапе пациентке необходимо рекомендовать
• 1. лучевую терапию
• 2. системную лекарственную цитостатическую терапию
• 3. хирургическое лечение
• 4. таргетную терапию
Правильный ответ: хирургическое лечение
Учитывая наличие у пациентки множественного метастатического поражения костей с патологическим переломом двенадцатого грудного позвонка с компрессией спинного мозга пациентке на первом этапе показано выполнение декомпрессивно-стабилизирующей операции на уровне двенадцатого грудного позвонка с целью снижения рисков развития грубых неврологических осложнений вплоть до нижней параплегии.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
6. Вопрос
Больной необходимо выполнить
• 1. декомпрессивно-стабилизирующую операцию
• 2. вертебропластику под контролем компьютерной томографии
• 3. корпорэктомию тела позвонка с эндопротезированием
• 4. двухэтапную вертеброэктомию с эндопротезированием
Правильный ответ: декомпрессивно-стабилизирующую операцию
Учитывая наличие у пациентки множественного метастатического поражения костей с патологическим переломом двенадцатого грудного позвонка с компрессией спинного мозга пациентке на первом этапе показано выполнение декомпрессивно-стабилизирующей операции на уровне двенадцатого грудного позвонка с целью снижения рисков развития грубых неврологических осложнений вплоть до нижней параплегии.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
7. Вопрос
Выполнение декомпрессивно-стабилизирующей операции при острой опухолевой компрессии спинного мозга с наличием клинических проявления в виде нижней параплегии показано в период от +_________+ суток
• 1. 5 до 6
• 2. 7 до 8
• 3. 1 до 2
• 4. 3 до 4
Правильный ответ: 1 до 2
В случае нарастающей параплегии на фоне опухолевой компрессии спинного мозга целесообразно выполнение декомпрессивно-стабилизирующей операции в самые ранние сроки от начала клинических проявлений параплегии.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
8. Вопрос
Определяющим фактором для выставления противопоказаний, для выполнения декомпрессивно-стабилизирующей операции у пациента с опухолевой компрессией спинного мозга является
• 1. генерализованный характер поражения
• 2. соматическое состояние больного
• 3. морфологическая структура опухоли с прогностически неблагоприятным ответом на предполагаемое далее системное лекарственное лечение
• 4. наличие двух участков опухолевой компрессии спинного мозга
Правильный ответ: соматическое состояние больного
В случае наличия соматических противопоказаний со стороны жизненно-важных органов и систем, и высоких рисков развития фатальных интраоперационных или послеоперационных осложнений не связанных с жизнью больного.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
9. Вопрос
Адекватность выполненной операции и стояние фиксирующей системы оценивают
• 1. клинически при осмотре и оценке неврологического статуса
• 2. по ультразвуковому исследованию послеоперационной области
• 3. по результатам лабораторных тестов крови, мочи и ЭКГ
• 4. при выполнении рентгенографии области операции
Правильный ответ: при выполнении рентгенографии области операции
Стандартная рентгенография послеоперационной области позволяет в полной мере определить адекватность выполненной операции.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
10. Вопрос
Активизация больного после операции осуществляется на _____ сутки
• 1. 7-8
• 2. 6-7
• 3. 1-2
• 4. 3-5
Правильный ответ: 1-2
Учитывая устаноленную во время операции стабилизирующую позвоночник систему активизация может быть осуществлена на 1-2 сутки после операции.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Лечебной тактикой, которую необходимо принять при формировании в раннем послеоперационном периоде гематомы в области операции с явлениями нарастающего неврологического дефицита, является
• 1. дополнительное дренирование послеоперационной области
• 2. консервативная терапия с использованием ноотропов
• 3. консервативная противоотечная терапия стероидными гормонами
• 4. повторная операция
Правильный ответ: повторная операция
Основной задачей в данной клинической ситуации является устранение причин компрессии элементов спинного мозга гематомой.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
12. Вопрос
Осложнением, которое требует обязательного удаления фиксирующей системы, является
• 1. смещение фрагментов фиксирующей конструкции без клинических проявлений
• 2. перелом фиксирующей конструкции
• 3. нестабильность фиксирующей конструкции
• 4. инфицирование металлоимпланта
Правильный ответ: инфицирование металлоимпланта
В случае инфицирования металлоимпланта частота купирования инфекционного процесса консервативными методами без удаления фиксирующей системы не превышает 5%
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Онкология - кейс 303
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациентка 80 лет госпитализирована в отделение торакальной хирургии для обследования.
1.2. Жалобы
На одышку 2 степени по шкале mMRC
1.3. Анамнез заболевания
При профилактической флюорографии в верхней доле правого легкого выявлено округлое затенение. Обследована в ПТД по месту жительства, данных за активный туберкулез органов дыхания не получено. На МСКТ ОГК в правом легком на границе С1 и С3 выявлен бугристый мультицентричный инфильтрат размерами 28х14х14 мм. В С4 правого легкого, в С10 левого – участок гиповентиляции за счет фиброза. Пневматизация легочной паренхимы мозаична, признаки гравитационного стаза. Госпитализирована в отделение торакальной хирургии, в связи с подозрением на злокачественную опухоль легкого.
1.4. Анамнез жизни
* не курит;
* профессиональных вредностей не имеет;
* в анамнезе бронхиальная астма, ремиссия, изредка использует ингалятор Вентолин;
* страдает ГБ 2 ст., прописанные препараты принимает не регулярно;
* аллергических реакций не было.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 158 см, масса тела 71 кг. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание жесткое, проводится билатерально во всех отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ЧСС 80 в 1 мин, АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Для оценки регионарных лимфатических узлов (N) и выявления отдаленных метастазов (M) рекомендуется выполнить
• 1. ПЭТ/КТ-исследование всего тела с 18F-ФДГ
• 2. обзорная рентгенография органов брюшной полости
• 3. остеосцинтиграфию
• 4. МСКТ органов грудной клетки и брюшной полости с в/в болюсным контрастированием
Правильный ответ: ПЭТ/КТ-исследование всего тела с 18F-ФДГ
Для оценки регионарных лимфатических узлов (N) и выявления отдаленных метастазов (M) рекомендуется проведение совмещенного ПЭТ/КТ-исследования всего тела. Совмещенное ПЭТ/КТ 18F-ФДГ в целом является более эффективным исследованием в сравнении с УЗИ, КТ и МРТ в выявлении распространенности опухолевого процесса, в том числе в выявлении метастазов в лимфатических узлах, солидных органах, костях и костном мозге, серозных оболочках.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Пациентам с подозрением на рак легкого рекомендуется проведение бронхологического исследования с целью
• 1. профилактического осмотра
• 2. оценки проходимости дыхательных путей
• 3. оценки функциональной операбельности больного
• 4. оценки локализации, распространенности опухолевого процесса и получения материала для патолого-анатомического исследования
Правильный ответ: оценки локализации, распространенности опухолевого процесса и получения материала для патолого-анатомического исследования
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проведение бронхологического исследования (фибробронхоскопии) при центральном расположении опухолевого узла в легком или периферическом расположении новообразования, но с наличием «дренирующего» бронха с целью оценки локализации, распространенности опухолевого процесса и получения материала для патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала (в том числе цитологического исследования).
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
3. Вопрос
При выявлении неплоскоклеточного (в том числе, диморфного) НМРЛ рекомендовано проведение
• 1. биохимического исследования
• 2. молекулярно-генетических и ИГХ исследований
• 3. молекулярного исследования
• 4. хроматографического исследования
Правильный ответ: молекулярно-генетических и ИГХ исследований
При выявлении неплоскоклеточного (в том числе, диморфного) НМРЛ рекомендовано проведение молекулярно-генетических и ИГХ исследований (гистологический или цитологический материал) на наличие активирующих мутаций вне зависимости от стадии: «обязательный объем тестирования» [мутации гена EGFR (18–21 экзоны), транслокации ALK (в том числе, методом ИГХ), транслокации ROS1 и мутации BRAF V600E].
Лактионов К.К., Артамонова Е.В., Бредер В.В., Горбунова В.А., Демидова И.А., Деньгина Н.В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022 (том 12). 41–59.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
4. Вопрос
По результатам ПЭТ/КТ, в рассматриваемом случае, данных за регионарные и отдаленные метастазы не получено. Согласно классификации TNM (9-е издание, 2024 г.), клиническая стадия заболевания соответствует диагнозу Рак верхней доли правого легкого
• 1. сТ1аN0M0, IA1 стадия
• 2. сТ1сN0M0, IA3 стадия
• 3. сТ1bN0M0, IA2 стадия
• 4. сТ1сN0M0, IA2 стадия
Правильный ответ: сТ1сN0M0, IA3 стадия
Классификация немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) по системе TNM (9-е издание, 2024 г.). Т1с — размер опухоли от 2 до 3 см
Лактионов К.К., Артамонова Е.В., Бредер В.В., Горбунова В.А., Демидова И.А., Деньгина Н.В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022 (том 12). 41–59.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
3. Лечение
5. Вопрос
По результатам обследования, при условии функциональной операбельности, данной пациентке показано
• 1. химиотерапевтическое лечение
• 2. хирургическое лечение
• 3. химиолучевая терапия
• 4. неоадъювантное лечение
Правильный ответ: хирургическое лечение
Пациентам с НМРЛ 0–IIIA стадии рекомендуется хирургический метод лечения при условии соблюдения требований к радикальной операции и функциональной операбельности.
Лактионов К.К., Артамонова Е.В., Бредер В.В., Горбунова В.А., Демидова И.А., Деньгина Н.В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022 (том 12). 41–59.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
6. Вопрос
Учитывая стадию заболевания, данной пациентке показано выполнить
• 1. сублобарную резекцию легкого
• 2. анатомическую резекцию легкого с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией
• 3. атипичную резекцию легкого
• 4. анатомическую резекцию легкого
Правильный ответ: анатомическую резекцию легкого с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией
Пациентам с НМРЛ 0–IIIA стадии рекомендуется хирургический метод лечения при условии соблюдения требований к радикальной операции и функциональной операбельности. Стандартный объём операции включает анатомическую резекцию легкого (лобэктомия, билобэктомия) с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией.
Лактионов К.К., Артамонова Е.В., Бредер В.В., Горбунова В.А., Демидова И.А., Деньгина Н.В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022 (том 12). 41–59.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
После радикального хирургического лечения (R0) c патоморфологической I стадией НМРЛ
• 1. рекомендована только химиотерапия
• 2. рекомендована химиолучевая терапия
• 3. химиотерапия и лучевая терапия не рекомендованы
• 4. рекомендована только лучевая терапия
Правильный ответ: химиотерапия и лучевая терапия не рекомендованы
Больным с I стадией адъювантная ХТ и ЛТ не рекомендованы.
Лактионов К.К., Артамонова Е.В., Бредер В.В., Горбунова В.А., Демидова И.А., Деньгина Н.В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022 (том 12). 41–59.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
Таргетная терапия в рассматриваемом случае
• 1. обязательна
• 2. не рекомендуется
• 3. назначается по желанию пациента
• 4. рекомендуется в комбинации с ХТ
Правильный ответ: не рекомендуется
Пациентам с Ib–IIIA стадиями при выявлении активирующих мутаций гена _EGFR_ (19 и 21 экзоны) рекомендуется адъювантная таргетная терапия ингибитором тирозинкиназы EGFR третьего поколения осимертинибом с целью улучшения безрецидивной выживаемости. При выявлении активирующих мутаций гена EGFR (19 и 21 экзоны) адъювантная терапия осимертинибом позволяет увеличить безрецидивную выживаемость независимо от того, была ли проведена адъювантная ХТ до назначения осимертиниба, и может быть назначена как после операции, так и после проведения адъювантной ХТ.
Лактионов К.К., Артамонова Е.В., Бредер В.В., Горбунова В.А., Демидова И.А., Деньгина Н.В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022 (том 12). 41–59.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
9. Вопрос
Возможность выполнения и объем операции определяются распространенностью опухолевого процесса (критерии Т и N), функциональным состоянием пациента и
• 1. антропометрическими показателями пациента
• 2. материально-технической оснащенностью клиники
• 3. гистологической формой опухоли
• 4. решением мультидисциплинарного консилиума
Правильный ответ: гистологической формой опухоли
Возможность выполнения и объем операции определяются распространенностью опухолевого процесса (критерии Т и N), гистологической формой опухоли и функциональным состоянием пациента.
Лактионов К.К., Артамонова Е.В., Бредер В.В., Горбунова В.А., Демидова И.А., Деньгина Н.В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022 (том 12). 41–59.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Пациенты с IIIB (T3N2) стадией НМРЛ считаются потенциально операбельными при возможности _____ с учетом функциональных показателей
• 1. R1-резекции
• 2. R2-резекции
• 3. удалить большую часть опухоли
• 4. R0-резекции
Правильный ответ: R0-резекции
Пациенты с IIIB (T3N2) стадией НМРЛ читаются потенциально операбельными (при возможности R0-резекции) с учетом функциональных показателей. При полноценном предоперационном обследовании доля пациентов, у которых интраоперационно процесс признается нерезектабельным, не превышает 5–10%.
Лактионов К.К., Артамонова Е.В., Бредер В.В., Горбунова В.А., Демидова И.А., Деньгина Н.В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022 (том 12). 41–59.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
11. Вопрос
Для опухолей с активирующими мутациями _EGFR, ALK/ROS1_ характерна высокая частота метастазирования в
• 1. печень
• 2. мягкие ткани
• 3. кости
• 4. головной мозг
Правильный ответ: головной мозг
Для опухолей с активирующими мутациями _EGFR, ALK/ROS1_ характерна высокая частота метастазирования в головной мозг, что определяет необходимость проведения КТ/МРТ головного мозга с контрастным усилением до начала и в процессе противоопухолевого лечения.
Лактионов К.К., Артамонова Е.В., Бредер В.В., Горбунова В.А., Демидова И.А., Деньгина Н.В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022 (том 12). 41–59.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
По классификации немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) по системе TNM (8-е издание, 2017 г.) опухоль Т3N3M0 соответствует +_____+ стадии
• 1. IIIC
• 2. IIIВ
• 3. IV
• 4. IIIА
Правильный ответ: IIIC
Классификация немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) по системе TNM (8-е издание, 2017 г.)
Лактионов К.К., Артамонова Е.В., Бредер В.В., Горбунова В.А., Демидова И.А., Деньгина Н.В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022 (том 12). 41–59.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 304
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина, 45 лет направлен к онкологу.
1.2. Жалобы
на наличие бляшки - узлового новообразования на коже волосистой части головы, которое кровоточит.
1.3. Анамнез заболевания
Из анамнеза: считает себя больным в течение 3-х лет, когда впервые на коже волосистой части головы появилось темное пятно размером до 0,5 см (в наибольшем измерении), по этому поводу за медицинской помощью не обращался, не лечился; по настоятельной просьбе родственников обратился к хирургу по месту жительства, был направлен к онкологу.
1.4. Анамнез жизни
* Пациент с 20 летнего возраста страдает аллопецией, в летнее время года не носит головной убор.
* Аллергических реакций не отмечает.
* Курит.
* Алкоголем не злоупотребляет.
* Хронических заболеваний нет.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 89 кг, рост 184 см. Температура тела 36,6° С. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту. Выдох немного удлинён. Пальпация. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 67 уд в мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
*St. localis*: на коже волосистой части головы имеется бляшка, которая возвышается над поверхностью кожи на 0,5 см с подрытыми краями, покрыто коркой, при инструментальной пальпации легко кровоточит, лимфоузлы на шее не увеличены.
На коже туловища и конечностей немногочисленные меланоцитарные невусы.
1. План обследования
1. Вопрос
К основным методам обследования для постановки диагноза относятся
• 1. позитронно-эмиссионная томография в режиме «все тело»
• 2. осмотр с лампой Вуда
• 3. дерматоскопия
• 4. УЗИ образования кожи волосистой части головы кожным датчиком
• 5. визуальный осмотр всех кожных покровов
Правильные ответы: дерматоскопия; визуальный осмотр всех кожных покровов
Рекомендуется в рамках осмотра пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии) кожного покрова, ногтевых пластин, доступных для исследования участков слизистых оболочек, так как она повышает точность неинвазивной диагностики и уменьшает потребность в выполнении биопсии, но может быть рекомендована к применению только обученным этому методу специалистам.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
Рекомендуется при первом обращении пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов и видимых слизистых оболочек, включая волосистую часть головы, ногтевые пластинки, кожу стоп и кистей, слизистые оболочки полости рта, половых органов и конъюнктивы в целях выявления других подозрительных новообразований кожи
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
2. Вопрос
Методом диагностики перед выбором объема операции является
• 1. эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
• 2. исследование периферической крови на онкомаркер S100
• 3. цитологическое заключение мазка отпечатка
• 4. соскоб с поверхности опухоли для цитологического исследования
Правильный ответ: эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
Рекомендуется для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительного пигментного образования с отступом не более 5 мм (приемлемый отступ от 1 до 3 мм.Эксцизионная биопсия является рекомендуемым стандартом для установления диагноза меланомы кожи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
К наиболее предполагаемому диагнозу относится
• 1. Карцинома Меркеля
• 2. Меланома кожи правой теменной области
• 3. Пигментированная форма базальноклеточного рака кожи волосистой части головы
• 4. Пограничный диспластический невус
Правильный ответ: Меланома кожи правой теменной области
По данным визуального осмотра и дерматоскопии на поверхности кожи правой теменной области определяется слабопигментированное образование, подозрительное на меланому кожи.
По данным гистологического заключения: меланома кожи, толщиной 2 мм по Бреслоу, Кларк III, с изъязвлением (pT2b)
Данный диагноз установлен на основании анамнестических, клинических данных и гистологического исследования операционного материала, полученного при эксцизионной биопсии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
3. План обследования
4. Вопрос
Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить
• 1. биохимический анализ крови
• 2. биопсию сторожевого лимфатического узла
• 3. общий анализ крови
• 4. УЗИ вен нижних конечностей
• 5. УЗИ регионарных лимфатических узлов
Правильные ответы: биопсию сторожевого лимфатического узла; УЗИ регионарных лимфатических узлов
Рекомендовано после установления диагноза в отсутствие любых жалоб и симптомов для выявления скрытых метастазов выполнять диагностические исследования различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и патолого-анатомического исследования биопсийного или операционного материала), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов.
Рекомендуется выполнять пациентам биопсию сторожевого лимфатического узла при толщине первичной опухоли более 0,8 мм по Бреслоу с целью правильного определения стадии заболевания, прогноза течения заболевания и определения показаний к адъювантной терапии.
|===
|Стадия заболевания |Физикальный осмотр |Инструментальная диагностика |Лабораторная диагностика |Биопсия сторожевого лимфоузла |Молекулярно-генетические тесты
|0, I |Да
a|* УЗИ регионарных лимфатических узлов
* Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов |Нет |Да (при толщине опухоли 0,8 мм и более) |Нет
|===
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
(2)
Рекомендовано после установления диагноза в отсутствие любых жалоб и симптомов для выявления скрытых метастазов выполнять диагностические исследования различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и патолого-анатомического исследования биопсийного или операционного материала), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
4. Лечение
5. Вопрос
При невозможности проведения пациенту эксцизионной биопсии, может быть проведена для морфологической верификации диагноза
• 1. мазок-отпечаток с поверхности пигментного новообразования кожи
• 2. скарификационная биопсия пигментного новообразования кожи
• 3. тонкоигольная аспирационная биопсия пигментного новообразования кожи
• 4. панч-биопсия пигментного новообразования кожи
Правильный ответ: панч-биопсия пигментного новообразования кожи
В ряде клинических ситуаций выполнение эксцизионной биопсии всего пигметного новообразования сопряжено со значительными трудностями и неоправданной хирургической травмой для пациента. В этом случае безопасно выполнить инцизионную (или панч) биопсию на всю толщину кожи. Судя по систематическому обзору 9 исследований, в том числе рандомизированных контролируемых исследований, выполнение инцизионной биопсии меланомы не оказывает негативного влияния на прогноз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
6. Вопрос
Пациенту показано +____________+ лечение
• 1. хирургическое
• 2. химиолучевое
• 3. лучевое
• 4. химиотерапевтическое
Правильный ответ: хирургическое
Пациентам с I–II стадиями меланомы выполнять радикальное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей как основой этап лечения локальной меланомы кожи
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство в объеме
• 1. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом от края рубца 1 см
• 2. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом 2 см
• 3. профилактической регионарной правосторонней шейной лимфодиссекции
• 4. реэксцизии послеоперационного рубца с отступом 3 и более см с пластикой
Правильный ответ: реэксцизии послеоперационного рубца с отступом от края рубца 1 см
Рекомендуется для определения толщины опухоли на первом этапе использовать эксцизионную биопсию пигментного образования с отступом от видимого края пигментной опухоли не более 0,5 см. В случае подтверждения диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссекается с большим отступом в сроки 4–8 нед
Выбор хирургического отступа формируется на основании результатов патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала, а именно толщины опухоли. В настоящее время для улучшения отдаленных результатов лечения и профилактики рецидивов опухоли при уже установленной стадии рекомендуется выполнять следующие отступы :
• 0,5 см для меланомы in situ;
• 1 см при толщине опухоли по Бреслоу ≤2 мм;
• 2 см при толщине опухоли >2 мм.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
8. Вопрос
К группе препаратов, обязательно применяемым в периоперационном периоде, относятся
• 1. бронхолитики
• 2. ингибиторы протоновой помпы
• 3. антибиотики
• 4. муколитики
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде, с целью предотвращения риска инфекционных осложнений, показана периоперационная антбиотико-профилактика .
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации»
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
5. Диагноз
9. Вопрос
По классификации TNM у данного пациента +_______________+ опухолевого процесса
• 1. T2bN0M0, IIА стадия
• 2. T4bN0M0, IIC стадия
• 3. T1aN0M1, IV стадия
• 4. T1aN0М0, IА стадия
Правильный ответ: T2bN0M0, IIА стадия
T- первичная опухоль. Опухоль 2.0 мм по Бреслоу, с изъязвлением, Кларк III. N- регионарные лимфатические узлы. Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. M- отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов. Стадирование меланомы кожи по классификации TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра (2017 г.).
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
6. Лечение
10. Вопрос
Пациенту после выписки из стационара следует рекомендовать
• 1. проведение адъювантной химиотерапии
• 2. динамическое наблюдение
• 3. проведение дистанционной лучевой терапии на зону удаленной опухоли
• 4. проведение адъювантной иммунотерапии препаратами рекомбинантных интерферонов
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Пациенты с низким риском прогрессирования (IB–IIB стадии).
Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 месяцев в течение 5 лет, затем ежегодно 10 лет наблюдения, УЗИ регионарных лимфатических узлов в течение 3 лет.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
7. Вариатив
11. Вопрос
Очевидными факторами риска развития меланомы кожи у данного пациента являются
• 1. наличие на коже множественных меланоцитарных невусов
• 2. посещение бань и саун в результате хронический ожог и травматизация кожи
• 3. работа на открытом воздухе без защиты от УФ-облучения и, как следствие, регулярное и длительное воздействие на кожу УФ-облучения
• 4. курение более, чем по 1 пачке сигарет в день при том, что стаж курения составляет более 20 лет
Правильный ответ: работа на открытом воздухе без защиты от УФ-облучения и, как следствие, регулярное и длительное воздействие на кожу УФ-облучения
Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В (длина волны 290–320 нм) и типа А (длина волны 320–400 нм). При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1-й и 2-й отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5-й и 6-й – наименьшей . Другими факторами риска также считают наличие более 10 диспластическихневусов, наличие более 100 обычных приобретенных невусов, рыжие волосы (как правило, сопряжено с I фототипом кожи), интенсивное периодически повторяющееся воздействие солнечного ультрафиолета (солнечные ожоги) в детстве . Эпидемиологические данные показывают, что риск меланомы, связанный с ультрафиолетовым облучением, самый высокий у людей с прерывистым воздействием солнца и солнечными ожогами в детстве.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
12. Вопрос
Наблюдение у районного онколога по месту жительства пациенту показано с периодичностью
• 1. 1 раз в три месяца в течение первых 2 лет с момента установления диагноза
• 2. 1 раз в год в течение первых пяти лет
• 3. 1 раз в 6 месяцев в течение первых пяти лет, затем ежегодно 1 раз в год 10 лет наблюдения
• 4. 1 раз в течение 6 месяцев в течение двух лет после установления диагноза
Правильный ответ: 1 раз в 6 месяцев в течение первых пяти лет, затем ежегодно 1 раз в год 10 лет наблюдения
Пациенты с низким риском прогрессирования (IB–IIB стадии).
Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 месяцев в течение 5 лет, затем ежегодно 10 лет наблюдения, УЗИ регионарных лимфатических узлов в течение 3 лет
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2025 г.
(1)
Онкология - кейс 305
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
К врачу-онкологу обратился мужчина 70 лет.
1.2. Жалобы
На сухой кашель, субфебрильную температуру тела.
1.3. Анамнез заболевания
Болен в течение года, когда отметил у себя сухой кашель. При рентгенографии по месту жительства выявлены изменения в средней доле правого легкого, на фоне антибактериальной терапии отмечена отрицательная динамика.
1.4. Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания.
* Курил периодически.
* Профессиональных вредностей не имеет.
* Онкологический анамнез не отягощен.
* Аллергоанамнез не отягощен.
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 70 кг, рост 178 см. Температура тела 37,0℃. Кожные покровы сухие, теплые. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Перкуторно границы средостения не расширены, над легкими – ясный легочный звук. Аускультативно – дыхание жесткое, проводится во все отделы. ЧДД 18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 78/мин, АД 129/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в пределах нормы.
1. План обследования
1. Вопрос
Дополнительные методы обследования пациента включают в себя
• 1. спирометрию
• 2. биохимический анализ крови
• 3. повторную рентгенографию органов грудной клетки
• 4. компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки
Правильный ответ: компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на рак легкого проведение компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием от уровня выше верхней апертуры до уровня окончания реберных синусов (включая надпочечники) в целях оценки местной распространенности опухолевого процесса в грудной клетке, а также при динамическом наблюдении пациента после хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения
Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации МЗ РФ 2020.
2.4. инструментальные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2020г.
(1)
(2)
3. Результаты обследования
3.1. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки
В средней доле правого легкого, имея связь с корнем в С4-С5, определяется объемное образование 52×53×58 мм, с неровными, нечеткими контурами. Определяются немногочисленные паратрахеальные, парааортальные, бифуркационные, бронхопульмональные лимфоузлы 12 мм, с нечеткими контурами, сердце и крупные сосуды (сосуды верхней апертуры грудной клетки, грудная аорта, легочный ствол, верхняя полая вена) обычно расположены, расширены. В плевральных полостях признаков жидкости и газа не выявлено.
3.3. Спирометрия
Умеренное 1 степени снижение жизненной емкости легких. Бронхиальная обструкция I-II степени. Умеренное 1 степени снижение резервов вентиляции легких.
2. Вопрос
Для уточнения распространенности опухолевого процесса данному пациенту необходимо выполнить
• 1. магнитно-резонансную томографию или компьютерную томографию головного мозга с внутривенным контрастированием
• 2. трансбронхиальную биопсию
• 3. торакотомию
• 4. бронхоскопию
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию или компьютерную томографию головного мозга с внутривенным контрастированием
Рекомендуется всем пациентам c установленным диагнозом рака легкого МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием с целью оценки распространенности опухолевого процесса, а также с целью динамического наблюдения пациента после хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения для контроля заболевания
Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации МЗ РФ 2020.
2.4. инструментальные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2020г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография головного мозга с внутривенным контрастированием
В головном мозге без признаков метастатического поражения.
2. Диагноз
3. Вопрос
С целью морфологической верификации диагноза показано проведение
• 1. торакоскопии
• 2. медиастиноскопии
• 3. бронхоскопии
• 4. торакотомии
Правильный ответ: бронхоскопии
Бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики рака легкого. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, непосредственно увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и провести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биоптаты, мазки- отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения, т. е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.
Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации МЗ РФ 2020.
2.4. инструментальные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2020г.
(1)
4. Вопрос
Проведение молекулярно-генетического тестирования при морфологически доказанном раке необходимо при
• 1. аденокарциноме
• 2. плоскоклеточном раке
• 3. мезотелиоме плевры
• 4. мелкоклеточном раке
Правильный ответ: аденокарциноме
При выявлении неплоскоклеточного (в том числе, диморфного) рака рекомендуется проведение молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене _EGFR, BRAF V600E_ в биопсийном (операционном) материале (в том числе цитологическое); молекулярно-генетическое исследование транслокации генов _ALK_ и _ROS1_.
Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации МЗ РФ 2020.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2020г.
(1)
(2)
3. Лечение
5. Вопрос
При отрицательных данных о наличии мутаций EGFR и транслокации ALK следует определить
• 1. мутации BRCA1 и 2
• 2. мутацию KRAS
• 3. экспрессию PD-L1
• 4. мутационную нагрузку
Правильный ответ: экспрессию PD-L1
При отрицательных или неизвестных данных о наличии мутаций EGFR или транслокаций ALK следует проводить тестирование определение экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом (проводится для неплоскоклеточного и плоскоклеточного немелкоклеточного рака, только гистологический материал).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2020г.
(1)
(2)
6. Вопрос
Верифицирована аденокарцинома средней доли правого легкого с поражением лимфатических узлов средостения (N2) (стадия IIIА). В этом случае лечение пациента следует начинать с
• 1. гормонотерапии
• 2. химиолучевой терапии
• 3. лучевой терапии с последующей операцией
• 4. неоадъювантной химиотерапии с последующей операцией
Правильный ответ: неоадъювантной химиотерапии с последующей операцией
Неоадъювантная ХТ (2–4 курса) рекомендуется операбельным пациентам с IIIA стадией с N2 (доказанной по данным патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала или ПЭТ-КТ) в качестве этапа комбинированного лечения
Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации МЗ РФ 2020.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2020г.
(1)
7. Вопрос
В случае, если функциональное состояние больного не позволяет выполнить операцию, в первую очередь следует рассмотреть возможность проведения больному +_________________________+ терапии
• 1. химио-
• 2. гормоно
• 3. таргетной
• 4. химиолучевой
Правильный ответ: химиолучевой
При исходно нерезектабельной опухоли у пациентов в удовлетворительном общем состоянии (0–1 балл по шкале ECOG, ) при IIIА стадии заболевания на 1-м этапе рекомендуется одновременная химиолучевая терапия; у пациентов с оценкой 2 балла по шкале ECOG предпочтительнее последовательное использование двух методов с целью улучшения выживаемости у данных пациентов
Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации МЗ РФ 2020.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2020г.
(1)
(2)
8. Вопрос
При планировании химиолучевой терапии у пациента в удовлетворительном состоянии (ECOG 0-1) наиболее эффективной является терапия
• 1. последовательная
• 2. лучевая, затем таргетная
• 3. одновременная
• 4. лучевая, затем гормонотерапия
Правильный ответ: одновременная
При исходно нерезектабельной опухоли у пациентов в удовлетворительном общем состоянии (0–1 балл по шкале ECOG, ) при IIIА стадии заболевания на 1-м этапе рекомендуется одновременная химиолучевая терапия
Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации МЗ РФ 2020.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2020г.
(1)
(2)
9. Вопрос
При планировании лучевой терапии к первичной опухоли должна быть подведен суммарная очаговая доза +________+ (в Гр)
• 1. 60
• 2. 30
• 3. 10
• 4. 120
Правильный ответ: 60
Комментарии: планируемая СОД должна составлять не менее 60 Гр.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2020г.
(1)
10. Вопрос
Если у пациента выявлены противопоказания для лучевой терапии, следует рассмотреть вопрос о проведении +_____________+ терапии
• 1. симптоматической
• 2. химио-
• 3. гормональной
• 4. таргетной
Правильный ответ: химио-
При противопоказаниях к химиолучевому лечению рекомендуется пациентам проводить системную ХТ (см. ) с целью улучшения выживаемости у данных пациентов
Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации МЗ РФ 2020.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2020г.
(1)
(2)
11. Вопрос
После успешного завершения химиолучевой терапии необходимо рассмотреть вопрос о проведении
• 1. поддерживающей химиотерапии паклитакселом
• 2. поддерживающей терапии эрлотинибом
• 3. поддерживающей иммунотерапии дурвалумабом
• 4. симптоматической терапии
Правильный ответ: поддерживающей иммунотерапии дурвалумабом
После завершения химиолучевой терапии пациентам, не имеющим признаков прогрессирования болезни (обследование может быть проведено непосредственно после окончания химиолучевой терапии) рекомендуется поддерживающая иммунотерапия дурвалумабом.
Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации МЗ РФ 2020.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2020г.
(1)
12. Вопрос
Проведение паллиативной лучевой терапии показано на +________________________+ , для
• 1. любом этапе; локального контроля и симптоматического лечения
• 2. начальном этапе лечения; улучшения результатов иммунотерапии
• 3. предоперационном этапе; уменьшения объема опухоли
• 4. начальном этапе лечения; улучшения результатов химиотерапии
Правильный ответ: любом этапе; локального контроля и симптоматического лечения
Паллиативная ЛТ пациентам рекомендуется на любых этапах заболевания для локального контроля солитарных метастазов, для симптоматического лечения (устранения болевого синдрома, кровохарканья, обструкции) и улучшения качества жизни пациентов.
Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации МЗ РФ 2020.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2020г.
(1)
(2)
Онкология - кейс 306
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больной Н. 74 лет обратился на прием к участковому терапевту.
1.2. Жалобы
на незначительную слабость, утомляемость, снижение массы тела на 8 кг за последние 6 месяцев, периодические боли в эпигастральной области возникающие через 2-3 часа после приема пищи, тошноту, эпизодическую рвоту ранее съеденной пищей, неприятный запах из о рта, отрыжку.
1.3. Анамнез заболевания
В течение последних 6-8 месяцев впервые отметил общую слабость, утомляемость, периодические боли в эпигастральной области после приема пищи, самостоятельно принимал спазмолитические, обезболивающие и ферментные препараты с непродолжительным слабо-положительным эффектом.
В связи с нарастанием болевого синдрома, присоединением тошноты, отрыжки и периодической рвотой, обратился в поликлинику по месту жительства. Похудел на 8 кг в течение 6 месяцев.
1.4. Анамнез жизни
В 23-летнем возрасте во время учебы в институте получал лечение по поводу язвенной болезни желудка и 12-типерстной кишки, после длительное время не обследовался и за медицинской помощью не обращался, профилактическое лечение не проводил, на учете в поликлинике по месту жительства не наблюдался.
Сопутствующие заболевания отрицает. Периодически отмечает боли в эпигастральной области на фоне нерегулярного питания.
Курит с 18 лет до одной пачки в день. Семейный анамнез не отягощен. По профессии – инженер-строитель.
1.5. Объективный статус
При осмотре: пациент, нормостенического телосложения, рост 182 см, вес 83 кг. Кожные покровы и видимые слизистые физиологичной окраски, нормальной влажности, тургор кожи несколько снижен. Тоны сердца приглушены, АД 125/85 мм рт. ст., пульс 72 уд/мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастральной области. Со слов стул физиологичной окраски, регулярный. Мочеиспускание свободное.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. коагулограмма
• 2. биохимический анализ крови
• 3. общий анализ мочи
• 4. общий анализ крови
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ крови
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. КТ органов брюшной полости
• 2. эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
• 3. рентгеноконтрастное исследование желудка
• 4. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейно-надключичных лимфатических узлов
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
ЭГДС - основной метод обследования желудка, позволяющий с высокой чувствительностью и специфичностью выявить опухолевое поражение, осуществить забор материала для морфологической верификации, а также оценить риск развития осложнений (стеноз, кровотечение, перфорация). Прочие методы инструментальной диагностики (рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография) являются уточняющими в оценке распространенности опухолевого процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Данному пациенту на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования можно поставить диагноз
• 1. Пищевод Баррета
• 2. Лимфома желудка
• 3. GIST (гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка)
• 4. Рак тела желудка II В стадии, cT3N1M0
Правильный ответ: Рак тела желудка II В стадии, cT3N1M0
Критерии диагноза:
* Клинические данные (дискомфорт, чувство тяжести после прием пищи, периодическая рвота после приема грубой пищи)
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы
* Анемия, гипоальбуминемия.
* По данным эндоскопического исследования определяется в теле желудка по большой кривизне с переходом на переднюю стенку, определяется изъязвленная опухоль смешанного типа роста, общим размером 3.5х4.0 см, покрытая налетом фибрина, контактно кровоточащая.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
(2)
4. Вопрос
При раке желудка наиболее частым гистологическим вариантом опухоли является
• 1. смешанный железисто-плоскоклеточный рак
• 2. железистый рак
• 3. плоскоклеточный рак
• 4. переходноклеточный рак
Правильный ответ: железистый рак
Подавляющая часть новообразований желудка составляют аденокарциномы и перстневидноклеточный рак.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
На первом этапе лечения больному показано
• 1. выполнение хирургического лечения
• 2. проведение лучевой терапии
• 3. проведение лекарственной терапии
• 4. проведение химиолучевой терапии
Правильный ответ: выполнение хирургического лечения
Рекомендуется выполнять хирургическое лечение рака желудка T1-4NxM0. Абсолютные онкологические противопоказания при раке желудка – наличие отдаленных метастазов. Операцию в этих случаях выполняют только по витальным показаниям больным с осложненным течением опухолевого процесса (перфорация, кровотечение, стеноз) в резекционном объеме, лимфодиссекция не показана.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
6. Вопрос
При поражении опухолью тела желудка и кишечном гистологическом типе по Lauren (умеренно-дифференцированная аденокарцинома G2), объемом вмешательства на желудке у пациента является
• 1. расширенная комбинированная гастрэктомия
• 2. проксимальная субтотальная резекция желудка
• 3. формирование обходного гастроэнтероанастомоза
• 4. дистальная субтотальная резекция желудка
Правильный ответ: расширенная комбинированная гастрэктомия
Гастрэктомия - полное удаление желудка с регионарными лимфатическим узлами – показана во всех случаях, при резектабельном раке желудка типа _linitis plastic_, недифференцированных формах рака, синдроме наследственного рака желудка диффузного типа выполняют только гастрэктомию, рекомендуется также выполнение стандартного объема лимфодиссекции – D2.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
(2)
(3)
7. Вопрос
Пациенту показан объем лимфаденэктомии
• 1. D2
• 2. D0
• 3. D3
• 4. D1
Правильный ответ: D2
Стандартным объёмом вмешательства на лимфатической системе при раке желудка в настоящее время считают удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка (расширенная лимфодиссекция D2). Рутинное выполнение парааортальной лимфаденэктомии (D3) нецелесообразно, поскольку она не улучшает выживаемость больных и сопровождается большей частотой осложнений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
8. Вопрос
В случае интраоперационного выявления канцероматоза брюшины или множественных метастазов в печени, пациенту будет показано выполнение
• 1. проксимальной субтотальной резекции желудка, лимфодиссекция D2
• 2. паллиативной гастрэктомии
• 3. комбинированного хирургического лечения с удалением отдаленных метастазов
• 4. гастроэнтеростоми (формирование обходных анастомозов)
Правильный ответ: гастроэнтеростоми (формирование обходных анастомозов)
В случае стенозирующих опухолей кардиального отдела желудка при интраоперационном выявлении метастазирования/нерезектабельности опухолевого процесса с целью восстановления пассажа пищи показано выполнение гастроэнтеростомии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
9. Вопрос
При метастатическом поражении более 5 регионарных лимфоузлов по данным гистологического исследования операционного материала при отсутствии противопоказаний, методом послеоперационного лечения для пациента является
• 1. адъювантная химиотерапия
• 2. динамическое наблюдение
• 3. послеоперационная лучевая терапия
• 4. внутрибрюшная химиотерапия
Правильный ответ: адъювантная химиотерапия
Рекомендуется назначение адъювантной химиотерапии у больных раком желудка при pT2-4N1-3M0. В рандомизированных исследованиях показано, что назначение после хирургического лечения с D2–лимфодиссекцией перорального фторпиримидина S1 в течение 12 мес. при II-III стадиях рака желудка привело к достоверному улучшению 3–летней ОВ с 70,1 до 80,1% , а назначение после операции режима XELOX на протяжении 6 мес –к увеличению 3–летней БРВ с 59 до 74% (p<0,0001) при всех стадиях распространенности: II, IIIA, IIIB.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
10. Вопрос
После хирургического лечения проводить контрольное обследование в течение первого года следует с периодичностью один раз в
• 1. полгода
• 2. 3 месяца
• 3. 1 месяц
• 4. год
Правильный ответ: 3 месяца
Контрольное обследование после первичного лечения рака желудка проводят по определенному графику: 3 мес. — в течение 1-го года после операции, каждые 3–6 мес. — на протяжении 2-го и 3-го года после операции, затем — ежегодно.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. 2018
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
При выборе схемы лекарственной терапии метастатического рака желудка необходимо учитывать
• 1. наличие мутации гена _KRAS_
• 2. наличие _Helicobacter pylori_
• 3. HER-2 статус опухоли
• 4. рецепторы половых гормонов
Правильный ответ: HER-2 статус опухоли
Наличие положительной экспрессии рецепторов Her-2-neu позволяет использовать в лекарственной терапии рака желудка таргетный препарат Трастузумаб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
12. Вопрос
При лабораторной диагностике рака желудка используют онкомаркеры
• 1. СА 72.4, СА-19.9, РЭА
• 2. SCC
• 3. СА 125
• 4. ПСА
Правильный ответ: СА 72.4, СА-19.9, РЭА
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. 2018
(1)
Онкология - кейс 307
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больная А. 54 года обратилась на прием к терапевту по месту жительства. Выдано направление к районному онкологу.
1.2. Жалобы
На покраснение, отек кожи правой молочной железы, уплотнение в правой молочной железе, втянутость соска правой молочной железы, боли в правом плече
1.3. Анамнез заболевания
7 месяцев назад пациентка самостоятельно обнаружила новообразование в правой молочной железе. Не придала этому значение, так как, со слов больной “так уже бывало”. Месяц назад заметила, что кожа правой молочной железы покраснела, сама молочная железа отекла, сосок немного втянулся.
1.4. Анамнез жизни
Из анамнеза жизни известно, что пациентка страдает артериальной гипертонией, 2 степени, 2 стадии. Имеется хронический гастрит, вне обострения.
В семье онкологическими заболеваниями никто не болел.
Роды-1. Аборт-2.
Аллергический анамнез: аспирин – крапивница.
Вредные привычки: курила 5 лет, в настоящее время не курит.
1.5. Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 134/82 мм рт. ст., ЧСС 74 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Со слов больной, дизурических явлений нет, стул регулярный.
St.localis: Молочные железы не симметричные. Правая больше левой. Кожа правой молочной железы отечна, гиперемирована в центральном отделе и верхних квадрантах, напряжена, горячая на ощупь. Правый сосок втянут, ареола отечна. Выделений из сосков на момент осмотра нет. В ткани правой молочной железы в нижне-наружном квадранте, с переходом в центральный отдел пальпируется плотной консистенции, без четких границ, ограниченно смещаемое узловое образование, размерами около 5,5х2,5 см.
Левая молочная железа не деформирована, кожа, сосок и ареола не изменены. В левой молочной железе узловые образования не определяются. В правой аксиллярной области пальпируются множественные плотные лимфоузлы, спаянные между собой до 2,5 см в диаметре. Остальные регионарные лимфоузлы с обеих сторон не увеличены.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза методами обследования являются
• 1. тонкоигольная аспирационная или кор-биопсия подмышечных лимфатических узлов слева
• 2. ФКС
• 3. анализ крови на онкомаркер РЭА
• 4. инструментальная диагностика: маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
• 5. кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала
• 6. ФЭГДС
Правильные ответы: тонкоигольная аспирационная или кор-биопсия подмышечных лимфатических узлов слева; инструментальная диагностика: маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока; кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала
Для правильного стадирования по системе TNM да начала лечения рекомендуется выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию (пункцию) регионарных лимфатических узлов (желательно под навигационным контролем) с цитологическим исследованием материала при наличии данных о возможном их метастатическом поражении
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
Для обнаружения новообразований в молочной железе рекомендуется выполнить билатеральную маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
Рекомендуется выполнить трепанобиопсию (кор-биопсию) опухоли (желательно под навигационным контролем) с патоморфологическим исследованием опухолевой ткани и определением рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), HER2 и Ki67 до всех видов лечебных воздействий.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Инструментальная диагностика: маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
ЛЕВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА:
Молочная железа не деформирована.
Кожа, сосок, ареола не изменены.
III тип плотности ткани молочной железы (около 50-75% фиброзно-железистой ткани).
Образований в ткани молочной железы не выявлено.
Во всем объеме молочной железы рассеянные дистрофические микрокальцинаты по типу склерозирующего аденоза.
Патологические л/у не визуализируются.
ПРАВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА:
Молочная железа не деформирована.
Кожа на всем протяжении утолщена, гиперемирована.
Сосок втянут.
Ареола утолщена.
Инфильтрация подкожно-жировой клетчатки всей молочной железы.
III тип плотности ткани молочной железы (около 50-75% фиброзно-железистой ткани).
Диффузная инфильтрация ткани всей молочной железы.
В нижне-наружном квадранте (средний отдел) 5,5х4,6х2,5 см.
В структуре образования выявляются злокачественные кальцинаты.
В аксиллярной области МТС л/у до 2.5 см.
*Заключение:* Правая молочная железа: Категория BI-RADS 5(вероятность рака молочной железы более 95%).
Левая молочная железа: Категория BI-RADS 2 (доброкачественные кальцинаты).
3.2. Тонкоигольная аспирационная или кор-биопсия подмышечных лимфатических узлов слева
Цитологическое исследование пунктата подмышечных лимфоузлов справа: обнаружены опухолевые клетки.
3.3. Кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала
Гистологическое заключение: в молочной железе разрастания инвазивного рака неспецифического типа, 2 ст. злокачественности.
Иммуногистохимическое исследование: рецепторы эстрогенов=8б, рецепторы прогестерона=6б, HER2= 0, Ki67=50%
3.5. Анализ крови на онкомаркер РЭА
Уровень РЭА 3,7 нг/мл (норма менее 5.0 нг/мл)
3.6. ФЭГДС
Поверхностный гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс.
2. Вопрос
Необходимыми для оценки распространенности процесса инструментальными методами обследования являются
• 1. ректороманоскопия
• 2. ЭКГ
• 3. КТ органов грудной клетки
• 4. остеосцинтиграфия
• 5. эхокардиография
• 6. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Правильные ответы: КТ органов грудной клетки; остеосцинтиграфия; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В случае, если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны, рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Остеосцинтиграфия
На момент исследования явных признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено.
5.2. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Печень: не увеличена, контур ровный, структура с признаками диффузных дистрофических изменений на фоне которых определяется гиперэхогенное образование с четким неровным контуром до 2,0 см. в диаметре - вероятнее всего - гемангиома.
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Вены портальной системы не расширены.
В области ворот печени без дополнительных образований.
Желчный пузырь: не увеличен, содержимое однородное.
Мочевой пузырь: без экзофитных образований, стенки не утолщены, содержимое однородное.
Малый таз: трансабдоминально и трансвагинально: Матка не увеличена, миометрий диффузно-неоднородный, в средней трети передней стенки визуализируется интерстициальный миоматозный узел до 1,5 см в диаметре.
Эндометрий толщиной 6 мм.
Шейка матки не гипертрофирована, без особенностей.
Яичники не увеличены, плоские.
Дополнительные объемные образования и свободная жидкость в малом тазу не определяются.
Заключение: Без ультразвуковых признаков вторичных очагов.
5.3. КТ органов грудной клетки
В лёгких без очаговых и инфильтративных изменений.
Корни лёгких и средостение не расширены.
Жидкости в плевральных полостях нет.
Заключение: вторичного поражения легких не выявлено.
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании полученных данных больной можно поставить диагноз
• 1. Рак правой молочной железы T3N1M0
• 2. Рак левой молочной железы T4вN2M0 IIIB ст
• 3. Рак правой молочной железы T4вN2M0 IIIB ст
• 4. Правосторонний мастит
Правильный ответ: Рак правой молочной железы T4вN2M0 IIIB ст
Диагноз поставлен на основании клинико-рентгенологических данных. Морфологически верифицирован. Согласно классификации по системе TNM (7 издание, 2010 Клиническое стадирование осуществляют на основании результатов проведенного клинического обследования): Т4б–отек (включая «лимонную корочку») или изъязвление кожи молочной железы либо сателлиты в коже железы; N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудные лимфатические узлы при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов; М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
7. Диагноз
7.1. Рак правой молочной железы T4вN2M0 IIIB ст
4. Вопрос
У больной молекулярно-биологическим подтипом опухоли является
• 1. трижды негативный
• 2. люминальный В HER-2 позитивный
• 3. HER2 положительный (не люминальный)
• 4. люминальный В HER-2 негативный
Правильный ответ: люминальный В HER-2 негативный
Люминальный В HER-2 негативный подтип предполагает наличие следующих факторов:
* рецепторы эстрогенов положительные
* HER2 негативный
* Ki67 любой
* рецепторы прогестерона любые
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Первым этапом комплексного лечения у данной пациентки будет
• 1. частичное облучение правой молочной железы и регионарных зон
• 2. лекарственная терапия
• 3. радикальная резекция с одновременной пластикой и установкой импланта
• 4. радикальная мастэктомия справа
Правильный ответ: лекарственная терапия
Рак молочной железы стадий IIIA (кромеT3N1M0), IIIB и IIIC, в т.ч. инфильтративно-отечная форма, является первично неоперабельным и требует лекарственной терапии в качестве первого этапа лечения. Локальное лечение (хирургическое, лучевое) на первом этапе не показано. Основной целью лекарственной терапии является уменьшение размеров опухоли с целью достижения операбельного состояния.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
6. Вопрос
Неоадъювантную терапию у данной пациентки следует проводить в режиме
• 1. 6 курсов по схеме FEC+Трастузумаб
• 2. 4 курса по схеме АС →12 введений Паклитаксела (или 4 курса Доцетаксела)
• 3. таргетной терапии Трасмузумабом
• 4. таргетной терапии Эрибулином
Правильный ответ: 4 курса по схеме АС →12 введений Паклитаксела (или 4 курса Доцетаксела)
Для проведения неоадъювантной системной терапии с учетом молекулярно-биологического подтипа опухоли рекомендуется при Т2-Т4 (>20 мм) или N+: антрациклины →таксаны (с последующей гормонотерапией). Рекомендуется последовательное (а не одновременное!) использование антрациклинов и таксанов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
(2)
11. Дополнительная информация
После проведения неоадъювантной химиотерапии при контрольном обследовании получен выраженный клинико-рентгенологический эффект. Размеры первичной опухоли сократились более чем в 1,5 раза, в правой подмышечной области определяются единичные плотные лимфоузлы.
7. Вопрос
Следующим этапом запланировано хирургическое вмешательство в объеме
• 1. биопсии сигнального лимфоузла
• 2. санационной мастэктомии
• 3. сегментарной мастэктомии
• 4. радикальной мастэктомии справа
Правильный ответ: радикальной мастэктомии справа
Рекомендуется выполнять мастэктомию с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией. При подрастании опухоли к большой грудной мышце выполняется частичная резекция мышцы. При необходимости дефект замещается перемещенным кожно-мышечным лоскутом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
13. Дополнительная информация
Пациентке выполнено хирургическое лечение.Данные гистологического исследования операционного материала: края резекции вне опухоли R0. Лечебный патоморфоз 3 степени - остаточная опухоль составляет менее 5%. Вне опухоли в молочной железе выраженный фиброз и гиалиноз стромы. В коже и соске без элементов опухолевого роста. В 4 регионарных лимфатических узлах метастазы рака с лечебным патоморфозом 3 и 4 степени, без прорастания капсулы. RCB-II.
8. Вопрос
Дальнейшая тактика лечения в адъювантном режиме предполагает
• 1. продолжение химиотерапии
• 2. отказ от лучевой и гормональной терапии
• 3. таргетную терапию трастузумабом до 1 года
• 4. лучевую и гормонотерапию
Правильный ответ: лучевую и гормонотерапию
Рекомендуется лучевую терапию после РМЭ или органосохраняющих операций у больных местно-распространёнными формами РМЖ проводить вне зависимости от степени лечебного патоморфоза опухоли после неоадъювантной лекарственной терапии. Рекомендована адъювантная гормонотерапия всем больным с гормонозависимыми опухолями независимо от возраста, функции яичников, стадии заболевания, HER2 статуса, проведения адъювантной химиотерапии или анти-HER2 терапии. Гормонозависимыми считаются опухоли с определяемой экспрессией РЭ в ≥1% клеток инвазивного РМЖ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
(2)
9. Вопрос
Показана лучевая терапия на мягкие ткани передней грудной стенки справа и все зоны регионарного лимфооттока с дозами
• 1. РОД 2Гр, СОД 30Гр
• 2. РОД 4Гр, СОД 60Гр
• 3. РОД 2,5Гр, СОД 70Гр
• 4. РОД 2Гр, СОД 48-50Гр
Правильный ответ: РОД 2Гр, СОД 48-50Гр
Рекомендуется после РМЭ или органосохраняющих операций проводить ЛТ на мягкие ткани передней грудной стенки и зоны лимфооттока – надподключичную и подмышечную области, цепочку ипсилатеральных парастернальных лимфатических узлов – РОД 2 Гр, СОД 48-50 Гр. При необходимости возможно проведение «буста» на послеоперационный рубец или ложе удалённой опухоли до СОД 60Гр за весь курс лечения. При наличии остаточных метастазов в над- или подключичных л/узлах рекомендовано их локальное облучение до СОД 60-64 Гр за весь курс ЛТ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
10. Вопрос
У пациентки гормональный статус соответствует менопаузе. Препаратами гормонотерапии 1-й линии для данной больной будут
• 1. аналоги гонадотропин-рилизиг-гормонов
• 2. ингибиторы ароматазы
• 3. прогестины
• 4. антиэстрогены
Правильный ответ: антиэстрогены
При сохранной менструальной функции на момент начала химиотерапии (например, адъювантной) аменорея не является достаточным признаком достижения менопаузы, и для назначения препаратов, разрешенных к применению только у больных в менопаузе, необходимо выключение функции яичников с помощью любого доступного способа либо регулярное определение уровней ФСГ и эстрадиола. Антиэстрогены могут использоваться как у больных в менопаузе, так и при сохранной функции яичников.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
(2)
4. Вариатив
11. Вопрос
Для определение менопаузального статуса больной необходимо определять такие гормоны, как
• 1. ЩФ, ГГТП
• 2. T3, T4, ТТГ
• 3. эстрадиол, ФСГ в сыворотке крови
• 4. уровень витамина D
Правильный ответ: эстрадиол, ФСГ в сыворотке крови
При сохранной менструальной функции на момент начала химиотерапии (например, адъювантной) аменорея не является достаточным признаком достижения менопаузы, и для назначения препаратов, разрешенных к применению только у больных в менопаузе, необходимо выключение функции яичников с помощью любого доступного способа либо регулярное определение уровней ФСГ и эстрадиола. Антиэстрогены могут использоваться как у больных в менопаузе, так и при сохранной функции яичников.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
(2)
12. Вопрос
При возникновении лимфостаза в послеоперационном периоде показано
• 1. увеличение потребления жидкости
• 2. назначение диуретиков
• 3. ношение компрессионного трикотажа
• 4. выполнение комплекса силовых упражнений для конечности со стороны операции
Правильный ответ: ношение компрессионного трикотажа
Рекомендуется при возникновении лимфостаза проводить полную противозастойную терапию, включающую в себя мануальный лимфодренаж, ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожей.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
Онкология - кейс 308
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больной Р. 61 год, обратился на прием к участковому терапевту.
1.2. Жалобы
на незначительную слабость, утомляемость, снижение массы тела на 5 кг за последние 2 месяца, периодические боли в эпигастральной области возникающие сразу после приема пищи, тошноту, эпизодическую рвоту съеденной пищей.
1.3. Анамнез заболевания
В течение последних 5-6 месяцев впервые отметил общую слабость, утомляемость, периодические боли в эпигастральной области после приема пищи, самостоятельно принимал спазмолитические, обезболивающие и ферментные препараты с положительным эффектом.
В связи с нарастанием болевого синдрома, присоединением рвоты после приема грубой пищи обратился за медицинской помощью. Похудел на 5 кг в течение 2 месяцев.
1.4. Анамнез жизни
В 20-летнем возрасте во время службы в армии получал лечение по поводу язвенной болезни желудка и 12-типерстной кишки, после увольнения в запас, профилактическое лечение не проводил, на учете в поликлинике по месту жительства не наблюдался.
Сопутствующие заболевания отрицает.
Периодически отмечает боли в эпигастральной области на фоне нерегулярного питания. Не обследовался и не лечился. Курит с 16 лет до одной пачки в день.
Семейный анамнез не отягощен. По профессии – маляр-штукатур.
1.5. Объективный статус
При осмотре: пациент, астенического телосложения, пониженного питания, рост 188 см, вес 63 кг. Кожные покровы и видимые слизистые физиологичной окраски, нормальной влажности, тургор кожи несколько снижен. Тоны сердца приглушены, АД 125/85 мм рт. ст., пульс 72 уд/мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Со слов, стул физиологичной окраски, регулярный. Мочеиспускание свободное.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются
• 1. общий анализ мочи
• 2. общий анализ крови
• 3. биохимический анализ крови
• 4. коагулограмма
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
2. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
• 1. эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
• 2. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейно-надключичных лимфатических узлов
• 3. рентгеноконтрастное исследование желудка
• 4. КТ органов брюшной полости
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
ЭГДС - основной метод обследования желудка, позволяющий с высокой чувствительностью и специфичностью выявить опухолевое поражение, осуществить забор материала для морфологической верификации, а также оценить риск развития осложнений (стеноз, кровотечение, перфорация). Прочие методы инструментальной диагностики (рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография) являются уточняющими в оценке распространенности опухолевого процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
(2)
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования данному пациенту можно поставить диагноз
• 1. Лимфома желудка
• 2. Пищевод Баррета
• 3. GIST (гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка)
• 4. Рак кардиального отдела желудка II стадии, cT3N0M0
Правильный ответ: Рак кардиального отдела желудка II стадии, cT3N0M0
Критерии диагноза:
* Клинические данные (дискомфорт, чувство тяжести после прием пищи, периодическая рвота после приема грубой пищи)
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы
* Анемия, гипоальбуминемия.
* По данным эндоскопического исследования определяется циркулярная опухолевая инфильтрация стенки желудка в кардиальном отделе с участками изъязвления на поверхности, суживающая его просвет
Клинические рекомендации АОР Рак желудка (2020). Разделы 2.1-2.4
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
(2)
4. Вопрос
При раке желудка наиболее частым гистологическим вариантом опухоли является
• 1. переходноклеточный рак
• 2. смешанный железисто-плоскоклеточный рак
• 3. плоскоклеточный рак
• 4. железистый рак
Правильный ответ: железистый рак
Подавляющая часть новообразований желудка составляют аденокарциномы и перстневидноклеточный рак
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
На первом этапе лечения больному показано
• 1. выполнение хирургического лечения
• 2. проведение химиолучевой терапии
• 3. проведение лекарственной терапии
• 4. проведение лучевой терапии
Правильный ответ: выполнение хирургического лечения
Рекомендуется выполнять хирургическое лечение рака желудка T1-4NxM0. Абсолютные онкологические противопоказания при раке желудка – наличие отдаленных метастазов. Операцию в этих случаях выполняют только по витальным показаниям больным с осложненным течением опухолевого процесса (перфорация, кровотечение, стеноз) в резекционном объеме, лимфодиссекция не показана.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
6. Вопрос
При поражении опухолью только кардиального отдела желудка и кишечном гистологическом типе по Lauren (умеренно-дифференцированная аденокарцинома G2), объемом вмешательства на желудке у пациента является
• 1. гастрэктомия
• 2. проксимальная субтотальная резекция желудка
• 3. дистальная субтотальная резекция желудка
• 4. формирование обходного гастроэнтероанастомоза
Правильный ответ: проксимальная субтотальная резекция желудка
Проксимальная субтотальная резекция желудка (ПСРЖ) показана при раке кардиального отдела желудка при отсутствии очагов тяжёлой дисплазии и рака _in situ_ в остающейся части желудка.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
7. Вопрос
Пациенту показана лимфаденэктомия в объеме
• 1. D0
• 2. D3
• 3. D2
• 4. D1
Правильный ответ: D2
Стандартным объёмом вмешательства на лимфатической системе при раке желудка в настоящее время считают удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка (расширенная лимфодиссекция D2). Рутинное выполнение парааортальной лимфаденэктомии (D3) нецелесообразно, поскольку она не улучшает выживаемость больных и сопровождается большей частотой осложнений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
8. Вопрос
В случае интраоперационного выявления канцероматоза или множественных метастазов в печени, пациенту будет показано выполнение
• 1. комбинированного хирургического лечения с удалением отдаленных метастазов
• 2. расширенной гастрэктомии, лимфодиссекции D3
• 3. паллиативной проксимальной резекции желудка или паллиативной гастрэктомии
• 4. проксимальной субтотальной резекции желудка, лимфодиссекции D2
Правильный ответ: паллиативной проксимальной резекции желудка или паллиативной гастрэктомии
В случае стенозирующих опухолей кардиального отдела желудка при интраоперационном выявлении метастазирования/нерезектабельности опухолевого процесса с целью восстановления пассажа пищи показано выполнение гастроэнтеростомии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
9. Вопрос
При метастатическом поражении более 5 регионарных лимфоузлов по данным гистологического исследования операционного материала при отсутствии противопоказаний, методом послеоперационного лечения для пациента является
• 1. адъювантная химиотерапия
• 2. послеоперационная лучевая терапия
• 3. внутрибрюшная химиотерапия
• 4. динамическое наблюдение
Правильный ответ: адъювантная химиотерапия
Рекомендуется назначение адъювантной химиотерапии у больных раком желудка при pT2-4N1-3M0. В рандомизированных исследованиях показано, что назначение после хирургического лечения с D2–лимфодиссекцией перорального фторпиримидина S1 в течение 12 мес. при II-III стадиях рака желудка привело к достоверному улучшению 3–летней ОВ с 70,1 до 80,1% , а назначение после операции режима XELOX на протяжении 6 мес –к увеличению 3–летней БРВ с 59 до 74% (p<0,0001) при всех стадиях распространенности: II, IIIA, IIIB.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
10. Вопрос
После хирургического лечения проводить контрольное обследование в течение первого года следует с периодичностью один раз в _____ месяц/ месяца/ месяцев
• 1. 6
• 2. 12
• 3. 1
• 4. 3
Правильный ответ: 3
Контрольное обследование после первичного лечения рака желудка проводят по определенному графику: 3 мес. — в течение 1-го года после операции, каждые 3–6 мес. — на протяжении 2-го и 3-го года после операции, затем — ежегодно.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
При выборе схемы лекарственной терапии метастатического рака желудка необходимо учитывать
• 1. наличие _Helicobacter pylori_
• 2. наличие мутации гена _KRAS_
• 3. рецепторы половых гормонов
• 4. HER-2 статус опухоли
Правильный ответ: HER-2 статус опухоли
Наличие положительной экспрессии рецепторов Her-2-neu позволяет использовать в лекарственной терапии рака желудка таргетный препарат Трастузумаб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020
(1)
12. Вопрос
При лабораторной диагностике рака желудка используют онкомаркеры
• 1. SCC
• 2. СА 125
• 3. ПСА
• 4. СА 72.4, СА-19.9, РЭА
Правильный ответ: СА 72.4, СА-19.9, РЭА
Необходимый минимум лабораторных исследований для постановки диагноза включает в себя: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 21 Бесова Н. С., Трякин А. А., Артамонова Е. В., Болотина Л. В., Калинин А. Е., Кононец П. В.
(1)
Онкология - кейс 309
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Больная 47 лет обратилась к онкологу поликлиники по месту жительства.
1.2. Жалобы
на наличие образования в правой молочной железе.
1.3. Анамнез заболевания
Накануне обращения к специалисту самостоятельно обнаружила уплотнение в правой молочной железе.
1.4. Анамнез жизни
* Наследственность не отягощена,
* хронических заболеваний нет,
* не курит, алкоголем не злоупотребляет,
* профессиональных вредностей не имеет,
* пременопауза (последняя менструация около 2-х месяцев назад).
1.5. Объективный статус
Состояние пациентки удовлетворительное. Вес 65 кг, рост 168 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые нормальных окраски и влажности. Пульс симметричный, 76 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД=110/65 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. Живот симметричный, не вздут, мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Физиологические отправления в норме.
_Status localis_: Молочные железы симметричные, средних размеров (№3 по размеру бюстгальтера). Соски не втянуты, выделений из сосков нет. В правой молочной железе в верхне-наружном квадранте пальпируется опухолевидное образование 3,5х4 см, плотно-эластической консистенции, безболезненное, смещаемое по отношению к окружающим тканям. Периферические лимфатические узлы пальпаторно не увеличены.
*Данные клинико-инструментальных методов исследования*
При УЗИ молочных желез – справа в верхне-наружном квадранте определяется гипоэхогенный узел без четких контуров размерами 35 x 30 мм.
При маммографии в верхне-наружном квадранте правой молочной железы визуализируется гиперденсный опухолевый узел с лучистыми контурами 37x35 мм.
узи молочных желез.jpg
1. План обследования
1. Вопрос
Основным методом для постановки диагноза в данном клиническом случае является
• 1. магнитно-резонансный
• 2. рентгенологический
• 3. ультразвуковой
• 4. морфологический
Правильный ответ: морфологический
Морфологическое исследование трепан-биоптата опухоли молочной железы позволяет получить фрагмент ткани опухоли, достаточный для гистологического и иммуногистохимического исследований и точной постановки диагноза.
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 2 (2.3) лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
2. Вопрос
Необходимыми инструментальными методами обследования для постановки полного диагноза являются
• 1. цифровая R-графия грудной клетки
• 2. радиотермометрия молочных желез
• 3. рентгенологическое исследование молочных желез (маммография)
• 4. УЗИ молочных желез с трепан-биопсией опухолевого узла
• 5. ФЭГДС
• 6. УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока
Правильные ответы: цифровая R-графия грудной клетки; рентгенологическое исследование молочных желез (маммография); УЗИ молочных желез с трепан-биопсией опухолевого узла; УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока
Больным раком молочной железы показано комплексное обследование с целью исключения отдаленного и регионарного метастазирования. Для исследования легких рекомендована цифровая R-графия грудной клетки.
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 2 (2.4) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
Маммография является ведущим и высокоинформативным способом первичной диагностики рака молочных желез.
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 2 (2.4) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
УЗИ молочных желез является ведущим и высокоинформативным способом первичной диагностики рака молочных желез, обеспечивая также возможность трепан-биопсии образования.
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 2 (2.4) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока рекомендовано в рамках комплексного обследования с целью исключения отдаленного и регионарного метастазирования.
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 2 (2.4) инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
2. Диагноз
3. Вопрос
Основываясь на данных анамнеза, клинического осмотра, инструментальных и морфологических исследований, основным диагнозом является
• 1. Рак правой молочной железы IIА ст. cT2N0M0G2. Люминальный тип В, Her2/neu-негативный
• 2. Рак левой молочной железы III ст. cT3N0M0G3. Люминальный тип В, Her2/neu-негативный
• 3. Рак правой молочной железы IIА ст. сT2N0M0G3
• 4. Тройной негативный тип рака правой молочной железы IIА ст. cT2N0M0G3
Правильный ответ: Рак правой молочной железы IIА ст. cT2N0M0G2. Люминальный тип В, Her2/neu-негативный
Диагноз установлен на основании:
* данных анамнеза, клинического осмотра больной (при пальпации в верхне-наружном квадранте выявлено опухолевое образование размерами 4,0 х 3,5 см);
* инструментальных методов исследования (маммография, УЗИ, цифровая Rg-графия грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон, остеосцинтиграфия;
* результатов гистологического исследования (инвазивный рак молочной железы умеренной степени дифференцировки G2),
* данных иммуногистохимического исследования – ER=6 баллов, PR=4 баллов, Ki67=28%, Her2/neu- отрицательный;
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 2 диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
(2)
3. Лечение
4. Вопрос
Пациентка заинтересована в сохранении молочной железы. В этом случае тактика лечения пациентки на I этапе заключается в
• 1. дистанционной лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 45-50 Гр на область молочной железы
• 2. проведении неоадъювантного лекарственного лечения с оценкой динамики размеров опухоли
• 3. гормональной терапии антиэстрогенными препаратами (тамоксифен) или ингибиторами ароматазы (анастрозол, летрозол)
• 4. неоадъювантной химио-лучевой терапии с оценкой состояния лимфатических узлов
Правильный ответ: проведении неоадъювантного лекарственного лечения с оценкой динамики размеров опухоли
Тактика лечения больной должна быть выработана на консилиуме врачей с участием хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога. Учитывая размер опухоли 3,5 х 4,0 см, умеренную степень дифференцировки опухоли G2, иммуногистохимический тип опухоли (люминальный тип В), пациентке возможно выполнение органосохраняющей операции после неоадъювантного лекарственного лечения.
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 3 лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
5. Вопрос
Предпочтительной схемой неоадъювантного химиотерапевтического лечения пациентки является
• 1. режим АС 1 раз в 3 нед., 4 цикла → паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 4 цикла + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. 4 цикла
• 2. монотерапия доксорубицином 60 мг/м2 в/в в 1 раз в 3 нед., 4 цикла
• 3. режим FOLFOX 6 циклов
• 4. режим АС 1 раз в 3 нед., 4 цикла → доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 4 цикла
Правильный ответ: режим АС 1 раз в 3 нед., 4 цикла → доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 4 цикла
Режим АС: доксорубицин 60 мг/м2 в/в в 1-й день + циклофосфамид 600 мг/м2 в/в в 1-й день;
Цикл каждые 3 недели.
Поддерживающая терапия Г-КСФ у пациентов с высоким риском развития фебрильной нейтропении.
Неоадъювантная ХТ должна проводиться с использованием стандартных режимов и обязательным соблюдением рекомендуемой дозовой интенсивности (стандартные дозы и интервалы между курсами).
При отсутствии необходимых материальных ресурсов, гарантирующих проведение стандартной неоадъювантной лекарственной терапии, при первично операбельном РМЖ целесообразно на первом этапе выполнить хирургическое лечение.
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 3.1.5
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
6. Вопрос
После завершения неоадъювантного лекарственного лечения у больной по данным контрольного клинико-инструментального обследования диагностирована частичная регрессия опухолевого процесса (pr): размеры опухолевого узла уменьшились более, чем на 50%. Учитывая данную клиническую ситуацию, пациентке следует рекомендовать
• 1. продолжение лекарственного лечения
• 2. II этап – хирургическое лечение
• 3. II этап – лучевую терапию
• 4. отказ от операции, продолжение лекарственного лечения с добавлением гормонотерапии
Правильный ответ: II этап – хирургическое лечение
Хирургический этап является частью комплексного лечения больных раком молочной железы в случае отсутствия признаков прогрессирования заболевания на первом этапе.
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 3.1 лечение.
3.1.2. Стадия I (Т1N0М0), Стадия IIА (Т2N0М0)
Хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
7. Вопрос
Вариантом хирургического лечения в данном клиническом случае является
• 1. радикальная резекция молочной железы слева, с определением контрлатерального «сторожевого» лимфатического узла
• 2. радикальная расширенная мастэктомия справа
• 3. резекция правой молочной железы с определением «сторожевого» лимфатического узла
• 4. радикальная двусторонняя мастэктомия
Правильный ответ: резекция правой молочной железы с определением «сторожевого» лимфатического узла
При наличии частичной (PR) или полной регрессии (CR) опухоли и желании больной сохранить молочную железу, допустимых соотношениях размеров опухоли и молочной железы возможно выполнение органосохраняющей операции.
В случае отказа больной от одномоментной реконструкции или сохранения молочной железы будет показана радикальная мастэктомия справа.
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 3.1 лечение.
3.1.2. Стадия I (Т1N0М0), Стадия IIА (Т2N0М0)
Хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
8. Вопрос
С учетом того, что пациентке проведен полный курс неоадъювантной химиотерапии, III этапом комплексного лечения в данной клинической ситуации является
• 1. дополнительный цикл системной химиотерапии
• 2. лучевая терапия
• 3. гормональная терапия на 5 лет с овариальной супрессией
• 4. таргетная терапия
Правильный ответ: гормональная терапия на 5 лет с овариальной супрессией
Рекомендована адъювантная гормонотерапия всем больным с гормонозависимыми опухолями независимо от возраста, функции яичников, стадии заболевания, HER2 статуса, проведения адъювантной ХТ или анти-HER2/neu терапии. Гормонозависимыми считаются опухоли с определяемой экспрессией РЭ в ≥1% клеток инвазивного РМЖ. пациентке показано проведение гормональной терапии антиэстрогенными препаратами (тамоксифен) или ингибиторами ароматазы (анастрозол, летрозол).
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 3.1.6 адъювантная гормонотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
9. Вопрос
Остеомодифицирующие препараты целесообразно назначать
• 1. в случае гормонзавизимого типа опухоли у пациентки в менопаузе
• 2. всем пациенткам репродуктивного возраста
• 3. после проведения курса системной лекарственной терапии всем пациенткам
• 4. только после овариоэктомии
Правильный ответ: в случае гормонзавизимого типа опухоли у пациентки в менопаузе
Рекомендовано рассмотреть назначение остеомодифицирующих препаратов больным гормонозависимым РМЖ в постменопаузе (в т.ч. получающим овариальную супрессию). С целью профилактики остеопороза и снижения риска рецидива болезни могут быть назначены: 43 – остеомодифицирующие препараты [бисфосфонаты (золедронат 4 мг в/в 1 раз в 6 мес.) или деносумаб 60 п/к 1 раз в 6 мес.] в течение 2 лет; – витамин D 800 МЕ/сут. внутрь ежедневно + кальций 1500 мг/сут. внутрь ежедневно; – контроль минеральной плотности костей (денситометрия) 1 раз в год
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 3.1.7 остеомодифицирующие препараты в адъювантной терапии
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
Оптимальный интервал времени от начала лечения до оценки эффекта от неоадъювантной химиотерапии составляет
• 1. 3 недели
• 2. 4 месяца
• 3. 6-8 недель
• 4. 16-18 недель
Правильный ответ: 6-8 недель
Оптимальный интервал времени от начала лечения до оценки эффекта зависит от вида лечения, но не должен превышать 6–8 недель. Оценку эффекта следует производить с помощью осмотра и инструментальных методов, зафиксировавших патологические изменения в молочной железе и регионарных зонах до начала лечения;
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 3.1.8 неоадъювантная терапия первично операбельного рака молочной железы
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
11. Вопрос
Неоадъювантная лекарственная терапия при первично операбельном раке молочной железы позволяет
• 1. исключить возможность развития опухоли в контрлатеральной молочной железе
• 2. снизить вероятность развития осложнений и побочных эффектов системной лекарственной терапии
• 3. выполнить органосохраняющую операцию и улучшить косметический эффект
• 4. уменьшить срок диспансерного наблюдения после завершения лечения
Правильный ответ: выполнить органосохраняющую операцию и улучшить косметический эффект
Очередность лекарственного и хирургического лечения не влияет на безрецидивную и общую выживаемость. Неоадъювантная лекарственная терапия при первично операбельном РМЖ позволяет:
1) выполнить органосохраняющую операцию и улучшить косметический эффект; +
2) выявить больных с более благоприятным прогнозом (в случае достижения полного патоморфологического ответа); +
3) оценить эффект лекарственной терапии и своевременно прекратить ее в случае прогрессирования (с выполнением хирургического лечения).
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 3.1.8 неоадъювантная терапия первично операбельного рака молочной железы
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
12. Вопрос
К фактору неблагоприятного прогноза рака молочной железы относят
• 1. малые значения индекса экспрессии Ki67
• 2. поражение ≥ 4 подмышечных лимфоузлов
• 3. отсутствие лимфоваскулярной инвазии при гистологическом исследовании
• 4. отсутствие гиперэкспрессии/амплификации HER2
Правильный ответ: поражение ≥ 4 подмышечных лимфоузлов
К факторам неблагоприятного прогноза относятся Т3-4, поражение ≥4 подмышечных лимфоузлов, G3, гиперэкспрессия/амплификация HER2, высокий Ki67, выраженная лимфоваскулярная инвазия
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021
(1)
Онкология - кейс 310
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Женщина 68 лет обратилась к врачу-гинекологу.
1.2. Жалобы
На периодические, в течение 3 мес., кровянистые выделения из половых путей.
1.3. Анамнез заболевания
Считает себя больной с сентября 2019г., когда появились кровянистые выделения из половых путей.
1.4. Анамнез жизни
Гинекологический анамнез: +
родов - 2, абортов – 2, с/а – 0, МП 15 лет. +
Эпид. анамнез, трудовой, бытовой анамнез: отрицает. +
Вредные привычки: нет. +
Туберкулез, гепатит и венерические заболевания: отрицает (со слов больной). +
Переливание крови, гемотрасфузии: не было (со слов больной). +
Аллергологический анамнез: спазмолитики (баралгин, анальгин, спазмалгон, спазган) – отек слизистой носа, заложенность в ушах (со слов больной). +
Наследственный анамнез: нет (со слов больной). +
Травмы: не было. +
Операции: гальванотомия гайморовых пазух 1996г. (со слов больной). +
Сопутствующие заболевания: (J32) хр. гайморит, (83.9) хр. геморрой (I11) артериальная гипертония.
1.5. Объективный статус
Общее состояние больной удовлетворительное. +
Сознание больной ясное, контактна, хорошо ориентирована в месте и времени, сохранена критика к своему состоянию. +
Положение больного в постели: активное. +
Рост 152 см. Телосложение: правильное. +
Конституция: нормостеническая. Вес 64 кг. +
Площадь поверхности тела 1,64 м2. ИМТ 27,7 +
Состояние питания: удовлетворительного. +
Кожа: обычной окраски. Видимые слизистые – розово-красные. +
Лимфатическая система: лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены (в том числе над- , подключичные и подкрыльцовые). +
Опорно-двигательный аппарат: +
тонус мышц удовлетворительный. +
Суставы - правильной формы. +
Осевая нагрузка на позвоночник - безболезненная. Конечности – симметричные. +
Температура во время исследования: 36,6°С +
Над легочными полями везикулярное дыхание, хрипов нет. +
Тоны сердца ясные, ритмичные +
АД 120/80 мм рт. ст., АД макс 145/90 мм рт. ст., ЧСС 78 уд/мин. +
Молочные железы без особенностей, патологических субстратов не определяется. +
Живот мягкий, при пальпации, безболезненный. +
Печень, селезенка не пальпируются. +
Симптом «поколачивания» отрицательный. +
Физиологические отправления – мочеиспускание не нарушено, безболезненно. +
Стул – 1 раз в день, оформлен.
1. План обследования
1. Вопрос
Необходимым для постановки диагноза лабораторным методом обследования является
• 1. биопсия всех подозрительных участков шейки матки
• 2. лабораторное исследование крови на онкомаркеры (СА-125, НЕ4, РЭА, SCC)
• 3. мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования.
• 4. СРКТ органов грудной клетки и брюшной полости
Правильный ответ: биопсия всех подозрительных участков шейки матки
Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов гистологического исследования. Цитологической верификации недостаточно для установления диагноза РШМ.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
(2)
3. Результаты лабораторного метода обследования
3.1. Биопсия всех подозрительных участков шейки матки
Биопсия шейки матки - верификация процесса: гистологическое исследование - плоскоклеточная карцинома G2 – G3 без подлежащей ткани.
3.2. СРКТ органов грудной клетки и брюшной полости
В легочной ткани без инфильтративных и очаговых теней. Печень без очагов, забрюшинные лимфоузлы не увеличены.
2. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются
• 1. ректороманоскопия
• 2. МРТ малого таза
• 3. цистоскопия
• 4. УЗИ молочных желез
• 5. фибродуоденогастроскопия
• 6. УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичной области
Правильные ответы: ректороманоскопия; МРТ малого таза; цистоскопия; УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичной области
Рекомендуется у больных с размерами опухоли шейки матки более 4 см, при переходе опухоли на задний свод влагалища или при наличии жалоб.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
МРТ информативнее КТ при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97%.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
Рекомендуется у больных с размерами опухоли шейки матки более 4 см, при переходе опухоли на передний свод влагалища или при наличии жалоб со стороны мочеиспускания.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
Рекомендуется выполнить УЗИ, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичной области. УЗИ - наиболее простой и доступный метод визуализации образований в брюшной полости, забрюшинном пространстве и полости таза.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. МРТ малого таза
Шейка матки протяженно инфильтрирована опухолью с распространением на параметральную клетчатку, влагалищные своды, заднюю и переднюю стенки влагалища. Опухолевая инфильтрация протяженностью 33х26х34 мм, инвазия в клетчатку преимущественно спереди от опухоли. Тело матки не инфильтрировано. Пузырно-влагалищная ямка не инфильтрирована. АDC 0,00076-0,0009 мм2/с кзади и слева от опухоли киста эндоцервикса. Паховые и внутритазовые лимфоузды не поражены. *Заключение:* МР-картина опухоли шейки матки с распространением на параметральную клетчатку, влагалищные своды, заднюю и переднюю стенки влагалища.
5.2. Цистоскопия
Цистоскопия – заключение: данных за опухоль мочевого пузыря и прорастание слизистой нет, деформация задней стенки из-за вдавления извне в области основания мочевого пузыря. Слизистая в области трегольника Льето изменена по типу цистита.
5.3. УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичной области
Печень без очагов, забрюшинные лимфоузлы не увеличены.
5.4. Ректороманоскопия
Ректоскопия – признаков прорастания прямой кишки не выявлено, хр. геморрой в ст. ремиссии.
2. Диагноз
3. Вопрос
Основным предполагаемым диагнозом является
• 1. Тяжелая дисплазия шейки матки (CIN III)
• 2. Рак тела матки сT2N0M0 ст. IIб T2бN0M0, смешанная форма, шеечный Пр вариант, кл. гр. 2
• 3. Эктропион шейки матки
• 4. Рак шейки матки ст. IIб T2бN0M0, смешанная форма, вагинальный вариант, кл. гр. 2
Правильный ответ: Рак шейки матки ст. IIб T2бN0M0, смешанная форма, вагинальный вариант, кл. гр. 2
Учитывая жалобы, данные анамнеза, объективного, дополнительного обследования (гинекологический осмотр, результаты МРТ-исследования, гистологическое заключение: G2-G3 плоскоклеточный рак без ороговения), установлен данный диагноз.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
7. Диагноз
7.1. Рак шейки матки ст. IIб T2бN0M0, смешанная форма, вагинальный вариант, кл. гр. 2
3. Лечение
4. Вопрос
Основным методом лечения пациентки является
• 1. химиолучевая терапия
• 2. хирургическое лечение с химиотерапией
• 3. хирургическое лечение
• 4. химиотерапия
Правильный ответ: химиолучевая терапия
У больных IIВ–IVA стадий РШМ рекомендованным стандартом является проведение химиолучевого лечения: сочетанная ЛТ+ еженедельное введение цисплатина в дозе 40мг/м на протяжении лучевой терапии.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
5. Вопрос
При химиолучевой терапии объем облучения включает в себя первичную опухоль и +_________+ лимфоузлы
• 1. парааортальные
• 2. тазовые
• 3. регионарные
• 4. паховые
Правильный ответ: регионарные
Планируемый объем облучения должен включать в себя непосредственно первичную опухоль (при отсутствии хирургического этапа лечения), параметральную область, крестцово-маточные связки, оптимальный отступ от края первичной опухоли, не менее 3 см, с учетом уровня опухолевого поражения влагалища, группу тазовых лимфатических узлов, а также всех остальных региональных лимфатических узлов.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
6. Вопрос
При химиолучевой терапии объём облучения на зону регионарного метастазирования должен включать +__________________________+ лимфатические узлы
• 1. пресакральные, параректальные, обтураторные, паховые, чревные
• 2. пресакральные, параректальные, обтураторные, внутренние подвздошные
• 3. пресакральные, параректальные, обтураторные, верхние брыжеечные
• 4. группы наружных, внутренних подвздошных и запирательные
Правильный ответ: группы наружных, внутренних подвздошных и запирательные
При отсутствии выявленного метастатического поражения в подвздошных лимфатических узлах в объем облучения должны быть включены группа наружных, внутренних подвздошных и запирательные лимфатические узлы.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
7. Вопрос
При проведении сочетанной лучевой терапии выполняют дистанционную конформную и +____________+ лучевую терапию
• 1. длиннофокусную
• 2. внутритканевую
• 3. внутриполостную
• 4. короткофокусную
Правильный ответ: внутриполостную
Применение конформной лучевой терапии является стандартом при проведении курса дистанционного облучения.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
(2)
8. Вопрос
Суммарные дозы от курса сочетанной лучевой терапии составляют в т. А +_____+ Гр, в т. В +__+ Гр
• 1. 75; 44-46
• 2. 80–90; 60
• 3. 55; 40-44
• 4. 60-70; 50
Правильный ответ: 80–90; 60
Для лечения больных РШМ рекомендуется следующая методика сочетанной лучевой терапии по радикальной программе. Суммарные дозы от курса сочетанной лучевой терапии: в т. А 80–90 Гр, в т. В 60 Гр.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
9. Вопрос
Химиолучевое лечение рака шейки матки чаще всего подразумевает комбинацию химиопрепаратов
• 1. цисплатин в сочетании с фторпиримидинами
• 2. митомицин С в сочетании с антрациклинами (доксорубицин)
• 3. цисплатин 40мг/м 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ
• 4. циклофосфан в сочетании с цисплатином
Правильный ответ: цисплатин 40мг/м 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ
В случае проведения химиолучевого лечения по радикальной программе у больных IB—IVA стадий РШМ рекомендуется следующий режим химиотерапии: цисплатин 40мг/м 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ. Режимы возможной ХЛТ с последующей ХТ согласно приведенному исследованию: цисплатин 40мг/м {plus} гемцитабин 125мг/м еженедельно на фоне ЛТ по радикальной программе и 2 курса адъювантной ХТ после окончания ЛТ (цисплатин 50мг/м в 1-й день {plus} гемцитабин 1000мг/м в 1-й, 8-й дни с интервалом в 3 недели. Но этот режим более токсичен, чем еженедельный цисплатин.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
При планировании дистанционной конформной лучевой терапии понятие СTV-Т включает в себя опухолевую инфильтрацию в
• 1. первичном очаге шейки матки
• 2. регионарных лимфатических узлах
• 3. первичном очаге, матке, параметрии, верхней трети влагалища, крестцово-маточных связках
• 4. первичном очаге шейки матки и регионарных лимфатических узлах
Правильный ответ: первичном очаге, матке, параметрии, верхней трети влагалища, крестцово-маточных связках
CTV-T включает локальную микроскопическую опухолевую инфильтрацию в первичном очаге, матке, параметрии, верхняя треть влагалища, крестцово-маточные связки.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
11. Вопрос
Радиоактивными источниками при проведении внутриполостной лучевой терапии высокой мощности дозы являются
• 1. 92Ir и 226Ra
• 2. 60Co и 192Ir.
• 3. 60Co и 226Ra
• 4. 192Ir и 137Cs
Правильный ответ: 60Co и 192Ir.
В России принято использование внутриполостное облучение высокой мощности дозы с использованием радиоактивных источников 60Co и 192Ir.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
12. Вопрос
Рекомендованным после завершения химиолучевой терапии является следующий алгоритм наблюдения: 1 раз в +__+ месяцев (а) в течение
• 1. 3; первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно
• 2. 4; 1 года, далее 1 раз в 12 месяцев
• 3. 6; 1 года
• 4. 12; 3 лет
Правильный ответ: 3; первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками: анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке), осмотр гинеколога и взятие мазков на цитологическое исследование, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно. Рентгенография органов грудной клетки ежегодно. Углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано при росте SCC, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак шейки матки, 2020г.
(1)
Онкология - кейс 311
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Пациент К.71 год обратился в УКБ №1 Сеченовского Университета с жалобами
1.2. Жалобы
Дисфагия, боль в эпигастральной области, слабость
1.3. Анамнез заболевания
История настоящего заболевания: со слов пациента считает себя больным с 2016г., когда впервые появились вышеуказанные жалобы; по этому поводу обратился за мед.помощью по месту жительства, где была выполнена ЭГДС - выявлена опухоль желудка, направлен к онкологу.
1.4. Анамнез жизни
* Работает водителем такси;
* Курит в течение 50 лет, употребляет, но не злоупотребляет крепкими алкогольными напитками;
* Хронический бронхит;
* В анамнезе язвенная болезнь желудка, неоднократно обследовался было выявлено наличие Helicobacter pylori, и Вирус Эпштейна-Барр;
* Лечение симптоматическое.
1.5. Объективный статус
Состояние пациента удовлетворительное. Вес 65 кг, рост 171 см. Температура тела 37,1 °С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. Пульс не симметричный, 84 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД=110/65 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. Живот симметричный, не вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии, Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,0см, Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Физиологические отправления в норме
По данным ЭГДС от 11.16 - имеется язва размером до 3,0 см с резким утолщением складок слизистой оболочки и усиленным образованием слизи.
1. План обследования
1. Вопрос
Оптимальным методом для исключения малигнизации язвы желудка является метод
• 1. эндоскопический с биопсией
• 2. рентгенологический
• 3. ультразвуковой
• 4. исследование кала на скрытую кровь
Правильный ответ: эндоскопический с биопсией
Эндоскопическое исследование – чувствительность и специфичность ЭГДС с биопсией при раке желудка превышает 90% . Для получения достаточного количества материала требуется выполнение 6-8 биопсий стандартными эндоскопическими щипцами. Эффективность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, NBI, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики)
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак желудка, (2017г.)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2017
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Эндоскопический метод с биопсией
По данным ЭГДС: в антральном отделе желудка имеется язва до 3,0 см с резким утолщением складок слизистой оболочки и усиленным образованием слизи.
По данным гистологического заключения МАКРО: в антральном отделе желудка имеется язва до 3,0 см в диаметре, прорастающая все стенки желудка.
Гистологическое заключение 345-9/2 +
*Заключение:* аденокарцинома желудка.
3.3. Ультразвуковой метод
При осмотре области проекции желудка был выявлен симптом поражения полого органа (ППО), свидетельствовавший об утолщении стенок желудка (преимущественно, задней) и сужении его полости в области антрального отдела Максимальный наружный диаметр пораженного сегмента желудка составил 54,7; максимальная толщина стенки 28 и протяженность по органу 82 мм. При цветном доплеровском исследовании в области утолщенной стенки были видны хаотично расположенные мелкие сосуды неправильной формы. После заполнения жидкостью измененная стенка желудка была видна в виде гипоэхогенной, неравномерной, ригидной полосы. Слоистость стенки не выражена, наружные контуры желудка неровные, нечеткие, в области тела по задней стенке и по малой кривизне не просматриваются, сливаются с передней поверхностью поджелудочной железы. Полость желудка в этом месте сужена, деформирована, перистальтика не прослеживалась. Учитывая интимное прилегание желудка к поджелудочной железе, на фоне заполненного жидкостью желудка, более детально изучена поджелудочная железа. В паренхиме железы выявлены три гипоэхогенные, неоднородные структуры с неровными контурами, размерами: в области головки 6х9, области тела 25х29 и области хвоста 19х23 мм.
Было сделано заключение о наличии ультразвуковых признаков новообразования желудка с метастазами и прорастанием в поджелудочную железу; асцита и рекомендовано проведение гастроскопии с биопсией.
2. Вопрос
При малигнизации язвы желудка опухолевые клетки чаще обнаруживаются в +__________+ язвы
• 1. в краях
• 2. равномерно в дне и краях
• 3. в дне
• 4. на 0,5 см кнаружи от края
Правильный ответ: в краях
С учетом возможного некроза тканей в центре язвы наиболее информативным местом биопсии является край язвы. Чувствительность и специфичность ЭГДС при раке желудка превышает 90% . Для получения достаточного количества материала требуется выполнение 6-8 биопсий стандартными эндоскопическими щипцами из края язвы При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат биопсии, что требует повторной глубокой биопсии.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак желудка", 2018г. +
2.4 Инструментальная диагностика, стр. 11
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак желудка, 2018
(1)
3. Вопрос
Для рака желудка наиболее характерной гистологической формой является
• 1. Мелкоклеточный рак
• 2. Аденокарцинома
• 3. Плоскоклеточный рак
• 4. Карциноид и Светлоклеточный рак
Правильный ответ: Аденокарцинома
Основной гистологической формой рака желудка является аденокарцинома, которая составляет около 90 -95% всех злокачественных опухолей желудка
«Онкология» справочник практического врача под редак. И.В. Поддубной, с. 304, «Мед-Пресс-инфо», 2009 г. + стр 301
6. Диагноз
Аденокарцинома
4. Вопрос
Ранним раком желудка называют
• 1. рак in situ
• 2. опухоль размерами менее 5 см
• 3. опухоль размерами менее 3 см
• 4. любых размеров рак, поражающий только слизистую оболочку и подслизистый слой
Правильный ответ: любых размеров рак, поражающий только слизистую оболочку и подслизистый слой
Ранний рак желудка - при инвазии только слизистой оболочки может проявляться симптомами диспепсии различной степени выраженности в 50%; физикальные признаки заболевания отсутствуют, хотя у части больных – около 10% при пальпации определяется незначительная болезненность в верхних отделах брюшной полости.
Онкология – справочник практического врача» под редакцией И.В. Поддубной,М. «Медпресс-информ» гл. «Рак желкдка; раздел 14.3 – патологическая анатомия и классификация» с. 306
5. Вопрос
Форма роста рака желудка, характеризующаяся медленным ростом более поздним метастазированием, является +______________+ рак
• 1. язвенно-инфильтративный
• 2. инфильтративный
• 3. экзофитный
• 4. блюдцеобразный
Правильный ответ: экзофитный
В соответствии с классификацией Borrmann в 1926 г все опухоли желудка можно разделить на 5 категорий в т.ч. тип I - полиповидный (грибовидный), который характеризуется медленным ростом и более поздним метастазированием.
Онкология – справочник практического врача» под редакцией И.В. Поддубной,М. «Медпресс-информ» гл. «Рак желкдка; раздел 14.3 – патологическая анатомия и классификация» с. 302
6. Вопрос
Больному выполнена гастрэктомия с лимфодисекций D2 и резекцией большого сальника, было обнаружено: рак желудка диаметром 4 см, прорастающий мышечный слой, с единичным метастазом в лимфоузле в малом сальнике. Стадия основного заболевания
• 1. II A
• 2. II B
• 3. III A
• 4. III В
Правильный ответ: II B
«Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка» авт.: Бесова Н. С., Бяхов М. Ю., Константинова М. М., Лядов В. К., Тер-Ованесов М. Д., Трякин А. А., Практические рекомендации RUSSCO версия 2017 , с. 248
Рекомендации по лечению, изложенные в данном разделе, относятся только к аденокарциноме желудка, включая перстневидноклеточный и недифференцированный раки. Лечение других гистологических вариантов злокачественных новообразований желудка (карциносарком, хориокарцином, нейроэндокринных или гастроинтестинальных стромальных опухолей) изложено в соответствующих разделах рекомендаций.
Классификация и определение стадии 1.1. Стадирование рака желудка по системе TNM (7 редакция, 2010)
7. Вопрос
Радикальными оперативными вмешательствами при раке желудка являются
• 1. резекция 1/2 желудка
• 2. клиновидное иссечение части желудка с опухолью
• 3. гастротомия с иссечением опухоли
• 4. дистальная субтотальная резекция желудка
Правильный ответ: дистальная субтотальная резекция желудка
Дистальная субтотальная резекция желудка (ДСРЖ) показана при раке антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжёлой дисплазии и рака in situ в остающейся части желудка.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак желудка", 2018г. +
3.2 Хирургическое лечение
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак желудка, 2018
(1)
8. Вопрос
Для проведения химиотерапии при раке желудка используются
• 1. сарколизин, тиофосфамид
• 2. контрикал, левамизол
• 3. хонван, допамин
• 4. производные платины с фторпиримидинами
Правильный ответ: производные платины с фторпиримидинами
Стандартом ХТ первой линии при диссеминированном РЖ является комбинация производных платины с фторпиримидинами (А), т.е. режимы CF, CX, XELOX,
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак желудка", 2018г. +
3.4. Лекарственная терапия местно-распространенной нерезектабельной и диссеминированной аденокарциномы желудка и пищеводно-желудочного соустья (ПЖС)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак желудка, 2018
(1)
9. Вопрос
После радикальной операции по поводу рака желудка, при гладком течении и отсутствии жалоб больному необходимо явиться на контрольный осмотр через
• 1. 1 месяц
• 2. 6 месяцев
• 3. 3 месяца
• 4. 1 год
Правильный ответ: 3 месяца
Рекомендуется в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб проводить каждые 3-6 месяца, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У больных с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен (C,IV).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак желудка", 2018г. +
5. Профилактика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак желудка, 2018
(1)
2. Вариатив
10. Вопрос
Больному с неоперабельным раком желудка с множественными метастазами в печень следует рекомендовать
• 1. лучевую терапию
• 2. симптоматическую терапию
• 3. химиотерапию антрациклинами и иммунотерпию
• 4. комбинированное хирургическое лечение
Правильный ответ: симптоматическую терапию
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Рак желудка", 2018г. +
3.5. Симптоматическая терапия
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак желудка, 2018
(1)
11. Вопрос
В России рак желудка среди злокачественных опухолей занимает +____________+ место в структуре смертности у мужчин и женщин
• 1. четвертое
• 2. третье
• 3. первое
• 4. второе
Правильный ответ: второе
Рак желудка, являясь одной из самых распространенных злокачественных опухолей человека, занимает вторую позицию в структуре смертности у мужчин и женщин. Ежегодно в РФ регистрируют около 36 тыс. новых случаев рака желудка и более 34 тыс. больных умирает от этого заболевания. Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст старше 50 лет
«Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность)» Под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой, Москва 2017, Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России в 2015 г., стр. 9-10
12. Вопрос
Заболеваемость раком желудка, по статистике, начиная с 2012 года
• 1. растет у мужчин, у женщин снижается
• 2. снижается
• 3. растет
• 4. стабилизировалась
Правильный ответ: снижается
«Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность)» Под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой, Москва 2017, Абсолютное число впервые в жизни установленных диагнозов злокачественного новообразования в России в 2005-2015 гг. , стр. 11
Онкология - кейс 312
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 35 лет обратился в поликлинику.
1.2. Жалобы
На наличие опухоли в проекции проксимального отдела правого бедра, наличие болевого синдрома в проекции опухоли, усиливающегося в ночное время, ограничение движения в прилежащем правом тазобедренном суставе.
1.3. Анамнез заболевания
Отмечает появление ощущения дискомфорта в проекции правого тазобедренного сустава в течение последнего года. К врачам не обращался. Последние 5 месяцев отмечает появление опухоли в проекции проксимального отдела правого бедра с тенденцией к медленному росту. Не лечился. В последний месяц отметил возникновение болевого синдрома в проекции опухоли, незначительно купирующегося приемом нестероидных анальгетиков, ограничение сгибания в правом тазобедренном суставе.
1.4. Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергический анамнез не отягощен
1.5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 173 см. Температура тела 36,7 °С. Кожные покровы физиологической окраски и влажности, теплые. В легких дыхание выслушивается, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 удара/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме. Проксимальная треть правого бедра ближе к тазобедренному суставу изменена за счет опухолевого образования. Опухоль до 8 см в максимальном измерении, плотной консистенции, несмещаемая, незначительно болезненная при сгибании в тазобедренном суставе. Сгибание в тазобедренном суставе ограничено.
1. План обследования
1. Вопрос
К необходимым для постановки диагноза лабораторным методам обследования относят
• 1. общий анализ мочи
• 2. биохимический анализ крови
• 3. исследование свертывающей системы крови
• 4. общий анализ крови
Правильный ответ: биохимический анализ крови
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
У пациентов с первичными злокачественными опухолями костей возможно повышение показателей костной фракции щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
3. Результаты лабораторных методов обследования
3.1. Биохимический анализ крови
=== Наименование| результат
Лактатдегидрогеназа| 130 - 297 Щелочная
30 - 235 ===
3.3. Общий анализ мочи
=== Наименование| Результат
цвет| темно-желтый прозрачность| полная
белок| 0,03‰ глюкоза| нет
кетоновые нет
билирубин| нет уробилин| не повышен
цилиндры нет
эритроциты| единичные в поле зрения лейкоциты| единичные в препарате
соли| оксалаты - немного бактерии| незначительное количество
слизь| умеренно ===
2. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются
• 1. сцинтиграфия костей
• 2. выполнение биопсии опухоли кости с определением ее морфологической принадлежности
• 3. гастроскопия
• 4. ультразвуковое исследование брюшной полости
• 5. компьютерная томография легких
• 6. стандартная рентгенография пораженного сегмента кости
Правильные ответы: сцинтиграфия костей; выполнение биопсии опухоли кости с определением ее морфологической принадлежности; компьютерная томография легких; стандартная рентгенография пораженного сегмента кости
Сцинтиграфия костей необходима для исключения метастатического поражения костей являющейся второй по частоте метастазирования точкой при первичных злокачественных опухолях костей.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Морфологическая структура опухоли и степень ее злокачественности определяют тактику дальнейшего лечения больного.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Компьютерная томография легких необходима для исключения метастатического поражения легких, являющимися наиболее частой точкой метастазирования первичных злокачественных опухолей костей.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Стандартная рентгенография является наиболее простым и общедоступным методом для установки диагноза опухолевого поражения длинных костей.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. Стандартная рентгенография пораженного сегмента кости
Стандартная рентгенография пораженного сегмента кости.jpg
5.2. Выполнение биопсии опухоли кости с определением ее морфологической принадлежности
Средней дифференцировки злокачественные хрящеобразующие клетки, без признаков формирования остеоида.
5.3. Компьютерная томография легких
В легких без очаговой патологии.
5.4. Сцинтиграфия костей
Очаг накопления радиофармпрепарата в проекции проксимального отдела правой бедренной кости.
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании проведенного обследования данному больному можно поставить диагноз
• 1. Энхондрома правой бедренной кости
• 2. Хондросаркома правой бедренной кости cT2N0M0 G2
• 3. Гигантоклетоная опухоль правой бедренной кости
• 4. Остеосаркома правой бедренной кости
Правильный ответ: Хондросаркома правой бедренной кости cT2N0M0 G2
Критерии диагноза:
* Клинические данные (наличие опухоли в проекции проксимального отдела правой бедренной кости, наличие болевого сндрома и ограничение движения в правом тазобедренном суставе)
* Инструментальные данные (повышенные показатели ЛДГ и ЩФ в биохимическом анализе крови, наличие опухоли при рентгенографии бедренной кости, заключение морфологического исследования после биопсии опухоли, отсутствие метастазов в легких и костях по результатам сцинтиграфии костей и компьютерной томографии легких)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
7. Диагноз
Хондросаркома правой бедренной кости cT2N0M0 G2
3. Лечение
4. Вопрос
Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводиться в
• 1. стационарных условиях (отделения химиотерапии)
• 2. стационарных условиях (ортопедического отделения)
• 3. стационарных условиях (хирургического отделения)
• 4. федеральном НИИ онкологии
Правильный ответ: федеральном НИИ онкологии
Учитывая злокачественный характер поражения лечение должно проводиться в федеральном НИИ онкологии обладающим опытом лечения первичных злокачественных опухолей костей.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
5. Вопрос
Пациенту показано назначение
• 1. хирургического лечения
• 2. системной лекарственной цитостатической терапии
• 3. иммунотерапии
• 4. лучевой терапии
Правильный ответ: хирургического лечения
Учитывая локализованный характер поражения и морфологическую структуру опухоли необходимо проведение хирургического лечения.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
6. Вопрос
Показано проведение хирургического лечения в объеме
• 1. онкологического эндопротезирования тазобедренного сустава
• 2. криодеструкции проксимального отдела бедренной кости с аутопластикой
• 3. внутрикостной резекции бедренной кости с аутопластикой гребнем подвздошной кости
• 4. межподвздошно-брюшного вычленения с пластикой передним полностойным лоскутом
Правильный ответ: онкологического эндопротезирования тазобедренного сустава
Стандартом лечения Хондросаркомы бедренной кости cT2N0M0 G2 является выполнение радикальной резекции кости с эндопротезированием прилегающего сустава.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
7. Вопрос
От определяемого края опухоли перед выполнением резекции кости необходим отступ в _____ см
• 1. 10
• 2. 4
• 3. 2
• 4. 5
Правильный ответ: 5
5 см является объективно достаточным отступом от макроскопически определяемых границ опухоли
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
8. Вопрос
Радикальность выполненной резекции кости интраоперационно определяют при помощи
• 1. макроскопического анализа
• 2. срочного цитологического исследования костного мозга с опила кости
• 3. линейки и определения протяженности отступа от ближнего края опухоли
• 4. ультразвуковой диагностики
Правильный ответ: срочного цитологического исследования костного мозга с опила кости
Срочное цитологическое исследование костного мозга с опила кости позволяет выявить опухоль в костно-мозговом канале кости и при необходимости провести дополнительную резекцию кости.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
9. Вопрос
Адекватность выполненной операции и стояние эндопротеза оценивают
• 1. по ультразвуковому исследованию послеоперационной области
• 2. по результатам лабораторных тестов крови
• 3. клинически при осмотре в раннем послеоперационном периоде
• 4. при рентгенографии
Правильный ответ: при рентгенографии
Стандартная рентгенография послеоперационной области позволяет в полной мере определить адекватность выполненной операции
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
10. Вопрос
Активизацию больного осуществляют на +______+ сутки после операции
• 1. 6-7
• 2. 7-8
• 3. 1-2
• 4. 3-5
Правильный ответ: 1-2
Стандарт проведенного лечения позволяет выполнять активизацию пациента на 1-2 сутки после операции.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
Наиболее частым осложнением онкологического эндопротезирования является
• 1. перипротезный перелом кости
• 2. нестабильность эндопротеза
• 3. инфицирование эндопротеза
• 4. ТЭЛА
Правильный ответ: инфицирование эндопротеза
Инфицирование металлоимпланта является наиболее частым осложнением после онкологического эндопротезирования и составляет от 10 до 15%
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
12. Вопрос
Показанием к ампутации конечности после онкологического эндопротезирования является
• 1. нестабильность эндопротеза
• 2. перелом эндопротеза
• 3. инфицирование эндопротеза
• 4. рецидив опухоли в области эндопротеза
Правильный ответ: рецидив опухоли в области эндопротеза
Рецидив опухоли в области эндопротеза приводит к массивной диссеминации опухолевых клеток по всей протяженности металлоимпланта в виду чего единственным вариантом хирургического лечения является ампутация конечности.
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
Клинические рекомендации по онкологии RUSSCO Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)(2018)
(1)
Онкология - кейс 313
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Мужчина 75 лет самостоятельно обратился к врачу-урологу.
1.2. Жалобы
На наличие образования в области крайней плоти полового члена, невозможность обнажить головку полового члена.
1.3. Анамнез заболевания
Вышеуказанные жалобы в течении 1 года, страдает фимозом в течении 10 лет. К врачу не обращался и не лечился.
1.4. Анамнез жизни
В анамнезе сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца.
1.5. Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 110 кг, рост 170 см. Температура тела 36,10С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 18 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Грудные железы симметричны, без визуальных и пальпаторных симптомов опухолевой и иной патологии. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 уд в мин. Ро2 97%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 72 уд в мин, АД 130/80 мм рт. ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
* Локальный статус у больного фимоз, в области крайней плоти полового члена пальпируется плотное безболезненное образование размерами 2х2 см, при попытке обнажить головку из-под крайней плоти выдавливается опухолевый детрит и кровянистые выделения
1. План обследования
1. Вопрос
Для постановки диагноза необходимо выполнить лабораторное обследование
• 1. цитологическое и/или гистологическое исследование биопсийного и/или операционного материала
• 2. спиральную компьютерную томографию органов грудной клетки
• 3. магнитно-резонансную томографию органов малого таза
• 4. спиральную компьютерную томографию органов брюшной полости, малого таза
Правильный ответ: цитологическое и/или гистологическое исследование биопсийного и/или операционного материала
- Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, включая показатели функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ), исследование свёртывающей системы крови. Уровень убедительности рекомендаций –С (уровень достоверности доказательств -IV).
- Рекомендуется выполнять цитологическое и/или гистологическое исследование биопсийного и/или операционного материала.
Клинические рекомендации «Рак полового члена». МКБ 10: С60 Год утверждения: 2018(пересмотр каждые 3 года) Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2 Физикальное обследование (стр. 10).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак полового члена, 2018г.
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Цитологическое и/или гистологическое исследование биопсийного и/или операционного материала
Цит. Анализ №5789-792 клетки плоскоклеточного рака.
3.3. Спиральная компьютерная томография органов брюшной полости, малого таза
По данным СРКТ органы брюшной полости малого таза без очаговых образований.
2. Вопрос
Для постановки диагноза необходимо выполнить инструментальное обследование
• 1. спиральную компьютерную томографию органов грудной клетки, органов брюшной полости, малого таза
• 2. магнитно-резонансную томографию органов малого таза и полового члена
• 3. спиральную компьютерную томографию головного мозга
• 4. спиральную компьютерную томографию брюшной полости
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию органов малого таза и полового члена
На диагностическом этапе необходима оценка первичной опухоли, а также зон регионарного и отдаленного метастазирования. С целью уточнения глубины инвазии опухоли, особенно в отношении поражения кавернозных тел, возможно использование УЗИ и/или МРТ.
Клинические рекомендации «Рак полового члена». МКБ 10: С60 Год утверждения: 2018 (пересмотр каждые 3 года) Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика (стр. 11).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак полового члена, 2018г.
(1)
5. Результаты обследования
5.1. Магнитно-резонансная томография органов малого таза и полового члена
МРТ органов малого таза патологии органов малого таза не выявлено. Поражения паховых и тазовых лимфоузлов нет. В области головки полового члена опухоль размерами 1.5х0.5 см, глубина инвазии менее 1 мм.
2. Диагноз
3. Вопрос
Основным диагнозом в данном клиническом случае является
• 1. Эритроплакия Кейра
• 2. Паппиломатоз полового члена
• 3. Злокачественное новообразование полового члена T1N0M0, I стадия
• 4. Злокачественное новообразование полового члена T2N0M0, II стадия
Правильный ответ: Злокачественное новообразование полового члена T1N0M0, I стадия
На основании жалоб на наличие объёмного образования в области головки полового члена, сужение наружного отверстия крайней плоти, невозможность обнажить головку полового члена.
На основании данных анамнеза* *
•В анамнезе страдает сахарным диабетом около 10 лет.
•Длительное время страдает фимозом.
Цит. исследование №5789-792 клетки плоскоклеточного рака
МРТ органов малого таза патологии органов малого таза не выявлено. Поражения паховых и тазовых лимфоузлов нет. В области головки полового члена опухоль размерами 1.5х0.5 см, глубина инвазии менее 1 мм.
- Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.
- Рекомендуется физикальный осмотр, включающий осмотр и пальпацию полового члена и зон регионарного метастазирования (паховые области).
- Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, включая показатели функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ), исследование свёртывающей системы крови.
- Рекомендуется выполнять цитологическое и/или гистологическое исследование биопсийного и/или операционного материала.
- На диагностическом этапе необходима оценка первичной опухоли, а также зон регионарного и отдаленного метастазирования.
- С целью уточнения глубины инвазии опухоли, особенно в отношении поражения кавернозных тел, возможно использование УЗИ и/или МРТ.
- Не рекомендуется использование методов визуализации и гистологическое исследование паховых лимфатических узлов. При непальпируемых регионарных лимфоузлах у пациентов, не имеющих неблагоприятных факторов прогноза (рТ>1, G>1, ангиолимфатическая инвазия)
- Больным, у которых выявлены факторы неблагоприятного прогноза регионарного метастазирования, рекомендуется хирургическое удаление паховых лимфоузлов и морфологическое стадирование рN.
- Рекомендуется комплексное обследование с целью поиска отдаленных метастазов только у пациентов с категорией N+
Клинические рекомендации «Рак полового члена». МКБ 10: С60 Год утверждения: 2018 (пересмотр каждые 3 года) Глава 1. Классификация. Раздел 1.2 Стадирование (стр. 8).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак полового члена, 2018г.
(1)
7. Диагноз
7.1. Злокачественное новообразование полового члена T1N0M0, I стадия
3. Лечение
4. Вопрос
Для определения тактики лечения необходимо выполнить
• 1. спиральную компьютерную томографию головного мозга
• 2. позитронно-эмиссионную томография/компьютерную томографию (ПЭТ/КТ)
• 3. спиральную компьютерную томографию органов брюшной полости и малого таза
• 4. биопсию непальпируемого пахового лимфоузла
Правильный ответ: спиральную компьютерную томографию органов брюшной полости и малого таза
Не рекомендуется использование методов визуализации и гистологическое исследование паховых лимфатических узлов
При непальпируемых регионарных лимфоузлах у пациентов, не имеющих неблагоприятных факторов прогноза (рТ>1, G>1, ангиолимфатическая инвазия)
- Больным, у которых выявлены факторы неблагоприятного прогноза регионарного метастазирования, рекомендуется хирургическое удаление паховых лимфоузлов и морфологическое стадирование рN. Комментарии: В настоящее время биопсия сторожевого лимфоузла по Cabanas не используется в связи с частотой ложно-отрицательных ответов 25% (9-50%). Опубликованы удовлетворительные результаты динамической биопсии сторожевого лимфоузла с использованием изосульфана синего и/или коллоидной серы, меченой 99mTc, позволяющей выявлять регионарные метастазы со специфичностью 100% и чувствительностью 78-80% [7]. Использование ПЭТ\КТ не позволяет выявить метастазы в лимфатических узлах размером менее 10 мм
Клинические рекомендации «Рак полового члена». МКБ 10: С60 Год утверждения: 2018 (пересмотр каждые 3 года) Глава 1. Классификация. Раздел 1.2 Стадирование (стр. 8).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак полового члена, 2018г.
(1)
5. Вопрос
Обследование и лечение пациента должно проводиться в +_________________+ условиях
• 1. амбулаторных (на дому)
• 2. амбулаторных («дневной стационар»)
• 3. стационарных (отделение интенсивной терапии)
• 4. стационарных
Правильный ответ: стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Онкология» (с изменениями и дополнениями).
6. Вопрос
В данном клиническом случае пациенту показано +________________+ лечение
• 1. лучевое
• 2. химиолучевое
• 3. химиотерапевтическое
• 4. хирургическое
Правильный ответ: хирургическое
Хирургическое лечение.
В связи с низкой частотой рака полового члена и отсутствием рандомизированных исследований в данной области существует масса противоречий относительно оптимальной тактики ведения этой категории больных.
- Рекомендуется выбор метода лечения осуществлять на основании локализации, размеров и типа роста первичной опухоли, категорий T, N, M и степенью анаплазии G.
Клинические рекомендации «Рак полового члена». МКБ 10: С60 Год утверждения: 2018 (пересмотр каждые 3 года) Глава 1. Классификация. Раздел 1.2 Стадирование (стр. 8).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак полового члена, 2018г.
(1)
7. Вопрос
Пациенту показано оперативное вмешательство в объеме
• 1. ампутации полового члена
• 2. циркумцизио, резекции полового члена
• 3. ампутации полового члена, пахово-бедренной двусторонней лимфаденэктомии билатеральной
• 4. эмаскуляции
Правильный ответ: циркумцизио, резекции полового члена
Рекомендуется выбор метода лечения осуществлять на основании локализации, размеров и типа роста первичной опухоли, категорий T, N, M и степенью анаплазии G.
Клинические рекомендации «Рак полового члена». МКБ 10: С60 Год утверждения: 2018 (пересмотр каждые 3 года) Глава 1. Классификация. Раздел 1.2 Стадирование (стр. 8).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак полового члена, 2018г.
(1)
8. Вопрос
Пациенту в послеоперационном периоде необходимо назначить
• 1. бронхолитики
• 2. антибиотики
• 3. ингибиторы протоновой помпы
• 4. иммуносупрессоры
Правильный ответ: антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации». «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
13. Дополнительная информация
На основании данного гистологического заключения операционного материала: плоскоклеточная карцинома без ороговения G2 1.5СМ в наибольшем измерении толщиной 0.5 мм с эрозированной поверхностью лимфолейкоцитарной инфильтрацией. Признаков инвазии в кровеносные сосуды лимфоваскулярной инвазии и периневральной инвазии не обнаружено. Минимальное расстояние от опухоли до края резекции 2. В крайней плоти элементов опухоли не обнаружено. По классификации TNM у данного больного Рак полового члена.
9. Вопрос
Состояние после хирургического лечения
• 1. T2N0M0. Стадия II
• 2. рT1N0M0, Стадия I, кл. гр. 3
• 3. T2aN0M0. Стадия Ib
• 4. T2aN0M1. Стадия IV
Правильный ответ: рT1N0M0, Стадия I, кл. гр. 3
Диагноз установлен на основании данных анамнеза, цитологического исследования, МРТ, СРКТ органов малого таза.
Клинические рекомендации «Рак полового члена». МКБ 10: С60 Год утверждения: 2018 (пересмотр каждые 3 года) Глава 1. Классификация. Раздел 1.2 Стадирование (стр. 8).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак полового члена, 2018г.
(1)
4. Вариатив
10. Вопрос
После выписки из стационара пациенту рекомендовано
• 1. дистанционная лучевая терапия на зону удаленной опухоли
• 2. динамическое наблюдение
• 3. адъювантная химиотерапия
• 4. адъювантная иммунотерапия препаратами рекомбинантных интерферонов
Правильный ответ: динамическое наблюдение
Рекомендуется после первичного лечения проводить осмотр, выяснение жалоб и инструментальное обследование от 1 до 4 раз в год (в зависимости от конкретной клинической ситуации) в течение первых 5 лет, далее –ежегодно.
Клинические рекомендации «Рак полового члена». МКБ 10: С60 Год утверждения: 2018 (пересмотр каждые 3 года) Глава 1. Классификация. Раздел 1.2 Стадирование (стр. 8).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак полового члена, 2018г.
(1)
11. Вопрос
К фактору риска развития рака полового члена в данном клиническом случае относят
• 1. наличие фимоза на фоне сахарного диабета
• 2. переохлаждение
• 3. травму
• 4. острые респираторные вирусные инфекции в анамнезе
Правильный ответ: наличие фимоза на фоне сахарного диабета
Развитию рака полового члена способствуют фимоз, расстройства мочеиспускания и, как следствие –плохое соблюдение правил личной гигиены. Доказана корреляция риска заболевания с вирусом папилломы человека (ВПЧ) 16 и 18 типов, который выявляется у 50% больных; при базалиоидном и веррукозном вариантах рака полового члена этот показатель достигает 90%.
Клинические рекомендации «Рак полового члена». МКБ 10: С60 Год утверждения: 2018 (пересмотр каждые 3 года) Глава 1. Раздел 1.3 Этиология и патогенез (стр. 8).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак полового члена, 2018г.
(1)
12. Вопрос
Наблюдение пациента у врача-онколога в течение первого года показано с периодичностью 1 раз в +________+ месяца (ев)
• 1. 4
• 2. 2
• 3. 6
• 4. 3
Правильный ответ: 3
Рекомендуется после первичного лечения проводить осмотр, выяснение жалоб и инструментальное обследование от 1 до 4 раз в год (в зависимости от конкретной клинической ситуации) в течение первых 5 лет, далее –ежегодно.
Клинические рекомендации «Рак полового члена». МКБ 10: С60 Год утверждения: 2018 (пересмотр каждые 3 года) Глава 1. Классификация. Раздел 1.2 Стадирование (стр. 8).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак полового члена, 2018г.
(1)
Онкология - кейс 314
1. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
1.1. Ситуация
Девушка 25 лет после консультации эндокринолога обратилась к онкологу.
1.2. Жалобы
Слабость, выпадение волос
1.3. Анамнез заболевания
В течение месяца отмечает слабость, усиленное выпадение волос. Обратилась в поликлинику к эндокринологу, было рекомендовано обратиться на консультацию к онкологу. При УЗИ шеи: Щитовидная железа расположена типично, подвижна при глотании. Контур ровный четкий. Правая доля не увеличена (размерами 16x17x42 мм). Структура правой доли однородная несколько гиперэхогенная. Перешеек до 2,5 мм. Левая доля однородной гомогенной несколько гиперэхогенной структуры размерами 14x17x36 мм, на этом фоне визуализируется суспициозное узловое образование с неровными нечеткими контурами гипоэхогенной гетерогенной структуры, контрастирующееся по ЦДК. Размер образования 9x9 мм. По ходу сосудов шеи с обеих сторон определяются единичные гиперплазированные л/у - без очаговой патологии.
1.4. Анамнез жизни
* Наследственное предрасположение к злокачественным опухолям (семейное, органное): мать – рак щитовидной железы
* Другие наследственные и конституционные болезни в семье (душевные, нервные, болезни обмена, сердца и сосудов, алкоголизм): отрицает
* Период роста, неправильности и задержки развития: росла и развивалась соответственно возрасту
* Половая жизнь (половая зрелость, появление вторичных половых признаков, менструации, начало половой жизни, беременности, роды, аборты) Менархе с 13 лет, установились сразу, по 4-5 дня, через 28 дней, умеренной обильности, безболезненные. Б - 0, Р - 0, В – 0, А – 0. Гинекологические заб.: отрицает
* Перенесенные заболевания (сифилис, туберкулез, острые и хронические инфекции, сердечно-сосудистые болезни, идиосинкразии): аппендэктомия – 2010г, Хронический гастрит, вне обострения.
* Вредные привычки (алкоголь, курение): отрицает
* Чувствительность к медикаментам (антибиотики, новокаин и т.д.): аллергоанамнез не отягощен
* Переливание крови (трансузионные реакции и осложнения): отрицает
Условия жизни и труда:
* Характер работы, профессиональные вредности: отрицает
* Условия питания (регулярность, характер пищи, питание домашнее, в столовой): удовлетворительные
* Жилищные условия и отдых: удовлетворительные.
1.5. Объективный статус
*Телосложение*: нормостеническое.
Рост - 172 см. Вес (при поступлении) - 68 кг. +
*Общее состояние больного*: удовлетворительное +
Локализация опухолевого процесса (осмотр, пальпация, перкуссия):
Конфигурация головы и шеи не изменена. Щитовидная железа не увеличена. Подвижна при глотании. При пальпации правой доли отмечает мягко-эластическое узловое образование, размерами до 1 см. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Голос звонкий. Дыхание свободное.
Лимфатическая система (локализация, количество лимфоузлов, величина, форма, консистенция, подвижность): Доступные пальпации периферические группы лимфатических узлов не изменены
Кожные покровы и видимые слизистые: Кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые. +
Тургор кожи сохранен.
*Опорно-двигательный аппарат*: Деформаций нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.
*Органы дыхания*: дыхание через нос и рот свободное. ЧДД - 17 в мин. Грудная клетка конической формы, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненная. Перкуторно - легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. +
*Молочные железы* без узловых образований, выделений из сосков нет. +
*Органы кровообращения*: Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный АД - 110/80 мм.рт.ст., Ps - 68 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульсация на периферических артериях сохранена. Отёков, трофических нарушений нет.
*Органы пищеварения*: Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Послеоперационный рубец без признаков воспаления. Печень у края реберной дуги, не увеличена. +
*Per rectum:* в перианальной области видны спавшиеся геморроидальные узлы, без признаков воспаления. Сфинктер тоничен, слизистая кишки гладкая, подвижная. На высоте пальца без органической патологии.
Селезенка: Перкуторно границы не расширены, не пальпируется, пальпация в левом подреберье безболезненная.
*Мочеполовая система*: почки (прощупываемость, болезненность): Почки не пальпируются. Симптом "поколачивания" - отрицательный с обеих сторон. Пальпация в области мочевого пузыря безболезненная. Позывы к мочеиспусканию отсутствуют, мочится по часам (каждые 2 часа) в достаточном объеме.
*Наружные и внутренние половые органы*: развиты по женскому типу, без особенностей.
*Нервная система и психика больного*: в сознании, контактна, адекватна. Без грубой неврологической и менингеальной симптоматики.
1. План обследования
1. Вопрос
Учитывая анамнез и клинические данные, рекомендовано выполнить
• 1. фиброларингоскопию
• 2. исследование уровня ТТГ
• 3. остеосцинтиографию
• 4. пункцию образования щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием
• 5. КТ органов грудной клетки
Правильные ответы: исследование уровня ТТГ; пункцию образования щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием
В случае выявления «холодного очага» на фоне высокого или даже нормального уровня ТТГ в крови решается вопрос о выполнении гемитиреоидэктомии или тиреоидэктомии по показаниям (узел диаметром> 4 см, мужской пол, двустороннее поражение ЩЖ). В случае же обнаружения высокой активности в узле ЩЖ («горячий» узел) пациент попадает в группу динамического наблюдения или коррекции тиреотоксикоза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
Необходима морфологическая верификация узлового образования щитовидной железы, для выработки тактики дальнейшего исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
3. Результаты обследования
3.1. Пункция образования щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием
Цитограмма папиллярного рака. (Bethesda VI)
3.2. Исследование уровня ТТГ
ТТГ - 1,72 (uIU/ml)
3.3. КТ органов грудной клетки
При КТ исследовании органов грудной полости форма грудной клетки обычная. Объем легких сохранен, легочные поля симметричны. В легочной ткани очаговые и инфильтративные изменения не обнаружены. Бронхо-сосудистый рисунок не изменен. Трахея и бронхи (1-3 порядка) проходимы, не деформированы. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Средостение структурно. Внутригрудные лимфатические узлы не изменены. Мягкие ткани грудной клетки не изменены.
*Заключение:* В исследованных областях без очаговой патологии.
2. Вопрос
Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются
• 1. остеосцинтиграфия
• 2. КТ органов грудной клетки
• 3. ЭГДС
• 4. ЭКГ
• 5. ЭХОКГ
Правильные ответы: остеосцинтиграфия; КТ органов грудной клетки
Оценить состояние регионарных л/у и легких, исключить наличие мтс.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
Оценить состояние регионарных л/у и легких, исключить наличие мтс.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
5. Результаты инструментальных методов обследования
5.1. КТ органов грудной клетки
При КТ исследовании органов грудной полости форма грудной клетки обычная. Объем легких сохранен, легочные поля симметричны. В легочной ткани очаговые и инфильтративные изменения не обнаружены. Бронхо-сосудистый рисунок не изменен. Трахея и бронхи (1-3 порядка) проходимы, не деформированы. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Средостение структурно. Внутригрудные лимфатические узлы не изменены. Мягкие ткани грудной клетки не изменены.
*Заключение:* В исследованных областях без очаговой патологии.
5.2. Остеосцинтиография
На сцинтифото скелета, выполненного по стандартной методике в передней и задней проекциях, определяются зоны физиологической фиксации радиофармпрепарата в областях: лицевого черепа, грудины, углов лопаток, крыльев подвздошных костей, позвоночника, плечевых и тазобедренных суставов. Осложнений при проведении исследования не было. Сцинтифото - на обзорном снимке костей скелета очаги патологической гиперфиксации РФП не выявлены. Сцинтиграфических признаков очагового поражения костей скелета не обнаружено
2. Диагноз
3. Вопрос
На основании имеющихся клинических, лабораторных и инструментальных данных пациенту можно поставить диагноз
• 1. Рак щитовидной железы II cт сT1aN0M0
• 2. Рак щитовидной железы I cт сT1aN0M0
• 3. II cт сT1bN0M0
• 4. I cт сT1aN1M0
Правильный ответ: Рак щитовидной железы I cт сT1aN0M0
Согласно используемой TNM-7 классификации, Т1а – Опухоль менее 1 см. ограниченная тканью щитовидной железы, N0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, M0- Нет признаков отдалённых метастазов
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
7. Диагноз
Рак щитовидной железы I cт сT1aN0M0
4. Вопрос
Основным методом лечения является
• 1. динамическое наблюдение
• 2. химиотерапия
• 3. хирургическое лечение
• 4. терапия радиоактивным йодом
Правильный ответ: хирургическое лечение
Показанием к хирургическому лечению при ДРЩЖ являются IV, V и VI категории цитологического заключения по современной международной цитологической классификации (Bethesda Thyroid Classification, 2009). При III категории (атипия неясного значения) необходима повторная пункция, по результатам которой уточняется степень риска злокачественности узла.
http://endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/project_rec_for_diff_cancer_chg_redact_2016.pdf
раздел лечение стр 11.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
3. Лечение
5. Вопрос
Хирургическое лечение необходимо выполнить в объеме
• 1. тиреоидэктомии с центральной лимфаденэктомии на шее
• 2. резекции левой доли щитовидной железы
• 3. гемитиреоидэктомии
• 4. тиреоидэктомии
Правильный ответ: гемитиреоидэктомии
Гемитиреоидэктомия может быть выполнена при солитарной
опухоли ЩЖ размером не более 2 см (Т1) в отсутствие достоверных до-, интра- и послеоперационных данных о поражении регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазах.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
6. Вопрос
Необходимыми обследованиями после проведённого лечения при раке щитовидной железы являются врачебный осмотр, анализ ТТГ, тиреоглобулин {plus} антитиреоглобулин через 6 и 12 мес, затем _____ раз/раза в год при отсутствии рецидива
• 1. 1
• 2. 5
• 3. 3
• 4. 2
Правильный ответ: 1
Необходимыми обследованиями после проведённого лечения при раке щитовидной железы являются врачебный осмотр, анализ ТТГ, тиреоглобулин + антитиреоглобулин через 6 и 12 мес, затем 1 раз в год при отсутствии рецидива.
Профилактика раздел 5. стр 18
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
7. Вопрос
Медуллярный рак щитовидной железы образуется из клеток
• 1. A
• 2. D
• 3. B
• 4. C
Правильный ответ: C
Медуллярный рак щитовидной железы развивается из С клеток.
Опухоли головы и шеи.
Клиническое руководство А.И. Пачес, 5 издание.2013г Глава 15. Опухоли щитовидной железы. Стр 342
8. Вопрос
Наиболее часто встречаемой формой рака щитовидной железы является
• 1. папиллярный
• 2. анапластический
• 3. фолликулярный
• 4. медуллярный
Правильный ответ: папиллярный
Раковые опухоли из А клеток наиболее распространены. Чаще наблюдается папиллярная аденокарцинома (64,8%)
Опухоли головы и шеи. Клиническое руководство А.И. Пачес, 5 издание.2013г Глава 15. Опухоли щитовидной железы. Стр 340
9. Вопрос
Наиболее высокочувствительным методом динамического наблюдения в послеоперационном периоде при раке щитовидной железы является контроль уровня
• 1. ТГ
• 2. ТТГ
• 3. T3,T4
• 4. АТ-ТПО
Правильный ответ: ТГ
Наиболее высокочувствительным методом динамического наблюдения является определение ТГ – специфического высокочувствительного маркера клеток неизмененной ЩЖ, а также клеток папиллярного и фолликулярного РЩЖ.
http://endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/project_rec_for_diff_cancer_chg_redact_2016.pdf
Раздел послеоперационное введение пациентов стр 13
10. Вопрос
Повторную операцию на щитовидной железе не выполняют при
• 1. узловом образование диаметром менее 4 см
• 2. метастазах в регионарные ЛУ
• 3. первичном-множественном поражение
• 4. опухолевых клетках в краях резекции
Правильный ответ: узловом образование диаметром менее 4 см
Приотсутствии неблагоприятных факторов и размерах узла < 4 см возможно проведение динамического наблюдения с оценкой уровней ТТГ, тиреоглобулина и антител к тиреоглобулину в крови и подавлением высокого уровня ТТГ левотироксином.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
4. Вариатив
11. Вопрос
При папиллярном раке щитовидной железы с III стадией T3N1aM0 рекомендовано провести
• 1. хирургическое лечение с последующим проведением радиоактивного йода
• 2. терапию радиоактивным йодом
• 3. хирургическое лечение
• 4. химиотерапию
Правильный ответ: хирургическое лечение с последующим проведением радиоактивного йода
РЙТ 131 I показана всем больным группы промежуточного и высокого риска, так как достоверно уменьшает вероятность прогрессирования заболевания и увеличивает выживаемость, но может отличаться режимом дозирования.
http://endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/rek_medcancer_chg_2015.pdf
раздел Терапия радиоактивным йодом. стр 12
12. Вопрос
Специфическим операционным осложнением после тиреоидэктомии является
• 1. осиплость голоса
• 2. затруднение дыхания
• 3. кровотечение
• 4. затруднение глотания
Правильный ответ: осиплость голоса
Учитывая анатомическое расположение возвратно- гортанных нервов, при работе в области щитовидной железы можно их повредить.
Анатомия человека. Сапин М.Р. (2 том ) Щитовидная железа 168 стр.